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UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPRITO SANTO CENTRO DE CINCIAS HUMANAS E NATURAIS PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM PSICOLOGIA INSTITUCIONAL

MARGARETH PEREIRA BERGAMIN

OS PSICLOGOS NAS UNIDADES DE SADE: UMA INVESTIGAO ACERCA DE ALGUNS ASPECTOS DE SUA PRTICA PROFISSIONAL

Vitria 2010

MARGARETH PEREIRA BERGAMIN

OS PSICLOGOS NAS UNIDADES DE SADE: UMA INVESTIGAO ACERCA DE ALGUNS ASPECTOS DE SUA PRTICA PROFISSIONAL

Dissertao apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Psicologia Institucional da Universidade Federal do Esprito Santo como requisito final para a obteno do grau de Mestre em Psicologia, sob a orientao da Professora Dra. Lilian Rose Margotto.

Vitria 2010

MARGARETH PEREIRA BERGAMIN

OS PSICLOGOS NAS UNIDADES DE SADE: UMA INVESTIGAO ACERCA DE ALGUNS ASPECTOS DE SUA PRTICA PROFISSIONAL

Dissertao

apresentada

ao

Programa

de

Ps-Graduao

em

Psicologia

Institucional da Universidade Federal do Esprito Santo como requisito final para a obteno do grau de Mestre em Psicologia.

Avaliada em 06 de agosto de 2010.

COMISSO EXAMINADORA

_________________________________ Prof. Dr. Lilian Rose Margotto Universidade Federal do Esprito Santo Orientadora

_________________________________ Prof. Dr. Elizabeth Maria Andrade Arago Universidade Federal do Esprito Santo

_________________________________ Prof. Dr. Ana Mercs Bahia Bock Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo

AGRADECIMENTOS
Pesquisar sobre qualquer assunto quase uma arte. Exige tempo, dedicao, entusiasmo... e muitas horas de leitura, de escrita, de reescrita, de ponderao, adaptao, orientaes enormes que vo sempre modificar o trabalho este podendo seguir tantos rumos que chega a ser inimaginvel o que cada produo pode vir a trazer. Mas, ainda no acho que a arte est somente nesse fazer. Parte dela est em ter a certeza de que seu trabalho sempre vai ser incompleto, passvel de crticas, mudanas, desatualizao, reatualizao, transformao. No um trabalho que tem fim, s tem incio. Alm disso, um trabalho construdo a muitas mos. Mos minhas em longas horas na frente dos livros e do computador. Mos da minha orientadora, Lilian, que tambm amiga e cuja amizade no tenho palavras pra descrever e haja pacincia para tantas dvidas que eu tenho nas orientaes. Mos dos meus pais (Bilma e Antnio) que esto h tempos me apoiando em todos os meus processos acadmicos/profissionais. No conseguiria escrever sequer uma linha sem a presena constante deles. Meu pai, sempre calmo e perseverante. Minha me, me ajudando a travar todas as minhas batalhas (ainda que ela diga que algumas so contra moinhos-de-vento). Mos dos meus irmos, Elizabeth e Junior. Ela corrigindo meus textos durante o seu trabalho e em longas noites, me perguntando o que voc quis dizer com essa frase?, por que voc escreve o texto invertido?, para que voc escreve tantas vezes a palavra portanto?, mesmo tendo milhes de outras coisas pra fazer. Ele dando o suporte afetivo e o carinho que a distncia o permite dar e mais uns livros que me ajudaram a escrever essa dissertao se bem que ele poderia aprender a retornar minha ligao no mesmo dia... Aqui tambm est o Patrick, meu namorado, que me acompanhou de perto nesse ltimo ano e que segurou minha mo em dias bons e em outros dias... (alm de me lembrar que eu tinha que estudar, mesmo quando eu estava cansada e s queria ver um filme). Ele, que tenta me mostrar, dia aps dia, que podemos diminuir nossas diferenas atravs do carinho que temos um pelo outro (s no d pra diminuir as milhas que nos separam...).

Outras mos esto invisveis nesse processo, mas sei da contribuio de cada uma delas. E levo cada uma dessas pessoas comigo, ao longo dessa jornada que teve incio na graduao, e que tem nessa dissertao mais um passo rumo aos encontros que eu tenho com a psicologia em minha vida. So tantos nomes que eu no vou conseguir citar todos e vou achar permanentemente que esqueci de alguns durante o caminho (que se mostrou maior do que eu imaginava no incio): Lorena, Carla, Michelle, Letcia, Larissa, Graziella, Ana Paula, Fred, Fabiana, Lidiane, Paulo, Milena, Andrey... Todos vocs me deram fora pra continuar, seja atravs de conversas na mesa de um bar ou da compreenso nos momentos em que no pude estar presente. Agradeo, a parte, ao Antonio, que, entre tantas histrias, nunca deixou de ser um porto seguro nos meus dias de turbulncia.. e nos meus dias de gastronomia tambm, se mostrando sempre amigo e companheiro (acho que engordamos alguns quilos juntos..) Aos professores e colegas do mestrado que me acolheram e acompanharam esse caminho, meu muito obrigada. Ao meu sobrinho, Guilherme, que aprendeu desde cedo a me perguntar por que voc no foi trabalhar hoje? por que voc trabalha pouco? por que voc no usa uniforme para trabalhar?, por que chegou cedo em casa do trabalho? e, por fim, por que no me trouxe presentes?. Ele o amor da minha vida e por isso vai ter que ler toda essa dissertao um dia. Sem todos, eu no estaria aqui hoje. Obrigada por acreditarem em mim. PS.: Agradeo tambm a Ana Bock por ter aceitado minha carona de Vitria para Cachoeiro de Itapemirim, ano passado. Foi esse encontro que me permitiu fazer o convite para que ela fizesse parte da minha banca e que me possibilitou conhec-la um pouco mais o que s fez crescer minha admirao pelo seu trabalho e competncia. Fica registrado aqui o quanto a participao dela torna esse evento nico e fica registrado tambm no meu carro, uma vez que ela foi a ltima pessoa a pegar carona e avisar: cuidado com a estrada.. (essa histria engraada e fica pra ser contada um dia..)

Margareth Bergamin

RESUMO
Esta dissertao se prope a estudar alguns aspectos da prtica profissional dos psiclogos inseridos na sade pblica, visando compreender o modo como os psiclogos que trabalham em Unidades de Sade concebem sua prtica e a conexo que estabelecem entre sua formao acadmica e atuao profissional. Este objeto de estudo de fundamental importncia devido recente insero desse profissional na rea de sade pblica, sendo esta uma das reas que mais tem expandido a contratao de tais profissionais atualmente quadro bem divergente do incio da psicologia no Brasil, quando a atuao dos psiclogos se dava prioritariamente na rea organizacional e clnica. Os resultados desta pesquisa apontam alguns dos caminhos que tm sido trilhados pelos psiclogos at ento, contribuindo, portanto, para uma anlise crtica da atuao desses profissionais. Palavras-Chave; psicologia, sade pblica, atuao profissional

ABSTRACT
This dissertation proposes the study of some aspects considering the Public Health Service psychology staff's professional behavior, in order to comprehend the common practices adopted by these professionals in the Healthcare Unities and the way they bond the acquired academic knowledge with the professional performance. This object of study reveals a fundamental importance due to the recent insertion of this professional in the area of public health and the currently expansion in contracts of psychologists for the Public Health Service a well different panorama of this profession in Brazil, when the performance of the psychologists were priority in the organizational and clinical area. The results of this research point some of the ways that have been trailed by psychologists until now, contributing, therefore, to a critical analysis of the performance of these professionals. Keywords: psychology, public health, professional performance

LISTA DE TABELAS

TABELA 1 - Em que ano concluram a graduao; em que instituio se formaram; opinio que eles tm a respeito da base que a formao que receberam na

graduao deu para trabalhar na rea da sade pblica.......................................... 53 TABELA 2 - Tipo de Evento que os Psiclogos participam e freqncia da participao............................................................................................................... 57 TABELA 3 - Freqncia com que os psiclogos dizem participar dos eventos e apoio da Prefeitura para participar...................................................................................... 59 TABELA 4 - Trajetria Profissional dos sujeitos aps conclurem a formao (sem considerar os trabalhos atuais) ................................................................................ 63 TABELA 5 - Quais so os empregos que possuem alm do trabalho na Unidade de Sade........................................................................................................................ 65 TABELA 6 - Porque foram trabalhar na rea da Sade............................................ 67 TABELA 7 - Abordagens tericas que dizem nortear a prtica e cursos que fizeram alm da graduao. .................................................................................................. 70 TABELA 8 - Programas onde esto lotados os psiclogos..................................... 103 TABELA 9 - Quantidade de atendimentos que os psiclogos precisam fazer semanalmente e o tempo destinado a cada atendimento. ..................................... 106 TABELA 10 - Queixas sobre a quantidade e o tempo de atendimentos a usurios por dia............................................................................................................................ 108 TABELA 11 - Definio de sade............................................................................ 121 TABELA 12 Medicalizao dos usurios das Unidades de Sade...................... 126 TABELA 13 - Queixas e problemas que os psiclogos so chamados a resolver nas Unidades de Sade................................................................................................. 131

TABELA 14 - Trabalhos e contatos realizados fora do espao fsico da Unidade de Sade...................................................................................................................... 133 TABELA 15 - Conhecimento da histria dos bairros ao redor da Unidade de Sade e importncia que atribuem a ter esse conhecimento. .............................................. 135 TABELA 16 - Como a clientela chega ao servio de Psicologia............................. 139 TABELA 17 - Formas de atendimento..................................................................... 142 TABELA 18 - Queixas e problemas que os psiclogos so chamados a resolver nas Unidades de Sade................................................................................................. 149 TABELA 19 - Cariacica: Relacionamentos com os outros profissionais................. 159 TABELA 20 - Serra: Relacionamentos com os outros profissionais....................... 161

LISTA DE ABREVIATURAS

ABRAPSO Associao Brasileira de Psicologia Social AI Aes Integradas APAE Associao dos Pais e Amigos dos Excepcionais BUP Boletim nico de Produtividade CAP Caixas de Aposentadoria e Penses CAPs Centro de Ateno Psicossocial CRAS Centro de Referncia e Assistncia Social CFP Conselho Federal de Psicologia CNS Conferncia Nacional de Sade CREPOP - Centro de Referncia Tcnica em Psicologia e Polticas Pblicas CRP Conselho Regional de Psicologia CS Conselhos de Sade CTPS Carteira de Trabalho e Previdncia Social DST Doenas Sexualmente Transmissveis ES Esprito Santo ESRJ Estcio de S do Rio de Janeiro EUA Estados Unidos da Amrica FGV Fundao Getlio Vargas IAP Institutos de Aposentadorias e Penses IDH ndice de Desenvolvimento Humano

INAMPS Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social INPS Instituto Nacional de Previdncia Social ISOP Instituto de Seleo e Orientao Profissional LAPPIS Laboratrio de Pesquisas sobre Prticas de Integralidade em Sade MPAS Ministrio da Previdncia e Assistncia Social MS Ministrio da Sade NOBs Normas Operacionais Bsicas OMS Organizao Mundial de Sade PUC Pontifcia Universidade Catlica RJ Rio de Janeiro SENAC Servio Nacional do Comrcio SENAI Servio Nacional da Indstria S Sujeito SP So Paulo SUDS Sistema Unificado e Descentralizado de Sade SUS Sistema nico de Sade UFAL Universidade Federal de Alagoas UFES Universidade Federal do Esprito Santo UNIP Unidade de Internao Provisria US Unidade de Sade USP Universidade de So Paulo

SUMRIO

1 APRESENTAO................................................................................................. 08 1.1 A PESQUISA....................................................................................................... 12 1.1.1 Objetivo Geral................................................................................................. 12 1.1.2 Objetivos Especficos.................................................................................... 12 1.1.3 Escolha do Local de Pesquisa...................................................................... 13 1.1.4 Os psiclogos................................................................................................. 13 1.1.5 Procedimento de Coleta de Dados............................................................... 14 1.1.6 Instrumento de Coleta de Dados.................................................................. 15 1.1.7 Procedimento de anlise de dados.............................................................. 16 1.2 ENTREVISTA UM EXEMPLO.......................................................................... 18 1.2.1 Entrevista do Sujeito 8 .................................................................................. 18

2. HISTRIA DA PSICOLOGIA: SILENCIAMENTOS, ROMPIMENTOS E NOVAS PACTUAES......................................................................................................... 30 2.1 A PSICOLOGIA COMO CINCIA AUTNOMA................................................. 30 2.2 A REGULAMENTAO DA PSICOLOGIA COMO PROFISSO....................... 37 2.3 UMA PSICOLOGIA CONSTITUDA POR PSICLOGOS CLNICOS?.............. 41 2.4 UMA OUTRA PSICOLOGIA................................................................................ 46

3 OS IMPASSES E O IMPOSSVEL: O QUE SE ESPERA DO PSICLOGO NO SERVIO DE SADE PBLICA.............................................................................. 74 3.1 VISO HISTRICA DA CONSTITUIO DA SADE PBLICA....................... 74 3.2 A CONSTRUO DA SADE PBLICA NO BRASIL........................................ 81 3.3 A DESCENTRALIZAO DOS SERVIOS DE SADE NO BRASIL: O SUS NOS MUNICPIOS.................................................................................................... 98

4 SADE: ENTRE NOVAS CONCEPES E VELHAS PRTICAS.....................114 4.1 SADE: MUDANDO OS RUMOS DA ATENO BSICA.............................. 114

4.2 SADE: DIFERENAS ENTRE TEORIA E PRTICA..................................... 118 4.2.1 As demandas, os diagnsticos e a manuteno do modelo biomdico.. ..................................................................................................................................128 4.2.2 Formas de trabalho...................................................................................... 141 4.2.3 Os atendimentos em Grupo.........................................................................147 4.2.4 Relaes de trabalho e Polticas Pblicas................................................. 157

5 REFERNCIAS ................................................................................................... 165

6 ANEXOS ............................................................................................................. 175 6.1 ANEXO 1 (TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO).......... 175 6.2 ANEXO 2 (INSTRUMENTO DE PESQUISA).................................................... 177 6.3 ANEXO 3 (ASPECTOS TICOS: RISCOS E BENEFCIOS)............................ 179

1 APRESENTAO
H vrias maneiras de comear a explicar essa dissertao. Entre elas, muito comum os pesquisadores descreverem suas experincias pessoais que os levaram a escolher o tema, mostrando sua vinculao com os motivos de pensar/questionar ou se indagar sobre o objeto de estudo. Entretanto, aqui optou-se por no percorrer esse caminho. Apesar da experincia prvia na rea da sade, obtida por um estgio em Hospital Universitrio a da atuao em dois momentos como psicloga colaboradora em projetos de interveno desenvolvidos pelo Ministrio da Sade. Entretanto, inevitvel admitir que a prtica profissional obtida nesses anos de experincia provocaram indagaes. Uma delas que apesar da quantidade significativa de estudos e pesquisas j realizadas, as alteraes na prtica profissional do psiclogo so pouco perceptveis. Fato este constatado por pesquisadores que utilizados nessa dissertao como referncia terico e mais uma vez observado na pesquisa de campo desenvolvida para este estudo. Entre outras questes, as fontes citadas convergem no sentido de demonstrar uma certa indefinio sobre o que deve fazer esse profissional em uma rea to ampla e que possui tantas possibilidades de atuao como a da sade pblica. Na pesquisa desenvolvida por Silva (2003), ele narra alguns cartazes que anunciam servios de Psicologia e que de certo modo tentam explicar qual o propsito da Psicologia para o Pblico. Um dos exemplos foi encontrado na entrada de uma Unidade de Sade em Salvador. O cartaz trazia os seguintes dizeres:
Esta unidade conta agora com a presena de um profissional de Psicologia. Voc sabe o que e o que faz um Psiclogo? Se voc anda triste, nervoso por qualquer coisa, com problemas para comer e para dormir, se voc tem brigado muito com as pessoas, anda sem pacincia, tem bebido alm do limite, no tem conseguido pensar bem sobre os seus problemas, marque uma consulta com o psiclogo do posto. Ele vai conversar com voc e vai te ajudar a resolver os seus problemas. A Psicologia pode te ajudar (p. 165/166).

O mesmo autor relata, em seguida, que encontrou em um na quadro mural da Universidade Estadual do Rio de Janeiro:
Voc est em DIFICULDADES com QUESTES EXISTENCIAIS? Elas so COMUNS a TODO Ser Humano. PSICOLOGIA CLNICA - Conflito, rompimento, solido, luto, depresso, desemprego, sentimento de inutilidade, impotncia diante da vida, stress, angstia, pnico, ansiedade, so sinais que voc precisa mudar, mudar de atitude; como faz as coisas, como se relaciona, como encara o trabalho e o lazer. Venha descobrir o seu potencial e amplie a capacidade em lidar com questes existenciais, em busca de novas possibilidades para uma melhor qualidade de vida - seguese o nome e o endereo de um psiclogo (p. 166).

Por fim, ele menciona um outro cartaz que, segundo sua anlise, mais parecia vender um produto:
PSICOTERAPIA falar, refletir e transformar Atendimento a adultos, adolescentes e casais orientao vocacional tratamentos diferenciados: depresso, ansiedade, fobias, pnico, disfunes sexuais, abuso de drogas, stress, compulses e timidez - segue-se nome do psiclogo, endereo e convite para visitar um site na Internet (p. 166).

Essas propostas bastante amplas de atuao profissional que supostamente so capazes de resolver um leque to grande de problemas no so to incomuns. De maneira informal, pode-se perceber que nos jornais de domingo, de grande circulao da cidade de Vitria, vrios psiclogos anunciam os feitos que so capazes de realizar. E uma das indagaes que conduz essa pesquisa diz respeito ao trabalho que os psiclogos esto fazendo e o modo como eles se percebem enquanto profissionais. Essa disseminao da Psicologia por vrios meios, longe de sanar as dvida do campo de atuao do psiclogo, apontam para uma impreciso em relao seu pblico e ao seu objeto de interveno. Como afirma Silva (2003, p. 168):
O que querem dizer esses fragmentos? De que eles tratam? O que eles significam? De algum modo, todos eles abordam algo da insatisfao dos psiclogos com o grau de conhecimento/reconhecimento social da profisso. Aparentemente, para os psiclogos, no basta afirmar a sua condio profissional _sou psiclogo! - mas torna-se necessrio esclarecer o que significa isto. Elucidar. Explicar o que quer dizer o seu fazer e em que condies ele pode e deve ser buscado.

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Atualmente, temos no Estado do Esprito Santo dez centros formadores de psiclogos, enquanto h oito anos, s havia um nico, a Universidade Federal do Esprito Santo. Como explicar essa expanso? Inicialmente, por uma expanso das faculdades particulares, que obtiveram a permisso para formar psiclogos, o que remete a uma srie de fatores, como o aumento da importncia econmica a educao vista como um mercado e a exigncia de vrias empresas e instituies de uma maior titulao por parte dos seus empregados. Entretanto, outros fatores importantes devem ser considerados nessa explicao, como a anlise da demanda crescente por psiclogos em diversas reas, o que motiva pessoas a se interessarem por essa formao. Se o incio dessa profisso no Brasil foi marcado, principalmente, pela insero dos profissionais nas reas organizacional e clnica que ainda permanecem importantes esse quadro se modificou consideravelmente, havendo agora uma ampla variedade de novas reas e locais de trabalho. Uma das reas que tem absorvido, de maneira crescente, os psiclogos aquela relacionada s polticas pblicas. Conferncias e Simpsios so realizados com o objetivo de discutir esse tema. Em maro de 2006, o Conselho Federal de Psicologia criou o Centro de Referncia Tcnica em Psicologia e Polticas Pblicas (CREPOP), visto que, segundo dados do CREPOP, nmero significativo de psiclogos trabalham nessa rea e esse nmero s tende a aumentar. Prefeituras de todo o pas tm contratado profissionais para atuar nesse campo, sendo que um dos setores que freqentemente contratam o da sade pblica. Na tentativa de contribuir para uma boa atuao desses profissionais, algumas importantes discusses tm sido feitas. Uma diz respeito ao saber terico/prtico que a formao propicia para atuao nesse tipo de rea e como tem se dado essa insero. Diversas pesquisas visam compreender a prtica desses profissionais nos diferentes programas, Unidades de Sade e hospitais, usando como ferramenta a histria da Psicologia enquanto cincia que surge imbricada com o saber mdico e s

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posteriormente tenta dele se desvincular para analisar o compromisso social dos psiclogos nessa rea. Alm disso, debates, fruns, livros e revistas discutem conceitos importantes para esse tipo de trabalho, como o de sade e doena e o do significado da sade ser pblica, quais devem ser as respectivas implicaes do psiclogo e como a Psicologia pode contribuir para reafirmar os princpios do Sistema nico de Sade brasileiro. A proposta desse projeto fornecer alguns subsdios que possam contribuir para um debate sobre a insero da Psicologia na Sade Pblica. Busca-se compreender compreender o modo como esses profissionais se posicionam em relao sua prtica e a conexo que estabelecem entre sua formao acadmica e atuao profissional. No possvel compreender e analisar a insero dos psiclogos nas Unidades de Sade sem considerar a histria da Psicologia e a histria da Sade Pblica no Brasil portanto, um recorte delas ser narrado ao longo dos captulos. Essas contextualizaes histricas so essenciais para uma viso menos compartimentada da atuao dos profissionais entrevistados. Pois, suas respostas no podem ser compreendidas sem um entendimento das concepes de homem, de sade e de sociedade que atravessam a formao deste profissional e sua insero no trabalho. Levar essa histria em considerao tambm importante para que no haja uma culpabilizao ou glorificao dos psiclogos que atuam nas Unidades de Sade, uma vez que so profissionais que, como alguns dados da pesquisa apontam, trabalham muito, so financeiramente mal recompensados e, muitas vezes, no so valorizados. Certamente este trabalho, ao final, deixar mais perguntas do que respostas; mas poder contribuir com algumas discusses para fortalecer a Psicologia como um campo de saber importante para a sade pblica e para a transformao da realidade social. O interesse em estudar a sade pblica acontece devido histria brasileira nessa rea ser mpar, culminando na criao do sistema atual de ateno sade. Esse sistema foi elaborado por parte de uma populao atuante, no perodo final de uma ditadura militar. Nesse momento histrico da gnese do sistema pblico de sade,

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ser um profissional da rea significava estar implicado no somente com o bem estar dos usurios do sistema, mas estar comprometido politicamente com mudanas sociais possveis e desejveis, guiadas por princpios ticos. Era fazer parte de uma luta constante de muitos brasileiros, que almejam uma vida mais digna e que apostavam em mudanas micropolticas, possveis a partir de novas formas de saber/fazer cotidianos. O trabalho est estruturado em trs captulos. O primeiro captulo inicia com a narrao de um pouco da histria do surgimento dos cursos de formao do psiclogo no Brasil. nesse momento que so apresentados dados coletados nessa pesquisa sobre a formao dos sujeitos entrevistados. O segundo captulo aborda alguns aspectos histricos sobre a constituio da sade pblica no Brasil, para, a partir deles, apresentar algumas prticas dos psiclogos nas Unidades de Sade pesquisadas. Por fim, o terceiro captulo discute os conceitos de sade e doena, buscando compreender como os entrevistados trabalham esses conceitos e articulando-os s contribuies tericas j existentes na rea.

1.1 A PESQUISA

1.1.1 Objetivo Geral

Fazer uma investigao acerca de alguns aspectos da prtica profissional dos psiclogos inseridos na sade pblica, visando compreender o modo como os psiclogos que trabalham em Unidades de Sade concebem sua prtica e a conexo que estabelecem entre sua formao acadmica e atuao profissional.

1.1.2 Objetivos Especficos a) Conhecer as formas de atendimento utilizadas pelos Psiclogos; b) Conhecer a viso dos psiclogos sobre as demandas que lhes so dirigidas nas Unidades de Sade;

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c) Analisar o que os psiclogos compreendem como sade;

1.1.3 Escolha do Local de Pesquisa

A escolha dos municpios de Cariacica e da Serra se deu levando em considerao o ndice de Desenvolvimento Humano (IDH) dessas regies, que possuem alguns dos valores mais baixos no conjunto da Grande Vitria. O IDH uma medida comparativa de riqueza, alfabetizao, educao, longevidade, natalidade, renda e outros fatores. uma maneira de avaliar o bem-estar da populao, sintetizando, de forma indireta, as condies de sade de cada municpio. Na classificao feita no Estado do Esprito Santo, referente ao ano de 2000, o municpio da Serra ocupava a 17 posio e Cariacica, a 24, enquanto os municpios vizinhos, Vitria e Vila Velha, ocupavam o primeiro e segundo lugar, respectivamente.

1.1.4 Os psiclogos

No municpio de Cariacica existem doze psiclogos trabalhando para a Secretaria Municipal de Sade (oito em Unidades de Sade, trs em Centro de Referncia DST/AIDS e um na Vigilncia Sanitria), sendo que destes, sete foram entrevistados. Houve uma oitava entrevista, mas esta foi descartada, pois o sujeito, por falta de infraestrutura dentro da US durante a coleta de dados, participou, como ouvinte, de uma das entrevistas e, ao ser entrevistado, posteriormente deu respostas muito prximas e, em algumas questes, argumentava que o colega de trabalho j havia falado tudo sobre aquele assunto. No municpio da Serra, dos vinte e quatro psiclogos cujo vnculo com a Secretaria Municipal de Sade (dois no Centro de Testagem Annima, quatro no Centro de Ateno Psicossocial, um no Ncleo de Ateno Psicossocial aos Apenados, um no Programa de Sade do Adolescente, dois na equipe de Educao e Sade, um na coordenao de Sade Mental e treze em Unidades de Sade), onze foram entrevistados. Dois sujeitos atuantes na US no participaram da pesquisa o

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primeiro alegou falta de tempo e o segundo se encontrava afastado, sem que os funcionrios soubessem quando iria retornar, o que no aconteceu at o final da coleta. Trabalhar em US foi o nico critrio adotado para escolha dos sujeitos (por isso os sujeitos que trabalhavam em outros locais, ainda que lotados dentro da Secretaria de Sade, no foram entrevistados). No foram levados em considerao itens como tempo de trabalho, idade ou local de formao. Todos que aceitaram participar da pesquisa foram entrevistados. O tempo de trabalho e de formao variaram muito, e o local de formao da maioria a Universidade Federal do Esprito Santo (UFES) dados que sero apresentados no prximo captulo. Os psiclogos entrevistados de Cariacica foram numerados e codificados como S1, S2, S3, S4, S5, S6 e S7. Os psiclogos entrevistados da Serra foram numerados e codificados como S8, S9, S10, S11, S12, S13, S14, S15, S16, S17 e S18.

1.1.5 Procedimento de Coleta de Dados

No incio da pesquisa de campo, foi enviado para as Secretarias de Sade dos Municpios de Cariacica e da Serra um pedido de autorizao para realizao da pesquisa, uma vez que a entrevista com os psiclogos aconteceria no seu local de trabalho. Aps recebida a autorizao, as Prefeituras disponibilizaram uma listagem com o nome e local de trabalho de todos os psiclogos lotados na rea da sade. Nessa lista constava que grande parte dos psiclogos, de ambos municpios, que trabalham em US, fazem parte do Programa de Sade Mental. Portanto, foram agendadas duas conversas que objetivavam explicar sobre a pesquisa que seria realizada , uma com a Coordenadora do Programa de Sade Mental de Cariacica, que uma terapeuta ocupacional, e outra com a Coordenadora do Programa de Sade Mental da Serra, que uma psicloga.

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Aps esse contato, as entrevistas com os psiclogos foram agendadas, segundo a disponibilidade dos sujeitos, e ocorreram entre maro e junho de 2009, nas Unidades de Sade, durante o horrio de trabalho. Agendar as entrevistas, por telefone, foi um processo difcil, uma vez que h falta de informao, nas US, sobre o horrio de trabalho dos profissionais, e sobre a forma de agendar um horrio com eles so os prprios psiclogos que agendam os usurios e administram seus horrios de trabalho. Para superar esse obstculo, foi necessrio ir pessoalmente at as Unidades, a procura do profissional, para que fosse possvel marcar o dia da entrevista. O alto nmero de usurios atendidos diariamente tornou difcil achar um horrio disponvel para a entrevista, que muitas vezes era marcada pra duas ou trs semanas depois. Todas as entrevistas foram gravadas, aps consentimento por escrito assinado pelos psiclogos (modelo no Anexo 1). O tempo de gravao das entrevistas variou bastante, entre quinze minutos a uma hora e meia. Esse tempo era mais curto toda vez que havia vrios usurios esperando para serem atendidos, o que acontecia com freqncia, havendo, em alguns casos, vrias interrupes durante a conversa por parte desses pacientes que batiam porta da sala.

1.1.6 Instrumento de Coleta de Dados

A tcnica de coleta de dados utilizada foi a entrevista. Ela um instrumento muito utilizado, pois possui como vantagem sobre outras tcnicas o fato de permitir a captao imediata e corrente da informao desejada, nos mais variados tpicos, alm de permitir correes, esclarecimentos e adaptaes (LUDKE; ANDRE, 1986). Por esse motivo, alm de sua capacidade de focalizao e preciso, esta tcnica pode ser considerada como instrumento por excelncia da investigao social, sendo muito utilizada no campo das cincias sociais, como Psicologia, Sociologia e outros (MARCONI, 2002).

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Gonzalez Rey (2005) aponta que o instrumento vai ser uma forma subjetiva de tentar compreender determinados assuntos atravs de um dilogo com o sujeito entrevistado, sem existir a pretensa neutralidade do pesquisador, proposta pelo positivismo nas cincias tradicionais. Esse momento de utilizao do instrumento no possibilita mostras da realidade e sim um encontro onde a produo de sentidos acontecer permanentemente, durante toda a entrevista,
o instrumento representa apenas o meio pelo qual vamos provocar a expresso do outro sujeito; isso significa que no pretendemos obrigar o outro a responder ao estmulo produzido pelo pesquisador, mas facilitar a expresso aberta e comprometida desse outro (...) (p. 43).

atravs desse encontro que possvel para o pesquisador tentar levantar hipteses e criar significados para o seu problema de pesquisa. A entrevista foi no estruturada, sendo usado um roteiro que continha os principais tpicos a serem cobertos (modelo no Anexo 2). Essa foi a forma utilizada devido a liberdade para desenvolver a situao tanto por parte do entrevistado quanto do entrevistador (MARCONI, 2002). Portanto, os tpicos no eram sempre seguidos na mesma seqncia e/ou as perguntas no eram feitas obrigatoriamente da mesma forma, o que permitiu que alguns sujeitos explicassem elaboradamente algumas situaes, dando abertura ao que no era previsto pelo roteiro, e possibilitou esquiva de alguma pergunta que eles no quisessem ou no julgassem oportuno responder. Os assuntos abordados foram: trajetria profissional; formao; atividades realizadas no trabalho; relao com os profissionais da US e com a comunidade; condies de trabalho e prestao de contas.

1.1.7 Procedimento de anlise de dados

O procedimento de anlise de dados consistiu na criao categorias de anlises a partir das respostas fornecidas pelos sujeitos, sem prescindir de uma apresentao quantitativa das respostas, na medida que o uso de tabelas e nmeros facilita a apresentao dos dados para o leitor.

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O que difere a pesquisa qualitativa da pesquisa quantitativa tradicional que, na primeira, o dado inseparvel do sistema terico em processo no qual toma sentido, enquanto na pesquisa quantitativa os dados representam um fim em si mesmo (GONZALEZ REY, 2005). A inteno aqui ao utilizar tabelas, comparaes e outros recursos construdos foram no sentido de apresentar uma avaliao geral dos sujeitos. Entretanto, a todo momento, volta-se para alguns sujeitos especficos, que trazem sentidos e falas diferentes dos outros, mostrando a importncia que esses sujeitos assumem para produzir outros significados, dando espao para essa individualidade Assim, a partir das falas, buscamos captar o sentido do que estava sendo dito, contextualizando historicamente os enunciados, pois no possvel escrever sobre os saberes e prticas que esto presentes nos trabalhos dos psiclogos das Unidades de Sade como produes individuais. Ou seja, a busca de uma viso mais ampla do sujeito como ser social e histrico, indo alm de uma viso relativamente simples, superficial e esttica (TRIVINOS, 1987). Segundo esse ponto de vista, as informaes recolhidas so organizadas e procurase identificar tendncias e padres relevantes, mas tambm as tenses colocadas pelos entrevistados ou percebidas pelo pesquisador, buscando-se relaes e inferncias entre as dados e o corpo terico da pesquisa (LUDKE; ANDRE, 1986). Optou-se, nessa dissertao, por apresentar os dados a medida em que a reconstituio terica foi sendo feita por permitir hipteses e aproximaes com os dados da pesquisa. Este o motivo pelo qual os dados obtidos foram apresentados no final de cada captulo. importante deixar claro que a explanao terica e o posicionamento do pesquisador, em meio aos dados, por vezes se confundem e se separam, em um movimento de constante tenso durante o processo de escrita do trabalho que se estava produzindo. Por fim, importante destacar que o conhecimento que ser produzido no deixa de ser um recorte da realidade, sendo passvel de novas anlises e investigaes, sempre objetivando uma maior compreenso sobre o assunto estudado.

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1.2 ENTREVISTA UM EXEMPLO

Essa entrevista foi feita com uma psicloga que trabalha em uma Unidade de Sade no municpio da Serra (ela ser apresentada como Sujeito 8, nos dados). Vrios pontos importantes da entrevista esto colocados abaixo, entretanto, esta no se encontra na ntegra (por ter sido muito extensa, foram mantidos s os pontos principais que foram analisados ao longo do trabalho). O motivo da escolha desse Sujeito porque ele representa, com bastante clareza, relatos que aparecero em todas as outras dezessete entrevistas, sendo que este sujeito, especificamente, foi muito rico em suas anlises e contribuies. Espera-se que, ao ler essa entrevista antes de ler todo o trabalho, o leitor tenha maior clareza de alguns questionamentos e de como acontece o servio nas Unidades de Sade dos municpios da Serra e de Cariacica. Nesse relato, as perguntas foram retiradas. Entre parnteses e em destaque se encontram algumas informaes que contribuiro para melhor compreenso do sentido das frases abaixo:

1.2.1 Entrevista do Sujeito 8

, eu formei tem oito anos. Em maio de 99. Agora eu leio, gosto muito da... de Guattari, de Foucault. Eu tento rever o meu papel clnico a partir dessa leitura. Apesar de eles no terem uma proposta psicoterpica, n, mas, na minha ao, eu sempre costumo questionar a partir desse referencial, n. (A formao) Deu apenas uma basesinha. Quando a gente trabalha na sade a gente tem que ter muito mais clara a questo do diagnstico. E diagnstico, na UFES, h no ser aplicaozinha de uns testes, que na unidade de sade no tem, o que eu aprendi de psicodiagnstico foi isso. E quando a gente vem pra c, eu atendo paciente uma vez, eu tenho que pegar o CID e procurar o codigozinho. Ento, no deu. A prpria relao com a prpria psicopatia eu acho que, eu tive uma base na UFES legal sim, mas essa relao com a medicao a gente no teve.

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Ento, assim, eu acho que a base foi muito pequena, muito pequena. . A psicologia parece que... ao menos a psicologia da UFES, que muito voltada pra clnica, mas uma clnica muito estril, digamos assim. Uma clnica muito vaga, uma clnica que se fala muito... a gente vai l, estudo um pouquinho de behaviorismo, estuda um pouquinho de psicanlise, estuda um pouquinho de comportamental, um pouquinho de gestalt, mas ao mesmo tempo no aprofunda em nada. Voc fica naquela coisa muito... que no d pra produzir. Quando voc entra no tete-a-tete com paciente voc fala: e agora, o que eu fao?. Quando eu olho pro meu paciente com transtorno de pnico, eu fico quase eu em pnico do lado de c, porque se eu for considerar o que eu aprendi l, o que eu vou falar com ele? Eu no vou produzir nada. Eu tenho um conhecimento, mas um conhecimento que na hora da minha prtica, eu no vou ter muita base pra aplicar. Eu iniciei mais na rea social. Continuo at hoje, trabalho na Vara da Infncia Juventude aqui na Serra. Mas, desde que eu me formei, logo que eu me formei, eu comecei um trabalho na rea social, com abrigos de crianas vtimas de violncia. Ajudei a realizar projetos sociais na rea de proteo a criana. Sempre na rea de proteo a criana, n. E a eu acabei passando para um concurso pblico que teve no final de 2003 e a que eu fui experimentar um pouco mais da clnica, n. A clnica at o momento eu s tinha experimentado em consultrio particular. Mas, assim, como eu me dedicava muito a essa rea de proteo criana e ao adolescente, n, fiz ps-graduao e tudo, me dedicava quase que exclusivamente a isso, a clnica acaba que era muito restrita. (...) (A coordenao) Libera pra capacitaes, principalmente se a prefeitura que est promovendo. Ento a gente tem tantas reunies de equipe. Aqui na unidade uma por ms. Ento a gente separa a equipe, que o psiquiatra, psiclogos, assistentes sociais, pra estar sentando, discutindo os casos, discutindo os problemas de trabalho, discutindo como que est o trabalho. Isso a gente, uma vez por ms. Semana passada eu estava fazendo um curso de psicopatia e psicofarmacologia, que a gente estava pedindo h algum tempo, a gente foi fazer... toda a equipe, n, porque vai mudando, ora um, ora outro. Ento a gente tem pela unidade. Quando no da unidade, por exemplo, h uns dois anos atrs, eu fui fazer um curso de

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transtornos obesidade, transtornos alimentares e problemas com obesidade. Eu tava com pacientes com essa demanda, eu tinha conseguido parte de uma bolsa no curso, ia ser uma semana. Foi a maior burocracia pra poder sair da unidade. Quando fora, assim, quando uma demanda que a gente enxerga e quer correr atrs, a mais difcil de conseguir. Mas, tem uma abertura sim. No vou dizer que no existe a possibilidade. mais difcil, mas existe. O frum de sade mental estadual, por exemplo, tenho ido com bastante freqncia. Esse ano, at por esse perodo que eu fiquei de licena, eu no sei como teve, mas, assim, era de dois em dois meses que tinha o frum, e a gente tinha liberdade pra estar saindo, pra estar participando. Como eu te falei, a coordenao do programa de sade mental aqui incentiva a gente a estar participando disso tudo. (...) Como dar suporte para o paciente para que ele esteja bem, pra ele voltar para aquilo que lhe fez mal. E como ele voltar para esse espao sem voltar a adoecer. E acaba que mesmo como psiclogo a gente encara isso, porque, como o salrio do psiclogo est a cada dia menor, eles no diminuem em nmero, mas quando eu olho quando eu estudava ainda, eu falava p, psiclogo ganha bem, n. Vou ser psiclogo, nossa, que coisa legal. E hoje eu olho assim: vou ter que me manter em dois empregos pra conseguir o mnimo e necessrio, n. Ento, acaba que a gente est nessa mquina adoecedora tambm. A acaba assim: trabalha em um lugar de manh, trabalha em outro lugar a tarde, e a noite tem que estudar pra se capacitar, pra pensar numa outra coisa melhor. E a voc sai sete horas da manh de casa e chega dez e meia da noite. A eu pergunto: onde que fica a famlia? Onde que fica isso tudo que a gente tenta construir com o paciente na clnica? Ento, assim, o trabalho ele muito adoecedor. (...) (Sobre quantidade de atendimentos) No, nmero especfico no, nunca pegou. Claro que a gente assim no vai ficar uma manh inteira pra atender dois pacientes. No sei nem como a secretaria reagiria se visse isso na minha produo. Pois a gente faz produo, tem que escrever, tem que colocar tudo registrado, como os mdicos fazem. Tal paciente, tal dia, atendi esses. Nunca me cobraram ah, voc

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atendeu tantos pacientes nesse dia, e nesse dia voc atendeu tantos. A gente muito livre. Isso muito bom. Enquanto na rea da criana a gente tem como se especializar, acaba que aqui, a clnica, na sade pblica, a gente pega da criana com problema de aprendizagem, ao idoso com depresso, ao problema de diabetes e todos os problemas que vem acarretando, ao cara que est com cncer e esta se recompondo, ao transtorno de obesidade, que voc tem que dar suporte. Ento acaba que voc fica at meio desesperado. Justamente porque voc pensa: e agora? Eu fao o que? Eu estudo o que? Porque tudo precisa realmente voc estar estudando um pouco mais, n. Porque voc pega um transtorno de ansiedade em que o cara tem uma agorafobia, uma forma de tratamento que voc vai dar. Voc pega uma criana que est com transtorno de comportamento na escola, uma outra dinmica que voc vai estar aplicando. Ento a gente fica meio que... Mas eu tenho a noo de que isso ainda pouco, porque assim, acaba que a gente deveria estar dando um suporte muito maior ao paciente. Mas por conta dessa impossibilidade de voc fazer um curso em todas as reas assim, tem at o alcoolista que a gente tem que dar suporte. O alcoolista, o drogadicto, que precisa tambm de suporte. Enquanto a gente deveria estar dando um suporte muito maior, quando a gente v por exemplo a equipe do CAPsAd que abriu recentemente na Serra, n. Que eles podem focar aquele tratamento, como acaba que.. cai muito naquele tipo de atendimento, eles tm como dar um suporte muito maior para o paciente, n. Ento a gente v, muitas vezes, assim, fazendo o que possvel para o trabalho aqui na unidade de sade. Porque agora eu no tenho que dar conta s do problema da infncia e da adolescncia vitimizada, mas aqui dessa coleo de problemas psquicos que a gente enfrenta, n. Na psicologia, e no s na psicologia, nos programas de sade mental como todo, a gente tem encontrado muitos.. so os problemas, eu diria que envolvendo essa situao social. A crise no trabalho, a crise de no dar conta deste mundo que tudo muito.. tem que ser tudo muito imediato, tudo a resposta tem que ser muito aqui e agora. Ento os problemas psiquitricos, a gente tem notado que vem muito por

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conta disso, n. Existe uma exacerbao desta coisa da histeria, n. Ento, enquanto, sou histrica de carteirinha, mas eu dou conta da minha histeria. Mas acaba que hoje bate aqui essa coisa histrica do no suportar mais o trabalho e que se esconde atrs desses sintomas pra no ter que voltar mais pra l. Porque o trabalho uma coisa muito penosa hoje. E d um retorno que muito pequeno. E as famlias esto ficando para traz. Ento as pessoas comeam a adoecer com isso tudo. E geralmente quando elas acabam entrando em doena, j no querem mais voltar pra aquele trabalho. Ento a gente est enfrentando uma dificuldade muito grande em estar lidando com isso. Como que, ao mesmo tempo, reconhecer que esse sujeito nesse trabalho est adoecendo. Ao mesmo tempo ver que o sujeito, ele acaba tendo que permanecer na doena pra no ter que voltar para esse trabalho. uma coisa de doido, de doido. uma das coisas que eu tenho a maior dificuldade de estar lidando com a clnica talvez tenha sido isso. E por isso que eu digo que na clnica est aparecendo muito isso. As vezes, crise de pnico inclusive nessa relao com o trabalho. Ento tem aparecido muito isso. De pessoas que no suportam mais essa vida enlouquecedora que est por a a fora. Pnico, crises histerias, dessa.. inclusive de algumas depresses leves tambm. Dessa coisa de no querer mais viver. Olha, to numa mquina de vida que minha vida no d mais pra dar conta. Ento isso que tem aparecido muito. Como que o programa... o programa ele foca o transtorno mental grave, mas o transtorno mental grave menos de 10% do que a gente tem aqui. A gente tem um livro de espera, da psicologia, que infernal. todos os dias chega gente... (...) (Sobre a quantidade de pessoas que procuram atendimento psicolgico) Nmero, eu no sei te dizer. Eu sei que tem gente esperando h quase dois anos. Ento, assim, acaba que.. claro que muitos ficam esperando tempo demais, porque quando chega... porque o nosso protocolo assim, pelo menos aqui na unidade: ele chega via servio social, ele apresenta a demanda para o servio social. Quando o servio social nota que uma coisa mais urgente do que geralmente aparece, eles j conversam diretamente com a gente e a gente j insere no atendimento. Ento fica l aqueles que esto em crise, mas continuam vivendo. A tem como estar vivendo, a gente deixa ele viver e pega aquele que no est suportando viver. Ento, as vezes, esperam muito tempo. Eu tenho at medo de pegar aquele livro que est l

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na espera porque d vontade.. um desespero na gente. A procura muito grande. So casais que no esto conseguindo mais se entender, porque est todo mundo se desentendendo por conta dessa vida maluca que vivem. E quando a gente traz pro consultrio e vai ouvir, isso que a gente sempre ta ouvindo olha, eu no to dando conta de viver nesse mundo. Crianas, atendimento com crianas, tem uma demanda imensa com atendimento com criana, pelo menos comportamental, n. A a gente comea com tratamento na escola, faz um suporte em casa, ento manda para o psiclogo porque parece que o psiclogo tem a varinha mgica, n, que vai bater na criana e vai ficar tima Acaba que muitas vezes j chegam aqui inclusive com esse diagnstico confirmado as vezes por um clnico, que inclusive pode passar esse tipo de medicao. A maioria que chega aqui j est com diazepan. Ento, na reunio de sade mental, o psiquiatra at falou que achava que tinha que mudar o nome do diazepan pra diazepo, porque eles to procurando a necessidade do po na necessidade da medicao. Tenho fome, eu tomo um diazepan que eu pego na unidade, que gratuito, ao invs de comprar o meu po pra matar a fome, porque eu no tenho dinheiro pra matar a fome. Ento essa tristeza da vida voc tampa ela com psicoterapia e com psicotrpicos. Ento eu olho essa demanda da unidade muito por conta disso, como eu falei mesmo, o transtorno mental grave, so pouqussimos os casos que a gente tem. Teve uma poca, inclusive, que eles demandaram a gente estar falando sobre questes especficas, como interao medicamentosa. Ento a gente chamou a psiquiatra e ela foi dar palestra sobre interaes medicamentosas, sobre o que o transtorno mental grave, a psicopatologia em si, esse padro. O que a prpria cura, como que a gente fala de cura dentro dos transtornos mentais graves. (...) A rotatividade do pessoal na psicoterapia grande. A fica um tempinho, e quando comea a modificar alguma coisa na vida, eles desaparecem, porque tem medo, como eu falei, aquela coisa ou de retornar ao emprego, ou encarar realmente os problemas, que no fcil. Eu no tenho que dizer encarar os problemas fcil. Realmente difcil, mas, a gente quer trabalhar que vai ser muito mais tranqilo do que voc se tornar um dependente qumico dessa medicao. Cada vez precisa

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aumentar mais, e o sofrimento psquico permanece, n, de outra forma, mas permanece, dopado dia e noite. muito difcil para as pessoas realmente quererem encarar. A a gente fica nessa busca incessante, encarando aquele livro que no pra de crescer. Agora, eu fico abismada com casos que seriam uma neurose, poderia estar resolvendo essa questo na psicoterapia, mas esto ali na psiquiatria.. ali porque o consultrio de psiquiatria aqui do lado. Na psiquiatria, e anos e anos e anos na medicao. No ficam na psicoterapia porque quando eles vem que alguma coisa vai mudar na vida deles, eles tm medo e saem correndo (...) A, como estava dando uma lista de espera muito grande, a gente criou um grupo de pais. E a gente passou a ouvir essa demanda inicial dos pais nesse grupo de pais e nesse grupo comeou a trabalhar com esses pais pra ver o que estava acontecendo com essas famlias. E, assim, a gente viu que lista de espera de crianas no existe mais. Porque grande parte o grupo de pais d conta, e o que o grupo de pais no d conta a gente traz pra atendimento. E o atendimento s com as crianas. Mas, mnimo esse nmero de crianas que vem para o atendimento. Porque, assim, muitos pais notaram que essa dinmica familiar meio que d um tipo de resposta. Como assim? Muitas vezes os pais se sentem culpados por passar o dia inteiro fora, e quando chegam em casa no pe limite na criana. A tudo que a criana vai desejando, vai realizando, n. No pode dizer mais no, pra criana, j que tem que dizer tanto no por ficar tanto tempo fora. A acaba que a criana adoece nessa relao. E a nesse grupo de pais a gente tem conseguido dar um grande retorno. Ento, assim, a gente fica tentando apagar incndio o tempo todo. (...) (Freqncia em que acontecem os grupos) Semanalmente. O grupo acaba que ele muito... um grupo aberto e muito dinmico, as pessoas mudam muito. E as vezes em dois atendimentos os pais do por resolvida a questo, e a no vem mais. A j aparece outros que vo passando pelo servio social e vo sendo encaminhados. Mas uma rotatividade muito grande, n. Acho que tem produzido muita coisa legal esse grupo. E foi aberto desde que a gente chegou aqui.

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atendimento psicossocial e a gente discute as questes que eles trazem. E muito interessante, n. Quando os pais vem numa consulta, quando chega no outro grupo eles j falam: olha, minha casa mudou. Pessoas acabam tendo leituras do que se fala, do que se noticia, at do estatuto. Tem uns que falam: o estatuto da criana e do adolescente no deixa a gente bater. Ento eu no posso mais corrigir o meu filho. Ento, entre bater... primeiro que o estatuto no fala em bater.. fala que eu no posso expor a violncia. Mas da a dizer que eu no posso estar batendo, no posso estar corrigindo, so coisas completamente diferentes. Porque ele no pode corrigir, da se o menino faz coisa errada, ele no pode corrigir. E a a gente sabe onde vai parar, a criana que no pode ser corrigida. Ento, s nisso que a gente j comenta a, j comea a trabalhar essa questo da necessidade do limite da criana, no outro grupo eles j voltam nossa, mas como mudou. Ento, assim, eu acho que a leitura que essas pessoas que esto fazendo nesse mundo, n, de que no pode mais bater, de que eu tenho que, essa coisa do emocional, olha, eu no posso mais deixar meu filho triste, no posso isso, no posso aquilo. Essa leitura de depresso tambm, as pessoas vem depresso hoje no enquanto um transtorno mental grave, porque um transtorno mental grave. E acabe que ah, eu to triste, ento eu estou com depresso, o mundo acabou. Ele j chega inclusive falando estou com depresso. J se diagnosticou, eles j chegam falando que esto com depresso. Essa coisa do mundo que fala hoje, dessa coisa muito imediata, n. Ento, nada... os problemas no tem que ser resolvidos na vida. Se eu estou triste por causa de um problema que eu tenho, eu tomo um Diazepan, tomo uma fluoxetina e vou ficar bem. O problema permanece. No, o problema tem que ser resolvido. Voc vai tomar medicao em um caso ou outro, n. Mas a questo de resolver muito rpido, resolve muito rpido com a medicao.. voc toma a medicao e j est se sentindo bem. E resolver um problema voc tem que encarar a coisa de frente, leva tempo, no vai ser de uma hora para outra. Ento as pessoas no querem resolver seus problemas, elas querem medicao. Porque medicao, eu tomei hoje, eu estou bem. H uma medicalizao imensa. E pior que depois que eles caem nisso, eles no querem sair mais, porque muito cmodo. E a eu nem sei como... no d pra cair nessa coisa da culpabilizao porque acaba que o sistema hoje ensina isso, tudo muito imediato. Ento a gente est brigando contra o sistema.

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(...) A gente tem um livro de espera que, inclusive, no s da psicoterapia, mas do programa de sade mental. Que inclusive, tem at a questo do psiquiatra, n. A gente j tentou, inclusive, uma poca fazer grupo de acolhidas constantes, pra no fazer essa lista de espera, n. A gente tem at uma unidade que faz. S que a gente notou que essas pessoas tambm no aderem muito a essa coisa do grupo no. tudo muito individual. Elas no tm pacincia pra ouvir a dor do outro. Elas querem terapia individual. Eu tenho at um grupo de histricos que elas no tm pacincia pra se ouvir. Eu quero muito saber da minha dor. E uma outra coisa que a gente v socialmente tambm, n, a individualizao cada vez maior. E no tem como . atender cem pessoas por semana. No tem como, piada. Mas, ta nesse ritmo. Eu tenho um grupo de transtorno mental grave. O grupo de pais est com a Maria (nome fictcio). Hoje tem o grupo de mulheres, que eu chamo de grupo de mulheres, no vou chamar de histricas, mas o perfil do grupo, esse. S mulheres, elas tm as mesmas demandas, uma idade muito parecida, em torno de 38 a 44 anos, essa a idade das histerias que batem aqui, e geralmente com essa demanda.. inclusive elas tm crises histricas mesmo, as vezes de entrar em tremores no servio, aqueles ataques, desmaios, esse perfil assim. Eu estou com esses dois grupos. Na unidade ainda tem grupo de crianas, de adolescentes, de idosos, com os pais. A gente tenta focar, mas, como eu falei... Eu tinha um grupo de jovens, moas jovens, que estavam com uma demanda especfica. Mas a quando a gente volta, acaba que um est trabalhando em um lugar, outro no tem horrio.. No transtorno mental grave, tanto o paciente quando o familiar, eles participam desse grupo, e meio que dar um suporte, rediscutir essa questo dos sintomas dentro de casa, como lidar com esse transtorno mental, como que a vida em famlia, considerando essa pessoa com transtorno, n. Ento ele no propriamente um grupo psicoterpico, n. muito mais um trabalho de apoio a esses familiares, que se sentem muitas vezes sozinhos frente a essas coisas desconhecidas pra eles, essa realidade, viver com essas pessoas assim.

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Ento, esse grupo j tem algum tempo j, mas os pacientes eles so mais fixos. Eles precisam desse apoio, com que dividir, inclusive, a eles j tem essa caracterstica. Existe uma proposta de fazer um trabalho mais coletivo, em grupos. Mas a gente pode fazer o trabalho de acordo com o que a gente v da demanda, de acordo com o que a gente avaliar que seria melhor. Nem tempo de terapia, nem quantos pacientes. Isso a gente define de acordo com a necessidade do grupo. (...) Meu paciente mais novo j estava com dois anos. E o mais velho, eu j atendi um aqui com 75 anos. (...) Tenho muito suporte de equipe, matando um drago a cada dia. Porque acaba que a gente tem uma equipe muito boa aqui, e consegue estar sentando e discutindo os casos. E v qual a melhor sada pra qualquer um. Porque a gente tambm no pode dar uma de onipotente que tem que fazer tudo, que tem que dar conta de tudo. Ento, assim, a gente procura, no caso, no dando muito progresso no atendimento, a gente discute com a equipe o que pode fazer, vai e procura na Internet, pega um livro que algum indica pra estar lendo. Discute junto com o psiquiatra, como eu falei da equipe, a gente tem o suporte no s dos outros psiclogos, mas tem o psiquiatra aqui da equipe, o assistente social, os enfermeiros, a gente bate na porta do farmacutico. (Sobre a interao entre a equipe) Muito forte. Porque, as vezes, como eu te falei, como eu no tinha trabalhado na clnica antes, acaba que muitos dos meus pacientes fazem tratamento com psiquiatra e tomam medicao. E as vezes eles sentem sintomas que no por causa de... um sintoma que por causa do efeito colateral de medicaes. E a eu tenho que aprender os efeitos colaterais das medicaes. A eu falo pro farmacutico pra me dar uns toques tambm, n. Ento, os enfermeiros... essa troca muito legal. Ento a gente consegue dar o suporte mais por essa coisa da equipe, n. Eu j estou aqui h trs anos e meio, e nesses trs anos e meio me sinto uma nova profissional.

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(...) (Sobre o entorno do seu local de trabalho) Olha s, possibilidade desses espaos eu acho que a gente teria mesmo um espao fsico grande. Eu acho que o que impede a gente de ir at os locais no nem a distncia, o espao fsico. Eu acho que muito mais essa demanda que muito grande aqui dentro, que a gente pensa mas se eu deixar aqui pra ir l, pra fazer essas ligaes, eu vou deixar um monte de gente na porta aqui, esperando, aguardando. Tem muita coisa urgente pra tratar aqui tambm. Ento a gente acaba trocando pelo que que mais urgente, o que preferencial pra tratar. Existe a possibilidade, existe, mas, assim, se a gente tivesse uma equipe mais ampla, que pudesse dar uma vazo maior para essas necessidades que j esto implantadas aqui dentro, a gente poderia estar fazendo um trabalho mais amplo nesse sentido. (...) Segundo a Organizao Mundial de Sade, sade um bem-estar fsico, psquico e social. No algo esttico, e algo dinmico. Assim, trabalhar sade pro psiclogo implica numa posio extremamente holstica, no meu ponto de vista. Voc tem que pensar o psiquismo como uma questo que est intimamente relacionada a questo fsica, um corpo lesado. Um paciente que tem por exemplo, um membro amputado, aquilo ali vai repercutir de forma diferente no bem estar mental, afetivo, emocional dele. Qualquer investida contra o corpo vai provocar uma atitude, uma resposta emocional. Ento voc tem que pensar no fsico. E tem que pensar no social porque o ser humano no um ser que vive isoladamente. Ele tem um contexto social, poltico, histrico e geogrfico. Ento entender essa questo humana, psquica, emocional, comportamental, implica em pensar em sistemas de vida que, no caso a, seria esse sistema biolgico, a gente poderia colocar assim, que seria o fsico. Esse sistema poltico, social, geogrfico e cultural que est diretamente implicado na questo social. Ento pensar em sade, nesse bem estar, seria pensar ao mesmo tempo em qualidade de vida. Que uma questo que ao mesmo tempo , digamos que ela , uma questo assim de poca, a gente diz que as pocas falam, mas pensar numa questo subjetiva tambm. Hoje o que seria ter sade, o que seria ter qualidade de vida. Ento pensar em sade enquanto psiclogo, na pessoa enquanto existncia, seria estar fazendo uma leitura bastante ampla, abrangente, da questo

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da vida humana em termos relacionais. Seria isso a. Onde voc leria a questo do meio ambiente junto com a leitura que a pessoa faz desse ambiente aonde ela est inserida.

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2 HISTRIA DA PSICOLOGIA: SILENCIAMENTOS, ROMPIMENTOS E NOVAS PACTUAES

2.1 A PSICOLOGIA COMO CINCIA AUTNOMA

O propsito desta breve retrospectiva situar o leitor de alguns configurao da histria da Psicologia no Brasil, que favoreceram a contextualizao dos aspectos investigados aqui. Mais especificamente, apresentar o surgimento da Psicologia como disciplina autnoma e, posteriormente, como profisso. Tais aspectos serviro como preldio para algumas questes presentes no roteiro da entrevista e que dizem respeito, em linhas gerais, ao modo como os profissionais situam suas concepes tericas e a relao destas com a prtica que desenvolvem. Antunes (2004) aponta que, no incio do sculo XX, as idias da Psicologia como cincia autnoma, que j estavam em pleno desenvolvimento em alguns pases da Europa e nos Estados Unidos da Amrica, comearam a chegar ao Brasil principalmente por brasileiros que iam estudar e/ou se aperfeioar no exterior ou por estrangeiros que vieram para c a trabalho. A Reforma Benjamin Constant, em 1890, de cunho positivista, incorporou a disciplina de Psicologia nos currculos das Escolas Normais da poca, destinadas formao de professores. Em 1906 foi criado no Pedagogium lugar idealizado com a finalidade de se constituir como centro de produo de saber e fomento para novas realizaes educacionais o Laboratrio de Psicologia Experimental, o primeiro laboratrio de Psicologia no Brasil. Os temas mais comuns de pesquisa eram os processos de inteligncia, motivao e atividades sensoriais, entre outros (PEREIRA; PEREIRA NETO, 2003). Essa Psicologia surgiu comprometida com a educao e, portanto, descomprometida com as outras reas, como a medicina. Essa orientao foi acompanhada, na ocasio, por vrias Escolas Normais (PESSOTTI, 1988). Margotto (2000) mostra tanto a importncia da Psicologia para formao de professores no Estado de So Paulo quanto a ampla divulgao de artigos dessa cincia nos peridicos educacionais. Tal disseminao permite entrever a

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valorizao da Psicologia pelos rgos oficiais, uma vez que essas revistas, destinadas aos professores, eram publicadas pelo prprio Governo do Estado de So Paulo. Outros laboratrios foram criados na dcada de 1920, todos vinculados a Escolas Normais, envolvendo estudos sobre desenvolvimento infantil, processos de aprendizagem, relaes entre professores e alunos e testes pedaggicos e psicolgicos. Esses estudos foram utilizados como instrumentos de racionalizao da prtica educativa. (ANTUNES 2004). Cabe ressaltar, que tais estudos de Psicologia relacionados rea educacional se mantiveram por vrias dcadas de maneira sistemtica, vindo a sofrer duras crticas nas ltimas dcadas do sculo XX, o que propiciou mudanas importantes nessa rea - que vem a ser denominada Psicologia Escolar. As pesquisas e discusses no campo educacional acerca dos temas psicolgicos foram se ampliando cada vez mais, o que torna possvel compreender porque, na dcada de 1960 quando a Psicologia se institucionalizou como profisso essa rea se estabeleceu e ainda permanece como uma das principais reas de atuao do psiclogo, juntamente com as reas clnica e organizacional, como apontam dados da Mello (1978), do CFP (1988) e do CRP 04/Seo ES (2002). Em 1923 foi criado pelo psiclogo polons Waclaw Radecki o Laboratrio de Psicologia da Colnia de Psicopatas do Engenho de Dentro, fato apontado por vrios autores como um dos principais marcos na histria do desenvolvimento da Psicologia no Brasil (ESCH; JAC-VILELA, 2001; MANCEBO, 1999; JAC-VILELA, 1999; PEREIRA; PEREIRA NETO, 2003; ANTUNES, 2004). A criao desse laboratrio indicava a necessidade de um saber psicolgico que subsidiasse a prtica mdica. O psicotcnico atuava como auxiliar dos mdicos frente s necessidades clnicas e sociais dos pacientes. Os objetivos do laboratrio abrangiam tambm a experimentao e a atuao como ncleo de pesquisas cientficas e como centro didtico na formao de psicotcnicos. Nesse laboratrio aconteciam prticas de testagem e psicoterapia que

acompanhavam a tendncia da medicina poca, em suas dimenses de mensurao, classificao e adaptao (PEREIRA; PEREIRA NETO, 2003). At

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hoje ambas as prticas so centrais na atuao do psiclogo no Brasil. A testagem de grande importncia no s para a rea organizacional, mas tambm para as reas escolar e clnica; os testes, alis, vieram a se constituir como instrumento privativo do psiclogo. Por sua vez, a psicoterapia vista como o carro-chefe da profisso, tanto por psiclogos quanto por leigos. Em 1932 o Laboratrio se transformou em Instituto de Psicologia e deu incio Escola Superior de Psicologia, que seria ento a primeira escola no Brasil a oferecer formao de nvel superior em Psicologia. Sete meses depois o local foi fechado e o perodo em que funcionou no foi suficiente para formar os primeiros profissionais. Alguns meses aps o fechamento, entretanto, o Instituto foi reaberto, passando a se chamar Instituto de Psicologia de Assistncia a Psicopatas. Em 1937 foi incorporado pela Universidade do Brasil (atual Universidade Federal do Rio de Janeiro) como rgo suplementar (PEREIRA; PEREIRA NETO, 2003; JAC-VILELA, 1999; MANCEBO, 1999). Essa incorporao deve-se ao reconhecimento da importncia, a partir da dcada de 1930, da cincia psicolgica, que se tornou disciplina obrigatria para cursos como Filosofia, Pedagogia e Cincias Sociais, entre outros. Isso possibilitou uma expanso da Psicologia e a tornou fundamental para a formao de outros profissionais (MANCEBO, 1999; PEREIRA; PEREIRA NETO, 2003). Dentro das universidades, a Psicologia teve a oportunidade de afirmar sua importncia como cincia autnoma e de desenvolver tanto aspectos tericos quanto prticos de modo desvinculado da rea educacional, como acontecia at ento (PESSOTTI, 1988). importante ressaltar que grande parte das obras que trazem informaes sobre a histria da Psicologia tem como foco o Rio de Janeiro (que era ento a capital do Brasil) e So Paulo. Em ambas as cidades o desenvolvimento social e econmico acontecia de forma veloz, o que as transformou em locais propcios para uma maior efervescncia intelectual e, conseqentemente, para a ampliao de laboratrios e cursos profissionais em vrias reas, incluindo a de Psicologia. Lugares fora desse eixo, como Pernambuco, Minas Gerais e Bahia, entretanto, tambm contriburam de maneira significativa para a produo de conhecimento e

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para a consolidao da Psicologia como disciplina autnoma no pas (ANTUNES, 2004). Segundo Pereira e Pereira Neto (2003), em 1946, a Portaria 272, referente ao Decreto-Lei 9092, institucionalizou a formao profissional do psiclogo, podendo se habilitar para exercer a profisso qualquer pessoa que freqentasse os trs primeiros anos dos cursos de filosofia, biologia, fisiologia, antropologia ou estatstica e, posteriormente, fizesse cursos especializados de Psicologia. Esse foi o incio oficial do exerccio da profisso de psiclogo no Brasil. Houve, portanto, nas primeiras dcadas do sculo XX, o reconhecimento da importncia da cincia psicolgica, com um nmero cada vez maior de profissionais atuando na rea. Alguns fatores foram importantes para que ocorresse tal reconhecimento. Um importante motivo para o interesse pela Psicologia nessa poca, no s no Brasil, como no mundo, foi a possibilidade de utilizar conhecimentos dessa disciplina como recurso estratgico poca das grandes guerras. A avaliao psicolgica, que inclui os testes psicolgicos, j estava sendo desenvolvida como uma parte importante da Psicologia na Europa e nos Estados Unidos desde o final do sculo XIX. Silva (2008) aponta que devido s guerras eram necessrios instrumentos de seleo rpida e eficiente de contingente para as foras armadas. Para tais fins, foram utilizados os testes psicolgicos,

principalmente os de inteligncia, que ofereciam uma resposta rpida para tal problema e, por isso, foram muito bem aceitos nesse contexto. Durante a Primeira Guerra, foram desenvolvidos testes especificamente para descobrir qual era a melhor colocao para cada soldado alistado, de acordo com suas caractersticas fsicas e mentais. Como exemplo tem-se, em 1917, o desenvolvimento dos Testes Army Alpha e Beta, usados para testar e avaliar os recrutas norte-americanos, por Robert Yerkes (SILVA, 2002). Os testes eram utilizados em aplicaes coletivas, com escalas que pudessem classificar os milhares de recrutas em suas aptides e capacidades intelectuais, ao invs de testes de aplicao individual, que eram mais demorados e demandavam mais trabalho (FILHO, BELO, GOUVEIA, 2006).

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Na Segunda Guerra Mundial os psiclogos j contavam com um grande nmero de testes e de pesquisas motivacionais, alm de buscar compreenso para alguns conflitos psicolgicos/transtornos que poderiam ser causados pela guerra. No Brasil, a testagem j era uma atividade realizada no Laboratrio da Colnia de Psicopatas do Engenho de Dentro (Pereira e Pereira Neto, 2003) e, como apontam Filho, Belo e Gouveia (2006), durante o perodo de profissionalizao do psiclogo brasileiro, os testes ajudaram a conferir um estatuto de cientificidade que a Psicologia almejava por suas dimenses mensurativas e classificatrias,

pretensamente objetivas e neutras. Gomes (2004) destaca que a avaliao psicolgica no Brasil apresentou, entre as dcadas de 1920 a 1940, um ritmo intenso de estudos e pesquisas, acompanhando o desenvolvimento internacional na rea: Os instrumentos internacionais chegavam ao Brasil com incrvel rapidez e eram adaptados com cuidado, atendendo aos preceitos psicomtricos e culturais vigentes (p. 60). A convocao da Psicologia nesses momentos de conflitos mundiais alm de em outros tantos momentos, alguns dos quais sero comentados nesta dissertao representou o reconhecimento dessa disciplina, ao mesmo tempo em que ela, em sua suposta neutralidade, se submeteu aos princpios da guerra. Isso proporcionou um grande desenvolvimento nessa poca, que posteriormente foi transferido para outras reas de trabalho, como a rea organizacional. No Brasil, a difuso dos testes mentais tambm estava intimamente relacionada ao interesse dos educadores por uma pedagogia cientfica, dos mdicos que recorriam psicologia para fundamentar programas preventivos de sade mental e de recursos tcnicos para a definio de diagnsticos, dos advogados que procuravam na psicologia elementos para compreenso, elucidao e interveno em problemas de delinqncia e criminalidade, entre outras disciplinas, o que propiciou uma expanso da Psicologia no Brasil como uma novidade tcnica avanada (GOMES, 2004). importante pontuar que a Psicologia ao se colocar nesse lugar de saber capaz de observar os indivduos e defini-los/diagnostic-los atravs do desenvolvimento e aplicao de testes e da clnica individual, corroborou com a naturalizao de

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ideologias sobre pessoas superiores e inferiores e ajudou a colocar como anormal qualquer caracterstica que se encontrava fora da mdia, que passou a ser o padro de uma suposta neutralidade, transformando em dados objetivos histrias de vida e cultura que no so passveis de objetivao. Cabe ainda ressaltar, como indicam Filho, Belo e Gouveia (2006), que a partir da dcada de 1950, apesar de todos os contextos de interveno psicolgica fazerem uso dos testes, estes passaram a sofrer uma forte crtica pblica em relao ao seu valor cientfico, bem como a suposta ilegalidade em sua administrao, pois os resultados dos testes diziam caractersticas ntimas das pessoas que no deveriam ser usadas para julg-las. A partir da dcada de 1940, durante o governo Getlio Vargas, o Brasil iniciou seu processo de industrializao, que seguiu o modelo capitalista em desenvolvimento em outros pases. Abriu-se, ento, um novo espao para a Psicologia e seus testes: classificar, selecionar e recrutar pessoas para trabalharem nas empresas (Pereira e Pereira Neto, 2003). Portanto, foi preciso haver uma preocupao com o fator humano, o que levou ao desenvolvimento de tcnicas psicolgicas de recrutamento e seleo dos trabalhadores, para que cada homem ocupasse um lugar adequado dentro das organizaes. Os profissionais encarregados desse processo eram chamados de psicotcnicos ou psicologistas e possuam, principalmente, formao militar, pedaggica, mdica ou de engenharia (MANCEBO, 1999). Esse novo espao no mercado de trabalho, aberto pela industrializao, fez com que houvesse aumento da demanda por psicotcnicos qualificados para seleo e recrutamento de pessoal, tanto por parte de empresas pblicas quanto por parte das empresas privadas (MANCEBO, 1999). Em So Paulo, desde a dcada de 1920, Roberto Mange, importante divulgador da Psicologia, utilizava testes para fins de seleo e recrutamento, sendo ele o responsvel pela implantao do Servio de Psicotcnica e do Laboratrio de Psicotcnica no Servio Nacional da Indstria (Senai) e no Servio Nacional do Comrcio (Senac). No Rio de Janeiro, para tratar das questes da organizao racional do trabalho, foi criada em 1944 a Fundao Getlio Vargas (FGV), que passou a discutir os

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problemas do trabalho a partir de vrios enfoques, inclusive o psicolgico. Em 1947, dentro da Fundao Getlio Vargas, surgiu o Instituto de Seleo e Orientao Profissional (ISOP), coordenado pelo professor Mira y Lpez, que trabalhava no campo da Psicologia aplicada ao trabalho (MANCEBO, 1999). O ISOP se tornou a principal instituio de preparao de psicotcnicos do Rio de Janeiro. Ministrava cursos breves, focados na Psicologia aplicada, e priorizava tcnicas e instrumentos para a prtica do profissional, sem dar nfase ao aspecto terico. O objetivo do instituto era
contribuir para o ajustamento entre o trabalhador e o trabalho mediante o estudo cientfico das aptides e vocaes do primeiro e os requisitos psicofisiolgicos do segundo (LANGENBACH, 1982, p. 51, apud MANCEBO, 1999, s/p).

Alm da formao de psicotcnicos, o ISOP oferecia servios como seleo profissional, anlise psicolgica do trabalho, classificao de pessoal, readaptao profissional, explorao da personalidade e pesquisa e divulgao, entre outros. No campo do ensino eram oferecidos cursos como o de psicoterapia menor, o de tcnicas de explorao da personalidade e o de estudo psicolgico da felicidade (MANCEBO, 1999). Isso j mostra a origem naturalizadora da Psicologia, ao no questionar as construes histricas e sociais que possibilitaram essas supostas vocaes, mas simplesmente tratar os sujeitos como nmeros e/ou objetos, categorizando-os e classificando-os, em um processo tpico de esquadrinhamento que j era feito em hospitais, prises, escolas e outras instituies, e que vai se imbrincando em toda a sociedade, na tentativa de sistematizar a vida em todos os lares. Catharino (1999) ressalta que essas aes da Psicologia precediam as teorizaes. Essa diviso se tornaria alvo de crticos que tentariam modificar a situao por ocasio da criao dos primeiros cursos superiores de Psicologia no pas. Desse modo, o primeiro curso universitrio de Psicologia do Brasil, que surgiu na Pontifcia Universidade Catlica do Rio de Janeiro (PUC/RJ), em 1953, apareceu como uma alternativa formao considerada tecnicista e espaada oferecida pelo

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ISOP. Passou a se privilegiar, portanto, a teoria na formao dos psiclogos, com menos ateno prtica (MANCEBO, 1999). A PUC/RJ contava com vrios catedrticos de Psicologia e desenvolvia uma variedade de prticas psicolgicas, tornando-se pioneira na formao universitria de psiclogos (MANCEBO, 1999). Em 1958, na Universidade de So Paulo (USP), deu-se incio ao curso de formao em Psicologia Clnica, e, em 1962, houve o estabelecimento do currculo pleno do curso de Psicologia (ANTUNES, 2004). Em 1959 a Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo (PUC/SP) organizou cursos de especializao em Psicologia Clnica, Educacional e do Trabalho e passou a oferecer tambm, a partir de 1962, o curso de graduao em Psicologia. Em Minas Gerais, o curso havia sido criado quatro anos antes, em 1958, pela Universidade Catlica. J na Universidade do Brasil, no Rio de Janeiro, a graduao em Psicologia s apareceu em 1964 (ANTUNES, 2004). O curso superior de Psicologia da Universidade Federal do Esprito Santo (UFES) comeou suas atividades bem depois, em 1979. A histria desse curso assume uma importncia enorme neste trabalho, pois 16 dos 18 sujeitos entrevistados concluram sua graduao na UFES, tendo terminado seus cursos entre 1986 e 2004, o que poder ser visto na Tabela 1 (p. 53).

2.2 A REGULAMENTAO DA PSICOLOGIA COMO PROFISSO

Os vrios profissionais (pedagogos, mdicos, advogados, entre outros) sendo formados por cursos de curta durao como psicotcnicos, a disciplina de Psicologia sendo ministrada como obrigatria para vrios cursos de ensino superior, a criao de cursos superiores de Psicologia e a demanda da sociedade por esses profissionais, principalmente na rea de classificao, recrutamento e seleo, devido ao crescimento das empresas privadas e pblicas tornaram possveis as discusses sobre a regulamentao da Psicologia como profisso.

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A regulamentao da profisso e o fornecimento de formao regular permitiram normatizar e fiscalizar o exerccio do psiclogo, promovendo uma nova imagem para esses profissionais (ESCH; JAC-VILELA, 2001). 1 Em 1953 a Associao Brasileira de Psicotcnica entregou ao Ministrio da Educao um esboo de anteprojeto de lei relativo formao dos psiclogos e sua regulamentao profissional. Foi proposto que o curso de Psicologia fosse composto por trs anos de bacharelado, nos quais seria ministrado o embasamento terico, e dois anos de licenciatura nos quais seria focada uma formao tcnica especializada que poderia ser realizada em trs reas: psicotnica da educao, do trabalho ou do ajustamento clnico (ESCH; JAC-VILELA, 2001). Em 1957 foi apresentado um anteprojeto substitutivo, que tinha como principais mudanas a incorporao da pesquisa, ensino e aplicao na parte destinada a licenciatura e a no permisso da atuao do psiclogo para atuar na rea clnica, a no ser em condies de assistente tcnico, sob superviso do mdico especializado, uma vez que os mdicos possuam a exclusividade da atividade clnica (ESCH; JAC-VILELA, 2001). Percebe-se pouca diferena da atividade que nesse momento queriam destinar ao psiclogo, como auxiliar do mdico, daquela que Radecki, em seu Instituto de Psicologia, havia proposto, mesmo tendo se passado mais de 30 anos. E interessante notar que, de tempos em tempos a medicina tenta colocar sob sua tutela outros saberes que no s o psicolgico como visto desde o incio dos anos 2000, atravs da tentativa de aprovar o Projeto de Lei 25/02, que conhecido como Lei do Ato Mdico, atravs da qual afirmada a hegemonia do saber mdico sob os outros saberes da sade. Um segundo substitutivo foi feito sobre a formao em seis anos, divididos igualmente entre bacharelado e licenciatura e garantindo ao psiclogo a atuao na prtica clnica.
Para conciliar Psicologia e a Medicina, a nova proposta substitui o exerccio da prtica psicoterpica pela soluo de problemas de ajustamento, esta Em 1972 foram criados, atravs da lei 5766/72, os Conselhos Regionais e Federal de Psicologia, que iniciaram o seu funcionamento em dezembro de 1973, e passaram a responder pela inscrio legal dos profissionais e pela regulamentao e fiscalizao do exerccio profissional da profisso de psiclogo no Brasil. Os dados de nmero de profissionais foram extrados de publicaes do CFP. (SILVA, 2003, p. 138).
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ltima assumindo a feio de funo privativa do psiclogo (ESCH; JACVILELA, 2001, p. 21, grifo do autor).

Este contedo foi aprovado em 27 de agosto de 1962, pela Lei 4.119. Juntamente foi aprovado o Parecer 403 que estabeleceu o currculo mnimo e a durao do curso de formao em Psicologia. A regulamentao da Lei se deu em 21 de janeiro de 1964, com o Decreto n 53.464. Passou a ser reconhecido legalmente como psiclogo, pelos dispositivos legais, alm dos profissionais que se graduassem em cursos superiores de Psicologia, os profissionais que j trabalhavam com questes psicolgicas como os diplomados em cursos oficiais e reconhecidos na rea de Psicologia clnica, educacional ou do trabalho funcionrios pblicos nos cargos de psiclogo ou psicotcnico, profissionais que trabalhavam na rea h mais de cinco anos, militares formados pelo curso de Psicologia do Ministrio da Guerra, doutores em outras reas que tivessem tese relacionada Psicologia e ps-graduados em Psicologia e Psicologia Educacional (ROSAS; ROSAS; XAVIER, 1988). As faculdades de Psicologia, por sua tradio em estudos tericos e seu distanciamento da aplicao das tcnicas e dos estgios, e no intento de obedecer lei que regulamentava a formao do psiclogo, acabaram por estabelecer a linha clnica como a mais realizvel (MELLO, 1978). Essa linha se expandiu de forma rpida e se estabeleceu como a principal rea de atuao do psiclogo (CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA, 1988; MELLO, 1978; YAMAMOTO; SIQUEIRA; OLIVEIRA, 1997), aspecto que ser discutido posteriormente. Em 1971 foi realizado o I Encontro Nacional de Psicologia, em So Paulo, onde foi defendida a criao do Conselho Federal de Psicologia e dos Conselhos Regionais de Psicologia, que foram institudos em 20 de dezembro do mesmo ano, pela Lei n 5.766, como autarquias pblicas ligadas ao Ministrio do Trabalho, com funes de orientar, disciplinar e fiscalizar o exerccio da profisso. Em 1975 foi criado o Cdigo de tica dos psiclogos, atravs da Resoluo n 8, de 02 de fevereiro, do Conselho Federal de Psicologia (PEREIRA; PEREIRA NETO, 2003). Segundo o referencial terico da Sociologia das Profisses, Pereira e Pereira Neto (2003) constatam que foi em meados de 1970 que a Psicologia alcanou todos os

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requisitos necessrios para ser considerada uma profisso: conhecimento pouco acessvel e institucionalizado, mercado de trabalho formalmente assegurado e autoregulao, instituda por conselhos e cdigo de tica. H, portanto, o fim do processo de profissionalizao da psicologia no Brasil. importante ressaltar que Silva (2003), em sua tese de doutorado, traz uma discusso importante sobre o que faz ou no uma profisso ser reconhecida por essa Sociologia das Profisses. Mesmo que esse tema fuja ao escopo desta dissertao, essencial apontar que no h consenso sobre o que faz uma profisso ser reconhecida enquanto tal e que esse um questionamento atual de diversos tericos. Ainda sobre a regulamentao da profisso, Bock (2001) levanta importantes questes, mostrando que os aspectos da Lei 4.119 no somente so elaborados levando em considerao o desenvolvimento da Psicologia at ento, como vo marcar, de maneira negativa, os rumos da Psicologia e da profisso. O documento de Lei limita a Psicologia a aspectos intervencionistas orientados para ajustamento e adaptao do homem.
Fala-se ento de desenvolvimento e de condies para sua facilitao, como se o desenvolvimento tivesse percurso determinado. Fala-se de aptides, caractersticas de personalidade, comportamentos e mecanismos mentais; a interao do indivduo com o ambiente interno e externo aparece como eixo do trabalho psicolgico, podendo mesmo afirmar-se que a est o objeto da Psicologia. (...) A finalidade do trabalho ajustamento, adaptao, auto-realizao, desenvolvimento, convivncia e desempenho, sempre supondo um estado de normalidade, de adaptao, nunca definido. O trabalho do psiclogo est muito relacionado a esses objetivos, seja ele em escolas, empresas ou clnicas (Bock, 2001, p. 26).

Bock (1999) analisa que entre os diversos rumos possveis, a Psicologia se afirma como o estudo do indivduo isolado de seu meio social, concebendo o homem como possuidor de uma natureza humana prpria, que tem seu desenvolvimento previsto pela sua prpria condio de homem, cabendo Psicologia ajust-lo, caso ele se desvie do seu desenvolvimento esperado. Parte dos dados que sero mostrados no Captulo 2 mostram que essa viso de homem continua, apesar das discusses levantadas nas duas ltimas dcadas em alguns casos, se tem apenas uma nova roupagem para uma velha maneira de pensar o homem. Como permanecer utilizando essas prticas historicamente constitudas, que consideram o homem em seu aspecto a-histrico, frente a uma realidade em que a

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pobreza e a violncia constituem e permeiam as subjetividades, que as drogas, lcitas ou no, esto incorporadas ao cotidiano, suprindo necessidades sociais e esvaziando dores reais? E como captar movimentos que tentam, cotidianamente, romper com essa viso dominante, produzindo um outro tipo de prtica e de comprometimento?

2.3 UMA PSICOLOGIA CONSTITUDA POR PSICLOGOS CLNICOS?

A partir de 1964, quando os militares, atravs de um golpe, assumiram o poder, o pas passou por grandes mudanas econmicas, polticas e sociais, que afetaram diretamente o rumo que a Psicologia iria tomar. Parte das dcadas de 60 e 70 foram marcadas pela extrema represso a qualquer movimento que fosse considerado como de oposio ao governo militar, pelo fechamento do Congresso Nacional e das Assemblias Legislativas de vrios estados, pelo censura da imprensa e da cultura, pelo milagre econmico e, principalmente, pela tortura e desaparecimento de milhares de cidados. De acordo com Coimbra (1995), a conjuntura histrica do perodo militar fortaleceu um determinado modelo de famlia que passou a se fechar sobre si mesma e se retirar de uma vida pblica e dos perigos que esta implicava, tomando o privado como refgio. Ao mesmo tempo em que as pessoas passaram a se preocupar com elas mesmas, escrutinando cada emoo e pensamento prprios, elas se desvincularam do mundo exterior. Ao aumentar a preocupao e o investimento que as pessoas tm com as questes ntimas, houve uma enorme psicologizao do cotidiano e da vida social. Em outras palavras, o processo de controle e represso utilizados pelos governos militares provocou um investimento maior na investigao de processos subjetivos, pensados como fenmenos separados do contexto histrico e social. Nesse contexto, o psiclogo assumiu o lugar de especialista sobre o outro, afinal, ele o profissional que se utiliza da suposta neutralidade propiciada pela cincia e que tem como prtica privativa o exerccio da psicoterapia visando solucionar os

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problemas de ajustamento. Ao se comprometer com essa pretensa neutralidade, a Psicologia silenciou os problemas sociais despolitizando o cotidiano e os transformou em problemas individuais, sendo passveis de serem resolvidos atravs de longas anlises em consultrios. Esse deslocamento do social para o individual gerou inmeras possibilidades e necessidades de interveno nas famlias, reconduzindo todos os seus membros ao padro de normalidade colocado como hegemnico e muito bem aceito, principalmente pelas classes mdias urbanas que se tornam as principais consumidoras das prticas psicolgicas nos consultrios particulares (COIMBRA, 1995). H, ento, o fortalecimento dos psiclogos, enquanto profissionais, pela

necessidade que surgiu de controlar, de disciplinar, de normatizar e de naturalizar toda a sociedade e sua diviso social do trabalho a partir da naturalizao dessas relaes (COIMBRA, 1995). Coimbra (1995) aponta que as demandas produzidas pelas prprias prticas psicolgicas foram naturalizadas, o que favoreceu em muito as subjetividades hegemnicas liberais produzidas, propondo modelos de famlia, infncia, e outros, condizentes com os dominantes (cabe lembrar que a Psicologia era uma profisso que se infiltrava, prioritariamente, nas classes mdias). Silva (2003) aponta, entretanto, que essas demandas podem no ter sido produzidas pela psicologia per si, mas que poderiam estar mais vinculadas aos processos de modernizao da sociedade, que produz a psicologia como uma via de sua expresso. Como se pode perceber, so recortes de pontos de vista que poderiam ser discutidos mais profundamente, com vistas colaborao para um melhor entendimento sobre a histria da Psicologia que tem se mostrado muito mais complexa e menos linear do que a prpria cincia prope Como analisa Silva (2003, p. 149)
De qualquer modo, o que deve ficar radicalmente questionado aqui a idia de que a histria que foi constituda, da Psicologia como profisso na sociedade brasileira, pudesse ter qualquer coisa de inevitabilidade histrica ou fosse causado exclusivamente por alguma ordem de teleologia corporativa.

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Ainda sobre a extenso que alcanou a Psicologia no Brasil, Coimbra aponta (2001),
Em um passado recente, nos anos 60 e 70, quando se verificou o boom das prticas psi no Brasil, notadamente nos grandes centros urbanos, elas nos foram apresentadas para consumo como coisas em si, como objetos que, por terem uma determinada natureza, estariam imunes aos mltiplos e variados acontecimentos que marcavam a nossa histria. Em nome da pureza da verdadeira prtica psi negava-se peremptoriamente quaisquer atravessamentos histricos que pudessem contaminar, macular, os puros, verdadeiros, universais e eternos objetos psi com os quais trabalhvamos. Se hoje essa negao no se faz mais to enftica e/ou sistematicamente como antes, sem dvida permanece, hegemonicamente, no territrio psi, o desprezo por aqueles que tentam fazer outras leituras, diferentes das oficiais, incorporando dimenses histricas em suas anlises (p. 11).

Com a Psicologia e a psicanlise sendo difundidas no cotidiano das pessoas, atravs de programas de TV, livros, revistas e manuais de comportamento, ir ao psiclogo passou a ser visto, inclusive, como sinal de status social (PEREIRA; PEREIRA NETO, 2003). No que a Psicologia tivesse essa intencionalidade em sua origem, entretanto, alm desses fatores, Silva (2003) aponta outros como alguns efeitos das rupturas que ocorreram dentro da prpria psicanlise e que permitiram essa proliferao, um tanto desenfreada, desse saber em diversas reas. Mas, a soma de uma viso de neutralidade, proposta pela cincia, adicionada formao despolitizada da classe mdia, que ocorria nos cursos de graduao, foram fatores que permitiram que a Psicologia fosse usada sem que se questionasse, de maneira prioritria, seu direcionamento e os efeitos que poderia causar na sociedade. Um nmero suficiente de profissionais para atender a crescente demanda foi assegurado com a aprovao da Lei n 5.540, em 1968, que promoveu a abertura de muitos cursos particulares de Psicologia. Entretanto, essa expanso da formao universitria no se deu sem uma perda da qualidade da graduao devido fatores como a falta de docentes preparados, os baixos salrios e a precariedade das condies de trabalho (ANTUNES, 2004; ROSAS; ROSAS; XAVIER,1988). Se at a dcada de 1960, a rea organizacional e a rea escolar haviam tido um rpido desenvolvimento, agora o campo clnico tornou-se o mais difundido, tanto pela conjuntura poltica, econmica e social do pas, que tornou as prticas psicolgicas bens de consumo, quanto por ter sido privilegiado pelos currculos universitrios.

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Outros fatores favoreceram a reduo do interesse pelas duas primeiras reas de atuao, como as fortes crticas que elas sofreram durante esse perodo. Passou-se a questionar a atuao de muitos psiclogos na rea de recrutamento e seleo, pois se argumentava que estes se restringiam mera aplicao dos seus instrumentos de trabalho e a adaptao dos trabalhadores s condies e aos interesses das empresas (ANTUNES, 2004). Ao oferecer s corporaes suas possibilidades de interveno, sem participar da deciso quanto aos objetivos para o qual ela seria utilizada, a Psicologia contribuiu para o fortalecimento econmico do empresariado. Objetivando manter-se neutra diante dos conflitos sociais, as tcnicas omitiam interpretaes e qualquer conceituao poltica, de modo que muito serviu aos grupos e indstrias dominantes na poca (MELLO, 1978). Em relao Psicologia da educao, a crtica era que o conhecimento psicolgico estava muito calcado na perspectiva clnica, no diagnstico e no tratamento de crianas com os ditos problemas de aprendizagem. De acordo com Antunes (2004), os testes e o atendimento clnico, dentro do espao escolar, eram usados de maneira abusiva, sem levar em considerao as suas conseqncias e contribuies para a produo de determinadas realidades, como a construo do fracasso escolar esse aspecto amplamente debatido por Patto em trs importantes obras que narram um pouco da histria da Psicologia da Educao e da implicao do psiclogo nessa rea de atuao Psicologia e Ideologia (1984), A produo do fracasso escolar: histrias de submisso e rebeldia (1990) e Introduo Psicologia Escolar (1997). possvel perceber que as crticas feitas a ambas as reas tinham como preocupao principal a atuao descomprometida do psiclogo, que no questionava a quem o seu trabalho servia? e/ou com quem ou com o que suas prticas compactuavam?, pois, geralmente, o homem certo para o lugar certo que ocuparia os melhores cargos e os alunos ditos normais eram os que seguiam os padres das classes mdias e altas. A Psicologia produzia, atravs de seus instrumentos de trabalho, uma excluso de grande parte da sociedade e, ao produzir tal excluso, afirmava que ela j estava l, como se seu saber tcnico estivesse

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apenas desvendando e tornando ntida uma ordem natural encontrada na sociedade. Cabe, ainda, assinalar que houve tentativas de ruptura com esses modelos tradicionais de Psicologia escolar e organizacional, de modo que existem atualmente diversas atuaes pautadas num maior comprometimento social o psiclogo organizacional no se restringindo somente ao recrutamento e seleo, mas agindo nos diversos processos da empresa e tendo como um importante objetivo a satisfao do trabalhador; o psiclogo escolar questionando os processos de trabalho e de gesto da escola como produtores de fracasso escolar, no culpabilizando o aluno ou a famlia e propondo novas formas de interveno no normatizantes e excludentes. Esses questionamentos foram possveis porque algumas condies se estabeleceram ento: um nmero crescente de psiclogos para um mercado estreito e uma esquerdizao de um certo espao universitrio, cujos nomes emblemticos podem ser considerados Paulo Freire, Maria Nilde, Florestan Fernandes, entre outros. Mesmo que essas mudanas contenham traos do antigo modelo de atuao, no se pode ignorar que elas do novas perspectivas para ambas as reas e que colocam a Psicologia, comprometida com os diferentes usos de seus trabalhos, a servio de um contingente maior de pessoas. Por fim, com a reduo do nmero de psiclogos atuando na rea organizacional e escolar e com a crescente ampliao da demanda por psicoterapias e outros trabalhos de ajuste e adaptao familiar, a rea clnica, centrada nos consultrios particulares e principalmente com vis psicanaltico, se tornou e ainda permanece como o modelo hegemnico de atuao do psiclogo a partir da dcada de 1970 (COIMBRA, 1995). A partir dessa poca surgiram pesquisas que fizeram o levantamento das principais reas de atuao do psiclogo. Mello (1978) fez, entre 1970 e 1971, um levantamento sobre os psiclogos formados no Estado de So Paulo. O Conselho Federal de Psicologia (1988) realizou posteriormente pesquisa semelhante, entre 1985 e 1987, s que com abrangncia nacional e, por fim, pesquisa feita pela Seo Esprito Santo (ES) do Conselho Regional de Psicologia 4 Regio, (atualmente o

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ES possui um Conselho prprio, que passou a configurar a 16 regio), em parceria com a UFES e a FAESA, que entrevistou os psiclogos atuantes no estado do ES entre 2000 e 2001. Todas as pesquisas realizadas mostraram que a rea clnica ainda prevalece como a principal rea de atuao (50,8% em SP entre 70-71, 43,4% no Brasil, entre 85-87, 35,6% no ES, entre 2000-01). A rea clnica , de acordo com Mello (1978), o campo mais cobiado por estudantes e profissionais recm-formados. Entretanto, os dados do ES mostram que h uma progressiva distribuio dos profissionais em reas que nas outras pesquisas raramente eram citadas, como a rea comunitria. Vrias poderiam ser as explicaes dessa prevalncia de atuao na rea clnica (que sero discutidas posteriormente), mas cabe ressaltar aqui que talvez essa tenha sido a nica alternativa no escasso mercado de trabalho, que formava cada vez mais psiclogos, mas que no absorvia tamanha mo de obra mesmo que a clnica se mostrasse como um trabalho precrio, com pouca quantidade de clientes, com excesso de trabalho e baixa remunerao. Isto pode ser compreendido como uma falta de possibilidade de conseguir um emprego pblico ou privado, com carteira assinada ou contrato de trabalho. Por fim, importante destacar que 19,1% dos psiclogos do Esprito Santo responderam que esto atuando em outras reas que no so consideradas tradicionais, como a da sade, do esporte e jurdica, o que indica uma ampliao do campo de trabalho do psiclogo com a diversificao das suas atribuies.

2.4 UMA OUTRA PSICOLOGIA

Na dcada de 70, durante a ditadura militar brasileira, alguns movimentos apareceram como forma de resistncia ditadura e comearam a gestar prticas que questionavam as das hegemnicas. Alguns grupos de psiclogos comearam a se articular com novos movimentos que foram se fortalecendo ao longo dessa dcada, de modo que, a partir da dcada de 1980, com o incio da abertura poltica do pas e o fim da ditadura, essa implicao se deu de forma mais clara. Essas prticas rechaaram os movimentos tradicionais institudos, politizando o cotidiano

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dos lugares de trabalho e moradia e inventando novas formas de fazer poltica (COIMBRA, 1995). A articulao da Psicologia com esses movimentos, que estavam produzindo um rompimento com o silenciamento imposto, possibilitou, segundo Soares (2003), o aparecimento de novos objetos de reflexo na Psicologia, a construo de ferramentas mais articuladas s condies scio-histricas e a conseqente desnaturalizao do sujeito psicolgico. Antes concebido apenas a partir de sua histria individual, esse sujeito ser colocado em xeque por novas concepes. Dessa forma, elementos histricos possibilitaram o surgimento de novas prticas do psiclogo junto s comunidades marginalizadas e aos grupos sociais que ganhavam as ruas, buscando articular, atravs de um trabalho srio, a Psicologia e o momento social do pas. Buscava-se tambm a sada de uma prtica individual e curativa para uma atuao que valorizasse o grupo e o coletivo. Uma das vias de implementao de novas prticas da Psicologia foi a acadmicouniversitria, pois as pesquisas e trabalhos de extenso junto s comunidades permitiram a associao dos saberes produzidos na academia com a busca de melhorias das condies de vida para o povo (NASCIMENTO, 2001). No se pode deixar de apontar que essa Psicologia imersa no contexto social gerou mudanas de atitudes bsicas em relao formao tradicional dos psiclogos, que passaram a discutir as formas de insero do profissional e a relao deste com o contexto em que estavam atuando (SOARES, 2003). O tecnicismo dos cursos, seu

distanciamento da realidade, desconsiderando aspectos sociais, econmicos e polticos, bem como a sua nfase na rea clnica, passaram a ser analisados de forma crtica (BOCK, 1999). Os psiclogos que saram dos espaos tradicionais, buscando diferentes maneiras de atuar, nem sempre assumiam ou entendiam que estavam fazendo Psicologia ao ir a uma comunidade ou se percebiam produzindo novas prticas. Entretanto, suas diferentes atuaes permitiram escapar da postura at ento tradicional de psiclogo, a partir de inseres mltiplas e criativas (NASCIMENTO, 2001).

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Os novos modelos de atuao pautados por um saber construdo na prxis, no processo de apropriao da realidade pelo sujeito, vo crescendo em toda a Amrica-Latina e rompe com a noo de comunidade passiva e esttica. Pensando a subjetividade a partir do materialismo dialtico e buscando os fundamentos de sua atuao, possvel romper com os modelos profissionais que se apoiavam em um saber visto como verdadeiro e universal (NASCIMENTO, 2001). Conceitos como ideologia e conscincia de classe passam a ser utilizados por uma nova Psicologia voltada para a transformao social e os movimentos dos grupos minoritrios. Nesse sentido, os trabalhos de educao popular desenvolvidos a partir da obra de Paulo Freire foram um substrato importante na consolidao de prticas de oposio s ditaduras latino americanas (NASCIMENTO, 2001). A partir da dcada de 1980, Sindicatos, Conselhos Regionais, Conselho Federal e Federao de Psicologia passaram a promover encontros, congressos e debates que contriburam para afastar a concepo do psiclogo como um profissional distante das lutas e da realidade brasileira. Alm disso, tais eventos promoviam e estabeleciam uma poltica de compromisso das entidades de Psicologia com a transformao da realidade brasileira (BOCK, 1999). Essa mudana fica evidente quando se acompanha algumas produes de Psicologia da poca, que abordam questes sobre o papel do psiclogo na sociedade, incluindo a formao do psiclogo e os diferentes modelos de atuao. Essas questes sociais, na dcada de 80, tornaram-se temas recorrentes, tentando um rompimento com o passado e se comprometendo com a luta ao lado da maioria da populao (BOCK, 2001). Nesse perodo comearam a surgir reivindicaes de contratao de psiclogos para o servio pblico, no somente como forma de ampliar o mercado de trabalho, mas como uma nova possibilidade para tornar o servio psicolgico acessvel a grande parte da populao, tentando desvincular a profisso do modelo clnico privatista modelo este que foi progressivamente sendo criticado e identificado com o modelo mdico e um atendimento elitista (BOCK, 1999). Os psiclogos passaram a desenvolver atividades na educao popular junto a profissionais de pedagogia e sociologia e a atuar na preveno em sade mental,

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em associao aos psiquiatras e aos assistentes sociais. Tornou-se mais freqente o atendimento em grupo opo que retira o sujeito da perspectiva clnica de interiorizao e individualizao e o coloca frente a diferentes subjetividades (SOARES, 2003). Associaes foram criadas com a finalidade de discutir esse novo momento da Psicologia no Brasil e na Amrica Latina e construir uma Psicologia que estivesse consonante com a realidade. Entretanto, esse movimento de aproximao s classes populares tambm trouxe em seu bojo posturas de supervalorizao dos saberes acadmicos, os quais atribuam ao psiclogo um papel de superioridade. Tal profissional teria como propsito disseminar um conhecimento sobre as comunidades que elas mesmas no possuam (SOARES, 2003). Essa preocupao em atuar consonante a realidade produziu transformaes na prpria abrangncia do campo profissional do psiclogo, que passou a trabalhar com a sade e educao pblicas, por exemplo. Prticas outras foram sendo desenvolvidas dentro dos postos de sade, secretarias e rgos, de modo que caberia aos profissionais que atuavam dentro das instituies pblicas democratizar o servio para a populao em geral, trazendo consigo a problematizao poltica de forma ainda mais explcita (SOARES, 2003).
A construo deste campo de interveno no decorrer da dcada de 80 deu visibilidade a toda a diversidade e complexidade das formas de atuar dos saberes psi. Distante da assepsia e pretensa neutralidade dos discursos ditos cientficos, marcados por um vis claramente positivista, aproximou-se a psicologia no apenas de outros campos de construo do saber como, tambm, colocaram-se em anlise as prticas e os lugares ocupados pelos especialistas da rea na construo poltica do cotidiano (SOARES, 2003, p. 336).

Foi criada, no incio dos anos 80, a Associao Brasileira de Psicologia Social (ABRAPSO), que tinha como linha de ao a construo de uma Psicologia pautada na discusso e na socializao de conhecimentos e prticas (ANTUNES, 2004). A reformulao do Cdigo de tica da Psicologia, em 1987, aps ampla consulta categoria, reafirmou a necessidade de anlises crticas permanentes da realidade social e poltica e do compromisso do profissional com o combate a prticas que oprimem e marginalizam o ser humano. Entretanto, essas mudanas no romperam

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totalmente com o modelo mdico de atuao do psiclogo que est contido no Cdigo (BOCK, 1999). Tentava-se, a partir dessas aes, descaracterizar a Psicologia como profisso elitista, que construiu aliana com a burguesia, e buscava-se uma nova identidade. A idia central consiste em recusar o modelo centrado na noo de clnica, que isola o indivduo, descolando-o de sua realidade e colocando-o em realidades sociais histricas, dinmicas e transitrias. Entretanto, preciso salientar que essas novas concepes de Psicologia ainda esto em construo por um grupo minoritrio, dado que pesquisas recentes mostram que a viso liberal ainda domina os profissionais, como analisa Bock (2001, 2003). Em 1992 o CFP publicou o livro Psiclogo Brasileiro construo de novos espaos, fazendo um mapeamento das tendncias e atuaes dos psiclogos. Esse livro mostrava que a rea clnica continua sendo a preferencial de alunos e psiclogos recm-formados, sendo uma rea de atuao consolidada em instituies particulares e uma rea de desenvolvimento promissor junto as instituies pblicas e comunidade (propondo, nessas instituies, um modelo no mdico e mais consciente da insero social do prprio profissional e de seus clientes) e a expanso de trabalhos com movimentos sociais, com a sade, com menores de rua, com pessoas da terceira idade, entre outros (BOCK, 1999). No fim dessa obra h a concluso que:
Ao romper os limites impostos at mesmo pela regulamentao da profisso e pelas imagens geradoras de demandas pelo mercado de trabalho, os psiclogos buscaram consolidar uma atuao que no se restringe s atividades de mensurao de caractersticas psicolgicas e interveno frente a problemas de ajustamento dos indivduos (...). Fazeres profissionais que demandam maior qualificao e amadurecimento ganham expresso (...). A busca de trabalhar com fenmenos mais globais, mais complexos ou menos fragmentados, abre perspectiva de um trabalho menos tecnicista, com maior poder de interveno e articulado com fazeres especficos de outros profissionais. (Francisco e Bastos, 1992, p. 212-213) (BOCK, 1999, p. 137).

O livro do CFP lanado em 1994 reafirmou essa tendncia, mostrando que os psiclogos agora utilizam o conceito de uma clnica mais ampliada, do fenmeno clnico contextualizado, da busca por trabalhos multidisciplinares e de novas formas de atuar na sade.

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A Psicologia como uma prtica social deve levar em considerao que ela se articula a uma rede de relaes, engendrando relaes de poder:
(...) as intervenes comunitrias trabalharam seu discurso para uma proposta de mudana: atuar junto quelas populaes, propondo e intervindo no sentido de propiciar condies para que desenvolvam autonomia e referenciais crticos prprios, quanto sociedade e a si mesmos, e conduzam as suas prprias discusses. Ou seja, trabalhar dentro de uma perspectiva em que a influncia de subjetivaes superiores possa ser rompida e ressignificada a partir de referenciais prprios, no sendo meras reprodues da ideologia dominante (SOARES, 2003, p. 337).

Algumas questes apontadas por Bock (1999), que estavam em debate no incio dos anos 90, ainda so formuladas por vrios profissionais cotidianamente: que tipo de atendimento os psiclogos devem promover? Como abandonar prticas elitistas e colocar a Psicologia ao alcance da maioria da populao? Que populao esta? Que homem este, brasileiro, pobre, com pssimas condies de vida e trabalho? Como nosso trabalho pode contribuir para a melhoria das condies de vida? Apesar de todo esse avano, essa realidade ainda se mostra distante da maioria dos profissionais da Psicologia. Uma parte significativa dos psiclogos continua atuando na rea clnica tradicional, pautada no modelo bio-mdico de cura, doena e diagnstico, desvinculada dos movimentos sociais, das lutas da profisso e da realidade social, que no s influencia, mas constitui e transforma as demandas e as subjetividades. Sobre isso, Mello (1978) j afirmava h trs dcadas:
Quando se aceita ou se repudia o modelo mdico da doena mental no apenas mais um item de conhecimento cientfico que est em discusso, mas um juzo que se formula sobre a sociedade. Quando um psiclogo afirma que faz modificao de comportamento, a sociedade no pode ser deixada do lado de fora da porta do consultrio, bem como os psicoterapeutas, concentrados somente na liberao da personalidade do cliente, no podem mais navegar, sem atribuies de conscincia, no mar da neutralidade. Tambm no sem sobressaltos que o psiclogo treina em relaes humanas os executivos das empresas, ou faz a orientao profissional dos jovens da escola secundria. Tudo se passa como se o reduto da tcnica pura tivesse sido invadido por consideraes inoportunas e alheias tcnica, mas que constituem, paradoxalmente, seu mais importante significado (p. 98).

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Mello (1978) ressalta, por fim, que a Psicologia ao se constituir como cincia deve beneficiar a todos como um instrumento de modificao social e no como uma tcnica para solucionar problemas ntimos de pessoas privilegiadas

economicamente. Essa preocupao apontada por Mello (1978) compartilhada por alguns psiclogos que atuam nas Unidades de Sade e que foram entrevistados para a presente pesquisa. Nas suas falas eles deixam transparecer anlises sobre a eficcia do prprio trabalho, questionamentos sobre as formas de atuao e problematizam algumas relaes que ali se estabelecem, tanto entre o servio de Psicologia e os usurios como entre esse servio e os demais profissionais da sade. Tambm tratam da importncia do contexto social no desenvolvimento do homem e do trabalho diferenciado do Psiclogo dentro da Unidade. Entretanto, esses questionamentos nem sempre levam a um avano da prtica, que continua seguindo, em parte, os moldes tradicionais, talvez porque esse seja o molde aprendido durante a formao, talvez pela cobrana cotidiana para que eles se encaixem nesse molde e desse jeito apresentem resolutividade e produtividade. Constatao esta j apresentada por Bock (1999) em sua pesquisa realizada no final da dcada de 1990:
Mas, na prtica, os psiclogos no sabem como injetar realidade em seus mtodos e suas formas de trabalho; na prtica, o homem continua sendo visto de forma isolada e descolada da realidade social. A cidadania eixo das preocupaes, mas os psiclogos pouco se engajam em projetos coletivos que visem melhoria de vida em nossa sociedade. Criticam-se a prtica clnica, o modelo mdico, o elitismo da profisso, seus mtodos e tcnicas e sua insero na sociedade, mas os psiclogos so, em sua maioria, autnomos, que trabalham at 20 horas semanais, que atendem em consultrios particulares uma clientela que tem poder aquisitivo alto. Procura-se definir conceitos, buscar uma identidade para a categoria, mas se carece de densidade terica. Os psiclogos propem-se a repensar as entidades e abrem espaos democrticos para isso, mas essa luta tem pouca repercusso na categoria como um todo (1999, p. 155).

Traada um pouco essa histria da Psicologia no Brasil, desde seu surgimento como saber oficial at os dias atuais, cabe aqui caracterizar os psiclogos entrevistados e contextualiz-los, em parte, nessa histria, buscando compreender quem so, como compreendem a formao que tiveram, qual o seu percurso acadmico e como ocorreu sua aproximao com a rea da sade, entre outros dados. Essa

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caracterizao inicial torna-se fundamental para compreender um pouco sobre o que esses profissionais entendem por sade e doena e para tentar compreender suas prticas nas Unidades de Sade. Para tanto, nesse percurso inicial em que se comea a exposio dos dados coletados, algumas tabelas sero mostradas, juntamente com anlises breves acerca delas. A Tabela 1 mostra onde e quando os psiclogos entrevistados concluram sua graduao, com o propsito de apresentar um perfil destes profissionais.

Tabela 1 - Em que ano concluram a graduao; em que instituio se formaram; opinio que eles tm a respeito da base que a formao que receberam na

graduao forneceu para trabalhar na rea da sade pblica.


2

Cariacica

Serra

Sujeito 1 Sujeito 2 Sujeito 3 Sujeito 4 Sujeito 5 Sujeito 6 Sujeito 7 Sujeito 8 Sujeito 9 Sujeito 10 Sujeito 11 Sujeito 12 Sujeito 13 Sujeito 14 Sujeito 15 Sujeito 16 Sujeito 17 Sujeito 18

1993 2002 1988 1989 2000 2002 2004 1999 1986 1986 1988 2001 1989 1997 1990 1987 1986 1986

UFES UFES UFES UFES UFES 42 ESRJ 3 UFAL UFES UFES UFES UFES UFES UFES UFES UFES UFES UFES UFES

A formao deu base 34 No respondeu A formao deu base A formao deu base A formao deu base A formao no deu base A formao no deu base A formao no deu base 4 No respondeu A formao no deu base A formao no deu base A formao deu base A formao no deu base A formao no deu base A formao no deu base 4 No respondeu A formao deu base A formao no deu base

A diferena entre os anos em que os sujeitos concluram a graduao no foi considerada como um fator relevante nessa pesquisa, pois os atravessamentos que eles contam, ao longo de suas narrativas, so de um ensino a-histrico e a-temporal,
2 2

UFES Universidade Federal do Esprito Santo; ESRJ Estcio de S do Rio de Janeiro; 4 UFAL Universidade Federal de Alagoas; 4 Ao ser perguntado sobre a formao, no respondeu de modo objetivo, falando sobre outros assuntos.

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que objetivada ensinar linhas tericas e prticas compartilhadas pela comunidade psicolgica, mas paralisadas. Vrios fatores podem ser tomados como indcios para explicar essa viso da Psicologia, como por exemplo, o fato da psicologia e de seu saber tentar alcanar uma sistematizao e um status que poderia ser dificultado se colocado contra uma viso tradicional de cincia que repugnava constantes mudanas fator que merece ser melhor investigado. Como aponta Silva (2003), sobre a formao em diferentes geraes
Isso produz um tipo de compartilhamento da experincia de construo social da profisso, como algo marcado por certas dificuldades, que, ainda que diferenciada geracionalmente, mantm linhas de comunicao, quase simultneas, entre os pioneiros e os ltimos recm-ingressados na profisso. Situao mpar para uma investigao histrica, pois, efetivamente, todos os seus integrantes so, de algum modo, agentes que participam ainda dos esforos de instituio e institucionalizao da profisso como uma realidade social (p. 21).

Apesar da presente pesquisa no ter como objetivo principal discutir a formao acadmica, foi includa no instrumento de pesquisa (anexo 2) uma questo sobre a base fornecida pela academia para o trabalho na rea da sade. Seis pessoas afirmaram que a formao deu base suficiente para esse tipo de trabalho. Alguns disseram que a graduao apresenta uma srie de possibilidades e s d uma base, o resto a pessoa tem que estudar e se aprofundar depois (sujeito 3 e 17); outro argumentou que deu base porque no d pra dizer que aprendi tudo sozinha (sujeito 4); e outro disse que a base foi boa porque dentro da universidade, procurei (sujeito 5). Entre os nove sujeitos que afirmaram que a formao no deu base para trabalhar na rea da sade, alguns justificaram sua resposta apontando que a formao muito terica (sujeito 6 e 15), a formao contemplava principalmente a psicanlise (sujeito 11), e a formao voltada para uma clnica estril (sujeito 8), o que indica a impossibilidade de aplicar na prtica o que foi aprendido teoricamente na academia. A relao entre teoria e prtica no foi investigada mais profundamente nas entrevistas; quatro pessoas, entretanto, explicitaram a dificuldade de conciliar a

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teoria com a prtica. Essas falas so muito representativas, pois aparecem fragmentadas no discurso de vrios outros entrevistados.
(...) E a prtica totalmente diferente das teorias. s vezes voc usa a teoria como base, usa a teoria como suporte, mas, na prtica, na prtica, voc est sozinha. (...) Na prtica o que voc faz efetivo, direto. Eu acho que as pessoas que esto nas instituies esto preocupadas com esses documentos, que fazem volume, que parece que se trabalha, mas.. quem est trabalhando sabe que no por a, no tem estmulo. Acaba sem motivao para escrever qualquer artigo porque menos cientfico. E porque no dia-a-dia voc tem que resolver outros problemas que so cruciais, que so reais. Que so dores mesmo, sofrimento (Sujeito 1).

Os sujeitos 6, 8 e 15 tambm fizeram afirmaes semelhantes sobre esse distanciamento, pontuando que no h como aplicar no trabalho grande parte do conhecimento terico. Um indcio de que essa separao entre teoria e prtica tambm sentida pelos outros profissionais que, dos 18 entrevistados, 17 fizeram uma ou mais psgraduaes e/ou outros tipos de formao aps conclurem a graduao, sendo que esses cursos tm um carter mais pragmtico o que pde ser apreendido ao longo das entrevistas como ser mostrado na Tabela 7 (p. 70). Em pesquisa realizada no incio da dcada de 1970 com os psiclogos de So Paulo, Mello (1978), inclusive, ressalta a preocupao dos cursos universitrios, desde seu surgimento, em sistematizar teoria e pesquisa, sem dar nfase aplicao prtica desses conhecimentos. Isso deslocou para fora do ensino superior a formao mais prtica, que passou a acontecer em instituies que deram uma importante contribuio para a instaurao da Psicologia aplicada no pas, por possurem um cunho mais pragmtico Percebe-se que a Psicologia se constituiu, portanto, como possuidora de dois campos de saber separados: o primeiro, acadmico e principalmente terico; e o segundo, que prtico e sobretudo tcnico. Essa separao, apontada pelos psiclogos entrevistados, cria um descompasso entre as aes do profissional e o embasamento terico que deveria sustentar essas aes. Apesar de haver inmeras discusses que afirmam a indissociabilidade da teoria e da prtica e que questionam esse tipo formao dissociada, em nvel de graduao

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e tambm de ps-graduao, os psiclogos do indcios de que essa separao ainda prevalece e prejudica a atuao profissional. A formao deveria possibilitar o trabalho no s na sade, mas em qualquer rea, uma vez que deveria dar condies para que os psiclogos elaborassem seu prprio trabalho e atuassem de forma crtica, se comprometendo com a realidade sua volta, ao invs de apenas fazer uso de instrumentos e teorias elaborados alhures. Como exemplo desse tipo de situao, pode-se citar o caso de clnicas que contratam psiclogos e estagirios apenas como tcnicos para aplicar e corrigir testes e elaborar laudos, o que resulta em uma atuao profissional limitada. A dissociao entre a teoria e a prtica transforma a primeira, segundo Paulo Freire (2007), em palavra oca, vazia, em verbalismo. A prtica, sozinha, mera tcnica. Dessa forma, ele mostra a impossibilidade de separar ambas ao afirmar que
De teoria, na verdade, precisamos ns. Da teoria que implica numa insero na realidade, num contato analtico com o existente, para comprov-lo, para viv-lo e viv-lo plenamente, praticamente (p. 103).

Por fim, ele pontua que a educao se esvazia nas manifestaes ostensivamente palavrescas e de frmulas dadas para serem guardadas. Os profissionais da ponta expresso usada por vrios entrevistados para se designarem, por serem os responsveis pelo trabalho direto com o pblico, atendendo a clientela e executando projetos pouco contato tm com os profissionais responsveis por pensar e debater as teorias. Esse segundo grupo de profissionais geralmente est situado dentro de universidades, o que gera um distanciamento entre o que produzido e publicado pela academia e as aes dos que trabalham na ponta. Esse distanciamento fica evidenciado quando Bock (1999, 2001) mostra, por meio de anlise de revistas e outras publicaes especializadas em Psicologia, uma grande mudana no que considerado fenmeno psicolgico, no sentido de uma maior contribuio social do psiclogo. Essa mudana, entretanto, ocorre principalmente no meio acadmico onde se situam, majoritariamente, as pessoas que escrevem, publicam, tm acesso a esse material e que participam de discusses e eventos na rea. H, portanto, um grande nmero de profissionais

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parte dessas mudanas ou que s tem contato com elas e as incorporam de modo superficial. Imersos em uma rotina intensa de trabalho, os profissionais entrevistados raramente participam de eventos cientficos. Ao interrogar os psiclogos das Unidades de Sade sobre o tipo de evento que eles participaram, quatro pessoas (Sujeito 1, 5, 6 e 7) afirmaram participar das atividades promovidas pelo Conselho Regional de Psicologia do Esprito Santo (CRP/ES) e fizeram referncia a um nico encontro sobre a insero do psiclogo na sade pblica, ocorrido na UFES, em julho de 2008. Trs entrevistados afirmaram participar de eventos promovidos por associaes cientficas e escolas psicolgicas, como a Associao Brasileira de Psicologia Social (Abrapso) (S16), a Escola de Psicanlise (S17) e a Escola de Psicodrama (S16), sendo que estes trs foram categorizados como outros eventos em Psicologia.5 Tabela 2 - Tipo de Evento que os Psiclogos participam e freqncia da participao

Eventos Promovidos pelo CRP/ES

Outros eventos em Psicologia

Eventos junto aos CAPs e Hospitais

Frum Estadual de Sade Mental

Frum de lcool e Drogas/ Transtornos Alimentares

Eventos/curso s promovidos pela Secretaria Municipal de Sade X X

Suj. 1 Suj. 2 Suj. 3 Suj. 4 Suj. 5 Suj. 6 Suj. 7 Suj. 8 Suj. 9 Suj. 10 Suj. 11 Suj. 12 Suj. 13 Suj. 14 Suj. 15 Suj. 16 Suj. 17 Suj. 18 Total

X X X X X X X X X X X X X X X X X

SERRA

CARIACICA

X X 4 2 1

X 7 X 2 X 8

Tanto os eventos promovidos pelo CRP quanto por outras instituies cientficas so eventos prprios da rea. Entretanto, foram separados em duas categorias somente para dar mais visibilidade ao tipo de evento que os psiclogos das Unidades de Sade participam.

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A maioria dos psiclogos participa unicamente de eventos e fruns promovidos pela Prefeitura e pelo Estado. A raridade da participao em eventos da prpria rea de formao pode ser explicada pela alta carga horria de trabalho, pelos inmeros vnculos profissionais mantidos concomitantemente e pelo fato de vrios profissionais afirmarem que a prefeitura s abona a falta do trabalho para a participao em eventos promovidos pelo prprio Poder Executivo municipal e pelo Estado. Outras assertivas aparecem nas falas dos profissionais: no ficam sabendo do evento, ou tomam conhecimento em cima da hora (sujeitos 1, 2, 5 e 17), trabalham em dois locais e por isso no conseguem tempo para participar (sujeitos 2, 4 e 12) e possuem muito trabalho na Unidade, no conseguindo desmarcar com os pacientes (sujeitos 4, 5, 7, 11 e 17). Portanto, torna-se importante notar que independentemente dos sujeitos que afirmaram que a Prefeitura apia ou no a participao nos eventos, a maioria no participa ou participa esporadicamente.

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Tabela 3 - Freqncia com que os psiclogos dizem participar dos eventos e apoio da Prefeitura para participar

Sujeito 1 Sujeito 2 Sujeito 3 Sujeito 4 Cariacica Sujeito 5

Freqncia No tem participado Participa poucas vezes Participa poucas vezes No tem participado

Participa poucas vezes

Sujeito 6 Sujeito 7 Sujeito 8

No tem participado No tem participado Participa com bastante 6 freqncia Participa poucas vezes No tem participado No tem participado

Sujeito 9 Sujeito 10 Sujeito 11 Serra

Sujeito 12

No tem participado

Sujeito 13 Sujeito 14 Sujeito 15

Participa poucas vezes No tem participado No tem participado

Sujeito 16 Sujeito 17 Sujeito 18

Participa com bastante freqncia Participa poucas vezes Participa com bastante freqncia

Apoio No libera do trabalho para participar Libera do trabalho para participar No sabe falar sobre isso Libera para fruns promovidos pela secretaria municipal ou estadual de sade somente Libera para fruns promovidos pela secretaria municipal de sade somente Libera do trabalho para participar No sabe falar sobre isso Libera para fruns promovidos pela secretaria municipal de sade somente Libera do trabalho para participar No sabe falar sobre isso Libera para fruns promovidos pela secretaria municipal de sade somente Libera para fruns promovidos pela secretaria municipal de sade somente Libera do trabalho para participar No sabe falar sobre isso Libera para fruns promovidos pela secretaria municipal de sade somente No sabe falar sobre isso Libera do trabalho para participar Libera do trabalho para participar

Esses dados indicam a dissociao que foi mencionada entre o que debatido nos meios acadmicos e o que chega aos profissionais que atuam nas Unidades de Sade. Ao terminar o curso superior, os profissionais se afastam dos eventos, dos fruns e de suas entidades representativas. E so nesses espaos que so debatidos assuntos importantes para a profisso, como a necessidade de uma nova imagem para o psiclogo, as constantes crticas e revises tericas/prticas, a ampliao da insero social desse profissional, os possveis comprometimentos e alianas que deveriam ser questionados, enfim, as construes e reconstrues da rea.
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Apesar de afirmar participar com bastante freqncia, quando questionado qual o ltimo evento que participou, fala que foi h dois anos, o que pode no caracterizar uma participao freqente.

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Ou seja, como aponta Silva (2003), existe uma voz oficial (representada pelas corporaes de Psiclogos e seus eventos) que busca, ao seu modo, superar essa fragmentao das individualidades, encarnando o projeto de fazer do imenso conglomerado de psiclogos individuais, cada qual com sua escola e com sua identidade, uma corporao. Entretanto, como se pode ver representados pelos dados dessa pesquisa, isso ainda um projeto um tanto distante de se tornar real. No se pode negar, entretanto, das vozes que no so ouvidas porque no se pronunciam pelos meios oficiais, e nem por isso so menos importantes. So vozes que constroem um conhecimento cotidiano que vai criando razes e se fincando como a forma possvel, ainda que no ideal, de se fazer psicologia e de sobreviver enquanto um profissional dessa rea (inclusive em um sentido financeiro). Os psiclogos entrevistados muitas vezes se isolam no seu ambiente de trabalho e muitas vezes no tm contato nem mesmo com os outros psiclogos da mesma Unidade de Sade, como acontece na cidade de Cariacica/ES. Utilizam os recursos e tcnicas que aprenderam na formao e/ou na ps-graduao e repetem, na maioria dos casos, a mesma prtica atravs dos tempos, como se a realidade no estivesse em constante mudana e/ou como se a linha terica e as tcnicas utilizadas fossem perenes. So, em geral, profissionais tcnicos, provavelmente porque se tornaram tcnicos ao longo da formao. Uma das explicaes, apontadas por Silva (2003), que
percebemos a ideologia profissional como uma esfera do pensamento socialmente compartilhado, na qual um grupo de agentes compartilha um conjunto de referncias sobre as quais no exercem crticas severas. Seja porque as idias tm algo de precedncia, lhes parecem adequadas, explicativas ou so esteticamente confortvel. Enfim, idias boas para se pensar, na medida em que as mesmas so bastante eficientes no sentido de oferecer garantias as suas identidades e ao seu pertencimento a um determinado mundo profissional, ao qual essas idias tm um certo poder de explicar e organizar.

Entretanto, ao ler essa crtica deve-se ter cuidado de no individualiz-la e responsabilizar os psiclogos (entrevistados ou no entrevistados, mas que se reconheceriam no que est sendo dito). Essa crtica remete formao, que coloca essas idias como universais, naturalizando-as durante cinco anos de curso e retirando a maior parte das possibilidades de criticidade. Aprendemos a reproduzir

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desde novos e difcil pensar algo diferente, ou inventar, como falaria Virgnia Kastrup (1999) (o que nos remete ao clssico filme Tempos Modernos, de Charles Chaplin). difcil sair desse campo acrtico, e mesmo quando samos um pouco somos o tempo inteiro recapturados por ele (uma vez que o que nos do para consumir, cotidianamente, esse conjunto de referncias prontas). Alguns movimentos, que tentaram romper com essa pactuao, ou passaro por constantes tentativas de massacres ou vo seguir por vias invisveis, micropolticas, que podem nem ser entendidos como pertencentes Psicologia. Dados de uma pesquisa feita entre 1985 e 1987 pelo Conselho Federal de Psicologia (1988) para mapear quem so e o que fazem os psiclogos brasileiros mostram que mais de 50% dos entrevistados, no que se refere fundamentao filosfica, metodolgica e cientfica, afirmaram ter adquirido conhecimentos e habilidades insuficientes durante a graduao. Por outro lado, quase 50% dos entrevistados afirmaram ter adquirido suficiente conhecimento e domnio em tcnicas de observao de comportamento, em testes psicolgicos e em tcnicas de entrevista, e conhecimentos suficientes para a prtica de Psicologia Clnica. Ainda que essa pesquisa tenha sido publicada h mais de vinte anos, seus dados e anlises ainda se mostram pertinentes realidade atual. Ela indica que a formao do aluno na academia no o leva a discutir e elaborar um conceito ampliado sobre a Psicologia e as diversas possibilidades de atuao. uma formao tcnica na qual os estudantes, aps terminarem a graduao, buscam clientes para aplicar o que foi transmitido, repetindo o conhecimento, ao invs de constru-lo (GOMIDE, 1988) 7. Ainda sobre a formao, Antunes (2004) afirma:
7

Pesquisa feita pela Seo Esprito Santo (ES) do Conselho Regional de Psicologia 4 Regio, (atualmente o ES possui um Conselho prprio, que passou a configurar a 16 regio), entre 2000 e 2001, em parceria com a UFES e a FAESA, com todos os psiclogos atuantes no Estado, aponta que 21,7% dos entrevistados consideram que a formao terica da graduao foi excelente; 66,4%, que foi boa; 11,4%, que foi regular; 0,2%, que foi ruim; 0,1%, que foi pssima; 0,5% no respondeu. Sobre a formao prtica da graduao, 28% afirmam que foi excelente; 51,8% que foi boa; 16,1% que foi regular; 3,2% que foi ruim; 0,7% que foi pssima; 0,2% no respondeu. Apesar da importncia desses dados, eles no podem ser usados para comparao, pois, quando se analisa outros resultados da mesma pesquisa, percebe-se que a maioria dos psiclogos (72,1%) esto atuando na rea clnica, organizacional, escolar ou de ensino e pesquisa, enquanto nessa qualificao, foi questionado se a formao acadmica deu base para trabalhar na rea da sade rea que requer uma atuao diferenciada das demais. Alm disso, essa pesquisa feita pelo CRP no especifica o que eles consideram como sendo uma excelente base, uma boa base, e da por diante, de modo que no possvel comparar com a pesquisa feita pelo CFP em 1988, que discrimina as habilidades e conhecimentos que eles dizem ter adquirido durante a graduao.

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(...) deve-se sublinhar a importncia da formao do psiclogo, que, se se furtar a uma slida e ampla base terica em Psicologia, fundamentalmente articulada s reas afins, assim como a absoluta necessidade de articulao com a realidade social e prtica, pouco se avanar nesse processo j iniciado de construo de uma Psicologia capaz de compreender o fenmeno psicolgico em sua complexidade e pluralidade e sobre ele intervir efetivamente (pg. 149).

A partir das entrevistas com os psiclogos das Unidades de Sade, foi feito um levantamento sobre as reas que eles atuaram depois que se formaram (Tabela 4, p. 63) e em que reas continuam atuando concomitantemente ao trabalho da Unidade (Tabela 5, p. 65). Quinze dos dezoito sujeitos tiveram experincia na rea clnica em sua trajetria profissional e desses, doze ainda mantm essa atividade.

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Tabela 4 - Trajetria Profissional dos sujeitos aps conclurem a formao (sem considerar os trabalhos atuais):
rea Organizacional rea Clnica Clnica Psiquitrica Hospitais Programas Sociais do 8 Governo Instituies que atendem pessoas portadoras de necessidades 9 especiais X Instituies ligadas Segurana 10 Pblica Aes da Igreja 11 Catlica

Suj. 1 Suj. 2 Suj. 3 Suj. 4 Suj. 5 Suj. 6 Suj. 7 Suj. 8 Suj. 9 Suj. 10 Suj. 11 Suj. 12 Suj. 13 Suj. 14 Suj. 15 Suj. 16 Suj. 17 Suj. 18 Total

X X X X X X

X X X

CARIACICA

X X X X X X X X X X X X X X 15 X

X X X X X X X X X X 5 X 9 3 X 3 3 X

X X

SERRA

X X

Entre os Programas Sociais do Governo, foram citados: Atendimento a mulheres vtimas de violncia, Abrigos de crianas vtimas de violncia, Centro de Referncia da Juventude, Programa DST/AIDS, Secretaria de Ao Social, Centro de Referncia a Assistncia Social, Atendimento Clnico em Prefeitura, Programa de Adolescente Aprendiz. 9 Entre as Instituies que atendem pessoas portadores de necessidades especiais, foram citados: Pestalozzi, Instituio de Cegos, APAE. 10 Entre as Instituies ligadas Segurana Pblica, foram citados: Unidade de Internao Provisria (UNIP), Vara da Infncia e Juventude, Juizado Especial Criminal. 11 Entre as Aes da Igreja Catlica, foram citados: Pastoral da Sade, Pastoral da Famlia.

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possvel visualizar que as entrevistas com os psiclogos das Unidades de Sade corroboram os dados que j apontavam para a ampliao da atuao em outros campos de trabalho. A prpria rea da sade era uma rea que contava com poucos psiclogos e, atualmente, tornou-se uma das reas sociais que mais absorve o trabalho desses profissionais, juntamente com a da assistncia social. Alguns fatores podem ser levados em conta na tentativa de compreender essa ampliao de atuaes para alm da rea clnica: apesar de um grande nmero de psiclogos ter interesse, ela no absorve todos os profissionais; outras reas oferecem perspectiva de trabalho com carteira assinada, o que d mais garantias para o trabalhador; e o enorme nmero de concursos que tem requisitado esse profissional, oferecendo estabilidade e contemplando plano de cargos e salrios vantajosos. Por fim, essa ampliao de novos campos tambm pode ser um indicativo de mudanas, tanto na formao quanto no envolvimento do psiclogo com outras reas que se comprometam mais com a populao e com as questes sociais. Tantos profissionais (treze de dezoito) terem trabalhado em Programas Sociais do Governo, Instituies que atendem pessoas portadoras de necessidades especiais e Instituies ligadas Segurana Pblica pode ser um indcio disso. Ainda convm assinalar, analisando a Tabela 4 (p. 63), que a riqueza de experincias profissionais dos entrevistados pode ter sido promovida pela busca de conhecimento e atuao em reas diversificadas. Todavia, ela tambm pode ser indcio de falta de estabilidade profissional. Uma questo que pode estar interligada busca por estabilidade financeira e precarizao do trabalho a quantidade de empregos que os psiclogos tm atualmente. Desde o incio da dcada de 1970, em So Paulo, a maioria dos profissionais j exerciam mais de uma atividade ao mesmo tempo, o que pode ser constatado pelo fato de um total de 158 profissionais relatarem 256 empregos, o que indica dupla ou tripla jornada por parte de vrios profissionais (MELLO, 1978).

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No final da dcada de 1980, 1862 psiclogos relataram 3627 empregos (CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA, 1988). Nas Unidades de Sade, como pode ser visto na Tabela 5, somente dois psiclogos no possuem outro emprego alm do atual.

Tabela 5 - Quais so os empregos que possuem alm do trabalho na Unidade de Sade

Cariacica

Serra

Sujeito 1 Sujeito 2 Sujeito 3 Sujeito 4 Sujeito 5 Sujeito 6 Sujeito 7 Sujeito 8 Sujeito 9 Sujeito 10 Sujeito 11 Sujeito 12 Sujeito 13 Sujeito 14 Sujeito 15 Sujeito 16 Sujeito 17 Sujeito 18

Consultrio Particular; rea Organizacional Clnica Psiquitrica Clnica Particular Centro de Referncia da Juventude Consultrio Particular; APAE Consultrio Particular; Programa DST/AIDS No possui outro emprego Vara da Infncia e Juventude Hospital Clnica Particular; Secretaria de Ao Social Consultrio Particular Consultrio Particular Consultrio Particular Consultrio Particular Consultrio Particular Consultrio Particular; Clnica Particular Clnica Particular No possui outro emprego

O baixo salrio recebido pela maioria dos psiclogos a principal razo que os leva a ter mais de um emprego, como foi relatado por eles em diversos momentos das entrevistas. Muitas vezes so dois empregos em municpios diferentes e ambos com carga horria elevada, o que indica sobrecarga de trabalho. Diante dessa situao, ter o consultrio particular como segundo emprego uma opo que se torna interessante, pois permite horrios flexveis e certa autonomia no trabalho. Contudo, no se pode deixar de pontuar que a escolha de vrios pelo consultrio pode estar atravessada pela viso deste espao como o de atuao tradicional do psiclogo e pelo status social que esse trabalho clnico confere. DAmorim (1988) aponta que o psiclogo no s visto pela classe profissional e pela populao como um profissional da rea clnica, como ele prprio se identifica com isso

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e, mesmo que ele tenha mais de uma profisso, e que a clnica seja a que menos ocupe o seu tempo de trabalho, ele a considera como a profisso principal. Isso aponta para um ideal de psiclogo que a maioria dos alunos procura alcanar durante a formao e perpetuar durante a carreira profissional. Mello (1978) analisou essa questo h dcadas e entendeu que
Os cursos no apenas formam psiclogos clnicos, mas transformam os alunos, graas ao contedo predominante das disciplinas, em psiclogos clnicos (p. 60).

uma identidade que reafirmada constantemente e que leva a populao a demandar por atendimento individual nos moldes da clnica particular, mesmo estando em uma Unidade de Sade Pblica e a recusar outros tipos de atendimentos e trabalhos psicolgicos, (grupos ou oficinas teraputicas, por exemplo), como apontam as entrevistas. Contudo, os psiclogos no percebem que essa representao do psiclogo e de suas atividades uma construo social, atribuindo, em grande parte, essa recusa a fatores individuais fato que ser discutido no prximo captulo. A aspirao de atuar na clnica se encontra como um dos motivos pelos quais vrios psiclogos afirmam ter ido trabalhar na rea da Sade (Tabela 6).

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Tabela 6 - Porque foram trabalhar na rea da Sade

Sujeito 1

Cariacica

Sujeito 2 Sujeito 3

Sujeito 4 Sujeito 5 Sujeito 6 Sujeito 7 Sujeito 8 Sujeito 9 Serra Sujeito 10 Sujeito 11 Sujeito 12 Sujeito 13 Sujeito 14 Sujeito 15 Sujeito 16 Sujeito 17 Sujeito 18

Trabalhava como voluntrio na Pastoral da Sade fazendo atendimentos individuais. Quando o espao da Pastoral, em parceria com a Prefeitura, virou Unidade de Sade, foi contratado. Desde que entrou no curso de Psicologia, queria trabalhar na rea da Sade Mental. Trabalhou em outra rea por falta de opo. Durante a graduao e depois de formado, sempre trabalhou na rea da Sade. Entretanto, quando veio trabalhar na Unidade de Sade, estava em busca de emprego fixo. Somente aps muitos anos trabalhando na rea organizacional, se sentiu pronto para clinicar, definindo sua insero na sade como inesperada. Durante o curso de Psicologia, trabalhou em hospitais e manicmio judicirio, estando sempre inserido na rea da sade. Gosta da rea e trabalha nela desde que se formou. Durante a graduao, escolheu estagiar na rea da Sade (hospital e clnica). Nunca tinha atuado na rea da sade, mas passou no concurso da Prefeitura e est atuando na clnica. Trabalhava na Ao Social no municpio da Serra. Por estar insatisfeita com o trabalho, pediu transferncia para a Sade. Escolheu trabalhar com a sade por gostar muito da rea clnica. Nunca se interessou pela clnica, mas passou no concurso da Prefeitura e por isso foi trabalhar na Sade. No trabalha na sade por escolha, e sim porque passou no concurso da Prefeitura. Sempre trabalhou na rea da sade, pois desde a graduao tem afinidade com a clnica. Sempre quis trabalhar com psicose e transtornos graves. Se identificou, desde a graduao, com as questes da Sade e queria muito trabalhar em um servio pblico. Desde que se formou trabalha na rea da sade, pois sempre atendeu em consultrio ou clnica particular. Trabalhou em hospitais e gosta de trabalhar na rea da Sade porque gosta da rea clnica. Sempre trabalhou na rea da sade, em hospitais.

interessante notar que oito entrevistados foram trabalhar na sade por terem afinidade com a rea clnica. Cabe aqui, portanto, uma definio sobre essa rea, uma vez que ela confundida constantemente com o local de trabalho. De acordo com Mello (1978), as atividades de Psicologia clnica, tradicionalmente falando, so todas as atividades de diagnstico e de terapia dos psiclogos quando realizadas em clnicas ou consultrios particulares, hospitais, servios pblicos e assistenciais. Pasquali (1988) define a clnica como a prtica psicoterpica decorrente da atividade privativa de soluo dos problemas de ajustamento, independentemente da rea terica.

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Definir a clnica psicolgica tradicional pensar um modelo clnico que se aproxima do modelo mdico em demasia, e segue critrios como: atividades de psicodiagnstico e/ou terapia individual ou grupal; atividade exercida em consultrios particulares, restrita a uma clientela proveniente de segmentos sociais mais abastados; atividade exercida de forma autnoma, com profissionais liberais, no inserida no contexto dos servios de sade; trabalho que se apia em um enfoque intra-individual, com nfase nos processos psicolgicos e psicopatolgicos e centrado em um indivduo abstrato e ahistrico; e hegemonia do modelo mdico, aqui traduzido na aceitao da autoridade do profissional na relao com o paciente, no questionando o saber e a prtica a partir de relaes do paciente (BIANCO et al, 1994). uma percepo do homem a partir de uma idia de normalidade e passvel de ajustes, que tem como base uma viso liberal na qual esse homem concebido como tendo uma natureza humana, com seu desenvolvimento previsto pelas prprias condies naturais de homem e vindo o meio social a facilitar ou dificultar tal desenvolvimento. visto como um homem livre dotado de potencialidades e o seu fenmeno psicolgico pertence ao mundo interno, privado, ntimo. uma viso centrada na idia de doena e cura, servindo a prtica psicolgica para a correo ou tratamento dos distrbios que podem atrapalhar o curso natural do desenvolvimento (BOCK, 1999). Mello (1978) corrobora essa crtica sobre as conseqncias da atuao psicolgica baseada nessa concepo de homem natural e a-histrico:
Ao definirmos o campo de atuao do psiclogo clnico, segundo o modelo doena mental, deixamos de considerar as foras desumanizadoras sociedade que agem sobre o indivduo e, em conseqncia, procuramos causas das doenas em agentes internos e no nos agentes externos ambiente social (MELLO, 78). de da as do

A atuao clnica, pautada nessa viso, um modelo excludente, pois restrito a pequena parte da populao que pode pagar pelos seus servios, sem adequar sua teoria/prtica s realidades locais, pouco podendo contribuir para superar os problemas sociais (PASQUALI, 1988).

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Alguns autores, como por exemplo, Bianco et al, (1994) tm apontado para uma expanso desse sentido tradicional da clnica, que passou a inserir o contexto social como constitutivo do prprio sujeito, e no apenas como influncia. O trabalho clnico, ento, busca um sentido mais amplo no qual a trajetria do indivduo contextualizada, havendo a busca do compromisso tico. Essa nova atuao clnica sai do consultrio, podendo acontecer em qualquer lugar, como nas prprias comunidades, havendo a modificao desse sujeito que at ento era a-histrico para um sujeito atravessado por aspectos histricos, polticos, econmicos e culturais, que compe o contexto brasileiro (BIANCO et al, 1994). Desenvolvem-se, portanto, outras formas de atuao que no buscam o modelo biomdico como padro a ser seguido pelos psiclogos, o que propicia novos comprometimentos e inseres sociais por parte da Psicologia, como aponta Bock (2001):
Similarmente, recusando o modelo mdico centrado numa noo de clnica que isola o indivduo, descolando-o de sua realidade, estamos passando a um modelo mais crtico de atuao em sade, cujo eixo encontra-se colocado em um indivduo que est imerso em realidades sociais histricas, dinmicas e transitrias (p. 33).

No captulo 2 dessa dissertao sero assinalados alguns aspectos sobre o trabalho dos psiclogos nas Unidades de Sade indicadores de que, apesar da clnica ter ampliado o seu sentido, na maioria dos casos, a prtica voltada para a clnica tradicional. As Unidades esto marcadas pelo modelo clnico mdico, que tomado tambm pelo psiclogo que inclusive obrigado a dar um diagnstico para cada paciente. Os atendimentos em grupo no necessariamente rompem com essa caracterstica, uma vez que a alta rotatividade dos pacientes aponta para um no reconhecimento deles mesmos enquanto grupo e que esse tipo de atendimento utilizado como instrumento para atender maior nmero de usurios da Unidade, diminuindo a lista de espera. Logo, um discurso mais social para a clnica pode aparecer em alguns momentos, mas costuma se manter apenas como discurso.

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Essa questo da clnica reforada quando se observa a Tabela 7, que questiona o tipo de abordagem terica que os psiclogos dizem nortear sua prtica e as psgraduaes que fizeram. Tabela 7 Abordagens tericas que dizem nortear a prtica e cursos que fizeram alm da graduao.

Sujeito 1 Sujeito 2 Cariacica Sujeito 3 Sujeito 4 Sujeito 5 Sujeito 6 Sujeito 7 Sujeito 8 Sujeito 9 Sujeito 10 Serra Sujeito 11 Sujeito 12 Sujeito 13

- Abordagens tericas que dizem nortear a prtica Psicanlise e Piaget Clnica da Diferena e Psicanlise Lacaniana Psicanlise Lacaniana Psicodrama Terapia Sistmica Existencialismo e Gestalt Gestalt Guattari e Foucault Corporal, Psicossocial, Piaget e Clnica 12 No definiu Psicodrama, Psicanlise e Biodana Foucault Psicanlise

- Cursos que fizeram alm da graduao No fez nenhum Ps-graduao em Sade Mental Formao em Psicanlise Lacaniana Especializao em Psicodrama Ps-graduao em Famlia e Ps-graduao em Terapia Sistmica de Famlia Ps-graduao em Sade e Ateno Psicossocial. Especializao em Gestalt-terapia Ps-graduao em infncia e adolescncia Ps-graduao em Sade Mental e Psicossocial e Especializao em Psicoterapia Corporal Ps-graduao em Psicopedagogia e Psicomotricidade Ps-graduao em Psicologia Analtica e Formao em Biodana Ps-graduao em Famlia Ps-graduao em Psicopedagogia, Formao em Psicoterapia Corporal e Curso em Violncia Corporal com Adolescentes Formao em Psicose e Transtornos Graves Formao em Psicodrama e Formao em Arteterapia. Formao em Psicanlise Lacaniana Especializao em Gestalt-terapia Formao Rogeriana e Formao em Psicodrama.

Sujeito 14 Sujeito 15 Sujeito 16 Sujeito 17 Sujeito 18

Genealogia de Nietzsche Psicodrama Psicanlise Lacaniana Gestalt Centrada na Pessoa

interessante observar que os poucos entrevistados que afirmaram usar, como base para suas prticas, teorias mais voltadas para o social (Sujeito 8, 12 e 14), citam tericos cuja proposta principal no a interveno psicoterpica esta a prtica principal deles nas Unidades , de modo que, durante a entrevista, aparecem indcios

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No especificou a linha terica. Ao ser inquirido, forneceu uma resposta vaga sobre isso.

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de que eles acabam por usar outros elementos da clnica tradicional nos atendimentos individuais ou grupais que eles realizam. A quantidade de cursos feitos aps a graduao indica a necessidade de maiores investigaes acerca dessa questo, uma vez que esses cursos se tornaram quase que um complemento obrigatrio aps a graduao fato confirmado pelos dados do CRP (2002), que mostram que 73,1% dos profissionais do estado fizeram pelo menos uma ps-graduao. A maioria desses cursos que aparece na Tabela 7 (p. 70) so voltados para uma formao clnica. Levando em considerao que alm de todos entrevistados trabalharem na rea da sade pblica, grande parte trabalhou com projetos sociais, podem ser feitas algumas leituras que corroboram com o que foi dito at agora. Uma delas que os profissionais so premidos pelas necessidades do mercado de trabalho. Assim, explicam sua insero em razo de uma demanda (como apontado na Tabela 7, p. 70). Atualmente, as reas sociais contratam bastante, em contraposio ao consultrio particular que, apesar de ser atividade que quase todos j exerceram e continuam exercendo, no uma fonte de lucro certa e constante, uma vez que flutua segundo as oscilaes econmicas das classes mais abastadas que pagam por esse servio e que a demanda no to grande quanto a oferta. Alm disso, esses dados podem apontar para uma transposio de uma prtica hegemnica de consultrio individual, baseada no modelo mdico, para as salas de atendimento individual ou grupal das Unidades de Sade. inegvel que a maioria dessas bases tericas e cursos de ps-graduao carregam consigo uma concepo liberal do homem que, de acordo com Bock (1999) uma concepo que transforma em entidades e essncias as realidades apreendidas, individualizando problemas sociais, ocultando desigualdades sociais que do origem a diferentes indivduos. Apesar de vrias tentativas de ruptura dos psiclogos com essas viso ao tentar incluir o homem e sua realidade em suas teorias/prticas, ao criticar o modelo clnico

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bio-mdico, ao questionar sobre o trabalho do prprio psiclogo e dos outros profissionais e ao tentar compreender o porque da imensa demanda que chega todos os dias nas Unidades de Sade para um nmero exguo de psiclogos esse modelo tradicional hegemnico que, por diferentes vias, acaba por se afirmar, seja quando os psiclogos falam sobre a demanda, transformando em diagnsticos individuais problemas sociais (como o grupo de mulheres com falta de perspectiva na vida), seja quando vrios deles justificam a rotatividade dos pacientes em atendimento por uma questo individual (afirmam que as pessoas deixam de ir aos atendimentos sem avisar depois de ter ido a somente um ou dois, porque nesses que elas participaram, elas resolveram os problemas delas). Bock (1999, 2001) aponta que esse modelo clnico corresponde a uma certa concepo individualista, assistencialista, dispendiosa e elitista, concepo esta que v o homem como natural e a-histrico. A busca e manuteno desse modelo clnico na Psicologia se amparam, em parte, por associao ao da Medicina, como aponta Mello (1978):
Diramos que no tanto a Psicologia Clnica, enquanto um tipo determinado de atividade tcnica, que atrai estudantes e profissionais, mas a similaridade que ela evoca, e s vezes se procura acentuar, com a figura e as atividades do mdico, padro de profissional liberal bem sucedido. (p. 71).

Essa autora, na dcada de 70, j afirmava a nocividade dessa imagem para os psiclogos, uma vez que a Psicologia no um ramo da Medicina e o psiclogo no um profissional empenhado em curar doenas. Tal sobreposio impediria a construo de uma nova imagem profissional, que deveria se estruturar a partir da especificidade da Psicologia e da desconstruo do aspecto de uma profisso elitista e de escasso significado social. Passados mais de 30 anos, houve modificaes nesse quadro apresentado. Apesar de no ter acontecido uma ruptura com essa situao, alguns processos abriram caminho e modificaram a Psicologia, sua insero e suas prticas. Foram alteraes heterogneas, em relao ao impacto que provocaram no meio profissional e de

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formao dos psiclogos. Portanto, devem ser observadas no como transformaes bruscas, mas como indcios de uma forma diferente de formao e insero profissional no contexto brasileiro. Assim, enquanto parte dessas mudanas podem ser analisadas como indicando uma nova profisso, mais engajada e comprometida com o homem e seu entorno social, outros aspectos fornecem indcios de um pertencimento a um discurso j hegemnico e tradicional da Psicologia. Com certo cuidado, possvel perceber constantemente essas contradies no discurso dos psiclogos das Unidades. Falar dessas mudanas se torna importante por elas serem uma aposta em novos modelos, novas construes, novas subjetividades e novas teorias/prticas para um novo profissional psiclogo. A prpria insero do psiclogo como um profissional da sade pblica, em si, j pode ser vista como uma forma de atuao profissional menos elitista. Por fim, tentar trazer um pouco da histria da Psicologia no tarefa fcil. Contar a histria da Psicologia ir alm da concepo oficial e dominante de histria, tentando buscar diferentes vises, algumas esquecidas, outras que vem sendo narradas h pouco tempo, e forjadas por diferentes prticas e diferentes segmentos (BOCK, 2001). Uma histria que deve ser compreendida como uma histria de conflitos, com diversas implicaes tericas, ideolgicas e polticas que a permeiam, e que pode ajudar a desconstruir os dogmatismos e saberes competncias-dominaes estabelecidos e ajudar na construo de novas anlises e novas intervenes de prtica, oferecendo condies crticas de entender e discutir as multiplicidades de prticas e de inseres sociais e polticas que permearam e ainda permeiam o campo Psi (MANCEBO, 1999). Assim, a prpria histria da Psicologia e dos psiclogos brasileiros no pode ser desvinculada da herana e da hegemonia do modelo mdico-clnico de atuao. Da a importncia de situar em um primeiro momento uma breve histria da Psicologia para, em seguida, tratar, tambm de forma breve, da sade pblica a fim de situar algumas conexes entre esses dois campos: Psicologia e Sade Pblica.

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3 OS IMPASSES E O IMPOSSVEL: O QUE SE ESPERA DO PSICLOGO NO SERVIO DE SADE PBLICA

3.1 VISO HISTRICA DA CONSTITUIO DA SADE PBLICA A Constituio Federal Brasileira de 1988, em seu Artigo 196, (Ttulo VIII Da Ordem Social; Captulo II - Seo II, Da Sade), afirma:
A sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao.

A Constituio estabelece, portanto, uma interveno sobre a sade da populao que culmina na criao de um sistema nico e integrado que visa garantir toda a populao o que foi colocado nesse artigo: o Sistema nico de Sade (SUS). Essa preocupao em garantir uma poltica pblica de sade relativamente recente. Autores como Foucault (2003), Rosen (1994) e Donzelot (1986), apontam que a sade da populao no era alvo de aes governamentais planejadas at o sculo XIX. Foucault (2003) localiza no sculo XVIII o surgimento da preocupao com a sade das pessoas, tendo a produo sobre o tema um aumento significativo por parte dos mdicos e governantes poca. A sade comea a aparecer como preocupao do Estado em vrios pases da Europa, principalmente por causa das epidemias, que assolavam os diversos pases de tempos em tempos e matavam milhes de pessoas. At ento, a restrita assistncia mdico-teraputica pblica que existia era destinada aos pobres e era de responsabilidade das comunidades locais. Os hospitais, como principal instrumento dessa assistncia, eram locais de isolamento e morte, configurao que vai mudar somente a partir do sculo XIX, aproximando-se dos hospitais modernos, ou seja, ambientes de cura (FOUCAULT, 2003).

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A histria da sade pblica vai se imbricando aos poucos com a histria da Medicina e Foucault (2003) torna isso evidente ao reconstituir trs etapas da formao da Medicina Social: A Medicina do Estado, a Medicina Urbana e, por fim, a Medicina da Fora de Trabalho, que vai se constituir junto com o sistema pblico de sade moderno. A Medicina do Estado tem incio na Alemanha, no sculo XVIII, quando surge um sistema completo de observao da morbidade e de normalizao do saber e da prtica mdica, aparecendo o mdico como administrador da sade. O Estado, ento, se torna objeto de conhecimento pelos recursos naturais da sociedade, pelo estado da populao e pelo funcionamento geral do seu aparelho (FOUCAULT, 2003). Na mesma poca, na Frana, tem incio o esquadrinhamento da populao urbana, mtodo que analisa os lugares de acmulos e amontoamentos de tudo o que pudesse provocar doenas, controla a circulao da gua e do ar e promove a organizao, distribuio e seqenciamento dos elementos da cidade. Essas prticas passam a ser conhecidas como Medicina Urbana, cujo estudo no voltado diretamente aos homens, mas aos meios de vida e s condies de existncia (FOUCAULT, 2003). Rosen (1994) indica que apesar do saneamento das reas urbanas ter um grande valor, aos poucos, vai se tornando evidente que ele sozinho no era a resposta necessria para resolver os problemas e dificuldades das classes mais pobres, pois a situao sanitria e social continuava insatisfatria: cidados vivendo amontoados, com baixos salrios e condies degradantes de existncia. Alm disso, a crena de que o saneamento poria um fim ou diminuiria as epidemias seria logo contrariada, visto que as doenas voltavam a atacar de maneira cclica, matando sempre um nmero significativo de pessoas. No sculo XIX, com a Revoluo Industrial em expanso pela Europa e com a crescente demanda de homens para trabalhar nas fbricas, surge a Medicina da Fora de Trabalho, principalmente na Inglaterra, como aponta Foucault (2003). A partir dessa poca, as intervenes que comearam a ser feitas indicam mais um reconhecimento do governo de que a fora fsica de uma nao um importante fator

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de prosperidade, devido ao desenvolvimento da Revoluo, do que uma considerao sobre o valor do ser humano (ROSEN, 1994). Foucault (2003) corrobora com essa idia ao descrever que, segundo o pensamento da poca, era necessrio cuidar de todos para que estes possam ser mo de obra til nas fbricas, ou seja, para que o corpo social saudvel, como fora de trabalho, pudesse ser explorado economicamente pelo capitalismo que se inicia. A sade se torna um dos dispositivos capazes de aumentar, constantemente, a utilidade do corpo do trabalhador. Proteger a sade tornou-se, ento, matria de interesse nacional, o que levou ao surgimento da moderna sade pblica, como assinalado por Rosen (1994). Esse sistema de sade, que passou a ter como alvo os trabalhadores, privilegiava as duas principais classes sociais: os pobres se tratariam gratuitamente e sem despesas, ao mesmo tempo em que eram colocados sob controle mdico e do Estado, tornandoos mais aptos para o trabalho; e os ricos, que j possuam o costume de se tratar com mdicos particulares, no seriam vtimas de fenmenos epidmicos originrios da outra classe e ainda poderiam explor-la economicamente. Foucault (2003) assinala as conseqncias da assistncia sade baseada na diviso de classes:
[...] E, por outro lado, essa medicina permitiu trs sistemas mdicos superpostos e coexistentes: uma medicina assistencial destinada aos mais pobres, uma medicina administrativa encarregada de problemas gerais como vacinao, as epidemias, e uma medicina privada que beneficiava quem tinha meios para pag-la. Atualmente, trata-se sempre de fazer funcionar esses trs setores da medicina, mesmo que sejam articulados de maneiras diferentes (p 97/98).

Essa articulao se mostra mais contempornea do que se pode imaginar e vai trazer srios problemas e impasses sade pblica brasileira atual, pois o Sistema de Sade Pblica, apesar de ser direito de todos, passar a atender, sobretudo, aos grupos mais carentes. Por outro lado, as pessoas que possuem melhores condies financeiras sero tratadas em hospitais e clnicas particulares, principalmente por meios de convnios de sade, sendo a medicina administrativa a nica que atinge quase todos os homens, independente da classe social. Essa anlise ficar mais clara na discusso posterior sobre a situao do SUS nas ltimas duas dcadas.

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A Medicina, para se estender sobre grande parte da sociedade, adotou como uma das principais estratgias a medicalizao da famlia, que vai ser analisada por Donzelot (1986). Dentro da famlia, um dos mais importantes alvos so as crianas, uma vez que so estas os futuros braos produtivos da nao e cuja taxa de mortalidade elevada marcava um desperdcio da fora de trabalho. Para inverter essa realidade foi proposta uma reorganizao dos comportamentos educativos dos pais, que deixavam os filhos sob cuidado dos serviais e nutrizes. Estes, que at ento eram vistos como ajudantes ou mesmo responsveis pela criao, passaram a ser vistos como influncias negativas, pois estariam deixando as crianas sub-nutridas e expostas a

comportamentos inadequados. Tornou-se importante que ocorresse o fechamento da famlia para que essas influncias nefastas no atrapalhassem o desenvolvimento e o carter futuro das crianas, passando a me a alimentar seus filhos, pois isso resolveria o problema da subnutrio ou parte dele. Com essas mudanas, os mdicos se tornaram conselheiros das famlias burguesas, e no interior delas que vai ocorrer uma aliana privilegiada entre o mdico e a me, sendo essa mudana no governo das crianas necessria para sua higiene e para o tratamento de suas doenas (DONZELOT, 1986). nesse contexto que comeam a ser produzidas anlises das perturbaes da criana consecutivas s dissociaes conjugais, na dcada de 1930, por meio da juno da teoria freudiana das carncias de imagens parentais com a anlise clssica do ambiente. A partir de 1940/50, as caractersticas morais das crianas passaram a ser explicadas tendo em vista a comunicao entre elas e os pais, o comportamento dos pais e o valor educativo da famlia. a partir dessa poca que tambm se iniciam as classificaes de famlias em desestruturadas (instabilidade profissional, imoralidade, falta de asseio); famlias normalmente constitudas, mas que rejeitam ou so superprotetoras (os pais no cuidam dos filhos, no os disciplinando, deixando-os na rua, ou que acobertam os filhos, achando normal que eles vivam na rua); e famlias carentes (famlias em que o pai, a me ou ambos j morreram ou so vtimas de incapacidade definitiva, na qual internavam parcialmente ou totalmente as crianas) (DONZELOT, 1986).

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A partir disso, a Medicina passou a legislar, inclusive, sobre as unies, produzindo um discurso sobre a famlia moderna que permanece arraigado nos dias atuais. Os psiclogos que atuam nas US da Serra e de Cariacica atribuem os problemas das crianas, por eles atendidas, s relaes familiares estabelecidas (famlia

desestruturada, ausncia do pai, entre outros), o que aponta para a persistncia de fragmentos desse discurso, elaborado h mais de um sculo e em um outro momento histrico. Um segundo alvo da Medicina o desaparecimento das epidemias, que desperdiam a vida de milhares de pessoas em plena fase produtiva. Isso implicou intervenes autoritrias sobre as cidades e vigilncia mdica nas construes e instituies (prises, navios, instalaes porturias, hospitais). Conjuntamente, houve um ensino e fiscalizao dos indivduos em relao s regras fundamentais de higiene, o que diz respeito no s a prpria sade, mas tambm a dos outros. Surge uma srie de prescries e convenes que dizem respeito doena e s formas gerais de existncia e de comportamento que todos devem seguir (FOUCAULT, 2003). O mdico se torna o grande conselheiro e o grande perito, se no na arte de governar, pelo menos na de observar, corrigir, melhorar o corpo social e mant-lo em um permanente estado de sade (FOUCAULT, 2003, p. 203). O corpo mdico se espalha pela sociedade oferecendo cuidados gratuitos ou com o menor custo possvel para a maior parte da populao. H, conseqentemente, uma generalizao de cuidados, consultas e distribuio de doentes, que, ao invs de internados em hospitais como j foi dito, se baseava em estruturas ultrapassadas e mais um foco de morte do que um agente teraputico passaram a ser hospitalizados em sua prpria casa, de modo que a famlia que vai cuidar de seus doentes, o que gera uma diminuio de custos e gastos por parte do Estado (FOUCAULT, 2003). Inicia-se nesse momento a medicina familiar estendida a toda famlia, idia que foi retomada no Brasil, nesses ltimos anos, por meio do Programa de Sade da Famlia.

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A equipe de sade entra em cada residncia, cuidando de cada membro da famlia, observando a casa, os comportamentos e as condies de vida, e diagnosticando pequenos problemas que podem e devem ser resolvidos ali mesmo. S acontecem encaminhamentos para hospitais ou outras instituies de sade em situaes mais complexas, carentes de melhor infra-estrutura para atendimento. uma ao do governo que cresce e atinge somente parte da populao: as classes mais pobres. Esse programa, ao mesmo tempo em que demonstra uma maior possibilidade de acompanhamento sade das pessoas atendidas ao pensar no s no diagnstico e cura de problemas, como na preveno e promoo da sade delas um controle sobre cada indivduo e sobre os modos de vida das populaes menos favorecidas economicamente. Controle esse que exercido sobre o restante da populao por outros meios menos diretos e mais sutis. Apesar do cuidado em domiclio ter sido, no sculo XIX, usado como forma de substituir o hospital, o hospital foi reformulado e ajustado ao espao urbano, deixando de ser um local de assistncia aos pobres e tornando-se um lugar de operao teraputica e de cura por excelncia. Essa reformulao s foi possvel depois que a Medicina se inseriu no hospital, que, at ento, era gerido principalmente por grupos religiosos e promoveu a disciplinarizao desse espao (FOUCAULT, 2003). devido ao poder disciplinar que h uma distribuio espacial dos indivduos, uma classificao, o controle no s sobre o resultado da ao, mas tambm sobre o seu desenvolvimento, a vigilncia do indivduo e o registro contnuo de todas atividades exercidas sobre cada paciente, acumulando e formando saberes. D-se, ento, o aparecimento da clnica como dimenso essencial do hospital, um espao que trata o doente, observa-o, conhece-o e o cura. o indivduo que, dentro dos hospitais, tornase objeto do saber e da prtica mdica (FOUCAULT, 2003). No final do sculo XIX, a Medicina passou por um grande avano, pois algumas questes pertinentes s doenas contagiosas foram respondidas atravs da demonstrao da existncia de organismos especficos que as causam. Essa descoberta afetou a sade pblica, pois possibilitou o desenvolvimento e aplicao de

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uma nova rea de saber que ficou conhecida como imunologia: processo de vacinao e imunizao da populao, evitando o contgio de doenas epidmicas temidas nos ltimos sculos (ROSEN, 1994). A imunologia se tornou um dos principais braos da medicina preventiva na atualidade e responsvel pelo desaparecimento de vrias doenas, havendo diversas campanhas que pregam a imunizao, responsabilizao dos pais pela vacinao dos filhos e explicaes sobre as conseqncias que essas doenas podem provocar. Nas primeiras dcadas do sculo XX foram criados Servios Nacionais ou Departamentos Nacionais de Sade em vrios pases da Europa e nos Estados Unidos. As atividades de promoo sade e preveno da doena passaram a acontecer em alta escala, promovidas pelas autoridades sanitrias, junto ao contnuo esforo para melhorar o ambiente, fornecer gua limpa e alimento ntegro, moradias higinicas e condies de vida descentes. Entretanto, como apontado por Rosen (1994), esses benefcios de assistncia mdica e promoo sade no incidem igualmente em toda parte, pois as desigualdades nas condies de sade se ligam intimamente aos problemas fundamentais de riqueza e pobreza. Por fim, Rosen (1994) analisa que se a responsabilidade pela sade do povo agora de um governo nacional e no mais das comunidades locais e dos indivduos, estes continuaram a ter um papel fundamental na preservao da sade individual e coletiva, pois esses servios locais se relacionam ao nacional, numa distribuio hierarquizada de responsabilidade sobre a sade. A importncia das comunidades fica mais clara ao ser desenvolvido o conceito de distrito sanitrio, que busca relacionar os servios a uma delimitada populao ou a uma populao de rea definida, implantando, para tanto, centros de sade que abrigariam vrias clnicas no mesmo ambiente, mas conservando a autonomia de cada uma (ROSEN, 1994). So esses centros que passaram a coordenar os servios de Sade Pblica em nvel local, oferecendo a assistncia preventiva e curativa e que se assemelham a propostas

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das Unidades de Sade brasileiras, nas quais os psiclogos entrevistados trabalham em parcerias com equipes compostas por diversos profissionais. Elas sero a porta de entrada do sistema de sade e as responsveis pelas polticas de sade locais, observando as especificidades da rea abrangida e as necessidades dos usurios e moradores. Como pode ser observado, alguns aspectos da histria do desenvolvimento da sade pblica na Europa e Estados Unidos da Amrica apresentam semelhanas com a histria das polticas pblicas de sade no Brasil. Contudo, para uma maior compreenso do caso brasileiro, faz-se necessrio levantar alguns pontos da construo dessa histria aqui no pas, histria que tem o seu pice com a criao do SUS, numa esfera federal, e com a construo de vrias Unidades de Sade e Hospitais, em parceria com as esferas estaduais e municipais, e que ainda est sendo construda cotidianamente.

3.2 A CONSTRUO DA SADE PBLICA NO BRASIL

O surgimento da sade pblica no Brasil traz algumas semelhanas com o modelo europeu, uma vez que os principais modelos de ateno e cura foram importados de l. Inclusive, os europeus foram os primeiros mdicos a atuar no Brasil, j que aqui era proibido o ensino superior nessa rea. At as primeiras dcadas do sculo XIX, as principais idias de aes e intervenes por parte do Estado e da Medicina, o cuidado com a famlia e a criana, as campanhas para erradicao das epidemias e a disciplinarizao do corpo so apontadas, por vrios autores brasileiros (MACHADO et al, 1978; LUZ, 1982; 1986; 1991; COSTA, 1983 entre outros) como processos muito semelhantes aos do velho continente. Na poca do Brasil Colnia, a medicina tinha como objeto privilegiado a interveno sobre a doena, atuando por meio da ao teraputica individual e curativa, sem nenhuma interveno direta sobre a vida da cidade e sem o objetivo de promover a sade da populao como um todo, no havendo uma tentativa de organizar medidas

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de controle do espao social, de criar melhores condies de sade ou de destruir possveis causas de doenas (MACHADO et al, 1978). Como acontecia na Europa, Cmaras Municipais fiscalizavam alguns aspectos das cidades e vilas - como a limpeza do espao pblico, a fiscalizao do comrcio de alimentos e a fiscalizao do embarque e desembarque nos portos com o sentido de preservar a populao de doenas, que poderiam ser causadas pelo lixo, alimentos estragados e desembarque de pessoas enfermas. Esses pequenos cuidados eram promovidos pelo Estado por considerar a populao vital para defender a terra e faz-la produzir. Entretanto, essas atuaes eram pontuais e espordicas, pois as Cmaras agiam de forma local, dispersa e sem continuidade, o que no assegurava o aumento do nvel de sade das pessoas (MACHADO et al, 1978). No sculo XVIII apareceram os primeiros hospitais no Brasil, cujas principais funes eram a de recluso do doente e a de preparar o enfermo para uma boa morte. O servio de hospitalizao era uma atividade assistencial destinada principalmente aos pobres, aos forasteiros e aos soldados, posteriormente sendo adicionadas

acomodaes destinadas aos loucos (MACHADO et al, 1978). Devido sua incapacidade de acolher o grande nmero de enfermos e propagao de doenas que acontecia dentro do hospital, este passou a ser visto como um lugar a ser evitado, pois produzia mortes. A assistncia hospitalar mais uma assistncia misria do que a doena e situada em uma ao caritativa mais ampla, que inclua crianas abandonadas, indigentes e prisioneiros. Somente com a criao do primeiro hospital militar que comeou-se a produzir um novo discurso sobre a vida da populao e a usar esse espao como local de aprendizagem e ensino. O hospital deixou, ento, de ter uma misso humanitria e religiosa e torna-se instrumento poltico do Governo, pois passou a ser capaz de manter o homem em estado til (MACHADO et al, 1978). A cidade s comeou a ser analisada pelo Estado quando grandes epidemias atacaram grande parte dos habitantes, como a de lepra. Objetivava-se determinar as causas das doenas e para isso contava-se com a consultoria do mdico, que somente no sculo XIX passou a ser visto no mais como consultor da administrao, mas como

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autoridade responsvel no que diz respeito sade, e no s doena (MACHADO et al, 1978). Com a transferncia da corte portuguesa para o Brasil, os governantes adotaram como propsito a recuperao do estado de sade dos seus habitantes como um dos objetivos da administrao. Iniciaram-se, portanto, uma srie de pequenas

transformaes urbanas, visando a abertura das ruas, a construo de caladas, o secamento de pntanos, entre outros. Essas mudanas eram baseadas em pareceres mdicos, que apontavam, alm da pssima urbanizao, a m qualidade da alimentao e a imoralidade como principais causas das doenas. O governo assumiu, pela primeira vez, a produo de sade como um aspecto de sua atribuio (MACHADO et al, 1978; COSTA, 1983). Costa (1983) aponta que, no Brasil, a medicina tambm escolheu a famlia como alvo de interveno, narrando o mesmo tipo de interferncia sucedida pela medicina no interior das famlias, que foi narrada por Donzelot (1986), na Europa. Os mdicos passaram a estipular os hbitos e condutas fsicas, intelectuais, morais, sexuais e sociais considerados adequados por promover a sade e o carter dos membros das famlias. Esse controle buscava disciplinar a prtica dos cuidados com os filhos, que seriam a futura mo de obra do mercado de trabalho, buscando conservar as crianas (COSTA, 1983). Essa transformao das prticas cotidianas do indivduo de interesse do Estado, pois os comportamentos incentivados so os que tornam possveis a subordinao da populao aos objetivos do governo. Alm disso, a partir dessas mudanas, passou a haver normalizao desses comportamentos, nos quais todos desviantes iriam servir de anti-norma, como os escravos, mendigos, loucos e vagabundos (COSTA, 1983). Foi nessa poca que a medicina, que at ento ainda no era associada a uma prtica poltica especfica, como um poder especializado, assumiu a responsabilidade dos indivduos e da populao atuando sobre as condies naturais e sociais da cidade (MACHADO et al, 1978).

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A medicina se colocou a servio do Estado e exigiu, em contrapartida, que este se deixasse instrumentalizar por ela. A partir de ento, ela em tudo intervm, sendo que um dos campos privilegiados da interveno o prprio aparelho do Estado. Desse modo, uma nova racionalidade administrativa, compatvel com o funcionamento da nova medicina, comeou a emergir na esfera do Estado. A medicina social , portanto, necessariamente poltica (MACHADO et al, 1978). Somente no final do sculo XIX, incio do XX, que esse modelo de sade proposto, que via na desorganizao das cidades o fator de manuteno, extenso e reproduo das precrias condies de sade, vai ser questionado pelo proletariado emergente, como colocado por Luz (1982), uma vez que esse modelo de conhecimento sobre a sade e causa das doenas no coloca em relevo as condies sociais de produo e de existncia como sendo os principais fatores de causa e reproduo da doena. Como se ver, a ausncia da anlise das condies sociais e econmicas de vida da populao, como produtoras de doena e de sade, vai se perpetuar at os dias de hoje na prtica de muitos profissionais da sade e nas aes governamentais. Observam-se poucas rupturas nas prticas, apesar de existirem muitos discursos que apontam serem possveis outras direes para se pensar a sade a partir de um vis histrico e social. Isso se tornar mais claro quando analisados os dados desta pesquisa. Quando a Repblica foi instaurada, uma vasta parcela da populao estava doente e com condies de sade deteriorada e as epidemias voltaram a fazer muitas vtimas, sendo o operariado urbano o setor mais atingido. Na primeira dcada do sculo XX houve um crescimento de rgos pblicos de emergncia (LUZ, 1982), sendo interessante pontuar que na histria da sade as principais intervenes estatais diretas sobre a populao acontecem, quase sempre, em perodos de crise. Um exemplo claro dessas intervenes nos perodos de crise pode ser percebido durante a Primeira Grande Guerra, que trouxe conseqncias para os pases envolvidos direta e indiretamente. Especificamente no Brasil, houve uma crise no setor agrrio-exportador e uma expanso no setor industrial, dada a impossibilidade de

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importao dos produtos industrializados. O avano das indstrias levou a uma maior explorao dos homens, das mulheres e das crianas nas fbricas, obrigados a muitas horas de trabalho e condies insalubres, deteriorando, conseqentemente, as condies de existncia desses trabalhadores (LUZ, 1982). Com a fora de trabalho em condies precrias e as doenas se alastrando, havia uma preocupao com a possibilidade da reproduo dessa fora, o que ameaava restringir as possibilidades de expanso capitalista no pas (LUZ, 1982). Como aponta LUZ (1986)
O novo espao urbano tambm espao industrial: traz consigo os efeitos das novas condies de trabalho: os acidentes, as doenas, a subnutrio, que se engendraro no seio das carncias que o novo modo de produo provoca. Nesta conjuntura, assumiro a dominncia no discurso institucional as doenas de massa. Entretanto, algumas delas esto intimamente relacionadas s condies de vida e trabalho (p. 32).

Como forma de minimizar a responsabilidade do Estado e das indstrias sobre a sade e doena dos trabalhadores e possveis revoltas foram institudos alguns benefcios para eles. Como exemplo, pode-se citar a criao das Caixas de Aposentadoria e Penses, em 1923, que, de incio, beneficiou os ferrovirios e posteriormente, em 1926, os martimos e estivadores. Em 1933 nasceu uma nova estrutura de previdncia social, os Institutos de Aposentadoria e Penses, propostos para diferentes classes trabalhadoras. Posteriormente, o Estado passou a gerir as instituies previdencirias (LUZ, 1982). Entretanto, esses benefcios no melhoraram as condies de vida da populao como um todo, uma vez que oferecia medicina curativa e aposentadorias para os trabalhadores, sem modificar ou questionar as questes econmicas e sociais da poca. Outros ganhos parciais importantes que aconteceram at a dcada de 30 merecem ser mencionados, como a criao de leis de regulamentao do trabalho do menor, lei de acidentes de trabalho, lei de frias, entre outras (LUZ, 1982).

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Os primeiros Postos Mdicos do Brasil foram criados no comeo do sculo XX, na capital federal, ento, Rio de Janeiro. Nessa mesma poca, houve uma expanso dos pronto socorros, hospitais e policlnicas. Em 1920 criou-se, com o decreto-lei 2.987, o Departamento Nacional de Sade Pblica, que tinha por objetivo direcionar aes de saneamento no meio rural e urbano, de higiene industrial e dos servios de higienematerno-infantil, sendo responsvel tambm pela propaganda sanitria e pelas aes diretas no combate s endemias e epidemias (LUZ, 1982). Com o recrudescimento das crises epidmicas e endmicas, como de febre amarela, desde o final do sculo XIX e que se manteve nas primeiras dcadas do sculo seguinte, aconteceram campanhas de vacinao em toda a populao e foram criadas prticas preventivas de forma contnua, estabelecendo a perspectiva de um projeto de Estado Sanitarista, sendo Oswaldo Cruz um dos importantes articuladores desse projeto e um dos responsveis pelas campanhas de vacinao para erradicao de vrias doenas (LUZ, 1982). Em 1930 foi criado o Ministrio da Educao e da Sade, que passou a coordenar algumas aes de carter coletivo. Entretanto, mesmo com a ampliao e reformulao das organizaes estatais de sade, o setor de ateno mdica, baseado no modelo de interveno curativa e individual, ainda atingia setores restritos da populao (LUZ, 1982). Aps a Segunda Guerra, com o aumento do desemprego e as precrias condies sociais do Brasil, houve um crescimento significativo dos gastos estatais nas reas sociais. Foi dado incio formulao de um modelo alternativo de seguridade social. A assistncia mdica passou a consumir cada vez mais recursos, principalmente devido presso de parcelas crescentes da populao que se tornavam assalariadas. O aumento do benefcio no acompanhou o aumento da receita, o que levou o sistema a ser deficitrio posteriormente, na dcada de 60. Na assistncia preventiva sade, foram mantidas as prticas de campanhas (CARVALHO; MARTIN; CORDONI JR, 2001).

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Em 1953 foi criado o Ministrio da Sade e reafirmada a dicotomia entre sade pblica e ateno, ficando para o Ministrio a responsabilidade pelas medidas de carter coletivo e deixando a cargo do setor privado conveniado com o governo a ateno mdica curativa (LUZ, 1986). A partir de 1960, a sociedade, insatisfeita com a rea da sade, passou a pedir cada vez mais reformas de base. Em 1967, o Estado, agora em plena poca da ditadura, interveio sobre os Institutos de Aposentadorias e Penses, unificando-os no Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS). Os trabalhadores e empregadores no participaram mais da gesto da previdncia e, concomitante a isso, cresceu a influncia junto direo da previdncia por parte de trs grupos: indstria farmacutica, de equipamentos mdico-hospitalares e de proprietrios de hospital. Nesse perodo, a poltica de assistncia mdica da previdncia se ampliou (CARVALHO; MARTIN; CORDONI JR, 2001). O incio dessa dcada marcado pela inexistncia de planos nacionais e regionais de sade, permanecendo o Estado em suas atividades campanhistas, por um lado (na sade pblica), e curativo-liberal, por outro (na ateno mdica). Uma organizao institucional centralizada e planejada s aconteceria aps 1968 (LUZ, 1986). Desde o final dos anos 60, doenas que resultam ou so agravadas pelas condies de trabalho e de vida assumiram maior importncia nas polticas pblicas, pois o nmero de casos superou o de doenas provocadas por pestes. Concomitantemente, a assistncia mdica individual, com o avano tecnolgico, ganhou mais eficincia no diagnstico e teraputica. Isso viabilizou o modelo mdico-assistencial privatista, gerando o crescimento do complexo mdico-hospitalar, que privilegiou a contratao de terceiros (CARVALHO; MARTIN; CORDONI JR, 2001). Carvalho, Martin e Cordoni Jr (2001) e Luz (1986) assinalam que as principais caractersticas desse modelo que est se instituindo o privilegiamento da prtica mdica curativa individual, assistencialista e especializada, com a criao de um complexo mdico-industrial privado. O trip desse modelo possui o Estado como principal financiador e prestador de servios populao carente, o setor privado

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nacional como prestador de servios de assistncia mdica e o setor privado internacional como produtor de equipamentos biomdicos e medicamentos. Sobre esse quadro, Luz (1986) analisa que
A medicina em tantos pontos moderna e sofisticada que se implanta no pas a partir de 1968 e a indstria qumico-farmacutica de primeira linha que ela supe, com a inevitvel presena de grandes empresas internacionais, d a impresso de que a sade da populao brasileira vai bem (p. 42).

Desde ento, tem-se incio um alto-grau de medicalizao social do pas, com um aumento significativo do nmero de consultas ou internaes mdicas, nmero de unidades mdicas por regio e acessibilidade aos servios mdicos, dados esses que no necessariamente falam da sade da populao, uma vez que essa sofisticada medicina que se estabeleceu no deu conta das doenas basicamente carenciais das pessoas, o que levou, no incio da dcada de 1970, a um aumento da mortalidade infantil, dos ndices de desnutrio, ecloso de epidemias como meningite, ressurgimento de certas doenas endmicas e epidmicas, entre outros,

estabelecendo, assim, uma nova crise na sade (LUZ, 1986). Mesmo havendo vrias discusses, congressos e relatrios apontando a necessidade da construo de um plano nacional de sade, que tivesse um modelo de cobertura que partisse da ateno primria e no da hospitalar, da municipalizao dos servios e da assistncia, da distribuio e coordenao das atividades mdico-sanitrias nas trs esferas governamentais e da expanso da assistncia, desde os anos de 1960 (Luz, 1986), algumas dessas propostas, como a regionalizao do servio de assistncia mdica, s foram desenvolvidas posteriormente, quando o SUS incorporou essas diretrizes na organizao da sade pblica, o que deu origem prestao de sade em nvel municipal, estadual e federal, cada um tendo responsabilidades e especificidades diferentes, apontadas por leis. A dcada de 1970 presenciou, juntamente com a enorme medicalizao social do pas, a sade sendo vista como bem de consumo mdico e o ensino mdico desvinculado da realidade sanitria da populao, o que consolidou uma relao autoritria,

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mercantilizada e tecnificada entre mdico e paciente e entre servios de sade e populao, o que, por sua vez, aumentou a insatisfao popular, como indica Luz (1991). O Estado, por meio das clnicas e hospitais credenciados, privatizou as instituies de sade (LUZ, 1982). Em 1974 foi criado o Ministrio da Previdncia e Assistncia Social (MPAS), que agregava entidades como o INPS e o Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS), ficando sua atuao voltada ao atendimento mdico assistencial individualizado, enquanto ficava no campo de atuao do Ministrio da Sade a execuo de medidas e atendimentos de interesse coletivo e vigilncia sanitria. Em 1977 foi delimitado pelo INAMPS que somente os trabalhadores formalmente empregados, vinculados pela Carteira de Trabalho e Previdncia Social (CTPS), receberiam os benefcios da assistncia mdica. Logo depois, houve ampliao da cobertura para os trabalhadores rurais, empregados domsticos e autnomos (COSTA, 1983; CARVALHO; MARTIN; CORDONI JR, 2001). O Estado, ao invs de universalizar a cobertura de atendimento mdico a todos os cidados brasileiros, privilegiava apenas certos grupos, no caso, assalariados e/ou quem podia pagar por uma assistncia mdica particular, privilgios esses que se apresentam diversas vezes na histria brasileira em seus diversos aspectos econmicos, polticos e sociais. Ao fazer convnios com o sistema de sade privado usando o dinheiro pblico segundo Costa (1983), em 1977 o Governo chegou a destinar ao setor privado 80% do valor dos financiamentos aprovados para a rea da sade ao invs de promover um sistema pblico de atendimento sade, excluiu parcela significativa da populao que j se encontrava empobrecida e marginalizada em suas condies de vida. Na dcada de 70 ocorreu um recrudescimento da poltica nacional de sade para uma prtica mdica curativa-individual, especializada e sofisticada, em detrimento de medidas de sade pblica, de carter preventivo e de interesse coletivo, com o desenvolvimento de um padro de organizao da prtica mdica orientado em termos de lucratividade, propiciando a mercantilizao e o empresariamento da medicina por meio da compra de servios aos prestadores privados e da viabilizao de um

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complexo mdico industrial com a crescente expanso da base tecnolgica da rede de servios e do consumo de medicamentos (TEIXEIRA, 2006). Luz (1986) indica que durante a existncia do INPS um dos principais problemas foi o superfaturamento mdico, que recebia por atendimento as internaes repetidas e desnecessrias e as intervenes cirrgicas no indicadas, mas feitas para que aumentasse o lucro dos mdicos e das instituies particulares que forneciam tais servios. Portanto, eram incentivadas as consultas ambulatoriais e internaes mdicas e o consumo de medicamentos. A medicina ser um lenitivo para a extrema carncia da populao. O remdio, uma alternativa para a fome (LUZ, 1986). Ao final da dcada de 70, esse modelo de ateno sade demonstrava suas inadequaes realidade sanitria nacional, pois a prtica mdica dominante, curativa, sofisticada e especializada no era capaz de alterar o perfil de morbi-mortalidade no qual persistiam doenas facilmente evitveis e os custos crescentes do cuidado mdico inviabilizavam a expanso da cobertura, alm do alto grau de centralizao e fragmentao em dois ministrios responsveis pela poltica de sade, criando superposies, descoordenaes, ausncia de controle, etc, reduzindo a eficcia e a eficincia da ao governamental. Essas contradies foram acentuadas pela crise financeira da Previdncia Social no incio dos anos 80, que faz parte do contexto recessivo que atravessava os pases em desenvolvimento (FLEURY TEIXEIRA, 2006). Paim (2006) aponta que vrios estudos foram feitos durante esta dcada, todos apontando para a crise no setor da sade, que era caracterizado como sendo insuficiente, descoordenado, mal distribudo e ineficaz, apesar da crescente incorporao de equipamentos de alta complexidade e da extenso da cobertura de servios em reas rurais e periferias urbanas. No final da dcada de 70, com o fim do chamado milagre econmico, o pas foi assolado por uma crise generalizada, com a perda de poder aquisitivo, aumento do desemprego (e conseqente aumento da populao margem do sistema de assistncia sade) e insatisfao com o modelo poltico-econmico implantado pelos militares, alm do recrudescimento das epidemias, cenrio que propiciou alguns

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movimentos na rea de sade a comearem a tomar formas (CARVALHO; MARTIN; CORDONI JR, 2001). Houve um aumento das discusses pela busca de reformas nas polticas de sade, crescendo os movimentos de contestao s polticas de sade em quantidade e intensidade. Cientistas, acadmicos, entre outros, discutiam a degradao das condies de vida da populao conseqncia principalmente da poltica econmica e da poltica de sade centralizadora, privatizante e ineficaz mostrando as taxas de acmulo de doenas endmicas e epidmicas. Movimentos populares faziam denncias sociedade civil (LUZ, 1991). Apareceram idias como as de Medicina Comunitria e de Ateno Primria Sade, que marcaram o Movimento Sanitrio naquele momento como uma forma de oposio e/ou alternativa ao sistema de sade vigente (CARVALHO; MARTIN; CORDONI JR, 2001). A atuao desses grupos, que discutiam quais eram as transformaes necessrias para a sade e lutavam, ao mesmo tempo, contra a ditadura, foi denominada Movimento da Reforma Sanitria. Esse Movimento entendia a sade como resultado das condies de vida das pessoas, de modo que somente assistncia mdica insuficiente, pois necessrio, principalmente, acesso ao emprego, educao, aos salrios justos, boa condio de habitao, boa alimentao, cultura, ao lazer e outros, sendo responsabilidade do Estado assegurar os meios para que as pessoas tenham acesso a esses bens e servios (NETO, 1994). Se, no incio de sua articulao, o Movimento Sanitrio era basicamente um conjunto de intelectuais e tcnicos de propores reduzidas, ao longo dos anos ganhou o reforo e a contribuio das lutas especficas de setores diversos da sociedade civil (sindicatos, partidos, associaes, encontros, etc) (GALLO; NASCIMENTO, 2006). So elementos do processo da Reforma Sanitria a ampliao da conscincia sanitria, a construo de um novo paradigma que parte das noes de determinao social do processo sade-doena e da organizao das prticas, o desenvolvimento de uma nova tica profissional, a criao de instrumentos de gesto democrtica e controle social sobre o sistema de sade, entre outras coisas (FLEURY TEIXEIRA, 2006).

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A Reforma Sanitria se prope a possibilitar a obteno efetiva de sade a toda a populao cujas condies materiais de existncia determinadas basicamente pela lgica do pensamento capitalista e pela organizao tcnica e social da produo atuam exatamente no sentido inverso, ou seja, na direo patognica e degenerativa. A proposta do Movimento Sanitrio nascente democratizar a sade como parte da estratgia maior de democratizao da sociedade (COUTINHO, 2006). Os direcionamentos importantes da reforma sanitria so definidos por Mendona e Fleury Teixeira (2006):
Finalmente, podemos resumir que, em termos gerais, as estratgias de luta pela Reforma Sanitria foram marcadas por trs direcionamentos bsicos: a politizao da questo da sade visando aprofundar e difundir uma nova conscincia sanitria; a alterao da norma legal necessria criao do sistema nico universal de sade, a mudana do arcabouo e das prticas institucionais sob a orientao dos princpios democrticos (p. 210).

Entre algumas tentativas do Estado para reverter a crise em que a sade se encontrava estava a constituio do Conselho Consultivo de Administrao da Sade Previdenciria no incio da dcada de 80, criado com o objetivo de racionalizar despesas e controlar gastos e lanar um plano de Reorientao da Assistncia Sade. Um dos principais desdobramentos do plano foi a implementao das Aes Integradas de Sade, projeto entre ministrios buscando a reorganizao institucional da assistncia sade e objetivando evitar aes paralelas e simultneas entre as instituies. Os princpios que norteavam essas Aes eram a universalidade no atendimento, a integralidade e a equidade da ateno, regionalizao e hierarquizao dos servios, descentralizao das aes e do poder decisrio, democratizao pela participao da sociedade civil e do controle pelos usurios, entre outros (CARVALHO; MARTIN; CORDONI JR, 2001). Avanos expressivos foram obtidos na rea da sade, possibilitando o fortalecimento da rede bsica ambulatorial, aumentando a capacidade de atendimento demanda, possibilitando a reviso do papel dos servios privados e a participao da populao na gesto dos servios. Aps as Aes Integradas foi implantado o Sistema Unificado e

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Descentralizado de Sade, em 1987. Vrias reformulaes propostas no chegaram a acontecer, entretanto duas conseqncias importantes foram a concentrao de poder nas secretarias estaduais e o incio do desmonte do INAMPS (CARVALHO; MARTIN; CORDONI JR, 2001). Em 1986 foi realizada a 8 Conferncia Nacional de Sade, que objetivava discutir uma nova proposta de estrutura e de poltica nacional, tendo em vista que no ano seguinte seria realizada a Assemblia Nacional Constituinte objetivando definir a nova ordem jurdico-institucional do pas (CARVALHO; MARTIN; CORDONI JR, 2001). Nessa Conferncia, tcnicos, estudiosos, populares, lderes sindicais e de movimentos, polticos e outros discutiram a situao da sade do pas e aprovaram um relatrio, cujas concluses passaram a constituir o Projeto de Reforma Sanitria Brasileira. O Projeto foi levado Assemblia Nacional, onde, aps forte embate ideolgico, foi aprovado boa parte do texto final na Constituio Federal Brasileira de 1988, que estabelece que a sade direito de todos e dever do Estado e cria o Sistema nico de Sade (CARVALHO; MARTIN; CORDONI JR, 2001). Esses dispositivos legais foram aprovados em 1990 pelas Leis n. 8.080/90 e 8.142/90 (PAIM, 2006), inspiradas nos princpios e diretrizes da universalidade, integralidade, equidade, descentralizao e participao. Bodstein (2002) explicita alguns desses princpios:
Importa considerar, por um lado, o conjunto de mudanas no setor sade vis-vis universalidade do direito sade e aos servios; a integralidade da ateno, pressupondo a oferta pblica de aes preventivas e curativas, bsicas e de mdia e alta complexidade; a hierarquizao do atendimento, garantindo referncia e contra-referncia diante dos diversos nveis de complexidade do sistema de sade e, participao e controle da sociedade civil na gesto do processo, incentivando a formao dos chamados Conselhos de Sade. So princpios e valores que serviram de inspirao para a reforma do sistema de sade entre ns e que, de fato, justificam estudos avaliativos mais abrangentes (p. 404).

A integralidade debatida por muitos pesquisadores e grupos de pesquisa, como o Laboratrio de Pesquisas sobre Prticas de Integralidade em Sade (LAPPIS), e considerada um dos princpios de complexa compreenso e que possibilita a efetivao

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de outros princpios e diretrizes. Paim (2006) aponta que as bases conceituais da Reforma Sanitria contemplaram a integralidade em pelo menos quatro perspectivas:
a) como integrao de aes de promoo, proteo, recuperao e reabilitao da sade compondo nveis de preveno primria, secundria e terciria; b) como forma de atuao profissional abrangendo as dimenses biolgica, psicolgica e social; c) como garantia da continuidade da ateno nos distintos nveis de complexidade do sistema de servios de sade; d) como articulao de um conjunto de polticas pblicas vinculadas a uma totalidade de projetos de mudanas que incidissem sobre as condies de vida, determinantes da sade e dos riscos de adoecimento, mediante ao intersetorial (p. 15).

Esta dissertao tenta demonstrar que a integralidade um princpio que no foi efetivado, pois o aspecto curativo continua sendo o principal, no havendo a interao da dimenso social e sendo a dimenso psicolgica vista de maneira restrita e ahistrica. As condies de vida dos usurios no so colocadas em debate, no influenciando diretamente a elaborao de polticas pblicas (que so padronizadas para diferentes regies e populaes) e a garantia de continuidade da ateno est colocada em risco, uma vez que as Unidades de Sade no garantem atendimento a todos que as procuram, com longas filas de espera, o que indica certa ineficincia em dar conta dos problemas nos nveis bsicos de complexidade. A Constituio incorporou o conceito de sade numa perspectiva de articulao de polticas econmicas e sociais, sade como direito universal derivado do exerccio da cidadania plena e no mais do direito previdencirio, servios e aes de sade como de relevncia pblica, integrao da sade a Seguridade Social (CHIORO; SCAFF,1999). Entretanto, na dcada de 1990, a conjuntura poltico-econmica nacional e internacional foi bastante desfavorvel consolidao de polticas sociais abrangentes e redistributivas, devido ao fortalecimento de idias neoliberais no Brasil. Essas tendncias se expressaram pela adoo de polticas de abertura da economia e de ajuste estrutural, com nfase em medidas de estabilizao da moeda, privatizaes de empresas estatais, adoo de reformas institucionais orientadas para a reduo do

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tamanho do Estado e do quadro de funcionalismo pblico, entre outros (LEVICOVITZ; LIMA; MACHADO, 2001). Dessa forma, a implementao do Sistema nico de Sade e de suas diretrizes deramse em circunstncias bastante adversas, indo de encontro proposta conservadora de reciclagem do modelo mdico-assistencial privatista. A descentralizao foi a nica diretriz que no colidiu com as idias neoliberais, o que favoreceu o avano desse processo, apesar de, por si s, isso no garantir o carter democrtico do processo decisrio e o fortalecimento das capacidades administrativas e institucionais do governo na conduo desse processo (LEVCOVITZ; LIMA; MACHADO, 2001). No binio 1989/1990 foi elaborada a Lei Orgnica da Sade, que dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios de sade (CHIORO; SCAFF, 1999). Nos anos 90 foram criadas Normas Operacionais Bsicas, que objetivavam ser instrumentos fundamentais para a concretizao das diretrizes estabelecidas na Constituio. Elas representam instrumentos de regulao do processo de descentralizao, tratando dos aspectos da diviso de responsabilidades, relaes entre gestores e critrios de transferncia de recursos federais para Estados e municpios, sendo esses aspectos fundamentais para a implementao de polticas de abrangncia nacional (LEVCOVITZ; LIMA; MACHADO, 2001). Na mesma poca foram criados Conselhos de Sade e em 1992 foi realizada a 9 Conferncia Nacional de Sade, que reafirmou a necessidade do Governo de colocar o Sistema em funcionamento. Em 1993 houve a extino do INAMPS, que era um dos principais focos de resistncia implementao do SUS. Entretanto, a falta de regularidade no repasse de recursos e a constante reivindicao de segmentos mais organizados da populao por convnios particulares e seguros-sade diminuram a presso sobre uma implantao mais eficaz do Sistema (NETO, 1994). Com a fragilizao do papel do Estado nas polticas sociais, a diminuio do seu poder redistributivo e a focalizao das polticas para grupos populacionais carentes e excludos, a ateno mdica supletiva (privada) se consolidou sem possuir recursos

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e/ou dependncia direta do Estado e se expandiu s custas da perda da qualidade do setor pblico, fazendo com que este seja considerado o sistema do grupo das pessoas economicamente excludas, o que diminui a mobilizao social pela sade pblica de qualidade para todos (CHIORO; SCAFF, 1999).
Passa a prevalecer um sistema privado com forte apelo ideolgico, compatvel com o modelo de formao mdica (flexneriano), sustentado por uma poltica deliberada de desmonte do setor pblico (voltando a ateno apenas das populaes pobres e excludas), com uma parte sofisticada e eficiente do setor pblico de alta tecnologia (INCOR, por exemplo) dando-lhe retaguarda (...) (CHIORO; SCAFF, 1999, p. 28).

Esse sistema suplementar de sade passa a ser subsidiado, nos anos 90, pelo governo federal, mediante a renncia fiscal via abatimentos de despesas mdicas de pessoas fsicas e jurdicas no imposto de renda. Enquanto as pessoas de melhores condies econmicas recorrem a esse sistema, o SUS corresponde nica possibilidade de ateno para a maior parte da populao, mais de 140 milhes de brasileiros com baixos rendimentos, sub-empregos ou desempregados (PAIM, 2006). A partir de 1994 acentuou-se o projeto neoliberal para a sade, havendo uma interveno da rea econmica do governo na gesto do Ministrio da Sade, o que asfixiou cada vez mais o financiamento do SUS. No final da dcada de 90 o investimento per capita do governo na sade encontrava-se entre os menores do mundo (CHIORO; SCAFF, 1999). As polticas econmicas liberais aumentaram as desigualdades e os investimentos do SUS no so proporcionais aos problemas e questes de cada regio, o que torna difcil manter o princpio da equidade (PAIM, 2006). Doenas que estavam sob controle reapareceram em nmeros significativos, como o sarampo, a clera, a dengue, a tuberculose e a malria. Aprofundou-se o desmonte do setor pblico, enfraquecendo e desrespeitando o controle social, por meio de baixos e congelados salrios sem reajuste, demisses em massa, fechamento de leitos, desabastecimento, entre outros (CHIORO; SCAFF, 1999).

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verdade que a dinmica das polticas de sade, ao longo da dcada de 80/90, permitiu crescente grau de universalizao at sua consolidao na Constituio de 1988, garantindo-se a sade como direito de todos e dever do Estado. Mas tambm verdade, em funo do que at aqui foi analisado, que esta universalizao se deu de forma excludente, discriminatria, com distribuio seletiva de servios de sade a partir de mecanismos racionalizadores para diferentes cidadanias e fixada na ateno mdica. Um sistema de doena perversamente sem equidade e socialmente injusto. Apesar de tudo, a reforma sanitria e o Sistema nico de Sade representam a primeira experincia concreta em grande escala de reforma do Estado brasileiro, que consegue romper com a lgica corporativista e patrimonialista, tpicas da histria de nosso pas, e ingressar numa linha de reconhecimento do direito e da cidadania. Da a importncia, para aqueles que defendem a construo de uma sociedade justa e fraterna, onde a defesa da vida e da sade sejam uma realidade, de lutar de forma eficaz contra o projeto neoliberal (CHIORO; SCAFF, 1999, p.34/35).

A reforma sanitria conseguiu vrios avanos na questo da sade, desde a consagrao do SUS como o sistema de conduo do setor pblico, at o direito sade como um dever estatal, havendo diminuio da alocao de despesas no setor privado e avano na conscincia sanitria. Entretanto, no conseguiu avanar significativamente na dimenso democrtica (transparncia, controle social e

participao popular). Com isso ocorreu um importante aumento da atividade privada sem qualquer financiamento pblico, por meio da assistncia suplementar, e no ocorreu alterao na lgica de produo de servios de sade, tanto no interior do setor pblico quanto privado (GALLO; NASCIMENTO, 2006). Paim (2006) aponta que vrias pesquisas feitas com usurios do SUS dizem que o sistema de sade est piorando ou continua igual; que o tempo de espera para atendimento ainda longo, muito maior do que quem freqenta a rede privada; e que tentativas de melhoria do modelo implantado, seja para alcanar a integralidade e a equidade na ateno, seja para melhoria do acesso e da qualidade da ateno, acontecem, mas ainda so esparsas. Ainda assim, no se pode deixar de pontuar fatos significativos, como a descentralizao das aes, servios e gesto; reduo das desigualdades na distribuio dos tetos financeiros da assistncia sade entre regies; ampliao do acesso assistncia; expanso do PSF para uma cobertura de aproximadamente 50

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milhes de brasileiros; criao da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria e realizao da 11 Conferncia Nacional de Sade em 2000 (PAIM, 2006). Em 2003, ano que aconteceu a 12 Conferncia Nacional de Sade, foram estabelecidas diretrizes e metas pelo Ministrio da Sade: melhoria do acesso, da qualidade e da humanizao da ateno sade, ampliando o acesso da populao aos servios de sade; combate fome; atendimento a grupos com necessidades de ateno especial e preveno, controle e assistncia aos portadores de DST e AIDS; controle da dengue e outras doenas endmicas e epidmicas; acesso aos medicamentos e qualificao dos trabalhadores do SUS (PAIM, 2006). O SUS um sistema de sade construdo por muitas mos e que entrecruzado por avanos e retrocessos e, por ser uma nova experincia, possui ainda um rumo incerto. Entretanto, , sem dvida, uma experincia que busca concretizar a democracia implementada em lei pela Constituio de 1988 conhecida por muitos como Constituio Cidad e que visa devolver aos cidados brasileiros parte de seus direitos e de sua cidadania, que por tanto tempo foram usurpados. A luta pela sade vai alm do corpo do usurio, sua doena e diagnstico clnico. uma luta que, associada a tantas outras importantes, como educao e moradia, pode ser considerada ao afirmativa a favor da vida.

3.3 A DESCENTRALIZAO DOS SERVIOS DE SADE NO BRASIL: O SUS NOS MUNICPIOS

A implantao do Sistema nico de Sade no Brasil d um novo rumo s polticas pblicas de sade, que visam, agora, no s o aspecto curativo da doena como tradicionalmente acontecia mas a integrao deste com o ramo preventivo, de tal forma que ambos passam a ser considerados indissociveis. Para tentar implementar a universalizao e a equidade do acesso e promover a integralidade, o sistema de sade, que at ento era centralizado sob poder da Unio,

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organizou-se tendo como princpio a descentralizao administrativa e operacional dos servios, que passaram a ser regionais, e a hierarquizao da ateno para organizar a prestao de servios. Com a descentralizao, os municpios se tornaram amplamente responsveis pela ateno sade, em parceria com os Estados e a Unio - cooperao tcnica e financeira - o que leva a uma mudana na participao dos municpios, que at ento era pequena e restrita (VIANA; LIMA; OLIVEIRA, 2002). As leis 8.080/90 e 8.142/90 (Lei Orgnica da sade) compem a legislao que regulamenta os dispositivos constitucionais. Elas reforaram a atribuio municipal no planejamento e execuo dos servios de sade, ampliaram a funo da Unio de alocao de recursos e regulao do desempenho das aes municipais e estaduais e estabeleceram a distribuio das funes entre os nveis de governo no SUS (COSTA et al, 1999, apud ARRETCHE, 2003), o que tornou as polticas locais dependentes dessa transferncia financeira. Portarias editadas pelo Ministrio da Sade, que so as Normas Operacionais Bsicas (NOBs), definiram as estratgias para esse processo de descentralizao e de relaes entre as esferas do governo, servindo como instrumentos de regulao e estabelecendo formas de transferncia de recursos e modalidades de pagamento dos servios de sade (TREVISAN; JUNQUEIRA, 2007; VIANA; LIMA; OLIVEIRA, 2002; LEVCOVITZ; LIMA; MACHDO, 2001). A NOB de 1993 estabeleceu dois sistemas de gesto da sade, sendo o primeiro o que estabelece o subsdio demanda, por meio de um sistema de pr-pagamento por atendimento, que o modo de gesto da ateno bsica e de mdia complexidade, e um sistema de manuteno do subsdio oferta, por meio da remunerao por produo, no qual esto inclusos o sistema de referncia ambulatorial e hospitalar. Esse sistema de pr-pagamento foi redimensionado pela NOB de 1996, que previu duas formas de gesto para o subsistema por pr-pagamento: a gesto plena de ateno bsica e a plena do sistema de sade, que substituiriam as disposies anteriores (TREVISAN; JUNQUEIRA, 2007). Para a gesto plena da ateno bsica, o

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municpio seria o responsvel por elaborar a programao municipal dos servios bsicos, gerenciar as unidades laboratoriais prprias, prestar ou acompanhar servios relacionados ateno bsica e executar as aes bsicas de vigilncia sanitria e epidemiolgica (TREVISAN; JUNQUEIRA, 2007). No ano de 2000, 99% dos municpios estavam habilitados na condio de gesto plena bsica, como proposto pela NOB 96 (VIANA; LIMA; OLIVEIRA, 2002). Dessa forma, cada municpio passa a ser responsvel pela ateno bsica da sade de sua populao (VIANAL; LIMA; OLIVEIRA, 2002). a partir dessa NOB que o processo de municipalizao se expande (TREVISAN; JUNQUEIRA, 2007; LEVCOVITZ; LIMA; MACHADO, 2001) e nessa forma de gesto que se encontram os municpios aqui pesquisados. Com a descentralizao, a gesto local passa a ter certa autonomia nos processos decisrios, podendo decidir algumas polticas de sade e decidir se vai adotar ou no alguma outra que seja proposta pelo Ministrio da Sade (VIANA; LIMA; OLIVEIRA, 2002). Entretanto, na prtica, o Ministrio da Sade ainda o encarregado de tomar as mais importantes decises sobre a poltica nacional de sade e coordenar as aes intragovernamentais, ou seja, ainda no nvel nacional que est concentrada a autoridade para formular regras que definem as aes de sade de estados e municpios. Os nveis estaduais e locais podem influenciar a poltica local, desde que suas polticas sejam congruentes com as regras do Ministrio da Sade (ARRETCHE, 2003). possvel perceber nos municpios da Serra e de Cariacica essa autonomia mais limitada na gesto dos programas e na prestao de contas uma questo que merece maior investigao se isso acontece por falta de abertura por parte do governo federal ou por falta de iniciativa das prefeituras, uma vez que em ambas prefeituras as polticas de sade, que incluem os psiclogos, so propostas pela esfera federal e que no levam totalmente em considerao realidade dos municpios. Esses dados sero mostrados na Tabela 8 (p. 103), que mostrar os programas onde esto lotados os psiclogos.

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A dcada de 1990 foi marcada pelo avano do processo de descentralizao do setor de sade no Brasil (BODSTEIN, 2002). A descentralizao comeou em municpios das capitais e se estendeu, aos poucos, como um projeto de coordenao entre as instituies federais, estaduais e municipais. Transferiram-se, portanto, atribuies, recursos financeiros e pessoal de sade vinculados estrutura do INAMPS e as instalaes para o Estado e os municpios. Nos Estados, atribuam-se s secretarias as aes de planejamento, controle, avaliao e prestao de servios na tentativa de regionalizao e busca de equidade. Aos municpios competia a gesto dos sistemas locais de sade, incluindo o gerenciamento das unidades municipais e o controle e avaliao das unidades privadas ou filantrpicas. Com a mudana na forma de financiamento da sade pelo Estado nacional que passa a no pagar mais por procedimento, pois isso levava a um nmero muito maior de procedimentos mais caros predominando sobre os mais simples e atuando como um desestmulo adoo de medidas preventivas e de promoo sade introduzida uma outra lgica no financiamento da assistncia sade, dissociando produo e faturamento. Assim, as prefeituras passaram a receber, regular e diretamente, recursos para investir nos procedimentos definidos como prioritrios e fundamentais para um programa de preveno e promoo sade (BODSTEIN, 2002). Levcovitz, Lima e Machado (2001) apontam, entretanto, que a utilizao de alguns instrumentos tcnico-operacionais para o repasse dessa verba, apesar dos benefcios, devido padronizao dos instrumentos, organizao e unificao do sistema de sade, pouco contribui para a avaliao dos resultados dos recursos aplicados e, sobretudo, limitam iniciativas prprias e singulares que vinculem prticas de sade s realidades locais e regionais. Para receber o dinheiro, os municpios so obrigados a comprovar o funcionamento do Conselho Municipal de Sade e ter um plano municipal de Sade (TREVISAN; JUNQUEIRA, 2007). Os Conselhos e as Conferncias de sade so instncias deliberativas que vo permitir a participao social e o controle social, que so diretrizes do SUS (ParticipaSUS) estabelecidas como formas de participao popular pela Lei n. 8.142/90. Dessa forma, a comunidade chamada a formular, a opinar, a definir e a

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acompanhar a execuo e fiscalizao das polticas e aes de sade em todas as esferas de governo, expressando e defendendo os seus interesses na gesto da sade (BRASIL/MS, 2004).
Com isto, ficam estabelecidos mecanismos de controle social, pautados pela co-responsabilizao do governo e da sociedade sobre os rumos do SUS (BRASIL/MS, 2004).

Entretanto, Arreche (2003) aponta que a possibilidade de controle efetivo por parte da populao depende fortemente da orientao poltica das administraes ou da disposio de funcionrios setoriais.
Em outras palavras, a possibilidade de controle dos conselheiros sobre os governos depende em boa medida pelo menos, nesta fase inaugural da disposio dos prprios governos para serem controlados (p. 340).

Embora no tenham sido interrogados sobre os Conselhos de Sade, alguns psiclogos entrevistados, como o S2, atriburam aos Conselhos uma funo estritamente burocrtica, no sentido de ter como principal papel o de recebimento de verbas do Governo Federal e Estadual. nos Conselhos que representantes da populao poderiam/deveriam se fazer ouvir, a partir da anlise da realidade em que vivem e das anlises feitas pelos usurios das US sobre a sade pblica, o acesso, os servios prestados, a forma de funcionamento, a utilizao do dinheiro, entre outras coisas. Seria atravs da efetivao dos Conselhos que ouviriam as vozes que historicamente foram silenciadas, como analisam Pinheiro et al (2005) e esse um dos grandes desafios atuais do SUS. Os Conselhos teriam a funo de propor servios, em acordo com as polticas nacionais de sade, ligados realidade de cada populao, de modo que a sade possa ser adequada/pensada de acordo com a necessidade dos municpios. Entretanto, nos municpios da Serra e de Cariacica h indcios de falta de polticas locais adaptadas s necessidades da populao. Como exemplo pode-se tomar o Programa de Sade Mental, no qual esto inseridos todos os psiclogos ligados Secretaria de Sade da

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Serra e quase todos os psiclogos ligados Secretaria de Sade de Cariacica, como mostra a Tabela 8.

Tabela 8 - Programas onde esto lotados os psiclogos

Suj. 1 Suj. 2 Suj. 3 Suj. 4 Suj. 5 Suj. 6 Suj. 7 Suj. 8 Suj. 9 Suj. 10 Suj. 11 Suj. 12 Suj. 13 Suj. 14 Suj. 15 Suj. 16 Suj. 17 Suj. 18

Programa de Sade da Criana Programa de Sade Mental Programa de Sade Mental Programa de Sade Mental Programa de Sade da Criana Programa de Sade Mental Programa de Diabticos, Hipertensos e Obesos Programa de Sade Mental Programa de Sade Mental Programa de Sade Mental Programa de Sade Mental Programa de Sade Mental Programa de Sade Mental Programa de Sade Mental Programa de Sade Mental Programa de Sade Mental Programa de Sade Mental Programa de Sade Mental

O Programa de Sade Mental possui como nfase o atendimento a usurios com transtornos mentais graves. Entretanto, o que se verifica que esses usurios representam um dos menores nmeros de atendimentos do programa e a maioria dos atendimentos realizados no se enquadram nessa categoria. Como explicar que a grande parte dos psiclogos esteja ligada a esse servio? Isso indica uma implementao de servios propostos pelo Ministrio da Sade, independente de outras necessidades locais, que poderiam ser levantadas em parceria com a populao e que poderiam trabalhar a sade como uma questo mais ampla, situada alm do espao fsico das Unidades de Sade. O Programa de Sade Mental incentivado pelo Governo Federal, que possui vrias polticas nessa rea, entretanto, pode no ser necessariamente o mais indicado nos municpios da Serra e de Cariacica, pois a rede entre o Programa e o Centro de Ateno Psicossocial (CAPs) no parece estar desenvolvida o que no incentiva as

Serra

Cariacica

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pessoas com transtornos mentais graves a procurar a Unidade e a grande maioria dos usurios que procuram as US possuem outras demandas para ali serem atendidas, como demonstra falas de todos os psiclogos. Alm dos Conselhos, outra forma de controle a prestao de contas da gesto, o que favorece o acesso e a transperncia no SUS e contribui para a ampliao do comprometimento desse sistema de sade com a participao popular, a gesto participativa e a democratizao do Estado brasileiro no campo da seguridade social (BRASIL/MS, 2004). O controle por parte do governo no era objeto desta pesquisa, havendo no questionrio (Anexo I) apenas um tpico sobre prestao de contas, visando saber se ela existia, por se tratar de um servio pblico financiado pelas esferas governamentais. Entretanto, quase todos os entrevistados falaram sobre o instrumento que usam para prestar contas e fizeram consideraes sobre os efeitos desse instrumento em seu prprio trabalho h toda uma organizao da atuao que visa se adequar a ele. Devido relevncia apontada pelos sujeitos, um pouco desse instrumento e suas repercusses no trabalho dos psiclogos nas US foram descritos a seguir. Essa prestao de contas, que visa dar mais transparncia aos atendimentos, acontece por meio do Boletim nico de Produtividade (BUP), que preenchido por todos os profissionais que trabalham na sade e mensalmente enviado para o Ministrio da Sade. O BUP uma ficha, que deve ser preenchida diariamente com o nome dos usurios e outros dados pessoais, como endereo residencial, nmero da carteira de identidade, o tipo de atendimento realizado, s havendo espao para preencher atendimentos individuais, em grupo e visitas domiciliares o que no permite novas formas de atuao, sendo que necessrio colocar o diagnstico do paciente, mesmo que esse tenha sido o primeiro atendimento dele.

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O Boletim visto por diversos profissionais entrevistados como uma obrigao no trabalho, sendo que alguns questionam explicitamente a importncia disso em seu trabalho, como exemplificado pelas falas abaixo:
Pra que que vale aquilo ali? Pra produtividade. Voc tem que atender 8 pessoas durante o dia (sujeito 1). mais ou menos o tempo determinado pelo SUS. Porque tem uma tabela do SUS que paga atendimento de tantas a tantas horas paga tanto. De tal a tal hora, paga tanto. Tem essa determinao. Os procedimentos, e a gente olha o cdigo aqui. Ento a gente marca (sujeito 18).

Mais do que uma medida de produtividade, o BUP um exemplo concreto do no reconhecimento da especificidade do trabalho do psiclogo e ilustra uma forma de lidar com a demanda da populao estritamente vinculada a um modelo mdico hegemnico, pois tanto o alto nmero de atendimentos que os psiclogos so obrigados a fazer diariamente para preencher esse Boletim, quanto a exigncia de diagnstico desde a primeira consulta esto em desacordo com a possibilidade de entender o sofrimento psquico de forma mais ampla. As amplas discusses atuais sobre sade vo de encontro necessidade de diagnosticar todos os usurios, pois visam compreender a sade no s como a ausncia de doenas, como tambm ir alm do diagnstico, at para poder abarcar o indivduo de forma integral, e no como um portador de problemas que devem ser resolvidos pelos profissionais da sade. Essa produtividade obriga os psiclogos a atender um alto nmero de usurios por semana, dispensando um tempo pequeno para esses atendimentos, que podem ser vistos na Tabela 9.

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Tabela 9 - Quantidade de atendimentos que os psiclogos precisam fazer semanalmente e o tempo destinado a cada atendimento.

Suj. 1 Suj. 2 Suj. 3 Suj. 4 Suj. 5 Suj. 6 Suj. 7 Suj. 8 Suj. 9 Suj. 10 Suj. 11 Suj. 12 Suj. 13 Suj. 14 Suj. 15 Suj. 16 Suj. 17 Suj. 18

40 pessoas por semana 40 pessoas por semana 40 pessoas por semana 40 pessoas por semana 40 pessoas por semana 40 pessoas por semana 40 pessoas por semana No possui um nmero especfico 40 pessoas por semana 40 pessoas por semana 30 pessoas por semana No possui um nmero especfico No possui um nmero especfico No possui um nmero especfico 40 pessoas por semana 40 pessoas por semana 40 pessoas por semana 40 pessoas por semana

Meia hora cada paciente Meia hora cada paciente Meia hora cada paciente Meia hora cada paciente Meia hora cada paciente Meia hora cada paciente Meia hora cada paciente Tempo variado Tempo variado Tempo variado 50 minutos cada paciente Tempo variado Tempo variado Tempo variado Tempo variado Tempo variado Tempo variado Tempo variado

Em Cariacica, como pode ser observado, todos os psiclogos precisam atender oito pessoas diariamente, para cumprir a meta de quarenta pacientes semanais. Essa produtividade importante no s para cumprirem o contrato de trabalho, mas tambm porque eles ganham um acrscimo no salrio se atingirem essa produtividade (acrscimo que quase duas vezes maior do que o valor real do salrio). Para tanto, eles possuem meia hora para realizar cada atendimento ao serem interrogados sobre quem definiu esse parmetro, os profissionais entrevistados no entraram em consenso sobre quem delimitou esse tempo, se o Ministrio da Sade, a Unidade de Sade ou o Programa de Sade Mental. Contudo, um tempo to escasso de atendimento, aliado a um alto nmero de usurios por dia, gera questionamentos por parte dos profissionais, uma vez que o psiclogo possui uma especificidade em seu trabalho que no considerada por esse boletim:
Se voc atendeu sete hoje, e voc atendeu nove amanh, voc pode atender nove naquele dia. Mas muito difcil pela terapia. A gente questiona muito. Mas a a gente tem o que? A gente tem outros tipos de atendimento que a gente tambm coloca no BUP. Ento isso facilita pra gente nesse sentido. Mas uma coisa, uma cobrana que o estado tem com a gente, que o municpio tem, que

Serra

Cariacica

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difcil, que difcil. Se voc vai ver, a realidade no aquela ali. Voc tem que atender oito. A por exemplo, eu tenho pacientes que demandam muito mais de meia hora. Eu tenho uma que demandou uma hora e meia. Ento isso dificulta pra mim porque eu no sei a forma como meus pacientes vo chegar. Mas eu tenho que me virar. Eu tenho que ter o X nmero de pacientes atendidos at o final do ms (Sujeito 3).

Na Serra, o salrio dos psiclogos fixo, sem ganhar mais por produtividade, e muitos psiclogos afirmaram no possuir um nmero mnimo de atendimentos por semana e/ou um tempo de atendimento para cada usurio pr-estabelecido, ficando isso a critrio de cada profissional. Todos os entrevistados da Serra afirmaram que, apesar de no haver uma cobrana direta, a produtividade costuma ser alta, como exemplificado pelos sujeitos 10 e 18:
Existe sim, eu acho que internalizado em cada um.. se eu estou aqui hoje, por exemplo, eu tenho que dar conta de uns oito pacientes pelo menos, porque o atendimento de meia em meia hora. Se eu atendo em grupo, a j... (Sujeito10). No tem, mas agora fica... acaba cobrando da gente fazer porque a fila de espera est imensa (Sujeito 18).

Esse grande nmero de atendimentos semanais gera um grande nmero de queixas, como cansao e falta de tempo entre atendimentos, o que impossibilita de fazer pausas para tomar gua, lanchar ou ir ao banheiro. Essa realidade ilustrada pela fala de S2:
muito paciente. Ento, o que acontece. Se a gente for realmente meia hora pra cada um, at encerrar... no d pra encerrar assim um atendimento psicolgico: olha, meia hora, voc tem que sair. A gente acaba atrasando. Ou quando paciente falta, at a gente consegue, n... no tem tempo livre. Tem que fazer xixi, tem que ir ao banheiro, voc quer uma gua. Ento assim, na outra sala quanto aqui, tem um biscoito aqui (mostra dentro da gaveta), a gua fica aqui (em cima da mesa), porque no tem o que fazer. E quando aparece algum caso assim, urgente, a tem que atender. Quem ta esperando no entende, vai pra casa emburrado, liga pra c reclamando.

Algumas dessas reclamaes relacionadas produtividade podem ser vistas na Tabela 10, abaixo.

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Tabela 10 - Queixas sobre a quantidade e o tempo de atendimentos a usurios por dia

Suj. 1 Suj. 2 Suj. 3 Cariacica Suj. 4 Suj. 5 Suj. 6 Suj. 7 Suj. 8 Suj. 9 Suj. 10 Suj. 11 Suj. 12 Serra Suj. 13 Suj. 14 Suj. 15 Suj. 16 Suj. 17 Suj. 18

Atender a esse alto nmero pacientes cansativo. Atender a esse alto nmero pacientes cansativo. Atender a esse alto nmero pacientes cansativo. Atender a esse alto nmero pacientes cansativo. Atender a esse alto nmero pacientes cansativo. Atender a esse alto nmero pacientes cansativo. Atender a esse alto nmero pacientes cansativo. Atender a esse alto nmero pacientes cansativo. Atender a esse alto nmero pacientes cansativo. Atender a esse alto nmero pacientes cansativo. Atender a esse alto nmero pacientes cansativo. Atender a esse alto nmero pacientes cansativo. Atender a esse alto nmero pacientes cansativo. Atender a esse alto nmero pacientes cansativo. Atender a esse alto nmero pacientes cansativo. Atender a esse alto nmero pacientes cansativo. Atender a esse alto nmero pacientes cansativo. Atender a esse alto nmero pacientes cansativo.

de de de de de de de de de de de de de de de de de de

Tempo de atendimento insuficiente Tempo de atendimento insuficiente

No possui tempo entre atendimentos.

livre

No possui tempo entre atendimentos. Tempo de atendimento insuficiente Tempo de atendimento insuficiente

livre

No possui tempo entre atendimentos.

livre

Tempo de atendimento insuficiente

A modalidade de contrato de trabalho (contratos temporrios ou efetivos) parece influenciar diretamente na obrigao de quantos usurios atender semanalmente e quanto tempo destinar a cada atendimento em Cariacica esses nmeros e especificaes so mais rgidas e do menos possibilidades para os trabalhadores poderem organizar seus servios como melhor lhe convier. Na Serra, apesar de os psiclogos no terem essa obrigao diria de atendimentos, o que possibilita criao na forma de organizar e realizar seu trabalho, vrios sujeitos (S9, S11, S13 e S14)

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afirmaram que no por isso que vo atender apenas uma ou duas pessoas ao longo do dia, o que aponta que o compromisso com o trabalho a ser feito independe de um severo controle de produtividade. Ainda analisando a Tabela 10 (p. 108), pode-se perceber que a insatisfao dos trabalhadores em relao falta de tempo adequado para atendimentos e ausncia de pausas entre os atendimentos muito maior em Cariacica. Na Serra, os psiclogos parecem possuir a possibilidade de escolher quantos atendimentos faro em um dia e quanto tempo levar cada um, incluindo quanto tempo de pausa far, de acordo com as necessidades individuais, o que proporcionado, em parte, por serem concursados e receberem um salrio fixo, independente da quantidade de atendimentos que realizam. Isso mostra uma compreenso maior sobre a diferenciao do trabalho dos psiclogos em relao aos outros profissionais, pois apesar da maioria dos profissionais afirmar que atende 40 pacientes por semana, eles no possuem obrigao diria em relao a isso, o que d possibilidade de participar ou criar outras formas de relacionamentos com a sade da comunidade como reunies com associaes de moradores e de poderem organizar o prprio trabalho. As diferentes modalidades de trabalho no parecem afetar a questo do cansao em ter que prestar atendimento a um nmero to alto de pacientes. Essa cobrana, direta ou indireta, por um alto nmero de atendimentos mostra, como afirmam os Sujeitos 1, 2, 5, 6 e 11, a falta de compreenso da especificidade do trabalho do psiclogo, que comparado e considerado similar ao do mdico. Um outro conjunto de dados que corrobora isso a necessidade de os psiclogos diagnosticarem os pacientes, como j apontado. A padronizao de meia hora de atendimento para cada um tambm indica essa falta de compreenso de que o servio pode e deve ser diferenciado de acordo com os usurios e as diferentes demandas. Assim, os psiclogos do municpio de Cariacica, para conseguir preencher diariamente a quantidade necessria de pacientes prescrita pelo Boletim, utilizam algumas estratgias: o sujeito 5 especifica que, ao atender a criana acompanhada dos pais, coloca o nome dos trs separadamente, caracterizando, portanto, trs atendimentos. Os sujeitos 5 e 6 tambm explicam que, se atendem mais do que o nmero mnimo de

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pacientes por dia (8), no colocam no BUP desse dia, pois no ganham a mais por esses pacientes. Preenchem os dados desses pacientes em folhas anteriores, nas quais faltavam nomes para completar o nmero de atendimentos estabelecido, ou preenchem em uma folha sem data e apresentam essa folha quando precisam faltar (constando, formalmente, que eles trabalharam, sem haver corte no ponto de trabalho).
Olha, o que eu fao aqui, com a orientao da minha coordenadora, a coordenadora da Unidade, o seguinte. Eu tenho uma produo maior do que preciso. Ento, no meu BUP daquele dia eu coloco exatamente o tanto de pacientes que devem estar constando l naquele dia, pra produtividade do ms. O excedente, como eu no vou ganhar nem dez centavos a mais por isso, fica num BUP, eu vou juntando num BUP sem data. Quando eu preciso, por exemplo, sei l, algum curso, isso, aquilo outro, ao invs de eu dar atestado..(Sujeito 5).

Os sujeitos 3 e 6 afirmaram que o preenchimento do BUP uma forma de negociar o repasse de verbas no sentido de s servir para que a prefeitura envie para o Ministrio da Sade a quantidade total de atendimentos e, em troca, possa continuar recebendo auxlios financeiros e o S1 apontou que a prefeitura s est preocupada com a quantidade e no com a qualidade de atendimentos registrados no BUP.
E tem o cansao mesmo, 40 pessoas por semana, se voc parar pra pensar. (...) Mas a prefeitura no est preocupada como executa. Ela est preocupada com nmeros, entendeu. Nmeros que d dinheiro, nmeros que d verba. (Sujeito1).

Essas so estratgias utilizadas para tentar dar conta da rotina estressante e do excesso de trabalho delegado ao profissional de Psicologia. Na Serra, apesar dessa cobrana no ser to grande, a falta de compreenso sobre a especificidade do trabalho psicolgico aparece na entrevista de S12, que se queixa que o tempo de atendimento diferenciado para cada paciente no aparece na produtividade, s aparecendo o nmero de pacientes atendidos, o cdigo do atendimento e o diagnstico. Outras estratgias de contra-controle, que denunciam o excesso de trabalho dos psiclogos, aparecem aos atendimentos em grupo, que so utilizados para aumentar a produtividade em comparao com aos atendimentos individuais. Como apontado por

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S10, S11, S12, S15, S16 e S18, os atendimentos em grupo compensam o baixo nmero de atendimentos individuais em um dia
Eles querem que tenha produo, sim, mas o que acontece? s vezes, eu no atendo oito num dia, mas eu atendo 15 num grupo, que no mnimo seriam cinco, ento, eu fiz uma grande compensao. Ento, eu vejo que a gente vai compensando (S15).

Essas estratgias de ambos municpios se apresentam diante da impossibilidade de atender, nas condies de tempo e atendimentos que possuem, a demanda encaminhada (o alto nmero de atendimentos e o curto tempo se juntam a diversidade de problemas que so destinados ao psiclogo). So tticas criadas para lidar com a explorao do trabalho e advm do prprio modo como est organizada a sade pblica. Embora o SUS tenha uma proposta que avance muito em relao tradicional sade pblica no Brasil, que se inicia no sculo XIX, ele acaba por se manter preso ao modelo de sade mdico hegemnico que se firma historicamente no pas. O BUP um bom exemplo disso. Cabe ressaltar que necessrio prestar contas dos servios realizados nas Unidades de Sade para a populao e para as esferas Estadual e Federal de sade, no s para que haja repasse financeiro estabelecido mediante contrato. Entretanto, a forma como foi estruturado o BUP no eficaz e pode ser reestruturado, pensando nas especificidades das profisses e das regies onde esto situadas as US, buscando romper com esse modelo mdico diagnosticador que compreende a eficcia na sade como um grande nmero de usurios atendidos segundo uma clnica tradicional. necessria uma forma de controle que possibilite novas maneiras de trabalhar a sade, que se preocupe com a questo qualitativa e no s quantitativa, e que possibilite outros modos de insero dos profissionais de sade na comunidade e outros modos de relacionamento com os usurios, modos que produzam sade por trabalhar a qualidade de vida em todos os seus aspectos, e no por diagnosticar e curar doenas. Do modo como implementado, o Boletim no identificado pelos profissionais como uma forma de prestar contas para a populao dos servios financiados com o dinheiro pblico. Mas sim, visto como uma forma de controle sobre seu trabalho e de desconhecimento dele. Dessa forma, perde-se de vista uma caracterstica importante

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do SUS, que a transparncia e, em conseqncia, a possibilidade das pessoas discutirem sobre a distribuio do financiamento entre profissionais e servios que mais se adequem produo local de sade. O BUP, da maneira que est colocado nas Unidades, estabelece uma lgica de produo, independente da qualidade. As necessidades de cada usurio, que podem variar, so colocadas de lado e padronizadas, sendo articuladas a um diagnstico necessrio e a formas de atendimento individuais ou grupais. No h muitas possibilidades para os profissionais atuarem de outra maneira. A produtividade aparece como uma das questes centrais no trabalho dos psiclogos nas Unidades, uma vez que o principal parmetro de avaliao de seu desempenho profissional. da adoo desse parmetro que decorrem inmeras outras questes e impasses que os psiclogos se deparam nas Unidades de Sade: o ritmo excessivo de trabalho, as pausas breves ou inexistentes, os atendimentos em grupo visto por vrios entrevistados como uma forma de atender um maior nmero de usurios ao mesmo tempo e um alto nmero de curtos atendimentos individuais muito mais prximos do modelo mdico tradicional. por isso que a atuao desses psiclogos s pode ser pensada quando articulada ao modelo mdico em seu sentido tradicional (diagnosticador e produtivista). Se, para a prpria atuao mdica, esse modelo engessa o trabalho e impossibilita novas formas de compreender a sade, para o psiclogo traz ainda mais problemas, uma vez que trata-se de uma profisso que possui outros pressupostos e, em termos tericos, uma outra viso de homem. Assim, a prevalncia dessa poltica produtivista impossibilita que os psiclogos tenham uma insero na sade seguindo caractersticas prprias. Esse funcionamento existente nas US s pode ser compreendido em razo da constituio histrica dos servios mdicos e de sade no Brasil. por meio dessa contextualizao que possvel compreender a prpria submisso dos psiclogos a esse modelo mdico hegemnico de ver e fazer sade. A Psicologia tributria de um modelo que oriundo da medicina no s nesse aspecto produtivista, mas tambm de uma forma bem mais ampla, como a idia geral do que psiclogo clnico que

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confundida pelos entrevistados como sendo a funo deles no servio pblico, e que foi amplamente discutida no primeiro captulo. Nesse sentido, a atuao do psiclogo no servio pblico de sade s pode ser pensada analisando no apenas as condies de trabalho oferecidas nesses locais, mas tambm as concepes de sade e doena que orientam profissionais. Este aspecto ser o objeto do prximo captulo. a prtica desses

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4 SADE: ENTRE NOVAS CONCEPES E VELHAS PRTICAS


4.1 SADE: MUDANDO OS RUMOS DA ATENO BSICA

Em termos tericos, alteraes na concepo de sade e propostas sobre novas formas de interveno vm acontecendo desde a dcada de 1970. Em 1977, a Assemblia Mundial de Sade assinalava a importncia dos pases priorizarem suas polticas pblicas de sade propondo Sade para Todos no Ano 2000, assumindo uma proposta poltica de extenso da cobertura dos servios bsicos de sade. Em 1978, a Organizao Mundial de Sade promoveu a Conferncia Internacional sobre Ateno Primria Sade, em Alma Ata, reafirmando a sade como direito do homem, sob a responsabilidade poltica dos governos (PAIM; FILHO, 1998). Nessa Conferncia, 134 pases e 67 organismos internacionais se comprometeram com a proposta, elegendo como estratgia privilegiada para operacionaliz-la a Ateno Primria. Alm disso, este evento que consagra a definio de sade como o estado de completo bem-estar fsico, mental e social e no apenas a ausncia de enfermidades (BRASIL/MS, s/d). O nvel primrio de ateno o primeiro nvel de acesso e de contato da populao com o sistema de sade. So medidas deliberadas de induo a uma maior organizao ou reorganizao da porta de entrada aos servios de sade, cujo pressuposto envolve uma alterao no modelo de assistncia: predomnio das aes preventivas e de promoo da sade em detrimento das aes curativas de mdia e alta complexidade e hospitalares (BODSTEIN, 2002). A ateno bsica definida pelo Ministrio da Sade (BRASIL/MS, s/d) como:
Caracteriza-se por um conjunto de aes de sade, no mbito individual e coletivo, que abrangem a promoo e a proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao e a manuteno da sade. desenvolvida por meio do exerccio de prticas gerenciais e sanitrias democrticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a populaes de territrios bem delimitados, pelas quais assume a

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responsabilidade sanitria, considerando a dinamicidade existente no territrio em que vivem essas populaes. Utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade, que devem resolver os problemas de sade de maior freqncia e relevncia em seu territrio. o contato preferencial dos usurios com os sistemas de sade. Orienta-se pelos princpios da universalidade, da acessibilidade e da coordenao do cuidado, do vnculo e continuidade, da integralidade, da responsabilizao, da humanizao, da equidade e da participao social. A Ateno Bsica considera o sujeito em sua singularidade, na complexidade, na integralidade e na insero scio-cultural e busca a promoo de sua sade, a preveno e tratamento de doenas e a reduo de danos ou de sofrimentos que possam comprometer suas possibilidades de viver de modo saudvel (BRASIL/MS, s/d.).

A importncia da oferta desses servios, que so, a partir da descentralizao, oferecidos pelos municpios, cresceu enormemente e tornou-os os principais responsveis pela gesto da rede de servios de sade no pas. As Unidades de Sade so os elementos mais significativos dessa rede. Bodstein (2002) aponta que a estruturao da rede de atendimento bsico vem sendo um enorme desafio para a maioria dos municpios, pois a coordenao do incremento da ateno bsica complexa, o que tornam incertos os resultados de implementao do princpio da integralidade, que s pode ser praticado pelo fortalecimento da rede bsica de servios e da mudana do modelo assistencial objetivo que vai ser buscado pelas Unidades de Sade que vo se estender em quantidade e alcance da populao. Botazzo (1999) aponta que as Unidades de Sade foram pensadas, ento, para dar resolutividade a quase 80% das intercorrncias, funcionando como porta de entrada de um sistema pblico de servios de sade e encaminhando para servios especializados e internaes os casos de maior complexidade, acompanhando grupos, preocupandose com as questes de vigilncia de sade e realizando a relao poltica em seu entorno. na dcada de 1980 que as Unidades vo ganhar destaque no discurso sanitrio. Com a descentralizao dos servios e recursos e a hierarquizao da ateno sade, as Unidades de Sade vo se tornar importantes centros regionais de ateno comunidade, havendo uma reestruturao desse setor e um aumento do investimento, por parte dos municpios, nelas.

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Botazzo (1999) assinala, todavia, que a municipalizao no necessariamente colocou o usurio mais prximo do servio e que, fundamentalmente, a rede de Unidades Bsicas construdas nas ltimas dcadas est longe de assegurar atendimento minimamente resolutivo na escala proposta. Como elas no conseguem cumprir suas funes, h um esmagamento dos hospitais e outros servios da rede. Outra questo apresentada que as Unidades no precisam necessariamente de maiores investimentos, e sim de serem bem gerenciadas e merecedoras de cursos de treinamento e sensibilizao.
No discurso sanitrio, vale dizer, no discurso do poder sanitrio, a UBS pensada como lugar da ordem, da disciplina e das atividades programticas ou do planejamento regulador. A UBS aparece, assim, com toda a positividade com que constituda: ela um conjunto de atribuies e competncias que devero ser exercidas sobre grupos populacionais e num certo sentido. o lugar de uma dada cincia, um dado saber, uma tecnicidade, uma coisa mdica e medicalizada (BOTAZZO, 1999, p. 105).

Dentro dessa viso de tecnicidade, encaixa-se o saber da Psicologia, que ser convidada a entrar nas Unidades de Sade na perspectiva de ocupar um certo local de trabalho e resolver demandas especficas (ou inespecficas, como veremos), no devendo ultrapassar os limites que lhe foi imposto: o modo que os problemas devem ser resolvidos e os prprios muros da Unidade de Sade, o que nos leva a perguntar como a Psicologia foi convidada a participar dessa discusso. Foi em 1978 que a American Psychological Association (APA) reconheceu uma nova rea dentro da Psicologia, denominada Psicologia da Sade, acontecendo por volta dessa poca uma sistematizao oficial da entrada dos psiclogos nesse campo de atuao (MEJIAS, 1984; SPINK, 1992). Se na dcada de 80 o psiclogo comeou a ser visto como um profissional importante para a sade, essa viso partiu de pressupostos normativos e moralizantes, considerando a sade como a ausncia de doena e o indivduo como a-histrico em seus processos de adoecimento, sendo a Psicologia responsvel por provocar mudanas no estilo de vida e em comportamentos que forem considerados incompatveis com o padro saudvel estabelecido como ideal (MEJIAS, 1984).

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Como assinala Dimenstein (1998), a insero na sade acontece pelo entrecruzamento de diversos fatores. O primeiro deles o movimento de difuso da psicanlise e a conseqente psicologizao da sociedade brasileira, que aconteceu, principalmente, a partir dos anos 70, quando a populao passou a requisitar cada vez mais os servios desse profissional. Em segundo, a mudana nas polticas pblicas de sade, cujo processo vai culminar na criao do SUS e na incorporao do conceito de sade proposto pela Organizao Mundial de Sade. Tambm atuou de forma convergente a insatisfao de vrios profissionais que trabalhavam na sade mental, entre eles os psiclogos, que buscaram por uma alterao do modelo asilar e pela formao de equipes multiprofissionais. Essa busca possibilitou que o psiclogo e outros profissionais fizessem novas propostas e tratamentos que antes eram restritos aos mdicos. Alm disso, a crise econmica com o fim do milagre econmico, ainda no governo militar, afetou a classe mdia, principal consumidora dos servios de consultrio privado, o que impulsionou aos profissionais buscarem novos mercados de trabalho. Por fim, no se pode deixar de levar em considerao, como determinante para a atuao nesse novo campo de atuao, entre tantos fatores, a busca de prticas mais comprometidas scio-historicamente e de novas formas de atuao que fossem menos excludentes (DIMENSTEIN, 1998). Esses fatores permitiram que o psiclogo passasse a ser considerado um profissional parte da rede bsica de sade. A maioria das Unidades de Sade dos municpios da Serra e de Cariacica possui psiclogos atuando. O crescente nmero de profissionais inseridos na rede pode ser tomado como um indcio de uma demanda cada vez maior. Entretanto, embora haja nmero crescente de psiclogos atuando na rea da sade pblica, nota-se, como assinala Spink (1992), uma ausncia de discusses sobre essa rea durante a graduao e um predomnio da nfase nas aplicaes clnicas, aprendidas tradicionalmente, para atuar tambm na sade. Como foi visto no captulo 1, poucos sujeitos consideram que a formao acadmica forneceu elementos importantes para sua atuao na sade. Alm disso, a identificao entre o trabalho clnico e a atuao na sade pblica, ao longo das entrevistas, demonstra que a sade identificada algumas vezes como ausncia de doena e como algo individual,

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podendo os fatores sociais piorar ou melhorar a sade, mas no sendo eles diretamente responsveis pelo adoecimento.13

4.2 SADE: DIFERENAS ENTRE TEORIA E PRTICA

Discutir sade no mostrar como esse conceito se mantm ou se modifica ao longo da histria dos homens, visto que no existe um mesmo objeto que se transforme e se articule a outros, conservando apenas algumas caractersticas principais. Discutir sade buscar compreender como esse conceito criado e recriado, como ele se engendra com o contexto social, provocando rupturas ou reafirmando uma ordem j dominante. Desde a poca de Hipcrates, os aspectos orgnicos, psicolgicos e sociais do adoecer e do recuperar-se tm sido foco de estudos e preocupaes:
A permanente presena da doena e do sofrimento no cotidiano das pessoas tem gerado a tendncia natural de pensar a sade em termos de ausncia de doena, ou seja, como ausncia de sinais objetivos de que o corpo no est funcionando adequadamente, e/ou de sintomas subjetivos de mal-estar, doena ou leso (SARAFINO apud TRAVERSO-YPES, 2001 p. 50).

O estudo da sade est intrinsecamente ligado ao desenvolvimento da medicina como cincia, alicerada no modelo biomdico, que prioriza o orgnico e prope que toda doena ou desordem fsica pode ser explicada por alteraes no processo fisiolgico. Esse modelo biomdico tornou-se hegemnico no mundo ocidental, estando presente na maioria das prticas de sade cuja nfase encontra-se na cura e na medicalizao da vida (TRAVERSO-YPES, 2001). Com isso, o discurso e as prticas em sade circunscreveram-se a partir de conceitos objetivos no mais de sade, e sim de doena, sendo esta concebida como dotada de realidade prpria, externa e anterior s alteraes concretas do corpo dos doentes (CZERESNIA, 2003). Deixa-se, ento, de considerar a doena juntamente com o sujeito e seu contexto, colocando em relevo apenas os diagnsticos tipificados baseados nos

13

Essa questo ser discutida mais adiante.

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sintomas, degradando o indivduo, que visto de forma fragmentada, isolada e no singular. Caponi (2003) aponta que dentro dessa viso de sade como ausncia de doena que passa a ser definido o que normal, sem alteraes e anomalias, e essa normalidade se define em termos de freqncia estatstica, levando em considerao o que encontrado com maior freqncia na populao. As pessoas que se encontram nessa normalidade vo ser consideradas saudveis e isso vai ser avaliado por medidas externas aos usurios do SUS. Essa concepo tradicional de sade, bastante influenciada pelo discurso mdico, define as condies para que os sujeitos consigam sobreviver, deixando de pensar a sade como qualidade de vida (CAMPOS, 2003). Ela fala de uma estabilidade mental e corporal, como se isso pudesse ser conseguido de forma isolada da sociedade. Tratase o indivduo para que ele se torne parte da mdia, sem modificar as relaes que so estabelecidas em seu entorno. Canguilhem (2002) fala da sade como sendo a possibilidade de ultrapassar a norma que define o normal momentneo, de tolerar infraes norma habitual e de instituir novas normas em situaes diversas. A sade uma margem de tolerncia s infidelidades do meio, seu devir, sua histria. Estar em boa sade poder cair doente e se recuperar; um luxo biolgico (p. 160). A sade e o adoecer so formas pelas quais a vida se manifesta, sendo experincias singulares e subjetivas, impossveis de serem definidas em conceitos neutros e objetivos. Essa reformulao da vida, que ocorre por meio da criao de novas normas, necessria para que no haja um contnuo processo de adoecimento, que pode paralisar o sujeito, fazendo-o sofrer. a possibilidade de criar e recriar cotidianamente a si e o mundo, produzindo novas formas de subjetivao. O conceito de sade aprovado no Relatrio Final da 8 Conferncia Nacional de Sade traz uma definio to ampla de sade que, ao considerar o homem em sua integralidade, entrelaa-se com o prprio significado da vida:

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Direito sade significa a garantia, pelo Estado, de condies dignas de vida e de acesso universal e igualitrio s aes e servios de promoo, proteo e recuperao da sade, em todos os seus nveis, a todos os habitantes do territrio nacional, levando ao desenvolvimento pleno do ser humano em sua individualidade. (BRASIL/MS, 1986, p. 4).

Aqui cabe analisar o que os psiclogos entrevistados das US compreendem como sade. A maioria repetiu a definio dada pela Organizao Mundial de Sade (OMS) sade compreendida como um estado de completo bem-estar fsico, mental e social e esclareceu saber que sade um conceito mais amplo do que a ausncia de doenas. Ainda que fornecessem esse conceito, vrios sujeitos apontaram a dificuldade que possuam em definir sade de maneira satisfatria para eles mesmos, como pode ser averiguado na Tabela 11.

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Tabela 11 - Definio de sade

Suj. 1 Suj. 2 Cariacica Suj. 3 Suj. 4 Suj. 5 Suj. 6 Suj. 7 Suj. 8 Suj. 9 Suj. 10 Suj. 11 Suj. 12 Serra Suj. 13 Suj. 14 Suj. 15 Suj. 16 Suj. 17 Suj. 18

Bem-estar fsico, psquico e social Bem-estar fsico, psquico e social Bem-estar fsico, psquico e social

mais do que ausncia de doenas. mais do que ausncia de doenas. mais do que ausncia de doenas. mais do que ausncia de doenas.

Difcil definir sade.

Difcil definir sade.

Bem-estar fsico, psquico e social mais do que ausncia de doenas. mais do que ausncia de doenas.

Difcil definir sade. Difcil definir sade.

Bem-estar fsico, psquico e social Bem-estar fsico, psquico e social

Difcil definir sade. Difcil definir sade. Difcil definir sade. Difcil definir sade.

Bem-estar fsico, psquico e social

Bem-estar fsico, psquico e social Bem-estar fsico, psquico e social Bem-estar fsico, psquico e social

mais do que ausncia de doenas. mais do que ausncia de doenas. mais do que ausncia de doenas.

Difcil definir sade. Difcil definir sade.

mais do que ausncia de doenas. mais do que ausncia de doenas.

Difcil definir sade. Difcil definir sade. Difcil definir sade.

Bem-estar fsico, psquico e social

A amplitude do conceito da OMS somada aos impasses cotidianos enfrentados pelos psiclogos provavelmente dificultam tanto a definio de sade quanto sua aplicao prtica. Ter uma definio mais ampla de sade poderia indicar uma mudana importante na forma de ver a sade e nas prticas relacionadas a ela. Entretanto, apesar desse discurso, o que observou-se nos outros dados das entrevistas que a sade tratada ainda de modo restrito, pois os psiclogos no esto produzindo sade, e sim tratando doenas. Ser mostrado, mais adiante, que todos os usurios que procuram o servio de Psicologia so tratados em seus problemas, a partir de seus diagnsticos, o que

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indica uma contradio entre o que eles compreendem como sade e a prtica que eles afirmam ter como profissionais da sade. Isso pode ser visto em algumas falas, que tratam a sade como modo de organizar a vida (S3, S14 e S17), que parece estar relacionado a conseguir manter-se em um padro mdico que deve ser almejado pela populao. No organizar a vida de maneira nica e singular, mas organizar a vida para que ela se aproxime da estabilidade que deve ser alcanada, como exemplificada pela fala do S3:
Estar apto a executar uma atividade legal e estar bem equilibrado na famlia, estar ajeitado na sociedade, ter um bom emprego, tem uma famlia estruturada. Acho que isso o ser humano saudvel. Que eu acho que hoje seja muito difcil esse ser humano totalmente saudvel (S3).

Essa frase demonstra a sade vista a partir de conceitos moralistas, que pregam ideais de sade, e que s sero atingidos se o indivduo tiver um estilo de vida aconselhado pelos profissionais. retirada a possibilidade da pessoa decidir os caminhos que tomar, mesmo que no usuais, pois a proposta que haja essa padronizao na organizao da vida de todos. Ainda dentro desse modelo biomdico encontra-se a preveno, como feita atualmente. A preveno, quando proposta como uma poltica de sade pblica, visa, em geral, evitar que as pessoas possam vir a desenvolver determinadas doenas, considerando somente o bem-estar fsico. Desse modo, essas intervenes no possuem carter pblico, no so elaboradas a partir de demandas coletivas. So decises governamentais visando o controle da populao e tendo como pressupostos a cientificidade, a tecnicidade, a previso e a classificao propostas pela medicina e cincias afins. Mesmo sendo importante, ela no tem como objetivo a promoo da sade do sujeito em sua integralidade e em seu contexto social. A preveno coloca-se como problema, por partir de modelos de normalidade, impondo modos de ser e de viver. Uma fala do S16 a que mais se aproxima dessa definio to importante proposta por Canguilhem: ele afirma que sade no algo esttico, algo dinmico. Ao pensar a

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sade dessa forma, no se busca um ideal de sade, mas a construo cotidiana desse conceito, construo essa que pode ser nica e singular, de acordo com cada indivduo:
Segundo a Organizao Mundial de Sade, sade um bem-estar fsico, psquico e social. No algo esttico, e algo dinmico. Assim, trabalhar sade pro psiclogo implica numa posio extremamente holstica, no meu ponto de vista.(...) Ento voc tem que pensar no fsico. E tem que pensar no social porque o ser humano no um ser que vive isoladamente. Ele tem um contexto social, poltico, histrico e geogrfico. Ento entender essa questo humana, psquica, emocional, comportamental, implica em pensar em sistemas de vida (...) (Sujeito 16).

Alguns entrevistados (Sujeitos 3, 8, 14 e 15) apresentam uma viso sobre sade prxima a essa, quando apontam que para o ser humano ter sade necessrio pensar no sistema poltico, econmico, em questes de cidadania, em reivindicaes dos direitos, ou seja, consideram que o ser humano, para se desenvolver em sua individualidade, precisa de muito mais do que um corpo saudvel.
A gente, pelo menos eu trabalho... acredito em sade como algo mais ampliado, qualidade de vida. A pessoa ter um trabalho e ter alimentao, ter acesso a servios de sade, que ainda tem muitas fragilidades, ter uma moradia, nem que seja pagar aluguel, mas que seja uma moradia descente, que meio que a gente no v muito. (...) Questo cultural, como que afeta a questo da moradia, do bairro, a questo da violncia. (...) Eu acho que tudo isso vai afetando a sade da populao que est ali em volta (Sujeito 3). Sade eu entendo como bem estar do ser humano. Vamos definir bem estar: mental, social e a eu estou falando social desde infra-estrutura, toda essa questo relacionada as condies de vida dessa pessoa, financeira, fsica, espiritual e afetiva (Sujeito 14).

Algumas falas mostram que o conceito de sade fornecido pela OMS e repetido por vrios entrevistados difcil de ser compreendido como um todo, subdividindo-o de acordo com as diferentes especialidades profissionais:
Por isso acho interessante o trabalho das Unidades, que a gente tem aqui, o trabalho multidisciplinar. O psiclogo, para trabalhar as questes emocionais. A gente tem o assistente social pra ter uma viso social do ser humano, dessa realidade, onde ela vive, de que forma ela pode estar interferindo na questo das cidadanias e do direito, aqui a gente tambm tem, obviamente, o mdico clnico pra dar esse respaldo fsico. O psiquiatra tambm necessrio para ver essas questes um pouco mais complexas, o transtorno propriamente dito. Ento essa multidisciplinaridade importante pra se ver a sade como um todo, o indivduo como um todo, cada um dentro de sua especificidade (S2).

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Isso mostra um conceito esttico de sade, paralisado, fragmentado, o que aponta para a dificuldade de concretizao desse conceito na prtica. Outros explicitam essa dificuldade afirmando a impossibilidade de se conceituar sade de forma ampla:
Acho que por definio no deve existir uma definio de sade. Eu acho que uma pergunta que no tem uma resposta particular (S10).

Inclusive, como foi colocado anteriormente, complicado pensar que o objeto de trabalho dos psiclogos no tenha nenhuma definio, ou que haja dificuldade em defini-lo (Tabela 11, p. 121). Mais discusses sobre o que sade e a aceitao de que uma definio ampla que pode ser concretizada de diversas maneiras poderiam levar os psiclogos a pensar em novas formas de trabalhar com a sade, formas que no ficariam restritas ao tratamento da doena. Cria-se, ento, uma relao dicotmica entre sade/doena, na qual a interveno do psiclogo ocorrer sobre esta ltima. A promoo de sade no colocada em cena na atuao dos psiclogos, o que pode justificar o pouco contato que eles possuem com o bairro em que trabalham, ficando as atividades limitadas aos atendimentos dentro das US. Esses dados sobre o conhecimento do entorno da Unidade sero apresentado posteriormente, na Tabela 15 (p. 135). Os psiclogos no percebem a contradio entre essa concepo de sade e o trabalho que esto fazendo com os usurios das Unidades, trabalho voltado para o adoecimento. Falar em sade no dar nfase ao processo de cura, mas ao processo de inveno de sade; tornar os usurios protagonistas de sua vida, passveis de criar novas normas de vida, de modificar o que adoece; ser capaz de questionar e de repensar as questes que afetam o seu modo de estar no mundo (questes polticas, econmicas e sociais). Pode-se abrir novas possibilidades para alm da dade sade/doena, o que permitiria pensar no sujeito concreto e no em padres ideais. no pensar em grupos de doentes (obesos, idosos, entre outros) e em diagnsticos (histricas, depressivos, entre outros), e sim em indivduos que constroem ativamente a prpria histria em um determinado contexto social.

125

As concepes acima, pensadas pelo vis da eficcia econmica, produzem uma avaliao das Unidades apenas pela produtividade. Ou seja, o trabalho de sade no nvel bsico medido pelo nmero de procedimentos clnicos que realiza. Alm disso, uma outra importante questo, embora no perguntada diretamente para os sujeitos, se faz presente, de maneira representativa, quando o que sade discutido: a medicalizao, que aparece nas entrevistas como conceito prximo ao de sade. A assistncia sade permanece como alternativa para problemas sociais e econmicos da populao, que vem nos mdicos ou nos outros profissionais, como os psiclogos, uma resposta para seus problemas individuais e passveis de serem curados por meio dos remdios. Ou seja, a persistncia do modelo medicalizante nas Unidades de Sade, apesar dos avanos ocorridos na sade pblica brasileira. Inclusive, essa questo apontada hoje por vrios sujeitos entrevistados nas Unidades de Sade, como pode ser visto na Tabela 12.

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Tabela 12 - Medicalizao dos usurios das Unidades de Sade

Suj. 1 Suj. 2

Cariacica

Suj. 3 Suj. 4 Suj. 5 Suj. 6

Suj. 7 Suj. 8 Suj. 9 Suj. 10 Suj. 11

Serra

Suj. 12 Suj. 13 Suj. 14 Suj. 15

Suj. 16 Suj. 17

Suj. 18

Afirmou que os usurios que ele atende (crianas) raramente chegam medicalizados. Apontou que a preocupao dos mdicos passar remdio, e dos usurios buscar remdio para tomar. Tambm disse existir casos que a famlia toda se auto-medica, e alguns usurios que pegam remdio controlado no posto o dividem com mes, amigos e at animais. Relatou que a clientela da US muito medicalizada, possuindo dependncia de benzodiazepnicos. Narrou que os usurios que so egressos de hospital psiquitrico chegam muito medicalizados. Afirmou que os usurios que ele atende (crianas) raramente chegam medicalizados. Contou que h dependncia muito grande de benzodiazepnicos e que os usurios vo at a Unidade de Sade e marcam consultas objetivando conseguir remdios. Disse atender grupos especficos, como hipertensos, que tomam medicamentos devido ao problema de sade. Afirmou que a maioria dos usurios toma diazepan e que os usurios esto trocando o po, pela medicao. Afirmou que as pessoas procuram muito pela medicao porque querem resultados imediatos. No falou sobre isso. Disse que o diazepan muito procurado (rola solto expresso usada pelo entrevistado) e vem suprir as necessidades financeiras e os problemas econmicos. No falou sobre isso. No falou sobre isso. Afirmou que os pacientes procuram muito o servio de psiquiatra para poder tomar remdio. Apontou que a maioria dos usurios tomam medicao, como se a cura viesse pelo remdio. Alguns conseguem diminuir o remdio depois de um tempo. Disse que geralmente os pacientes tomam diazepan ou rivotril, devido dificuldade de se relacionar com as pessoas. Afirmou que os usurios tomam muitos remdios para ansiedade, que gerada pelo corre-corre da vida, pelos conflitos pessoais, familiares e pela violncia. Afirmou que os usurios tomam muito remdio, principalmente por causa de problemas de relacionamento e depresso.

O remdio como alternativa to presente em quase todas as Unidades de Sade, que os profissionais que l trabalham chamam o diazepan de diazepo, explicitando em suas falas que o remdio buscado por todos como forma de substituir o po, que seria o alimento. Os remdios so to difundidos no dia-a-dia dos pacientes que muitos preferem o remdio s consultas e tratamentos na US, como exemplificado pelas falas abaixo:

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A maioria que chega aqui j est com diazepan. Ento, na reunio de sade mental, o psiquiatra at falou que achava que tinha que mudar o nome do diazepan pra diazepo, porque eles to procurando a necessidade do po na necessidade da medicao. Tenho fome, eu tomo um diazepan que eu pego na Unidade, que gratuito, ao invs de comprar o meu po pra matar a fome, porque eu no tenho dinheiro pra matar a fome. Ento essa tristeza da vida voc tampa ela com psicoterapia e com psicotrpicos. (...) Essa coisa do mundo que fala hoje, dessa coisa muito imediata, n. Ento, nada... os problemas no tem que ser resolvidos na vida. Se eu estou triste por causa de um problema que eu tenho, eu tomo um Diazepan, tomo uma fluoxetina e vou ficar bem. O problema permanece. No, o problema tem que ser resolvido. Voc vai tomar medicao em um caso ou outro, n. Mas a questo de resolver muito rpido, resolve muito rpido com a medicao.. voc toma a medicao e j est se sentindo bem. E resolver um problema voc tem que encarar a coisa de frente, leva tempo, no vai ser de uma hora para outra. Ento as pessoas no querem resolver seus problemas, elas querem medicao. Porque medicao, eu tomei hoje, eu estou bem. H uma medicalizao imensa. E pior que depois que eles caem nisso, eles no querem sair mais, porque muito cmodo (Sujeito 8). o diazepan que rola solto.. porque.. a violncia, as dificuldades mesmo. (...) porque muito procurado. Estou muito nervosa, problema de nervos, to muito nervosa. Ento a gente passa diazepan. A gente passa diazepo. Ele vem suprir, na verdade, o po. So as dificuldades financeiras. difcil, ento, toma diazepan (Sujeito 11). Ah, eles vo muito para o psiquiatra. Essa quantidade de pessoas que tomam medicao, eu estranhei muito quando eu vim para c. muito remdio! Como se a cura viesse pelo remdio (Sujeito 15).

Falas de outros dois entrevistados chamam a ateno pela anlise que eles fazem acerca do uso do medicamento. Muitos usurios pegam receitas com profissionais da medicina, entretanto, no compreendem o modo que o remdio deve ser usado, ficando a cargo do psiclogo, em seu atendimento, fornecer uma explicao e averiguar o uso do medicamento, como afirma o Sujeito 11:
(...) Ento d sim pra saber se ele foi, se ta tomando tal remdio, se ta tomando certo o remdio. uma coisa que acontece com a gente direto: ele pega a receita e no sabe como usar. A gente vai, l a bula, escreve na caixa do remdio tal hora. (...)

A necessidade desse tipo de interveno por parte do psiclogo indica uma tenso, talvez no explicitada, quando o saber mdico se depara com o saber do usurio (usualmente deixado a parte). Isto pode ocorrer pela grande quantidade de pessoas que esses profissionais precisam atender diariamente ou por outras questes que so levantadas ao longo dessa pesquisa ao se referir ao atendimento clnico tradicional e questo de saber/poder dos profissionais em relao s outras pessoas.

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A importncia que o remdio assume no cotidiano das pessoas, aliada a desinformao sobre o uso e suas conseqncias, leva a situaes no previstas pelos profissionais da sade, que indicam a necessidade de repensar a atuao dos mdicos e de outros trabalhadores da rea, como aponta o relato do sujeito 2:
(...) A gente teve uma histria aqui da mulher que dava remdio para o porco.. era diazepan... ela dava pro porco. Falava que o porco tava estressado. Ento a gente tem muito isso, n. Famlia toda que se auto-medica.

A sade e os remdios ocupam a funo de minimizar sofrimentos e doenas que so causadas pelo prprio modo de funcionamento da sociedade. Ao impedir que parte da populao tenha acesso sade, educao, ao trabalho, moradia e a condies dignas de vida so provocados uma srie de adoecimentos, que sero tratados de forma individual, responsabilizando cada usurio por esses problemas de ordem econmica e poltica e medicalizando-os de forma eficaz para que eles continuem passivos e submissos a esse sistema capitalista excludente.

4.2.1 As demandas, os diagnsticos e a manuteno do modelo biomdico

Para falar da demanda para o servio de Psicologia nas Unidades de Sade, dos diagnsticos que os profissionais fazem a partir dessa demanda e das formas de atendimento realizadas torna-se necessrio compreender o modelo biomdico e como ele influencia e se mantm presente de diversas formas no trabalho dos psiclogos na Unidade, apesar de haver toda uma discusso na academia, h algum tempo, que o questiona. O modelo biomdico tem seus alicerces durante os sculos XVIII e XIX, com o significativo aumento do conhecimento mdico juntamente crena na diviso cartesiana do corpo e mente como entidades separadas. um modelo que prioriza o orgnico e prope que toda doena ou desordem fsica pode ser explicada por questes de ordem biolgica/fisiolgica (TRAVERSO-YPEZ, 2001).

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Chiapinotto, Fait e Junior (2007) apontam que a partir desse modelo ocorre toda uma nova organizao da assistncia mdica, com nfase em aspectos curativos, sendo privilegiado o estudo do processo fisiopatolgico do desenvolvimento das doenas. esse modelo que concebe a sade somente como ausncia de doenas. No modelo biomdico, o profissional seleciona no conjunto de sintomas descritos pelo paciente quais devem ser valorizados por contriburem para formular o diagnstico. Esse modelo to comum na fala dos entrevistados, que vrios se referem aos usurios pelo seu diagnstico, alm de servir de base para a escolha do tipo de atendimento que o paciente ir receber, por exemplo, de que grupo teraputico far parte. Isso est evidenciado na fala do S8 e S9:
Eu tenho um grupo de transtorno mental grave. (...) Hoje tem o grupo de mulheres, que eu chamo de grupo de mulheres, no vou chamar de histricas, mas o perfil do grupo, esse. S mulheres, elas tm as mesmas demandas, uma idade muito parecida, em torno de 38 a 44 anos, essa a idade das histerias que batem aqui, e geralmente com essa demanda.. inclusive elas tm crises histricas mesmo, as vezes de entrar em tremores no servio, aqueles ataques, desmaios, esse perfil assim. Eu estou com esses dois grupos (Sujeito 8). (Sobre como so formados os grupos): A gente tenta formar de acordo com o diagnstico que a gente tem a. O que est nos olhos da gente na nossa lista de espera. Porque a lista de espera consta nome, telefone, bairro e alguma coisa assim, simples, do diagnstico (Sujeito 9).

Esse modelo tornou-se hegemnico na sade, passando a ser considerado ditador de verdades sobre as pessoas, seus corpos e suas doenas, e expandiu-se para as outras profisses da rea, que no s a medicina, como aponta Spink (1992):
O modelo mdico vigente est embasado no paradigma da medicina cientfica, ou seja, no corpo de conhecimentos derivados empiricamente e que compartilhado como verdade pelo conjunto de profissionais mdicos. (...) Essa hegemonia reflete, antes de mais nada, a aceitao da autoridade do profissional na relao com o paciente, fruto da formao clnica predominante entre os psiclogos. (...) Reflete, ainda, a crena na verdade absoluta das cincias naturais. Estando o saber mdico embasado nesta verdade, a varincia e o desvio da norma devero ser buscado algures, ou seja, no paciente (SPINK, pg. 34/35).

A Psicologia tem privilegiado a etiologia biologicista e a diviso/interao corpo-menteambiente, no lugar de uma viso integrada do indivduo (TRAVERSO-YPES, 2001), o que vai ao encontro das regras de trabalho colocadas nas Unidades para todos os

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profissionais, que tambm perpetua essa viso pouco tempo de atendimento, muitos pacientes, necessidade de fazer diagnstico desde o primeiro encontro. O Boletim nico de Produtividade, proposto pelo Ministrio da Sade, segue toda essa lgica mdica e a estende para todos os outros profissionais da sade. Como j discutido, ao propor que cada profissional possua meia hora para fazer um diagnstico (reafirmando a importncia de se descobrir uma doena ou um problema, ao invs de pensar a sade de uma nova forma) e ao colocar como possibilidades de atendimento para o psiclogo, a psicoterapia (individual ou em grupo) e um nmero mnimo de pacientes a serem atendidos diariamente, h o reforo de uma modalidade de trabalho que vai ser uma reproduo do trabalho mdico, reduzindo cada pessoa a um diagnstico e isolando-a da comunidade em que vive e de uma produo de sade. Est bem claro nas Unidades que o psiclogo ocupou o lugar de especialista, que desvaloriza o saber do outro e que reduz o indivduo aos seus problemas e doenas. A Psicologia acaba por repetir um mesmo modelo tradicional, ao invs de criar novas relaes e participar de rupturas. A partir da anlise da Tabela 13 (p. 131), que mostra os problemas que os usurios apresentam ao procurar os psiclogos nas Unidades, h fortes indcios de que eles esto reproduzindo o modelo biomdico. A demanda foi agrupada por diagnsticos prximos, que foram detalhados nos ndices.

131

Tabela 13 - Queixas e problemas que os psiclogos so chamados a resolver nas Unidades de Sade
Problemas de 14 relacionamento Suj. 1 Suj. 2 Suj. 3 Suj. 4 Suj. 5 Suj. 6 Suj. 7 Suj. 8 Suj. 9 Suj. 10 Suj. 11 Suj. 12 Suj. 13 Suj. 14 Suj. 15 Suj. 16 Suj. 17 Suj. 18 Total X X X X X Crianas com comportamentos 15 indesejados Crianas com problemas 16 escolares X Adultos com comportamentos 17 indesejados X Transtornos 18 mentais Vtimas de 19 violncia Outras 20 questes

CARIACICA

X X X X X X X X X X X X X X X X 16

X X X

X X X X

X X X X X X X X X 11

X X X

X X X X X X

X X X X

SERRA

X X X X 11 X X X X 9

X X X 10

X X X 7

14 15

Problemas de dinmica familiar, dificuldade de relacionamento com parceiros e amigos, dificuldade de contato social, desestrutura familiar; Hiperatividade, agressividade, estrutura homossexual, distrbio de desenvolvimento da afetividade, desvio de conduta, criana que briga, criana que desacata os pais, criana que no tem limite; 16 Problemas de Aprendizagem, sndrome do no copio (a criana no quer copiar o que o professor escreve no quadro); 17 Se trancar no quarto, nervosismo, crise/incapacidade para o trabalho, agressividade; 18 Transtornos mentais graves, transtornos mentais leves, incio de surto, depresso leve e aguda, esquizofrenia, transtorno de ansiedade, agorafobia, histeria, transtornos psiquitricos, crise de pnico, obsessivos, neurticos, tentativa de suicdio; 19 Violncia sexual, pais assassinados, violncia domstica; 20 Cada item teve trs citaes ou menos: Casos para APAE, conscientizao de famlias de pacientes, pacientes com cncer, problemas psquicos, crianas carentes, falta de perspectiva na vida, conflitos pessoais, pacientes sem doenas fsicas, questes sexuais, transtornos alimentares (obesidade, bulimia e anorexia), dependncia qumica (Benzodiazepnicos, alcoolista, drogadicto), doenas crnicas (Diabetes, hipertenso, tuberculose, hansenase).

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Essas demandas, como pode ser observado, no falam das pessoas, mas dos diagnsticos que recebem. Falam de problemas colocados em termos individuais, como os comportamentos inadequados das crianas, as depresses ou incapacidade para o trabalho, sem questionar o significado desses comportamentos e rtulos, o que os produz naquela histria de vida. Em sua maioria, os psiclogos pesquisados no questionam a naturalizao de determinados comportamentos e expectativas sobre a clientela, mas atuam para minimizar ou modificar os comportamentos considerados imprprios. A falta de perspectiva na vida, por exemplo, tratada em terapia ou em grupos, mas sempre de forma isolada, individual, como se trabalhando somente a pessoa ela fosse capaz de melhorar ou mudar o que est a sua volta, no sendo um problema de produo social. Outras demandas, como a das crianas com problemas escolares, so devolvidas em sua maior parte no h atendimento, pois eles so psiclogos da sade, no da educao, separao que fica muito clara, principalmente no municpio da Serra. A fragmentao da Psicologia explica a separao do mal-estar humano em reas distintas e incomunicveis entre si. Outra questo apontada durante as entrevistas por todos os psiclogos de ambos os municpios que eles atuam apenas no interior das US (com exceo visita domiciliar, que acontece esporadicamente). Eles explicam a impossibilidade de atuar fora do espao fsico da US pelo excesso de demanda de usurios em busca de atendimentos no servio de Psicologia, o que no possibilita outro tipo de contato e insero na comunidade. Outro item apontado que no h espao no BUP para essas formas alternativas de trabalho. Esses dados podem ser vistos na Tabela 14.

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Tabela 14 - Trabalhos e contatos realizados fora do espao fsico da Unidade de Sade

Suj. 1 Cariacica Suj. 2 Suj. 3 Suj. 4 Suj. 5 Suj. 6 Suj. 7 Suj. 8 Suj. 9 Suj. 10 Suj. 11 Suj. 12 Suj. 13 Suj. 14 Suj. 15 Suj. 16 Suj. 17 Suj. 18

No h trabalho e contato externo No h trabalho e contato externo No h trabalho e contato externo No h trabalho e contato externo No h trabalho e contato externo No h trabalho e contato externo No h trabalho e contato externo No h trabalho e contato externo No h trabalho e contato externo 21 No h trabalho e contato externo No h trabalho e contato externo No h trabalho e contato externo No h trabalho e contato externo 22 No h trabalho e contato externo No h trabalho e contato externo 23 No h trabalho e contato externo No h trabalho e contato externo No h trabalho e contato externo

Os atendimentos dentro da US j so muito cansativos. No explicou porque. Falta de tempo. Excesso de usurios para atender. No explicou porque. Excesso de usurios para atender. No explicou porque. Excesso de usurios para atender. Excesso de usurios para atender. Excesso de usurios para atender. Excesso de usurios para atender. No explicou porque. No explicou porque. Excesso de usurios para atender. No explicou porque. Excesso de usurios para atender. Falta de tempo. Excesso de usurios para atender.

Nenhum psiclogo realizar trabalhos externos, como reunies, palestras ou outras formas de trabalho e parcerias com a comunidade e isso pode ser um indcio de que o trabalho do psiclogo continua sendo visto como clnico, de atendimentos pontuais. A enorme demanda e a falta de tempo no deixaro de existir enquanto os profissionais no romperem com essa lgica de trabalho. O contato com a comunidade, que deveria ser um dos princpios para guiar a construo do trabalho em sade, no feito, sendo os modelos de atuao do psiclogo nas Unidades construdos revelia da populao que receber esses cuidados. Traverso-Yepes e Morais (2004) assinalam que o modelo biomdico utilizado d nfase ao biolgico, deixando de lig-lo ao psicolgico e ao social, pois a partir desse contexto que os pacientes processam suas experincias. No caso dos psiclogos, eles possuem uma concepo do fenmeno psicolgico isolado de todo o resto, fenmeno a-histrico, que nasce com o indivduo e se desenvolve sozinho (a nfase no trabalho
21 22

Possui contato com a escola e o Conselho Tutelar, quando estes vo at a US. Possui contato com o lder comunitrio, que sempre vai a US. 23 Possui contato com o Conselho Tutelar, quando este vai at a US.

Serrra

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clnico e no diagnstico feito para cada usurio desde o primeiro atendimento aponta essa separao). O tratamento de fenmenos da esfera psquica ou mental acontece sem a necessidade de compreender tais fenmenos a partir de suas multideterminaes, ou seja, sem considerar o contexto social, econmico e poltico no qual o indivduo est imerso (SPINK, 1992; DIMENSTEIN, 1998; BOCK, 1999). Ao constatar essa distncia entre populao atendida e psiclogos, conclui-se que as caractersticas da populao atendida e suas necessidades no so levadas em considerao, utilizando para a resoluo dos problemas as tcnicas aprendidas na formao e que so voltadas, principalmente, para uma classe scio-econmica abastada e consumidora de prticas psicolgicas. Os psiclogos tm crenas sobre a populao atendida e sobre o modelo de famlia, que dificultam os trabalhos. Acredita-se na existncia de uma natureza humana universal. No se percebe que eles partilham de vises de mundo, crenas, subjetividades e culturas diferentes (DIMENSTEIN, 1998). Quando questionados sobre o conhecimento que eles possuem da histria dos bairros que ficam entorno das US, a maioria dos psiclogos afirmou no conhecer (Tabela 15). Os que conhecem relatam ter morado no bairro ou no municpio, o que contribui para a compreenso de como aquelas comunidades foram se formando.

135

Tabela 15 Conhecimento da histria dos bairros ao redor da Unidade de Sade e importncia que atribuem a ter esse conhecimento.

- Conhecimento da histria dos bairros ao redor da US Suj. 1 Conhece a histria dos bairros Suj. 2 No conhece a histria dos bairros Suj. 3 No conhece a histria dos bairros Suj. 4 No conhece a histria dos bairros Suj. 5 Conhece a histria dos bairros Suj. 6 No conhece a histria dos bairros Suj. 7 No conhece a histria dos bairros Suj. 8 Conhece a histria dos bairros Suj. 9 No conhece a histria dos bairros Suj. 10 No conhece a histria dos bairros Suj. 11 No conhece a histria dos bairros Suj. 12 No conhece a histria dos bairros Suj. 13 Conhece a histria dos bairros Suj. 14 No conhece a histria dos bairros Suj. 15 Conhece a histria dos bairros Serrra Cariacica Suj. 16 Suj. 17 Suj. 18 No conhece a histria dos bairros No conhece a histria dos bairros No conhece a histria dos bairros

- Importncia de ter esse conhecimento No modifica o trabalho No modifica o trabalho No modifica o trabalho No modifica o trabalho Modifica o trabalho, ajudando a lidar com alguns casos, como os de violncia -

Entretanto, apesar de os outros entrevistados afirmarem no conhecer, eles contam vrios pequenos fatos sobre o dia-a-dia das comunidades, sobre associaes de moradores ou sobre movimentos sociais. Aos psiclogos que afirmaram conhecer a histria dos bairros em volta da US foi perguntado se ao seu ver essas informaes modificavam o atendimento oferecido. Apenas o sujeito 15 respondeu afirmativamente, pois, em sua opinio, o ajudava a lidar com os casos de violncia. Esses dados permitem inferir que as tcnicas usadas e as formas de trabalho independem do contexto social e do momento histrico, pois podem ser reproduzidas em qualquer lugar e em quase todas as situaes, como aponta o modelo biomdico predominante. O conhecimento do contexto social no contribuiria, portanto, para formular novas formas de interveno e produo de sade. como se o contexto social fosse apenas

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mais uma caracterstica dos indivduos ou do local de trabalho. Caracterstica essa de pouca influncia, portanto, no fundamental. Como afirma Spink (1992):
A incorporao do social se d, portanto, de forma reducionista atendendo-se muitas vezes a categorias estanques como classe social que, embora permitindo a manipulao estatstica das variveis, no contribuem para a compreenso do social como processo (p. 16).

Os psiclogos atribuem a inexistncia de um contato maior com a comunidade aos mesmos motivos que os levam a no conseguir estabelecer outras formas de trabalho e parcerias que ultrapassem os muros das US. Esses dados esto colocados na Tabela 15 (p. 135). Entretanto, a anlise desses motivos remete questo da produtividade, ou seja, uma lgica produzida pelo modo como est organizado o sistema de sade pblico. A lgica da produtividade que reafirma um modelo biomdico de funcionamento e de saber sobre o outro - articulada a histria clnica e individual da Psicologia ensinada nos cursos de graduao , dificilmente poderia produzir outros saberes e prticas de sade. A falta de mapeamento das comunidades em volta, seus recursos e suas necessidades mostra-se clara tambm ao voltarmos a questo da lista de prioridades a serem atendidas, que indica que essa lista foi feita a revelia de um conhecimento mais especfico sobre os bairros atendidos e sem ouvir a populao, o que poderia potencializar o trabalho dos psiclogos e outros profissionais na sade. Chiapinotto, Fait e Jnior (2007) apontam que nas Unidades de Sade pouco se discutem as questes sobre a funo do servio, estando o ato da reflexo dissociado do trabalho. Essa dissociao mostra-se clara nas Unidades, uma vez que os usurios solicitam a resoluo dos seus problemas de sade e os trabalhadores respondem de forma automtica (aprendizado da resposta ao pedido). Pois percebem que nem sempre as tecnologias disponveis (medicamentos, curativos, exames, consultas especializadas) atendem s necessidades das pessoas, o que gera sofrimento. Assim,

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respondendo a partir de generalizaes, h um movimento de cristalizao de determinada forma de significao do outro e perde-se a capacidade de distino e compreenso da dinmica do processo sade e doena em jogo. Pesquisa feita por Chiapinotto, Fait e Jnior (2007) com profissionais da sade mental aponta uma insatisfao com a grande demanda e a enorme variedade de problemas que ela traz, o que gera sofrimento para os profissionais da sade. Nesse emaranhado de descontentamentos, h a manuteno de uma situao que inviabiliza a problematizao e construo de outras formas de trabalho, assim a responsabilizao pelo coletivo se esvazia, restando uma culpabilizao do indivduo (CHIAPINOTTO; FAIT; JNIOR, 2007). O psiclogo permanece no lugar de saber puramente tcnico sobre o outro, reproduzindo a crena de que os problemas das pessoas so ocasionados por fatores psquicos e no respeitando as diferentes condies humanas, nem valorizando outras formas de conhecimento. A dificuldade de pensar uma outra forma de atuao para os psiclogos, que possa levar em considerao o homem em sua integralidade, um fato constantemente apontado. Romper com essa lgica tecnicista e supostamente neutra que est enraizada no saber e prtica psicolgicos um grande desafio, como aponta Nascimento, Manzini e Bocco (2006):
Pensar a reinveno das prticas psi diante desse quadro implica uma constante resistncia a essa lgica que tenta mostrar uma nica forma de fazer psicologia, tecnicista e compartimentada. preciso sair do fazer sobreimplicado que a lgica produtiva procura impor ao promover um sobretrabalho e ativismo da prtica que terminam por impossibilitar as anlises sobre nossos fazeres e implicaes (p. 19).

Alm disso, a quantidade e a diversidade da demanda tambm merecem ser enfocadas.

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Em Cariacica, a lista de espera para o servio de Psicologia j chegou a ter mais de dois mil nomes24. Na Serra, apesar de no terem sido mencionados nmeros, foram mostradas durante as entrevistas listas enormes, que tambm compem essa fila25. Esse excesso de demanda frente aos poucos profissionais leva, como j apontavam Chiapinotto, Fait e Jnior (2007), a uma controvrsia em relao prioridade do trabalho diante da impossibilidade de atender a todas as demandas. Como apontam Pinheiro et al (2005):
Os modelos explicativos predominantes para definir demandas (sejam pautados na racionalidade econmica, sejam pautados na racionalidade biomdica) apresentam um trao em comum: a reduo do sujeito pela objetivao da doena, desconsiderando os contextos em que se inserem, cujas respostas s podem ser elaboradas a partir dos conhecimentos especializados advindos das duas racionalidades (p. 15).

A anlise da demanda recai nas naturalizaes entre sade e sociedade, ao invs de buscar o reconhecimento e a compreenso dos motivos da formao de tais demandas nos contextos social, poltico e cultural que esto inseridos (PINHEIRO et al, 2005). Para que haja uma definio das demandas necessrio um dilogo entre os saberes tcnicos e populares para desconstruir o carter naturalizado das necessidades das populaes (PINHEIRO et al, 2005). Essa construo com a populao no acontece e o lugar de especialista que o psiclogo ocupa, como responsvel por tanta diversidade de problemas e pessoas, produz uma demanda especfica, que no vista como uma construo social, e sim como algo natural. Ao mesmo tempo, outras demandas no menos importantes, que poderiam emergir, so ignoradas. Um fato importante a ser considerado que a demanda se constri a partir da oferta (DONZELOT, 1984), pois ningum demanda aquilo que sabe que no poder ser obtido no servio de sade. Outro aspecto a ser considerado que alguns produtos do servio so associados soluo de alguns problemas, e por isso so mais requisitados.
24 25

Informao obtida em conversa informal com a coordenadora de Sade Mental do municpio de Cariacica. Esses dados no so precisos, mas foram citados por sete dos onze sujeitos entrevistados na Serra, como por exemplo o S8, que afirmou que o tempo de espera para atendimento de cerca de dois anos e o S9, que apontou achar que existem cerca de 300 a 400 nomes nessa lista de espera.

139

Franco e Merhy (2005) enfatizam que a centralidade da produo da sade com base no procedimento, proveniente do modelo biomdico e do reducionismo da prtica clnica, atinge o modo como os profissionais e usurios percebem o servio de sade, criando processos de subjetivao, que produzem neles uma dada forma de ver e se relacionar com o mundo da sade. Isso explica a procura preferencial por atendimentos individuais, a busca por uma clnica psicoterpica tradicional e a alta medicalizao. Se a sade baseada no cuidado-procedimento foi socialmente produzida, outras relaes podem ser construdas tambm, possibilitando uma nova forma de fazer sade, o que s seria possvel a partir da modificao do modelo mdico hegemnico e da desconstruo dessa demanda naturalizada. A demanda chega at o servio de Psicologia de diversas formas (Tabela 16): Tabela 16 - Como a clientela chega ao servio de Psicologia

Cariacica

1. Demanda espontnea procura a US, passa por triagem com assistente social, que encaminha para o servio de Psicologia. 2. Conselho Tutelar encaminha crianas com problemas de dinmica familiar, problemas de aprendizagem e crianas vtimas de violncia. 3. Equipe do PSF encaminha pacientes considerados graves. 4. Psiquiatras encaminham egressos de hospitais psiquitricos, pacientes com queixas inespecficas e casos como bulimia. 5. Outras Unidades de sade que no possuem psiclogos encaminham casos que acham necessrios. 1. Demanda espontnea procura a US, passa por triagem com assistente social, que encaminha para o servio de Psicologia. 2. Escola encaminha crianas com problemas de aprendizagem, com hiperatividade, problemas de comportamento e conflitos familiares 3. Mdicos encaminham pacientes com diagnstico de depresso, tuberculose, hansenase, diabetes, pacientes ansiosos e/ou que choram muito durante a consulta, pacientes que os procuram, mas no possuem doenas fsicas, tentativas de suicdio.

6. CAPs encaminha transtornos mentais leves.

usurios

com

7. Escolas encaminham problemas de aprendizagem, hiperatividade e situaes de violncia sexual 8. Recanto de Atendimento ao Menor (REAME) encaminha crianas vtimas de violncia sexual 9. Mdicos encaminham diabticos e hipertensos.

4. Pais levam crianas com distrbios de desenvolvimento da afetividade ou agressividade. 5. Conselho Tutelar encaminha crianas com dificuldades escolares e problemas de aprendizagem. 6. Psiquiatras encaminham egressos de hospitais psiquitricos;

Serra

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Tanto o modo como essa demanda aparece no servio pblico, bem como os casos que so encaminhados, so bastante heterogneos. Os encaminhamentos partem de diversos locais, como escolas. Entretanto, esse tipo de encaminhamento no questionado por exemplo, qual a implicao que a escola deve ter ao encaminhar tantos alunos com problemas de aprendizagem e hiperatividade. Esses

encaminhamentos so aceitos e os alunos so trabalhados individualmente ou em grupo, estando a escola isenta de responsabilidade. Uma outra demanda que deve ser analisada a chamada demanda espontnea, embora no exista demanda espontnea de fato na procura pelos servios de sade. Assim so denominadas as pessoas que buscam atendimento psicolgico nas US sem terem sido encaminhadas por um outro profissional ou por instituio. Assim, independente do encaminhamento, os usurios procuram o servio de Psicologia ou qualquer outro servio para atender s necessidades constitudas scio-historicamente pelo prprio sistema de sade. Entretanto, pouco se pode inferir na presente pesquisa sobre os usurios dos servios de Psicologia. So necessrias outras investigaes para compreender essa demanda designada espontnea. Alm disso, essa variedade de usurios que chegam at o servio considerada um problema por parte dos entrevistados. Pois como atender tantas pessoas e demandas to diversas? Essa dificuldade exemplificada pela fala do Sujeito 8, da Serra meu paciente mais novo tem 2 anos, e o mais velho, 70 anos. H tambm uma inespecificidade das queixas e das diferentes questes sociais que os psiclogos encontram, somada a uma alta rotatividade da clientela, que procura um servio rpido, como o modelo mdico. Como passvel perceber na Tabela 13 (p. 131), que esmia a amplitude das queixas que levam ao encaminhamento para o servio de Psicologia, pode-se supor que os mdicos enviam para os psiclogos tudo que no pode ser curado pelo seu saber. Diante dessa avalanche de demanda, os psiclogos demonstram perplexidade, exatamente por no conseguirem lidar com todos os aspectos das queixas.

141

Muitas demandas so sociais, advindas da pobreza, da violncia, da falta de trabalho ou do trabalho adoecedor, e os psiclogos devem responder a isso de maneira rpida e eficiente. Os S8 e S14 questionam a psicologizao dos problemas sociais das pessoas, afirmando a dificuldade de dar suporte e resoluo para problemas que so de ordem social. Pode-se concluir que os psiclogos encontram-se em uma via sem escapatria, pois quando so chamados a resolver os impasses para os quais a medicina no tem remdio, ao mesmo tempo, correm o risco de verem seu saber e sua competncia questionados, dado que dificilmente conseguiro resolver de forma rpida e precisa (como um bom remdio) um mal estar que brota de um conjunto de condies histricas e sociais, como exemplificado pelas falas dos Sujeitos 10 e 11:
(...) Eu at brinquei com ela: chama a polcia, no tem que chamar psiclogo. Mas tem que ir e no sei o que... (...) (Sujeito 10). uma coisa que eu acho at interessante.. porque tudo agora psiclogo que resolve. Antes, quando no existia, quando o acesso no era to fcil.. o acesso continua no sendo fcil, mas quando no existia acesso, ento cada um resolvia seus problemas ah um padre, ah um pastor, ah no sei o que. At um professor que tem um mnimo de escuta, n. Hoje como tem mais psiclogos dentro dos bairros, parece que todo mundo abriu a mo. Ento professor encaminhando direto. pai porque menino respondeu meu filho me responde. Ento tudo que voc imaginar traz para o psiclogo. E no nosso propsito, no nosso objetivo (Sujeito 11).

A Psicologia, por ser tributria do modelo mdico, sobretudo a clnica, que a principal forma de trabalho nas Unidades de Sade, diante de tantas impossibilidades, acaba por reafirmar a hegemonia do modelo mdico e a importncia dele em sua resolutividade, sem que esse fator seja debatido.

4.2.2 Formas de trabalho

A forma de atendimento dos psiclogos das Unidades de Sade est colocada na Tabela 17.

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Tabela 17 Formas de atendimento

Psicoterapia Individual Psicoterapia Grupal Grupo de Encaminhamento 26 Visita domiciliar

Acolhimento/

Cariacica 7 4 1 1

% 100 57 14 14

Serra 11 9 4 4

% 100 81 36 36

Todos os entrevistados que atuam em US de Cariacica tm como principal e/ou nica forma de trabalho o atendimento individual. A escolha sobre o tipo de atendimento deles, uma vez que no h orientao especfica da coordenao sobre uma determinada forma (apenas o sujeito 7 afirmou que esse tipo de atendimento uma determinao do programa do qual faz parte). Uma fala do sujeito 3 explicita a questo da escolha do prprio profissional sobre a forma de atender:
Na realidade, assim, as pessoas trabalham naquilo que elas esto vontade, lgico que se a pessoa disser: Olha, eu para mim, no vou fazer grupo, no faz... Mas, aqui ningum nunca se recusou neste sentido, mas muito mais em relao demanda, o que a populao est demandando, por um lado e como juntar isso, por outro.

Na Serra, apesar de todos os entrevistados tambm terem como principal e/ou nica forma de trabalho o atendimento individual, h uma orientao por parte da coordenao informao dada informalmente pela coordenadora do Programa de Sade Mental, em que esto inseridos os psiclogos entrevistados para que os atendimentos sejam em grupo, o que justifica um nmero bem maior de profissionais trabalhando com grupos nesse municpio. A explicao da coordenao tentar fazer com que os atendimentos nas US sejam mais coletivos, mais sociais, rompendo a lgica do atendimento clnico tradicional. Entretanto, como j dito anteriormente, alguns psiclogos apontam que essa uma estratgia para atender um nmero maior de usurios para mostrar um grande nmero de atendimentos aumentar a produtividade.
26

A visita domiciliar acontece em casos bem especficos, nos quais a pessoa no consegue se deslocar fisicamente para chegar at a Unidade e Sade ou quando um paciente grave no freqenta mais o tratamento sem dar explicaes.

143

Dos dezoito sujeitos entrevistados, oito (S2, S3, S8, S9, S11, S12, S15 e S18) explicaram o porqu da predominncia do atendimento individual sobre o grupal, alegando que a forma que a populao prefere. Pois, como a Unidade de Sade atende somente a pessoas de uma mesma regio, elas se conhecem e no se sentiriam a vontade para participar de um grupo com conhecidos, vizinhos, etc. A fala do Sujeito 2 muito clara nesse sentido:
(...) a gente no consegue perceber uma demanda da populao pelo grupo. Querem individual. Ento a justificativa : ah, porque eu moro.. vou encontrar vizinhos no grupo, vai querer falar.. Ento essa a justificativa (Sujeito 2).

Da mesma forma, os Sujeitos 3 e 15 explicam a preferncia pelo atendimento individual:


(...) Os agravantes so: isso aqui um posto de bairro, e as pessoas que vem so todas vizinhas. Ento, restringe um pouco (Sujeito 3). (...) Em geral, no incio eles colocam resistncia, assim: Ai, grupo, mas eu vou ficar me expondo? E se eu encontrar algum conhecido? (Sujeito 15).

Por meio dessas falas, fica claro que o tipo de atendimento justificado pela demanda da populao por atendimento individual, no sendo colocado, por nenhum dos entrevistados, que essa demanda historicamente criada pelo modelo biomdico e por ser a tradicional forma de trabalho do psiclogo no Brasil, sendo uma demanda no natural e passvel de ser modificada medida que outras interaes vo sendo criadas. De certo modo, pode-se atribuir essa preferncia a uma certa tradio na Psicologia. Mello, (1978) em pesquisa realizada no incio da dcada de 1970, mostra que a preferncia por essa forma de atuao foi construda desde o incio dos cursos de Psicologia no Brasil. Independente da inadequao desse modelo predominantemente clnico na rea da sade, o modelo ensinado e perpetuado por grande parte das graduaes e favorecido pelo prprio sistema de sade, o que leva a continuao de sua reproduo. Essa identificao do trabalho do psiclogo com a Psicologia clnica pode ser averiguada a partir dos dados colocados no captulo 1, que mostram que a clnica perpassa a trajetria dos psiclogos entrevistados e se confunde com o trabalho que eles fazem na sade, como se trabalhar em uma US pblica fosse uma extenso do

144

trabalho realizado em consultrio particular, no qual os problemas so tratados segundo tcnicas tradicionais, supostamente neutras e cientficas. O atendimento clnico, que ainda o carro-chefe dos psiclogos e privilegiado nos cursos de formao, foi transportado para a sade pblica, independente das especificidades do trabalho e dos outros tipos de insero que o psiclogo pode ter. Yamamoto e Cunha (1998), Yamamoto et at (2001) e Yamamoto, Trindade e Olivera (2002), em pesquisas sobre o trabalho dos psiclogos em hospitais de Natal (RN), j apontavam que o trabalho realizado tradicionalmente clnico, sendo que a principal atividade realizada era psicoterapia, tanto individual quanto grupal, onde ele aponta que
(...) pelas prprias condies do adestramento terico/tcnico propiciado pelas agncias formadoras, salvo excees, os relatos indicam uma extenso do atendimento convencional clnico, adaptado s exigncias de um contexto (de carncia) da sade pblica (YAMAMOTO; CUNHA, 1998, s/ p.).

O sujeito 12 foi o nico, entre todos os entrevistados, que demonstrou diferenciar algumas sutilezas entre o atendimento clnico tradicional e o atendimento individual em uma Unidade de Sade:
A gente faz atendimento individual e tudo mais, mas no deixa de olhar para o social, no por isso que isso no est sendo tratado como coletivo. isso que alguns profissionais no conseguem entender: s est coletivo quando est em conjunto, est em grupo. A voc vai.. tem essas questes todas. Ento eu acho que eu no suportaria se eu no conseguisse ver esse lado social, essa coisa toda que est amarrada, n, no momento e que a pessoa traz.

Entretanto, quando esses dados so associados s demandas que chegam aos psiclogos, fica evidente que h uma individualizao dos problemas, que junto a esse tipo de atendimento indicam uma clnica tradicional individualizante acontecendo dentro da estrutura da Unidade de Sade. A principal modalidade de atendimento, o individual, visto de forma natural, sem questionamento por parte dos psiclogos, que em algumas falas explicam que no uma terapia clssica, demorada, e sim um atendimento pontual, para resolver um problema especfico que o paciente traz:
(...) Mas, no aquela terapia de forma clssica, em que a pessoa vai ficar anos ali falando e aprofundando algumas questes. muito mais imediatista:

145

Olha eu estou com tal problema, o mdico no tem como resolver... Ento acaba sendo um pouco mais focal (...) (Sujeito 3).

O imediatismo colocado remete ao modelo biomdico, no qual apenas resolvida a queixa que levou o usurio a buscar a US, sem levar em considerao porque ela foi produzida/provocada, o que tambm ilustrado pela falta do sujeito 6, que diferencia o atendimento clnico do consultrio privado e da Unidade de Sade:
(...) As vezes, s pelo fato de voc d um suporte ali, ouvir... tem gente que vem s pra uma triagem, j melhora, e tchau (...) Porque geralmente quem vem, vem porque est com algum probleminha... aqui. No vai igual quem vai para o consultrio, as pessoas pra fazer anlise no.

Yamamoto e Cunha (1998) apontam que a prtica dos psiclogos na rea da sade constitui-se uma adaptao dos recursos empregados em consultrios particulares, como a questo da psicoterapia breve. No h busca de novos referenciais tericoprticos que sejam adequados noo de sade tal como compreendida pelo SUS. possvel constatar uma aplicao direta e clara dos modelos tradicionais, de acordo com os dados das entrevistas. perpetuada, portanto, essa clnica clssica, que tem como nfase a dimenso intraindividual dos usurios, sendo o indivduo visto como abstrato e a-histrico, conforme anlise de Bock (1999, 2001), e que se adequa ao modelo biomdico com enfoque na doena, no atendimento individual e no saber-poder do profissional sobre os outros, vistos como pessoas que nada sabem sobre sua prpria vida. A anlise dos referenciais tericos citados pelos entrevistados como orientadores de suas prticas mostra um predomnio das abordagens clnicas individualistas. Assim, tambm possvel questionar a prpria orientao terica utilizada pelos profissionais, como propem Yamamoto, Trindade e Oliveira (2002) ao discutir a adequao dessas abordagens, principalmente de cunho individualista, para um trabalho na sade. 27

27

O autor questiona isso para o trabalho em hospitais, o que aqui considero bem pertinente para as Unidades de Sade.

146

Dimenstein (1998) corrobora com esse questionamento ao analisar o modelo de atendimendo que tem sido usado nas Unidades de Sade pelos psiclogos:
acerca dessa formao que muitas referncias na literatura vm apontar o fato de estar havendo uma transposio pura e simples do modelo hegemnico de atuao clnica do psiclogo para o setor pblico, seja postos, centros ou ambulatrios, independentemente dos objetivos dos mesmos e das caractersticas da populao neles atendida, gerando com isso uma prtica inadequada e descontextualizada. Isso significa que h predominantemente a utilizao de tcnicas psicoterpicas, as quais so tomadas como o nico instrumento de trabalho do psiclogo e como portadoras de um valor intrnseco, independente de onde e com quem so utilizados (DIMENSTEIN, 1998, p. 74).

Uma prtica pautada nesse modelo explica o que fazer e como fazer, de forma que esse saber fica estagnado ao longo do tempo e perde de vista a questo social, impossibilitando a construo de novas formas de trabalho, pois j existe uma estabelecida, a qual todos devem se enquadrar. Como analisam Yamamoto, Trindade e Oliveira (2002), o grande desafio dos profissionais psiclogos nessa rea da sade
superar as formas conservadoras de insero, buscando ampliar seu espao de atuao, com todas as implicaes desse processo (p. 241).

Cabe ressaltar, por fim, que algumas novas formas podem estar sendo gestadas, para alm da predominncia do atendimento clnico individual. Entretanto, essas rupturas no foram apreendidas pelas entrevistas, sendo necessrias outras investigaes para compreender os possveis novos modos de um fazer profissional que podem no estar inseridos oficialmente nos discursos, mas acontecendo na prtica.

4.2.3 Os atendimentos em Grupo

Foi no final do sculo XIX que estudos mais sistematizados sobre grupos foram realizados, numa tentativa de compreender o que mobilizava um grupo de pessoas estudo que ficou conhecido como Psicologia de massas. A partir de ento, vrios pesquisadores destacaram-se com teorias sobre grupos, como Lewin, que estudou pequenos grupos procurando captar o que ocorre quando as pessoas estabelecem uma interdependncia e Pichon-Rivire, que desenvolveu uma abordagem de trabalho, a

147

qual denominou de grupos operativos, que trabalha na dialtica do ensinar-aprender (BAREMBLITT, 1982). Lane (1999) aponta que o grupo no dicotmico em relao ao indivduo, e sim uma condio necessria para conhecer as determinaes sociais que agem sobre o indivduo e sua ao como sujeito histrico, partindo do pressuposto que toda ao transformadora da sociedade s pode ocorrer quando indivduos se agrupam. Entretanto, importante pontuar que no existe grupo harmnico, ideal, com indivduos estacionados em determinados processos de interao, ou seja, um grupo a-histrico em uma sociedade a-histrica (LANE, 1999). Para que o grupo se forme e possua significado, necessrio levar em considerao a perspectiva histrica da insero de cada indivduo na sociedade, suas determinaes econmicas, institucionais e ideolgicas, de forma que o grupo passa a se constituir em um processo histrico (LANE, 1999). A partir dessa compreenso, entende-se que os atendimentos em grupo podem ser uma tcnica teraputica de grande valia para os psiclogos, pois rompem com a exclusividade do atendimento individual e possibilitam que as pessoas compreendam que muitas de suas questes no so inatas, e sim construdas scio-historicamente e, portanto, compartilhadas com outras tantas pessoas que, juntas, podem fornecer novos sentidos a essas experincias singulares sem a necessidade de serem diagnosticadas e tratadas segundo o modelo biomdico tradicional. Entretanto, os grupos que acontecem nas Unidades de Sade dos municpios da Serra e de Cariacica no parecem alcanar esse potencial, pois a fala dos entrevistados indica que e processo grupal no chega a se desenvolver, chamando de grupo apenas vrias pessoas ocupando os mesmos ambientes fsicos e esperando sua vez para falar de seus problemas, independente dos problemas e vivncias alheias que esto ali sendo compartilhadas, como se dividir o mesmo espao, por si s, j fosse teraputico. A fala do Sujeito 8 muito ilustrativa sobre essa questo

148

S que a gente notou que essas pessoas tambm no aderem muito a essa coisa do grupo no. tudo muito individual. Elas no tm pacincia pra ouvir a dor do outro. Elas querem terapia individual. Eu tenho at um grupo de histricas que elas no tm pacincia pra se ouvir. Eu quero muito saber da minha dor. E uma outra coisa que a gente v socialmente tambm, n, a individualizao cada vez maior.

Isso aponta para uma falta de identificao enquanto grupo, pois, mesmo estando juntas, as pessoas falam de seus problemas pontuais, esperando a anlise e o auxlio do psiclogo, pouco esperando do grupo. Os entrevistados afirmam que os grupos, nas US, so variados e acolhem diversas demandas, sendo coordenados por psiclogos e, em alguns casos, tambm por assistentes sociais em parceria. Cada psiclogo coordena um ou mais grupos, como apontado pela Tabela 18, que tambm indica quais os grupos existentes.

149

Tabela 18 - Queixas e problemas que os psiclogos so chamados a resolver nas Unidades de Sade
Grupo de Acolhimento
Suj. 1 Suj. 2 Suj. 3 Suj. 4 Suj. 5 Suj. 6 Suj. 7 Suj. 8 Suj. 9 Suj. 10 Suj. 11 Suj. 12 Suj. 13 Suj. 14 Suj. 15 Suj. 16 Suj. 17 Suj. 18 Total

Grupo de Mulheres

Grupo de Obesos/ Hansenase/ Diabetes

Grupo de Pais

Grupo de Transtorno Mental Grave

Grupo de Adultos

Grupo de Crianas/ Adolescentes

CARIACICA

X X X X X X X X X X X X X X X

SERRA

X X X X 6 X X X 7 X X X 3

150 Ao todo, a Serra possui 24 grupos e Cariacica possui 4. Apesar do nmero de psiclogos trabalhando em Cariacica ser menor do que na Serra (sete para onze), percebe-se um nmero muito alto de grupos na Serra. Uma importante justificativa a orientao da Coordenao na Serra para que os atendimentos sejam efetuados em grupo, ao passo que em Cariacica no existe tal orientao. Em Cariacica, o grupo de acolhimento responsvel por fazer a triagem de todas as pessoas que procuram o servio, separando quais so os casos mais urgentes dos casos que podem entrar na fila de espera. J na Serra, esse grupo possui uma outra caracterstica. As reunies desse grupo no acontecem s quando o usurio procura o servio, e sim mensalmente, para que os profissionais possam acompanhar a evoluo dos problemas enquanto as pessoas permanecem na lista de espera e, assim que vo surgindo as vagas, os participantes so encaminhados. Portanto, se a pessoa procura o servio de Psicologia, mas no participa desse grupo, ela no tem direito ao atendimento. Assim, como a demanda muito grande, existem grupos com diferentes propostas, que renem pessoas a partir da semelhana dos sintomas ou de algum trao em comum. Os grupos de mulheres so bem variados. Em Cariacica, um grupo atende mulheres com problemas de relacionamento, como impotncia e esterilidade (Sujeito 4) e outro atende mulheres diagnosticadas com depresses leves (Sujeito 6). Na Serra h um grupo de mulheres diagnosticadas como histricas, entre 38 e 44 anos (Sujeito 8), trs grupos de mulheres depressivas, sendo um de mulheres de 45 a 50 anos (Sujeito 10), um de mulheres entre 40 e 50 anos (Sujeito 18) e outro de mulheres entre 20 e 30 anos (Sujeito 18), um grupo de mulheres com problemas de relacionamento (Sujeito 15), e um grupo de mulheres sem queixa especfica (Sujeito 17). Quando questionados sobre essa diviso de idades, os psiclogos explicam que os problemas que aparecem em

151 cada idade so diferentes, as queixas so outras e, portanto, devem ser separadas. Essas divises arbitrrias por faixa etria so vistas como naturais e a classificao dos grupos feita pelos psiclogos. So eles que decidem, aps montar um grupo, quais os usurios que deveriam freqent-lo. O grupo denominado de histricas nomeado segundo uma classificao diagnstica, havendo aceitao dessa nomeao por parte dos funcionrios, sem maiores questionamentos sobre o significado deste termo e os efeitos de tal denominao sobre a vida das pessoas e a prtica dos psiclogos. No se considera a subjetividade dos indivduos, o que pode indicar uma viso do fenmeno psicolgico como no sendo afetado e produzido pelas relaes sociais, pelos lugares em que as pessoas so colocadas e pelo efeito das palavras e dos diagnsticos formulados por profissionais detentores de um saber. O grupo de obesos acontece em Cariacica, e nele no participam somente obesos, mas pessoas que se percebem como obesas (Sujeito 7). Na Serra, o grupo de hansenase e de diabticos coordenado pelo mesmo psiclogo (S10). Nesses grupos h a explicao sobre a doena, os preconceitos e a aceitao para os novos pacientes. O Grupo de pais um grupo que s acontece na Serra. Freqentam esse grupo pais cujos filhos apresentam problemas comportamentais, que podem ser encaminhados pela escola, pelo conselho tutelar ou demanda dita espontnea. O grupo foi criado para diminuir a procura por atendimentos por parte de crianas tarefa que segundo os entrevistados caberia aos psiclogos escolares e que s aumenta ainda mais a fila de espera por atendimento nas Unidades. Nesse grupo so trabalhadas as queixas dos pais, a questo do relacionamento familiar, da auto-estima, a necessidade de colocar limite nos filhos e a relao dos pais com os filhos. Em momento nenhum os entrevistados que explicam sobre esse grupo questionam o que leva as escolas encaminharem tantos alunos. A escola no problematizada e os problemas so entendidos pelos psiclogos como

152 inerentes s relaes dos filhos com os pais. Tal leitura aponta para uma apropriao, por parte da Psicologia, de um conjunto de saberes e prticas normalizantes sobre a vida familiar, que produz verdades sobre os sujeitos, descolando-os do mundo em que vivem. O Grupo de Transtorno Mental (S8 e S14) grave para pacientes 28 e familiares, objetivando discutir os sintomas dentro de casa, como lidar com eles e como a vida em famlia, o que torna os grupos um apoio para os familiares frente realidade de viver com uma pessoa com esse transtorno. O Grupo de Adultos (S10 e S16) composto por mulheres e homens com transtorno de ansiedade, angustiados e neurticos. Por fim, o atendimento s Crianas/Adolescentes composto por trs grupos. Um coordenado pelo S10 e composto por crianas de 7 a 11 anos classificadas como portadoras de um elevado nvel de agressividade, dificuldade de socializao, desvio de conduta e dificuldade de aprendizagem; um grupo de crianas que supostamente possui problemas de aprendizagem e conflitos familiares (S17); um de adolescentes com problemas de

relacionamento (S16). Como pode ser observado em relao aos grupos, eles so diagnosticadores e criam classificaes arbitrrias, como de idade ou sexo, como se pessoas com certas caractersticas no pudessem se relacionar com outras. So os profissionais que decidem os grupos que os usurios podem e/ou devem participar, sem dar voz a eles, que so os principais interessados no processo. Se eles no quiserem esse tipo de atendimento tero que esperar por vrios meses para serem chamados para o atendimento individual, uma vez que a lista de espera enorme. Portanto, muitos iro participar do grupo por ver ali a nica opo de atendimento, o que um dos fatores que pode levar a desistncia e justifica, portanto, a alta rotatividade que ser mencionada por vrios entrevistados.

28

Existem dois tipos de pacientes: os que nunca foram internados, mas apresentam um diagnstico de transtorno mental e os egressos de hospitais psiquitricos.

153 Pode-se questionar tambm porque os grupos s abordam assuntos relacionados aos problemas e diagnsticos dados pelos psiclogos, como o grupo de obesos, que s trabalha o tema da obesidade. Ao fazer isso, o psiclogo coloca como nico ponto de interveno a doena, no trabalhando a produo de sade que poderia acontecer atravs de outras discusses que considerasse a pessoa em sua integralidade, abordando aspectos importantes de sua vida. O que produz em tantas mulheres sintomas de depresso leve e problemas de relacionamentos no levado em considerao pela maioria dos entrevistados, nem o porqu de um nmero maior de mulheres freqentarem as Unidades de Sade, quando comparadas aos homens. O nico psiclogo que indica perceber essa discrepncia (S15) deu respostas divergentes sobre os possveis motivos, o que pode indicar a dificuldade em analisar todas as variveis que criam essa ausncia masculina e/ou uma naturalizao sobre o tema:
Na verdade, no incio eles vinham para o acolhimento, vinham homens para o acolhimento tambm. Mas, o nmero de mulheres e o nmero de homens, assim, os homens pouco procuram. Eu vejo que os homens ainda tm um pouco de dificuldade de se aproximar da Unidade de Sade, eu at fiz este questionamento, parece que o posto mais feminino. Como se eles no precisassem. Mas, no s isso, eles trabalham, a maioria trabalha. Ento imagina, que horas que eles vo vir aqui para o atendimento? Porque o meu horrio de trabalho de meio-dia s seis, ento um horrio que eles esto no trabalho tambm. Eu sempre tive menos pacientes homens do que mulheres.

Tambm pode haver questionamentos em relao s crianas e aos grupos de pais, que buscam adequar os comportamentos considerados inadequados de ambos, mesmo quando essas crianas so encaminhas pela escola, como se a escola no produzisse algumas dessas complicadas relaes. Os problemas so individualizados, o que indica uma viso de que so produzidos por si s, tendo o indivduo e sua famlia total responsabilidade por isso. Ainda sobre os grupos, algumas falas dos entrevistados deixam transparecer que trabalhar em grupo est relacionado fila de espera. Todos os 18 entrevistados afirmaram que a fila de espera enorme. Alguns afirmaram que os grupos so uma forma de diminuir a espera e de aumentar a produtividade

154 do funcionrio e do servio como um todo. Dos 18 profissionais entrevistados, seis expressaram essa questo de forma clara e sem subterfgios (S1, S6, S10, S11, S12, S15).
A, como estava dando uma lista de espera muito grande, a gente criou um grupo de pais (...) E, assim, a gente viu que lista de espera de crianas no existe mais (Sujeito 11).

Entretanto, os outros entrevistados no deixam claro se o atendimento em grupo, alm desses fatores, tambm est sendo usado para ir contra uma clnica individual hegemnica, que mantm os padres da clnica particular, procurando uma nova forma de relacionamento com os usurios. Dimenstein (1998) j apontava que as instituies esto mais preocupadas com a produo do que com a qualidade do atendimento, o que confirma parte dos dados obtidos e volta a questo para o BUP, como no s um instrumento de prestao de contas, mas um instrumento regulador de todo o trabalho do psiclogo. Como apontam Yamamoto et al (2001), a novidade nos trabalhos se encontram nos locais (Unidades de Sade, hospitais, entre outros), que at ento no eram ocupados por psiclogos, e no nas atividades desempenhadas, o que remete, mais uma vez, a questo da inadequao da formao para esse tipo de atuao em sade e a importncia de psiclogos no sistema de sade pblico reproduzindo um saber normatizante e diagnosticador:
Tendo em mente tais limitaes de anlise, o problema em jogo aqui, como em todas as discusses sobre os modelos de atuao, sobretudo aquelas relativas superao da prtica excludente e elitista que tipificava o "modelo mdico" de atuao do psiclogo, diz respeito ao que Carvalho (1988, p. 235) denomina de "potencial de utilidade e de contribuio sociedade (YAMAMOTO et al, 2001, p. 71)

Um indicador para essa questo levantada por Yamamoto a adeso dos usurios aos atendimentos. Vrios grupos so abertos porque a rotatividade grande. Cinco psiclogos (Sujeitos 2, 9, 11, 16 e 17) afirmam que isso acontece porque as pessoas j resolveram os seus problemas e simplesmente deixaram de freqentar o grupo sem avisar ao psiclogo. Entretanto, pertinente indagar se o abandono dos grupos no poderia indicar outros impasses ou insatisfaes dos usurios em relao ao atendimento recebido.

155 Entretanto, a pessoa deixar de freqentar um grupo ou um atendimento sem avisar pode ter outras explicaes que no esto implcitas. Outro argumento para a alta rotatividade que quando comea a especificar muito, entrar no processo teraputico, as pessoas vo embora (Suj.11), o que no colocado em questionamento. Um nmero significativo de sujeitos, oito ao todo (S1, S2, S9, S10, S11, S14, S16 e S17) tambm explica a alta rotatividade, culpabilizando o paciente, como possvel perceber nas seguintes falas:
A rotatividade do pessoal na psicoterapia grande. A fica um tempinho, e quando comea a modificar alguma coisa na vida, eles desaparecem, porque tem medo (Sujeito 8). As vezes faltam muito. Nunca o grupo est totalmente completo. Um dia no vem um, um dia no vem outro. Por causa do trabalho.. os horrios... No consultrio, geralmente quando o paciente entra em anlise, uma coisa mais freqente. Mas no incio acontece isso sempre. A pessoa, apesar de querer o tratamento, ela apresenta sintomas que impedem... Elas resistem tambm ao tratamento (Sujeito 16).

A falta de aviso e a alta rotatividade apontada pelos entrevistados podem indicar que essas pessoas no resolveram seus problemas e podem ter sumido por outras questes, como no achar resolutividade no grupo ou atendimento, no perceber importncia nesse atendimento psicolgico, estar em busca de uma resoluo rpida como acontece no modelo mdico/farmacutico ou outros fatores que devem ser pesquisados diretamente com os usurios, como uma conseqncia direta de uma srie de demandas que o sujeito traz e que permanecem insatisfeitas. Somente quatro sujeitos (S5, S6, S7 e S15) falaram que a taxa de adeso muito boa. Como pode ser ilustrada pela resposta do Sujeito 6:
(Sobre a adeso): Muito boa. Pelo menos em terapia, eu tenho pacientes aqui de quando eu entrei, de trs anos. Saram profissionais, e eles continuaram. Eu acho at bom por ser um servio pblico.

Os outros entrevistados que no foram citados no falaram sobre o assunto. Todos os psiclogos afirmaram que os usurios do servio no participam das decises ou de reunies e planejamentos sobre o servio. Isso tambm uma reafirmao do modelo biomdico, que acredita que os especialistas so os

156 detentores da verdade e do conhecimento sobre o outro, e esse outro nada sabe sobre si e sua sade. So os psiclogos, junto a outros profissionais, que planejam e decidem se o atendimento clnico a melhor opo para as pessoas e, em relao aos atendimentos em grupo realizados, tambm so eles que decidem quais sero e os pacientes que, atravs de seu diagnstico, podem ou no participar de cada grupo. Isso desqualifica o saber dos usurios e mantm os profissionais na posio de quem sabe o que melhor e mais saudvel para o outro, no havendo uma produo de conhecimentos nesse encontro, e sim uma reproduo. Como aponta Mejias (1984), no levado em considerao o saber das pessoas e da comunidade, sendo o objetivo dos psiclogos apenas a mudana dos comportamentos vistos como socialmente imprprios considerado importante objeto de interveno e estudo da Psicologia desde sua regulamentao. o saber psicolgico que, na falta de um arcabouo terico e prtico adequado para atuao no sistema de sade, acaba por reproduzir o modelo hegemnico ao se inserir no territrio que tradicionalmente era mdico, e manter a clnica individual forjada nos cursos de Psicologia pautada na psicologizao do cotidiano e da vida, descontextualizando as questes sociais e reduzindo-as a aspectos de ordem psicolgica e individual (COIMBRA, 1995), em vez de criar novas alianas, participar de rupturas desse modo de atuao e buscar novos modelos de ateno. Por fim, como apontam Chiapinotto, Fait e Junior (2007) em pesquisa sobre profissionais das UBS, fica claro que os psiclogos encontram-se diante de dilemas importantes para a profisso: quais as prticas que vo utilizar, se o trabalho a ser empreendido ocorrer conforme o modelo tradicional ou se vo construir algo de forma conjunta com outros profissionais e usurios, erigindo novos modos de fazer sade. Como foi visto, os propsitos declarados do Sistema de Sade Pblica do Brasil foram ampliados no sentido de atingir toda a populao, que passa a ter acesso sade e no s ao atendimento mdico. Tendo em vista essa mudana, a Psicologia e seu comprometimento com a sociedade tm que ser

157 questionados, juntamente com sua histria, com suas contribuies com o modelo de sade que prope e difunde e com sua articulao com um modelo biomdico tradicional de prticas excludentes, diagnosticadoras e

normatizantes. necessrio comear a mapear, como j fazem outros pesquisadores, alguns movimentos que divergem disso, participar de discusses e tentar tecer redes com a sociedade, novas formas de construir e se relacionar, de estar presente na comunidade, tornando a Psicologia um saber implicado com as discusses que perpassam as pessoas em lugar de uma cincia que objetiva a neutralidade. um trabalho permanente, cheio de frustraes, impossibilidades e imprevisibilidades cotidianas, que vai favorecer no somente os usurios, mas tambm os profissionais e sua sade. Deixando de imperar a fragmentao do trabalho e a separao entre os que so detentores de saber e os que no so, os problemas, que so muitos, podero ser debatidos em conjunto com os usurrios, promovendo discusses e construes sobre o modo de fazer o trabalho e de gerir a Unidade e seus servios. necessria a criao de formas que rompam com as prticas tradicionais nesse novo cenrio de atuao e que vo contribuir com a sade pblica e com a efetivao do SUS, incentivando os atores sociais participao e politizando as prticas cotidianas, ou seja, constituindo-se um processo de transformao crtica e democrtica que potencializa e fortalece a qualidade de vida (CAMARGO-BORGES; CARDOSO, 2005, p. 29).

4.2.4 Relaes de trabalho e Polticas Pblicas

Ao longo das entrevistas, um assunto que aparece, mesmo quando no inquirido, so os problemas que os profissionais enfrentam no seu cotidiano de trabalho. Problemas que modificam, segundo Dejours (1992), a forma do

158 trabalho, o empenho e a motivao, e que geram no s sofrimento mas um sofrimento que paralisa, que adoece, que impede a transformao. Como aponta Heloani e Capito (2003), a qualidade de vida dos trabalhadores encontra-se em processo de degradao, pois
a luta pela sobrevivncia leva a uma jornada excessiva de trabalho, e as condies em que o trabalho se realiza repercutem diretamente na fisiologia do corpo (p. 106).

Se as condies laborais afetam a qualidade de vida dos trabalhadores, faz-se necessrio levar em considerao as condies de trabalho dos psiclogos e de outros profissionais da US. Uma relao importante de pontuar a dos mdicos com os outros profissionais da sade. Os mdicos possuem prioridade para usar as salas de atendimento, que so insuficientes para todos os profissionais do local. Isso faz com que os psiclogos fiquem espera de uma sala que no ser utilizada, procurando, ento, outros horrios de trabalho. Alm disso, h um acordo tcito de que se aquela sala for solicitada por um mdico, o psiclogo dever sair imediatamente. Esse rodzio por parte dos profissionais da Psicologia faz com que o Sujeito 2 brinque ao explicar que eles so do movimento dos sem-sala. uma fala que expe uma realidade de desvalorizao das demais profisses frente dos mdicos. Estes so considerados os profissionais por excelncia da sade, na qual impera o modelo mdico-clnico. Merlo e Lpis (2007) analisam que a precarizao das relaes de trabalho, com desgastes fsicos e psicolgicos para o trabalhador, tende a ser banalizada e encarada como se fosse parte normal de trabalhar e de viver, como uma das conseqncias inevitveis das relaes trabalhistas atuais. Uma anlise mais detalhada dessas relaes de trabalho pode ser feita nas US, como aponta a Tabela 19.

159 Tabela 19 - Cariacica: Relacionamentos com os outros profissionais


Suj. 1 - No possui relacionamento com os mdicos. - Possui bons relacionamentos com enfermeiros, assistentes sociais, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais. - No conhece os psiclogos que trabalham em outras Unidades de Sade de Cariacica. - No possui relacionamento com os mdicos. - Possui bons relacionamentos com enfermeiros, assistentes sociais, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais. - No conhece os psiclogos que trabalham em outras Unidades de Sade de Cariacica. - Possui um bom relacionamento com os mdicos, que o auxilia sempre que necessrio. - Possui bons relacionamentos com enfermeiros, assistentes sociais, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais. - No conhece os psiclogos que trabalham em outras Unidades de Sade de Cariacica. - No possui relacionamento com os mdicos. - Possui bons relacionamentos com enfermeiros, assistentes sociais, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais. - No conhece os psiclogos que trabalham em outras Unidades de Sade de Cariacica. - No possui relacionamento com os mdicos. - Possui bons relacionamentos com enfermeiros, assistentes sociais, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais. - No conhece os psiclogos que trabalham em outras Unidades de Sade de Cariacica. - No conhece os psiclogos que trabalham na mesma Unidade de Sade. - No possui relacionamento com os mdicos. - Possui bons relacionamentos com enfermeiros, assistentes sociais, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais. - No conhece os psiclogos que trabalham em outras Unidades de Sade de Cariacica. - No possui relacionamento com os mdicos. - Possui bons relacionamentos com enfermeiros, assistentes sociais, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais. - No conhece os psiclogos que trabalham em outras Unidades de Sade de Cariacica. - No conhece os psiclogos que trabalham na mesma Unidade de Sade.

Suj. 2

Suj. 3

Suj. 4

Suj. 5

Suj. 6

Suj. 7

Em Cariacica, somente o Sujeito 3 afirma que a relao com os mdicos uma relao tranqila, havendo conversa e sendo possvel pedir ajuda mtua. Todos os demais psiclogos entrevistados nesta pesquisa afirmaram no estabelecer nenhum tipo de relacionamento com os mdicos, pontuando que estes no possuem tempo e/ou interesse para reunies e outros contatos com os psiclogos, que sequer parecem fazer parte do mesmo programa. Uma fala do Sujeito 6 indica que os mdicos so vistos como deuses, enquanto os enfermeiros, assistentes sociais e psiclogos so questionados sobre sua atuao na sade, no seu fazer.

160
Mas no s os psiclogos, como os enfermeiros, assistentes sociais, todos que fazem sade so questionados. So questionados no.. acho que uma questo cultural. Os mdicos so vistos como deuses, e infelizmente... infelizmente no, felizmente eles no so. S que por exemplo, o mdico ele tem livre acesso a tudo quanto tipo de coisa. Por exemplo, voc vai no hospital psiquitrico, os mdicos eles podem entrar a hora que for, independente se for famlia ou no. No existe a distino famlia e mdico, entendeu. eu sou o mdico, eu posso tudo, independente se meu filho que est l internado. Ento, eu no tenho a regra que os outros pais tm, entendeu.

Quase todos entrevistados no conhecem os outros psiclogos que trabalham em outras Unidades de Sade de Cariacica, sendo que os Sujeitos 5 e 7 no conhecem os psiclogos que trabalham na mesma Unidade. Essa situao mostra uma fragmentao nas relaes de trabalho, o que leva a uma atuao compartimentada e pouco produtiva, uma vez que cada psiclogo atua de forma isolada. No so realizadas reunies com todos os profissionais da Sade de Cariacica para que haja uma troca de informaes sobre o trabalho que est sendo realizado e uma elaborao de um projeto integrado na sade. Cada profissional atua da maneira que lhe parecer mais adequada. Martines e Chaves (2007), em pesquisa com os agentes comunitrios, faz anlises sobre essa fragmentao do trabalho que podem subsidiar a reflexo sobre os psiclogos das US de Cariarica, afirmando que:
Pelas linhas de fracionamento (tcnicas e pessoais), ficou evidente a mentalidade de que cada um deve fazer seu pedao, sem interferir muito no do outro, que se traduz pelo aglomerado de profissionais que, ocasionalmente, se encontram, mas no se integram na necessria interdisciplinariedade; por vezes, em franco mecanismo de disputa ou tentando ignorar as linhas de fracionamento e continuar trabalhando do jeito que d (p. 432).

Na Serra, essa situao aprece estar um pouco diferente, como apontado na Tabela 20.

161 Tabela 20 - Serra: Relacionamentos com os outros profissionais

Suj. 8

Suj. 9

Suj. 10

Suj. 11

Suj. 12

Suj. 13

Suj. 14

Suj. 15

Suj. 16

Suj. 17

Suj. 18

- Possui bons relacionamentos com os mdicos. - Possui bons relacionamentos com enfermeiros, assistentes sociais, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais. - Conhece os psiclogos que atuam em outras Unidades de Sade da Serra. - Possui bons relacionamentos com os mdicos. - Possui bons relacionamentos com enfermeiros, assistentes sociais, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais. - Conhece os psiclogos que atuam em outras Unidades de Sade da Serra. - Possui bons relacionamentos com os mdicos. - Possui bons relacionamentos com enfermeiros, assistentes sociais, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais. - Conhece os psiclogos que atuam em outras Unidades de Sade da Serra. - Possui bons relacionamentos com os mdicos. - Possui bons relacionamentos com enfermeiros, assistentes sociais, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais. - Conhece os psiclogos que atuam em outras Unidades de Sade da Serra. - Possui bons relacionamentos com os mdicos. - Possui bons relacionamentos com enfermeiros, assistentes sociais, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais. - Conhece os psiclogos que atuam em outras Unidades de Sade da Serra. - Possui bons relacionamentos com os mdicos. - Possui bons relacionamentos com enfermeiros, assistentes sociais, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais. - Conhece os psiclogos que atuam em outras Unidades de Sade da Serra. - Possui bons relacionamentos com os mdicos. - Possui bons relacionamentos com enfermeiros, assistentes sociais, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais. - Conhece os psiclogos que atuam em outras Unidades de Sade da Serra. - Possui bons relacionamentos com os mdicos. - Possui bons relacionamentos com enfermeiros, assistentes sociais, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais. - Conhece os psiclogos que atuam em outras Unidades de Sade da Serra. - Possui bons relacionamentos com os mdicos. - Possui bons relacionamentos com enfermeiros, assistentes sociais, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais. - Conhece os psiclogos que atuam em outras Unidades de Sade da Serra. - Possui bons relacionamentos com os mdicos. - Possui bons relacionamentos com enfermeiros, assistentes sociais, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais. - Conhece os psiclogos que atuam em outras Unidades de Sade da Serra. - Possui bons relacionamentos com os mdicos. - Possui bons relacionamentos com enfermeiros, assistentes sociais, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais. - Conhece os psiclogos que atuam em outras Unidades de Sade da Serra.

Todos os psiclogos afirmam possuir uma boa relao com os mdicos e com outros profissionais da equipe, ocorrendo reunies peridicas para discutir casos e servios e cooperao entre todos os profissionais. Ao contrrio do que acontece em Cariacica, os psiclogos do municpio da Serra conhecem todos os psiclogos da rede de sade, pois todas as equipes de todas Unidades as encontram-se periodicamente. Nessas reunies, eles elaboram

162 anualmente um projeto de interveno e trabalho na sade (protocolo), no qual apontam as prioridades, as demandas, a forma preferencial de trabalho, a forma de funcionamento das Unidades de Sade e de acolhimento dos usurios, entre outros pontos que aparecerem. Na Serra parece haver a possibilidade de dilogo e de novas construes entre os profissionais, interao essa que trar ganhos para alm do usurio: para o profissional, que no se sente desvalorizado frente ao mdico ou os demais profissionais. O reconhecimento por fazer parte de uma equipe e a valorizao do seu saber para a sade transformam o sofrimento que existe em qualquer trabalho em produo de sade para o prprio funcionrio. Em Cariacica, todos os profissionais afirmam que no existem diretrizes da Coordenao da Unidade ou do Programa ao qual pertencem sobre como deve ser o trabalho do psiclogo. Na Serra, no h consenso sobre esse ponto. Alguns entrevistados (Sujeitos 8, 11, 14 e 17) afirmaram que no h diretrizes para o trabalho, podendo cada profissional definir a forma como vai atuar, enquanto os Sujeitos 10, 15 e 18 afirmam que h uma diretriz nica, estabelecida pela coordenao, que direciona que o trabalho deve ser mais coletivo, em grupo. Os outros quatro entrevistados (Sujeitos 9, 12, 13 e 16) falam que as diretrizes so estabelecidas pelo protocolo que elaborado anualmente por todos os funcionrios o Sujeito 12 pontua que esse protocolo no uma realidade, e sim o que se pode esperar de um servio ideal. Para finalizar a entrevista, quando os entrevistados foram perguntados se participavam de discusses sobre as polticas pblicas de sade, todos os psiclogos de Cariarica falaram que no, da mesma forma que a maioria dos psiclogos atuantes na Serra, que com exceo de trs (S9, S17 e S17), tambm afirmaram no haver nenhum tipo de discusso nessa rea que eles pudessem ou fossem convidados a participar. Os Sujeitos 1 e 4 afirmam que essas discusses so feitas em outras instncias, cabendo s Unidades de Sade apenas a execuo do que foi decidido. O Sujeito 10 diz que discutir isso uma tarefa da coordenao.

163
(Sobre a discusso de polticas pblicas): No, no. S se tem entre eles l. Porque em poltica existe muito isso, n? Eles fazem l, mas chamam um grupo pequeno... (...) Pega l em cima, passa pela Prefeitura... Eu no sei, eu no vejo isso no. Vejo s a gente obedecendo mesmo o que vem de cima, eu no vejo participao (Sujeito 4).

Entretanto, os trs entrevistados que disseram haver discusso, ao serem perguntados sobre quais as discusses que estavam acontecendo e sobre sua importncia, no souberam responder. Esses dados apontam que os psiclogos, e provavelmente outros profissionais da rea da sade, trabalham extremamente dissociados das instncias administrativas. No existe uma construo coletiva de diretrizes e polticas. Constata-se existir, de um lado, as instncias de planejamento, e de outro, as pessoas que vo executar o que foi planejado.
Em certa medida, no h como desconsiderar que a organizao do trabalho e a gesto em sade foram cronologicamente atravessadas por traos do modelo taylorista, com a fragmentao do conhecimento e das prticas (organizao parcelar do trabalho, especializaes dentro de cada categoria profissional, centralizao no modelo biomdico), burocratizao, normatizaes tcnicas, sistemas de controle de produo de servios e procedimentos, mecanismos de alienao e imobilidade, que at hoje seguem exercendo profunda influncia nos conceitos e processos de trabalho (MARTINES; CHAVES, 2007, p. 427).

A sade, quando pensada em seu sentido mais amplo, aponta para um saber sobre si e sobre seu trabalho no s por parte do usurio do sistema, mas tambm por parte do trabalhador, de quem retirada a capacidade de inveno de seu saber, sendo obrigado a reproduzir tcnicas que para eles foram pensadas. Para ser possvel implementar novas prticas em relao aos pacientes, indo alm do modelo medicalizante, necessrio, por sua vez, que os psiclogos e outros profissionais possam produzir sade em seu prprio ambiente de trabalho em um processo constante de discusso e elaborao de suas formas de saber/fazer que se encontram engessadas, presas a um sistema tradicional e excessivamente burocrtico. A insatisfao dos

psiclogos e usurios do sistema pblico de sade so as duas faces da mesma moeda. um Sistema de Sade que teoriza avanos para a populao, mas que se mantm, na prtica, enclausurado em uma perspectiva naturalizante, que

164 perpassa os saberes e prticas que se fazem presentes nos dias atuais. Essa histria precisa ser lembrada e recontada ainda muitas vezes para que lhe sejam atribudos novos significados, para que se abram novas possibilidades, novos rumos construdos coletivamente.

165

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6 ANEXOS
6.1 ANEXO 1

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Ttulo da Pesquisa: Os psiclogos nas Unidades Bsicas de Sade: uma investigao acerca de sua formao e prtica profissional. Pesquisadora: Margareth P. Bergamin Orientadora: Prof. Dr. Lilian Rose Margotto Instituio: UFES Universidade Federal do Esprito Santo / Programa de Ps-Graduao em Psicologia Institucional

Objetivo da Pesquisa: Investigar acerca da formao e prtica profissional dos psiclogos inseridos na rede pblica de sade dos municpios de Cariacica e da Serra.

Descrio do Procedimento aos quais os participantes sero submetidos: Sero realizadas entrevistas individuais com psiclogos que aceitarem voluntariamente participar dessa pesquisa, ficando assegurado seu anonimato. Mediante o consentimento do participante, a entrevista ser gravada e posteriormente transcrita.

Benefcios esperados: Espera-se que essa pesquisa contribua para uma melhor compreenso da formao e da prtica profissional dos psiclogos que trabalham na rede pblica de sade. Os resultados sero divulgados em congressos e publicados em artigos em peridicos especializados e, possivelmente, esses dados serviro de base para outros pesquisadores e profissionais da rea.

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Riscos e desconfortos: No observamos riscos que os procedimentos possam trazer para os participantes.

IDENTIFICAO DO PARTICIPANTE

Nome:__________________________________________________________ __ RG: ___________________ rgo Emissor: ______________

Estando de acordo, assinam o presente termo de consentimento em 02 (duas) vias.

_________________________________ _____________________________ Participante Vitria/ES ___/_________/_____ Margareth P. Bergamin

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6.2 ANEXO 2

INSTRUMENTO DE PESQUISA

Tpicos importantes para a entrevista 1 Trajetria profissional, incluindo: - Tempo de trabalho nessa UBS; - Tempo de formao; - Local de formao; - Ps-graduao (em que rea); - Por que trabalha na rea da sade; - O que fez at se inserir neste campo; - Que outras atividades faz como psiclogo alm dessa; 2 Condies que a formao ofereceu para realizar trabalhos na sade. 3 Atividades realizadas no local de trabalho, destacando: - Clientela e tipo de atendimento procurado; - Modalidade de trabalho; - Referencial terico-metodolgico; - Problemticas que os usurios trazem e como lida com elas; 4 Existncia no trabalho de relao/contato com: - outros profissionais da UBS; - outras UBS; - associao de moradores ou outros movimentos locais; - Secretaria Municipal de Sade; 5 Conhecimento da histria da comunidade: - como tomou conhecimento; - se conhecer modificou o trabalho realizado; 6 Condies de trabalho: - infra-estrutura; - equipe de trabalho; - coordenao; - prestao de contas;

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7 Diretrizes atuais para o trabalho do psiclogo. 8 Participao em espaos de discusso/elaborao das polticas pblicas de sade: - discusses esto em andamento; - qual acha mais importante; 9 Participao em fruns de discusso no mbito da Psicologia, compartilhando experincias de trabalho: - possibilidades de aperfeioamento; - incentivos.

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6.3 ANEXO 3

ASPECTOS TICOS: RISCOS E BENEFCIOS

Todo o procedimento de pesquisa descrito obedecer rigorosamente aos critrios ticos estabelecidos pela legislao vigente que regulamenta pesquisa com seres humanos. As entrevistas sero aplicadas no local de trabalho do sujeito ou em outro local de sua preferncia. Sero preservados o sigilo das informaes e a identidade dos participantes, sendo que os registros das informaes podero ser utilizados para fins exclusivamente cientficos e divulgao em congressos e publicaes cientficas, resguardando-se o anonimato dos participantes. O participante ter a liberdade de interromper ou desistir de sua participao em qualquer fase da pesquisa. O acesso aos resultados da pesquisa ser disponibilizado para todos os participantes que desejarem. Dvidas, informaes suplementares e esclarecimentos sero fornecidos a qualquer momento aos participantes pelo pesquisador. No observamos riscos que os procedimentos possam trazer para os participantes.