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ESCOLA SUPERIOR DE ENFERMAGEM DO PORTO

5 Curso de Ps-Licenciatura de Especializao em Enfermagem Comunitria

O Modelo das Transies aplicado a um doente com Tuberculose Pulmonar

PORTO, 2009

ESCOLA SUPERIOR DE ENFERMAGEM DO PORTO

5 Curso de Ps-Licenciatura de Especializao em Enfermagem Comunitria

O Modelo das Transies aplicado a um doente com Tuberculose Pulmonar


Trabalho realizado por: Jos Lus Sincer e Seplveda Coordenador da disciplina: Abel Paiva Orientao do trabalho: Manuela Teixeira

PORTO, 2009

SUMRIO Pg.
INTRODUO .......................................................................................................................................... 4 1. 2. O MODELO DAS TRANSIES .................................................................................................... 6 TUBERCULOSE: POTENCIAL GERADORA DE TRANSIES ............................................. 9

2.1. TRANSIES ASSOCIADAS AO DOENTE ................................................................................................... 9 2.2. TRANSIES ASSOCIADAS AOS CONTACTOS ......................................................................................... 10 3. 4. TRANSIES NUM DOENTE COM TUBERCULOSE............................................................. 12 O PAPEL DO ENFERMEIRO ........................................................................................................ 20

CONCLUSO .......................................................................................................................................... 22 BIBLIOGRAFIA...................................................................................................................................... 23

INTRODUO O presente trabalho pretende dar resposta a uma exigncia curricular da disciplina de Epistemologia da Enfermagem, do 5 Curso de Ps-Licenciatura de Especializao em Enfermagem Comunitria, abordando um modelo terico e aplicando-o a um caso da prtica do autor. A sua execuo acontece durante o primeiro semestre do curso, e ganha forma em mltiplos locais, como a Biblioteca da Escola Superior de Enfermagem do Porto (ambos os plos), onde foi feita a pesquisa bibliogrfica para enquadramento terico do tema, e a sala de aulas de Orientao Tutorial onde ao autor recebeu a preciosa orientao da Enfermeira Manuela Teixeira, o ACES de Valongo, mais propriamente no CDP, onde foram realizados todos os contactos com o utente, e em casa do autor, onde foi feita a reflexo, a edio e a compilao de todo o trabalho. A escolha do Modelo das Transies prende-se com o facto de ser um modelo emergente, que consegue de forma muito clara, objectiva e dinmica, enquadrar as situaes de vida de cada indivduo em qualquer das suas fases. um modelo de fcil compreenso e aplicao prtica (o que no acontece com alguns dos outros modelos), ainda pouco (re)conhecido no dia-a-dia da prtica de enfermagem, e tem um elevado potencial de desenvolvimento. A aplicao ao caso de um doente com tuberculose surge na sequncia do impacto que este caso especfico teve na prtica do autor e da equipa de enfermagem em que est inserido e, apesar de o utente j se encontrar numa fase adiantado do tratamento aquando da realizao deste trabalho, considerou-se pertinente analisar o caso luz do Modelo das Transies. Os objectivos da realizao deste trabalho so: Aprofundar conhecimentos acerca do Modelo das Transies; Analisar um caso prtico luz desse modelo; Adquirir competncias de avaliao das diferentes fases do referido modelo, na prtica diria dos enfermeiros; Propor estratgias de actuao por parte dos enfermeiros que lhes permitam aplicar o modelo na sua prtica diria. 4

O trabalho est dividido em quatro captulos. No primeiro captulo apresentado o Modelo Terico das Transies, de forma a permitir ao leitor integrar os conceitos-base deste modelo. No uma anlise extensiva acerca do modelo, mas um resumo que permita uma explanao genrica, no exaustiva do modelo. O segundo captulo aborda a temtica da tuberculose e luz do modelo apresentado procura identificar as transies mais frequentes associadas ao indivduo com tuberculose pulmonar e aos seus contactos (conceito explicado no prprio captulo). Mais uma vez salienta-se que no se trata de um estudo exaustivo de todas as situaes, mas das mais frequentes. O terceiro captulo apresenta o caso prtico em estudo e identifica os passos dados pelo utente, pela famlia e pela equipa de enfermagem ao longo das transies de sade / doena, situacionais e organizacionais que tiveram que passar. No quarto captulo so apresentadas algumas estratgias de actuao que podem servir como instrumento de trabalho dos enfermeiros, para aplicao na sua prtica diria enquanto agentes facilitadores da transio. As estratgias apresentadas baseiamse nos trabalhos de William Bridges e de Donna L. Mills, disponveis na Internet, e podem facilmente ser adaptadas e aplicadas ao contexto de actuao da enfermagem. Como fontes de informao, alm das informaes recolhidas nas aulas de Epistemologia da Enfermagem, foram consultadas algumas monografias e artigos, quer em formato de livro fsico disponveis na Biblioteca da Escola Superior de Enfermagem do Porto, quer em formato electrnico, disponveis na Internet, bem como pginas de Internet com contedos utilizveis, e devidamente identificados na Bibliografia, no final do trabalho.

1. O MODELO DAS TRANSIES Ao longo dos anos, a enfermagem tem vindo a apresentar modelos e teorias que procuram dar resposta s questes suscitadas pela prtica profissional e pela necessidade de se organizar criando um espao prprio de actuao. medida que o conhecimento cientfico aumenta, surgem novos paradigmas e novas necessidades de interpretao dos fenmenos com que o enfermeiro tem que lidar. MELEIS [et al.] (2000, p. 12-28) propuseram um novo modelo, baseado nas transies vividas pelos indivduos ao longo da vida. Transio definida pelo Dicionrio Priberam da Lngua Portuguesa como passagem de um lugar, assunto, tom ou estado para outro. A transio um conceito familiar s teorias de desenvolvimento e s teorias de stress e adaptao. CHICK e MELEIS (1986, p. 238) referem-se s transies como aqueles perodos entre estados razoavelmente estveis, pressupondo que, ao longo da vida os indivduos passam por perodos de relativa estabilidade e por perodos, mais ou menos conturbados, que so geradores de stress e de mudana, os quais so tanto mais conturbados quanto menos esperados forem ou quanto maiores forem as mudanas implicadas. As transies podem surgir como uma varivel independente, ou seja, o indivduo planeia a mudana e a transio surge como parte do processo, ou ento como varivel dependente, quando determinados factores predisponentes levam a uma transio, normalmente forada. Estes autores consideram ainda que a transio essencialmente positiva e considera-se completa quando um ponto de equilbrio encontrado. Isto no significa necessariamente que a situao ps-transio seja melhor que a situao pr-transio. Apenas quer dizer que o potencial de ruptura e de desorganizao associado aos factores desencadeantes da mudana foi contrariado. Deste ponto de vista podemos ousar afirmar que a transio em si, no um processo de mudana para melhor, mas a melhor forma de viver a mudana. 6

ZAGONEL (1999, p. 26) citando MERCER [et al.] (1988, p. 144), afirma que as transies so definidas como pontos de mudana os quais resultam no pressuposto de novos papis e novas relaes conduzindo-a a novas autoconcepes. KRALIK, LOON e TELFORD (2005, p. 1) definem o processo de transio como a forma como nos movemos atravs de acontecimentos disruptivos ou difceis nas nossas vidas, para que possamos aprender novas formas de viver bem. Referem ainda que as transies podem ser excelentes oportunidades, ou trgicas e irreparveis perdas e qualquer estado intermdio e apontam como sinais de que uma transio est em curso o retomar o contacto e a interaco com outras pessoas. Os mesmos autores referem ainda que, estamos permanentemente em processo de transio. O que acontece que muitas vezes no as percepcionamos como tal porque as consideramos positivas. Quando a transio negativa surgem rupturas em todos os aspectos da vida quotidiana. A transio tem algumas caractersticas como: processo, ruptura, percepo / consciencializao, e padres de resposta. Se no existirem estas caractersticas, no estamos perante uma transio. (MELEIS e CHICK, 1986, p. 240) Nem sempre fcil distinguir um incio e um fim para as transies pois o ser humano enfrenta mudanas numa base regular. Os mesmos autores referem que a transio enquadra-se no domnio da Enfermagem quando esta de sade / doena ou quando as respostas transio so manifestadas em comportamentos relacionados com a sade. O modelo das transies de MELEIS coloca o foco no facto de os enfermeiros serem, muitas vezes, os prestadores de cuidados a quem as pessoas / famlias em transio recorrem em primeiro lugar. Esse aspecto realado por considerar que as transies so um conceito central da enfermagem. (MELEIS [et al.], 2000, p. 1) MELEIS e TRANGENSTEIN (1994), propem uma redefinio do conceito de enfermagem como sendo a arte e a cincia de facilitar a transio de sade e bem-estar das populaes. As transies podem ser de 4 tipos: de desenvolvimento, situacionais, sade / doena e organizacionais. Em geral, uma transio no ocorre de forma simples. Na maior parte das situaes vemo-nos perante transies mltiplas e complexas. MELEIS [e tal.] (2000)

KRALIK, LOON e TELFORD (2005, p. 13) propem 4 fases para o processo de transio: 1. Vida familiar associada a uma fase de estabilidade, em que o indivduo est perfeitamente integrado nos aspectos gerais do seu quotidiano. Impera a previsibilidade; 2. O fim associado ao momento (no necessariamente um ponto fixo no tempo, mas um perodo) em que se d a ruptura, os primeiros sinais de que h uma mudana em curso; 3. No limbo um perodo de indefinio, de incerteza, de procura de um caminho. O sentimento de estar diferente pode ser esmagador; 4. Tornando-se comum o perodo em que a mudana est praticamente completa e a vida do indivduo volta estabilidade, regressando de seguida a fase de vida familiar. a fase em que se d o novo comeo. Atravs do conhecimento destas fases o enfermeiro pode compreender melhor o processo de transio e identificar em que estado o cliente se encontra, para depois poder agir como facilitador da transio. O processo de facilitar a transio varia muito de acordo com cada situao especfica, tendo por base, segundos os mesmos autores, os trs passos principais no processo de transio: Olhar / Observar, Pensar / Reflectir, Agir. O primeiro passo (OLHAR) consiste em observar o que est volta, tentando como que tirar uma fotografia e analisar detalhadamente o que est a acontecer. No rebolio da vida perdemos por vezes os detalhes que escapam e necessrio parar o tempo para podermos v-los. neles que vamos encontrar as bases para uma transio saudvel. O segundo passo (PENSAR) serve para, usando as bases de apoio, ou os instrumentos que identificamos no primeiro passo, encontrar o melhor caminho a seguir e reflectir sobre as consequncias das escolhas que venhamos a fazer. Por fim, o terceiro passo (AGIR) o gatilho que faz com que o processo de transio seja bem sucedido. Nenhum plano vlido se no for executado. Nenhuma reflexo tem sentido se no levar aco. Depois dos dois primeiros passos, necessrio que este terceiro exista para permitir que o indivduo inicie o processo de estabilizao necessrio transio saudvel. com base nestes pressupostos que farei a reflexo crtica em relao ao caso em apreo.

2. TUBERCULOSE: POTENCIAL GERADORA DE TRANSIES Quando me propus escrever este captulo no idealizei falar sobre a etiologia ou a fisiopatologia da tuberculose. A minha inteno reflectir sobre algumas das mltiplas implicaes que esta patologia (como tantas outras) tem na vida dos doentes com tuberculose e seus familiares e amigos. Como doena infecciosa que , a tuberculose pode gerar mltiplas transies, no s de sade / doena, mas tambm situacionais e organizacionais. Este problema tanto ou mais importante se tivermos em conta os nmeros relativos tuberculose no mundo e, em particular, no nosso pas. Segundo o Portal da Sade (2009) a tuberculose mata mais de dois milhes de pessoas por ano. Em Portugal tem diminudo o nmero de casos, mas existe uma grande concentrao dos mesmos nas zonas de Lisboa, Setbal e Porto. Ao nvel da Unio Europeia, Portugal um dos pases com maior incidncia de casos notificados (3127 casos). Apesar de tudo, entre 2003 e 2007, Portugal conseguiu uma reduo mdia anual do nmero de casos de cerca de 7,2%. (European Centre for Disease Prevention and Control / WHO Regional Office for Europe, 2009, p. 21) Segundo estes dados, verificamos que 3 em cada 10000 portugueses em 2007 tinha tuberculose. Existem vrias implicaes pessoais, familiares e comunitrias em relao a este cenrio e consequentemente um complexo nmero de transies quer para o doente, quer para a famlia e comunidade. 2.1. TRANSIES ASSOCIADAS AO DOENTE Em relao ao doente destacamos desde logo a(s) transio(es) sade / doena relacionada(s) com a tuberculose e com patologias que surgem muitas vezes como precipitantes ou como consequncia da tuberculose, como so os casos da hepatite secundria teraputica tuberculosttica, a tuberculose secundria infeco por VIH / SIDA, entre outras.

Ainda em relao ao doente surgem transies situacionais relacionadas com o emprego e com a durao do tratamento, com o aparecimento de efeitos secundrios e com a mudana de regime teraputico que vo contribuir para aumentar ainda mais a complexidade das transies. Enquadram-se aqui as situaes relacionadas com a necessidade do uso de mscara na presena de outras pessoas, e o estigma que ainda existe na nossa sociedade em relao a isso. Existem tambm transies organizacionais, relacionadas com a necessidade de deslocao ao servio de sade para a toma da medicao, com o eventual aumento das despesas familiares, relacionado com esta necessidade e ainda as restries ao oramento familiar associadas ao perodo mais ou menos longo de inibio de trabalhar devido doena. 2.2. TRANSIES ASSOCIADAS AOS CONTACTOS Para efeito de esclarecimento, considero contactos, todos aqueles que, de forma mais prxima, convivem / contactam presencialmente, com o doente, numa base diria e duradoura, independentemente do parentesco ou da relao profissional / de amizade que exista. Qualquer pessoa que pertena ao grupo supra passa por uma situao de transio situacional, relacionada com o diagnstico de tuberculose ao indivduo doente e com a necessidade de realizao de despiste da tuberculose em si prprio, nomeadamente atravs da realizao de Prova de Mantoux ou, em alguns casos, da realizao de radiografia pulmonar e outros exames complementares de diagnstico. Em alguns casos mais graves, o indivduo fica de tal forma debilitado que tem necessidade de cuidados mais intensivos por parte de um cuidador, normalmente um familiar prximo, o que vai colocar este familiar numa segunda transio situacional, associada assumpo do papel de cuidador. Outra transio diz respeito ao facto de serem necessrios alguns cuidados de preveno do contgio, nomeadamente em relao ao contacto com o doente e com alguns objectos como sejam os utenslios alimentares, lenos, mscaras e superfcies que permitam a transmisso do bacilo, o que implica uma transio do tipo organizacional. Neste grupo inclui-se tambm a diminuio do oramento familiar que se v reduzido por inibio de trabalhar da pessoa doente. Esta uma transio comum a todo o agregado familiar.

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Como se pode verificar, a tuberculose, enquanto patologia, tem um potencial muito elevado de gerar transies nos indivduos que so afectados pela doena e em todos aqueles que com ele convivem. A prpria sociedade tem necessidade de organizar-se no sentido de facilitar as transies do indivduo com tuberculose, e de resolver algumas questes relacionadas com os estigmas que persistem, quer em relao doena em si, quer s medidas de preveno do contgio (nomeadamente o uso de mscara). As implicaes da tuberculose so transversais a toda a sociedade, pois a perda de produtividade de um individuo, quando multiplicada pelo nmero de casos e associada ao aumento da despesa pblica com os tratamentos e meios de diagnstico afectam todos de forma directa ou indirecta. Ao facilitar as transies identificadas, todos acabam por beneficiar, pois a adeso aos tratamentos maior, a preveno aumenta medida que a sociedade toma conscincia da sua importncia e a incidncia da doena comea a diminuir at desaparecer semelhana de outras doenas existentes no passado.

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3. TRANSIES NUM DOENTE COM TUBERCULOSE Neste captulo pretendo apresentar um caso concreto, tentando identificar as vrias etapas do modelo das transies. medida que a narrativa do caso apresentada em itlico e a um espao (para melhor identificar) apresento intercaladamente a anlise do mesmo luz do modelo das transies. JM um cliente com 45 anos, fumador, trolha, casado e com duas filhas, uma com 17 anos e outra com 21, que vivem ambas com ele e a esposa. Tem uma vida que considera confortvel e estvel. Nas conversas que temos mostra-se afvel, de bom trato, e atento. Tem boa apresentao e cumpridor dos compromissos que assume. Sabe bem o que quer e no deixa que os outros decidam por si. Ao falar-mos do passado afirma com orgulho que o meu sangue nunca soube o que era um medicamento! Nem quando eu parti este brao, no karat e aponta para o brao direito nem quando parti as costelas. Desde que me lembro, nunca fui a um mdico ou enfermeiro, ou a uma clnica ou hospital por estar doente. Este pode considerar-se o status quo de JM e da sua esposa e filhas. Ao longo da sua vida construra uma estabilidade que lhe permitia viver confortvel, sem grandes preocupaes. Esta era a fase de vida familiar em que a famlia se encontrava, antes do diagnstico de tuberculose a JM. Tudo estava bem definido, a rotina diria, o emprego, as despesas, a convivncia com os colegas de trabalho e com a famlia. Tudo volta de JM girava organizadamente e de forma previsvel. No nosso primeiro contacto, JM encontrava-se com uma postura defensiva. A sua esposa tinha vindo ao CDP dois ou trs dias antes, para pedir ajuda. Referia que o marido estava com tuberculose mas no queria tratar-se. Que havia estado internado e fugira uma primeira vez. Depois a GNR foi a casa e levaram-no para internamento compulsivo. Desta ltima vez teve alta do hospital e disse mulher e filha mais nova, que no fazia mais tratamentos. Notava-se no rosto e na forma de falar da esposa (e da filha que a acompanhava) que estavam preocupadas e que no sabiam como gerir a situao. A sua presena ali era um pedido de ajuda. Como o CDP no tem consultas mdicas dirias, o primeiro contacto foi com o enfermeiro. Ela trazia uma carta do hospital dirigida ao mdico do CDP para encaminhamento e acompanhamento de JM, com diagnstico de Tuberculose Pulmonar. Nesse dia marcamos a consulta mdica e fornecemos a medicao prescrita. Marcamos tambm a realizao da prova de Mantoux para os contactos mais prximos de JM, procedimento habitual neste tipo de situao. Elas estavam com medo e no fizeram nada para esconder. Receavam ter tambm a doena e temiam pela sade, no 12

s delas, mas principalmente de JM, que at esta data reagira muito mal a toda esta situao. Perante o diagnstico de tuberculose a JM, a esposa viu ruir os alicerces que sustentavam a sua estabilidade familiar. Apercebeu-se que JM no tinha ainda tomado conscincia da sua situao real e punha em risco tudo o que conquistara ao longo do tempo. Estava a comear a viver uma transio. Iniciara o processo de ruptura com a vida familiar anterior e vislumbra o fim desse equilbrio. A reaco de negao do marido estava a condicionar a sua actuao. No sabia o que fazer, nem para onde se dirigir. Ela e a filha no tinham feito nada para que isso acontecesse, nem desejavam essa ruptura, mas perante a situao de JM, j havia redireccionado os seus objectivos para ajud-lo a viver a transio de sade / doena que enfrentava, enquanto elas prprias se encontravam agora num processo de transio situacional. Queriam assumir o papel de cuidadoras, de colaboradoras na recuperao da sade daquele que o principal sustento do lar. Estvamos em Junho, mas a situao comeara 7 meses antes, em Dezembro. JM, habituado aos esforos permanentes e dirios da sua profisso, comeou a sentir-se cansado, e com tosse. Como ele mesmo refere: senti-me gripado. De incio, os sintomas confundiram-se com os de qualquer gripe ou resfriado. J no era a primeira vez que tinha um resfriado e sabia muito bem como lidar com ele: um suadouro de noite e fica resolvido. Mas as noites foram passando e como a tosse no melhorava e a expectorao (que era uma presena frequente na sua vida, associada ao acto de fumar) comeou a aumentar e a ficar mais espessa, procurou numa farmcia um xarope para a tosse e expectorao. De incio pareceu que os sintomas estavam a desaparecer: a expectorao diminura, a tosse apesar de persistir deixou de ser frequente e as foras pareciam ter voltado. Para JM este era o tipo de situao com que ele sabia lidar muito bem. No havia necessidade de mudanas, eram apenas necessrios alguns ajustes para, rapidamente (pensava ele) reencontrar o equilbrio. por esse motivo que JM no toma sequer conscincia da sua verdadeira condio, pelo que no h aqui um processo de transio. Os equilbrios so geralmente dinmicos e este ligeiro contratempo faz parte desse dinamismo. Foi a sua esposa que deu o sinal de alerta: Oh J, tu no ests bem, ora ests com frio e todo arrepiado, ora parece que ests com febre e isto durante alguns dias ao fim do dia. Finalmente, JM teve uns dias de frias e disse esposa que ia aproveitar para ir ao mdico. Depois de observ-lo, o mdico diagnosticou uma infeco respiratria e prescreveu-lhe antibitico e antipirtico. JM afirma ter tomado a medicao e, 13

aparentemente, tudo voltara ao normal. Tudo, excepto a tosse, que teimava em no desaparecer. Mas JM j convivia com ela relativamente bem. O tempo foi passando e a pouco e pouco, surge de novo o cansao, a expectorao e os arrepios ao fim do dia. JM deslocou-se de novo ao mdico que, desta vez, lhe pediu para fazer uma radiografia ao trax. Quando o resultado chegou, l estava a caverna, que fez com que o mdico lhe passasse uma carta para ir de urgncia para o hospital. A necessidade de ir novamente ao mdico deixou JM intrigado e levantou um pouco o vu, deixando antever a necessidade de mudana. Todavia, habituado a situaes difceis, mas sempre ultrapassadas, JM no equacionou a necessidade ruptura e consequente transio que estava prestes a fazer. Havia j um processo em curso, mas a ruptura no tinha acontecido e como tal JM no tinha ainda percebido a sua situao real. Quando chegou ao hospital, foi observado, fizeram exames e deram-lhe a notcia: Sr. JM, voc est com uma tuberculose pulmonar. O diagnstico caiu sobre ele como uma bomba. No podia ser. Ele at nem se sentia assim to mal: estava bem na vida, comia bem, no passava necessidades, considerava-se um homem saudvel. O seu primeiro pensamento foi enganaram-se no diagnostico confessou ele mais tarde. Disseram-lhe que teria que ficar internado alguns dias para iniciar o tratamento e para no transmitir a doena aos outros, nesta primeira fase. Esse foi o segundo choque: transmitir a doena?! Se eu no sinto nada de especial j ando assim h quase 5 meses e ningum ficou doente; s podem ter-se enganado pensava ele com total descrdito pelo que acabara de ouvir. O facto que acabou por ser internado, mas ele no se convencia que estava doente e, na primeira oportunidade, vestiu a roupa de andar na rua e saiu do hospital. A negao , muitas vezes o mecanismo que os indivduos utilizam para evitarem a ruptura com o passado e o incio de todo um processo de readaptao, de reequilbrio. Foi tambm este o caso de JM. A sua vida tinha corrido bem at aqui. A sua sade era de ferro. Para qu mudar? No havia sintomas que o ajudassem a percepcionar o caminho a seguir. No havia conhecimento suficiente para compreender toda a informao que lhe estava a ser transmitida naquele momento, pelo que encontrou na negao o apoio que necessitava. Foi aqui que comearam as maiores dificuldades para a esposa e para a filha mais nova. Tinham ficado preocupadas com a sade do marido e pai, mas estavam confiantes nos tratamentos, conforme lhes havia sido explicado pela equipa de sade no hospital. De repente, vem JM entrar porta dentro e dizer que no fazia mais tratamento nenhum. Est tudo maluco dizia ele, completamente descrente na classe mdica como que eu posso estar com tuberculose se como bem e trabalho bem. Se fosse transmissvel eu tinha que sentir alguma coisa, no ? de facto no era assim, mas pela sua experincia de vida JM no tinha tido a oportunidade de aprender que no era assim, e na sua ignorncia achava-se com razo. Perante esta situao, e mais conscientes dos perigos que a situao envolvia, quer para a famlia, quer para JM, a esposa e a filha de JM, no conseguindo convenc-lo, dirigiram-se ao mdico de famlia, sem saberem o que fazer. A alternativa que este sugeriu foi solicitar o internamento compulsivo, ao delegado de sade. 14

O processo decorreu clere e, uma manh, JM ouve tocarem campainha e ao abrir a porta depara-se com a presena de um piquete da GNR local. Estavam ali para acompanh-lo ao hospital, uma vez que havia instrues (emanadas pelo delegado de sade) para o seu internamento compulsivo, por representar um perigo para a sade pblica. JM nem queria acreditar no que acabava de ouvir. Perigo para a sade pblica?! Isto de doidos! pensou ele para consigo mesmo. Tentou argumentar com os soldados da GNR, mas as ordens deles eram claras e JM, que sempre havia respeitado as autoridades, acedeu a ir com eles voluntariamente. Foi nesse momento que percebi que alguma coisa no devia estar bem refere ao relembrar a situao. At aqui, JM mantivera a sua postura de negao e, aparentemente, estava a resultar. S quando foi confrontado com a presena das autoridades que percebeu que, talvez houvesse alguma coisa que estava a escapar sua percepo e resolveu dar o benefcio da dvida. Muitas vezes, o processo de percepo e consciencializao demorado e complexo. Nem sempre os indivduos aceitam de imediato os diagnsticos mdicos ou os tratamentos prescritos. Isto tanto mais verdade, quanto mais saudveis tenham sido as pessoas ao longo da vida e, consequentemente, quanto menos tenham tido necessidade de recorrer aos servios de sade. Ao chegar ao hospital, foi de novo internado e ali permaneceu por alguns dias, at ser considerado como estvel. Ao receber a carta de transferncia para o ambulatrio no CDP (e agora com os sintomas a diminuir) convenceu-se novamente de que j no precisava de medicao e que iria apenas fazer algumas consultas de vigilncia para confirmar que o tratamento havia resultado. Quando no damos tempo aos doentes para interiorizarem a sua condio de doena, estamos a dificultar o processo de transio. Por vezes so os prprios profissionais de sade que geram situaes de resistncia, pois no tiveram o cuidado de dar tempo ao doente, no s para compreender a sua situao, como os tratamentos prescritos, mas tambm dar-lhe espao e vontade para colocar questes, esclarecer dvidas e indagar sobre abordagens alternativas. No podia estar mais fora da realidade. A notcia de que teria um tratamento de seis a nove meses de durao com visitas dirias ao CDP foi um golpe ainda mais duro que o diagnstico. Mal saiu da consulta, veio ter comigo e disse categoricamente: Estes so os ltimos comprimidos que tomo e no ponho mais aqui os ps. Pode ter a certeza! enquanto eu preparava a medicao para o fim-de-semana, por ser sexta-feira e ao fim-de-semana o CDP estar fechado. Procurei saber os motivos que o levavam a isso, mas a nica resposta que recebi repetidamente foi: no ponho mais aqui os ps, nem tomo mais medicao! No importa. Se tiver que morrer morro. Percebi que JM estava demasiado perturbado com a forma como os acontecimentos se tinham desenrolado e que precisava de um momento de introspeco e reflexo. Incentivei-o apenas a regressar na segunda-feira para conversar-mos. 15

Depois do fim-de-semana, l veio JM contrariado, mas procurando fazer a vontade da filha mais nova, que o acompanhava. Tentei saber o porqu de tanta revolta e indignao. JM no se convencera ainda que estava doente e, mesmo sem sintomatologia, era necessrio cumprir com o tratamento, quer para o seu bem, quer para o bem daqueles que com ele conviviam. Afirmou sempre que no ia deixar de trabalhar, nem iria andar de mscara pois, como no sentia nada, no podia ser transmissvel. Disse tambm que no podia vir dentro do horrio normal de funcionamento pois estava a trabalhar. Procurei dissuadi-lo da ideia de trabalhar, pois o mdico tinha passa a declarao de doena que lhe permitia receber o subsdio de doena da Segurana Social, mas ele recusou terminantemente. Quanto ao uso da mscara disse-lhe que enquanto se encontrasse nas instalaes do Centro de Sade teria que andar com ela, e que era importante no estar na presena de outras pessoas sem ela, apontando-lhe os motivos. No fiquei convencido de que viesse a faz-lo e, de facto, mais tarde acabou por confessar que s usava a mscara no Centro de Sade e em respeito pela forma como eu o tinha tratado. Apesar da situao imediata de rejeio do tratamento, JM sentiu-se respeitado nos seus sentimentos e, procurou corresponder s expectativas, no s da sua famlia, mas tambm dos profissionais que o acompanhavam agora no CDP. O processo de transio estava a arrancar e a pouco e pouco foi aderindo ao tratamento. No doente com tuberculose, a fase inicial do tratamento (normalmente a mais difcil pela quantidade de comprimidos e pela acumulao dos sintomas da prpria doena com os efeitos secundrios da medicao) crucial para a continuao do mesmo. por isso que os enfermeiros tm um papel primordial em rapidamente tentarem criar alguma empatia com o doente, conhecer bem a sintomatologia associada a este tipo de situaes e estar consciente que o doente s ir aderir ao tratamento, se lhe dermos a oportunidade de tomar decises quanto ao mesmo. Em relao ao horrio do CDP consegui negociar com ele a vinda para Toma de Observao Directa (TOD) em horrio mais conveniente para ele, ao fim da tarde, na condio de cumprir com a marcao estabelecida e de avisar sempre que houvesse necessidade de alteraes, pois o CDP j no estaria em funcionamento a essa hora e a entrega e observao da toma da medicao implicava dois inconvenientes: a impossibilidade de atender os utentes do Centro de Sade nesse momento e a deslocao por parte dos enfermeiros da rea de atendimento do Centro de Sade rea de atendimento do CDP, pois no deveria estar em contacto com os restantes utentes no doentes. JM concordou em vir nessas condies e, durante cerca de 10 dias, cumpriu com o compromisso assumido. Ao negociar com o utente a melhor abordagem em relao sua doena, procurando dar resposta s suas necessidades e anseios, acabamos por conseguir bons resultados na adeso ao regime teraputico. Mas mesmo tendo todos os cuidados, no 16

devemos baixar a guarda e tomar por garantidas as situaes aos primeiros sinais de cedncia, por parte dos doentes. Findo esse perodo recebo uma chamada telefnica da esposa de JM que referiu que ele j estava farto de tomar a medicao e que no queria vir mais. Procurei encontrar nova justificao para isso, mas a resposta que obtinha era sempre a mesma: Eu no estou doente! No posso estar doente. Sinto-me bem!. Uma vez que JM no se encontrava em casa e a esposa no sabia mais o que fazer pois ele insistia em no vir tomar a medicao, informei-a que era bom que ele viesse conversar connosco pois as faltas ao tratamento poderiam implicar o agravamento da sua situao de sade e da dos outros. Caso no aparecesse voluntariamente, teria que comunicar novamente ao Delegado de Sade e, mais uma vez, solicitar a interveno das autoridades. Depois de 7 dias consecutivos de faltas, JM l apareceu, mantendo sempre o mesmo discurso. Durante duas semanas JM cumpriu com o tratamento institudo. Porm, ainda no tinha sido resolvido o seu problema principal. J havia feito a ruptura com o passado, mas agora olhava ao seu redor e tudo estava muito confuso. No conseguia ver-se a tomar nove comprimidos por dia. Como ele havia referido, o seu sangue no sabia o que era um medicamento. O desejo de voltar atrs era superior ao desafio de procurar um novo rumo. A fase de limbo caracterizada por este tipo de indefinies, por deixar a pessoa num vazio em que sabe que no pode voltar atrs, mas tambm no sente coragem para dar o passo em frente. aqui que o enfermeiro desempenha o papel principal. Ajudar o utente a parar, olhar sua volta, reflectir e agarrar as ferramentas para iniciar a aco. Ao longo das duas primeiras semanas tinha estado a observar o seu comportamento e tinha-me apercebido que ele necessitava de trs ou quatro copos de gua para ingerir a totalidade da medicao (nove comprimidos). Perguntei-lhe se tinha algum problema na deglutio que estivesse a impedi-lo de tomar a medicao ou se era apenas o gosto por beber bastante gua. JM respondeu que estava farto de tomar a medicao e que, nunca tinha tomado comprimidos na vida, por isso tinha que beber 3 ou 4 golos de gua at que um comprimido fosse engolido. Vendo a sua dificuldade, sugeri que triturssemos os comprimidos (prtica instituda habitualmente, nestes casos), e os dilussemos num copo de gua para ver se seria mais fcil. JM mudou radicalmente o seu semblante; parecia que tinha estado todo este tempo espera de ouvir isso. Esboando um ar de contentamento, perguntou: voc pode fazer isso?. Respondi que sim e, de imediato, peguei no almofariz e triturei os nove comprimidos que faziam a sua tortura diria. Reduzidos a p, dilui-os em meio copo de gua, deixando que ele enchesse o restante a seu gosto. Bebeu a mistura de uma s vez e encheu mais meio copo de gua que bebeu de seguida. Olhou para mim e disse: se for sempre assim, no me importo de fazer o tratamento. A filha olhou para mim, como que agradecendo e eu fiquei a reflectir por momentos no sofrimento que JM havia passado durante todo aquele tempo, pois o seu nico impedimento para a continuao do tratamento era a sua dificuldade em deglutir os comprimidos. 17

A razo do comportamento de JM estava no facto de nunca ter tomado qualquer tipo de medicao e agora, sem que nada o fizesse prever, tinha que tomar nove comprimidos diariamente. Ao triturar os comprimidos, quebraram-se as barreiras fsicas e psicolgicas que o impediam de iniciar a caminhada em direco ao reequilbrio. Abriram-se novas perspectivas e JM pode dar o passo que faltava: Agir. Depois desse dia, hora combinada JM apresenta-se no Centro de Sade para tomar a medicao. Cumprimenta todos com um sorriso e sai como se o tratamento fizesse parte da sua vida normal. Segundo ele, no mudou muita coisa na sua vida, mas passou a integrar o tratamento como parte dela. Devido sua residncia a cerca de 15 km (ida e volta) do CDP, afirmou entretanto que estava a gastar bastante dinheiro e, inclusive, j tinha tido que fazer uso de algumas reservas que tinha posto de lado, por causa das deslocaes dirias. Sugeri por duas ou trs vezes que transferssemos a TOD para a USF mais prxima da sua residncia (cerca de 2 km de ida e volta), uma vez que outros utentes j o faziam. A resposta que obtive fez-me sentir realizado profissionalmente e humanamente: A no ser que o Sr. Enfermeiro no queira atender-me, foi voc que me convenceu a continuar o tratamento e, por isso, a melhor forma que eu tenho de lhe agradecer, vir aqui todos os dias tomar a medicao. JM d finalmente sinais de ter feito um novo comeo e de estar a atingir rapidamente o ponto de equilbrio. Ao longo deste processo podemos identificar alguns indicadores de processo: O sentir-se ligado: JM passa um perodo de rupturas com vrias situaes que estavam estveis at a, a sade (que tinha diminudo entretanto), a famlia que parecia estar do lado oposto do seu campo de batalha, o emprego que no podia exercer convenientemente. Entretanto, depois de comear a tomar a medicao triturada, retomou o relacionamento normal com a famlia, nomeadamente atravs do reconhecimento pelos esforos da esposa e da filha em relao sua sade, iniciou novas amizades, procurando abordar com a equipa de enfermagem assuntos que at a no abordava. A interaco: A dada altura do tratamento JM disse para uma das enfermeiras da equipa de sade: deixe ver o almofariz, Sra. Enfermeira, a medicao para mim e a Sra. no minha criada, tomando parte activa no processo de preparao da sua prpria medicao. A Localizao e o sentir-se situado: JM recusou fazer o tratamento mais prximo de casa pois sente-se bem no servio que facilitou esta sua transio. ali que ele quer continuar o tratamento, pois sente-se familiarizado com a equipa. O desenvolver a confiana e o coping: Por diversas vezes JM tem manifestado a confiana em que os tratamentos esto a fazer-lhe bem e o que 18

quer cumprir tudo direitinho que para ficar bom, Sr. Enfermeiro!. Mesmo depois de ter passado segunda fase de tratamento, apesar de durante algum tempo ter sentido efeitos secundrios mais intensos, ainda assim sempre expressou a sua resoluo em manter o tratamento por estar convencido que os efeitos eram temporrios, o que veio a confirmar-se aps alguns dias. Considerando que, nesta fase, a transio est praticamente concluda, podemos j identificar tambm os indicadores de resultado: A mestria: JM j sabe como agir para evitar os efeitos secundrios da medicao; j capaz de ser ele mesmo a escolher a medicao e prepar-la; j identifica os efeitos secundrios da medicao quando eventualmente surgem. J sabe como transmitida a doena, porque contagiosa, quais as medidas de preveno. A identidade fluida: Sr. Enfermeiro, se eu estou doente e quero ficar bem, tenho que me tratar, por isso que venho aqui todos os dias! a expresso que vai usando regularmente, demonstrando que assumiu perfeitamente o papel de doente e que est disposto a fazer tudo o que est ao seu alcance para manter o equilbrio que conseguiu alcanar. Se explorar-mos bem a situao, veremos que se trata de uma transio mltipla, complexa, que envolve no s o prprio, mas os que com ele partilham esta mudana. As transies sade / doena, situacionais e organizacionais relatadas so apenas um dos muitos exemplos de situaes em que o enfermeiro pode ter um papel facilitador preponderante, de que falarei no captulo a seguir.

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4. O PAPEL DO ENFERMEIRO Os aspectos tcnicos da Enfermagem so importantssimos e indispensveis para a realizao dos melhores cuidados aos clientes, porm a empatia e o estabelecimento de uma relao teraputica com eles o melhor instrumento que o enfermeiro tem ao seu dispor para promover a adeso ao regime teraputico. Como afirmam KRALIK, LOON e TELFORD (2005, p. 14): A maioria das pessoas quer tomar a iniciativa de gerir os sintomas da sua doena e, aonde possvel, ter algum controlo sobre o impacto que a doena tem nas suas vidas. A forma como a pessoa gere e a sua capacidade para gerir, no entanto, so muito individuais e sofrem flutuaes ao longo da doena e da vida. Muitas vezes j dissemos o quanto cada dia diferente. s vezes as pessoas precisam de tempo para ficarem prontas antes de poderem prosseguir. aqui que o enfermeiro desempenha o papel crucial: no deve agir como um prescritor, impondo a sua maneira de pensar, aquilo que acha que o melhor para aquele cliente, mas a melhor forma de capacitar o cliente para tomar as suas prprias decises nos processos de transio que passa ao longo da vida. O papel do enfermeiro essencialmente o de facilitador, o de guia de transies. (MILLS, 2005, p. 4) Existem vrias estratgias facilitadoras para ajudar os clientes em processo de transio. Algumas adequam-se mais fase de ruptura, de fim do status quo, outras so mais indicadas para a fase de limbo, tambm chamada de zona neutra, por MILLS (2005, p.3); h ainda outras adequadas fase de tornando-se comum / novo comeo. Segundo este autor, na fase de ruptura ou do(s) fim(ns), podemos usar estratgias que levem o indivduo em transio a tomar conscincia e a seriar as perdas, atravs da anlise das perdas individuais. importante tambm que haja a oportunidade de fazer o encerramento oficial da situao de vida familiar, permitindo como que um luto em relao situao de estabilidade anterior. Alguns exerccios aparentemente pouco importantes para quem est de fora podem surtir um elevado efeito teraputico: o exerccio do deixar ir, uma carta de despedida em relao s perdas, etc. 20

Nesta fase importante que o indivduo seja capaz de procurar e encontrar apoio, e pode faz-lo atravs de crculos de apoio, de cartas de encorajamento, de contactos telefnicos que lhe permitam sentir que no est sozinho e que deve avanar no processo de transio. Outro aspecto relevante a identificao de pontos de continuidade. Que situaes no passado facilitaram outras transies amigos, atitudes, comportamentos que posso ser usados tambm nesta transio de forma saudvel. Isso pode conseguir-se atravs da identificao das foras facilitadoras e da estratgia de criao de etiquetas de transporte com os pontos-chave que o indivduo quer transportar atravs das transies. Muitas vezes, a msica serve como agente inspirador ou facilitador em vrios momentos da vida. Todos ns relacionamos determinada msica ou letra ou ritmo com este ou aquele momento em particular, pois serviram de apoio durante essa fase. O indivduo em transio deve ser estimulado a ouvir msica que lhe transmita segurana e tranquilidade. Na fase de zona neutra ou limbo, podemos usar estratgias que levem o indivduo a recuperar o controlo da situao, a desenvolver o conhecimento e a compreenso da situao, a fortalecer o apoio / suporte familiar e social, a clarificar o propsito, explorar novas abordagens. Algumas dessas estratgias incluem: rituais de criao de ordem, escada de objectivos, mapas de vida, crculos de suporte, jornal da zona neutra, desafios percepo e novas aprendizagens. Quando o indivduo comea a entrar na fase de novo comeo, importante estimular a celebrao da nova identidade, manter e reforar o apoio social e estabelecer objectivos. Para isso podemos usar algumas estratgias como a carta de reconhecimento, uma cerimnia de oficializao do novo comeo, verificao dos relacionamentos e um plano de aco. Algumas destas estratgias podem ser transversais a todas as fases, como a msica preferida, outras so especficas para determinados momentos, como o plano de aco ou a cerimnia de oficializao da nova identidade. O que se pretende que o enfermeiro coloque estas estratgias ao dispor do indivduo em transio e desempenhe o seu papel facilitador com humanismo e competncia, levando os indivduos a concluir transies saudveis.

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CONCLUSO As transies ao longo da vida podem ser longas ou curtas, fceis ou complexas, mas sempre faro parte da nossa experincia de vida. Aprender a vivenci-las com serenidade e esprito empreendedor pode ajudar-nos a passar as fases de mudana com maior facilidade. O Modelo Terico das Transies abre novas perspectivas ao desenvolvimento da Enfermagem e do Enfermeiro. A realizao deste trabalho permitiu ao autor interiorizar os conceitos que haviam sido apresentados nas aulas e integr-los na sua forma de olhar a prtica diria e, em especial os utentes. Depois desta anlise mais fcil compreender as dificuldades dos clientes e propor-lhes estratgias facilitadoras para as suas transies. As mudanas na vida dos indivduos geram frequentemente incertezas e dificuldades que, com a realizao deste trabalho passaram a ser encaradas como potenciais oportunidades de crescimento. Considera-se pois que os objectivos foram plenamente atingidos, pois garantidamente contriburam para uma melhor prtica. JM terminou a sua transio sade / doena, mas novas transies viro certamente. Esta experincia serviu certamente para o seu crescimento individual e, se vier a necessitar novamente dos cuidados de sade, estar espera de agentes facilitadores que o ajudem a chegar a porto seguro. Quanto ao autor, tudo far para que JM e tantos outros clientes que diariamente procuram a sua ajuda, possam encontrar o caminho de regresso estabilidade, vida familiar.

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