CAPTULO

46

Amamentao
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Introduo Preparo pr-natal Suco precoce versus tardia A importncia do posicionamento correto A importncia da flexibilidade Suplementao da alimentao do beb Suplementao da alimentao materna Contraceptivos orais Suporte s mes lactantes Traumatismo da papila Problemas com o fluxo de leite Problemas com o suprimento de leite Concluses O estabelecimento da lactao tambm pode ser colocado em risco de outras formas no momento do parto. A rotina de aspirao gstrica e administrao oftlmica de nitrato de prata no perodo ps-natal imediato pode prejudicar o papel do lactente no estabelecimento da lactao. A separao dos bebs e das mes, seja devido a rotinas hospitalares habituais ou por necessidade de tratamento do beb, reduz a probabilidade de estabelecimento eficaz da amamentao. As prticas de assistncia pr-natal, o momento da primeira mamada, a posio, a freqncia e a durao da mamada, suplementos para os bebs e as mes e o suporte s lactantes podem afetar o estabelecimento e a manuteno da amamentao.

1 Introduo
A amamentao importante para a me e para o beb. As mulheres que amamentam seus bebs geralmente o fazem porque acreditam ser o melhor para os bebs e porque consideram a lactao agradvel e prazerosa. Entretanto, muitas mulheres encontram problemas e deixam de amamentar antes do que desejavam, principalmente nos primeiros dias e semanas. Alm de privar o beb dos benefcios da amamentao, isso tambm causa sofrimento para a me e sua famlia. Tem havido tentativas em diversos pases, algumas bemsucedidas, de aumentar o nmero de mulheres que iniciam o aleitamento. As mulheres que comeam a amamentar tambm devem ser apoiadas para amamentarem seus bebs durante o tempo que desejarem. Campanhas promocionais para incentivar a amamentao tendem a no alcanar objetivos importantes se no houver tambm apoio para que as mulheres continuem a amamentar. Muitos elementos da assistncia durante a gravidez e o parto podem promover ou colocar em risco o estabelecimento e a manuteno bem-sucedidos da amamentao. Os esforos para promover apoio social e psicolgico, por exemplo, podem aumentar a probabilidade de que as mes amamentem seus bebs com sucesso. Ao contrrio, medicamentos sedativos e analgsicos administrados durante o trabalho de parto podem alterar o comportamento do recm-nascido e comprometer seu papel fundamental no incio da lactao.

2 Preparo pr-natal
A maioria das mulheres que decide amamentar toma essa deciso antes da gravidez ou no seu incio. Aquelas que decidem usar a mamadeira tendem a tomar suas decises numa fase mais avanada da gravidez. Esse efeito no mediado apenas pelo conhecimento. O fornecimento s mulheres de informaes bem planejadas, bem escritas e bem ilustradas sobre amamentao aumenta seu conhecimento sobre o tema e pode aumentar o nmero de mulheres que comeam e continuam a amamentar. Entretanto, provvel que outras influncias, como suas prprias experincias anteriores, e as atitudes e experincias de sua famlia, amigos e cuidadores, tambm tenham papel importante nessa deciso. Por exemplo, o envolvimento da famlia, amigos e cuidadores nos programas de educao em sade pode ajudar a aumentar os nmeros de mulheres que iniciam e mantm a amamentao. O contato pessoal regular e as orientaes de mulheres da comunidade com experincia prvia em amamentao, ou de profissionais de sade treinados, tambm tende a aumentar o nmero de mulheres que iniciam e mantm o aleitamento. As pesquisas que avaliam a eficcia dos programas de apoio de colegas, particularmente para mulheres pertencentes a comunidades com carncias sociais, mostraram um aumento do nmero de mulheres que iniciam a amamentao. Informaes pr-natais oferecidas a mulheres que j decidiram amamentar tambm podem ser benficas. Os dados disponveis sugerem que cursos pr-natais podem ser eficazes

Untitled-48

234

25.08.2004, 10:05

A IMPORTNCIA DO POSICIONAMENTO CORRETO

235

para promover a amamentao, porm so necessrias mais evidncias para determinar que informaes e que tipo de aulas as mulheres consideram teis. Estudos de pesquisa para avaliar a eficcia do condicionamento papilar pr-natal no mostraram quaisquer diferenas significativas, sejam objetivas ou subjetivas, entre os diferentes mtodos de condicionamento: uso de creme Mass, expresso de colostro ou nenhuma forma de preparo. Dois estudos avaliaram os efeitos do tratamento pr-natal em mulheres com papilas invertidas ou planas. Nenhum dos dois tratamentos testados exerccios de Hoffman para estiramento da papila e conchas para preparo das papilas mostrou qualquer efeito benfico sobre a durao da amamentao.

informaes sobre a importncia da alimentao irrestrita, possveis problemas, e como (e por que) pedir ajuda.

4 A importncia do posicionamento correto

O posicionamento do beb na mama tem um papel fundamental, tanto na preveno de feridas nas papilas mamrias quanto no estabelecimento eficaz da amamentao, e os profissionais devem saber como ajudar a me a posicionar seu beb corretamente. A capacidade da mulher de posicionar seu beb no peito, de forma que a amamentao seja indolor e eficaz, uma habilidade aprendida e predominantemente fsica, que a me deve adquirir por observao e prtica. As sociedades industrializadas, como um todo, no fornecem s mulheres a oportunidade de observar outras mulheres lactantes antes de tentarem amamentar. Essa deficincia complicada pela freqente ausncia de mes lactantes experientes na esfera social imediata da mulher e pela lamentvel falta de habilidade demonstrada por alguns profissionais de sade nessa rea essencial. Os profissionais devem compreender os mecanismos subjacentes da suco e adquirir a habilidade e a experincia para ajudar uma me a posicionar o beb corretamente antes que possam ter utilidade real para a me. A fragmentao da assistncia ps-natal, e uma ausncia geral de compreenso das tcnicas de amamentao, impediu muitos profissionais de adquirirem essas habilidades. Quando o beb est adequadamente posicionado (ver Fig. 1), a alimentao deve ser indolor, embora a me possa precisar de um curto perodo para acostumar-se com a nova sensao de estiramento da mama e da papila. A papila, juntamente com a arola e parte do tecido mamrio adjacente, forma uma ponta pela suco criada na boca do beb. A interrupo dessa suco causa a retrao sbita da papila. A ponta assim criada estende-se at a juno dos palatos duro e mole do beb, com a prpria papila formando apenas cerca de um tero dela. Em sua base, a ponta segurada entre a gengiva superior e a lngua, que cobre a gengiva inferior. Situa-se em uma depresso central formada pelas bordas elevadas da lngua do beb, que direciona o leite ejetado para trs at a faringe, usando um movimento peristltico, de rolamento. A ao peristltica comea quando a borda anterior da lngua curva-se para cima, seguida pela elevao da mandbula, que segue o movimento da lngua com presso da gengiva inferior. Essa onda de compresso move-se progressivamente para trs alm da ponta da papila, assim direcionando o leite para a faringe e o esfago. Enquanto isso, um novo ciclo de compresso da lngua iniciado a partir de sua ponta.

3 Suco precoce versus tardia

O contato precoce da me com o beb tem efeitos benficos sobre a amamentao, alm de outros benefcios importantes. difcil distinguir os efeitos prprios da suco precoce dos efeitos de outras interaes materno-infantis precoces, como o toque, o olhar e o contato fsico. A alimentao nas primeiras 2 horas aps o parto aumenta a durao da amamentao quando comparada a uma espera de 4 horas ou mais. Nenhuma pesquisa demonstrou um perodo crtico para a primeira mamada em termos de sucesso da amamentao; isto , no h evidncias sugestivas de que a amamentao sofrer se a me no amamentar o beb imediatamente aps o parto. Portanto, de acordo com as pesquisas, no h base para substituir o antigo dogma (os bebs s devem ser amamentados 4 horas aps o parto) pelo novo dogma (todos os bebs devem ser amamentados imediatamente aps o parto), ou para incentivar uma me a amamentar o beb antes que os dois estejam prontos. O comportamento dos bebs varia muito aps o parto espontneo, e nem todos esto prontos para mamar no mesmo tempo. Exceto se houver, ou at que haja, mais evidncias, devem ser evitadas intervenes que visem adiar ou antecipar o momento da primeira mamada. A primeira alimentao aps o parto (no o aninhamento psparto imediato no seio) deve ser feita com privacidade, quando o beb estiver receptivo, e aps a me e o beb estarem confortveis. A ajuda de um profissional experiente seria til nesse momento. Se possvel, deve ser realizada na presena do pai, ou de outra pessoa de apoio que a me deseje. O comportamento e as necessidades do beb podem ser explicados aos novos pais. Pode-se oferecer uma rpida explicao sobre a importncia do posicionamento correto e do conceito de oferta e demanda antes de a me posicionar o beb apropriadamente na mama. Isso pode ser seguido por um pouco mais de

Untitled-48

235

25.08.2004, 10:05

236

AMAMENTAO

Fig. 1 (a-f) Diagramas de posicionamento exato do beb na mama (reproduzido de Woolridge, 1986).

mento em que a boca do beb se abre amplamente. Isso deve ser associado aproximao do beb da mama enquanto ele pega com a boca uma boa quantidade de tecido mamrio. A me no pode, como faz seu auxiliar, ver onde esto o lbio inferior e a mandbula do beb em relao papila, pois tem pouca viso da face inferior da mama, a rea crtica de fixao. A observao do padro de suco do beb, bem como as sensaes da prpria me, servir para confirmar a posio apropriada do beb; ela no deve sentir outra dor alm talvez de sua sbita inspirao enquanto se acostuma sensao de amamentar, e o beb deve mamar com fora e ritmo por um curto perodo (ver Fig. 2). Qualquer coisa que interfira com a capacidade do beb de abrir a boca e apreender a mama pode causar problemas, e provavelmente dor para a me. Os fatores podem incluir sonolncia do beb em virtude de drogas usadas no trabalho de parto, ictercia (e fototerapia) e anquiloglossia, que impede o beb de usar sua lngua efetivamente para apreender e retirar leite da mama. necessrio diagnstico precoce do problema e suporte cuidadoso a essas mes e bebs at que o problema seja resolvido. A aquisio e o uso mais amplos das habilidades necessrias para obter posicionamento correto do beb na mama provavelmente seriam mais eficazes que qualquer outra medida para reduzir a freqncia dos problemas atuais de tantas lactantes.

5 A importncia da flexibilidade
Assim, o tecido mamrio oposto mandbula e lngua do beb a regio fundamental na transferncia de leite. A lngua aplica fora peristltica face inferior da ponta formada; o palato duro apenas oferece a resistncia necessria para a ao da lngua. Aps a formao de tecido mamrio suficiente na ponta, praticamente no deve haver movimento dessa ponta para dentro e para fora da boca do beb. A frico da lngua contra a papila deve ser mnima; e as gengivas no devem entrar em contato com a papila. Se o beb for posicionado de forma errada na mama e for incapaz de formar uma ponta com os tecidos mamrios e a papila, esta tende a sofrer leso por atrito, pois a ponta repetidamente levada para dentro e para fora da boca entre a lngua e as gengivas pela aplicao cclica de suco. A me precisa aprender como estimular e usar os dois componentes do reflexo fundamental do beb: o movimento da cabea em direo fonte de estimulao quando se toca a pele ao redor da boca; e a associada abertura da boca preparatria para receber a mama. Deve-se mostrar a ela como levar o beb em direo mama e colocar a borda inferior da boca do beb ao redor e predominantemente sob a rea da papila no moUm beb precisa comer e dormir de acordo com seus prprios ritmos individuais, e no com aqueles impostos por regimes

Fig. 2 (a) Beb posicionado incorretamente na mama. (b) Beb posicionado corretamente na mama. (Reproduzido de Fisher, 1981.)

Untitled-48

236

25.08.2004, 10:05

SUPLEMENTAO DA ALIMENTAO DO BEB

237

arbitrrios. Os bebs geralmente desejam alimentar-se com pequena freqncia no primeiro ou nos primeiros dias, porm alimentam-se com maior freqncia entre o 3. e o 7. dia. A freqncia ento tende a se reduzir mais lentamente nos dias subseqentes. Embora alguns bebs fiquem satisfeitos em alimentar-se apenas seis vezes ao dia, a maioria dos bebs deseja alimentar-se com maior freqncia. O intervalo entre as mamadas, pelo menos nas primeiras semanas de vida, varivel, podendo ser de 1 a 8 horas. Os bebs que podem regular a freqncia de suas mamadas ganham peso mais rapidamente e so amamentados por mais tempo que aqueles submetidos a limitaes externas. No h dados que justifiquem a imposio de horrios para amamentao, e a freqncia das mamadas no deve ser restrita. Observaes semelhantes aplicam-se s duraes das mamadas. O fato de a limitao do tempo de suco ainda ser defendida em alguns livros dirigidos a mes e profissionais reflete a crena profundamente enraizada de que as papilas devem ser tornadas resistentes para permitir amamentao indolor. Como descreveu a seo anterior, o posicionamento do beb na mama um elemento fundamental para evitar a dor durante a amamentao. Entretanto, as mes e os profissionais ainda podem ser informados de que se deve permitir que o beb mame por apenas 2 minutos em cada mama no primeiro dia, aumentando o tempo em 2-3 minutos diariamente, de forma que ao fim da primeira semana o beb tenha atingido um mximo de 10 minutos de cada lado. Essas recomendaes baseiam-se na crena infundada de que essa prtica condicionar as papilas gradualmente, evitar sua exposio suco prolongada, e assim evitar dor e sangramento das papilas. Estudos controlados mostram que isso no verdade. A comparao entre as duraes restrita e irrestrita das mamadas no mostra diferenas significativas entre os dois grupos na proporo de mulheres que apresentam dor ou sangramento das papilas, mas um nmero bem maior de mes nos grupos controlados abandona totalmente a amamentao em 6 semanas. A orientao ainda comum de limitar o tempo de suco a 10 minutos em cada mama tem repercusses alm do fracasso em evitar leso da papila. A composio e a velocidade do fluxo de leite modificam-se com o tempo. O contedo de gordura aumenta, e a velocidade do fluxo diminui medida que a amamentao progride . Assim, no incio de uma mamada o beb ingere um grande volume de leite pobre em calorias; e passa a receber um menor volume de leite rico em calorias no fim da mamada. Os bebs alimentam-se durante perodos diferentes na mama se no forem perturbados. A durao da

mamada provavelmente determinada em resposta eficcia e velocidade de transferncia de leite da me para o beb. Embora muitos bebs interrompam a mamada espontaneamente em menos de 10 minutos, aqueles que possuem baixa velocidade de ingesto podem demorar mais. Apesar de o volume de leite consumido aps os primeiros 10 minutos poder no ser muito grande, pode ser suficientemente rico em calorias para contribuir significativamente para o valor energtico. Assim, a imposio externa de um limite de tempo para a mamada resultar em grande reduo da ingesto calrica de alguns bebs. Os bebs so levados a mamar pela necessidade de obter calorias, e assim tomam volumes muito maiores de leite pobre em calorias do que tomariam se o leite fosse rico em calorias, em uma tentativa de obter o nmero necessrio de calorias. Os bebs retirados da primeira mama antes que terminem de mamar espontaneamente podem tomar um volume muito maior de leite da segunda mama, para tentar obter suas calorias. Pela mesma razo, esses bebs tambm podem necessitar de mamadas muito mais freqentes do que se tivessem terminado espontaneamente. Alm disso, a interferncia com padres espontneos de alimentao pode resultar na privao de vitaminas essenciais. A vitamina K, por exemplo, est especialmente concentrada no colostro e no leite do final da mamada, e isso pode explicar parcialmente a maior incidncia de doena hemorrgica do recm-nascido nos bebs amamentados pela me. Portanto, a durao das mamadas no deve ser limitada. Ainda h necessidade, em algumas instituies, de discusses mais intensas da poltica e de treinamento para assegurar que uma poltica que apia e incentiva a amamentao flexvel seja traduzida de forma eficaz na prtica.

6 Suplementao da alimentao do beb

No h evidncias que apiem a prtica disseminada de oferecer gua, glicose ou mamadeira aos bebs amamentados no peito. Um beb saudvel no precisa de grandes volumes de lquido antes que esses estejam disponveis fisiologicamente na mama. Da mesma forma, no h evidncias que apiem a crena disseminada de que a administrao de lquidos a bebs amamentados no peito evita ou ajuda a resolver a ictercia fisiolgica. No nico estudo controlado randomizado que examinou a questo, no houve reduo estatisticamente significativa dos nveis plasmticos mdios de bilirrubina associada administrao de suplementos de gua, nem qualquer evidncia de que os bebs que recebem lquidos adicionais

Untitled-48

237

25.08.2004, 10:05

238

AMAMENTAO

fossem menos propensos a desenvolver ictercia do leite materno ou a necessitar de fototerapia. A prtica de dar mamadeira a bebs amamentados no peito enquanto a lactao se estabelece tambm errada. As mulheres cujos bebs recebem suplementos rotineiramente so at cinco vezes mais propensas a abandonar a amamentao na primeira semana e duas vezes mais propensas a abandonla na segunda semana do que as mulheres cujos bebs no recebem suplementos e que so incentivadas a acreditar que seu prprio colostro e leite so suficientes. Os hospitais que permitem o oferecimento de amostras grtis de frmulas infantis s lactantes tambm afetam as chances de estabelecimento e manuteno bem-sucedidos da amamentao. Essa poltica aumenta a chance de abandono da lactao nas primeiras semanas aps o parto.

contraceptivo. Nos pases em desenvolvimento, a amamentao evita mais gravidezes do que todos os outros mtodos de contracepo juntos. Para que haja eficcia contraceptiva, a amamentao deve ser exclusiva, e no pode ser considerada, sozinha, um contraceptivo confivel. As mulheres que desejam aumentar o efeito contraceptivo da lactao devem usar outros meios que no sejam as preparaes combinadas de estrognio/progesterona.

9 Suporte s mes lactantes

Muitas mulheres que desejam amamentar comeam a faz-lo, mas interrompem o aleitamento antes que os bebs tenham 4 meses. Talvez o fator mais importante nos esforos para aumentar o ndice de amamentao seja que aquelas mulheres que tentam devem ter sucesso. Muitos problemas enfrentados pelas mulheres que tentam amamentar so evitveis. Um menor nmero de mulheres teria esses problemas se todas as lactantes tivessem acesso a informaes precisas, e ajuda e suporte apropriados e prticos quando necessitassem. Assim, um maior nmero de gestantes tomaria conhecimento de outras que amamentaram com sucesso, e teria mais confiana no prprio sucesso. Diversos estudos controlados avaliaram os efeitos de vrias formas de suporte s lactantes. A durao da amamentao pode ser aumentada por contato pessoal regular e freqente; o suporte apenas por telefone parece ser menos eficaz. A orientao e o suporte s mes que desejam amamentar podem ser importantes para ajud-las a atingir seus objetivos. Entretanto, se a orientao for errada, improvvel que seja til.

7 Suplementao da alimentao materna

A orientao oferecida s mulheres lactantes a respeito de seu prprio consumo de lquidos irregular e causou confuso e informao errada. Os resultados de estudos controlados no mostram evidncias de que o aumento do consumo de lquido por lactantes cause melhora da lactao. Algumas mulheres consideram desagradvel consumir lquidos quando no tm sede porque isso as faz sentir inchadas e indispostas. As mulheres com traumatismo perineal e labial podem ter seu desconforto aumentado pela diurese associada ao maior consumo de lquidos. No h motivo para insistir que as mulheres bebam mais lquidos do que determina a sede.

8 Contraceptivos orais
Contraceptivos combinados de estrognio/progesterona podem afetar a composio do leite materno. Seu efeito sobre o volume de leite no claro, provavelmente devido s limitaes nos mtodos usados para estimar o volume de leite. O que est claro que seu uso aumenta a incidncia de fracasso da amamentao e complementao com substitutos do leite materno. Isso no parece ocorrer com o uso das miniplulas que contm apenas progesterona. Todas as evidncias de estudos controlados sugerem que os contraceptivos combinados de estrognio/progesterona so inadequados para mulheres que desejam amamentar. Essa observao particularmente importante nas regies do mundo em que os substitutos do leite materno representam uma ameaa vida e sade do lactente. A prpria lactao, particularmente se a amamentao for irrestrita, tem um efeito

10 Traumatismo da papila
A explicao mais usada para a prevalncia de dor papilar nas culturas industrializadas a suposta pequena espessura ou sensibilidade do epitlio papilar. Isso provavelmente explica a crena disseminada, no-apoiada pelos estudos que examinaram a questo, de que as mulheres com pele clara ou ruivas so mais propensas a ter problemas. Diversos tratamentos, incluindo pomadas, tinturas e sprays, foram usados para preveno ou tratamento da leso da papila. Nenhum dos que foram avaliados mostrou ser til. O uso de um protetor na papila por qualquer perodo, mesmo por aquelas que aceitam seu uso, pode aumentar os problemas da me por suprimir a produo de leite. O nico fator que mostrou evitar e tratar o traumatismo da papila o bom posicionamento do beb na mama.

Untitled-48

238

25.08.2004, 10:05

PROBLEMAS COM O SUPRIMENTO DE LEITE

239

11 Problemas com o fluxo de leite

Se o leite no for retirado medida que produzido (controlado pela necessidade do beb de mamar), o volume de leite na mama ultrapassar a capacidade dos alvolos de armazenlo confortavelmente. A hiperdistenso dos alvolos pelo leite causa achatamento, alargamento e at mesmo ruptura das clulas secretoras de leite. Se intenso, causar ingurgitamento vascular secundrio. Quando os alvolos se distendem, a produo adicional de leite comea a ser suprimida. O ingurgitamento resulta de limitaes da freqncia e durao da alimentao, e de problemas no posicionamento do beb na mama. Foram defendidos diversos tratamentos diferentes. Alguns, como o uso de compressas quentes midas ou geladas, no foram avaliados. No passado, o tratamento do ingurgitamento grave inclua a administrao de estilbestrol e enfaixamento das mamas, duas medidas defendidas tambm para a supresso da lactao em mulheres que no desejam amamentar. Avaliaes controladas dos efeitos da ocitocina no constataram qualquer efeito benfico da ocitocina no alvio do ingurgitamento. Dois estudos iniciais parecem indicar que a expresso manual, iniciada no perodo pr-natal e mantida aps o parto, ajudar a aliviar o ingurgitamento e a aumentar a durao da amamentao; entretanto, esses dois estudos foram realizados em condies de restrio das mamadas e, conseqentemente, o ingurgitamento era muito comum. Estudos de enzimas proteolticas orais, controlados por placebo, sugerem que elas podem proporcionar alvio eficaz para mulher com dor, edema e desconforto mamrio. As evidncias ainda no so suficientemente fortes para recomendar essa forma de tratamento. A aplicao de produtos vegetais diretamente na mama tambm foi defendida para alvio do ingurgitamento. O remdio vegetal mais usado a folha de repolho crua. O nico estudo controlado randomizado para avaliar o uso das folhas de repolho em comparao com mulheres submetidas a cuidados de rotina no constatou diferena no alvio do ingurgitamento. Entretanto, as mulheres que aplicaram as folhas de repolho foram mais propensas a estar amamentando exclusivamente com 6 semanas e a amamentar por mais tempo. Os dois grupos de mulheres realizaram um programa de exerccios mamrios. Permitir que o beb tenha acesso irrestrito mama em posicionamento apropriado ainda parece ser o mtodo mais eficaz para tratar, e tambm prevenir, o ingurgitamento mamrio. A outra dificuldade comum causada por problemas de fluxo do leite a mastite. O fluxo de leite pode ser limitado por

restrio da alimentao, por mau posicionamento do beb, ou quando h algum obstculo no trajeto de drenagem do leite de uma parte da mama. Esse obstculo pode ser causado por fatores como bloqueio dos ductos, reduo da freqncia normal de mamadas, compresso pelos dedos que seguram a mama, hematoma por traumatismo ou manuseio rude ou pelo uso de um suti pequeno ou apertado demais. Conseqentemente, h acmulo de leite nos alvolos e aumento da presso no seu interior. A distenso dos alvolos freqentemente pode ser palpada como uma tumorao dolorosa no tecido mamrio. Se esta distenso no for aliviada, a presso pode forar a passagem de substncias do leite atravs das paredes celulares para o tecido conjuntivo adjacente, iniciando uma reao inflamatria. A me apresenta uma rea edemaciada, vermelha e dolorosa na mama, um aumento do pulso e da temperatura e uma indisposio, semelhante a uma gripe, freqentemente acompanhada por calafrios e rigidez. Nesse estdio, o processo no infeccioso, e o problema pode ser resolvido mediante alvio da obstruo. Se isso no for realizado rapidamente, pode haver infeco bacteriana, dando origem a um abscesso mamrio. Talvez compreensivelmente, a resposta imediata do profissional que se depara com os sintomas de desconforto mamrio localizado, eritema e febre em lactantes freqentemente a prescrio de antibiticos. O que comea como um processo inflamatrio, no-infeccioso, pode, se no for tratado apropriadamente, progredir rapidamente para um processo infeccioso; a demora no tratamento de uma infeco afetar adversamente o resultado. Todavia, uma parcela significativa de mulheres com mastite no tem infeco. No caso de mulheres com estase do leite, a simples continuao da amamentao, garantindo mamadas ilimitadas, proporciona os melhores resultados. A expresso do leite isoladamente no mostrou ser vantajosa. O resultado nas mulheres com mastite no-infecciosa melhor com a continuao da amamentao complementada pela retirada do leite materno. Nas mulheres com mastite infecciosa, necessrio administrar antibiticos, e para elas a retirada do leite melhora o resultado.

12 Problemas com o suprimento de leite

A razo mais comum para interrupo da amamentao o leite insuficiente. Entretanto, h pouca informao sobre a condio fisiolgica e inevitvel dessa insuficincia, em contraste com a condio iatrognica e, portanto, evitvel. difcil obter evidncias objetivas de insuficincia do leite, mas provvel que a alta incidncia descrita reflita o diagnstico

Untitled-48

239

25.08.2004, 10:05

240

AMAMENTAO

excessivo do problema; pases com altos ndices de incio e manuteno da amamentao, como na Escandinvia, relatam ndices muito menores de leite insuficiente. As observaes nas sociedades tradicionais sugerem que menos de 1% das mulheres seriam fisiologicamente incapazes de produzir um suprimento adequado de leite. importante ser capaz de diagnosticar com exatido a ocorrncia e a etiologia da insuficincia de leite. A determinao precisa da produo de leite possvel com tcnicas de pesquisa dispendiosas e sofisticadas, mas o nico mtodo clinicamente disponvel para essa medida a pesagem do beb antes e aps as mamadas, a seguir calculando o consumo de leite pela diferena de peso. Essa pesagem de teste, grosseiramente imprecisa, foi usada para estimar o consumo do beb em casos de ansiedade em relao ao suprimento de leite, e um procedimento rotineiro em alguns hospitais. A pesagem tem como objetivo determinar se os bebs esto ingerindo quantidade excessiva ou insuficiente de leite. Se a quantidade for insuficiente, podem receber suplementos; se a quantidade for excessiva, a durao da mamada pode ser limitada. Os riscos dessas respostas imprprias a um teste inerentemente impreciso j foram discutidos. No nico estudo realizado para examinar diretamente essa questo, o efeito da pesagem de rotina e da suplementao da alimentao foi comparado a uma poltica de no-pesagem e no-suplementao. As mes do grupo em que as crianas foram pesadas mostraram propenso cinco vezes maior de interrupo da amamentao que aquelas pertencentes ao grupo cujos bebs no foram pesados. A deciso de dar suplementos a um beb a termo, saudvel, amamentado no peito, em virtude de informaes obtidas por avaliao da ingesto de leite, baseia-se na suposio errada de que possvel saber a quantidade de leite necessria para cada beb. Seria mais relevante monitorizar a condio geral do beb (sade, satisfao/comportamento, cor e consistncia das fezes, cor da urina e freqncia de mico) e observar seu progresso, principalmente o ganho de peso. A melhor forma de evitar a insuficincia de leite a alimentao irrestrita de um lactente bem posicionado, enquanto a lactante recebe bom suporte prtico e emocional. Essa tambm a base do tratamento da insuficincia de leite e tende a resolver o problema em uma grande parcela de mes, mas no em todas. Embora a incidncia real seja desconhecida, os profissionais devem permanecer atentos possibilidade de insuficincia fisiolgica de leite. Os bebs podem sofrer desnutrio grave devido a uma crena persistente, mas errada, de que o problema sempre ser resolvido por ajuda prtica com a ama-

mentao. Quando as mes e os bebs no respondem aos elementos fundamentais da boa prtica de amamentao, devem ser considerados outros tratamentos. No passado, quando a vida de um beb dependia do leite materno, buscavam-se muitos remdios para aquelas que pareciam incapazes de produzir leite suficiente. Alm de algumas prescries bastante bizarras, diversas infuses de ervas, como sementes de funcho (Foeniculom vulgare) e flores de galega (Galega officinalis), foram, e ainda so, recomendadas para aumentar a produo de leite. No pudemos identificar qualquer avaliao controlada dos efeitos dessas preparaes. Entretanto, quatro tipos principais de drogas foram avaliados na tentativa de tratamento da insuficincia de leite: antagonistas da dopamina, iodo, hormnio de liberao da tireotropina e ocitocina. Como a dopamina mostrou ter um papel fundamental nos mecanismos que controlam a produo de prolactina, diversos pesquisadores experimentaram drogas que bloqueiam os receptores de dopamina, incluindo metoclopramida (Maxalon), sulpirida (Dolmatil) e domperidona (Motilium). H algumas evidncias de que essas drogas podem ser teis nas mulheres temporariamente incapazes de alimentar seus bebs. De todas elas, mais provvel que a domperidona seja til. necessrio pesquisa adicional para esclarecer isso. Nenhuma dessas drogas foi testada como parte de um esquema que tambm oferea suporte. Como o reflexo de ejeo do leite, que estimulado pela liberao de ocitocina pela hipfise posterior, essencial para a amamentao bem-sucedida, alguns pesquisadores concluram que a administrao de ocitocina pode melhorar problemas de suprimento de leite. Foram estudados diversos resultados, mas a informao mais importante diz respeito s alteraes de peso do beb. Os estudos realizados mostraram resultados conflitantes, e at hoje no h fortes evidncias de que a administrao de ocitocina tenha um efeito benfico sobre o suprimento de leite.

13 Concluses
As pessoas que assistem mulheres durante a gravidez e o parto exercem papel fundamental para possibilitar que uma mulher amamente com sucesso. Agora que existem informaes slidas, baseadas em pesquisa, a ignorncia profissional que pode ter sido compreensvel no passado no mais tolervel. Para que seja alcanado o potencial de ajudar as mulheres a amamentar seus bebs, os profissionais devem rejeitar muitas das prticas histricas nesse campo e ensinar s mulheres apenas aquelas prticas cuja eficcia foi demonstrada.

Untitled-48

240

25.08.2004, 10:05

FONTES

241

As pessoas que provavelmente estaro intimamente envolvidas com as mes no momento do estabelecimento da amamentao devem compreender claramente como o beb mama. Devem reconhecer que, embora a separao dos bebs de suas mes aps o parto coloque em risco o sucesso do aleitamento, no h evidncias sugestivas de que o momento da primeira mamada seja, por si s, fundamental para o sucesso. Devem ser evitadas intervenes que visem adiar ou antecipar o momento da primeira mamada. Os profissionais devem saber como ajudar uma me a posicionar o beb apropriadamente na mama. No devem impor restries durao ou freqncia das mamadas, e nem oferecer ou recomendar lquidos ou mamadeira para bebs saudveis amamentados no peito. O oferecimento de amostras grtis de frmulas infantis s mulheres no hospital pode ser particularmente prejudicial para o sucesso da amamentao. Lactantes normais com acesso quantidade adequada de lquidos podem usar a sede para controlar com eficcia o consumo de lquidos. No h motivo para insistir que as mulheres bebam mais lquidos do que determina sua sede. O uso de contraceptivos combinados de estrognio/ progesterona compromete a lactao. As mulheres que desejam aumentar o efeito contraceptivo da lactao devem usar outros meios que no sejam os mtodos hormonais contendo estrognios e progestognios. H diversas formas de se ajudar as mulheres a estabelecer e manter a amamentao, mas as evidncias experimentais sugerem que a continuidade do suporte pessoal por um indivduo com conhecimento sobre amamentao a mais eficaz. As principais razes apresentadas pelas mulheres para interromper a amamentao so o traumatismo da papila, o ingurgitamento mamrio, a mastite e a insuficincia de leite. A maioria desses problemas pode ser evitada por amamentao irrestrita de um beb bem posicionado desde a primeira mamada, e por suporte prtico e emocional das mes. Se uma mulher sofrer traumatismo da papila, deve continuar a amamentar, retirar o leite, se necessrio, e receber ajuda com o posicionamento. A interrupo da amamentao, e a aplicao na papila de qualquer uma das diversas preparaes existentes, no ajuda. Na verdade, foi demonstrado que algumas dessas intervenes prejudicam o sucesso do aleitamento. Os problemas com o fluxo de leite podem resultar em ingurgitamento e possivelmente em mastite. Se a mastite no se resolver rapidamente com boa alimentao e retirada do leite, deve-se instituir antibioticoterapia. Entretanto, em to-

dos os casos de ingurgitamento e mastite, a chave para o tratamento bem-sucedido a boa drenagem da mama. A melhor forma de se conseguir isso por amamentao ilimitada de um beb bem posicionado. Mes e profissionais de sade que suspeitam de insuficincia do leite por causa de sinais e sintomas do beb ou da me enfrentam um problema difcil. A identificao do problema e de sua causa sempre difcil, e muitas vezes impossvel. At que haja melhor preciso do diagnstico, a base do tratamento oferecido quando h suspeita de insuficincia de leite ainda a amamentao irrestrita de um lactente bem posicionado, juntamente com suporte prtico e emocional da me. S devem ser considerados outros tratamentos quando as mes e os bebs no respondem aos elementos fundamentais da boa prtica de amamentao.

Fontes
Effective care in pregnancy and childbirth

Biblioteca Cochrane

Revises pr-Cochrane

Untitled-48

241

25.08.2004, 10:05

242

AMAMENTAO

Outras fontes

Untitled-48

242

25.08.2004, 10:05