Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/10/2011.

Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Supl 3):45-50

ISSN: 0213-005X

Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica

www.elsevier.es/eimc

Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica

Volumen 28, Extraordinario 3, Octubre 2010
Publicacin mensual
PUBLICACIN OFICIAL DE LA SOCIEDAD ESPAOLA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y MICROBIOLOGA CLNICA

La microbiologa clnica actual en Espaa: buscando salidas para afrontar el futuro

Editores invitados: Jos L. Prez Senz y Concepcin Gimeno Cardona

www.elsevier.es/eimc

Incluida en: Index Medicus/MEDLINE Excerpta Medica/EMBASE Current Contents/Clinical Medicine ISI Alerting Services Science Citation Index-Expanded Journal Citation Reports SCOPUS

Cmo ven la especialidad las nuevas generaciones de microbilogos

Juan Carlos Rodrguez Daz a y Emilia Cercenado Mansilla b,*
a b

Servicio de Microbiologa, Hospital General Universitario, Elche, Alicante, Espaa Servicio de Microbiologa, Hospital General Universitario Gregorio Maran, Madrid, Espaa

RESUMEN

Palabras clave: Microbiologa clnica Pruebas point-of-care Gestin de laboratorios Nuevas tecnologas Diagnstico molecular

A pesar del importante papel de la microbiologa clnica en nuestro sistema de salud, esta disciplina no est exenta de retos ni de dificultades. Para adaptarse a los nuevos tiempos es necesario: a) realizar cambios importantes en la tecnologa y evolucionar hacia tcnicas moleculares para ofrecer soluciones diagnsticas o teraputicas rpidas; b) poner a punto mtodos de diagnstico de infecciones emergentes o importadas; c) asesorar en la interpretacin de los resultados microbiolgicos; d) favorecer la implantacin de tcnicas de diagnstico de tipo point-of-care y asesorar sobre su utilizacin y desarrollo; e) instaurar sistemas de calidad en el laboratorio; f) apoyarse en la informtica y en otras tecnologas para enviar informacin al clnico en tiempo real y para establecer una comunicacin ms eficiente con los mdicos de atencin primaria, con los laboratorios de salud pblica y con las autoridades sanitarias; g) disear sistemas de trabajo en red con profesionales de otras disciplinas, y h) promover programas de formacin continuada. Solamente si los laboratorios de microbiologa clnica estn bien preparados, sern capaces de adoptar las novedades tecnolgicas, nuestra disciplina alcanzar una mayor importancia dentro del sistema sanitario y obtendr un mayor protagonismo social y reconocimiento por parte de las autoridades sanitarias. 2010 Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

How the new generations of microbiologists view the specialty

ABSTRACT

Keywords: Clinical microbiology Point of care testing Laboratory management New technologies Molecular diagnostic

Despite their pivotal role in the Spanish healthcare system, clinical microbiology laboratories are experiencing difficult times and tough challenges. The following changes are required to adapt to the new situation: a) the use of molecular diagnostics to provide rapid diagnosis; b) the development of diagnostic capabilities to identify emerging or imported infectious diseases; c) the ability to advise on the interpretation of microbiological results; d) encouragement of the implantation of point-of-care testing and assessment of its performance and development; e) the implantation of quality control systems in the laboratory; f) the implementation of laboratory information systems to support real-time communication between hospital and community clinicians, public health laboratories and managers; g) the design of networking systems with professionals from other disciplines, and h) the promotion of training and teaching programs. Only if they are well prepared will clinical microbiology laboratories be able to implant the new technologies, be recognized as a cornerstone of the healthcare system, and achieve better recognition by society at large, hospital administrators and healthcare authorities. 2010 Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

* Autor para correspondencia. Correo electrnico: ecercenado@terra.es (E. Cercenado Mansilla). 0213-005X/$ - see front matter 2010 Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/10/2011. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

46

J.C. Rodrguez Daz y E. Cercenado Mansilla / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Supl 3):45-50

Una visin general Dos de los fenmenos ms destacados de la primera dcada del siglo XXI son la globalizacin y la rapidez de los cambios tecnolgicos. En este contexto, la microbiologa no ha sido ajena al conocimiento de la diseminacin de las enfermedades infecciosas, ni a los avances y al desarrollo tecnolgico. Sin embargo, ha habido una enorme dificultad para dar respuestas eficaces y para trasladar los logros de la investigacin bsica a mejoras tangibles en el diagnstico y manejo de las enfermedades infecciosas1,2. Respecto al primero, actualmente nos encontramos en lo que se ha llamado una aldea global: fenmenos que suceden en otros continentes pueden tener repercusin inmediata e importante en nuestro mbito cercano, como recientemente ha demostrado la pandemia de gripe A3. Adems, la informacin de estos procesos cambia da a da, incluso en pocas horas, lo que obliga a que las fuentes de informacin estn constantemente actualizadas. Ante estos hechos, nuestra respuesta debe ser gil y eficaz, tanto desde el punto de vista individual como desde nuestras sociedades cientficas, con objeto de que sea til a la sociedad. De acuerdo con esta premisa, en cada laboratorio se deben poner en marcha los mtodos diagnsticos adecuados, y realizar una labor de informacin y formacin al resto del personal sanitario acerca de las nuevas patologas infecciosas, su diagnstico, su tratamiento y su control. En segundo lugar, a travs de las sociedades cientficas, los microbilogos clnicos deben coordinar grupos de expertos en los diferentes temas que, ante un nuevo problema, puedan ofrecer la posibilidad de asesorar rpida y correctamente no solamente al resto de los microbilogos, sino tambin a las autoridades sanitarias en la toma de las decisiones, en colaboracin con profesionales de otras especialidades. Por ejemplo, ante la llegada a nuestro entorno de un nuevo patgeno viral, el grupo de expertos debe asesorar sobre el mtodo diagnstico ms adecuado y su interpretacin, y en colaboracin con otros profesionales sanitarios ayudar a establecer las medidas de control, tratamiento y tambin de informacin a la sociedad. De una forma ms insidiosa, los fenmenos migratorios, el turismo, el intercambio de mercancas y el cambio climtico estn provocando tambin un cambio de la patologa infecciosa en nuestro medio, lo que nos obliga a redescubrir enfermedades olvidadas o nunca vistas en nuestro medio, y a aportar soluciones que ayuden rpida y eficazmente al diagnstico y tratamiento de estos procesos4. A la vez, este hecho exige que los microbilogos reciban constantemente formacin continuada en relacin con las patologas emergentes y que ellos formen al resto de los profesionales sanitarios implicados. En definitiva, los microbilogos deben conocer y poner a punto en el laboratorio mtodos de diagnstico de las enfermedades importadas o tropicales (parasitarias, virales, etc.), y formar a profesionales sanitarios del entorno sobre cmo diagnosticar estas infecciones, qu muestras se deben obtener, cmo interpretar los resultados y qu medidas de control se deben implantar5. En cuanto a los cambios tecnolgicos, el desarrollo de la informtica y las tecnologas de la informacin es un hecho sin parangn en nuestra historia. La capacidad y velocidad de estos sistemas se estn incrementando a ritmo exponencial da a da. Estos fenmenos condicionan de manera muy importante la forma de trabajar del microbilogo clnico actual y suponen una herramienta muy potente que se debe conocer y utilizar, ya que permitir mejorar la calidad de nuestro trabajo diario de forma ostensible6,7. Junto al desarrollo de la informtica ha habido grandes avances tecnolgicos en los laboratorios de investigacin bsica, pero estos avances muchas veces no han tenido repercusin ni se han podido implantar en los laboratorios clnicos para el diagnstico microbiolgico debido a falta de experiencia o de personal, por su excesivo coste o, simplemente, por la dificultad de trasladar sus potenciales beneficios en el contexto organizativo general de los centros asistenciales. La transferencia de los logros de investigacin en la prctica del laboratorio de microbiolo-

ga clnica es fundamental y se debe realizar con eficacia. Para su consecucin, los microbilogos clnicos deben establecer relaciones con los profesionales de la ciencia bsica, de la industria de diagnstico y de la administracin pblica. La realizacin de estudios en los que las nuevas tecnologas desarrolladas en los laboratorios de investigacin bsica privados se evalen y analicen en un laboratorio de microbiologa clnica es una oportunidad nica para colaborar y formar estos equipos8. Debe forjarse esta relacin para conseguir un intercambio y que las empresas proveedoras de materiales diagnsticos conozcan las necesidades del diagnstico clnico. El apoyo de la administracin pblica con convocatorias de becas y proyectos puede ser una forma de conseguir la autorizacin ms rpida para la implantacin de nuevas tecnologas, aunque inicialmente supongan un aumento de costes. Necesidad de la microbiologa clnica y problemas actuales La microbiologa clnica es diferente a otras especialidades del laboratorio clnico porque estudia microorganismos vivos que se multiplican rpidamente, son vulnerables al manejo inadecuado entre el paciente y el laboratorio, pueden o no ser la causa de infecciones, son capaces de desarrollar resistencia a regmenes teraputicos y pueden interferir seriamente en la salud pblica al producir brotes locales, regionales, nacionales o mundiales. Los laboratorios de microbiologa clnica no solamente realizan el diagnstico etiolgico de las enfermedades infecciosas, sino que tambin ayudan a manejar los brotes de enfermedades infecciosas identificando y frenando a los patgenos que potencialmente pueden infectar a decenas o a miles de personas9,10. Mediante la comunicacin y la coordinacin con los laboratorios de salud pblica, los microbilogos clnicos reconocen, trazan y controlan los brotes en la comunidad. Adems, en el caso de posibles acciones bioterroristas, los microbilogos clnicos estaran en la primera lnea de proteccin, al detectar la presencia de una determinada infeccin11,12. Sin embargo, a pesar del importante papel de los laboratorios de microbiologa en nuestro sistema de salud, estamos viviendo unos tiempos difciles. Actualmente, hay muchos retos cientficos y administrativos que hay que afrontar, resolver y superar. Entre los retos cientficos, adems de los problemas antes mencionados de la lentitud de la transferencia tecnolgica a los laboratorios clnicos, los avances producidos en la farmacocintica, la farmacodinamia y la farmacogentica de los pacientes no se tienen en cuenta en el tratamiento con antimicrobianos, incluso a sabiendas de que constituyen factores decisivos para predecir el xito o el fracaso de esa terapia. El creciente desarrollo de pruebas rpidas de diagnstico para ser realizadas a la cabecera del paciente (point-ofcare testing) y cuyos resultados se obtienen en minutos, aunque a priori beneficioso, es a la vez preocupante, ya que algunas presentan baja sensibilidad y especificidad y escapan del control de los microbilogos clnicos13. Por otra parte, la presin creciente hacia los laboratorios de microbiologa para obtener un diagnstico etiolgico ms rpido de los patgenos habituales, o de los patgenos emergentes, as como para detectar sus factores de virulencia y resistencia a antimicrobianos, obliga a aquellos a modificar las tcnicas clsicas. Entre los retos administrativos, algunos estn relacionados con la comunicacin y con el personal, y otros con la gestin de los laboratorios. La comunicacin de la informacin entre diferentes laboratorios de microbiologa clnica, y entre stos y los servicios de salud pblica, generalmente es inexistente o ineficaz, lo que impide una actuacin de forma coordinada para reconocer y controlar posibles brotes o epidemias o, simplemente, para compartir diferentes experiencias. Por otra parte, el bajo recambio de especialistas en microbiologa, as como su escaso reconocimiento como miembros necesarios de los equipos de diagnstico y control de las enfermedades infecciosas, hace que potenciales microbilogos se deriven hacia otras especialidades con mayor reconocimiento. Junto a ello, la falta de programas de formacin continuada en microbiologa para tcni-

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/10/2011. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

J.C. Rodrguez Daz y E. Cercenado Mansilla / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Supl 3):45-50

47

cos de laboratorio no viene sino a empeorar esta situacin. En cuanto a la gestin de los laboratorios, actualmente debido a la externalizacin realizada en nombre de una supuesta optimizacin de los recursos, cada vez hay menos laboratorios especializados en la realizacin de pruebas tcnicamente ms complejas, principalmente las relacionadas con el diagnstico molecular, las cuales recaen en muy pocos laboratorios con la experiencia suficiente para realizarlas e interpretarlas14. Por otra parte, la reduccin de personal cualificado constituye un problema adicional a la hora de implantar las nuevas tecnologas en los laboratorios, a lo que hay que aadir el problema del aumento de los costes de materiales y reactivos que impide la introduccin de mtodos diagnsticos rpidos en muchos laboratorios. Esta concepcin analtica, y no funcional, de la microbiologa clnica supone un gran deterioro para el manejo individualizado de los pacientes, para el control de brotes hospitalarios y para la salud pblica. Cmo afrontar estos retos En el laboratorio de microbiologa La microbiologa tradicional se ha basado en el cultivo de microorganismos en las muestras clnicas, deteccin de antgenos y anticuerpos mediante tcnicas serolgicas, observacin directa de los microorganismos mediante tinciones y microscopa, y estudios fenotpicos de sensibilidad antibitica. Estos mtodos presentan grandes limitaciones, ya que generalmente ofrecen informacin varios das despus de la obtencin de la muestra, que muchas veces es parcial, ya que algunos microorganismos causantes de infecciones no se pueden cultivar por los mtodos habitualmente utilizados ni se pueden detectar mediante tinciones o tcnicas serolgicas tradicionales. Los laboratorios de microbiologa deben realizar cambios en su tecnologa y evolucionar hacia tcnicas de diagnstico rpido para poder ofrecer soluciones diagnsticas o teraputicas en minutos u horas, con objeto de que esta informacin sea til al clnico en el momento de tomar decisiones. Al mismo tiempo, se deben dejar de realizar tcnicas irrelevantes y anticuadas15. Para el buen microbilogo, debe ser un fracaso el informar un resultado cuando ste no beneficia al manejo clnico del paciente. Por este camino se estn dirigiendo los mtodos de biologa molecular, aunque actualmente slo estn disponibles para la deteccin de muy pocos patgenos y de algunas resistencias antibiticas8,16-18. Tcnicas como los microarrays u otros sistemas, que pueden detectar microorganismos, mecanismos de resistencia antibitica y factores de virulencia pueden ser herramientas que proporcionen la rapidez que la sociedad actual nos exige19-21. Para implantar estos sistemas sern muy tiles las colaboraciones entre microbilogos clnicos y profesionales de la ciencia bsica y de la industria. Actualmente, los laboratorios de microbiologa clnica estn generalmente mal equipados para poder hacer frente al diagnstico de nuevas u olvidadas enfermedades infecciosas (clera, difteria, dengue, fiebre amarilla, hantavirus, gripe H5N1 y H1N1, tuberculosis multirresistente, ciclosporidiasis, etc.), especialmente cuando la deteccin del patgeno requiere pruebas fenotpicas y genotpicas que no estn ampliamente disponibles y los microbilogos clnicos deben tener un papel importante en desarrollar estas capacidades diagnsticas. Asimismo, los microbilogos deben favorecer los cambios que la realizacin de los point-of-care tests trae consigo, y no deben ofrecer resistencia a ellos, pero s deben asesorar acerca de cules deben utilizarse y ser los responsables del entrenamiento del personal sanitario en cuanto a su utilizacin y limitaciones. La informacin sobre cundo son necesarios, cmo se realizan y cmo se deben interpretar los resultados es crtica, ya que una errnea interpretacin acabar en un inadecuado manejo del paciente13. Por ltimo, hay que tener en cuenta que junto con los resultados microbiolgicos rpidos, debemos ser capaces de ofrecer ayuda para su interpretacin con la misma rapidez. Idealmente, ante un proceso

infeccioso, se debe poder ofrecer el diagnstico etiolgico del proceso, la sensibilidad antibitica del microorganismo implicado y sus factores de virulencia en pocas horas, a la vez que poner a disposicin del clnico informacin complementaria sobre la importancia clnica del hallazgo, los antibiticos ms adecuados para tratar a ese paciente concreto, los ensayos clnicos ms recientes sobre el tratamiento de esta patologa y, en su caso, las medidas de control a implantar o poner a punto22. Relacin con el resto de los profesionales del centro de trabajo Utilizando los nuevos medios que proporcionan la informtica y las tecnologas de la informacin, el laboratorio de microbiologa debe prepararse para poder enviar informacin relevante a cada clnico en tiempo real. Para ello, debe utilizar sistemas muy extendidos en otros mbitos como el correo electrnico o los SMS, adems de la tradicional llamada telefnica. Deben existir sistemas de consulta de los datos microbiolgicos accesibles a todos los profesionales del centro en cualquier momento, teniendo especial cuidado en el cumplimiento de la ley de proteccin de datos y de las leyes que regulan la confidencialidad de la informacin mdica. Asimismo, el desarrollo de una estrecha relacin de trabajo entre microbilogos, farmaclogos y clnicos para seleccionar los tratamientos antimicrobianos ms adecuados para cada situacin particular resultar muy beneficioso para el paciente22. Queda mucho por mejorar en lo relativo a cmo se interpretan los resultados de sensibilidad in vitro en el contexto del cuidado individual de un paciente concreto. Los avances en el emergente campo de la farmacogenmica, en el que cada paciente responde desde el punto de vista de la eficacia y de la toxicidad de una forma distinta a los antimicrobianos debido a variaciones genticas, contribuirn a una mejor seleccin del tratamiento antimicrobiano23,24. Por otra parte, los microbilogos clnicos en su conjunto, a travs de sus sociedades cientficas, deben poner en marcha sistemas basados en internet 2.0 para que, tanto los microbilogos como el resto de los profesionales sanitarios, puedan beneficiarse puntualmente de la informacin proporcionada por profesionales de otros centros sanitarios, con mayor experiencia en el diagnstico y tratamiento de determinados procesos infecciosos complejos y problemticos. Por ejemplo, ante el diagnstico de una tuberculosis multirresistente no slo hay que informar rpidamente a todos los profesionales directamente implicados para que puedan poner en marcha los medios de tratamiento y control adecuados, sino que hay que desarrollar redes basadas en internet 2.0 que permitan consultar de forma inmediata con otros profesionales o con grupos de expertos establecidos por las sociedades cientficas. Integracin del microbilogo en el centro sanitario El microbilogo no debe estar circunscrito a su laboratorio, ya que no es slo un emisor de resultados. Hay que hacer entender a las administraciones de los hospitales que los laboratorios de microbiologa clnica son la pieza central del diagnstico de las enfermedades infecciosas y la clave del control de la infeccin, y que estos laboratorios requieren especialistas en microbiologa clnica con conocimientos especficos, y no analistas generales, para optimizar el servicio de la salud y los recursos25. Para ello, el microbilogo clnico debe participar en todas las comisiones, grupos y reuniones en las que se traten aspectos relacionados con los procesos infecciosos y aportar su visin de stos. De esta manera, la administracin del hospital y nuestros colegas de otras especialidades tendrn en cuenta que nuestra opinin puede ayudar a mejorar el manejo y control de las enfermedades infecciosas en cada centro, y esto contribuir a robustecer la importancia relativa del microbilogo dentro del centro de trabajo. Destacan 2 aspectos en los que el microbilogo debe participar activamente dentro del hospital: el

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/10/2011. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

48

J.C. Rodrguez Daz y E. Cercenado Mansilla / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Supl 3):45-50

control de la infeccin nosocomial y la poltica antibitica del centro. La participacin en ellos constituye una baza decisiva para demostrar que el laboratorio de microbiologa no es slo un emisor de resultados de pruebas que se pueden fcilmente derivar a un centro externo26. Relacin con atencin primaria y con salud pblica El trabajo del microbilogo clnico no solamente se limita al mbito hospitalario sino que se extiende a la comunidad. Ante fenmenos como la diseminacin de microorganismos productores de betalactamasas de espectro extendido como agentes causales de infecciones en la comunidad, o la presencia de tuberculosis multirresistente, es obligatorio establecer un contacto muy directo con los profesionales sanitarios que trabajan fuera del hospital, pero cuya labor es decisiva a la hora de controlar la extensin de determinadas enfermedades infecciosas. El microbilogo debe poner los medios tcnicos que permitan enviar informacin de manera eficiente a estos mbitos, y sta debe llegar con la misma rapidez y calidad que en el mbito hospitalario. Estos sistemas de informacin del laboratorio deben apoyar una comunicacin dinmica bidireccional, y generar informes en relacin con las tasas de positividad y las tendencias de resistencia a los antimicrobianos. La colaboracin con los laboratorios de salud pblica debe ser ms eficiente y los canales de comunicacin se deben mantener abiertos diariamente y no solamente en caso de crisis, brotes o epidemias. El trabajo conjunto facilita el entrenamiento, el apoyo diagnstico, el desarrollo de nuevas pruebas, y el mejor conocimiento de nuevos patgenos y nuevas formas de resistencia a los antimicrobianos27. Trabajo en red Determinados fenmenos poco frecuentes no se pueden estudiar adecuadamente si no se trabaja en grandes grupos, como es el caso de la deteccin de nuevas mutaciones asociadas a la resistencia antibitica, que exige trabajo en equipo. Ningn laboratorio puede tener la capacidad tcnica de instaurar todas las pruebas microbiolgicas necesarias para caracterizar fenmenos tan complejos como los asociados a la resistencia bacteriana, fngica o viral28. Del mismo modo, todos los pacientes deberan beneficiarse de todos los mtodos diagnsticos existentes, independientemente de que en su centro sanitario no se disponga de tecnologas complejas, como determinadas tcnicas especializadas de microbiologa molecular. Slo desarrollando redes en las que cada microbilogo se responsabilice de una parte del problema y cauces fluidos de intercambio de informacin y de muestras, se pueden abordar estos problemas. Un microbilogo actual debe considerar un fracaso si, ante un fenmeno microbiolgico poco frecuente, no dispone de un sistema adecuado de informacin y envo de esa muestra a un centro de referencia de garanta. En el desarrollo de estas redes, los microbilogos, a travs de grupos organizados en sus sociedades cientficas, y las autoridades sanitarias deberan coordinarse para poder ofrecer la misma asistencia sanitaria a todos los ciudadanos, independientemente del lugar donde vivan. Asesora en la interpretacin de los resultados microbiolgicos Los microbilogos debemos potenciar nuestra labor como asesores de otros profesionales sanitarios de nuestro entorno, en aspectos tan complejos como la lectura interpretada del antibiograma o la valoracin de tcnicas serolgicas o de microbiologa molecular29. Deben ponerse en marcha sistemas rpidos y giles para que cualquier clnico, tanto del hospital como de la atencin primaria, pueda obtener asesoramiento en estos aspectos. La realizacin de protocolos de interpretacin de estos datos y su difusin es una herramienta bsica para fomentar este aspecto de nuestro trabajo. As, por

ejemplo, cualquier clnico que reciba un resultado serolgico de hepatitis debe tener la posibilidad de consultar su interpretacin y de poder comentar con el microbilogo, puntual y gilmente, la necesidad de pedir pruebas complementarias. Para ello, las nuevas tecnologas deben tener un papel primordial. Probablemente, en un futuro, la telemicrobiologa, utilizando tcnicas de imagen, permitir que los profesionales puedan analizar e interpretar los resultados de las pruebas realizadas en diferentes lugares, y ser una herramienta til para unir a laboratorios geogrficamente separados30. Esta tecnologa animar a la consulta ms frecuente con especialistas en microbiologa. Pero esta labor exige que los microbilogos clnicos estn bien formados para poder participar activamente en el diagnstico y el manejo de las enfermedades infecciosas. Slo de esta forma conseguiremos que nuestro asesoramiento sea respetado, aceptado y solicitado por colegas de otras especialidades. Con este objetivo, adems de una correcta formacin durante el perodo de especializacin, es necesaria una formacin continuada constante. Siendo la microbiologa clnica una especialidad eminentemente interpretativa, la labor de asesora debe constituir una caracterstica diferencial respecto a otros profesionales que, si bien pueden realizar tcnicas microbiolgicas, carecen, por su formacin, de la mencionada capacidad, con la consiguiente merma en la calidad de la asistencia prestada a los pacientes. Sistemas de calidad total Todo laboratorio de microbiologa debe tender a instaurar sistemas controlados y validados en todas las etapas del estudio microbiolgico31. Desde la fase preanaltica (obtencin, transporte y conservacin de muestras) hasta la emisin e interpretacin de los resultados. Todos los reactivos, tcnicas y aparatos que se utilicen en el diagnstico clnico deben haber estado sometidos a controles de calidad internos y externos por organismos competentes y, por tanto, se debe poner en entredicho la validez de utilizar tcnicas desarrolladas en el propio laboratorio, salvo que hayan sido sometidas a rigurosos controles de calidad y pertinentemente validadas. Todas las actividades del laboratorio deben estar protocolizadas y registradas, y estos protocolos y registros deben revisarse peridicamente. Las autoridades y administraciones sanitarias deberan colaborar para lograr que todos los laboratorios de microbiologa tuvieran niveles de calidad adecuados, colaborando en la certificacin de stos y facilitando la puesta en marcha de controles externos de calidad en todas las reas de diagnstico, labor sta en la que tambin deben tener un protagonismo crucial los propios profesionales, a travs de las sociedades cientficas. Formacin continuada La microbiologa clnica es un mundo cambiante, tanto por la variabilidad propia de los microorganismos como por el desarrollo de nuevas metodologas. Por tanto, es necesaria una formacin constante de todo el personal del laboratorio, no slo del microbilogo. Es necesario mantenerse al da de los cambios para mejorar y, peridicamente, informar de ellos al personal tcnico del laboratorio, ya que tambin desarrolla una parte muy importante en la calidad final del trabajo desarrollado por el laboratorio de microbiologa clnica. Para ello, es necesario organizar cursos de formacin continuada sobre temas especficos dirigidos a microbilogos y a tcnicos de laboratorio, y generar los canales necesarios para que cualquier profesional tenga la posibilidad de resolver dudas concretas. Actualizacin de la informacin La poca de las revistas y libros en papel est en declive, y estamos ante una nueva era en la que buena parte de la informacin est

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/10/2011. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

J.C. Rodrguez Daz y E. Cercenado Mansilla / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Supl 3):45-50

49

disponible en la red y puede cambiar en horas. Tener la posibilidad de recibir esta informacin de forma actualizada (visita frecuente de pginas web importantes, suscripcin electrnica al ndice de las principales revistas, participacin en foros, recepcin de mensajes electrnicos de alerta, comunicacin con otros profesionales a travs de redes sociales, etc.) es una herramienta clave para poder afrontar los retos diarios con garanta de xito. Formacin de los nuevos residentes Los servicios de microbiologa clnica envejecen y el personal no se renueva, las plazas se amortizan y, en los laboratorios que se crean en los nuevos hospitales, la microbiologa no est diferenciada de las otras especialidades de laboratorio. Sin embargo, a pesar de todo, es en este momento cuando los nuevos especialistas ms necesitan una buena formacin y desarrollar mejores capacidades. Si bien un residente actual debe asumir que puede ser difcil encontrar trabajo como microbilogo en un hospital pblico, debido a la privatizacin de la sanidad o la derivacin externa de algunos laboratorios, puede tambin prepararse y formarse para trabajar en la industria o en la investigacin. Para ello, adems de disponer de conocimientos bsicos, como la informtica o el ingls, debe tener cualidades actualmente muy valoradas, como la capacidad de trabajo en equipo, el conocimiento de los mtodos microbiolgicos ms novedosos, la disponibilidad para hacer estancias largas en centros distintos al que se est formando, el inters y dedicacin al trabajo y, sobre todo, la capacidad de adaptarse a las nuevas circunstancias mirando al futuro de una manera positiva. Muchas de estas cualidades se pueden encontrar en los laboratorios docentes de microbiologa, y sta es tambin otra caracterstica diferencial respecto a otras especialidades de laboratorio. Por otra parte, los actuales microbilogos debemos promocionar la microbiologa y hacerla una especialidad atractiva, y que se elija como primera opcin y no como premio de consolacin para los facultativos que no pueden acceder a otras especialidades32. En definitiva, hay que ser conscientes de que la microbiologa clnica juega un papel crucial en la salud de los individuos y de las comunidades donde stos residen, y sta depende de los servicios proporcionados por dichos laboratorios, as como de la experiencia de los profesionales que proporcionan estos servicios. Adems, la comisin de la especialidad debera velar para que todo centro que forme residentes disponga de los medios adecuados para que ste obtenga una buena formacin, pero tambin debera ofrecer sistemas para poder diferenciar y premiar al residente que realiza esfuerzos adicionales durante su formacin, de forma que pueda obtener un reconocimiento oficial al esfuerzo realizado. No es justo que, actualmente, todos los residentes tengan el mismo ttulo, independientemente del esfuerzo que hayan realizado en su proceso formativo. Rentabilidad del laboratorio de microbiologa Como ya hemos venido comentando, en los ltimos aos se ha producido una tendencia a la externalizacin y a la privatizacin de los laboratorios de microbiologa. Una de las causas de este hecho es que se considera a stos como un mero emisor de resultados. Se asume que dichos resultados sern interpretados por otros profesionales sanitarios. Consecuentemente, los microbilogos no son necesarios, ya que los resultados pueden proceder de laboratorios externos. La nica forma de cambiar esta idea es la demostracin de que la presencia de los microbilogos en el centro sanitario es rentable para la institucin, ya que la mejora en el diagnstico, el tratamiento y el control de las infecciones que esto supone, conduce a una disminucin de la morbilidad y mortalidad de los pacientes as como a un descenso del gasto sanitario, tanto en pruebas diagnsticas como en consumo de antibiticos o das de estancia hospitalaria33. Para conseguir este objetivo, los microbilogos debemos tener una participa-

cin activa en todos los aspectos relacionados con las infecciones: diagnstico, tratamiento, control y prevencin. Debemos demostrar nuestra utilidad e importancia cada da y a todos los niveles, generando una opinin positiva en nuestros colegas y demostrando de forma numrica con anlisis de costes que nuestra colaboracin redunda en una disminucin de stos. Conclusiones La microbiologa clnica actual no est exenta de retos y de dificultades, y debe realizar cambios importantes para continuar siendo una herramienta til en el diagnstico, tratamiento y prevencin de las enfermedades infecciosas. A pesar de todo, nuestra especialidad tiene un gran futuro debido a la naturaleza cambiante de los microorganismos, siempre que seamos capaces de adaptarnos a los nuevos tiempos y de transmitir a los responsables sanitarios que los microbilogos somos muy tiles en el control de las enfermedades infecciosas, tanto en el mbito hospitalario como en el comunitario o de salud pblica. Para ello, es muy importante trabajar en comn para lograr objetivos que nos benefician a todos, para lo que las sociedades cientficas deben ser piezas clave de cohesin, estructuracin y organizacin interna de nosotros mismos. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses. Bibliografa
1. Perea EJ. La microbiologa clnica en el siglo XXI. Un nuevo escenario. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2003;21:2-6. 2. Robinson A, Marcon M, Mortensen JE, McCarter IS, LaRocco M, Paterson LR, et al. Controversies affecting the future practice of clinical microbiology. J Clin Microbiol. 1999;37:883-9. 3. Fraser C, Donnelly CA, Cauchemez S, Hanage WP, Van Kerkhove MD, Hollingsworth TD, et al. Pandemic potential of a strain of influenza A (H1N1): early findings. Science. 2009;324:1557-61. 4. Washington M, Brown M, Palys T, Tyner S, Bowden R. Clinical microbiology during the Vietnam War. Mil Med. 2009;174:1209-14. 5. Beigel JH. Toward better clinical data in emerging infectious diseases. Clin Infect Dis. 2009;48:1647-8. 6. Assadian O, Diab-Elschahawi M, Makristathis A, Blacky A, Koller W, Adlassnig KP. Data correction pre-processing for electronically stored blood culture results: implications on microbial spectrum and empirical antibiotic therapy. BMC Med Inform Decision Making. 2009;9:27. 7. Bourbeau PP, Swartz BL. First evaluation of the WASP, a new automated microbiology plating instrument. J Clin Microbiol. 2009;47:1101-6. 8. Weile J, Knabbe C. Current applications and future trends of molecular diagnostics in clinical bacteriology. Anal Bioanal Chem. 2009;394:731-42. 9. Sintchenko V, Gallego B. Laboratory-guided detection of disease outbreaks: three generations of surveillance systems. Arch Pathol Lab Med. 2009;133:916-25. 10. Peterson LR, Hamilton JD, Jo Baron E, Tompkins LS, Miller JM, Wilfert CM, et al. Role of clinical microbiology laboratories in the management and control of infectious diseases and the delivery of health care. Med Microbiol. 2001;32:605-10. 11. Kalish BT, Gaydos CA, Hsieh YH, Christensen BE, Carroll KC, Cannons A, et al. National survey of Laboratory Response network sentinel laboratory preparedness. Disaster Med Public Health Prep. 2009;3 2 Suppl:S17-23. 12. Klietmann WF, Ruoff KL. Bioterrorism: implications for the clinical microbiologist. Clin Microbiol Rev. 2001;14:364-81. 13. Marlowe EM, Wolk DM. GeneXpert testing: applications for clinical microbiology. Part I. Clin Microbiol Newsletter. 2008;30:175-9. 14. Picazo JJ. Externalizacin de la microbiologa clnica? Enf Infecc Microbiol Clin. 2000;18:1. 15. Barenfanger J, Drake C, Kacich G. Clinical and financial benefits of rapid bacterial identification and antimicrobial susceptibility testing. J Clin Microbiol. 1999;37: 1415-8. 16. Muldrew KL. Molecular diagnostics of infectious diseases. Curr Opin Pediatr. 2009; 21:102-11. 17. Kami M, Fukui T, Ogawa S, Kazuyama Y, Machida U, Tanaka Y, et al. Use of real-time PCR on blood samples for diagnosis of invasive aspergillosis. Clin Infect Dis. 2001; 33:1504-12. 18. Carman B. Molecular techniques should now replace cell culture in diagnostic virology laboratories. Rev Med Virol. 2001;11:347-9. 19. Miller MB, Tang YW. Basic concepts of microarrays and potential applications in clinical microbiology. Clin Microbiol Rev. 2009;22:611-33. 20. Xiao-Ping K, Yong-Qiang L, Qing-Ge S, Hong L, Qing-Yu Z, Yin-Hui Y. Development of a consensus microarray method for identification of some highly pathogenic viruses. J Med Virol. 2009;81:1945-50.

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/10/2011. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

50

J.C. Rodrguez Daz y E. Cercenado Mansilla / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Supl 3):45-50 28. Garca-Merino I, De las Cuevas N, Jimnez JL, Gallego J, Gmez C, Prieto C, et al. The Spanish HIV BioBank: a model of cooperative HIV research. Retrovirology. 2009; 6:27. 29. Kuper KM, Boles DM, Mohr JF, Wanger A. Antimicrobial susceptibility testing: a primer for clinicians. Pharmacotherapy. 2009;29:1326-43. 30. Suhanic W, Crandall I, Pennefather P. An informatics model for guiding assembly of telemicrobiology workstations for malaria collaborative diagnostics using commodity products and open-source software. Malar J. 2009;8:164. 31. Rojo MD, Aguiar JM, Cercenado E, De Ory F, De la Rosa M. Recomendaciones para la implantacin de la normativa de calidad ISO 15189 en el laboratorio de microbiologa clnica: bacteriologa y serologa. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2009. Epub ahead of print. 32. Ausina V. El microbilogo clnico del futuro. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2003;21 Supl 2:7-8. 33. Barenfanger J. Clinical microbiology laboratories can directly benefit patients. ASM News. 2001;67:71-7.

21. Alksne LE, Projan SJ. Bacterial virulence as a target for antimicrobial chemotherapy. Curr Opin Biotechnol. 2000;11:625-36. 22. Kolmos HJ. Interaction between the microbiology laboratory and clinician: what the microbiologist can provide. J Hosp Infect. 1999;43 Suppl:S285-91. 23. Wilson ID. Drugs, bugs, and personalized medicine: pharmacometabonomics enters the ring. Proc Natl Acad Sci USA. 2009;106:14187-8. 24. Telenti A, Aubert V, Spertini F. Individualizing HIV treatment -pharmacogenetics and immunogenetics. Lancet. 2002;359:722-3. 25. Hitoto H, Eveillard M, Lemari C, Cottin J, Joly-Guillou ML. Assessing the usefulness of a permanently opened clinical microbiology laboratory. Med Mal Infect. 2010; 40:219-25. 26. Pfaller MA, Herwaldt LA. The clinical microbiology laboratory and infection control: emerging pathogens, antimicrobial resistance, and new technology. Clin Infect Dis. 1997;25:858-70. 27. Baquero F, Cantn R, Cornaglia G. Public-health microbiology, a challenge for Europe. Clin Microbiol Infect. 2010;16:123-5.