Los operadores entre fuegos, como jugarse de la mejor forma el propio rol.

Umberta Telfener1
La mirada desilusionada de la psicloga que sido contratada como operador en una cooperativa, que tiene que vrselas entre sus propias expectativas traicionadas, el mandato y el involucramiento personal por un lado y la realidad de todos los das del otro lado; las lgrimas de la educadora que no logra evitar que un nio sea quitado a la familia por los servicios sociales que trabajaron sin informarle; la mirada perdida de un clnico que no comprende el proceso de una familia en separacin con la difcil relacin entre tribunales, reglas del cuidado sustituto y posibilidades evolutivas; las esperanzas frustradas de muchos operadores llenos de buena voluntad...Todos los das trabajo con operadores desilusionados y desmotivados por la dificultad para que sea reconocido su rol, de encontrar un trabajo permanente y de adquirir una voz competente en la interaccin con las figuras que se suceden una a otra y se van agregando, pero que raramente se engranan entre ellos con un misma situacin... Consciente de la dificultad del trabajo social y de salud, sobre todo en este momento histrico2, quisiera especificar algunos puntos de reflexin para despus sealar un posible camino para trabajar con menor dificultad. A. En Italia est pasando un verdadero desmantelamiento de los servicios de salud mental pblicos, que quedan vaciados de operadores y de significado, en seguida a la crisis econmica. Adems de las explicaciones econmicas, desde mi parecer hay tres razones que hacen a veces del trabajo integrado algo imposible: la incomprensin de la diferencia epistemolgica entre el trabajo psiquico y el trabajo sanitario por quien ha sido designado para organizar los servcios; la proyectacin de los servicios y de los proyectos de manera lineal y simple en vez que de manera compleja desde el inicio; y la contraposicin en vez que la integracin entre pticas y posiciones diferentes de los operadores que trabajan juntos. La consecuencia ms frecuente es la participcin de los servicios en la construccin de la cronicidad y de los resultados indeseados. La identificacin de un dao en un brazo roto es fcil, hay un cuerpo material, hay algo que no est como debera estar, lo inmaterial de la mente crea una serie de problemas de objetivacin, sea por los temas en los cuales trabajar que por el riesgo constante de una adecuacin a las normas culturales tcitas, homeostticas normalizantes y ortopdicas.

1 Psicloga clnica, didcta sistmicay supervisor de estructuras de salud mental pblicas y privadas. 2 A finales de los aos 80s un grupo de operadores de la salud ingleses vinieron a estudiar el servicio de salud mental italiano y lo definieron como el mejor posible. A partir de esa experiencia naci el libro: Fruggeri L., Telfener U., et al. (1991), New Systemic ideas from the Italian Menthal Health Movement, Karnac Books, London.

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Muy frecuentemente se junta a la psicologa con la medicina (ver el ejemplo de la anexin de la Facultad de Psicologa de la Universidad de la Sapienza de Roma a la Facultad de Medicina). La psicologa es una prctica diferente. Su premisaheterogenea con respecto a la de los mdicos y los jueces es la ineluctabilidad del no saber como posicin inevitable, consecuencia del trabajar con situaciones impalpables y no objetivas que obligan a tomar decisiones que son indeterminables e indecidibles (von Foerster 1990). Mientras algunas disciplinas se basan sobre leyes definidas a priori y prcticas consolidadas, por lo que mientras mas se sabe mas es uno competente. En cambio en nuestro oficio es necesario tolerar la incertidumbre y tener la capacidad de aventurarse en territorios inexplorados. Premisa del trabajo socio-psico-educativo para los educadores, psiclogos, psiquiatras, trabajadores sociales y operadores en general, no es actuar en una realidad real sino la re-escritura de guiones y la deconstruccin de procesos que implementan crculos viciosos. Nosostros somos constructores y gestores de contextos, adems de creadores de sentido y complejizadores de significados, es verdad que no somos arquelogos de la psique, ni que la psique sea un substrato objetivo del cual hacer emerger datos ciertos. Los operadores sociales y de la salud saben que sus teoras, hiptesis, y narraciones no son mas verdaderas, son exactamente como las de los otros con los cuales participa en el anlisis de la situacin. Como nos explica Marco Bianciardi (2008) lo que hace la diferencia es que las hiptesis del clnico deberan permanecer en un orden lgico diferente respecto a la de los clientes, no a nivel de contenido sino a nivel de procesos que organizan el conocimiento, no a nivel del conocer (operaciones de primer nivel) sino a nivel de conocer el conocimiento (segundo nivel). Mientras el cliente se presenta con una narracin que cree sea una descripcin objetiva de la realidad, el clnico propone hiptesis alternativas, sin retenerlas nicas y verdaderas, con el fin de verificar su utilidad y su coherencia, con la intencin de complesificar la percepcin del mundo y construir una conversacin que pueda evolucionar y que sea perturbadora. Se vuelve importante saber que se trabaja desde una posicin del saber mltiple, hay cosas que sabemos que sabemos (desde la cual emergen las hiptesis que hacemos), otras que no sabemos (la conciencia de nuestra inevitable ignorancia), cosas que sabemos que sabemos (de las cuales emerge la reflexividad y la conciencia) y que sabemos que no sabemos (que dan origen a nuestra curiosidad), tambin hay cosas que no sabemos que no sabemos ( que lleva a la colusin y a la resonancia) y cosas que no sabemos que sabemos (que brotan como experiencia intuitiva). El clnico es la persona que sabe que sabe y que sabe que no sabe, ya que cada descripcin es subjetiva, parcial, reducida, auto-referencial y temporal. Se hace importante tolerar la duda y la incertidumbre. El clnico debe ser consciente de la posibilidad de no saber que no sabe, considerar inevitablemente ciegas algunas zonas suyas y la posibilidad constante de resultados indeseados. Esto implica hacer Traducido por Gerardo Resndiz Pgina 2

intervenciones, dar sugerencias, no creer demasiado en las propias hiptesis y abrir posibilidades antes que limitarlas. Significa saber que tambin cuando las personas llegan con un problema definido o cuando un contexto propone una necesidad especfica, el motivo emerge del proceso de negociacin que conduce a la construccin de un marco compartido. Es necesario que no ignoremos nuestra ignorancia, que nos demos cuenta que: 1. No todas las informaciones estn a nuestro alcance, 2. Podemos conocer un sistema solo parcialmente, pero con ello resonamos, 3. La colusin en la cual caemos es inevitable y puede ser utlizada para entender ms, 4. Tenemos el riesgo permanenete de crear cronicidad, sobre todo si participamos en la construccin de la gravedad/ peligrosidad de la situacin con la que nos estamos comparando, 5. el proceso que instauramos puede hacer estar mal (riesgo del riesgo iatrogeno, iatreia=cura, gignomai=nacer, que nace de la cura) aun cuando la intervencipn sea conducida en el mejor de los modos posibles (Bianciardi, Telfener, 1995), 6. Los resultados indeseados, pueden resultar tambin de una intervencin conducida en el mejor de los modos, deben ser tomados en cuenta como una posibilidad a manera de intervenir mutndonos nosotros mismos y creando un proceso evolutivo a travs de la redefinicin adaptativa del sntoma y las operaciones de las operaciones.

B. Otro constructo social reificado constantemente que tiene valor de fuerte cohesin es la dicotomizacin rgida y objetiva entre sanos y enfermos, entre expertos e incompetentes. Triest (2010), refirendose a Bion (1961) y reproponiendo lo que ya nos haban dicho Foucault, Satz e Illich, toma en consideracin las relaciones inconscientes que se forman entre las organizaciones que se ocupan de la salud mental y la sociedad en la cual se encuentran inseridas. Explora el rol de mantenimiento asignado por la sociedad y los grupos especficos de trabajo especializados (el ejrcito, la iglesia, la aristocracia, etc) en el esfuerzo de prevenir/ evitar el desmembramiento de la vida cotidiana y de desembarazar a la sociedad del peligro de ser dominados por el asunto que el grupo representa (los asuntos de base se vuelven peligrosos en proporcin a los intentos hechos de traducirlos en acciones). Las organizaciones que giran en torno a la salud mental, sostiene el autor, van investidas de la tarea de ocuparse de los desviados y terminan por operar bajo un asunto de base nico, el de la inclusin/exclusin. La intencin de encerrar a los otros (aquellos que manifiestan sntomas y se alejan de las normas) y reasegurar/ recompactar a los ciudadanos que se definen normales exactamente a travs de esta prctica de exclusin. Conectando los asuntos de base a las dinmicas internas de las organizaciones que se ocupan de salud mental y a las imgenes de los operadores, Triest sostiene que hay una paradoja constitutiva de todo el trabajo en la salud mental: las organizaciones conectadas a la salud mental y sus operadores realizan su finalidad social siempre y cuando no logren resultados satisfactorios en la misin de rehabilitar a los locos y de no reintegrarlos a la sociedad. El mandato al que los operadores deben responder es ms ambiguo y ambivalente, es la posicin de los enfermos mentales como distantes y diferentes de quien los cura, se crea una dicotoma que Traducido por Gerardo Resndiz Pgina 3

obstaculiza el proceso mismo de hacerse cargo y tener una real colaboracin en el proceso. La nica posibilidad para salir de la situacin actual es segn Aldo Bonomi3 (2010), es la alianza entre la comunidad de cura (los enseantes, los operadores de salud y sobre todo los operadores de salud mental, por su necesidad de distinguir la inclusin y la exclusin) y la comunidad operante (las empresas, el trabajo), impidiendo que esta ltima haga una alianza con la comunidad rencorosa (la comunidad que se crea con el chisme televisivo cotidiano, la del rechazo y de la crtica). Otro modo para salir de esta paradoja constitutiva podra ser pedir ayuda a nuestros usuarios y trabajar con ellos en vez que sobre ellos, implementando la confianza en sus hiptesis y en sus recursos, pero esta posibilidad debe construirse. C. El trabajo social y de salud tienen el riesgo de discrepar ms cada vez y recurrir a un tercer sector (coperativas que no tienen una especificidad ni social ni de salud, que no asumen pero que involucran con contratos de tiempo definido4), creando caminos siempre diferentes en los cuales a los operadores se les piden saltos mortales: estar con un contrato general y trabajar como profesionistas, reducir a cero su propia profesionalidad, ausencia de figuras cardinales fundamentales dada la delicadeza del trabajo solicitado que se encuentran solo en el papel pero que no son instituidos (vease el caso de los manager y supervisores) , la necesidad de una reflexin respecto a la operatividad en los contextos que no es posible por la improvisacin del trabajo, equipos con profesionalidades diferentes que deben operar de la misma manera, dobles/triples encargos, trabajos exigentes, falta de coordinacin entre figuras profesionales diferentes, etc. Esto crea una simplificacin de las intervenciones y de la lectura de los contextos que, respondiendo a una lgica mecanicista, se aleja cada vez ms de la profesionalidad psi, la atraviesa y traiciona el significado ntrinseco. Los operadores que trabajan con los pacientes con un modelo simple en un servicio que ha sido pensado desde el origen de manera simple, intervienen sobre alguien en una ptica sumativa (agregando intervenciones y operadores, creyendo que esta sea una solucin posible, cuando en realidad contribuye a considerar el problema como grave y la situacin como comprometida). Ayudan a resolver un problema objetivndolo, decodificndolo al interior de categoras definidas a priori, ponindose fuera del problema. Este tipo de intervencin sumativa no hace otra cosa que enquistar la situacin, transportar un mensaje de patologa y construir al portador del sntoma como aquel o aquella que est enfremo, loco o muy daado. Me recuerdo por otra parte a Gianfranco Cecchin, que de frente a un paciente que durante la sesin iba empeorando, decidi alargar el intervalo de tiempo entre una sesin y otra,
3 Triest e Bonomi me fueron presentados por mi amigo y colega Valerio Vivenza, a quien agradezco y que me escribe a propsito de estos argumentos: Creo que sea necesario un movimiento ms amplio, ms all del campo de la salud mental, de la salud en general, a nivel pblico. Se est afirmando una modalidad de welfare diferente que no pasa nicamente por las grandes empresas pblicas, sino tambin en el nivel estatal. Un movimiento an por construirse.. 4 Es de hoy 12 de junio 2011 uno de los frecuentes artculos en el perodico la Repubblica Hay un abuso de los contratos a tiempo determinado que explica como se cubre la carencia con personal cada vez ms reducido y propagando las relaciones a tiempo determinado incluso en los sectores delicados como los hospitales y las compaas areas.

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explicando al interesado que tal vez estando juntos habin tenido encuentros demasiado perturbadores. Que mensaje de competencia y confianza enviaba a su interlocutor sobre sus recursos y su posibilidad de resistirse a empeorar! Que confianza en el proceso mostraba, no permitindose dudar de la solucin puesta en acto, permaneciendo firme en su certeza pronstica, de una posible evolucin para mejorar! La psicologa como prctica contextual no por casualidad propone ofrecer premisas comunes sobre el contexto, sobre el proyecto y sobre compartir posibles caminos, en vez que actuar sobre el otro desde una posicin privilegiada externa. Tengo presentes contextos en los que la confianza en las personas y en la evolucin de los problemas hace que el trabajo psi, sea prevalentemente una coordinacin de coordinacin de premisas y proyectos, en vez que una exploracin intrusiva sobre pensamientos piratas y vivencias no homogneas, buscadas detrs de las orejas del otro. D. Tambin las catergoras que los operadores utilizan son intrinsecas de la cultura y de las prcticas occidentales explcitas o tcitas. Muy frecuentemente se va hacia la patologa en vez que hacia los recursos de los individuos y de los sistemas como un todo, muy frecuentemente se hace referencia a categoras normativas ya existentes en la sociedad, alejando la posibilidad de soluciones alternativas y de nuevos procesos. Tambin frecuentemente se utilizan categoras de juicio absolutamente dicotmicas: o buenos o malos, honestos o deshonestos, etc., perdiendo la posibilidad que emerjan en los otros las cualidades escondidas. Es riesgosa la hegemona de una lgica categorial y reductiva. Como operadores de la psique no tenemos la tarea de identificar enfermedades, estmnos llamados a razonar sobre los procesos que emergen de la mezcla de problemas y recursos, al interior de un contexto definido. Existen tambin otros modos de considerar los problemas que nos traen y que tiene que ver con la descripcin, con el uso de conceptos descriptivos posiblemente psicolgicos y basados en las relaciones al interior de contextos y de las prcticas sociales (con la consciencia permanente de cuales estamos utilizando). Sirven de manera dimensional para evaluar como influyen en la experiencia de s mismo en el mundo, como son y/o han sido adaptativos y para poner en acto procesos que involucran a la comunidad ms amplia. La posicin dimensional respeta en mayor medida la subjetividad, va hacia la singularidad del funcionamiento de la persona. La salud mental tiene que ver con el desarrollo y la realizacin de s mismo, tener sntomas es parte del proceso de salud, tener un patrn de personalidad sirve para crecer. La pregunta que uno se hace es qu fue lo que pas?, pero no solo en la realidad o en la historia del llamado paciente, sino tambin en la comunidad alargada y en el tiempo del tratamiento, es decir desde que el problema fue traido al descubierto y ha sido manejado por los operadores propuestos. Luigi Boscolo afirma usualmente, que la cronicidad emerge enseguida que mas operadores etiquetan en manera similar y cartegorizan a la persona dentro de confines Traducido por Gerardo Resndiz Pgina 5

rgidos de los cuales ya no se puede uno separar. Caer en la trampa de la enfermedad y de la gravedad del sntoma; la falta de coordinacin entre figuras profesionales; el riesgo de entrar en resonancia y reproducir dinmicas iguales a las vividas en precedencia; la falta de un case manger que coordine las intervenciones, que tenga en mente los succesos y las estrategias de intervencin; la organizacin de los servicios basados en la emergencia, una escasa proyectacin compartida y muchas otras cosas mas, hacen que algunas sino es que muchas de las situaciones clnicas tengan le riesgo de volverse crnicas no por la gravedad de la situacin misma sino por como vienen manejadas. Tambin los operadores que de forma individual hacen muy bien su trabajo pierden su eficacia al interior de una organizacin que no tiene en cuenta la necesidad de construir una estrategia compartida, y de poner premisas adaptativas y procesuales comunes que estn en el campo de trabajo. Solo una hiptesis y una intervencin que emerjan del entramado de todas las convicciones puestas en juego puede resultar evolutiva, de otra manera se instaurar una lucha de poder (frecuentemente tcita) que llevar al paciente designado a quedar enmedio y a poder responder solo con sntomas (de ms de los mismo). Se hace necesario para evitar la cronicidad pasar de una intervencin entendida como tcnica al entramado de significados presentes en el contexto determinado por el problema, subrayando las potencialidades. Gianni Rotondo (1995) sostiene incluso que los pacientes crnicos son tiles a los servicios en cuanto constituyen la continuidad entre teoras clnicas y teraputicas que mutan cada vez que cambia el director. Las escisiones al interior de los servicios pblicos son recuperadas y recompuestas en los usuarios, en su perjuicio arriesgnadolos a no encontrar ms la coherencia propia y del tratamiento, asi como tambin quedando privadas de coherencia las intervenciones propuestas en el tiempo, una enseguida de la otra, por sumatoria y siguiendo una lgica de servicio no respetuosa de la persona. Los pacientes se vuelven necesarios para construir la continuidad y tiles como pegamento de la historia del Servicio en vez que sean los operadores tiles a los pacientes. E. El mito de la psicoterapia ha favorecido prcticas de trabajo uno a uno, y la fantasa que las personas sean sanas o enfermas, trastornadas psquicamente o perfectamente funcionales. El trabajo socio-psicolgico es en vez de eso, a mi parecer, la coconstruccin de contextos en los cuales cada uno pueda operar de la mejor manera. Basaglia y Psiquiatra democrtica ha propuesto al final de los aos sesenta cambios radicales, rompiendo las estructuras de poder (bastaban un par de camas ocupadas para volverse el mdico responsable de un pabelln de un manicomio). Se trat de una revolucin que no ha tenido una evolucin continuada. La fuerza de algunos modelos del humano, las prcticas duales con intervenciones como a uno le parecen, las escuelas privadas que ensean privilegiadamente la psicoterapia, la complejidad en el medio social, las razones de las crisis econmicas y los cortes financieros (el enemigo se vuelve cmodamente el exterior, alguien en un lugar inalcanzable) han hecho que el paradigma individulaista no haya sido vencido sino solo temporalmente puesto de lado. Tambin el movimiento de los centros de salud Traducido por Gerardo Resndiz Pgina 6

mental, nacido con la idea de alimentarse con el social, cada vez mas han tomado el riesgo- con la entrada de los psiclogos- de volverse sucursales de los centros privados, favoreciendo actividades de segundo nivel (desde los aos ochenta a la fecha) en vez que favorecer la experimentacin de prcticas alternativas, alimentadas por el social e integradas en el territorio. De esto es una demostracin la renuncia a trabajar en equipos multidisciplinarios, que en los aos ochenta haba sido un verdadero recurso. F. En el caso de una atencin sociosaniatria como es la psicoterapia, no es solo lo que se escoge como terapetico lo que tiene efectos teraputicos sino tambin lo que puede parecer al margen o del todo intil. Las palabras y la acciones que hacemos y que no hacemos construyen la danza y pueden llevar o no llevar a los efectos deseados. Especialmente en virtud del hecho que, en un proceso de co-construccin, no soy solo yo operador a determinar los efectos de lo que pongo en acto, sino que sern tambin especialmente mis interlocutores (siempre en plural) a atribuir un sentido a lo que es expresado en palabras y acciones, retroactuando sobre la base de este sentido atribuido. A la luz de lo afirmado, o se declaran vencidos, desesperados por intervenir, o se ponen en la posicin de entender la intervencin como un continuo y constante disposicin de segundo orden durante el cual el operador se interroga constantemente sobre lo que est sucediendo, sea a nivel de las propias premisas generales, sea a nivel de las acciones concretas (por ejemplo la eleccin de una pregunta en vez que la de otra, de un camino o de una decisin alternativa)sostiene Bianciardi (2006). Entre las acciones concretas podemos contar las intervenciones que se traducen en palabras usadas, las preguntas hechas en el curso de la conversacin teraputica, tambin los proyectos pensados y propuestos, el beber el t juntos (identificar un objeto transicional) o bien ensuciarse las manos usando imgenes, metforas e historias inventadas en el aqu y ahora del encuentro, en el espacio co-construido ms all de la tareas para casa a los usuarios y las reflexiones entre los operadores, operaciones teraputicas tan importantes como una conversacin tradicional con el usuario. G. La danza relacional que incluye a todos los presentes es ineludible. Quin ha participado en la identidicacin de un sntoma?, quin ha participado en su reificacin?, de qu manera los operadores que han participado se han coludido con el problema, lo han engrandecido o han tratado de deconstruirlo?, qu contextos evolutivos han sido co-construidos con el fin de hacer de la situacin un proceso en vez que algo esttico?, qu aspectos han sido incluidos al interior de un evento real y cules han sido desconocidos?. Pero an ms, qu traumas ha reforzado el trabajo socio-sanitario..?. No existe en el trabajo con los usuarios una intervencin lineal ni un solo nivel de intervencin/accin, continuo repitindolo. La recursividad, las dobles posiciones se vuelven garanta de circularidad y procesualidad. Nos encontramos con operadores organizados por la urgencia en contextos en los cuales fueron puestos a trabajar con una categiora de persona, sin una suficiente reflexin sobre las premisas Traducido por Gerardo Resndiz Pgina 7

del contexto y sobre la operatividad misma. Colusin (Laing 1961) singifica conectarse a un sistema, tener un acoplamiento estructural con el sistema, co-construyendo reglas compartidas que mantiene el status quo. Una operacin incialmente ineluctable con el finde ser aceptados- la necesidad de confirmarse recprocamente que Laing define como un engao compartido, donde cada uno acepta estar en juego con otro, activando un proceso de confirmacin recproca. Los procesos colusivos son fantasas actuadas al interior de las relaciones, en un contexto dado, cuando los actores tiene escasa conciencia de como funciona el sistema, en el deseo casi inconsciente pero siempre activo de adaptarse a este. Colusin significa tambin caer en las tramas de un sistema y razn segn la lgica del sistema mismo. Perder el propio poder perturbador y resonar con las mismas notas que hacen resonar el sistema. Se trata de un momento de ceguera, no saber que no se sabe lleva a poner en acto operaciones con la conviccin que puedan resultar perturbadoras cuando en vez de eso resultan demasiado sintnicas con el clima interior y por lo tanto se vuelven solo rumor y no producen ningn cambio. No caer en el juego que nos es presentado ni tampoco resultar expulsados, la dificultad est en la relacin entre reconocimiento y perturbacin, la posicin necesaria es estar contemporneamente dentro y fuera. H. El clnico toma a su cargo problemas subjetivos y a su vez participa con la propia subjetividad. Se vuelve premisa fundamental de este delicado proceso la formacin de los operadores socio-sanitarios con el fin de implementar competencias profesionales y la capacidad de ser personas integras y conscientes de s. Los operadores formados en manera no especfica, insisten en la patologa individual 5 se defienden de la ansiedad objetivando a los usuarios o actuando un mecanismo de splitting (son totalmente buenos y mritorios de ser salvados o totalmente insoportables e incurables). Demasiado poco se reflexiona con los operadores sobre cuanto estn embestidos de las proyecciones y de relacionalidades transferenciales o contratransferenciales de colegas y usuarios ( y de los jefes), de fenmenos de espejeamiento que no tiene valencia neutra o que experimentan en cada lugar de trabajo. En Italia las prcticas de aprendizaje basadas en el hacer (learning from doing en la tradicin anglosajona) estn presentes, naturalmente, sin ser explcita como modalidad de extremo valor y sin que se reflexione suficiente al respecto, falta una reflexin explcita sobre los aspectos no verbales- gestos, acciones y otros significadosen las situaciones de trabajo (Hinshelwood R.D., Brunner L.D. 2010). Se deberan institutir nuevas modalidades de entrenamiento ms atentas a los aspectos concretos y a una lectura contextual de los eventos. Aspectos individuales, grupales, organizativos y sociales deberan volverse formas de enseanza transversales a los procesos formativos de las diferentes categoras, en vez que resultar procesos favorecidos o ignorados segn se trata de el tipo de profesin elegida. Se debera

5 En Italia tenemos una dicotoma interesante, hay operadores formados solamente en la patologa y otros pocos conscientes de las categoras diagnsticas, en ambos casos los excesos llevan a la inseguridad en la prctica y a realizar proyectos incompletos.

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aunmentar la funcin reflexiva y dar una mayor atencin al desarrollo personal (intuicin, uso de s mismo, multidimensionalidad, construccin de la autoridad). Llego el tiempo que deberamos deconstruir muchos de los procesos formativos puestos en acto hasta ahora para reflexionar sobre un cambio de premisas y consiguientemente de los procesos mismos. La relacin entre praxis rutinarias y espacio para un nuevo aprendizaje sera recalibrado para incluir: 1. Una mayor atencin a las dinmicas relacionadas al sentido de s (una ms equilibrada relacin entre la actividad pensar/ hacer con insistencia en el segundo aspecto, una exploracin emocional ms personal y a mayor profundidad, la reflexin sobre las tensiones entre necesidades individuales y grupales, el manejo del conflicto y del control, aprender una prctica basada en el respeto y el compartir); 2. La capacidad de identificar los juegos en acto; 3. El anlisis de procesos paralelos entre prxis institucionales y lo que sucede entre/en/con los usuarios; 4. Una constante atencin a los aspectos contextuales. 1) El tribunal enva a una pareja muy conflictiva al consultorio de la zona con la solicitud de establecer la modalidad en la que deben vivir y frecuentar a la hija nica que tiene cerca de cuatro aos de edad. La solicitud es la de valorar a los dos padres y su capacidad educativa. El padre es muy manipulador y usa sus influencias en el servicio a travs de amistades personales, infundiendo sospechas sobre la salud mental de la madre y su capacidad para realizar las funciones como madre. El caso llega al consultorio ya contaminado de un intercambio de telefonadas entre los responsables (del distrito y del servicio) con una cierta estela de urgencia y delicadeza. El caso ya fue seguido antes por el servcio Materno Infantil, por los porblemas comportamentales y de sueo de la nia, triangulada entre ambos padres. El mdico del distrito por su propia iniciativa pide a los operadores del consultorio hacer una evaluacin psiclogica tambin de la hija (ms es mejor desde una ptica mdica, ms es peor desde una ptica de salud mental ya que se tiene siempre el riesgo del etiquetamiento y la patologizacin). Los operadores que se ocupan del caso podrn defender su profesionalidad solamente unindose y colaborando entre ellos, redefiniendo la solicitud del tribunal, estableciendo contacto entre servicios y contactando de manera personal al Juez que preside y renegociando el mandato y la solicitud. Deberan resistir juntos las acciones y reacciones de la pareja, manipuladora y conflictual, y juntos buscar una manera para liberar a la hija del juego interactivo y patolgico de los padres. Un caso en el que estn implicados los operadores de estructuras diferentes, en el que hay necesidad de un pensamiento compartido de otra manera la fragmentacin crea iatrogenia. 2) Los operadores de una coperativa que nunca se ha ocupado de adicciones sustituyen a los operadores pensionados de una SERT (servicio de toxicodependencia) con una amplia experiencia. El trabajo primero es coordinado y colegial, la premisas se haban hecho comunes despus de una larga praxis en la discusin de casos en equipo. Acceden al servcio tanto los pacientes con doble diagnstico y una larga historia de adicciones, como tambin los chicos que han sido detenidos por la polica por conducir con aliento alcohlico ms all de lo que permite la ley o por posesin de sustancias ( la ley actual, a mi parecer, es demasiado severa y no distingue entre tipologas de Traducido por Gerardo Resndiz Pgina 9

adicciones, con la consecuencia de crear ms dao del que resuelve). Los operadores jvenes que intervienen en la SERT no han tenido tiempo de reflexionar sobre el fenmeno y su doble asignacin (trabajan para la SERT pero fueron contratados por una coperativa), con el riesgo que se sientan entre dos fuegos y que la demostracin de su profesionalidad se vuelva su preocupacin primaria. Si, en el intento de mostrar su capacidad de respuesta, los jvenes operadores responden a las dos tipologas de pacientes de la misma manera (con vehemencia, tratando las situaciones ocasionales tambin como peligrosas y disfuncionales, y a los jovenes mal orientados como futuros adictos) crearn un dao tanto a los usuarios como a la institucin. Respecto a los jovenes se insistir en la patologa en vez que en los recursos, respecto a la institutcin se perder su posible valencia evolutiva; en ambos caso no se trabajar en favor de una verdadera promocin de la salud. De frente a categoras de riesgo hay la necesidad de operadores bien estructurados en su contexto y bien conscientes de lo que estn haciendo, conscientes de la historia del contexto en el que participan y de los roles, de las diferencias, de las premisas compartidas (nunca se trabaja suficiente en las premisas compartidas) 3) Psiclogos que trabajan en una comunidad para psicticos con el rol de operadores se encuentran en duda sobre cuando pronerse como profesionales de la psique y cuando apegarse al trabajo de la vida cotidiana. No puede vestir los dos atuendos de manera implcita, decidiendo subjetivamente cuando se comportan desempeando simultneamente las dos funciones. Arriesgaran descalificar el trabajo psicolgico o por otra parte invadir la cotidianidad con psicologismos. Deben por lo tanto definir un lugar en el cual se entra para reflexionar sobre lo que sucede y donde se utilizan las categoras diangnsticas y no caer en la trampa involuntariamente de los chicos y de los colegas de ensuciar el contexto cotidiano proponiendo interpretaciones y conexiones psquicas fuera de contexto. COMO REMEDIAR La presin al interior de los servicios, envidias, dificultades e incomprensiones, pagas irrisorias que descalifican el trabajo, la organizacin basada prevalentemente en las urgencias, descalificaciones del exterior (polticas que no tiene en cuenta el punto de vista de los operadores, proyectos aceptados en base a quien los propone en vez que a proyectos bien coordinados para el territorio, falta de recursos, dirigentes que imponen procesos en vez que cordinarlos), rutinas... el proyecto de desmantelameinto que est en acto que deriva de la poltica nacional y regional. Esta tiende de manera demaggica a 1. Privatizar cada vez ms los tratamientos; 2. No planificar la salud mental a nivel global sino a proponer nichos y duplicaciones de los proyectos, en una carretilla entre estructura y financiarias como enclave de excelencia; 3. El exclusivo camino de la salud mental, su delicadeza y particularidad (si se piensa que los dentistas sin otra formacin especfica puedan trabajar con los pacientes afectados por trastornos de personalidad se ha trascendido el significado del malestar psiquico. As como sucede que en coloquios con casos delicados se encarguen practicantes recin salidos de la Universidad, sin ninguna experiencia); 5. Aumentar cada vez ms el trabajo burocrtico para los operadores; 6. Amenazar incluso con volver a abrir los hospitales psiquitricos.

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Seal en este breve escrito algunos entre los muchos peligros que los operadores corren: - Responder principalmete a la necesidad y a la urgencia; - No hacerse cargo de manera global de una situacin, respondiendo individualmente, involucrndose uno a la vez, en una operacin de sumatoria; - Sumar la intervenciones en vez que integrarlas entre ellas para cosntruir un proyecto bien cuidado y temporalmente definido; - No tomar en consideracin el sistema determinado por el problema que los agrega; - Partir de lo simple (ofreciendo una nica intervencin teraputica) y complejizarlo con el tiempo, sin imaginar un camino ptimo temporalmente definido; - Utilizar metforas occidentales ligadas a la psicoterapia pensada como panacea; - Utilizar categoras intrnsecas de la cultura como si fueran neutras (la familia, por ejemplo, considerada nicamente como un nucleo compuesto inderogablemente por tres peronas, .); - No utilizar el Servicio como recurso y como un contexto en el cual sea posible la evolucin y el aprendizaje de los operadoes individuales y la contencin de los usuarios; - Participar en la implementacin de la homeostasis, de la patologa, de la colusin y de los crculos viciosos; - .. Qu operaciones poner en acto para evitar los peligros que existen siempre y de todas formas, que son parte del proceso mismo de la cura y que no son eliminables? Si el trabajo socio-sanitario emerge de una coordinacin entre las personas al interior de un espacio de discurso compartido, no habrn procedimientos objetivos en el trabajo clnico, y lo que ser claro y autoevidente al final no ser previsible antes del encuentro teraputico. A continuacin algunas sugerencias para trabajar de la mejor manera, sugerencias que sealo sin tener espacio para profundizarlas: - Poner en acto operaciones reflexivas de segundo nivel - Prestar atencin a los propios prejuicios - Redefinir siempre y de diferentes formas la solicitud - Saber operar con los indecibles y los indeterminables - Trabajar con la red en el contexto ampliado - Tener siempre en mente posibles resultados indeseados - Operar desde una posicin de respeto No tengo la intencin de entrar en cada uno de los aspectos citados, pero sugiero para profundizar en ellos mi libro Aprender los contextos (2011), recientemente publicado. Me detendr solamente en el ltimo aspecto, el del respeto, ya que lo retengo la ms Traducido por Gerardo Resndiz Pgina 11

importante acepcin instaurada en el trmino profesionalidad. El respeto implica un sentimiento y un comportamiento informados por la consciencia de los derechos y mritos de los otros, de la importancia y de los valores morales, culturales de la contraparte y de la relacin; para un clnico significa acercarse a la persona y a la situacin como profesionista consciente de la dialctica caos/orden, estabilidad/cambio, disponibilidad/esquivez, y equivale a nutrir una profunda atencin a s mismos y a los propios prejuicios/premisas, y sobre todo por la o las personas que solicitan ayuda. Todava ms un valor por la relacin que estando juntos se formar y que es precisamente el elemento de la cura. Respeto significa tomar en consideracin los sntomas, la historia, los hbitos de pensamiento y los comportamientos que han tenido un sentido ms o menos adaptativo, que la persona considera todava tiles/ indispensables para el futuro, de los cuales no tiene consciencia plena y por los cuales se siente organizado/a y a veces conducido. Significa indagar esa forma que al momento del encuentro crea malestar y buscar la coherencia adaptativa y contemporneamente indagar las reas que estn libres de la sintomatologa y que le permiten funcionar mejor. Significa pensar que la relacin recin nacida es creadora de nuevos significados y de posibilidades. El contexto debe por lo tanto ser marcado en modo de asegurar al usuario que no es un pesante fardo del cual deshacerse: cordialidad, minuciosa observancia de las citas, escucha atenta y creatividad son elementos no suficentemente obvios para un inicio correcto del trabajo. A estos se agregan: - Atencin verbal, no verbal, tonal, a la prxemica, a los gestos adems de a las palabras; - Afiliar a los usuarios, definir el contexto como colaborativo; - Meta-comunicar sobre las relaciones, sobre el gnero, sobre la raza, la religin propia y de los otros, operar teniendo cuenta de las ineludibles diferencias y de la contaminacin cultural que permea cada encuentro; - Abandonar las reglas a priori, aceptar la multiplicidad de los saberes posibles entre los cuales se debe aprender a ingenirselas con voluntad; - Pasar de una tcnica prescrita a la capacidad de reconocer y apreciar la narracin que portan los usuarios; - Ponerse en juego personalmente, tomar una posicin definida, honesta y asumir la responsabilidad. CONCLUSIONI En los servicios se respiran aires de frustracin del staff, es tangible y hay poqusimo cuidado en el manejo del grupo de operadores, an menos del manejo colectivo y reflexivo de los casos. En los servicios se tiende a trabajar individualmente con un indiviuo, la urgencia ha hecho olvidar los recursos del contexto tanto de los usuarios como de los mismos operadores. No por casualidad Triest (2010) habla de escorias psquicas txicasa la que los operadores de la salud estn expuestos y que se les pide purifiquen. Escorias que tienen que ver, segn el autor y con quien estoy de acuerdo absolutamente, con el sentido de fracaso y de insuficiencia que se vive muy Traducido por Gerardo Resndiz Pgina 12

frecuentemente, la sensacin de estar bajo ataque de las frustraciones que los individuos experiementan en relacin a las expectativas, el involucramiento emocional personal y la realidad de trabajo. Personalmente creo que la solucin es una mayor atencin al grupo de operadores (rituales colectivos de encuentros, compartir y actualizarse) y a una capilaridad hacia el social que es un elemento por construir e implementar. Los operadores son atrapados entre fuegos y deben aprender a renunciar, como motivacin primaria del trabajo psicolgico, a cada fantasa de curacin, mejora, crecimiento, mejoramiento de s, consciencia; renunciar a las interpretaciones, a una salud mental pensada como apriori. No se trata ni siquiera de dar consciencia (hacer consciente lo inconsciente), sino de soportar la anisedad de permanecer en territorios desconocidos, no buscar la adaptacin, no proponer la integracin, hacer coherente, explicar las tramas relacionales que se incluyen, renunciando a la racionalidad de una explicacin, saliendo de la estancia y ensucindose las manos. BIBLIOGRAFIA BIANCIARDI M.(2008), Centralit della relazione terapeutica in terapia sistemica individuale, Connessioni, N20, marzo. BIANCIARDI, M., TELFENER, U. (1995), Ammalarsi di psicoterapia. Franco Angeli, Milano. BION W.R.(1961), Experiences in groups, Tavistock/Routledge, London. BONOMI A.(2010), Sotto la pelle dello stato, Feltrinelli, Milano. BOSCOLO, L., CECCHIN, G., HOFFMAN, L., PENN, P. (1987), Clinica sistemica. Dialoghi a Quattro sullevoluzione del modello di Milano. Tr.it. Bollati Boringhieri, Torino 2004. VON FOERSTER, H.(1990), Ethics and second order cybernetics, International Conference Systems & Family Therapy, Etics, Epistemology, New Methods, Paris 4.5.6 ottobre. HINSHELWOOD R.D., BRUNNER L.D. (2010), Conferenza di Milano Pedriali and our workshop on Learning from doing. LAING, R.D. (1961), Lio e gli altri. Tr.it. Sansoni, Firenze, 1969. ROTONDO G. (1995), Malattia mentale e servizi psichiatrici, in Bianciardi M., Telfener U. (op cit). TELFENER U.(2006), Sistemica, voci e percorsi nella complessit, Bollati Boringhieri, Torino. TELFENER U. (2011), Apprendere i contesti, Raffaello Cortina Editore, Milano. TRIEST J. (2010), Save the saviour, Conferenza di Milano Pedriali and our workshop on Learning from doing.

Traducido por Gerardo Resndiz

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