FRAKTUR TIBIA PLATEU EPIDEMIOLOGI Predisposisi fraktur tibia plateu sebesar 1% dari keseluruhan fraktur dan 8% dari keseluruhan

fraktur yang biasa terjadi pada usia tua. Trauma yang terbatas pada bagian lateral plateu mencapai 55% hingga 70% dari fraktur tibia plateu, dibandingkan dengan fraktur yang terjadi di medial hanya sebesar 10% hingga 25%, sedangkan 10% hingga 30% fraktur tibia adalaha bikondilar. 1% hingga 3% dari fraktur ini merupakan fraktur terbuka. ANATOMI Tibia merupakan tulan penumpu berat badan yang besar di kaki, kurang lebih sebesar 85% bertumpu kepadanya. Tibial plateu tersusun atas permukaan sendi lateral dan medial, yang terdiri dari meniskus kartilago. Plateu medial lebih besar dan cekung pada bagian axis sagital dan koronal. Plateu lateral lebih tinggi dan cembung pada bagian sagital dan koronal. Plateu tibia normal mempunyai bagian lembah sebesar 10 derajat. Dua plateu dipisahkan satu dengan yang lainnya oleh ligamen interkondilar, dimana tidak mempunyai artikulasi dan merupakan perlekatan dari ligamentum cruciatum tibia.Terdapat tiga penonjolan tulang sepanjang 2 hingga 3 cm di bagian distal dari tibia plateu. DI bagian anterior, tuberkel tibia yang merupakan insersi dari ligamen patela. Di medial, terdapat pes anserinus yang merupakan dari ligamen medial. Di bagian lateral, terdapat tuberkulum Gerdy yang merupakan insersi dari iliotibial. Permukaan sendi medial dan kondilus medial lebih kuat dibandingkan bagian lateralnya. Sebagai hasilnya, fraktur di bagian lateral plateu lebih sering terjadi. Fraktur medial plateu berhubungan dengan trauma karena energi yang tinggi dan sebagian besar berhubungan dengan kerusakan jaringan lunak seperti rusaknya ligamentum kolateral yang komplek. Lesi pada nervus peroneal dan kerusakan pada pembuluh popliteal.

MEKANISME TRAUMA Fraktur pada tibial plateu terjadi oleh karena benturan dari medial maupun lateral yang disertai dengan fraktur axial. Kecelakaan karena mengendarai sepeda motor merupakan kejadian penyebab terbesar terjadinya fraktur tersebut pada anak muda , tetapi pada orang tua osteopenik tulang dapat terjadi hanya karena jatuh. Arah dan besarnya hantaman, umur pasien, dan kualitas tulang sertabesranya fleksi lutut pada saat terjadinya benturan akan mempengarhui ukuran, lokasi, dan perpindahan fragmen fraktur. Dewasa muda dengan tulang yang kuat dan kaku akan lebih banyak memgalami fraktur yang berhubungan dengan kerusakan ligamen. Dewasa tua dengan penurunan kekuatan tulang dan tekanan dari kekakuan akan mengalami sedikit kerusakan ligamen. EVALUASI KLINIS Pemeriksaan neurovaskular merupakan hal yang penting, khususnya trauma dengan energi yang tinggi. Cabang arteri poplitea keluar diantara hiatus aduktor proksimal dan soleus komplek distal. Nervus peroneal berjalan di bagian lateral dan mengelilingi bagian leher fibula. Hemarthosis seringkali terjadi pada bengkak yang nyata, nyeri pada lutut di mana pasien tidak dapat menopang berat badan. Aspirasi lutut dapat mengetahui adanya lemak pada sumsum tulang. Trauma langsung biasanya terlihat jelas saat pemeriksaan pada jaringan lunak di atasnya, dan fraktu terbuka harus dikesampingkan. Pemberian salin pada intraartikular sebanyak 50 hingga 70 ml terus menerus penting untuk mengetahui adanya laserasi yang mungkin. Kompartemen sindrom harus dikesampingkan, sebagian dengan trauma dengan energi tinggi. Penilaian dari kerusakan ligamen merupakan hal yang penting. EVALUASI RADIOLOGI Pada proyeksi anteroposterior dan lateral dengan gambaran 40 derajat internal ( lateral plateu) dan eksternal rotasi (medial plateu), poyeksi oblik seharusnya dilarang. Avuulsi dari head fibula, tanda Sign ( avulsi kapsul lateral) dan lesi Pellegrini Steata ( kalsifikasi sepanjang insersi dari ligamentum kolateral medial merupakan keseluruhan tanda yang berhubungan dengan kerusakan ligamen.

Foto dengan traksi membantu pada trauma karena energi tinggi dengan imapkasi yang berat dan fragmentasi metadiafisis untuk menggambarkan pola fraktur yang lebih baik dan untuk menentukan keberhasilan dari ligamentotaxis untuk mengurangi fraktur. Foto dengan tekanan, lebih baik digunakan pada pasien dibawah pengaruh zat sedatif atau anastesi dengan intensifikasi gambaran fluoroskopik, yang kadang-kadang berguna untuk mendeteksi ruptur ligamentum kolateral. CT dengan rekonstruksi dua atau tiga dimensi berguna untuk mendeteksi derajat fragmentasi atau depresi dari permukaan sendi sebaik untuk rencana perioperasi. MRI berguna untuk mengevaluasi kerusakan dari meniskus, ligamentum cruciatum dan kolateral, dan kapsul dari jaringan lunak. Arteriografi seharusnya dilakukan jika curiga terjadi cedera vaskular.

KLASIFIKASI Menurut Schatzker Tipe I (a) Tipe II (b) Tipe III (c) Tipe IV (d) Tipe V (e) Tipe VI (f) : Plateu lateral, fraktur terbagi : Plateu lateral, fraktur tekanan terbagi : Plateu lateral, fraktur tekanan : Fraktur plateu medial : Fraktur plateu bikondilar : Fraktur plateu dengan pemisahan dari metafisi dari diafisis

Gambar :

Tipe I hingga III dikarenakan trauma karena energi yang rendah Tipe IV hingga VI dikarenakan trauma karena energi yang tinggi Tipe I biasanya terjadi pada anak muda dan berhubungan dengan trauma pada ligamnetum kolateral medial Tipe III biasanya terjadi pada orang yang lebuh tua

PENGOBATAN a. Non Operatif Diindikasikan untuk fraktur nondisplace atau displace minimal dan pasien osteoporosis yang progresif

Direkomendasikan latihan beban yang terlindungi dan rangkaian gerakan lutut dalam penjepit berengsel untuk fraktur (hinged collar brace) Diindikasikan latihan quadriceps isometric dan latihan ROM passive meningkat menjadi ROM aktif dibantu dan akhirnya ROM aktif Diperbolehkan Latihan beban parsial (30 sampai 50 lb) selama 8 sampai 12 minggu yang meningkat menjadi latihan beban penuh

b. Operatif 1) Indikasi Bedah: Depresi persendian berkisar < 2mm sampai 1 cm Ketidakstabilan > 10 mendekati lutut yang ekstensi dibandingkan sisi kontralateral. Fraktur split lebih tidak stabil dibandingkan fraktur depresi murni dimana tepinya masih utuh Fraktur terbuka yang seharusnya dirawat secara bedah Sindrom kompartemen Terkait trauma vascular 2) Prinsip Penatalaksanaan secara operatif Rekonstruksi permukaan sendi, diikuti pembangunan kembali kelurusan dari tibia adalah tujuannya Pengobatan meliputi menopang segmen sendi yang dielevasikan dengan bone graft atau subtitusi bone graft. Fiksasi fraktur dapat menggunakan plat dan skrup, skrup sendiri atau fiksasi eksternal Pilihan implant berkaitan dengan pola fraktur, derajat pergeseran dan kecakapan ahli bedah Rekonstruksi jaringan lunak yang adekuat termasuk preservative dan atau memperbaiki meniscus beserta ligamentum intraartikuler dan ekstraartikuler. 3) Mencakup fiksasi eksternal melalui lutut dapat digunaka sebagai pengukuran temporal pada pasien dengan trauma energy tinggi. Fiksator eksternal digunakan untuk tetap menjaga panjang dari jaringan lunak dan menyediakan beberapa derajat reduksi fraktur sebelum pembedahan definitive 4) Arthroscopy dapat digunakan untuk mengevaluasi permukaan sendi, meniscus, dan ligament cruciatum. Juga dapat digunakan sebagai evakuasi hemarthrosis dan partikulat

debris, untuk prosedural meniscus. Perannya dalam evaluasi kelainan bantalan sendi dan manfaatnya dalam manajemen komplikasi fraktur dibatasi 5) Avulsi ligamentum cruciatum anterior dengan fragmen tulang yang besar sebaiknya direparasi. Jika fragmen minimal, atau robekan dalam substansi intraligamentum, rekonstruksi harus ditunda. 6) Pembedahan dalam trauma tertutup sebaiknya tetap dilanjutkan setelah penilaian dari karakter fraktur. Penundaan dapat menyebabkan pembengkakan pada sisinya dan local pada kondisi kulit untuk diperbaiki. 7) Fraktur Schatzsker tipe I sampai IV dapat diperbaiki dengan sekrup perkutaneus, atau plat yang ditempatkan di periartikuler. Jika reduksi tertutup yang memuaskan (penurunan persendian <-1mm ) tidak didapatkan dengan teknik tertutup, maka reduksi terbuka dan fiksasi internal diindikasikan 8) Meniscus tidak boleh dipotong untuk mempermudah eksposure 9) Fragment yang terdepresi dapat dinaikkan dari bawah secara bersamaan dengan menggunakan tampon tulang yang bekerja melalui komponen yang retak atau jendela korteks. Defek metafise harus diisi dengan autograft bagian yang lunak, allograft, atau substitusi sintetik 10) Fraktur Tipe V dan VI dapat ditatalaksana menggunakan plat dan sekrup, cincin fiksator, atau fiksator hybrid. Pembatasan fiksasi internal dapat ditambahkan untuk

mengembalikan permukaan sendi. 11) Plat yang dimasukkan secara perkutan, lebih mendekati biologis. Dalam teknik ini, plat meluncur ke bawah melalui subcutan tanpa pengelupasan jaringan lunak 12) Penggunaan plat yang terkunci mengeliminasi kebutuhan plat double pada fraktur bicondylar tibial plateau 13) Fraktur plateau medial posterior memerlukan insisi posteromedial untuk reduksi fraktur dan stabilisasi plat. 14) Postoperative, pasien didukung dengan latihan passive ROM continuous tanpa beban dan aktif ROM 15) Uji latih beban diperbolehkan selama 8 sampai 12 minggu

KOMPLIKASI a. Kekakuan sendi. Ini merupakan hal yang sering terjadi berhubungan dengan trauma karena cedera dan diseksi bedah, kerusakan retinakular ekstensor, skar, dan imobilisasi post operasi b. Infeksi. Hal ini dihubungkan dengan incisi melalui jaringan lunak yang berhubungan dengan ekstensif diseksi untuk menempatkan implan. c. Kompartemen sindrom . Hal ini bukanlah hal umum, tetapi dapat terjadi komplikasi yang berkembang dari kompartemen fascia kaki. Hal ini membutuhkan perhatian klinis yang cukup besar, pemeriksaan neurovaskular yang bertahap, evaluasi yang agresif, termasuk pengukuran tekanan dalam kompartemen jika dibutuhkan, dan pengobatan pada fasiotomi emergensi pada semua kompartemen kaki. d. Malunion dan nonunion. Hal ini sering terjadi pada fraktur Schatzker VI pada perbatasan metafisis dan diafisis, yang berhubungan dengan fraktur kominutif, fiksasi yang tidak stabil, kegagalan implan, atau infeksi. e. Posttrauma osteoartritis. Hal ini merupakan hasil dari persendian yang tidak sebangun, kerusakan tulang rawan pada cedera, atau ketidaklurusan karena aksis mekanik. f. Cedera nervus peroneal. Hal ini merupakan hal yang sering terjadi pada trauma yang mengenai bagian lateral aki dimana nervus peronela berjalan pada bagian proximal head fibula dan lateral tibia plateu. g. Laserasi arteri poplitea h. Avaskular nekrosis dari fragmen sendi yang kecil. Hal ini akan menghasilkan hilangnya bagian dari lutut.

DAFTAR PUSTAKA 1. Hoppenfeld S, Treatment and Rehabilitation of Fractures. New York : LippincottWilliams & Wilkins2. 2. Brotzman SB, Clinical Orthopaedic Rehabilitation3. 3. Rasjad C. dkk, 2005, Sistem Muskuloskeletal dalam : Buku Ajar Ilmu Bedah. EditorSyamsuhidayat R.Jong WB, Edisi Revisi, EGC,Jakarta, 1997 : 829 949. 4. Gardner E. Gray DJ. Orahilly R, Anatomy A Regional Study of Human Structure.Philadelphia : W.B. Saunders Company