Associao Nacional de Medicina do Trabalho ANAMT

Rua dos Otoni 909 Sala 1807 Santa Efignia 30150-270 Belo Horizonte MG Tel/Fax: 31 3224-7204 www.anamt.org.br

Sociedade Brasileira de Imunizaes SBIm

Rua Lus Coelho 308 5andar Cj 56 01309-902 So Paulo SP Tel/Fax: 1 3255-5674 1 www.sbim.org.br

AUTORES Arlindo Gomes

Mdico do Trabalho da Petrobras Diretor cientfico da ANAMT (2004-2007) Mestre em Sade Coletiva Iesc/UFRJ

Isabella Ballalai
Vice-presidente da Sociedade Brasileira de Imunizaes (SBIm) Professora do curso de extenso em vacinas da UFRJ Membro do Comit de Sade Escolar da Sociedade de Pediatria do Estado do Rio de Janeiro (Soperj)

Mirian Martho de Moura

Enfermeira de Sade Pblica Membro da Comisso Permanente de Assessoramento em Imunizaes da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo

Paulo Azevedo
Especialista em Medicina do Trabalho da ANAMT/AMB Coordenador de Servios Mdicos da Light - Servios de Eletricidade S.A. Membro da Cmara Tcnica de Medicina do Trabalho do Conselho Regional de Medicina do Rio de Janeiro Cremerj

Renato de Avila Kfouri

Primeiro-secretrio da Sociedade Brasileira de Imunizaes - SBIm

Rodrigo Nogueira Angerami

Infectologista Membro do Ncleo de Vigilncia Epidemiolgica do Hospital das Clnicas da Universidade Estadual de Campinas

COORDENAO EDITORIAL Ricardo Machado | RM Assessoria de Comunicao www.rmcomunicacao.com.br PROJETO GRFICO E CAPA Silvia Fittipaldi Aras | Magic Art Comunicao REVISO E PADRONIZAO Sonia Cardoso

APRESENTAO
Esta publicao um pequeno guia de consulta e orientao para mdicos e demais profissionais interessados em vacinao ocupacional, com os principais aspectos relacionados imunizao de trabalhadores. Esto neste texto as indicaes de rotina e as situaes especiais. O guia busca, ainda, ampliar o entendimento dos principais tpicos da Norma Regulamentadora 32, do Ministrio do Trabalho e Emprego; abordar a responsabilidade mdica no processo de preveno com imunizantes e oferecer orientao quanto aos aspectos legais da vacinao extramuros. Tambm se encontram aqui o Calendrio Vacinal de Adultos do Programa Nacional de Imunizaes (PNI) e os calendrios de vacinao do Adulto e Ocupacional da Sociedade Brasileira de Imunizaes SBIm.

So objetivos desta publicao informar e esclarecer a respeito das melhores prticas de proteo dos trabalhadores contra os agentes infecciosos de doenas evitveis por vacinas.
Sabemos que a vacinao o procedimento mdico que possibilita maior impacto na reduo da morbimortalidade. Portanto, com esta publicao, a SBIm e a Associao Nacional de Medicina do Trabalho ANAMT procuraram cumprir o papel institucional e social de informar e esclarecer a respeito das melhores prticas de proteo dos trabalhadores contra os agentes infecciosos de doenas evitveis por meio da vacinao. Trabalhadores cientes de seus direitos e empregadores de seus deveres representam maior produtividade, estimulada pela preservao da sade e da vida. Os autores

SUMRIO
Vacinao de adultos
Vacinao includa no PCMSO Calendrios de Vacinao Legislao brasileira

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A importncia da vacinao do trabalhador viajante

Vacinas e viajantes

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NR 32 comentada:
Vacinao dos trabalhadores em servios de sade

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ANEXOS 1. Calendrio de Vacinao Ocupacional SBIm 2. Calendrio de Vacinao de Adolescentes e Adultos SBIm 3. Calendrio de Vacinao da Mulher SBIm 4. Calendrio de Vacinao do Adulto e do Idoso PNI 5. Fontes de informao e de referncias para vacinao de viajantes 6. Sites de interesse 7 Referncias bibliogrficas . 26 27 28 29 30 31 32

Vacinao de Adultos
O s brasileiros adultos no se do conta de que sua cartela de vacinas deve ser atualizada periodicamente e que muitas vacinas no estavam disponveis h alguns anos, o que leva necessidade no s dos reforos, mas de atualizao das imunizaes do adulto com o que h disponvel hoje.
A vacinao de adultos tem dois objetivos principais ambos no sentido de diminuir a mortalidade precoce e a melhoria da qualidade de vida: a eliminao de doenas no pas e a proteo individual. Hoje as doenas infecciosas so percebidas como um agravo a que esto expostos os trabalhadores de diversas atividades, e algumas delas como causadoras de prejuzos socioeconmicos para as empresas o caso da gripe, por exemplo. Esses fatos colocam a vacinao ocupacional como uma necessidade. A prtica rotineira da vacinao levou erradicao do vrus da varola no mundo e eliminao da poliomielite nas Amricas; permitiu, no Brasil, o controle da rubola congnita, do ttano neonatal, da difteria e do sarampo, e diminuiu drasticamente a incidncia de coqueluche, rubola, caxumba e meningite pelo Haemophilus influenzae do tipo b.

Cerca de 76% dos pacientes no completam os calendrios bsicos de imunizao. Destes, apenas 7% recebem a orientao adequada.
Porm, levantamentos de rgos internacionais, realizados durante a consulta mdica, mostram que cerca de 76% dos pacientes no completam os calendrios bsicos de imunizao, e, destes, apenas 7% recebem a orientao adequada. Essa falha no calendrio vacinal de rotina torna necessrio, em vrias situaes, o uso da imunizao passiva (administrao de anticorpos). o que freqentemente ocorre nos casos de ferimentos ou de acidentes em hospitais, com material cortante. Situaes que demandam procedimentos mais caros, como a administrao de soros ou imunoglobulinas antitetnica e anti-hepatite B em carter de urgncia. Sabemos que a ateno dedicada informao sobre vacinas , ainda, muito limitada na formao dos profissionais de sade. No incomum que at mes-

A responsabilidade mdica no processo de preveno com imunizantes

A produo de vacinas considerada pela Organizao Mundial da Sade (OMS) como uma das intervenes de sade pblica com maior impacto na preveno de doenas infecto-contagiosas e, portanto, na sade mundial. A outra o consumo de gua potvel.

Atualizao em Vacinao Ocupacional

mo muitos deles no tenham completado seus esquemas vacinais de forma adequada ao melhor exerccio do trabalho. Ocorre que os profissionais de sade tm um grande papel no desenvolvimento de uma mentalidade voltada para as aes preventivas. A avaliao de rotina do histrico vacinal, nos ambulatrios e consultrios, abre a possibilidade de diminuir os custos sociais ocasionados pela ocorrncia das doenas que no foram evitadas simplesmente pela desinformao. Cabe ao mdico a responsabilidade de prescrio da vacina para adultos e crianas. E sua obrigao informar o paciente sobre qualquer recurso disponvel para a manuteno da sua sade.

Calendrios de Vacinao
Nos Calendrios Vacinais da SBIm, os elencos de vacinas so apresentados de acordo com as recomendaes e caractersticas especiais de cada faixa etria ou grupo. responsabilidade profissional e tica de toda a equipe de sade informar-se sobre os antecedentes mrbidos e vacinais de seus pacientes, para orient-los sobre doenas imunoprevenveis, visando a proteo individual e reduo do risco de disseminao de agentes infecciosos para a comunidade circunstante e geral.

Calendrio de vacinao do adulto

O calendrio do Adulto tem como objetivo principal servir de orientao para a imunizao ou atualizao das vacinas dos adultos que, na infncia, no foram corretamente protegidos nem contraram, de forma inequvoca, doenas que podem ser prevenidas, como sarampo, varicela, meningite e as hepatites A e B.

Vacinao includa no PCMSO*

* Programa de Controle Mdico de Sade Ocupacional

A vacina uma das principais aliadas do servio de sade ocupacional porque permite, a partir de aes simples e de baixo custo, alcanar seu objetivo: a sade dos trabalhadores, com diminuio do risco de absentesmo. Alm disso, um programa bem elaborado ser percebido pelos funcionrios como mais um benefcio e, pela empresa, como uma ferramenta que assegura o ritmo de produo, evitando faltas, licenas temporrias por motivos de sade e as aposentadorias precoces. A vacinao deve, ento, estar includa entre os temas a serem trabalhados pelo servio durante todo o ano e no apenas na Semana Interna de Preveno de Acidentes do Trabalho (Sipat). Cabe ao mdico do trabalho ser um vigilante das imunizaes do grupo de trabalhadores.

Vacinao em situaes especiais

Muitos trabalhadores aptos ao desempenho de suas funes mostram condies de sade que os tornam mais vulnerveis a determinadas infeces ou, uma vez infectados, apresentam um risco aumentado de complicaes. Nessa categoria esto as pessoas vivendo com HIV, os transplantados (de rgos ou tecidos), pessoas em uso de medicao imunossupressora e as portadoras de condies ou doenas crnicas, como diabetes, pneumopatias ou cardiopatias. Esses trabalhadores devero ser objeto de consideraes especiais no tocante vacinao. (Veja endereo do site no box Saiba mais, p.9)

Vacinao de adultos

Calendrio de Vacinao Ocupacional

Preveno para grupos profissionais
A sade ocupacional tem sido alvo de investimento e ateno das autoridades governamentais. Atualmente, impossvel conceber uma empresa que no esteja engajada no Programa Mdico de Sade Ocupacional (PCMSO) e no Programa de Preveno de Riscos Ambientais (PPRA). Campanhas educativas visando a melhoria da sade do trabalhador brasileiro so incentivadas e assuntos como a obesidade, as doenas do corao, a Aids, e a sade da mulher, entre outros, j fazem parte do cotidiano das grandes empresas. A indicao de vacinas, como forma de diminuir o risco de se contrair as doenas infecciosas a que esto expostos vrios grupos profissionais, tambm deve integrar o conjunto de medidas preventivas. Por isso, recomenda-se aos mdicos que, em suas preocupaes profissionais e ticas, incluam o acompanhamento do estado vacinal dos trabalhadores sob seus cuidados, para a garantia de permanente atualizao.

Legislao brasileira
A Portaria Conjunta Anvisa/Funasa n 01, de 2 de agosto de 2000, estabelece as exigncias para o funcionamento de estabelecimentos privados de vacinao, seu licenciamento, fiscalizao e controle: Pargrafo nico: Para efeito desta Portaria, considera-se estabelecimento privado de vacinao aquelas unidades assistenciais de sade, que realizam vacinao para preveno de doenas imunoprevenveis e que no integram a rede de servios estatais ou privados conveniados ao Sistema nico de Sade. Dessa forma, para vacinar os funcionrios, a empresa dever encaminh-los rede pblica ou a um servio privado de vacinao devidamente credenciado pela Anvisa. Se for de interesse da empresa que seu servio mdico aplique vacinas ser necessrio possuir: alvar de funcionamento para essa atividade especfica; registro do servio junto ao CRM; licena da Vigilncia Sanitria para vacinar e registro junto ao setor da Secretaria de Sade Estadual ou Municipal responsvel pelo PNI em cada regio. A mesma Portaria Conjunta prev tambm a vacinao extramuros realizada por servio privado, credenciado e habilitado para a funo. Conhea a Portaria em http:// www.indaiatuba.sp.gov.br/sesau/devisa/ por_conj01-02ago2000.pdf >*.

Os calendrios de vacinao da Criana, do Adolescente, do Adulto e do Idoso foram institudos em todo o territrio nacional pela Lei 1602 de 17 de julho de 2006: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/portaria_vacina.pdf * http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=21464) * O Programa Nacional de Imunizaes (PNI) prev o uso de algumas vacinas em situaes especficas. As normas para o uso dessas vacinas podem ser consultadas em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/crie_indicacoes_271106.pdf * Os endereos dos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais (Cries) em todo o Brasil podem ser consultados no site: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/relacao_cries_2007.pdf *

Saiba mais

* Acesso em 23/04/07

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A importncia da vacinao do trabalhador viajante

O deslocamento de indivduos em viagens internacionais e o crescente fluxo de produtos so fatores importantes na disseminao de patgenos, com a conseqente globalizao das doenas.
U m assunto de discusso ainda recente
no Brasil o da vacinao para viajantes. A medicina para viajantes a emporiatria uma especialidade nos EUA, Canad, Austrlia e Europa Ocidental desde o incio da dcada de 1980, e vem se estabelecendo lentamente em nosso pas. Os riscos de infeco de viajantes no se limitam aos pases em desenvolvimento. Os pases desenvolvidos da Amrica do Norte, Europa e Oceania tm sofrido surtos ou ocorrncias isoladas de doenas que supostamente estariam eliminadas ou controladas nesses pases h muito tempo, assim como de doenas tidas como prprias dos pases mais pobres. Os exemplos so os surtos da febre-do-nilo-ocidental nos EUA e Canad, varola dos macacos nos EUA e mesmo de poliomielite pelo vrus vacinal em crianas no expostas vacina, tambm nos EUA. O nmero de viagens cresce. Apenas as de turismo internacional chegaram a 763 milhes em 2004, um crescimento anual de 6,5%, considerando que em 1950 foram 25 milhes. O setor de viagens movimentou US$ 625 bilhes em 2004, e estima-se que, em 2020, cerca de 1,5 bilho de turistas faam viagens internacionais anualmente. O intenso deslocamento de indivduos em viagens internacionais e o crescente fluxo de produtos so fatores importantes na disseminao de patgenos, com a conseqente globalizao das doenas. A cada ano, ocorrem cerca de 50 milhes de viagens internacionais por motivos comerciais, e estima-se que existam em torno de 120 milhes de refugiados e imigrantes ilegais em todo o mundo. Cada perfil de viajante traz diferentes riscos de aquisio de doenas.

As doenas do viajante
Alguns estudos epidemiolgicos apontam que de 20% a 70% dos viajantes atribuem a uma recente viagem algum problema de sade, sendo que em 3% dos casos existe a associao com sndromes febris, 1,5% a 19% procuram assistncia mdica e 0,5% a 2% so hospitalizados. Dentre os principais agravos adquiridos em viagens, a malria em indivduos sem quimioprofilaxia responsvel por at 42% dos casos. Dengue, hepatite A, febre tifide e demais gastrenterites (bacterianas, virais e causadas por protozorios) so outras doenas com grande potencial de acometer o viajante. Especial enfoque deve ser

A importncia da vacinao do trabalhador viajante

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dado diarria do viajante, sobretudo em situaes de viagem a pases em desenvolvimento, e infeces do trato respiratrio. Outras de menor relevncia como as febres hemorrgicas virais, legionelose, clera, riquetsioses e raiva so habitualmente mais graves e podem ser letais. As doenas do trato respiratrio, como a influenza e menos frequentemente a legionelose e a sndrome de Loeffler , e outras causadas por agentes como micoplasma e pneumococo vm merecendo a ateno crescente dos profissionais envolvidos com a sade do viajante. A epidemia da Sndrome Respiratria Aguda Grave, rapidamente disseminada a partir de Hong Kong para todos os continentes, um dos mais recentes desafios medicina do viajante no mundo contemporneo e globalizado.

mente fora do roteiro usual. O Sudeste Asitico, a China e a frica passam a figurar nos destinos de comerciantes, tcnicos e executivos de empresas brasileiras ou de empresas transnacionais com filial no Brasil. Um outro aspecto, pouco conhecido, o de participao em aes internacionais, sejam humanitrias, como os Mdicos Sem Fronteiras e a Cruz Vermelha Internacional, ou ligadas a agncias internacionais, como a Organizao Mundial de Sade (OMS) e a Organizao das Naes Unidas (ONU), e militares em misses de paz, como em Timor Leste e Haiti. A sade do empregado em viagem representa preocupao para o empregador, que tem de proteger o capital investido nesse colaborador, evitar o prejuzo decorrente de um eventual afastamento por doena, e reponder legalmente pela empresa. Por isso, a medicina do viajante deve ser parte integrante da medicina do trabalho. Dentre os problemas com que lidam os mdicos que atendem viajantes est a vacinao, a interveno em sade que apresenta a melhor relao custo/benefcio. Deve-se propiciar aos viajantes o mximo de proteo vacinal quando estes se dirigem aos mais diferentes locais. Alm da proteo individual, a adoo de imuni-

Estabilidade faz brasileiro viajar mais

Muitos turistas tendem a ser descuidados e procuram lugares exticos, consumindo comidas tpicas, hospedando-se em albergues e penses sem as devidas condies de higiene e mantendo relaes sexuais (muitas vezes sem as medidas de proteo recomendadas) com habitantes locais, freqentemente profissionais do sexo.

A medicina do viajante deve ser parte integrante da medicina do trabalho, seja pela proteo do capital investido no colaborador, pela possibilidade de evitar prejuzo decorrente de um eventual afastamento por doena, ou pela responsabilidade legal da empresa.
A estabilidade da economia brasileira faz com que os problemas relativos a viajantes, anteriormente quase que exclusivos dos pases industrializados, se estendam ao nosso pas. Mais de dois milhes de brasileiros viajam para o exterior anualmente. A crescente insero do Brasil no mercado internacional traz a necessidade de viagens comerciais a lugares anteriorzaes especficas ao viajante estratgia vital no controle da disseminao em escala global de doenas infecciosas, sobretudo aquelas com potencial epidmico. Apesar de doenas imunoprevenveis no serem consideradas o principal risco sade dos viajantes, so as mais facilmente prevenveis. Por essa razo, os servios de

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Atualizao em Vacinao Ocupacional

sade ocupacional devem ter programas de vacinao especficos para o trabalhador que viaja.

Vacinas e viajantes
As vacinas para viajantes, assim como as vacinas para o trabalhador, podem, usualmente, ser colocadas em uma das trs categorias: Vacinas de rotina So as de uso geral, recomendadas independentemente de viagens. As vacinas do calendrio de rotina para crianas esto nessa categoria difteria, ttano, poliomielite, sarampo, caxumba, rubola, hepatite B. A perspectiva de uma viagem um excelente momento para atualiz-las. Os trabalhadores devem estar vacinados conforme as recomendaes vigentes para a vacinao do adulto. O aconselhamento mdico antes da viagem deve integrar os procedimentos da empresa, e um exce-

lente momento para atualizar o esquema rotineiro de vacinao. Muitas vezes o tempo disponvel antes da viagem curto e insuficiente para a maioria dos esquemas de vacinao. Por isso, os esquemas devem ser adaptados para o tempo disponvel. Vacinas exigidas por determinao legal So as vacinas exigidas para ingresso num determinado pas ou regio, seja de maneira universal, indiscriminada, seja para pessoas oriundas de determinados pases ou regies. Nessa categoria esto a vacina contra a febre amarela e, em tempos recentes, a imunizao contra o meningococo com vacina quadrivalente para os que se dirigem Arbia Saudita. Alguns pases exigem certas vacinas quando a permanncia deve ser prolongada. As embaixadas, consulados e demais organismos internacionais devem ser consultados. Atualmente, essas vacinas se restringem, salvo raras excees, vacina da febre amarela. A recente aprovao do novo Regulamento Sanitrio Internacional e sua gradual implantao podem modificar essa situao. O novo regulamento d aos pases e prpria OMS maiores poderes de restrio ao movimento de pessoas e bens, o que poder levar exigncia de vacinao contra outras doenas alm da febre amarela. A nica situao especial de exigncia de vacina, nos dias de hoje, em relao que protege contra o meningococo, indicada para pessoas que viajam para a Arbia Saudita rumo a Meca ou Medina por ocasio de datas religiosas como o Hajj e o Umrah. As exigncias de vacinao para viagens internacionais esto sujeitas a alteraes, o que demanda consultas regulares aos sites da OMS ou do CDC (Centers for Disease Control and Prevention, dos Estados Unidos da Amrica).

Principais vacinas utilizadas em viajantes

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7 . 8. 9. 10. 1 1. 12. 13. Clera e diarria dos viajantes Difteria, ttano e coqueluche Doena meningoccica Encefalite japonesa B Febre amarela Febre tifide Hepatite A Hepatite B Influenza Poliomielite Raiva Sarampo, rubola e caxumba Varicela

A importncia da vacinao do trabalhador viajante

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Vacinas recomendadas em situaes especficas So vacinas recomendadas por caractersticas do viajante, do local a ser visitado ou ambos. Nessa categoria esto as vacinas que suscitam mais discusso. Algumas so de uso universal, mas merecem ateno especial por serem os viajantes um grupo especial com risco aumentado de exposio. Incluem-se nesse grupo as vacinas contra influenza, hepatite A, febre tifide (quadro 1), raiva, encefalite japonesa (quadro 2) e clera. Recentemente, tendo em vista a

emergncia do tema bioterrorismo, vacinas contra patgenos como varola e bacilo anthrax passaram a ter suas indicaes consideradas, sobretudo em militares. Os riscos infecciosos dos viajantes dependem tambm da poca do ano em que se deslocam, do tempo de permanncia no local e do tipo de atividade a ser desenvolvida. A distribuio mundial de todas as doenas infecciosas extensa e muda constantemente. (ver o mapa abaixo).

Doenas infecciosas emergentes e reemergentes, 1996-2001

Fonte: www.globalhealth.org

Quadro 1 Esquemas de aplicao da vacina contra a encefalite japonesa B

Situao* Rotina Urgncia Extrema urgncia Esquema (dias) 0, 7 & 30 0, 7 & 14 0, 14 Soroconverso 88 a 100% no disponvel** 80%

* na primeira vacinao, a ltima dose deve ser administrada pelo menos dez dias antes da exposio prevista ** muito provavelmente entre 80% e 90%

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Atualizao em Vacinao Ocupacional

Quadro 2 - Vacinas contra a febre tifide

Vacina Ty21a Vi Fenolada Tipo Bactrias atenuadas Polissacride Bactrias inativadas Via adm. Oral IM SC Idade mnima 6 anos 2 anos 6 meses No doses 4* 1 2** Reforos 5 anos 2 anos 3 anos Efeitos colaterais <5% <7% < 35 %

* uma dose a cada dois dias, pelo menos uma hora antes da alimentao, com lquido em temperatura inferior a 37o C

Existem algumas fontes disponveis (ver Anexo 5 Fontes de informao e de referncias) que mantm uma listagem atualizada dos principais riscos infecciosos em escala mundial. As recomendaes originrias dos pases industrializados tendem a um certo excesso, particularmente porque nem sempre se dispe de informaes precisas a respeito do local especfico para onde o viajante ir. Como a maioria das vacinas segura e com baixa incidncia de reaes colaterais, o mais prudente optar pela vacinao sempre que houver dvida, salvo, evidentemente, situaes especiais, dentre as quais gestao e imunossupresso.

fechados com grande concentrao de pessoas (salas de espera e check in de aeroportos, filas de controle de imigrao etc.). As viagens internacionais so eventos particularmente estressantes, com ambientes muitas vezes de ar frio e seco devido climatizao de aeronaves e aeroportos, alm das variaes de fuso horrio.

Resultados de estudos
Ainda que o risco aumentado de influenza em viajantes seja quase senso comum, h poucos estudos para demonstrar o risco efetivo. Mutsch et cols (2005), em estudo feito entre viajantes suos que se dirigiam a pases tropicais e subtropicais, mostrou que a influenza a mais freqente infeco prevenvel por vacina adquirida por viajantes. Dos 1.450 que completaram o questionrio, 289 (19,9%) relataram a ocorrncia de doena febril durante ou logo aps a viagem. Foram obtidas amostras de sangue pareadas em 211 casos e 27 (12,8%) apresentaram soroconverso, indicando que a influenza apresenta uma incidncia significativa entre viajantes. J Leder et al (2003) demonstraram que os fatores de risco para influenza em viajantes envolviam: viagem ao hemisfrio Norte, entre dezembro e fevereiro; viagem para visitar amigos ou parentes no exterior; viagens com durao maior que 30 dias. As complicaes da influenza estavam associadas com sexo masculino e idade crescente.

Dengue, hepatite A, febre tifide e demais gastrenterites so doenas com grande potencial de acometer o viajante. Recomendaes especficas
As doenas que merecem ateno especial no tocante ao viajante so influenza, hepatite A e febre amarela.

Influenza
Os viajantes esto mais sujeitos a contrair a influenza, por diversos motivos. Expostos a vrios ambientes num espao de tempo relativamente curto, muitos deles locais

A importncia da vacinao do trabalhador viajante

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Sohail e Fischer (2005) investigaram se as viagens areas oferecem risco aumentado de infeco respiratria, entre elas a influenza. Ainda que sejam relatados surtos em passageiros de avies comerciais, os relatos so poucos, no parecendo haver risco aumentado de transmisso do vrus da influenza em aeronaves comerciais. Mixeu et cols (2002), no entanto, mostraram que tripulaes de aeronaves comerciais no vacinadas apresentaram uma incidncia de influenza comprovada de 33% num perodo de observao de sete meses, sugerindo que, mesmo que as aeronaves em si possam no oferecer risco aumentado, viagens freqentes so um fator significativo de risco. As viagens com propsitos tursticos ou religiosos, freqentemente com permanncia em locais com grande nmero de pessoas, tambm apresentam um risco aumentado, como mostraram Balkhy et al (2004) em muulmanos em peregrinao a Meca e Medina. As viagens martimas tambm oferecem risco para o viajante adquirir influenza, particularmente as de cruzeiro. A vacinao contra a influenza recomendada quando o viajante, desde que maior de 6 meses, se deslocar durante o perodo usual de circulao do vrus, geralmente entre o final do outono e incio da primavera. especialmente importante para indivduos com mais de 50 anos, portadores de comorbidades (sobretudo pneumopatias crnicas e imunossupresso), que venham a realizar longas viagens areas. A influenza no apenas uma doena de locais frios; na regio tropical a circulao do vrus pode ocorrer durante todo o ano, mais freqentemente no perodo das chuvas. As vacinas contra a influenza com a cepa prevista para o inverno so comercializadas j a partir do final de agosto no he-

misfrio Norte, mas a composio da vacina determinada no final do inverno, levando em conta as cepas predominantes, e anunciada pela OMS por volta de maro de cada ano. No hemisfrio Sul, a determinao da cepa a ser utilizada estabelecida em setembro do ano anterior e as vacinas usualmente esto disponveis no final de fevereiro.

A vacinao contra influenza deve ser anual e est recomendada para maiores de 6 meses de idade.
Se o viajante j foi vacinado no ano contra a influenza, no h motivo para a revacinao, uma vez que doses adicionais no oferecem maior proteo. Se a viagem for para outro hemisfrio, haveria interesse em usar a vacina correspondente. Infelizmente, as vacinas do hemisfrio Norte no so comercializadas no Brasil. Caso o viajante no tenha sido vacinado no ano, deve receber a vacina disponvel, mesmo que a viagem seja para o hemisfrio Norte.

Hepatite A
A disponibilidade de uma vacina eficaz e de excelente tolerncia faz da vacinao contra a hepatite A uma recomendao para a maioria dos locais. Sempre que no houver garantia da qualidade dos alimentos e da gua, como em determinadas regies de praia, a vacina contra a hepatite A deve ser utilizada. A vacina constituda de vrus inativado e tem baixa incidncia de efeitos colaterais. Poucos pases incluram essa vacina na rotina. A vacinao recomendada para pessoas que se dirigem a reas de incidncia elevada ou para as que no podero adotar outras medidas de preveno. A resposta a uma nica dose usualmente protetora, mesmo quando utilizada ps-exposio.

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Atualizao em Vacinao Ocupacional

A melhoria crescente das condies de saneamento, particularmente nas reas urbanas das regies Sul e Sudeste do Brasil, a exemplo do que ocorreu em outros pases de crescimento econmico rpido, como a Espanha e Taiwan, determinou mudana na curva de aquisio da infeco pelo vrus da hepatite A, fazendo com que crianas, adolescentes e adultos jovens, especialmente se de melhores recursos econmicos e de origem urbana, ainda sejam suscetveis.

duo de mortalidade de viajantes no que se refere adoo de vacinas especficas excetuando a quimioprofilaxia contra malria, que figura como a interveno mais relevante na proteo sade do viajante.

Febre amarela
Uma das poucas vacinas exigidas para ingresso em alguns pases, dependendo da origem do viajante e do pas, a da febre amarela. Como a doena ocorre no Brasil, h necessidade de certificado de validade internacional, fornecido pelo servio de sade dos portos e aeroportos. No Brasil, a vacina de febre amarela no est disponvel comercialmente, apenas nos servios pblicos. O certificado internacional pode ser obtido ou atravs de vacinao num dos postos do servio de portos, aeroportos e fronteiras, da Anvisa, ou validando, nesses postos, um certificado vlido emitido por um servio pblico de vacinao (para relao dos postos, consulte o site: < http:// www.anvisa.gov.br/paf/viajantes/index.htm > acesso em 23/04/07). A vacina de febre amarela de excelente eficcia e durao. O certificado internacional tem validade de dez anos, a partir de 14 dias aps a vacinao, quando se tratar da primeira ou imediatamente, quando da revacinao. A vacina no recomendada para menores de 1 ano de idade, ainda que crianas vivendo em reas de alto risco possam ser vacinadas a partir dos 6 meses. No Brasil, a transmisso da febre amarela silvestre ocorre na regio amaznica e em reas antes tidas como isentas de risco nas regies Nordeste (particularmente oeste da Bahia), Sudeste (particularmente Minas Gerais e reas prximas aos rios Grande e Paran, em So Paulo) e Sul, nas calhas dos rios Paran e Uruguai. Acesse a relao das regies brasileiras sob risco de transmisso de febre amarela silvestre na pgina do Minist-

A imunizao contra hepatites A e B so consideradas as medidas de maior impacto na reduo de mortalidade de viajantes. As autoridades alfandegrias e sanitrias de muitos pases exigem certificado de validade internacional de vacinao contra a febre amarela.
Homossexuais masculinos, que pretendam manter relacionamento sexual durante a viagem com novos parceiros, tambm devem ser vacinados, independentemente do local a que se dirigem. No so apenas as regies tropicais ou de praia que apresentam risco de hepatite A: os pases da antiga Unio Sovitica e do Leste Europeu, assim como determinadas regies da Itlia, Grcia e Oriente Mdio tambm. A vacina contra hepatite A possui recomendao de duas doses com intervalo de pelo menos seis meses. O incio da proteo varia de 15 a 30 dias, tendo durao de pelo menos dez anos. Atualmente est disponvel a apresentao combinada com a hepatite B e, em alguns pases, tambm com a febre tifide. A imunizao contra hepatites A e B considerada a medida de maior impacto na re-

A importncia da vacinao do trabalhador viajante

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rio da Sade < http://portal.saude.gov.br/ portal/svs/visualizar_texto.cfm?idtxt = 21622 > (acesso em 23/04/07). Como qualquer vacina de vrus vivo atenuado, seu uso no recomendado durante a gestao. Em gestantes vivendo em regies de alto risco, a administrao pode ser feita, desde que o risco seja elevado e no possam sair da rea de risco, uma vez que no h registro de efeitos nocivos para o feto. A vacinao em gestante no implica interrupo da gestao.

A recomendao de duas doses com intervalo de uma a seis semanas, e a revacinao deve ocorrer aps trs anos.

Viagem com a famlia e algumas situaes especiais

comum o trabalhador ser enviado para outra regio ou para fora do pas acompanhado de sua famlia, todos sob responsabilidade do empregador. Essa situao pode ampliar os riscos de alguns problemas, o que torna ainda mais recomendvel consultar boas fontes de referncia, particularmente no caso de pessoas imunocomprometidas. O mesmo bom senso necessrio proteo do adulto deve servir de norte para a proteo de crianas, o que inclui a aplicao de vacinas com a antecedncia mnima necessria para estimular a formao de anticorpos antes do embarque. Como regra geral, as vacinas recomendadas para os adultos devero ser tambm aplicadas em crianas. Mas, essas tm necessidades especiais. O calendrio indicado pela Sociedade Brasileira de Imunizaes (http://www.sbim.org.br/) satisfaz plenamente tais necessidades. importante destacar que vacinas contra o Haemophilus influenzae do tipo b (Hib), bem como a vacina trplice bacteriana (contra difteria, ttano e coqueluche DTP), a trplice bacteriana com componente pertussis acelular (DTPa), ou qualquer das combinaes atualmente disponveis, podem ser aplicadas j a partir da sexta semana de vida. Dependendo da urgncia da vacinao, o intervalo entre as doses de Hib e DTP ou DTPa, tradicionalmente de oito semanas, pode ser reduzido para quatro semanas. Da mesma maneira as vacinas Hib e DTP podem ter sua dose de reforo antecipada dos 15 a 18 meses para logo aps os 12 meses.

Clera e diarria dos viajantes

A vacinao contra a clera no mais exigncia do Regulamento Sanitrio Internacional. Estas orientaes, no entanto, tomam como referncia as vacinas antigas de bactrias inteiras, inativadas, para administrao parenteral. Tais vacinas tm eficcia de cerca de 50% e durao da imunidade de seis meses, alm de uma elevada incidncia de reaes colaterais. Recentemente, porm, foram comercializadas na Europa duas vacinas para administrao oral: uma utiliza cepa mutante, atenuada CVD 103 HgR (produz a subunidade B da toxina, que antignica, mas no a subunidade A, que a poro ativa). A outra inativada e combina a subunidade B da toxina colrica com bactrias inativadas - WC/rBS (whole cell / recombinant B subunit). Esta oferece proteo cruzada contra a diarria por Escherichia coli enterotoxignica (Etec), uma das principais causas da diarria dos viajantes, e est disponvel no Brasil. Embora ambas mostrem boa eficcia e baixa incidncia de efeitos colaterais, ainda no existe consenso quanto ao uso dessas vacinas, cujo papel em sade pblica ou na proteo individual ainda no claro. Contudo, espera-se maior freqncia de uso em futuro prximo.

18

NR 32 comentada
Vacinao dos trabalhadores em servios de sade
A Norma Regulamentadora 32 (NR 32), do Ministrio do Trabalho e Emprego, traz uma novidade que permitir reduzir ou mesmo eliminar determinadas doenas infecciosas entre os profissionais que trabalham nos servios de sade. Publicada no Dirio Oficial da Unio em 16 de novembro de 2005 (Portaria 485 de 11 de novembro de 2005), a norma, na verdade, no exclusiva para mdicos, enfermeiros e demais profissionais que cuidam ou tratam de pessoas doentes, possveis portadoras de agentes biolgicos capazes de causar doena. Outros trabalhadores que lidam com doentes, com materiais e equipamento utilizados na prestao de servios, com sangue, secrees, roupas ou qualquer outro material que possa estar contaminado por microorganismos tambm so alvo dessa portaria.
A NR 32 fixa claramente a obrigatoriedade de o empregador disponibilizar todas as vacinas registradas no pas que possam, segundo critrios de exposio a riscos, estar indicadas para o trabalhador e estabelecidas no Programa de Controle Mdico de Sade Ocupacional (PCMSO): 32.4.22.6 Sempre que houver vacinas eficazes contra os agentes biolgicos a que os trabalhadores esto, ou podero estar, expostos, o empregador deve disponibiliz-las gratuitamente aos trabalhadores no imunizados. oportuno lembrar que essa recomendao deve ser extensiva aos servidores pblicos civis e militares, autnomos, trabalhadores avulsos, cooperados, celetistas e informais. Comentaremos a seguir os sete itens da NR 32 que tratam especificamente da vacinao dos trabalhadores dos Servios de Sade.

A vacinao deve ser gratuita (item 32.2.4.17.1)

A todo trabalhador dos servios de sade deve ser fornecida gratuitamente imunizao atravs da aplicao de vacinas registradas no pas, independentemente de estarem ou no inseridas no Programa Nacional de Imunizaes (PNI). Caber ao mdico do trabalho (em conjunto com a CCIH) definir no PCMSO aquelas vacinas indicadas para cada trabalhador, levando em considerao os riscos biolgicos a que o mesmo est exposto. Esta gratuidade segue a lgica aplicada no exame clnico e dos exames complementares obrigatrios segundo a Norma Regulamentadora 7 (NR 7). O mesmo ocorre com a gratuidade dos Equipamentos de Proteo Individual (EPI). A presena dos agentes biolgicos transmissores de doenas no ambiente de trabalho obriga o empregador a prover os meios de proteo para que o trabalhador no se acidente ou, caso se acidente, no sofra as conseqncias de uma possvel contaminao por microorganismos que provoquem doenas perfeitamente evitveis por vacinas.

NR 32 comentada

19

Parte das vacinas a serem aplicadas nos trabalhadores dos servios de sade esto disponveis gratuitamente nos postos de vacinao das unidades de sade do Sistema nico de Sade (SUS), outras apenas na rede privada. O empregador dever implementar a vacinao atravs da parceria com clnicas especializadas em vacinao devidamente licenciadas com registro junto Anvisa, uma vez que a Portaria 1.602, de 17 de julho de 2006, define os estabelecimentos aptos a aplicar vacinas e reconhecidos pelo Ministrio da Sade. Vacinas aplicadas por servio no registrado pela Anvisa no sero consideradas. Art. 4 O cumprimento das vacinaes ser comprovado por meio de atestado de vacinao, emitido pelos servios pblicos de sade ou por mdicos em exerccio de atividades privadas devidamente credenciados para tal fim pela autoridade de sade competente, conforme o disposto no art. 5 da Lei 6.529/75 Portanto, a empresa e o mdico do trabalho devem exigir o atestado de vacinao validado pelo Ministrio da Sade.

es adequadas e autorizadas pela Anvisa e de pessoal capacitado. O Brasil um pas continental e muitas empresas se instalam em localidades onde no existem unidades pblicas ou privadas de assistncia sade, exceto os servios prprios ou contratados pelas empresas. Sugere-se: Campanha inicial a melhor opo durante a implantao, visto que otimiza a vacinao, aumentando a adeso pelos trabalhadores, economizando os custos de deslocamento e evitando a ausncia do trabalhador em seu posto de trabalho. Um momento oportuno o da realizao dos exames admissionais, quando deve ser exigido do trabalhador que apresente os certificados de vacinao atualizados. Os gerentes de Recursos Humanos e recrutadores de novos empregados devem considerar a possibilidade de incluir nos editais dos concursos pblicos ou privados a necessidade de apresentao dos certificados de vacinao de acordo com o Calendrio de Vacinao do PNI e, nos casos dos profissionais que trabalham em servios de sade, as vacinas que constarem da NR 32 e do PCMSO de cada empresa. Vacinao rotineira uma vez vacinada a maior parte dos trabalhadores, e, medida que ocorrerem os exames clnicos ocupacionais, os trabalhadores devero ser encaminhados para a vacinao na rede pblica e/ou privada. Para a vacinao rotineira, esto indicadas campanhas quando o nmero de trabalhadores a serem vacinados grande ou quando o reforo coletivo, como a vacinao contra a gripe, que deve ocorrer em poca especfica do ano.

As trs formas de vacinar:

Na prpria empresa, contratando-se clnicas de vacinao com licena para a vacinao extramuros (o que permite economia de tempo e dinheiro com deslocamentos). Encaminhando os trabalhadores para a rede do SUS e/ou para a clnica de vacinao. O Servio de Sade da empresa poder obter o credenciamento junto Anvisa, obedecendo as Portarias, como ocorre com as clnicas privadas.

A escolha da melhor forma dever ser definida levando-se em considerao o nmero de trabalhadores a serem vacinados, a localizao da empresa, a existncia de instala-

Vacinas a serem estabelecidas no PCMSO (32.2.4.17.2)

O item 32.2.4.17.2 da NR 32 deixa bem claro que outras vacinas alm das citadas na prpria NR (hepatite B, ttano e difteria)

20

Atualizao em Vacinao Ocupacional

devem ser disponibilizadas gratuitamente pelo empregador. O calendrio de vacinao do Adulto e do Idoso do PNI, publicado atravs da Portaria 1.602, prev que todo adulto dever ser imunizado contra ttano e difteria (dT), sarampo, caxumba e rubola (Trplice viral), febre amarela (quando viajar ou residir em rea endmica). Os maiores de 60 anos, alm dessas vacinas (com exceo da Trplice viral) devem receber a vacina contra a gripe e a vacina pneumoccica 23 valente. Para os profissionais da sade, o Ministrio da Sade, por meio dos Centros de Referncia em Imunobiolgicos Especiais (Cries), oferece as seguintes vacinas: hepatite B, varicela e influenza (gripe). O mdico coordenador do PCMSO deve complementar o programa de vacinao

do trabalhador com base na avaliao dos riscos de contaminao apurados no Programa de Preveno dos Riscos Ambientais (PPRA). Para tal, de acordo com a atividade e as caractersticas do ambiente de trabalho, ser definido o grau de risco para as doenas infecciosas eficazmente prevenveis por vacinas (ver quadro 5). O profissional poder se expor s doenas em suas atividades dirias ou em situaes especficas de viagem, exposies ocasionais ou situaes de surto, e esses fatos devem tambm ser levados em considerao no PCMSO. Alm disso, o trabalhador, de acordo com sua atividade e a forma de transmisso das doenas, pode ser o veculo de transmisso dos agentes infecciosos. Proteger os comunicantes tambm deve ser objetivo do PCMSO.

Quadro 3 Vacinas recomendadas a TODOS os profissionais que trabalham em instituies geradoras de sade, seja em carter assistencial ou administrativo
Vacina contra Hepatite B Vacina contra Ttano/Difteria (dT adulto) Trplice viral (sarampo/caxumba/rubola) Influenza Trs doses (0, 1 e 6 meses) Uma dose a cada dez anos, se imunizao bsica. Esquema bsico: trs doses Pelo menos duas doses ap s 1 ano de idade

Dose nica anual

Quadro 4 Vacinas indicadas para grupos especficos

Vacina contra Hepatite A Indicada para profissionais das unidades de nutrio, e unidades p editricas ou trabalhadores includos no grupo de risco individual. Duas doses (0, 6 meses) Todos os profissionais da sade que prestam assistncia a pacientes imunodeprimidos Indicada para todos os profissionais que prestam assistncia nas unidades de neonatologia, pediatria, e pacientes com do enas respiratrias crnicas Todos os profissionais acima de 60 anos de idade ou includos no grup o de risco

Vacina contra Varicela

Vacina contra Pertussis (includa na trplice bacteriana, tipo adulto)

Vacina Pneumoccica 23v

NR 32 comentada

21

Quadro 5
DOENA IMUNOPREVENVEL Formas graves da Tuberculose VACINAS DISPONVEIS NO BRASIL LABORATRIOS FABRICANTES

BCG

Ataulfo de Paiva

Difteria

Dupla tipo adulto e Trplice bacteriana do tipo adulto Dupla tipo adulto, Trplice bacteriana do tipo adulto e Antitetnica Trplice bacteriana do tipo adulto

Sanofi Pasteur GSK Butantan

Ttano

Sanofi Pasteur GSK Butantan

Coqueluche

GSK Sanofi Pasteur GSK Butantan Meizler Solvay Cristlia Novartis

Influenza (gripe)

Gripe e Gripe peditrica

Haemophilus influenzae do tipo b Hepatite A Hepatite B Sarampo Caxumba Rubola Doena meningoccica Rotavrus Doenas Pneumoccicas Invasivas Varicela Diarria do viajante e clera HPV Febre amarela

Haemophilus tipo b conjugada

Sanofi Pasteur GSK

Hepatite A Hepatite B Trplice viral Trplice viral Trplice viral Meningite AC Meningite meningoccica C conjugada Rotavrus

Sanofi Pasteur GSK MSD Cristlia Sanofi Pasteur GSK MSD Sanofi Pasteur GSK MSD Sanofi Pasteur GSK MSD Sanofi Pasteur GSK MSD Sanofi Pasteur Wyeth Novartis Baxter GSK

Pneumo 23 valente e Pneumoccica 7 valente conjugada Varicela

Sanofi Pasteur Wyeth MSD

Sanofi Pasteur GSK - MSD

Clera

Sanofi Pasteur

HPV Febre amarela

MSD Fiocruz

22

Atualizao em Vacinao Ocupacional

A vacinao a ferramenta mais eficaz para a preveno de certas doenas infecciosas de possvel transmisso no ambiente de trabalho: hepatite B, hepatite A, varicela, sarampo, influenza (gripe), caxumba, rubola, doena pneumoccica, doena meningoccica. Na definio do programa de vacinao da empresa, levar-se- em considerao: Risco biolgico da funo Riscos individuais (doenas crnicas, idade etc.) Riscos do ambiente (situao epidemiolgica local) Presena de surto Riscos para o paciente (o trabalhador pode ser o veculo de transmisso) Vacinas obrigatrias pelo MS (calendrios do PNI)

Controle da eficcia da vacina (item 32.2.4.17.3)

Este item se aplica exclusivamente hepatite B. O Ministrio da Sade no recomenda sorologia previamente vacinao porque tal medida encarece o processo e diminui a adeso da populao. Mas, para os trabalhadores da rea de sade, de alto risco para a infeco pelo VHB, torna-se obrigatria a titulao de anticorpos antiHBsAg, 30 a 60 dias aps a ltima dose do esquema vacinal (0, 30 e 180 dias). Sabemos que cerca de 5% das pessoas vacinadas no produzem quantidade suficiente de anticorpos e, portanto, necessitaro de nova srie de vacinas e de cuidado especial. O trabalhador de sade, no caso de acidente perfurocortante, s ser

Quadros 6 e 7 Fonte: Brasil. Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade. Manual de Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais. 155p. Braslia. 2006.

Quadro 6 Esquema vacinal pr-exposio para profissionais de sade

SITUAO DO PROFISSIONAL 1. Nunca vacinado, presumidamente suscetvel 2. Sorologia (anti-HBs) negativa um a dois meses aps a terceira dose 3. Sorologia (anti-HBs) negativa um a dois meses aps a terceira dose do segundo esquema 4. Sorologia (anti-HBs) negativa, passado muito tempo aps a terceira dose do primeiro esquema ESQUEMA VACINAL 0, 1, 6 meses, dose habitual1

Repetir esquema acima

No vacinar mais, considerar suscetvel no respondedor Aplicar uma dose e repetir a sorologia um ms aps; em caso positivo considerar vacinado, em caso negativo completar o esquema, como no item 2

Hepatite B A transmisso do VHB aps exposio a sangue ou lquidos corporais em hospitais representa um risco importante para o profissional de sade, variando de 6% a 30%, na dependncia da natureza dessas exposies. Estes profissionais podem ser vacinados contra a Hepatite B sem fazer teste sorolgico prvio. Recomenda-se a sorologia um a dois meses aps a ltima dose do esquema vacinal, para verificar se houve resposta satisfatria vacina (Anti-HBs > 10UI/mL) para todos esses profissionais.

Fonte: Recomendaes para atendimento e acompanhamento de exposio ocupacional a material biolgico : HIV e hepatites B e C 2004. Disponvel em < http://www.riscobiologico.org/bioinfo/pdsf/manual_acidentes.pdf > acesso em 16/08/2005.
1

Toda dose administrada deve ser considerada, complementando-se o esquema em caso de interrupo com intervalo mnimo de dois meses entre as doses.

NR 32 comentada

23

Quadro 7 Recomendaes para profilaxia de hepatite B aps exposio ocupacional a material biolgico*

Fonte: Recomendaes para atendimento e acompanhamento de exposio ocupacional a material biolgico: HIV e hepatites B e C 2004. Disponvel em < http://w w w.riscobiologico.org/bioinfo/pdsf/manal_acidentes.pdf > acesso em 16/08/2005

* Profissionais que j tiveram hepatite B esto imunes a reinfeco e no necessitam de profilaxia p s-exposio. Tanto a vacina quanto a imunoglobulina devem ser aplicadas dentro do pero do de sete dias ap s o acidente, mas, idealmente, nas primeiras 24 horas ap s o acidente. 1 Uso associado de imunoglobulina hiperimune contra hepatite B est indicado se o paciente-fonte tiver alto risco para infeco p elo HBV como: usurios de drogas injetveis, pacientes em programas de dilise, contatos domiciliares e sexuais de portadores de AgHBs, p essoas que fazem s exo com p essoas do mesmo sexo, heterossexuais com vrios parceiros e rela es s exuais desprotegidas, histria prvia de do enas sexualmente transmissveis, pacientes provenientes de reas geogrficas de alta endemicidade para hepatite B, pacientes provenientes de pris es e de instituies de atendimento a pacientes com deficincia mental. 2 IGHAHB (2x) = duas doses de imunoglobulina hiperimune para hepatite B com intervalo de um ms entre as doses. Esta opo deve ser indicada para aqueles que j fizeram duas sries de trs doses da vacina, mas no apresentaram resposta vacinal, ou apresentem alergia grave vacina. Observao: Para profissionais soronegativos que s realizaram teste sorolgico muitos anos aps a srie vacinal original, uma dose adicional de vacina deve ser administrada e seguida de retestagem quatro a oito semanas aps. Se a sorologia for p ositiva, o profissional ser considerado imune; se negativa dever completar o esquema com mais duas doses de vacina.

24

Atualizao em Vacinao Ocupacional

considerado imunizado contra a hepatite B se apresentar resultado positivo e nvel protetor de anti-HBsAg aps a vacinao. Caso contrrio, dever seguir o protocolo de preveno ps-exposio. Vale ressaltar que titulaes de anti-HBsAg realizadas mais de 60 dias aps a aplicao da ltima dose da vacina podem se mostrar negativas ou em nveis no protetores e no significar que o paciente no tenha sido soroconvertido. No entanto, a dvida que essa situao gera obriga repetio da vacina. Dessa forma, a rotina obrigatria para profissionais da sade deve ser a realizao de sorologia especfica 30 a 60 dias aps a terceira dose da vacina anti-hepatite B (ver quadro p.22).

Informao aos trabalhadores (32.2.4.17.6)

A NR 32 valoriza o direito de saber (know right), muito praticado nos pases desenvolvidos: O empregador deve assegurar que os trabalhadores sejam informados das vantagens e dos efeitos adversos, assim como dos riscos a que estaro expostos por falta ou recusa de vacinao, devendo, nestes casos, guardar documento comprobatrio e mant-lo disponvel inspeo do trabalho.

Registro e comprovante da vacinao (itens 32.2.4.17.6 e 32.2.4.17.7)

A vacinao deve ser registrada no pronturio clnico individual do trabalhador, previsto na NR 7 e deve ser fornecido ao trabalhador comprovante das vacinas recebidas (carto de vacinao). Como j citado, de acordo com a Portaria 1.602, de 17 de julho de 2006, apenas atestados emitidos por servios (pblicos ou privados) credenciados junto ao PNI sero legalmente reconhecidos e neles deve constar o nmero do lote da vacina aplicada.

Recomendao do MS (item 32.2.4.17.5)

A NR 32 estabelece que a vacinao deve obedecer s recomendaes do Ministrio da Sade, e que apenas vacinas com registro junto Anvisa podem ser aplicadas.

O texto da NR 32 auto-explicativo e inova ao solicitar do trabalhador que ateste ter sido informado e esclarecido das vantagens e dos efeitos colaterais das vacinas, b em como da falta ou recusa da vacinao. Portanto, no basta participar de uma palestra rotineira. O trabalhador de sade, como formador de opinio, deve estar sensibilizado, informado, conscientizado e convencido de que um bom negcio ficar protegido contra doenas evitveis com vacina. O documento citado salvaguardar o empregador de possveis questionamentos judiciais em caso de contaminao acidental. Dever ficar disp osio da insp eo do Ministrio do Trabalho e o trabalhador dever receber uma cpia do mesmo.

ANEXOS

26

ANEXO 1 Calendrio de Vacinao Ocupacional SBIm

VACINAS ESQUEMA DE DOSES PROFISSIONAIS POR REA DE ATUAO*
MILIT., POLICIAIS E BOMB. MANICURES E PEDICURES PROFISSIONAIS DO SEXO ALIMENTOS E BEBIDAS

Trplice viral (sarampo, dose nica caxumba e rubola)1 Hepatites A, B ou A&B2;3

sim sim

sim

sim sim

sim

QUE VIAJAM MUITO

ADMINISTRATIVA

SANITRIOS

CRIANAS

AVIAO

ANIMAIS

SADE

sim sim

sim sim sim sim

hepatite A Duas doses, com intervalo de seis meses. hepatite B Trs doses, com intervalo de um ms entre a primeira e a segunda e de cinco meses entre a segunda e a terceira.

sim sim

sim hepatites A e B Trs doses, com intervalo de um ms entre a primeira e a segunda e de cinco meses entre a segunda e a terceira. HPV Para mulheres com at 26 anos de idade. Trs doses, com intervalos de dois meses entre a primeira e a segunda e de cinco meses entre a segunda e a terceira.

sim

sim

sim

sim sim

sim

sim

Vacinas contra difteria, ttano e coqueluche

Com esquema de vacinao bsico completo Reforo com dTpa (trplice bacteriana acelular do tipo adulto) e aps, uma dose de dT (vacina dupla bacteriana do tipo adulto) a cada dez anos.
sim sim sim sim sim sim sim sim

Com esquema de vacinao bsico incompleto Uma dose de dTpa (trplice bacteriana acelular do tipo adulto) e uma ou duas doses de dT (vacina dupla bacteriana do tipo adulto).
Varicela1 Influenza (gripe) A partir de 13 anos de idade: duas doses com intervalo de dois meses. Dose nica anual. sim sim sim sim sim sim sim sim sim

sim

sim -

sim sim sim sim sim sim sim sim -

Antimeningoccica C Dose nica a conjugada Febre amarela 1 Raiva (obtida de cultura celular)
*

sim

sim sim -

Uma dose de dez em dez anos. Trs doses: a segunda sete dias aps a primeira e a

Profissionais da sade: mdicos, enfermeiros e tcnicos e auxiliares de enfermagem, patologistas e tcnicos de patologia, dentistas, fonoaudilogos, fisioterapeutas, pessoal de apoio, manuteno e limpeza de ambientes hospitalares, maqueiros, motoristas de ambulncia, tcnicos de RX, e outros profissionais que freqentam assiduamente os servios de sade, tais como representantes da indstria farmacutica; Profissionais que lidam com alimentos e bebidas: profissionais lotados em empresas de alimentos e bebidas cozinheiros, garons, atendentes, pessoal de apoio, manuteno e limpeza, entre outros; Profissionais que lidam com dejetos e/ou guas potencialmente contaminadas: mergulhadores, salva-vidas, guardies de piscinas, manipuladores de lixo e/ou esgotos / guas fluviais, profissionais da construo civil; Profissionais que trabalham com crianas: professores e outros profissionais lotados em escolas, creches e orfanatos; profissionais que lidam com animais: veterinrios e outros profissionais que lidam com animais, e tambm os freqentadores e visitantes de cavernas; Profissionais do sexo: considerados de risco para as DSTs e doenas infecciosas ainda no controladas em outros pases do mundo; Profissionais administrativos: que trabalham em escritrios, fbricas e outros ambientes geralmente fechados; Profissionais que viajam muito: aqueles que por viajarem muito para o exterior, se colocam em risco para doenas infecciosas no controladas em outros pases; Profissionais da aviao: pilotos, comissrios de bordo; Manicures e pedicures. Vacinaes contra-indicadas para os imunocomprometidos: todas as vacinas vivas (plio oral, varicela, sarampo, rubola, caxumba, BCG, febre amarela); em pessoas com imunocomprometimento leve, algumas dessas vacinas podem ser indicadas. A vacinao combinada contra as hepatites A&B prefervel vacinao isolada contra as hepatites A e B, exceto quando o resultado de teste sorolgico indique presena de imunidade contra uma delas. Esquemas especiais de vacinao contra a hepatite B: imunocomprometidos e renais crnicos (dose dobrada - 2ml[40mg]) e imunocompetentes de alto risco de exposio (dose normal - 1ml [20mg]): quatro doses a segunda um ms aps a primeira, a terceira, um ms aps a segunda e a quarta, seis meses aps a terceira.

1 2 3

ANEXOS

27

ANEXO 2 Calendrio de Vacinao de Adolescentes e Adultos SBIm

VACINAS
BCG ID Trplice viral (sarampo, rubola e caxumba) Vacinas contra as hepatites A, B ou A&B dose nica

ESQUEMA BSICO DE DOSES

COMENTRIOS
Reforo com a BCG est indicado em regies endmicas para hansenase Vacina contra-indicada para imunocomprometidos e gestantes

DISPONIBILIZAO
POSTOS sim sim CLNICAS sim sim

hepatite A duas doses: a segunda seis meses aps a primeira hepatite B trs doses: a segunda um ms aps a primeira e a terceira seis meses aps a segunda hepatites A&B trs doses: a segunda um ms aps a primeira e a terceira seis meses aps a segunda

1. A vacinao combinada contra as hepatites A&B prefervel vacinao isolada contra as hepatites A e B, a menos que um diagnstico sorolgico ou clnico bem estabelecido indique imunidade para uma delas 2. Esquemas especiais de vacinao contra a hepatite B: para imunocomprometidos e renais crnicos (dose dobrada 2 ml [40 mg]) e imunocompetentes de alto risco de exposio (dose normal 1ml [20 mg]): 4 doses: a segunda um ms aps a primeira, a terceira, um ms aps a segunda e a quarta, seis meses aps a terceira 3. Para adolescentes menores de 16 anos indica-se tambm a aplicao da apresentao para adultos da vacina combinada contra as hepatites A & B no esquema de duas doses: a segunda seis meses aps a primeira A princpio somente as adolescentes do sexo feminino com mais de 9 anos e mulheres at 26 anos devero ser vacinadas. Sempre que possvel, a vacina anti-HPV deve ser aplicada, preferencialmente, na adolescncia, antes de iniciada a vida sexual, entre 11 e 12 anos de idade. 1. A vacina Trplice bacteriana acelular do tipo adulto (dTpa), contra difteria, ttano e coqueluche, como todas as vacinas inativadas, no contra-indicada para gestantes, ficando a critrio mdico indicar ou no sua aplicao. Evitar a vacinao no primeiro trimestre da gestao 2. Uma dose de vacina Trplice bacteriana acelular do tipo adulto (dTpa) recomendada, mesmo para indivduos que receberam a vacina Dupla bacteriana do tipo adulto (dT) recentemente (dois ou mais meses), para prevenir a veiculao da Bordetella pertussis Vacina contra-indicada para imunocomprometidos e gestantes

no

sim

sim, at 19 anos de idade no

sim

sim

HPV

Trs doses, com intervalos de dois meses entre a primeira e a segunda e de quatro meses entre a segunda e a terceira. Com vacinao bsica completa reforo a cada dez anos com dTpa (Trplice bacteriana acelular do tipo adulto) Com vacinao bsica incompleta uma dose de dTpa (Trplice bacteriana acelular do tipo adulto) e duas doses de dT (Dupla do tipo adulto)

no

sim

Vacinas contra difteria, ttano e coqueluche

sim

sim

no

sim

varicela

a partir dos 13 anos de idade duas doses: a segunda dois meses aps a primeira dose nica anual

no

sim

influenza (gripe)

sim para maiores de 60 anos sim para maiores de 60 anos e doentes crnicos no

sim

Antipneumoccica 23 valente

dose nica

Recomendada para maiores de 60 anos de idade e indivduos com doenas crnicas, como cardiopatas, pneumopatas, diabticos e outros considerados de risco para a doena pneumoccica Indicada para habitantes de reas endmicas ou com alta incidncia de doena meningoccica 1. Indicada para habitantes de reas endmicas de febre amarela e para os que para l se dirigem, e tambm para atender s exigncias sanitrias de viagens internacionais 2. Vacina contra-indicada para os imunocomprometidos e gestantes, exceto quando os riscos da doena superam os riscos da vacinao

sim

Antimeningoccica C conjugada febre amarela

dose nica uma dose de dez em dez anos

sim

sim

no

28

ANEXO 3 Calendrio de Vacinao da Mulher SBIm

VACINA
HPV

ESQUEMA DE DOSES
Para meninas e mulheres de 9 a 26 anos de idade. Trs doses, com intervalo de dois meses entre a primeira e a segunda e de quatro meses entre a segunda e a terceira. dose nica

NO GESTANTE
sim

GESTANTE
no

PURPERA
sim

Trplice viral sarampo, rubola e caxumba hepatites A, B ou A&B

sim

no

sim

hepatite A Duas doses, com intervalo de seis meses. hepatite B Trs doses, com intervalo de um ms entre a primeira e a segunda e de cinco meses entre a segunda e a terceira.
hepatites A e B Trs doses, com intervalo de um ms entre a primeira e a segunda e de cinco meses entre a segunda e a terceira.

sim

sim

sim

Vacinas contra difteria, ttano e coqueluche

Com esquema de vacinao bsico completo Reforo com dTpa (trplice bacteriana acelular do tipo adulto) e aps, uma dose de dT (vacina dupla bacteriana do tipo adulto) a cada dez anos. Com esquema de vacinao bsico incompleto Uma dose de dTpa (trplice bacteriana acelular do tipo adulto) e uma ou duas doses de dT (vacina dupla bacteriana do tipo adulto). Durante a gestao Para a gestante, mesmo que esteja com o esquema de vacinao em dia, mas que tenha recebido a ltima dose h mais de cinco anos: uma dose de dT (vacina dupla bacteriana do tipo adulto).
sim sim para Dupla (dT) e no para Trplice (dTpa) sim

varicela (catapora) influenza (gripe) febre amarela Vacina antimeningoccica C conjugada

A partir de 13 anos de idade: duas doses com intervalo de dois meses. Dose nica anual. Uma dose de dez em dez anos. Dose nica.

sim sim sim sim

no sim no sim

sim sim sim sim

Sempre que possvel evitar a aplicao de vacinas no primeiro trimestre de gravidez. Vacinas de vrus vivos (trplice viral, varicela e febre amarela), se possvel e de preferncia devem ser aplicadas pelo menos um ms antes do incio da gravidez e nunca durante a gestao.

ANEXOS

29

ANEXO 4

Calendrio de Vacinao do Adulto e do Idoso PNI

IDADE
A partir de 20 anos

VACINAS
dT1 FA
2

DOSE
1 dose dose inicial dose nica 2 dose

DOENAS EVITADAS
difteria e ttano febre amarela sarampo, caxumba e rubola difteria e ttano

SR e/ou SCR3 Dois meses aps a 1 dose contra difteria e ttano Quatro meses aps a 1 dose contra difteria e ttano A cada dez anos por toda vida dT

dT dT4 FA

3 dose

difteria e ttano

reforo reforo dose anual dose nica

difteria e ttano febre amarela influenza ou gripe pneumonia causada pelo pneumococo

60 anos ou mais

Influenza5 Pneumococo6

A partir dos 20 anos, gestantes, no-gestantes, homens e idosos que no tiverem comprovao de vacinao anterior, seguir o esquema de trs doses. Apresentando documentao com esquema incompleto, completar o esquema j iniciado. O intervalo mnimo entre as doses de 30 dias. Adulto/Idoso que resida ou que ir viajar para rea endmica (estados AP, TO, MA, MT, MS, RO, AC, RR, AM, PA, GO e DF), rea de transio (alguns municpios dos estados PI, BA, MG, SP, PR, SC e RS) e rea de risco potencial (alguns municpios dos estados BA, ES e MG). Em viagem para essas reas, vacinar dez dias antes da viagem. A vacina dupla viral SR (sarampo e rubola) e/ou a vacina trplice viral SCR (sarampo, caxumba e rubola) deve ser administrada em mulheres de 12 a 49 anos que no tiverem comprovao de vacinao anterior e em homens at 39 anos. Mulher grvida, que esteja com a vacina em dia, mas recebeu sua ltima dose h mais de cinco anos, precisa receber uma dose de reforo. Em caso de ferimentos graves em adultos, a dose de reforo dever ser antecipada para cinco anos aps a ltima dose. As vacinas contra influenza so oferecidas anualmente durante a Campanha Nacional de Vacinao do Idoso. A vacina contra pneumococos aplicada, durante a Campanha Nacional de Vacinao do Idoso, nos indivduos que convivem em instituies fechadas, tais como, casas geritricas, hospitais, asilos, casas de repouso, com apenas um reforo cinco anos aps a dose inicial.

5 6

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ANEXO 5 Fontes de informao e de referncias

para vacinao de viajantes

As fontes de informao sobre vacinao para viajantes so muitas e, como se trata de um assunto dinmico, a internet possibilita o acesso fcil, rpido e barato a contedos atualizados. Existem pelo menos dois grandes centros irradiadores de informao acerca das necessidades de vacinao para viajantes: Organizao Mundial de Sade http://www.who.org Center for Disease Control and Prevention dos EUA http://www.cdc.gov Ambos trazem gratuitamente recomendaes atualizadas de vacinao para os diferentes pases e regies do mundo, e tambm informaes acerca da ocorrncia de surtos ou epidemias. Publicam ainda o Yellow Book (livro amarelo), um manual de referncia de recomendaes acerca de riscos de sade para viajantes. Tanto o Yellow Book da OMS http://www.who.int/ith/en/ como o do CDC http://www.cdc.gov/travel podem ser adquiridos em formato impresso, consultados ou mesmo copiados via internet, da mesma maneira que as recomendaes peridicas. As publicaes semanais dessas duas organizaes podem tambm ser adquiridas em formato impresso ou consultadas atravs da internet. Weekly Epidemiological Record, OMS http://www.who.int/wer/en/ Morbidity and Mortality Weekly Report, CDC http://www.cdc.gov/mmwr/ A Unio Europia tambm publica boletins mensais http://www.b3e.jussieu.fr com uma verso em portugus, ainda que nem sempre atualizada e bem menos completo que os citados anteriormente. Fontes brasileiras, antes virtualmente inexistentes, j so disponveis, ainda que no to completas. A Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) mantm uma pgina com orientaes aos viajantes , inclusive com as normas oficiais. Anvisa http://www.anvisa.gov.br/paf/viajantes/index.htm O Centro de Informao em Sade para Viajantes (Cives), da Universidade Federal do Ro de Janeiro, o mais antigo http://www.cives.ufrj.br. A Superintendncia do Controle de Endemias (Sucen), da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, tem vrios links para pginas internacionais http://www.sucen.sp.gov.br/saude_viajante/ texto_ta_saude_viajante.htm). Mas sempre prudente consultar os consulados ou embaixadas dos pases em questo, pois freqentemente as exigncias de vacinao mudam sem maiores avisos. Dois sites que registram surtos recentes so o Epidemic and Pandemic Alert and Response http://www.who.int/csr, da OMS, e o ProMED http://www.promedmail.org, este com verses em portugus e espanhol.

Obs.: ltimo acesso aos sites - 23/04/07 .

ANEXOS

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ANEXO 6 Sites de interesse

Nacionais
Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade www.saude.gov.br/svs Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) www.anvisa.gov.br Centro de Vigilncia Epidemiolgica de So Paulo (CVE) www.cve.saude.sp.gov.br Sociedade Brasileira de Imunizaes (SBIm) www.sbim.org.br Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) www.sbp.com.br Grupo Regional de Observao da Gripe (Grog) www.grogbrasil.com.br

Internacionais
Global Programme for Vaccines and Immunization (OMS) www.who.int/vaccines Centers for Disease Control and Prevention (CDC) www.cdc.gov National Immunization Program (NIP) www.cdc.gov/nip Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) www.cdc.gov/mmwr Organizao Panamericana da Sade (Opas) www.paho.org Programa Ampliado de Vacunacin (PAI) www.paho.org/Spanish/AD/FCH/IM/Epi_newsletter.htm European Medicines Agency (Emea) www.emea.eu.int The Vaccine Page www.vaccines.com Bill and Melinda Gates Childrens Vaccine Program www.childrensvaccine.org/home.htm Bill and Melinda Gates Childrens Vaccine Program / Clinical Issues and Immunization Manuals www.childrensvaccine.org/html/ip_clinical.htm

Sobre Sade Ocupacional

Associao Nacional de Medicina do Trabalho (ANAMT) www.anamt.org.br Risco Biolgico www.riscobiologico.com.br Ministrio do Trabalho e Emprego (MTE) www.mte.gov.br Legislao e Normas do MTE http://www.mte.gov.br/seg_sau/leg_normas_regulamentadoras.asp Hospistal Universitrio da USP (HU USP) (sobre NR 32) www.hu.usp.br/arquivos/nr32.pdf Centers for Desease Control for Prevention (CDC) www.cdc.com.br Organizao Mundial de Sade (OMS) www.who.int

32

ANEXO 7 Referncias bibliogrficas

1.

Akasawa M, et al. Economic cost of influenza-related work absenteeism. Value in Health. Vol 6, No. 2, 2003. Almeida MM. Conservao e manipulao de imunobiolgicos. In: Farhat CK, Carvalho ES, Weckx LY, Carvalho LHFR, Succi RCM. Imunizaes. Fundamentos e Prtica. 4a ed. So Paulo:Atheneu, 2000. p. 125-135. American Academy of Pediatrics. Hepatitis B. In: Pickering LK, ed. Red Book: 2006 Report of the Commitee on Infectious Diseases. 27th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2006. p.335-355. American Academy of Pediatrics. Vacine administration. In: Pickering LK, ed. Red Book: 2006 Report of the Commitee on Infectious Diseases. 27th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2006.p.18-22. American Academy of Pediatrics. Varicella-zoster infections. In: Pickering LK, ed. Red Book: 2006 Report of the Commitee on Infectious Diseases. 27th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2006.p.711-725. Ansart S., Perez L., Vergely O., Danis M., Bricaire F., Caumes E. Illnesses in travelers returning from the tropics: a prospective study of 622 patients. J. Travel Med. 2005; 12(6): 312-318. Brasil, Ministrio da Sade; Secretaria de Vigilncia em Sade, Departa-

mento de Vigilncia Epidemiolgica. Doenas infecciosas e parasitrias: guia de bolso. 6 ed. revisada. Braslia; Ministrio da Sade, 2005, 322 p. 8. Brasil, Ministrio da Sade; Fundao Nacional da Sade; Centro Nacional de Epidemiologia. Manual de vigilncia de eventos adversos Ps-vacinao. Braslia; Ministrio da Sade, 1998. Brasil, Ministrio da Sade; Fundao Nacional da Sade; Centro Nacional de Epidemiologia. Manual de Normas de Vacinao. Braslia; Ministrio da Sade, 2001.

2.

3.

9.

4.

10. Brasil, Ministrio da Sade; Manual de Procedimentos para os Servios de Sade Doenas Relacionadas ao Trabalho. Braslia; Representao no Brasil da Opas/OMS e Ministrio da Sade, 2001. 11. Brasil. Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade.. Manual de Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais. Braslia, 2006, 155 p. 12. Brasil. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Programa Nacional de Imunizaes. Manual de Normas de vacinao. 3 ed.. Braslia, 2001. 13. Brasil. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Programa Nacional de Imunizaes. Manual de Procedimentos. Braslia, 2001, 316 p.

5.

6.

7.

ANEXOS

33

14. Brasil. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Programa Nacional de Imunizaes. Manual de Rede de Frio. Braslia, 2001. 15. Brasil.Portaria 3.214 de 8 de junho de 1978 do Ministrio do Trabalho e Emprego (MTE) Segurana e Medicina do Trabalho Lei 6.514, de 22 de dezembro de 1977 (Eds). Atlas, Manuais de Legislao, So Paulo. 16. Burckel, E., Ashraf, T. and cols., Economic impact of providing workplace influenza vaccination. A model and case study application at a Brazilian Pharma-Chemical Company, Pharmacoeconomics, Nov., 16 (5Pt 2): 563-76, Brasil, 1999. 17. Burckel E., Ashraf T., Galvao de Sousa J., Frleo E. Guarino H., Yauti C., Barreto F., Champion L., Economic Impact of Providing Workplace Influenza Vaccination Pharmacoeconomics, , 1999, Nov; 16 (5 Pt 2); 563-576. 18. Debbag R., Costos en salud. Beneficios econmicos de las vacunas, documento, Buenos Aires, 1999. 19. Estrada B., Immunizations involved with international option and travel. Infect. Med. 2001; 18(8s): FV15-FV21. 20. Graham C.M., Kain K.C. Fever in returned traveler. Infec. Med. 2004; 21(2): 83-89. 21. Guidelines for Preventing Health-CareAssociated Pneumoniae. MMWR, 2003. March 26,53 (No.RR-3) 2004.

22. Kane M., Estrategia de vacunacin del adulto, Revista Le Journal International de Medicine. , S.E.P.I. mdica. Francia. No. 316. mayo 1994. 23. Keystone J.S., Kozarsky P.E., Freedman D.O., Internet and computer-based resources for travel medicine practitioners. Clin. Infect. Dis. 2001; 32(5): 757-765. 24. Leggat P.A. Travel Medicine Online International sources of travel medicine information on internet for travellers. Travel Med. Infect. Dis. 2004; 2(2): 93-8. 25. Leighton L., Williams M. and cols. Ausencia por enfermedad luego de una campaa de vacunacin contra influenza en el sitio de trabajo, Occup. Med. England. 1996. vol. 46, p.146-150. 26. Meltzer, M., Cox, N. and cols. The economic impact of pandemic influenza in the United States: priorities for intervention, Centers for Diseases Control and Prevention, Emerging Infectous Diseases, vol. 5, No. 5, Sept. October, Atlanta, Georgia, USA, 1999. 27. Mendes, R. Patologia do Trabalho. Editora Atheneu, So Paulo. 2 ed. 28. Moura MM. Locais de aplicao de vacinas e de outros imunobiolgicos. In: Weckx LY, Amato Neto V. editores. So Paulo: Lemos Editorial; 2002, p.129-35.

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CONTINUAO

Referncias bibliogrficas

29. Nichol KL, April MS, Margolis KL, et al. The effectiveness of vaccinatios against influenza in healthy, working adults. N Eng J Med. 1995.333: (14)889. 30. Oliveira MAC, Takahashi RF. Questes prticas relacionadas aplicao de vacinas. In: Farhat CK, Carvalho ES, Weckx LY, Carvalho LHFR, Succi RCM. Imunizaes Fundamentos e Prticas. 4 ed. So Paulo: Atheneu, 2000, p.137-48. 31. Ostroff S.M., Kozarsky P. Emerging infectious diseases and travel medicine. Infect. Dis. Clin North Am. 1998; 12(1): 231-241. 32. Pharmacoeconomics Supplement, 1999, 16 (1): p.1-10. 33. Ross R.S., Wolters B., Viazov S.O., Roggendorf M., Awareness of rabies risks and knowledge about preventive measures among experienced German travel health advisors. J. Travel Med. 2006, 13(5): 261-267. 34. Steffen R. , Conno BA. Vaccines in travel health: from risk assessment to priorities. J. Travel Med. 2005:12(1): 26-35. 35. Stieniauf S., Segai G., Sidi Y., Schwartz E. Epidemiology of travel-related hospitalization. J. Travel Med. 2005; 12(3): 136-141. 36. Tanaka J. Hepatitis A shifting epidemiology in Latin America. Vaccine 2000; 18:p.S57-S60.

37. Tapia-Conyer R., et al. Hepatitis A in Latin America: A changing epidemiologic pattern. Am J Trop Med H yg 1999: 61(5), p. 825-829. 38. Tasset A.; Amazian K.; Nguyen Van Hung, Economic evaluation of vaccination. Interests and Methodology, Health Economics Unit. Pasteur Mrieux Connaugth International, France, 1998. 39. Venkatesh S., Memish Z.A. SARS: the new challenge to international health and travel medicine. East Mediterr. Health J. 2004: 10(4-5): 655-662. 40. Veronesi R. (Eds). Tratado de Infectologia. Rio de Janeiro: Ministrio da Sade, 2000. 41. Vieira, SI. Manual de Sade e Segurana do Trabalho. Editora LTR, So Paulo, vol. 3, 2005. 42. Weller P.F. Health advice for international travelers: travel-related illness. ACP Medicine Online 2002; h t t p : / / w w w. m e d s c a p e . co m/ viewarticle/535431. 43. Wood S.C.; Vang Hung Nguyen and Schmidt C., Economic evaluation of influenza vaccination in healthy working age adults. Employer and society perspective, Pharmacoeconomics 2000, Aug: 18(2), p. 173-183.

Este guia foi composto no formato 17 x 25 cm, ,5 com as famlias das fontes Giltus, para ttulos, FranKlein, para subttulos, e Minion para texto, pela Magic | RM Comunicao, em abril de 2007 .