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EL DOLOR, LA PERSONA CON DOLOR, DOLORES CRNICOS MS FRECUENTES EN ODONTOESTOMATOLOGIA Y SU TRATAMIENTO CON FARMACOS E INFILTRACIONES CON ANESTESICOS LOCALES.
Notas por Ral Jimnez Gmez. 1 Profesor Facultad de Odontologa. U. de Antioquia.

Temario. 1.- Embriologa del sistema odontoestomatolgico.

2.- Atencin de la persona con dolor. 3.- Exploracin clnica de la persona con dolor. 4.- Diagnsticos ms comunes. 5.- Tratamiento. 1.- ATM y msculos. 2.- Neuritis. 3.- Dolor por amputacin o deaferentacin. 4.- Dolor crnico. 5.- Dolor crnico como referente o referido. 1.- EMBRIOLOGIA DEL SISTEMA ODONTOESTOMATOLOGICO.(1,12) Conocer la filogenia y la embriologa de los tejidos en donde la persona experimenta dolor es fundamental. Si no, es difcil comprender porqu se presentan ciertos dolores, en especial los que son de tipo referido.

Ectodermo:
A.- Epitelio Externo corporal: Epitelio de revestimiento: Epidermis (piel) y anexos: Pelos, uas, glndulas sudorparas y sebceas. Epitelio de los rganos de los sentidos: Cristalino, procesos ciliares e iris. Odo externo y capa externa del tmpano. Fosas nasales, senos paranasales, ( ? ver nota 7)epitelio olfatorio y
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Quien escribe estas notas no es un experto en embriologa, fisiologa ni neuro-anatoma. Es un clnico que ha tenido el privilegio de ayudar a personas con dolor oro-facial crnico y de haber tenido la oportunidad de aprender sobre Medicina Alternativa. Todos los errores en este escrito deben atribuirse al autor y no a los autores de la bibliografa consultada. En ese escrito se mencionan ideas y opiniones que pueden ser nuevas para el lector. Por favor, debe tomarlas como hiptesis, que el autor propone, para comprender mejor a las personas y con dolor.

N. Olfatorio. Vescula tica: epitelios del odo interno. Epitelios glandulares: Gl. Exocrinas: Gl. Salivares (Partida y Gl. Salivares Menores ).Glndulas lagrimales y mamarias. Glndulas sebceas orales (Fordyce). Glndulas salivares menores superiores: ? Ver nota 1. Glndulas endocrinas: Lbulo anterior de la hipfisis. Epitelio del canal anal: (epitelio proctodaeal) Epitelio de la mucosa oral o estomodeo superficial: Epitelio de revestimiento: Labios, carrillos. Epitelio masticatorio: paladar duro y gingiva. Epitelio de la mucosa oral superior: Ver nota 1. Epitelio de unin en el fondo del surco gingival. Epitelio especializado: Dorso de la lengua (?). Ver nota 2. Epitelio masticatorio palatino de la premaxila: Zona del reflejo trigmino-recurrencial, neuroectodermo ?. Ver nota 3. Epitelio odontognico: rgano del esmalte, ameloblastos y esmalte. Epitelio odontognico con sus restos: Malassez y Serres. Nota 1.- Aunque en los textos no se hace el nfasis adecuado, es lgico suponer que las glndulas salivares menores superiores y la mucosa oral superior, se originan en el ectodermo superficial, pero las glndulas salivares menores inferiores, al estar relacionadas con la lengua, el piso de la boca y primer arco branquial, deben considerarse originadas en el endodermo. Pues los autores reconocen un origen endodrmico (aunque discutido?) para las gl. Submaxilares, Sublinguales y las de Von Ebner linguales. Nota 2.- Dentro de los epitelios de la mucosa oral originados en el ectodermo, se coloca en los textos, el epitelio del dorso de la lengua, pero como es un epitelio con capacidades de absorcin, con corpsculos gustativos, y relacionado con el primer arco branquial debera considerarse como de origen endodrmico. (Ver nota anterior). Nota 3.- En la premaxila, en la mucosa palatina anterior, el epitelio tiene la capacidad de percibir sonidos, es la llamada Zona del Reflejo TrigminoRecurrencial. No parece lgico aceptar que tales clulas se originen del ectodermo, es preferible pensar que tales clulas tienen origen en la cresta neural o neuroectodermo. B.- Tubo neural.. Sistema Nervioso Central. Races de los nervios motores espinales. Nervios motores craneanos. Cuerda o medula espinal. Lbulo posterior de la Hipfisis o neurohipfisis.

Vescula ptica: Retina (porcin epitelial) y Nervio ptico. C.- Cresta neural o neuroectodermo: Ganglios y nervios sensitivos y sensoriales craneanos. V,VII,IX y X. Ganglios de la raz dorsal espinal: Races nervios sensoriales espinales. Clulas medula adrenal, cel C. tiroideas. Ganglios simpticos: cervicales superior, medio e inferior o estrellado y cadena prevertebral u paravertebral ( cresta neural del tronco) Ganglios parasimpticos: ciliar, etmoidal, esfenopalatino, submandibular y entrico. Melanocitos. Clulas de Schwann de todos los nervios mielnicos. Algunas clulas menngeas y de la gla. Ectomesnquima ceflico: Esqueleto facial: Dermis facial y huesos membranosos. Cartlagos craneanos y branquiales. Tejido conectivo ceflico. Papila dental y pulpa dental. Odontoblastos y dentina. Saco dental: Ligamento periodontal, hueso alveolar y cemento. Msculos faciales, masticatorios y del crneo: (??: ver nota 5) Endotelio de las arterias del arco artico y el septum entre la aorta y la arteria pulmonar.(1) Nota 4.- Se originan, por lo tanto, en el Ectomesnquima ceflico, que es derivado de la cresta neural los osteoblastos para los huesos membranosos, el periostio (neuroperiostio), y el hueso alveolar (neurohueso). Tienen el mismo origen los condroblastos para los huesos cartilaginosos de la base del crneo y el cartlago de Meckel. Es la ATM ecto o endodrmica?: Como la mitad posterior del disco interarticular de la ATM se origina en el blastema glenoideo, relacionado con el hueso temporal escamoso, debera considerarse como ms neural que la mitad anterior que se origina en el blastema condilar, mandbula y primer arco branquial, por lo tanto con alguna influencia endodrmica(?). Es importante insistir en el origen neuroectodrmico de todos los cartlagos y huesos membranosos relacionados con los arcos branquiales como martillo, yunque, estribo, proceso estiloides, hioides y clavcula. Nota 5.- Aunque los msculos de la cabeza ( masticatorios, del piso de la boca, odo y paladar blando y msculos faciales supraclaviculares. ) se consideran de origen mesodrmico, hay que insistir en que no son somticos (salvo los

linguales), son drmicos, profundos, y relacionados con los arcos branquiales. Como las estructuras relacionadas con los arcos branquiales se originan en la cresta neural, sorprende que los autores no indiquen claramente que la musculatura facial y craneal se origina en la cresta neural, o mejor, en el ectomesnquima ceflico. Lo es tanto, que ejecuta acciones automticas no conscientes, reflejas, como la deglucin, la masticacin, el vmito, la respiracin, el habla, que indican unas funciones diferentes a la otra musculatura somtica.

Mesodermo:
Se consideran en el mesodermo: El de la noto corda, el intermedio, el lateral y el dorsal o para-axial que origina las sclerotomas (esqueleto), las miotomas (msculos) y las dermatomas (dermis). Se considera aparte, dentro del mesodermo, el mesnquima de la cabeza que es Ectomesnquima y por lo tanto ntimamente relacionado con la cresta neural. Msculos faciales y del crneo ?(ver nota 5) Todos los msculos somticos. Los somites occipitales originan los msculos intrnsecos de la lengua. Los huesos del cuerpo, excepto los del crneo. Esqueleto cartilaginoso y articulaciones del cuerpo y la dermis. Tejido muscular liso, cardaco y estriado del cuerpo. Tejido sanguneo: clulas de la sangre.. Sist. Cardiovascular, linftico y hematopoytico: Endotelios, ganglios linfticos, bazo. Sistema urogenital, serosas, Corteza suprarrenal.

Endodermo:
Epitelios de revestimiento: Raz o base de la lengua., faringe y laringe. Epitelio de la mucosa oral inferior: ? Ver nota 6. Epitelios respiratorios de trquea y bronquios, pulmones. Epitelio nasal y de senos paranasales: ? Ver nota 7. Epitelio del tracto digestivo. Epitelios de vejiga, uretra y vagina. Bolsas farngeas: I: Oido medio y trompa de Eustaquio. II: Recesos tonsilares. III: Timo primitivo, paratiroides y cuerpos pos-branquiales. IV: paratiroides. Epitelios glandulares: Exocrinas: Glndula salivar submaxilar y sublingual, y las linguales de Von Ebner.

Gl. Salivares menores inferiores: Ver nota 8. Prstata. Endocrinas: Paratiroides.Tiroides. Mixtas: Hgado, pncreas. Nota No. 6. El epitelio que recubre la mucosa oral inferior, es decir, del piso de la boca, vientre de lengua y dorso de lengua, deberan considerarse como de origen endodrmico, incluso los dientes antero inferiores, con sus mucosas vecinas(!). Tienen ntima relacin con el primer arco branquial; en la mucosa del piso de la boca y en el dorso de la lengua se realiza la indudable absorcin de alimentos, enjuagues o medicamentos, indicando su naturaleza similar al epitelio de absorcin intestinal; adems, se han descrito en la literatura quistes en el piso de la boca con epitelio gstrico e intestinal. Todo esto nos lleva a pensar que la mucosa oral inferior es de origen endodrmico, pues se comporta como tal. En cambio la mucosa oral superior es ectodrmica. Nota 7.- Si el epitelio respiratorio de trquea y bronquios es endodrmico, si el epitelio respiratorio del odo medio y la trompa de Eustaquio es endodrmico y el de los recesos tonsilares, tambin es endodrmico, porqu el epitelio nasal y de los senos paranasales, que es respiratorio y en la ms estrecha vecindad con las zonas descritas se lo clasifica como ectodrmico??. Parece lgico pensar que es de naturaleza endodrmica, lo que tiene ms relacin con su funcin de absorcin, no slo de molculas en el olfato, sino de otras substancias, indicando su naturaleza similar al tracto intestinal y al piso de la boca. Nota No. 8.- Si se acepta que la glndula salivar submaxilar, la sublingual y las linguales de Von Ebner, son de origen endodrmico y surgiendo stas de una invaginacin del epitelio bucal, porqu no se agrega que las glndulas salivares menores inferiores, tambin, son endodrmicas??. Parece razonable pensar as. 2.- ATENCION DEL LA PERSONA CON DOLOR. Escucharlo. Dejarlo hablar. Preguntar para cualificar lo que dice, no imponer. En lo posible debe salir de la cita sin dolor. Qu le duele y donde le duele . Cmo le duele. Qu lo mejora y empeora. Qu le han dicho sobre su problema. Qu y donde: Bien localizado, mal localizado. Cmo le duele: Sitio que lo dispara: tipo neuralgia , dolor miofascial, o deaf.
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Jaln. Corrientazo elctrico = tipo neuralgia. o deaf. Ardor, quemadura, calor, = tipo neurtico o deaf. Malestar, cansancio = deaferentacin. Pulstil: vascular pulpar o vascular. Adems de dolor: paresia, parestesia, sintomas neurovegetativos: Neuritis. Qu lo mejora: fro, calor, reposo, analgsicos perifricos, antiinflamat. Qu lo empeora: movimiento, tacto, fro, calor, estrs. 3.- EXPLORACION CLINICA: QUE EXAMINAR. 1.- Piel de la cara: Tacto, puncin, pincel, explorador. Supraclavicular. Motilidad, sudoracin, palidez, edema. 2.- A.T.M. Palpacin Lateral y posterior: boca cerrada, en mov. de cierre. Palpacin del periostio condilar en apertura media. 25 mm. RMD: resonancia magntica digital para saber donde est el disco. Si se practica de rutina una atenta palpacin de la ATM es posible determinar donde est el disco y hacia donde se desplaza: hacia dentro, hacia afuera, adelante o atrs. 3.- Msculos masticatorios:, dolor, puntos gatillos. temporal, masetero, pt. Interno, digastrico anterior, pt. externo. 4.- Msculos del cuello: ECM, trapecio,elevador de la escpula, post del cuello y hombro. 5.- Tendones musculares: Ins apof coronoides del temporal. Ins. del masetero. Ins en ang. Mand. Del pt interno. Ins mastoidea, clavicular y external del ECM. Proceso estiloides del temporal : lig, estilomandibular. 6.- Ganglios linfticos del cuello. Tamao, dolor. Ganglio simptico cervical inferior: ganglio estrellado !!! 7.- Pabelln auricular. Halar, para otitis externa: martillo ! 8.- Sitios reflejos de senos paranasales. 9.- Arteria temporal superficial. 10.- Gl salivares: permeabilidad, dolor. 11.- V par: ramas terminales I,II y III. 12.- Mucosa oral: zonas enrojecidas, despulidas, plidas, o lesiones. 13.- Periostio: Palpar zona apical de todos los dientes o En la zona. Linea oblicua externa e interna, zona retromolar, paladar. 14.- Periodonto: sondaje periodontal. Ojo con compromisos de furca. Pericoronitis
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PPI: palpacion papilar instrumentada. 15.- DIENTE: Percusin vertical y horizontal. Presin. Calor y fro. Tocar zonas con dentina expuesta. Tocar y soplar con aire en cuellos: ojo blanqueamientos. En todo dolor dental: con lupa buscar posibles fracturas en la corona en el borde de obturaciones. Con explorador, Rx, sonda: posibles estallidos radiculares. 16.- Obturaciones fracturas de amalgamas. Resinas. Dolorosas luego de su colocacin ??. Medir el electrogalvanismo. 17.- Oclusin. Prematuros y deaferentacin oclusal. Prematuros por sobreerupcin debida a inflamacin apical. Perdida de tejido duro por parafuncin. Buscar las guas activas. 18.- Rx panormica. Apices. Restauraciones. Caries, fracturas etc.... 4.- DIAGNOSTICOS MAS COMUNES. 1.- DOLOR DE LA ATM: De la cpsula, del periostio = es dolor miofascial. Estas son las denominadas tendinitis, sinovitis, disquitis, retrodisquitis por otros. Dolor tipo espasmo en msculos, o neuromsculos. Dolor tipo miofascial en msculos, o neuromiofascias. Esta es la llamada miositis en muchas publicaciones. Dolor miofascial de tipo tendinoso, o neurotendones. Esta es la denominada tendinitis en muchos artculos publicados. Luego de la caries dental y la enfermedad periodontal, los trastornos ms frecuentes en el sistema odonto-estomatolgico son los de la ATM. Lo que se ensea y se aprende no siempre est de acuerdo con esta realidad epidemiolgica.

2.- NEURITIS. Dolor pulpar tipo neurtico Neuritis del n. maxilar superior. Neuritis del n. mandibular. Neuritis odontoblstica coronal localizada pos restauracin. Neuritis odontoblstica generalizada en bruxadores. Neuritis odontoblstica en cuellos dentales: cuellos sensibles. Neuritis odontoblstica durante el blanqueamiento dental. Neuritis apical pos endodoncia. Neuritis papilar gingival. Neuritis de mucosa oral o lingual: estomatodinia, glosopirosis. Neuritis asociada a otras enfermedades o tumores bucales. 3.- DOLOR O MALESTAR AGUDO O CRONICO LUEGO DE TRAUMAS O AMPUTACIONES : DEAFERENTACION. El gran simulador. Deaferentacin de tipo neurtico. Deaferentacin de tipo neurlgico. Deaferentacin de tipo vascular. Sensaciones por deaferentacin. 4.- DOLOR CRONICO OROFACIAL: Dolor crnico con componente neurtico. Dolor crnico del tipo miofascial: msculos, fascias, tendones, periostio, piel, mucosas = puntos gatillos miofasciales. Dolor crnico del tipo neuralgia del trigmino. Dolor crnico del tipo vascular: cefalea trigmino-vascular. 5.- DOLOR CRONICO DEL SISTEMA ODONTO-ESTOMATOLOGICO COMO REFERENTE O REFERIDO DEL SISTEMA ORGANICO GENERAL Terapia Neural y Odontologa neurofocal. Existe la tendencia a pensar que los dolores que se presentan en la zona oral y facial, son de la zona oral y facial, pero esto no siempre es cierto. El sistema odonto-estomatolgico, en particular los dientes, los labios, la lengua, la ATM y muy probablemente el paladar y el piso de la boca tienen representacin del todo en la parte. En tales sitios se han encontrado las denominadas somatotopas reflejas. Es decir, sitios privilegiados en donde la informacin del todo est en la parte.

La comunicacin del todo con la parte en la somatotopa tiene funcin en dos sentidos: del todo a la parte en la zona somatotpica (la parte es, entonces, referida) o de sta hacia el todo (la parte es referente). Esto hace que el sistema odonto-estomatolgico pueda afectar el todo y viceversa. Es decir, un problema en un diente (somatotopa), como por ejemplo una exodoncia previa, una endodoncia, un perno, una corona, una malposicin, puede afectar el sistema orgnico. Por ejemplo una endodoncia con defectos tcnicos en un segundo molar inferior, puede relacionarse con una colitis. A la inversa, una colitis puede ocasionar dolor dental, inexplicable, en un primer molar inferior que est aparentemente sano u originar enfermedad periodontal o un absceso en ese sitio, que se interpretan como sitio de drenaje de patologa del colon. Este es el gran descubrimiento que ha enfatizado la terapia neural alemana y que luego elabor el trmino odontologa neurofocal. Los dientes como focos referentes de patologa a distancia o como referidos de patologa general. Los sitios en donde se maneja mal la informacin (campos interferentes) se tratan en terapia neural, de preferencia, con infiltraciones de anestsicos locales sin vasoconstrictores, tales como la lidocana y la procana. Siempre que se utilicen infiltraciones de este tipo, se podra decir estamos aplicando la terapia neural alemana, si se quiere dar crdito a los pioneros en este campo. Ellos trataron el tema de los campos interferentes, adems, el de las miogelosas, o sitios de empantanamiento del colgeno en los msculos. En la medicina norteamericana se hacen infiltraciones para el tratamiento de los dolores por deaferentacin y el dolor miofascial. Estas entidades son asimilables a los campos interferentes dentales y a las miogelosas de la terapia neural. 5.- TRATAMIENTO. 1.- ATM Y MUSCULOS BRANQUIALES. Dolor de cpsula o periostio: infiltrar con xilocana 1% y luego procana, aspirando. Si el dolor es exactamente en el cndilo mandibular, se debe tocar el periostio con la aguja. Es un error pensar que se trata de sinovitis, o disquitis. dolor tipo espasmo: analgsico-relajante, calor, ejercicios. dolor tipo miofascial2 agudo : infiltrar con procana 1% los puntos gatillos, o aplicar hielo hmedo en la zona y estirar el msculo o msculos afectados. Es un error pensar que se trata de miositis.

El dolor miofascial (8) es un sndrome doloroso msculo-esqueltico regional acompaado de puntos(s) gatillos(s). Para su diagnstico se deben cumplir cinco criterios mayores y por lo menos uno de 3 criterios menores. Los mayores son: 1.- Queja dolorosa regional. 2.- Bandas palpables en msculos examinables. 3.Punto exquisitamente doloroso en la banda palpable. 4.- Queja dolorosa o sensaciones alteradas en la distribucin esperada del dolor referido del punto doloroso miofascial. 5.- Limitacin de movimientos, en la zona afectada. Los criterios menores son: 1.- Reproduccin clnica de la queja dolorosa, o sensacin alterada cuando se presiona el punto doloroso. 2.- Respuesta de contraccin en la banda palpable muscular al pinzar transversalmente, o al insertar una aguja. 3.- Mejora del dolor al estirar el msculo luego de infiltrar o aplicar fro en el punto o puntos gatillo dolorosos miofasciales.

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dolor tendinoso agudo : infiltrar y fro hmedo. Es un error pensar que se trata de tendinitis.

Con el dolor miofascial existe un grave problema en medicina y odontologa. Muy pocos profesionales lo diagnostican e incluso se llega a afirmar en publicaciones que es dudosa su existencia. Esto ha llevado a que no se ensee en las facultades, a que los profesionales no lo diagnostiquen y a un gran sufrimiento por parte de los pacientes, a enormes gastos y a cronificacin de su dolor, cuando con medidas muy sencillas se podran haber mejorado. Estas afirmaciones son particularmente aplicables a muchos artculos y libros de texto sobre trastornos de la ATM, que a veces, incluso, ni mencionan el tema. El dolor miofascial, es probablemente, el trastorno ms frecuente en la poblacin. Afecta con gran frecuencia los msculos del cuello, la nuca y los masticatorios por lo que el odontlogo est en la obligacin de conocerlo. Es , en pocas palabras, el agotamiento muscular por el trabajo continuado y por muchos aos, con ciertos grupos musculares y por eso afecta a amas de casa, secretarias, digitadoras de computador, odontlogos, taxistas etc.. No se debe confundir el dolor miofascial con fibromialgia3, ni con otros dolores musculares o neurales. Como los msculos afectados por dolor miofascial presentan puntos gatillo primarios disparadores del dolor, se lo confunde fcilmente con una neuralgia del trigmino. Por ello, muchas de las denominadas neuralgias del trigmino, son dolores miofasciales mal diagnosticados. 2.- NEURITIS.(2) Afirmacin lgica: Si un dolor responde al tratamiento antineurtico es que se trata de una neuritis. !!. La razn de colocar esta afirmacin aqu, es porque con los pacientes que sufren los dolores que se mencionarn a continuacin, se cometen muchos errores en odontologa, por no aceptar o saber, que se trata de neuritis. El dolor neurtico se ha denominado, tambin, neuralgia neurtica.
La fibromialgia (8) es un tipo de reumatismo articular que se caracteriza por dolor y limitacin de movimientos, difuso, del sistema osteo-esqueltico, as como dolor a la palpacin en sitios caractersticos, llamados puntos dolorosos. Se trata de 9 puntos bilaterales, para un total de 18. Para hacer el diagnstico de fibromialgia se deben encontrar dolor por lo menos en 11 de los 18 puntos. Se sitan en: 1.- La insercin de los msculos occipitales. 2.- En la zona cervical, en la parte anterior de los espacios intervertebrales de C5-C7. 3.- El msculo trapecio, en la parte media de su borde superior. 4.- El msculo supraespinoso. 5.- La segunda costilla, en la unin costo-condral. 6.- El epicndilo lateral, del radio. 7.- En el glteo, cuadrante superior externo. 8.- Trocnter mayor del frmur. 9.- En la rodilla, en el cojn de grasa proximal medial a la lnea de la rodilla.
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La neuritis se ha asociado a una inflamacin o irritacin de las fibras nerviosas, debida a causas traumticas, bacterianas, virales o txicas. A veces, esto no es tan evidente. No se demuestra una inflamacin previa, por lo tanto, utilizamos el trmino desde un punto de vista amplio, es decir, para indicar que las fibras nerviosas estn excitadas, irritadas, como si la inflamacin las hubiera afectado. El trmino itis se utiliza para designar inflamacin. Quizs sera mejor utilizar el trmino neuropata no inflamatoria o inflamatoria, segn lo evidente del compromiso inflamatorio de las fibras nerviosas. Como consecuencia, las fibras alteradas originan una caracterstica sensacin de quemadura, calor, ardor y se trata de dolores bien localizados ( relacionados con la distribucin anatmica del nervio afectado) y estimulantes. Dependiendo de las fibras comprometidas se presentarn sntomas: sensitivos (hiperestesia, hipoestesia, parestesia, disestesia e incluso anestesia); motores (paresia, parlisis, tics, debilidad muscular, espasmos); sensoriales ( trastornos del gusto, del olfato) o vegetativos, como palidez, sudoracin, ereccin pilomotora ( piel de gallina o piel de ganso para otros), fro local, edema subjetivo ( el paciente narra edema, pero no se lo observa). El tratamiento de la neuritis implica, en la fase aguda, el uso de vitaminas antineurticas como las del complejo B. Una vez pasada la fase aguda se deben hacer infiltraciones de la zona afectada, primero con lidocana y cuando la sintomatologa prcticamente ha desaparecido, con procana, para tratar la inadecuada informacin neural que deja la neuritis. Y esto porqu?. Porque la neuritis puede producir una deaferentacin y un compromiso simptico. R/ Complejo B Amp. # de acuerdo a lo agudo del dolor. Complejo B Cpsulas # 100 T.i.d. por un mes. Analgsico potente: Acetaminofn con codena. C/4-6 horas por 10 das. Antihistamnico: hidroxicina, loratadina, cetirizina. Antiinflamatorio: Vitamina C. 1 g t.i.d. Cuando pase un poco la fase aguda infiltrar con lidocana 1%, para mejorar la aferencia. Cuando haya una buena mejora infiltrar con Procana 1%. Para restablecer la aferencia. Porqu la Procana es mejor que la lidocana ?. (3) La lidocana, sin vasoconstrictor, es un anestsico local, de corta duracin. Su efecto es slo anestsico.

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La procana es un anestsico local de corta duracin, pero tiene dos efectos: uno irritante de las fibras nerviosas y otro anestsico local. Es una accin doble muy interesante y que la hace muy efectiva. Hace parte de esa tendencia de la naturaleza a presentarse con dos caras: positivo, negativo; arriba, abajo; adentro, afuera; hombre, mujer; da, noche; amor, odio; por lo tanto, irritante-anestsico. Las fibras nerviosas traumatizadas se pueden tratar, para buscar su recuperacin, por medio de soluciones salinas hipertnicas (irritantes), estos son mtodos estimulantes de la aferencia. Al aumentarla se busca hacer predominar la aferencia mediada por las fibras gruesas y por lo tanto el efecto inhibitorio descendente del SNC. Otro mtodo consiste en disminuir la aferencia a niveles mnimos, esto se puede lograr con anestsicos locales. La procana tiene los dos efectos. La procana es el ster del cido paraaminobenzico y etanol con un grupo dietilamino terciario adherido en el otro extremo de la molcula de alcohol. Es hidrolizada rpidamente en el suero sanguneo por la esteraza de la procana a cido paraaminobenzico y dietilaminoetanol. Este es un agente antiarrtmico como la misma procana y es un efectivo anticonvulsivante. El cido paraaminobenzico se considera como miembro del grupo de las vitaminas del complejo B, puesto que es necesario para la sntesis del cido flico por las bacterias que producen la vitamina. Los efectos de la hidrlisis de la procana tienen potentes efectos por s mismos y ser, por lo tanto, antineurticos y antineurlgicos. La procana tiene toxicidad sistmica mnima, pero a la vez es de las que ms pueden provocar reacciones alrgicas; no produce irritacin local de los tejidos infiltrados, tiene una duracin de accin razonable y es de bajo costo. Es la menos miotxica de todos los anestsicos locales de uso rutinario. Produce dilatacin arteriolar local, como los otros anestsicos, pero con una mayor duracin. Produce una accin de tipo curare en la placa motora muscular terminal, en concentraciones de 1:10.000. Produce importantes efectos en la movilizacin de iones de calcio. No produce inflamacin, ni necrosis de las fibras musculares. Cmo se realiza la infiltracin?. (Neuritis, neuralgia, deaferentacin) Si se trata de un diente. Se infiltra en vestibular y lingual, en la mucosa alveolar, en la zona apical, tocando con la aguja el periostio (neuro-periostio). Se coloca 1 cc. en cada sitio. Cuando es mucosa palatina, menor cantidad, apenas unas cuantas gotas. Si se trata de varios dientes. Se infiltra la rama terminal completa. En el maxilar superior: el infraorbitario, alveolares posteriores, palatino anterior y naso-palatino. Como para realizar una ciruga oral menor. En la mandbula: el dentario inferior, largo bucal, lingual y mentoniano.

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Para infiltrar msculos con puntos gatillos miofasciales (miogelosas), se utiliza de preferencia la procana al 1%. Se debe encontrar el punto gatillo miofascial activo primario. Si se infiltra ste, desaparecen, milagrosamente o en segundos los dolores en todos los dems msculos con puntos gatillos miofasciales secundarios y asociados. Si se infiltra un secundario o asociado, la mejora no es tan clara, y entonces, se debe deducir que no se trat el primario o que se trata de otra entidad. Para colocar la procana, se hace cuidadosa asepsia de la piel, se coloca una ppula sub-cutnea, unas gotas, que levanten la epidermis y luego se llega al msculo y se infiltra el punto gatillo. Esta tcnica pretende utilizar el llamado reflejo cutivisceral 4, que est basado en el principio demostrado de que cada vscera tiene un punto de referencia especfico y concreto en la piel ( que a la vez se basa en la relacin en la medula espinal de piel y vsceras, segn la conocida distribucin laminar: Rexed,1952). Si se detecta una pequea rea en la piel, que dispara el dolor en un rgano profundo (vscera), como el msculo masticatorio (que es vscera), basta infiltrar la piel para lograr claros efectos en el msculo. Este es el denominado punto gatillo miofascial cutneo. Tambin llamado, zona de referencia de la vscera en la piel, segn el principio de que todo lo de adentro est afuera, y todo lo de afuera adentro. O, si se prefiere, segn el principio del reflejo cutivisceral, tambin denominadas Zonas de Head en la literatura. Cuantas veces?. Si luego de tres infiltraciones, con intervalo de una semana, no se obtienen resultados se debe concluir que no se trata de un dolor que responda a las infiltraciones (diferente a deaferentacin, neuralgia, dolor miofascial). Con cual anestsico?. Si la sintomatologa es muy aguda, no infiltrar en la primera cita, o utilizar lidocana que no tiene el efecto irritante. Cuando la sintomatologa ha mejorado con los antineurticos que se prescribieron, se infiltra con procana. Si la persona tiene antecedentes alrgicos de cualquier naturaleza, no se debe utilizar procana en el consultorio odontolgico. Slo el sitio con el dolor?.

En muchos casos el dolor procedente de una estructura profunda, hace que ciertos msculos y ciertas reas de la piel se vuelvan hipersensitivas, produciendo una sensacin dolorosa exagerada cuando son estimulados. La zona cutnea hipersensible tiene lmites bien definidos y se han estudiado objetivamente ( Head, 1893). El dolor procedente de la vscera tiende a referirse a una regin somtica que es inervada por el segmento espinal que a su vez inerva la vscera ((Fields,1989, pag. 84.)

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En una cita se debe infiltrar el lado contralateral sano, puesto que por medio de un estmulo en el lado sano se puede llegar con la informacin a los ncleos trigeminales, en los cuales las neuronas del lado enfermo y del lado sano estn, indudablemente, muy prximas y relacionadas. Esto se ha comprobado en la prctica clnica. Este acto teraputico se basa en el hecho, informado en la literatura, de dos pacientes a quienes se les hizo rizotoma de la raz sensitiva del trigmino en el lado equivocado a su dolor, es decir en el lado sano. No obstante, se curaron de su neuralgia en el lado afectado. Esto debe llevarnos a deducir, que el lado sano debe ser tenido en cuenta, siempre, para tratar a la persona con dolor. Dolores de tipo neurtico de comn ocurrencia en odonto-estomatologa. Dolor pulpar de tipo neurtico. Si el dolor dental es de tipo neurtico (calor, ardor, quemadura) y compromete la gingiva vecina, no se debe pensar slo en la pulpa y por lo tanto en endodoncia; hay que pensar primero en neuritis y tratarla, antes de proceder a la pulpectoma. El dolor pulpar de tipo neurtico se siente como malestar e invariablemente puede haber hiperalgesia, parestesia e incluso anestesia. Los dientes vecinos al afectado se pueden sentir raros, muertos, pero responden al estmulo elctrico. En los tejidos blandos vecinos puede haber dolor, disestesia, parestesia o anestesia. Muchas personas han recibido como tratamiento para su dolor neurtico un procedimiento irreversible como la endodoncia. Estas personas requieren complejo B, infiltraciones con anestsicos locales sin vasoconstrictor (lidocana) en la fase aguda y anestsicos locales irritantes ( procana) cuando hayan disminuido o desaparecido los sntomas agudos. Requieren, adems, evaluar cuidadosamente la naturaleza referente o referida de su dolor dental. Neuritis del nervio maxilar superior asociada a sinusitis no infecciosa , llamada alrgica, a sndrome V2L2 o V2EO u otras razones.

La sinusitis se puede interpretar como una inflamacin de los senos paranasales de origen alrgico o infeccioso. Puede estar asociada a problemas en los pices dentales de premolares y molares superiores. La neuritis del nervio maxilar superior no tiene que presentar relacin directa con una sinusitis a nivel apical, sino que basta la relacin neural por vecindad en el tallo cerebral. Los dientes relacionados con una sinusitis pueden tener hiperestesia, parestesia y raramente anestesia; estos mismos sntomas se pueden encontrar en la gingiva o la piel correspondiente a la II rama del trigmino. Los dientes con endodoncia, en la

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zona, son dolorosos a la percusin e incluso responden al estmulo elctrico, lo que parece anatmicamente imposible. La sinusitis puede ser interpretada, tambin, como la manifestacin de una informacin inadecuada que circula, se entretiene, en uno de los basureros orgnicos, una cavidad alrededor de la cual circula toda la electricidad continua negativa generada en los maxilares por la funcin y la parafuncin. Puede ser la manifestacin de una intoxicacin crnica del epitelio respiratorio y parte de un cuadro ms general de rinitis, sinusitis, amigdalitis, laringitis, bronquitis y asma bronquial. Tambin se puede considerar como parte de sndromes en donde est claramente involucrado el sistema endocrino, pasando por la zona de los senos maxilares un eje energtico de tipo endocrino. Puede ser la manifestacin en el terreno de la segunda rama del V par, de un problema orgnico en el que participa esa zona del maxilar. En el sndrome V2L2 (13), se presenta edema idioptico crnico de miembros inferiores, lumbago crnico, cefalea intermitente, con exmenes de laboratorio normales y sinusitis maxilar. Nosotros hemos encontrado como componente las alteraciones de la ATM, que corresponden V2. En el sndrome V2EO(13), se presenta gastritis (E) , trastornos hormonales del tipo hiperestrognico (O) y sinusitis maxilar o problemas de la ATM. Entonces, qu es la sinusitis?. La respuesta depende de la informacin que se est dispuesto a manejar o aceptar. De tal informacin depender el tratamiento. Para la terapia adecuada de una sinusitis no se deben olvidar medidas antiinfecciosas naturales (calndula, vitamina C) y facilitar que la secrecin mucosa producida en el epitelio respiratorio sea ms delgada (acetilcistena), para que pueda ser evacuada por los ostii, que son pequeos. Neuritis del nervio mandibular luego de trauma quirrgico.

Es ms comn de lo que fuera deseable, el trauma al nervio dentario inferior o a sus ramas, por procedimientos quirrgicos (como exodoncia de terceros molares retenidos) realizados por profesionales con entrenamiento no apropiado o con instrumental inadecuado. Esto lleva a procedimientos que toman demasiado tiempo ( 2-3 horas, en lugar de mximo media hora), o cirugas apicales en zona mentoniana y otras, y que son causantes de trauma directo al nervio, lo que altera su estructura y la informacin que maneja. Adems, no hay que olvidar que el paquete vasculonervioso comprende no slo el nervio, arteria, vena, sino tambin, fibras del sistema nervioso vegetativo!.

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Los efectos del trauma al dentario inferior y la consecuente neuritis o sensaciones y dolor por deaferentacin son mltiples: sensaciones de parestesia o anestesia en la zona, sensacin de dientes apretados como en los bruxadores, paresia y salida de lquidos por la comisura oral del lado intervenido, trastornos del gusto en la hemilengua del lado afectado, palidez, mayor sudoracin en la zona; dolor, con sensaciones de calor, ardor, prurito, de quemadura en la piel, la gingiva, los dientes; hipoestesia o anestesia de la gingiva y la piel de la zona comprometida, lagrimeo ms abundante y otros. Adems de las medidas antineurticas mencionadas antes, se puede agregar estimulacin elctrica transcutnea (TENS), indicar suplemento de minerales y realizar infiltraciones, de preferencia con procana a la rama mandibular completa (dentario inferior, largo bucal, lingual, mentoniano).

Neuritis odontoblstica coronal pos-restauracin:

El corte de dentina, o mejor de los procesos citoplasmticos de los neuroodontoblastos, puede producir inflamacin leve en la pulpa subyacente a la zona de corte. En este caso se amputan neuroodontoblastos, fibras nerviosas del V par y fibras vegetativas. Si luego de colocar una resina u otra restauracin aparece dolor con fro, calor, al masticar, al cepillarse e incluso se compromete la gingiva vecina, tenemos todo el derecho a pensar en una neuritis odontoblstica coronal ( odontoblasto=cresta neural=neuro-odontoblasto)5.

Neuro-odontoblasto. El autor de estas notas acepta que el odontoblasto desempea un papel ms importante, del que se le atribuye, en la experiencia dolorosa. Muchas de las opiniones e hiptesis mencionadas en estas notas se basan en la aceptacin del odontoblasto como neuro-odontoblasto. Para ello se pueden presentar los siguientes argumentos: 1.- Es una clula derivada de la cresta neural. 2.- El proceso citoplasmtico del odontoblasto (9) tiene las organelas tpicas de tejido neural: grnulos, vesculas, tubulos y mitocondrias. 3.- Se ha demostrado la unin de unos a otros odontoblastos por medio de uniones intermedias, que permiten el intercambio de iones y pequeas molculas; por uniones estrechas y por desmosomas, luego se pueden comunicar. 4.- Los odontoblastos se unen por medio de uniones intermedias con fibras nerviosas intra tubulares. 5.- Los odontoblastos al llegar a la unin dentino-amlica se pueden bifurcar lo que podra explicar, por lo menos en parte, la, por otros medios, inexplicable alta sensibilidad de esa zona. 6.- Como los odontoblastos, al igual que los ameloblastos y cementoblastos, son clulas que producen una secrecin, o sea se pueden asimilar a glndulas, deben tener inervacin como glndulas. En efecto, en la dentina se han demostrado fibras nerviosas que no desaparecen luego de la seccin de la raz sensitiva del V par, o sea fibras del sistema nervioso vegetativo, antes llamado autnomo. 7.- En la literatura se ha descrito (9) que el odontoblasto es activado por estmulos dentales y luego ellos transmiten tal excitacin a las fibras nerviosas por medio de la acetilcolina. 8.- Puede haber cambios de potencial que a travs de la dentina lleguen a la pulpa. Se refiere esto a la transformacin de fuerza mecnica en potenciales elctricos, lo que se entiende como un efecto piezoelctrico, que est demostrado en la dentina y otros materiales cristalinos como el hueso, el cemento, el cuarzo y muchos otros. Sin embargo, no slo la dentina puede hacer tal transformacin, se lo ha demostrado, tambin, para el colgeno (10). Estos argumentos son contrarios a la, tan aceptada, hiptesis hidrodinmica, para explicar la sensibilidad de la dentina.

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Antes de retirar la restauracin se debe instaurar tratamiento para neuritis y realizar infiltracin con lidocana, lo cual puede mejorar en gran medida la persona. Luego, si es necesario, quitar la restauracin y colocar obturacin temporal e infiltrar de nuevo y finalmente colocar en la zona procana. Todo esto antes de pensar que estamos ante una pulpitis y que lo que se requiere es endodoncia. Neuritis odontoblstica en bruxadores:

El bruxismo o apretamiento oclusal durante perodos prolongados de tiempo se puede interpretar como un hbito inducido por interferencias oclusales y por lo tanto ha sido denominado parafuncin. En odontologa por mucho tiempo se ha recomendado tratarlo por medio de las placas denominadas neuro-mio-relajantes. Otra manera de explicarlo es considerarlo como un trastorno del sueo, puesto que se realiza durante el perodo del sueo donde no hay movimientos oculares rpidos (No MOR), perodo que est regulado por la serotonina cuyos precursores en la alimentacin son el triptofano y la vitamina B6. Se puede considerar, tambin, que el bruxador est haciendo presin sobre todas las terminales nerviosas apicales, ms de mil axones para cada diente. Es decir un aumento innecesario de la aferentacin, que lleva a un trastorno que debera considerarse como un aumento de la aferentacin por trauma. El bruxador, tpicamente, relata que amanece con sensacin de aumento de tamao dental, con sensacin de dientes flojos e incluso dolor dental matutino generalizado. Qu es todo esto? Una neuritis apical generalizada. Una sobreestimulacin de los axones apicales que puede llevar, tambin, a dolor generalizado de los cuellos dentales (neuritis odontoblstica va pulpar o reaccin exagerada a los estmulos trmicos en el cuello dental por un odontoblasto alterado a nivel pulpar ) y a dolor en algunas o muchas de las papilas interdentales (neuritis papilar generalizada o no). De acuerdo con estos conceptos se debe tratar la neuritis, elaborar una buena placa oclusal ( para disminuir la aferencia) y prescribir suplementos de magnesio (del que se ha demostrado dficit en bruxadores) y de vitamina B6, junto con la recomendacin de consumir alimentos ricos en triptofano. Neuritis odontoblstica de cuellos dentales:

En Odontologa cuando una persona padece de cuellos sensibles, se le aplican substancias o se hacen procedimientos que buscan disminuir o quitar la sensibilidad en sus cuellos expuestos. Incluso se realizan obturaciones en el cuello de los dientes afectados.
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Sin embargo, lo que la persona realmente tiene es un descubrimiento de la porcin terminal de los procesos citoplasmticos de los odontoblastos en el cuello de sus dientes, de los neuro-odontoblastos. Se presenta una reaccin exagerada a estmulos como el fro, calor, el cepillado, es una neuritis odontoblstica en el cuello del diente o si se ha perdido parte del tejido duro del cuello dental, que es lo usual, ya se ha perdido parte del odontoblasto y se puede tratar de una sensacin por deaferentacin de neuro-odontoblastos que cuando se asocia a dolor debemos llamar neuritis cervical odontoblstica. Despus, en las personas con este trastorno, si no hay un tratamiento apropiado, puede aparecer dolor a la percusin que puede ser universal, es decir, duelen todos los dientes a la percusin. Se trata, ya, de una neuritis que ha afectado el pice, una neuritis apical. Este hallazgo clnico parece contrario a lo que se informa en la literatura (5) sobre la densidad de inervacin dentinaria, en humanos, en las diferentes partes del diente. En los cuernos pulpares Mayor del 40%. En la mitad de la corona 4 a 8%. En el cuello dental 0.2 a 1%. En la mitad de la raz menor de 0.2%. Segn esto, los cuellos dentales no deberan ser tan sensibles. Pero aqu se mencionan son las fibras nerviosas que llegan apenas a un tercio de distancia de la pulpa hacia afuera. No se est hablando de procesos citoplasmticos de los neuro-odontoblastos, de los que hay por lo menos 20.000 por mm2 !!. Por lo tanto lo que realmente necesita la persona es antineurticos, elaborar una buena placa oclusal que disminuya la aferentacin y hacer infiltraciones con anestsicos locales sin vasoconstrictor en el diente, los dientes o la zona afectada. En algunas personas se puede hacer coagulacin de las protenas en las terminales de los procesos citoplasmticos con un electrobistur, pero slo despus de tratar la neuritis.

Neuritis odontoblsica en blanqueamientos dentales:

Cuando una persona a quien se le est realizando blanqueamiento de sus dientes con substancias incluidas en jalea, experimenta la aparicin de dolor localizado en algunos o muchos dientes sometidos al procedimiento, es que se ha desencadenado una neuritis. Hay que recordar que estas substancias, generalmente, son de ph cido. Como a travs del esmalte hay intercambio de informacin inica con el medio oral y con
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la pulpa es comprensible cmo tales substancias pueden afectar los neuroodontoblastos y dar lugar a la aparicin de una verdadera neuritis. Por lo tanto estos pacientes requieren es el tratamiento con complejo B y con infiltraciones con anestsicos sin vasoconstrictores, puesto que las fibras nerviosas con neuritis o traumatizadas, mecnica o qumicamente, se vuelven muy sensibles a ellos. Neuritis apical pos endodoncia:

Uno de los problemas ms frecuentes que deben enfrentar los odontlogos y endodoncistas cuando amputan la pulpa dental, es el dolor, pos amputacin que a veces no se explica, puesto que tcnicamente los procedimientos no presentan deficiencias. La persona experimenta dolor a la percusin vertical y horizontal, hay dolor al masticar e incluso con el cepillado. Cuando se palpa la zona apical de tales dientes se la encuentra dolorosa a la presin. Una medida que se realiza de rutina es sacar de oclusin el diente afectado, lo que indudablemente disminuir la aferencia de miles de axones mielinizados y no mielinizados que fueron amputados en el pice dental. Pero, qu es lo que realmente tiene el paciente?. Un dolor por deaferentacin de tipo neurtico en el pice dental. Una neuritis apical pos endodoncia. Por lo tanto, es necesario tratar la neuritis e infiltrar, adems de disminuir el contacto oclusal normal. Los axones que penetran por el pice de un incisivo o canino humanos (5) son: Incisivo: 359 axones mielinizados con desviacin patrn de 46. 1591 axones no mielinizados: dolor, temperatura, simptico. Canino: 361 axones mielinizados con desviacin patrn de 82. 2240 axones no mielinizados. De esto se deduce que en premolares y molares, el nmero de axones apicales es mayor y , por lo tanto, puede haber una sintomatologa ms intensa. A esto se suma el efecto periodontal es decir, en la zona vecina al pice dental, que puede hacer una inflamacin de origen pulpar que produzca una neuritis en ese espacio tan reducido y altamente inervado. La densidad de inervacin relativa de fibras aferentes ubicadas en el ncleo trigeminal y en el ncleo mesenceflico del trigmino (5) (propriocepcin), de caninos de gato, son 10 para el primero y 252 para el segundo. Esto quiere decir, que por lo menos en los gatos, la densidad de inervacin periodontal lateral al pice es tan grande que puede explicar el porqu una neuritis apical que produce no slo dolor espontneo, sino dolor intenso cuando se toca el diente, se ha aumentado en un alto grado la propriocepcin normal. Neuritis papilar gingival.

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Muchas personas, altamente conscientes de su cuerpo, y de las partes de su cuerpo, son capaces de experimentar pequeas anomalas que son indicio o inicio de trastornos de mayor importancia. Aqu se aplica el principio de que si se tratan las alteraciones menores se evitarn las mayores. Uno de tales sntomas es una exquisita sensibilidad al utilizar la seda dental y una gran sensibilidad, hiperestesia, cuando se apoya la parte semicircular del explorador en la papila interdental ( este examen es denominado por nosotros palpacin papilar instrumentada). La persona incluso llega a notar ardor y sensacin de quemadura en esa pequea zona. Todo esto induce a pensar en una verdadera neuritis papilar por inflamacin de terminales nerviosas libres no mielinizadas. La hemos observado en personas bruxadores, con cuellos sensibles, en personas con neuralgia o neuritis de las ramas terminales del V par y en personas con dolor por deaferentacin. Estas personas, en muchos casos, narran sabor metlico bucal, malestar generalizado y mal aliento. Esto induce a pensar en un cambio en el ph oral y en un cambio del equilibrio normal de la microflora oral, sobre todo, si antes la persona ha utilizado antibiticos por alguna razn. De acuerdo con estos conceptos, lo que la persona necesita es tratamiento de la neuritis, hacer infiltraciones de la papila o papilas si son pocas. Adems alcalinizar el ph oral por medio de enjuagues de bicarbonato (que a la vez es antibacteriano y antimictico) y restablecer la flora oral e intestinal por medio de enjuagues de yogur con lactobacilo del tipo bifidus o ampollas bebibles de lactobacilos. La densidad de inervacin periodontal, en canino de gato, en el cuello del diente, o sea en la zona papilar es de 7 para el ncleo trigeminal y de cero para el ncleo mesenceflico. Por lo que esta neuritis no estara explicada por la riqueza de inervacin periodontal. Aqu debe tratarse de inervacin de la mucosa oral con sus terminaciones libres intraepiteliales y , quizs, los complejos neurales de Merkel. Neuritis de mucosa oral o lingual crnicas.

Uno de los trastornos de ms difcil tratamiento en estomatologa es el de la persona que consulta por la denominada glosopirosis o estomatopirosis, glosodinia, estomatodinia etc. Se ha sugerido que se trata de dolores psicognicos o deficiencias de cido flico o de otras vitaminas. Como la persona narra ardor, sensaciones de quemadura generalizadas, hay enrojecimiento e incluso atrofia de papilas linguales o de la mucosa oral. A veces,

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acompaada de zonas focales o extensas de despulimiento de la mucosa oral, con mal aliento, tenemos que pensar en neuritis de mucosa oral y en una candidiasis, hasta que no se demuestre lo contrario. Por lo tanto el tratamiento debe comprender medidas antineurticas, infiltraciones con anestsicos locales sin vasoconstrictor de los nervios afectados. Adems se debe tratar la candidiasis y en casos muy agudos incluso prescribir corticosteroides de depsito. Se debe, adems, restablecer la flora oral e intestinal. Hay que recordar, que la mucosa oral (as como la piel), adems de tener terminaciones libres intra-epiteliales que generan la aferencia trigeminal desde el epitelio, tiene adems otra estructura sensorial: la clula de Merkel. La clula de Merkel (5), es considerada como un mecanoreceptor de adaptacin lenta (Sa1) y se denomina ahora complejo neural de Merkel y est constituido por una clula epitelial modificada y una placa o disco en expansin, de terminales de fibras nerviosas. La clula de Merkel (7)est situada en la capa basal del epitelio oral y de la epidermis, no es dendrtica y posee tonofilamentos y desmosomas que la unen a las clulas adyacentes. Lo caracterstico de esta clula es la presencia de vesculas con membrana en el citoplasma, y se ubica adyacente al axn de una fibra nerviosa amielnica. Estas vesculas pueden liberar substancias a travs de una unin parecida a una sinapsis y entonces producir un estmulo. Los neurofisilogos (12) indican que son clulas sensoriales, especialmente adaptadas para la percepcin de la presin, o sea que responden al tacto. La clula de Merkel secreta sustancia P, que estimula los queratinocitos. Estas clulas segn algunos autores, se originan en la cresta neural. La sustancia P, es un polipptido compuesto de 11 aminocidos (2) y se libera en las neuronas nociceptoras centrales y perifricas. En el SNC acta como un neurotransmisor excitatorio par los impulsos nociceptivos. La liberacin de esta sustancia por los nervios aferentes no mielinizados es la que origina la hiperemia en los tejidos por el llamado reflejo de axn. Si las clulas de los complejos de Merkel, liberan sustancia P, son asimilables a las fibras nerviosas amielnicas con las que se relacionan. Por ello tenemos que entender que en la estomatopirosis, estomatodinia, glosopirosis o glosodinia, hay una neuritis, no slo de terminaciones libres intraepiteliales sino tambin de clulas sensoriales tctiles que deben estar comprometidas. La sustancia P se ha considerado un modulador de la nocicepcin, pero ahora ( 14 ) se ha redefinido su papel y se lo considera como una parte integral de las vas del SNC relacionadas con el estrs psicolgico. Es un miembro de los neurotransmisores denominados taquiquininas. Se han identificado en los

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mamferos dos de ellas, la neuroquinina A ( NKA) y la neuroquinina B (NKB). Se han identificado, adems, tres categoras de receptores para las neuroquininas, que captan la sustancia P. La sustancia P. se encuentra no slo en el asta dorsal, como se crea antes, sino en muchas regiones del SNC. Casi el 40% de los contactos con fibras nociceptivas aferentes, lo que incluye los complejos de Merkel, contienen terminales con esta sustancia, mientras que slo el 2% de los contactos son con fibras no nociceptivas. Este neurotransmisor se encuentra en pequeos grupos de neuronas en todo el neuroeje involucrndose en la integracin del dolor, estrs y ansiedad. Adems se encuentra en el sistema lmbico, incluyendo el hipotlamo y la amigada, reas asociadas con la conducta emocional con las respuestas neuroqumicas al estrs. Como la sensacin al picante, es mediada por el trigmino en la mucosa oral, a diferencia de las otras sensaciones gustativas ( salado, dulce, cido) que son mediadas por el facial y el glosofarngeo (amargo); entonces, deberamos considerar que cuando un paciente describa sensaciones de ardor, picazn oral, estamos no slo ante una neuritis de las terminaciones libres intraepiteliales del V par, sino tambin ante una reaccin de los complejos neurales de las clulas de Merkel. Neuritis como fenmeno asociado a diversas enfermedades y lesiones orales.

Muchas enfermedades y lesiones orales llevan a las personas a consultar porque tienen dolor, lo cual es su preocupacin inicial, aunque lo que realmente padezca sea, por ejemplo, un tumor benigno o maligno. Todas las personas con estomatitis tienen dolor. A veces no investigamos con cuidado que tipo de dolor padecen. Frecuentemente es del tipo neurtico y pocas veces se observan en las prescripciones que el profesional haya tenido en cuenta tal sntoma. Se presentan con ardor y sensacin de quemadura, las candidiasis (en especial la atrfica aguda y crnica); las queilitis, el liquen plano ( en especial el atrfico o erosivo), las leucoplasias con candidiasis asociada y muy en particular las lesiones herpticas ( ya sean por Herpes Simple I o Herpes Zoster ). En stas es caracterstica la neuritis y muchas veces no se trata apropiadamente, con lo cual se facilita la neuritis posherptica, que se puede convertir en dolor crnico de muy difcil tratamiento. Hay personas que consultan por un tumor benigno, como linfagioma, hemangioma o tumores malignos y no les preocupa la lesin como tal, sino el dolor que les produce. Por ello se debe tener siempre en cuenta, que adems de

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tratar de solucionar el problema neoplsico, se debe solucionar tambin el sntoma doloroso. Para estas personas, no slo son tiles las medidas antineurticas como el complejo B, sino, tambin, las infiltraciones de la rama nerviosa que inerve la zona donde se encuentre la lesin. Siempre, primero infiltrar con lidocana y luego con procana, el tronco nervioso o la rama, o zona comprometida.

3.- DOLOR POR AMPUTACION O DEAFERENTACION.(2) EL GRAN SIMULADOR. El primer dolor de importancia en odonto-estomatologa es la neuritis. En segundo lugar y tan importante como el primero es el dolor asociado a amputaciones del sistema, que pueden dar lugar a dolores del tipo neurtico. La estructura humana ms amputada, hasta aos recientes era la pulpa dental y los dientes. Nuestros jvenes probablemente no padecern estos dolores, pero esto no debido a la Odontologa sino a medidas de salubridad pblica. Sin embargo, si estn padeciendo los trastornos consecutivos a la extraccin de terceros molares. Todo el sistema nervioso perifrico genera una aferencia hacia el sistema nervioso central. La periferia est, entonces, representada, primero en el ganglio de la raz dorsal, luego en la medula espinal y, finalmente, en el SNC constituye la tan conocida somatotopa que denominamos la corteza somatosensorial. La aferencia perifrica est informando permanentemente que todo el sistema se encuentra en equilibrio y las sinapsis de todo el cuerpo se encuentran inhibidas tnicamente, por el influjo descendente inhibitorio del sistema nervioso central ( hiptesis del control de la compuerta: est abierta hacia la periferia). Es ms importante la inhibicin que desciende que la aferencia que asciende. Los rganos funcionan en silencio. Si se amputa, si se corta, si se traumatiza la periferia de alguna manera, la aferencia hacia el SNC disminuye o se pierde. Esto al principio es tolerado, hay una adaptacin normal, pero cuando la prdida de la aferencia llega a cierto punto, o nivel crtico, que es variable, aparece una alteracin del funcionamiento normal de los nervios perifricos. Empiezan, entonces, a disparar de manera anormal y a generar sensaciones y anormales. Esto debido a que la representacin central contina intacta y ya no hay una correspondencia entre la periferia y el centro. Prima, entonces, la aferencia ascendente sobre la inhibicin descendente, se abre la compuerta hacia arriba y deja de funcionar el organismo en silencio. Si se disminuye la aferencia, por medio de un anestsico local, en la zona amputada se pueden normalizar la informacin anormal que se est originando en el sitio. Sin embargo, lo ms curioso, es que, tambin, se obtengan buenos resultados aumentando an ms la aferencia, es decir aumentando an

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ms el nivel crtico, lo que probablemente obliga al SNC a adoptar medidas para contener tal hecho, y aumentando su influencia descendente inhibitoria. Es como si un dolor se tratara con algo que produce ms dolor, he aqu, el fundamento del enfoque teraputico de tipo homeoptico. El fenmeno descrito, es lo que se conoce como una deaferentacin, de tipo sensitivo, que hasta aos recientes se denominada sensacin o dolor fantasma, o pos-amputacin. Pero, no hay que olvidar, que a las glndulas exocrinas (como las salivares), la musculatura lisa (de los vasos sanguneos y del intestino) y a las vsceras ( entre las cuales estn incluidas: la pulpa dental y los msculos masticatorios (por su naturaleza branquial, puesto que realizan funciones automticas, como si fueran msculo liso) llegan, tambin, fibras del sistema nervioso vegetativo simptico y parasimptico. Estas fibras son eferentes, es decir provienen de los ganglios simpticos y parasimpticos. Por lo tanto, cuando se corta o traumatiza un paquete vasculo-nervioso perifrico (como cuando se realiza una pulpectoma), se amputan, no slo axones de nervios sensitivos aferentes del V par, sino tambin y esto es muy importante: axones de fibras nerviosas eferentes que provienen de los ganglios del sistema nervioso vegetativo, antes denominado autnomo, motor, y que regulan los vasos sanguneos.6 Por lo tanto se produce una deaferentacin, no slo de tipo somtico sensitivo sino tambin una interrupcin de la comunicacin eferente del ganglio simptico con la periferia. Es bien sabido, para quienes manejan de rutina personas con dolor, que el vegetativo simptico puede incrementar o sostener el dolor asociado con el sistema nervioso perifrico y central. Hoy se da mucha importancia a los dolores crnicos, sostenidos o mantenidos por el vegetativo, entre los que se encuentra la, antes llamada, causalgia. Denominamos las sensaciones o dolor por deaferentacin el gran simulador, porque puede generar sntomas similares a una neuralgia, a una neuritis y a un dolor de tipo vascular. La literatura mdica y odontolgica tiene muchos informes de los denominados dolores atpicos ( odontalgia atpica, dolor facial atpico, dolor oral atpico, dolor dental atpico, etc.). En la experiencia de quien escribe estas notas, no ha encontrado tales entidades en las personas con dolor, lo que puede decir es que la inmensa mayora de tales dolores no son sino dolores asociados a deaferentacin o dolores de tipo miofascial (puntos gatillos miofasciales activos, latentes, primarios, secundarios, satlites o asociados, puntos gatillos mucosos, cutneos y en cicatrices; puntos gatillos en fascias, cpsulas, ligamentos o en el periostio). O, en otras personas, la evidencia clnica de un compromiso de fibras simpticas por deaferentacin.
La regulacin simptica vasoconstrictora se ha demostrado en los vasos sanguneos de la mucosa oral, el periodonto y la pulpa dental (9). La regulacin parasimptica de estos lechos vasculares, parece, todava no haberse comprobado, pero es lgico que debe estar presente.
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No hay que olvidar que, siempre, el paquete vasculonervioso contiene no slo el nervio perifrico sensitivo, arteria y vena, sino que, tambin, est acompaado por una inervacin vegetativa. El olvido de este hecho elemental, ha conducido a grandes errores teraputicos en medicina y odontologa.
El sistema nervioso tiene dos componentes (6): el sistema nervioso central (SNC) y el sistema nervioso perifrico (SNP). El primero est constituido por el encfalo y la medula espinal, el segundo por grupos neuronales denominados ganglios y nervios perifricos situados en el exterior de la columna espinal y del encfalo. Ambos sistemas estn separados anatmicamente, pero funcionan interconectados. El sistema nervioso perifrico se divide en dos elementos: somtico y autnomo o vegetativo. La parte somtica proporciona al sistema nervioso central informacin sensorial acerca del estado muscular, de la posicin de las extremidades y del medio ambiente externo al organismo. Esta subdivisin incluye a las neuronas sensoriales del ganglio de la raz dorsal y de los ganglios craneanos que inervan la piel, los msculos y las articulaciones. Las neuronas somticas que inervan los msculos esquelticos, poseen axones que se proyectan a la periferia, pero estn localizadas en el sistema nervioso central (corteza motora). El sistema autnomo o vegetativo, es el sistema motor de las vsceras, la musculatura lisa del organismo y las glndulas exocrinas. Consiste en tres elementos o sistemas (11): el sistema parasimptico ( o crneo-sacro), el sistema simptico (o toracolumbar) y el sistema entrico. El simptico participa en la respuesta del organismo ante el estrs, mientras que el parasimptico acta para preservar los recursos del organismo y recuperar el equilibrio propio del estado de reposo .El sistema nervioso entrico controla la funcin del msculo liso del tubo digestivo. Origen del SN simptico y entrico (4 ). En la quinta semana de vida intrauterina las clulas de la cresta neural torcica emigran a cada lado de la medula espinal, hacia la regin situada inmediatamente por detrs de la aorta dorsal. En este sitio forman una cadena bilateral de ganglios simpticos de disposicin segmentaria, conectados entre s por fibras longitudinales. En conjunto forman las cadenas simpticas situadas a cada lado de la columna vertebral. Desde su posicin en el trax, los neuroblastos emigran hacia las regiones cervical y lumbosacra, y de tal modo extienden las cadenas simpticas en toda la longitud. Los neuroblastos en los ganglios simpticos originan las clulas ganglionares multipolares. En la cabeza, los ganglios simpticos cervicales superior, medio e inferior, reciben fibras preganglionares desde los nervios raqudeos sensitivos dorsales superiores, a travs de los ramos comunicantes blancos, cuyas fibras dejan la medula espinal por las races ventrales de los nervios raqudeos dorsales. Desde los ganglios simpticos del cuello las fibras eferentes simpticas se dirigen hacia las estructuras correspondientes (vasculares, glandulares y vsceras del sistema) como fibras pos-ganglionares en los nervios raqudeos cervicales, craneanos, o como viscerales directos. Las ramas hacia el crneo y la cabeza corren con las arterias ( troncos vasculo-nerviosos ). El ganglio cervico-torcico, anterior o estrellado, habitualmente se fusiona con el primer ganglio torcico y algunas veces con el segundo. Se encuentra por delante de la apfisis transversa de C7, encima del cuello de la primera costilla. Las fibras pre-ganglionares son mielinizadas y estimulan las clulas del ganglio simptico. Los axones de las clulas ganglionares simpticas se denominan fibras pos-ganglionares eferentes y son no mielinizadas ( como las fibras C, delgadas, sensitivas, para temperatura y dolor). Origen del sistema nervioso vegetativo parasimptico. Las clulas ganglionares de los ganglios parasimpticos, provienen de neuroblastos originados en los ganglios sensitivos del V,VII y IX pares craneanos. Las fibras pos-ganglionares eferentes se dirigen a los arcos branquiales y plexos cardaco, pulmonar e intestinal. Su accin es antagnica a la del sistema nervioso vegetativo simptico.

Los dientes son vsceras (2), por eso el dolor dental presenta caractersticas tan particulares. La pulpa dental, parece funcionar como un rgano autnomo, aunque no independiente del sistema orgnico. Adems, su inervacin es muy especial. Esto se comprende fcilmente cuando se consideran dos pacientes, informados en la literatura7, a los cuales para tratarles un dolor crnico muy severo relacionado con cncer, se les haba realizado tractotoma trigeminal ( seccin del tracto trigeminal) y rizotoma ( corte de la raz sensitiva) del noveno (glosofarngeo) y dcimo (vago) pares craneanos. Adems, rizotoma de varios nervios cervicales espinales. Esto entonces debera conducir a una completa
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Young,R.F. J. Neurosurg. 56:812-818, 1982.

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ausencia de sensibilidad dental, puesto que se haba eliminado toda la aferencia de la zona oral y facial. Los pacientes, en efecto, presentaban analgesia o hipoalgesia de las zonas de distribucin cutnea del trigmino. Pero, tenan una respuesta normal sensorial a la estimulacin de sus pulpas dentales. Esto, muy probablemente, debido a las fibras eferentes del simptico, que no se haban seccionado. Las fibras simpticas eferentes para todas las estructuras de la cabeza son posganglionares (2). Las preganglionares provienen de los nervios torcicos espinales superiores desde donde llegan al ganglio cervical inferior o estrellado, de ah hacen sinapsis con las fibras posganglionares del ganglio cervical superior. Luego acompaan las arterias cartidas externa e interna y se convierten en un plexo muy laxo de donde las fibras se unen a varios nervios craneanos para llegar a la pupila, msculos de la rbita y a las glndulas de la cavidad nasal, paladar y faringe. Las fibras que siguen la cartida externa inervan el msculo liso de vasos sanguneos y la piel, as como a las glndulas cutneas y glndulas salivares mayores. El plexo simptico luego de acompaar la cartida externa, contina con sus ramas hasta llegar, por ejemplo, a la A. Maxilar y luego a las alveolares para finalmente llegar al pice dental y penetrar en la pulpa. DOLORES POR AMPUTACIN O DEAFERENTACIN. Deaferentacin de tipo neurtico: Se debe tratar como neuritis por medio de antineurticas y con infiltraciones con anestsicos locales sin vasoconstrictor. Deaferentacin del tipo neurlgico:

ES PROBABLE QUE MUCHAS DE LAS LLAMADAS NEURALGIAS DEL TRIGEMINO SEAN DOLORES POR DEAFERENTACION DE TIPO NEURALGICO. Lo primero que debe hacerse con estos pacientes es infiltrarles la rama comprometida, la superior y la inferior. Para tratar tres metmeras. Con este tratamiento muchas neuralgias del trigmino mejoran o desaparecen. Lo que indica que haba una deaferentacin. Por eso todo paciente con este tipo de dolor debe ser evaluado por un odontlogo adecuadamente informado y motivado. Luego se deben prescribir antineurticos y finalmente antineurlgicos. Para ello el frmaco de eleccin en nuestro medio es la carbamazepina, de preferencia en micro-dosis. Sensaciones por deaferentacin :

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Se debe tratar como neuritis y con infiltraciones.

4.- DOLOR CRONICO. De tipo neurtico. Se trata como neuritis. Pero requiere tratar el loco dolenti, el sitio reflejo y el nivel central = remitir. Son pacientes con muchos diagnsticos y tratamientos, ansiosos, deprimidos, de difcil manejo. De tipo miofascial. Se trata como miofascial infiltrando, como neuritis. Requiere manejo local, reflejo y central = remitir. Llega a incapacitar para el trabajo a estos pacientes si de deja cronificar. Del tipo neuralgia del trigmino: remitir. Se trata como neuritis en la fase aguda o en las crisis. Se prescriben anticonvulsivantes que requieren cuidadoso seguimiento y control. Se infiltra la rama comprometida y la superior e inferior, aplicando el principio que en el dolor se deben tratar siempre tres metmeras, la comprometida, la superior y la inferior a ella; con esto puede responder bien, lo que indica una deaferentacin. Requiere manejo local, reflejo y central. Si no hay respuesta clara: RMN con nfasis en fosa posterior para buscar asa vascular y luego resonancia funcional. Ciruga descompresiva del V par. Dolor crnico del tipo cefalea vascular o trigmino vascular. No hay que olvidar que el nervio maxilar superior inerva el territorio de la duramadre de la menngea media. De ah la estrecha relacin entre lo oral y la cefalea vascular, por lo que hoy se prefiere llamarla trigmino-vascular. Es fundamental la alimentacin. Es fundamental lo hormonal Se R/ antimigraosos y antineurticos. Requiere manejo del dolor local, sitios reflejos y centrales = remitir.

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5.- DOLOR CRNICO DEL SISTEMA ODONTO-ESTOMATOLOGICO COMO REFERENTE O REFERIDO DEL SISTEMA ORGANICO GENERAL. Terapia Neural y Odontologa neurofocal. El dolor en el sistema odonto-estomatolgico se puede considerar como de tres tipos: 1.- El propiamente bucal. Es decir el que presenta la persona en la zona bucal por alteraciones locales. Si en ella se encuentran trastornos, como entidades inflamatorias, entonces, deducimos, lgicamente, que se trata de dolores bucales. En la academia siempre se ha enseado as este tema, considerando los dolores bucales como bucales. De estos ha tratado, principalmente, este escrito. Pero puede ser, que esto, no siempre, sea as. 2.- El dolor oral no bucal, sino referido a la boca. En las denominadas medicinas alternativas se piensa que existen dolores orales que no son orales, sino que se manifiestan en la zona por ser referidos por otro rgano, estructura o funcin. Es bien conocida la referencia de dolor a la zona oral mandibular, por un infarto u otros trastornos cardacos. Pero no se trata slo este tipo de dolor, que se explica por razones embriolgicas muy claras (una parte de corazn proviene de la cresta neural). Se trata, es, de la referencia de dolores por vas no mediadas, al parecer, por fibras nerviosas. Se describen vas energticas que refieren a la zona bucal. Son, entre otras, las de los meridianos energticos de la Medicina Tradicional China. En una de las somatotopas, la dental, es decir, la representacin del todo en la parte, en los dientes, se han descrito las relaciones de cada meridiano con cada uno de ellos. As, lo ginecolgico y urolgico puede referir a los incisivos. El corazn-intestino delgado al canino superior. El hgado-vescula biliar al canino inferior. El intestino grueso- y pulmn a los bicspides superiores y los dos primeros molares inferiores. El estmago-bazo-pncreas a los dos primeros molares superiores y bicspides inferiores. El SNC al tercer molar superior. La reserva energtica global al tercer molar inferior. Por lo tanto, si una persona consulta por un dolor en un primer molar inferior, adems de pensar en un trastorno local (con todo derecho), tambin se debe pensar (en especial si el diente parece sano) en dolor referido del intestino
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grueso o pulmn. Se debe, entonces, interrogar a la persona sobre posible patologa en tales rganos y si la respuesta es positiva, podemos pensar que el dolor es referido. Esto es muy importante, puesto que el tratamiento odontolgico o una infiltracin adecuadamente realizada, puede producir una mejora clara y definida en la patologa del colon o del pulmn. Lo que demuestra, sin ser fanticos, slo adecuadamente informados, que el dolor era referido. El tema de la terapia neural, todava, no hace parte regular del plan de estudios de las Facultades de Odontologa y Medicina, lo que es lamentable. Esto slo lleva a mucho dolor y sufrimiento de las personas, a grandes gastos y a la cronificacin de muchos dolores bucales. 3.- La zona bucal como referente para dolores hacia otros sitios del organismo. Todo Odontlogo o Mdico que entre sus posibilidades teraputicas tenga la denominada Medicina Alternativa, ha sido testigo de casos, u observaciones significativas, en las que la zona bucal ha sido la explicacin de dolores a distancia en diferentes partes del cuerpo. As, por ejemplo, la exodoncia de un bicspide retenido en la zona mandibular, produjo la desaparicin de un dolor crnico en el hombro. Una endodoncia en un canino superior produjo definida mejora de trastornos dolorosos cardacos. Un bicspide superior refera dolor a la coronilla en el crneo. Se podran comentar muchos otros casos. Los profesionales de la Medicina deberan tener como norma, la de que todo paciente con dolor crnico en cualquier parte del cuerpo, debe ser examinado por un odontlogo adecuadamente informado y motivado, para determinar la posible contribucin de lo bucal al dolor que experimenta la persona en zona no bucal. Slo as se evitara mucho sufrimiento innecesario. En la consulta externa de toda clnica mdica debera haber odontlogos preparados para contribuir a mejorar la salud de los pacientes que consultan por dolores sistmicos, es decir, no orales. Esto est basado, entre otras razones, en la enorme importancia que tiene para la supervivencia el nervio trigmino o V par. Es una va por la, se puede afirmar, pasa toda la informacin del centro hacia la periferia y de sta hacia el SNC. En este asunto, se debe evitar el fanatismo. No es razonable afirmar que todo problema cardaco se relaciona con un problema en un canino superior. Ni siquiera, que si tal canino tiene una endodoncia bien realizada o mal realizada, esa es la causa del problema cardaco. Puede que no sea as. No siempre es as. Es tan peligroso creer que la bioenergtica es una seudo-ciencia que no tiene derecho a existir como pensar que la bioenergtica lo va a explicar todo. Los que practicamos este tipo de terapia, tampoco, debemos ser fanticos. No se puede ser ni totalmente incrdulos con relacin a la bioenergtica ni completamente crdulos y que con ella se va a explicar y aliviar toda suerte de enfermedades. El

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mayor peligro para un profesional bioenergtico es convertirse en slo bioenergtico. A esta conclusin, se llega luego de aos de observaciones clnicas. El mdico preparado en la academia, piensa que el bioenergtico est alucinado, que cree en fenmenos que no se pueden demostrar. En fenmenos no comprobables con experimentos de doble ciego. El bioenergtico piensa que tal mdico u odontlogo es un alpata, y usa este trmino en forma despectiva. Lo mejor es pensar, que cada persona, tiene derecho a recibir el tratamiento ms apropiado para su dolor o problema, independientemente de lo que crea quien lo trata o lo ayuda a mejorar. Cada uno de nosotros debe prepararse de la mejor manera posible para amar y servir, nico objetivo de nuestra vida en este hermoso planeta azul. Segn un profesor europeo, la Medicina acadmica o cientfica, diagnostica y trata apropiadamente el 50% de las enfermedades de los seres humanos. Un 25% de las enfermedades las diagnostica pero no sabe como tratarlas exitosamente (ejemplo artritis y otras relacionadas con el sistema inmune). Pero hay un 25% que no diagnostica, o sea que para ella no existen. Estas probablemente se deben a trastornos relacionados con la bioenergtica. Sin embargo, lo ms interesante y emocionante, es que el enfoque bioenergtico tambin puede tener importancia para el otro 75%. Algunas afirmaciones relacionadas con este asunto, son las siguientes: Hay problemas de salud conocidos y que sabemos cmo tratar. (The known that we do know.). Son las enfermedades que conocemos y que somos capaces de mejorar o curar. Hay problemas de salud conocidos y que no sabemos cmo tratar. (The known that we do not know.) Este es el campo de una serie de enfermedades que se han estudiado mucho, pero todava no se sabe cul es su verdadera etiologa o se discute, no obstante, tenemos medidas que pueden mejorar, sostener, la vida de la persona afectada por ellas. Se podra poner como ejemplo el de las enfermedades autoinmunes, aunque algunos pensarn que no es as. Hay problemas de salud que no conocemos pero sabemos cmo tratar. (The unknown that we do know.) Este es el campo de las enfermedades que no conocemos adecuadamente, pero responden a teraputicas que conocemos. Este sera el campo de la Medicina Alternativa. No sabemos exactamente, todava, porqu un color, una frecuencia, una infiltracin, son capaces de mejorar o incluso sanar a una persona de una enfermedad. Se sugieren, por supuesto, hiptesis, pero no son hiptesis completamente comprobadas.

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Pero, tambin, hay problemas de salud que no conocemos y que no sabemos cmo tratar. (The unknown that we do not know). Hay muchos pacientes que no mejoran, o curan, con los tratamientos que conocemos. Tienen problemas de salud cuya causa no conocemos, que no somos capaces de diagnosticar y por lo tanto, no sabemos cmo tratar. Hay factores causantes de enfermedad que no estn al alcance de nuestra mente racional, que pretende entenderlo todo. Hemos conocido personas a las que ningn tipo de terapia, practicada por profesionales de la salud, los ayud. Quizs este es el campo de los chamanes, que logran resultados que no son lgicos, es el campo de la magia y de la religin. Referencias. 1.- Gilbert, S.F. Developmental biology. Sinauer, 4th ed, Sunderland, 1994. 2.- Okeson, J.P. Bells Orofacial Pains. Quintessence, Chicago, 1995. 3.- Travell,J.G., Simons,D.g. Myofascial pain and dysfunction. Williams and Wilkins, Baltimore, 1983. 4.- Sadler, T.W. Langman Embriologa mdica. Panamericana, Buenos Aires, 1990. 5.- Bradley, R.M. Essentials of oral physiology. Mosby, St. Louis, 1995. 6.- Kandel, E.R., Schwartz, J.H., Jessel, T.M. Neurociencia y conducta. Prentice Hall, Madrid, 1997. 7.- Ten Cate, A.R. Oral Histology. Mosby, 3 ed, St. Louis, 1989. 8.- Rachlin, E.S. Myofascial pain and fibromialgia. Mosby, St. Louis, 1994.

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9.- Dubner,R., Sessle,B.J., Storey, A.T. The Neural Basis of Oral and Facial Function. Plenum, New York, 1978. 10.- Becker,R.O. The body electric. William Morrow, New York, 1985. 11.- Atkin,D.L. The Autonomic Nervous System. 1998. http;//gwis2.circ.gwu.edu/~atkins/Neuroweb/autonomic.html 12.- Gmez, M.E. Campos, A. Histologa y embriologa bucodental. Panamericana, Madrid, 1999. 13.- Carvajal,J. La bioenergtica hoy. Sin editorial, Medelln, Junio 1986. p. 43-44

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