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1. TRASTORNO DE ASPERGER Y TRASTORNO DEL ESPECTRO DEL AUTISMO: DE LA CLARIFICACIN DIAGNSTICA A LA INTERVENCIN EN CONTEXTOS NATURALES..........................

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TRASTORNO DE ASPERGER Y TRASTORNO DEL ESPECTRO DEL AUTISMO: DE LA CLARIFICACIN DIAGNSTICA A LA INTERVENCIN EN CONTEXTOS NATURALES
Autor: Parra, Jos-Sixto Olivar; Gutirrez, Myriam De la Iglesia. Informacin de publicacin: Psicologa Conductual 19. 3 (2011): 643-658. Enlace de documentos de ProQuest Resumen: Since its appearance in the official classificatory systems, the diagnosis of Asperger's Disorder has been the basis of numerous research studies aiming at its identification and differentiation from other development disorders (e.g., autism disorder). In a second stage, research studies were focused on the most effective intervention programmes to improve recovery. At present, both research and clinical practice are focused on intervention procedures that guarantee the transfer of results with an emphasis on their capacities (strong points), more than on their weaknesses (weak points). This article addresses, using a positive approach, the beneficial effects of the interventions in natural contexts which, starting from the symptoms and clinical characteristics, are focused on the strong points as a means to overcome difficulties. [PUBLICATION ABSTRACT] Texto completo: Headnote Resumen Desde su aparicin en los sistemas clasificatorios oficiales, el diagnstico del trastorno de Asperger ha sido fuente de numerosas investigaciones para su identificacin y diferenciacin con otros trastornos del desarrollo (p. ej., trastorno autista). Posteriormente, las investigaciones se centraron en los programas de intervencin ms eficaces para su recuperacin. En el momento actual la investigacin y la prctica clnica se centran en los procedimientos de intervencin que garanticen la transferencia de resultados, haciendo nfasis en sus capacidades (puntos fuertes), ms que en sus debilidades (puntos dbiles). En el presente artculo se consideran los efectos beneficiosos de las intervenciones en contextos naturales, desde un enfoque positivo, que partiendo de los sntomas y caractersticas clnicas, se centran en los puntos fuertes como medio para superar sus dificultades. Palabras clave: trastorno de Asperger, trastorno del espectro del autismo, intervenciones naturales, generalizacin. Abstract Since its appearance in the official classificatory systems, the diagnosis of Asperger's Disorder has been the basis of numerous research studies aiming at its identification and differentiation from other development disorders (e.g., autism disorder). In a second stage, research studies were focused on the most effective intervention programmes to improve recovery. At present, both research and clinical practice are focused on intervention procedures that guarantee the transfer of results with an emphasis on their capacities (strong points), more than on their weaknesses (weak points). This article addresses, using a positive approach, the beneficial effects of the interventions in natural contexts which, starting from the symptoms and clinical characteristics, are focused on the strong points as a means to overcome difficulties. Key words: Asperger's disorder, autism spectrum disorder, natural interventions, generalization. Descripcin y clarificacin diagnstica del trastorno de Asperger Aunque durante mucho tiempo el trastorno autista ha sido el que ms atencin ha acaparado en el mundo de la investigacin e intervencin de los trastornos generalizados del desarrollo (TGD), es a partir de la cuarta versin del Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (Diagnostic and statistical manual of mental disorders [DSM-IV]; American Psychiatric Association [APA], 1994) cuando la investigacin clnica y psicolgica se ha centrado en la validez diagnstica de las subcategoras clnicas englobadas en los TGD (trastorno autista, trastorno de Rett, trastorno desintegrativo de la infancia y trastorno de Asperger), que comparten lo que se ha venido a denominar "la trada de Wing" desde la perspectiva del continuo o dimensin (deficiencias en la relacin social, deficiencias en la comunicacin social y deficiencias en la simbolizacin) (Wing y Gould, 1979). En la actualidad, y especialmente desde la publicacin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10) por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS, 1992) y del DSM-IV (APA, 1994), las investigaciones se han 24 January 2013 Page 1 of 12 ProQuest

centrado en la identificacin de las caractersticas clnicas y funcionales de las personas con trastorno de Asperger (TA) en diferentes contextos. Personas que pese a su buen potencial intelectual (nivel alto de funcionamiento cognitivo y del lenguaje formal), carecen de los requisitos bsicos para llevar a cabo una plena y exitosa integracin social, educativa y laboral. Desde su incorporacin como categora diagnstica existe un amplio debate sobre las semejanzas y diferencias entre el trastorno autista (en los casos de nivel ms alto de funcionamiento cognitivo) y el TA, as como una controversia acerca de la validez nosolgica de este ltimo como categora diagnstica diferenciada (ver Klin, Sparrow, Marans, Carter y Volkmar, 2000; Schopler, Mesibov y Kunce, 1998). A partir de ese momento, comienzan a desarrollarse los primeros estudios empricos con el objetivo de investigar las diferencias existentes entre ambos trastornos. Se investiga si se trata de dos categoras diagnsticas diferentes o si las diferencias son meramente cuantitativas. Los principales puntos de controversia entre ambos cuadros clnicos se centraron en el nivel intelectual, las destrezas motoras, el desarrollo del lenguaje y la edad de comienzo de los sntomas. Los primeros estudios que plantean que son dos trastornos diferentes, se basan en que las personas con TA presentan un perfil neuropsicolgico diferente. Su cociente intelectual verbal (CIV) es mayor que el cociente intelectual manipulativo (CIM), mayor torpeza motora en el TA (Ghaziuddin, Tsai y Ghaziuddin, 1992), el habla "pedante" (prosodia) ms comn en el TA (Ghaziuddin y Gertein, 1996) y la edad de aparicin de los sntomas ms tarda tambin en el TA (Klin, Volkmar, Sparrow, Cicchetti y Rourke, 1995). Por su parte, los estudios que mantienen que las diferencias entre ambos trastornos son ms cuantitativas que cualitativas, se basan en que no se han encontrado diferencias en el funcionamiento psicolgico de ambos trastornos. Por ejemplo, Manjiviona y Prior (1999) no encontraron diferencias significativas en los perfiles neuropsicolgicos, ni en cuanto al diagnstico clnico, en un grupo de 35 nios con TA en comparacin con otro de 21 nios con autismo de alto nivel de funcionamiento, y la nica diferencia fue una mayor puntuacin global de CI en el grupo con TA, debida en su mayor parte, a la superior capacidad verbal. Por su parte, Miller y Ozonoff (2000), no encontraron diferencias entre ambos trastornos ni en habilidades motoras, ni en el comienzo precoz del lenguaje, ni en funciones ejecutivas, ni en habilidades visoespaciales, y sugieren que la nica forma de distinguir ambos trastornos es basndose en la mayor capacidad intelectual del TA. Estos datos estn en la lnea de los obtenidos por otros cuatro estudios. Uno de ellos es el de Mayes, Calhoun y Crites (2001) en el que utilizando las categoras diagnsticas del DSM-IV, llegan a la conclusin de que son dos trastornos imposibles de diferenciar, utilizando sus patrones de lenguaje. Otro es el de Belinchn y Olivar (2003) en el que analizando los perfiles de funcionamiento psicolgico de un grupo de 30 personas con diagnstico de TGD, mediante anlisis discriminante, no encuentran diferencias cualitativas (distinto perfil de funcionamiento psicolgico), sino cuantitativas entre ellos (gravedad de los sntomas, puntuaciones de CI, edad de desarrollo verbal). El tercero es el de Howlin (2003), en el que compara 34 adultos con trastorno autista y 42 con TA equiparados en sexo, edad y CIM, no obteniendo ninguna diferenciacin entre los grupos, y aunque los padres refieren ciertas diferencias entre los grupos cuando los sujetos eran pequeos, concluye que las diferencias tempranas observadas entre las personas decrecen con la edad. Por ltimo, en un estudio con 120 nios con relativo alto nivel de funcionamiento cognitivo y diagnstico de trastorno autista y TGD no especificado, Joseph, TagerFlusberg y Lord (2002) confirman que pueden darse tres perfiles neuropsicolgicos en este colectivo: CIV>CIM, CIV=CIM y CIV<CIM, concluyendo que las discrepancias entre dichas evaluaciones varan sensiblemente con la edad, existiendo adems una correlacin negativa entre las puntuaciones de CI y la gravedad de la sintomatologa tpica de los trastornos autistas. As pues, segn estos trabajos de investigacin, las diferencias entre ambos trastornos son ms de tipo cuantitativo (grado de gravedad, CIV), que cualitativo (funciones psicolgicas afectadas) y, tal y como seala Wing (1998), el TA y el trastorno autista de alto nivel de funcionamiento, no son condiciones diferentes. En la actualidad, esta posicin que los considera dentro de la misma categora diagnstica, con diferencias cuantitativas, se ha visto reforzada por diversos estudios que han analizado el desarrollo temprano del lenguaje, los perfiles neurocognitivos, as como la fiabilidad de los criterios 24 January 2013 Page 2 of 12 ProQuest

diagnstico del DSM-IV. En cuanto al desarrollo del lenguaje, no se encuentran diferencias en la evolucin del lenguaje ni en la primera infancia (Bennett et al., 2008), ni en la edad escolar (Macintosh y Dissanayake, 2004), ni en la adolescencia (Ozonoff, South y Miller, 2000), ni en la edad adulta (Howlin, 2003). Tampoco existe una evidencia clara de que tengan perfiles neurocognitivos distintos, ni en su funcionamiento motor (Thede y Coolidge, 2007), ni en el nivel intelectual (Ozonoff et al., 2000; Witwer y Lecavalier, 2008), tampoco en la teora de la mente (Barbaro y Dissanayake, 2007), ni en las funciones ejecutivas (Thede y Coolidge, 2007). En cuanto a la fiabilidad de los criterios diagnsticos, la investigacin actual muestra una falta de acuerdo entre los clnicos para los criterios diagnsticos de los trastornos del espectro del autismo del DSM-IV (Williams et al., 2008). Estos estudios han servido para que los expertos internacionales, reunidos en Comits para analizar los trastornos del DSM-IV, planteen cambios sustanciales en la categora TGD para el futuro DSM-5 (APA, 2010). En concreto, proponen que el trastorno autista se convierta en el nico diagnstico posible de la actual categora TGD y pase a llamarse trastorno del espectro del autismo (TEA). El cambio de denominacin trata de enfatizar la visin dimensional del trastorno en las diferentes reas afectadas y la dificultad de establecer lmites precisos entre los subgrupos dentro de la misma categora. En cuanto al TA proponen que se elimine como categora independiente, siendo subsumida en la de TEA, pues la investigacin no avala que el TA sea algo distinto del autismo de alto nivel de funcionamiento cognitivo. En el TA se considerar la dimensin de gravedad de los sntomas, contemplando el funcionamiento verbal actual y la competencia intelectual. Las personas con TA tienen problemas en la interaccin social, en la comunicacin y carecen de flexibilidad de pensamiento, pueden tener una imaginacin pobre, intereses muy intensos o limitados y mucho apego a las rutinas (APA, 2000). Para poder hacer un diagnstico preciso, hay que tener en cuenta los distintos tipos y grados de discapacidad en cada una de estas tres reas. Adems, debemos subrayar el hecho de que existe una gran variedad tanto en la gravedad de las dificultades como en la forma en que stas se presentan. Tambin debemos recordar que cada persona con TA tiene una personalidad nica moldeada por experiencias vitales individuales (como el resto de las personas). En cuanto a la interaccin y relaciones sociales, puede parecer que algunas personas con TA prefieran estar solos a estar en compaa. Es posible que tengan una gran conciencia de su espacio personal y se muestren incmodos si alguien se acerca demasiado. Muchos se esfuerzan enormemente por ser sociables, pero cuando se aproximan a los dems lo hacen con torpeza. Puede que no miren a la persona o que emitan "seales sociales equivocadas" por error. Suelen compensar estas dificultades comportndose de forma excesivamente formal (Wing, 1981). Sin embargo, esto puede generarles ansiedad relacionada con la mala interpretacin de las reglas sociales y sus expectativas de fracaso social (White y Roberson-Nay, 2009). Pueden tener grandes problemas a la hora de captar indicaciones sobre lo que se espera de ellos en determinadas situaciones (p. ej., es posible que se comporten con el director de la escuela de la misma manera que como lo haran con sus amigos o con sus padres). Es tambin bastante probable que no sepan solucionar situaciones problemticas de relacin y que, sin darse cuenta, se comporten de forma que pueda ser malinterpretada. Por lo que respecta a la comunicacin, no comprenden bien los mecanismos de la comunicacin intencional, a pesar de tener un buen desarrollo gramatical y de vocabulario. Puede que no sepan cmo pedir ayuda o cundo imponerse. Puede que hablen con voz montona, con escaso control sobre el volumen y la entonacin. La mayor parte de su conversacin puede girar en torno a un tema preferido al que vuelven una y otra vez con una monotona casi obsesiva. Suelen tener problemas a la hora de entender chistes, giros idiomticos y metforas. Su lenguaje puede parecer artificial o pedante. La calidad de su comunicacin puede deteriorarse de forma acusada en situaciones de estrs. La ausencia de expresin facial, la gesticulacin limitada y la malinterpretacin del lenguaje corporal de los dems son otros factores que contribuyen a sus dificultades en la comunicacin (Bishop, 1989; Howlin, 1998). Otra caracterstica de las personas con TA es su dificultad con la imaginacin e inflexibilidad de pensamiento, lo que hace que sus destrezas para el juego sean limitadas (Blanc, Adrien, Roux y Barthlmy, 2005). Normalmente suelen preferir actividades mecnicas como coleccionar, montar o desmontar. Pueden aprender juegos de 24 January 2013 Page 3 of 12 ProQuest

representacin simblica, pero ms tarde que sus compaeros con su mismo desarrollo. Cuando aprenden estos juegos, suelen volverse bastante repetitivos. Otros factores que contribuyen a esta ausencia de flexibilidad de pensamiento son la aversin a los cambios, la preferencia por las cosas que se repiten y el desarrollo de rutinas y rituales. Es habitual que las personas con TA desarrollen intereses muy intensos en reas bastante limitadas y/o extraas. Tambin tienen problemas a la hora de "ponerse en el lugar de otras personas" o de ver las cosas desde otro punto de vista. Se sienten mejor cuando slo tienen que hacer frente a lo concreto y predecible (Prior y Hoffmann 1990, Rivire, 1997). Este ncleo de la denominada "trada de Wing", inicialmente concebido como limitaciones muy graves en las funciones de simbolizacin e imaginacin, se ha redefinido para hacer referencia al comportamiento restrictivo, repetitivo y estereotipado (APA, 2000; OMS, 1992) que presenta este colectivo (Tanguay, Robertson y Derrick, 1998). Sin embargo, las personas con TA tambin tienen habilidades o puntos fuertes, especialmente en aquellas situaciones o contextos que no precisan de un conocimiento social para un correcto desempeo (clculos matemticos, geografa, ingeniera, etc.). Es frecuente que posean una memoria mecnica excepcionalmente buena; intereses extraordinariamente definidos, aunque limitados; un lxico extenso; conocimiento o habilidades profundas en las reas cientfica o tecnolgica, etc. (p. ej., para realizar clculos matemticos, clculos de calendarios, adquisicin de sintaxis, msica o memorizaciones de paneles de informacin). Se trata de la presencia de un talento excepcional en reas restringidas. A esto se denomina "sndrome savant" (Rapin, 1994; Treffert, 1989; Wing, 1981). As, pueden aparecer importantes logros en matemticas, ajedrez, conocimientos mecnicos, cientficos, tcnicos, etc. (Baron-Cohen, 2003), y ocupaciones profesionales en matemticas, fsica e ingenieras (Baron-Cohen, 1998; Baron-Cohen, Wheelwright, Skinner, Martin y Clubley 2001). De entre sus habilidades, destacan sus "intereses especiales", es decir, patrones de inters centrados en unas pocas reas restringidas (p. ej., cierto tipo de msica) y que suelen llevar a la especializacin de la persona en las mismas (Attwood, 1998). Esta caracterstica est contemplada dentro de los criterios para el diagnstico de este trastorno, concretamente en el criterio B, del DSM-IV-TR: "Patrones de comportamiento, intereses y actividades restrictivos, repetitivos y estereotipados" (APA, 2000, p. 75). Puesto que no todas las reas de funcionamiento estn afectadas de igual manera, ni siquiera las diferentes habilidades dentro de las mismas, contamos con la posibilidad de trabajar desde una ptica positiva que aproveche sus habilidades para mejorar aquellos aspectos que se muestran ms deficitarios (Attwood, 1998; 2000, Baron-Cohen, 2000). Muchas de las intervenciones con este colectivo se estn realizando partiendo de sus puntos fuertes e intereses, considerndolo "diferente" en vez de "deficiente" (Baron-Cohen, 2000). Es decir, partiendo de los "puntos fuertes" y de las habilidades preservadas que poseen, procurar incidir en aquellas actividades que, por sus caractersticas, mejor pueden desarrollar. Todo ello teniendo en cuenta que su potencial de aprendizaje es similar al de las personas sin trastornos (Bonete, Vives, Fernndez Parra, Calero y Garca, 2010). Las intervenciones centradas en los aspectos deficitarios del trastorno de Asperger: las dificultades de generalizacin de aprendizajes Los primeros trabajos de investigacin sobre intervenciones con este colectivo se circunscriben al estudio de los resultados de programas especficos centrados en los aspectos ms deficitarios del trastorno en mbitos clnicos (Koegel y Rincover, 1974; Kuypers, Wesley y O'Leary, 1974; Rincover y Koegel, 1977). Ya desde ese momento se indica la necesidad de considerar la planificacin de diseos especficos para la generalizacin de dichas adquisiciones (Koegel, Russo y Rincover, 1977). Las dificultades de generalizacin caractersticas de estas personas estn ampliamente documentadas (Plaisted, 2001; Rimland, 1965). Precisamente, en los programas de entrenamiento en habilidades sociales, la consecucin de transferencia de conocimientos al contexto natural es considerada un difcil e importante desafo (DiSalvo y Oswald, 2002; Krasny, Williams, Provencal y Ozonoff, 2003; Rogers, 2000; Weiss y Harris, 2001). El aprendizaje de habilidades especficas puede no generalizarse para proveer de una competencia social en la vida diaria. Esta dificultad no es exclusiva del autismo (Penn y Mueser, 1995; Rubio, Zaldivar y Hernndez, 1995) pero en este colectivo, aunque existen significativos y numerosos xitos asociados con los programas de entrenamiento especfico, esto no siempre 24 January 2013 Page 4 of 12 ProQuest

implica la total adquisicin de un comportamiento social flexible y una capacidad de comunicacin espontnea y natural (Klin y Volkmar, 2000). En la mayora de los estudios publicados, los diseos y sistemas de evaluacin son diversos, lo que dificulta la comparacin de resultados entre diferentes programas de intervencin. En algunos casos la evaluacin est limitada a la cumplimentacin de encuestas no estandarizadas de satisfaccin con la experiencia del grupo de entrenamiento por parte de las familias y los propios usuarios (Webb, Miller, Pierce, Strawser y Jones, 2004), observaciones directas (Scahill y Lord, 2004) y otros sistemas de evaluacin (p. ej., juego estructurado, entrevistas) en que no se especifican los instrumentos utilizados (p. ej., Barry et al., 2003). Adems, la valoracin de los resultados es realizada generalmente por el investigador principal del estudio, con ausencia de grupo control frente a comparaciones pre-tratamiento y posttratamiento (Barnhill, Tapscott-Cook, Tebbenkamp y Smith Myles, 2002). Existe adems escasa y limitada informacin fiable sobre un seguimiento longitudinal de las mejoras producidas a largo plazo que pudiera informar sobre la estabilizacin de las estrategias aprendidas (Smith et al., 2007), con algunas excepciones (p. ej., Barry et al, 2003; Corsi, Guerra y Plaza, 2007). Aunque una parte importante de los programas de intervencin tienen como finalidad el fomento de la generalizacin de las estrategias aprendidas, existe una escasez de estudios empricos que expliciten tanto la eficacia de estas intervenciones como la generalizacin de los programas de entrenamiento de las reas sociales y comunicativas, o las tcnicas utilizadas para promover especficamente dicha generalizacin de aprendizajes (Bakken y Bock, 2001; Klin y Volkmar, 2000). Esta situacin est cambiando, incluyndose cada vez ms en los estudios de investigacin la programacin explcita de la generalizacin como uno de los objetivos del entrenamiento, incluyendo estrategias especficas tanto para llevarlo a cabo como para evaluar su consecucin. Las intervenciones en contextos naturales centradas en las caractersticas positivas del trastorno de Asperger En los ltimos aos comienza a observarse un desarrollo de trabajos que complementan las labores clnico-teraputicas con el trabajo en contextos naturales que puedan favorecer la generalizacin de dichos aprendizajes. Adems, desde comienzos de este siglo, la tendencia en los programas de intervencin es la de primar los aspectos positivos frente a los negativos, es decir, valorar las cualidades y potencialidades del colectivo. Esto significa un cambio de actitud y perspectiva en el trabajo con estas personas (Attwood, 2000; Baron-Cohen, 2002). Partiendo de sus puntos fuertes e intereses, aquellas habilidades ms afectadas pueden trabajarse en contextos naturales que den un soporte a la transferencia de conocimientos, por ejemplo, integrndose en actividades, grupos de apoyo y de ocio y tiempo libre (p. ej., Carter et al., 2004), participando en actividades de animacin sociocultural (visitando exposiciones, haciendo salidas, etc.) acordes con sus "intereses especiales" (APA, 2000). Adems, en la actualidad destaca el nfasis legislativo mundial en la inclusin de los estudiantes con necesidades especiales en las aulas de educacin ordinarias (Williams, Johnson y Sukhodolsky, 2005), con lo que ste ser un contexto propicio para el trabajo en contextos naturales de las habilidades entrenadas (p. ej., Webb et al., 2004). Las primeras experiencias publicadas desde la ptica de intervencin en contextos naturales centran sus evaluaciones en el mbito de la integracin social (p. ej., Broderick, Caswell, Gregory, Marzolini y Wilson, 2002; Howlin y Yates, 1999; Koning y Magill-Evans, 2001; Stoddart, 1999) y ms en concreto en los programas de entrenamiento en habilidades sociales (uno de los aspectos deficitarios ms observables), tales como las habilidades conversacionales, contacto ocular, postura corporal, emisin y reconocimiento de lenguaje no verbal, solucin de problemas y tcnicas para relajarse. Los resultados de la mayora de los estudios indicaron una mejora de dichas habilidades cuando las trabajaron en agrupaciones de ocio con grupos de iguales utilizando tcnicas de modelado, y se presentan desde un enfoque cognitivo-conductual, mediante juego de roles con prctica, el uso de modelado por pares y mtodos estructurados para la enseanza y refuerzo (Bauminger, 2002; Barry et al., 2003; Tse, Strulovitch, Tagalakis, Meng y Fombonne, 2007; Yang, Schaller, Huang, Wang y Tsai, 2003). Desde esta tendencia, se entiende que un apoyo eficaz para el entrenamiento en habilidades sociales y comunicativas es el trabajo con iguales (Barry et al., 2003), en el contexto educativo (Bauminger, 2002) y fuera de la escuela (Broderick, Caswell, Gregory, Marzolini y Wilson, 2002). El 24 January 2013 Page 5 of 12 ProQuest

procedimiento implica entrenar a nios con desarrollo normal para aplicar estrategias para iniciar interacciones con el nio con TA; reforzar sus conductas sociales y habilidades de juego, alabar sus intentos de participacin y resolver posibles conflictos sociales. El objetivo final de estos grupos de integracin es reducir los efectos del aislamiento social sobre el desarrollo global. Los "grupos de juego" consisten en unos cinco nios, uno o dos con autismo y dos o tres con desarrollo normal, que son reunidos para jugar y socializarse durante sesiones de unos 30 a 60 minutos. Los estudios realizados sealan mejoras en la calidad y frecuencia de juego, frecuencia y duracin de ncleos comunes de actividades, as como en la complejidad del lenguaje en nios con autismo de niveles educativos superiores a los elementales (Zercher, Hunt, Schuler y Webster, 2001). Existen numerosas investigaciones sobre intervenciones en habilidades sociales para nios con autismo que implican el entrenamiento de nios con desarrollo normal como coterapeutas y tutores (o compaeros entrenados de juego) (Barry et al., 2003; Goldstein, Kaczamarek, Pennington y Shafer, 1992; Laushey y Heflin, 2000). Es lo que se viene denominando "sistema del amigo, compaero/tutor o compinche emptico". La investigacin parece apoyar el uso de esta tcnica por su eficacia en la enseanza y generalizacin de comportamientos sociales y habilidades de comunicacin, tales como el contacto ocultar, la toma de turnos, estrategias comunicativas para pedir y llamar la atencin de otro nio, etc. (Ozonoff, Dawson y McPartland, 2002). Estudios recientes han demostrado que el tipo de instruccin en que un compaero tutoriza a una persona con autismo es ms eficaz que los mtodos tradicionales para el aumento de las interacciones sociales de los nios con autismo, as como para la generalizacin de los aprendizajes (Kamps et al., 2002). Adems, no slo mejoran en sus objetivos escolares, sino tambin en su conducta y habilidades sociales (Fulk y King, 2001). Algunos estudios encuentran que este entrenamiento de iguales se traduce en un importante incremento de las iniciaciones e interacciones sociales de los nios con desarrollo normal (Zercher et al., 2001), pero menor en los nios con TA (Goldstein et al., 1992; Haring, Breen, Pitts-Conway, Lee y Gaylord-Ross, 1987; Sainato, Goldstein y Strain, 1992). Otros estudios como el de Barry et al. (2003) aportan pruebas empricas sobre la mejora producida cuando se entrenan habilidades especficas en nios con TA, aunque esta mejora no se encuentra en la misma medida en cuanto a la generalizacin. Estas intervenciones, que en la mayora de los casos informan sobre resultados positivos, no siempre incluyen diseos de investigacin e intervenciones controlados (p. ej., Garrison-Harrell, Kamps y Kravits, 1997; Haring y Breen, 1992). No obstante, esta situacin est cambiando, garantizndose el control experimental de los diseos de investigacin y con resultados de mejora en las habilidades entrenadas con grupos de iguales (p. ej., Harper, Symon y Frea, 2008; Lee, Odom y Loftin, 2007; Owen-DeSchryver, Carr, Calle y Blakely- Smith, 2008), lo que permite la confirmacin de los resultados positivos de este tipo de intervenciones en la poblacin de estudio. Sin embargo, igual que sucede con los programas de entrenamiento en habilidades sociales en general, existe poca investigacin para determinar el eficacia de tales intervenciones con nios con TA fuera de la escuela (Rogers, 2000). En general, los resultados de las intervenciones apuntan a que existen mejoras globales de las habilidades sociales, aunque no han logrado encontrar prueba de mejoras a gran escala. Con algunas pocas excepciones (ver Laushey y Heflin, 2000), estas interacciones sociales no se generalizan fuera del entorno de tratamiento (Barnhill et al., 2002; Marriage, Gordon y Brand, 1995; Ozonoff y Miller, 1995), aunque s se observan discretas mejoras cuando la generalizacin se disea y lleva a cabo en otros contextos, con iguales sin trastornos no entrenados (Barry et al., 2003), y an ms significativas cuando el contexto es el de grupos naturales de ocio (Broderick et al., 2002). Discusin Desde su incorporacin a los sistemas clasificatorios oficiales como categora diagnstica independiente (APA, 1994; OMS, 1992), el TA ha generado numerosa investigacin sobre su diferenciacin con otros TDG, especialmente con el trastorno autista de nivel alto de funcionamiento cognitivo. Los puntos de controversia se centraron en los aspectos del funcionamiento cognitivo, en el funcionamiento motor, en el desarrollo del lenguaje y en el momento de aparicin de los sntomas. Las primeras investigaciones plantearon que se trataba de dos trastornos diferentes, sobre la base de las variables anteriormente mencionadas. Sin embargo, en la medida en que se analizaron las variables del funcionamiento 24 January 2013 Page 6 of 12 ProQuest

psicolgico (comportamentales, emocionales, cognitivas, evolutivas), los estudios sealaron que se trata de dos trastornos cuya diferenciacin es ms cuantitativa que cualitativa (en funcin del CI y del nivel de lenguaje), pero que no hay suficiente apoyo emprico para considerarlos dos trastornos diferentes. Estos estudios han servido para que los especialistas del grupo de expertos de los TGD de la APA propongan, para el DSM- 5, que desaparezca el TA como categora independiente y que quede incluido dentro de una nica categora que denominan TEA, desde una perspectiva de continuo o dimensin de los trastornos. Es evidente que se necesita mayor investigacin al respecto, pero la propuesta parece acertada sobre la base del conocimiento actual (Williams et al., 2008; Witwer y Lecavalier, 2008) y no hay estudios empricos que demuestren la necesidad de tratamientos diferentes para ambos trastornos (APA, 2010). Con respecto al tratamiento, en los ltimos aos los trabajos sobre la eficacia de las intervenciones con este colectivo de personas con TA son cada vez ms numerosos. Los resultados de los primeros programas tradicionales especficos diseados para la poblacin con autismo (Koegel, y Rincover, 1974) informan de resultados positivos, pero hacen especial hincapi en la necesidad de abordar en los programas el entrenamiento especfico para la generalizacin de las adquisiciones (Koegel et al., 1977). Los estudios posteriores han valorado sus intervenciones con resultados que en muchas ocasiones son poco concluyentes (Chan et al., 2009). Resulta difcil la comparacin de resultados entre los diferentes programas de intervencin debido a la diversidad de habilidades entrenadas y la falta de consenso sobre una definicin operativa de las habilidades a entrenar y evaluar (Rao, Beidel, Murray, 2008). En cuanto a los aspectos metodolgicos, en muchos casos se trata de estudios esencialmente cualitativos no controlados (p. ej., Garrison-Harrell et al., 1997; Haring y Breen, 1992), pudiendo por ejemplo fundamentar la mejora producida basndose en procedimientos no estandarizados, como el criterio del observador o en las opiniones de los familiares, lo que dificulta la tarea de plantear nuevos estudios que los repliquen (p. ej., Webb et al., 2004). Adems, en muchos casos resulta difcil identificar de manera inequvoca las caractersticas de la muestra (p. ej., criterios diagnsticos, criterios de inclusin y exclusin, sexo, edad cronolgica y mental, etc), tanto de los grupos experimentales como los de control. Estos ltimos estn ausentes en la mayora de las investigaciones revisadas (p. ej., Barnhill et al., 2002), lo que dificulta atribuir los cambios exclusivamente a la intervencin. Adems, contina siendo escasa la informacin longitudinal sobre la estabilizacin de los resultados (Smith et al., 2007). Todas estas limitaciones experimentales parecen fundamentadas, por un lado, por las caractersticas propias de la muestra (p. ej., baja prevalencia, falta de acuerdo unnime hasta el momento sobre los criterios diagnsticos para el TA, etc.), y por otro, porque se procura primar la proyeccin prctica y el inters didctico de los trabajos realizados (p. ej., diseos de caso nico en aulas de centros educativos) (p. ej., Hunt, Staub, Alwell y Goetz, 1994). La tendencia ms actual es a considerar la importancia de la validez emprica de las intervenciones cuyos resultados indican la operatividad de la posterior generalizacin en el trabajo en el aula. Por tanto, y aunque los trabajos publicados al respecto an son escasos, las intervenciones ms actuales programan la generalizacin de los aprendizajes especficos en contextos naturales, escolares (p. ej., Bauminger, 2002) o sociales, fuera de la escuela (p. ej., Broderick et al., 2002), quedando an pendiente una evaluacin sistemtica, operativa y longitudinal de este aspecto que permita una comparacin efectiva con otros mtodos de entrenamiento. Conclusiones y lneas futuras de investigacin En conclusin, la ptica de los trabajos sobre las intervenciones en el colectivo de personas con TA ha variado en las ltimas dcadas, combinando cada vez ms el trabajo en contextos naturales para favorecer la generalizacin de los aprendizajes conseguidos en ambientes ms controlados. Puesto que el perfil de habilidades de las personas con TA muestra no slo carencias sino tambin potencialidades, contamos con la posibilidad de trabajar desde una ptica positiva que aproveche sus capacidades y aptitudes para mejorar aquellos aspectos que se muestran ms deficitarios. As, existe una necesidad de aplicar programas de intervencin en contextos naturales que se centren en los aspectos positivos de las personas con TA con un seguimiento longitudinal por varias razones. En primer lugar, porque estas personas con niveles de funcionamiento alto constituyen una poblacin cada vez ms numerosa aunque 24 January 2013 Page 7 of 12 ProQuest

heterognea, a la que no siempre se ha atendido de la manera ms adecuada. Se plantea por tanto la necesidad de intervenciones que pretendan satisfacer las demandas de intervencin realizadas por los profesionales y los propios sujetos afectados y prevenir las que conforme avanza el tiempo irn surgiendo. En segundo lugar, porque es necesaria la realizacin de estudios empricos sobre los programas de intervencin cuya eficacia no siempre est constatada. Para la mejora de sus dificultades y la potenciacin de sus habilidades, es preciso el empleo sistemtico y adaptado de "programas de entrenamiento en habilidades socioemocionales y comunicativas" progresivos, operativamente secuenciados y desarrollados en contextos naturales, que programen y evalen la generalizacin y el seguimiento. Una generalizacin gradual implicar no slo el trabajo en el contexto educativo, sino fuera de la escuela, lo que garantizar una mayor ecologa en el estudio. El trabajo en grupos naturales (p. ej., centros de ocio) permitir el planteamiento de las intervenciones primando los aspectos positivos frente a los negativos del trastorno en contextos naturales, aprovechando sus potencialidades e intereses desde este nuevo enfoque de intervencin (Attwood, 2000; Baron-Cohen, 2002). As, a partir del trabajo sistemtico de estas habilidades, se procurar su generalizacin y puesta en prctica en ltimo trmino en el medio social natural, para lograr potenciar no slo la integracin, sino la verdadera inclusin de las personas con TA. De esta manera, adems de enriquecer su tiempo de ocio, se puede intervenir en aquellas habilidades ms deficitarias, en contextos naturales en los que puedan poner en prctica los aprendizajes realizados en anteriores programas especficos y, como consecuencia de todo ello, prevenir la aparicin de problemas de ansiedad y depresin. Al potenciar de manera global su capacidad de integracin social en la comunidad, estaremos mejorando su calidad de vida. References Referencias American Psychiatric Association (1994). DSM-IV. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4a ed.). Washington, DC.: Autor. American Psychiatric Association (2000). DSM-IV-TR. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4a ed., texto rev). Washington, DC.: Autor. American Psychiatric Association (2010). DSM-5 Development. Recuperado el 19 de abril de 2010, desde http://www.dsm5.org/Pages/Default.aspx Attwood, T. (1998). Asperger's syndrome: a guide for parents and professionals. Londres: Jessica Kingsley. Attwood, T. (2000). Strategies for improving the social integration of children with Asperger syndrome. Autism, 4, 85-100. Bakken, J. P. y Bock, S.J. (2001). Developing appropiate curriculum for students with autism spectrum disorders. En T. Wahlberg, F. Obiakor, S. Burkhardt y A. F. Rotatori (dirs.), Autistic spectrum disorders: educational and clinical interventions. Advances in special education (vol. 14; pp. 109-132). Oxford: Elsevier. Barbaro, J. y Dissanayake, C. (2007). A comparative study of the use and understanding of self-presentational display rules in children with high functioning autism and Asperger's disorder. Journal of Autism and Developmental Disorders, 37, 1235-46. Barnhill, G., Tapscott-Cook, K., Tebbenkamp, K. y Smith Myles, B. (2002). The effectiveness of social skills targeting nonverbal communication for adolescents with Asperger syndrome and related pervasive development delays. Focus on Autism and Other Developmental Disabilities, 17, 112-118. Baron-Cohen, S. (1998). Son los nios autistas mejores fsicos que psiclogos? Infancia y Aprendizaje, 84, 33- 43. Baron-Cohen, S. (2000). Is Asperger syndrome/high-functioning autism necessarily a disability? Development and Psychopathology, 12, 489-500. Baron-Cohen, S. (2002). Is Asperger syndrome necessarily viewed as a disability? Focus on Autism and Other Developmental Disabilities, 17, 186-191. Baron-Cohen, S. (2003). The extreme male brain theory of autism. En Congreso Internacional Autisme-Europe 2003 (dir.), Libro de Actas del VII Congreso Internacional de APPDAAutismo Europa "Dreams Guide Life" (pp. 25-34). Lisboa: A.P.P.D.A. Baron-Cohen, S., Wheelwright, S., Skinner, R., Martin, J. y Clubley, E. (2001). The autism- spectrum quotient (AQ): evidence from Asperger syndrome/high-functioning autism, males and females, scientists and mathematicians. Journal of Autism and Developmental Disorders, 31, 5-17. Barry, T. D., Klinger, L., Lee, J. M., Palardy, N., Gilmore, T. y Bodin, S. D. (2003). Examining the effectiveness of an outpatient clinic-based social skills group for High-Functioning children with autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 33, 685-701. Bauminger, N. (2002). The facilitation of social-emotional understanding and social interaction in high-functioning children with autism: 24 January 2013 Page 8 of 12 ProQuest

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Ttulo: TRASTORNO DE ASPERGER Y TRASTORNO DEL ESPECTRO DEL AUTISMO: DE LA CLARIFICACIN DIAGNSTICA A LA INTERVENCIN EN CONTEXTOS NATURALES Autor: Parra, Jos-Sixto Olivar; Gutirrez, Myriam De la Iglesia Ttulo de publicacin: Psicologa Conductual Tomo: 19 Nmero: 3 Pginas: 643-658 Nmero de pginas: 16 Ao de publicacin: 2011 Fecha de publicacin: 2011 Ao: 2011 Editorial: Fundacon VECA Lugar de publicacin: Madrid Pas de publicacin: Spain Materia de la revista: Psychology ISSN: 11329483 Tipo de fuente: Scholarly Journals Idioma de la publicacin: Spanish Tipo de documento: Feature Caractersticas del documento: References ID del documentos de ProQuest: 927580553 URL del documento: http://search.proquest.com/docview/927580553?accountid=36934 Copyright: Copyright Fundacon VECA 2011 ltima actualizacin: 2012-03-23 Base de datos: ProQuest Psychology Journals; ProQuest Research Library;

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24 January 2013

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