Nombres: Miyer Fernando Moreno, Diana Carolina Gutirrez Cdigos: 0303808 0303635 SEGURIDAD SOCIAL

ANALISIS DE SENTENCIA T 760/08 PROBLEMAS JURIDICOS CONCRETOS Problema No. 1: Las entidades encargadas de garantizar las prestacines de los servicios niegan tratamiento medico no POS a una persona, aun sin esta tener la capacidad econmica para costearlo de sus propios recursos. Consideraciones: La entidad encargada de garantizar la prestacin de servicios viola el derecho a la salud de una persona cuando no autoriza un servicio que requiera; Toda persona tiene el derecho constitucional a acceder a los servicios de salud que requiera con necesidad. Problema No. 2: Cuando estas entidades no autorizan el acceso a un servicio de salud requerido, hasta que se cancele la cuota moderadora, aun sin esta tener la capacidad econmica para costearlo de sus propios recursos. Consideraciones: la Sala reitera que una entidad encargada de garantizar la prestacin de los servicios de salud a una persona desacata su derecho a acceder a stos, si le exige como condicin previa que cancele un pago moderador el interesado que no tiene la capacidad econmica de asumir Problema No. 3: Cuando estas entidades niegan tratamiento medico no POS a menores, aun cuando sus responsables no tiene la capacidad de pago o porque la vida o la integridad personal del menor no dependen de la prestacin del servicio. Consideraciones: Segn la jurisprudencia constitucional, el derecho a la salud se viola especialmente, cuando el servicio requerido con necesidad es negado a una nia o a un nio, sujetos de especial proteccin constitucional. Problema No. 4: Cuando estas entidades niegan el servicio requerido cuando este ha sido ordenado por un medico especialista que trataba a la persona pero que este no est adscrito a la entidad respectiva. Consideraciones: la Sala instar que cuando existe un concepto de un mdico que no est adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestacin, que es un profesional reconocido que hace parte del Sistema de Salud y que la entidad no ha desvirtuado dicho concepto, con base en razones cientficas que consideren el caso especfico del paciente, corresponde a la entidad someter a evaluacin mdica interna al paciente en cuestin y, si no se desvirta el concepto del mdico externo, atender y cumplir entonces lo que ste manda. Problema No. 5: Cuando estas entidades desconoce el derecho de salud derivada de incapacidades laborales, cuando se niega a autorizarlo porque no se cumpli con el pago de los aportes en el plazo establecido. Consideraciones: la Sala reiterar que la accin de tutela es procedente, de manera excepcional, para reclamar el pago de incapacidades laborales, por la importancia que estas prestaciones revisten para la garanta de los derechos fundamentales del trabajador al mnimo vital, a la salud y a la dignidad humana Problema No. 6: Cuando estas entidades interrumpe el suministro porque ya transcurri un mes luego del momento en que la persona dejo de cotizar por ser desempleado. Consideraciones: De acuerdo con la jurisprudencia constitucional, el acceso a un servicio de salud debe ser continuo, no puede ser interrumpido sbitamente; viola el derecho a la salud una EPS que suspenda el suministro de un tratamiento mdico que se requiera, antes de que ste haya sido efectivamente asumido por otro prestador Problema No. 7: Cuando estas entidades niega afiliar a una persona por el hecho de que dentro de su grupo familiar existe un menor que padece una enfermedad catastrfica y, por tanto, debera esperar ms tiempo para poder trasladarse. Consideraciones: La Sala, teniendo en cuenta la regulacin y la jurisprudencia constitucional pertinentes, considera que la respuesta a sta cuestin es afirmativa, en razn a que la entidad acusada est desconociendo una libertad asociada al derecho a la salud a una persona, con base en una norma de la regulacin que no es aplicable. Problema No. 8: Viola un rgano del Estado el derecho de peticin de una entidad encargada de garantizar la prestacin de los servicios de salud as como el derecho a la salud de los afiliados y beneficiarios del sistema de proteccin, al negarse a responder de fondo una peticin para remover un obstculo en uno de los trmites necesarios para asegurar el adecuado flujo de los recursos y, por tanto, sostener las condiciones indispensables para garantizar el goce efectivo del derecho a la salud en razn a que el rgano estatal respectivo se considera incompetente? Consideraciones: Como lo ha sealado la jurisprudencia en innumerables ocasiones, es violatorio del derecho fundamental de peticin que una autoridad pblica se niegue a recibir, tramitar y dar respuesta de fondo a una peticin. La Corte ha sealado que el ncleo esencial de derecho de peticin reside en una respuesta pronta y oportuna de la cuestin. Los requisitos de la respuesta son tres, (1) la oportunidad, (2) resolver (i) de fondo, (ii) clara, (iii) precisa y (iv) de manera congruente lo solicitado; (3) ser puesta en conocimiento del peticionario Problema No. 9: Vulnera el derecho a la salud la interpretacin restrictiva del POS, segn la cual se entienden excluidos los insumos no mencionados expresamente en el POS, y procede en consecuencia su recobro ante el Fosyga cuando son ordenados por un juez de tutela.

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Consideraciones: Con base en los criterios de interpretacin elaborados por la Corte Constitucional para resolver las dudas acerca de la inclusin o no de un servicio mdico en el POS PROBLEMAS JURIDICOS GENERALES Problema No. 1: Cuando el Estado permite que se mantenga la incertidumbre en relacin con los servicios incluidos los no incluidos y los excluidos del plan obligatorio de salud, teniendo en cuenta su impacto negativo en el acceso oportuno a los servicios de salud. Consideraciones: El Estado desprotege el derecho a la salud de las personas al mantener las incertidumbres en torno a la cobertura asegurada por el plan obligatorio de salud, pues as impone cargas elevadas y barreras al acceso a los servicios de salud, en razn a los debates y discusiones administrativas y judiciales previas que generan desgastes considerables e innecesarios de recursos de casi todos los actores del sector; adems, tales incertidumbres impiden adoptar las medidas adecuadas y necesarias para asegurar la financiacin de los servicios de salud de tal forma que todos los colombianos pueden acceder de manera oportuna y efectiva a servicios de salud de buena calidad Problema No. 2: Cuando el Estado permite que la mayora de las decisiones judiciales que tutelan el acceso a los servicios de salud, tengan que ocuparse de garantizar el acceso a servicios contemplados en los planes obligatorios de salud, ya financiados Consideraciones: El Estado deja de proteger el derecho a la salud cuando permite que la mayora de violaciones a ste se presenten en situaciones recurrentes en las cuales se obstaculiza a las personas el acceso a servicios contemplados en los planes obligatorios de salud. Problema No. 3: Cuando las personas que son beneficiarias del rgimen subsidiado, el Estado por no haber tomado las medidas para garantizar que puedan acceder a un plan de servicios de salud que no difiera de los contenidos contemplados en el plan obligatorio de salud para el rgimen contributivo. Consideraciones: La Corte estima que despus de 15 aos de haber sido expedida la Ley 100 de 1993, es constitucionalmente inadmisible que no se haya previsto superar la desigualdad entre el plan subsidiado y el contributivo y que esta diferencia es ms gravosa para los menores de edad. Problema No. 4: Cuando las personas requieren con necesidad un servicio de salud diferente a medicamentos y el Estado al o haber fijado y regulado un procedimiento mediante el cual la entidad encargada garantice el acceso efectivo al mismo. Consideraciones: Para la Sala, la ausencia de regulacin no permite hacer efectivos los derechos de los usuarios cuando requieren un servicio de salud, diferente a un medicamento, no incluido en el POS. ORDENES DE LA CORTE rdenes relacionadas con los planes de beneficios: Actualizacin integral de los Planes Obligatorios de Salud (POS) a travs de la CRES. En dicha revisin integral deber definir con claridad qu se encuentra incluido, qu no est incluido y qu se encuentra excluido de los planes de beneficios, teniendo en cuenta los criterios de interpretacin del POS adoptados por la Corte, es decir, el principio de integralidad y el principio pro homine. Los nuevos planes de beneficios sern adoptados de acuerdo con los plazos sealados por la Corte. La actualizacin de los Planes Obligatorios de Salud por lo menos una vez al ao, con base en los criterios establecidos en la ley. Se unifiquen los planes de beneficios, en relacin con los nios y las nias en el corto plazo, y para los adultos. Ordena a la CRES adopte un programa y un cronograma para la unificacin gradual y sostenible de los planes de beneficios del rgimen contributivo y del rgimen subsidiado teniendo en cuenta: (i) las prioridades de la poblacin segn estudios epidemiolgicos, (ii) la sostenibilidad financiera de la ampliacin de la cobertura y su financiacin por la UPC y las dems fuentes de financiacin previstas por el sistema vigente. La CRES deber adoptar las medidas necesarias para regular el trmite interno que debe adelantar el mdico tratante para que la EPS autorice directamente tanto los servicios de salud no incluidos en el plan obligatorio de salud (contributivo o subsidiado), diferente a un medicamento, como los medicamentos para la atencin de las actividades, procedimientos e intervenciones explcitamente excluidas del Plan Obligatorio de Salud, cuando estas sean autorizadas. El Ministerio de Proteccin Social deber adoptar las medidas para garantizar que todas las Entidades Promotoras de Salud habilitadas en el pas enven a la Comisin de Regulacin en Salud, a la Superintendencia Nacional de Salud y a la Defensora del Pueblo, un informe trimestral en el que se indique: (i) los servicios mdicos ordenados por el mdico tratante a sus usuarios que sean negados por la Entidad Promotora de Salud y que no sean tramitados por el Comit Tcnico Cientfico, (ii) los servicios mdicos ordenados por el mdico tratante a sus usuarios que sean negados por el Comit Tcnico Cientfico de cada entidad; (iii) indicando en cada caso las razones de la negativa, y, en el primero, indicando adems las razones por las cules no fue tramitado por el Comit Tcnico Cientfico.

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El Ministerio de la Proteccin Social y a la Superintendencia Nacional de Salud debern adoptar las medidas para identificar las Entidades Promotoras de Salud y las Instituciones Prestadoras de Servicios que con mayor frecuencia se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud incluidos en el POS o que se requieran con necesidad.

Ordenes relacionadas con el derecho al recobro de servicios mdicos no cubiertos por el plan de beneficios ante el Fosyga o las entidades territoriales: La entidad promotora de salud podr iniciar el proceso de recobro una vez la orden se encuentre en firme, bien sea porque la sentencia de instancia no fue impugnada, bien sea porque se trata de la sentencia de segunda instancia, sin que el procedimiento de autorizacin del servicio de salud o el recobro pueda ser obstaculizado con base en el pretexto del eventual proceso de revisin que se puede surtir ante la Corte Constitucional. No se podr establecer que en la parte resolutiva del fallo de tutela se autorice el recobro ante el Fosyga, o las entidades territoriales, como condicin para reconocer el derecho al recobro de los costos que la entidad no estaba legal ni reglamentariamente obligada a asumir. Bastar con que en efecto se constate que la EPS no se encuentra legal ni reglamentariamente obligada a asumirlo de acuerdo con el mbito del correspondiente plan de beneficios financiado por la UPC. En el reembolso se tendr en cuenta la diferencia entre medicamentos de denominacin genrica y medicamentos de denominacin de marca, sin que pueda negarse el reembolso con base en la glosa Principio activo en POS cuando el medicamento de marca sea formulado bajo las condiciones sealadas en la sentencia T-760. El MDPS y Fidufosyga que si an no lo han hecho, diseen un plan de contingencia para (i) adelantar el trmite de las solicitudes de recobro que estn en mora y (ii) efectuar los pagos de las solicitudes de recobro en las que se verific el cumplimiento de los requisitos de las resoluciones vigentes que estn en mora. Este plan deber precisar: (i) metas especficas para el cumplimiento de la presente orden, (ii) un cronograma para el cumplimiento de las rdenes y (iii) las acciones que se llevarn a cabo para el cumplimiento de las metas, individualizando en cada caso el responsable de su cumplimiento. El MDPS tome las medidas necesarias para que el sistema de verificacin, control y pago de las solicitudes de recobro funcione de manera eficiente, y que el Fosyga desembolse prontamente los dineros concernientes a las solicitudes de recobro.

rdenes para proteger el derecho a la informacin en salud; carta de derechos y carta de desempeo: Se ordenar al Ministerio de la Proteccin Social que si an no lo han hecho, en la fecha indicada por la Corte en la sentencia T-760, adopte las medidas necesarias para asegurar que al momento de afiliarse a una EPS, contributiva o subsidiada, le entreguen a toda persona, en trminos sencillos y accesibles, la siguiente informacin: Una carta con los derechos del paciente, Una carta de desempeo.

rdenes sobre cobertura universal: Ordenar al Ministerio de Proteccin Social que adopte las medidas necesarias para asegurar la cobertura universal sostenible del Sistema General de Seguridad Social en Salud antes de la fecha fijada por el legislador y sealada en la parte resolutiva de esta providencia y que informe cada seis meses a la Corte Constitucional y a la Defensora del Pueblo sobre los avances parciales que se obtengan en el proceso de cumplimiento de esa meta.