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ISSN 0103-5150 Fisioter. Mov., Curitiba, v. 25, n. 2, p. 291-299, abr./jun.

2012 Licenciado sob uma Licena Creative Commons

[T]

Cadeia cintica aberta versus cadeia cintica fechada na reabilitao avanada do manguito rotador
[I]

Open kinetic chain versus closed kinetic chain in advanced rehabilitation rotator cuff

[A]

Rudiel Luciano Boeck[a], Marcelo Baptista Dhnert[b], Tiago Sebasti Pavo[c]


[a]

[b]

[c]

Acadmico de Graduao do curso de Fisioterapia da Universidade Luterana do Brasil (ULBRA), Torres, RS - Brasil, e-mail: rudiel3b@hotmail.com Professor do curso de Graduao em Fisioterapia da Universidade Luterana do Brasil (ULBRA), Torres, RS - Brasil, e-mail: mdohnert@ig.com.br Professor do curso de Graduao em Fisioterapia da Universidade Luterana do Brasil (ULBRA), Torres, RS - Brasil, e-mail: tiagospavao@hotmail.com

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Resumo

Introduo: Sndrome do impacto do ombro uma alterao osteomuscular prevalente que leva a uma reduo signi icativa da sade e incapacidade funcional. Esta leso causada pelo uso repetitivo dos braos acima da linha do ombro ou condio patolgica em que ocorre irritao do tendo supraespinhoso secundria a uma abraso em sua super cie pelo tero anterior do acrmio. Fisioterapia , muitas vezes, a primeira opo de tratamento, embora sua e iccia ainda esteja em debate. Clinicamente, a reabilitao em cadeia cintica tem sido e icaz na restaurao da funo do ombro com bons resultados teraputicos. Objetivos: Avaliar a efetividade de um protocolo de reabilitao do ombro em cadeia cintica fechada para sndrome de impacto do manguito rotador. Materiais e mtodos: Ensaio clnico randomizado de equivalncia com 20 pacientes que apresentam leso grau I e II de manguito rotador na classi icao de Neer. Pacientes foram divididos em dois grupos: grupo I, com protocolo de exerccios em Cadeia Cintica Fechada (CCF), e grupo II, com exerccios em Cadeia Cintica Aberta (CCA). Os pacientes foram submetidos a 20 sesses, trs vezes por semana, e foram avaliados quanto dor, mobilidade ativa, passiva, fora muscular, atividade eltrica muscular e funcionalidade. Essa avaliao ocorreu em trs momentos: inicialmente, com 10 sesses e ao im do tratamento. Para a anlise estatstica, foram utilizadas medidas paramtricas, como o teste t-Student (comparao entre os grupos) e ANOVA para medidas repetidas
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(comparao dentro de cada grupo), e medidas no paramtricas (Kruskal Wallis e teste de Friedman). Resultados: Ambos os grupos apresentaram resultados signi icativos quanto aos escores obtidos na escala UCLA e Constant. A mobilidade ativa do ombro lesado aumentou no grupo CCF nos movimentos de lexo (p = 0,01), rotao externa (p = 0,000) e rotao interna (p = 0,000). O movimento de abduo melhorou nos dois grupos (p = 0,02 no grupo CCF e 0,04 no grupo CCA). A fora muscular de lexo e abduo mostrou um aumento apenas no grupo CCF, enquanto que nos movimentos de rotao externa e interna esses aspectos foram signi icativos em ambos os grupos. Concluso: Constatou-se que exerccios em CCF apresentam melhoras importantes na mobilidade, funcionalidade e fora para os pacientes com sndrome de impacto de ombro. Palavras-chave: Sndrome de coliso do ombro. Terapia por exerccio. Fisioterapia.

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Abstract

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Introduction: Shoulder impingement syndrome is a prevalent musculoskeletal alteration that leads to a signi icant reduction of health and to functional disability. This injury is caused by repetitive use of arms above the shoulder line or pathological condition to which the supraspinatus tendon irritation occurs secondary to an abrasion on its surface by the anterior third of the acromion. Physiotherapy is often the irst choice of treatment, although its effectiveness is still under debate. Clinically, the kinetic chain rehabilitation has been effective in restoring shoulder function with good therapeutic results. Objectives: To evaluate the effectiveness of a protocol for rehabilitation of the shoulder in a closed kinetic chain for impact syndrome rotator cuff. Materials and methods: Randomized clinical trial of equivalence with 20 patients with grade I and II lesions of the rotator cuff in the classi ication of Neer. Patients were divided into two groups: group I, with the exercise protocol in closed kinetic chain (CKC), and group II, with exercises in open kinetic chain (OKC). Patients underwent 20 sessions, three times a week, and were evaluated on pain, mobility, active, passive, muscular strength, muscular activity and functionality. This evaluation occurred three times: initially, with 10 sessions and at the end of treatment. Statistical analysis used parametric measures such as the t-Student test (comparison between groups) and ANOVA for repeated measures (comparison within each group), and nonparametric measures (Kruskal Wallis and Friedman test). Results: Both groups showed signi icant results regarding the scores obtained in the UCLA and Constant scale. The active mobility of the shoulder increased in the injured group CCF in lexion (p = 0.01), external rotation (p = 0.000) and internal rotation (p = 0.000). The movement of abduction improved in both groups (p = 0.02 in CCF group and 0.04 in CCA group). Muscle strength of lexion and abduction showed an increase only in the CCF group, while in the rotation movements were external and internal signi icant in both groups. Conclusion: It was concluded that CKC exercises have major improvements in mobility, functionality and strength for patients with shoulder impact syndrome. Keywords: Shoulder impingement syndrome. Exercise therapy. Physical therapy.

Introduo Dentre as leses do ombro que provocam dor e impotncia funcional, a sndrome de impacto do manguito rotador se destaca e foi descrita por Charles Neer pela primeira vez em 1972 (1). Caracteriza-se pelo uso repetitivo dos braos acima da linha do ombro, condio patolgica em que ocorre a irritao do tendo supraespinhoso secundria a uma abraso em sua super cie pelo tero anterior do acrmio (2, 3). Neer
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tambm relata a importncia da super cie interna do tendo e as potenciais mudanas que podem ocorrer pela frico repetitiva e irritao deste no estgio trs na classi icao do processo de impacto (4). A altura do espao subacromial em ombros saudveis est entre 9 e 10 milmetros, sendo que medidas radiogr icas menores que 6 milmetros so consideradas patolgicas para compresso do manguito rotador. A espessura normal do tendo do manguito rotador nesta rea est entre cinco e seis milmetros (5).

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O protocolo de cadeia cintica fechada um modelo biomecnico utilizado para analisar muitas atividades esportivas e gestos biomecnicos, representando o corpo como um sistema coerente de segmentos interdependentes, muitas vezes trabalhando em uma sequncia de proximal para distal, para dar uma ao desejada no segmento distal. Isso refora os padres de movimento normal e reduz o desa io de aprender novos movimentos durante a reabilitao, numa sequncia coerente com a funo biomecnica da extremidade superior (6-9). Giordano et al. compartilham da opinio de Greve (1995 a, b) e de outros autores (Neer II, 1995; Morelli & Vulcano, 1993) de que o tratamento a SIO deve ser inicialmente clnico, independentemente da presena de alteraes anatmicas envolvidas na gnese da doena (10). O objetivo do estudo foi avaliar a efetividade de um protocolo de reabilitao do ombro em cadeia cintica fechada para sndrome de impacto do manguito rotador.

Foram includos no estudo pacientes com diagnstico clnico de sndrome de impacto concedido por mdico traumatologista, com a presena de, pelo menos, trs testes clnicos positivos para sndrome de impacto e manguito rotador; presena de ressonncia magntica apresentando quadro in lamatrio, espessamento de manguito rotador e cabo longo do bceps; ou ecogra ia apresentando quadro in lamatrio, espessamento de manguito rotador e cabo longo do bceps; no estar realizando previamente algum outro tipo de modalidade isioteraputica; e ter assinado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Foram excludos do estudo sujeitos com presena de cirurgia ou outro tipo de leso prvia no ombro afetado, diagnstico de sndrome de impacto grau III de Neer, indicao cirrgica concedida pelo mdico traumatologista e ter trs faltas consecutivas no justi icadas ao protocolo experimental.

Randomizao

Materiais e mtodos
Delineamento

Os pacientes foram divididos aleatoriamente em dois grupos: Grupo I recebendo interveno por meio de exerccios em CCF + medicamento(s) prescrito(s) pelo mdico traumatologista + orientaes domiciliares + crioterapia domiciliar; Grupo II recebendo interveno por meio de exerccios em CCA + medicamento(s) prescrito(s) pelo mdico traumatologista + orientaes domiciliares + crioterapia domiciliar.

Ensaio clnico randomizado de equivalncia realizado com pacientes com diagnstico de sndrome de impacto de ombro grau I e II, entre os meses de agosto e novembro de 2010.

tica

O estudo foi aprovado pelo Comit de tica e Pesquisa em Seres Humanos e Animais da Universidade Luterana do Brasil, sob o registro 2010-213H. Explicou-se a todos os participantes o objetivo da pesquisa, os critrios de incluso e de excluso, os procedimentos experimentais e de avaliao. Todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Protocolo de avaliao
Testes clnicos

Os testes clnicos, alm de terem sido utilizados como critrio diagnstico, serviram como parmetro para anlise da evoluo teraputica de cada grupo. Foram utilizados os testes de Neer, Jobe, HawkinsKennedy e Yocum.

Critrios de elegibilidade

A populao abordada foi composta por pessoas acometidas por sndrome de impacto de manguito rotador em grau I e II inicial na classi icao de Neer e com solicitao de tratamento isioteraputico.

Amplitude de movimento

A avaliao da amplitude de movimento foi realizada com a utilizao de um gonimetro como


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orientaes do manual de goniometria (11), no qual tnhamos um brao ixo e o mvel que acompanhava o sentido do arco de movimento at o mximo de amplitude que o paciente conseguia.

abduo e extenso. Foi utilizado um dinammetro modelo push-pull, marca Chattanooga Group. O aparelho foi estabilizado pelo avaliador, no permitindo que o paciente executasse o movimento durante o teste de contrao.

Qualidade de vida Protocolo de interveno

A qualidade funcional e o grau de comprometimento foram avaliados por meio dos questionrios validados de UCLA, o qual avalia dor, funo, mobilidade de lexo ativa, fora muscular (teste manual) e satisfao do paciente, e a escala de CONSTANT, que avalia dor, atividades de vida diria (AVDs) (limitaes no trabalho, lazer, dormir, funo do brao) e mdia de movimentos ( lexo, abduo, rotao externa RE, rotao interna RI).

Os pacientes receberam o protocolo de exerccios trs vezes por semana, divididos em subgrupos de quatro pacientes para dinamizar o atendimento. O protocolo teve durao mdia de 50 minutos para cada subgrupo e contou com mais 12 minutos de crioterapia ao inal do protocolo.

Interveno CCA Atividade eletromiogrfica dos msculos do manguito rotador

Outro instrumento de avaliao utilizado foi a eletromiogra ia de super cie (EMG). Ela determina o incio de ativao muscular e avalia a coordenao ou o desequilbrio dos diferentes msculos envolvidos (12, 13). Utilizou-se um eletromigrafo de dois canais modelo EMG Retrainer, marca Chattanooga Group com eletrodos de super cie autoadesivos e descartveis. A coleta dos sinais foi iniciada com a tricotomia dos pelos quando necessrio, limpeza da pele com algodo embebido em lcool 70%, seguida da colocao dos eletrodos, guiado pela disposio das ibras musculares e prova de funo dos msculos analisados. O sinal foi captado em contrao isotnica isomtrica voluntria mxima e expresso em microvolts (V) (12). Foram avaliadas a atividade eltrica dos msculos supraespinhoso, infraespinhoso, deltoide anterior, deltoide mdio, deltoide posterior e bceps braquial. A coleta dos dados ocorreu simultaneamente anlise da fora muscular.

Fora muscular

A contrao isomtrica voluntria mxima (CIVM) foi avaliada simultaneamente realizao da eletromiogra ia de super cie. Foram observados os movimentos de rotao externa, rotao interna, lexo,
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- Exerccios pendulares de Codman; - Flexo: em decbito dorsal, elevando o brao at o limite da dor, repetir o gesto 20 vezes; - Rotao interna: em decbito dorsal, trazer o brao de rotao neutra para interna, repetir o gesto 20 vezes; - Rotao externa: em decbito dorsal, trazer o brao de rotao neutra para externa, repetir o gesto 20 vezes; - Abdu-aduo: em decbito dorsal, trazer o brao para junto do corpo, repetir o gesto 20 vezes; - Abdu-aduo horizontal: em decbito dorsal, com os braos abertos, bater palma na altura do peito, repetir o gesto 20 vezes; - Elevao em polia, sentado, 60 repeties; - Flexo: sentado, elevando o brao at o limite da dor, repetir o gesto 20 vezes; - Rotao interna: em ortostase, trazer o brao de rotao neutra para interno (coar as costas), at o limite da dor, repetir o gesto 20 vezes; - Rotao externa: sentado trazer o brao de rotao neutra para externa (pedir carona), at o limite da dor, repetir o gesto 20 vezes; - Abdu-aduo: sentado, bater palmas, at o limite da dor, repetir o gesto 20 vezes; - Abdu-aduo horizontal: sentado, com os braos abertos, bater palmas na altura do peito, repetir o gesto 20 vezes; - Crioterapia aps exerccio durante 12 minutos.

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Interveno CCF

- Flexo: de p, mos apoiadas na parede, realizando movimento de reverncia (agachamento), at o limite da dor, repetir o gesto 20 vezes; - Extenso: em p, de costas para a parede, mos apoiadas na mesma, afastando as costas da parede, at o limite da dor, repetir o gesto 20 vezes; - Rotao interna: em p, mo apoiada na parede com ombro em extenso (de costas para a parede), paciente realiza a inclinao em diagonal para trs e para o lado da mo apoiada na parede, at o limite da dor, repetir o gesto 20 vezes; - Rotao externa: de p, mos apoiada no marco de uma porta ou pilar, cotovelo e ombro lexionados a 90 graus, realizar uma inclinao do tronco frente apoiando-se sobre o membro em exerccio, at o limite da dor, repetir o gesto 20 vezes; - Abdu-aduo: em ortostase, apoiar as mos nas barras paralelas e agachar, at o limite da dor, repetir o gesto 20 vezes; - Abdu-aduo horizontal: de quatro apoios (sobre a bola sua, para iniciar), realizando inclinaes laterais, at o limite da dor, repetir o gesto 20 vezes; - Flexo: de quatro apoios (sobre a bola sua, para iniciar), realizando movimento de reverncia, at o limite da dor, repetir o gesto 20 vezes; - Extenso: decbito dorsal, apoiado nos cotovelos erguendo as costas do tatame, at o limite da dor, repetir o gesto 20 vezes; - Crioterapia aps exerccios durante 12 minutos.

dentro de cada grupo. Para as medidas no paramtricas, foram utilizados os testes de Kruskal Wallis e Friedman. O nvel de signi icncia estabelecido para o teste estatstico de p < 0,05.

Resultados Entre agosto e novembro de 2010, 14 pacientes foram includos no estudo. A mdia de idade total foi de 55,57 11,85 anos, sendo que no grupo CCF a mdia de idade foi de 54,71 12,84 anos, e de 56,43 11,74 anos para o grupo CCA. No grupo CCF havia sete mulheres e, no grupo CCA, seis eram do sexo feminino e um do masculino. No se observou diferenas signi icativas entre ambos os grupos nas suas caractersticas (p > 0,05). Para avaliar a funo foram utilizadas duas escalas funcionais validadas: escala de UCLA (Universidade da Califrnia, Los Angeles) e Constant. Houve melhora no escore total da escala UCLA em ambos os grupos aps a interveno. No grupo CCF, o escore inicial era 12,42 1,49 e, ao im do protocolo, foi de 27 2,3 (p = 0,003). J no grupo CCA, o escore inicial foi de 18 3,4 e, ao im da interveno, foi de 32,66 0,42 (p = 0,02) (Figura 1). Na escala de Constant tambm se veri icou melhora dos escores de ambos os grupos, porm no grupo CCF esta melhora j ocorreu a partir da dcima sesso. Os sujeitos do grupo CCF apresentaram, inicialmente, um escore 31,71 3,68 e, ao inal da interveno, 62,42 4,49 (p = 0,002). J no grupo CCA, o escore inicialmente foi de 36,83 20,91 e, ao inal da interveno, foi de 74,67 2,65 (p = 0,017) (Figura 2). A amplitude de movimento (ADM) ativa do ombro lesado, realizada com um gonimetro universal, mostrou um aumento signi icativo no grupo CCF para os movimentos de lexo (p = 0,011), abduo (p = 0,021), rotao externa (p = 0,000) e rotao interna (p = 0,000). J no grupo CCA, apenas a abduo apresentou melhora (p = 0,04). Todos os planos de movimentos, no grupo CCF, obtiveram melhora signi icativa j nas 10 primeiras sesses. A avaliao da ADM passiva mostrou resultados semelhantes ADM ativa. Apenas o grupo CCF obteve resultados expressivos de melhora na abduo (p = 0,025), rotao externa (p = 0,013) e interna (p = 0,043). Na lexo, no se obteve signi icncia, pois os pacientes j apresentavam na avaliao inicial uma ADM de 127,85, no gerando signi icncia no aumento da amplitude.
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Anlise estatstica

Para a anlise estatstica, utilizou-se o SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) verso 17.0. Os dados foram expressos em frequncia, mdia e desvio padro. Para avaliar a homogeneidade dos grupos, foi utilizado o teste de qui quadrado. J para a anlise dos resultados de interveno foi utilizado o teste t-Student para as medidas paramtricas entre os grupos de interveno e a anlise de varincia (ANOVA) one-way para medidas repetidas, seguido pelo teste post hoc de Bonferroni para comparao das mdias pr, parcial e ps-interveno

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40
# ## ##

40 Total de pontos UCLA Mean Total de pontos UCLA Avaliao 2 Total de pontos UCLA Avaliao 3 30 20 10 0 CCA CCF

# ##

30 Mean 20 10 0 Grupo de interveno

Escala Constant Escala Constant Avaliao 2 Escala Constant Avaliao 3

CCA

CCF

Grupo de interveno

Figura 1 - Anlise da avaliao UCLA ambos os grupos


Legenda: # p = 0,02 avaliao inicial para avaliao parcial com dez sesses; ## p = 0,003 para grupo CCF e p = 0,022 para grupo CCA avaliao inicial para avaliao nal.

Figura 2 - Anlise dos pontos da escala de Constant ambos

os grupos
Legenda: # p = 0,002 para grupo CCF e p = 0,017 para grupo CCA avaliao inicial para avaliao nal; ## p = 0,026 avaliao parcial com dez sesses para avaliao nal.

A fora muscular, avaliada por meio da dinamometria, melhorou em todos os planos de movimento no grupo CCF. A fora muscular inicial para lexo foi de 2,91 kg e aumentou para 7,75 kg ao im do protocolo (p = 0,024). A fora muscular de abduo aumentou de 3,16 kg para 7,41 kg (p = 0,05) (Figura 3). Na rotao externa, a fora muscular passou de 2,25 kg para 8,08 kg ao inal do protocolo (p = 0,001) (Figura 4). Por im, a fora de rotao interna passou de 2,83 kg para 8,33 kg (p = 0.001) (Figura 5). No grupo CCA, apenas a fora dos movimentos rotacionais apresentou melhora ao inal do protocolo. A rotao externa inicial era de 3,80 kg e progrediu para 7,9 kg ao inal do protocolo (p = 0.028) (Figura 4). J a rotao interna apresentava 5,2 kg e melhorou para 8,7 kg (p = 0.009) (Figura 5). A ativao de unidades motoras, avaliada por meio da eletromiogra ia de super cie, no mostrou resultados estatsticos signi icativos. Observou-se, porm, mdias de sinais eltricos que acompanharam idedignamente o ganho de fora muscular de ambos os grupos. Por meio dos testes clnicos espec icos, conseguimos analisar o grau de acometimento e, com uma medida qualitativa, observar a evoluo inal dos pacientes em relao primeira avaliao. O teste Neer era inicialmente positivo em 11 sujeitos do estudo (todos os sete no grupo CCF e quatro no grupo CCA). Ao inal do tratamento, quatro ainda eram positivos no CCF e apenas um no CCA.
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No teste de Hawkins, todos os sete sujeitos do grupo CCF eram positivos, sendo que, ao inal da interveno, todos os casos se tornaram negativos. J no grupo CCA, trs eram positivos e, aps a interveno, um caso ainda era positivo. O teste de Yocum mostrava positividade em seis casos positivos no grupo CCA e todos os sete no CCF. Ao inal da interveno, apenas um positivo no CCA e quatro ainda eram positivos no CCF. Finalmente, no teste de Jobe, todos os 14 sujeitos do estudo apresentavam teste positivo no incio do estudo. Na reavaliao inal, cinco em cada grupo tornaram-se negativos.

Discusso Vrios autores tm pesquisado a reabilitao de pacientes com SIO atravs de programa de reabilitao atravs de exerccios em CCF. Os protocolos conservadores deste tipo de pacientes normalmente abordam protocolos que utilizam exerccios em CCA. Neste estudo, avaliamos a recuperao funcional atravs das escala UCLA e Constant. itaker et al. (14) avaliaram a funcionalidade de indivduos com sndrome do impacto, utilizando a UCLA, e encontraram melhoras signi icantes aps 20 sesses de interveno. Ambos os grupos do estudo apresentaram melhora signi icativa dos escores funcionais em ambas as escalas. Vrios estudos corroboram com os nossos achados. Glasoe et al. (15) investigaram a e iccia de

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12.00 10.00 8.00 Mean 6.00 4.00 2.00 0.00 CCA CCF

Dinamometria abduo Dinamometria abduo Avaliao 2 Dinamometria abduo Avaliao 3

Grupo de interveno

Figura 3 - Anlise da fora dinamomtrica de abduo do

ombro (kg)
Legenda: # p = 0,05 avaliao inicial para avaliao nal.

12.00 10.00 Mean 8.00 6.00 4.00 2.00 0.00 CCA CCF
#

Dinamometria rot. ext. Dinamometria rot. ext. Avaliao 2 Dinamometria rot. ext. Avaliao 3

Grupo de interveno

Figura 4 - Anlise da fora dinamomtrica de rotao exter-

na do ombro (kg)
Legenda: # p = 0,001grupo CCF e p = 0,028 grupo CCA avaliao inicial para avaliao nal.

12.00 10.00 Mean 8.00 6.00 4.00 2.00 0.00

##

# ##

Dinamometria rot. int. Dinamometria rot. int. Avaliao 2 Dinamometria rot. int. Avaliao 3

CCA

CCF

Grupo de interveno

Figura 5 - Anlise da fora dinamomtrica de rotao inter-

na do ombro (kg)
Legenda: # p = 0,001 avaliao inicial para avaliao nal; ## p = 0,04 grupo CCF e p = 0,009 grupo CCA avaliao parcial com dez sesses para avaliao nal.

um protocolo de tratamento pra SIO com CCA, por meio da escala UCLA, e constataram melhora sigini icativa aps a interveno. Lech et al. (16) analisaram o sucesso de uma abordagem isioteraputica conservadora para pacientes com SIO e obtiveram 69,2% de bons e excelentes resultados na escala UCLA. Barbosa, Goes e Fonseca (17) abordaram pacientes com SIO por meio de exerccios em CCA, veri icando uma melhora do escore UCLA: de 14,57 na avaliao inicial para 28,0 na avaliao inal. Em nosso estudo, os escores iniciais foram de 12,42 (CCF) e 18,00 (CCA), progredindo para 27,00 (CCF) (p = 0,003) e 32,67 (p = 0,022). Levando em considerao a escala de Constant, outro estudo avaliou a in luncia da mobilizao articular em pacientes com tendinopatia de bceps e supraespinhoso e encontrou escores signi icativos na escala de Constant (17). San Segundo et al. (18) utilizaram a escala de Constant para avaliar a melhora de pacientes com SIO submetidos a um protocolo utilizando a teraputica do ultrassom e veri icaram que o escore inicial era de 49,4 e evoluiu para 61,3 (p = 0,001). Em nosso estudo, os escores iniciais foram de 31,71 (CCF) e 36,83 (CCA), progredindo para 62,43 (CCF) (p = 0,002) e 74,66 (CCA) (p = 0,017). Tanto a ADM ativa quanto a passiva obtiveram ganho expressivo no grupo tratado com exerccios em CCF, enquanto que no grupo CCA apenas a abduo melhorou. Uma reviso Cochrane concluiu que a terapia por exerccios por meio de CCA para o manguito rotador ben ica, tanto a curto como a longo prazo, no que diz respeito a uma maior valorizao da funo e progresso de abduo (19). Outro estudo refere que o efeito tem sido visto at 2,5 anos aps a concluso do tratamento. No entanto, h evidncias limitadas para sugerir qual o regime de exerccio timo, ou a frequncia ou a intensidade do programa para aprimorar a teraputica (20). Neste estudo, veri icamos uma melhora expressiva da fora muscular em todos os planos de movimento para o grupo CCF, enquanto o grupo CCA apresentou apenas melhora da fora nos movimentos de rotao externa e interna. Glasoe et al. (15) avaliaram o ganho de fora por meio de dinamometria isocintica pr e ps-interveno, e constataram um ganho de 93% na fora do membro contralateral ao inal do estudo. Arajo et al. (21) avaliaram a atividade eletromiogr ica dos msculos do ombro e cintura escapular durante um programa de exerccios em CCF em 20 sujeitos, detectando um excelente ndice de con iabilidade intragrupo com essa tcnica de exame.
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Em nosso estudo, apesar de no termos observado um resultado signi icativo nas mdias da atividade eletromiogr ica, notamos que o comportamento da atividade eltrica de cada grupo muscular avaliado acompanhou os resultados apresentados na avaliao da contrao isomtrica voluntria mxima (CIVM).

2. 3.

Morison DS, Greenbaum BS, Einhorn A. Shoulder impingement. Orthop Clin North Am. 2000;31(2):285-93. Lewis JS, Green AS, Dekel S. The aetiology of subacromial impingement syndrome. Physiotherapy. 2001; 87(9):458-69. Neer CS. Impingement lesions. Clin Orthop Relat Res. 1983;(173):70-7. Donatelli RA. Impingement syndrome and impingement related instability. Physical therapy of the shoulder. New York: Churchill Livingstone; 1997. p. 229-56. McMullen J, Timothy L. A kinetic chain approach for shoulder rehabilitation. J Athl Train. 2000;35(3):329-37. Feltner ME, Dapena J. Three-dimensional interactions in a two-segment kinetic chain, part I: general model. Int J Sport Biomech. 1989;5:403-19. Cordo PJ, Nashner LM. Properties of postural adjustments associated with rapid arm movements. J Neurophysiol. 1982;47:287-308. Zattara M, Bouisset S. Posturo-kinetic organisation during the early phase of voluntary upper limb movement, 1: normal subjects. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1988;51(7):956-65.

4.

Concluso Ambos os protocolos de interveno apresentaram resultados satisfatrios na reabilitao da SIO. Veri icou-se que o grupo de inteveno tratado com um programa de exerccios em CCF apresentou resultados mais expressivos quanto ao ganho de mobilidade articular, funcionalidade, fora e ativao muscular do manguito rotador, em comparao ao programa de exerccios em CCA. Acreditamos que o tamanho pequeno da amostra e a falta de um acompanhamento destes pacientes por um perodo maior tenha sido um fator limitante do estudo. Sugerimos a realizao de novos estudos com amostragens maiores para a con irmao de tais resultados.

5.

6. 7.

8.

9.

Lista de abreviaes SIO: sndrome de impacto do ombro; CCA: cadeia cintica aberta; CCF: cadeia cintica fechada; ADM: amplitude de movimento; UCLA: Universidade da Califrnia, Los Angeles; V: microvolts; RE: rotao externa; RI: rotao interna; AVDs: atividades de vida diria; CIVM: contrao isomtrica voluntria mxima.

10. Giordano M, Giordano V, Giordano BLH, Giordano N. J. Tratamento conservador da sndrome do impacto subacromial. Acta Fisitrica. 2007;7:13-9. 11. Marques AP. Manual de goniometria. 2a ed. So Paulo: Manole; 2003. 12. Lehman GJ, MacMillan B, MacIntyre I, Chivers M, Fluter M. Shoulder muscle EMG activity during push up variations on and off a Swiss Ball. Dyn Med. 2006;5:7. 13. Ling SM, Conwit RA, Talbot L, Shermack M, Wood JE, Dredge EM, et al. Electromyographic patterns suggest changes in motor unit physiology associated with early osteoarthritis of the knee. Osteoarthritis Cartilage. 2007;15(10):1134-40. 14. itaker S, Takiran H, Akdur H, nel , Ekici G. Comparison of the mobilization and proprioceptive neuromuscular facilitation methods in the treatment of shoulder impingement syndrome. The PainClinic. 2005;17(2):197-202. 15. Glasoe WM, Fisher CJ, Murthy D. Treatment protocol for an acute large rotator cuff repair. Physiotherapy. 2004;90(4):217-20.

Conflitos de interesse Os autores declaram no haver con litos de interesse entre as partes.

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Cadeia cintica aberta versus cadeia cintica fechada na reabilitao avanada do manguito rotador

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Recebido: 03/04/2011 Received: 04/03/2011 Aprovado: 02/08/2011 Approved: 08/02/2011

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