REPORTE CASO CLNICO AMPUTACION DE MIEMBRO SUPERIOR POR INFECCION SEVERA CON ACINETOBACTER BAUMANNII, TRAS ACCIDENTE DE TRNSITO.

ARTEAGA- SANTILLN C. G., ZAPATA P.I, CASTILLO J. e-mail: carlartkabie18@hotmail.com, jannyscd@hotmail.com. INTERNAS HOSPITAL DE LA POLICA NACIONAL, QUITO, ECUADOR. ESTUDIANTE ULTIMO AO MEDICINA, PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATLICA DEL ECUADOR Y UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR. REALIZADO NOVIEMBRE 2012 RESUMEN INTRODUCCIN: La amputacin de una extremidad es una opcin rechazada por el paciente y por el propio cirujano. Sin embargo los intentos infructuosos para salvarla son altamente costosos, asociados a una alta morbilidad y algunas veces letal para el paciente debido a sus complicaciones como las infecciones intrahospitalarias entre otras, es por esto que existe mucha discusin en cuanto a los criterios predictivos para lograr una conservacin o salvacin del miembro lesionado, entre ellos el ndice de puntuacin de la severidad del trauma (The Mangled Extremity Severity Score, MESS), el cual es utilizado en el caso a continuacin. La descripcin de este caso, tiene como objeto el anlisis de la fuerza, las debilidades y la validacin clnica de este sistema de evaluacin en particular para la toma de decisin entre la amputacin o la preservacin de la extremidad lesionada. PRESENTACIN DE CASO: Se reporta un caso especial de un paciente masculino de 27 aos, que tras un accidente de trnsito sufre una Luxofractura de codo izquierdo + Fractura expuesta GIIIC (Gustillo y Anderson), con una escala MESS 8/15 al ingreso. Recibe un manejo inicial con reduccin de la fractura, colocacin de tutores externos y 13 limpiezas quirrgicas, con el propsito de recubrir con injerto la zona expuesta y salvar la extremidad. Sin embargo se complica con infeccin nosocomial de tejido blando con Acinetobacter baumannii y Escherichia coli tipo BLEE, la cual no se puede controlar con antibacterianos y se resuelve finalmente con amputacin a nivel de tercio superior del brazo izquierdo tras 84 das de hospitalizacin. CONCLUSIN: A pesar de existir varios sistemas de evaluacin relacionados con la toma de decisin para la amputacin o preservacin de la extremidad lesionada, estos no superan la experiencia y el juicio clnico del cirujano y solo deben ser utilizados como complemento. El sistema que ms se emplea por su fcil clculo y seguridad es el MESS, sin embargo este no debe ser utilizado como nico

marcador en la toma de decisin. Por ltimo, estos sistemas se recomiendan para ser aplicados a las lesiones de la extremidad inferior y no as para la extremidad superior, ya que estas merecen considerarse otros criterios. Palabras clave: amputacin, brazo, Acinetobacter baumannii, MESS score.

INTRODUCCIN La amputacin de una extremidad es una opcin rechazada por el paciente y por el propio cirujano. Sin embargo los intentos infructuosos para salvarla son altamente costosos, asociados a una alta morbilidad y algunas veces letal para el paciente. Mucha discusin ha tenido lugar en relacin con los criterios predictivos para lograr una conservacin o salvacin del miembro lesionado, por lo que han sido propuestos varios ndices valorativos con la intencin de determinar qu extremidad puede ser salvada o cul amputada. El empleo de guas que ayuden a la toma de decisin en la disyuntiva salvacin vs. amputacin de una extremidad severamente lesionada tiene sus orgenes durante la Guerra Civil en los EE. UU. cuando Frank Hastings Hamilton recomend la amputacin despus de las fracturas provocadas por armas de fuego, Kirk (Kirk NT. Amputations 1989;243:3-16) defini las indicaciones generales para la amputacin considerando que cualquier intento de conservacin de la extremidad no deba comprometer la vida del paciente ni la funcin de la extremidad. Avances recientes en el manejo de las lesiones como son la reparacin vascular y nerviosa y la reconstruccin microquirrgica han mejorado las posibilidades de salvacin de un miembro lesionado. En este artculo se revis y discuti la fuerza, debilidades y validacin clnica en el sistema de evaluacin ya publicado (MESS) de una extremidad severamente lesionada, conjuntamente con su complicacin con infeccin de tejidos blandos con germen multiresistente intrahospitalario. La vasta mayora de las extremidades severamente lesionadas (aplastadas) son consecuencia de traumas cerrados. Los accidentes del trnsito e industriales son las causas ms frecuentes en las extremidades inferiores. Aunque es mucho ms fcil identificar las lesiones seas no es menos importante determinar la viabilidad y potencial funcional de las lesiones vasculares, lesin nerviosa y especialmente las partes blandas que desempean un papel ms importante en la prediccin de supervivencia y funcin de la extremidad. Una extremidad superior lesionada tiene un impacto mayor sobre la funcin que la inferior y los objetivos del tratamiento por lo tanto son diferentes, por lo que la decisin de amputar un miembro superior conlleva mayores conflictos.

OBJETIVOS: Describir un caso que correlaciona varios eventos para valorar la toma de decisin de amputacin de un miembro, el manejo de sus posibles complicaciones y el uso del ndice valorativo de MESS para extremidades severamente lesionadas. Revisar y discutir los criterios ya establecidos por el ndice de MESS para la toma de decisin para la amputacin o preservacin de la extremidad lesionada. Analizar los criterios de manejo de infecciones intrahospitalarias complicadas de tejidos blandos como complicacin ante una probable amputacin quirrgica. METODOS: Se reporta un caso especial del servicio de traumatologa del Hospital de la Polica Nacional, Quito, Ecuador. En el que involucra varios aspectos en cuanto a la toma de decisin para una amputacin. Desde los aspectos tcnicos en cuanto al manejo de una fractura expuesta, para lo cual se utiliz la clasificacin de Gustilo y Anderson. Y a su vez se revis y discuti la fuerza, las debilidades y la validacin clnica del sistema de evaluacin, ya publicado (MESS), de una extremidad severamente lesionada tras un accidente de trnsito para la toma de decisin para la amputacin o preservacin de la extremidad lesionada. Con este objeto se revis sistemticamente 46 artculos relacionados, de los cuales se descartaron 10 por diferentes motivos tcnicos y se utiliz 36 artculos. Para la bsqueda usamos las palabras clave Amputacin, MESS Score, Gustilo and Anderson classificatin, fractures y Acinetobacter baumannii, en buscadores como: Pubmed Elsevier EMBASE Uptodate

Y revistas mdicas reconocidas como: New England Journal of Medicine Journal of Orthopaedic Trauma The Journal of Bone and Joint Surgery Johns Hopkins University School of Medicine Naval Medical Research Center of Maryland

Se revis publicaciones de todas las fechas para realizar un anlisis histrico y recopilacin bibliogrfica actualizada para el anlisis (1976-2012).

Para la validacin de la escala de MESS se revis bibliografa sobre diferentes escalas de valoracin de trauma, y parmetros para la decisin de amputacin, con el objeto de identificar debilidades y fortalezas en comparacin con otras escalas. PRESENTACIN DE CASO: Presentamos el caso de un paciente masculino de 27 aos, polica nacional, que tras un accidente de trnsito en Tulcn, donde recibe primeros auxilios y se estabiliza cuadro hipovolmico, se realiza la transferencia, e ingresa a los servicios de Traumatologa y Ciruga Plstica del Hospital de la Polica Nacional del Ecuador, 24 horas despus de ocurrido el trauma. Al momento del ingreso presenta una luxofractura expuesta multifragmentaria en la articulacin hmero-radio-cubital izquierda GIII-C (Gustilo y Anderson), con puntaje de 8 en la escala de MESS (Mangled Extremity Severity Score), signo de mano cada, sensibilidad disminuida, fuerza muscular 1/5, praxia del nervio mediano y radial, hemodinmicamente estable y parmetros de laboratorio dentro de la normalidad. La lesin recibe un manejo inicial con reduccin de la fractura, colocacin de tutores externos y limpiezas quirrgicas, con el propsito de lograr consecuentemente recubrir con injerto la zona expuesta y salvar la extremidad. Sin embargo, despus de 10 limpiezas quirrgicas y 70 das de hospitalizacin, se complica con infeccin de tejido blando con Acinetobacter baumannii y Escherichia coli tipo BLEE, tomado de muestra de tejido blando en quirfano. Se inicia tratamiento antibitico emprico a cargo del servicio de Medicina Interna, con Linezolid 600mg IV c/12h + Ceftazidima 1gr IV c/6h, hasta que el resultado del antibiograma reporta A. baumannii multiresistente, sensible nicamente a Tigercyclina, se administra dosis de 50mg IV c/12h. Con 75 das de hospitalizacin, el cuadro del paciente empeora; presenta picos febriles, afectacin del estado general, prdida de peso, atrofia muscular, hipoproteinemia y anemia (HGB 9,25 HCTO 29). Adems, en la valoracin del miembro lesionado se observa; hipotona, atrofia tenar e hipotenar, limitacin para la movilidad de mueca, praxia de nervio mediano y radial, llenado capilar > 3 segundos y conjuntamente labilidad emocional, llanto fcil y crisis de ansiedad, que es manejada por servicio de Psicologa. Se realizan 3 limpiezas quirrgicas ms, obteniendo muestra para cultivo y antibiograma, que reporta A. baumannii resistente a todo, incluso a Tigercyclina, por lo que finalmente se resuelve con amputacin a nivel de tercio superior del brazo izquierdo, quedando como secuela Sndrome del miembro fantasma. DISCUSIN: Las fracturas abiertas son un subtema especial en cuanto a lesiones traumticas se refiere, debido a que la exposicin del hueso a la contaminacin del medio ambiente y el dao del tejido blando incrementa el riesgo de infeccin, falla en la consolidacin de la fractura y por consiguiente un mayor riesgo de amputacin. El grado de contaminacin, el dao de estructuras ligamentarias, miofasciales, neurolgicas, vasculares y del sistema esqueltico son factores que se han evaluado por aos para identificar los diversos patrones de fracturas abiertas y a su vez su manejo especfico. Sin embargo persiste la dificultad para clasificarlas correctamente y ms an decidir el

mejor manejo para cada caso. Mltiples sistemas de clasificacin existen, de estos los ms conocidos son los de Gustilo y Anderson (Cuadro 1), que en su clasificacin incorporan pautas para el tratamiento de cada caso, y clasificaciones como la de AO, Tscherne y Oestern.

Realizado por Arteaga Carla, Castillo Janine, Zapata Paola. 2012

A su vez, dentro de estas clasificaciones, cada una tiene pros y contras, especficamente la clasificacin ms utilizada de Gustilo y Anderson, fue hecha inicialmente para traumas y fracturas de tibia, y se ha extrapolado para ser utilizada en diferentes tipos y localizaciones de fracturas. Aunque sigue siendo un mtodo prctico y eficiente, no se puede aceptar universalmente. En el caso de lesiones a nivel de miembros superiores, y si a esto le sumamos el universo del paciente existen numerosos parmetros que valorar, para tomar una decisin riesgo-beneficio ante una probable amputacin. Por este motivo se ha creado una vasta lista de ndices para valorar la severidad del trauma que se asocie a la clasificacin de Gustilo y Anderson, o cualquier otra clasificacin, para ayudar en la toma de decisin. Uno de estos ndices es el de Mangled Extremity Severity Score (MESS), el cual relaciona varios aspectos de la lesin, como la energa del trauma, estado hemodinmico, grado de isquemia y edad. (Cuadro 2)

Tomado de Heifet DL, Clin Orthop 1990 256:80

Los 5 ndices ms usados son: The Mangled Extremity Severity Score (MESS) The Limb Salvage Index (LSI) The Predictive Salvage Index (PSI) The NerveInjury, Ischemia, Soft Tissue Injury, Skeletal Injury, Shock and Age of Patient Score (NISSSA) The Hannover Fracture Scale-98 (HFS-98)

Pero ninguno resulta gold estndar al momento de decidir una amputacin vs salvacin de la extremidad, y ms ahora que los avances en ciruga plstica y reconstructiva, traumatologa, cirugavascular y otros, han permitido ingeniar una gran variedad de procedimientos para tratar de salvar extremidades gravemente lesionadas. CONCLUSIONES:

A pesar de existir varios sistemas de evaluacin relacionados con la toma de decisin para la amputacin o preservacin de la extremidad lesionada, estos no superan la experiencia y el juicio clnico del cirujano y solo deben ser utilizados como complemento. El sistema que ms se emplea por su fcil clculo y seguridad es el PSEL. Por ltimo, estos sistemas solo deben ser aplicados a las lesiones de la extremidad inferior y no as para la extremidad superior, que deben ser considerados otros criterios.

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