Fisiologia Cardiovascular Dr.

Jorge Horacio Bahena Cuevas Introduccin o Funcin del corazn: enviar sangre suficiente para cumplir las necesidades metabolicas del organismo en un momento dado o La sangre por la contraccin de los ventrculos fluye a travs de los pulmones y el corazn y es bombeada a todo el cuerpo en forma continua o Los epidemilogos informan que para el 2020 las enfermedades cardiovasculares sern responsables de 25 millones de muertes anualmente, 36% de todas las muertes y la causa mas comn de mortalidad o Avances en cardiologa: Desfibrilador implantable ICD Anatoma o Localizacin: mediastino anterior, en la parte central del torax, en continuidad con los pulmones a travs de la pleura y el pericardio, descansa sobre el diafragma, detrs de l la trquea y ms posteriormente el esfago o Cavidades: 2 aurculas, 2 ventrculos o Aurcula derecha: vena cava inferior y superior, aqu desemboca el seno coronario o Ventrculos izquierdo y derecho divididos por el tabique interventricular o Pericardio: sostiene el corazn, y permite su libre movimiento, existe liquido entre las dos capas del pericardio (visceral y parietal) 50 ml en condiciones patolgicos puede inflamarse y producir liquido de forma importante que limita el movimiento del corazn y en casos extremos cuando el liquido se forma muy rpido o volmenes mayores de 500 ml, se produce un evento llamado taponamiento cardiaco o Aurcula derecha: Orejuela de la auricula Vlvula tricspide Remanente de foramen ovale Desembecadura de vena cava inferior, superior y seno coronario Valvula de Eustaquio o Ventrculo derecho: Valvula tricspide Cuerdas tendinosas Musculos papilares Desemboca hacia arteria pulmonar: infundbulo derecho Valvula pulmonar o Ventrculo izquierdo Miocardio mas grueso (1cm) Desembocadura hacia la aorta: valvula sigmoidea o aortica Valvula mitral Cuerdas tendinosas de primero, segundo, y tercer grado o Auricula izquierda

Remanente de foramen ovale Orejuela Ciclo cardiaco Diastole: los ventrculos se llenan; vlvulas auriculoventriculares estn abiertas, aortica y pulmonar cerradas Sstole: el corazn se vacia; valvula aortica y pulmonar estn abiertas, sangre pasa a circulacin pulmonar; cerradas valvula mitral y tricuspidea 84,000 veces al da ocurre este ciclo Sistema de Conduccin Circuito para iniciar una contraccin sincronizada Inicia en el nodo sinusal (estructura de tejido especializado, de 2 mm de longitud, que produce estimulos de forma automtica 60-100 veces por minuto), y coordina toda la contraccin cardiaca, que inicia en las aurculas, por fasciulos internodales (vasiculo de Vath), velocidad de 1 metro por segundo Luego llega a otra porcin de tejido especializado, nodo auriculoventricular (Frecuencia de 40 veces por minuto), entonces el nodo sinusal, al tener una frecuencia mas rpida de estimulacin toma el mando, pero en situaciones patolgicas que el sinusal no funciona, el nodo auriculoventricular puede tomar el mando; el impulso tiene un retardo de 20 centesimas de segundo, que permite que las aurculas se contraigan primero, los ventrculos sean despolarizados por medio del haz de his (que se divide en 2 ramas y distribuyen la carga a los ventrculos por las fibras de Purkinje), velocidad de 4 metros por segundo a este nivel, ocasionando una contraccin vigorosa Si falla el nodo auriculoventricular, los ventrculos aun pueden funcionar con las fibras de Purkinje, pero a una frecuencia aun mas baja Electrocardiograma normal Despolarizacion de nodo sinusal: ONDA P Quiere decir que hay actividad (contraccin) auricular Nodo auriculoventricular, pausa, retardo en la conduccin: INTERVALO PR Se mide desde el inicio de la onda P, hasta el complejo QRS Contraccion ventricular: COMPLEJO QRS Despolarizacion, a veces se ocula por el complejo QRS Repolarizacion: ONDA T Ondas normales y segmentos: Cuadricula: cada cuadrito mide 0.2 segundos Onda P No mas de 2 mm de altura Intervalo PR Mide entre 0.12-0.2 segundos Complejo QRS

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Onda negativa: Q Una grande: R Otra negativa: S Linea isoelctrica que debe estar al mismo nivel que segmento PR: SEGMENTO ST En caso de isquemia o pericarditis puede elevarse esta lnea Onda T de repolarizacion En casos de hipokalemia puede ocurrir la ONDA U Electrocardiograma normal en las distintas derivaciones Arterias coronarias Nacen de prolongaciones saculares por arriba de la valvula aortica, en los senos de valsalva Izquierda En 2 cm se subdivide o Circunfleja izquierda Rodea hacia la cara posterior del ventrculo izquierdo o Descendente anterior Cara anterior del ventrculo izquierdo Derecha Irriga el ventrculo derecho y la parte posterior de ambos ventrculos y la auricula derecha Da la arteria descendente posterior (en el 90%; en el otro 10% esta la da la circunfleja) Forma mas exacta de evaluar las coronarias; de hecho enfermedad mas comn de cardiologa y la mas severa: ATEROESCLEROSIS (obstrucciones de algn segmento de estas arterias coronarias); evaluada por la ANGIOGRAFIA CORONARIA Por TAC de fase rpida se puede hacer ANGIOGRAFIA POR TOMOGRAFIA sin meter catteres; pero para tomar decisiones teraputicas es necesaria la ANGIOGRAFIA CORONARIA SNA: simptico y parasimptico Simptico: Cadena cervical y torcica Contractilidad Conduccin (se traduce en TAQUICARDIA) o Nodo SA o Nodo AV Vasoconstriccion (POR ADRENALINA) Parasimptico: Nervio vago Conduccin (BRADICARDIA) o Nodo SA o Nodo AV

Hay que aprender todos los das como si fuera el primero de nuestra vida, y vivir cada dia como si fuera el ultimo Horacio Fisiologa Cardiaca o Ciclo cardiaco Tiempo transcurrido entre el inicio de una contraccin cardiaca y el inicio de la siguiente Se divide en sstole y distole Existen eventos mecnicos (contraccin y movimientos valvulares), elctricos (conduccin elctrica) y hemodinmicos (flujos y presiones dentro del corazn) en cada una de las fases o Normal Left Heart Pressures and the carotid pulse: BLAUFUSS/HSM/Sub/019_sub Representa los eventos del ventrculo en sstole: Ascenso de la presin (Contraccin isovolumtrica) Periodo eyectivo (del ventrculo izquierdo a aorta) Relajacion isovolumetrica del ventriculo izquierdo En distole: Vaciamiento pasiva Contraccin auricular Presiones en el ventrculo izquierdo Presin de llenado o diastlica final 8-12 mmHg Aorta: 120/80 Localizacin de los ruidos 1ero: sstole 2ndo: inicio de distole Dados por los movimientos valvulares o Otro esquema Hay diferentes presiones Las del lado izquierdo son mayores que las del lado derecho La presin del ventrculo izquierdo alcanza 120 mmHg Presin de llenado o diastlica final 8-12 mmHg Aorta: 120/80 Presion normal del ventrculo derecho: 25 mmHg Presin diastlica del ventrculo derecho: 0-4 mmHg Arteria pulmonar: 25 mmHg en sstole; y en distole 10+/-2 Auricula derecha: 2-4 mmHg Ruido S3 (patolgico): ventrculo izquierdo dilatado 4to ruido (patolgico): ventrculo rigido, se oye antes del 1er ruido 1er ruido cardiaco se oye mejor en el 4to espacio intercostal izquierdo 2ndo ruido: base del corazn: 2ndo espacio intercostal derecho o 3er espacio intercostal izquierdo Otros ruidos patolgicos: chasquidos en casos de estenosis mitral, entre otros

Actualmente con el ecocardiograma hay quien piensa que esto no es importante, pero siempre hay que auscultar al paciente Factores determinantes de la funcin cardiaca Precarga Postcarga Inotropismo Frecuencia cardiaca Introduccin Gasto cardiaco: cantidad de sangre que bombea el corazn en cada minuto GC = Volumen latido x FC Volumen latido: el volumen que expulsa el corazn en cada latido (entre 60-70ml) ndice cardiaco = GC / superficie corporal El corazn cambia el gasto cardiaco por medio de la precarga, postcarga, inotropismo y frecuencia cardiaca Definiciones Gasto cardiaco (L/min) Indice cardiaco (L/min/m2) 2.6-4.2 Volumen latido: volumen sanguneo expulsado en cada latido 45-65 ml/m2 Fraccin de expulsin: fraccin del volumen diastlico final expulsado en cada latido = 50-80% F. de E. = volumen diastlico volumen sistlico / volumen diastlico Biplane Cineangiogram with Left Heart Pressures: BLAUFUSS/HSM/Sub/024_sub Ventriculograma PRECARGA: volumen de llenado al final de la diastole. PDFVI = 8-12 mmHg Depende del volumen intravascular Ley de Frank-Starling: a mayor elongacin de la fibra miocrdica, mayor es la contraccin El gasto cardiaco depende del retorno venoso; paciente con sangrado agudo o deshidratado por vmito; su volumen intravascular va a estar reducido; por lo tanto el volumen de llenado va a estar bajo; GC bajo = paciente hipotenso En sentido contrario; paciente retiene lquidos (insuficiencia cardiaca o renal); aumenta la presin de llenado ventricular; mayor contraccin (pero tiene su lmite, hasta 15-16mmHg el corazn responde de esta manera, pero si se sobrepasa empieza a haber congestin a nivel pulmonar primero y luego sistmico); a mayor precarga, mayor GC = Congestin POSTCARGA: impedancia al vaciamiento del ventrculo izquierdo Depende de la presin aortica, la resistencia vascular sistmica y del dimetro y grosor del ventrculo izquierdo

A mayor postcarga, menor gasto cardiaco Condiciones patolgicas: paciente con presin elevada o normal, GC bajo, podemos incrementar este GC reduciendo la presin de la aorta y la resistencia vascular sistmica por ende (factores influyendes: dimetro de los vasos sanguneos, viscosidad de la sangre, presin, entre otros) INOTROPISMO: contractilidad Depende de la actividad adrenrgica, agentes inotrpicos (glicosidos (digoxina), isopreterenol, dopamina, dobutamina, cagena, calcio) Depresores fisiolgicos: hipoxia, isquemia, hipercapnia, acidosis Depresores farmacolgicos: quinidina, beta-bloqueadores, alcohol, calcioantagonistas FRECUENCIA CARDIACA: 60-100 l/min Determina el GC a cualquier volumen latido siempre y cuando los otros 3 factores se mantengan GC = Frec. Card. X Vol. latido Afectado en bradiarritimias y taquiarritmias o En el caso de taquiarritmia: frecuencias arriba de 120 l/min Se reduce el tiempo de llenado diastlico, no alcanza a llenarse el ventrculo izquierdo, y por eso se reduce el GC En un atleta, el GC puede aumentar hasta 4-6 veces del estado en reposo; el ejercicio afecta los 4 factores Presiones (mmHg) Arterial sistmica: 100-140 / 60-90 media 70-105 (presin de perfusin) o Presin media 1/3 de presin diferencial (diferencia entre sistlica y diastlica) + 60 Ventrculo izquierdo: 100-140 / 4-12 df Auricula izquierda: m. 4-12 Arteria pulmonar: 15-30 / 4-12 Ventrculo derecho: 15-30 / 2-6 Auricula derecha m. 2-8 Cua pulmonar (PCP): 4-12 o Presin en cua o presin capilar pulmonar, es la presin de los capilares pulmonares, se obtiene metiendo un catter a la arteria pulmonar, como no hay vlvulas entre la auricula izquierda y los capilares pulmonares, es un reflejo de esta presin auricular izquierda, y de esta manera obtenemos una idea de la presin de la auricula izquierda

Sirve para pacientes con datos de insuficiencia cardiaca en los que es NECESARIO saber la presin en cua CATETER DE SWAN-GANZ Resistencias vasculares (dinas . Seg / Cm-5) Resistencia vascular sistmica = 700-1600 o RVS = 80 (PAM AD) Flujo sistmico Resistencia vascular pulmonar = 20-130 o RVP = 80 (PPM AI o PCP) Flujo pulmonar T.A. proporcional a (GC * Resistencia vascular sistmica) Predilatation Mean mitral gradient (mmHg) 15 Cardiac output (L/min) 3.0 Mitral valve area (cm2) 0.6 Postdilatation Mean mitral gradient (mmHg) 3 Cardiac output (L/min) 3.8 Mitral valve area (cm2) *** Caso Ventrculo Presin sistlica : 160 mmHg Presin diastlica: 50 mmHg (SUMAMENTE ALTA: VENTRICULO ISUFICIENTE O MUY HIPERTROFIADO) Aorta Sstole: 160 Distole: 60 mmHg (Baja; hay una presin diferencial muy aumentada, de casi 100) Diagnstico: est afectado el cierre de la vlvula artica = INSUFICIENCIA AORTICA VALVULAR A parte de las presiones, podemos medir la saturacin de oxigeno por cateterismo Ventriculo izquierdo 95% Ventrculo derecho 75% Ejemplos: Tetraloga de fallot VD y VI con presiones muy equiparables VD sangre al 70% Hay estenosis pulmonar y encabalgamiento de la aorta Disminuye saturacin aortica 80% Baja presin de arteria pulmonar 15/6 Estenosis mitral 22 mmHg de gradiente entre auricula izquierda (~30) y ventrculo izquierdo 120/8 Presin pulmonar 70/30 aumentada Estenosis aortica

Aumento de presin de ventrculo izquierdo 200/8 No hay alteraciones de saturacin Y al final el amor que te llevas, es igual al amor que hiciste

Mtodos Diagnsticos en Cardiologa Dr. Mario A. Benavides G. Fisiologia o Sistole Sstole arterial Contraccin isovolumetrica Eyeccin rpida Eyeccin reducida o Distole Relajacin isovolumetrica Llenado ventricular rpido Diastasis o Effectmatrix.com? o Presiones importantes Presin hidrosttica = 17 mmHg Presin coloidosmotica = 28 mmHg Eje elctrico > eje mecnico > flujo sanguneo > elemento perfusin Energa o Oxgeno o Nutrimentos Mtodos diagnsticos en cardiologa o Historia clnica o Exploracin fsica Mtodos diagnosticos en cardiologa o No invasivos EKG Unica contraindicacin: alergia Ecocardiograma nica contraindicacin: alergia o No invasivos (parcialmente invasivos) EKG con paciente corriendo (de esfuerzo) Que puede causar algn problema en el paciente, dependiendo de la condicin patolgica de ste Ecocardiograma transesofagico o Invasivos Cateterismo cardiaco Puedo producir arritmia, trombo, sangrado Electrocardiografia o EKG de 12 derivaciones o EKG de esfuerzo o EKG ambulatorio (Holter) De 24 horas o EKG telefnico (YA NO SE USA) o EKG de mapeo corporal

Estudio electrofisiologico Introduciendo electrodos por medio de catteres a las cavidades o Potenciales tardos o Etc. Electrocardiografia o Se basa en la despolarizacin iniciada por el nodo sinusal, que llegar al nodo auriculoventricular, retraso fisiolgico, luego al has de his, etc o 3 electrodos: Positivo Negativo Indiferente Electrocardiograma: registro de la actividad elctrica del corazn Electrocardigrafos: o Reciben la seal, la amplifican, la grafican por medio de una variable o Si se acerca el estimulo elctrico al electrodo dan una seal positiva, y si se alejan dan una seal negativa o Medirn: Intensidad Tiempo o Pueden ser de 1, 3, 6, 12 canales Sistema de conduccin de impulsos o Dan el orden o Esta formado por nodo sinusal, haces internodales, nodo auriculoventricular, has de his, rama izquierda y derecha que termina en el sistema de Purkinje o Tiene que haber un orden, para que una estructura se repolariee necesita estar despolarizada, y viceversa Teora vectorial o En base a esto se mide este sistema de conduccin o Plano frontal: D1, D2 y D3 Derivaciones bipolares o Requieren un electrodo positivo y uno negativo AVR, AVL, AVF Derivaciones unipolares o Aumentado voltaje que necesitan un solo polo o Plano transversal: V1-V6 o Los electrodos que se colocan, uno de ellos ser el electrodo explorador o Vector: corriente derivada de una suma algebraica o Tenemos una estructura, un paciente, la primera estructura que se despolariza son las aurculas, que te van a generar un vector (de arriba-abajo, atrsadelante y derecha-izquierda), se activa el has de his, generara vector septal (arriba-abajo, atrs-adelante, izquierda-derecha), posteriormente el resto del ventrculo, primero el izquierdo (vector que invariablemente ir a la izquierda), luego el derecho

o Cuando el paciente inspira el vector se va hacia abajo o Cuando el paciente espira el vector se va hacia arriba Derivaciones EKG o V1: 4to espacio intercostal, borde derecho del esternn o V2: 4to espacio intercostal, borde izquierdo del esternn o V4: 5to espacio intercostal, lnea medioclavicular (cerca de la areola) o V3: Entre V2 y V4 o V5: 5to espacio intercostal, lnea axilar anterior o V6: 5to espacio intercostal, lnea axilar media EKG: Nomenclatura o Onda P: despolarizacin auricular o Segmento PR: retraso fisiolgico del nodo auriculoventricular o Complejo QRS: despolarizacin ventricular o Segmento ST: repolarizacion ventricular o Onda T: repolarizacion ventricular o *La repolarizacion auricular se enmascara en el complejo QRS o Sistole elctrica: final de la onda Q a final de la onda T o Diastole elctrica: final de la onda T a final de la onda Q o Sistole mecnica: la distancia entre el primer ruido cardiaco y el segundo EKG: le medimos: o Ritmo Sinusal: complejo QRS precedido de onda P Nodal: sin onda P o Eje elctrico +/- ventricular: 0-90 Revisarlo en Guyton: Ley de Eindoven Si D1 es positivo esta a la izquierda Si aVF es positivo esta hacia abajo Si los dos son positivos, el eje esta en el cuadrante inferior izquierdo o Frecuencia Cada mm (cuadrito) = 0.1 mV 10 cuadritos = 1 mV De izquierda a derecha: 25mm/seg 1 minuto = cuentas los complejos, y sabes la frecuencia Hay 1500 cuadritos (mm) Haces una divisin Una onda R cae en una lnea divisora, cuentas los cuadritos a la prxima onda R 1500 / 5 = 300 1500 / 10 = 150 1500 / 15 = 100 1500 / 20 = 75 1500 / 25 = 60 1500 / 30 = 50 Debajo de esto ya no aplica

Necesitamos que el ritmo sea regular

EKG: trazo normal o Ritmo sinusal o Frecuencia de 75 o El EKG mide electricidad no estructura Es mentira que puedas decir por un EKG que el paciente tiene hipertrofia ventricular (aumento del volumen de un rgano a expensas del aumento del tamao celular) o UN EKG NORMAL NO EXCLUYE PATOLOGIA CARDIACA BCRDHH o Onda P = SI = RITMO SINUSAL o Frecuencia = 53 / min o SE LLAMA BRADICARDIA SINUSAL o Onda S ensanchada en V1 Ejemplificado por la rama derecha; bloqueo en la rama derecha del has de his BCRIHH o Onda P = RITMO SINUSAL o Frecuencia = 74 / min o Onda R ensanchada en V1 Bloqueo completo de la rama izquierda del has de his EKG de esfuerzo o Paciente corriendo en una banda o Sirve para ver el estado fsico desde el punto de vista de la condicin fsica, a travs de un MET (una unidad energtica para valorar la funcin fsica) o Valorar cardiopata isqumica = INDICACION MAS COMUN DE ESTA PRUEBA o Cambio que indica positividad para cardiopata isqumica = infradesnivel del segmento ST (ARRIBA DE 1 MM, O UN CUADRITO) o Prueba de esfuerzo en mujeres tiene sensibilidad y especificidad muy bajas, por lo tanto en ellas no es conveniente usar esta prueba, hay 50% probabilidades de equivocarte, no es til para diagnosticar cardiopata isqumica en la mujer EKG ambulatorio (Holter) o Grabadora de 3-12 canales, el paciente hace una bitcora de sus actividades en el da si sinti palpitaciones, a qu hora si tuvo sncope, igual y todo se correlaciona con los datos grabados en la grabadora Estudio electrofisiologico o Metiendo catteres o Fenmeno de reentrada = GENERA TAQUIARRITMIAS o Por este estudio se puede usar la quimioablacin para quemar estmulos elctricos o vas elctricas anmalas Anatoma radiolgica (Trax) o Orden de atrs a adelante: Venas pulmonares Auricula izquierda

Ventrculo izquierdo Aorta Auticula derecha Ventrculo derecho Arterias pulmonares costillas o El borde izquierdo del corazn Arriba-abajo Botn artico Orejuela izquierda (en condiciones patolgicas) Ventrculo izquierdo (representa la mayora) o Hemicardio derecho Vena cava superior Vena cava inferior Auricula derecha (representa la mayora) o Silueta cardiaca Grados de cardiomegalia segn ndice cardiotoracico 1: > 50% 4: llega al reborde costal Normal: < 50% o Caso Paciente con ndice cardiotorcico normal Pero que en la lateral se observan multiples calcificaciones en la valvula aortica, TENIA UNA ESTENOSIS DE LA VALVULA AORTICA QUE PONIA EN PELIGRO SU VIDA siempre hacer buena HC y exploracin! Metodos diagnosticos en cardiologa invasivos o Cateterismo cardiaco Se introducen catteres para obtener informacion Mide presin Aortica Ventrculo izquierdo Ventrculo derecho Etc. Oximetra Si le metes medio de contraste ya es otro estudio Coronariografia o En las coronarias Ventriculograma o En el ventriculo Arteriografas Etc. Estudio hemodinmico Hablar de que la coronaria derecha es dominante (90% de las veces) implica que irriga el nodo auriculoventricular

Intervencionismo o Eco intravascular Por medio de un catter Conclusiones o Angioplastia primaria Si el trafico lo permite

Mtodos de diagnostico paraclnicos en cardiologa II (Ecocardiografia) Dr. Alfredo Nacoud Askar Antecedentes o Las tcnicas de imagen cardiovascular han facilitado notablemente la practica de la cardiologa en las ultimas dcadas Metodos de diagnostico no invasivos o Ecocardiografia o Cardiologa nuclear o Cardiorresonancia o Angio-tac Metodos de diagnostico invasivos o Angiografa coronaria o Aortograma o Ventriculografa o Cateterismo cardiaco izquierdo o Cateterismo cardiaco derecho Ecocardiograma o Utiliza las ondas de ultrasonido para obtener imgenes de las estructuras cardiovasculares que nos permiten evaluar su anatoma y su funcin Ecocardiograma o Bidimensional Convencional, se ve el corazn en movimiento o Modo m o Doppler color o Doppler pulsado o Transesofagico o Ecocardiograma estrs Ecocardiograma bidimensional o La ecocardiografia bidimensional se basa en la reflexin de los ultrasonidos sobre las estructuras cardiacas o Casi toda la informacin se obtiene a partir del anlisis visual que se adquiere en tiempo real de todo el corazn y de los grandes vasos o Utiliza las llamadas ventanas acsticas VENTANAS ecocardiograficas o Bsicamente son 2 El transductor hace un escaneo en forma de abanico, colocan una serie de pequeos elementos de material isoelctrico a lo largo del transductor y luego hace el barrido electrnicamente, 150Hz/segundo barridos es de los mejores que hay VENTANA paraesternal Eje largo (primer corte) o Pasa por las aurculas y parte del ventrculo Eje corto o Giro de 90

A nivel de grandes vasos Aorta Arteria pulmonar (rodeando la aorta) Auricula derecha (rodeando la aorta) Una parte de la tricspide (rodeando la aorta) Auricula derecha (debajo de la aorta) Arteria pulmonar A nivel del ventrculo izquierdo (rotando el transductor ms cercano al pice cardiaco) Ventrculo izquierdo Parte del ventrculo derecho Banda moderadora o Tejido fibroso que distingue el ventrculo izquierdo

VENTANA apical En el pex cardiaco El corazn se ve al revs Ves las 4 cavidades cardiacas A veces es difcil de adquirir esta vista por las caractersticas del paciente Revisar su pagina de facebook para ver los videos Ecocardiografia Modo M o Tambin llamada unidimensional, nos permite estableces con precisin las dimensiones de las cavidades cardiacas en los distintos periodos del ciclo cardiaco o EL CICLO CARDIACO ES LO QUE INTERESA AQU Tanto en sstole como en distole se quiere observar el corazn o Es como un corte Efecto doppler o Llamado asi por el fsico austriaco Christian Andreas Doppler No es medico El sonido o las ondas sonoras, no son mas que una compresin en el aire o parte solida, y conforme se acercan va aumentando la frecuencia del sonido, y conforme se aleja va disminuyendo esa frecuencia o Es el aparente cambio de frecuencia de una onda producido por el movimiento relativo entre la fuente, el emisor y/o el medio Ecocardiograma doppler color o Utiliza un sector de muestras de ultrasonido que se reflejan en la sangre posteriormente codifica en colores permitiendonos de esta manera conocer la direccin de los flujos intravasculares o Usualmente el color rojo codifica un flujo que se acerca al transductor y el color azul un flujo que se aleja

Si esta el color rojo se esta acercando el flujo al transductor, si esta en color azul se esta alejando; SOLO REFLEJA LA DIRECCION DE FLUJO (EL TRANSDUCTOR); NO SI ES ARTERIAL O VENOSA Ecocardiograma doppler pulsado y continuo o Permite obtener una imagen espectral con la que se puede establecer la direccion y la velocidad de los flujos y las caractersticas del flujo (SI ES LAMINAR O TURBULENTO) Doppler continuo o Nos permite tomar la sumatoria de todos los flujos, no distingue un punto en particular, y nos permite medir velocidades altas (El doppler pulsado no lo permite) Ecocardiograma de estrs o Se utiliza principalmente para el diagnostico de cardiopata isqumica intentando elevar la frecuencia cardiaca hasta el 85% o mas de la mxima esperada o Un territorio inadecuadamente irrigado presentara alteraciones de la contractilidad ventricular o Puede hacerse farmacolgico (dobutamina, adenosina, dipiridamol?) o con esfuerzo o SU PRINCIPAL INDICACION ES LA SOSPECHA DE CARDIOPATIA ISQUEMICA (que en el EKG se refleja en el segmento ST) o 90% de la cardiopata isqumica ocurre en el ventrculo izquierdo, que es el que nos interesa observar Ecocardiograma transesofagico o Utiliza una sonda que en la punta lleva un transductor o Aprovecha las relaciones del esfago, el cual pasa inmediatamente detrs de la auricula izquierda o Es el mtodo de leeccion para encontrar fuentes embolicas de origen cardiaco o Valora adecuadamente las prtesis valvulares Sondas transesofagicas o Son las que se pasan para hacer el ecocardiograma transesofagico o Incluso pueden llegar a hacer cortes transgastricos A PARTIR DE AQU, ESTO ES EXTRA, NO TAN NECESARIO DE QUE LO SEPAS A NIVEL PREGRADO Cardiologia nuclear o Todos los estudios de cardiologa nuclear se basan en la inyeccin de un radionclido que produce fotones o Por lo general, las radiaciones gamma son generadas durante la desintegracin radioactiva, cuando el nucleo de dicho isotopo pasa de un nivel energtico superior a otro inferior o Los dos isotopos mas utilizados son el TC 99m (sestamibi, se puede pedir como mibi simplemente) y el talio (TI201) o En general su principal utilidad radica en el estudio de la perfusin miocardica y en el estudio de la funcin ventricular o Se puede utilizar el ejercicio o el reto farmacolgico para valorar resultados

Cardiorresonancia o Permite evaluar las estructuras cardiovasculares con gran nitidez o Es capaz de detectar alteraciones de la funcin cardiaca o En conjunto con medio de contraste (Gadolinio) permite clarificar diagnosticos y estratificar a los pacientes o NO es tan comn encontrarlo en hospitales, nosotros SI lo tenemos Cardiorresonancia con contrate tardio o Permite definir con precisin las areas de necrosis miocardicas aportando, de esta manera, informacin con la cual se puede definir las regiones que son viables, es decir, susceptibles de ser rescatadas mediante procedimientos de revascularizacin o Se usa el gadolinio, para ver si el miocardio est vivo o no, si es viable o no o Si hay cicatrices el gadolinio se retiene, sino normalmente se va Angio-TAC o Permite de una manera rpida y precisa obtener la imagen de la anatoma coronaria, determinar la presencia de lesiones obstructivas, asi como la cantidad proporcional de calcio en el lecho vascular coronario o Permite, adems, evaluar la anatoma de los vasos grandes y medianos intra y extra torcicos o Angio-TAC coronaria derecha o Angio-TAC puentes coronarios o Angio-TAC aorta torcica o Angio-TAC arterias pulmonares o Angio-TAC stents Reconstruccin coronaria Navegacin intracoronaria Conclusiones o Los mtodos de imagen cardiovascular se han constituido en una poderosa herramienta que permite ayudar al clnico a establecer el diagnostico o Los avances en los ltimos aos han sido sobresalientes Lecturas adicionales o Facebook.com: Clases de Cardio

Insuficiencia cardiaca aguda y crnica Dr. Bahena Introduccin o Consultar la presentacin en la pgina web: www.medicina-interna.org Seccin: pre-grado Especialidad: cardiologa Tema: insuficiencia cardiaca o Es el estadio final de todas las patologas cardiovasculares ms importantes o Causa ms frecuente de administracin al servicio de Medicina Interna (en pacientes > 65 aos) o Causa muy importante de mortalidad y morbilidad o Cuando un paciente llega a IC., no noms implica disnea, implica tambin que su corazn ya no tiene suficiente energa (ya se le est agotando), y el final casi siempre es el mismo o Reconocemos los sintomas y lo clasificamos de acuerdo a fases funcionales y en base a eso se trata al paciente Definicin: insuficiencia cardiaca o Es el estado nosolgico en el cual el corazn es incapaz de satisfacer las demandas metablicas debido a una alteracin intrnseca, muscular, valvular, obstruccin coronaria o Entre las causas ms comunes se encuentran las hipertensin arterial sistmica, la aterosclerosis coronaria, cardiomiopatas, valvulopatas o ATEROSCLEROSIS E HIPERTENSION ARTERIAL SON LAS CAUSAS MAS COMUNES HOY EN DA Estadsticas o 4.6 (5 el da de hoy) millones de pacientes reciben tratamiento para insuficiencia cardiaca. 550,000 casos nuevos son diagnosticados anualmente Sobrevida a 1 ao 76% Sobrevida a 5 aos 35% o En 1998: 260,000 muertes debido a la insuficiencia cardiaca Clasificacin o De alto gasto cardiaco La disfuncin cardiaca no abastece las necesidades/demandas metablicas del resto del organismo, y esto desencadena muchos mecanismos compensadores que mantienen la funcin por un momento pero a la larga afecta al corazn Es muy poco comn pero muy interesante, el corazn produce 8-10-12 litros, porque el organismo anmico le pide ms sangre, hipertiroidismo, fistulas arteriovenosas, deficiencias vitamnicas, todas estn dentro de las causas ms comunes de insuficiencia cardiaca de alto gasto El tratamiento no va contra el corazn sino contra las causas de base o De bajo gasto cardiaco

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La que padece el del infarto, de la angina de pecho, de valvulopata, cardiomiopata Hay una lesin intrnseca en el corazn Insuficiencia cardiaca izquierda (con este cuadro empieza a manifestarse el deterioro del corazn inicialmente: fatiga, congestin pulmonar (presin sistlica pulmonar > 40), etc.) Insuficiencia cardiaca derecha (es un cuadro ms tardo: hepatomegalia, ascitis, edema en miembros inferiores, etc.) Global (izquierda y derecha) Expectativa de vida a 2 aos es menor a 50% Estar conscientes de esta realidad y pronstico POR DISFUNCION SISTOLICA Y POR DISFUNCION DIASTOLICA (ES LO QUE ESTA EN BOGA). Sistlica: prdida de contractilidad del ventrculo izquierdo Presin final diastlica es de 16 y sta se transmite a la aurcula izquierda, luego a los vasos pulmonares, luego a los pulmones, luego al ventrculo derecho (antes se le llamaba retrgrada) La fraccin de expulsin nunca es al 100%, entre ms lejano sea del 40% ms sano es el corazn; 100ml pasan de la aurcula izquierda al ventrculo izquierdo normalmente, y esto se espera que sea expulsado a la aorta, pero no es as si es menor de 40% esta fraccin es disfuncin sistlica Es la disfuncin ms frecuente: 60-70% Responde bien a diurticos e inotrpicos Diastlica: prdida de elasticidad del ventrculo izquierdo Sustitucin de fibras musculares por tejido fibroso El corazn no se distiende Al perder funcin diastlica, la presin del corazn se eleva No responde bien a diurticos, puede empeorar el cuadro Usar vasodilatadores, IECAs, reposo (responden bien a esto) Gasto cardiaco: la cantidad de sangre que el corazn expulsa en un minuto: 46 litros por minuto. ndice cardiaco: cantidad de sangre que el corazn expulsa en un minuto/m2 de superficie corporal 2.6-4.2 litros/minuto/m2 de superficie corporal. Presin en cua (alveolocapilar) 10-12 mm de Hg Estuvo muy de moda Es lo mismo que la presin final del ventrculo izquierdo, se requera pasar un catter por arteria humeral por ejemplo y medirla, (lo cual no es lo habitual porque implica puncionar arteria) Sabemos que era igual a la presin pulmonar, entonces mejor se puncionaba una vena, catter a auricula derecha, inflaba un globito, llegabas a arteria pulmonar etc Edema agudo pulmonar (vence la presin hidrosttica, que es arriba de 25) en urgencias era indicacin para medir la presin en cua

Si llegaba con 30, le medias gasto cardiaco, cuando empezaba a bajarse le bajabas tambin los diurticos Esto se haca a los 80s, ahora ya no, por los riesgos y costos, cuando no es necesario porque se conoce este mecanismo fisiolgico Presiones iguales a la presin en cua: Presin media pulmonar 10-12 mm de Hg Presin pulmonar diastlica 10-12 mm de Hg Como existen estas presiones alternativas, NO SE PUNCIONA EL VENTRICULO IZQUIERDO, puedes irte a pulmn, u otra parte del corazn TODOS LOS PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDIACA DEBEN TENER ESTAS PRESIONES MAYORES A 12! Mas de 25 est en edema agudo pulmonar o Fraccin de expulsin normal, del ventrculo izquierdo del 40-70% Estadio final de la insuficiencia cardiaca o Cardiomegalia MUY IMPORTANTE o Congestin pulmonar o Disnea o Ortopnea o Respiracin cheyne-stoke o ICC derecha: cianosis, ingurgitacin de las venas yugulares, dilatacin del hgado, ascitis, edema, presin venosa elevada; signos tardos importantes, atrofia de los msculos, miopata genuina, signos de inflamacin (A ESTA ETAPA NO QUEREMOS LLEGAR, HABLA DE INSUFICIENCIA GLOBAL) Dficit permanente de energa en la insuficiencia cardiaca o Aunque aumentan las mitocondrias para intentar abastecer estas necesidades energticas, las miofibrillas aumentan mucho ms sus demandas, y existe este dficit Mecanismos compensadores o Angiotensina II, norepinefrina, vasopresina DAN VASOCONSTRICCION, RETENCION DE SODIO Y AGUA o Prostaglandinas, pptido atrial natriuretico, dopamina DAN VASODILATACION Y EXCRESION DE SODIO o A final de cuentas, en esta balanza, se causar dao al corazn Insuficiencia cardiaca o Sistlica Fraccin de expulsin: < 40%; contractilidad disminuida Cardiomegalia II-III, flujo pulmonar aumentado (pulmones congestionados) Responde bien a dosis de diurticos, inotrpicos positivos y vasodilatadores Presin de pulso 100/70 Responde a diurticos, digoxina, vasodilatadores 60-80% de todos los casos EVOLUCION TORPIDA: de meses a aos, ya t

Diastlica Fraccin de expulsin normal; contractilidad normal Corazn normal o grado I, flujo pulmonar aumentado (pulmones congestionados, caracterstica compartida) Sexo femenino, estatura corta, delgada, hipertensin, diabetes; es lo caracterstico; se dice que hay fragilidad Presin del pulso amplia (ejemplo: 150/90) Puede empeorar con diurticos y digoxina; mejora con inhibidores del influjo del calcio 20-40% de los casos FLASH; FLASE; o algo asi: presenta las manifestaciones rpidamente, no hay edema de miembros inferiores, no hay congestin o LAS CAUSAS DE AMBAS SON LAS MISMAS Congestion SI (sistlica) o Ingurgitacin yugular, hepatomegalia, ascitis, edema de miembros inferiores o Evolucin lenta, meses o aos con sintomatologa o Al tratarlo, en das mejora Congestion NO (diastlica) o Evolucin rpida, de semanas a meses o Sufre ms hipertensin arterial, alguna descompensacin metabolica por diabetes, o isquemia, de las 1000 fibras, bajan su funcin metabolica, hay aturdimiento en 40-60% de stas, e inmediatamente cae en insuficiencia cardiaca Determinacin de Pptido Natriurtico B: o Se produce cuando la fibra miocrdica est sufriendo (insuficiencia cardiaca, infarto, etc.) o Muchas veces la insuficiencia cardiaca se produce en pacientes que fuman mucho, al ver la radiografa no sabes si son secreciones retenidas o si es congestin, y aqu ayuda mucho este examen de pptido natriurtico B, y te ahorra el ecocardiograma, entre otras pruebas o > 500 picogramos Signos radiolgicos o Tumor fantasma o Angulo costofrenico borroso en lado derecho, y claro en el izquierdo Diagnostico de insuficiencia cardiaca: criterios de framingham (vienen en cecil de acuerdo a sensibilidad y especificidad) o Criterios mayores Corazn: Cardiomegalia Galope ventricular (R3) Pulmones: Disnea paroxstica nocturna Edema agudo pulmonar Crepitantes finos a la inspiracin en las bases pulmonares Sistema venoso:

Reflujo hepatoyugular positivo o Paciente en decbito dorsal, cabecera elevada, por arriba de clavcula se observan 2 cm de ingurgitacin yugular, inflas el manguito del esfigmomanmetro y lo apachurras encima del hgado a 30mmHg, si en los siguientes 10-15 minutos sube un cm tiene reflujo hepatoyugular positivo Ingurgitacin yugular P.V.C mayor de 16 cms de H20 o Criterios menores Cardiaco: Frecuencia cardiaca mayor de 125 por minuto Pulmonares: Tos nocturna Disnea de esfuerzo Derrame pleural derecho o bilateral Capacidad vital disminuida en 1/3 Otros: Edema de miembros inferiores Hepatomegalia (dolorosa) o SE REQUIERE DE 1 CRITERIO MAYOR Y 2 MENORES Utilidad de mtodos paradiagnsticos o Electrocardiograma nunca es normal o Ecocardiograma tiene mayor utilidad clnica Causas precipitantes o 20% de los pacientes se agravan porque alteran el tratamiento o Excesiva actividad fsica o Consumo excesivo de sal o Aumento de peso o DE LO MAS IMPORTANTE CONSUMO DE AINES Infecciones pulmonares Infecciones del tracto urinario Anemia Embolismo pulmonar Tirotoxicosis Fibrilacin auricular

Cardiopatias congnitas acianogenas Dr. Joaquin Moxica del Angel 4 principales o Comunicacin interauricular o Comunicacin interventricular o Persistencia del conducto arterioso o Coartacin de aorta Otras o Defecto del canal auriculoventricular o Comunicacin interauricular o Introduccion Contribuye del 30-40% de las cardiopatas congnitas vistas en el adulto Mas en mujer 2:1 Ostium secundum localizacin mas frecuente 75% (es la porcin media) Ostium primum 15% (porcin mas anterior e inferior del tabique???) Seno venoso 10% En la adultez se puede resolver siendo de izquierda-derecha, a derecha-izquierda o Lesiones asociadas Prolapso mitral 10-20% Valva mitral anterior hendida Drenaje anmalo parcial de venas pulmonares Cuando hay involucro de la parte mas posterior del tabique Es importante porque de existir, el cirujano debe estar consciente que tiene que reconectar las venas donde deben de ir, pueden estar drenando en la auricula o en la cava (en la parte mas posterior de la auricula izquierda) Insuficiencia mitral Prolapso mitral Valva anterior hendida Sndrome de Holt-Oram Alteraciones en las extremidades superiores (focomelia, entre otras) Comunicacin interauricular o Manifestaciones clnicas Asintomtico y se descubre por estudios anormales (ECG, ecocardiograma, tele de torax) Disnea de esfuerzo (de lo mas frecuente)

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Taquiarritmias, insuficiencia cardiaca derecha, embolismo paradjico o infecciones pulmonares y recurrentes Exploracin fsica Pulsacin de la arteria pulmonar (4to espacio intercostal borde esternal, 2ndo espacio intercostal) Primer ruido normal Desdoblamiento amplio y persistente del 2ndo ruido Soplo sistlico en diamante de baja intensidad en foco pulmonar Radiografia Desde normal hasta la presencia de cardiomegalia EKG Desde normal hasta eje elctrico desviado a la derecha, alteraciones en la repolarizacion ventricular, flutter, fibrilacin auricular, etc Diagnostico Lo mas importante, nadie puede hacer el diagnostico SIN ecocardiograma Cateterismo cardiaco Resistencias pulmonares Presion en la arteria pulmonar (cardiopata congnita mas hipertensin pulmonar fija YA NO SE OPERA, es un escape; por eso es importante hacer este cateterismo cardiaco en estos pacientes) QP/QS (flujo pulmonar/flujo sistmico; se incrementa en las cardiopatas congnitas) Angiografa coronaria Ventriculograma RVPT > 15 woods aumento mortalidad RVPT < 7 woods mejor sobrevida QP: VO2/PVO2(cont)MVO2(cont) PS: VO2/PSAO2(cont)-MVO2(cont) QE: VO2/PVO2(cont)-MVO2(cont) Pronostico Expectativa de vida es alrededor de la 3-4ta dcada Sobrevida despus de los 40 aos < 50% La ciruga antes de los 25 aos mejora la sobrevida a casi igual que un paciente sin cardiopata congnita A quien tratar? CIA asintomtico pero con corto circuito significativo *** Tratamiento AMPLATZER? Los discos que tapan el hueco de ambos lados de las aurculas Pronstico Mortalidad anual 10% > 60 aos Hipertensin pulmonar 50% > 40 aos Sindrome de Eisenmenger

Comunicacin interventricular o Cortocircuito de izquierda-derecha o Defecto en el tabique interventricular o Porcin superior es lo mas comn Tambin conocida como perimembranosa o Tambin hay localizacin vascular (Sub-pulmonar; 5-10%) y muscular (20%) o Introduccion Defecto cardiaco congnito mas comn al nacimiento Incidencia de 1.5-2,5 por 1000 nacidos vivos Responsable de 25% de todas las cardiopatas congnitas Restrictiva (si hay diferentes presiones) y no restrictiva (son muy grandes y prcticamente los ventrculos tienen la misma presin) Primeras semanas del nacimiento al descubrir un soplo La gran mayora de los defectos cierran en los primeros 2 aos de vida, hay migracin de tejido de los cojinetes endocardicos o tejido de valvula tricspide o Exploracin fsica CIV pequeas: soplo sistlico en borde esternal izquierdo CIV moderadas: soplo sistlico con thrill, choque de la punta desplazado o Tele torax Normal Cardiomegalia Crecimiento de la arteria pulmonar Incremento en el flujo pulmonar o Diagnostico Puede hacerse tambin con una ventriculografa o Tratamiento Quirrgico en gran medida y de forma standard Parche Persistencia del conducto arterioso o Sobreflujo pulmonar o Introduccin Deriva del 6to arco arortico Contribuye al 10% de los casos de cardiopatas congnitas Mas frecuentes en prematuros o Forma de presentacin Pre-termino: Adulto: o Signos: Presin de pulso amplio Pulso salton Soplo continuo (fistula auriculoventricular, etc) Soplos sistlicos

Datos de sndrome de Eisenmenger o LA CAVIDAD QUE SE DILATA ES EL VENTRICULO IZQUIERDO o Tratamiento Operarlo o por medio de dispositivo de cierre tanto venoso como arterial (actualmente se hace con mucha frecuencia), causan trombosis en el conducto AMPLATZER para CIA, CIV y para CONDUCTO (los dos discos) Debe operarse aun con conductos pequeos, condicionan a crecimiento del ventrculo izquierdo o endocarditis bacteriana Coartacin de aorta o Falta de continuidad del arco artico generalmente despus de la subclavia o Se desarrolla circulacion colateral por torcicas o mamarias o Cuando el paciente tiene mucha evolucin, no vamos a encontrar diferencia de pulsos ni gradiente de presin en extremidades superiores e inferiores por tantas colaterales o Introduccion Sitio de unin del ligamento arterioso es la localizacin mas frecuente Lesiones mas asociadas Aorta bicudpide (70%) Aneurisma del polgono de willis o Datos clnicos Sndrome de insuficiencia cardiaca Retardo del crecimiento Hipertensin arterial. Soplo en hueco supraesternal. Soplo sistlico en regin de espalda o Diagnostico Cardiomegalia Ensanchamiento de mediastino Erosiones en las costillas o Tratamiento Operarlos, quitar el pedazo coartado, y hacer una anastomosis O tcnica percutnea: stent o Sobrevida De acuerdo a la edad de la ciruga; antes de los 20 (80%) En general, todas las cardiopatas congnitas, entre antes se resuelva mejor EXAMEN: DEL LIBRO, vienen como 3 preguntas de esto pensar en paciente adulto

Cardiopatas congnitas ciangenas Deteccin del nio cardipata o Cardiopatas cianogenas TGA (trasposicin de grandes arterias o discordancia ventrculo arterial) Si hay tabicacin adecuada de tronco cono pero no hay una rotacin adecuada A las 8 semanas el corazn y la gran mayora de sus estructuras ya estn formadas Muy frecuente Tetralogia de Fallot Mas frecuente del preescolar y escolar Atresia pulmonar con septum integro Tambin frecuente Falta de arteria pulmonar (est tapada) Cmo est vivo? Asplenia-polisplenia Falta el bazo o hay pequeos lobulos en lugar de un bazo completo, hay alteracin del situs (qu es?) Atresia tricuspidea No es rara Cianosis importante y EKG con ausencia de fuerzas derechas y eje hipervolteado al lado izquierdo? Ventrculo nico Canal AV Tpico en Sd. Down, hay una sola valvula AV comn CATVP-DVSVD Coneccin anmala total de venas pulmonares, en lugar de estar conectadas a la auricula izquierda estn conectadas al circuito derecho Aorta y pulmonar emergen del ventrculo derecho Tronco arterioso No se formo el tabique adecuadamente, sale un solo vaso con valvula sigmoidea (aortica y pulmonar, es la valvula troncal) CIV obligada Atresia pulmonar con septum integro o Defecto congnito o Debido al desarrollo anormal del corazn del feto durante las primeras 8 semanas o 1% de enfermedades congnitas del corazn o No muy frecuente o En los recin nacidos el flujo pulmonar depende de la permeabilidad del conducto arterioso

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Cuando se empieza a tapar hay cianosis grave Raramente sobreviven a la tercera dcada de vida, incluso el primer ao =S Existe conexin ventrculoarterial concordante Existe completa obstruccion en el sitio de implantacin de las sigmoideas pulmonares impidiendo la comunicacin directa entre la cmara ventricular y la arteria pulmonar En 90% la obstruccion es exclusivamente valvular Generalmente el tamao del VD es normal o con cierto grado de hipoplasia La presin del ventrculo derecho esta suprasistemica (muy aumentada), las paredes estn sumamente engrosadas, la sangre regresa a la auricula derecha o se infiltra a las paredes del ventrculo derecho y se va a las coronarias (lo cual es de MUY MAL PRONOSTICO) El anillo pulmonar esta hipoplasico y la valvula pulmonar presente con sus comisuras fusionadas o con una membrana imperforada Importante al momento de plantear la ciruga Fisiopatologia Durante la sstole ventricular la sangre regresa a la AD o escapa por los sinusoides intramiocardicos Hipertensin atrial derecha por cortocircuitos de derecha a izquierda (foramen oval permeable o CIA) La perfusin pulmonar es a travs del conducto arterioso Hay instauracin perifrica Saturacin normal en RN es >95%; un feto puede estar 45% (maneja esas saturaciones La insuficiencia tricuspidea agrava el cuadro de insuficiencia cardiaca Diagnostico Sospechar en caso de Cianosis Insuficiencia cardiaca en casos graves Silueta cardiaca normal con oligohemia pulmonar Soplo continuo Datos de sobrecarga ventricular izquierda o biventricular El 50% de los pacientes no tratados mueren en los tres primeros meses de vida Taquicardia Soplo holosistolico por insuficiencia tricuspidea En EU muchos de estos casos pasan directamente a trasplante cardiaco Rx Corazn ligeramente dilatado Pulmonar totalmente sin flujo MUY CARACTERISTICO Dx Se sospecha desde la tele de torax Ecocardiograma (DX DEFINITIVO)

Tamao del VD Grado de disfuncin de la valvula tricspide Sitio de obstruccion vavlular o arterial S son candidatos para cateterismo cardiaco No hay flujo hacia pulmones Al tomar presin, sumamente elevada Pueden verse las infiltraciones a las coronarias o A la hora de descomprimir el ventrculo derecho baja la presin de manera brusca y habr isquemia aguda del miocardio, no son raros los infartos agudos en ciruga, por eso es CONTRAINDICACION DE CIRUGIA o Tratamiento Objetivos: Descomprimir el VD Incrementar al gasto pulmonar Mejorar la saturacin perifrica Cuando no es posible, se hacen cirugas paliativas de tipo comunicaciones o puentes entre subclavia y pulmonar Fistula Blakokc-Taussing (nombre de la ciruga) Ahora se hace modificada sin cortar la subclavia completamente, nomas se conecta con la pulmonar con un puente VD y la valvule tricspide de buen tamao Se pone un parche para comunicar VD con pulmonar Con VD hipoplasico: Derivacin cavo-pulmonar total tipo Fontan (ciruga de ventrculo nico) o Conectar la circulacin derecha o retorno derecho (venas cavas) directamente a la pulmonar (brincndonos el corazn) o En el periodo neonatal una fistula entre la arteria subclavia y la arteria pulmonar que hara el papel que hacia el ducto o A los 2-4 meses de vida se hara un Glenn? o Tetraloga de Fallot o CIV o Cabalgamiento Ao. o Hipertrofia VD (puede llevar a isquemia con displasia al VD y fibrosis) o Estenosis SUB pulmonar o Preescolar y escolar o Poco frecuente que se manifieste en etapa neonatal o Implica obstruccion severa

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Cianosis progresiva (incluso hasta la atresia pulmonar, pacientitos muy morados mayorsitos que nunca fueron detectados en lugares donde no hay atencin a la salud) Nacen bien NO insuficiencia cardiaca Soplo cardiaco presente (entre mas severa la obstruccion, menos intenso el soplo) Crisis de hipoxia* La causa mas comn de cianosis en el pre escolar El soplo es inversamente proporcional a la severidad del cuadro La posicin en cuclillas es tpica de la enfermedad Arco Ao. Der., Estenosis de ramas pulmonares y anomalas coronarias se pueden asociar Rx Muy orientadora Corazn con la punta levantada (caracterstica) debido a la hipertrofia del VD Hipoflujo pulmonar No se ve convexidad de la arteria pulmonar (muy comn) Mientras la pulmonar esta pequea en su salida, la aorta esta muy dilatada, por eso la cianosis, toda la sangre se va para la aorta Tratamiento Cianosis temprana: fistula de B-T modificada Ciruga definitiva al ao y medio aprox. Si el paciente est estable podemos esperarnos al ao, ao y medio, para la ciruga definitiva Hay lugares en Boston donde se opera a los nios a los 3 meses de edad o antes, es la tendencia Fistula de Blacock Taussig Aumenta el flujo pulmonar Reduce la cianosis Puede inicialmente causar IC Puede deformar arterias pulmonares Se debe tratar de evitar Ciruga definitiva Cierre del defecto Ampliacin de TSVD Anomala coronaria? Estenosis de ramas pulmonares? Otros defectos? Complicaciones Endocarditis bacteriana (A veces es antes de la operacin) Policitemia (por la hipoxemia crnica) Absceso cerebral (cuando lo ves y encaja con el cuadro de cianosis, casi siempre es Fallot)

Disfuncin ventricular derecha Arritmias graves Atresia pulmonar Crisis de hipoxia o Crisis de hipoxia Situacin critica, inicia con llanto incontrolable en lactante, dificultad respiratoria, incremento de la cianosis, irritabilidad creciente, diaforesis, alteracin de la conciencia y que puede terminar en muerte del paciente Siempre que van a tomarle muestras de sangre, que la mam est cerca tranquilizndolo y con oxigeno continuo Cuando ocurre esto la ciruga es NECESARIA Sedacion, ventilacin, carga de liquidos, posicin rodilla-torax, manejo de acidosis, morfina (dilata el ventrculo derecho), propanolol, ciruga definitiva o El pronostico es bueno en la actualidad Transposicin de Grandes vasos o Discordancia A-V o Concordancia Atrio ventricular o Son circulaciones paralelas incompatibles con la vida (VD-Aorta, VIA.pulmonar) o La causa mas frecuente de cianosis RN o Mas frecuente en varones 3:1 o No defectos extracardiacos asociados o Fisiolgicamente son 2 circuitos separados o Requieren de corto circuito o TGA Cianosis severa (Sat. Oxigeno <= 50%) Acidosis metabolica Insuficiencia cardiaca y edema pulmonar asociados No soplos Muerte temprana sin tratamiento En un buen hospital es difcil que se te vayan, se les hace saturacin de oxigeno antes de darlos de alta El diagnostico debe ser temprano y sospecharse en todo RN que presente cianosis, aun sin otro sntoma o Rx Mediastino angosto Cardiomegalia o Eco Simple Con CIV Con estenosis pulmonar IMAGEN EN ESCOPETA (de los vasos: aorta y pulmonar en corte transversal)

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Cateterismo Con el fin de ampliar el foramen oval, no es con fines diagnosticos Para estabilizarlo para la ciruga Manejo Oxigeno a bajas concentraciones (30%, luego se cierra el conducto arterioso si esta muy elevado) Prostaglandinas (importantes) Manejo de insuficiencia cardiaca Ecocardiograma doppler color Cateterismo cardiaco y septostomia Ciruga temprana (reparacin temprana) *Factor tiempo Septostomia Disminuye la presin en AI Aumenta el flujo bidireccional Se reduce el edema pulmonar Mejora la oxigenacin tisular Manejo quirrgico Reparacin anatomica Antes de las 2 semanas de vida Antes de que disminuyan las RP (resistencias pulmonares; en el neonato son altas) Antes de que disminuya la PVI (presin de ventrculo izquierdo, permite que al conectar la aorta el ventrculo izquierdo pueda sacarlo adelante; cuando ya disminuy hay que hacer un bandaje de la pulmonar para preparar al ventrculo izquierdo, pero no es lo ideal) Hay que devolver los vasos a su lugar, el problema mas importante y severo es que hay que tambin cambiar o trasplantar las coronarias =S (si alguna queda doblada o estirada, el paciente no sale adelante) Complicaciones Falla cardiaca aguda Isquemia-infarto miocardico Arritmias graves Estenosis aortica o pulmonar Reparacin fisiolgica No es lo ideal, cuando no se puede la quirrgica Las venas pulmonares se conectan al atrio derecho Las venas cavas al izquierdo (cirugas de Senning-Mustard) A la larga el VD va a fallar Complicaciones Arritmias Obstruccion al retorno venoso Disfuncin ventricular derecha

Valvulopatas mitrales y tricuspdeas Dr. Alfredo Nacoud Askar Valvulopatas tricuspdeas son muy raras en la prctica diaria, por eso veremos ms que nada mitrales Patologa mitral: o Estenosis mitral o Insuficiencia mitral Insuficiencia mitral aguda Insuficiencia mitral crnica Estenosis mitral o Definicin El area valvular mitral en el adulto promedio se encuentra en el rango de 4-6 cm2 El area valvular es menor de 2 cm2 se establece el diagnstico Areas valvulares menores de 1 cm2 se consideran estenosis mitrales severas 1.5-2 cm2 es leve 1-1.5 cm2 es moderada <1 cm2 es severa o Etiologa Fiebre reumtica (Con mucho la mas frecuente) Congnita Carcinoide maligno Lupus Artritis reumatoide Sndrome de Lutembacher (asociacin con comunicacin interauricular) o Componentes del aparato valvular mitral Valvas anteromedial y posteromedial Anillo valvular mitral Musculos papilares Cuerdas tendinosas o Aparato valvular mitral Con esos 4 componentes, actuarn en conjunto para que la valva funcione correctamente El anillo tambin tiene una contractilidad importante que coacta las valvas y evita las fugas Musculos y cuerdas evitan que la valva se vaya al otro lado con la presin en sstole o Valvula mitral y sus relaciones anatmicas La ubicacin de las valvas vara en las personas o Estenosis valvular reumtica

El orificio que debe estar suficientemente grande, se va cerrando, se forma una especie de embudo, por el cual tiene que pasar una cantidad de volumen determinado que se ve restringido Se compensa con dilatacin de la aurcula izquierda Tambin aumento de presin que se pasa a la circulacin pulmonar En una estenosis valvular mitral pura no se dilata el ventrculo, s la aurcula Presiones intracardiacas Al irse acumulando el volumen, las presiones van aumentando tambin Gradiente es la diferencia de presin entre una cavidad y otra Cuando se abre la vlvula mitral el gradiente normalmente es 0 10-20mmHg es el gradiente cuando es severo Patologa Aproximadamente el 25% de los pacientes con enfermedad valvular reumtica tienen estenosis mitral pura y un 40% adicional padecen insuficiencia y estenosis mitral en forma combinada (se le llamar enfermedad mixta de la vlvula mitral) Pueda estar calcificada y rgida la vlvula, no se abre ni se cierra completamente Probablemente toma un mnimo de 2 aos despus del inicio de la fiebre reumtica aguda para que se desarrolle estenosis mitral severa y la mayora de los pacientes en climas templados permaneces asintomticos por lo menos una dcada ms Fisiopatologa En la estenosis mitral severa se eleva considerablemente el gradiente de presin auriculoventricular y la presin media de la auricula izquierda transimitiendose en forma retrograda al hecho vascular pulmonar Hipertensin pulmonar: causas en estenosis mitral Transmisin retrograda pasiva de la presin auricular izquierda incrementada Constriccin arterial pulmonar (hipertensin pulmonar reactiva) HASTA AQU AUN ES REVERSIBLE Cambios orgnicos obliterativos (aqu ya no) Efectos de la estenosis mitral en la circulacin pulmonar Ventrculos sin diferencia Valvula en forma de embudo y engrosada en estensois Aurcula aumentada de tamao Vasos pulmonares aumentados de tama Presin aumentada Cuando hay cambios orgnicos obliterativos pueden haber signos y sntomas de hipertensin pulmonar y falla cardiaca derecha (ya estos casos no son comunes) Presiones intracardiacas

La presin ventricular diastlica es normal en pacientes con estenosis mitral pura, sin embargo la coexistencia de insuficiencia mitral, lesiones valvulares aorticas, hipertensin sistmica o cardiopata isqumica puede originar elevaciones importantes en dicha presin Sintomas Disnea (consecuencia en Hemoptisis (es importante considerarlo, ya que las principales causas son respiratorias y no se considera lo cardiaco) Dolor precordial (raramente el paciente lo tiene) Embolismo (obvio) En el momento que la auricula se dilata, las fibras que transmiten la conduccin elctrica se trastorna completamente, hay focos autnomos, y llega a haber fibrilacin auricular, que es una arritmia trombognica, habr estasis sangunea A veces pacientes de neurologa que llegan con embolismo, tienen una patologa cardiaca de fondo Es comn encontrar estenosis mitral con FA, y viceversa HACER ECO en cualquier caso Endocarditis infecciosa Insuficiencia cardiaca derecha Exploracin fsica S1 acentuado y en ocasiones palpable Componente pulmonar del segundo ruido en ocasiones acentuado y ampliamente transmitido Chasquido de apertura Soplo rudo diastlico (ES LO MAS COMUN DE OIR) apical que se ausculta mejor con la campana por ser de baja frecuencia El chasquido de apertura y el soplo diastlico frecuentemente se reducen con la inspiracin profunda o con la maniobra de Valsalva Los ruidos en la vida real VARIAN! Electrocardiograma Crecimiento de auricula izquierda (Duracion de la onda P en DII > 0.12 seg. Con onda terminal en V1 > 0.003 mV/seg) En general, los hallazgos EKG son poco sensibles y poco especficos para el diagnostico de estenosis mitral DII: doble curva V1: se prolonga la onda P Ecocardiograma Es la forma mas conveniente de evaluar la patologa valvular pudiendo determinar su presencia, severidad y la coexistencia de complicaciones La ecografa transesofagica es el mtodo de eleccin cuando se sospecha la presencia de trombos intracavitarios Es muy evidente la forma de embudo y el aumento de tamao de auricula inclusive mayor que el ventrculo izquierdo

Ecocardiograma doppler Flujo turbulento de alta densidad, que llega a ser retrgrado o Complicaciones trombticas Pueden llegar a formarse de buen tamao Contraste espontneo? Es una nube de humito o Trombo auricular gigante o Cateterismo cardiaco Permite evaluar las presiones intracavitarias y la funcin ventricular Es la forma mas confiable de evaluar la presin arterial pulmonar cuando se sospecha hipertensin Y si tiene hipertensin pulmonar ver si es reversible o no o Tratamiento medico Restriccin de sodio Direticos Digoxina cuando se ha complicado con FA Los betabloqueadores pueden ser de utilidad al disminuir la frecuencia cardiaca aun en pacientes con ritmo sinusal En pacientes con FA e insuficencia cardiaca o antecedente de embolismo esta indicada la anticoagulacion LO QUE SE PRETENDE ES PROLONGAR EL TIEMPO DE LA DIASTOLE PARA PERMITIR EL LLENADO DEL VENTRICULO: ESTO DISMINUYENDO LA FRECUENCIA CARDIACA Los sintomas vienen al esfuerzo, cuando por taquicardia el llenado y gasto cardiaco disminuyen, la sangre se acumula y aumenta la presin pulmonar o Tratamiento quirrgico Esta indicado en pacientes con estenosis mitral severa o embolismo recurrentes Puede utilizarse el reemplazo valvular Prtesis valvulares Mecanicas o Unidiscales o Bidiscales (Ms comn) Biolgicas o Para pacientes con anticoagulacion contraindicada (ya que no requiere anticoagulacin) Comisurotomia mitral cerrada o abierta o Valvuloplastia con baln Esta indicada en los pacientes con estenosis valvular pura y sin afectacin significativa del aparato subvalvular mitral y sin trombos intracavitarios (con consensado) xito cuando se duplica el area de la valvula Insuficienca mitral Aguda Crnica

Prolapso valvula mitral Etiologa de la IMA Lo ms comn: Endocarditis infecciosa (Formacion de absceso) Traumatica (ciruga valvular) Ruptura de musculo papilar Hay prolapso y genera un chorro de insuficiencia valvular Es una causa aguda Etiologa de la IMC Inflamatoria Reumatismo cardiaco es lo mas comn Presentacin clnica Insuficiencia mitral aguda Clnica de congestion pulmonar (disnea, ortopnea, DPN) Shock cardiogenico Insuficiencia mitral crnica Sd de Insuficiencia Cardiaca de carcter progresivo Hipertensin pulmonar insuficiencia cardiaca derecha palpitaciones hallazgos fsicos impulso apical desplazado e hiperdinamico Trill sistlico apical S1 disminuido Soplo HOLOSISTLICO de alta frecuencia en el pex, con irradiacin hacia la axila (se oye mejor con el diafragma) Desdoblamiento amplio del S2 P2 intenso > hipertensin pulmonar Signos de ICD AUMENTA DE TAMAO EL VENTRICULO EKG FA en 60-70% Datos de HVI (Hipertrofia ventricular izquierda) con anormalidades en el ST-T La HVD (derecha) es mucho menos comn Pacientes con IMA puede el EKG ser completamente normal Hallazgos radiolgicos IMC Crecimiento de cavidades izquierdas Crecimiento de cavidades derechas, en casos de insuficiencias mitrales severas! NO TE CLAVES SI NO ESTN DILATADAS, EL PACIENTE NO HA ALCANZADO LA HIPERTENSION PULMONAR, SOLO TIENE LA INSUFICIENCIA CARDIACA! Signos de hipertensin pulmonar Derrame pleural

IMA Signos de congestion pulmonar sin crecimiento de cavidades o Tratamiento medico IMC El papel del tratamiento medico en la IMC asintomtica no se encuentra plenamente establecido No ha demostrado que pueda prefenir la disfuncin ventricular ni retrasar la aparicin de sintomas Parecido al resto del tratamiento de valvulopatias Diurticos o Tratamiento quirrgico Reemplazo valvular O valvuloplasta Prolapso de vlvula mitral o Definicin Desplazamiento superior de las valvas mitrales de mas de 2 cm o Epidemiologia Alteracin comn con prevalencia aproximada de 5% (ES LA ANOMALIA CARDIACA MAS FRECUENTE DE TODAS), QUE NO QUIERE DECIR QUE SEA SINTOMTICA Se le ha asociado a complicaciones serias que incluyen embolismos, FA, insuficiencia cardiaca e insuficiencia mitral que requiere ciruga o Auscultacin Click meso o tele sistlico y soplo tele sistlico en el pex cardiaco Primer ruido cardiaco intenso con un soplo sistlico apical o Sntomas Suelen ser atpicos: Fatiga hasta palpitaciones y dolor precordial o Diagnostico Como en toda patologia valvular, EL ECOCARDIOGRAMA o Tratamiento Seguimientos cada 2-4 aos Cuando sintomas, manejar betabloqueadores Valvuloplastas tambin Estenosis valvular tricuspidea o Origen casi siempre reumtico o Semejan una insuficiencia o Casi nunca ocurre como lesin aislada, acompaa otras enfermedades causadas por la fiebre reumtica (enfermedad valvular mitral) o Fisiopatologa Presin diastlica entre AD y VD se encuentra aumentada, dilatacin de AI o Manifestaciones clnicas Historia crnica y progresiva de fatiga, edema, anorexia o Tratamiento Medico: Restriccin de sodio y diurticos

Quirurgico: reemplazo valvular, valvulotoma abierta, comisurotoma (se prefiere al reemplazo valvular) Insuficiencia tricuspdea o La causa mas comn es un involucro no intrnseco de la valvula por si misma, sino por dilatacin del ventrculo derecho y del anillo tricuspideo como resultado de insuficiencia ventricular derecha de cualquier causa LAS VALVULAS NO SON PERFECTAS: la ms imperfecta es la tricuspdea (se le puede ver hasta al 80% de los pacientes) o Etiologa y patologia La regurgitacin tricuspidea se ha observado asociada con hipertensin ventricular derecha o Manifestaciones clnicas Es bien tolerada, cuando coexiste con hipertensin pulmonar es peor o Tratamiento En general no requiere tratamiento Cuando lo requiere es quirrgico Ponerle un anillo que coapte la valva, NO REEMPLAZARLA!

Factores de riesgo coronario Dr. Azpiri 42% de la poblacin regia muere por enfermedades cardiovasculares 12 personas por hora Las enfermedades cardiovasculares son un problema de salud publica en Mexico o Hipertension arterial o Tabaquismo o Sedentarismo o Obesidad o DM o Sindrome metabolico o Dislipidemias o Proteinuria Principales causas de mortalidad general en Mxico o Diabetes Mellitus 12% CUIDADO: Las personas diabticas no mueren tanto por la diabetes, mueren por causas cardiovasculares, insuficiencia renal, complicaciones de las amputaciones, etc o Le sigue Enfermedades cardiovasculares Definiciones o Cardiopata isqumica Enfermedad del corazn producida por una disminucin del aporte sanguneo al miocardio en relacin a la demanda Tipos: Isquemia miocrdica silenciosa Angina de pecho o Estable: es predecible o Inestable: se pierde la predictibilidad de las manifestaciones. Una angina que acaba de empezar es, per se, inestable Progresiva En reposo Post-infarto Infarto agudo del miocardio (sintomtico o silencioso) Muerte cardiaco sbita Factores independientes o Mayores de riesgo coronario o Tabaquismo (cualquier cantidad) o Hipertensin arterial sistmica o Elevacin del colesterol total o Elevacin del colesterol de baja densidad (LDL-colesterol) o Disminucin del colesterol de alta densidad (HDL-colesterol) o Diabetes mellitus o Edad avanzada

Anlisis de regresin multivariada: frmula matemtica para evaluar los riesgos independientes. EL CAF NO CAUSA ATEROESCLEROSIS Factores de riesgo coronario tipo 2 (menores) o Condicionales: Elevacin de triglicridos sericos Particular LDL pequeas Elevacin de homocisteina serica Elevacin de lipoprotena (a) srica Factores protrombticos (protrombina) Factores inflamatorios (PCR) o Predisponentes: Obesidad Obesidad abdominal Inactividad fsica Historia familiar de cardiopata isqumica temprana (Padres y hermanos antes de 55, sexo femenino antes de los 65) Caractersticas tnicas Factores psicosociales Prevalencia de HTA o Encuesta ENSA Arriba de 50 aos, 50% de la poblacin mexicana tiene HTA La prevalencia general es de 30.4 2/3 partes el diagnostico se hizo al momento de la encuesta, 1/3 el paciente ya se conoca, y de este tercio la mitad la tena controlada nada ms La realidad de la HTA o 15.2 millones tienen HTa o 1 de cada 2 mexicanos > 50 aos = HTA o 61% De personas con HTA lo ignoran o Efectos nocivos de HTA o Cardiopata hipertensiva ICC o ECV hemorrgico e isqumico o Retinopata hipertensiva (Ceguera) o Cardiopata isqumica aguda y crnica o Aneurisma y diseccin de aorta o Nefropata hipertensiva IRC o Enf. Arterial oclusiva de miembros inferiores Bajar la presin arterial aunque sea poquito tiene gran impacto en enfermedades importantes El tabaquismo o 25% de poblacin fuma o 400,000 muertes anuales en EUA o Relacionado con las muertes de 20-25% de las personas de 35 a 64 aos de edad

100,000 muertes anuales por cardiopata isqumica Fumar 1-4 cigarros es suficiente para causar enfermedad En Mxico 40,000 muertes anuales atribuibles directamente al tabaquismo El que fuma tiene 2 veces ms probabilidades de tener enfermedad coronaria Efectos del tabaquismo o La buena noticia o Dejar de fumar disminuye 41 % el riesgo o DM o Es una enfermedad cardiovascular por s misma o Cuando a alguien le da un infarto, es muy probable que se repite en comparacin con la poblacin general y si tienes diabetes es an mayor la frecuencia de participacin Sindrome metabolico o Obseidad o Resistencia a la insulina o Hipertensin o Intolerancia a la glucosa o Hiperinsulinemia o Hipertrigliceridema o HDL bajo Colesterol o Hace 10 aos aproximadamente lo normal es 200, entre menos tengas mejor es para que no tengas enfermedad coronaria Causas de HDL-C bajo o Elevacin de triglicridos o Sobrepeso y obesidad o Inactividad fsica o Tabaquismo o Ingesta de CHO alta o DM II o Factores genticos o Etc Efecto del ejercicio sobre la mortalidad o Una mala condicin fsica esta asociada a mayor mortalidad Sedentarismo o Hacer ejercicio durante 20 minutos 3 das a la semana, el que hace menos que eso es sedentario o La prevalencia en Mxico es 65-80% Somos lderes en el mundo en obesidad infantil Top ten de consumo de refresco Efectos adversos de la obesidad

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IMC y su clasificacin Considerar permetro abdominal (<102 cm hombre, <88 cm mujer) e ndice cadera:cintura mayor de 1 (gallinas) o Eleva PA, disminuye HDL-C, resistencia a insulina, diabetes, hipertrigliceridemia y factores protrombticos Riesgo a 10 aos de acuerdo al IMC o >35 aumenta la probabilidad 41.2x (DM), 4.2x (HTA), 2.4x (cardiopata isqumica), 2.1x (EVC) Alto riesgo o Probabilidad de desarrollar cardiopata isqumica mayor a 20% en 10 aos Calculo de riesgo coronario o EDAD o COLESTEROL o HDL o PRESION ARTERIAL SISTOLICA o DIABETES o TABAQUISMO La forma ms sencilla que hay es meterte a internet: coronary risk calculator Es muy importante saber si un paciente tiene alto o bajo riesgo coronario Contribucin del tratamiento moderno y los cambios en los factores de riesgos para la disminucin de la mortalidad en Escocia o Estudio de cohorte epidemiolgica buscando cambios en la mortalidad entre 1975 y 1994, correlacionado con diferentes variables o Poblacin: toda Escocia N= 5.1 millones o Medicin: muerte de origen cardiovascular o Resultado: Hubo 15,234 muertes CV en 1994, 6205 menos de las esperadas Efectos sobre la mortalidad o Efecto de tratamientos (40%) Tx para IAM: 10% Tx para HTA: 9% Prevencion secundaria: 8% Tx de ICC: 8% Angioplasta coronaria: 0.1% o Efecto de la modificacin de factores de riesgo medibles (51%) Suspensin del tabaquismo: 36% Control del colesterol: 6% Control de la presin arterial: 6% Control del peso: 3% o Otros (9%)

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Cardiopata isqumica consideraciones diagnosticas Dr. Alfredo Nacoud Askar Generalidades o Causa ms importante de IAM es enfermedad aterosclertica coronaria, que contribuye a un estrechamiento hemodinmicamente significativo de la luz arterial, a un descontrol del tono vasomotor y a un riesgo de ruptura con la formacin de un trombo o IAM = Trombo intravascular! o Todo el tratamiento en la etapa aguda y el intervencionismo va dirigido contra este trombo o La isquemia o el infarto subsecuente que siguen a la oclusin total de cualquiera de las arterias coronarias o de sus ramos, usualmente empieza en el endocardio y se continua hacia el epicardio (los infartos ocurren de adentro hacia afuera) Fisiopatologa o Clasicos Colesterol LDL Diabetes Hipertensin Tabaquismo o Otros Infeccin / inflamacin Homocisteina Estrs Retiro de estrgenos o Cambios endoteliales LDL transportada a la capa media intima de la pared arterial Se oxida y lo convierte en factor quimiotactico potente Monocitos migran y empiezan a fagocitar el LDL oxidado, volvindose macrfagos, y finalmente clulas espumosas Se producen factores de crecimiento que hacen que haya mayor musculo liso, divisin celular, contenido inflamatorio Se forma la placa ateromatosa Puede ser una placa estable o una vulnerable Solo se puede saber esto por un medio invasivo y es solo para fines acadmicos Placa estable: da oportunidad a la neovascularizacion Ramas colaterales que aportan oxigeno a areas isqumicas del corazn Tienen mayor contenido de material fibroso Menor contenido de lpidos Manifestaciones: angina crnica Vulnerable Alto contenido de lpidos

Aumento en el numero de macrfagos Capa fibrosa frgil Este contenido lipdico tiene mucha capacidad trombtica

Espectro clnico o Angina estable o Angina inestable o Infarto sin onda Q (Ahora infarto coronario agudo sin elevacin del ST) o Infarto con onda Q (Ahora infarto coronario agudo con elevacin del ST) o Probabilidad de Trombo angiogrfico se dispara arriba de 75% de ser angina a infarto o Actividad plaquetaria >70% o Oclusin 10-25 en infarto sin elevacin ST y >90% en infarto con elevacin ST o Mortalidad de infarto con elevacin ST es 6-15%, sin elevacin ST 3-8% o Mortalidad en el HU: 4-5% de 43-44 pacientes con infartos trombolizados (en el estudio) Ulceracin de la placa o Manifestaciones elctricas (EKG til) o Manifestaciones mecnicas: menor contractilidad del miocardio por falta de circulacin (observable por otros mtodos de imagen) o El tapon ser de plaquetas, habr activacin de stas o Habra ruptura de la placa y formara finalmente un trombo Te va a cargar el payaso Anatoma de la lesin o Los vasos coronarios van por el epicardio y penetran el miocardio hasta el endocardio o Debido a esta disposicin, la zona de necrosis ser en el endocardio inicialmente o 90% de infartos agudos de miocardio ocurren en ventrculo izquierdo IAM generalidades o El dao cardiaco irreversible ocurre si la oclusin arterial es completa por un mnimo de 15-20 minutos o La mayor parte del dao ocurre en las primeras 2-3 horas y alcanza su mximo de cuatro a seis horas o Inicio de infarto = inicio del dolor o Tiempo ventana es de 6 horas PARA LA REVASCULARIZACION o Una determinante mayor de la mortalidad y la morbilidad es la extensin del dao miocrdico (tamao del infarto): es bien difcil de medirlo, sobre todo en la fase aguda, en la tarda s se puede valorar o El inicio de los infartos miocardicos con onda Q usualmente es en las primeras horas de la maana, un periodo de actividad adrenrgica incrementada, altos niveles de fibringeno plasmtico y adhesividad plaquetaria aumentada IAM historia clnica o El dolor caracterstico es opresivo, intenso, retroesternal, tpicamente se desencadena por actividad fsica y se acompaa de una sensacin inminente de muerte

Nusea, vmito, palidez y diaforesis son sntomas y signos tpicos acompaantes (estado hiperadrenrgico) o Es importante identificar los factores de riesgo cardiovascular Diagnostico diferencial del dolor torcico o Cardiaco o Vascular (aneurisma artico) o Pulmonar (neumona o embolia pulmonar) o Gastrointestinal (espasmo esofgico) o Musculoesqueletico o Infeccioso (neumonas) o Psicolgico (la intensidad del dolor no es tanta) Exploracin fsica o Apariencia general del paciente o Signos vitales (TAQUICARDIA IMPORTANTE porque extiende el rea de necrosis por eso dar betabloqueadores, Hipertenso, hipotensin en casos de shock cardiognico) o Auscultacin S3 S4 Crepitantes pulmonares Soplos Frote pericrdico Exmenes de laboratorio y gabinete o ELECTROCARDIOGRAMA o Marcadores de necrosis miocrdica (enzimas cardiacas, troponina no es enzima, por eso no pueden llamarse enzimas cardiacas) o Cateterismo cardiaco (coronariografa) Secuencia de cambios electrocardiograficos o Durante los primeros minutos a horas (2-3) se eleva el segmento ST o Despus de un da, hay ondas Q (necrosis transmural) y la elevacin del segmento ST va bajando o Despus de algunos meses lo nico que queda de evidencia de que hubo un infarto es la onda Q Cuando queremos localizar el infarto o Pared anterior: segmento ST elevado en V1, V2, V3 y hasta V4 o Pared inferior: D2, D3, AVF En estos es ms comn que haya extensin en ventrculo derecho En Ecocardiograma se aprecia que no hay contractilidad Infarto subendocardico (sndrome coronario agudo sin elevacin de segmento ST) o Infradesnivel de segmento ST o Incluso puede no dejar ninguna huella o Enzimas cardiacas elevadas Marcadores de necrosis miocrdica o Perfil cardiaco agudo Troponinas

CPK-Mb Mioglobina o La primera que se eleva es la mioglobina pero es menos especifica o Troponina y CPK-MB son muy tiles entonces o A una hora de evolucin las enzimas son normales o Cuadro clnico y EKG es lo nico que harn el diagnostico o Troponinas se reportan como valor absoluto (positivo o negativo) o cuantitativo (lo normal es 0, por encima es anormal) Tiempos de respuesta o Metas ideales Paciente identifica problema a los 5 minutos Transporte al hospital a los 30 En hospital de 30-90 min Reperfusin a la hora y media Flujo restaurado en una hora o Fibrinlisis o Angioplastia primaria o CONCEPTO: NO BASTA HACER EL DIAGNOSTICO, SINO HACERLO A TIEMPO o Aspirina en el rancho o A medida que transcurre el tiempo rpidamente disminuye el porcentaje de reduccin de mortalidad, ya a las 4 horas es 20%

Angina de pecho Diagnstico y Tratamiento Dr. Miguel Esteban Estrella Clasificacin segn la sociedad de cardiologa de NY Clase funcional Aparicion de Tolerancia al sintomas ejercicio (METS) I Con actividad 7-8 o ms inusual II Conaumento 5-6 ligero o prolongado de la actividad usual III Con actividad 3-4 usual de la vida diaria IV En reposo 1-2

Alteracion funcional Mnima o ninguna Leve

Moderada Severa incapacitante

Clasificacion segn la sociedad canadiense de cardiologa Clase funcional Actividad Limitacin I Ejercicio prolongadoi Ninguna II Caminando mas de dos Leve cuadras III Caminando menos de Moderada dos cuadras IV Actividad minima o en Severa reposo Metodos diagnosticos o Cuadro clnico o EKG o Prueba de esfuerzo o Gammagrama cardiaco o AngioTAC o AngioResonancia o Angiografa coronaria Examen fsico o Signos de dislipidemia (xantomas) o Bsqueda de hipertensin o Presencia de S4 (Galope auricular, implica rigidez ventricular secundaria a isquemia) o Bsqueda de soplos de insuficiencia mitral (transitoria) por isquemia de msculos papilares Electrocardiograma o Depresin del segmento ST (Lesion subendocardica) o Elevacion del segmento ST (Lesion subepicardica) o Onda T invertida (isquemia subepicardica) o Onda T picuda o de carcter primario (Con ramas simetricas)

Prueba de esfuerzo o Induce la angina o busca los cambios EKG cuando est isqumico el miocardico o Al poner al paciente a caminar aumenta frecuencia cardiaca y determinantes mayores del consumo de oxigeno del miocardio (FC, contractilidad de la pared, precarga) o FC mxima = 220 edad. 85% Criterios de positividad de la prueba de esfuerzo o Depresin del segmento ST de 1 mm o mayor o Presencia de dolor tipo anginoso o Hipotensin durante el ejercicio o Arritmias ventriculares Signos de severidad en la prueba de esfuerzo o Depresin del segmento ST a partir de la primera o segunda etapa o Desarrollo de hipotensin o Persistencia de los cambios electrocardiogrficos por ms de 5 minutos de reposo (en 1 o 2 minutos de reposo ya debera mostrarse la recuperacin en el EKG) o Desarrollo de depresin del ST de ms de 5 mm o 85% de certeza Gammagrama cardiaco o Para pacientes con angina de pecho es necesario provocar la isquemia o Se induce isquemia con ejercicio, con dobutamina (Estimulante betaadrenergico) o con dipiridamol (vasodilatador, debera de mejorar el paciente, pero no es as porque el dipiridamol dilata los vasos sanos, los enfermos se quedan igual y as se induce la isquemia por el sndrome de robo coronario) o Se utiliza radioistopos como el Talio 201 o el Tecnesio 99 o Se utiliza la tcnica SPECT para procesar las imgenes o Para pacientes que por alguna razn no se puede realizar la prueba de esfuerzo o 92-95% de certeza Ecocardiograma de stress o El principio bsico es que el area isqumica muestra alteraciones en la contractilidad o Se induce isquemia mediante ejercicio, dobutamina o adenosina o Se requiere un software que capte imgenes digitalizadas o La infusin de dobutamina es lo mas frecuente de usar si el paciente no puede hacer ejercicio TAC o Se ve muy bonita la imagen pero no siempre da toda la informacin necesaria Tratamiento de la angina o Evaluar Expectativas y objetivos Control de sintomas Prevencin de consecuencias Plan teraputico de la angina

o Evaluacin y actitud tranquilizadora o Identificacin y tratamiento de factores agravantes o Adaptacin de la actividad o Tratamiento farmacolgico o Revascularizacin coronaria Tratamiento farmacolgico o Antiagregantes plaquetarios (aspirina, sobretodo si es de reciente inicio) o NITRATOS (Nitroglicerina, nitrato de isorbide, etc.) (Son dilatadores venosos, solo vasodilatan las arterias si se tan intravenosos; Son la piedra angular; bajan la precarga) o Beta-bloqueadores (bajan la presin arterial, la contractilidad, y la frecuencia cardiaca) o Calcioantagonistas (Vasodilatadores; grupo verapamil es adecuado, diltiacem es el ms adecuado) Frmacos frecuentemente utilizados en la angina de pecho o NTG; rubor, cefalea; 0.3-06 mg o Dinitrato de isosorbide de LL; rubor, cefalea, tolerancia despus de 24 horas; 80-120 mg o NTG transdermica; rubor, cefalea, tolerancia despus de 24 horas; 0.4-1.2 mg/h durante 12-14 horas o 5-mononitrato de isosorbide; rubor, cefalea, tolerancia despus de 24 horas o Beta-bloqueadores Propranolol; 20-80 mg, 4 veces al da Metoprolol Atenolol o Bloqueantes de calcio Nifedipino XL (liberacin prolongada); 30-90 mg, 1 vez al da; hipotensin, rubor, edema, empeoramiento de la angina Diltiazem LL; 60-120 mg, 2 veces al da; estreimiento, bloqueo de la conduccin AV, empeoramiento de la insuficiencia cardiaca Verapamilo LL; 180-240 mg, 1 vez al da; estreimiento, bloqueo de la conduccin AV, empeoramiento de la insuficiencia cardiaca Amlodipino; 5-10 mg, 1 vez al da; edema Revascularizacin coronaria o Angioplastia o Angioplastia y STENT o Ciruga de derivacin coronaria Bypass o Braquiterapia Catteres o Pig tail: infiltracin ventricular Problemas con la angioplastia coronaria o Alto ndice de reestenosis (hasta 50%) en el territorio de la D.A. o Con los Stent coronarios se tenia la posibilidad de reducir la reestenosis o Los primeros Stent producan un alto porcentaje de trombosis o Complicaciones:

Fistula arteriovenosa que se resuelve con ciruga local Oclusin aguda (menos del 0.1%) Dependen de si es un centro que tiene ms o menos de 100 angioplastas al ao Uso del ultrasonido intravascular (IVUS) o Se detecto que los stent requeran mayor expansin o Se determina las caractersticas de la placa o Se optimiza la aplicacin del stent Otras utilidades del IVUS o Se detectan lesiones que con angiografa no aparentan severidad o Tambin se determina la verdadera longitud de la lesin y el dimetro Ciruga de By Pass o Es la aplicacin quirrgica de injertos de arteria o vena desde la aorta hasta un sitio distal a las obstrucciones o Requiere la aplicacin de By-Pass cardiopulmonar (bomba de circulacin extracorprea) o Est indicada en enfermedad del tronco y en enfermedad de mltiples vasos o Cardioplejia: se da para inducir la inmovilidad cardiaca y que se pueda operar o Complicaciones Alto costo Recuperacin en 5-10 das Recuperacin de reintegracin a vida diaria en 1 mes Posibilidad de complicaciones: Atelectasias, infeccin en foco de herida (poco frecuente), insuficiencia renal, neumona intrahospitalaria

Infarto del miocardio Dr. Estrella IAM o

Es la necrosis de las clulas miocardicas, mayormente producida por una oclusin completa de una arteria coronaria Aspectos epidemiolgicos o La cardiopata isqumica permanece como la principal causa demuerte en el mundo occidental o Cerca del 50% de als muertes porIAM ocurren en la primera hora del evento y son causadas por arritmias, mas frecuentemente fibrilacin ventricular o Con el advenimiento de nuevas tcnicas y tecnologas la mortalidad ha disminuido Mecanismos determinantes de la isquemia o Trombo o Espasmo coronario o Progresin de placa o Desequilibrio de oxgeno Factores de riesgo cardiaco o >40 aos hombres o >50 aos mujeres o Sexo masculino o Antecedentes familiares de infarto o DM o HTA o Dislipidemia o Tabaquismo o Etc. Fisiopatologa: IAM o Placa de esclerosis, puede haber trombosis, taponamiento u oclusin coronaria, isquemia, necrosis en 6 horas ms tardar Alteracin histolgica irreversible necrosis celular o No genera potencial de accin o No produce vectores o No se despolariza ni se repolariza o No se contrae, apenas conduce un estimulo o Promueve reacciones residuales con liberacin de mediadores de dolor o Libera protenas celulares (marcadores) Diagnostico de infarto del miocardio o Historia clnica o EKG o Ecocardiograma o Gammagrama o Elevacin de enzimas cardiacas Cuadro clnico

o Dolor precordial de reposo o Irradiacin a mandbula o a brazo izquierdo o De gran intensidad o Acompaado de disnea, diaforesis o palpitaciones o Puede ocurrir con taquicardia o con bradicardia o Infartos de pared inferior: causan reflejo vagal y bradicardia Presentaciones menos comunes o Diaforesis y fatiga intensa posterior a ejercicio o Hipo persistente o Dolor epigstrico urente, semejante a un sndrome ulceroso o Odontalgia o 10% de diabticos no sentirn dolor en infarto Diagnostico diferencial o Tromboembolismo pulmonar o Espasmo esofgico (con anticidos puede quitarse y el infarto no) o Diseccion de aorta (duele hacia la espalda, historia de hipertensin severa) o Problemas musculares o Sndrome de Tietze (costocondritis) o Radiculitis cervical o Pancreatitis Areas afectadas y alteraciones electrocardiogrficas del IAM o Area de necrosis: ondas Q o Area perifrica de lesin: elevacin de ST o Area perifrica de isquemia: ondas T invertidas EKG en infarto o til para el diagnostico o Para valorar el tiempo de evolucin o Para determinar la regin y la arteria obstruida o Para valorar la severidad del infarto o Para detectar arritmias Problemas con el EKG o En ocasiones en fase muy temprana, los cambios son mnimos o No se puede diagnosticar en presencia de bloqueo de rama izquierda (cuando es de derecha si se puede diagnosticar) o El sndrome de Wolf-Parkinson-White puede confundir y parecer infarto sin existir o La pericarditis y la angina de prinzmetal producen elevaciones del ST Alteraciones EKG en IAM o Fases del IAM Hiperagudo: ondas T aumentadas, simulando hipercalemia Aguda: elevacin del ST, disminucin de T y aparicin de Q Localizacin del infarto por las derivaciones o Anterior: V1-4 o Anterior extenso: V1-V6 (D1, AVL)

o Inferior: D2, D3, AVF o Posterior: V8-8 e infra de ST en pared anterior o Evaluar los hallazgos en el EKG de 12 derivaciones inicial o Clasifique a los pacientes con dolor torcico isqumico agudo en 1 de los 3 grupos siguientes dentro de los 10 minutos de su llegada Elevacin del ST o BRI nuevo o presuntamente nuevo: fuerte sospecha de lesin IAM con elevacin del ST Angina inestable de alto riesgo Angina inestable de bajo riesgo Reconocimiento del IAM o Sepa qu buscar: Elevacin del ST >= 1mm 3 derivaciones contiguas Ondas T invertidas Presencia de ondas Q Como medir la desviacin o Punto J inicia la elevacin del ST Variaciones del EKG de 12 derivaciones en el IAM y la angina o Lnea isoelectica: o Isquemia: onda T alta o invertida (infarto) o Lesin: segmento ST elevado, la onda T se puede invertir o Infarto (agudo): onda Q anormal, el segmento ST puede estar elevado y la onda T invertida o Infarto (edad desconocida): onda Q anormal, el segmento St y la onda T se normalizaron Localizacin del IAM o Marcadores bioqumicos de IAM o Mioglobina; inicio: 2-3 horas (la ms temprana pero inespecfica) o Troponina; inicio: 3-12 horas (la ms temprana y ms especfica) o CK-MB; inicio: 3-12 horas pero un poquito despus de troponina Gammagrama cardiaco o Utiliza un radioistopo que tiene afinidad por tejido cardiaco o Talio 201 o Tecnesio 99 (sestamibi es el nombre comercial) o Se detecta el radioistopo con una gammacamara o Se procesacon la tcnica SPECT Ecocardiograma o Muestra areas de hipoquinesia o aquinesia o Inicialmente muestra engrosamiento del miocardio afectado por edema y hemorragia o En fase crnica muestra adelgazamiento del segmento afectado o Si hay engrosamiento del lado derecho sera tromboembolismo pulmonar Consecuencias del infarto

Arritmias cardiacas Muerte sbita Insuficiencia cardiaca Ruptura de Musculos papilares Septum Pared libre o Pericarditis o 50% de pacientes se mueren en las primeras 2 horas si no se atiende Arritmias en infarto o Extrasstoles ventriculares o Taquicardia ventricular o Fibrilacin ventricular (muy frecuentes cuando 5/min; multiformes; muy prematuras R/T) o Fibrilacin auricular (cuando hay insuficiencia cardiaca) o Bloqueo AV o Asistolia Cardioversin elctrica o Es necesaria en fibrilaciones ventriculares que de ser gruesas se volvern finas y conducirn a la muerte Insuficiencia cardiaca o Cuando la afeccion del miocardio involucra el 25% del musculo ventricular izquierdo o Cuando esta afectado el 40% de la masa del ventrculo izquierdo, se produce shock cardiogenico Clasificacin de Killip o I: infarto sin evidencia clnica de insuficiencia cardiaca o II: infarto con estertores crepitantes en menos del 50% de los campos pulmonares o III: infarto con estertores crepitantes diseminados en ambos pulmones (edema pulmonar) o IV: lo anterior + hipotensin Opciones teraputicas o Trombolisis o fibrinlisis o Angioplastia primaria o Angioplastia de rescate o Angioplastia retardada o Antiplaquetarios o Nitroglicerina o Analgsicos narcoticos Opciones teraputicas o Heparina sdica o de bajo peso molecular o Estatina o Betabloqueador o Inhibidor de la ECA

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Uso de marcapasos

Tratamiento y complicaciones de los SICA (sindromes coronarios agudos) Dr. Jos Ramn Azpiri Lpez SICA o

Sin elevacin de ST La mayora evoluciona a angina inestable o infarto sin elevacin del segmento ST (antiguamente sin onda Q) o Con elevacin de ST En su gran mayora evolucionarn a infarto del miocardio, la mayora de las veces con ondas Q, la minora sin ondas Q o Es importante hacer esta divisin de urgencias por medio de un EKG, ya que el manejo es muy distinto Con elevacin de ST se lleva inmediatamente a hemodinamia (si no se puede se da tromboltico) Sin elevacin de ST se da anticoagulante y en un segundo tiempo se lleva a hemodinamia SICA-SEST o Metas del tratamiento Controlar los sintomas Prevenir la progresin a infarto Limitar el dao miocrdico Tratamientos para reducir la progresin o tamao del IAM Aspirina Clopidogrel Inhibidores de glucoproteinas IIb/IIIa Heparina o Aspirina Inhibe irreversiblemente la cicloxigenasa y reduce el tromboxano A2 Reduce el riesgo de IAM 50-67% en angina inestable Dosis inicial 325 mg, luego 81 mg diarios por toda la vida o Clopidogrel Tienopiridina; inhibe la agregacin mediada por ADP Sinergiza con aspirina por actuar por va diferente (se les da la combinacin) Menos efectos colaterales y mas rpida accin que al ticlopidina (ticlid, ya no se usa) Agregarlo a ASA por 3-12 meses, menor riesgo de muerte, IAM y EVC 20% (RRA 2.1%) No debe administrarse en candidatos a ciruga o Inhibidores IIb/IIIa de las plaquedas El receptor plaquetario cambia cuando se activa la plaqueta y sirve de receptor para FIBRINOGENO y factor de VON WILLEBRAND Inhiben agregacin en respuesta a todos los estimulos ABCIXIMAB: superior durante angioplastia; ms efectiva, ms sangrado

EITPIFIBATIDE TIROFIBAN: preferible en casos para tx medico; menos efectiva, menos sangrado Deben continuarse por 12-24 horas despus de PCI Debe disminuirse la dosis de heparina en PCI Debe suspenderse la heparina despus de PCI o Heparina no fraccionada Inhibidor indirecto de la trombina por la via intrnseca (fact. V y VIII) Reduce 1/3 mas los eventos, cuando se usajunto con aspirina Sangrado mayor 6.8% usado en infusin y 14.2% intermitente Produce rebote al suspenderla si no se usa con aspirina Trombocitopenia leve 10-20% y HIT (heparin induced trombocytopenia) en 2-10% > secuelas tromboemblicas Bolo 60-70 U/K, infusin 16 U/k/hr, para mantener TTP 1.5-2.5 x control (50-70 seg) Continuar 24 hrs despus de estabilizado o hasta la revascularizacin o Heparinas de bajo peso molecular Fragmentos de 5000 daltons Anticoagulacion mas predecible y vida media mas larga (3-6hrs) No requiere monitoreo Mas costosas que la HNF* (el medicamento, en la prctica no) La mas efectiva: ENOXAPARINA 1 mg/k cada 12 hrs SC En varios estudios ha demostrado ser superior que la HNF o Otros tratamientos Tromboliticos: CONTRAINDICADOS Inhibidor directo de trombina: BIVALIDURINA puede usarse en lugar de la heparina en angioplastia o HIT No se recomienda usar WARFARINA o anticoagulantes orales ESTATINAS (Lipitor, crestor, vitorin, etc.) iniciadas tempranamente disminuyen los eventos coronarios recurrentes Control de signos y sintomas de isquemia Betabloqueadores + NTG IV en pacientes de riesgo moderado y alto Betabloqueadores y nitratos (cutneos u orales) en pacientes de riesgo bajo Calcioantagonistas (diltiazem o verapamil): alternativa a betabloqueadores o Nitratos Venodilatador a dosis baja, arteriodilatador a dosis altas Reduce precarga y poscarga y vasodilata coronarias epicardicas y colaterales Mecanismo: libera oxido ntrico en pared vascular Crisis anginosa: NTG SL (SUBLINGUAL!) Desarrolla tolerancia en uso crnico

Debe usarse intermitentemente, cuando se da en parches para uso crnico se pone en la maana y se descansa en la noche No hay evidencia de que reduzca el riesgo de IAM en angina inestable o Betabloquadores Disminuyen el consumo de O2 Iniciar con uno de accin rpida (esmolol o metoprolol) Contraindicaciones: EPOC, asma (BRONCOESPASMO), enf. Del nodo sinusal (BRADICARDIAS), bloqueo AV, ICC No hay evidencia de que disminuyan el riesgo de desarrollar IAM en angina de pecho inestable o Calcioantagonistas Vasodilatadores Dihinipiridinas estn contraindicadas por causar taquicardia Baln intra-aortico de contrapulso o Indicaciones: Angina refractaria ICC + SICA PCI alto riesgo o < precarga, < poscarga, > perfusin o Genera aumentacin diastlica en la presin arterial Revascularizacin o Uno de los mejores mtodos para el manejo de la cardiopata isqumica o Se pone al paciente en hipotermia o Se le llama ciruga de puentes aorto coronarios por las anastomosis que haces o Cardioplejia Soluciones ricas en Cloruro de potasio (detienen el corazn en distole) o Revascularizacin miocrdica quirrgica vs. Mdica En algunos pacientes a 8 aos se ven mas beneficiados por lo quirrgico, en otros pacientes no hay diferencia evidente Tratamiento alternativo: angioplastias Con elevacin de ST Fase prehospitalaria o Mas de la mitad de las muertes por IAM ocurren dentro de la primera hora de iniciados los sintomas o La mayora de las muertes son por fibrilacin ventricular o Mas de 60% de las FV pueden revertirse con un desfibrilador o Debe transportarse al paciente a un hospital con capacidad de recanalizar la arteria responsable del infarto Depto. De urgencias metas o Identificar el SICA o Estratificacin o Iniciar estrategia de revascularizacin o Canalizar al paciente al servicio pertinente

Fibrinolticos vs ATCP (angioplastia) en IAM > ST o Con fibrinlisis baja la mortalidad de 7.5 a 5.1% o Reinfartos son menos probables, al igual que los ECV Hay 20 laboratorios en MTY que hacen canalizacin coronaria con STENT aproximadamente 1er problema: disponibilidad, 2ndo problema: costos (300,000 pesos colocacin de un STENT)

Enfermedades de la aorta Dr. Azpiri Caps. 71,72,73? Anatoma o Aorta y sus principales ramas Tronco braquioceflico Cartida izquierda Subclavia izquierda Arterias bronquiales A. frnica inferior Tronco celiaco Arteria heptica A. esplnica A. gstrica izquierda Arteria mesentrica superior A. renal derecha e izquierda A. lumbares A. mesentrica inferior A. sacra media A. iliaca primitiva izquierda y derecha A. iliacas internas y externas A. femoral profunda y superficial A. popltea Tronco tibioperoneo Tibial posterior . Capas vasculares o Intima Endotelio Subendotelio Lamina elstica interna o Media Cels. Musculo liso Fibras de colagena Fibras elsticas o Adventicia Nervi vascularis (el nervio est fuera, no debe haber dolor en cateterismo) Vasa vasorum Fisiologa o Ley de laplace WS (wall stress) = rp (radio y presin intracavitaria) / h (grosor de la pared) o El engrosamiento es la reaccin natural al aumento de presin

Mitos de la enfermedad arterial oclusiva perifrica o 100 pacientes con claudicacin intermitente que van a ver al medico o Otros 100 con claudicacin NO van al mdico o Al menos otros 300 tienen EAOP asintomtica Desenlace de la extremidad 75 se estabilizan o mejoran de la claudicacin 25 se deterioran o 5> intervencin o 2> amputacin mayor Desenlace sistmico 5-10 eventos CV no fatales en 5 aos 30 muertes en 5 aos o 16 cardiacas, 4 cerebrales, 3 otras vasculares, 7 no vasculares 55-60 vivos SIN nuevos eventos CV a 5 aos Mtodos de diagnostico o No invasivo Evaluacin arterial no invasiva de miembros inferiores Se mide la presin arterial del brazo como referencia y la presin en las piernas El flujo normal es trifsico Anormal: bifsico o monofsico que indican endurecimiento de la arteria Tambin puedes usar los ndices de pulsatilidad (neumopletismografa) Examen post-ejercicio o Caminata en la banda 1.7 mph, 5 inclinacin o Suspender por dolor o disnea o Identifica pacientes con enfermedad limtrofe o Determina la severidad de la enfermedad o Diferenciacin entre claudicacin vascular o de otra etiologa Radiografa de trax o No olvidarla o Aneurismas articos o Etc. o Diseccion aortica DOLOR SUMAMENTE INTENSO EKG sin alteraciones TAC o Tambin ayuda para aneurismas y diseccin Angiorresonancia Aortografia o Medio de diagnostico mas preciso Patologias

Etiologa de las enfermedades aorticas Envejecimiento Ateroesclerosis* HTA (neccrosis qustica de la media)* Infecciones Traumatismos Enfermedades inflamatorias (artritis, lupus, Crohn, etc.) Enfermedades degenerativas Neoplasias Enf. Oclusiva de la aorta o localizacin habitual debajo de renales y se extiende a las iliacas o CC: claudicacin de espalda, glteos y muslos. Impotencia (Leriche) o Afecta hombres > mujeres o Tx. Medico: manejo integral de aterotrombosis y factores de riesgo o El cardilogo es el que maneja esto o Revascularizacin: Cx bypass aortoiliaco o aorto-bifemoral vs endovascular EN ALGUNOS CASOS Datos clnicos o 6 P de Pratt Pain (dolor) Pallor (palidez) Pulse loss (perdida de pulsos) Parestesia Paralysis Polar sensation (hipotermia) Examen fsico o Piel seca o Engrosamiento ungueal o Ulceras o Rubor o Gangrena o Piel fra o Perdida de vello ndice tobillo brazo es la forma de explorarlo o Divides la presin del tobillo entre la presin mas alta de los brazos o Normalmente se hace con doppler sobre la tibial posterior o Entonces la forma mas sencilla de hacerlo es con los baumas automticos o Interpretacin >1.3: no compresible 0.91-1.3: normal 0.41-0.9: EAOP leve-mod 0-0.4: EAOP severa Datos clave en historia clnica o El sntoma pivote es la claudicacin intermitente, con un ndice de claudicacin progresivo

Documentar: lugar anatomico del dolor, distancia de inicio de claudicacin, distancia a la suspensin de la marcha y tiempo de recuperacin*** o Debe buscarse evidencia y marcadores de ateroesclerosis sistmica: cardiopata isqumica, enf. Cerebrovascular, hipertensin arterial, diabetes mellitus (Estas personas no se mueren de las piernas, s del corazn y ECV) o Inspeccionar: coloracin, fenmenos trficos, perdida de tejido, deformacin osteoligamentaria Clasificacin de Fontaine o Etapa I: Asintomatico, pulsos disminuidos, ITB < 0.9 o Etapa II: claudicacin intermitente o Etapa III: dolor en reposo o Etapa IV: necrosis tisular focal (gangrena) Clasificacin clnica de Rutherford o Es mas clavada o Pone datos especficos Claudicacin intermitente diagnostico diferencial o Ateroesclerosis o Embolismo trombtico / ateromatoso o Arteritis / vasculitis o Atrapamiento de la arteria popltea o Estenosis del canal lumbar (al sentarse y pararse duele, caminando ya no) o Neuropata perifrica somatosensorial (dolor con el roce de la sbana) o Radiculopata o Enfermedad articular degenerativa o Quiste de Backer o Medicamentos (ergotamina) o Gangrena venosa (flegmasa) Diseccion aortica o Ruptura de la intima (der = Ao asc; a nivel del lig. Arterioso= Ao desc.) o Incidencia: 2.9 / 100,000 habitantes / ao; 1/10,000 admisiones hospitalarias; 1/350 autopsias; 2000 casos nuevos / ao o Hombre>mujer 2:1; 5-6ta dcada de vida o Variantes: hematoma intramural y ulcera penetrante o Condicionantes: HTA (70%) NQM o CC= Dolor + Sx oclusivos o Dx: angioTAC vs RNM y a veces por eco o Tx medico: betabloqueador + vasodilatador cuando el paciente est estable o Mortalidad an as de 15-20% Aneurisma de aorta o Dilatacin patolgica de un segmento vascular o Normal: Ao asc. = 3 cm; Ao torcica desc. = 2.5 cm; Ao abdominal = 1.8-2 cm o A. verdadero= Afecta 3 capas vs. o Pseudoaneurisma= ruptura contenida por la adventicia; mas peligroso o Clasificacin morfolgica: fusiforme o sacular o Tendencia familiar 20%: mutacion del gen de procolgena III

Aneurismas de aorta o Etiologa Necrosis qustica de la media o Otras Sfilis: 90% arco o Ao ascendente TB: diseminacin ganglionar hiliar o abscesos Micticos: estafilococo, estreptococo, salmonella; saculares en placas Vascultides: Takayasu, arteritis clulas gigantes arco y Ao torcica descendante Espondiloartropatias: EA, AR, Behcet, retier, artritis psoriasica Ao ascenden. Traumaticos: Ao torcica, distales al ligamento arterioso Congnitos Aneurisma de aorta torcica o AAT: 10% de autopsias o Etiologa mas frecuente: Degeneracion qustica de la media o Dos tipos: Aneurismas verdaderos 70%: ateroesclerosis Pseudoaneurismas 30%: traumaticos, infecciosos micoticos o Indicacin para tratamiento > 5.5 cm > 4.5 cm en Marfn Aneurisma de aorta abdominal o Etiologa mas frecuente: Ateroesclerosis o Afecta 1-2% hombres > 50 aos, mas frecuente sexo masculino o 75% de los aneurismas ateroesclerticos estn localizados por debajo de renales *** o Riesgo impuesto x cardiopata isqumica y enf. cerebrovascular o Ruptura a 5 aos: < 5 cm = 1-2%; > 5 cm = 20-40% *** ARRIBA DE 5 CM NO SE OPERA o CC= Asx; masa pulsatil; hallazgo o Dolor = EMERGENCIA o Mortalidad por ruptura = >70% Las prtesis endovasculares son tan buenas como la ciruga y tienen un menor mortalidad que la ciruga abierta

Cardiomiopatias Dra. Clasificacion o 1900 se introdujo el termino de enfermedad miocardica primaria o 1995 OMS: Enfermedades del miocardio asociadas a una disfuncin cardiaca o Clasificacion de CMP (OMS 1995) o MCP DILATADA Dilatacin/deterioro del VI o ambos. Factores genticos, familiares, virales/inmunolgicos, alcohol, toxicos, desconocidos, etiologa cardiovascular conocida o MCP HIPERTROFICA Izquierda y/o derecha. Septum. Asimtrica relacionada al pex. Mutaciones en protenas sarcoplasmicas. o MCP RESTRICTIVA Llenado restringido y tamao diastlico reducido. Uni o biventricular, Fx sistlica normal o casi normal. Idioptica o enfermedades especificas (amiloidosis, enf. Endomiocardica) o MCP ARRITMOGENICA DEL VD Infiltracion grasa VD. Familiar frecuente. o MCP NO CLASIFICADA No incluidas en ninguna otra categora. Disfx sistlica con minima dilatacin, enf. Mitocondrial o fibroelastosis. o Miocardas especficas MCP ISQUEMICA Ms frecuente MCP dilatada con FE reducida MCP VALVULAR Disfuncion ventricular desproporcionada MCP HIPERTENSIVA Tambin es frecuente HVI, disfuncin sistlica o diastolica MCP INFLAMATORIA Secundaria a miocarditis MCP METABOLICA Secundaria a enfermedad endocrina, depsitos de glucgeno, hipopotasemia, nutricionales

Clasificacion Funcional Sintomas EF Eco KT Dilatada ICC Restrictiva Hipertrofica IC der./sintomas Disnea, sincope, sistmicos angos, palpitaciones Cardiomegalia Cardiomegalia Cardiomegalia mod. severa, IM leve a moderada, leve, pulsos Kussmaul hiperdinmicos Dilatacion y Aumento de masa HSA, SAM disfuncin VI VI, FEVI normal Disfuncin y Signo de la raz Hipercontractil, crecimiento VI, cuadrada, IM, aumento de GC reducido disminucin de gradiente de *** distensibilidad del VI

Ecografas o Dilatada Cmaras dilatadas o Hipertrofica Miocardio hipertrfico o Restrictiva Cmaras disminuidas Biopsia endomiocardica (VERLO SIN PROFUNDIDAD) o Indicaciones clnicas de la BEM Definitiva Monitorizacin de rechazo de aloinjerto cardiaco Monitorizacin de cardiotoxicidad por antraciclinas Posible Deteccin y monitorizacin de miocarditis o Miocarditis es comn aqu o Pero para detectarla es muy difcil, consecuentes de varios virus que no se consideran, cuando haces el panel viral slo ves la memoria inmunolgica, pero esta biopsia puede servir cuando hay inclusiones virales Diagnostico de miocardiopatias secundarias Diferenciacin entre enfermedad cardiaca restrictiva y constrictiva Incierta Taquiarritmias ventriculares inexplicadas con riesgo vital SIDA Pronostico de cardiomiopata dilatada idioptica Nueva clasificacin de las cardiomiopatas (NO NECESARIAMENTE APRENDERLO) (Circulation 2006, 113, 1807-1816: Contemporary definitions and classificacion of the cardiomyopathies) o Definicion

Las cardiomiopatas son un grupo heterogneo de enfermedades del miocardio asociadas con disfuncin mecnica y/o elctrica que usualmente (pero no invariablemente) exhibe una hipertrofia o dilatacin ventricular inapropiada debidas a gran variedad de causas que frecuentemente son genticas Las CMP estn confinadas al corazn o son parte de alteraciones sistmicas generalizadas, que frecuentemente conducen a la muerte o progresin a insuficiencia cardiaca relacionada a discapacidad Primaria Son aquellas solo o principalmente confinadas al musculo cardiaco y son relativamente pocas en numero Genticas Hipertrfica *** Displasia arritmogenica del VD *** o Se observa un infiltrado fibrograso a nivel del VD, el problema con esta enfermedad es que es arritmognica, jvenes en 3era o 4ta decada No compactada o Puede o no estar dilatada, muchas veces no la detectas adecuadamente, es altamente trombognica Enfermedades del sistema de conduccin Depsitos de glucgeno miopata mitocontrial o Poco frecuentes, asociadas tambin a arritmias Alteracin de los canales de iones o Sd. De Brugada (es interesante) Hay 3 hermanos Brugada, observaron en un grupo de pacientes resucitados un bloqueo de rama derecha, si algn familiar de estas personas ha tenido muerte repentina/sbita, tienes que pensar en este sndrome, tiene pruebas especficas o QT largo, QT corto, TaquicardiaVentricularParoxistica catecolaminergica (es la causa de cuando dicen que se muri de un susto), Asian Mixtas Dilatada o Que ya est ah o O familiar (s hay factores genticos) o Por eso se llama mixta o Es la que todos conocemos o No se conoce la etiologa clara Restrictiva. No hipertrfica y no dilatada. o Tambin tiene ciertos patrones genticos Adquiridas (por un trastorno no gentico) Inflamatoria (miocarditis)***

Multiples virus la dan: Cocksackie virus y adenovirus son causas frecuentes Stress Tako-Tusbo o Asociada al estrs o Inicialmente encontrada por japoneses o Personalidad A o A veces se confunden con infartos Peripartum Inducidas por taquicardia Hijos de madres con DM insulinodependiente

Secundaria Muestran patolgicamente incolucro miocardico como parte de un grna numero y variedad de desordenes sistmicos generalizados (multiorgano) Infiltrativas Amiolidosis (primaria, familiar aut. Dom., senil, formas secundarias) (ES LA TIPICA) *** Enfermedad de Gaucher Enf. De Hurler Enf. De Hunter Enfermedades por deposito Hemocromatosis (TIPICA) *** Enfermedad de Fabry Enfermedad por depsitos de glucgeno Toxicidad Tetraciclinas *** Drogas Metales pesados Agentes qumicos Endomiocardica Fibrosis endiomiocardica Sndrome hipereosinofilico (endocarditis de loeffler) Inflamatoria (granulomatosa) Sarcoidosis Endcrino DM Hipertiroidismo Hipotiroidismo Hiperparatiroidismo Feocromocitoma Acromegalia Cardiofacial Sndrome de noonan

Lentiginosis Miscelneas Desequilibrio electroltico Antraciclinas Ciclofosfamida Radiacin Enfermedad autoinmune o de la colagena LES Dermatomiositis AR Escleroderma Poliarteritis nodosa Neuromuscular/neurolgica Deficiencias nutricionales Etc! El tratamiento sigue siendo bsicamente el mismo: para arritmias o insuficiencias cardiacas Cardiomiopatas o CARDIOMIOPATIA DILATADA IDIOPATICA 3-10 casos por 100,000 20,000 nuevos casos por ao en EU Mortalidad por insuficiencia cardiaca 1 ao 25% 2 aos 35-40% 5 aos 40-80% Se estabilizan un 20-50% de los pacientes La recuperacin completa es rara o Evaluacion por ecocardiografa FraccionEyeccionVentriculoIzquierdo Funcion valvular Funcin del VD Presin de la arteria pulmonar Funcin diatolica Presin de la AI o Tratamiento Dado que la causa de la MCD idioptica se desconoce, por definicin, no es posible un tx especifico Tratamiento de la ICC, antiarritmicos (como la AMIODARONA, los betabloqueadores pueden ser utiles pero cuidado por el efecto deletreo en la funcin ventricular, asi como con los dems antiarritmicos) Anticoagulacion. Cuando haya Fibrilacion Auricular, trombo, EVC Marcapasos tricameral (resincronizacion), DAI Anuloplasta mitral

No tiene muy buenos resultados, se deja cuando no hay otra opcion Trasplante cardiaco CMP HIPERTROFICA Poco frecuente, baja incidencia VI no dilatado e HVI en ausencia de otras causas Cavidad VI pequea, hipertrofia septal asimtrica, movimiento sistlico anterior de la valva mitral No est asociada a hipertensin o enfermedad valvular (DEJARIA DE SER PRIMARIA) CM HIPERTROFICA FAMILIAR Autosomica dominante Px asintomticos, hallazgo ecocardiografico Sintomtica Disnea Angina Tratamiento Betabloqueador Antagonistas de los canales de calcio (verapamil) Disopiramida Amiodarona, ablacin, DAI, marcapasos DDD Procedimiento de Morrow (miectoma) o ULTIMA OPCION, ALTO RIESGO, POBRES RESULTADOS CM RESTRICTIVA Disfuncin diastlica Pared ventricular rigida Diagnostico diferencial con pericarditis constrictiva Sintomas de IC izq y der PVY descenso x y y predominantes Ecocardiografia Disfuncin de llenado en VI Patrn constrictivo: SIGNO DE LA RAIZ CUADRADA AMILOIDOSIS Puede ser autosomica dominante Puede haber involucro heptico A veces se cura con trasplante de medula osea Aurculas dilatadas con ventrculos casi normales DISPLASIA ARRITMOGENICA DEL VD Perdida de clulas miocardicas por sustitucin parcial o total por tejido adiposo o fibroso Se asocia por taquiarritmias ventriculares por reentrada con riesgo de muerte subida Tx antiarritmico. Betabloqueo o amiodarona Ablacin por radiofrecuencia o colocar un DAI

Impacto del ejercicio fsico sobre los factores de riesgo cardiovascular (obesidad, diabetes y tabaquismo) Rehabilitacion cardiovascular Dr. Med. Ral Reyes Araiza Ejercicio o Conjunto de movimientos corporales que se realizan para mantener o mejorar la forma fsica Perspectiva evolutiva o Consumo de energa en la prehistoria: 21.8 Kcal/kg o Ahora: 8.7 Kcal/kg o Comemos 3 veces ms y quemamos 2 veces menos caloras Por qu hacer ejercicio segn Hipcrates? o Todas las partes del cuerpo que tienen una funcin, si se usan con moderacin y son ejercitadas en labores en las cuales cada una esta acostumbrada bla bla bla, sino la usas adecuadamente envejece prontamente y enferma Respuesta fisiolgica al ejercicio o Aumento de FC Activacin del SNC ante estimulos de mecanorreceptores musculares Supresin de tono vagal Etc o Incremento del GC Dependiente de FC vs aumento del VSVI Aumento del volumen sistlico VI a expensas del aumento del retorno venoso y al aumento del inotropismo secundario a o Lecho vascular en general constreido excepto musculos ejercitados, circulacin coronaria y cerebral o En reposo, el miocardio extrae 75% del contenido arterial del O2 en el lecho coronario o Demanda incrementada de O2 con ejercicio Tipos de ejercicio o Isotnico o dinamico Contraccin de grupos musculares grandes, producen movimiento Requiere aumento de volumen en la carga de trabajo sobre el corazn Aumento del GC y consumo de O2 con disminucin RVS Natacin, ejercicios que mueven grandes cantidades de msculos o Isomtrico o esttico Contraccin muscular constante de pequeos grupos musculares sin movimiento Carga mas de presin que de volumen sobre corazn Aumento de la RVS y tensin arterial Cambios minimos en el GC y el consumo de O2 Pesitas, aparatos en gimnasio, etc Mecanismos cardioprotectores o Mejora la funcin cardio-respiratoria

Aumenta circulacin miocardica o Mejora las propiedades mecanicas y contrctiles del miocardio Disminuye el trabajo del corazn en reposo Disminuye la resistencia vascular perifrica y la frecuencia cardiaca Mejora la eficiencia o Menor PA y FC con trabajos sub-mximos o Aumento de la densidad capilar en musculos esquelticos o Aumenta el umbral de inicio de signos para angina, entre otros o Promueve cambios favorables en: Sistema fibrinolitico Perfil lipidico Composicin corporal o Mejora la funcin endotelial o Mejroa la sntesis y liberacin de ON o Reduccin de niveles plasmticos de PCR o Disminucin del peso y adiposidad o Disminucin del colesterol (LDL) y TGL o Incremento HDL o Aumenta la sensibilidad a la insulina o Mejora la homeostasis de la glucosa o Efectos anti-isquemicos cardiacos Mejora la distensibilidad y elasticidad coronaria Aumenta el area transversal del lecho coronario Remodelamiento o arteriogenesis Aumenta la capacidad coronaria o Disminuye el riesgo de muerte cardiaca subida Disminuye actividad simpatica o Efectos homeostticos favorables Aumento de volumen plasmtico Disminuye la viscosidad sangunea Disminuye la agregabilidad plaquetaria Favorece la fibrinlisis Ejercicio y ECV en mujeres o Muchos miles de mujeres estudiadas, seguidas entre 5-8 aos, las adheridas a programa de ejercicio (entre mas intenso mejor), haba menor riesgo de muerte sbita, EVC, CI, menores episodios CV Varones obesos que hacen ejercicio o Frecuencia menor de mortalidad cardiovascular Obesidad y ejercicio fsico o Impacto sobre el peso El que hace mas ejercicio mantenido, mantiene la prdida de peso o Para mantener la perdida de peso > 200 minutos a la semana 30 minutos diarios de ejercicio de lunes a domingo Mantenimiento de la perdida de peso

o o

Aumento de VO2 max, independientemente de la reduccin de peso Disminuye moderadamente la grasa abdominal, y el peso independientemente de la dieta

Receta o Reducir 500 calorias al dia, controlando la sporciones de alimento o Incrementar gradualmente la actividad fsica 10-20 min por semana hasta alcanzar (ideal) >200 min/sem Aumento de la actividad fsica rutinaria o Intensidad moderada (50-80% FC max) o Frecuencia: iniciar con 3 hasta 7 das/ semana o Duracin: 30-60 min/dia (una o varias sesiones) o Tipo: isotnico (el que dese la persona en ausencia de contraindicacin) o Progresin: gradual (Segn las caractersticas del paciente) Ejercicio y DM2 o Enfermedad hipocinetica o Relacionada con avances tecnolgicos Actividad fsica y riesgo de eventos coronarios o Riesgos disminuyen hasta 50% en mujeres activas Programa con dieta y ejercicio impacta mas favorablemente en la DM2 Ejercicio aerobico y control glucemico en DM1 realmente ni empeora ni favorece (AGUAS CON LO QUE LE DICES AL PACIENTE) Para DM2 si favorece el ejercicio aerobico o Aumenta la utilizacin perifrica de glucosa o Aumenta el flujo sanguneo a los musculos o El efecto dura hasta 24 horas post-ejercicio o HbA1c disminuye 0.5-1% o Reduce en 58% la progresin a diabetes en individuos con alteracin de la tolerancia a la glucosa Ejercicios y complicaciones de DM o Si tiene enfermedad vascular, neuropata perifrica, etc., aguas con las contraindicaciones de ejercicio Ejercicios con bajo impacto para poblacin con necesidades especiales o Retinopata o Polineuropata o N. autonmica Prevencin hiperglucemia o Ejercicio no recomendado si glucemia > 240 mg/dL DM y ejercicio o Riesgos Lesin Complicaciones pre-existentes Hiperglucemia Hipoglucemia Unico inconveniente o BAJA ADHERENCIA!!!

Personal de salud o Baja prescripcin o Percepcin de baja utilidad o Escasa formacin o No marketing o Etc Tabaquismo o Dao oxidativo severo o Disfuncin endotelial o Aumento de tono adrenrgico o Hipoxemia y vasoconstriccin o Hipercoagulabilidad o Dislipidemia o Aumento de la TA y la FC o TODOS CONTRAVENIDOS CON EL EJERCICIO Ejercicio y tabaquismo o Mayores tasas de abandono del tabaco Rehabilitacin cardiovascular o Llevar en lo posible al paciente cardiovascular, a las mejores condiciones fiscas, mentales (psicolgicas/espirituales) y sociales o El paciente, bajo su propio esfuerzo y responsabilidad, recobra su sitio en la economa, llevando una vida activa y productivo, recuperando as, su lugar en su ambiente, como individuo, como miembro de una familia y de la sociedad o Conjunto de intervenciones coordinadas y multidisciplinarias Evaluacin cardiovascular o HC y examen fsico y ECG en reposo Metas o Reducir factores de riesgo de enfermedad coronaria o Mejorar lpidos, peso, masa corporal o Disminuir riesgo de infarto, inclusive post revascularizados o En insuficiencia cardiaca COMPENSADA tmbn es muy benfico el ejercicio Ejercicio: Bueno, bonito y barato Pensamiento de hoy: o Tiene mas merito quien compone un mal habito, que quien compone una sinfona o Una formula para alcanzar la celebridad puede ser esta: expresar ideas sencillas con claridad, ingenio y cortesa

Hipertensin Arterial (HTA) Introduccin, Definicin, Diagnstico y Manejo Dr. Med. Ral Reyes Araiza Problema es una percepcin personal e intransferible de que algo no est bien Dr. Pieyro Lpez Los mexicanos se mueren porque quieren (2008) o 1. DM, 2. Enfermedades isqumicas del corazn, 3. Enfermedad cerebrovascular, 4. Cirrosis, 5. EPOC, 6. Accidentes de vehculo de motor, 7. Enfermedades hipertensivas, 8. Infecciones respiratorias agudas bajas, 9. Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal, 10. Agresiones (homicidios), 11. Nefritis y nefrosis, 12. Desnutricin calrico protica, 13. Tumor maligno de trquea, bronquios y pulmn, 14. Tumor maligno del estmago, 15. VIH/SIDA, 16. Tumor maligno de la prstata, 17. Tumor maligno del hgado, etc o Hombres: Enfermedad isqumica del corazn, EVC, DM, CA Pulmn, CA Hgado, etc o Mujeres: DM, Enf. Isq. Corazn, EVC, EPOC, HTA, Infecc. Resp. Ag., cirrosis heptica, etc o Resumen: DM, HTA, tabaquismo, Obesidad/sobrepeso, dislipidemia, sedentarismo, drogas, alcohol, violencia/accidentes HTA definicin o Trastorno de los mecanismo homeostticas que mantienen la presin arterial dentro de los lmites definidos actualmente como normales Fisiopatologa: estilo de vida o Ingesta incrementada de sodio o Relacin de la ingesta sodio > potasio o Obesidad o Sedentarismo Prevalencia o Ms edad, ms HTA o 20 aeros: prevalencia 10-20% o 40-50 aeros: 40-50% o >69 aos: 50-60% o NL: Top ten de Mxico o En total, prevalencia: 30.8% o Mayores de 60 aos, hombre 50%, mujeres 60%; antes, el hombre es ms hipertenso o Otros factores de riesgo muy prevalentes: Tabaquismo, HTA, obesidad, DM, Glucosa anormal, proteinuria

De 100 pacientes con HTA, 60 no saben que la padecen; De los 40 que s saben, slo 20 reciben tratamiento; De los 20 pacientes, slo entre 1-5 estn controlados o 50% de diabticos son hipertensos o 16.4% de hipertensos son diabticos o Hay incremento notable de riesgo de eventos cardiovasculares (aterosclerosis, enf. Art. Coronaria, EVC, IM, IC, etc.) en hipertensos o Tener 175/105 es un riesgo de muerte multiplicado por 8 o Costo anual por paciente: 7,000 10,000 o Gasto anual en HTA corresponde a 14-15% del presupuesto total de salud que representa cerca del 0.71% del PIB Guas JNC VII o Normal: <120 (s) y <80 (d) o Pre-hipertensin: 120-139 (s) u 80-89 (d) o Hipertensin 1: 140-159 (s) o 90-99 (d) o Hipertensin 2: >= 160 (s) o >= 100 (d) o HA sistlica aislada: >= 140 (s) y <90 (d) PA en Adultos de Europa: Guas ESH-ESC 2007 o ptima: <120 y <80 o Normal: 120-129 y 80-84 o Normal alta: 130-139 u 85-89 o Hipertensin Hipertensin 1: 140-159 (s) o 90-99 (d) Hipertensin 2: 160-179 (s) o 100-109 (d) Hipertensin 3: >=180 o >=110 HA sistlica aislada: >= 140 (s) y <90 (d) III Consenso Mexicano o Es igual al europeo Metas de presin arterial o Hipertensin no complicada: <140/90 o Complicada DM: <130/80 Enfermedad renal/proteinuria: <125/75 Reduccin de 2 mmHg en la PA disminuye el riesgo de eventos cardiovasculares en 710% HTA fisiopatologa y dao a rgano blanco o Fisiologa dela angiotensina II o Efectos tisulares de la angiotensina II Arterial Vasoconstrictor Estimula el crecimiento Suprarrenales Zona glomerulosa Estimula secrecin de aldosterona Rin

 SNS

Inhibe liberacin de renina Incrementa reabsorcin de Na+ Estimula vasoconstriccin renal Libera prostaglandinas

Incrementa el tono simpatico Estimula vasoconstriccin perifrica Incrementa liberacin adrenal de epinefrina Cerebro Estimula la sed Libera vasopresina Corazn Incrementa la contractilidad Induce HVI (hipertrofia ventricular izquierda) o Dao a rgano blanco Cerebro ACV Vasos perifricos Aterosclerosis Vasoconstriccin Hipertrofia vascular Disfuncin endotelial Corazn HVI Fibrosis Remodelacin Apoptosis Rin <TFG Proteinuria >liberacin aldosterona Esclerosis glomerular Desencadena: hipertensin arterial, hipertensin renal, infarto, IC, etc... hasta la muerte Historia natural 90% de px hipertenso no tienen sntomas Sndrome hipertensin arterial o Aterogenesis acelerada o Metabolismo anormal lpidos o HVI o Coagulacin o Factores genticos o Etc Cardiopata hipertensiva

Remodelacin Muerte celular Proliferacin Migracin Cambios en la matriz del ventrculo o El tratamiento puede revertir HVI y mejorar el pronstico HTA y cardiopata isqumica o Aterognesis o Vasa vasorum hemorragia intraplaca Reserva coronaria est disminuida en la cardiopata hipertensiva HTA e insuficiencia cardiaca o Al principio, funcin sistlica conservada (disfuncin diastlica asociada) o Funcin sistlica disminuida HTA y EVC o Isqumico 71% o Hemorrgico 26% o Otros 3% Nefropata hipertensiva o Lesin renal fase inicial >filtracin glomerular Aparicin de microalbuminuria o proteinuria o Lesin renal fase tardia < filtracin glomerular Etc Generalidades de tratmaiento o Meta: disminuir morbimortalidad renal y cardiovascular o TA recomendada < 140/90 o En presencia de enfermedad renal o diabetes < 120/80 o Modificacion del estilo de vida (dieta, baja de peso, ejercici) o La mayora de los pacientes requerir 2 o ms medicamentos HTA: prioridad de tratamiento en Mxico

Resucitacin Cardiopulmonar Dr. Miguel Esteban Estrella Garza Generalidades o Tcnicas encaminadas a restablecer las funciones respiratoria y cardiaca cuando han cesado o El cerebro tarda alrededor de 9 min en cesar sus funciones Modos de RCP o Bsica: cualquier persona con voluntad de aprender y con la capacidad de compasin por sus semejantes puede tomar el curso y aplicar las tcnicas o Avanzada: pueden aplicarla las personas involucradas en urgencias medicas o cuidados intensivos como los Intensivistas, Urgenciologos, Cardiologos, Neumologos, Enfermeros y Tcnicos intensivistas, etc Examen ABCD Primario o Enfoque: RCP bsica y disfibrilacion Verifique si hay respuesta Active el sistema de respuesta a emergencias Solicite un desfibrilador o A: abrir la via area o B: verifique la respiracin, suministre ventilaciones con presin positiva o C: circulacin: verifique la circulacin, practique compresiones torcicas o D: evalue si hay FV/TV sin pulso desfibrile Nueva secuencia RCP o Cambiar De A-b-c a C-A-B Iniciar compresiones en torax antes de dar respiraciones o Meta: reducir el retardo en el inicio de la RCP o Enfatizar la importancia primaria de las compresiones torcicas para rescatadores profesionales Soporte vital bsico en el adulto o Compruebe si hay respuesta de la victima o El paciente SI responde Descartar hemorragia profusa colocarlo de lado o NO responde Pedir ayuda y prepararse a resucitar o Ante la sospecha de que esta en paro: INICIA LA COMPRESION Secuencia compresiones / ventilaciones = 30/2 e interrumpidamente o 4-5cms a ritmo de 100/minuto seguidas de dos ventilaciones de 1 segundo cada una RCP inicia con compresiones torcicas o Muchos adultos con paro cardiaco no presenciado tienen fibrilacin ventricular/taquicardia ventricular sin pulso, y requieren Compresiones torcicas Desfibrilacin temprana

Las compresiones pueden iniciarse inmediatamente y no se requiere equipo para realizarlas Calidad de RCP o Parmetros mecanicos Comprimir profundo (>= 2 pulgadas) Comprimir rpido (>= 100/min) Permitir recuperacin completa de torax Evitar excesiva ventilacin Secuencia de RCP bsica o Reconocer un paciente que no responde, no respira o tiene una respiracin anormal o Activar el sistema de emergencias o Checar el pulso (no mas de 10 segundos) o Si no hay pulso, iniciar secuencia de 30 compresiones y 2 respiraciones o Use desfibrilador tan pronto como sea posible Va area o Obstruccionde la via area Causa mas frecuente: lengua y/o epiglotis o Apertura de la via area Traccin de la mandibula Extensin de la cabeza elevacin del mentn ABCD Secundario o A: colocar lo antes posible un dispositivo avanzado para la via area o B: confirmar la posicin del Tubo Transtraqueal por examen fsico, confirmar con un DDE o detector de CO2 al final de la espiracin o ambos, utilizar un fijador para tubos comerciales, confirmar la oxigenacin/ventilacin Describir y demostrar la jerarqua de la via area o Oxigeno suplementario o Dispositivos no invasivos o Dispositivos invasivos para la via area o Confirmacin primaria/secundaria de la posicin del TT o Dispositivos para evitar el desplazamiento del TT Canulas orofaringeas Canulas nasofarngeas Ventilacin boca-mascarilla o Elimina el contacto directo o Permite la ventilacin con presin positiva o Oxigena bien si hay una fuente de O2 conectada o Mas fcil de realizar que la ventilacin con bolsa-mascarilla o El mejor mtodo para los reanimadores de manos pequeas Ventilacin con bolsa-mascarilla (Ambu) o Suministra ventilacin y oxigenacin inmediatas o El operador percibe la distensibilidad y la resistencia de la via area o Puede servir de excelente apoyo ventilatorio a corto plazo o Permitir suministrar altas concentraciones de oxgeno

o Se puede usar para apoyar las respiraciones espontneas o Complicaciones: hipoventilacion, distensin gstrica Presin cricoidea Equipo para intubacion Desfibrilador/cardiovertor Medicamentos o Epinefrina: c/5min o Atropina: c/5 min max 15 min o Lidocana: impregnacin 1mg/kg IV; 2nda carga a 20 min por .5 mg/kg; 1g 250 cc fisiolgico 30-60 ml/min o Adenosina: taq supraventriculares, 6mg, si no revirti, 12mg, si no, verapamil o Vasopresina o Amiodarona: arritmias ventriculares, mejor que lidocaina o Dopamina: para hipotensin tambin o Dobutamina: simpaticomimento para hipotensin, mejor para px con hipotensin secundaria a infarto, no tiene efecto dopaminrgico, solo efecto beta y alfa, dosis >10microgramos/kg/min efecto alfa; menor que eso es beta o NGL: para insuficiencia cardiaca, angina, IAM, se prefiere IV; sublingual baja la precarga o Furosemida: diurtico de asa, px con edema pulmonar o Bicarbonato: Acidosis metabolica o Norepinefrina: simpaticomimtico, vasocontrictor efecto principal, efecto alfa, px con shock sptico, RVP totalmente abatidas o Verapamil: antiarrtmico para taquicardias supraventriculares, cuando no hay adenosina se utiliza

Endocarditis infecciosa Definicin o Infeccin de cualquier superficie del endocardio o La vegetacin es la lesin caracterstica o Sitio mas comn de afecccion son las vlvulas, puede afectar endocardio mural, cuerdas tendinosas, senos de valsalva Epidemiologia o Afecta mas a los hombres y aumenta con la edad o Factores predisponentes: Portadores de valvula protsica Usuario de droga IV Hemodilisis Catteres Prolapso mitral Cardiopata reumtica Cardiopatas congnitas PCA, CIV, aorta bicspide VIH Marcapaso Lneas centrales Bacteremias Lesin caracterstica es la VEGETACION o Buscarla en la superficie ventricular de la valvula aortica y pulmonar o en la superficie auricular de la tricuspidea o mitral o Puede haber en cuerdas tendinosas Fisiopatologa o partes de las endocarditis suceden en valvas previamente daadas o 10-20% de los pacientes con endocarditis presentan cardiopatas congnitas o Vegetacin conlleva a inflamacin local con perforacin valvular, insuficiencia valvular y extensin fuera de la misma o Valvular protsicas (20%): gran problema o Vegetaciones infectadas > insuficiencia valvular > insuficiencia cardiaca o Vegetaciones infectadas > embolizacion o Vegetaciones infectadas > extensin fuera de la valvula o Vegetaciones infectadas > dehiscencia de valvula protsica NO ES FACIL hacer el diagnostico de endocarditis Signo y sntoma mas frecuente: FIEBRE Duke: criterios mayores o A) microbiolgico Hemocultivos de microorganismos tpicos Hemocultivo nico para Coxiella burneti o B) evidencia de afeccion endocardica Insuficiencia valvular de reciente aparicin Ecocardiograma positivo

Vegetacin, absceso, fistula, aneurisma, perforacin valvular y dehiscencia valvular

Criterios menores o Factores predisponentes o Fiebre o Baceteriemia o Fenmenos inmunolgicos o Fenmenos vasculares Streptococco viridians o Responsable3 de 30-60% de endocarditis de valvula nativas o Flora normal orofaringe o Streptococco Bovis (2 frec. De El por streptococco) habitante tracto GI se socia a EI y plipos Staphylococci o Causa al menos 30-40% casos de endocarditis infecciosa. La gran mayora por S. aureus o Curso agudo, toxico y alta tasa de complicaciones o Puede afectar vlvulas normales durante una bacteriemia (10-15%) o Problemas de salud (lneas centrales, marcapaso, infeccin nosocomiales) Bacterias gran negativas: HACEK o Flora normal de la orofaringe o Crecimiento lento o No tan invasivos o Cultivos esperarlos 2-3 semanas Bacilos gram negativos o Suelen ser usuarios de drogas IV, vlvulas protsicas y pacientes con cirrosis o Especies de salmonella suelen afectar Hongos o Candida, histoplasma, aspergillus son los agentes mas comn en relacin a endocarditis o No son la causa mas comn, pero cuando es la causa hay que ser agresivos en el tratamiento o Anfotericina B o fluconazol por tiempo largo o indefinido Tratamiento o Depende del agente causal o Tratamiento empirico: orientado a paciente de la comunidad con valvula nativa: piensa en streptococco viridians Penicilina mas gentamicina Ceftriaxona o Endocarditis protsica: aminoglucosidos con inhibidor de beta lactamasa: ampicilina con sulbactam o Staphylococo: vancomicina Complicaciones o Insuficiencia cardiaca*** (mas comn) o Embolizacion

o Glomerulonefritis o Abscesos del anillo o Aneurisma micotico o Afeccion del sistema de conduccin o Infeccin SNC o Otras Indicaciones para ciruga en endocarditis o Ciruga de emergencia (<24hrs) Insuficiencia aortica severa con ICC Ruptura del seno valsalva Fistula cardiaca o Cirugia urgente (2-4dias) ICC en clase funcional 3-4 Absceso peri valvular Disfuncin protsica o Ciruga temprana (4-10 dias) Fiebre persistente Persistencia de cultivos positivos Embolismo recurrente Organismos altamente virulentos (hongos, brucela, pseudomona, enterococo resistentes) Vegetaciones de > 10 mm Recada rpida posterior al antibitico o