LA ANEMIA DEL ANCIANO

Eugenia Fernndez Mellid MIR-IV Santiago de Compostela

INDICE

Epidemiologa Etiologa

Anemia por dficits nutricionales Anemia de trastorno crnico Otras etiologas

Impacto clnico de la anemia en el anciano. Valoracin diagnstica. Aproximacin al tratamiento. Conclusiones

EPIDEMIOLOGA:

PREVALENCIA: Vara en funcin de definicin de anemia (pto de corte cifra Hb), edad, sexo, comunidad estudiada.

Definicin de la OMS:
Hb<13 g/dL Hb <12 g/dL

National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). EEUU. 19881994. http://www.cdc.gov/nchs/about/major/nhanes.htm.

EPIDEMIOLOGA:

Anemia en individuos de edad avanzada es

ms frecuente en hombres que en mujeres, a diferencia de lo que ocurre en otras etapas de la vida. La anemia tambin aumenta con la edad. En la mayora de casos, el grado de anemia es leve: <1% Hb <10 g/dL, <3% Hb < 11 g/dL. (Estudio NHANES III).

Begh C, Wilson A, Earshler W. Prevalence and outcomes of anemia in geriatrics: a systematic review of the literature. Am J Med 2004; 116 (7); 3S-10S.

ETIOLOGA:
La anemia no debe considerarse una consecuencia inevitable del envejecimiento
(80% de los ancianos se identifica una causa )

Factor importante en la valoracin etiolgica: PROCEDENCIA

P.Hospitalizados anemia posthemorrgica. P.Ambulatorios anemia de trastorno crnico/asociada a enf inflamatorias, anemia ferropnica, anemia por insuficiencia renal.

No etiologa evidente anemia del anciano.

ETIOLOGA: Dficits nutricionales

ANEMIA FERROPNICA: Segunda causa de anemia en el anciano.
Prdidas crnicas: Gastrointestinales: EDA, Colonoscopia, TC abdominal A nivel digestivo bajo, la causa ms frecuente es Ca. Colon. Celiaqua Dieta inadecuada Ingesta AINEs Helicobacter pylori?

Coexistencia con otras deficiencias: B12, folato

Dx diferencial con ATC.

ETIOLOGA: Dficits nutricionales

DFICIT VITAMINA B12 Dficit moderado o preclnico de vit B12 (5-20%)

No anemia Mecanismo:

Mala absorcin de B12 (30-40%) Gastritis atrfica+/- H.pylori Ingesta anticidos/antidiabticos orales

Test de Schilling 70% homocistena y ac metilmalnico. Sutiles alteraciones neurolgicas y cognitivas. Ms frecuente en varones. Aporte de vit B12 no mejor los niveles de movilidad o cognitivos. Ojo suplementacin con Ac folico!!!

Dficit B12+niveles altos de ac flico se asocia a mayores problemas cognitivos. Folico hace desaparecer la anemia y la macrocitosis, sntomas gua para el dx de dficit de B12.

ETIOLOGA: A. trastorno crnico

Anemia hiporregenerativa en el contexto de enfermedades sistmicas o inflamacin, incluyendo procesos neoplsicos, infecciosos o inflamatorios, agudos y crnicos.

Segunda causa de anemia, tras la anemia ferropnica, en la poblacin general.

Primera causa de anemia en el anciano.

Habitualmente bien tolerada. Su gravedad va en relacin con la de la enfermedad de base.

Tratamiento del cuadro inflamatorio que la desencadena/enfermedad de base habitualmente se traduce en recuperacin de la cifra de Hb no siempre posible, intentar corregir otros factores asociados, tales como los dficits nutricionales. Otros tratamientos: EPO

ETIOLOGA: A. trastorno crnico

INFECCIONES: Virales Bacterianas Parasitarias

ENFERMEDADES ASOCIADAS

Fngicas
PROCESOS NEOPLSICOS: Hematolgicos Tumores slidos PROCESOS AUTOINMUNES: LES Vasculitis Sarcoidosis Enfermedad inflamatoria intestinal ENFERMEDADES RENALES: Insuf renal crnica ENFERMEDADES CARDACAS: Insuficiencia cardaca.

PATOGNESIS: Mecanismos que conducen a una activacin inmune aguda o crnica. Citoquinas y clulas del sistema retculo endotelial. Hepcidina

ETIOLOGA: A. trastorno crnico

Proceso inflamatorio de cualquier origen se producen una serie de mediadores (IL-1, IL-6, TNF-) que en relacin con la eritropoyesis producen:

produccin de eritropoyetina de la sensibilidad de las clulas madre eritroides Dificultad para la movilizacin y uso efectivo del hierro en los macrfagos y de los depsitos. per se de la produccin medular de eritroblastos con cifras bajas de hemates. Acortan la vida media de los hemates.

ETIOLOGA: A. trastorno crnico

Elevacin de los niveles de Hepcidina (IL-6, TNF-) Pptido producido en los hepatocitos (en menor medida en adipocitos y macrfagos). Regulador clave del metabolismo del hierro:

Inhibe la absorcin intestinal de hierro Bloquea la liberacin de hierro por los macrfagos.

ETIOLOGA: A. trastorno crnico

DIAGNSTICO: Anemia leve-moderada Normoctica-normocroma (puede llegar a ser microctica en su evolucin). Recuento de reticulocitos bajo Otras alteraciones en el hemograma en relacin con inflamacin: neutrofilia, monocitosis, trombocitosis Marcadores inflamatorios (PCR, VSG elevada)

Estudio del hierro:

Hierro srico y saturacin de transferrina bajas Transferrina normal o disminuda (elevada en A.ferropnica) Ferritina no til reactante de fase aguda Estudio mdula sea (tincin de Perls) poco til RECEPTOR SOLUBLE DE LA TRANSFERRINA (sTFR) normal (ferropenia). No estandarizado.

Ratio sTFR/ferritina (en estudio) Ratio<1 ATC Ratio>2 A.Ferropnica

OTRAS ETIOLOGAS
Anemia de la insuficiencia renal. Causa inicial: descenso progresivo de la produccin de EPO. Relacin lineal entre la prevalencia de anemia y la funcin renal. (Estudio InChianti) Descenso en la produccin de EPO no suele ser clnicamente relevante hasta que ClCr es < 30 mL/min. Incremento de las citoquinas proinflamatorias puede contribur a la patognesis de la anemia. Valorar tratamiento con EPO.

Los sndromes mielodisplsicos. Entre 5-10% de las anemias en ancianos. SMD es una enfermedad tpicamente de poblacin de edad avanzada. Produce adems de descenso en la supervivencia, descenso en la calidad de vida precisan importantes cuidados mdicos, entre ellos soporte transfusional peridico.

ANEMIA DEL ANCIANO

Constituye entre un 10-40% de casos en > 65 aos. Diagnstico de exclusin. Mltiples teoras sobre su mecanismo: Dficits andrognicos
Patologa renal o proceso inflamatorio oculto. Sndrome mielodisplsico no diagnosticado Estados precoces de anemia de trastorno crnico. Pseudoanemia (expansin plasmtica)

Reduccin de la reserva hematopoytica de clulas pluripotenciales. Descenso de la produccin de factores de crecimiento hematopoyticos. Reduccin de la sensibilidad de las stem cells a los factores de crecimiento. Anormalidades en el microambiente medular Deficiencias funcionales de los hemates, con aumento de su fagocitosis

A PESAR DE TODO ELLO EL CLNICO DEBE ASUMIR LA EXISTENCIA DE UNA ENFERMEDAD SUBYACENTE CAUSANTE Y BUSCARLA.

IMPACTO CLNICO
Implicaciones en mortalidad y morbilidad.
MORTALIDAD La presencia de anemia en el anciano incrementa por s sola la mortalidad. No es igual para todos los tipos de anemia, siendo la supervivencia mayor en la anemia de etiologa hemorrgica, de cualquier origen. Supervivencia menor en anemia asociada a insuf renal y anemia de trastorno crnico.
Culleton BF, Manns BJ, Zhang J, Tonelli M, Klarenbach S, Hemmelgarn BR. Impact of anemia on hospitalization and mortality in older adults. Blood 2006; 107: 3841-6

IMPACTO CLNICO: Morbilidad

CALIDAD DE VIDA: Menor capacidad fsica y movilidad. HOSPITALIZACIN:

Mayor tasa de hospitalizaciones y de mayor duracin. En anemia preclnica (Hb < 12.5 g/dL en varones y Hb <11.5 g/dL en mujeres) se asocia con aumento significativo de complicaciones en hospitalizados por otros motivos.

SD DE FRAGILIDAD DEL ANCIANO (Frialty geriatric syndrome):

Anemia, disminucin de la masa muscular, osteopenia, descenso de la albmina srica y colesterol, aumento de las proteinas proinflamatorias (PCR, amiloide..), deteriorio cognitivo. Condiciona una susceptibilidad a padecer efectos adversos y aumenta la mortalidad.

IMPACTO CLNICO

PATOLOGA CARDIOVASCULAR:

Pacientes ancianos con IAM y anemia, presentan mayor mortalidad en los 30 primeros dias post-IAM. Anemia es factor de riesgo negativo en insuficiencia cardaca (peor recuperacin y mayor mortalidad, sobre todo en mujeres), as como factor de riesgo de desarrollar hipertrofia ventricular izq y disfuncin diastlica.

CAIDAS Y FRACTURAS:

Anemia aumenta el riesgo de cadas entre 1.6 y 1.9 veces, y cada elevacin de la cifra de Hb de 1 g/dL disminuye un 20-45% ese riesgo. Asimismo la anemia se asocia a un incremento del riesgo de cadas que producen fracturas. En fracturas de cadera, si anemia pre-existente, aumento significativo de la estancia hospitalaria y de la mortalidad.

DETERIORIO COGNITIVO:

Anemia se ha relacionado con disminucin de la alerta, dficit de memoria, atencin y concentracin. Algn trabajo ha encontrado indicios de asociacin con demencia tipo Alzheimer. Puede ser desencadenante de sndrome confusional agudo. Relacin con sintomatologa depresiva (expresin clnica de anemia??)

VALORACIN DIAGNSTICA:

Individualizada. Evaluar cuidadosamente la agresividad de las pruebas y el rendimiento que podemos obtener, as como la implicaciones teraputicas de sus resultados.

Valoracin geritrica integral: clculo de la expectativa de vida y expectativa de vida activa, teniendo en cuenta la situacin funcional.

Anamnesis dirigida, anlisis de comorbilidades (frmacos, hbito txico de alcohol), examen fsico.

VALORACIN DIAGNSTICA:

VALORACIN DIAGNSTICA:

APROXIMACIN TERAPUTICA:

No existen guas clnicas que indiquen el mejor modo de manejar la anemia LEVE del anciano, o si debemos tratarla si se ha corregido la patologa subyacente.

Dficits nutricionales: aporte de Fe, vit B12, flico

Insuficiencia renal: eritropoyetina recombinante?? Transfusiones de hemates, especialmente si disminuye la comorbilidad y mejora la calidad de vida. Ojo! Tambin riesgos!! (reacciones transfusionales, sobrecarga de volumen, sobrecarga frrica)Evitar si Hb>10 g/dL. Andrgenos: toxicidad no depreciable y efectividad menor que EPO.

CONCLUSIONES:

Anemia no es una consecuencia normal del envejecimiento. Su falta de evaluacin en el anciano puede dar lugar a retraso diagnstico en causas potencialmente tratables. La falta de tratamiento puede asociar mayor prevalencia de comorbilidades, peor estado funcional, peor calidad de vida y mayor mortalidad. Envejecimiento de la poblacin condiciona que ser un importante problema en el futuro, del que an tenemos muchas cuestiones que resolver

Definicin de anemia en la poblacin mayor Anemia del anciano Mtodos diagnsticos y teraputicos adecuados a la poblacin mayor. Guas clnicas adaptadas a este grupo de edad

MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIN