Tema 20.

Anomalas torsionales

Javier Snchez Meseguer

Entendemos por torsin a la deformacin experimentada por un cuerpo sometido a 2 pares de fuerza en 2 planos paralelos y actuando en sentido contrario. Se produce a nivel de la placa epifisaria sometida a vectores de traccin transversales: Los condrocitos del cartlago epifisario se van inclinando en el sentido de la fuerza transversal que acta sobre ellos. La torsin viene definida por factores genticos (herencia), la postura intrauterina y los vicios posturales El sndrome torsional Se trata de la rotacin no fisiolgica de uno o ms huesos sobre su eje longitudinal+ 1. Torsin femoral Es el ngulo que forma el eje de los cndilos femorales con el eje del cuello-cabeza del fmur. - ngulo de anteversin: Cambios fisiolgicos durante el desarrollo seo como mecanismo de adaptacin a la bipedestacin y la marcha. Permite que la cadera quede perpendicular a la marcha Cuando la anteversin femoral est aumentada, la cabeza femoral est retrasada y fuera del acetbulo, que se compensa realizando rotacin interna y as poder hacer congruente la articulacin

Torsiones Naturales del fmur. Evolucin de la torsin Femoral - 2 y 3 mes intrauterina no hay torsin (Lange) - 4 mes embrin existe una Retroversin de 27 a 70. - En el momento del nacimiento existe una anteversin de25 a 50 que va a ir reducindose con el pataleo y la deambulacin, quedando una anteversin de entre 10 y 30 considerada fisiolgica entre los 6 y los 12 aos Mecanismo Fisiolgico de Detorsin Mediante la contraccin del psas iliaco ejerciendo presin en la cara anterior de la articulacin coxofemoral

2. Torsin Tibial Es el ngulo formado entre el eje transmaleolar con ele transversal de la rodilla (ngulo muslo-pie) Al igual que en la anteversin femoral, la torsin tibial es un cambio fisiolgico durante el desarrollo seo como mecanismo de adaptacin a la bipedestacin y la marcha. Se trata de una compensacin que arrastra el pie hacia la inversin, ayudando a que se forme el arco plantar y disminur el valgo de taln, permitiendo que el pie se coloque casi en paralelo a la lnea de la progresin de la marcha Al contrario que con el fmur, la tibia produce una torsin tibial externa para realizar rotacin externa o bien una torsin tibial interna para hacer rotacin interna

Evolucin de la torsin tibial - La posicin Intrauterina fuerza a la tibia a unos 40 de T.T.I. - Nacimiento debe ser menor. Puede ser Interna hasta 1,5 aos. - Valor fisiolgico Lactante: 0-5 T. Externa. - Aumenta 1/ao: Valor Fisiolgico en la Niez: 10 T.T.E. Valor Fisiolgico Adulto: 20 T.T.E. ADULTO Rotacin de la cadera -R.I: 40/50 -R.E: 60/60-70 Rodilla 25 respecto a la lnea de progresin de la marcha Angulo cuello astragalino respecto al cuerpo 20-30 Etiologa - Herencia: Anteversin y Rotacin Tibial interna tienen carcter hereditario autosmico dominante. - Posicin intrauterina. Alineacin Fetal persistente: ADD de Caderas - Posturas viciosas mantenidas Postura a) Dutante el Sueo - D. Prono en Rotacin interna: R.I. de caderas, torsin tibial interna, genu varo, metatarsus varus. - D. Prono con Rotacin interna de pies: R.E de rodillas, pies valgos y equino - D. Prono con Rotacin Neutra de pies: Pie tarso equino - Posicin de Rana: Rotacin externa de caderas o rodillas, valgo y ABD de pies b) Al sentarse - En posicin de sastre invertida, ejerce una fuerza de torsin interna sobre el fmur y torsin externa en las tibias. - En posicin de sastre o de indio. Diagnstico El diagnstico de las anomalas torsionales se realiza por medio de la exploracin clnica, valorando o estudiando las rotaciones, las torsiones y el estudio en dinmica, ayudndose de pruebas complementarias (Rx, TC, RM) si fuera necesario. La Rx es una prueba poco precisa y la RM est indicada en el control postquirrgico, siendo la TC la prueba de mayor exactitud

Cuello Femoral Anteversin 12

Rodilla 0 respecto a la lnea de progresin de la marcha Angulo cuello astragalino respecto al cuerpo 20-30

La marcha en Rotacin interna es uno de los motivos de consulta ms frecuentes en la podologa peditrica. La RI de los pies se origina a 4 niveles (Importante) 1. En el pie: Metatarsus adducto 2. En el extremo distal de las tibias: Torsin tibial interna 3. En el extremo proximal del fmur: Anteversin Femoral 4. Contractura de los tejidos blandos de muslo y pelvis Diagnstico diferencial-Patrones de normalidad - La rotacin interna de miembros inferiores es normal durante los primeros 12 meses de vida, provocado por la contracutra de la musculatura rotadora externa de la cadera, debido a la posicin intrauterina. Es ms acusada en nios prematuros. - El metatarso aducto o antepi en aduccin est presente durante el primer ao de vida, consecuencia de la posicin intrauterina. En el plano trasverso la biseccin del taln es lateral al 41 dedo. Convexidad del borde lateral del pie. Prominencia de la base del 5 Metatarsiano -La torsin tibial interna es fisiolgica hasta el tercer ao de vida, consecuencia de la posicin intrauterina. Para su determinacin en el estudio clnico el ngulo de interseccin de la lnea que pasa por el borde lateral del taln con al biseccin del muslo oscila entre 0 y 30 grados -V.N.: 12 Externa adulto -V.N. nio: torsin interna de 5 en el nacimiento hasta los 2-3 aos Se observa normalmente cuando el nio comienza a caminar y se resuelve espontneamente sobre los 18 meses. A partir de entonces el tratamiento ms utilizado son las frulas nocturnas Influencia de los tejidos blandos y pelvis en el patrn de la marcha - La contractura de los msculos Isquiotibiales mediales fuerza al miembro inferior a una posicin en R.I. (fase balanceo-mantenida a veces fase de apoyo): PATRN INTERNO - Contractura del bceps Femoral: PATRN EXTERNO - Acortamiento Psoas Iliaco da lugar a una rotacin externa del MMII durante la fase de propulsin y obliga a la columna a una hiperextensin: PATRN EXTERNO - Contractura de Rotadores externos de Cadera, influenciado por la posicin del sastre aumenta la abduccin: PATRN EXTERNO Influencia de la pronacin en el ASA Con el ASA pronada vamos a obtener un mayor ngulo de torsin tibial dada la mayor amplitud en valgo La pronacin supone FD, ABD y Eversin El psoas iliaco es un msculo cuya funcin fundamental es corregir la anteversin fisiolgica , prueba de ello es la predisposicin a la marcha rotadora interna cuando ste se contractura La rotacin de la cadera es la que va a modificar el comportamiento del resto del miembro inferior Patrn torsional= Patrn rotador

Valoracin Clnica de la Anteversin femoral La anteversin femoral es normal en lactantes y nios que comienzan a caminar, por la contractura de los tejidos que producen rotacin interna debido a la posicin intrauterina y factores genticos. Desaparece gradualmente con la deambulacin (influencia del psoas iliaco) - 40-50 nacimiento. - 10-12 adulto. La anteversin femoral condiciona un patrn rotador interno de toda la extremidad. Su mayor clnica aparece entre 4-8 aos con correccin espontnea alrededor de los siete aos. Suele ser bilateral y afecta ms al sexo femenino. a) Valoracin de las rotaciones La valoracin de las rotaciones de cadera es fundamental tanto en el diagnstico como en la evolucin del patrn rotador en la anteversin femoral. Se puede realizar tanto en decbito prono como en decbito supino, siempre con las rodillas flexionadas a 90. - V.N. lactante: R.E. es mxima aprox. 80-90 y 70-80 para la R.I. - Andante se asemeja progresivamente en la niez la R.I. a la R.E. - En el adulto la suma ronda los 100, determinndose mayor rotacin externa para el sexo masculino. Se considera marcada rotacin interna por encima de 85 Pauta de tratamiento en la anteversin femoral 1. Completa anamnesis sobre el nio Desarrollo del embarazo Desarrollo del parto Edad en la que comenz a andar Posibles tratamientos ortopdicos y ortopodolgicos Vicios posturales Historia Familiar De especial inters: Patologa de la cadera

Nuestro principal objetivo es CURAR, reduciendo para ello la anormalidad de la marcha y evitando compensaciones como la hiperpronacin que puedan traer problemas posteriores. En caso de que esto no sea posible, intentar limitar la anomala

2. Estudio biomecnico para determinar la alteracin torsional principal (la que determine la marcha en RI) - Anteversin torsional principal - Torsin tibial interna - Metatarso Abducto Combinacin de las anteriores 3. Diagnstico certero: Tener en cuenta las asociaciones de deformaciones torsionales Deformaciones Patrn Anteversin Femoral+ Torsin tibial externa Patrn normal/ ligeramente interno Anteversin Femoral+ Torsin tibial interna Patrn interno aumentado Anteversin Femoral+ Torsin medial del astrgalo Patrn interno acentuado Anteversin Femoral+T. tibial interna+ Torsin medial del astrgalo Patrn interno Grave* * En este caso estaran indicadas la osteotoma que desroten - En el cuello femoral para modificar la anteversin - En el tercio proximal para modificar la torsin tibial Lo normal es esperar a terminar el desarrollo y valorar las compensaciones

Pautas de tratamiento en la anteversin femoral 1- Corregir vicios posibles, tanto sentado como acostado 2- Corregir el esquema de la marcha El esquema de la marcha se va adquiriendo de forma progresiva aunque venga influenciada por la posicin fetal puede ser modificado. 3- Tratamiento ortopdico 3.1 Frulas y dispositivos nocturnos Fuerzan al nio a la posicin de Rotacin Externa. La mayor parte de las soluciones ejercen una excesiva fuerza torsional externa de las tibias y poca externa sobre el fmur, dada la localizacin de las correcciones (Frula de D.Brown) 3.2 Calzadoterapia Ejercen excesiva presin lateral sobre el antepi, lo que podra suponer la aparicin de deformidades Los dispositivos en el tacn facilitan el valgo de retropi 3.3 Ortesis rotadoras externas. Ferulizacin del 5 Metatarsiano - Contraindicada la frula de Denis Brown - Existen mejores soluciones por su modificacin localizada proximal (Frmula de Miralles) - Botas desrotadoras/Placas de Matles: Se usan indistintamente para la TTI como para la Ant. Femoral - Cua rotadora externa - Torque Heel La accin ideal es facilitar un patrn dinmico externo y ejercer menor control del valgo