Hipnosis Terapia Del Dolor 2 PDF

Manejo Hipntico del Dolor
Primera Parte. Conceptos Generales
Introduccin: Hipnosis y control del dolor
La experiencia del dolor es comn en casi todas las personas exceptuando aquellos casos raros en que los sujetos son insensibles a los estmulos dolorosos comunes (Hilgard y Hilgard, 1990) y es una alarma que nos indica que algo est funcionando mal en el organismo. Puede definirse al dolor como un experiencia sensorial y emocional no placentera, producida por un dao tisular actual o potencial, o descrita en trminos de ste (Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor, 1979; en Lechuga, 1996). Barber (1996a, p. 10-11) distingue los siguientes tipos de dolor:
Dolor agudo, que es el resultado inmediato de una estimulacin nociva (una herida, un procedimiento mdico o el proceso de una enfermedad). Ejemplos de este tipo de dolor son la apendicitis, fractura sea, puncin lumbar, y meningitis.
Dolor recurrente, que es el resultado de una herida o, ms probablemente, de una enfermedad, que produce una estimulacin nociva repetidamente a lo largo del tiempo. Aunque se le denomina recurrente, tambin puede ser un dolor constante. Ejemplos de este tipo de dolor son la artritis, el dolor en el cncer, jaquecas (y otras cefaleas), dolor del miembro fantasma, sndrome de dolor talmico, sndrome de colon irritable, y otros dolores faciales.
Sndrome de dolor crnico benigno, en el cual el dolor y el sufrimiento persisten ms all de la estimulacin producida por la herida o el proceso de la enfermedad que produjeron dolor originalmente. Son un ejemplo de este tipo de dolor el dolor de la parte baja de la espalda y otros dolores que persisten despus que ha ocurrido la mejora de la enfermedad.
Dolor psicgeno, que es una variedad de los desrdenes somatomorfos, y es raro.
Tambin puede distinguirse entre los componentes sensoriales y los componentes afectivos del dolor. Todo dolor posee esos dos componentes. El componente sensorial del dolor se relaciona con la localizacin y las cualidades sensoriales del dolor. El componente afectivo, corresponde al sufrimiento experimentado por el paciente con dolor.
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Un tercer componente del dolor es el cognitivo, que se refiere a que la experiencia de dolor en un determinado momento y situacin puede estar influida por factores situacionales estrechamente relacionados con la motivacin. (Hilgard y Hilgard, 1990) El componente cognitivo influye de modo que los componentes sensorial y afectivo pueden no corresponderse. Por ejemplo, en el dolor del parto, la madre experimenta dolor, pero no necesariamente sufre con ese dolor. Un ejemplo contrario es el dolor en el cncer, puesto que aunque no sea muy intenso puede ocasionar gran sufrimiento, debido a que se percibe como muy amenazante. El sufrimiento asociado al dolor depende de lo que significa ese dolor para quien lo padece, la relacin con su vida y con el mundo.
Fisiologa del dolor En el estudio de la fisiologa del dolor hay una larga historia y muchas investigaciones desde el siglo XIX. La primera teora respetable fue aquella que se deriv del descubrimiento que haban distintos receptores sensoriales en la piel. La teora de la especificidad del dolor indica que existen terminaciones nerviosas libres que transmiten las seales dolorosas. Los reparos a esta teora surgen de su incapacidad para cubrir todos los aspectos del dolor. Otra teora es la de la pauta. Esta teora, tambin denominada teora de la suma, propone que el dolor depende de la suma de entradas neurales que deben alcanzar un nivel crtico para que se experimente dolor. En 1965, Melzack y Wall (Hilgard y Hilgard, 1990; Sacerdote, 1982) propusieron una teora del dolor denominada teora del control de la puerta. Esta teora intenta explicar la habilidad de los centros superiores para modificar y modular la percepcin del dolor en la mente consciente, a travs de mensajes centrpetos dirigidos a uniones antomo-fisiolgicas en las astas posteriores de la columna vertebral. Esos autores proponen dos sistemas informativos: el sistema sensorial-discriminativo, que lleva datos sobre la ubicacin e intensidad del estmulo; y el sistema motivacional-afectivo, ubicado cerca del centro del cerebro, y relacionado con la motivacin y la emocin asociada al dolor. Los procesos de control central reaccionan a las fuentes de entrada de informacin (fibras grandes y pequeas), pudiendo activar procesos de control del dolor. De la teora del control de la puerta se ha derivado el tratamiento del dolor consistente en estimular elctricamente fibras nerviosas largas para contrarrestar dolores profundos y
persistentes transmitidos por fibras nerviosas pequeas. Los xitos alcanzados han permitido apoyar la teora de Melzack y Wall (Hilgard y Hilgard, 1990). En la Figura 1 puede observarse esquemticamente cmo funcionara este sistema:
Procesos de control central
Sistemas de dolor motivacional-afectivo
Mecanismos motores
Grande Entrada Pequea
Sistema de control de la puerta
Sistema principal discriminativosensorial
Figura 1. Esquema de la teora del control de la puerta (Tomado de Hilgard y Hilgard, 1990, p. 53)
Mecanismo neurofisiolgicos y psicolgicos de la accin de la hipnosis en el dolor Est ampliamente comprobado que los acercamientos hipnticos son efectivos en el control y manejo del dolor; sin embargo, aun persiste el misterio de cules son los mecanismos fisiolgicos y psicolgicos que subyacen a su efectividad. Ya que el dolor incluye dimensiones sensoriales y afectivas, surgen diversas interrogantes respecto a la influencia de la intervencin hipntica en las diversas dimensiones y fases del procesamiento del dolor (Price, 1996):
1. La analgesia hipntica reduce ms la dimensin afectiva del dolor que la dimensin sensorial?
2. En qu grado la analgesia hipntica implica la inhibicin descendente de la transmisin del dolor en los niveles de la mdula espinal o en los mecanismos a nivel intracortical que impiden la percepcin del dolor? 3. La analgesia hipntica utiliza un sistema opiceo endgeno?
Se han realizado diversas investigaciones para responder a estas interrogantes, las cuales se describirn a continuacin. En 1987, Price y Barber (Price, 1996) realizaron una investigacin para determinar si la sugestin hipntica tena efectos diferenciales en las dimensiones sensorial y afectiva del dolor. Dos grupos de sujetos respondieron a travs de la escala visual anloga1 a la intensidad de un estimulo doloroso en la piel (una temperatura de 44,5 a 51,5 C) y al desagrado de ese dolor. Al primer grupo se le dio la sugestin de desarrollar un estado hipntico una sola vez, justo antes de la prueba de analgesia; al segundo grupo se les sugiri mantener la analgesia durante la prueba de analgesia. Este grupo desarroll un 44,5% de reduccin en la intensidad sensorial del dolor, y un 84,7% de reduccin del componente afectivo del dolor. La explicacin de por qu hubo una mejor respuesta en el componente afectivo, se debera a que las respuestas afectivas asociadas con el dolor son ms influenciables por el contexto percibido de la situacin experimental, que las respuestas sensoriales. La reduccin del desagrado asociado al dolor, ms all de una simple reduccin en la intensidad sensorial del dolor, e incluso sin reduccin del componente sensorial, no sera el resultado de la reduccin de la seal del dolor en los niveles perifricos o espinales. Ms bien, tendra relacin con el significado del dolor, lo cual implica la intervencin de mecanismos cognitivos, que reflejaran eventos neurales en los niveles de procesamiento superiores, incluidos los mecanismos intracerebrales. Aunque la hipnosis puede ejercer una reduccin ms poderosa en el componente afectivo que en el sensorial del dolor, tambin se encuentra que ambas dimensiones son reducidas. Se han descrito dos mecanismos generales a travs de los cuales la dimensin sensorial del dolor puede ser reducida en intensidad durante la hipnosis: la teora de la neodisociacin y los mecanismos intracerebrales. La teora de la neodisociacin de Hilgard y Hilgard (1990) propone que la analgesia hipntica reduce el percatarse del dolor, el cual ocurre cuando la informacin nocioceptiva ha
Instrumento ampliamente usado en las investigaciones y la clnica del dolor, consistente en una escala de 0 a 10, donde 10 es el mximo de dolor, en la cual el sujeto marca cuanto dolor o sufrimiento est experimentado.
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alcanzado los centros superiores. El dolor sera registrado por el cuerpo y habra un percatarse encubierto de aquel, pero sera enmascarado por una amnesia que hara de barrera entre los flujos disociados de la consciencia. Esta disociacin en el percatarse ha sido demostrado por lo que los Hilgard denominan observador oculto. Hilgard y Hilgard (1990) encontraron en sujetos a los cuales se les indujo analgesia hipntica mientras mantenan una mano en una cubeta con cubos de hielo, que una parte del sujeto la hipnotizada no perciba dolor alguno, mientras que otra parte de ellos s. En la misma lnea se encuentra el fenmeno reportado por Cheek (Rossi y Cheek, 1988), al distinguir entre dolor consciente e inconsciente. Cheek encontr personas que en el estado habitual de consciencia no reportaban dolor, pero que daban cuenta de estar experimentando dolor en el trance hipntico. Los Hilgard reportan que no todos los sujetos presentan el fenmeno del observador oculto, y que este fenmeno se presenta bajo circunstancias especiales. Advierten que este hallazgo no indica que la anestesia hipntica no sea efectiva, o potencialmente daina como indican los Watkins (Watkins y Watkins, 1990). Barber (1990) llega a la misma conclusin que los Hilgard, respecto a que no est demostrado que la analgesia o la anestesia hipntica suspenda la percepcin del estmulo nocivo en un estado particular del yo, mientras otro estado del yo vulnerable contine sufriendo. Segn Price (1996), un segundo mecanismo general a travs del cual las sugestiones hipnticas podran reducir el dolor, sera por medio de la activacin de un sistema endgeno inhibitorio del dolor, que desciende por la mdula espinal y que impide la transmisin de la informacin relacionada con el dolor hacia el cerebro. Esta interrogante est asociada a otra, si hay un mecanismo opiceo que medie la analgesia hipntica? En la dcada de los aos 1970 se descubrieron en sitios neurales bien determinados receptores opiceos especficos. Esto llev a sugerir que un opioide endgeno poda tener una funcin en el control del dolor. Estos opioides seran las endorfinas, que actuaran inhibiendo la produccin de la sustancia P que facilita la transmisin del dolor (Hilgard y Hilgard, 1990; Rossi, 1986/1993). Sin embargo, en investigaciones posteriores (Barber, 1989, Hilgard y Hilgard, 1990; Price, 1996) en las cuales se administr una sustancia que es antagnica con las endorfinas, no invirti o redujo la analgesia hipntica. De lo cual se ha deducido que este fenmeno hipntico tiene a la base un efecto no opiceo/neural.
Empero, esas investigaciones no excluyen la posibilidad de un sistema de control descendente, el cual se sabe que existe (Price, 1996). Los estudios realizados en esta rea permiten a la fecha apoyar la hiptesis que hay un mecanismo anti-nocioceptivo en la mdula espinal, y que la disminucin del componente sensorial ms all de la accin de ese mecanismo podra estar relacionado con mecanismo cerebrales que impiden el percatarse del dolor una vez que la nociocepcin ha alcanzado los niveles corticales superiores, como lo predice la teora de la neodisociacin. Un tercer mecanismo implicado estara relacionado con la reduccin selectiva de la dimensin afectiva, posiblemente como consecuencia de la reinterpretacin del significado asociado con la sensacin dolorosa. Segn Price (1996), esos mecanismos tendran implicaciones teraputicas importantes:
1. Reduccin selectiva del afecto relacionado con el dolor, a travs de cambios en el significado de las sensaciones y de los contextos en los cuales ocurren. Es posible que se requiera un estado hipntico o ninguno para este tipo de influencia, aunque pueda ser una parte integral de una intervencin hipntica. 2. La reduccin del componente sensorial del dolor a travs de mecanismos que modifican el dolor en el percatarse consciente una vez que la informacin nocioceptiva ha alcanzado los centros superiores. Independientemente del grado en que este componente se manifieste en un individuo, los reflejos somatomorfos y autonmicos normales, el funcionamiento neuroendocrino y las consecuencias neuroinmunolgicas del dolor no son atenuadas. Por lo cual las respuestas asociadas al estrs del dolor continan ocurriendo, para desventaja fisiolgica del sujeto. 3. Inhibicin de las seales en el nivel espinal de procesamiento. En contraste a mecanismo recin descrito, las consecuencias negativas del dolor seran atenuadas por este mecanismo, ya que la inhibicin de las seales del dolor interrumpira la activacin supraespinal de las estructuras cerebrales implicadas en las respuestas autonmicas y neuroendocrinas al dolor.
Utilidad de la hipnosis en el contr ol del dolor A juicio de Barber (1989), la hipnosis es una herramienta til en el control del dolor, pues:
1. Puede eliminar, o al menos reducir significativamente, el dolor. 2. No posee efectos colaterales (demostrados). 3. Facilita los otros tratamientos que est recibiendo el paciente.
4. Permite que el paciente aprenda a usar por si mismo el tratamiento, lo cual lo hace menos dependiente de los cuidados de otras personas.
Sin embargo advierte Barber el tratamiento hipntico no consiste en simplemente entregar sugestiones directas para el control del dolor o para que ste se disipe. Por el contrario, la condicin del dolor crnico requiere de un tratamiento hipntico individualizado e integrado a una intervencin psicoteraputica ms amplia. Respecto a los dolores persistentes de ndole psicgena, el tratamiento hipntico es menos efectivo que en el tratamiento de dolores asociados a factores orgnicos (Barber, 1989; Hilgard y Hilgard, 1990): Sin embargo, esta condicin es relativamente rara (Barber, 1989, 1996a), y la terapia debiera abarcar todos aquellos factores que estn a la base del dolor, o modificar las relaciones sistmicas del dolor con su ambiente interpersonal inmediato ms amplio.
Consideraciones previas al inicio del tratamiento hipntico El uso de tratamiento hipntico requiere que el terapeuta evale cuidadosamente las consecuencias de la reduccin del dolor para el paciente. Al respecto es de inters mencionar el siguiente reporte (Estabrooks, 1967, p. 220). A un sujeto que padeca de dolor intratable en la espalda y de un origen claramente psicgeno, un mdico bienintencionado logr eliminar dicha molestia. A los dos das, el paciente cay en una depresin profunda y se suicid. El autor recalca este aspecto y advierte: la abolicin de un dolor muy significativo para el sujeto, sea de origen psicgeno o de otra naturaleza, debe hacerse con precaucin, sin dejar de tomar en cuenta el rol del dolor en la vida del paciente y el significado que le atribuya. Barber (1996a, p. 20-21) indica los siguientes criterios para el tratamiento hipntico del dolor:
1. El paciente no ser daado por el tratamiento. Experimentar el paciente que el uso del tratamiento es un permiso para asumir riesgos potencialmente dainos? Segn Barber, algunos pacientes relativamente perturbados podran usar la oportunidad para ignorar que el dolor es una seal del organismo y podran ocasionarse heridas. Ese tipo de pacientes podra ser negligente con el rgimen de medicamentos. En casos extremos, podran comportarse como si estuvieran en trance en circunstancias inapropiadas. En general, si un paciente tiende a tener ms efectos colaterales que los usuales debido a los medicamentos, o tiene un historia de desarrollo de complicaciones inexplicables ante
los procedimientos quirrgicos, sera un paciente para el cual el tratamiento sera adecuado.
2. El paciente ser capaz de acomodarse a la intimidad emocional asociada al tratamiento hipntico. Si el paciente no se siente cmodo con esa intimidad, pueden suscitarse problemas. Es importante que el clnico sea capaz de ayudar al paciente si surge esa dificultad.
3. La condicin del paciente mejorar. El paciente experimentar la reduccin de la experiencia de dolor sin prdidas significativas (autoestima, compensacin, otras ganancias secundarias, estabilidad del sistema familiar, etc.)? Si es probable que la reduccin del dolor facilita esas prdidas, el uso del tratamiento hipntico deber ser postergado hasta que sean tratadas esas necesidades.
4. El paciente est dispuesto a asumir la responsabilidad de su tratamiento. El uso de los mtodos hipnticos para la reduccin del dolor requiere un esfuerzo significativo de parte del paciente, a menudo requiere el uso frecuente y repetido de autohipnosis. La falta de habilidad para iniciar y mantener esos esfuerzos disminuye las probabilidades de xito de tratamiento hipntico.
Evaluacin mdica en el paciente con dolor
La evaluacin mdica del paciente con dolor implica hacer un diagnstico correcto que permita el desarrollo de las estrategias teraputicas ms apropiadas (Bonica y Loeser, 1996). Un objetivo inicial es determinar si el paciente est sufriendo un dolor agudo, recurrente o crnico; y si es un dolor recurrente, determinar si es resultado de un cncer u otra enfermedad no maligna. Tambin es importante determinar si est enmascarada una herida o una enfermedad, de modo de no clasificar el trastorno como hipocondraco o somatomorfo. Miserda (1992) reporta un caso en el cual, debido a un mal diagnstico, una profesional universitaria fue innecesariamente operada dos veces en la columna debido a un dolor lumbar. Ella fue enviada a psiquiatra pocos das despus de la segunda operacin, cuando el cirujano comprob que la sintomatologa se mantena igual. La crisis de dolor que llevaron a la operacin se desencadenaron cuando la paciente encontr en dos ocasiones seales concretas y, a su juicio, inequvocas, de infidelidad del esposo, y opt por guardar silencio ante ese hecho. Dicha paciente mejor de su dolencia despus de haber tenido cinco sesiones teraputicas. Ella asegur que de haberse sometido a tratamiento psicolgico con anterioridad, sin duda se habra evitado las operaciones. Otro objetivo de la evaluacin es reunir la mayor cantidad posible de informacin del caso; determinar si se le han realizado todos los exmenes necesarios para determinar la naturaleza de la dolencia. El que un paciente haya visto numerosos mdicos antes no implica que necesariamente se hayan realizado todas las evaluaciones pertinentes (Bonica y Loeser, 1996). Otro objetivo de la evaluacin mdica es el desarrollo de un rapport suficiente con el paciente para poder convencerlo que es esencial realizar una evaluacin psicolgica y psicosocial. La historia clnica adecuada de un paciente con dolor debe considerar una historia del problema del dolor, la historia mdica pasada, una historia psicolgica y psicosocial, y una historia de la familia. El paciente con dolor crnico est frecuentemente fatigado, irritable y nervioso, de modo que la historia debe obtenerse en privado, con el paciente sintindose tan cmodo como sea posible. Sin embargo, hay casos en los cuales la presencia de otros significativos puede facilitar el proceso de obtencin de una historia adecuada. La historia debe consignar las siguientes caractersticas del dolor: (Bonica y Loeser, 1996)
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1. Localizacin y distribucin: los dolores pueden dividirse en las siguientes categoras:
Dolor localizado: es aquel dolor que permanece confinado a su sitio de origen, sin radiarse. Pueden estar presentes la hiperalgesia y la hiperestesia, pero tambin estn confinadas al sitio de la enfermedad. Ejemplos de este tipo de dolor son la bursitis, la tendinitis y la artritis.
Dolor proyectado (transmitido o transferido): el dolor proyectado es percibido al ser transmitido por el curso de un nervio, ya sea con distribucin segmentada o perifrica, dependiendo del sitio de la lesin. Ejemplos del dolor proyectado con distribucin segmentada son las radiculopatas ocasionadas por el herpes zoster y otras enfermedades que implican las races nerviosas o el tronco del nervio antes que se divida en sus ramas perifricas principales. Son ejemplos de dolores proyectados con distribucin perifrica, la neuralgia del trigmino, la neuralgia del plexus braquial y la meralgia parestsica.
Dolor referido: Este dolor es referido por una estructura somtica o visceral profunda a una regin distante dentro del mismo segmento, con o sin hiperalgesia e hiperestesia, espasmo muscular y perturbaciones autonmicas.
Dolor simptico reflejo: No sigue ninguna distribucin nerviosa segmentada o perifrica, ni ningn patrn reconocible; est asociado con hiperalgesia, hiperestesia y cambios vasomotores y trpicos. Est ejemplificado por la causalgia (que es un sndrome de un dolor quemante que sigue a una herida traumtica) y otras distrofias simpticas reflejas.
Dolor psicolgico: La localizacin y distribucin del dolor causado primariamente por desrdenes psicolgicos o psiquitricos (incluidos los desrdenes somatomorfos) generalmente no siguen los patrones neuroanatmicos normales. La etiologa puede ser muy variada, pero a menudo es una representacin somtica de un conflicto no resuelto.
Una forma en que el paciente puede ayudar a determinar la localizacin del dolor es pedirle que coloree las partes afectadas en el dibujo de una figura humana (de frente y espalda).
2. Cualidad del dolor : La cualidad del dolor indica si los factores causales son superficiales o profundos. El dolor asociado con lesiones superficiales generalmente es agudo, quemante y bien localizado; mientras que el dolor ocasionado por enfermedades somticas o viscerales profundas es pesado, difuso y pobremente localizable.
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3. Severidad o intensidad. La severidad o intensidad del dolor no puede ser evaluada objetivamente y se utilizan instrumentos en los cuales el paciente determina subjetivamente la intensidad del dolor. Ejemplo de esto es la Escala Visual Anloga y el Cuestionario de Dolor de McGill.
4. Duracin y periodicidad. La duracin y otras caractersticas temporales del dolor sugieren sus mecanismos, siendo de ayuda al diagnstico. Debe preguntrsele al paciente si el dolor es continuo, intermitente, pulsante, o caracterizado por alzas y bajas en la intensidad. La duracin del dolor es otro dato importante. Algunos autores sugieren llevar un registro de la curva de tiempo-intensidad. El dolor puede ser experimentado en diversas formas: como un breve fogonazo (como en el tic doloroso), en pulsos rtmicos (como el dolor de la pulpa dentaria o la jaqueca); en fases largas y menos rtmicas (como en el colon irritable); o el aumento gradual o sbito a un plateau que es mantenido por un largo perodo sin fluctuaciones antes que se desvanezca (como en la angina pectoral o las quemaduras); y/o continuo pero fluctuante en intensidad, como en los ataques que surgen de la musculatura de las extremidades. Adems de la curva tiempo-intensidad, son relevantes la relacin del dolor con la hora del da, semana o la estacin del ao, las condiciones del tiempo, y el estrs emocional o ambiental.
Bonica y Loeser (1996) sugieren obtener la siguiente informacin para construir la historia clnica:
1. Historia del dolor : Aqu debe interrogarse respecto al inicio del dolor, el dolor durante el intervalo que media entre el comienzo y la entrevista actual, y el dolor presente. Respecto al comienzo del dolor es necesario averiguar a qu circunstancias se atribuy el dolor; la localizacin y distribucin, la cualidad, intensidad o severidad. Si comenz en forma gradual o de pronto. Si apareci asociado a movimientos, pedirle que demuestre la posicin o la accin asociada al dolor. Si el dolor interrumpi la vida habitual. Si fue un dolor relacionado con el trabajo. Adems, pesquisar si hubo otras perturbaciones sensoriales cuando el dolor apareci. Tambin debe indagarse respecto a los tratamientos recibidos. En el intervalo entre el comienzo del dolor y la evaluacin actual, el dolor mejor o empeor?, se extendi o sigui confinado al mismo lugar? hubo cambios en la intensidad, severidad y caractersticas temporales, y perturbaciones asociadas? Por cierto, es importante obtener antecedentes precisos respecto al diagnstico y los tratamientos recibidos. Si hubo ciruga, el dolor disminuy, se mantuvo igual o empeor. Puede haber ocurrido
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que las medidas quirrgicas realizadas fueron iatrognicas; o los medicamentos utilizados han tenido efectos colaterales no deseados. Bonica y Loeser indican que el paciente puede estar tomando muchos medicamentos, que pueden haber afectado sus cogniciones y la memoria. En esos casos sugieren un perodo de desintoxicacin antes del tratamiento.
Dolor presente. Debe solicitarse al paciente que describa en detalle la cualidad, lugar, distribucin, intensidad y caractersticas temporales del dolor al momento de la evaluacin, e indicar si algunos de esos factores han cambiado desde el comienzo del intervalo de dolor. Adems, es necesario averiguar respecto a qu factores agravan, alivian o no tienen efecto sobre el dolor. Tambin se lo interroga respecto a si las perturbaciones emocionales, la presin en esa rea del cuerpo, o el calor, o el movimiento, o la respiracin afectan la intensidad y distribucin del dolor. Es importante averiguar cunto ha afectado el dolor las actividades del paciente, cunto tiempo est de pie, cunto sentado o acostado. Esta informacin sugieren Bonica y Loeser puede obtenerse a travs de un registro diario, de dos semanas, en el cual el paciente indica las actividades fsicas, medicamentos e intensidad del dolor durante cada hora del da.
2. Historia mdica . La historia mdica permitir la evaluacin del paciente que tiene un dolor de larga duracin, para poder desarrollar las estrategias teraputicas y predecir los resultados. El grado de recuperacin del paciente depender si tiene una historia libre de enfermedades significativas y cirugas antes del comienzo del dolor; pero si su historia indica que ha tenido enfermedades fsicas o psicolgicas serias, o ha sido necesario ayudarlo mdicamente en muchas oportunidades en que se ha visto enfrentado a estrs, es poco realista esperar una recuperacin total.
3. Historia familiar. Esta historia es importante, pues segn Bonica y Loeser, existe evidencia que el modelaje puede ser un factor importante en el dolor crnico (han habido personas con problemas de dolor en la familia?); tambin hay evidencia que el dolor crnico a menudo es una secuela de abuso en la infancia.
4. Historia psicolgica y psicosocial. Estos antecedentes de la historia ayudan a determinar la contribucin de factores ambientales o afectivos en el dolor del paciente. (Ver la prxima seccin)
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Todo paciente con dolor persistente debe ser evaluado por un mdico en un examen general, y un estudio del tipo de dolor que presenta. Tambin puede ser necesario realizar estudios neurolgicos y miogrficos.
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Evaluacin psicolgica en el paciente con dolor
El rol de las variables psicolgicas en la produccin y mantencin del dolor no recibi atencin hasta la dcada de los aos 1960, en donde Bonica, pionero en el estudio del dolor y fundador de la International Association for the Study of Pain, integr las evaluaciones mdica y psicolgica de sus pacientes en el University of Washington Pain Center. El xito de este procedimiento se debi en parte a los resultados de un trabajo pionero de Fordyce y Sternbach, quienes investigaron diversos mtodos de tratamiento para el tratamiento del dolor. En 1968, Fordyce y sus colegas demostraron la rehabilitacin efectiva del dolor a travs de mtodos conductuales. (Barber, 1996b) A partir de esas experiencias, los psiclogos fueron incorporndose lentamente a las clnicas del dolor. Actualmente se acepta que la experiencia del dolor y el sufrimiento es un fenmeno psicofisiolgico, lo cual ha posibilitado la aceptacin de tratamientos psicolgicos adems de los mdicos en este campo. Schwarz (1989a) resalta las variables psicolgicas del dolor al definirlo del siguiente modo:
1. Es una experiencia subjetiva que es mediada por variables idioptica s del individuo, dentro del contexto de su ambiente. 2. Una experiencia somatosensoria nociva es una condicin necesaria pero no suficiente para la presencia de dolor, que puede ser debida o no a una herida real. 3. Puede decirse que un individuo tiene dolor, si y slo si experimenta sufrimiento (medido en trminos de afecto negativo y motivacin [drive] aversiva) como una consecuencia percibida de la experiencia sensorial. (p. 281-282)
1. Rol de la ansiedad y la depresin como parte del dolor El proceso de la evaluacin psicolgica del paciente con dolor revela la extremada complejidad del interjuego de las variables psicolgicas y la experiencia de sufrimiento experimentada en los dolores de larga duracin. Las variables de la personalidad interactan con las variables situacionales, y crean una gran variedad de sntomas. (Barber 1996b) Los hallazgos indican que mientras ms ansiosa o temerosa est la persona, es ms probable que experimente sufrimiento como una consecuencia percibida de la experiencia
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somatosensoria nociva. Schwarz (1989a) destaca las siguientes variables que influyen en la experiencia del dolor:
Significado y contexto En un estudio clsico realizado en 1956 (Schwarz, 1989a), en el cual se compar a 150 pacientes quirrgicos con 150 soldados heridos, se encontr que los soldados experimentaban menos dolor y requeran menos narcticos que los pacientes quirrgicos, aunque las heridas de los soldados eran mucho peores. El investigador que realiz ese estudio concluy que las diferencias en el significado y el contexto de los dos grupos daban cuenta de ese hallazgo. Mientras que los pacientes de hospital se encontraban en un ambiente de relativa calma e iban a ser expuestos a ciruga mayor, los soldados estaban siendo enviados desde un ambiente muy displacentero y peligroso (el frente de batalla) a la relativa seguridad del hospital. Los diferentes niveles de ansiedad de los dos grupos explicara, entonces, la diferencia en la experiencia de dolor. Schwarz afirma que las diferencias en el contexto no es la nica variable, debido a la gran diversidad de evaluacin y atribuciones que ocurren en la persona. Esos procesos se dan a un nivel no consciente, no voluntario. Algunas de esas pautas de evaluacin son relativamente comunes y predecibles, mientras que otras pueden ser muy idiosincrsicas. Los factores contextuales y atribucionales que influencian en grado de ansiedad y depresin que sienten los pacientes son diversos:
1. El grado de peligro asociado con el dolor (v.g., enfermedad terminal v ersus no terminal). 2. El grado de prdida, actual o anticipada (v.g., desfiguramiento o prdida de funcionalidad). 3. La intensidad y duracin del dolor. 4. El grado de emociones distnicas no expresadas (v.g., rabia o culpa). 5. El grado de controlabilidad o prdida del control percibida. 6. El grado de apoyo social recibido versus aislamiento social. 7. Asociaciones con experiencias de dolor o enfermedades anteriores y el significado de esas experiencias. (Schwarz, 1989a, p. 283)
Con respecto al apoyo social, Barber (1996b) destaca el rol del cnyuge o los hijos, u otros miembros de la familia, en el enfrentamiento que hacen de los sntomas, y cmo esto influye en la forma de enfrentamiento del paciente.
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Barber tambin destaca como importante el sistema de compensaciones econmicas y jubilaciones prematuras por invalidez del sistema de salud al cual pertenece el paciente. Esta es una variable que puede complicar el problema. Por ejemplo, si el paciente obtiene ms recompensa econmica al permanecer con reposo mdico, que retornando al trabajo, o el dolor le evita retornar a un trabajo displacentero, el problema del dolor puede ser muy persistente. Aunque la estimulacin nociva ocasiona el dolor, la forma en que el paciente experimenta y responde a ese dolor est substancialmente determinado por las contingencias ambientales. Entonces, todo proceso de evaluacin necesita clarificar la naturaleza del ambiente que enfrenta el paciente. Cuando un paciente no responde bien al tratamiento, ese comportamiento no indica que sea resistente, sino que pueden estar influyendo variables ambientales no tomadas en consideracin por el clnico.
Controlabilidad Mientras ms severo y crnico es el dolor, los pacientes tienden a sentirse ms frustrados y desamparados. Sin embargo, cuando experimentan una respuesta cognitiva que puede influenciar lo aversivo del evento, presentan un menor sentimiento subjetivo de sufrimiento. Esto ha sido definido como control cognitivo, y la hipnosis juega esa rol como una respuesta cognitiv a. (Schwarz, 1989a)
El dolor como un equivalente funcional de la ansiedad, depresin y otros afectos disfricos Afirmar que un dolor es solamente orgnico es algo complicado, pues el dolor puede ser exacerbado por los psicodinamismos del paciente; a la vez que un dolor puede corresponder a un trastorno somatomorfo y existir debido a problemas psicodinmicos (dolor psicgeno). El trauma fsico y el dolor consiguiente puede alterar el equilibrio psicolgico del individuo; por ejemplo, aquellas personas con tendencias hipocondracas contenidas, pueden volverse obsesivas con su cuerpo despus de un accidente. As tambin, el dolor puede estar relacionado con un conflicto en el paciente. Como por ejemplo en el caso de una madre que sobrevive a un accidente automovilstico donde fallece su hijito, puede experimentar dolor en lugar de culpa. (Schwarz, 1989a) Tambin el dolor ha sido descrito como un equivalente funcional de la rabia contra si mismo no expresada; as como tambin una forma de autocastigo para aliviar los sentimientos culposos excesivos. El dolor tambin tiende a bloquear los afectos negativos, de modo que el
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paciente puede evitar las emociones dolorosas. Schwarz afirma que su experiencia clnica apoya esas afirmaciones. Barber (1996b) indica que es til determinar si el paciente est presentando algn grado de depresin, y en qu grado el sufrimiento est a la base de esa depresin. Es importante determinar qu aspectos premrbidos de la depresin en el paciente han servido para exacerbar el dolor, el sufrimiento y la incapacidad. Otros factores psicolgicos que juegan un rol muy poderoso en el pronstico del tratamiento de un paciente con dolor son los siguientes (Barber, 1996b):
1) abuso de alcohol o drogas que est asociado con tratamientos frustrados del dolor; 2) desrdenes de personalidad en algunos pacientes (especialmente los pacientes limtrofes y antisociales), que les dificulta ms el xito en el tratamiento que a otros tipos de paciente, ya que sus metas suelen entrar en conflicto con las del clnico; 3) en los pacientes ancianos la demencia puede ser una influencia pronstica importante, puesto que incluso puede dificultar la comprensin y la memoria que requiere el tratamiento.
Resumiendo, es necesario evaluar los siguientes factores psicolgicos para el tratamiento de un paciente con dolor (Barber, 1996b):
1. Depresin, incluidas las tendencias suicidas. 2. Ansiedad, incluido el desorden de estrs postraumtico. 3. Estado mental, especialmente en aquellos pacientes ancianos, en aquellos que han sufridos traumas craneanos, o quienes han presentado abuso de alcohol o drogas. 4. Comportamiento de dolor2, incluidos los reforzadores y los castigos. 5. Presencia de abuso de drogas.
2. La entrevista psicolgica La entrevista psicolgica puede incluir a la familia del paciente, y en algunos casos, si es apropiado, a amigos y compaeros de trabajo. Barber (1996b) seala los siguientes tpicos que deben considerarse:
La expresin comportamiento de dolor fue acuada por Fordyce y se refiere a los modos en que el paciente enfrenta su problema, y por supuesto, se relaciona con la forma en que el ambiente refuerza o castiga tales comportamientos.
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Dnde, cundo y cunto le duele? Es necesario hacer la distincin entre intensidad del dolor y sufrimiento asociado (que se puntan en la Escala Visual Anloga). Puede ayudar que el paciente lleve un Diario del dolor, en donde consigne las horas del da y las puntuaciones alcanzadas; tambin lo ayuda a percatarse de qu eventos alivian o empeoran su dolor. Tambin permite determinar qu medicamentos le sirven de alivio. Barber advierte que cuando un paciente punta 10 en la escala, lo cual es exagerado, debemos explorar cuidadosamente lo que significa para el paciente esa puntuacin.
Qu significado tiene ese dolor? Las implicaciones del dolor determinan el grado del sufrimiento del dolor y su disposicin para el tratamiento. Es conveniente discutir con el paciente qu implica el dolor, la enfermedad, y que significar la recuperacin. La forma en que el paciente evala los componentes afectivos del dolor ayuda a la comprensin del significado del dolor.
Qu medicamentos est tomando? Es esencial conocer qu tipo de medicamentos le han sido prescritos al paciente, y especficamente si aquellos afectan su nimo (tranquilizantes, relajantes musculares, opioides). La literatura indica que ese tipo de medicamentos pueden ser muy tiles en el caso del dolor agudo, pero pueden tener una influencia perjudicial en los dolores persistentes. Habran dos excepciones: (1) el uso de analgsicos para los dolores recurrentes, cuando la tolerancia no es un problema; y (2) el uso de antidepresivos cuando pueden tener efectos positivos en el paciente.
Cules son las posibles consecuencias de la reduccin del dolor? Cules son las consecuencias probables si la experiencia de dolor cambia (ya sea que mejore o empeore). Esto ayuda a explorar las expectativas realistas y no realistas del paciente respecto al tratamiento. Tambin es importante explorar las fuentes de insatisfaccin en la vida del paciente y cules las atribuye al dolor; lo cual ayudar a comprender cmo ser afectado el paciente con la reduccin del dolor.
Est comprometido el paciente en acciones legales? Es la experiencia de Barber [en Estados Unidos] que en aquellos casos en que los pacientes han iniciado juicios para obtener indemnizaciones econmicas debido a su trastorno, es poco
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probable que el tratamiento sea exitoso si para ganar el juicio se requiere que el paciente contine sufriendo y experimentando dolor. Sugiere, por lo tanto, tratar al paciente una vez que ha finalizado el juicio.
Cul es la actitud del paciente hacia el tratamiento hipntico? Barber sugiere explorar los siguientes tpicos: qu espera de la hipnosis?; sus expectativas son realistas?; ha tenido experiencia con tratamientos hipnticos?; esa experiencia fue satisfactoria o frustrante?; si presenta un sndrome de dolor recurrente, est preparado para usar mtodos de autohipnosis? Aunque algunos clnicos aconsejan utilizar pruebas para determinar la hipnotizabilidad del paciente (Hilgard y Hilgard, 1990; Hilgard y LeBaron, 1994), Barber deja esto al juicio del clnico.
3. Tests psicolgicos Barber (1996b) sugiere que adems de la entrevista psicolgica puede realizarse una evaluacin psicolgica mnima del paciente. Propone el uso del MMPI y algn inventario de depresin como el de Beck.3
El cual se incluye en el Apndice A de este volumen. Yapko indica que se han realizado experimentos de administracin de drogas antidepresivas en pacientes con dolor crnico, con lo cual se ha reducido la intensidad y el sufrimiento del dolor. (Curso-Taller, mayo 9, San Luis, Argentina)
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Segunda Parte: Dolor agudo
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Manejo hipntico del dolor agudo
Segn Sacerdote (1982), los acercamientos hipnticos han sido probablemente las primeras y ms tiles herramientas para el manejo del dolor agudo y recurrente, aunque su uso aun es poco conocido en los ambientes mdicos y psicolgicos. Ya que el dolor cumple una funcin protectora importante del organismo (Erickson, 1980), implica que el terapeuta no mdico que trata a pacientes con dolor necesita familiarizarse con la evaluacin mdica y las alternativas de tratamiento. Los pacientes requieren de un examen fsico y un diagnstico apropiado antes de la intervencin psicolgica (Bonica y Loeser, 1996; Hammond, 1990). Aunque las estrategias hipnticas son de mucha utilidad en el manejo del dolor, debemos asumir una postura realista respecto a su rol; las tcnicas hipnticas, al igual como otras tcnicas mdicas o psicolgicas, no son efectivas con todos los pacientes. Algunos obtienen un enorme alivio del dolor a travs de la hipnosis, mientras que con otros se necesita adems otros mtodos de control; otros pacientes encuentran una reduccin de los componentes afectivos del dolor, y algunos no reciben ningn beneficio. Por esta razn, es ideal que el psiclogo forme parte de un equipo multidisciplinario.
Definicin de dolor agudo El dolor agudo surge generalmente de heridas accidentales o de procedimientos mdicos que implican heridas, y es tratado generalmente con medicamento analgsicos como la aspirina, demerol o morfina, o anestesia general o local. Sin embargo, hay situaciones en las cuales los medicamentos son insuficientes, inapropiados o no estn disponibles. En estas situaciones comenta Barber, 1982 el manejo psicolgico es la nica modalidad disponible para aliviar el dolor, el que no slo puede estar ocasionando sufrimiento al paciente, sino que el temor que lo acompaa puede hacer que el doliente acte en formas que exacerban sus heridas o interfiera con el tratamiento mdico. En el dolor agudo son rasgos distintivos el shock, la sorpresa y el miedo. Cuando el paciente presenta pnico y dolor, es necesario que la p ersona que presta ayuda sea clara, enftica y logre un rapport efectivo.
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Lo que diferencia al manejo del dolor agudo del dolor recurrente o el crnico, es el acercamiento inicial, el cual debe tomar en cuenta las inquietudes y sentimientos particulares generados en las situaciones de dolor agudo. A continuacin se describen cuatro estrategias distintas para el manejo del dolor agudo, y que corresponden a aquellas medidas que pueden utilizarse para controlar el dolor actual.
1. Estrategia por acompaar y dirigir Aunque fue Erickson quien describi este acercamiento (Erickson, 1958/1980)
denominndolo tcnica de utilizacin, la denominaremos aqu igual que la induccin de trance que lleva el mismo nombre (Grinder y Blander, 1994; Yapko, 1990) pues su estructura es muy similar. Observmoslo a travs del siguiente ejemplo que describe Barber (1982b):
Un joven motociclista que viajaba a 65 millas por hora en una autopista, fue embestido por un automvil que se cruz en su paso. La fuerza del impacto hizo que el joven volara hacia adelante con gran velocidad, golpendose severamente los testculos con el manubrio de su mquina. La cada al suelo ocasion la inmediata fractura del hueso plvico y la clavcula derecha. Un conductor que pasaba se detuvo a darle ayuda, encontrando al joven que gritaba retorcindose de dolor: Mis bolas! Mis bolas! Oh Dios, mis bolas! Para impedir que el joven lograra levantarse, el conductor puso su mano firmemente sobre el hombro de ste y grit, entre los gritos del joven y en la misma forma, Tus bolas! Tus bolas! Dios, tus bolas heridas! El joven continu gritando y sollozando, luchando contra la presin de la mano que lo restringa: Oh Dios, estn destrozadas! A lo cual el conductor replic tambin gritando Tus bolas estn destruidas! El joven mir por primera vez la cara del conductor, atentamente, aunque continu gritando. El conductor grit despus, Esperas que ellas estn bien! Esperas que te dejen de doler! Quiz lo hagan! Despus dijo con voz firme y calmada, Quiz no te duelan ms en un minuto. Qudate inmvil. Pronto quiz dejen de dolerte. Slo qudate inmvil. El joven, ahora calmado y sollozando, dijo, Crees que ellas estarn bien? Ser capaz de tener hijos? El conductor replic, Slo qudate inmvil por ahora. Tener hijos es el trabajo de tu esposa. Ahora tu trabajo es cerrar los ojos y descansar, de modo que tu cuerpo pueda comenzar a sentirse mejor y a sanarse. El joven obedeci y el conductor, hablndole aun con calma. Comenz a darle los primeros auxilios. Cuando lleg la ambulancia diez minutos despus, el joven estaba recostado, inmvil, calmado, no mencionando mucho su dolor o su temor. Una llamada telefnica al hospital al da siguiente, revel la magnitud de las heridas del paciente y el reporte que estaba hacindolo bien. (p. 168-169)
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En este ejemplo puede advertirse cmo se acompa el mundo fenomenolgico de la vctima, repitindose sus verbalizaciones, comunicndole que se comprenda su estado (heridas!). Una vez que se estableci el rapport, la comunicacin se concentr en los deseos presentes del herido que el dolor lo abandonara (quiz dejarn de dolerte) y en sugestiones que lo protegan (qudate inmvil). Cualquier comentario que se hubiese opuesto a la realidad del paciente (v.g., esa herida no es mucho) habra socavado la confianza en la capacidad de observacin del que estaba ayudando y probablemente habra creado miedo adicional, pues habra significado que la persona que estaba prestando ayuda no comprenda la seriedad de la situacin y, por tanto, no tomara las medidas apropiadas. Cuando la persona herida sabe que la funcin de alarma del dolor ha cumplido su propsito, y que est hacindose todo lo necesario en ese momento, puede estar ms razonablemente preparada para que el dolor desaparezca. Barber afirma que no es conveniente comenzar primero con sugestiones teraputicas, sino que primero hay que reflejar verbalmente la experiencia del paciente, con lo cual se gana atencin y rapport; a lo cual siguen las sugestiones teraputicas, que pueden lograr su efecto rpidamente, e incluso pueden entregarse al mismo tiempo que los esfuerzos mdicos de emergencia. Este proceso de dirigir la atencin desde el sufrimiento hacia la comodidad, utiliza tcnicas hipnticas y una situacin de emergencia. La motivacin de estar ms cmodo es elevada en la persona con dolor extremo, y el shock y el temor generados por la herida pueden producir o posibilitar el desarrollo de un trance hipntico.
2. Uso de la distraccin Erickson y Rossi (1979) describen un acercamiento conversacional para el control del dolor agudo, que incluye fijacin de la atencin, distraccin, intercalacin de sugestiones y distorsin de tiempo; estrategia que puede ser muy til en situaciones traumticas. Erickson lo describe as:
Hubo un accidente de automvil en Portland, Oregon, y un hombre desliz su cara en la grava por alrededor de treinta pies. Un camino de grava barrosa. Fue llevado al hospital como un caso de emergencia. Uno de los miembros de la American Society of Clinical Hypnosis al cual denominaremos Dan hizo gran parte de la ciruga plstica y oral, y fue llamado esa noche por la
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emergencia. Cuando lleg encontr que el hombre estaba consciente y sufriendo un gran dolor. Por lo que sabemos, Dan saba cmo mantener una maravillosa conversacin con ese paciente. Tena una vena constante de palabras, de humor, de inters, de informacin, una tremenda riqueza de sabidura y humor. Dan dijo, Usted realmente rellen toda su cara con grava y sabe la enorme clase de trabajo que me ocasionar. Tengo que traer pinzas y buscar cada pequeo grnulo de arena y lodo, y voy a tener trabajo, y realmente voy a limpiar esa cara y retirar la mitad de la piel y usted ha estado sufriendo dolor y desea alguna clase de ayuda y usted debe tener alguna clase de alivio del dolor y mientras ms pronto comience la disminucin de la sensacin de dolor, mejor ; y no s qu deber hacer mientras yo est esperando a la enfermera que me traer algo para inyectar en su brazo, pero usted realmente debe escucharme mientras estoy hablndole y explicndole que tengo que hacer ciertas cosas con su cara. Usted sabe que hay un tajo aqu, que debe haber una piedra muy aguda que cort ah; aqu hay una pequea, y aqu hay un feo golp e y realmente deber limpiarlo con alcohol. Lo lastimar un poco al principio, pero despus que lo haya hecho, le picar durante un breve tiempo, amortiguar la picazn del nervio que est expuesto y usted parar la sensacin de picazn del alcohol, y usted nunca intent fabricar un violn? Sabe usted que pueden fabricarse violines de madera de mirto silvestre, puede fabricarlos de abeto silvestre. Nunca intent fabricar uno de roble? Dan gan un premio nacional por el mejor tono de violn que l mismo fabric con un mirto silvestre, y Dan mantuvo su verborrea constante. Despus coment respecto a la tremenda dificultad de limpiar realmente la cara y colocar los puntos y su asombro cuando la enfermera lleg con la hipodrmica. Todo el rato, detrs de l, la enfermera estaba pasando a Dan la clase correcta de instrumentos, la clase correcta de sutura, la clase correcta de algodn, y as sucesivamente. Dan mantuvo su chchara constante y el paciente dijo, Usted es muy locuaz, cierto? Dan respondi, Usted no me ha escuchado en lo mejor, puedo hablar tranquilamente a una gran velocidad cuando me dan la oportunidad y realmente puedo hacerlo con mucha rapidez. Dan comenz ha hablar rpidamente. Usted sabe que tambin pienso rpido, y nunca ha escuchado a alguien cantando el Bumble Bee? Mejor lo tarareo para usted. De modo que Dan tarare el Bumble Bee y finalmente dijo, Usted sabe qu es todo eso. El paciente respondi, Qu pretende hacer con todo eso? Dan replic, Aqu hay un espejo, d una mirada. El paciente mir y dijo, Cundo coloc todas esas suturas? Cundo limpi mi cara? Cundo me coloc una inyeccin? Cre que estaba hablndome, simplemente preparndome. Dan respondi, He estado trabajando duro por alrededor de un par de horas, alrededor de dos horas y media. El paciente exclam, No. Usted ha estado hablando durante cinco o diez minutos. Dan dijo, No, mire, cuente esos puntos si lo desea, y cmo siente su cara? La rplica del paciente fue, Mi cara est entumecida. (p. 140-141)
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3. Uso de la confusin Sacerdote (1982a) describe un acercamiento hipntico con un paciente que se encontraba sufriendo de un agudo clico renal. Utiliz un acercamiento de confusin, dando una sorpresa a travs de una levitacin de mano. Lo reporta en la siguiente forma:
Cuando vi al paciente, ste estaba embotado debido a dos inyecciones sucesivas de Meperidine y antiespasmdicos. Sin embargo el ataque continuaba y el paciente gema y gritaba, intentando encontrar una posicin ms cmoda en la cama. En un momento de silencio le dije al paciente con voz calmada, Aun lastima como el demonio, cierto? El paciente respondi gritando, Maldito sean los doctores! Haga algo! Entonces cog el brazo izquierdo del paciente y le llev a la cara de ste mientras gritaba, MIREME! AHORA DUERMA!, y pude sentir el brazo izquierdo rgidamente catalptico. Los ojos del paciente permanecan abiertos, sin pestaear, mirndome; le dije, Y contine, contine mirndome, y duerma muy profundamente, y deje ir el dolor y esa piedra. El paciente permaneci absolutamente inmvil mirando hacia la direccin en donde yo haba estado, aparentemente sin advertir que me haba movido. Media hora ms tarde le suger despertar descansado y sin dolor, y prepararse para un buen dormir natural, con sueos agradables. A la maana siguiente se recuper un clculo desde su orina. (p. 78-79)
Sacerdote comenta que la efectividad del acercamiento estuvo en el cambio imprevisto de la voz, combinada con el inesperado instante en el cual levant el brazo izquierdo; lo cual sorprendi y desorient al paciente.4
4. Acercamiento utilizando los marcos de referencia, la sorpresa y la distraccin, por absorcin en una imaginera
Dorothy Bowie utiliz esta estrategia de Sacerdote, para ayudar a una persona aquejada de severos dolores debido al cncer. Le solicitaron que fuera a ver al hospital a una amiga a la cual no visitaba haca mucho tiempo y si poda hacer algo por ella pues experimentaba unos dolores atroces. Al entrar a la habitacin, Dorothy abri sus brazos como si fuera a abrazar a la paciente, la cual respondi abriendo los suyos. Dorothy se acerc a la cama con sus brazos aun abiertos y en lugar de abrazarla, tom con su mano derecha el pulgar de la mano izquierda de la paciente, diciendo DUERMASE!; el brazo qued catalptico, y Dorothy volvi a hablar, DUERMASE COMPLETAMENTE, DUERMASE PROFUNDAMENTE!; los ojos de la paciente se cerraron y se apoy en el almohadn. Dorothy ahora le di sugestiones de comodidad y de dormir profundamente durante unas cuatro horas. [Comunicacin personal.] Se sugiere revisar el fenmeno de la catalepsia para entender la racionalidad de este procedimiento.
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Barber (1982b) reporta un caso que asisti, en el cual se le solicit ayudar a un hombre de 34 aos que haba resultado en un horrible agresin con mltiples fracturas en diversas artes del cuerpo, prdida de cuero cabelludo y piel, inutilizacin de un ojo. El paciente tena antecedentes de adiccin a la herona y mantencin posterior con metadona; aunque le estaban administrando su dosis de metadona para prevenir sntomas de privacin, la tolerancia a la droga no le produca analgesia.
Este paciente estaba siendo tratado muy bien en la UCI y Barber pens que si quera usar hipnosis, debera lograr atraer la atencin del paciente. Prefiri no acoger las expectativas de atencin del paciente, y utilizar su marco de referencia habitual (su vida en el mundo exterior era muy ruda). Todos los otros doctores haban fracasado con el paciente, y sin duda ste esperaba que Barber se colocara a trabajar e inmediato. Por lo tanto, Barber se qued fuera del alcance del paciente, permaneciendo en silencio por algunos minutos, hasta que el paciente lo mir curioso. Barber lo mir fijamente y dijo, Usted mira como el infierno. El paciente mantuvo su mirada, mientras dejaba de gemir. Barber continu, Es un hermoso da y usted est aqu, acostado en la cama, mirando como un gato rastrero no es estpido estar ah en esa cama en un da tan hermoso? Quiero decir, no hay otro sitio donde quisiera estar? El paciente comenz a llorar con gran dificultad farfull algo que Barber no entendi. Pregunto, Qu?, sin una compasin aparente. Hay alguna parte donde quisieras estar? Alcanz a comprender un Regresar a casa. Quieres regresar a casa con tu mam? S. Dnde est la casa? Comcord Comcord, California? No, Massachusetts. S? Nunca fuiste a Comcord Bridge cuando era un nio? S... una vez, cuando tena ocho... en una excursin. Fue divertido? S. Con simpata evidente, Barber pregunt, No te gustara ms estar de regreso ah ahora mismo? S. Est bien. Cerrando tus ojos y simulando conmigo que puedes sentir el retumbo del bus escolar, llevndote a ti y tus amigas de la escuela a esta excursin. Y quiero ir contigo, est bien? As que
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imagina que puedes agarrarte del asiento enfrente tuyo y mira por la ventana, y ve los lugares que vamos atravesando mientras vamos hacia el campo, en nuestra ruta a Comcord Bridge. El paciente cerr sus ojos, dej de quejarse, respirando con dificultad a causa de sus costillas fracturadas. Barber continu sugiriendo en una forma permisiva, indirecta, de final abierto, la experiencia de viajar en un bus escolar hacia la encantadora campia primaveral de Massachusetts, usando sus propios recuerdos para evocar la fantasa del paciente. En esas sugestiones fue intercalando sugestiones para sentirse crecientemente cmodo, para sentir la cualidad libre de preocupaciones de la infancia, cuando no haba ninguna molestia. Esta induccin dur alrededor de media hora. Cuando Barber regres en la tarde a ver al paciente, la enfermera le inform que ste haba continuado descansado cmodamente y que no haba requerido medicamentos. Pregunt al paciente si le gustara continuar con el viaje. Ante el asentimiento de ste, le dijo que cerrara los ojos y se agarrara del asiento de enfrente y dejara que el bus lo llevara nuevamente a la campia. Durante tres semanas continu visitando al paciente para asistirlo en el uso del procedimiento autohipntico, para que tuviera comodidad continua. (p. 170-173)
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Hipnosis en el perodo pre-operatorio para facilitar la curacin
Introduccin
En este Captulo nos ocuparemos de dos tpicos principales: la utilidad de la preparacin hipntica de los pacientes que sern sometidos a intervenciones quirrgicas y la utilidad misma de la anestesia hipntica; y las investigaciones que se refieren a la consciencia de los pacientes bajo anestesia general.
1. Anestesia hipntica Las investigaciones han documentado extensamente que la anestesia hipntica puede ser usada como el nico anestsico para cirugas menores y mayores. Las intervenciones quirrgicas reportadas en las cuales se ha usado hipnosis son las siguientes: comisurotoma mitral, coartacin de la aorta, histerectoma, tiroidectoma, reseccin transuretral, mamaplasta, hemorroidectoma, amputaciones, cesrea, (Hammond, 1990) Sin embargo, el uso de la hipnoanestesia como el nico anestsico es necesario solamente en circunstancias poco comunes. Segn Hammond (1990), alrededor del 20 al 30% de los pacientes pueden lograr ese grado de anestesia hipntica. Crasilneck y Hall (Hammond, 1990) indican la hipnosis en anestesiologa en los siguientes casos:
1. En situaciones donde los agentes anestsicos qumicos son contraindicados debido a reacciones alrgicas o hipersensibilidad. 2. Para ciertos procedimientos quirrgicos durante los cuales es deseable que el paciente sea capaz de responder a las preguntas o indicaciones de los cirujanos, y cuando es importante observar la consciencia del paciente durante la intervencin (v.g., procedimientos neuroquirrgicos estereotcticos; monitoreo de la funcin de la mdula espinal; embolizacin teraputica de la cartida). 3. Con pacientes cuyos temores y aprensiones a la anestesia general son tan significativos que pueden contribuir a los riesgos de la anestesia. 4. Cuando los problemas orgnicos aumentan el riesgo del uso de anestsicos qumicos e interfieren con los diagnstico o el tratamiento quirrgico.
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En general, lo ms comn es que la hipnosis sea utilizada con anestesia qumica. Hay evidencia que cuando se ha usado anestesia hipntica, se requiere menos anestesia qumica (Hammond, 1990). Tambin puede ser muy til en combinacin con la anestesia local.
2. Preparacin hipntica para la ciruga Diversos estudios indican que las sugestiones hipnticas pre-quirrgicas y las sugestiones entregadas mientras el paciente est bajo anestesia o en la sala de recuperacin puede reducir el dolor post-operatorio y las complicaciones, y acelerar la recuperacin. (Hammond, 1990) La preparacin del paciente tendra las siguientes utilidades (Hammond, 1990):
1) Reducir los temores y aprensiones prequirrgicas, mientras que simultneamente se crean sentimientos de calma, optimismo, motivacin y un aumento de la cooperacin. 2) Cuando se dan sugestiones durante la ciruga y en la sala de recuperacin, se reducen las complicaciones, se reduce el dolor (y la necesidad de sedantes y analgsicos en el postoperatorio), puede aumentar el apetito, reduccin de los sangrados, estimulacin de la curacin y velocidad de recuperacin. 3) Reduccin de la cantidad de anestsicos qumicos cuando el paciente ha experimentado anestesia hipntica.
Bejenke (1996) indica las siguientes intervenciones en las cuales es conveniente preparar a los pacientes (ya sea que se use hipnosis o no):
endoscopas (pulmonar o intestinal) quimioterapia radiacin radiologa invasiva procedimientos cardiolgicos invasivos, como la angiografa, angioplasta permanencia en la unidad de cuidados intensivos anticipacin de la ventilacin artificial prolongada dilisis renal crnica preparacin para el transplante de rganos o de mdula sea obstetricia
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Los objetivos para preparar al paciente adems de disminuir los temores y las aprensiones son los siguientes (Bejenke, 1996):
restaurar o mantener el sentido de competencia del paciente aumentar el sentido de control del paciente estimular el dominio de si mismo y la independencia permitir que el paciente retenga su dignidad incluir al paciente como un participante activo e integral en su cuidado, en lugar de ser un receptor pasivo
3. Consciencia bajo la anestesia qumica Erickson hizo la observacin pionera en 1932 (Erickson, 1963/1980) que los pacientes anestesiados podan percibir conversaciones en algn nivel de percatarse, y fue David Cheek5 quien public, en 1959, el primer artculo sobre este tpico (Hammond, 1990). Estas observaciones pioneras llevan a tres tpicos que discutiremos a continuacin: (1) Consciencia en la anestesia qumica, (2) Recuerdo consciente de los eventos de la ciruga, y (3) Efectos de las sugestiones durante la ciruga. Hasta la fecha hay numerosos reportes de recuerdos de eventos y conversaciones que han tenido lugar durante la anestesia qumica general, algunos de los cuales fueron confirmados como ciertos por individuos que estuvieron presentes durante la ciruga.6 De esos recuerdos, los que ms resaltan son los comentarios groseros y los insultos en referencia al exceso de peso del paciente. Rossi y Cheek (1988) afirman que ese tipo de comentarios, registrados inconscientemente, pueden continuar ocasionando problemas
Ver las estrategias Acceso y reencuadre de memorias de una anestesia quirrgica e Hipnosis preoperatoria para facilitar la curacin de D. Cheek. La primera tiene como objetivo pesquisar si ocurrieron eventos en la ciruga que pudieron haber sido iatrognicos, y que estn afectando inconscientmente la recuperacin del paciente; la segunda, es una estrategia para proteger a los pacientes que se sometern a ciruga de los posibles factores iatrognicos que ocurran en el quirfano. (M. Pacheco, Psicobiologa de la curacin mente/cuerpo; Las tcnicas teraputicas de Ernest Rossi y David Cheek. Un anlisis bibliogrfico. Instituto Milton H. Erickson de Santiago, 1995, p. 102-105) 6 En un Seminario le coment estos hallazgos a un mdico anestesista, el cual relat la siguiente ancdota al respecto. En la clnica donde se desempea, se someti a ciruga una mujer, que a juicios de los cirujanos, tena las mejores piernas que haban pasado por el quirfano. Antes de intervenirla y estando ya bajo los efectos de la anestesia general, ellos hicieron comentarios y observaron en detalle tan bellas piernas. Cuando la paciente fue dada de alta y se retir de la clnica, al despedirse del equipo mdico que la haba atendido, les agradeci los piropos que haban tenido para ella. El mdico me deca, Imagnate lo rojo de vergenza que nos colocamos.
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psicosomticos; y otros autores (Hammond, 1990) indican que pueden causar complicaciones postquirrgicas, depresin y respuestas vegetativas. Estos tempranos reportes de la existencia de un percatarse consciente bajo el efecto de la anestesia, llevaron a la recomendacin de cautela en el lenguaje en el quirfano. Adems, algunos anestesistas y cirujanos comenzaron a experimentar entregando durante la operacin, sugestiones positivas para una recuperacin rpida y libre de complicaciones. Al respecto, Bejenke (1996, p. 213) indica que los pacientes sometidos a procedimientos mdicos dolorosos o que esperan ciruga, presentan las siguientes caractersticas:
1) Son muy susceptibles a las sugestiones. 2) Que este estado de sugestibilidad acrecentada se extiende desde el momento de la intervencin estresante hasta la recuperacin completa. 3) Los comentarios que escuchan estos pacientes, estando en un estado habitual de consciencia (no hipntico), pueden funcionar como sugestiones que son tan poderosas como las entregadas bajo trance hipntico. 4) En este estado, los pacientes parecen seguir ciertos principios hipnticos clsicos (v.g., efecto dominante o persona de una autoridad superior), y exhiben algunos signos de ser hipnotizados (v.g., atencin focalizada, amnesia consciente, literalidad, suspensin del juicio crtico). 5) Los comentarios de las personas de autoridad implicadas directamente con el cuidado de los pacientes, son particularmente poderosos, mientras que los emitidos por otras personas pueden tener poco o ningn efecto.
Por lo tanto concluye Bejenke no se requiere de un estado hipntico formal para que sean efectivas las sugestiones. Bajo circunstancias de estrs y ansiedad, los simples comentarios pueden ser experimentados como sugestiones obligatorias. (1996, p. 215) Para Bejenke (1996, p. 215), lo anterior lleva a tomar en consideracin lo siguiente:
1. Las conversaciones casuales, aparentemente inocentes, pueden funcionar como poderosas sugestiones. 2. Las palabras usadas sin cuidado pueden tener efectos perjudiciales. 3. Las palabras con connotacin negativa pueden provocar respuestas no deseadas. 4. Las palabras con connotaciones positivas pueden facilitar respuestas que promuevan resultados beneficiosos. 5. El lenguaje corporal, los silencios, las pausas, y otras comunicaciones no v erbales pueden contener sugestiones en una forma tan efectiva como las sugestiones.
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Bejenke reporta que cuando el lenguaje es usado en forma cuidadosa y se entregan sugestiones apropiadas, pueden observarse los siguientes efectos beneficiosos (p. 217):
Los pacientes extremadamente aprensivos se calman, se relajan y son cooperadores, y expresan que tienen un sentido de control. El uso de sedantes en el perodo antes de los procedimientos mdicos se requiere en raras ocasiones. Los pacientes despiertan calmados en el perodo postoperatorio, cmodos, sonrientes, una seal muy inusual en la sala de recuperacin. Los requerimientos de narcticos se reducen en forma significativa.7 La nausea y los vmitos estn marcadamente disminuidos. (Aunque desde hace unos cinco aos, gracias a los anestsicos y las tcnicas para el vmito, estos sntomas no son usuales, pero eran frecuentes antes). Los pacientes pueden moverse ms tempranamente, ser dados de alta antes y reasumir ms pronto sus actividades. Generalmente los pacientes son ms cooperadores y proactivos, y por lo tanto, ms fciles de manejar.
Los estudios reportados en la dcada de los aos 1960 respecto a la utilidad del uso de sugestiones positivas durante la ciruga, mostraron resultados positivos en un porcentaje cercano e incluso superior al 50% de los casos. Sin embargo, Hammon (1990) comenta que faltan estudios en los que se hayan usado grupos control. Los estudios realizados con hipnosis para obtener recuerdos de los comentarios escuchados durante la ciruga baja anestesia general, presentan segn Hammond, dificultades metodolgicas que dificultan su validez cientfica. Sin embargo, a pesar de esas dificultades, las investigaciones que han estudiado los efectos de la sugestin estando el paciente anestesiado, indican que los estmulos auditivos son percibidos en algn nivel de la consciencia bajo la anestesia, aunque se aprecia una falta de habilidad consciente para recordarlos.
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Elementos clave en la preparacin de los pacientes para procedimientos estresantes
Bejenke (1996) afirma que hay tres elementos claves en la preparacin de los pacientes: Informacin, instrucciones y sugestiones (con o sin hipnosis); los que analizaremos a continuacin:
Informacin La mayora de los pacientes estn desconcertados, abrumados o intimidados, debido a la aparente complejidad que lo que se espera que comprendan. Segn Bejenke, ms que sobrecargar al paciente con informacin respecto a lo que se har y espera de l, primero hay que construir rapport, aceptando sus temores, explicando lentamente. Incluso los pacientes muy aprensivos se muestran ms relajados cuando el mdico discute las opciones, los procedimientos, secuencias de eventos, sensaciones esperadas, las posibles complicaciones y los riesgos. Los pacientes obtienen un sentido de control cuando se les muestra que pueden influenciar funciones fisiolgicas que no saban que podan influenciar, como la frecuencia cardaca y la oxigenacin.
Instrucciones Los mdicos suelen decirle a los pacientes que se relajen en lugar de ensearles cmo hacerlo. Bejenke recomienda que se les den instrucciones claras respecto a cmo pueden ayudarse, lo cual aumenta el sentido de control.
Sugestiones El contenido de las sugestiones variar de acuerdo a cada paciente en particular y sus necesidades en el tipo de intervencin a la cual ser sometido. Estas sugestiones pueden entregarse con o sin trance hipntico. Bejenke ha encontrado que las sugestiones indirectas suelen ser mejores que las directas, autoritarias, pues suscitan menos resistencia.
Ejemplos de sugestiones durante la preparacin para el procedimiento

(Pueden usarse con o sin hipnosis)
(Nota de Bejenke) Despus de las cirugas mayores, los pacientes que han sido preparados con hipnosis requieren, con frecuencia, incluso menos medicamentos para el dolor que aquellos preparados con sugestiones sin hipnosis.
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(Bejenke, 1996, p. 262-264)
Verbalizaciones antes del procedimiento
Comentarios
Temores al ambiente de la sala de operaciones ...como usted sabe, hay muchos sonidos en la sala de operaciones... y podra encontrar que le da confianza... escuchar el bullicio y la animacin... lo cual le permite saber todo lo que est sucediendo en esa sala... ocurriendo nicamente para su beneficio. Todos en esa sala... estn trabajando para su bienestar... y para lograr lo mejor de usted... y hacerlo ms seguro... 1. Al paciente est entregndosele informacin que hay ruido en la sala. Pero en lugar de permitir que se transforme en una experiencia usualmente amenazante, registrarlo, es utilizada: ofreciendo es la estimulado opcin a de
pero
interpretarlo como una base para sentirse seguro. 2. Colocar la atencin en los sonidos que ocurrirn, es usado como una seal hipntica que gatilla las respuestas sugeridas ante cualquier sonido que ocurra y es una estrategia de profundizacin. 3. La repeticin de frases levemente diferentes es muy efectiva. 4. La frase est a salvo es el nico comentario ms importante que un paciente puede escuchar.
Respecto a la induccin de anestesia ...cuando comience a advertir (sentir) el Calma el miedo al anestsico. Cuando se estn colocando los monitores puede lograrse un
medicamento anestsico (fluyendo en sus venas)... puede darle la bienvenida por las buenas cosas que har para usted... profundizar ms aun la
ejercicio de relajacin al cual se refiere el autor en la verbalizacin. Estas palabras le dan al paciente una medida del control que est logrando.
comodidad que ya ha comenzado a crear por si mismo...
Intubacin ...una vez que usted est muy relajado como parte de la anestesia moderna, segura... y hacer que la respiracin extra sea ms segura durante la operacin... el anestesista colocar un tubo de respiracin a travs de su boca o su nariz... Es una forma muy fcil y segura para respirar...! La evidencia reciente de la consciencia bajo la anestesia general, identifica al perodo de
intubacin como uno de los ms probables que se d cuenta el paciente. La comprensin de la intubacin como algo normal y un procedimiento de seguridad importante, impide el miedo y el trauma psicolgico de asumir que ocurrir algo
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terriblemente malo.8
Ventilacin ...Y cuando escuche los sonidos de la mquina de respiracin... y cuando sienta que su pecho se eleva y desciende... con esas fciles inspiraciones profundas que la mquina le ayuda a tomar... (asociar el ritmo de la verbalizacin a la
ventilacin cuando se usa durante la operacin) Las inspiraciones son fciles y la mquina las ayuda; no es algo forzado.
Parlisis ...sepa que puede relajarse aun ms... porque la mquina est haciendo el trabajo de respirar por usted... Y todos esos sonidos le permiten saber... que hay alguien observando esos sonidos... y Doble significado: 1. Sugestin indirecta para relajarse. 2. El paciente ser informado de la relajacin muscular (eufemismo para la parlisis), la cual puede ser una experiencia muy amenazante cuando el paciente tiene consciencia de ella; porque el paciente presume que est ocurriendo algo malo y nadie se ha dado cuenta. Esta frase impide esa presuncin y impide las serias
observndolo a usted ...para hacer ms seguro que todo funcione tan perfectamente como sea posible... y que usted est seguro...
consecuencias potenciales.
Reduccin de la ansiedad: orientacin a futuro ...no s si estar tan sorprendido... que cuando escuche a alguien dicindole que su operacin ya ha terminado... que todo parecer marchar ms rpidamente de lo que usted podra haber 1. Pueden inesperada. 2. Dobles (o mltiples) vnculos. 3. No se hacen promesas, sino que se ofrecen posibilidades que el paciente puede tomar y la mayora de los pacientes las toman. 4. Proyeccin de tiempo ms all de la operacin temida: Ella espera que yo sobreviva a esto y despierte. Sin traer a colacin la posibilidad de fallecimiento durante la anestesia un miedo comnmente no verbalizado, esta frase toma en consideracin esa preocupacin. ocurrir como buenas en forma
esperado... o muy sorprendido que puede despertar con tanta facilidad... o incluso tan sorprendido que pueda sentirse ms cmodo de lo que usted pudiera haber pensado...
Bejenke afirma que los tubos en el pecho pueden ser muy dolorosos con cada inspiracin que toma el paciente, pero las tcnicas anestsicas modernas son muy efectivas y permiten que el paciente est muy cmodo, especialmente si se ha logrado la anestesia primero.
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Control del dolor ...y cuando sienta la presin de los vendajes... 1. La estructura verbal cuando... entonces , es muy til porque une un hecho a una sugestin positiva. 2. Reinterpretacin de algo nocivo como algo menor: el dolor como presin. 3. Da al paciente algo que puede hacer por si mismo; v.g., sacarlo de una posicin de vctima a una de un participante activo. 4. Analoga para hacer algo muy familiar, pero mucho menos nocivo (mano con una
cuando est despierto... puede estar muy aliviado... porque le permite saber que su operacin ha finalizado... y que la curacin ya ha comenzado... y que usted est a salvo... ...permita que esta sea una buena oportunidad para dejar que todos sus msculos se suelten y relajen... puesto, como usted sabe, cuando tiene una magulladura o un pequeo corte en una mano, se siente mucho mejor cuando la mano se suelta... que cuando usted la tensa...
magulladura versus incisin quirrgica) y ofrece un remedio simple, lgico.
Prevencin de las nauseas, retorno de la funcin peristltica e intestinal ...y me pregunto si pedir rpidamente despus de la ciruga ayuda para mitigar su hambre... de modo que est esperando al Dr. X para permitirle tomar ese delicioso sorbo. Me pregunto si estar pensando en su comida favorita tan pronto salga de la sala de operaciones y despierte en la sala de recuperacin; que pueda saborear con entusiasmo esos pequeos sorbos descendiendo por su garganta, tan Hambre, sed y peristaltismo son excelentes
sugestiones anti-nausea, porque el hambre y la nausea no pueden coexistir. (Nota: la nausea y el vmito son acompaados por peristaltismo
retrgrado; el hambre y la sed, por peristaltismo antergrado). Aado la advertencia tan pronto como su doctor se lo permita, ya que hay casos de consumo de alimentos antes de lo apropiado despus de una sugestin y una ingesta excesiva despus de sugestiones de estar muerto de hambre. Ambos casos pueden ser seguidos de consecuencias serias.
deliciosamente... y el sabor y textura de cada trozo que coma.. de modo que pueda escuchar esos placenteros sonidos de su estmago e intestinos... Cunto disfrutar comiendo la cantidad exacta que es buena para usted ni mucho, ni poco y cmo su estmago e intestinos la digerirn en la forma ms eficiente y perfecta... y pasar en la direccin correcta... y lo bueno que se siente cuando la comida pase cmodamente...
Direccin correcta (el vmito es lo inv erso del peristaltismo).
Incomodidad con el catter ...Cuando est consciente del catter en su vejiga... puede estar muy aliviado... sabiendo que su Cuando... entonces...: Los catteres a menudo son ms molestos que el dolor operatorio, pero
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operacin fue segura... y su recuperacin ya ha comenzado... y es bueno saber... que su vejiga est vacindose en forma automtica ... sin que tenga que ir a la sala de bao... De hecho, puede dejar que todos esos msculos all abajo, sepan... que ellos, tambin, pueden relajarse y soltarse... por ahora... porque ah no hay nada que usted necesite retener...
pueden ser sorprendentemente bien tolerados cuando se han entregado sugestiones pre e intraprocedimiento. Alivio es una sugestin de final abierto: Alivio de qu? (De no tener que ir al bao?, de la orina?, de la incomodidad?, del dolor?) El paciente interpretar la sugestin en la forma que ms se adecue a l o a las necesidades de la situacin. Por ahora agrega el hecho que los pacientes pueden tener un control inadecuado de la orina despus que el catter sea retirado, porque continan manteniendo en forma
inapropiada esos msculos muy relajados.
Retorno de la funcin de la vejiga ...pero ya puede esperar el momento solamente unos pocos das despus de la operacin cuando su doctor decida que es tiempo para retirar el catter... Para entonces ya habr sanado (lo suficiente)... de modo que su vejiga trabajar como corresponde... de modo que le permitir saber la cantidad exacta de orina en su vejiga para vaciarla... con facilidad y naturalidad... ni mucho, ni poco, slo lo justo. Despus de ciertas operaciones plvicas, puede tomar algn tiempo para que la vejiga vuelva a asumir su funcin normal. La necesidad de volver a colocar un catter es un problema comn. Esta sugestin es muy efectiva y muchos pacientes nunca necesitan que vuelva a colocarse un catter despus que se ha retirado el original.
Prevencin de las complicaciones pulmonares ...Esa presin bajo esas vendas tambin puede ser un recordatorio... que este es un buen momento para tomar una profunda inspiracin sanadora en forma rtmica... para llenar sus pulmones con oxgeno... de modo que pueda sanarse aun ms rpido... Y, despus que usted mantenga esa respiracin La respiracin profunda es importante en el postoperatorio, pero a menudo es difcil de lograr. Una maniobra de Valsalva (mantener una gran inspiracin) es muy efectiva para expandir los pulmones y es idntica a los ejercicios ordenados por medio del equipo (como un espirmetro). Esta frase contiene una instruccin y un incentivo, dndole al paciente el control, dndole un rol activo, e incluye una sugestin auto-perpetuante para la relajacin y la comodidad (seal de alivio). Es auto-perpetuante porque el paciente,
durante un momento... puede dejarla salir como una seal de alivio... (Es una buena idea practicar esto antes de la operacin) ...Y me pregunto... de cuntas cosas buenas se
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acordar cuando tome esa inspiracin.. si ser algo de la TV... o la puesta de sol... o el telfono... o algunas bellas flores... Realmente no s...
desde luego, estar consciente de la presin de esas vendas, una y otra vez, la cual es una seal posthipntica profunda, etc. (Puede ser reiterada en la sala de recuperacin durante cualquier nivel de consciencia.) para tomar una inspiracin
Reduccin del desamparo/aumento del control ...Para ayudarle a relajarse aun ms, puede pedir a la enfermera que le coloque un cojn bajo su (cuello/brazo, etc.) o que le ayude a cambiar de posicin, o a darse vuelta... Da al paciente un control adicional (control sobre las enfermeras!); adems que reduce el
desamparo. (Reiterarlo en la sala de recuperacin)
Orientacin a futuro ...Podra estar muy sorprendido cuando mire hacia atrs algunos das despus de la operacin... cun fcil le ha parecido todo... ms de lo que hubiera esperado... y todo tan grato, que incluso sorprendi y agrad a sus doctores y enfermeras... con su recuperacin rpida y fcil... de modo que No se promete que no habr nada displacentero, pero se le entregan diversas opciones y
oportuni dades para reinterpretar positivamente las sensaciones y las experiencias, si el paciente no se concentra en lo negativo. (Reiterar en la sala de recuperacin) Se incluye una precaucin en esas sugestiones sin darle connotaciones negativas: A menudo los pacientes lo hacen tan bien que tienen la tendencia a exagerar. Si este fuera el caso, estn recordndole que su cuerpo se merece el mismo cuidado y tiempo para curarse que se les ha dado a otras personas, excepto que puede disfrutarlo mucho ms porque puede estar mucho ms cmodo. Se incluyen sugestiones para fortalecer el yo.
realmente pudo disfrutar el que lo cuidaron bien y sentirse bien... esos mimos... y mirar hacia adelante para cuidarse... cuando vaya a casa... sabiendo lo bien que lo hizo... y cuando sea el momento de tomar un descanso... y sentirse tan grato consigo mismo y su xito... y fortalecerse ms y ms... y estar mucho mejor... en todas las formas posibles... cada da... y cada hora del da... y cada minuto de cada hora...y as sucesivamente...
Algunos principios generales para usar mtodos hipnticos para preparar a los pacientes son los siguientes (Bejenke, 1996):
1. Para aquellos pacientes que no estn familiarizados con la experiencia de la hipnosis, Bejenke sugiere usar una relajacin progresiva o un lugar favorito, as como tambin sugestiones
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indirectas, permisivas y de final abierto. En lugar de un procedimiento de induccin formal, propone usar mtodos conversacionales, los cuales dan un sentimiento de mayor control al paciente, y por lo tanto, son menos atemorizantes. 2. La profundizacin puede lograrse rpidamente con la tcnica de fraccionamiento. (Esto significa inducir el trance, sacar al paciente y volver a inducir el trance; mientras ms veces se haga esto, ms profunda ser la experiencia de trance). 3. Al mismo tiempo, es conveniente incluir claves (v.g., profundizacin de la respiracin, presin en los hombros) que no solamente funcionan como tcnicas de induccin o profundizacin rpidas, sino que pueden suministrar comodidad ante el dolor posterior cuando no es posible suministrar tcnicas hipnticas. Esas claves son de mucha utilidad en aquellos procedimientos efectuados bajo anestesia local y sedantes. Puede drsele instrucciones a las enfermeras de la sala de recuperacin para que le recuerden al paciente que tome una inspiracin profunda de aire o coloquen su mano sobre los hombros del paciente. 4. La experiencia del procedimiento anticipado es ensayado en el estado hipntico; visto desde la perspectiva futura de la terminacin exitosa del procedimiento. Aqu se dan una serie de sugestiones para ser utilizadas durante el procedimiento. (Ver ms abajo). 5. A travs de la distorsin de tiempo, las experiencias de comodidad pueden alargarse, mientras que las experiencias de incomodidad pueden contraerse. 6. Como es imposible anticipar todo lo que pueda ocurrir, es esencial incluir sugestiones que le indiquen al paciente que tienen la habilidad para adaptarse con facilidad a los eventos no anticipados, mientras se mantiene calmado, cmodo y relajado. Por ejemplo, Y ya podra estar muy curioso de esas cosas que aun no hemos hablado, y lo placentero que ser descubrir despus de su operacin lo fcil y natural que fue.
Barber (1982b) propone utilizar sugestiones para la preparacin de la ciruga, como las siguientes:
1. Puede disfrutar de un sueo nocturno tranquilo y reposado 2. Puede despertar en la maana con sentimientos de calma y anticipacin de estar bien cuidado, y simplemente permitir que otros cuiden por completo de usted. No prestar atencin a todo lo que sucede en el hospital; puede ignorar las voces y las luces, y simplemente estar encantado (si no sorprendido) que no haya nada que lo moleste o perturbe, 3. Durante la comodidad del sueo anestsico, puede continuar permitiendo a los doctores cuidar de usted, pero sabiendo que tambin puede hacer todo lo que necesite para aumentar su comodidad.
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4. Al despertar, puede incluso soar despierto, sin estar claramente consciente de algo, excepto de las preguntas y solicitudes hechas directamente a usted. 5. [Si es apropiado] Puede disfrutar cmodamente, satisfecho, respirando profundamente; una miccin libre, sin esfuerzo; con control apropiado del sangramiento; sanando sin novedad. 6. Puede gustarle sorprender a las enfermeras cuando ellas no necesiten darle su medicamento para el dolor, y disfrutar advirtiendo que no hay sensaciones que lo molesten o lo perturben.
Cheek (Rossi y Cheek, 1988) reportan el siguiente caso y el procedimiento utilizado para preparar a una paciente para una histerectoma:
La paciente, era una madre de 34 aos, divorciada, con tres hijos, que trabajaba como ascensorista, y que no contaba con ayuda monetaria de su prometido. S actitud hacia la u posibilidad de tener ms hijos era violentamente negativa, lo que se tradujo en una ansiedad creciente. Despus de un perodo menstrual retrasado, haba desarrollado trichomonas vaginitis. Adems sufra de dolor en la parte baja de la espalda, miccin frecuente y alguna incontinencia cuando no poda abandonar el ascensor. El examen fsico mostr cistocele y uretrocele, con un descenso del tero en primer grado. Los factores emocionales inalterables, ms que la evidencia fsica, obligaron a optar por una histerectoma vaginal en lugar de una simple amputacin del crvix y un procedimiento plstico. El procedimiento hipntico preoperatorio consisti de tres sesiones, asistencia el da de la ciruga y el segundo da postoperatorio. La paciente fue cooperadora, estuvo muy interesada en la hipnosis y motivada por la recuperacin de la ciruga tan rpido como fuera posible.
Primer sesin (15 minutos) La paciente entr en un trance leve y se le pidi imaginar la sensacin de entumecimiento asociada con descansar sobre el brazo izquierdo, para hacerlo ir a dormir. Se le solicit que levantara inconscientemente un dedo en seal de s cuando esto se hubiera logrado y que indicara verbalmente cuando realmente lo sintiera adormecido. Se dieron sugestiones de refuerzo, hasta que fue capaz de soportar el apretn de una pinza. Se le sugiri que esa anestesia continuara en el rea operatoria despus de la ciruga, lo cual disminuira la reaccin inflamatoria. Despus de reorientarla a la vigilia, Cheek le dijo que en la sesin siguiente le mostrara cmo controlar sus reacciones a la ciruga.
Segunda sesin (15 minutos)

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Para el da del ingreso al hospital se le haba dado una cita para un examen preoperatorio. Antes del examen fsico, entr rpidamente en trance leve y se reprodujo la analgesia en el brazo izquierdo. El paso siguiente fue asociar la analgesia en ese brazo con el mismo grado de analgesia en su abdomen, vagina y rea rectal. Tom alrededor de 60 segundos que se levantara el dedo que indicaba la aceptacin de la sugestin. Se le sugiri que esa analgesia permanecera en el rea operatoria durante todo el tiempo que sintiera su brazo izquierdo dormido, y que este efecto sera tan duradero como ella quisiera. Asimismo, se le explic que haba otro tipo de adormecimiento con un propsito diferente. Su mente inconsciente poda prestar atencin solamente a un nmero limitado de cosas, y no prestara atencin a los ruidos o comentarios alrededor del rea de la operacin, sino que ella estara tomando un viaje de vacaciones. Escogi rpidamente andar en un viaje de pesca en Antioch, California. Esta alucinacin fue ensayada. Fue reorientada a la vigilia y se realiz el examen fsico de rutina en la zona operatoria, para fijar adicionalmente la zona a ser anestesiada durante la ciruga. Se le explicaron los procedimientos que recibira en el hospital.
Tercera sesin (10 minutos) Estando ya en el hospital, se le solicit que ensayara las analgesias combinadas del brazo y el rea operatoria. Se le solicit que tuviera una seal ideomotora de aceptacin cuando supiera que podra dormir profundamente y bien a lo largo de la noche, e incluso sin soar. Se le dijo que la inyeccin en la maana sera la seal que su viaje a California haba comenzado y que le dara toda su atencin a ese viaje, la pesca y el regreso a casa. Que tomara todo el tiempo, entre el momento que recibiera la inyeccin hasta el momento en que se encontrara de regreso en su habitacin despus de la ciruga. Y que slo advertira aquellos requerimientos en que se usara su primer nombre. [Esto dice Cheek para evitar que prestara atencin a los sonidos del quirfano, pues este tipo de pacientes pueden estar muy atento a que se encuentre algn cncer.]
Da de la ciruga Cheek esper a la paciente a la entrada del quirfano y le pregunt dnde estaba; ella respondi, Llegando a Antioch. La paciente fue anestesiada y Cheek ingres a la sala de operaciones 10 minutos despus. Para sorpresa del anestesista, cuando pidi sangre para la paciente, Cheek dijo Ella no necesita sangre, pues est cerca de Antioch. S que ah hace fro y las personas que estn fras no sangran (la paciente haba dicho en el ensayo hipntico que haca fro en ese lugar). El sangramiento fue mnimo y los tejidos estaban relajados.
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La recuperacin de la paciente despus de la ciruga fue rpida, sin presentar fiebre. Cheek le agradeci su cooperacin por hacer fcil la ciruga y le dijo que poda regresar de su viaje de pesca. Ella abri los ojos, pero fue incapaz de hablar. Posteriormente report que no se senta cmoda hasta que regres a la habitacin. Aproximadamente siete horas despus evacu la vejiga en el cuarto de bao, sin evidencia de incomodidad. Cheek comenta que acostumbra a decir lo siguiente a sus pacientes antes de la operacin, en el perodo de preparacin hipntica: Despus de la clase de ciruga que estoy planeando para usted maana, muchas de mis pacientes estn totalmente repuestas y listas para irse a casa en cinco das. Sabe su mente inconscient e que usted puede hacerlo incluso mejor que eso? Supone que esta sugestin sugiere optimismo. Dos das despus de la operacin, Cheek volvi a inducir trance; acordaron seales ideomotoras para cuando estuviera cayendo en el sueo anestsico qumico; otra seal si estaba escuchando alguna conversacin en el quirfano, y otra cuando supiera que estaba despertando de la operacin. Al dar la seal de induccin de anestesia, su pulso se aceler de 80 a 126 pulsaciones por minuto; su respiracin tambin se agit. Ante la seal de escuchar alguna conversacin en el quirfano, dijo El doctor est diciendo algo sobre un transfusin de sangre. Usted no me dijo que sangrara. El est diciendo, La sangre est lista, Doctor Cheek. [Reportes de este tipo fueron los que llevaron a Cheek a tomar precauciones para que los pacientes no escuchen comentarios que pueden resultar iatrognicos.]
Demostracin del ensayo en trance hipntico de la experiencia quirrgica

(Bejenke, 1996, p. 256-261)
En este ejemplo, la ciruga es vista desde la perspectiva de un punto en el futuro, cuando la recuperacin ya ha ocurrido. Las sensaciones que normalmente seran atemorizantes, preocupantes o distractoras, son utilizadas para estimular en el paciente un estado de comodidad y sentido de control.
Y me pregunto cun sorprendido est usted y realmente no s cundo, despus de su operacin podra ser un mes despus, o una semana, o dentro de unos pocos das, o algo entremedio cuando mire hacia atrs y descubra... lo fcil que fue todo para usted... mucho ms fcil de lo que podra haber esperado. [ ota: No se hacen predicciones o promesas. Es muy N importante NO sugerir nada que podra darse en una forma distinta: No podemos anticipar o
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predecir los eventos mdicos, pero podemos darle al paciente la opcin de ver en una forma positiva todo lo que ocurra, y podemos apoyar su habilidad para tratar con eso en un modo ventajoso.] Me pregunto si recordar, especialmente, cuando dej este lugar ese da, cmo esta comodidad y relajacin se fueron con usted, aunque haba estado muy despierto y con energas, y lo bien que se sinti consigo mismo por haber aprendido nuevas habilidades, con tanta rapidez y facilidad... y cmo haba sentido ese maravillosa sensacin de confianza y logro... que usted necesitaba conocer para hacer lo que necesitaba hacer, cmodo y con confianza. De hecho, pudo haber sentido una sensacin de anticipacin gozosa de las buenas cosas reservadas para usted... todo el cuidado y mimos que lo aguardaban. Y, en ese da despus de su operacin... y aun no sabe cual podra ser... estaba maravillado de lo rpido que el tiempo entre el ahora y la operacin pareci transcurrir para usted. Lo bien que durmi esas noches, ya fuera que haba tomado o no su medicina [dejando la opcin al paciente]. Lo refrescado que despert por las maanas, especialmente la maana de su operacin. Y lo rpido que pareca transcurrir el tiempo para usted, desde el momento en que se despert esa maana, yndose al hospital, cambiando sus ropas habituales por las del hospital. De hecho, con cada paso que dio y que lo acercaba a la operacin, se senta ms cmodo y relajado al igual que ahora. Y el momento en que estaba en la cama en el hospital, se sinti tomando una de esas grandes y profundas inspiraciones [seal] al igual que ahora y al instante se sinti yendo a esa deliciosa comodidad que esta sintiendo ahora mismo... aunque fue totalmente capaz de responder en forma apropiada a cualquiera que necesitaba comunicarse con usted perfectamente natural, lgicamente y con facilidad. [Es importante que el paciente est alerta y dispuesto a responder en los momentos previos al procedimiento, para que sea capaz de comunicarse con quienes lo estn cuidando.] Tena conocimiento de lo que le preguntaban... y comprenda todo, exactamente en la forma en que lo hace usualmente... con la mente clara y calmada. Y el da despus de la operacin y aun no sabe cul podra ser ese da mir hacia atrs y se maravill de lo rpido y lo cmodo que transcurri el tiempo de espera . [Esta puede ser una sugestin de apoyo, puesto que el tiempo de espera a menudo se extiende ms all del tiempo programado, y los pacientes pueden estar muy ansiosos.] Y una vez que estaba en la camilla rodante rumbo a la sala de operaciones, se encontr tomando nuevamente una de esas inspiraciones profundas, [seal]... el momento que haba estado en esa cama, y todo los sonidos de esas ruedas, y todos los saltos en el camino, la apertura y cierre de puertas, y las conversaciones alrededor suyo... fueron otras seales [clave] como la que siente con su respiracin ahora mismo, o la presin de mi mano sobre su hombro [ms seales ]... otra seal para permitirle ir a una comodidad aun ms profunda.
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Lo mismo sucedi mientras estaba recostado en la mesa de operaciones, aunque fue capaz de hablar con sus mdicos y enfermeras, con mucha claridad y calma. De hecho, estaba aun ms relajado con cada sonido que hacan sus cuerdas vocales, y con cada palabra que sus labios y su lengua formaban. [Generalmente, la necesidad de comunicarse y hablar alertara al paciente. Sin embargo, esta sugestin otorga a la comunicacin el valor de una seal para profundizar la experiencia.] Y cunta confianza sinti cuando se hizo consciente de esas luces brillantes, todos los diversos monitores que le estaban siendo aplicados, y ese oxgeno... cmo los sonidos del aparto que meda su presin sangunea y el bip-bip y todos los otros sonidos estaban permitindole saber que estaba muy seguro; sabiendo que todo ese ajetreo, y todas las personas que estaban alrededor suyo estaban ah para trabajar en su beneficio, en su mejor inters, y haciendo las cosas seguras y cmodas para usted , de modo que se relaj, estando consigo mismo, sin que nada lo perturbara, y nada que lo molestara.
Esas sugestiones son tan genricas, que son aplicables a prcticamente todas las situaciones de intervencin para las cuales podra prepararse a un paciente. Ms all de este punto, es difcil continuar en una forma general, ya que los procedimientos de anestesia varan, y tambin varan las situaciones. Para los pacientes a los cuales se aplicar anestesia general, podra describirse la induccin de la anestesia, la intubacin, las sensaciones de la operacin, la terminacin de la anestesia y la entubacin. Para aquellos pacientes que reciben otro tipo de anestesia, es conveniente ensayar esas experiencias. Aunque es posible hacerlo para alguien que no sea anestesista, no es algo fcil. Requiere preparacin para crear sugestiones crebles, significativas. Un acercamiento ms genrico (aun usando una perspectiva futura) podra ser el siguiente:
Mientras mira hacia atrs, hacia ese da, y se maravilla de lo bien que se sinti cmodamente acostado en esa mesa de operaciones; sintindose tan grato de tener la oportunidad de discutir con sus doctores todo lo que usted necesitaba saber respecto a ese tiempo particular, de discutir con el anestesilogo cualquier interrogante que pudo haber tenido. De modo que cuando sinti al anestsico hacer efecto [puesto que esta sugestin es muy genrica, puede incluir cualquier tipo de anestesia: de bloqueo, de conduccin, intravenosa o general] usted le dio la bienvenida por todas las cosas buenas que hara por usted, aumentando la comodidad que usted ya haba creado, y trabajar conjuntamente con sus propias habilidades.
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[La sugestin de dar la bienvenida a la medicina es muy importante, por las siguientes razones: He [B.] observado que los pacientes en el estado hipntico se dan cuenta de inmediato cuando les son administrados los medicamentos anestsicos. Debido a que crean un sentimiento muy diferente del estado hipntico, los pacientes lo perciben como algo ajeno o extrao, y pueden sobresaltarse. Si no estn preparados para esta experiencia, pueden salirse en forma espontnea del trance hipntico, para explorar lo que est ocurriendo. En forma similar, pueden resistir los efectos sedantes del medicamento, teniendo que usarse dosis ms elevadas. Esto es, desde luego, contraproducente. En consecuencia, les permito [B.] saber cundo comenzar a inyectarles el medicamento.]
Y pudo permanecer con seguridad en ese estado anestsico a lo largo de la operacin... mirando hacia adelante para despertar, sintindose refrescado. Usted sabe, esos ruidos y los sonidos continuaron, como al principio.
[Las sugestiones siguientes intentan proteger al paciente de los efectos posiblemente perjudiciales del percatarse durante la operacin.]
De hecho, puede haber sonidos que usted nunca haba escuchado antes. Pero ellos, tambin, pueden ser otra seal para ms comodidad aun, al igual como la sensacin de su respiracin, o el sonido de mi voz, o la presin de mi mano en su hombro. Pero no necesita prestar atencin a nada en particular, a menos que se dirijan a usted por su nombre. Todo el resto puede ser como un zumbido calmante, como el sonido de las olas del ocano, o el sonido de un tren, o una bella msica...
Como usted sabe, habr un momento cuando el rea a operar ser lavada con una solucin de limpieza, y pica un poco. Me pregunto cun cmodo se sentir [sugestiones de analgesia].. si parecer como un lquido muy calmante que est aplicndosele, que puede esparcirse en toda el rea que ser operada, dejndola placenteramente sin sensaciones... o levemente adormecida.
[A menos que el paciente tenga fobia al dentista, puede recordrsele la sensacin cuando la anestesia local hace efecto, de modo que puede sentir la sensacin de toque, pero sin que lo moleste.]
(Si el paciente ha desarrollado prdida de sensaciones:) ... o quiz se sentir como si fuera de madera, o quiz como sus manos hay, pero no hay... sensaciones, pero sin sensaciones, o cmodo en muchas formas diversas... realmente no s... pero
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usted ya sabe que hay muchas formas en las cuales sentirse cmodo. Usted ya sabe que su cuerpo sabe cmo hacer muchas cosas. Sabe cmo respirar para sanarlo, puesto que ha tenido mucha experiencia hacindolo... en formas que usted ni siquiera ha pensado... y puede ser muy afortunado por eso...
Sugestiones para disminuir la prdida de sangre durante la operacin
Sabe cmo llevar la cantidad exacta de sangre a sus tejidos. De modo, que durante la operacin, el monto de sangre que sea retirada de (el rea a operar) slo ser el suficiente, de modo que no habr mucho sangrado, de modo que el Dr. X (el cirujano) puede verlo muy bien, pero slo lo suficiente para formar un cogulo slido, saludable. Y despus de la operacin, habr suficiente sangre llevando los nutrientes, de modo que la curacin ocurra rpidamente, con facilidad, en forma natural y cmoda, y sin hinchazn, filtraciones, o goteras... y retirar los escombros muy eficientemente.
Preparacin del paciente para un proceso post-operatorio fcil
Y me pregunto en ese da despus de su operacin qu recordar como la mayor sorpresa cuando escuch al doctor dicindole que su operacin ya haba finalizado. Si todo haba transcurrido mucho ms rpidamente de lo que usted haba esperado... o que usted se senta mucho ms cmodo... sin que nada lo molestara, o nada lo perturbara... o que se senta tan descansado, y tan placenteramente despierto... o que se senta muy afortunado y con la confianza restablecida cuando se hizo consciente de la presin bajo esos vendajes, puesto que le permita saber que se haban tomado todas las precauciones, y la curacin ya haba empezado.
Sugestiones contra las nauseas y el restablecimiento del peristaltismo
O que usted ha estaba esperando las sensaciones de hambre tan pronto como su doctor le permitiera comer... o que ya senta a su estmago y a su intestino comenzando a trabajar en la forma correcta, en la direccin correcta.
Cmo se encontr automticamente tomando una de esas grandes, profundas inspiraciones... y sintiendo al instante esta maravillosa comodidad que est sintiendo ahora mismo, esparcindose a travs de todo su ser -mente y cuerpo. Y cmo todo lo que sucede cada sonido, cada toque, cada sensacin es slo otra seal, como la sensacin de su respiracin o la presin de mi mano para permitirle sentirse aun mejor.
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Y, cuando mira hacia atrs y recuerda... cunto disfrut los mimos y el agradable cuidado en la sala de recuperacin, y despus, tambin... y la sorpresa en los rostros de sus enfermeras y doctores, ya que usted lo estaba haciendo tan bien.
Fomento de la sensacin de libertad para pedir o aceptar medicinas
Y cmo supo cuando pedir un poco de medicina para que su comodidad fuera ms perfecta aun, y cmo sta funcion rpidamente, lo largo de sus efectos... y lo rpido con que curaba...
Recuperarse sin exagerar
Pero aunque se senta mucho mejor que como se sienten la mayora de los pacientes despus de una operacin de ese tipo, apreci el hecho que se mereca la misma longitud de tiempo para mejorarse totalmente pero pudo disfrutar ese tiempo especial para usted mismo. [Esto es un punto importante, porque los pacientes podran exagerar ya que se sienten tan bien.]
Preparacin para el parto
Se ha incluido aqu la experiencia de parto porque se presta para la utilizacin de mtodos hipnticos para el control del dolor agudo de las contracciones uterinas. Hay investigaciones que muestran que un parto con hipnoanestesia es mejor que cuando se utilizan anestsicos qumicos (el nivel cido-base en la sangre del neonato es
significativamente mejor en el parto con anestesia hipntica [Moya y James, citados en Bejenke, 1996], y otros investigadores indican que el trabajo de parto se acorta [Flowers, Littlejohn y Wells, citados en Bejenke, 1996]). Aunque los anestsicos modernos no solamente hacen ms cmodo el parto y dan seguridad al beb, la preparacin hipntica tiene el efecto de reducir el estrs en la madre (Bejenke, 1996). El momento ms adecuado para esta preparacin es entre las seis y las diez semanas antes de la fecha esperada para el parto.
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El objetivo de la preparacin es ayudar a la madre a enfrentar de un mejor modo el trabajo de parto, permitirle descansar durante ste, tanto como sea posible, especialmente entre las contracciones. El estmulo ms doloroso son las contracciones, las que pueden utilizarse del siguiente modo:
Cuando sienta que la contraccin pasa, puede permitirse soltarse completamente, y descansar en la comodidad de su cama, dejndose llevar por esta maravillosa comodidad profunda que usted ya conoce muy bien, y la cual puede durar ms y ms. De hecho, puede descubrir que el descanso entre las contracciones puede parecer mucho ms largo de lo que usted haba pensado... de modo que realmente puede tener un maravilloso y profundo descanso... y sentirse muy refrescada, estirndose y energizndose cuando sea el momento para la contraccin siguiente... E incluso no necesita prestar atencin cuando la contraccin siguiente comience puesto que hay expertos mirando y contando, llevando el tiempo, y le harn saber cuando necesitan que usted los ayude... de modo que pued e disfrutar esa sensacin cmoda, de calma... E incluso podra sentir como si las contracciones pasaran ms rpidas y cmodamente... [podra sentir como si..., para evitar afectar la duracin real de las contracciones] (Bejenke, 1996, p. 251-252)
Bejenke (1996) indica que es conveniente preparar a las pacientes para cualquier imprevisto y problemas potenciales que pudieran ocurrir en el parto. Si se ha preparado a la paciente para una sola secuencia de procedimientos, cualquier cosa que se aparte de aquella, puede provocar ansiedad o llevar a consecuencias no deseadas. Un ejemplo de esta preparacin es la siguiente:
A medida que pasa por las diversas experiencias del trabajo de parto y el parto mismo, puede estar muy curiosa respecto a lo que le parecer familiar y qu ser muy diferente de lo que usted esperaba. Y ya puede comenzar a mirar hacia adelante para descubrir cmo puede usar su propia creatividad una y otra vez para encontrar formas para usar sus habilidades. En el momento apropiado, creando la clase adecuada de comodidad o relajacin. Y en otro, fuerza y resistencia. Y en otro, concentracin y calma. Y en otro momento, adems, algo ms. De modo que puede lograr su meta para su beb y usted misma en la mejor forma posible, estando muy agradada con su habilidad para usar sus propias habilidades tan creativamente.
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De modo que cuando mire hacia atrs, hacia esos momentos de su parto, slo podra maravillarse por la facilidad con que se adapt a todo lo que se requiri des usted. Y ya sabe que pueden ocurrir muchos cambios rpidos durante un parto. De modo que para su propio beneficio y el de su beb, est preparada y sea flexible durante el parto, para acomodarse a lo que sea mejor y ms seguro. Y es bueno saber que hay profesionales que saben exactamente qu necesita hacerse. Todo lo que necesita hacer es cooperar con ellos para su mejor bienestar. (Bejenke, 1996, p. 252)
Bejenke (1996) recomienda utilizar dos tipos se seales para que se facilite la experiencia hipntica cuando el clnico no est presente:
1) Aquellas seales que ocurren en forma automtica: sonidos del aparato que mide la presin arterial, contracciones, conversaciones, exmenes, etc. Sugiere no incluir las seales del monitor fetal, ya que puede ser una fuente de ansiedad para la madre. Ejemplos de estas sugestiones, son las siguientes:
Ya sabe que hay muchos sonidos en la sala de parto y no necesita incomodarse con ellas, porque hay profesionales que estn entrenados para saber qu significan. De modo que slo reljese y deje que los dems hagan su trabajo. Su nico trabajo es usar cada oportunidad para descansar, de modo que est preparada para el paso siguiente. Y todos los sonidos le permitirn profundizar su comodidad como una suave ola, o una suave brisa. (Bejenke, 1996, p. 253)
2) Las seales creadas por el clnico y la paciente, como una presin en el hombro (acoplada con la exhalacin), apretar una mano, tocar el pulgar y el ndice, etc. Esas seales pueden ser usadas por la misma paciente o reforzada por el terapeuta.
Ejemplos de sugestiones para analgesia son las siguientes:
Puede permanecer consciente de su comodidad, la que ha creado usted misma a travs de (mencin de las estrategias que se le han enseado), y puede apreciar al mismo tiempo lo bien y fcil que progresa su parto. Cada vez que sienta una nueva contraccin, puede tomar una de esas inspiraciones refrescantes y, a medida que exhale, botar lo que no necesita. Y sentirse tan grata con lo que est haciendo, y cmo cada contraccin est acercndola a sostener a su beb en sus brazos. Sienta su canal de parto relajado, y bralo
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suavemente, y persistentemente, y fcilmente... y respondiendo en una forma muy natural, en la forma correcta, a las ondas de relajacin que las contracciones estn llevando a esa rea... etc. (Bejenke, 1996, p. 254)
Hacia el final del parto, la madre tendr que empujar. Puede ser preparada con sugestiones respecto a empujar:
y cuando la matrona o el doctor le diga que es tiempo de empujar, estar muy descansada y tendr almacenada tanta energa... que encontrar que es muy fcil empujar en la forma correcta, en el momento correcto, la cantidad de tiempo correcta... sintiendo que esta sintonizada con su cuerpo... su beb... y su equipo mdico... y una vez que la contraccin cese, puede regresar nuevamente a su estado relajado para obtener ms fuerza para la contraccin siguiente, la cual puede parecer aun ms lejos.
Estrategia de anestesia quirrgica y obsttrica

(Rossi y Cheek, 1988, p. 285)
1. Acceso al control inconsciente de la anestesia

a) Viaje con su imaginacin, entre a un lago fro, hasta que el agua le llegue a sus rodillas. Cuando sienta el fro, su dedo que indica s se levantar inconscientemente. Dgame cuando est sintiendo el fro desde sus rodillas hacia abajo.
b) Cuando est en el agua fra, pronto se acostumbrar a ella. Ya no la sentir ms fra. Tendr alrededor de la mitad de la sensibilidad que acostumbra tener. Si se golpea un dedo del pie o la espalda, sentir el golpe pero no el dolor. Su dedo que indica no se levantar para que usted sepa que ha logrado la mitad de la sensibilidad que tena al principio.
c) Ahora siga internndose hasta que sienta que el agua fra le llega hasta las costillas. Cuando sienta el fro desde las costillas hasta sus rodillas, su dedo que indica s se levantar. Cuando no tenga sensibilidad desde sus costillas hasta los dedos de los pies, su dedo que indica no se levantar.
d)
Ahora
junte
presione
su
dedo
ndice
el
pulgar
izquierdos.
Esto
asociar
instantneamente la frialdad e insensibilidad, y usted ser capaz de hacer esto a una velocidad ascendente cada vez que repita este ejercicio.
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e) Ahora deje de presionar los dedos de la mano izquierda y presione el ndice y el pulgar de la mano derecha, y en forma instantnea volver a sentir fro e insensibilidad.
f) Practique esto en su casa hasta que sepa que puede reproducir esos cambios en sus sensaciones cuando lo desee.
2. Facilitacin teraputica
a) Los pacientes tienden a repetir el ejercicio hasta que se logre su confianza.
b) Explique que el proceso de parto podra considerarse, por ejemplo, como el trabajo de cortar lea con una sierra, ms que como una experiencia ardua y penosa; lo cual permitir que el beb nazca sintindose en buenas condiciones y libre de dao.
c) Disminuyendo inconscientemente la sensibilidad a los estmulos dolorosos, usted impedir las inflamaciones internas y se recuperar pronto.
3. Ratificacin y ampliacin de la habilidad adquirida

Aprender esta tcnica no solamente har su tarea inmediata ms fcil, sino que tambin la ayudar a tener confianza en situaciones futuras.
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Demostracin de analgesia hipntica
Rossi y Cheek (1988, p. 225) entregan una estrategia hipntica que puede ser de mucha utilidad para crear una disposicin a responder en el paciente que necesita desarrollar analgesia con fines teraputicos. El objetivo de este acercamiento es demostrar (y por tanto, ratificar) al paciente que puede ser capaz de experimentar la analgesia, al rasgursele una mano y no experimentar dolor.
Demostracin de analgesia hipntica y curacin a travs de un rasguo
Usted necesita saber cunto puede alterar la forma en que su cuerpo reacciona a las heridas. Es fcil de aprender, una vez que uno puede ver como puede hacer que una mano sea incapaz de sentir una irritacin, mientras que la otra mano permanece normalmente sensible.
1. Acceso a la analgesia hipntica a) Cuando toque su mano derecha, me gustara que la experimentara volvindose menos sensible, como si usted sentira si hubiese estado descansando sobre el brazo un par de horas mientras estaba durmiendo.
b) Cuando su brazo comience a sentirse pesado y con una especie de adormecimiento, su dedo que indica s se levantar. Advierta cunto tiempo toma entre que su dedo se eleve y el mensaje alcance a su mente consciente, de modo que usted pueda decir, est dormido.
2. Auto-evaluacin de la analgesia hipntica a) Cuando su brazo sienta esa clase de adormecimiento y est la mitad sensible que su brazo derecho, se elevar su dedo que indica no. Diga ahora cuando lo haya hecho, y despus por favor comprubelo usted mismo: Pellizque el brazo. Cada vez que advierta una pequea diferencia, crecer su confianza en que es capaz de hacerlo.
b) Con sus ojos cerrados, por favor advierta la sensacin mientras yo toco su brazo dormido con la punta de una aguja [o la punta de un cuchillo]. Mientras voy tocando su brazo hacia
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arriba, por favor dgame cundo comienza a sentirse cortante. [Esto es generalmente bajo el codo.]
Ahora compare esa agudeza cuando toco su brazo que tiene sensibilidad normal.
3. Prueba del rasguo para la curacin hipntica a) Ahora rasguar en forma inofensiva ambas manos, de modo que pueda ver los efectos de la curacin hipntica. Por favor no se mueva, porque quiero hacer los rasguos en la misma forma para que usted compare, en alrededor de 20 minutos, para ver la diferencia.
b) [Despus de 20 minutos, el paciente ser capaz de ver que el brazo hipnotizado no tiene o tiene una pequea roncha o hinchazn alreded or del rea rasguada, mientras que el rea normal s.]
c) Ahora, su mente sanadora interna puede dejar que el dedo que indica s se levante nuevamente cuando ambos brazos retornen a la normalidad.
d) [Discuta las implicaciones de esta demostracin de analgesia hipntica en relacin al problema particular en que se encuentre el paciente.]
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Dolor en quemaduras
Introduccin: La naturaleza del dolor en las quemaduras
Para tratar con hipnosis a los pacientes que presentan quemaduras, es necesario primero conocer respecto a la naturaleza del dolor asociado a ese tipo de heridas. Segn Patterson (1996), hay que distinguir el dolor derivado de los procedimientos mdicos del dolor de fondo. El dolor derivado de los procedimientos se refiere a lo que el paciente experimenta cuando se le aplican los tratamientos mdicos adecuados a su caso. El comienzo del dolor es casi siempre predecible, siendo la hipnosis una herramienta ideal para su control. El dolor de fondo se refiere al dolor que es experimentado mientras el paciente est relativamente inmvil, entre los procedimientos mdicos. En contraste con el dolor derivado de los procedimientos, este dolor es de baja intensidad, de larga duracin y es menos predecible. Patterson indica que la literatura es muy escasa respecto a la definicin de los aspectos cuantitativos y cualitativos de este dolor. Los pacientes puntan el dolor como intenso, a pesar de haber recibido drogas opiceas. La puntuacin del dolor vara no solamente de un paciente a otro, sino que tambin a lo largo del tratamiento en el mismo paciente. Adems, el dolor por quemaduras est a menudo unido a sntomas psicolgicos como desorden de estrs postraumtico o depresin. Patterson indica que su experiencia le ha indicado que este tipo de dolor no est correlacionado con el tamao o la profundidad de las quemaduras. A pesar de las excitantes aplicaciones potenciales del tratamiento hipntico dice Patterson, los medicamentos opiceos se mantienen como los fundamentales en el tratamiento de este tipo de dolor. Estas drogas se administran segn las caractersticas del dolor. Para el dolor de fondo, se administra a los pacientes opiodes de larga duracin, como la morfina o la metadona de liberacin prolongada, o la morfina administrada por el mismo paciente, a travs de una mquina de analgesia controlada. Para los dolores derivados del procedimiento, un buen tratamiento implica usar opiodes ms potentes y de corta duracin, como la hidromorfina o una forma poderosa de morfina sinttica. Estas drogas producen un poderoso efecto analgsico, pero son metabolizadas rpidamente y no ocasionan letargia prolongada. Los opiodes son acompaados a menudo de tranquilizantes, los cuales reducen la ansiedad que usualmente acompaa a las heridas por quemaduras.
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Segn la experiencia de Patterson, a pesar de la importancia de las drogas opiceas, ellas no ofrecen un tratamiento totalmente satisfactorio para el tratamiento del dolor en quemaduras; debido a que las respuestas de los pacientes a las drogas es muy variado, y muchos experimentan reacciones aversivas.
Consideraciones generales para el uso de hipnosis en dolor por quemaduras
La literatura reporta numerosos trabajos en el uso del tratamiento hipntico con quemados, y los resultados han sido positivos. Sin embargo, segn Patterson, la mayora de esas investigaciones presentan dificultades metodolgicas, como para poder extraer conclusiones vlidas de ellas: (1) es tpico que no hayan usado grupos controles9; (2) la falta de mediciones objetivas; (3) la falta de descripciones hipnticas lo suficientemente claras como para replicarlas; (4) la falta de reporte de la duracin de los tratamientos y nmero de procedimientos que han recibido los pacientes; y (4) la falta de descripciones de los tipos de dolores experimentados por los pacientes. Tampoco es claro si esos estudios apuntaban al dolor derivado de los procedimientos o al dolor de fondo. Patterson indica que el estudio de la utilidad de la Induccin Rpida de Analgesia de Barber10 en pacientes quemados, indica que disminuye la puntuacin en la Escala Visual Anloga en los procedimientos de curacin. Patterson y sus colaboradores hicieron una investigacin en la cual un grupo de pacientes fue asignado al azar a tres grupos: tratamiento hipntico, y medicamentos; slo medicamentos, y una visita de control del psiclogo. Como esperaban, el
(MPL) Estoy en desacuerdo con Patterson respecto a que la existencia de grupos controles asegurara la validez de los hallazgos. Si quisiramos probar la eficacia de la hipnosis comparada con las drogas, es evidente que necesitaramos un grupo control para contrastar con ambos grupos. Pero, si estamos probando la eficacia de una estrategia hipntica (la que puede estar compuesta por varias tcnicas hipnticas), bien podemos usar a los mismos sujetos como su propio control. Si como indica Patterson, hay variada literatura publicada desde el primer artculo de 1955 que muestra resultados positivos, quiz sea una prdida de tiempo continuar probando que la hipnosis puede ser un valioso auxiliar en las quemaduras; sera ms interesante seguir desarrollando nuevos acercamientos hipnticos que resultaran ms eficaces que los ya publicados Otro punto muy importante respecto a la metodologa, es el tipo de acercamiento utilizado: fue una aplicacin estandarizada, o se adapt a cada sujeto en particular?, qu tipo de lenguaje fue utilizado? Al revisar la literatura de intervenciones hipnticas, suele ser desalentador no encontrar escrito el qu y el cmo de las sugestiones de relleno para esas estrategias. La hipnosis no es curativa en si misma, tan slo permite acrecentar la disposicin de respuesta del paciente a lo que el terapeuta diga o haga. 10 La cual se encuentra en este volumen.
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grupo de recibi hipnosis y medicamentos mostr ms decrementos en la Escala Visual Anloga que en los otros dos grupos. Sin embargo, una rplica de la misma investigacin efectuada con todos los pacientes quemados, y no solamente con los que mostraban altas puntuaciones en la Escala Visual Anloga, no mostr diferencias significativas entre los grupos. Esos hallazgos llevan a Patterson a concluir que el tratamiento hipntico podra ser ms efectivo en aquellos pacientes quemados que muestran elevadas puntuaciones de dolor, puesto que seran ms receptivos a las tcnicas nuevas, como el tratamiento hipntico, cuando estn enfrentados a un incomodidad extrema11. Tambin se ha indicado que la intervencin precoz en los pacientes quemados puede ayudar a la curacin y recuperacin de los pacientes, puesto que ayuda a la disminucin de las ampollas en la quemadura. Estos hallazgos han recibido confirmacin experimental, pero tambin hay autores que indican las inflamaciones en la piel y las quemaduras son procesos separados. Patterson concluye este punto indicando que se requieren ms estudios experimentales controlados para determinar si esas intervenciones ayudan a la curacin de las heridas.12 Segn Patterson, no seran pacientes adecuados para intervenciones hipnticas aquellos pacientes que se muestran muy resistentes a la hipnosis debido a creencias errneas respecto a la naturaleza de la hipnosis (por ejemplo, que es magia, o que son prcticas demonacas). Segn l, a menos que el tratamiento hipntico considere sus creencias religiosas, sera contraproducente. Otro grupo de pacientes que han mostrado resultados pobres ante la hipnosis, son aquellos que presentan comportamientos adictivos a los opiodes; son pacientes poco interesados en la hipnosis como una forma para disminuir el dolor, o se resistirn a las intervenciones. Otro grupo de pacientes con los cuales la hipnosis podra no funcionar, son aquellas personalidades muy dependientes, en los cuales su comportamiento de dolor tiene mucha relacin con la atencin recibida de parte los familiares o el equipo hospitalario. Aunque estos pacientes pueden lograr alivio de los dolores con hipnosis, sern renuentes a practicar autohipnosis, ya que necesitan de la presencia del mdico.
Patterson no indica en su artculo que mtodos de induccin hipntica fueron utilizados. De todas maneras estas observaciones son similares a las efectuadas por Cheek (Rossi y Cheek, 1988). Cheek propone que los pacientes que estn experimentando elevados niveles de dolor, lo cual ocurre con muchos pacientes quemados, estn en un estado alterado de consciencia, similar al trance hipntico (un mecanismo de defensa bsico, dice l), debido a lo cual cualquier mtodo de induccin puede ser de utilidad. 12 Ver el acercamiento de Cheek, Curacin ideodinmica para quemaduras. En M. Pacheco, Psicobiologa de la curacin mente/cuerpo: Las tcnicas teraputicas de Ernest Rossi y David Cheek. Un anlisis bibliogrfico. Instituto Milton H. Erickson de Santiago, 1995, p. 96-98
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Aplicaciones de la hipnosis en el tratamiento de quemaduras
Patterson distingue cuatro fases en la extensin del tratamiento de los pacientes con quemaduras, las cuales requerirn intervenciones psicolgicas distintas, como veremos a continuacin.
1. En la sala de emergencias Los pacientes quemados suelen ingresar al hospital a travs de la sala de emergencias; y esta etapa representa una mnima fraccin del tiempo total del tratamiento. Estos pacientes no estn ms all de algunas horas en esta sala, y el tratamiento tomar muchos meses. Sin embargo, este pequeo perodo de tiempo puede ser el ltimo perodo de lucidez de los pacientes, antes de entrar a la confusin y somnolencia que suele acompaar al cuidado intensivo de las quemaduras. Por lo tanto, este perodo de tiempo puede ser muy valioso para aplicar hipnosis u otras intervenciones psicolgicas. Los pacientes pueden estar alertas y despiertos debido a diversas razones: el equipo mdico no tiene tiempo para administrar analgsicos ni sedantes; la adrenalina liberada en grandes cantidades que facilita los cambios corporales para enfrentar el trauma, los mantiene alertas. Sin embargo, esa lucidez est acompaada de una elevada ansiedad, trauma y una elev ada sugestionabilidad; lo cual hace a estos pacientes buenos candidatos para las intervenciones hipnticas. Algunos autores han propuesto intervenir de modo de colocar fro en las heridas o en todo el cuerpo (procedimiento de anestesia, similar al propuesto por Cheek )13, otros proponen entregarle confianza al enfermo. Los mtodos de induccin que tendrn una mayor probabilidad de ser efectivos son aquellos mtodos breves, directos, y que dejan el control en manos del terapeuta. Los pacientes estn en crisis y necesitan que se los dirija.
2. La unidad de cuidados intensivos
Por ejemplo, La primera cosa que quiero es que nos deje a nosotros encargarnos de las quemaduras, de modo que no tiene que preocuparse en lo absoluto...Ahora puede ir a un lugar en el cual se sienta calmado, y quiero que advierta cmo las reas heridas estn fras y cmodas. Advierta lo realmente heladas y cmodas que se sienten, y cuando realmente lo sienta, me enterar porque este dedo estar levantndose lentamente... (Ewin, en Patterson, 1996, p. 282-283)
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Los centros para quemados adoptan criterios para internar a los pacientes en la unidad de cuidados intensivos. Aquellos pacientes adultos que presentan ms del 20% del cuerpo quemado, y los nios con ms de un 10%, as como tambin las heridas producto de las quemaduras en el rbol respiratorio y falla renal, son internados en esta unidad. Los pacientes pueden permanecer all desde un da hasta meses. Patterson describe este ambiente en la siguiente forma: los pacientes son sometidos a formas repetidas de procedimientos mdicos invasores y potencialmente dolorosos; se administran medicamentos que inducen letargia, amnesia y confusin; es difcil mantener un sueo sostenido, ya que los pacientes son despertados con regularidad para comprobar los signos vitales y para que participe en los procedimientos mdicos. El ambiente es deshumanizado, debido a los procedimientos para hacerlo estril, como los aparatos, mscaras, guantes; y los equipos mdicos no se dan el tiempo para apoyar afectiva o psicolgicamente al paciente. Estas circunstancias llevan con frecuencia a la confusin y la letargia a los pacientes, y el delirio es una complicacin reportada con frecuencia. Se compromete la habilidad para conversar, mantener la conversacin y recordar los acontecimientos diarios. Se pierde la cronicidad da-noche, pues estn todo el tiempo medio dormidos y medio despiertos. Adems estos pacientes reciben altas dosis de opioides, por lo cual pueden presentar alucinaciones. Es comn que los pacientes presenten elevados niveles de ansiedad en los perodos de lucidez, puesto que algunos han escapado por poco de la muerte, otros presentan heridas que aun ponen en peligro su vida, otros temen al instrumental mdico que est constantemente sonando a su alrededor, y por supuesto temen al dolor, que puede durar horas. Patterson indica que algunos de estos pacientes pueden beneficiarse con mtodos hipnticos; aquellos que pueden ser capaces de prestar atencin y concentrarse en una conversacin normal. Este tipo de pacientes est sobrecargado por estmulos del ambiente, son emocionalmente vulnerables y sugestionables; y hay poca probabilidad que se resistan. Sin embargo, estos acercamientos deben ser breves, las instrucciones deben darse con un mximo de claridad, y las sugestiones indirectas y los mtodos de confusin son de poco valor, pues solamente interrumpen la concentracin del paciente. Adems, es necesario proteger las defensas que se han activado para la sobrevivencia del paciente. Sera poco beneficioso focalizarse en el impacto cosmtico de las heridas, puesto que en esta etapa hay otras preocupaciones ms importantes (sobrevivir, disminuir el dolor, curarse), y sern el tema posterior que preocupar al paciente. Se sugiere evitar aquellas frases que pueden exacerbar la ansiedad (v.g., no sentir nada). Debido a que el paciente tienen
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dificultades para distinguir los sueos de las cogniciones conscientes, las sugestiones hipnticas pueden permanecer en un paciente en un estado de ensoacin durante das. En resumen, las estrategias de intervencin deben ser breves, directas y focalizadas en la sobrevivencia y la comodidad inmediata. A continuacin se transcribe un ejemplo de intervencin en la unidad de c uidados intensivos:
Induccin hipntica en la unidad de cuidados intensivos

(Patterson, 1996, p. 285-289)
Procedimiento
Comentario
Usted ha pasado por un trauma y soy parte del equipo que est trabajando para que usted sea dado de alta de este hospital y vuelva a su trabajo tan pronto como sea posible. Tambin estoy interesado en hacer que usted se sienta lo ms cmodo posible, mientras permanezca bajo nuestros cuidados. Como una forma para hacer que nuestros pacientes estn ms cmodos, a menudo ofrecemos tratamiento hipntico adems de los medicamentos para el dolor. Quiero ver si estara interesado en este tipo de tratamiento. Le gustara comenzar ahora mismo?
El mensaje implcito es que respecto a la sobrevivencia, el paciente tiene
oportunidades. No se menciona la posibilidad que es posible que no sobreviva.
La afirmacin que muchos pacientes en la unidad de quemados pasan por tratamiento hipntico, normaliza este acercamiento. Los pacientes a menudo tienen temor que se les reducirn los medicamentos para el dolor, pero temen admitirlo; por consiguiente, el tratamiento hipntico es ofrecido como un agregado a las drogas analgsicas. Es raro que los pacientes rechacen el tratamiento hipntico en la unidad de cuidados
intensivos, tan pronto como se den cuenta que sus medicamentos para el dolor no sern disminuidos. A menudo la respuesta es Lo intentar todo para sacarme este dolor.
Ahora, estar bien si, como resultado de nuestra charla, usted se encuentra yendo a un cmodo estado parecido al
Por
diversas
razones,
algunos
pacientes
necesitarn estar hipervigilantes respecto a su
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sueo, del cual puede despertar en cualquier momento?
cuidado o pueden no responder a las sugestiones de disociacin. Esta pregunta est diseada para evaluar esto. Advierta que se da al paciente la opcin de
despertar, lo cual impide que el paciente perciba el dormir como una metfora de la muerte.
Bien, ahora dnde le gustara ir para relajarse?
Se elicita una descripcin del lugar favorito del paciente para relajarse, incluyendo
descripciones que se usarn posteriormente para estimular imaginera con una variedad de modalidades sensoriales.
Excelente. Ahora cierre sus ojos, tome una inspiracin profunda y deje salir el aire lentamente. (A medida que el paciente dej a salir el aire, coloco mis manos en su frente y suavemente giro su cabeza hacia un lado.)... Eso est bien...
Las instrucciones son breves, enrgicas y simples. El movimiento de la cabeza del paciente est diseado para sorprenderlo, capturar su atencin, comunicar el deseo de intervenir en forma activa y facilitar la induccin. Si la frente del paciente est quemada, puede elegirse otra rea del cuerpo, por ejemplo el hombro.
Ahora contar de uno a diez. Con cada nmero, usted se sentir cada vez ms y ms relajado. Cuando llegue a 10, se encontrar en un estado de relajacin muy profundo y muy cmodo. Est preparado para comenzar? Uno, dos, tres... correcto, encontrndose ms y ms relajado a medida que los nmeros crecen. Advierta lo lenta que est su respiracin... cuatro, cinco, seis... bien... permitindose descansar profundamente en la cama... slo escuchando el sonido de mi voz... ms y ms relajado... su respiracin relajndose ms en realidad... siete... su cabeza y su cuello estn profundamente relajados ahora... sus brazos y sus piernas... todo su cuerpo est pesado y relajado... ocho... la nica cosa que puede escuchar es mi voz... la nica cosa
La cuenta comienza relativamente rpido. A medida que la induccin progresa, la cuenta se va haciendo ms lenta y las pausas entre las frases se hacen ms largas.
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que puede advertir es lo cmodo que se siente... estamos casi ah... nueve... advirtiendo realmente esa sensacin profunda de relajacin, pesadez, y comodidad... sintiendo realmente su respiracin hacindose ms lenta... ms y ms profundo... y ahora diez... (Al llegar a la cuenta de diez, coloco mi palma sobre la frente del paciente y la muevo delicadamente al lado inicial, nuevamente.)
Correcto, relajado profundamente, profundamente... Es como si estuviera durmiendo, pero aun puede escuchar mi voz... Y a medida que contino hablando, encuentra que est en su lugar favorito para relajarse ( identifica el se escenario especfico que el paciente ya identific). Advierta lo que ve all... cmo huele all?... Est
absolutamente cmodo cuando va a su lugar.
Ahora, mientras permanece en su cmodo lugar, me gustara que advirtiera lo cmodo que se siente estar en esa forma... y cmo puede relajarse ms y ms y continuar respirando lentamente... ahora, me gustara que fuera a un nivel en el cual estuviera absolutamente cmodo... un estado de la mente donde su cuerpo sabe exactamente lo que usted necesita para sentirse mejor.
Mientras contina dirigindose ms y ms hacia ese estado especial de la mente, me gustara que cuando llegue all, la parte de atrs de su mente nos dar una seal... especficamente, cuando est en un lugar donde su mente realmente lo ayudar a sentirse cmodo, a salvo y sabiendo lo que usted necesita para curar sus quemaduras rpidamente, nos lo indicar haciendo que este dedo se eleve aparentemente por su propio poder.
La nocin de la parte de atrs de su mente puede ser sustituida por el inconsciente, o cualquier otra metfora que sea cmoda para el clnico y el paciente.
(Una vez que el dedo se eleva) Bien. Ahora permanezca en este lugar muy especial, advirtiendo lo bien que se siente saber que esa parte profunda de usted sabe como actuar
Esta seal del dedo permite que el paciente juzgue lo que constituye su nivel ptimo de comodidad. El paciente siempre da esta
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para que su quemadura se cure en forma cmoda y segura...
seal. Sin embargo, si no hubiera seal en un dedo, el terapeuta puede trabajar con esto asegurndole que puede haber beneficio sin importar el nivel actual, y que pueden alcanzar su nivel ptimo en el futuro.
...que sus quemaduras se curarn rpidamente y se mover cuando lo curen sintiendo aquellas sensaciones que necesite tener... de hecho, estar perfectamente bien si la nica cosa que sienta durante la curacin de su
Algunos pacientes pueden necesitar tener alguna experiencia de dolor, de modo que intento darles el control respecto al monto de analgesia que experimentarn.
quemadura es una sensacin de bienestar y relajacin.
Est
hacindolo
muy
bien.
Ahora
slo
contine
En este punto puede darse cualquier otra sugestin que el paciente necesite, como un sugestin para desempearse en la terapia o el comer.
permaneciendo en ese estado de la mente donde descubre que estn ah todas las cosas que puede hacer para recuperarse de sus quemaduras en una forma rpida y cmoda. Puede permanecer en ese estado de
comodidad tanto como desee...
De hecho, en el momento en que est listo para despertar, permitiremos que su dedo nos d la seal, haciendo que ese dedo se eleve nuevamente.
Se deja que el paciente decida cuando regresar de la induccin, a travs de la seal del dedo. Los pacientes a menudo necesitan que estas instrucciones se repitan,
particularmente si se encuentran en un estado de relajacin profunda.
Eso est muy bien. En un momento contar hacia atrs, de modo que pueda regresar a su estado temporal de alerta. Sin embargo, antes que lo haga, quiero recordarle un par de cosas. Primero, cuando lo toque en su frente as, o cualquier enfermera lo toque en la frente as, o cualquiera que lo toque [su esposa] en la frente as, se relajar tanto como lo est ahora... Incluso ms cmodo de lo que se siente ahora... (Esta secuencia puede repetirse para darle nfasis.) Tambin quiero recordarle que puede regresar a su comodidad todas las veces que quiera... Cuando lo desee
La presencia de la seal es reforzada por la respuesta Eso est muy bien. Esta es una forma de reafirmar y estimular al paciente. En la unidad de cuidados intensivos hago que los familiares estn cerca y observan la induccin y participen en la sugestin
posthipntica. Con el tratamiento hipntico en la unidad de cuidados intensivos, los estados de alerta son considerados pasajeros, como los estados
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puede encontrarse contando desde uno hasta diez e ir a su lugar, antes que le cambien los vendajes. Ahora, contar desde diez hasta uno. Cuando llegue al nmero uno, se encontrar alerta, despierto y cmodo. Sin embargo, tambin sabr que puede regresar a su estado de relajacin profunda, cuando sea beneficioso para usted (se cuenta hacia atrs para que el paciente despierte).
hipnticos. Se le da el mensaje que estar alerta hasta el siguiente procedimiento dejo a los
doloroso.
Ocasionalmente,
pacientes en el estado hipntico, con la sugestin que despertarn cuando hayan descansado totalmente y estn preparados para continuar con su tratamiento de un modo cmodo.
3. Tratamiento agudo de las heridas Durante la fase del tratamiento agudo de las quemaduras, la herida ya no amenaza la vida, pero aun es lo suficientemente severa como para requerir la hospitalizacin del paciente. El paciente puede tener un rea quemada que est abierta, pero que es menos del 20% de la superficie total del cuerpo. Estas quemaduras implican curaciones frecuentes, como el lavado diario, as como esfuerzos intensivos de rehabilitacin (v.g., caminar, ejercicios que implican movimiento). Los pacientes estn ms fisiolgicamente estables que en la unidad de cuidados intensivos; por lo estn ms alertas, habladores y ms capacitados para comprender el impacto de las heridas. Pero aun tienen dolores. De hecho, como ya no estn intubados, es probable que reciban menos medicamentos. Esto, en combinacin con un mayor estado de alerta, puede llevar a algunos pacientes a experimentar niveles mayores de dolor que en la unidad de cuidados intensivos. La mejora del estado cognitivo de los pacientes en cuidados agudos, contribuye a su nivel de sufrimiento. Estn ms capacitados para evaluar las ramificaciones de sus heridas en el futuro; algunos pacientes quedarn desfigurados, o tendrn que cambiar de trabajos; otros deben enfrentar la prdida de vidas humanas, mascotas o propiedades que ocurrieron cuando se quemaron. La experiencia de dolor en estos pacientes implica un nivel de dolor de fondo constante, sobre el cual se superponen perodos breves de dolor debido a los procedimientos mdicos. El dolor puede ser exacerbado por la ansiedad asociada a los procedimientos. La ansiedad y la depresin pueden estar asociadas con el impacto a largo plazo del fuego y las quemaduras. El tratamiento hipntico puede ser til para enfrentar los procedimientos mdicos dolorosos. Como estos procedimientos mdicos son numerosos, el tratamiento hipntico ideal debera considerar los siguientes factores:
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1. Ocurrir antes que el paciente est siendo sometido a un procedimiento y experimentando elevados niveles de dolor; 2. Ser llevado a cabo cuando al paciente se le hayan administrado dosis de medicamentos que no interfieran con su atencin, aprendizaje y memoria; 3. No requieren la presencia continuada del clnico; 4. Impliquen la participacin y refuerzo del equipo mdico, y que no requieran mucho tiempo. 5. Minimicen la resistencia que pudiera ofrecer el paciente. (Patterson, 1996, p. 290)
Patterson y sus colegas han adaptado el protocolo de Induccin Rpida de Analgesia (IRA) de Barber para estos efectos, el cual fue ideado inicialmente para anestesia dental, pero que puede adaptarse para otras anestesias. Estos investigadores administran el IRA una o dos horas antes del cambio de vendajes, entregando sugestiones posthipnticas especficas; cambiando frases que se adecuan mejor a la situacin de cambio de vendajes y curaciones; adems, incorporan claves ambientales que estarn presentes en la sala de curaciones. Cuando el IRA no ha sido efectivo, ayudan al paciente a concentrarse en su respiracin, o le sugieren que se concentre en una parte distinta del cuerpo. Patterson indica que cuando los pacientes muestran indicadores de dolor durante los procedimientos mdicos, eso no es una indicacin que el tratamiento hipntico haya fallado, puesto que hay pacientes que reportan despus que tenan su dolor controlado. Tambin es importante considerar que los pacientes pueden experimentar amnesia como producto del trance hipntico o los agentes farmacolgicos que han recibido.
4. Rehabilitacin a largo plazo La fase de rehabilitacin es la que generalmente sigue a la fase aguda; aunque ya puede haberse iniciado antes. En su mayora, la herida ya est curada, de modo que es poco probable que presenten dolores agudos. Pero como ya no se le estn administrando opioides, el paciente necesitar otras alternativas para enfrentar el dolor remanente, si lo hay. Puede aparecer dolor en los ejercicios de rehabilitacin, especialmente cuando el paciente ha estado mucho tiempo hospitalizado (por el desuso de msculos, tendones y ligamentos). Aquellos pacientes que no reciben rehabilitacin terminarn siendo incapaces de mover las partes afectadas, por lo cual hay que someterlos a intervenciones quirrgicas para mitigar las contracturas.
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Una vez que el paciente ha sido dado de alta, tendr que enfrentar las ramificaciones y las consecuencias psicolgicas de sus quemaduras. Patterson indica que los pacientes, en general, mejoran con el paso del tiempo; pero pueden presentar pesadillas, reacciones fbicas y ansiedad generalizada. Tambin puede haber mucha comezn en las reas quemadas. Aquellos pacientes con desfiguraciones cosmticas enfrentan problemas psicolgicos, como aislamiento, estimacin de si mismo disminuida y problemas sexuales. Al igual que el dolor crnico, cuando los pacientes entablan juicios para conseguir indemnizaciones por sus heridas (entre el 30 y el 60% de las hospitalizaciones por quemaduras en Estados Unidos se deben a accidentes del trabajo), es probable que mejoren ms lentamente, pues si se muestran muy saludables en las audiencias pueden recibir menos indemnizacin. El tratamiento hipntico en esta fase, es un tratamiento que apunta menos al dolor y que se enfoca en los problemas que el paciente est enfrentando ahora que ha sido dado de alta, y necesita reinsertarse socialmente, en su trabajo, familia y relacin de pareja.
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Primera Parte. Conceptos Generales

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Introduccin: Hipnosis y control del dolor

Dolor psicgeno, que es una variedad de los desrdenes somatomorfos, y es raro.

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Procesos de control central

Sistemas de dolor motivacional-afectivo

Grande Entrada Pequea

Sistema de control de la puerta

Sistema principal discriminativosensorial

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Evaluacin mdica en el paciente con dolor

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1. Localizacin y distribucin: los dolores pueden dividirse en las siguientes categoras:

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Evaluacin psicolgica en el paciente con dolor

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Segunda Parte: Dolor agudo

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Manejo hipntico del dolor agudo

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Hipnosis en el perodo pre-operatorio para facilitar la curacin

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Elementos clave en la preparacin de los pacientes para procedimientos estresantes

Ejemplos de sugestiones durante la preparacin para el procedimiento

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(Bejenke, 1996, p. 262-264)

Verbalizaciones antes del procedimiento

comodidad que ya ha comenzado a crear por si mismo...

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magulladura versus incisin quirrgica) y ofrece un remedio simple, lgico.

Direccin correcta (el vmito es lo inv erso del peristaltismo).

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inapropiada esos msculos muy relajados.

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desamparo. (Reiterarlo en la sala de recuperacin)

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