PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURA

1. PROYECTO - AREA: 2. FECHA DE EXPEDICIN (dd-mm-aa): VALIDO HASTA (dd-mm-aa): N 1 2 3 4 5. VIGA NOMBRES Y APELLIDOS 3. Hora inicio tarea: Hora terminacion tarea: 4. NOMBRES Y APELLIDOS DE LAS PERSONAS QUE EJECUTARAN EL TRABAJO FIRMA TRABAJADOR NOMBRES Y APELLIDOS N 5 6 7 8 Nombre del Vigia No debe tener tachaduras o enmendaduras

FIRMA TRABAJADOR

SI

N.A Firma del Vigia 6. DESCRIPCIN DE LA ACTIVIDAD A REALIZAR:

7. ESTADO DE SALUD Si
Se le practic y aprob el examen mdico ocupacional para trabajo en altura hace menos de un ao? Ha consumido medicamentos en las ltimas 24 horas? Cuales? Sufre de epilepsia, mareos o vrtigo? Miedo a las alturas (acrofobia)? Est certificado en trabajo de alturas? Tiene la seguridad social al da (EPS, ARP, AFP)?

1 No Si

2 No Si

3 No Si

4 No Si

5 No Si

6 No Si

7 No Si

8 No

OBSERVACIONES

Otros? Cual? 8. EQUIPO DE PROTECCIN PERSONAL Y DE SEGURIDAD INDUSTRIAL Si NA

LNEA DE VIDA VERTICAL LNEA DE VIDA HORIZONTAL ESLINGA DE POSICIONAMIENTO GAFAS de seguridad o monogafas ESLINGA EN Y CON ABSORBEDOR DE IMPACTO (Solo trabajos a ms de 6 m de altura) SI

Si

SI

NA
ANCLAJE CASCO CON BARBUQUEJO (Tres puntos)

GUANTES SEALIZACIN - Demarcacin

ARNS DE CUERPO ENTERO CONTROL O SISTEMA CADA DE OBJETOS (porta herramientas)

HERRAMIENTAS, OTROS EQUIPOS

9. SISTEMA DE ASCENSO ESCALERA

Asegurada a la estructura Peldaos y largueros en buen estado

Si

No

NA

PLATAFORMAS
Barandas en buen estado Superficie o base nivelada y frme

Si

No

NA

10. SISTEMA DE RESCATE

Sistema de poleas Lnea de vida con traccin automtica Tripode Sistema de autorrescate

Si

No

NA

11. DOCUMENTOS QUE COMPLEMENTAN ESTE PERMISO

Permiso de trabajo en espacios confinados Permiso de trabajo en caliente Evaluacin de riesgo Otros. Cuales?

Si

No

12. OBSERVACIONES

13. EMISOR DEL PERMISO

Responsable de operacin de rescate FIRMA CARGO NOMBRE FIRMA CARGO NOMBRE