REAACCION DE LA DENTINA A LA AGRESION POR CARIES Y FORMACION DE LA CAVIDAD.

Para comprender la caries de dentina se deben tener en cuenta algunos conceptos sobre el colgeno. Las fibras colgenas se denominan as porque cuando se hierven forman una gelatina que sirve como cola. Son las ms frecuentes del tejido conjuntivo, son de color blanco. Estn constituidas por molculas alargadas de escleroprotena llamada colgeno, que es la protena ms abundante del organismo. Las fibras colgenas a su vez estn constituidas por microfibrillas cuya unidad proteica es el tropocolgeno formado por tres cadenas peptdicas unidas por puentes intercatenarios de dihidroxilisinorleucina e hidroxilisinorleucina. Cuando estos puentes se encuentran cortados, la lesin cariosa no se puede remineralizar Una vez que el proceso de desmineralizacin de la caries alcanza el lmite amelodentinario, se extiende horizontalmente en la capa superficial de la dentina, debido a que en esta zona existe mayor contenido de materia orgnica y se dividen los tbulos dentinarios, lo que facilita la extensin horizontal de la lesin y el inicio del compromiso dentinario. El avance de la caries en la dentina es ms rpido que en el esmalte porque tanto el grado de mineralizacin como el tamao de los cristales de hidroxiapatita es menor, adems los tbulos dentinarios permiten el avance y diseminacin de los agentes responsables de la caries. Luego de extenderse por el lmite amelodentinario, la caries ataca directamente los conductillos en direccin a la pulpa. El proceso se inicia por una desmineralizacin de la dentina lo que provoca una reaccin de defensa en la zona ms alejada del ataque. Cuando la dentina est afectada la pulpa tambin est afectada e inicia sus procesos de defensa por ello es ms propio hablar de afectacin del complejo dentino - pulpar. Mientras no se llegue a una proximidad de 0.75 mm, no ocurren reacciones pulpares importantes y la defensa consiste en una remineralizacin u obliteracin de la luz de los conductillos por un precipitado de sales clcicas, es lo que se llama dentina esclertica. Si el avance llega a cercanas de cmara pulpar, se forma dentina terciaria o de reparacin. Si sigue avanzando, los microorganismos terminan por desmineralizar toda la sustancia mineral de las dentinas primaria, secundaria y terciaria y acta sobre el tejido pulpar destruyendo los odontoblastos terminando por formar un abceso. Cuando las bacterias invaden la dentina, el sustrato alimenticio perpeta el proceso de desmineralizacin. Las bacterias sintetizan cidos que disuelven el hidroxiapatito de la dentina profunda desmineralizndola. Conforme avanza la lesin va cambiando la textura y el color de la dentina debido a la desmineralizacin a causa de los productos bacterianos y a los pigmentos de los alimentos y bebidas. Sarnat y Massler establecieron en 1965 diferentes zonas histolgicas de la caries dentinaria. En una primera fase cuando an no ha ocurrido la invasin bacteriana, lo que acontece en la dentina es una

desmineralizacin, a esta dentina se le denomina dentina afectada. Cuando existe cavitacin del esmalte y se produce invasin bacteriana, estas alcanzan los tbulos dentinarios condicionando la denominada dentina infectada, 1) 2) 3) 4) Dentina necrtica infectada Dentina desmineralizada o afectada Dentina esclertica Dentina terciaria.

Dentina infectada: La cavitacin del esmalte condiciona la exposicin de la dentina con la consiguiente contaminacin bacteriana. Las bacterias penetran y proliferan en los tbulos condicionando diferentes cambios en la dentina dependiendo del grado de afectacin, profundidad y caractersticas estructurales de la dentina. -Zona necrtica: Las bacterias han penetrado en el interior de los tbulos dentinarios donde encuentran suficientes nutrientes para su proliferacin y crecimiento, sus cidos actan sobre la dentina peritubular provocando la desmineralizacin de esa zona, luego atacan las paredes internas de los tbulos, originando pequeas prdidas de sustancia, lo que hace que estos dejen de ser rectilneos y se conviertan en tbulos irregulares que poco a poco van aumentando su dimetro. Las bacterias pasan a travs de los tubulillos intertubulares a otros tbulos ocasionando una desestructuracin de la trama de fibras colgenas. Las caractersticas morfolgicas de la zona necrtica son desestructuracin de la dentina con tbulos ensanchados ocupados por bacterias, zonas de dentina intertubular desmineralizada que hacen que la dentina se necrose y se desprenda con facilidad, constituyndose una amplia cavidad clnica de la dentina. La dentina necrtica es hmeda y blanda y se puede eliminar con facilidad con curetas para dentina. -Zona superficial de dentina desmineralizada.- Por debajo de la zona necrtica existe un frente de avance y de proliferacin bacteriana en el interior de los tbulos, que an no ha provocado la desestructuracin de la dentina. Se caracteriza por presentar tbulos rectilneos ocupados por bacterias, desmineralizacin de la dentina intertubular y una afectacin de la materia orgnica ya que la accin de los cidos han destruido los enlaces intermoleculares de las fibras colgenas. Esta zona puede teirse con los colorantes como la fucsina bsica al 5% o el rojo cido 52 en propilen glycol, que conocemos como detectores de caries, pero que realmente lo que hacen es teir la dentina irrecuperable. Esta zona es insensible porque los odontoblastos han retrocedido dejando los tbulos vacos.

Dentina afectada: Se encuentra debajo de la dentina infectada y a los lados de sta, ya que el proceso de desmineralizacin se extiende a travs de los conductillos intertubulillares. Se observan: -Zona profunda de dentina desmineralizada: La dentina de esta zona conserva la estructura tubular, caracterizndose por presentar ocasionales bacterias en el interior de los tbulos, se conserva la trama colgena y de los enlaces intermoleculares, lo que no permite que se tia con los colorantes .Esta zona es sensible porque en ella podemos encontrar prolongaciones de los odontoblastos. .-Zona hipermineralizada: La accin de los cidos y toxinas bacterianas condicionan una respuesta de las prolongaciones de los odontoblastos que an se encuentran en la zona retrocediendo y cerrando los tbulos Esta respuesta de los odontoblastos hace que se forme una dentina esclertica y una dentina secundaria reparativa o terciaria Zona de dentina esclertica: Se forma por la estimulacin de los odontoblastos ante la accin de las toxinas bacterianas. Si el avance de la caries es rpido no da tiempo a retroceder a los odontoblastos ni a formar dentina esclertica a partir de la dentina peritubular, en estos casos a nivel del tercio medio de la prolongacin del odontoblastos se van formando unos cristales de gran tamao conocidos como cristales de Witloquita, que van cerrando el tbulo estrangulando la prolongacin odontoblstica que lentamente va retrocediendo hasta que sobrepasa la zona de formacin de estos cristales. En ocasiones entre los cristales intertubulares y el extremo de la prolongacin odontoblstica existe una zona de degeneracin grasa -Zona de dentina secundaria reparativa o terciaria.- El retroceso de la prolongacin de los odontoblastos ante la agresin de la caries, est condicionada por el desplazamiento hacia las capas ms profundas de la pulpa , lo que facilita la formacin de una nueva capa de dentina que sirve de proteccin al tejido pulpar, esta es la dentina secundaria reparativa o terciaria, se caracteriza por presentar tbulos dentinarios tortuosos y en algunos casos ausencia de tbulos, lo que hace ms difcil la penetracin de los cidos y toxinas de l as bacterias, constituyendo una barrera protectora para la pulpa que posee mayor dureza. La caries de dentina se puede clasificar en: a) Caries aguda: De avance rpido, el esmalte se cavita rpidamente y el suelo dentinario de la cavidad es de color blanco amarillento adquiere una consistencia blanda al tacto pero sin cambiar de color. La pulpa puede sufrir daos irreversibles debido a que los procesos de remineralizacin y esclerosamiento que sellan normalmente los tbulos dentinarios, no pueden mantener el ritmo. Para evitar que la pulpa pierda su vitalidad, es necesario proteger rpidamente El complejo dentina - pulpa. En lo ms profundo de la lesin observamos una zona de dentina hipercalcificada (esclertica) y dentro de la cmara pulpar una capa de dentina

terciaria de reparacin, le sigue una zona ms o menos grande difusa donde est ocurriendo desmineralizacin especialmente en la matriz peritubular donde los conductillos estn parcialmente calcificados. Se encuentra luego una zona de invasin bacteriana a los conductillos; las toxinas bacterianas destruyen primero el citoplasma o fibrilla de Thomes luego las paredes del conductillo hasta su desaparicin. B) Caries crnica: Es de avance lento, pero si se permite que la lesin avance por la dentina el esmalte se va socavando y debilitando hasta que colapsa dando lugar a una cavidad abierta y amplia que se mantiene bastante limpia y no retiene fcilmente la placa dando lugar al desarrollo de un suelo duro y curtido en la provoca la aparicin de caries en algunos nios especialmente sensibles a pesar de seguir unos hbitos profilcticos correctos. Si bien la bacteria S. Mutans es la principal responsable de la caries, se han encontrado otros factores que tambin muestran una inesperada correlacin con este problema: complicaciones durante el embarazo o el parto, nacimiento prematuro o por cesrea, diabetes materna, enfermedades renales, incompatibilidades del Rh, alergias, gastroenteritis frecuentes y diarrea crnica. Adems, una dieta rica en sal o baja en hierro y el uso de chupete parecen favorecer tambin la aparicin de carie.