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OBJETIVO Realizar el diagnstico precoz y manejar de forma oportuna los neonatos con riesgo y desarrollo de hiperbilirrubinemia.

ALCANCE

Pacientes recin nacidos a trmino y pretrmino Promover una aproximacin que reduzca la en Unidades de Cuidados Intensivos, Intermedios frecuencia de hiperbilirrubinemia neonatal y Bsicos. severa y encefalopata por bilirrubina y a la vez minimizar el dao no intencionado por un enfoque y manejo inadecuado. CODIGO CIE 10 USUARIOS DE LA GUA POBLACIN OBJETO Todos los pacientes recin Mdicos, Enfermeras, nacidos a trmino y pretrmino P 599 auxiliares de enfermera, que ingresan a la Unidad de terapeutas y nutricionistas. Cuidado Intensivo METODOLOGA Y NIVELES DE EVIDENCIA La Metodologa Basada En Evidencia (MBE) es una metodologa basada en la utilizacin e integracin que hacen los clnicos, a travs de la experiencia y la prctica (evidencia). A partir de una investigacin sistemtica como lo es la bsqueda de artculos, revisin de temas, consenso de expertos, etc. Por lo tanto todas las preguntas son susceptibles a una respuesta basndose en las mejores evidencias presentes en la literatura mundial a las cuales se les debe analizar para conocer la validacin y aplicacin de la pregunta en cuestin. Cada recomendacin es categorizada con base en los datos cientficos existentes, racionamiento terico, aplicabilidad e impacto econmico. El sistema de clasificacin recomendado en sta gua es el del Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM) de Oxford, en la que se tienen en cuenta no slo las intervenciones teraputicas y preventivas , sino tambin las ligadas al diagnstico, el pronstico, los factores de riesgo y la evaluacin econmica. Nivel de Evidencia y Tipo de Estudio (CEBM) Ia Revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorizados, con homogeneidad. Ib Ensayo clnico aleatorizado con intervalo de confianza estrecho. Ic Prctica clnica (todos o ninguno). Todos los pacientes mueren antes de que un determinado tratamiento est disponible, y con l algunos pacientes sobreviven, o bien cuando algunos pacientes moran antes de su disponibilidad, y con l no muere ninguno. IIa Revisin sistemtica de estudios de cohortes, con homogeneidad. IIb Estudio de cohortes o ensayo clnico aleatorizado de baja calidad. IIc Estudios de cohortes de pacientes con el mismo diagnstico descriptivo. III a Revisin sistemtica de estudios de casos y controles, con homogeneidad. III b Estudio de casos y controles.
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IV Serie de casos o estudios de cohortes y de casos y controles de baja calidad V Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita, o basados en la fisiopatologa Grado de recomendacin A B C D I. Significado Extremadamente recomendable. Recomendacin favorable. Recomendacin favorable pero no concluyente. Ni se recomienda ni se desaprueba

GENERALIDADES Y DEFINICIN

Palabras clave: Hiperbilirrubinemia indirecta (HBI), hiperbilirrubinemia directa (HBD), Bilirrubinas srica total (BST). Epidemiologa: Se presenta en el 60% de los recin nacidos a trmino y en el 80% de los recin nacidos prematuros. Se considera hiperbilirrubinemia neonatal cuando el nivel de bilirrubina srica total (BST) es mayor o igual a 5 mg/dl en un recin nacido menor de 28 das. En los pases desarrollados la incompatibilidad de grupo es la causa ms frecuente de ictericia temprana severa seguida por la incompatibilidad de Rh, pero en nuestras unidades, esta ltima contina siendo la principal causa de exanguinotransfusin. Un nmero de factores epidemiolgicos relacionados con ictericia neonatal han sido revisados. Algunos relacionados con incremento de la bilirrubina son: sexo masculino, peso bajo al nacimiento, prematurez, ciertas razas (asiticos, griegos e indios americanos), ruptura prematura de membranas, anormal prdida de peso, demora en el paso de meconio, lactancia materna e infeccin neonatal. Fisiologa y metabolismo El 80% de la bilirrubina proviene del heme de los eritrocitos removidos de la circulacin y destruidos en el sistema reticuloencotelial principalmente en el bazo e hgado. El 20% restante de eritropoyesis inefectiva y de otras hemoprotenas como citrocromos, triptfano pirrolasas, peroxidasas, catalasas y mioglobina muscular. Cerebro, abre el puente alfa meteno del heme mediante un proceso de oxidacin con oxigeno molecular que incorpora NADPH como donado de hidrgeno, liberndose un tomo de carbono en forma de monxido de carbono y producindose la biliverdina IX alfa. Un segundo paso, catalizado por la biliverdina reductasa en el mismo espacio microsomal del sistema reticuloendotelial reduce el carbono central C-10 de la biliverdina IX a bilirrubina IX alfa 4Z, 15Z (bilirrubina indirecta o no conjugada). Todo este proceso equimolar permite por medios no invasivos cuantificar la produccin de bilirrubina indirecta a travs de la medicin del
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monxido de carbono espirado. La bilirrubina indirecta formada es liberada a la circulacin mediante difusin pasiva unindose fuerte pero reversiblemente a la albmina, la cual consta de un sitio de unin de alta y de uno o dos secundarios de baja afinidad. La solubilidad acuosa de la bilirrubina indirecta es menor de 0.005 mg/dl a pH 7.4 implicando que el 99% est siempre unido a la albmina u otros transportadores. El exceso significante de bilirrubina indirecta libre, adems de adherir al entrocito puede desplazarse a sitios como tejido subcutneo y cerebro favoreciendo la neurotoxidad. En el neonato existen fenestras a nivel de las clulas endoteliales sinusoidales gracias a la ausencia de membrana basal siendo permeables al complejo bilirrubina albmina para ingresar al Espacio de Disse entrando en contacto con la microvellosidad del hepatocito. Se incorpora a ste por difusin pasiva no dependiente de energa, facilitada por un receptor especifico de membrana conocido como bilitranslocasa. En el citoplasma se une principalmente a la ligandina Y y en menor proporcin, a la protena de unin de cidos grasas Z, para ser conducida al retculo donde suceder la conjugacin. Este proceso consiste en la transferencia de cidos glucurnicos a travs de la UDP glucuronositransferasa a la bilirrubina indirecta en la cara interna de retculo endoplsmico formando dos nuevas sustancias hidrosolubles, 30% en forma de monoglucurnido y 70% de diglucurnido de bilirrubina. El mecanismo de conduccin desde el retculo a la membrana canalicular es desconocido, pero la secrecin parece realizarse por medio de cootransporte excretndose as la bilirrubina directa. Fotoismeros E y luminorrubina, estos ltimos producidos por fototerapia. Los nuevos steres conjugados son relativamente inestables, rpidamente hidrolizados a bilirrubina indirecta en la luz intestinal por la betaglucuronidasa producida por la mucosa fetal, reincorporndose a la circulacin enteroheptica hasta el establecimiento de la microflora entrica. Cuando la bilirrubina conjugada alcanza el colon, mediante hidroxilacin/reduccin hecha principalmente por el Clostridium Ramosuman. C. Perfringes y Escherichia Coli es convertida en urobilinoides incluyendo urobilingeno, urobilina, estercobilingeno y estercobilina, la mayor parte reabsorbidos para ser excretados en la orina. Porqu la biliverdina, un pigmento verde, hidrosoluble y aparentemente no txico, es convertido a un txico, insoluble y difcilmente excretable, an no claro. Recientemente, se ha demostrado que la bilirrubina unida a la albmina es un potente antioxidante. Ofreciendo proteccin a las injurias pulmonares secundarias a la gran produccin de radicales libres, especialmente en el recin nacido prematuro enfermo. Ictericia fisiolgica:
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La medicin del monxido de carbono espirado indica que la degradacin del heme y formacin de bilirrubina son incrementadas varias veces. La vida media del eritrocito es disminuida a 70 a 90 das en el recin nacido a trmino en el prematuro, hay mayor eritropoyesis inefectiva y mayor volumen de glbulos rojos. Por lo tanto, la carga de bilirrubina presentada al hgado es 5 veces mayor durante las primeras 6 semanas de vida. Despus del nacimiento, la sangre venosa umbilical es abruptamente reemplazada por sangre portal pobremente oxigenado disminuyendo as la aclaracin heptica de bilirrubina. Al tercer da, el hgado del mono conjuga bilirrubina igual que el adulto, al quinto las ligandinas ascienden a niveles normales. Estudios in vitro demuestran incremento gradual en la actividad de la UDP gluronositransferesa del 5% al nacimiento a un nivel adulto al tercer da. En el contenido duodenal de las primeras dos semanas de vida predominan monoglucurnidos de bilirrubina, de manera similar a los pacientes con deficiencia de UDP glucuronositransferasa como en el sndrome de Crigler Najjar. La flora bacteriana responsable de la produccin de urobilinoides est disminuida, especialmente en el alimento con leche materna. La bilirrubina directa no reducida es desconjugada por las altas concentraciones de betaglucuronidasa fetal y neonatal. El meconio es una gran fuente de bilirrubina, contiene 5 a 10 veces la cantidad aumento as la circulacin enteroheptica de pigmento desconjugado. Fase 1: Corresponde a los primeros 5 das en el RNT, la bilirrubina asciende de un valor normal en cordn de 2 mg/dl a un pico de 5 mg/dl en el da 3. En RNPT el pico es ms alto y ms tardo, entre 10 y 12 mg/dl en los das 5 a 7 bsicamente a inmadurez. Fase 2: En el RNT el nivel de bilirrubina despus del da 5 permanece estable pero relativamente alto (2 mg/dl) declinando a valores normales del adulto de 1.4 mg/dl a los 12 a 14 das de vida. En el prematuro este periodo puede persistir por 4 a 5 semanas. Ictericia por leche materna: Es un hecho aceptado en la actualidad, tanto en recin nacidos sanos a trmino como en prematuros. Muy frecuente, ocurre hasta en 2/3 de los neonatos alimentados con leche materna, aparentemente es causado ms por aumento de la absorcin intestinal de bilirrubina indirecta, aunque se han postulado tambin: inhibicin de la glucoroniltransferasa, cidos grasos libres, esteroides, 3 alfa 20 beta pregnandiol y nucletidos, todos con resultados contradictorios. La mayora de veces no excede los 20mg/dL, sin embargo, puede llegar a producir encefalopata bilirrubina y debe mirarse con atencin. Se caracteriza por la elevacin de la bilirrubina indirecta en neonatos en quienes no se encuentra otra causa. Existen 2 formas de presentacin: la forma
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temprana, con un valor mximo de 12 mg/dL entre el tercero y sexto da de vida y que desaparece aproximadamente a las 3 semanas. Y la forma tarda, con un pico de bilirrubina mayor de 10 mg/dL entre el quinto y decimoquinto da, pudiendo persistir hasta por 9 semanas. Es importante resaltar que estas dos formas descritas puede coexistir con la ictericia fisiolgica lo cual plantea una diferencia ms cuantitativa que cualitativa. II. Etiologa de hiperbilirrubinemia:

Ictericia fisiolgica Ictericia por leche materna suministrada de forma inadecuada Anemias hemolticas Inmunes: Iso ABO Iso Rh Subgrupos . No inmunes: Def. G6PD Esferocitosis Talasemias Extravasacin de sangre Policitemias Patologas abdominales . Ileo funcional . Obstruccin intestinal . Deglucin de sangre Drogas . Ceftriaxone . Sulfonamidas . ASA . Furosemida . Hidrato de Cloral . Benzodiacepinas Desrdenes metablicos . Diabetes materna . Hipoglicemia . Hipotiroidismo . Galactosemia . Def. de UDP Glucoroniltransferasa Congnita
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. Sndrome de Gilbert Factores de riesgo y predisposicin: Lactancia materna suministrada de forma inadecuada (alimentacin exclusiva y de forma escasa ) Incompatibilidad ABO Incompatibilidad de Rh y otras causas de hemlisis Prematurez Sepsis Cefalohematoma y trauma obsttrico Asfixia Deficiencia de G6PD (glucosa 6 difosfato). Alta precoz hospitalaria con escaso seguimiento posterior Hijo de madre diabtica (especialmente si es macrosmico) Policitemia en los primeros das de vida Gnero masculino Antecedente de hermano con ictericia que requiri fototerapia y/o exanguinotransfusin III. EVALUACION Y DIAGNOSTICO Manifestaciones Clnicas: El recin nacido debe evaluarse en un sitio bien iluminado, en lo posible con luz blanca. Hay evidencia clnica de ictericia con niveles de bilirrubina de 5 mg/dl. Es de progresin cefalocaudal, detectada inicialmente en forma tenue en la piel, especialmente en la cara y musosas (BST 10 mg/dl), posteriormente el color amarillo se hace ms intenso en mucosas y brazos; las palmas y plantas se ven amarillas slo a la digitopresin (niveles no mayores a 15 mg/dl) con niveles mayores, la ictericia se hace evidente en palmas y plantas, con aumento en la intensidad de la coloracin de la piel y mucosas. Debe estudiarse todo tipo de ictericia antes de establecer cualquier terapia si la severidad del cuadro clnico lo permite. Se recomiendo evaluacin individualizada haciendo mayor nfasis si existen factores para enfermedad hemoltica, signos clnicos de otras patologas como sepsis o galactocemia. Enfermedad hemoltica: Signos enfermedad grave Historia familia Ictericia 24 horas de vida Incremento BST 0.5 mg/dl/h Palidez Hepatoesplenomegalia
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Falla con la fototerapia Etnicidad (Def. G6PD, anemia falciformes) Rpido incremento BST despus de 24 a 48 horas (D G6PD) Vmito Letargia Pobre alimentacin Hepatoesplenomegalia Excesiva prdida de peso Apnea Taquipnea Inestabilidad trmica Criterios para descartar ictericia fisiolgica: Ictericia clnica en las primeras 24 horas de vida Incremento de la BST 5 mg/dl/d. BST 15 MG/dl en RNT Ictericia persistente: 1. semana 2.500 gr. 2. semanas 1.500 2499 gr 3. semanas 1.500 gr. Bilirrubina directa 2 mg / dl o 20% de la BST Laboratorio: El mtodo de Diazo, base para las determinaciones clnicas de bilirrubina (Reaccin de van den Bergh), mediante cido diazosulfanilico hidroliza la bilirrubina a azodipirroles los cuales dan una coloracin roja y tiene una mxima absorbancia a 530 y 540 nm. La bilirrubina directa reacciona inmediatamente con el agente diazotizante pero, para cuantificar el remanente se requiere un acelerador como el alcohol o la cafena que desplaza la bilirrubina indirecta por cambio configuracional de la albmina, establecindose finalmente la bilirrubina srica total. La bilirrubina indirecta se obtiene por sustraccin de bilirrubina total menos la directa. La fraccin medida de bilirrubina directa incluye todos los conjugados de bilirrubina, la deltabilirrubina e inclusive pequeas cantidades de bilirrubina libre, produciendo falsos positivos de colestasis en ictericia no conjugadas severas. Bilirrubina directa menor del 10% del total se considera el error normal de esta prueba. Adems, existe un coeficiente de variabilidad del 12% al 14% en los valores de bilirrubina entre laboratorios. El sistema de Kodak Ektachem mide fracciones de bilirrubina, inclusive la deltabilirrubina y no altera el valor de la directa con cifras elevadas de bilirrubina srica total. Sin embargo, no diferencia monoglucurnidos de diglucurnidos de bilirrubina, como si lo hace la cromotografa lquida de alta performancia, mtodo ideal usado slo con fines investigativos y para estudiar los diferentes tipo de hiperbilirrubinemias no conjugada no hemolticas congnitas como el sndrome de Gilberth y el sndrome de Arias tipo I y tipo II.
Elabor: Dra. Ana Luca Torres Cargo: Neonatloga Clnica Somer Cargo: Directora Mdica Aprob: Dra. Ana Mara Gonzlez

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Algunas unidades utilizan equipos que analizan slo la bilirrubina neonatal (BST) como el NBIL DT Slide de Jonson y Jonson, basados en un sistema similar al Kodak Extachem DT, rpido prctico y muy confiable. Consiste en una pelcula seca de mltiples capas en un soporte plstico que contiene todos los reactivos necesarios para determinar los niveles de bilirrubina totales slo 5 minutos y con nicamente 10 de suero o plasma. La bilirrubinometra transcutanea (TcB) para monitorizar la bilirrubina drmica en recin nacidos ha entrado en desuso por resultados inconsistentes, por la correlacin compleja con los valores de bilirrubina srica y por factores como el color de la piel, peso al nacer, edad gestacional, edad postnatal y exposicin a la luz que interfieren de manera indeterminada. Bilirrubinometra contina por tecnologa espectroscopia no invasiva, estima la bilirrubina srica, til para medir las tendencias en el tiempo con confirmacin bioqumica al menos una vez al da. Sin embargo, muchas sustancias en la sangre producen turbidez o tienen absorbancia similares. Los mtodos ms promisorios para medir la produccin total son basados en la relacin estequiomtrica entre el monxido de carbono y la bilirrubina. La ms moderna tecnologa desarrollad, medicin del ETCOc (End-tidal breat CO), aumenta la habilidad para estudiar la produccin de bilirrubina clnicamente. El Colegio Americano de Gineclogos y Obstetras y la Academia Americana de Pediatra recomiendan hemoclasificar, tipificar el Rh y hacer rastreo de anticuerpos isoinmunes a toda mujer en control prenatal. Cuando es Negativo o no hemoclasificada se debe tomar sangre de cordn para Rh, hemoclasificacin y Coombs directo; y para hemoglobina y BSTc, si adems hay isoinmunizacin fetal. Algunas instituciones guardan suero centrifugado de cordn para estudios especiales, particularmente si e grupo materno es O. Recomendacin grado B. Se debe medir la bilirrubina neonatal en todo infante ictrico en las primeras 24 horas o con ictericia importante, y evaluaciones peridicas segn la severidad, especialmente en enfermedades hemolticas. Cuando la historia familiar, el origen geogrfico o el tiempo de aparicin de la ictericia sugiere deficiencia de G6PD u otras causas de anemia hemoltica no inmune se harn respectivos, principalmente hemograma completo, extendido perifrico, cuantificacin de reticulocitos, tamizaje de G6PD, electroforesis de hemoglobina y prueba de fragilidad osmtica. Recomendacin grado C. En caso de presentarse hiperbilirrubinemia a expensas de bilirrubina directa se deber descartar causa infecciosa y realizarse uroanlisis, urocultivo y evaluacin para sepsis. Recin nacidos enfermos, ictricos por ms de > 3 semanas de vida, deben tener niveles de bilirrubina total y directa y tamizaje para tiroides y galactosemia

Elabor: Dra. Ana Luca Torres Cargo: Neonatloga Clnica Somer

Aprob: Dra. Ana Mara Gonzlez Cargo: Directora Mdica

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Diagnstico diferencial: No aplica para sta gua. EXMENES DE APOYO DIAGNSTICO A.- DE PATOLOGA CLNICA: No aplica B.- DE IMGENES: En pacientes que cursan con Kernicterus se deber realizar de acuerdo al estado neurolgico tomografa cerebral simple y/ Resonancia cerebral. C.- DE EXMENES ESPECIALIZADOS COMPLEMENTARIOS: En pacientes que cursan con Kernicterus se deber realizar al egreso prueba de Potenciales evocados auditivos automatizados .

III. PLAN DE TRATAMIENTO O MANEJO MEDICO (EN URGENCIAS, HOSPITALIZACIN, CIRUGA, CONSULTA EXTERNA SI APLICA) Recomendaciones en RNT ictricos sanos: Siempre se dijo que el limite superior de bilirrubina en recin nacidos a trmino estaba en 20mg/dL, ya que por debajo de ella es infrecuente la presencia de kernicterus, derivando de all hemos sido testigos de la Vigintofobia o fobia al nmero 20 cuyas consecuencias soportamos por muchos aos. En el ltimo tiempo se ha enfatizado que neonatos sanos con ictericia no hemoltica, no tienen riesgo de kernicterus incluso con cifras superiores a 20 mg/dL. Se procura en la actualidad no sobreusar la fototerapia en RN sanos a trmino y con ictericia no hemoltica. De esta manera si el RN no tiene patologa asociada, no es de bajo peso o prematuro, no tiene un proceso hemoltico, puede ser observado sin instaurar tratamientos tal vez innecesarios. Por lo tanto, estas guas aplican para recin nacidos sanos mayores de 35 semanas y con aparicin de ictericia despus de 24 horas de vida (anexo No. 1). En casi todos los estudios la concentracin de BST (Bilirrubina Srica Total Neonatal) ha sido usada como predictor, adems el valor de la bilirrubina directa vara sustancialmente segn cada laboratorio. Por lo tanto, se recomienda la BST como criterio relevante. Recomendacin grado C. Se introduce un concepto nuevo de Fototerapia intensiva, por medio de la cual se incrementa la intensidad lumnica y la superficie expuesta para RN que no responden a fototerapia convencional y en rangos cercanos a exanguinotransfusin, mientras se prepara el paciente para dicho procedimiento. Se ha definido falla a la Fototerapia Intensiva el no descenso en el nivel de BST en 1 a 2 mg/dL en 4 a 6 horas, sugiriendo la presencia de hemlisis u otra patologa grave y recomendando la mayora de expertos exanguinotranfusin.

Elabor: Dra. Ana Luca Torres Cargo: Neonatloga Clnica Somer

Aprob: Dra. Ana Mara Gonzlez Cargo: Directora Mdica

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La Academia Americana de Pediatra desaconseja suspender definitivamente la lactancia en infantes a trmino sanos con ictericia asociada a leche materna, por el contrario recomienda aumentar la frecuencia de 8 a 10 tomas al da. Mltiples opciones de tratamiento dependiendo de la preferencia de los padres y el juicio del mdico son aceptadas incluyendo en casos ms severos el uso de fototerapia. La interrupcin temporal de la lactancia materna puede producir una disminucin del nivel de bilirrubina en un plazo de 4 das y su reinicio puede o no elevarla. Estas guas, por lo tanto, tambin aplican a nios ictricos por leche materna pero sin olvidar descartar otras causas de hiperbilirrubinemia. Sin enfermedad hemoltica el promedio de rebote de la BST despus de fototerapia es menor 1 mg/dL, por lo tanto, en RNT debe ser suspendida con niveles inferiores a 14 mg/dL y darse de alta de inmediato sin necesidad de mediciones posteriores. La Academia Americana de Pediatra, recomiendan explicar en qu consiste la hiperbilirrubinemia fisiolgica y su posible presencia en neonatos alimentados exclusivamente con leche materna, teniendo su mayor incidencia al finalizar la primera semana, particularmente entre los 7 a 10 das de vida. Aconseja el primer control ambulatorio al tercer o cuarto da de nacido cuando se manifiesta la ictericia fisiolgica. En ningn momento se sugiere aprovechar el sol como medida preventiva o teraputica para cualquier causa de hiperbilirrubina, paradigma en la medicina neonatal. Todo paciente con aumento significante de BST requiere potenciales auditivos automatizados del tallo cerebral para estudio de hipoacusia, antes de finalizar el primer mes de vida. Recomendaciones en RNPT y en nios con factores de riesgo: Las indicaciones en nios con enfermedad hemoltica, menores de 2500 gr o con factores de riesgo son controvertidas no existiendo un parmetro prctico como consenso. Como regla prctica, se puede iniciar fototerapia a todo prematuro con niveles de BST de 5 mg/dL por debajo de la indicacin de exanguinotransfusin, sin embargo; se recomienda seguir las guas adaptadas de la literatura (anexo No. 2). Todos los menores de 1500 gr requieren fototerapia profilctica principalmente por la excesiva mortalidad secundaria a la exanguinotransfusin y debe ser suspendida cuando los niveles de BST desciendan al 50% de los valores crticos, casi siempre antes del sptimo da. Muchos investigadores disminuyen el nivel de BST cuando la albmina es menor de 2.5 mg/dL. Hoy da es aceptado el ndice BST/Albmina como un indicador no ambiguo para exanguinotransfusin, pues la BST aislada no sirve como predictor para encefalolopata hiperbilirrubina sobre todo en recin nacidos a trmino con factores de riesgo y prematuros. La exanguinotransfusin se har inmediatamente se alcance un valor crtico de BST o BST/Albmina, el que se cumpla primero, siempre clasificando si tiene o no factores de riesgo. Se debe cuantificar la concentracin de albmina cada 24 horas slo si hay fuerte sospecha de necesidad de intervenciones.
Elabor: Dra. Ana Luca Torres Cargo: Neonatloga Clnica Somer Cargo: Directora Mdica Aprob: Dra. Ana Mara Gonzlez

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Modalidades de tratamiento: Fototerapia: Sobreusada en todo el mundo pero aceptada como primera lnea. Efectiva para neonatos ictricos por una gran variedad de causas, un gran reporte demuestra pocos efectos adversos de importancia clnica diferentes a un incremento en el nmero de deposiciones y prdidas insensibles. Su nico objetivo es disminuir el nmero posible de exanguinotransfusiones en pacientes con niveles elevados de bilirrubina indirecta y debe ser evitada en nios con bilirrubina directa mayor de 2 mg/dL o del 20% de la BST, por el riesgo de sndrome de nio bronceado. Se considera como nica contraindicacin las porfirias, particularmente, la Porfiria Eritropoyctica Congnita. Reduce la bilirrubina indirecta principalmente por fotoisomerizacin mecanismo responsable del 80% del efecto de la fototerapia, cambiando la configuracin 4Z, 15Z nativa a 3 ismeros ms hidrosolubles 4E, 15Z - 4Z, 15Z y 4E, 15E gracias a la absorcin de energa lumnica en el rango de 400 a 500 nm de longitud de onda y en el rango de la luz ultravioleta. Los dos primeros termodinmicamente inestables revierten a bilirrubina insoluble en minutos; el ismero 4E, 15E es ms estable pero existe en menor proporcin, constituye el 15% de la bilirrubina circulante bajo fototerapia, siendo fcilmente excretado por el hgado sin conjugacin. El 20% de la eficacia de la fototerapia se hace por endociclizacin del ismero 4E, 15Z que cambia a luminorrubina o ciclorrubina, de gran importancia en prematuros por su eliminacin rpida. Adems, la bilirrubina tambin sufre fotodegradacin por singletes de oxigeno generando radicales libres y productos hidrosulubles como biliverdinas, mono y dipirroles excretados principalmente por bilis, pero tambin por orina. Muchos ismeros revierten a bilirrubina indirecta en intestino entrando nuevamente a la circulacin. Algunos infantes con BST muy alta y deshidratados requieren frmulas lcteas, inhiben el ciclo enteroheptico disminuyendo la bilirrubina indirecta y ayudan a mantener un buen gasto urinario mejorando la eficacia de la fototerapia. No hay mtodo estandarizado pero si se conoce los factores que determinan su eficacia la energa irradiada, el espectro de luz y el rea de superficie expuesta. La mayora de equipos incluyendo los de fibra ptica pertenecen a la regin verde-azul del espectro visible siendo efectivos como fototerapia convencional. La mxima absorbancia de la bilirrubina indirecta se encuentra en el rango de 425 a 475 nm, por esto la luz azul especial (F20T12/BB) es considerada la ms efectiva penetrando hasta 2 mm en la piel y es la ideal para fototerapia intensiva. Si slo existe lmparas fluorescentes de luz blanca se recomienda trasladada al neonato a una cuna y acercar la fototerapia a 15 - 20 cm, con control de temperatura cada hora por el riesgo de sobrecalentamiento. Con lmparas halgenas de mesas de calor radiante se debe seguir las instrucciones del fabricante, por el riesgo de quemaduras.
Elabor: Dra. Ana Luca Torres Cargo: Neonatloga Clnica Somer Cargo: Directora Mdica Aprob: Dra. Ana Mara Gonzlez

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Para aumentar el rea de superficie se debe colocar adems, un paal o manta de fibra ptica, y en su ausencia varias lmparas de fototerapia. Cuando hay una sola unidad para cada paciente el rea puede ser incrementada usando una superficie reflectora alrededor de la cuna como papel de aluminio, retirando el paal y haciendo una exposicin continua. A pesar de resultados conflictivos, no existe razn cientfica para su uso intermitente, especialmente en casos severos. Sin embargo, en la mayora de circunstancias menos graves puede ser interrumpida para la lactancia y visita de los padres. Cuando se utiliza fototerapia intensiva, puede esperarse una disminucin entre 0,5 mg y 1 mg/dl por hora en las primeras 4-8 horas. Con fototerapia convencional estndar se considera que puede obtenerse una disminucin de 6 a 20% en las primeras 24 horas. Se sugiere suspender fototerapia con niveles de bilirrubina de 13-14 mg/ dl. Los neonatos en fototerapia intensiva deben recibir alimentacin cada 2-3h, preferiblemente leche materna. Recomendacin grado C. Exanguineotransfusin: Usada en todas las unidades cada vez con menor frecuencia, principalmente en enfermedades hemolticas, y en pocas ocasiones en patologas no hemolticas pero con niveles de BST muy elevados o con factores de riesgo asociados que disminuyen el umbral para encefalopata. Recomendacin grado D. Para neonatos que ingresan a la unidad de cuidado intensivo, si el nivel que presentan est por encima del de exanguinotransfusin, se debe repetir la medicin cada 3 horas y considerar exanguinotransfusin si los valores se mantienen por encima de los indicados para ste procedimiento despus de 6 horas de fototerapia intensiva. La exanguinotransfusin se debe realizar con sangre fresca total O (-) es decir de mximo 4 das en RNPT menores de 1000 gr y RN con HBB por incompatibilidad de RH y O (-) u O (+) si es mayor de1000 gramos. Si no se puede disponer de sangre fresca total se podra realizar con mezcla de Concentrado de Glbulos Rojos y Plasma. Farmacoterapia: Muchos frmacos han sido utilizados para el tratamiento de hiperbilirrubinemia. El ms antiguo, el fenobarbital, induce captacin, conjugacin y excrecin de bilirrubina, ha sido usado con buenos resultados en las formas leves de deficiencias congnitas de UDP glucuronosiltransferasa. No es de uso rutinario.

Elabor: Dra. Ana Luca Torres Cargo: Neonatloga Clnica Somer

Aprob: Dra. Ana Mara Gonzlez Cargo: Directora Mdica

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La albmina comercial tiene afinidad disminuda por la bilirrubina respecto a la albmina endgena y su efecto es muy transitorio teniendo utilidad solamente en ligar bilirrubina no conjugada libre antes de una exanguinotransfusin. Sin embargo, no existen ensayos clnicos controlados que demuestren su eficacia clnica. La gammaglobulina intravenosa hiperinmune, administrada inmediatamente despus del parto, en las primeras 2 horas de vida (500 mg/kg en 2 horas EV ) en recin nacidos con enfermedad hemoltica Rh con Prueba de Coombs Directa positiva. Est recomendado si la BST incrementa a pesar de la fototerapia intensiva o est entre 2-3mg/dl del nivel de exanguinotransfusin. La dosis puede repetirse en 12 h. Recomendacin grado B. Reduce significativamente el riesgo de hiperbilirrubinemia severa y por lo tanto el nmero de exangunotransfusiones. A pesar que slo est sustentada por estudios tipo II su uso se ha generalizado en las unidades de recin nacidos. Se desconoce su mecanismo de accin pero se considera que acta similar que en prpura trombocitopnica inmune. Las metaloporfirinas son estructuras sintticas anlogas del heme que acta por inhibicin competitiva unindose al sitio prosttico de la enzima heme oxigenasa microsomal, dismuyendo la produccin de bilirrubina indirecta en recin nacidos con ictericia severa (BST >15 mg/dL). Son los frmacos ms promisorios en el tratamiento de la hiperbilirrubinemia neonatal, los estudios se han enfocado principalmente en el estao, zinc y cromo metaloporfirinas. Las ms estudiada, especficamente en la isoinmunizacin ABO, es la Sn protoporfirina (SnPP) con disminucin poco dramtica de los niveles de bilirrubina y 20% de reacciones de fotosensiblidad manifestadas por eritema cutneo reversible. Sus efectos adversos pueden ser incrementados en prematuros por su vida media prolongada ya que se excreta por va heptica y renal. La Sn mesoporfirina (SnMP) tiene mayor potencia in vivo y se ha usado por largo tiempo en 2 pacientes con Sindrome de Crigler Najjar disminuyendo sus niveles de bilirrubina, pero ambos con eritema cutneo reversible. Un estudio ms reciente en Grecia, con dosis nica de 6 umol/kg intramuscular de Sn Mesoporfirina en las primeras 24 horas de vida, redujo la necesidad de fototerapia en el 76% de instantes prematuros. Slo mostraron eritema cutneo algunos infantes luego del inicio de la fototerapia con resolucin en 24 a 48 horas posteriores. Otras metaloporfirina ms potentes e incluso, de administracin oral estn en proceso de investigacin. Indicaciones de fototerapia en RNPT menores 2.500 gr: Bilirrubina srica total (mg/dl) PESO DIAS 1000 10001249 1250Elabor: Dra. Ana Luca Torres Cargo: Neonatloga Clnica Somer Cargo: Directora Mdica

/ 1 5 5 8 2 5 5 8 3 5 5 8 4 5 8 10 5 7 8 12
Aprob: Dra. Ana Mara Gonzlez

6 7 10 12

7 10 12 12

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1499 150010 10 10 12 12 13 1749 175010 10 12 13 13 13 1999 200010 12 12 15 15 15 2499 Suspender fototerapia cuando la bilirrubina Neonatal disminuya al exanguineotransfusin

13 13 15 50% del criterio de

(Adaptado de Neonatalogy, management, procedures, on-call problems, disease, drugs. Eth edition. Gomella 1994) Albmina y relacin bilirrubina/albmina (B/A): Recomendacin grado D. Nivel de albmina <3g/dl es un factor para disminuir el umbral de uso de fototerapia. Si considera exanguinotransfusin, el nivel de albmina srica debe ser medido y la relacin B/A usada en conjunto con los otros factores de riesgo para determinar la necesidad del procedimiento.

Categora de riesgo

Relacin de B/A Exanguinotransfusin debe ser considerada 8 0.94

RN T38sem

RNPT 35-36sem sanos o 38sem + riesgo alto

7.2

0.84

RN alto

35-37sem + riesgo

6.8

0.80

Tratamiento de encefalopata aguda Inmediata exanguinotransfusin en cualquier neonato ictrico con signos de encefalopata aguda en estadio intermedio o avanzado, aun cuando los niveles de BST estn bajando. IV. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA

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Para los cuidados de enfermera se tiene en cuenta el PAE en neonatos con hiperbilirrubinemia el cual sugiere los siguientes cuidados: Revisar antecedentes prenatales, perinatales e historia postnatal para facilitar la identificacin de los RN a riesgo de presentar ictericia. Observar e identificar a los pacientes segn el color de la piel, como sntoma de RN con ictericia. Evaluar los RN con signos y sntomas respiratorios. Monitorizar los signos de pobre perfusin relacionados con disminucin del flujo en la microcirculacin. Observar el estado neurolgico del RN como letargia, pobre succin, temblores. Conocer los diferentes valores del bilirrubinas de acuerdo a las horas de vida y edad gestacional. Instaurar el tratamiento de base fototerapia de forma oportuna. Realizar monitoreo estrecho de LA y LE. Monitorizar signos vitales, sodio, potasio y glucosa del paciente durante la realizacin de exanguinotransfusin. Vigilar tolerancia de va oral, distensin abdominal y consistencia de deposiciones luego de realizar exanguinotrasfusin. V. PLAN DE MANEJO FARMACOLGICO, NUTRICIONAL Y TERAPIAS Suministrar al paciente que lo requiera soporte de oxigeno , segn niveles de saturacin. Vigilar tolerancia de va oral, distensin abdominal y consistencia de deposiciones luego de realizar exanguinotrasfusin.

VI. CRITERIOS DE EGRESO, PLAN DE CUIDADOS EN CASA O RECOMENDACIONES Cuando el paciente presente niveles de bilirrubinas dentro de lmites normales para el RNT y RNPT de acuerdo a peso y edad, es decir no tenga hiperbilirrubinemia. Seguimiento por consulta externa de Pediatra y/o Neonatologa. VII. POSIBLES COMPLICACIONES Y SU MANEJO Efecto de Fototerapia:

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Prdidas insensibles, Diarrea Eritema cutneo Dao retiniano Quemaduras Hipocalcemia Beb bronceado Apneas

Aumento del Flujo sanguneo a piel Fotosensibilidad mastocitos Disminucin de Conos y bastones Exposicin ondas cortas Fotoestimulacion pineal Compresin ocular por gafas

Potenciales complicaciones de la Exanguinotransfusin: Cardiovasculares: arritmias, paro cardiaco, sobrecarga de volumen, embolizacin, vasoespasmo. Hematolgicas: trombocitopenia, sangrado. Apneas, Hipotermia, acidosis, hipoglicemia. Desequilibrios hidroelectrolticos. Relacionadas con la colocacin de catter umbilical venoso: arritmias cardiacas, embolismo, infeccin, enterocolitis necrotizante, isquemia perifrica, hipertensin renovascular, trombosis. Relacionadas con el procedimiento: Hemorragias accidentales, embolismo de aire, hemlisis, hipotermia, fluctuaciones de la presin intracraneana, fluctuaciones de la presin arterial (hipovolemia, hipervolemia ). VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA DEL PACIENTE La unidad de cuidados intenstivos , cuenta con el manejo adecuado para la Ictericia, por lo tanto no se consideran criterios para referencia de pacientes.

IX. CRITERIOS DE MEDICION DE ADHERENCIA A LA GUIA Se identific tempranamente a los pacientes segn el color de la piel y factores de riesgo para posibilidad de desarrollo de ictericia. Se realiz nivel de bilirrubinas sricas total, directa e indirecta para el diagnstico de ictericia y se interpret de acuerdo a los valores de tablas de Bhutani para RN mayores de 35 semanas y tablas para RNPT. Para sospecha de ictericia hemoltica por incompatibilidad de grupo o Rh, se realiz prueba de coombs directo y reticulocitos. En caso de diagnosticarse hiperbilirrubinemia se instaur tratamiento con fototerapia de acuerdo al valor de forma profilctica, continua o intensiva. Se vigil el estado neurolgico del RN como letargia, pobre succin, temblores y
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convulsiones. Se realiz el monitoreo estrecho de LA y LE y control de peso cuando se inicio fototerapia. En caso de requerir exanguinotransfusin sta se realiz oportunamente y con monitoreo de signos vitales, sodio, potasio y glucosa. X. ANEXOS Anexo No. 1 Nomograma para manejo de hiperbilirrubinemia y riesgo en RN de ms de 35 semanas de edad gestacional (Tabla de Bhutni).

Factores de riesgo: Enfermedad hemoltica isoinmune Deficiencia de G6PD Asfixia, letargia importante Inestabilidad trmica Sepsis, acidosis, o albmina <3g/dl

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Fototerapia para 35 sem o ms

25

428 342 257 171

20

TSB mg/dl

15

10

85 0
Nacim. 24h 48h 72h 96h 5d 6d 7d

Edad
Riesgo bajo (>38 sem. y sano) Riesgo medio (>38 sem. + Factores de riesgo o 35-37 y sano) Riesgo alto (35-37 sem. + Factores de riesgo)

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Exanguinotransfusin para 35 sem o ms

30 25 20 15 10
Nacimiento

513 428 342 257 171 24h 48h 72h 96h Edad Riesgo bajo (>38 sem y sano) Riesgo medio (>38 sem + factores de riesgo o 35-37 y sano) Riesgo alto (35-37 sem + factores de riesgo) 5d 6d 7d

TSB mg/dl

Anexo No. 2. Algoritmo de manejo para ictericia clnica. Tomado de Protocolos Diagnsticos y Tratamiento en Pediatra- Anales Espaoles 2003.

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Tablas de Manejo de Hiperbilirrubinemia Neonatal .Tomado de Protocolos Diagnsticos y Tratamiento en Pediatra- Anales Espaoles 2003.

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XI.

BIBLIOGRAFA

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