ANATOMI TELINGA Adenin Adenan membagi telinga atas 2 bagian yaitu : I. Perifer II. Sentral. I. PERIFER.

Telinga bagian perifer dibagi lagi atas : A. Telinga luar B. Telinga tengah C. Telinga dalam. A. Telinga luar. Telinga luar terdiri atas : - Auricula (pinna) - Canalis auditorius externa (CAE). Auricula. Auricula manusia dibentuk oleh jaringan fibrocartilago kuning tunggal yang tipis dan irregular. Tebal tulang rawan ini adalah 0,5 - 1 mm, ditutupi oleh kulit, dan dihubungkan kesekitarnya oleh ligamenta dan musculi. Tulang rawan (cartilago) ini merupakan lanjutan dari canalis auditorius externa yang meluas ke auricula kecuali pada lobulus dan daerah antara tragus dan helix. Daerah ini disebut incisura terminalis dan berguna untuk tempat incisi tipe endaural. Kulit auricula ditutupi oleh rambut halus dan terdapat glandula sebaseus. Kedepan melekat erat sedangkan ke belakang longgar. Vascularisasi pada auricula berasal dari cabang-cabang kecil a. carotis externa. Pada facies posterior mendapat vascularisasi dari a. auriculoposterior sedangkan facies anterior mendapat vascularisasi dari a. temporalis anterior. Aliran vena dari daerah facies anterior akan menuju ke v. temporalis superficialis yang kemudian akan bergabung dengan v. facialis posterior untuk bermuara ke v. jugularis interna. Sedangkan aliran vena dari facies posterior akan menuju ke v. auricularis posterior yang kemudian akan bermuara ke dalam v. jugularis externa. lateralis. Persarafan yang mensuplai auricula adalah : 1. dari n. cervicalis II dan III, Di facies posterior terdapat rr. communicantes yang nantinya akan menuju ke v. emissaria untuk bermuara ke dalam sinus venosus

a) auricularis major (C2,3), menginervasi daerah 1/3 bawah permukaan lateral (anterior), dan daerah 2/3 bawah permukaan medial (posterior). b) auriculo-temporalis (cabang n. trigeminus), menginervasi 2/3 atas permukaan lateral (anterior). 2. n. occipitalis minor, menginervasi 1/3 atas permukaan medial (posterior).

Dengan adanya fissura Santorini memungkinkan pembuluh darah dan saraf lewat dari satu facies ke lainnya. Aliran limfatik dari auricula facies posterior akan menuju ke nnl. pada ujung mastoid, dari daerah trgaus dan bagian atas facies anterior akan menuju glandula psrotis, sedangkan dari bagian bawah facies anterior akan menuju ke nnl. dibawah auricula.

Canalis Auditorius Externus (CAE). Canalis auditorius externus pada orang dewasa panjangnya lebih kurang 2,5 cm, berbentuk seperti huruf S . Curvatura (lengkungan) pada Cae ini berfungsi sebagai proteksi bagi membrana timpani. Canalis ini disokong oleh tulang dan tulang rawan. Pars cartilago terdapat pada 1/3 luar (lateral), sedangkan pars osseus terdapat pada 2/3 dalam (medial). Pars osseus ini dibentuk oleh pars timpanikus pada bagian postero-superior dan pars skuamosa ossis temporalis. Pada canalis terdapat daerah-daerah penyempitan yaitu : i. pertemuan pars cartilago dan pars osseus ii. pada isthmus, merupakan daerah paling sempit, sekitar 5 mm dari membrana timpani. Dari ithmus, lantai canalis berlanjut ke bawah depan untuk membentuk recessus anterior. Kulit canalis merupakan lanjutan dari auricula dan berlanjut hingga ke membrana timpani. Eldon Perry (1057) menyatakan bahwa the external auditory canal is the only skin-lined cul-de-sac in human body. Pada kulit 1/3 luar terdapat rambut-rambut halus, glandula sebasea dan glandula seruminosa (yang berjumlah 1000 - 2000 buah). Rambut-rambut terminal besar (disebut trgai) dan hanya terdapat pada pria dewasa. Wax (serumen) adalah campuran sekret glandula sebasea dan glandula seruminosa, mengandung lemak konsentrasi tinggi. Wax ini terbagi atas dua tipe yaitu :

wet type (tipe basah), terdapat pada bangsa Caucasians dan Negro dry type (tipe kering), terdapat pada bangsa Oriental.

Hubungan CAE ke : - Anterior : - Profunda, berhubungan dengan; - fossa glenoidalis dari articulatio temporomandibular. Titik ini berguna tengah. - 2/3 dalam caput mandibula. - Superficial, berhubungan dengan ; - a.v. temporalis superficialis - n. auriculo-temporalis - bagian atas glandula parotidea - nnl. pre auricularis. - Posterior, berhubungan dengan : - cellulae mastoidea - pars verticalis n. facialis. Vascularisasi daerah canalis auditorius externus adalah: a. b. Bagian anterior akan mendapat perdarahan dari cabang-cabang a. auriculo-temporalis cabang a. temporalis superficialis. Bagian posterior canalis auditorius externus mendapat perdarahan dari cabangn-cabang a. auriculo posterior cabang a. carotis externa. Persarafan yang mensuplai daerah canalis berasal dari 2 saraf cranialis yaitu ; a. b. Canalis 1/2 anterior mendapat persarafan dari n. auriculo-temporalis cabang n. trigeminus. Daerah 1/2 posterior mendapat persarafan dari n. auricularis cabang n. vagus. untuk memasuki telinga tengah pada operasi atresia CAE congenital dengan kelainan telinga

Membrana timpani. Membrana timpani berbentuk seperti piringan ellips, melekat secara obliq, menyilang ujung medial canalis auditorius externus. Tinggi membrana pada orang dewasa sekitar 10 mm, dan dari depan ke belakang sekitar 8 mm. Membrana ini konveks ke arah cavum timpani dengan puncak konveksitasnya disebut sebagai umbo. Membrana timpani terdiri atas 3 lapis pada pars tensa, yaitu :

1. lapisan epitelial (luar,lamina epitelial), yang merupakan lanjutan dari epitel canalis aauditorius externus dan memiliki 2 lapisan sel. 2. lapisan fibrosa (tengah, lamina fibrosa, lamina propria), tersusun atas serabut-serabut radial dan sirkuler yang membentuk jaringan laba-laba. Serabut radial berinsertio pada annulus timpanikus fibrosus. Serabut sirkuler mengandung serat-serat parabola dan transversa sebagai tambahan. 3. lapisan mukosa (dalam, lamina mukosa), yang merupakan lanjutan dari mukosa cavum timpani. Pars tensa ini merupakan bagian terbesar, menebal ke perifer ke dalam annulus timpanikus. Annulus timpanikus merupakan lingkaran yang tidak lengkap, dimana pada bagian bawah tidak dijumpai annulus dan daerah ini disebut incisura Rivini. Lapisan fibrosa tidak dijumpai pada incisura ini. Sedangkan pars flaksida (membrana Shrapnell) terdiri atas 2 lapisan yaitu tidak adanya lapisan fibrosa. Vascularisasi membrana timpani berasal dari 2 sumber, yaitu : 1. Internal sources (sumber interna) ; a) a. nutricia malleo-incudei, cabang dari a. meningea media yang akan menuju ke membrana Shrapnell. b) plexus di perifer yang dibentuk oleh : a. tympanica anterior cabang a. maxillaris interna, masuk ke telinga tengah melalui fissura petro-tympanica. a. tympanica posterior cabang a. stylomastoidea, masuk ke telinga bersama chorda tympani. r. tubarius, dari anastomosis pharyngea ascendens. 2. External sources ; - aa. manubrii, dari mana asal arteria ini tidak jelas. Persarafan yang mensuplai membrana timpani juga berasal dari 2 sumber ; 1. Internal ; dari plexus tympanicus 2. External dari ; a. n. auriculo-temporalis, cabang N. IX untuk daerah 1/2 anterior b. n. auricularis, cabang N. X untuk daerah 1/2 posterior. Midle-ear-cleft (celah telinga tengah) terdiri dari ; tuba eustachius cavum timpani aditus ad antrum antrum mastoideum

 sistema pneumaticus os temporale. Tuba Eustachiuis (tuba pharyngo-tympanicum) Bangunan ini dinamakan berdasarkan nama orang yang pertama sekali menjelaskan struktur, perjalanan dan hubungannya yaitu Bartolomeus Eustachius dalam bukunya Epistola de Auditus Organis (1562). Tuba mempunyai panjang sekitar 3,75 cm, mengarah ke atas belakang dan lateral, Pada anakanak tuba eustachius berjalan lebih horizontal, relatif lebih besar dan pendek sehingga memudahkan masuknya kuman ke telinga tengah dan menyebabkan Otitis media. Diameter terlebar terdapat pada pintu masuk ke cavum timpani, dan yang tersempit terdapat pada isthmus. Tuba disokong oleh pars osseus dan pars cartilago. Pars osseus terletak di 1/3 lateral . Sedangkan pars cartilago tuba terletak di 2/3 medial. Arah perjalanan pars cartilago ini dari isthmus mengarah ke bawah medial ke orificium nasopharyngeal membentuk sudut 1600 dengan pars ossea. Pars cartilago ini hanya terbatas pada bagian atas dan medial, sisanya terdiri atas membran. Otot-otot yang bekerja pada tuba adalah ; 1. m. ensor tympani, berorigo pada atap pars osseus. 2. m. levator veli palatini, berorigo pada pars petrosa dan melewati lantai tuba. 3. m. tensor veli palatini. Tuba akan membuka oleh kerja m. tensor veli palatini dan spincter isthmus nasopharyngeal pada saat menelan dan menguap, dan akan menutup pada saat istirahat. Lumen tuba dilapisi oleh epitel columnar bersilia dan terdapat glandula seromucinosus pada ujung pharyngeal. Gerlach menyatakan ada tonsil tuba didekat ujung faringeal tuba sehingga tonsil ini dinamakan juga sesuai namanya yaitu tonsil of Gerlach. Pembuluh darah yang mensupali daerah tuba adalah; 1. r. meningeus accessorius, cabang a, meningea media 2. a. canalis pterygoideus (a. vidianus) cabang a. maxillaris interna. 3. cabang dari a. pharyngea ascendens. Sedangkan persarafannya berasal dari plexus tympanicus dan ganglion sphenopalatina.

Cavum timpani Cavum timpani berbentuk seperti piringan biconcaf yang mempunyai 6 dinding yaitu;

a) dinding lateral b) dinding medial c) dinding atas (atap) d) dinding bawah (lantai) e) dinding anterior f) dinding posterior. Ukurannya adalah : 15 mm dari atas ke bawah 13 mm dari belakang ke depan diameter transversa ; 6 mm pada bagian atas 4 mm pada bagian bawah 2 mm pada bagian tengah. Sebenarnya cavum timpani terbagi atas 3, yaitu ; 1. mesotympanum, medial dari membrana timpani 2. epitympanum (attic), medial dari tulang horizontal pars squamosa, diatas membrana timpani 3. hypotympanum, dibawah membrana timpani. Dinding lateral : terdiri atas ; - membrana timpani - sebagian tulang diatas dan dibawah membrana timpani. Dinding medial : Dinding medial ini memisahkan telinga tengah dan telinga dalam, terdiri dari ; a) promontorium, yaitu penonjolan tulang yang membulat yang menutupi basal cochlea. b) fenestra ovale (foramen ovale), terletak diatas belakang promontorium, dengan ukuran2,5 mm x 1,2 mm dan kedalaman 3 mm, mengarah ke dalam vestibulum dan ditutupi oleh kaki stapes dan ligamentum anularis. c) fenestra rotunda (foramen rotundum), terletak dibawah belakang promontorium, ukuran 1,5 mm x 1,2 mm mengarah ke posterior, mengarah ke dalam scala tympani dan ditutupi oleh membrana timpani sekunder, dilindungi oleh promontorium. Kedua foramen labyrinth ini saling berhubungan pada extremitas posterior, oleh recessus yang dalam yaitu sinus tympanicus. Lateral dari sinus terdapat recessus facialis yang dipisahkan oleh canalis facialis dan pyramid.

Recessus facialis dibatasi oleh bagian postero-superior annulus tympanicus pada bagian lateral dan oleh processus brevis incudis pada bagian superior. Recessus facialis berjalan dari bagian postero-superior cavum timpani ke dalam aditus ad antrum, dan dapat di capai secara bedah dari antrum mastoideum (tympanotomy posterior). Tepat diatas foramen ovalis terdapat pars horizontalis n. facialis yang terletak di dalam canalis fallopii bagian tulang. Canalis semicircularis horizontalis juga terletak pada dinding medial ini, diatas n. facialis. Dinding atas (atap): Atap cavum timpani memisahkan cavum timpani dari fossa cranii media, dikenal sebagai tegmen tympani yang dibentuk oleh pars petrosa dan pars squamosa ossis temporalis. Tulang ini tipis dan sutura petrosquamosa tetap ada selama hidup. Pada beberapa keadaan, pembuluh darah dapat melewatinya, sehingga memberikan jalan bagi penyebaran infeksi dari telinga tengah ke fossa cranii media. Dinding bawah (lantai) : Lantai cavum timpani juga merupakan tulang yang tipis, memisahkan cavum timpani dari bulbus vena jugularis. Kadang-kadang lantai ini bisa tidak terbentuk dan bulbus v. jugularis mencapai cavum timpani, sehingga bulbus ini dapat robek pada saat operasi telinga tengah. Dinding anterior : Dinding anterior sempit, karena dinding lateral dan medial konvergen ke arah anterior. Disini terdapat 4 buah lubang yaitu (dari atas ke bawah) : 1. Orificium canalis Huguier, kecil, tempat keluar chorda tympani dari telinga tengah. 2. Canalis untuk m. tensor tympani. 3. Orificium tympanicum dari tuba eustachii. Septum antara orificium tuba dan canalis untuk m. temsor tympani memanjang ke belakang sepanjang dinding medial sebagai shelf of bone yang disebut processus cochleariformis (dan ujungnya moulded) untuk membentuk pulley round dimana tendo m. tensor tympani berbelok ke lateral untuk berinsertio pada manubrium mallei dibawah collum mallei. di bawah orificium tuba eustachii terdapat lempengan tulang yang memisahkan cavum timpani dari canalis caroticus. 4. Fissura glaseria, yang berisi a. tympanica dan ligamentum mallei anterior.

Dinding posterior. Pada dinding ini terdapat suatu lobang, yaitu aditus ad antrum, yang mengarah ke belakang dari epitimpanum ke dalam antrum mastoideum. Di bawahnya terdapat pyramid yaitu suatu penonjolan

tulang berbentuk kubus datar (hollow) yang kecil. Pyramid ini merupakan tempat melekat tendo m. stapedius yang nantinya akan berinsertio pada collum stapedius. Pyramid merupakan bangunan yang berlubang-lubang pada summitnya, dan terdapat apertura yang menuju ke dalam canalis yang melengkung ke belakang-bawah hingga bermuara ke dalam bagian bawah canalis fallopii. Lateral dari pyramid, dipisahkan oleh recessus facialis, terdapat lubang tempat lewat chorda tympani untuk memasuki telinga tengah ; di antara kedua foramen dan sedikit dibelakangnya, terdapat sinus tympanicus.

Isi Cavum Timpani. Disamping udara, cavum tmpani berisi 1. tulang-tulang pendengaran 2. 2 buah otot 3. saraf : a. chorda tmpani b. plexus tympanicus. ad.1 ) Tulang-tulang pendengaran. Tulang-tulang pendengaran ini namanya berasal dari blacksmiths forge , yang terdiri dari : a. malleus (hammer = palu) b. incus (anvil) c. stapes (stirrup). Malleus merupakan tulang pendengaran terbesar, panjang 7.5 - 8 mm. Memiliki caput dan collum, processus anterior dan lateral (brevis), dan manubrium. Caput berada dalam attic dan bersendi dengan corpus incudis. Ligamentum mallei melekat pada processus anteriornya. Manubrium malleii mengarah ke bawah dan sedikit kebelakang, melekat pada lamina fibrosa membrana timpani. Malleus digantung oleh ligamentum anterior, ligamentum superior yang melekat pada tegmen tympani, ligamentum lateral melekat diantara processus lateral dan pinggiran incisura Rivini. Incus, berukuran sekitar 6 mm x 6 mm, menyerupai gigi bicuspid, terletak di dalam attic dan juga processus brevisnya, dimana melekat ligamentum incudis. Processus longus turun ke bawah dibelakang malleus dan paralel dengannya. Pada ujung bawahnya terdapat processus lenticularis yang sangat kecil, mengarah ke medial, bersendi dengan caput stapes. Panjang processus longus lebih dari 1/2 manubrium mallei. Stapes, merupakan tulang terkecil pada tubuh. Memiliki caput dan collum, crura anterior dan posterior, dan foot plate (basis stapedis) yang menempel pada foramen ovale oleh adanya ligamentum

anulare. Tendo m. stapedius berinsertio pada permukaan posterior collum. Pinggir superior foot plate konveks, sedangkan pinggir inferior relatif lurus, kadang-kadang konkaf. Crus anterior biasanya lebih slender dan rata daripada crus posterior. ad.2). Otot-otot intratimpani. Otot-otot intratimpani terbagi dua yaitu : 1. m. tensor tympani 2. m. stapedius. Musculus tensor tympani adalah otot bipennatus yang tipis walaupun relatif panjang, berjalan 12 mm diatas tuba eustachii. Otot ini berorigo pada tulang diatas pars osseua tuba dan berjalan ke belakang lateral. Didalam cavum timpani tendonya berbelok pada sudut lateral processus cochleariformis lewat ke lateral dan berinsertio pada permukaan medial malleus di bawah collum mallei. Mendapat inervasi dari cabang n. facialis dan kontraksinya menarik stapes ke posterior dan sedikit keluar, mengelilingi pivot pada pinggir posterior footplate. Kerja otot-otot intratimpani dikontrol secara refleks, dan melindungi telinga dalam dari efek suara keras. ad.3) Chorda tympani. Chorda tympani ini merupakan saraf utama pengecapan. Merupakan cabang n. facialis masuk dalam canalis fallopii melalui foramen stylomastoideum dan memasuki cavum timpani melalui dinding poterior, lateral dari pyramid. Di dalam telinga tengah ia lewat ke depan, medial dari malleus dan lateral dari incus diluar membrana mukosa, sehingga dengan demikian berada diluar cavitas. Keluar dari cavum timpani melalui canalis Huguier pada bagian teratas dinding anterior. Dari sini ia berjalan ke pinggir medial fissura squamotympanica untuk lewat dan turun ke bawah depan dan bergabung dengan n. lingualis melalui serabut sensoris. Chorda tympani juga mengandung serabut-serabut sekretori parasimpatik yang akan menuju ke glandula submandibula dan glandula sublingualis melalui ganglion submandibula. ad.4) Plexus tympanicus. Plexus ini adalah cabang dari n. tympanicus yang dipercabangkan dari n. glossopharyngeus tepat di bawah tulang tengkorak. Ia memasuki lobang kecil antara canalis caroticus dan fossa jugularis dan naik melalui canalis yang sempit ke dalam cavum timpani. Pada dinding medial cavum timpani, di bawah membrana mucosa, ia memecah untuk membentuk plexus tympanicus, dimana serabut sensorisnya menginervasi membrana mukosa tuba eustachii, cavum

timpani, antrum mastoideum dan cellulae mastoidea. Plexus ini juga mendapat saraf dari n. caroticotympanicus yang datang dari canalis caroticus yang berasal dari plexus sympathicus disekitar a. carotis interna. Ia juga memberi cabang ke n. petrosus superficialis minor yang serabut parasimpatiknya akan menuju ke glandula parotidea. Membrana mukosa kavum timpani Membran mukosa disini tipis, melapisi seluruh kavum timpani dan berlanjut ke tuba eustachii serta antrum mastoideum. Biasanya terdiri atas selapis epitel kuboid non-silia, ketebalan 2 atau 3 lapis sel tanpa membrana basalis. Tapi kadang-kadang sel-sel tersebut tipe simpel atau kolumnar bersilia, terutama dekat muara tuba eustachii dan dalam hipotimpanum. Bila diikuti sel-sel kuboid ke dalam antrum dan sel-sel peri-antral, sel-sel tersebut berubah menjadi selapis sel-sel skuamosa yang datar. Kompartemen-kompartemen dan lipatan-lipatan dari telinga tengah Membrana mukosa membentuk sejumlah lipatan oleh struktur intra timpani. Hal ini penting secara bedah karena lipatan-lipatan ini membagi telinga tengah menjadi kompartemen-kompartemen dan membawa pembuluh darah ke rantai ossikular. Rantai ossikular, dengan ligamenta, tendon-tendon m. tensor timpani dan m. stapedius, dan chorda tympani oleh Proctor 1964) digambarkan sebagai viscera kavum timpani, lipatan-lipatan mukosa dinyatakan sebagai mesenterium. Attic [epitimpanum) hampir lengkap dipissahkan dari mesotimpanum oleh ssikula dan lipatanlipatannya, kecuali dua lobang yang konstan yang disebut isthmus tympani anticus dan isthmus tympani posticus oleh Proctor. Secara transversa terdapat plika malleolaris superior yang membagi attic menjadi kompartemen anterior [spatium malleolaris anterior) yang kecil, terletak di atas plika tensor timpani, yang mencegah kolesteatom mencapai mesotimpanum anterior dari attic; dan kompartemen posterior yang besar. Kompartemen posterior dibagi lagi oleh plika incudis superior menjadi spatium incudis superior [lateral dari plika) dan spatium incudis medial [medial dari plika). Pintu masuk ke spatium Prussak biasanya terdapat diantara plika malleolaris lateralis dan plika incudis lateral. Di bawah lantai attic, pada bagian atas mesotimpanum, terdapat 3 kompartemen : - spatium incudis inferior - fossa von Troltsch anterior - fossa von Troltsch poaterior Batas-batas spatium incudis inferior : - superior : plika incudis lateral

- medial - lateral - anterior

: plika incudis medial : plika malleolaris posterior [plika von Troltsch posterior) : plika interossikularis ; yang terletak diantara prosessus longus incudis dan 2/3 atas manubrium mallei.

Plika von Troltsch anterior terletak di anterior plika malleolaris anterior dan membrana timpani bagian depan manubrium mallei. Plika von Troltsch posterior terletak di anterior plika malleolaris posterior dan membran timpani posterior dari manubrium mallei. Chorda timpani biasanya terletak dalam pinggir bebas plika malleolaris posterior. Spatium Prussak adalah rongga kecil terletak diantara kolum mallei dibagian internal dan membrana Shrapnell dibagian eksternal. Ia diikat ke bawah oleh prosessus brevis [lateral) mallei dan ke atas oleh serabut-serabut plika maleolaris lateralis, yang menyebar ke lluar dari kolum mallei dan berinsertio pada pinggiran insisura Rivini. Lipatan-lipatan [plicae) mukosa ini dapat menghambat penjalaran infeksi ke salah satu atau beberapa kompartemen dalam telinga tengah, sehingga dengan demikian dapat dikontrol infeksi pada kompartemen yang terkena sambil mempertahankan integritas dan fungsi struktur-struktur di dekatnya. Vaskularisasi Arterianya berasal dari beberapa sumber biasanya kecil-kecil dan berjalan melalui tulang padat. Bagian [regio) superior disuplai oleh 3 buah cabang a. meningea media, yaitu a. petrosus superior, a. tympanica superior, dan rr. nutricia incudomalei. Regio inferior disuplai oleh a. tympanica inferior cabang a. pharynge ascendens. Regio anterior disuplai oleh : a) a. tympanica anterior, cabang a. maksilaris interna, masuk ke dalam telinga tengah melalui fissura petro-tympanica. b) rr. tympanici, cabang-cabang halus dari a. carotis interna. Regio posterior disuplai oleh a. tympanica posterior, cabang a. mastoidea yang merupakan cabang a. stylomastoidea yang berasal dari a. auriculo posterior. Malleus dan incus disuplai oleh rr. nutricia incudomallei. Malleus juga menerima darah dari cabang a. tympanica anterior. Incus mendapat darah juga dari a. incudae cabang a. tympanica anterior [Nager dan Nager, 1953). Alberti [1964) menyatakan vaskularisasi untuk sendi-sendi incudostapedea dan prosessus lenticularis berasal dari 3 kelompok yang berbeda yang beranastomosis disini. Arteria tersebut adalah ; arteria yang lewat dalam mukosa yang menutupi tendo stapedius; arteria yang naik ke krura stapedea; dan arteria yang turun ke incus.

Arteria yang lewat dalam tendo stapeius adalah : 1) arteri kecil pada permukaan superolateral tendo 2) arteri yang lebih besar pada permukaan inferolateral. Keduanya berasal dari pleksus yang mengelilingi n. facialis di dalam kanalis fallopii. Arteri yang naik ke krura stapedea adalah : 1) a. stapedea anterior, dipercabangkan dari pertemuan a. tympanica superior dan inferior. 2) a. cruralis posterior, cabang dari a. petrosa superior. Suplai untuk prosessus longus berasal dari 2 sumber yaitu : a. incudei, cabang a. tympanica posterior; dan cabang a. tympanica posterior [Nager dan Nager). Alberti menemukan 2 kelompk yang ke incus, satu pada sisi lateral dan satu lagi pada sisi medial. Stapes disuplai oleh ; a) suplai ke foot plate dan krura, berasal dari a. tympanica anterior, di depan; dan pleksus yang mengelilingi n. facialis di belakang (posterior). b) yang mensupali apeks dan krura, kaput dan kolum stapedis, sendi incudostapedea, dan bagian bawah incus, berasal dari pleksus yang mengelilingi n. facialis dan masuk ke dalam timpanum dekat pyramid dimana pembuluh-pembuluh darah tersebut saling beranastomosis sebelum melewati tendo m. stapedius. Kedua kelompok pembuluh darah di atas beranastomosis pada kolum stapedis. Otot-otot intratimpanikus disuplai oleh : a) m/ tensor tympani oleh r.muskularis tensor timpani dan cabang dari a. nutricia malei dan incudei, keduanya cabang a. meningea media. b) m. stapedius oleh r. muskularis stapedius, cabang a. stylomastoidea. Vena relatif lebih bermakna daripada arteri, dan lebih besar. Bermuara ke dalam sinus sigmoideus, bulbus jugularis dan v. meningea media (dan v. jugularis interna). Inervasi. Serabut-serabut sensoris berasal dari n. glossopharyngeus melalui plexus tympanicus. Musculus tensor tympani diinervasi oleh n. mandibularis (cabang n. trigeminus) melalui ganglion oticum, juga menerima cabang dari plexus tympanicus. Musculus stepedius diinervasi oleh cabang n. facialis. Aditus ad Antrum Bangunan ini mengarah ke belakang dari rongga attic bagian atas epitympanum ke dalam antrum mastoideum. Penonjolan tulang canalis semicircularis horizontalis terletak diantarra dinding medialnya dan lantai, dan processus incudis brevis terletak di lantainya. Nervus facialis teletak pada dataran bawah dari muara aditus dari attic.

Antrum Mastoideum Merupakan rongga udara yang terletak di dalam tulang temporal dan dilapisi oleh mukosa dengan satu baris epitel skuamosa. Lapisan mukosa ini bergabung; ke depan dengan cavum timpani melalui aditus ad antrum; ke belakang dengan sel-sel udara mastoidea melalui beberapa lobang. Ukuran antrum orang dewasa adlah sekitar 14 mm dari depan kebelakang; 9 mm dari atas ke dasar; dan 7 mm dari medial ke lateral. Pada dinding anterior terdapat pintu aditus ad antrum. Pada dinding medial berhubungan dengan canalis semicircularis posterior dan horizontalis. Antrum dibentuk oleh pars petrosa os temporalis. Atapnya, tegmen antrum , memisahkan antrum dari otak lobus temporalis serta meningennya, di fossa cranii media. Dinding lateral dibentuk oleh pars skuamosa os temporalis. Trigonum suprameatal (Mace Wen) membentuk tanda permukaan tulang. Antrum terletak sekitar 15 mm di dalam tulang pada orang dewasa, pada anak lebih superficial. Dinding posterior dan lantainya dibentuk oleh pars mastiodea os temporalis, dan terdapat beberapa lobang penghubung ke cellulae mastoidea. Processus Mastoideus Terletak di belakang pars tympanica ossis temporalis. Kata mastoid berasal dari 2 kata bahasa Yunani yaitu mastos (buah dada) dan eidos (menyerupai). Pada saat lahir processus ini belum tampak; pars mastoidea ossis temporalis datar pada mulanya dan foramen stylomastoidea terletak tepat dibelakang annulus tympanicus. Kemudian bagian lateral pars mastoidea tumbuh ke bawah depan membentuk processus, foramen stylomastoidea terletak di permukaan bawah os temporale. Alexander (1917) menyatakan perkembangan processus mastoideus tergantung pada perkembangan m. sternocleidomastoideus. Karenanya pertumbuhan processus belum dimulai hinga akhir tahun pertama saat bayi mulai berjalan dan menahan tegak kepalanya. Ia tidak membentuk penonjolan yang tetap hingga akhir tahun kedua dan mencapai ukuran tetap pada saat pubertas. Selama masa pertumbuhan, tulang tersebut berisi sumsum tulang, kecuali antrum dan sel-sel periantral, tapi umumnya (80%) mastoid menjadi berbentuk sarang lebah dengan rongga-rongga udara. Tipe sel mastoid menyerupai sel normal orang dewasa. Pada sebagian orang, sumsum tulang tetap ada dalam struktur tulang mastoid (tipe diploic); dan sebagian orang sel-sel udara dan rongga sumsum tulang hampir atau tidak ada sama sekali (tipe asellular, sklerotik atau ivory). Proses pneumatisasi sangat erat berkaitan dengan proses penurunan dan perkembangan processus. Sistem Pneumatik Tulang Temporal.

Pneumatisasi dapat didefinisikan sebagai proses pembentukan rongga udara di dalam tulang temporal (Eggston dan Wolff, 1947), dan sel-sel udara terjadi dalam mastoid, tapi sistem pneumatik dapat meluas ke bagian-bagian lain os temporal. Didalam mastoid, antrum mastoideum adalah satu-satunya sel udara yang tetap ada; tapi sel-sel dapat juga terjadi dekat proksimal antrum (sel-sel peri-antral); sinus sigmoideus (sel-sel perisinus); dan pada ujung (sel-sel ujung/tip). Sel-sel ujung superficialis terletak superficial dari perut m. digastricus, sel-sel ujung profunda terletak profunda dari perut m. digastricus. Diantara kedua sel tersebut terdapat pinggir m. digastricus yang mengarah langsung ke foramen stylomastoidea dan merupakan panduan ke n. facialis secara bedah. Sel-sel tersebut juga dapat ditemukan dalam corpus dan apex os petrosus. Pada apex os petrosus termasuk sel-sel dibawah ganglion gasserian (trigeminus), sekitar arteri carotis dan pars osseus tuba eustachius; dan dekat labyrinth (sel-sel perilabyrinth) dalam os petrosus. Sel-sel poerilabyrinth ini dapat dijumpai disekitar arcus canalis semicircularis superior (supralabyrinth); dibawah labyrinth (infralabyrinth); atau dibelakangnya (retrolabyrinth). Sel-sel zygomaticus dapat meluas ke dalam zygoma. Pada tulang temporal bayi rongga udara potensial terisi oleh mesenkim atau sumsum tulang hematopoetik, dan proses pneumatisasi dimulai dengan resorpsi mesenkim pada 3 bulan pertama fetus. Rongga-rongga udara potensial tidak mengandung udara hingga anak lahir, tapi proses pneumatisasi menjadi sangat cepat setelah lahir. Tidak saja hingga udara memasuki telinga tengah, yang menyebabkan perubahan jaringan ikat konektif menjadi padat dan tipis, peningkatan pneumatisasi terus berlanjut hingga dewasa muda. Resorpsi mesenkim terjadi dengan cepat selama 2 bulan masa bayi (infantil). Secara praktis akan sempurna pada telinga tengah awal 6 bulan pertama, dan pada antrum mastoideum pada 1 tahun pertama. Sejak saat itu, pneumatisasi pada mastoid hanyalah merupakan resorpsi sumsum tulang hematopoetik pada tulang diploe. Pneumatisasi pada apex os patrosus dimulai lebih lambat daripada proses di mastoid, yaitu sekitar tahun ketiga atau keempat, tapi pada beberapa kasus pneumatisasi sempurna apex mastoid dapat tetap mengandung sumsum tulang seumur hidupnya. Gambaran radiologis pneumatisasi mastoid biasanya tidak dijumpai hingga 3 tahun pertama (Law, 1913) dan berlanjut hingga pubertas, saat ukuran tetapnya dasarnya sama. Albrecht (1930) percaya bahwa kerusakan pada mesenkim disebabkan oleh perdarahan akibat suffolasi (mati lemas) atau trauma lahir, dan ia juga mencatat adanya infeksi oleh mekonium. Wittmaack (1931) percaya bahwa gangguan pneumatisasi akbiat otitis media infantil yang mengganggu absorpsi normal dari diploe. tercapai. Kedua mastoid pada

Tumarkin (1959) percaya bahwa kegagalan pneumatisasi akibat dari kegagalan aerasi dari celah telinga tengah, karena sumbatan tuba eustachii. Hal ini terjadi terutama pada inflamasi saluran nafas atas. Diamant dan Dahlberg (1945) berpendapat bahwa tulang padat adalah kongenital dan ini merupakan varian normal. Hubungan-hubungan Celah Telinga Tengah. Mempelajari hubungan-hubungan ini adalah penting untuk mngetahui penyebaran langsung proses patologis dari peradangan dan penyakit-penyakit neoplasma pada telinga tengah. Canalis auditorius externus dipisahkan dari cavum timpani oleh membrana timpani. Telinga dalam (labyrinth) dipisahkan dari cavum timpani oleh dinding medial cavum timpani. Lobus temporalis otak, pada fossa cranii media, dipisahkan dari cavum timpani oleh tegmen tympani yang tipis, yang dibentuk oleh pars petrosa dan pars squamosa. Lobus ini dipisahkan dari antrum mastoideum oleh tegmen antrum. Canalis caroticus, yang berisi a. carotis interna, dipisahkan dari bagian bawah depan cavum timpani oleh lempeng tulang yang bergabung dengan lantai cavitas. Bulbus jugularis sangat dekat dengan lantai tulang cavitas, yang kadang-kadang tidak ada. Saraf kranialis IX,X dan XI keluar dari tengkorak melalui foramen jugulare, sepanjang sisi medial bulbus jugularis, dan dapat terkena tumor glomus yang berasal dari kubah bulbus. Ganglion n.V terletak dalam impressio yang dangkal pada permukaan anterior apex pars petrosa, diantara kedua lapis dura. Nervus VI, saraf motoris untuk m. rectus lateralis mata, datang dekat proksimal celah telinga tengah, saat berjalan sepanjang permukaan posterior apex pars petrosa, pada fossa cranii posterior, dalam perjalanan menuju canalis Dorello yang dibentuk oleh lig. petroclinoidea yang berjalan dari ujung apex ke processus clinoideus posterior os sphenoidalis. Nervus V dan VI dapat terkena infeksi di dalam apex, menyebabkan sindroma Gadenigo; nyeri dibelakang mata, diplopia dan sekret telinga. Nervus VII (facialis) rapat berhubungan dengan cavum timpani pada pars horizontalis dan vertikalnya. Tulang yang menutupinya (canalis fallopii) mungkin sangat tipis atau tidak ada sama sekali, sehingga saraf ini hanya ditutupi oleh mucoperiosteum tympani sebanyak 10% atau lebih. Canalis Auditorius Internus. Merupakan canalis yang pendek, sekitar 1 cm, dilapisi oleh dura, masuk ke pars petrosa dengan arah lateral. Ujung lateralnya (fundus) tertutup oleh lempeng tulang yang memiliki banyak lobang. Nervus auditorius, n. facialis dan a.v auditoria interna lewat di dalam canalis ini.

Fundus canalis auditorius internus dan telinga dalam dipisahkan oleh suatu lempeng tulang vertikal. Pada aspek medial tulang tersebut dibagi oleh crista transversa menjadi area superior (kecil) dan inferior (besar). Ke depan, diatas crista, ada ostium canalis facialis. Dibelakang ini dan dipisahkan oleh daerah vertikal (penghalang Bill) terdapat area vestibularis superior yang memiliki impressio kecil dengan sejumlah lobang untuk lewat filamen-filamen n. vestibularis ke utriculus, sacculus serta ductuli secicirculares superior dan lateral. Dibawah depan crista transversa, terdapat area cochlearis, yang berupa foramina tersusun secara spiral (tractus spiralis foraminosus) dan canalis centralis. Foramina dan canalis ini memberi jalan filamenfilamen saraf ke cochlea. Area vestibularis inferior terletak di belakang area cochlearis dan melalui foraminanya lewat saraf-saraf menuju sacculus. Dibelakang area vestibularis inferior dan sedikit di bawahnya terdapat foramen singulare tempat lewat saraf menuju ductus semicircularis posterior. TELINGA DALAM Telinga dalam terletak di dalam tulang temporal. Disebut labyrinth (struktur jalan melingkar) dan terdiri atas 2 bagian : 1. labyrinth periotic tulang / labirin tulang 2. labyrinth periotic membran / labirin membran LABIRIN TULANG Labirin tulang terdiri atas 3 komponen : - vestibulum - 3 canalis semicircularis bagian tulang - cochlea bagian tulang Vestibulum Vestibulum merupakan tulang ovoid kecil, panjang sekitar 5 mm, terletak antara dinding medial cavum timpani dan bagian luar canalis auditorium internum. Fenestra (foramen) ovale/vestibuli, terletak pada dinding lateral vestibulum, dipisahkan dari cavum timpani oleh kaki stapes dan ligamentum anulare. Di dalam foramen ovale terdapat bagian yang relatif lapang, dikenal sebagai cisterna perilymphatic, suatu apertura kecil pada posterior dinding medial vestibulum menuju aqueductus vestibuli, suatu saluran kecil yang berjalan kebelakang ke permukaan posterior os petrosus yang bermuara di bawah duramater.

Canales semicirculares Canales ini bermuara ke bagian posterior vestibulum melalui 5 apertura rotundum, 2 canalis verticalis (canalis superior dan posterior) bergabung ke belakang membentuk crus commune. Masingmasing canalis membentuk lebih dari 1/2 lingkaran, dan diameter lumen-lumen sedikit lebih dari 1 mm. Canalis semicircularis superior terletak hampir transversal terhadap axis panjang os petrosus. Titik tertinggi terletak di bawah eminentia arcuata, pada permukaan anterior os petrosus. Canalis semicircularis posterior terletak mendatar paralel dengan permukaan posterior os petrosus. Canalis semicircularis horizontalis/lateralis terletak pada sudut antara canalis semicircularis superior dan posterior. Ia membuat penonjolan pada dinding medial attic, aditus dan antrum. Cochlea tulang Bangunan ini terletak di depan vestibulum dan menyerupai bentuk rumah siput. Basisnya mengarah ke dasar canalis auditorius internus, axis panjangnya mengarah ke luar, sedikit ke depan bawah dari basis hingga apex. Ia bergulung 2 3/4 putaran, dengan jarak sekitar 35 mm, mengelilingi tulang axis sentral yang dikenal sebagai modiolus, yang membentuk dinding dalam canalis tulang dari cochlea, yang memutar secara spiral disekelilingnya. Diameter canalis tulang ini pada awal lingkaran sekitar 3 mm, yang membentuk tonjolan promontorium pada dinding medial cavum timpani, tapi menyempit secara progresif kearah apaex. Modiolus tebal pada basis, dan menipis kearah apex. Lamina spiralis osseus menonjol dari modiolus ke dalam canalis tulang dan membentuk selapis tulang yang memutar secara spiral mengelilingi modiolus seperti alur baut. Modiolus dilintasi oleh canalis kecil-kecil dan satu di bagian tengah lebih menonjol dari yang lainnya, berjalan sepanjang modiolus. Lamina spiralis juga dilewati oleh canales kecil-kecil yang menghubungkannya dengan modiolus, yang satu canalis spiralis modiolus melingkar secara spiral mengelilingi modiolus pada perlekatan oinggir lamina spiralis. Semua canalis ini dilewati filamen-filamen dari n. cohlearis menuju ductus cochlearis; dan canalis spiralis berisi ganglion spirale, yaitu ganglion n. cochlearis. Labirin tulang dilapisi oleh endosteum, dan berisi cairan perilymph. Labirin membran Ini merupakan lanjutan dari penghubung saccus dan ductus di dalam labirin tulang. Labirin otic membran dibagi menjadi :

- pars superior atau labirin vestibuli - saccus dan ductus endolimfatikus - pars inferior atau cochlea. Labirin membran terdiri atas : - sacculus dan utriculus, dalam vestibulum tulang - 3 ductus semicircularis membranaseus, dalam canalis tulang - ductus cochlearis (scala media), dalam cochlea. Labirin membran berisi cairan endolymph. Sacculus dan utriculus Utriculus menempati impresio dinding atas vestibulum. Sacculus lebih kecil dan terletak dalam impresio di bawah dan di depan utriculus. Kedua saccus ini dihubungkan secara tak langsung oleh tuba membranasea yang disebut ductus endolymphaticus. Ductus ini menempati aqueductus vestibulum bagian tulang dan dibagi menjadi 2 yaitu ductus utricularis dan ductus saccularis. Ductus endolymphaticus pada awalnya melebar, disebut sinus, kemudian menyempit memasuki aqueductus tulang. Aqueductus membesar disekitar isthmus ductus, dan pada bagian ini ia dikelilingi oleh jaringan ikat vasculer dan dilapisi oleh rugae membran yang membentuk bagian proksimal saccus endolymphaticus. Bagian distal saccus yang relatif licin berada di dalam duramater yang menutupi permukaan posterior pyramid os petrosus, dan berakhir dekat sinus sigmoideus. Ductus utricularis, setelah meninggalkan uriculus, melengkung membentuk lipatan menyerupai katup diatas orificium ductus. Katup utriculo-endolymphaticus ini sangat kaku sehingga hanya menerima aliran masuk endolymph. Suatu tuba yang pendek dan sempit, disebut ductus reuniens, menghubungkan sacculus dengan ductus cochlearis. 3 ductus semicircularis membran Ketiganya bermuara ke dalam bagian posterior dari utriculus melalui 5 muara yang berbeda, dan terletak pada sudut kanan terhadap yang lainnya. Pada ujung lainnya, masing-masing ductus melebar membentuk ampula yang mengisi keseluruhan canalis tulangnya. Sumbu panjang masing-masing ampula sekitar 2 mm. Diameter ductus ini 0,4 x 0,2 mm, lebih sempit dari canalis tulangnya yang berdiameter > 1 mm, dan ductus ini dilekatkan ke dinding luar canalis oleh serabut-serabut fibrous yang lembut. Organ-organ reseptor vestibuler

Epitel sensori spesial/khusus, yaitu crista, terdapat pada masing-masing ampula, dan disuplai oleh cabang-cabang n. vestibularis. Dalam utricuus dan sacculus, juga terdapat daerah epitel khusus, yaitu macula. Utriculus berada pada bidang horizontal dan sacculus pada bidang vertikal. Epitelium organ-organ reseptor ini memiliki 3 struktur dasar : sel-sel sensoris yang memiliki rambut-rambut pada permukaan bebasnya; sel penunjang; dan bahan gelatinous yang terletak diatas rambut-rambut dan terutama terdiri dari mukopolisakarida yang diduga disekresi oleh sel-sel penunjang. Sel-sel vestibuler ada 2 jenis : a) sel Tipe 1, bentuk seperti botol dan bulat, dikelilingi oleh chalice (mangkok) saraf. b) sel Tipe 2, bentuk silindris dan tidak memiliki chalice saraf. Dalam crista ampularis, pada puncaknya lebih banyak sel tipe 1, dan pada sisi-sisinya lebih banyak sel tipe 2. Silia-silianya tidak menonjol secara bebas ke dalam endolimf tapi ke dalam substansi gelatinnous, yang berbentuk kubah dalam ampula, dikenal sebagai cupula; mendatar dalam macula utricula dan macula saccula, dimana sejumlah kristal (statoconia) tertanam dalam membran statoconial. Rambut-rambut sensoris menonjol dari permukaan masing-masing sel sensoris, terdiri atas 1 kinocilia dan beberapa stereocilia. Kinocilia lebih panjang dari stereocilia. Rangsangan ke sel-sel vestibuler umumnya berupa gerakan pencukuran ampula dan membrana statoconial pada permukaan epitel crista dan macula. Rangsangan mekanis ini mungkin primer bekerja pada rambut-rambut sel sensoris. Sekunder, energi mekanis ini dirubah menjadi potensial aksi dalam serabut-seraut saraf sensoris yang menginervasi sel-sel. Flock dan Wersall (1963) memperlihatkan bahwa stimulasi rambut-rambut tersebut dengan arah dari stereocilia ke kinocilia menghasilkan depolarisasi sel-sel sensoris dengan penambahan frekuensi impuls saraf; sedangkan dengan arah yang berlawanan menghasilkan hiperpolarisasi dengan pengurangan frekuensi impuls saraf. Lindeman (1969) memperlihatkan bahwa dalam crista ampularis, semua sel-sel terpolarisasi dalam satu arah. Dalam macula utricula dan macula saccula, terdapat garis yang berubah-ubah yang membeagi sel-sel ke dalam 2 area, sel-sel sensoris di dalam utriculus terpolarisasi ke arah garis pemisah, di dalam sacculus menjauhi garis pemisah. Ia juga menemukan bahwa di dalam crista ductus semicircularis horizontal semua sel-sel sensoris secara morfologis terpolarisasi ke arah utriculus, sedangkan pada crista kedua canalis vertikal sebaliknya. Scala media (ductus cochlearis) Pada pemotongan axial cochlea, scala media berbentuk segitiga, dasar dibentuk oleh membrana basilaris yang teregang dari pinggir bebas lamina spiralis osseus melalui labium tympani limbus spirale ke

ligamentum spirale. Ligamen ini merupakan penebalan endosteum yang melapisi dinding luar canalis tulang cochlea, dan ia menunjang sel-sel dari sulcus eksterna. Lanjutan dari sel-sel ini adalah sel-sel stria vascularis yang mengandung sejumlah kapiler dan membentuk dinding luar scala media. Sisi yang ketiga dibentuk oleh membrana Reissner, yang terentang secara diagonal dari limbus spiralis ke dinding tulang bagian luar cochlea. Scala vestibuli dan scala tympani Scala media berakhir sebagai blind sac dan memisahkan canalis tulang cochlea menjadi 2 saluran. Rongga diatas berisi perilimf adalah scala vestibuli, yang ditutupi oleh kaki stapes, secara fungsional berhubungan dengan telinga tengah melalui foramen ovale. Rongga yang di bawah adalah scala tympani, berisi perilimf, ditutupi oleh membrana tympani sekunder, secara fungsional berhubungan dengan telinga tengah melalui foramen rotundum. Kedua rongga ini saling berhubungan pada apex modiolus melalui helicotrema [ Latin helix (keong/siput) + trema (lobang); lobang dalam rumah siput]. Scala tympani juga berhubungan dengan rongga subarachnoid melalui aqueductus cochlearis dalam canaliculus cochlearis. Aqueductus ini mengandung jaringan reticuler dari jaringan konektif yang dikenal sebagai ductus periotic. Organ reseptor cochlea Organ Corti adalah organ sensoris pendengaran dan terletak diatas membrana basilaris disepanjang cochlea membran. Seperti pada organ reseptor vestibular, ada 3 struktur utama : sel-sel sensoris dengan rambut ; sel-sel penunjang ; dan membrana tectorial gelatinous diatasnya. Sel-sel rambut tersusun dalam sebaris tunggal sel-sel rambut-dalam yang menduduki batang Corti dalam (pillar); dan ada 3 atau 4 baris sel-sel rambut-luar, di luar dari pillar luar dan di sokong secara eksternal oleh sel-sel Hensen. Ada sekitar 17.000 sel rambut dalam masing-masing organ Corti, sekitar 4500 pada baris-dalam dan 12500 pada baris-luar. Rambut-rambut halus ini panjangnya 4 m dan tebal 0,1 m, menonjol keluar dari permukaan bebas sel-sel rambut ke dalam membrana tectorial, yang dilekatkan secara eksternal ke limbus spirale. Rongga diantara pillar-pillar tersebut adalah canalis Corti yang berisi cortilimf. Sel-sel rambut-dalam berbentuk bulbus, mirip sel Tipe 1 labirin vestibuler; rambut-rambutnya tersusun dalam dua baris membentuk V ganda, dengan ujung-ujungnya mengarah menjauhi modiolus. Sel-sel rambut-luar berbentuk kolumnar, mirip sel Tipe 2 vestibuler; rambut-rambutnya tersusun dalam 3 baris membentuk triple W, dengan ujung-ujungnya mengarah menjauhi modiolus. Kinocilium dari sel-sel vestibuler yang diperlihatkan dalam sel-sel rambut cochlea sebagai simple basal body.

Vaskularisasi labyrinth Arteri yang mendarahi labirin adalah a. labyrinthine (a. auditoria interna), cabang dari a. cerebellaris inferior anterior yang dipercabangkan oleh a. basilaris. Arteri labyrinthine memasuki canalis auditorius internus dan kemudian bercabang dua menjadi : 1. a. vestibularis anterior 2. a. cochlearis communis, yang bercabang lagi menjadi : - a. vestibulocochlearis - a. cochlearis. Arteri vestibularis anterior memperdarahi n. vestibularis, utriculus dan sebagian ductus semicircularis. Saat mencapai modiolus, pada regio basal putaran cochlea, a. vestibulocochlearis bercabang menjadi r. vestibularis dan r. cochlearis. Ramus vestibularis memperdarahi : - sacculus - sebagian besar canalis semicircularis - bagian basal cochlea. Ramus cochlearis berjalan spiral mengelilingi modiolus, berakhir sebagai anatomosis dengan a. cochlearis. Ramus vestibularis dan r. cchlearis memberikan kapiler-kapiler ke ganglion spirale, lamina spiralis osseus, limbus, ligamentum spirale. Dalam canalis ausitorius internus, a. cochlearis berjalan spiral mengelilingi n. acusticus. Dalam cochlea, ia berjalan berkelok-kelok mengelilingi modiolus sebagai a. modiolus spiralis yang merupakan end arteri. Arteriol-arteriol dari arteri ini berjalan secara sentrifugal menyebar ke scala vestibuli dan lamina spiralis osseus yang berakhir dalam sistem kapiler spiral dalam lamina spiralis dan dinding luar cochlea. Stria vaskularis berperan dalam pembentukan dan absorbsi endolimf dan sebagai sumber potensial listrik. Stria terdiri atas jaringan kapiler-kapiler dan hanya memiliki sel-sel endotel. Kapiler-kapiler dari dinding luar cochlea mengalirkan darah ke venula-venula yang menyebar secara sentripetal, kemudian mengalirkan darah ke vena yang berjalan spiral mengelilingi modiolus. Pada daerah dinding luar cochlea, sejumlah besar arteri terdapat dalam scala vestibuli, dan sejumlah besar vena terdapat dalam scala tympani. Darah dari regio apical cochlea dialirkan ke vena spirale anterior. Darah dari sebagian kecil putaran medial dan daerah basal dialirkan ke vena spirale posterior. Kedua cabang v. spirale ini bergabung dengan cabang-cabang v. vestibulare anterior dan posterior, pada regio basal, membentuk

vena aqueductus cochlearis vena utama pada cochlea yang berjalan dalam saluran terpisah dekat aqueductus cochlea dan bermuara ke dalam bulbus v. jugularis. Pada labirin vestibulare; darah dari bagian anterior dialirkan oleh v. vestibulare anterior yang menjadi v. labyrinthine dan menyertai arterinya, biasanya berakhir dalam sinus petrosus superior; darah dari bagian posterior dialirkan oleh v. aqueductus vestibulare yang berjalan disisi ductus endolimfatikus ke sinus sigmoideus. Inervasi dan hubungan sentral (n. kranial VIII) Nervus kranial VIII memiliki dua divisi yang berbeda, untuk fungsi keseimbangan dan pendengaran. Nervus vestibularis Serabut-serabut saraf ini memberikan rami ke sel-sel rambut organ reseptor vestibular. Ada dua tipe yaitu : - Tipe 1, afferen, mencakup chalices saraf sekitar sel-sel tipe 1, - Tipe 2, sangat granuler, efferen. Di dalam epitel ada plexus serabut-serabut yang sangat halus tidak bermielin, yang masingmasing berhubungan dengan chalices sel tipe 1, dengan sejumlah besar sel tipe 2 dan serabut-seraut intraepitelial yang lebih tebal. Dari plexus ini, proksimal dari epitel, lewat neuron-neuron bermielin, melalui dua cabang utama n. vestibularis ke sel-sel bipolar besar dari ganglion vestibulare. Cabang atas menginervasi crista-crista canalis semicircularis superior vertikal dan lateral, macula utricula dan sebagian kecil macula saccula. Cabang inferior menginervasi bagian besar macula saccula dan canalis semicircularis posterior vertikal. Di dalam canalis auditorius internus, ganglion vestibulare (Scarpa) memiliki bagian superior dan inferior yang terpisah. Hubungan sentral n. vestibularis. Dalam canalis auditorius internus, n. vestibularis berjalan diatas n. cochlearis. Saat dendritdendritnya meninggalkan ganglion vestibulare memasuki pinggir bawah pons, saraf ini terletak di atas dan medial dari n. cochlearis. Serabut-serabut dari ketiga ductus semicircularis bersama-sama lewat ke belakang medulla. Hampir semua serabut-serabut n. vestibularis berakhir dalam nuclei vestibularis dalam pons dan medulla dekat lantai ventrikel keempat. Nuclei vestibularis. Ada 4 nuclei pada masing-masing, yaitu :

1. nucleus vestibularis lateralis, di bagian lateral medulla, dan didominasi oleh impuls-impuls dari macula utricula, 2. nucleus vestibularis superior, diatas nucleus lateralis, pada sudut ventrikel keempat, 3. nucleus vestibularis medialis, menerima serabut-serabut afferen dari cristae canales semicirculares, 4. nucleus vestibularis inferior, yang menerima serabut-serabut afferen dari cristae dan macula saccula. Nucleus superior dan medial juga menerima serabut-serabut afferen dari cerebelum. Jalur sentral kedua Serabut-seraut efferen dari nuclei vestibulares akan menuju : 1. tractus vestibulospinalis, dan kemudian ke medula spinalis dari nucleus lateralis. Nucleus ini bertanggung jawab untuk refleks miopatik dan refleks tonus otot, 2. jaras longitudinal medial, menerima serabut-serabut dari nucleus superior dan beberapa dari nucleus medial. Nucleus ini memberikan pengaruhnya pada otot-otot ekstrinsik mata melalui nuclei saraf kranial III, IV, dan VI, 3. serebelum, dari nucleus inferior. Jaras vestibular sentral ada yang menyilang dan ada yang tidak. Nervus cochlearis (acusticus) Serabut-serabut terminal saraf ini berakhir pada sel-sel rambut. Ada dua tipe serabut saraf : - tipe 1, sedikit granuler, afferen, - tipe 2, kaya granuler, efferen. Serabut-serabut ini melalui lamina spiralis ossea ke sel-sel bipolar dari ganglion yang terletak dalam canalis tulang (canalis Rosenthal), yang berjalan spiral dari basis hingga apex cochlea. Neuronneuron perifer dari sel-sel ganglion disebarkan ke organ Corti. Serabut-serabut saraf ini menembus membrana basiler melalui habenula perforata atau foramina nervosa. Foramina ini terletak dalam labium tympani limbus spirale, dan merupakan saluran-saluran kecil, lebar 1-3 m dan panjang 1-2 m, tersusun dalam baris spiral berkesinambungan di bawah sel-sel rambut-dalam. Proksimal dari habenula, serabut-serabut ini bermielin; distalnya tidak bermielin. Beberapa serabut saraf berjalan langsung ke sel-sel rambut-dalam masing-masing serabut menginervasi beberapa sel rambut dan masing-masing sel rambut diinervasi oleh beberapa serabut saraf. Serabut-serabut yang lainnya berjalan diantara pilar-pilar Corti-dalam, dengan arah radial menyilang canalis Corti ke sel-sel rambut-luar. Di bawah sel-sel ini serabut-serabut tersebut berjalan spiral, sehingga terbentuk 3 kelompok serabut-serabut spiral, satu dibawah masing-masing sel rambut-

luar. Masing-masing serabut radial berjalan ke 1/4 - 1/3 putaran cochlea. Dengan demikian serabutserabut saraf ini menginervasi banyak sel-sel rambut-luar, dan sel-sel rambut-luar diinervasi oleh banyak serabut saraf. Selain 25.000 atau lebih serabut afferen, juga ada 500 serabut efferen (sentrifugal) yang berasal dari nucleus olivarius superior dan berjalan ke sel-sel rambut-luar. Serabut-serabut ini dari jaras olivocochlearis Rasmussen, yang bergabung dengan saraf cochlearis melalui anastomosis vestibulocochlearis (Oort). Serabut-serabut efferen ini kehilangan selaput mielinnya saat menembus habenula perforata dengan serabut-serabut afferen, dan keduanya akan membentuk jaras spirale; jaras spiral-dalam, dibawah sel-sel rambut-dalam; dan jaras saluran spiral dalam canalis Corti yang mengarah ke sel-sel rambut-luar. Hubungan sentral nervus cochlearis Ribuan dendrit yang meninggalkan ganglion spirale akan menyatu menyerupai seutas tali. Setelah meninggalkan kanalis auditorius internus, n. cochlearis memasuki batang otak pada pinggir atas medula oblongata, tepat di bawah pinggir bawah pons dan dekat pedunculus cerebelli inferior. Saraf ini terletak lateral-inferior dari tempat masuk n. vestibularis saat ia memasuki batang otak, serabut-serabut afferen n. cochlearis berakhir pada nukleus cochlearis pada sisi yang sama. Dari nukleus ini, sebagian akan menyilang linea mediana. Sebagian serabut-serabut yang menyilang ini akan memasuki lemniscus lateralis pada sisi yang berlawanan, sebagian lagi melalui nukleus olivarius superior heterolateral/kontralateral. Serabut-serabut yang melalui lemniscus lateralis akan berakhir pada colliculus inferior atau corpus geniculatum mediale (pusat pendengaran primer). Sebagian serabut afferen akan berakhir pada nukleus olivarius superior homolateral, dan kemudian melalui lemniscus lateralis homolateral ke colliculus inferior dan corpus geniculatum mediale homolateral. Dengan demikian terdapat hubungan natara colliculus inferior dari kedua sisi. Setelah meninggalkan corpus geniculatum mediale, serabut-serabut tersebut menuju pusat pendengaran yang lebih tinggi pada lobus temporale. Serabut-serabut efferen berasal dari nukleus olivarius superior, 1/5 serabut-serabut tersebut asalnya homolateral, dan sisanya heterolateral. Serabut-serabut efferen ini tampak berlekatan, pada batang otak, dengan nukleus cochlearis; dan akan dokontrol oleh serabut-serabut descending dari korteks serebri. Nervus Facialis (N. cranial VII)

Saraf ini memasuki tulang temporal melalui meatus acusticus internus bersama dengan n. auditorius, n. intermedius, a.v auditoria interna; semua organ-=organ ini dibungkus oleh perpanjangan spatium subarachnoid dengan meningesnya. Pada ekstremitas lateralis dari meatus auditorius/acusticus internus saraf ini berlanjut dengan n. intermedius ke dalam kanalis fallopii tulang, yang berjalan di atas labirin, dipisahkan dari fossa cranii media oleh selapis tulang yang sangat tipis. Pars tympani (horizontal) dari saraf ini dimulai pada saat ia membelok ke posterior dari ganglion geniculatum ke dalam dinding medial telinga tengah, dimana ia berjalan dalam kanalis tulang tepat diatas promontorium dan pada lekukan foramen ovale, dan di bawah kanalis semisirkularis horizontalis. Ujung anterior dari pars kanalis facialis ditandai oleh prosessus cochleariformis dengan tonjolan tendo m. tensor tympani, dan dari sini saraf ini berjalan miring ke bawah pada sudut 300 dari horizontal dan meneruskan diri ke belakang. Pars mastoidea (vertikal) dari saraf ini dimulai pada eminentia pyramidalis untuk otot dan tendo stapedius, dimana saraf ini membuat belokan kedua, ke bawah, menuju foramen stylomastoideus. Di sini, saraf ini berada di posterior kavum timpani, pada ekstremitas posterior dari sulcus tympanicus. Nervus facialis pars mastoidea ini terletak lebih kedalam, lebih dari 1,8 cm dari permukaan luar mastoid pada orang dewasa. Sepanjang prosessus brevis incudis saraf ini berada pada posisi normal, ahli bedah tidak perlu kuatir tentang saraf ini saat melakukan facial bridge (dari dinding luar attic) pada operasi radikal mastoidektomi, karena saraf ini terletak jauh dari incus. Sutura timpanomastoid, pada dinding posterior tulang kanalis auditorius eksternus, merupakan landmark/pertanda dari pars vertikal n. facialis, saraf ini terletak tepat di medial, kadang-kadang sedikit posterior tapi tidak pernah anterior dari dinding tersebut. Saraf facialis keluar dari foramen stylomastoideus. Muskulus digastrikus venter posterior melekat pada sulcus digastrikus, pada permukaan dalam ujung mastoid, antara sel-sel tip (apikal) superfisial dan profunda dari prosessus mastoideus. Sulkus ini merupakan pembimbing yang sempurna bagi ahli bedah untuk menuju n. facialis, pada titik dimana ia keluar dari foramen, pada ujung anterior sulkus. Dari foramen stylomastoideus saraf ini berjalan ke depan, melewatilateral dari prosessus stylomastoideus, dan memasuki galndula parotis. Di dalam glandula mulai terbagi, biasanya terbagi menjadi rr. superior dan inferior, dan kemudian terbagi menjadi 6 cabang perifer. Cabang-cabang ini berjalan ke depan diantara bagian superfisial glandula parotis dan ramus mandibula dan m. maseter. Nersud facialis mengandung :

1. 2. 3.

Serabutserabut motoris, ke otot-otot ekspresi wajah, buccinator, stapedius, digastrikus, dan stylohyoid. Serabut-serabut sekretomotor parasimpatis, menuju glandula-glandula lakrimal dan nasal, glandulaglandula submandibula dan sublingual. Serabut-serabut pengecap (sensoris) dari daerah-daerah pengecapan pada palatum dan 2/3 anterior lidah.

Juga diduga ada serabut-serabut sensoris kutaneus dari telinga luar. Serabut-serabut motoris memiliki badan sel di nukleus facialis pada pons. Nukleus ini menerima serabut-serabut piramidal dari korteks motoris kontralateral, dan sedikit dari korteks homolateral. Serabut-serabut dari traktus spinalis n. trigeminus dan serabut-serabut dari korpus trapezoideum juga menggunakan nukleus ini. Serabut-serabut motoris meluas disekitar nukleus n. kranialis VI (N. abducens) dan keluar dari batang otak pada pinggir bawah pons. Menyilangi sudut cerebellopontin dengan arah lateral dan ke depan, saraf ini dekat sekali dengan 2 divisi n. auditorius, n. intermedius dan di belakang a. cerebellaris anterior-inferior. Serabut-serabut saraf parasimpatis berasal dari nukleus salivatorius superior dan meninggalkan batang optak melalui n. intermedius. Pada ganglion geniculatum serabut- serabut ini bercampur dengan serabut- serabut dari trunkus saraf motoris. Kedua jenis serabut- serabut tersebut akan menginervasi glandula submandibula dan glandula sublingual melalui chorda tympani n. facialis. Mereka akhirnya mencapai ganglion submandibulare melalui chorda dan n. lingualis. Serabut- serabut motoris parasimpatis untuk glandula lakrimalis meninggalkan ganglion geniculatum melalui n. petrosus superficialis major, dan mencapai tujuannya melalui n. vidianus, n. maksilaris, dan cabang zygomatikusnya. Serabut- serabut sekretomotoris untuk mukosa hidung meninggalkan n. facialis melalui jalur yang sama. Serabut- serabut pengecapan dari 2/3 anterior lidah berjalan di dalam n. lingualis, dan kemudian bergabung dengan n. facialis melalui chorda tympani. Setelah naik melalui n. facialis, serabut- serabut pengecapan pergi ke badan selnya dalam ganglion geniculatum. Dari palatum serabut- serabut pengecapan pertama-pertama mengikuti n. palatina, dan kemudian melalui ganglion sphenopalatina major untuk mencapai ganglion geniculatum. Akson-akson sentral dari semua serabut- serabut pengecapan ini berjalan di dalam n. intermedius menuju batang otak. Tujuan akhirnya adalah traktus solitarius. Cabang-cabang n. facialis dari atas ke bawah adalah : 1. N. petrosus superficialis major, pada ganglion geniculatum 2. Nervus ke stapedius, yang lewat ke atas depan, dari permulaan segmen vertikal n. facialis

3. Chorda tympani, mulainya sangat bervariasi, mungkin dari 1-2 mm di bawah n. stapedius hingga foramen stylomastoideus atau bahkan lebih ke bawah. Chorda tympani dapat keluar dari aspek anterior, lateral atau posterior dari trunkus saraf. Keragaman ini dapat menyulitkan dalam operasi saraf bila chorda digunakan sebagai patokan untuk trunkus utama. 4. Di bawah foramen stylomastoideus terdapat cabang-cabang menuju m. stylohyoid dan m. digastricus, dan cabang post-auricular yang menuju m. occipitofrontal dan m. auricular eksternus. 5. Cabang-cabang akhir saraf ini pada wajah ada 6 subdivisi utama ; (a) temporal; (b) zygomaticus superior; (c) zygomaticus inferior; (d) buccal; (e) mandibula; (f) cervical. Kesemua ini membentuk percabangan yang kompleks dan saling beranastomosis dimana terdapat hubungan dengan cabangcabang halus n. trigeminus. Juga ada cabang-cabang yang menyilang garis tengah dan menginervasi sebagian kecil otot wajah sisi yang berlawanan. Di dalam kanalis fallopii terdapat pembuluh darah yang memperdarahi saraf yang harus mendapat perhatian khusus. Arteri stylomastoidea, cabang a. occipitalis, memasuki foramen dan berjalan ke atas depan dan sedikit medial dari saraf, memberikan cabang-cabang pendek ke sekitar dan ke dalam saraf. Pada ganglion geniculatum cabang petrosa dari a. meningea media memasuki kanalis dan berjalan ke distal untuk beranastomosis dengan a. auditoria interna dan di fossa cranii posterior dengan a. cerebellaris anterior inferior. Pembuluh vena membentuk pleksus di sekeliling saraf, berjalan secara oblik, pertama antara bungkus saraf dan sarafnya, kemudian menembus pembungkus saraf ke permukaan luar. Sejumlah kecil vena menyertai chorda tympani dan meninggalkan kanal pada foramen stylomastoideus dan genu. Saraf simpatis mengontrol tonus vasomotor melalui serabut simpatik servikal yang disebarkan di sekitar cabang-cabang a. carotis eksterna. Sepanjang kanalis fallopii, saraf facialis (dan 2 cabang infrageniculata-nya) dibungkus dalam pembungkus fibrosa. Pembungkus ini terdiri dari : 1. lapisan periosteal keabu-abuan, licin dan kuat 2. daerah vaskular untuk arteri dan pleksus venosus, melekat pada jaringan ikat longgar 3. lapisan fibrosa yang berlubang-lubang oleh pembuluh darah dan pada permukaan dalamnya kontak dengan jaringan ikat penunjang perineural. Pada meatus auditorius internus, pembungkus saraf ini bersatu dengan dura menutupi saraf, sedangkan pada foramen stylomastoideus pembungkus ini bersatu dengan periosteum dan dengan lapisan facial disekitarnya yang menutupi m. digastricus, glandula parotis dan pembuluh darah carotis.