EVALUACIN DE LA PELVIS OSEA EN LA EMBARAZADA El estudio de la pelvis sea nos permite acceder al conocimiento de uno de los elementos del

parto: el canal pelviano Objetivos:

-fetal

PELVIS OSEA La pelvis est dividida, para su estudio, en dos partes: falsa y verdadera. Pelvis falsa. Es la pelvis que se encuentra por encima de la lnea terminalis, llamada tambin innominada y que est limitada por detrs por la columna lumbar, a los lados por las fosas ilacas y al frente por la parte ms inferior de la pared abdominal. Pelvis verdadera. Que est por debajo de la lnea terminalis y est limitada por detrs por el sacro, a los lados por la cara interna del isquin y al frente, por el hueso pbico y las ramas ascendentes del isquin. La pelvis est compuesta antero lateralmente por los dos huesos iliacos o coxales, formados por la fusin de Ilion (superior), Isquion (medio), Pubis (inferior y medial), posteriormente se ubican el sacro (cuerpo y alerones), y el cccix. Los coxales se articulan adelante en la snfisis pubiana y posteriormente se articulan con las tres primeras vrtebras sacras en las articulaciones sacro ilacas. Las 4 articulaciones existentes (ambas sacro ilacas, los sacros coccgeos y la snfisis pubiana) son prcticamente fijas fuera de la gravidez, pero logran movilidad y aumento de la luz articular a medida que avanza la gestacin. Sectores de la pelvis Se reconocen dos sectores que separa un plano horizontal que pasa por el promontorio (unin de la L5 y S1), las lneas innominadas y el borde superior de la snfisis: Pelvis mayor o pelvis falsa por arriba de dicho plano y sin importancia obsttrica

Pelvis menor, verdadera o excavacin pelviana, por debajo de dicho plano y es el sector que interesa desde el punto de vista obsttrico

Este plano que limita ambas pelvis es el estrecho superior. La pelvis menor tiene una forma cilndrica acodada en L con concavidad anterior cuya altura aproximada es de 17 cm. Presenta: Un orificio de entrada que corresponde al plano del denominado estrecho superior, y est limitado atrs por el promontorio, a los costados por las lneas innominadas y adelante por el borde superior del pubis, ofrece una forma de rin con escotadura posterior y su dimetro mayor coincide con el transverso de la pelvis. Orificio de salida o estrecho inferior y que est limitado atrs por el coxis, lateralmente por los ligamentos sacro citicos mayores, las ramas ascendentes del isquion y las tuberosidades isquiticas, y hacia delante por el borde inferior del pubis o ngulo subpubiano. El estrecho inferior se compone por partes seas y partes blandas, en un principio la pelvis slo es sea, pero sobre el final es blanda. Los ligamentos abovedan el canal. Los ligamentos sacro citicos son dos y permiten que el canal se abovede: Ligamento sacro citico menor desde espina citicas hasta los bordes libres del sacro, semeja un tringulo o abanico, aspecto tendinoso que limita la escotadura citica. Ligamento sacro citico mayor: perpendicular al anterior, va desde las tuberosidades isquiticas hasta el borde libre del sacro y tambin hasta el cccix.

La forma del estrecho inferior es elptica con un dimetro mayor transverso fuera del trabajo de parto, pero que durante el mismo por la retropulsin del cccix que se produce a nivel de la articulacin sacro coccgea, el mayor dimetro es antero posterior. Pared anterior: est constituida por la cara posterior del pubis. Mide 4,5 cm. Pared posterior: es curva con concavidad anterior (curvatura positiva) y est formada por la cara anterior del sacro y coxis, mide 10 cm.

Las paredes laterales estn constituidas por la cara posterior del acetbulo y cuerpo del isquion. Estrecho medio: est en la parte media de este cilindro (excavacin pelviana), limitado por el borde inferior del pubis hacia delante, las espina citica lateralmente. Y cuerpo de la 3ra vrtebra sacra por detrs.

Su dimetro transverso bi citico de 10,5 cm es uno de los ms reducidos de la pelvis.

Eje de la pelvis:

La pelvis menor tiene muchos planos imaginarios cuyos ejes al unirse forman una lnea con concavidad anterior que es el eje de la pelvis o Curva de Carus que deber ser respetada por el mvil fetal en su descenso.

El eje del plano del estrecho superior se prolonga hacia los pies del examinador, en tanto que el eje del plano del estrecho inferior se prolonga hacia el rostro del examinador, formando entre s un ngulo de 110, abierto hacia delante.

Cliseometria: Es el grado de inclinacin de la pelvis respecto de la horizontal estando la embarazada de pie.

El estrecho superior forma con la horizontal un ngulo de 60 y el estrecho inferior uno de 10.

Pelvimetra
Medicin de los dimetros de la pelvis, Es un estudio que se realiza para valorar los dimetros y planos de la pelvis de la mujer embarazada, para luego determinar si el parto ser normal o por cesrea. Es un procedimiento que orienta lo suficiente para conocer la relacin cfalo plvico y plvico ceflica; y por lo tanto coadyuva a establecer un pronstico sobre la facilidad, dificultad o imposibilidad de atender el parto por va vaginal. El instrumento utilizado para ello es el pelvmetro, los hay de distintos tipos. El estudio de la pelvis est indicado en todas las primigestas y en las multparas que han manifestado problemas en partos anteriores o bien operacin cesrea con diagnstico de desproporcin cfalo-plvica, o no satisfactoriamente justificada la indicacin. La pelvimetra se efecta de la semana 37 en adelante. Existen 5 tipos: Pelvimetra combinada: cuando se miden los dimetros internos y externos de la pelvis.

Pelvimetra digital o pelvigrafa: se determina el tamao del canal del parto mediante el tacto vaginal bidigital sistemtico de puntos seos especficos en la pelvis. Pelvimetra radiolgica: se miden las dimensiones del canal seo del parto mediante rayos x. Este mtodo para medir la pelvis, est en desuso y suele ser practicada por mdicos de escuela antigua. Pelvimetra ultrasnica: se evalan las medidas de la pelvis mediante ecografa. Pelvimetra instrumental: la que se practica empleando el pelvmetro

Pelvimetra externa: Ya no se utiliza; antes se utilizaba porque como no haba antibiticos, entonces hacer una cesara era sinnimo de infeccin y la paciente a veces falleca . Se miden 4 dimetros con el pelvmetro de Baudelocque: Dimetro antero posterior o de Baudelocqe: 20 cm. Es un comps que se va de la parte lumbar a la snfisis del pubis, se le resta 9cm a lo que da el comps; si da 20cm menos 9cm = 11cm, lo que da la pelvimetra promontosuprapbica es una pelvis aparentemente ginecoide. Bi espinoso: 24 cms. De una a otra espina ilaca antero superior Bicrestleo: 28 cms. De una a otra cresta ilaca. Bitrocantreo: 32 cms. De uno a otro trocnter mayor.

Pelvimetra interna La pelvimetra nos sirve para determinar si la paciente que est en trabajo de parto o es una futura gestante va presentar su trabajo de parto por va vaginal o va ser cesariada Estrecho superior: Dimetros antero posterior: Promonto suprapubico: Que va de la parte superior de la primera vrtebra sacra al borde superior de la snfisis del pubis; Debe medir como mnimo 11 cm.; Nos interesa saber los dimetros mnimos, porque el canal de la pelvis va pasar la cabeza y el cuerpo del feto. Promonto subpubiano o Conjugado diagonal: Porque est en la parte posterior de la snfisis pubiana. Ese es el conjugado vera u obsttrico verdadero; y lo mnimo que debe medir es 10.5 cm.; porque el dimetro biparietal de la cabeza fetal es 10.5, y por eso, es lo mnimo aceptable para que este dimetro biparietal deba pasar; porque la fontanela anterior con la fontanela posterior cabalgan; entonces ah no hay problema. En cambio a ese nivel, las asas zigomticas no se cabalgan, es la parte inferior del hueso temporal. Dedos ndices y medio recorren la pared posterior de la vagina hasta promontorio. Se mide con la ayuda del pelvmetro de Ribemont Dessaignes o con cinta mtrica la distancia entre la punta del dedo medio hasta el sitio marcado del borde inferior del pubis.

Promonto pubiano mnimo o Conjugado verdadero (Conjugata vera): 10,5 cm. Se puede obtener restando al conjugado diagonal 1,5 cm. Dimetros oblicuos: No se miden pero hay que destacar que el oblicuo predomina sobre el trasverso y a su vez el izquierdo de 12,5 cm (desde eminencia ileopectnea izq. a articulacin sacro ilaca der.), predomina sobre el derecho que mide 12 cm. Dimetros transversos: Transverso Anatmico: 13 13,5 cm es el mayor distancia entre una lnea innominada y la opuesta. Se encuentra muy cercano al promontorio por lo que no es usado en el trabajo de parto. Transverso til: 12 cm, va del punto medio de la lnea innominada izquierda a la parte media de la derecha. Es la que se usa para el encajamiento.

Estrecho medio: Corresponde a los dimetros de la excavacin pelviana. Antero posterior: Sacro subpubiano (2 sacra a borde inf. pubis): 12 cm, va de la unin de la S2 con la S3 al ngulo subpubiano (por este dimetro pasa el 2 plano de Hodge). Transverso: Es el dimetro bicitico que va desde una espina citica a la otra, es uno de los ms pequeos (junto al promonto pubiano mnimo y el bi isquitico) y mide 10,5 cm. Estrecho inferior: Dimetro antero posterior: subsacro subpubiano mide 11 cm, va de la articulacin del sacro con el cccix al borde inferior del pubis. Dimetro subcoccixsubpubiano: mide 9 cm con el cccix no retro pulsado con la retropulsin se ampla a 11cm. Dimetro transverso del estrecho inferior es el dimetro bi isquitico, que mide 10,5 cm. Se palpan tuberosidades isquiticas. Se puede medir con Pelvmetro de Oslander o de Budin-Collin.

Si se logra colocar un puo cerrado entre las dos tuberosidades isquiticas se considera que el estrecho inferior es de dimetros normales. El dimetro sagita posterior, va desde la parte media del dimetro bi isquitico a la articulacin sacro coccgea, mide 7 u 8 cm. La regla de Thomas, establece que el estrecho inferior es normal cuando la suma del dimetro bi isquitico ms el dimetro sagital posterior es mayor a 15 cm

Evaluacin clnica de la pelvis

PELVIGRAFIA de HEGAR: Es la valoracin de la pelvis a travs del tacto vaginal. Se inicia tratando de alcanzar con los dedos el promontorio, lo cual es difcil si la pelvis es normal; al realizar esta maniobra se mide el dimetro promonto subpbico o conjugado diagonal y para conocer la medida del promonto retropbico o conjugado obsttrico, que es muy importante, se restan a la dimensin obtenida 1.5 cm. A continuacin se llevan los dedos a recorrer la lnea innominada del estrecho superior y entre ms rea se toque, ms reducido ser el estrecho y entre menos superficie se alcance ser ms amplio. Los dedos se descienden para identificar las espinas citicas, a las cuales se les valora su tamao y forma, siendo lo normal que sean cortas y romas. La distancia entre ambas espinas da el dimetro bi-citico, que corresponde al estrecho medio

Es importante la evaluacin del sacro, normalmente cncavo; si es plano o convexo el descenso y rotacin de la cabeza puede dificultarse. Se contina apreciando las paredes de la pelvis, que no deben tender a la convergencia, ya que de no ser paralelas, originan una pelvis infundibuliforme. Otro punto es el ngulo subpbico, que cuando est cerrado, a menos de 90, el progreso de la presentacin es difcil y ocasiona perodos expulsivos prolongados; al igual que cuando el bisisquitico, est reducido. Este dimetro corresponde al estrecho inferior y se mide con el puo de la mano, el cual si cabe entre los dos isquiones, es normal. Planos de Hodges Son planos imaginarios que permiten evaluar el grado de encajamiento de la presentacin en su descenso hacia la expulsin. Son cuatro planos paralelos entre s, se correlacionan con los planos preexistentes:

Primer Plano: desde el borde superior de la snfisis pubiana hasta el promontorio. Segundo Plano: desde el borde inferior de la snfisis pubiana a la articulacin de la S2 con la 3ra vrtebra sacra. Tercer Plano: pasa por las espinas citicas y llega por detrs hasta el cuerpo de la 3ra sacra o a la articulacin entre esta con la S4. Cuarto Plano: pasa por la punta de cccix no retro pulsado hacia delante pasa por partes blandas.

Segn los 4 planos de Hodges

Plano 1er pl. 2do pl. 3er pl. 4to pl.

Lmites Coincide con estrecho sup. Pasa por el dimetro misacrosubpubiano A nivel del diam. Bicitico y desde borde inf. pubis a cuerpo de 3ra sacra Coxis no retropulsado a partes blandas.

Presentacin insinuado fija encajada profundamente encajada

Cuando la presentacin se encuentra por encima del primer plano decimos que se encuentra mvil Moldeado de Selheim: Es un procedimiento que determina el ngulo subpubiano estando la embarazada en posicin de litotoma Pulgares en abeduccin forzada. Apoyados en las rama pubianas. Deben formar un ngulo de 90 para considerarlo normal, valores menores pueden hablar de estrechez pelviana.

Rombo de Michaelis: Esta maniobra permite evaluar la simetra de la pelvis comparando los distintos tringulos que forman el rombo, entre s.

Tipos de pelvis
Hay cuatro tipos de pelvis: PELVIS GINECOIDE: Es la pelvis ideal. Se presenta en 45 a 50% de las mujeres, se caracteriza porque la entrada es redondeada, no se puede delimitar por tacto vaginal, el dimetro AP mide 11.5 cm, el transverso mide de 12 a 13 cm, el sagital anterior y posterior son adecuados, en el estrecho medio de mnimas dimensiones mide 11.5 cm, el transverso mide 10.5 cm, el sagital posterior 5 cm, las paredes de la pelvis son paralelas o rectas, las espinas iliacas planas son no prominentes, el sacro es cncavo y en posicin media. En el estrecho anterior o de salida de la pelvis, los dimetros AP son adecuados al igual que transversos, el ngulo subpbico mide 90 grados. PELVIS ANDROIDE: Es de las ms frecuentes que permiten el parto por va vaginal, se presenta en 20 a 25% de las pacientes, el estrecho superior es igual a las caractersticas de una ginecoide, en el estrecho de mnimas dimensiones, los dimetros estn reducidos, se caracteriza porque el encajamiento se da en occpito posterior, son pacientes que llegan a total dilatada pero el encajamiento solo llega al estrecho medio, paran en occpito transverso y no se puede hacer la rotacin interna, de los tipos de pelvis es el que ms puede permitir parto vaginal.

PELVIS ANTROPOIDE. Se ve en 15% de las pacientes, la caracterstica es que la entrada es ovalada, el dimetro AP es ms amplio que en la ginecoide, el transverso es ms reducido y es donde est el problema, no se da el encajamiento en el plano de las mnimas dimensiones, generalmente el ngulo subpbico es un poco reducido. PELVIS PLATIPELOIDE. Es la menos frecuente, es lo contrario a la androide y antropoide, estn reducidos los dimetros AP, los transversos son amplios, en la salida de la pelvis el ngulo subpubico es > de 90 grados, permite una salida amplia pero el dimetro AP es muy corto, no permite el parto vaginal.

Caractersticas de los Tipos Bsicos de la Pelvis Planos plvicos Ginecoide Androide Estrecho superior o entrada en la pelvis Forma Redondeado Cuneiforme Anteroposterior Transverso Sagital posterior Sagital anterior Seg. Anterior 11-11.5 cm 12-13 cm Adecuado 11-11.5 cm 12-13 cm Largo

Antropoide Ovalada Sagital > 12 cm < 12 cm Largo

Platipeloide Ovalada transversal 10 cm 12 cm Corto Corto Ancho y corto Ancho y corto

Adecuado Corto Largo Circular y Estrecho y Largo y amplio largo estrecho Seg. Posterior Circular y Ancho y corto Largo y amplio estrecho Estrecho Medio o plano de las mnimas dimensiones plvicas Anteroposterior 11.5 cm Reducido Largo Transverso 10.5 cm Reducido Adecuado Sagital 5.0 cm Reducido Adecuado posterior Sagital anterior Adecuado Reducido Adecuado Paredes De la Paralelas Convergentes Paralelas pelvis Espinas No Prominentes No citicas prominentes prominentes Escotadura Redondeada Estrecha Ancha Sacro citica Inclinacin del Media Anterior Posterior sacro Estrecho inferior o plano de salida de la pelvis Antero Adecuado Corto Largo posterior Transverso 10 cm Corto Adecuado Angulo Adecuado Agudo (<70) Algo recudido subpbico (90)

Corto Largo Corto Corto Paralelas/divergentes No prominentes Estrecha Anterior

Corto Largo Muy ancho (>90)

Proporcionalidad plvica fetal

El resultado de un trabajo de parto en relacin a la posibilidad y seguridad de un parto vaginal, depende de un cierto nmero de factores inherentes a la madre y al feto. Esto incluye: espacio disponible en la pelvis sea, el tamao del feto, la posicin y presentacin del feto, la moldeabilidad de la cabeza fetal y la intensidad de contracciones uterinas y pujos maternos. El nico determinante constante del rendimiento obsttrico para cada embarazo de cualquier mujer es la capacidad de la pelvis, dado que los otros factores no slo pueden diferir entre cada embarazo, sino que tambin pueden cambiar de momento a momento durante el mismo trabajo de parto sea que son inconstantes, una pelvis adecuada para un parto vaginal no necesariamente debe considerarse adecuada para partos posteriores. El no reconocimiento de esta posibilidad ha llevado a ocasionales resultados desafortunados por intentos de parto vaginal en una pelvis probada. Para evaluar si la presentacin del mvil fetal podr atravesar el canal del parto no valemos de: Tacto impresor de Mller: hacia las 37 semanas, con una mano en el abdomen proyectamos la cabeza hacia el estrecho superior, con la otra mano se realiza tacto vaginal tratando de: percibir la magnitud del descenso de la presentacin, la distensin y grosor del segmento inferior, localizar sutura sagital para evaluar sinclitismo. Si la cabeza tiende a encajarse en el embarazo, es de buen pronstico, si permanece alta y el segmento es grueso es de mal pronstico.

Palpacin mensuradora de Pinard: busca poner en evidencia el grado de resalto de la presentacin por encima de la snfisis pubiana. Una mano aplica la presentacin en el estrecho superior, la otra mano aprecia sobre el pubis si sobresale o no el parietal anterior. Si hay proporcionalidad el parietal no sobresale del borde superior del pubis.

Grados de Estrechez Plvica: Para evaluar el ES se medir la conjugata diagonal, si a ste valor se le resta la constante [1,5 cm] se obtiene la conjugata vera, que permite diagnosticar y clasificar los diferentes grados de estrechez: 10,5 => 9,5 PARTO 9,5 => 8 8 => 6 CESREA <6

Los grados I-II se corresponderan con pelvis viables, los grados III-IV determinan ir por va alta. Tener presente los movimientos de contra nutacin y mutacin del sacro (Aumento de cm para la conjugata vera y dimetros del EI).