BAB II Tinjauan Pustaka

2.1 Definisi Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim demikian rupa sehingga menutupi seluruh atau sebagian ostium uteri internum.1 Sejalan dengan bertambah membesarnya rahim dan meluasnya segmen bawah rahim ke arah proksimal memungkinkan plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim ikut berpindah mengikuti perluasan segmen bawah rahim seolah plasenta tersebut bermigrasi. Ostium uteri yang secara dinamik mendatar dan meluas dalam persalinan kala satu bisa mengubah luas pembukaan serviks yang tertutup oleh plasenta. Fenomena ini berpengaruh pada derajat atau klasifikasi dari plasenta previa ketika pemeriksaan dilakukan baik dalam masa antenatal maupun masa intranatal, baik dengan ultrasonografi maupun pemeriksaan digital. Oleh karena itu, Pemeriksaan ultrasonografi perlu diulang secara berkala dalam asuhan antenatal maupun intranatal.1 Plasenta previa diklasifikasikan menjadi beberapa jenis: 1) Plasenta previa totalis Ostium uteri internum tertutup seluruhnya oleh plasenta.

2) Plaenta previa parsialis Ostium uteri internum tertutup sebagian oleh plasenta.

3) Plasenta previa marginalis Pinggir bawah plasenta sampai pada pinggir ostium uteri internum.

4) Plasenta previa letak rendah Terjadi jika plasenta tertanam di segmen bawah uterus.

2.2 Etiologi Penyebab blastokista berimplantasi pada segmen bawah rahim belum diketahui dengan pasti. Mungkin secara kebetulan saja blastokista menimpa desidua di daerah segmen

bawah rahim tanpa latar belakang lain yang mungkin. Teori lain mengemukakan sebagai salah satu penyebabnya adalah vaskularisasi decidua yang tidak memadai, mungkin sebagai akibat dari proses radang atau atrofi. Paritas tinggi, usia lanjut, cacat rahim, misalnya bekas bedah sesar, kerokan, miomektomi dan sebagainya berperan dalam proses peradangan dan kejadian atrofi di endometrium yang semuanya dapat dipandang sebagai faktor risiko bagi terjadinya plasenta previa. Cacat bekas bedah sesar berperan menaikkan insiden dua sampai 3 kali lipat. Hipoksemia akibat karbon mono-oksida hasil pembakaran rokok menyebabkan plasenta menjadi hipertrofi sebagai upaya kompensasi. Plasenta yang terlalu besar seperti pada kehamilan ganda dan eritroblastosis fetalis bisa menyebabkan pertumbuhan plasenta melebar ke segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum.1 2.3 Epidemiologi Plasenta previa lebih banyak pada kehamilan dengan paritas tinggi dan pada usia diatas 30 tahun. Juga lebih terjadi pada kehamilan ganda daripada kehamilan tunggal. Uterus cacat ikut mempertinggi angka kejadiannya. Pada beberapa rumah sakit umum pemerintah dilaporkan insiden berkisar 1, 7 % sampai dengan 2,9 %. Di negara maju insidensinya lebih rendah yaitu kurang dari 1 % mungkin disebabkan berkurangnya perempuan hamil paritas tinggi. Dengan meluasnya pengunaan USG, deteksi plasenta previa dapat dilakukan lebih dini sehingga insiden plasenta previa meningkat.1 2.4 Gambaran klinis Ciri yang menonjol dari plasenta previa adalah perdarahan uterus keluar melaui vagina tanpa rasa nyeri. Perdarahan biasanya baru terjadi pada akhir trimester kedua ke atas. Perdarahan pertama berlangsung tidak banyak dan berhenti sendiri. Perdarahan kembali terjadi tanpa sesuatu sebab yang jelas setetah beberapa waktu kemudian, jadi berulang. Pada setiap pengulangan terjadi perdarahan lebih banyak bahkan seperti mengalir. Pada plasenta letak rendah baru terjadi pada waktu mulai persalinan; perdarahan bisa sedikit sampai banyak mirip pada solutio plasenta. Perdarahan diperberat berhubung segmen bawah rahim tidak mampu berkontraksi sekuat segmen atas rahim. Dengan demikian, perdarahan bisa berlangsung sampai pascapersalinan. Perdarahan juga bisa bertambah disebabkan serviks dan segmen bawah rahim pada plasenta previa lebih rapuh dan mudah mengalami robekan. Robekan lebih mudah terjadi pada upaya pengeluaran plasenta dengan tangan misalnya pada retensio plasenta sebagai komplikasi plasenta akreta.1

Berhubung plasenta terletak pada bagian bawah, maka pada palpasi abdomen sering ditemui bagian terendah janin masih tinggi di atas simpisis dengan letak janin tidak dalam letak memanjang. Palpasi abdomen tidak membuat ibu hamil merasa nyeri dan perut tidak tegang.1 2.5 Diagnosis

1) Anamnesis Pada anamnesis dapat dinyatakan beberapa hal yang berkaitan dengan perdarahan antepartum seperti umur kehamilan saat terjadinya perdarahan, apakah ada rasa nyeri, warna dan kapan saja munculnya pendarahan , frekuensi serta banyaknya perdarahan. Perdarahan jalan lahir pada kehamilan setelah 22 minggu berlangsung tanpa rasa nyeri, tanpa alasan, terutama pada multigravida.2 2) Pemeriksaan luar Inspeksi

Dapat dilihat perdarahan yang keluar pervaginam: banyak atau sedikit, darah beku dan sebagainya. Jika telah berdarah banyak maka ibu kelihatan anemis.2 Palpasi

Janin sering belum cukup bulan, jadi fundus uteri masih rendah, sering dijumpai kesalahan letak janin, bagian terbawah janin belum turun, apabila letak kepala, biasanya kepala masih goyang atau terapung (floating) atau mengolak di atas pintu atas panggul. 2

3) Ultrasonografi Menegakkan diagnosa plasenta previa dapat pula dilakukkan dengan pemeriksaan ultrasonografi. Penentuan letak plasenta dengan cara ini ternyata sangat tepat, tidak menimbulkan bahaya radiasi bagi ibu dan janinnya, dan tidak rasa nyeri .2 USG abdomen selama trimester kedua menunjukkan penempatan plasenta

previa. Transvaginal Ultrasonografi dengan keakuratan dapat mencapai 100% identifikasi plasenta previa. Transabdominal berkisar 95% .1,2 Dengan USG dapat ditentukan implantasi plasenta atau jarak tepi plasenta ultrasonografi dengan keakuratan

terhadap ostium. Bila jarak tepi kurang dari 5 cm disebut plasenta letak rendah. Bila tidak dijumpai plasenta previa, dilakukan pemeriksaan inspekulo untuk melihat sumber perdarahan lain.2

4) Pemeriksaan inspekulo Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari ostium uetri eksternum dari atau ostium dari kelainan serviks dan vagina. Apabila

perdarahan dicurigai.2

berasal

uteri eksternum, adanya plasenta previa harus

2.6 Patofisiologi Pada usia kehamilan yang lanjut, umumnya pada trimester ketiga dan mungkin juga lebih awal, oleh karena telah mulai terbentuknya segmen bawah rahim, tapak plasenta akan mengalamu pelepasan. Sebagaimana diketahui tapak plasenta terbentuk dari jaringan maternal yaitu bagian desisua basalis yang bertumbuh menjadi bagian dari uri. Dengan melebarnya istmus uteri menjadi segamen bawah rahim, maka plasenta yang berimplantasi disitu sedikit banyak akan mengalami laserasu akibat pelepasan pada desidua sebagai tapak plasenta. Demikian pula pada saat serviks mendatar dan membuka ada bagian tapak

plasenta yang terlepas. Pada tempat laserasi itu akan terjadi perubahan yang berasal dari sirkulasi maternal yaitu dari ruangan intervillus dari plasenta. Oleh karena fenomena pembentukan segmen bawah rahimitu perdarahan pada plasenta previaberapapun pasti akan terjadi (unavoidable bleeding ). Perdarahan di tempat iturelatif dipermudah dan diperbanyak oleh karena segmen bawah rahim dan serviks tidak mampu berkontraksidengan kuat karena elemen otot yang dimilikinya sangat minimal, dengan akibat pembuluh darah pada tempat itu tidak akan tertutup dengan sempurna. Perdarahan akan berhenti karena terjadi pembekuan kecuali jika ada laserasi mengenai sinus yang besar dari plasenta dimana perdarahan akan lebih lama dan banyak. Oleh karena pembentukan segmen bawah rahim itu akan berlangsuing progresif dan bertahap maka laserasi baru akan mengulang kejadian perdarahan. Demikianlah perdarahan akan berulang tanpa suatu sebab lain (causeless). Darah yang keluar berwarna merah segar tanpa rasa nyeri (painless). Pada plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum perdarahan terjadi lebih awal dalam kehamilan karena segmen bawah erahim terbentulk lebih dulu pada bagian terbawah yaitu ostium uteri internum. Sebaliknya pada plasenta previa partialis atau letak rendah, perxdarahan baru

terjadi pada waktu mendekati atau mulai persalinan. Perdarahan pertama biasanya sedikit tetapi cenderung l;ebih banyak pada perdarahan berikutnya. Perdarahan pertama sudah bisa terjadi pada kehamilan di bawah 30 minggu tetapi lebih dari separuh kejadiannya pada usia kehamilan 34 minggu ke atas. Berhubung tempat perdarahan terletak pada dekat dengan ostium uteri internum, maka perdarahan lebih mudah mengalir keluar rahim dan tidak terbentuk hematoma retroplasenta yang mampu merusak jaringan lebih luas dan melepaskan tromboplastin ke dalam sirkulasi maternal,=. Dengan demikian sangat jarang terjadi koagulopati pada plasenta previa.1,3

Gambar 1. Plasenta previa

2.7 Komplikasi Ada beberapa komplikasi utama yang dapat terjadi pada ibu hamil yang menderita plasenta previa, diantaranya dapat menimbulakan perdarahan yang cukup banyak dan fatal.1 1. Oleh karena pembentukan segmen rahim yang terjadi secara ritmik, maka pelepasan plasenta dari tempat melekatnya di uterus dapat berulang dan semakin banyak, dan perdarahan yang terjadi itu tidak bisa dicegah sehingga penderita menjadi anemia bahkan syok. 2. Oleh karena plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim dan sifat segmen inbi yang tipis mudah terjadi invasi trofoblas menerobos ke dalam miometrium bahakan sampai perineum dan menjadi sebab plasenta inkrata dan plasenta prakerta.

3. Serviks dan segmen bawah rahim yang rapuh dan kaya akan pembuluh darah sangat potensial untuk robek disertai perdarahan yang banyak. 4. Kelainan letak anak pada plasenta previa lebih sering terjadi. Hal ini memakssa lebih sering diambil tindakan operasi dengan segala konsekuensinya. 5. Kelahiran prematur dan gawat janin sering tidak terhindarkan sebagian oleh tindakan terminasi kehamilan yang terpaksa dilakukan dalam kehamilan belum aterm. 2.8 Penanganan Setiap perempuan hamil yang mengalami perdarahan pada trimester kedua atau trimester ketiga harus dirawat dalam rumah sakit. Pasien diminta istirahat baring dan dilakukan [emeriksaan darah lengkap termasuk golongan darah dan faktor Rh. Jika kemudian perdarahan tidak banyak dan berhenti serta janin dalam keadaan sehat dan masih prematur dibolehkan pulang dilanjutkan dengan rawat rumah atau rawat jalan dengan syarat telah mendapat konsultasi cukup dengan pihak ekluarga agar dengan segera kembali ke rumah sakit bila terjadi perdarahan ulang, walaupun kelihatannyatidak mencemaskan. Pada kehamilan antara 24 34 minggu diberikan steroid dalam perawatan antenatal untuk pematangan paru janin. Dengan rawat jalan pasien lebih bebas dan kurang stres serta biaya ditekan, Rawat inap kembali bila keadaan menjadi lebih serius.1 Selama rawat inap mungkin perlu diberikan transfusi darah dan terhadap pasien dilakukan pemantauan kesehatan janin dan observasi kesehatan maternal yang ketat berhubung tidak bisa diramalkan pada pasien mana dan bilamana perdarahan ulang terjadi. Perdarahn plasenta previa berasal dari ibu karenanya keadaan janin tidak sampai membahayakan. Sebuah laporan menjurkan pemeriksaan maternal serum alfa feto protein (MSAFP) dalam trimestr kedua sebagai upaya mendeteksi pasien yang perlu diawasi dengan ketat. Bila kadar MSAFP naik tinggi lebih dari 2 kali median pasien tersebut memilki peluang 50% untuk memerlukan rawatandalam rumah sakit karena perdarahan sebelum usia kehamilan 30 minggu, harus dilahirkan prematur sebelum 34 minggu hamil, dan harus dilahirkan atas indikasi hipertensi dalam kehamilan sebelum 34 minggu. 1,3,4 Perdarahan pada trimester ketiga perlu pengawasan lebih ketat dengan istirahat baring yang lebuh lama dalam rumah sakit dan dalam keadaan yang serius cukup alasan untuk merawatnya smapai melahirkan. Jika pada waktu masuk terjadi perdarahan yang banyak perlu segera dilakukan terminasi bila keadaan janin sudah viabel. Bila perdarahannya tidak sampai demikian banyak pasien diistirahatkan sampai usia kehamilan 36 minggu dan bila

pada amniosintesis menunjukkan paru janin telah matang terminasi dapat dilakukan dan jika perlu melalui seksio sesaria. Pasien dengan semua klasifikasi plasenta previa dalam kehamilan trimester kjetiga yang dideteksi dengan ultrasonografi transvaginal belum adea pembukaan pada serviuks persalinannya dilakukan melalui seksio sesaria. Seksio sesaria juga dilakukan apabila ada perdarahan banyak yang mengkhawatirkan.

2.9 Terapi Terapi dalam plasenta previa dibedakan menjadi:3 1. Terapi ekspektatif

Tujuan terapi ini ialah supaya fetus tidak lahir prematur. Penderita dirawat tanpa melakukan pemneriksaan dalam melalui kanalis servisis dan diawasi sebaik-baiknya. Syarat-syarat melakukan terapi ekspektatif adalah: 2. Kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit Belum ada tanda-tanda inpartu Keadaan umum baik dengan kadar hemoglobin normal. Fetus masih hidup Tindakan segera

Pada perdarahan banyak pemeriksaan dalam biasanya tidak perlu dilakukan supaya tidak menambah perdarahan, kecuali jika diduga pembukaan telah lengkap sehingga mungkin fetus dapat dilakukan pervagiam. Cara menyelesaikan persalinan adalah: Seksio sesaria

Seksio sesaria dikerjakan terutama untuk keselamatan ibu, meskipun fetus telah meninggal, atau fetus tidak mempunyai harapan hidup. Tujuan:

a) Melahirkan fetus dengan segera sehingga uterus berkontraksi dan dapat menghentikan perdarahan b) Mengurangi robekan serviks uteri, yang dapat terjadi bila fetus dilahirkan secara pervaginam. Pada plasenta previa terdapat banyak vaskularisasi pada tempat implantasu plasenta sehingga serviks uteri dan segmen bawah rahimmudah robek, terutama pada plasenta previa totalis dan plasenta previa lateralis Pada umumnya seksio sesaria dikerjakan pada kasus-kasusdengan perdarahan banyak, pada plasenta previa totalis dan pada derajat plasenta lainnya dengan pembukaan serviks yang masih kecil (kurang dari 5 cm) Melahirkan pervaginam

Perdarahan akan berhenti jika ada penekanan pada plasenta. Supaya plasenta mendapat penekanan dilakukan cara: Memecah ketuban

Dengan memecah ketuban plasenta akan mengikuti segmen bawah rahim pada waktu pembukaan sehingga tidak ada bagian plasenta yang terlepas. Pemecahan ketuban dilakukan pada kasus plasenta previa lateralis dan marginalis. Setelah ketuban dipecahkan kepala fetus ditekan ke bawah supaya menekan plasenta dan segm,en bawah rahim. Jika his lemah atau his belum ada, ibu diberikan infus pitosin Versi Baxton Hicks

Tujuan melakukan versi Braxton hicks ialah mengadakan tamponade plasenta dengan bokong fetus. Jika versi Braxton Hicks dilakuakn pada fetus yang masih hidup, fetus akan meninggal. Dengan Cunam Willet

Kulit kepala fetus dijepit dengan cunam willet, kemudian diberi beban secukupnyasampai perdarahan berhenti. Tindakan ini kurang mengadakan penekanan pada plasenta da n seringkali menyebabkan perdarahan pada kulit, karena itu tindakan ini biasanya dilakukan pada fetus yang telah meninggal dan dengan perdarahan sedikit.

2.10 Prognosis Prognosis ibu dan anak pada plasenta prevbia dewasa ini lebih baik jika dibandingkan dengan masa lalu. Hal ini berkat diagnosis yang lebih dini dan tidak invasif dengan USG disamping ketersediaan transfusi darah dan infus cairan telah ada hampir disemua rumah sakit kabupaten. Namun, nasib janin masih belum terlepas dari komplikasi kelahiran prematur baik yang lahir spontan maupun karena intervensi seksio sesaria.4

DAFTAR PUSTAKA

1. Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Jakarta : Penerbitan PT Bina Pustaka SarwonoPrawirohardjo. 2008 2. Oylese and Smulian JC. Placenta previa, placenta acreta. And vasa previa. Florida: Guernsey Press Co Ltd. 2006 3. Supono.1985. Ilmu Kebidanan Bagian Patologi Edisi Pertama. Bagian Obstetri dan Ginekologi Rumah sakit Umum Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya: Palembang 4. MedlinePlus. 2012. Placenta Previa. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000900.htm (diakses tanggal 2 Oktober 2012)