Atenção À Saúde Do Adolescente MG

ATENO SADE DO ADOLESCENTE
1a Edio SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS Belo Horizonte, 2006

Mirella Spinelli
GOVERNO DO ESTADO DE MINAS GERAIS Governador Acio Neves da Cunha SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS Secretrio Marcelo Gouva Teixeira SUPERINTENDNCIA DE ATENO SADE Superintendente Benedito Scaranci Fernandes GERNCIA DE ATENO BSICA Gerente Maria Rizoneide Negreiros de Arajo GERNCIA DE NORMALIZAO DE ATENO SADE Gerente Marco Antnio Bragana de Matos COORDENADORIA DE ATENO SADE DA MULHER, CRIANA E ADOLESCENTE Coordenadora Marta Alice Venncio Romanini
Aporte financeiro Este material foi produzido com recursos do Projeto de Expanso e Consolidao da Sade da Famlia - PROESF Projeto grfico e editorao eletrnica Casa de Editorao e Arte Ltda. Ilustrao Mirella Spinelli Produo, distribuio e informaes Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais Rua Sapuca, 429 Floresta Belo Horizonrte MG CEP 30150 050 Telefone (31) 3273.5100 E-mail: secr.ses@saude.mg.gov.br Site: www.saude.mg.gov.br 1 Edio. 2006Aut
WS 462 MI AT
MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Sade. Ateno sade do adolescente: Belo Horizonte: SAS/MG, 2006. 152 p. 1. Sade do adolescente - Ateno. I. Ttulo.
Uma Linha-Guia que no seja visualizada como um conjunto de normas ditadas, regras rgidas, imposies inflexveis, cartilha infalvel ou solues prontas... no! Incorpore a ave azul: na beleza, ternura, encanto, abrangncia, domnio, entusiasmo e persistncia de seu vo sem fronteiras, sem limites voc ela! Passeie pela linha laranja. Ela pode ser comprendida como uma proposta de informar aquilo que de novo a cincia se nos apresenta e de abrir horizontes para se compartilhar experincias e propostas prticas. Lembre-se, este pssaro escolhido especialmente dotado de grande vitalidade e capacidade para vos rasantes e altos, curtos ou muito longos, sob calmarias ou turbulncias. Nas cores que o apresentamos, ele nos fala de serenidade, de vigor, de capacidade intuitiva, de pacincia, de discernimento, de espiritualidade, de determinao, etc. A linha o pssaro leva, a partir de seu bico e flutuando pelo espao. Ela apresentada na cor laranja, que nos fala sobre criatividade, alegria, valor da vida, sade fsica e mental, etc. Um bom e encantador vo para cada um de vocs. Marta B.B. Romaneli Ribeiro Arte-Educadora / Artista Plstica
Marta B.B. Romaneli Ribeiro
AUTORES
Paulo Csar Pinho Ribeiro
PARTICIPAO ESPECIAL
Joo Tadeu Leite dos Reis Jlia Valria Ferreira Cordellini
APRESENTAO
A situao da sade, hoje, no Brasil e em Minas Gerais, determinada por dois fatores importantes. A cada ano acrescentam-se 200 mil pessoas maiores de 60 anos populao brasileira, gerando uma demanda importante para o sistema de sade (MS, 2005). Somando-se a isso, o cenrio epidemiolgico brasileiro mostra uma transio: as doenas infecciosas que respondiam por 46% das mortes em 1930, em 2003 foram responsveis por apenas 5% da mortalidade, dando lugar s doenas cardiovasculares, aos cnceres e aos acidentes e violncia. frente do grupo das dez principais causas da carga de doena no Brasil j estavam, em 1998, o diabete, a doena isqumica do corao, a doena crebro-vascular e o transtorno depressivo recorrente. Segundo a Organizao Mundial de Sade, at o ano de 2020, as condies crnicas sero responsveis por 60% da carga global de doena nos pases em desenvolvimento (OMS, 2002). Este cenrio preocupante impe a necessidade de medidas inovadoras, que mudem a lgica atual de uma rede de servios voltada ao atendimento do agudo para uma rede de ateno s condies crnicas. Para responder a essa situao, a Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais estabeleceu como estratgia principal a implantao de redes de ateno sade em cada uma das 75 microrregies do estado que permitam prestar uma assistncia contnua populao. E a pr-condio para a eficcia e a eqidade dessa rede que o seu centro de coordenao seja a ateno primria. O programa Sade em Casa, em ato desde 2003, tendo como objetivo a melhoria da ateno primria, est construindo os alicerces para a rede de ateno sade: recuperao e ampliao das unidades bsicas de sade, distribuio de equipamentos, monitoramento atravs da certificao das equipes e avaliao da qualidade da assistncia, da educao permanente para os profissionais e repasse de recursos mensais para cada equipe de sade da famlia, alm da ampliao da lista bsica de medicamentos, dentro do programa Farmcia de Minas. Como base para o desenvolvimento dessa estratgia, foram publicadas anteriormente as linhas-guias Ateno ao Pr-natal, Parto e Puerprio, Ateno Sade da Criana e Ateno Hospitalar ao Neonato, e, agora, apresentamos as linhas-guias Ateno Sade do Adolescente, Ateno Sade do Adulto (Hipertenso e Diabete, Tuberculose, Hansenase e Hiv/aids), Ateno Sade do Idoso, Ateno em Sade Mental e Ateno em Sade Bucal e os manuais da Ateno Primria Sade e Pronturio da Famlia. Esse conjunto de diretrizes indicar a direo para a reorganizao dos servios e da construo da rede integrada. Esperamos, assim, dar mais um passo na consolidao do SUS em Minas Gerais, melhorando as condies de sade e de vida da nossa populao. Dr. Marcelo Gouva Teixeira Secretrio de Sade do Estado de Minas Gerais
PREFCIO
Ao analisar tudo que se tem feito para os adolescentes, podemos afirmar que so inmeros as publicaes, os textos, as pesquisas e os estudos, os eventos e os ambulatrios que se organizam para prestar a essa faixa etria um atendimento dentro dos princpios da ateno integral e humanizada. Os diferentes temas da adolescncia e o perfil do adolescente brasileiro nos motivariam a escrever vrios textos e por este motivo torna-se importante delimitar os focos desta apresentao para que sejam atingidas as metas a que se prope. Em primeiro lugar, cabe destacar o compromisso e a ateno da Secretaria de Estado de Sade e de suas Coordenadorias, principalmente da Coordenadoria de Assistncia Sade da Mulher, da Criana e do Adolescente com a faixa etria da adolescncia, traduzindo-se tal preocupao nas estratgias de aes continuadas, multidisciplinares e integradas dirigidas a essa clientela. As aes continuadas do prosseguimento a todos os programas pblicos estaduais e municipais dirigidos infncia, vindo esta Linha-Guia preencher uma lacuna da ateno voltada aos adolescentes, tendo como objetivo nortear aes e estabelecer uma rede de ateno, ligando servios de excelncia que j existem e estabelecendo aes a serem implantadas e implementadas nos diversos municpios do estado de Minas Gerais. As aes integradas na adolescncia fazem parte do Sistema de Servios de Sade, que busca acompanhar continuamente o cidado que entra no Sistema nico de Sade pela Unidade Bsica de Sade ou pelo Programa de Sade da Famlia e vo preencher o vazio existente nos cuidados com os nossos jovens. Esta Linha-Guia reflete tal postura e com responsabilidade vem para alertar os profissionais sobre as situaes de riscos na adolescncia, reafirmando as importantes parcerias institucionais e tendo cuidado no tratamento das questes mais complexas. Mostra uma grande preocupao integrando aes num sistema de rede que possa interligar os diversos programas j em funcionamento, desenvolvidos pelas Secretarias de Estado, pela Prefeitura, sociedade organizada, evitando uma postura de isolamento, de duplicao de aes e de auto-resoluo de problemas. Num segundo enfoque, mais social e humano, preciso lembrar que, na adolescncia, temos um enorme potencial para o desenvolvimento de sonhos,
de elaborao de propostas e de pensar em mudanas. Essa fora, dentro de uma poltica de protagonismo juvenil, criativa, no entanto, no tem sido potencializada pela sociedade moderna, que raramente consegue envolver e mobilizar os adolescentes. A falta de esperana no futuro, a ausncia de perspectiva, a no-integrao das geraes num processo de construo paulatina da sociedade gera revolta e ausncia de participao dos jovens nesse processo. preciso que nossa civilizao desperte para a necessidade de se trabalhar a esperana da construo de um mundo melhor, mais eqitativo e com melhor distribuio das riquezas que gera. preciso criar, portanto, uma forte viso de futuro para que se iniciem as mudanas de transformao do presente. O que de importante fica e o que queremos destacar a observao de cada jovem, numa abordagem individual, entendendo todas as mudanas e todos os fatores que influenciam essas mudanas para que, prevenindo as situaes de risco, orientando os jovens nesse processo, facilitando a sua autonomia com limites e ajudando-os no processo de estabelecimento de uma interdependncia sadia com a famlia, com a escola e com a comunidade, eles possam atingir o pleno desenvolvimento de seus potenciais. importante que o Estado de Minas Gerais e os seus municpios mudem a realidade de sua populao adolescente, da situao de terra de ningum em que viviam e se tornem pblico-alvo das polticas de sade dos municpios e do estado, conscientes de que os adolescentes de hoje sero os pais e o pas do amanh.
AGRADECIMENTOS
Agradecemos a todos os profissionais da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais que participaram da elaborao deste Protocolo. Agradecimento especial equipe do Protocolo de Ateno Sade do Adolescente de Curitiba pela parceria estabelecida.
MENSAGEM DE VALIDAO
A avaliao da linha guia foi realizada pelos membros do Comit de Adolescncia que parabenizam a iniciativa da Secretaria de Sade de Minas Gerais em contemplar o adolescente mineiro com os cuidados detalhados nesta produo.
Dr. Jos Orleans da Costa Presidente da Sociedade Mineira de Pediatria Dra. Regina Coeli Pinto Figueiredo Presidente do Comit de Adolescncia da Sociedade Mineira de Pediatria
Dra. Adriana Teixeira Rodrigues Dra. Licnia Maria Ramalho Paccini Dra. Valria Maria Barbosa de Carvalho Membros do Comit de Adolescncia da Sociedade Mineira de Pediatria
SUMRIO
Introduo .................................................................... 17 Justificativa ................................................................... 19 I. A abordagem geral .................................................... 21 1.1 1.2 Populao-alvo ................................................. 23 Populao de risco ............................................ 23
1.3 A adolescncia ................................................... 24 II. Medidas de preveno e de promoo sade ........ 27 2.1 Grupos de educao em sade........................... 30 2.2 O programa sade na escola .............................. 31 2.3 Resilincia .......................................................... 34 III. A ateno ao adolescente ........................................ 37 3.1 3.2 A ateno integral sade do adolescente ........ 39 As estratgias para estabelecimento do vnculo . 39
3.3 Assistncia sade do adolescente ..................... 48 3.4 A puberdade ...................................................... 52 3.5 Vacinao na adolescncia ................................. 61 3.6 A sade nutricional ............................................ 63 3.7 Sade bucal do adolescente ............................... 75 3.8 O desenvolvimento psicolgico .......................... 79 3.9 A violncia e a vulnerabilidade social ................. 93 3.10 A sexualidade ................................................... 98 3.11 A sade sexual e reprodutiva .......................... 104 3.12 O adolescente cumprindo medidas socioeducativas ............................................... 137 IV O sistema de informao gerencial ........................ 139 . 4.1 Construo da planilha de programao .......... 143 4.2 Os endereos eletrnicos .................................. 145 Referncias bibliogrficas ....................................... 146
INTRODUO
INTRODUO
Organizar a ateno integral sade do adolescente tem sido um desafio para a sade e para a sociedade. Nos dias atuais, a necessidade de implantao de polticas pblicas para a adolescncia tornou-se obrigatria, considerando-se 50 milhes de adolescentes e de jovens no Brasil, a importncia do desenvolvimento integral de suas potencialidades e a preveno s situaes de risco nesta faixa etria. O Plano de Ao da Conferncia Mundial de Populao e Desenvolvimento, realizada no Cairo, em 1994, introduziu o conceito de direitos sexuais e reprodutivos, dando destaque aos adolescentes como indivduos a serem priorizados pelas polticas pblicas de sade. A IV Conferncia Internacional sobre a Mulher, realizada em Beijing1, em 1995 reiterou essa definio e trouxe recomendaes importantes em relao violncia sexual. Alguns importantes marcos nacionais e internacionais devem ser lembrados como a comemorao do Ano Internacional da Juventude em 1985, o Programa de Ao da ONU para a Juventude at o Ano 2000, a formao do Comit de Adolescncia (atualmente Departamento) pela Sociedade Brasileira de Pediatria em 1978, a criao da Associao Brasileira de Adolescncia (ASBRA) em 1989, o Projeto Acolher da Associao Brasileira de Enfermagem em 1999 e 2000 e os Projetos, em 2.001, AdoleSer com Sade da Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia e Adolescncia Compromisso da Pediatria da Sociedade Brasileira de Pediatria. Recentemente, merece destaque, o lanamento pelo Governo de Minas Gerais do Programa Sade na Escola em junho de 2.005. Inserida no contexto mundial de consolidao dos direitos humanos, a Constituio Brasileira de 1988 e o Estatuto da Criana e do Adolescente de 1990 estabelecem uma base slida para o desenvolvimento de polticas para a juventude no Brasil. Em 21 de dezembro de 1989, por meio da portaria n 980/GM, o Ministrio da Sade criou o PROSAD Programa de Sade do Adolescente, que se fundamentou numa poltica de promoo de sade, identificao de grupos de risco, deteco precoce dos agravos com tratamento adequado e reabilitao, respeitando as diretrizes do Sistema nico de Sade, garantidas pela Constituio Brasileira de 1988. O PROSAD foi substitudo pela rea de Sade do Adolescente e do Jovem ASAJ. Segundo a Organizao Mundial da Sade e o Ministrio da Sade, a adolescncia delimitada como o perodo entre os 10 e 20 anos incompletos; o perodo de 10 a 24 17
anos considerado como juventude. Para dados estatsticos, divide-se a juventude em 10 a 14 anos, 15 a 19 anos e 20 a 24 anos. O Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA) delimita adolescentes entre 12 e 18 anos, percebendo-se ento que, por um perodo, adolescncia e juventude coincidem. Enquanto a adolescncia inicial coincide com as primeiras modificaes corporais da puberdade, a adolescncia final, tanto na teoria como na prtica, no estabelece critrios rgidos. Essa transio est relacionada aquisio de uma maior autonomia e independncia em diversos campos da vida, expressa na possibilidade de manter-se profissionalmente, na aquisio e na sedimentao de valores pessoais, no estabelecimento de uma identidade sexual, de relaes afetivas estveis e de relaes de reciprocidade com as geraes precedentes, familiares e membros da sociedade. Traduzindo, seria sair da dependncia da infncia, buscando uma independncia na vida adulta, no uma independncia sem restries, mas uma interdependncia sadia com a sociedade, a escola, a famlia e o ambiente em que se vive.
18
INTRODUO
JUSTIFICATIVA
A populao adolescente do Brasil ultrapassa o quantitativo dos 40 milhes de adolescentes, se considerarmos as trs fases da adolescncia: adolescncia inicial dos 10 aos 14 anos de idade, adolescncia mdia dos 15 aos 17 anos de idade e adolescncia final dos 17 aos 19 anos de idade. Considerando a faixa etria dos 19 aos 24 anos de idade includa pelo Ministrio da Sade como jovem esta populao atinge quase os 48 milhes de brasileiros. Segundo a Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios, realizada em 1997 pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica, IBGE, 17 milhes esto na faixa etria dos 10 aos 14 anos de idade; 16,5 milhes na faixa dos 15 aos 19 anos e 13,4 milhes entre 20 e 24 anos de idade. Cerca de 70% dos adolescentes e dos jovens residem nas cidades e 30% nas reas rurais. Em Minas Gerais, constituem cerca de 21,73% dos habitantes, com uma concentrao nos municpios e grandes cidades. Em Belo Horizonte, os adolescentes e os jovens (10 a 24 anos) representam 28,8% da populao (IBGE, 2.000). Apesar do aumento do nmero de profissionais participantes dos servios que visam ateno multidisciplinar e integral a essa faixa etria, o nmero ainda pouco significativo no pas e nos estados. A histria nos mostra que, at h pouco tempo, havia uma lacuna na sociedade com relao aos adolescentes, pois no existia legislao a respeito dos direitos ou dos deveres dessa faixa etria. Considerando os direitos vida e sade, especificados pelo E.C.A Estatuto da Criana e do Adolescente, a Secretaria Estadual de Sade de Minas Gerais desenvolveu esta Linha-Guia com o objetivo de assistir aos adolescentes, partindo do acolhimento na Unidade Bsica de Sade, da sistematizao da ateno num Sistema Integrado de Servios de Sade e da integrao das aes desenvolvidas em parceria com diversos outros setores da sociedade. O acrscimo populacional do contingente jovem reflete a mudana na estrutura etria da populao brasileira, constituindo uma das maiores populaes jovens da histria do Brasil e causando em 2.000, um alargamento da pirmide etria nesta faixa. Os efeitos desse fenmeno, como em ondas sucessivas, vo se fazer sentir nas faixas etrias subseqentes, a cada dcada, e resulta no aumento absoluto da populao que vai se integrando s faixas etrias seguintes. Esse fenmeno denominado de onda jovem (Madeira e Bercovitch-1992). Os adolescentes, neste perodo de vida considerado de transio, passam por dificuldades relativas ao seu crescimento fsico e amadurecimento psicolgico, sexualidade, relacionamento familiar, crise econmica, violncia, uso e/ou abuso de drogas, insero no mercado de trabalho e outras. Para abranger todas essas questes, uma diversidade de aes 19
conjuntas, entre instituies governamentais e no-governamentais, so necessrias para promover seu desenvolvimento na sociedade e atender suas necessidades de educao, sade, moradia, esporte e lazer, cultura e participao na comunidade, tanto no sentido da preveno, como da assistncia. A caracterizao do estado de sade de adolescentes tem motivado a realizao de muitas pesquisas. Segundo ELSTER & LEVENBERG (1977) pode ser concludo aps anlise dos resultados destas pesquisas o seguinte: Maior nmero de adolescentes em comportamento que ameaam sua sade; Adolescentes envolvidos em situaes de risco e em idades mais precoces; Aumento de causas externas na mortalidade dos adolescentes e jovens. Segundo dados do Ministrio da Sade, as causas externas, principalmente acidente de trnsito, homicdios, suicdios (estes em menor proporo), so responsveis por 75% das mortes de adolescentes do sexo masculino, com idade entre 15 e 19 anos, enquanto que no sexo feminino, na mesma faixa etria, esse percentual encontra-se em torno de 40%. Vale lembrar que os acidentes tambm ocorrem com adolescentes de 10 a 14 anos, de ambos os sexos, no s na conduo de automveis, mas em outras condies relacionadas aos meios de transporte, como atropelamentos, colises (nas situaes em que se encontram como passageiros) e uso indevido de bicicletas e skates. A Coordenadoria de Assistncia Sade da Mulher, da Criana e do Adolescente do Estado de Minas Gerais tem como propsito no Programa Sade Integral do Adolescente a sensibilizao e a orientao dos profissionais da sade para a ateno integral ao adolescente e a preveno das situaes de riscos a que esto expostos os adolescentes do nosso estado. Constitui a Linha-Guia da Adolescncia um instrumento de trabalho que possa nortear as aes, estabelecer orientaes para um atendimento adequado, nomear indicadores epidemiolgicos e assistenciais para avaliar os resultados e estabelecer metas a serem alcanadas com novas aes baseadas nas metas estabelecidas e cumpridas.
MORBIDADE HOSPITALAR
Os dados de morbidade hospitalar, tendo como fonte o Sistema de Internamento Hospitalar do Ministrio da Sade SIH/SUS apontam riscos especficos inerentes ao gnero, ao confirmar a vulnerabilidade dos rapazes s causas violentas e a das moas, gravidez no planejada, parto e puerprio. No estado de Minas Gerais, esses dados so confirmados atravs de pesquisas j feitas. Estes dados apontam para a necessidade do trabalho quanto a medidas preventivas e assistenciais, a serem desenvolvidas pelas diversas instituies envolvidas direta ou indiretamente com as questes diagnosticadas. A ateno ao adolescente abrange aes interdisciplinares, intersetoriais e interinstitucionais, voltadas para a preveno e para a promoo da sade, para o atendimento local e para o encaminhamento de situaes e problemas especficos dessa faixa etria. 20
I. A ABORDAGEM GERAL
A ABORDAGEM GERAL
1.1 POPULAO ALVO

Adolescentes e jovens entre 10 e 24 anos incompletos, de ambos os sexos, residentes em Belo Horizonte e em municpios do estado de Minas Gerais.
1.2 POPULAO DE RISCO

A ausncia de oportunidade para refletir, construir um projeto de vida e concretiz-lo pode colocar qualquer adolescente em situao de risco, independente da situao social em que se encontre. necessrio, portanto, que as aes sejam dirigidas a todos os adolescentes por meio de uma rede de apoio que estimule o autocuidado e o seu potencial criativo e resolutivo. Entretanto, devero ser identificados os adolescentes que j se encontram em situao de risco, utilizando os seguintes critrios: Identificar situaes que se configuram como de RISCO para os adolescentes: Adolescentes na faixa etria dos 10 aos 14 anos de idade; Tenham iniciado a atividade sexual precocemente, sem proteo para DST/Aids e gravidez; Tenham irms grvidas adolescentes ou que foram mes adolescentes; Estejam faltando com freqncia escola, com evaso escolar e com problemas escolares; Residam em reas de riscos sade e onde h aumento de violncia; Inseridos em famlias desestruturadas; Estejam sofrendo ou em risco de sofrer violncia domstica; Tenham riscos nutricionais: anemia ferro-priva, hipovitaminoses, obesidade e desnutrio; Adolescentes com doenas crnicas e necessidades especiais. Identificar situaes que se configuram como de ALTO RISCO para os adolescentes, DEVENDO SER PRIORIZADO O ATENDIMENTO: Adolescentes com doenas sexualmente transmissveis ou Aids; Adolescentes com gravidez precoce no planejada; Adolescentes com transtornos alimentares: bulimia e anorexia; Estejam fazendo uso/abuso de substncias lcitas ou ilcitas (com destaque ao uso do tabaco e do lcool); Sejam vtimas de explorao sexual ou que tenham sofrido abuso sexual; Com quadros de depresso; Tenham transtornos mentais e/ou risco de suicdio; Fogem com freqncia de casa ou se encontrem morando nas ruas. 23
Aes intersetoriais especficas devem ser desenvolvidas entre adolescentes pertencentes s condies sociais mais desfavorveis, para diminuir o risco de problemas de sade fsica e mental, decorrentes, principalmente, da falta de saneamento bsico, de desemprego, da violncia, da evaso escolar e do trfico de drogas.
1.3 A ADOLESCNCIA
GOMES (1.993) define o adolescente como o indivduo que vivencia uma fase evolutiva, nica e exclusiva da espcie humana, em que acontecem intensas e profundas transformaes fsicas, mentais e sociais, que, inexoravelmente, o conduziro a exibir caractersticas de homem ou de mulher adultos. Essas transformaes, em ritmos diferentes, conforme uma srie de fatores, tornam os adolescentes vulnerreis a uma srie de situaes. As transformaes fsicas, durante o processo pubertrio, levaro a criana funo biolgica de reproduo. Sua evoluo psquica, com todos os sinais e sintomas apresentados, mostra plos de comportamento tais como: ora ri, ora chora; introvertido e extrovertido; detesta a famlia e adora a famlia; esconde o que pensa e fala o que no deve; altrusta e egosta, quer aprender e detesta estudar; sono tranqilo e sono agitado; quer ser ele mesmo e imita os outros; acha-se lindo e acha-se feio; antecipa o que de seu interesse e posterga o que no .
Aspectos fsicos
O termo puberdade utilizado para designar especificamente as transformaes corporais decorrentes da ao dos hormnios do eixo hipotlamo-hipfise-gonadal. A adolescncia tem incio com a ecloso pubertria, com intensas modificaes biolgicas, sendo os seus primeiros eventos, o aparecimento do broto mamrio nas meninas (telarca) e o aumento do volume testicular nos meninos. O seu incio acontece entre os 08 e os 13 anos para o sexo feminino e entre 09 e 14 anos, para o sexo masculino. Destaca-se nesta fase: A ocorrncia do estiro do crescimento acelerao e desacelerao do crescimento; As alteraes na quantidade e na distribuio de gordura no corpo; O desenvolvimento do sistema respiratrio, circulatrio e das gnadas; O surgimento dos caracteres sexuais secundrios. A combinao de diversos fatores responsveis pelo desencadear do processo pubertrio.
24
A ABORDAGEM GERAL
Aspectos psicolgicos
Autores procuraram estabelecer caractersticas psicolgicas comuns adolescncia, destacando-se especialmente a reestruturao ou busca de uma nova identidade. ABERASTURY (1983) ressalta que o adolescente, ao perder a condio de criana, busca uma nova identidade que construda, consciente e inconscientemente, em um processo lento e doloroso de elaborao do luto pela perda do corpo de criana, da identidade infantil e da relao com os pais da infncia. KNOBEL (1992), mediante a evoluo psquica que se processa, descreve a Sndrome da Adolescncia Normal, um conjunto de itens apresentados pelos adolescentes durante o processo em questo, itens considerados normais e caractersticos dessa faixa etria. Aps anos de descrio da sndrome inicial, Knobel (2000) constata que o pensamento, a conduta, o conceito de valores e o estilo de vida do adolescente foram mudando. Essencialmente, no muito. A interao sociedade, famlia, indivduo, sim significativa. O chamado modernismo e o ps-modernismo, considerados eufemismos produtos da incapacidade de lidar com as mudanas internas e externas de nosso mundo, obrigam-nos a observaes diversas deste ngulo, que nos proporcionam diferentes perspectivas do que podemos chamar de fenmenos humanos. Props, ento, um enunciado diferente para os itens que compem a referida Sndrome da Adolescncia Normal, confirmado por alguns de seus colaboradores: Processos elaborativos dos lutos caractersticos dessa fase evolutiva do ser humano (indispensvel para atingir e para estabelecer uma identidade adulta em nossa cultura), substituindo a busca de si mesmo e a identidade adulta; Necessidade de se integrar a grupos de coetneos, substituindo a tendncia grupal; Fantasiar com o imaginrio e a sada do presente, substituindo a necessidade de intelectualizar e de fantasiar; Questionamento crtico das religies (especialmente da religio dos pais) e da religiosidade, em geral, substituindo crises religiosas; Distemporalidade, substituindo deslocao temporal; Desenvolvimento da sexualidade: do auto-erotismo a prticas de genitalidade. Identidade sexual definida, substituindo evoluo sexual desde o auto-erotismo at a heterossexualidade; Agressividade, violncia, condutas sado-masoquistas, com ou sem reivindicaes sociais, substituindo atitude social reivindicatria; Contradies freqentes nas manifestaes da conduta (interjogos, internosexternos de amor-dio), substituindo contradies sucessivas em todas as manifestaes de conduta; 25
Separao progressiva ou brusca dos pais e/ou grupo familiar, substituindo separao progressiva dos pais; Flutuaes do estado de nimo, do humor, com uma base de predomnio depressivo, substituindo constantes flutuaes do humor e do estado de nimo. possvel detectar variaes freqentes e intercambiveis dos critrios descritivamente conhecidos como: psicopatia, mania, depresso e autismo.
Aspectos sociais
Vrios autores enfatizam o carter scio-histrico da conceituao de adolescncia e, conseqentemente, a existncia de uma diversidade de formas de lidar com esta fase, entre sociedades e culturas distintas. Como analisado por ARIS (1979), o conceito de adolescncia, em sua complexidade, surgiu como parte de um processo histrico relativamente recente na sociedade moderna. A dificuldade e a polmica da definio da adolescncia antiga, pois dentro de uma mesma sociedade pode ocorrer uma variedade de experincias e de situaes de vida, apontando que a distino entre as geraes no seria s a faixa etria que as delimita, mas principalmente o contedo que elas representam, em cada poca. Assim, o contexto social e familiar no qual o adolescente est inserido representa um papel fundamental nesta etapa da vida, fornecendo valores, regras e expectativas, bem como os meios concretos para a viabilizao de seu projeto de vida.
26
II. MEDIDAS DE PREVENO E DE PROMOO SADE
MEDIDAS DE PREVENO E DE PROMOO SADE
Os adolescentes enfrentam dificuldades relacionadas condio socioeconmica, ao desemprego, desamparo familiar e social, violncia domstica e externa, uso e/ou abuso de substncias lcitas e ilcitas, explorao sexual, risco de DST/Aids, gravidez precoce no planejada, problemas escolares e evaso escolar, depresso, suicdio, acidentes (incluindo os de trnsito), a explorao do trabalho adolescente entre outras situaes de risco. Torna-se importante o estabelecimento de aes integradas e efetivas nesta rea para que se estabeleam estratgias de preveno aos riscos que essa diversidade de problemas acarreta. As aes de preveno e de promoo de sade tm por objetivo estimular o potencial criativo e resolutivo dos adolescentes, estimulando a participao e o protagonismo juvenil, para o desenvolvimento de projetos de vida e comportamentos que priorizem o autocuidado em sade. O Ministrio da Sade tem destacado como imperativa a necessidade da construo de uma agenda nacional em prol da sade e do desenvolvimento dos adolescentes e dos jovens, envolvendo no s o governo, mas toda a sociedade. Uma amplitude de aes coordenadas e desenvolvidas por setores e organizaes governamentais e no-governamentais so necessrias, objetivando: A participao do adolescente e do jovem nas decises da famlia e da comunidade; O atendimento s suas necessidades de educao, de sade, de esporte, de lazer e de cultura; A criao de condies materiais, sociais e psicolgicas favorveis a seu desenvolvimento que incluam a gerao de renda em suas famlias; O cumprimento de legislaes existentes como o cdigo de trnsito e a proibio de venda de cigarros e lcool para menores de 18 anos. Diversas estratgias de preveno podem ser desenvolvidas pelas diferentes secretarias (educao, sade, criana, esporte e lazer, ao social, cultura, abastecimento, meio ambiente) de maneira integrada, envolvendo grupos de adolescentes protagonistas, oficinas em unidades de sade, atividades esportivas e culturais, profissionalizao de adolescente, participao em atividades comunitrias e outras. A preveno no se limita ao fornecimento de informaes sobre o risco do uso de substncias lcitas e ilcitas, a anatomia e o funcionamento dos rgos reprodutivos, aos mtodos contraceptivos, DST/Aids, ou ao acesso camisinha, mas envolve uma participao ativa do adolescente no sentido de refletir sobre os caminhos que pode tomar em sua vida, desenvolvendo assim sua autonomia e sua responsabilidade. A insero e a participao do adolescente na escola prioridade para a construo de um projeto de vida educacional e profissional, proporcionando alternativas de vida distintas do uso e/ou abuso de substncias e da maternidade e da paternidade precoces. 29
O acesso do adolescente Unidade de Sade deve ser facilitado e ampliado, garantindo o atendimento de suas necessidades de sade, incluindo uma consulta anual de rotina, a obteno de preservativos masculinos/femininos para a preveno das DST/Aids e exerccio da sexualidade segura, de maneira gratuita e desburocratizada. fundamental que os diversos profissionais estejam disponveis para saber ouvir o adolescente, dentro da sua realidade, respeitando a diversidade de idias, sem emitir juzos de valores que inibam sua comunicao e sua formao de vnculo. O desenvolvimento de um vnculo de confiana entre o adolescente e o profissional a base para qualquer trabalho preventivo. A preveno e a promoo da sade do adolescente extrapola a rea de sade, envolvendo a integrao das aes desenvolvidas por diferentes secretarias e pela comunidade, criando uma cultura de promoo sade entre os adolescentes e suas famlias. importante lembrar que: fundamental a participao da famlia em todas as prticas direcionadas ao adolescente. Os profissionais de sade e de educao so facilitadores dos processos de comunicao dos adolescentes com seus pais.
2.1 GRUPOS DE EDUCAO EM SADE

Ateno especial deve ser dada aos trabalhos de Educao em Sade, sejam por meio de palestras, dinmicas de grupos ou de outras atividades em que se priorizem as aes preventivas em relao s Doenas Sexualmente Transmissveis e Aids, gravidez precoce e no planejada na adolescncia, ao uso e/ou abuso de substncias lcitas e ilcitas (com destaque para o tabaco e o lcool) e sade mental a partir da reflexo por parte do adolescente sobre seu projeto de vida e a responsabilidade em relao s suas aes, sempre trabalhando o reforo da auto-estima. Quando se fala de ateno integral e multidisciplinar importante a participao das escolas e dos educadores sendo uma importante parceria a integrao das atividades sade-educao, principalmente nos programas, envolvendo educao sexual, sade sexual e reprodutiva e preveno do abuso de substncias e de violncia.
Proposta de roteiro para oficinas para adolescentes, pais e familiares

Populao Os adolescentes, os pais e outros familiares da rea de abrangncia da UBS ou inscritos no Programa de Sade da Famlia. 30
Objetivo geral A construo da autonomia e de um projeto de vida, envolvendo vrias dimenses: autocuidado corporal e nutricional, estudo, trabalho, amizades, lazer, namoro, esporte, atividades artsticas e culturais, planos em relao vida profissional e afetiva com os adolescentes. Refletir e orientar sobre as relaes familiares na adolescncia com os pais e os familiares. Objetivos especficos Viver com sade, importncia do projeto de vida, responsabilidade por sua sade reprodutiva, fortalecimento do vnculo com os profissionais que o atendem, exerccio da cidadania e preveno da gravidez no planejada e o uso/abuso de substncias lcitas (fumo e lcool) e ilcitas com os adolescentes. Estimular o dilogo e o respeito dentro das famlias, ajudar os filhos no dia-a-dia, projeto de vida e como alcan-lo, orientar a preveno gravidez no planejada e ao uso/abuso de substncias, estimular a freqncia aos servios de ateno integral aos adolescentes com os pais e os familiares. Metodologia Dinmicas de grupo, linguagem acessvel, fornecimento de orientaes impressas, estimular a participao com tcnicas apropriadas e perguntas com os adolescentes. Esclarecer as principais dvidas e estimular a participao com perguntas facilitadoras com os pais e os familiares. Durao 01 oficina mensal, com durao de 2 horas para todos os adolescentes inscritos no programa. 01 oficina mensal com durao de duas horas para os pais e os familiares.
2.2 O PROGRAMA SADE NA ESCOLA

O Programa Sade na Escola, do Governo de Minas Gerais, resultado de parceria entre as Secretarias de Sade, Educao, Desenvolvimento Social e Esporte, Gesto e Planejamento tem como pblico-alvo os educadores, os profissionais das Diretorias Descentralizadas de Sade e os profissionais da Secretaria de Desenvolvimento Social e Esporte num trabalho com os alunos da rede estadual, com o objetivo de trabalhar a promoo da sade e a preveno s situaes de riscos na adolescncia. 31
O programa prioriza a preveno gravidez no planejada, ao uso/abuso de substncias lcitas e ilcitas, s DST/Aids e violncia em todos os seus aspectos e potencializa as aes relacionadas ao adolescente que freqenta as escolas estaduais, para o encaminhamento adequado das questes relacionadas sade e para melhorar o rendimento e o aproveitamento escolar atravs do estabelecimento de um melhor vnculo do professor com o aluno. Torna-se necessria a capacitao dos educadores e dos tcnicos das diversas reas, a criao de grupos de interesse nas escolas, o fornecimento de material educativo, a pesquisa de novas metodologias, a adoo de novos recursos tecnolgicos e o trabalho integrado com a equipe de sade em subsidiar tecnicamente com conhecimentos os trabalhos de educao em sade sem prejuzo da grade curricular. O profissional da educao tem um papel importante como agente de sade, contribuindo para a adoo de hbitos saudveis e prticas seguras pelo adolescente escolar e poder exercer esse papel aps a capacitao dentro do Programa Sade na Escola e o fornecimento dos kits contendo publicaes, CDs e material para implantao das prticas educativas, alm de outros kits educativos fornecidos por instituies parceiras no programa. A proposta incentivar o auto-cuidado em sade e o protagonismo juvenil por meio do repasse como multiplicadores das atividades de promoo da sade integral. importante que o intercmbio se estabelea entre as Unidades de Sade e as escolas estaduais que fazem parte da rea de abrangncia das aes de sade da Unidade para uma integrao e uma colaborao sade/ escolas. O Projeto tem duas vertentes na conduo dos trabalhos: a incluso do atendimento ao adolescente pela equipe do Programa de Sade da Famlia e os temas a serem abordados na escola dentro do currculo escolar.
Integrao com as escolas

Trabalho com os profissionais da educao Estabelecer mecanismos de integrao entre os profissionais das Unidades de Sade e entre os professores das escolas pblicas estaduais do estado de Minas Gerais, para que possam atuar em conjunto nas aes de educao em sade, abordando temas previstos nos Parmetros Curriculares Nacionais, relacionados sexualidade segura, preveno de gravidez precoce no planejada, DST/Aids, ao uso/abuso de substncias, preveno da violncia em todos os seus aspectos e estimulando a vinculao educador x educando como um fator decisivo na melhoria das relaes pessoais e no rendimento escolar. Estratgia de ao Recomendaes Programar, junto com as Escolas Estaduais da rea de abrangncia da Unidade de Sade ou do Programa de Sade da Famlia, treinamento inicial para uma equipe mnima de cada escola, enfocando a importncia de aes voltadas para a construo do projeto de vida e dos temas acima citados; 32
Apoiar a continuidade do treinamento com palestras e com discusso sobre temas pertinentes; Realizar pelo menos duas reunies tcnicas por semestre, com o objetivo de discutir situaes prticas de preveno e de orientao a adolescentes na escola e na unidade de sade, integrando as aes; Auxiliar nas atividades de preveno da escola, em eventos especficos; Fornecer exemplares de material educativo disponvel na sade e na educao. Pblico-alvo Cada escola dever definir uma equipe mnima para participar do treinamento em promoo de sade e para participar das reunies tcnicas. Essa equipe pode incluir: orientador educacional, supervisor pedaggico, 01 a 02 professores por turno (de 5 srie ao 2 grau). de responsbilidade da equipe o repasse do treinamento para todos os profissionais da escola. Metodologia Utilizao de dinmicas de grupo, palestras, discusso de textos, trocas de informaes sobre materiais especficos para trabalhos com adolescentes (apostilas, jogos, vdeos, impressos e cartazes).
Trabalho com grupos de adolescentes protagonistas

Atividades a serem realizadas pelos mdicos de referncia, psiclogos e outros membros de equipes multidisciplinares da SES e SE. Profissionais das UBS e do Programa de Sade da Famlia, profissionais de escolas e de outras secretarias (Esporte e Lazer, Meio Ambiente, Cultura e Ao Social); de acordo com o planejamento do estado e dos municpios. Populao-alvo Adolescentes pertencentes rea dos programas com perfil e interesse em participar, encaminhados pelos diversos rgos envolvidos. Estratgias de ao Recomendaes Treinamento inicial para os adolescentes, em conjunto com os diversos profissionais envolvidos e de acordo com a programao estabelecida, enfocando a promoo de sade, a partir da construo de um projeto de vida, da preveno da gravidez precoce no planejada, das DST/ Aids e do uso e/ou abuso de substncias,
33
da preveno violncia em todos os seus aspectos e enfocando sempre o protagonismo juvenil e a freqncia escolar; Reunies bimestrais com os adolescentes/profissionais envolvidos, para o acompanhamento das aes. Metodologia Utilizao de dinmicas de grupo, palestras, trocas de informaes sobre suas aes, discusso de textos e de materiais especficos para trabalhos com adolescentes (apostilas, jogos, vdeos, impressos e cartazes).
2.3 RESILINCIA
Resilincia tem sido definida como adaptao excepcionalmente boa do indivduo, com bom desenvolvimento e funcionamento durante perodo de estresse. a capacidade humana de triunfar diante de adversidades, de recuperar-se e de transformar-se positivamente apesar das situaes de estresse. Pesquisas e estudos mostram que a resilincia construda desde a infncia quando se aumentam os fatores protetores (como exemplo, boas condies de sade e de moradia, acesso escola, o estmulo afetividade) e se diminuem os fatores de risco (a fome, as doenas crnicas, os maus tratos), somados capacidade individual de desenvolver mecanismos de resistncia, nas situaes adversas que a vida nos impe. A Resilincia pode ser adquirida ou desenvolvida em qualquer faixa etria, particularmente na adolescncia, sendo importante compreender sua natureza dinmica e a articulao entre fatores protetores e de riscos, envolvidos em cada caso. Esses fatores podem ser de ordem gentico-constitucional, psicolgico, social ou situacional. A resilincia pode ser individual, grupal, institucional e/ou comunitria. A resilincia abrange aspectos ticos, de exerccio de cidadania e de educao para a vida. Tem o potencial de fornecer instrumentos para os profissionais procederem a avaliao e o acompanhamento, principalmente dos adolescentes que enfrentam adversidades ou se encontram em situaes de risco, ou para uma auto-avaliao profissional no que se refere s suas habilidades pessoais em lidar com as dificuldades durante a execuo de seu trabalho. A ateno integral ao adolescente, com base na resilincia, envolve a atuao de uma equipe multidisciplinar conscientizada da importncia de promover a esperana no trabalho com os jovens e o desenvolvimento de aes com os adolescentes, os jovens, as famlias e as comunidades (especialmente a escola) em que esto inseridos, preparando os jovens para que possam lidar com os desafios e a elaborar projetos de vida. Uma postura de ajuda, no colocando o adolescente na posio de ru, o estabelecimento de dilogo e saber ouvir so pontos chaves, por exemplo, ao se deparar com um adolescente com comportamento agressivo. 34
O estabelecimento de um bom vnculo profissional-adolescente indispensvel para um bom trabalho, ajudando o jovem na construo de um sentido para a vida e o sentir-se aceito de forma incondicional por um adulto cuidador que lhe seja significativo de suma importncia no trabalho de resilincia. Deve-se promover, por exemplo, os seguintes fatores protetores Nvel individual: mudanas de hbitos de higiene ou alimentares; reforos de vacinao; sensibilizao para a autopercepco e autocuidado, em todas as suas dimenses, incluindo a ecolgica e a espiritual, promovendo estilos efetivos de combate s adversidades, como o bom humor, a criatividade, a autovalorizao, o reconhecimento das verdadeiras dimenses dos problemas e estabelecimento de metas para sua resoluo; Nvel grupal: organizao de festas, gincanas, campeonatos, aes sociais permitindo que o potencial se expresse, que haja prazer e melhora da autoestima; Nvel institucional: reorganizao das instituies para o dilogo, flexibilizao e desenvolvimento de habilidades.
35
III. A ATENO AO ADOLESCENTE
A ATENO AO ADOLESCENTE
3.1 A ATENO INTEGRAL SADE DO ADOLESCENTE

Ateno integral a resposta que os vrios grupos de referncia devem dar aos indivduos, considerando sua faixa etria, momento de vida e insero sociocultural. Na adolescncia, isto se faz necessrio, haja vista todas as mudanas biopsicossociais por que passam os adolescentes e seus familiares, trazendo necessidades de intervenes que vo alm das questes biolgicas e pontuais. Estas mudanas so vivenciadas de maneira diversa nos diferentes contextos e os fragilizam, tornando-os vulnerveis a muitas situaes e agravos. A ateno integral incorpora aes de promoo de sade, preveno de agravos e assistncia primria, secundria e terciria, que devem ser realizadas em parceria entre organizaes governamentais e no-governamentais, resgatando-se assim as diversas competncias e responsabilidades, inclusive familiares, frente aos adolescentes, para se garantir a ateno integral. Ampliou-se o conceito de Sade. Segundo a Organizao Mundial de Sade, sade um completo bem estar do corpo, da mente e do social, ampliada tambm por um bem estar espiritual, educacional e ambiental. Adolescncia, fase de transio entre a infncia e a adultidade, na segunda dcada da vida, caracteriza-se como um perodo de intensas transformaes fsicas e psicossociais e, dentro da proposta de ateno integral, estaremos apontando as estratgias das aes visando sade integral, tanto na preveno e na promoo como nas situaes de riscos vividas por nossa populao adolescente.
3.2 AS ESTRATGIAS PARA ESTABELECIMENTO DO VNCULO

A condio indispensvel para o bom atendimento ao adolescente que o profissional da sade goste desta tarefa e nela sinta-se vontade. Isto requer, interesse, tempo e experincia. Esses requisitos so frutos do conhecimento sobre o tema, de um contnuo trabalho de renovao pessoal e da interao com outros grupos profissionais. Sabemos todos da enorme importncia desses primeiros encontros com o adolescente, especialmente quando vm consulta preocupaes de mbito emocional e riscos comportamentais. Indiscutivelmente, uma boa entrevista clnica permite ao profissional da sade no s coletar informaes, mas delinear planos para possveis estratgias de aes. Julgamos importante abordar alguns aspectos que interessaro quelas pessoas que se dedicam ao atendimento dos jovens, mostrando alguns instrumentos e requisitos bsicos utilizados, para que esse trabalho seja efetivo e o mais correto possvel. 39
Para um bom comeo, os servios de ateno integral ao adolescente devem ser disponveis, acessveis, acolhedores e competentes. Esses so aspectos fundamentais para que o adolescente tenha o seu primeiro contato de uma forma tranqila e confiante. importante que o adolescente aceite o atendimento e tambm que seja receptivo ao processo.
3.2.1 O acolhimento do adolescente e dos familiares

Considerando as peculiaridades do adolescente e objetivando a maior procura pelos adolescentes aos servios dentro e fora do Sistema nico de Sade, dentro do princpio de atendimento humanizado e da melhoria da prestao do atendimento, importante que existam espao prprio, horrio definido para o atendimento, formao de vnculo de empatia e respeito, disponibilidade para ouvir, postura profissional, observao da confidencialidade, linguagem adequada e pacincia. Todos os requisitos devem ser observados por todos os integrantes da equipe, desde a recepo at os profissionais encarregados da ateno integral. Os reconhecimentos das situaes de emergncias e de risco na adolescncia devero ser detectados pela equipe e pelos profissionais para o estabelecimento imediato de estratgias de aes. Torna-se importante sinalizar com placas e avisos, falando do Programa de Ateno Integral ao Adolescente, do atendimento a ser prestado por aquela unidade, como fator de estmulo para a procura do atendimento pela faixa etria da adolescncia e pelos seus familiares.
3.2.2 As aes de sade

Acolhimento; Recepo com cadastro e triagem; Atendimento integral; Orientaes para uma sexualidade segura e sobre sade sexual e reprodutiva; Vacinao; Promoo de sade bucal; Realizao de grupos educativos; Notificao de situaes de violncia; Realizao de pr-natal e, se necessrio, encaminhamento para servios especializados ou de referncias. 40
3.2.3 As atribuies dos profissionais de sade

Agente comunitrio de sade captar os adolescentes da rea para inscrio no Programa; informar aos familiares sobre o Programa; priorizar o atendimento dos adolescentes de risco; orientar as gestantes adolescentes sobre o pr-natal e os cuidados com o beb; orientar sobre o uso do preservativo e explicar sobre a importncia de uma consulta mdica e auxiliar a equipe de sade nas visitas domiciliares. Auxiliar de enfermagem durante o acolhimento, avaliar a queixa do adolescente verificando situaes de riscos e divulgando o atendimento dentro e fora da unidade; agendar consulta (pediatra ou mdico-clnico), pelo menos uma por ano, ao cadastrar o adolescente no programa e encaminhar, tambm ao ginecologista, se necessrio; avaliar a situao vacinal dos adolescentes cadastrados no Programa; encaminhar para participar de grupos educativos e para a sade bucal; orientar e encaminhar para outras secretarias, se necessrio e para atividades comunitrias; notificao de situaes de risco ou violncia sexual para os setores competentes. Enfermeiro realizar consulta de enfermagem, pelo menos uma ao ano, observando: higiene, alimentao, orientao anticonceptiva, orientao para exerccio da sexualidade com segurana, vacinas, encaminhamento para outras secretarias, vinculao escolar, risco de violncia sexual, drogas, evaso escolar, fuga de casa; retornos agendados de acordo com o caso, priorizando as situaes de riscos e notificaes de violncia contra crianas e adolescentes. Equipe de Sade Bucal incluir o adolescente cadastrado no atendimento de Sade Bucal; captar o adolescente que chega clnica odontolgica para o Programa, cadastrando-o; participar do trabalho de promoo de sade bucal; estimular o autocuidado no contexto da sade bucal e notificaes das situaes de risco ou de violncia. Mdico pediatra, clnico ou do PSF realizar consulta mdica, pelo menos uma vez ao ano: avaliar patologias clnicas prprias da idade, avaliar crescimento e desenvolvimento, avaliar maturao sexual, avaliar situao nutricional, vacinal e escolar, orientar sobre sade sexual e reprodutiva, prescrever anticonceptivos, se necessrio; prescrever anticoncepo de emergncia, se necessrio e tratar as doenas sexualmente transmissveis; retornos sero agendados de acordo com o caso, priorizando as situaes de riscos e notificao de situaes de risco ou de violncia contra crianas e adolescentes. Mdico ginecologista ou do PSF avaliar maturao sexual da adolescente; orientar e prescrever anticonceptivos; realizar pr-natal de baixo risco a partir dos 16 anos; consulta ginecolgica; tratar as doenas sexualmente transmissveis; prescrever anticoncepo de emergncia, se necessrio; auxiliar os clnicos e pediatras no tratamento das vulvovaginites, encaminhar para colposcopia quando os exames preventivos mostrarem alteraes; avaliar e tratar as disfunes menstruais e notificar as situaes de risco ou de violncia contra crianas e adolescentes.
41
Adolescente procura a US
Avaliao inicial
Vacinao
1 consulta mdica
Sade bucal
Identicao de risco
Encaminhamento para especialidade
Acompanhamento mdico
Consulta do enfermeiro
Acompanhamento pela US
Grupo de adolescentes
Encaminhamento para atividades em outras secretarias/instituio
3.2.4 A PRIMEIRA CONSULTA

bastante elegante que o mdico, ou outro membro da equipe, se apresente famlia e ao adolescente, como pessoa habilitada no atendimento aos adolescentes. Mesmo que vrios especialistas ou membros de uma equipe multi ou interdisciplinar participem do atendimento, sempre importante que algum deles se torne referncia para o nosso cliente. Com relao estrutura da consulta, podemos usar duas maneiras ou etapas na sua realizao: o adolescente com seus familiares e/ou somente o adolescente.
42
Consulta com os familiares acompanhando: Nesta condio, devem-se usar as informaes dos pais sobre o motivo da consulta e sobre informaes do passado do jovem. Enquanto isto ocorre, deve-se observar alguns aspectos do funcionamento do grupo familiar, em que a relao entre seus membros pode fornecer dados enriquecedores e que ajudaro no planejamento do trabalho. Entretanto, a ateno principal da consulta deve ser, sempre, dirigida ao adolescente.
Consulta com o adolescente sozinho

Muitos profissionais so a favor desta estrutura de consulta, acreditando que isto ajudaria a estabelecer, desde o incio, uma relao de confiana entre o profissional e o jovem. Contudo, nesse caso, importante informar ao adolescente que, em algum momento, pode ser necessria a presena dos pais, especialmente em informaes de histria pregressa que o jovem desconhea.
O consultrio (ambiente)
Consideraes gerais Os adolescentes so muito sensveis aos contatos verbais e no verbais e sentem quando so bem-vindos e tratados com respeito e confiana. No primeiro contato do jovem ou da famlia com o servio, uma atitude amistosa da recepo pode ser o ponto chave na boa relao que o jovem poder desenvolver com o grupo profissional. A rea fsica, com um ambiente acolhedor e prprio para adolescentes, indispensvel para que possam se sentir confortveis, desde a sala de espera e, posteriormente, em ambulatrios ou consultrios isolados acusticamente, se possvel com uma saleta para troca de roupas. Os adolescentes gostam de ter local e horrio especfico para o seu atendimento e isto deveria ser uma prtica entre os servios que os atendem. estratgico ter na sala de espera material de interesse dos jovens, como revistas de educao para a sade, esportes, orientao afetivo-sexual e outras. O mdico dever dispor de tempo suficiente para a consulta. As visitas de retorno devero ser agendadas e acertadas com o adolescente e seus familiares, mostrando assim a disponibilidade e o interesse da equipe de sade na continuao do seu atendimento.
43
Atitudes de aproximao
Muitos profissionais da sade experimentam certo grau de desconforto quando atendem adolescentes, em funo da reputao de serem difceis, confrontadores, contestadores e, s vezes, irreverentes. Como resultado disto, muitos profissionais tentam controlar a situao com paternalismo exagerado ou autoritarismo, duas posturas antagnicas e igualmente condenveis. Deve-se pensar e rever as atitudes, trabalhar suas tendncias e principalmente, desvencilhar-se de preconceitos, para que se estabelea de forma autntica uma sadia e promissora relao com o jovem e com a famlia. Aconselhamos que o profissional adote uma conduta imparcial na anlise das questes apresentadas, no colocando o adolescente na posio de ru ou de vtima. Importante que se evitem interrupes desnecessrias durante a consulta, tais como pessoas abrindo a porta do consultrio, telefonemas ou outras. Com relao aos adolescentes que apresentam bloqueios para a expresso oral ou so hostis, algumas sugestes podem ser dadas: Explicar sobre o tipo de trabalho e atendimento a ser feito; Deix-lo falar sobre aquilo que quiser; Conduzir a conversa para temas atuais e do interesse do jovem; Tentar, informalmente, falar sobre amigos, esportes, lazer, a fim de diminuir a tenso; Trat-lo com seriedade e respeito, sempre cuidando para no coloc-lo como criana ou paciente; Quando o jovem muito tenso, devemos iniciar a sua avaliao com reviso dos sistemas, evitando-se ir direto ao problema crucial. Na abordagem do adolescente, deve-se considerar a individualidade de cada cliente, sendo, s vezes, necessrio usar de estratgias apropriadas para cada caso de modo adequado.
A histria
Iniciando a entrevista Durante a anamnese, o adolescente deve estar totalmente vestido e s, posteriormente, no momento da realizao do exame fsico, deve-se permitir que 44
o mesmo tire a roupa, respeitando-se sempre a sua vontade e nunca impondo na condio de examinador. Ao abordarmos temas sensveis como drogas ou sexo, deve-se ter o cuidado de no escrever enquanto o adolescente fala. Nos minutos iniciais, em especial na primeira consulta, seria prudente a presena dos pais para que se saiba a razo da consulta e informaes sobre a vida pregressa daquele adolescente. Aps esta etapa, pode-se solicitar aos pais ou responsveis licena para que se possa conversar a ss com o jovem. Neste momento, pode-se comunicar ao cliente sobre a confidencialidade e o sigilo de suas informaes e permitir que coloque, pessoalmente, seus sentimentos, suas dvidas e suas inquietaes. Confidencialidade indispensvel estabelecer um senso de confidencialidade com o adolescente, voltando a deixar bem claro para ele o aspecto sigiloso da consulta. O limite desse sigilo depende da prtica mdica. Em situaes graves como a presena de idias suicidas, violncia corporal contra os outros, risco de abuso sexual e outras, o profissional deve mostrar ao adolescente que o sigilo dever ser rompido, em funo do risco de vida que o mesmo pode estar correndo. Embora a confidencialidade deva ser respeitada, isto no impede o mdico de encorajar o adolescente a discutir seus problemas com seus familiares ou seus responsveis. Muitas vezes, o profissional pode ser interlocutor ou facilitador em temas complicados entre pais e filhos. Abordagem dos aspectos psicossociais A abordagem dos aspectos psicossociais e comportamentais dos adolescentes requerem ateno especial da equipe profissional no que concerne conduta e sade mental. Do adolescente com rendimento escolar satisfatrio, boa convivncia familiar, relacionamento com grupos de amigos fora de situaes de risco, com metas e planos para o futuro e com um bom desenvolvimento em todos os aspectos, podemos dizer: trata-se de um jovem com boa sade integral. Embora nossa impresso nos remeta para a imagem de um jovem saudvel, nunca se deve deixar de avaliar suas atividades sexuais e sua conduta frente ao lcool ou outras drogas.
45
Esta abordagem serve para que se possa discutir questes envolvendo o sexo seguro, a preveno do alcoolismo, do tabagismo e o resgate da prudncia. Adolescentes com fracasso escolar, com problemas familiares srios, ligados a grupos de risco e sem expectativas em relao ao futuro so raivosos e deprimidos necessitando de maiores cuidados e ateno da equipe de profissionais. certo que os temas mais difceis e sensveis para o adolescente devem ser abordados gradativamente. Quando a entrevista conduzida com estes cuidados, os jovens se sentem confiantes e respondem com honestidade s perguntas e aos questionamentos que lhes so feitos. Por vezes, deparamo-nos com algumas excees, quando so abordados sobre o uso de drogas, por exemplo, entretanto, mesmo nessas condies a postura de nos colocarmos ao lado deles, numa atitude de ajuda, certamente facilitar a tarefa. Algumas tarefas importantes do profissional da sade Evitar assumir a posio de pais. Tentar mostrar ao adolescente suas habilidades e suas caractersticas positivas. Ter em mente que ajudar o adolescente em momentos difceis, no significa dar suporte ou acobertar comportamentos imprprios. Escutar o que o jovem tem a dizer um ponto chave e estratgico para a aproximao e para o estabelecimento de um bom vnculo. importante saber ouvir. Buscar desenvolver a responsabilidade no jovem. O seu crescimento pessoal melhorar o entrosamento com a equipe e seu relacionamento com a famlia, a escola e a sociedade. Mostrar ao jovem real interesse quanto aos seus problemas e suas preocupaes. Valorizar a importncia da participao dos pais e dos familiares. Pais bem orientados constituem ajuda importante no processo. Estar atento s queixas dos adolescentes e saber que nem sempre a queixa verbalizada exterioriza sua verdadeira preocupao. Por exemplo, uma adolescente com acne e dor abdominal vaga pode estar apreensiva com suspeita de gravidez e um jovem com dor torcica pode estar preocupado com a ginecomastia que apresenta. Usar linguagem adequada e de fcil compreenso junto aos adolescentes, evitandose, diminutivos dos quais, com certeza, eles no gostam, pois os remetem a uma condio de criana. 46
O exame fsico
Durante o exame fsico, temos o momento apropriado para avaliar o estado de sade do adolescente e usar tcnicas importantes para repasse de informaes e de orientaes sobre suas transformaes fsicas e emocionais. Por exemplo, ensinar s adolescentes o auto-exame regular das mamas e orientar os adolescentes masculinos sobre questes ligadas aos genitais e tambm o autoexame testicular. Sinais vitais Obter peso, altura e sinais vitais em ambiente privado. Manter a porta sempre fechada enquanto se conduz o exame fsico do cliente. O exame fsico deve ser feito com muita discrio, sempre deixando o exame da genitlia para o final da avaliao ou, s vezes, em momento que achar oportuno, evitando-se a exposio desnecessria do corpo do adolescente. Realizar o exame fsico de forma segmentar, sempre cobrindo a regio que no est sendo examinada. Exame genital e plvico Tcnicas que atenuam a ansiedade dos jovens Presena de familiar ou atendente durante o exame plvico. Adiar, se necessrio, o exame plvico. Em determinadas situaes, o exame plvico pode no ser necessrio. Mostrar ao adolescente sua normalidade corporal. Desfazer mitos sobre os rgos genitais e explicar, passo a passo, os procedimentos da avaliao. Outros pontos importantes no exame fsico do adolescente Peso, altura e presso arterial; Corao; Estado mental; Abdome; Maturao sexual; Msculo-esqueltico (coluna); Olhos, boca, nariz e garganta; Genitais; Tireide; Mamas. 47
Concluso da consulta
Ao trmino do exame fsico, pode-se discutir com o adolescente estratgias ou planos de tratamentos para o seu caso, principalmente com adolescentes dos 15 aos 19 anos de idade. O jovem quer saber a impresso do profissional de sade sobre seu estado clnico. O repasse de informaes deve ser feito com honestidade e clareza, evitando-se termos cientficos ou tcnicos. Nunca alarmar o jovem quando alguma anormalidade for constatada. Usar linguagem simples, utilizando desenhos e figuras esclarecedoras, se necessrio. Quando preciso, encaminhar a outros especialistas, principalmente ao se detectarem problemas auditivos, visuais, ortodnticos, da coluna e outros, explicando aos jovens e aos familiares os motivos. Discutir com os pais e orient-los, sempre colocando os problemas de forma genrica, evitando expor as confidncias e os sigilos surgidos durante a entrevista a ss com o jovem. Em determinadas situaes, particularmente srias, apenas os pais devem participar da discusso; entretanto, em nenhum momento, o adolescente deve ser excludo das informaes trocadas entre pais e profissionais. A necessidade de outras consultas e retornos deve ser acertada com o adolescente, os pais e a equipe de profissionais. A adeso do jovem, sua receptividade s nossas orientaes e sua fidelidade s prescries so indcios de que o grupo teve sucesso nesta desafiante tarefa. Se pudermos contar com a presena de outros profissionais da sade e tambm educadores, estaremos, realmente, prestando nossa clientela uma verdadeira ateno integral.
3.3 ASSISTNCIA SADE DO ADOLESCENTE
Tem por objetivos principais

Monitorar o processo de crescimento, desenvolvimento fsico (puberal) e psquico. Identificar e promover os fatores de proteo. Identificar os fatores de risco que devero ser afastados e/ou atenuados.
48
Esclarecer sobre o direito assistncia sade. Estimular e mostrar a importncia de se assumir, gradativamente, a responsabilidade de cuidar da prpria sade. Sempre que possvel, envolver a famlia do adolescente.
Exame fsico
Quando proceder o exame fsico geral do adolescente, ser imprescindvel a presena, no consultrio, de um outro profissional de sade. Realizar o roteiro propedutico clssico, avaliando sempre o aspecto geral do adolescente.
O adolescente deve ser orientado sobre a realizao do exame fsico, mostrandose e explicando-se como os instrumentais sero utilizados. Seus pudores e temores devero ser respeitados, adiando a realizao do exame se necessrio. O exame ginecolgico no obrigatrio que ocorra na primeira consulta, porm, perguntar sobre menarca, a menstruao e a atividade sexual, importante. A avaliao do crescimento ser realizada, utilizando os grficos de referncia (P/I, A/I), do NCHS 200, adaptados pela SES/MG.
A avaliao nutricional ser realizada, utilizando-se a curva do ndice de massa corprea/idade do padro de referncia, adaptado pela SMS/CE. A maturao sexual ser avaliada e acompanhada pelas tabelas de Tanner. Aps o exame clnico, sero levantadas as hipteses diagnsticas, os exames solicitados (de rotina e os especficos de cada caso) e fornecidas prescries necessrias, devendo sempre esclarecer o adolescente sobre o diagnstico, seus medicamentos e encaminhamentos para especialidades ou para outras secretarias. importante informar ao adolescente sobre os trabalhos em grupo realizados pela equipe, convid-lo a participar e orient-lo para agendar sua consulta de avaliao integral com o enfermeiro.
Exames laboratoriais
Devem ser solicitados, no ingresso do adolescente ao Programa, os seguintes exames: Hemograma completo; Urina rotina;
49
Parasitolgico de fezes (com evidncias clnicas, tratar de imediato); Ferritina srica (como preventivo de anemia ferropriva na adolescncia). Nota: Alguns servios de referncia secundria ampliam os exames solicitados aos adolescentes no primeiro atendimento, tais como: glicemia de jejum, colesterol total e fracionado, triglicrides, uria, creatinina, transaminases oxalactica e pirvica, T4 e TSH, fosfatase alcalina, clcio, fsforo devidos aos freqentes casos de hipercolesterolemia, triglicrides aumentados, problemas tireoidianos e raquitismo apresentados por essa faixa etria. Observao Para os adolescentes de ambos os sexos, sexualmente ativos e com histria de vrios parceiros, alm dos exames de rotina j indicados, recomendado solicitar, uma vez ao ano, sorologia para sfilis e HIV (este, com o de acordo do adolescente). Para adolescentes do sexo feminino, que j iniciaram atividade sexual, deve ser solicitado Papanicolaou uma vez ao ano. Outros exames devero ser solicitados de acordo com a necessidade de cada caso.
Aspectos ticos e legais

O atendimento ao adolescente deve ser pautado por princpios ticos e guiado pelos seguintes artigos do cdigo de tica mdica (captulos V e IX): Art. 56 vedado ao mdico desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente sobre a execuo de prticas diagnsticas ou teraputicas, salvo em caso de iminente perigo de vida. Art. 57- vedado ao mdico deixar de utilizar todos os meios disponveis de diagnstico e tratamento a seu alcance em favor do paciente. Art.103 vedado ao mdico revelar segredo profissional referente a paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou responsveis legais, desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus prprios meios para solucion-lo, salvo quando a no-revelao possa provocar danos ao paciente. No Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA) 2, diversos dispositivos referemse aos direitos reprodutivos e sexuais. Os artigos 3, 5, 15, 17 e 18, de forma genrica contm preceitos relativos ao respeito integridade fsica e moral da criana e do adolescente. (Ministrio da Sade, 1999)
50
Destaca-se o artigo 17: o direito ao respeito consiste na inviolabilidade da integridade fsica, psquica e moral da criana e do adolescente, abrangendo a preservao da imagem, da identidade, da autonomia, dos valores, idias e crenas, dos espaos e objetos pessoais.
Biotica e adolescncia
Recomendaes do Departamento de Biotica e Adolescncia da Sociedade de Pediatria de So Paulo 1. O mdico deve reconhecer o adolescente como indivduo progressivamente capaz e atend-lo de forma diferenciada. 2. O mdico deve respeitar a individualidade de cada adolescente, mantendo uma postura de acolhimento, centrada em valores de sade e de bem-estar do jovem. 3. O adolescente, desde que identificado como capaz de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus prprios meios para solucion-lo, tem o direito de ser atendido sem a presena dos pais ou dos responsveis no ambiente da consulta, garantindo-se a confidencialidade e a execuo dos procedimentos diagnsticos e teraputicos necessrios. Dessa forma, o jovem tem o direito de fazer opes sobre procedimentos diagnsticos, teraputicos ou profilticos, assumindo integralmente seu tratamento. Os pais ou os responsveis somente sero informados sobre o contedo das consultas, como, por exemplo, nas questes relacionadas sexualidade e a prescrio de mtodos contraceptivos, com o expresso consentimento do adolescente. 4. A participao da famlia no processo de atendimento do adolescente altamente desejvel. Os limites desse envolvimento devem ficar claros para a famlia e para o jovem. O adolescente deve ser incentivado a envolver a famlia no acompanhamento de seus problemas. 5. A ausncia dos pais ou dos responsveis no deve impedir o atendimento mdico do jovem, seja em consulta de matrcula ou nos retornos. 6. Em situaes consideradas de risco (por exemplo: gravidez, abuso de substncias, no adeso a tratamentos recomendados, doenas graves, risco vida ou sade de terceiros) e frente realizao de procedimentos de maior complexidade (por exemplo, bipsias e intervenes cirrgicas) torna-se necessria a participao e o consentimento dos pais ou dos responsveis. 7. Em todas as situaes em que se caracterizar a necessidade da quebra do sigilo mdico, o adolescente deve ser informado, justificando-se os motivos para essa atitude.
51
3.4 A PUBERDADE
A puberdade refere-se ao conjunto de transformaes fsicas, biolgicas, internas e externas, que ocorrem durante a fase de adolescncia. A puberdade ocorre interagindo com as outras transformaes, que so as comportamentais e as psicossociais. O termo puberdade se origina do latim pubertas, que significa idade frtil, aspecto marcante deste momento, para ambos os sexos. Estas modificaes da puberdade so decorrentes da ao dos hormnios do eixo hipotlamo-hipfise-gonadal. O seu incio varia de 8 a 13 anos no sexo feminino e de 9 a 14 anos no sexo masculino. Destaca-se nesta fase, de uma maneira geral: A ocorrncia do crescimento rpido acelerao e desacelerao do crescimento. As alteraes na quantidade e na distribuio de gordura no corpo. O desenvolvimento do sistema respiratrio, circulatrio e das gnadas. O surgimento dos caracteres sexuais secundrios. Entretanto, existem variaes entre os adolescentes em relao durao e poca em que essas mudanas ocorrem, afinal as pessoas so diferentes, sendo normais as variaes at dentro de uma mesma famlia. De um modo geral, as meninas levam em torno de 2 a 3 anos para terminar as mudanas fsicas e os meninos por volta de 4 anos. Na puberdade, os adolescentes ganham cerca de 20% de sua estatura final e 50% de seu peso adulto. Ao rpido crescimento em estatura, caracterstico desta fase, d-se o nome de estiro puberal. O crnio tambm participa do estiro puberal. Cresce o globo ocular e ocorre com freqncia o aparecimento de miopia, aspecto importante a ser monitorado no adolescente escolar. No sexo masculino, mais marcante o crescimento da fronte, do nariz, da mandbula e do maxilar superior, assim a m ocluso dentria pode se acentuar nesta fase, facilitando o aparecimento ou acentuando uma queixa de cefalia. O crescimento do tronco, embora ocorra depois do crescimento dos membros, contribui com a maior parcela da altura, aumentando a relao do tronco/membro. Na prtica, neste momento que se estabelecem e/ou se agravam os desvios da coluna (escoliose do adolescente, cifose juvenil, lordose), devendo esse crescimento e essa postura serem monitorados, pois uma interveno precoce, permite resultados de cura mais rpidos e mais eficazes. O pico de velocidade de crescimento nas meninas ocorre por volta dos 11 aos 12 anos e entre 13 e 14 anos nos meninos momento importante para observao das questes alimentares, postura, adequaes das prticas esportivas, entre outras. Ao final da puberdade, que varia de acordo com o sexo, gentica e condies ambientais, o crescimento esqueltico est concludo, o que se constata pela soldadura das cartilagens de conjugao dos ossos longos. O amadurecimento gonadal tambm est completo, possibilitando o exerccio da funo reprodutiva.
52
O peso tambm apresenta acelerao e posterior desacelerao. No sexo masculino, a velocidade mxima de ganho de peso coincide com o pico de velocidade de crescimento estatural. No sexo feminino, a velocidade mxima de ganho de peso ocorre geralmente 6 meses depois do pico da velocidade de crescimento em estatura.
A puberdade feminina
A 1 manifestao visvel de puberdade na maioria das meninas o surgimento do broto mamrio, em mdia aos 9,7 anos. Este fenmeno chamado de telarca. O broto mamrio pode de incio ser doloroso e unilateral, demorando cerca de 6 meses para o crescimento da outra mama. importante que a menina aprenda e examine seus seios mensalmente, sendo um bom perodo para este auto-exame, 7 dias aps a menstruao. Geralmente, cerca de 6 meses aps a telarca, surge a pubarca ou adrenarca que o aparecimento dos pelos pubianos. Os pelos axilares se iniciam em mdia aos 10,4 anos, acompanhados pelo desenvolvimento das glndulas sudorparas que trazem o odor caracterstico do adulto, momento importante para orientaes gerais de higiene. freqente corrimento vaginal claro nos 6 a 12 meses que antecedem a primeira menstruao, conhecida como menarca, fato marcante da puberdade feminina. A idade mdia da menarca em nosso meio de 12,2 anos, mas pode ocorrer entre 9 e 16 anos. Se ocorrer antes dos 9 anos, ou se aos 14 anos ainda no tiver iniciado o crescimento dos seios e de penugens embaixo dos braos e no pbis, indicado que se procure um mdico para uma consulta.Os primeiros ciclos menstruais so geralmente anovulatrios e irregulares, podendo essa irregularidade permanecer por at 2 ou 3 anos.O ciclo menstrual normal tem um intervalo que varia de 21 a 36 dias e uma durao entre 3 a 7 dias. As adolescentes ainda crescem em mdia 4 a 6 cm nos 2 ou 3 anos psmenarca. A pele fica mais oleosa, facilitando o aparecimento de espinhas, que no devem ser espremidas. Se a adolescente se sentir incomodada com isso ou as espinhas forem muitas, deve-se procurar uma consulta mdica.
A puberdade masculina
A 1 manifestao da puberdade no sexo masculino o aumento do volume testicular em mdia aos 10,9 anos. O saco escrotal torna-se mais baixo e alongado, mais solto e enrugado. O crescimento peniano comea, em geral, um ano aps o crescimento dos testculos. 53
O pnis cresce primeiro em tamanho e depois em dimetro. Quando o adolescente termina sua fase de crescimento seu pnis atinge em mdia 15 cm, quando ereto. Esse tamanho pode variar de 2 a 3 cm para mais ou para menos. Quando se encontra flcido, as variaes so maiores. Os pelos pubianos aparecem em torno dos 11,3 anos, os pelos axilares, em mdia aos 12,9 anos, os pelos faciais e do restante do corpo ocorrem em mdia aos 14,5 anos. A idade da primeira ejaculao conhecida como semenarca ou espermarca ocorre em mdia aos 12,8 anos. Geralmente, ocorre tambm a poluo noturna, ou seja, a ejaculao involuntria de smen quando o adolescente est dormindo, decorrente de um estmulo cerebral com sonhos erticos que levam ao orgasmo. um evento fisiolgico normal, mas, s vezes, causa constrangimentos e dvidas aos adolescentes e a seus familiares que devem ser orientados e tranqilizados pelo profissional de sade. A mudana da voz (falsete), ora afina ora engrossa, ocorre tardiamente. A ginecomastia puberal (aumento do tecido mamrio) ocorre em grande parte dos adolescentes masculinos. freqentemente bilateral, com consistncia firme e mvel e, s vezes, dolorosa. De acordo com o dimetro, classifica-se em: grau I - de 1 a 2 cm; grau II - de 2 a 4 cm e grau III - de 5 cm em diante. Inicia-se, geralmente, entre 13 e 14 anos. Regride espontaneamente em cerca de 6 a 8 meses. Quando no involui em 24 meses, dever ser avaliado pelo cirurgio plstico. Em geral, so casos de macroginecosmatia (grau III) ou aquelas persistentes e que podem est interferindo com a auto-estima do adolescente. A ginecomastia de causa patolgica (por drogas, endocrinopatias, tumores ou doenas crnicas), embora rara, deve ser pensada se ocorrer antes ou ao trmino da maturao sexual, devendo ser cuidadosamente avaliada e/ou encaminhada ao especialista. A pele fica mais oleosa, facilitando o aparecimento de espinhas, que no devem ser espremidas. Se o adolescente se sentir incomodado com isso ou as espinhas forem muitas, deve-se procurar uma consulta mdica. Observaes importantes Considera-se retardo puberal: a ausncia de qualquer caracterstica sexual secundria em meninas a partir dos 13 anos de idade e em meninos a partir dos 14 anos. Encaminhar para avaliao mdica especializada (mdico endocrinologista, hebiatra (clnico de adolescentes) ou ginecologista infanto-puberal). Considera-se puberdade precoce: quando ocorre o aparecimento de caracteres sexuais secundrios antes dos 8 anos no sexo feminino e antes dos 9 anos no 54
sexo masculino. Encaminhar para o endocrinologista ou ginecologista infanto puberal. importante relatar que os profissionais de sade contam com uma tabela, conhecida por Tabela de Tanner, que permite classificar e acompanhar o desenvolvimento da maturao sexual dos adolescentes de ambos os sexos. Na prtica, por que importante conhecer os estgios puberais? Porque um instrumento para acompanhamento do desenvolvimento sexual do adolescente. Devido grande variao da idade de incio e da velocidade de progresso da maturao sexual, a idade cronolgica tem pouca importncia como parmetro isolado na avaliao do crescimento e do desenvolvimento do adolescente. Observa-se relao direta entre os estgios de maturao sexual e o momento de crescimento e de desenvolvimento fsico. O acompanhamento sistemtico da maturao sexual cria oportunidades para esclarecer as dvidas do adolescente quanto s mudanas ocorridas e de orientlo sobre sua sade sexual e reprodutiva. Quando os adolescentes conhecem bem o seu corpo, passam a entender melhor como acontece a reproduo humana e a beleza e o prazer de uma relao sexual saudvel e responsvel, e, conseqentemente, vai ficando mais fcil realizar uma higiene mais adequada, saber como usar mtodos anticoncepcionais e se prevenir de DST/HIV/Aids.
3.4.1 As fases do crescimento esqueltico

Fase de crescimento estvel (pr-puberal): quando o adolescente ganha em mdia 4 a 6 cm/ano em altura e 2 a 3 Kg/ano no peso. Fase de acelerao do crescimento (puberal): quando a velocidade do crescimento aumenta at atingir o mximo PVC (Pico de Velocidade de Crescimento). Nas meninas, ocorre entre 11 e 12 anos atingindo em mdia, 8 a 9 cm por ano. Nos meninos, a mdia de 10 cm por ano e ocorre entre 13 e 14 anos. Em ambos os sexos, esta fase dura em mdia 2 anos; Fase de desacelerao do crescimento (ps-puberal): h a diminuio da velocidade de crescimento e o alcance da altura final do adulto, ocorrendo entre 15 a 16 anos no sexo feminino e 17 a 18 anos no sexo masculino.
3.4.2 Desenvolvimento do tecido adiposo

Ocorre acmulo progressivo de gordura dos 8 anos at o incio do estiro puberal. A partir da, a velocidade de deposio de gordura sofre desacelerao. A preveno da obesidade deve se iniciar na infncia e permanecer na fase de adolescncia, principalmente no sexo feminino. 55
3.4.3 A presso arterial

A presso arterial nos primeiros anos de vida, tem elevao gradual. Na adolescncia, h uma elevao mais rpida at chegar aos nveis pressricos do adulto. A avaliao da PA deve ser uma rotina na consulta do adolescente, para permitir um diagnstico precoce de hipertenso arterial. importante lembrar que, pela ansiedade, insegurana ou nervosismo do adolescente a presso arterial pode sofrer elevao no primeiro momento do atendimento. Recomenda-se, neste caso, aferir mais de uma vez a presso arterial e no estabelecer um diagnstico de hipertenso arterial antes de repetir a aferio da presso em outros momentos e afastar outras causas.
3.4.4 O monitoramento
Crescimento Feito a partir do grfico de peso x idade e estatura x idade. Realizar a cada 4 meses na fase de acelerao do crescimento. Realizar a cada 6 meses na fase de desacelerao do crescimento. Realizar 1 vez ao ano at o final da adolescncia. Maturao sexual Importncia do monitoramento dos estgios puberais O monitoramento feito a partir das tabelas de Tanner, que so divididas em 5 estgios desde a situao pr-puberal (estgio 1) at a fase adulta (estgio 5) No sexo masculino, est baseada na pilificao pubiana (P1 a P5) e genitlia (G1 a G5). A evoluo do estgio P2 ao P5 dura de 2 a 5 anos e do estgio G2 ao G5 dura de 3 a 4 anos. No sexo feminino, est baseada na pilificao pubiana (P1 a P5) e mamas (M1 a M5). A evoluo do estgio 2 ao 5 (tanto P como M), dura de 2 a 5 anos.
56
DESENVOLVIMENTO PUBERAL FEMININO TABELAS DE TANNER Mamas M1 M2 M3 M4 M5
Pr-Pbere (com elevao somente das papilas)
Broto mamrio (pela elevao da mama e papila). Aumenta o dimetro areolar
Maior aumento da mama e da arola, sem separao dos seus contornos
Projeo da arola e da papila, formando uma segunda salincia acima do nvel da mama
Mamas adultas, com retrao da arola para o contorno da mama. H salincia somente das papilas.
Pelos pubianos P1 P2 P3 P4 P5
Pr-Pbere (Infantil)
Pelos longos, finos, lisos ou discretamente encaracolados, principalmente ao longo dos lbios
Pelos mais escuros, Pelos do tipo mais espessos e adulto, porm encaracolados, com rea de sobre a regio distribuio menor pubiana que no adulto. No alcana a superfcie das coxas
Pelos do tipo e quantidade igual ao adulto, estendendo-se at a face interna das coxas
57
DESENVOLVIMENTO PUBERAL MASCULINO TABELAS DE TANNER Genitlia G1 G2 G3 G4 G5
Pr-Pbere (infantil)
Aumento de escroto e testculos. Aumento do pnis ausente ou pequeno. Pele escrotal torna-se avermelhada e muda de textura
Aumento do pnis, principalmente em comprimento. Continua o aumento de testculo e escroto
Aumento do dimetro do pnis e h o desenvolvimento da glande. Continua o aumento de testculo e escroto, cuja pele escurece
Genitais adultos em tamanho e forma
Pelos pubianos P1 P2 P3 P4 P5
Pr-Pbere (infantil)
Pelos longos, finos ou discretamente encaracolados, na base do pnis
Pelos mais escuros, mais encaracolados, na regio pubiana
Pelos do tipo adulto, porm com distribuio menor que no adulto. No alcana a superfcie interna das coxas
Pelos do tipo e quantidade igual ao adulto, estendendo-se at a face interna das coxas
58
SEXO MASCULINO 2 a 20 anos Nome:___________________________________________________
DN: ___/___/___
IDADE (ANOS)
E S T A T U R A
P E S O
E S T A T U R A
P E S O
IDADE (ANOS)
Fonte (adaptado): Desenvolvido por: National Center for Health Statistics em colaborao com o National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, EUA (2000). http: //www.cdc.gov/growthcharts
59
SEXO FEMININO 2 a 20 anos Nome:___________________________________________________
DN: ___/___/___
IDADE (ANOS)
E S T A T U R A
P E S O
E S T A T U R A
P E S O
IDADE (ANOS)
Fonte (adaptado): Desenvolvido por: National Center for Health Statistics em colaborao com o National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, EUA (2000). http: //www.cdc.gov/growthcharts
60
3.5 VACINAO NA ADOLESCNCIA

Nos ltimos anos, ocorreu um grande incremento no uso de imunobiolgicos. Novas vacinas foram desenvolvidas com uma freqncia jamais vista. Essas, como as antigas, no so utilizadas exclusivamente em crianas, havendo uma preocupao cada vez mais intensa com outras faixas etrias. Tambm as alteraes ocorridas na epidemiologia de algumas doenas infecciosas tiveram reflexo nas indicaes das vacinas. As equipes de Sade da Famlia e os profissionais de Sade das unidades bsicas constituem-se em importantes aliados do Programa Nacional da Imunizao na tentativa de manter crianas e adolescentes brasileiros adequadamente imunizados. Vrios fatores tm indicado a necessidade dos Programas de Imunizao passarem a dedicar maior ateno aos adolescentes, entre eles, a maior gravidade da varicela aps os 15 anos de idade e o aumento proporcional do sarampo. Na adolescncia, sempre importante indagar sobre o passado vacinal e tentar obter a documentao especfica. As lacunas individuais podem derivar do no-cumprimento de datas agendadas ou ser decorrncia da inexistncia de algumas vacinas no passado. Podese tentar estabelecer um roteiro resumido de avaliao (QUADRO 1), porm, geralmente, as possibilidades de conduta so mais variadas do que no calendrio para o primeiro ano de vida.
ROTEIRO PARA VACINAO DO ADOLESCENTE VACINA BCG ID PASSADO VACINAL Sem cicatriz Com uma cicatriz Com duas cicatrizes No vacinado Hepatite B Menos de 3 doses 3 doses 3 doses ou + de toxide tetnico Dupla Adulto (dT) Trplice Viral Febre Amarela Menos de 3 doses No vacinado ou ignorado Sem confirmao de dose Nenhuma dose nos ltimos 10 anos CONDUTA Ver casos especiais Fazer 2 dose Vacinado 3 doses Completar 3 doses Vacinado Reforo, se ltima dose com mais de 10 anos Completar 3 doses 3 doses Uma dose Uma dose
As vacinas do quadro acima esto disponveis gratuitamente nos postos pblicos de vacinao. Outras devem ser procuradas em clnicas particulares. Importante destacar que na adolescncia prioriza-se o uso da vacina trplice triviral ao de seus componentes isolados. Justifica-se, tambm, a vacinao de adolescentes contra o sarampo, sem confirmao de dose anterior, devido ao risco em menores de um ano e acima dos vinte anos segundo estudos de OLIVEIRA e CAIAFFA sobre a situao do sarampo em Minas Gerais. 61
A rubola de distribuio universal e a estratgia de vacinao seletiva visa atingir a populao-alvo. Devida a maior gravidade da varicela aps os 15 anos de idade recomenda-se a sua vacinao, mas a vacina no est disponvel nos postos de vacinao. rara a necessidade de vacinao de adolescentes contra a poliomielite, pois a maioria j recebeu inmeras doses da vacina oral antes dos cinco anos de idade. Ao se receber um adolescente para avaliao contra tuberculose, verifica-se a presena de cicatrizes vacinais, na insero do msculo deltide direito, adotandose as condutas do quadro I. Ao finalizar a reviso da Linha-guia recebemos o Ofcio Circular GVE/SE/No 012/2006 da SES/MG que transcrevo
OF. CIRCULAR CI/GVE/SE/SES-MG No 012/2006 Belo Horizonte, 18 de abril de 2006. Assunto: Nota Tcnica Senhor (a) Diretor (a) Em 1995, baseando-se em estudos do exterior e recomendaes da organizao mundial da Sade (posteriormente retirada), o Ministrio da Sade do Brasil passou a recomendar uma dose de reforo da vacina BCG ID a partir dos 6 anos de idade. A Secretaria de Sade do Estado de Minas Gerais (SES-MG) aceitou inicialmente a orientao e criou um grupo de estudo sobre o problema, com participao de sociedades e faculdades mdicas. Esse grupo acabou por recomendar SES-MG a manuteno da dose, estabelecendo a idade de 10 anos como recomendada. Recentemente foram concluidos dois importantes estudos brasileiros (um prospectivo realizado em Manaus e Salvador, outro retrospectivo realizado em Recife) que no demonstraram beneficio do uso da dose de reforo, e sim ressaltam a importncia da primeira dose. Diante disso o Comit Tcnico Assesor em Imunizao do Programa nacional de Imunizaes (CTAI-PNI), tomou as seguintes decises: recomendar a suspenso da dose de reforo da BCG ID; reafirmar a grande importncia do uso da primeira dose; recomendar ao PNI a elaborao de um documento tcnico pormenorizado a ser distribudo para as Unidades Federadas e municpios brasileiros; manter a programao de estudos sobra BCG ID e a continuidade do estudo prosprectivo anteriormente citado (em andamento).
62
A vacina dupla do tipo adulto (dT) indicada para crianas a partir de sete anos, adolescentes, adultos, gestantes e acidentados, verificando-se o passado vacinal. A vacina de febre amarela recomendada para o estado de Minas Gerais, com revacinao a cada 10 anos. O Ministrio da Sade recomenda a vacinao universal dos menores de 20 anos de idade em relao hepatite B. Outras vacinas recomendadas como a hepatite A e a de meningite para grupos especiais e o esquema recomendado para pacientes em situaes especiais, consultar o setor de Vacinao da SES/MG.
3.6 A SADE NUTRICIONAL

A alimentao adequada um direito humano fundamental, reconhecido na Declarao Universal dos Direitos Humanos de 1948 artigo 25 onde se l: ... toda pessoa tem direito a um nvel de vida adequado que lhe assegure, assim como sua famlia, sade, bem-estar e alimentao. O direito alimentao comea pela garantia a todos os indivduos do acesso dirio a alimentos em quantidade e qualidade suficientes para atender s necessidades nutricionais bsicas, essenciais para a manuteno da sade. No entanto, ao se falar em direito alimentao conveniente distinguir o que alimentao e o que nutrio, muitas vezes tomadas como simples sinnimos. A alimentao um processo voluntrio e consciente, influenciado por fatores culturais, econmicos e psicolgicos, mediante o qual cada indivduo consome uma quantidade determinada de produtos naturais e industrializados para atender s suas necessidades biolgicas e para a manuteno das funes vitais. A alimentao precede o processo da nutrio, entendido como as transformaes que sofrem os alimentos j no organismo vivo, compreendendo a digesto, absoro, utilizao de energia e nutrientes. A nutrio abrange os processos mecnicos e bioqumicos de simplificao dos alimentos (mastigao/ digesto) e de seu aproveitamento no organismo. Assim, a alimentao e nutrio definem parcialmente o estado nutricional do indivduo, uma vez que as dimenses sociais e culturais devero ser includas. Logo, estado nutricional o resultado do conjunto de processos que se operam sobre o corpo social, definindo diretamente o seu estado de sade.
63
Caminho do bolo alimentar aps a alimentao (ato de comer) para sofrer os processos da digesto/absoro (nutrio)
Cavidade bucal Boca
Faringe
Esfago
Estmago Fgado Pncreas
Vescula biliar Duodeno Clon transversal Clon descendente
Clon ascendente
Ceco Apndice Reto Intestino delgado nus
A avaliao do estado nutricional permite a determinao da eutrofia (estado nutricional adequado) ou distrofias, caracterizadas por distrbios que refletem desequilbrios nutricionais (baixo peso, sobrepeso e obesidade). Para o diagnstico nutricional de adolescentes, o mtodo mais adequado o ndice de massa corporal (IMC), que a relao entre o peso, em quilos, e a estatura, em metros, ao quadrado. O resultado encontrado avaliado conforme a tabela abaixo da Organizao Mundial de Sade.
64
PERCENTIL DE IMC POR IDADE ADOLESCENTE SEXO MASCULINO IDADE 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 PERCENTIS 5 14,42 14,83 15,24 15,73 16,18 16,59 17,01 17,31 17,54 17,80 15 15,15 15,59 16,06 16,62 17,20 17,76 18,32 18,68 18,89 19,20 50 16,72 17,28 17,87 18,53 19,22 19,92 20,63 21,12 21,45 21,86 85 19,60 20,35 21,12 21,93 22,77 23,63 24,45 25,28 25,92 26,36 95 22,60 23,73 24,89 25,93 26,93 27,76 28,53 29,32 30,02 30,66
PERCENTIL DE IMC POR IDADE ADOLESCENTE SEXO FEMININO IDADE 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 PERCENTIS 5 14,23 14,60 14,98 15,36 15,67 16,01 16,37 16,59 16,71 16,87 15 15,09 15,53 15,98 16,43 16,79 17,16 17,54 17,81 17,99 18,20 50 17,00 17,67 18,35 18,95 19,32 19,69 20,09 20,36 20,57 20,80 85 20,19 21,18 22,17 23,08 23,88 24,29 24,74 25,23 25,56 25,85 95 23,20 24,59 25,95 27,07 27,97 28,51 29,10 29,72 30,22 30,72
IMC < Percentil 5 = baixo peso IMC entre Percentil 50 e 85 = normal (eutrfico) IMC > Percentil 85 = sobrepeso IMC > Percentil 95 associado a outros mtodos de avaliao nutricional = obesidade
Exemplos: 1) Adolescente sexo feminino, 12 anos, Peso: 33 kg, Altura: 1,50 m. Clculo do IMC = Peso (Alt)2 33 (1, 50)2 IMC = 14,66.
Verificando a tabela, esse valor encontra-se abaixo do percentil 5, portanto, a classificao : BAIXO PESO. 65
2) Adolescente sexo masculino, 15 anos, Peso: 52 kg, Altura: 1,65 m. Clculo do IMC = Peso (Alt)2 52 IMC = 19,11 (1, 65)2
Verificando a tabela, esse valor encontra-se entre o percentil 50 e o 85, portanto, a classificao : NORMAL (eutrfico). 3) Adolescente sexo feminino, 18 anos, Peso: 76 kg, Altura: 1,70 m. 76 Clculo do IMC = Peso IMC = 26,29. 2 (1, 70)2 (Alt) Verificando a tabela, esse valor encontra-se acima do percentil 85, portanto, a classificao : SOBREPESO. 4) Adolescente sexo masculino, 17 anos, Peso: 92 kg, Altura: 1,75 m. Clculo do IMC = Peso (Alt)2 92 (1, 75)2 IMC = 30,06.
Verificando a tabela, esse valor encontra-se acima do percentil 95, portanto, a classificao : OBESIDADE. Nas ltimas dcadas, a rpida urbanizao e a concentrao demogrfica nas grandes metrpoles vem revolucionando a alimentao do brasileiro e, por conseguinte, seu estado nutricional. A insero da mulher no mercado de trabalho, a necessidade de realizar refeies fora de casa, o aumento das opes de fast-food e alimentos de rpido preparo (congelados, instantneos e outros) aliados ao sedentarismo tm promovido hbitos alimentares e estilos de vida pouco saudveis. Atualmente, provado a associao entre esse novo estilo de vida e o surgimento do elevado nmero de pessoas com sobrepeso e/ou obesidade, com o aumento de doenas crnico-degenerativas (hipertenso, diabetes, alterao nos nveis de colesterol, doenas cardiovasculares como o infarto e cerebrovasculares como o derrame), constituindo um problema prioritrio de sade pblica, inclusive no grupo etrio de crianas e de adolescentes. As relaes entre consumo alimentar, estado nutricional e sade mostram a necessidade de aes de promoo da alimentao e da nutrio adequadas. Entre essas aes, a educao nutricional apresenta-se como um instrumento na implantao e na implementao de hbitos de vida saudveis, como: Fazer as refeies em ambiente tranqilo, sem associar a atividades de entretenimento (televiso, revistas, computador, etc); Incorporar ao cotidiano, tcnicas como comer devagar e mastigar bem os alimentos, permitindo um melhor controle da ingesto e uma adequada percepo da saciedade e plenitude; 66
Ingerir todos os grupos de alimentos (pes, massas e tubrculos, frutas e hortalias, carnes e peixes, feijo e outras leguminosas, leites e derivados e quantidades moderadas de gorduras, sal e acares). Reduzir o consumo de sanduches, biscoitos recheados, frituras, balas e outras guloseimas. Esses alimentos so compostos por elevados teores de gorduras saturadas, acar simples, corantes e conservantes. Aumentar a ingesto de lquidos, principalmente, gua, nos intervalos das refeies, evitando o excesso durante as mesmas. Diminuir o consumo de refrigerantes e sucos artificiais. Consumir regularmente alimentos fontes de fibra (frutas, hortalias, leguminosas, cereais integrais como arroz, pes, aveia). A fibra auxilia o bom funcionamento intestinal. Incorporar a prtica de atividade fsica regular como caminhar, andar de bicicleta, jogar bola e outras.
3.6.1 As carncias e distrbios nutricionais

A adolescncia um perodo de transio entre a infncia e a idade adulta, quando o indivduo est definindo e desenvolvendo sua identidade, auto-imagem, estilo de vida, reintegrao vida social, familiar e escolar de forma a tornar-se um ser adulto. Esse perodo caracterizado por comportamentos de contestao da autoridade e quebra de padres, tornando o adolescente volvel, seguidor de lderes, grupos e moda, desenvolvendo preocupaes ligadas ao corpo e aparncia. Essas caractersticas aliadas s influncias da famlia, escola, religio e trabalho atuam como determinantes do hbito e do comportamento alimentar do adolescente. A identidade dos grupos de amigos seduzidos pela tecnologia no mbito da alimentao, principalmente nos grandes centros urbanos, acaba por definir um padro alimentar com preferncias alimentares comumente pobres em clcio, ferro, fibras, vitaminas A e C e ricas em carboidratos e gorduras. Na avaliao do crescimento e do desenvolvimento fsico dos adolescentes, a maturao sexual um aspecto importante relacionando-se com o aumento no surgimento da obesidade, desenvolvimento muscular e aumento dos depsitos de gordura (especialmente em meninas). Cerca de 50% do peso e 20-25% da estatura de um indivduo so adquiridos na adolescncia e a alimentao um determinante da variabilidade desse processo. As carncias e os distrbios nutricionais mais relevantes em sade pblica entre os adolescentes so apresentados a seguir.
67
3.6.1.1 A obesidade Numa sociedade em que o esteretipo magro e atltico cultuado, o adolescente obeso passa a ser estigmatizado e rejeitado, at por si prprio, chegando a ter problemas de ajuste social e emocional, podendo chegar a uma depreciao e desinteresse pelo seu papel sexual. Nesse sentido, o alimento surge como uma possibilidade de suprir sua carncia sexual e baixa auto-estima, passando a ser um substituto do amor e do prazer, fazendo inclusive, com que a obesidade seja mantida como um suporte compensatrio. A obesidade uma doena crnica, multifatorial, em que ocorre uma sobreposio de fatores genticos e ambientais, sendo caracterizada pelo excesso de tecido adiposo associado ao aumento do peso corporal. Resulta do desequilbrio entre o consumo excessivo de alimentos densamente calricos e atividade fsica reduzida. Tem sido demonstrado, inclusive, que o nmero de horas que um adolescente passa assistindo TV um importante fator de risco, acarretando um aumento no surgimento da obesidade em jovens de 12 a 17 anos. Constitui o incio da adolescncia um dos perodos crticos para o desenvolvimento desse agravo. Estatsticas mostram que 60% ou mais dos adolescentes obesos so do sexo feminino devido a maior quantidade de tecido adiposo nas meninas, aspecto que se acentua na adolescncia. A maior parte dos casos se relaciona ao excesso alimentar ou alimentao inadequada e apenas 5% dos casos se relacionam a distrbios endcrinos, genticos ou do sistema nervoso. O excesso de peso na adolescncia tende a continuar na vida adulta, alm de estar relacionado ao risco de desenvolvimento de doenas crnicas como j citado. A elevada ocorrncia de novos casos de sobrepeso/obesidade nessa fase da vida constitui, atualmente, um desafio s polticas e prticas de sade pblica. As abordagens teraputicas buscam novas formas de avaliao e de envolvimento do adolescente, levando em conta as caractersticas relacionadas a essa fase do desenvolvimento humano. O grande desencanto em relao possibilidade de tratamento por meio de dietas tem feito com que os medicamentos ocupem lugar de destaque. O problema que os medicamentos tm-se mostrado ineficientes por no conseguirem manter o peso adequado, sendo tambm perigosos quando utilizados de forma isolada. A educao nutricional voltada ao tratamento do adolescente obeso aparece como um instrumento de conscientizao e reformulao do comportamento alimentar, auxiliando o adolescente a refletir sobre a sua sade e a sua qualidade de vida, ao mesmo tempo em que busca envolver as pessoas que compem seus laos afetivos. Caractersticas da obesidade Origem gentica ou endcrina estatura abaixo da sua expectativa familiar, atraso da idade ssea ou idade ssea igual cronolgica, m-formaes e no h obesidade familiar. 68
Origem exgena (causas externas e no orgnica) estatura fora dos padres familiares, estgio de Tanner avanado, idade ssea avanada, exame fsico normal e vrios casos de obesos nos familiares. Fatores desencadeantes da obesidade exgena Pais obesos aumentam a probabilidade de obesidade nos filhos, se um dos pais 40%, se ambos 80%, em comparao com a de pais normais que apenas de 9%. Fatores ambientais: prestgio social do alimento, idia de gordura associada sade. importante lembrar que adolescentes obesos foram crianas obesas. Fatores individuais: aumento do apetite durante o estiro pubertrio relacionados maior demanda protico ou calrica no sexo masculino e o imediatismo e onipotncia juvenil. Riscos da obesidade Hipertenso arterial, hiperlipidemia, doena crdio-vascular, clculos biliares, diabetes mellitus. Isolamento social, baixa auto-estima, depresso, dificuldade de aceitao ou rejeio pelo grupo. Irregularidades menstruais, infertilidade, gravidez de risco, eclmpsia e preclmpsia, maior possibilidade de infeco no puerprio. Diminuio dos nveis de testosterona e maior incidncia de ginecomastia puberal. Exame clnico e laboratorial Durante a anamnese, importante identificar a vontade de emagrecer, os tratamentos feitos anteriormente, os problemas de sade presentes, obesos na famlia, hbito alimentar familiar e a alimentao do adolescente. Devem ser avaliados no exame fsico o peso, a estatura, a circunferncia do quadril e da cintura, a presso arterial, o aspecto e a fcies do cliente, a presena de leses como hiperqueratose e hiperpigmentao em dobras cutneas, a distribuio da gordura do corpo e a maturao sexual pela Tabela de Tanner. Exames laboratoriais devem incluir o hemograma completo, dosagem de ferritina, colesterol total e fracionado (HDL, LDL), triglicrides, glicemia, curva glicmica de duas dosagens (1,75 g/kg e mx. de 75 g), T4 e TSH.
69
Tratamento da obesidade mudana do estilo de vida Dieta Disciplina diria quanto alimentao e atividades fsicas. A reeducao alimentar deve ser planejada junto com o adolescente e a famlia. As restries alimentares devem ser feitas aos poucos, prestando-se ateno s peculiaridades da adolescncia como estiro pubertrio (maior demanda proteicocalrica no sexo masculino) e as fases de gestao e lactao no sexo feminino. Ensinar sobre os grupos dos alimentos e as substituies, sendo de fundamental importncia o apoio familiar na observao das recomendaes da dieta. importante planejar metas atingveis de perda de peso, prescrever dieta vivel para o cliente, valorizar pequenas perdas de peso, reforar a auto-estima, no discriminar o cliente obeso e no prescrever dietas montonas e rgidas. Orientar atividades fsicas Principalmente prticas aerbicas como caminhadas, natao, bicicleta, futebol, skate, dana, pular corda, bal, entre outras. Medicamentos Evitar medicao, exceto em alguns casos orientados pelo endocrinologista. O uso do medicamento, segundo os especialistas, desloca a soluo do problema que interno ao adolescente para um agente externo. A Unidade Bsica de Sade Poder acompanhar os casos de obesidade e aqueles que tenham agravos devero ser referenciados para o endocrinologista. 3.6.1.2 Anemia Na adolescncia, devido ao crescimento corporal acelerado ocorre maior demanda de diversos nutrientes, entre eles o ferro, que necessrio para o aumento da massa muscular, para a expanso do volume sanguneo e pelas perdas menstruais nas adolescentes do sexo feminino. A deficincia desse mineral leva ao desenvolvimento da anemia ferropriva, diminuio anormal na concentrao de hemoglobina no sangue, considerada a carncia nutricional mais freqente em todo o mundo, com srias conseqncias sociais e econmicas. Entre os fatores determinantes da anemia ferropriva possivelmente a dieta pobre em ferro e, especialmente, sua baixa disponibilidade no organismo so os mais importantes. A prtica alimentar inadequada, caracterstica desta fase, com elevado percentual de dietas deficientes no mineral e predomnio absoluto de dietas que no atingem a quantidade de mineral recomendada para esse grupo etrio representa uma dificuldade no atendimento da necessidade do nutriente, atravs da alimentao. Em funo da primeira menstruao, adolescentes do sexo feminino so mais suscetveis deficincia de ferro. No indivduo adulto, est associada ao comprometimento da capacidade de trabalho, fadiga, distrbios psicolgicos e comportamentais. 70
Quando a anemia se desenvolve junto desnutrio, o impacto sobre o estado de sade potencializado, elevando o risco de doenas e da mortalidade. Torna-se importante no primeiro atendimento do adolescente que alm do hemograma completo seja includo a dosagem de ferritina, como fator discriminante de anemia. Uma dosagem baixa, apesar da normalidade do hemograma significa que o adolescente em questo poder apresentar anemia ferropriva. 3.6.1.3 Desnutrio Pode ser definida como o estado de deficincia relativa ou absoluta de protenas, carboidratos e gorduras. A desnutrio, alm de ser um distrbio clnico, advindo de graus variados de deficincias mltiplas de minerais, de vitaminas, de protenas e de energia, possui tambm determinantes sociais que parecem explicar sua etiologia. Em primeira instncia, o risco de desnutrio dependeria da adequao do consumo alimentar e do nvel de exposio a doenas. Estes seriam diretamente condicionados por fatores como disponibilidade de alimentos, cuidados alimentares, de sade e saneamento que, por sua vez, seriam condicionados pelas condies social, econmica e familiar. Mesmo em condies econmicas favorveis, o baixo consumo de frutas e de hortalias, ingesto insuficiente de nutrientes como, protena, clcio, vitamina A, ferro, vitamina C e fibras, alm do consumo freqente de alimentos de baixo valor nutricional so um risco de dficit nutricional na adolescncia. Na adolescncia, o desenvolvimento somtico corresponde a 20% da altura e a 60% da maturidade ssea de um adulto. A desnutrio na infncia e/ ou na adolescncia interfere diretamente no crescimento estatural, no aumento da incidncia e severidade de enfermidades infecciosas e diminuio da capacidade reprodutiva na idade adulta. A desnutrio pode ser primria, devido ingesto insuficiente ou inadequada de nutrientes ou secundria, devida sndrome de m-absoro, doenas e infeces crnicas. A desnutrio se faz mais evidente no sexo masculino por apresentar maiores necessidades proteico-calricas. Na adolescncia, a desnutrio evidenciada basicamente pela baixa estatura e pelo atraso da maturao sexual (estgios de Tanner). As conseqncias da desnutrio so a diminuio da velocidade do crescimento esqueltico, o atraso na ocorrncia dos eventos da puberdade e o retardo na fuso dos ossos longos. As avaliaes clnica e laboratorial incluem a avaliao do estado nutricional em todas e qualquer consulta do adolescente, o estgio de maturao sexual pela tabela de Tanner, o peso e a estatura, o IMC, lembrando que a vigilncia deve ser estabelecida para aqueles adolescentes que se encontram abaixo do percentil 10 para a estatura e o nanismo e baixa estatura se encontram naqueles abaixo do percentil 3. Os exames de laboratrio incluem o hemograma completo, o parasitolgico de fezes, a urina rotina e a dosagem de ferritina srica. O tratamento inclui orientao diettica para correo calrica, o tratamento de doenas associadas como verminoses, anemia ferropriva entre outras e o tratamento da baixa estatura deve ser conduzido pelo endocrinologista. 71
3.6.1.4 Transtornos alimentares Os transtornos alimentares so distrbios graves caracterizados por hbitos e comportamentos alimentares inadequados, em que so comuns a restrio alimentar e a m aceitao das mudanas corporais, principalmente no que diz respeito ao peso. Acometem todos os grupos etrios, sendo mais freqentes entre adolescentes do sexo feminino. Surgem, na maioria dos casos, associados a fatores psicolgicos individuais e familiares, ao contexto sociocultural caracterizado pela extrema valorizao do corpo magro e a disfunes no metabolismo das monoaminas centrais. importante ressaltar que a restrio alimentar um comportamento precursor que geralmente antecede a instalao dos transtornos alimentares, mas que isoladamente no suficiente para desencade-lo. Os adolescentes portadores de transtornos alimentares so caracterizados como indivduos com limites pouco definidos, baixa auto-estima, senso de impotncia, dificuldades na busca de autonomia e inabilidade em identificar e expressar os sentimentos. Normalmente, provm de famlias com regras rgidas, com pais superprotetores e perfeccionistas. Nessa tica, os adolescentes desenvolvem com o alimento uma relao que adquire a funo de suprimir sentimentos, promover conforto e autocontrole. Dentre os transtornos alimentares destacam-se a bulimia nervosa e anorexia nervosa que constituem os transtornos mais comuns entre os jovens e so condies psiquitricas srias com riscos potencialmente fatais. Mostram as pesquisas um crescente aumento dos casos, sendo algumas profisses mais vulnerveis doena como o caso de atletas, bailarinas, manequins e pessoas ligadas moda, em geral, em que a preocupao com o controle do peso maior. Esses transtornos alimentares podem ter causas biolgicas como alteraes hormonais e psicossociais pela supervalorizao da magreza e presses sociais. A anorexia nervosa inicia-se na maioria das vezes entre os 13 e 17 anos de idade, sendo mais freqente 9 vezes no sexo feminino em comparao com o masculino, sendo a mortalidade em torno de 15%. O desencadear do transtorno est associado a quadro de estresse, como, comentrios sobre o peso, presso profissional, ruptura afetiva, passando o indivduo a viver em funo da dieta, do seu peso e das tabelas calricas. O quadro de distoro da imagem corporal est presente. A anorexia nervosa caracterizada por uma restrio alimentar voluntria com seqelas graves, em que o adolescente ingere quantidades nfimas de alimentos normalmente escolhidos pelo baixo valor calrico, consumindo em mdia 500 a 700 calorias/dia, sendo a ingesto usual em torno de 2.000 calorias/dia. O temor intenso de engordar tambm se reflete na prtica de exerccios fsicos extenuantes, uso abusivo de laxantes e diurticos e/ou inibidores de apetite. Como conseqncia dessas prticas, ocorre uma acentuada perda de peso, que pode ser de 15% ou mais em relao ao peso corporal total. Tais comportamentos levam a srias complicaes clnicas como: arritmias, bradicardia, temperatura e presso arterial diminudas, anemia, leucopenia, problemas de coagulao, 72
amenorria, edema em membros inferiores, hipotermia (devido a depleo das reservas de gordura), osteoporose, pele e cabelos ressecados, cabelos e unhas quebradios, eroses dentrias, alopcia, alteraes tireoidianas, entre outras, todas decorrentes de um quadro grave de desnutrio e de desequilibrio hidroeletroltico. Os quadros graves apresentam infeces, arritmias cardacas e tendncia suicida. Os portadores de anorexia nervosa so indivduos introvertidos, tipicamente obsessivos, inativos sexualmente e que apresentam uma imagem totalmente distorcida de sua composio corporal, enxergando-se sempre gordos quando na realidade encontramse com peso abaixo do normal. So comuns sintomas de depresso, insnia, isolamento social e perda do interesse sexual. A bulimia (fome de boi) nervosa caracterizada por episdios de compulso alimentar, chegando ingesto de 2.000 a 5.000 calorias por episdio, acompanhados de vmitos forados, uso de laxantes e diurticos, dietas altamente restritivas ou jejuns prolongados e de exerccios fsicos intensos. Esses episdios ocorrem freqentemente s escondidas e so acompanhados de sentimentos de vergonha, culpa e desejos de autopunio. A perda de peso na bulimia sempre menor quando comparada anorexia, sendo comum a manuteno do peso dentro da normalidade, com flutuaes nos perodos bulmicos e de jejuns. As complicaes clnicas da bulimia so em sua maioria resultantes das manobras compensatrias (vmitos forados, uso de diurticos e laxantes, exerccios fsicos extenuantes) como: perda de minerais, desgaste do esmalte dos dentes, calosidade das mos, irritao na garganta e palato, rachaduras e ferimentos nos lbios. Os indivduos que apresentam bulimia so extrovertidos e impulsivos, sexualmente mais ativos, apresentam traos de personalidade mais histricos ou traos obsessivos, podendo cometer roubo (cleptomania), uso abusivo de lcool e drogas, automutilao entre outros. Sabemos que mais difcil o tratamento da bulimia do que a anorexia. Muitas vezes os vmitos, muito freqentes na bulimia, podem ser substitudos por outras prticas purgativas tais como laxantes, diurticos, ginstica excessiva, etc. O tratamento dos transtornos alimentares complexo e envolve uma abordagem multidisciplinar, em que a farmacoterapia auxiliar junto com o acompanhamento psicolgico e nutricional. O uso de medicamentos baseia-se em trs pontos principais: as distores do pensamento associados aos transtornos de imagem corporal, em que alguns autores consideram como uma forma de psicose; os sintomas depressivos associados e alteraes do apetite. O conhecimento do perfil alimentar de adolescentes importante na medida em que revela comportamentos e hbitos sinalizadores de transtornos alimentares. O impacto da ingesto inadequada de calorias, protenas, vitaminas e minerais, durante esse perodo de necessidades fisiolgicas aumentadas, pode ter efeito profundo no crescimento, composio 73
corprea e processos fisiolgicos que ocorrem durante o desenvolvimento normal da adolescncia. No entanto, o foco de ateno no cuidado desses indivduos no deve estar primordialmente na recusa alimentar, mas sim nos distrbios psicopatolgicos apresentados, responsveis no s pela recusa alimentar como tambm pelo comportamento alterado. Assim, alm da dimenso biolgica, fundamental ter conscincia de que o ser humano est intrinsecamente ligado sua famlia, ao seu meio sociocultural, e que esses so a fonte principal no s das presses, mas tambm de recursos de apoio. Orientaes nutricionais Alimentao na Adolescncia A importncia da alimentao para a sade do adolescente deve ser destacada pelos profissionais em trabalhos educativos nas escolas, atividades esportivas e postos de sade. O estmulo ao autocuidado, a prtica de exerccios fsicos, o estilo de vida e as situaes de estresse podem influenciar a alimentao na adolescncia. As necessidades nutricionais variam de acordo com a idade, estatura, conformao fsica e atividades fsicas. Recomendaes A ingesto mnima de 500 ml de leite fornece o clcio e a vitamina D necessrios para o crescimento sseo e a dentio. Temos encontrado, nos ltimos anos, adolescentes com alteraes sangneas decorrentes de baixa ingesto de vitamina D e falta de sol para o processo normal do organismo, levando ao diagnstico de raquitismo. Alimentos ricos em ferro (fgado, carnes vermelhas, peixes, feijo, verduras de cor escura) devem ser ingeridos, prevenindo a anemia ferropriva. O hbito de tomar o caf da manh como preveno de hipoglicemia. Variar os alimentos, respeitando-se o poder aquisitivo. Orientar alimentos nutritivos nos lanches. Para as gestantes adolescentes, alimentao nutritiva e variada, rica em calorias, protenas, sais minerais, fibras e frutas. O consumo de doces deve ser espordico e orientar com alimentos para ganhos de peso aquelas gestantes com baixo peso. Um aumento normal para mulheres grvidas se encontra entre 9 a 13 kg.
74
3.7 SADE BUCAL DO ADOLESCENTE

A boca um rgo formado pelos lbios, bochechas, lngua, glndulas salivares, dentes e gengiva, e, alm de ser importante para a alimentao, ligada fundamentalmente ao processo de socializao. Por meio da boca relacionamo-nos com as pessoas e com o mundo, utilizando a fala, o beijo, o prazer de saborear os alimentos e o sorriso. Problemas bucais podem causar dor, infeco, dificuldade em falar ou mastigar, ausncia da escola, aparncia ruim. Esses problemas podem influenciar na sade geral, nos estudos, no trabalho e na vida social dos adolescentes.
As principais doenas ou problemas bucais da adolescncia

Crie dentria uma doena que provoca a destruio e a formao de cavidades nos dentes, por meio da ao de bactrias que transformam em cido os acares que comemos. A placa dentria, que uma pelcula que se forma sobre o dente continuamente, serve de local para as bactrias se alojarem. O uso do flor fortalece o dente, tornando-o mais resistente. Doena periodontal uma doena causada pelas bactrias da placa dentria que atinge a gengiva e os ossos em volta dos dentes. O primeiro sinal da doena o sangramento da gengiva. M-ocluso Ocluso significa o modo como os dentes se encaixam na boca. Uma alterao nessa relao entre os dentes pode trazer conseqncias para a sade bucal. Muitas so as causas de m-ocluso. Entre elas, podemos citar a falta de espao, os hbitos ruins e a extrao de dentes de leite antes da poca certa (pois eles guardam o espao para o dente que vai nascer). Fluorose O flor um elemento muito importante na preveno da crie dentria, mas se ingerido em excesso durante os anos em que os dentes esto se formando pode causar um defeito chamado de fluorose. A fluorose tem a forma de manchas brancas ou escuras nos dentes.
75
Mau hlito As bactrias da placa geralmente so as responsveis pelo mau-hlito. Enxaguatrios bucais, chicletes ou balas, apenas o escondem por alguns momentos, no atacando a causa do problema. A escovao e o uso de fio dental que podem ajudar na obteno de um hlito saudvel, pois removem as bactrias. Erupo do dente siso Aos 13 anos, a maioria dos adolescentes j possui quase todos os dentes permanentes. J esto presentes 28 dentes, sendo que os 4 dentes que faltam para completarmos a dentio permanente (que formada por 32 dentes) so os 3os molares permanentes, tambm conhecidos como dentes sisos. Algumas pessoas no possuem esses dentes, mas na maioria delas, eles erupcionam entre os 17 e os 21 anos e necessrio um cuidado especial na sua escovao, pois se localizam num local de difcil acesso. s vezes, acontecem problemas na erupo, pois algumas pessoas no tm espao na boca, ou, ento, os dentes nascem tortos, empurrando os dentes vizinhos. Isso causa dor, presso, dificuldade em abrir a boca ou at mesmo uma inflamao na gengiva em volta do dente. Nesses casos, necessria uma avaliao do dentista. A avaliao do estgio puberal pelo mdico importante, pois o crescimento da face e dos ossos pode indicar avaliao ou interveno ortodntica mais cedo. Eroso dentria A maioria dos jovens apresenta eroso dentria, que se caracteriza por um desgaste dos dentes provocado por substncias cidas. O consumo excessivo de refrigerantes uma das maiores causas de eroso entre os adolescentes. Traumatismo dentrio Uma queda ou batida na boca pode causar a quebra ou a sada de um dente permanente. Um processo de educao de segurana nas prticas esportivas e nas brincadeiras muito importante nas escolas. Em caso de um pedao do dente quebrar, ele deve ser guardado no soro, leite ou gua filtrada e levado ao dentista. Em caso do dente sair totalmente, ele deve ser segurado pela coroa (parte branca) com muito cuidado. Caso esteja sujo, deve ser lavado com soro fisiolgico ou leite, sem esfregar, e colocado o mais rpido possvel no lugar, para aumentar as chances de sucesso do reimplante. Caso o dente no possa ser recolocado, deve ser guardado num copo com leite, soro ou gua filtrada. O dentista deve ser procurado imediatamente. 76
Alguns comportamentos tambm podem influenciar a sade bucal

Hbitos Alguns hbitos, como chupar dedo ou chupeta aps os 4 anos, morder objetos, respirar pela boca e ranger os dentes podem causar m-ocluso ou quebra e desgaste dos dentes. Fumo e lcool Fumo e uso de bebidas alcolicas podem causar mau-hlito, cncer bucal, manchas nos dentes ou doena periodontal. muito importante tambm sabermos do risco desses hbitos para nossa sade em geral e como eles afetam nossa vida social, profissional e amorosa. Piercing O hbito de usar piercing na boca, comum para alguns adolescentes, pode causar complicaes tais como infeco, inchao da lngua, sangramento incontrolvel e dificuldade em mastigar, falar ou engolir. Tambm existe o risco de engasgo com pinos e argolas (com riscos srios sade quando aspirados, causando obstruo respiratria) e de danos aos dentes e gengiva durante traumatismos ou acidentes. Caso o adolescente queira usar o piercing, importante falar com o dentista antes, para discutir os riscos e receber orientaes.
Modos de se promover a sade bucal

O autocuidado em sade bucal muito importante, pois as principais doenas bucais podem ser prevenidas com atividades do nosso dia-a-dia. So aes importantes: a escovao com pasta fluoretada pelo menos duas vezes ao dia, a diminuio da freqncia de ingesto de alimentos entre as refeies (principalmente alimentos aucarados) e o desenvolvimento do hbito de examinar periodicamente a boca, de modo a identificarmos quando algo no est bem. O adolescente tem condies de exercer esse auto-cuidado com o seu corpo em geral e com a sua boca em particular, e ao realizar essas atividades estar dando um passo significativo na manuteno de sua sade bucal.
77
Escovao com pasta fluoretada A higiene da boca uma parte importante da higiene de nosso corpo sendo feita atravs da escovao. muito agradvel a sensao de frescor de uma boca limpa aps a escovao. Alm disso, a escovao com pasta contendo flor um excelente mtodo de preveno da crie e da doena periodontal. A escovao dos dentes antes de dormir muito importante. As escovas dentais devem ser macias e pequenas, de modo que os dentes posteriores sejam alcanados sem dificuldade, e devero ser substitudas sempre que as cerdas comearem a virar para fora. A quantidade de pasta a ser usada deve ser pequena, do tamanho de um gro de ervilha. A fora no deve ser utilizada em excesso, pois pode causar um desgaste nos dentes. Caso a tcnica de escovao que esteja sendo usada por um adolescente seja eficaz, ele deve mant-la. Um mtodo simples e eficiente o seguinte: iniciar a escovao pela face externa dos dentes da arcada superior, passando depois para a arcada inferior. Essas faces devem ser escovadas da gengiva para o dente, em movimentos de varredura vertical. Em seguida, devem ser escovadas as faces internas dos dentes, tambm com movimentos de varredura, da gengiva para o dente. Depois devem, ento, ser escovadas as faces mastigatrias, que so a parte de cima de cada dente, com movimentos de vai-e-vem horizontais. Todos os dentes devem ser escovados, principalmente os ltimos. A lngua no deve ser esquecida, pois o acmulo de alimentos nessa regio pode causar mau-hlito. A pasta no deve nunca ser engolida, e pastas abrasivas ou com produtos branqueadores devem ser usadas apenas sob orientao do dentista, pois podem causar leses nos dentes e na gengiva. Uso do fio dental O fio dental remove a placa e as partculas de alimento que ficam entre os dentes, reas onde a escova no consegue alcanar. Ele deve ser usado, diariamente, da seguinte forma: enrola-se o fio nos dedos do meio das duas mos, e com cuidado introduz-se a parte esticada entre os dentes, com cuidado para no forar a gengiva. O fio deve ser esfregado para cima e para baixo em cada um dos dentes, de modo a remover a placa dessa regio.
78
A partir dos 9 anos, j possvel fazer o uso do fio dental sozinho. Quando o fio se desfia ou se prende durante o seu uso importante que o dentista faa um exame. Alimentao As bactrias da placa produzem cidos que atacam os dentes at meia hora depois que comemos. Portanto, se comemos com freqncia exagerada, os cidos so produzidos continuamente e o dente sofre ataques constantes durante o dia, resultando na crie dentria. Devemos tentar controlar um pouco a vontade de beliscar constantemente entre as refeies, dando preferncia aos lanches saudveis e evitando comer balas, chicletes, refrigerantes e chocolates nesses momentos. Idas ao dentista O acompanhamento de rotina da sade bucal do adolescente pelo dentista importantssimo, e a partir de uma consulta inicial poder ser avaliada a necessidade de tratamento e orientaes, alm da freqncia de retorno. O dentista poder orientar o adolescente em relao aos problemas bucais e ao autocuidado, discutindo a melhor maneira de adaptar essas aes ao seu dia-adia. Dor, sangramento, inchao, barulhos diferentes quando a boca aberta, cavidades ou manchas nos dentes, feridas e manchas em geral, traumatismos, presena de hbitos bucais e uso de piercing bucal so alguns dos motivos que devem fazer o adolescente procurar logo o dentista. O mais importante sabermos que o cuidado com a sade bucal uma relao de parceria e que o adolescente pode ser um grande parceiro do dentista nesse processo.
3.8 O DESENVOLVIMENTO PSICOLGICO

A adolescncia um perodo de transio entre a infncia e a idade adulta, que corresponde segunda dcada da existncia, e que continua um processo dinmico de evoluo da vida, iniciado antes mesmo do nascimento. Situa o ser humano entre os limites da dependncia infantil e da autonomia do adulto, envolve a evoluo do desenvolvimento cognitivo at o florescimento pleno das faculdades mentais e engloba as transformaes da sexualidade e suas vicissitudes at a sua maturidade.
79
Ela contm, nas suas manifestaes, a sntese das conquistas e vicissitudes da infncia e as reformulaes de carter social, sexual, ideolgico e vocacional, impostas por uma completa e radical transformao corporal, que impe ao indivduo um estatuto de adulto.
O processo de luto
A revoluo psicolgica desta etapa pode ser comparada a um processo de luto. O adolescente tem de elaborar o luto pelo corpo infantil, o luto pela bissexualidade, o luto pela identidade infantil e o luto pelos pais da infncia. O conceito de luto veicula idias de perdas reais e simblicas. Em vista disto, fases observadas e descritas nos processos de perda e morte como a negao, ambivalncia, agressividade, interiorizao e aceitao constituem a manifestao de todo um conjunto de defesas necessrias para a operacionalizao satisfatria desse perodo da existncia. Assim, de forma universal em nossa cultura, com intensidade maior ou menor para cada indivduo e em um tempo sempre pessoal, verifica-se que o adolescente, inicialmente, nega suas transformaes. Em seguida, vive a ambivalncia entre o desejo de permanecer no estgio infantil, regresso, e a necessidade de continuar a sucesso normal de desenvolvimento, progresso. Em outro momento, vive a digresso, questiona a famlia e o mundo. Rompe vnculos e parte na busca de si junto a outros que vivenciam o mesmo processo. s vezes, isola-se, interioriza-se, na tentativa de compreender seu momento evolutivo. Avalia os ganhos e sofre profundamente as perdas. No final da adolescncia, ocorre o inevitvel, a sua aceitao como pessoa, destinada a prosseguir na busca de si e de sua maturidade.
As transformaes corporais e a sexualidade

Com o advento da puberdade e todo o conjunto de modificaes somticas que a acompanham, o indivduo percebe que, progressiva e inexoravelmente, vai-se transformando em adulto. A evoluo natural desse processo, que vai do auto-erotismo at a heterossexualidade, exigir do adolescente a reedio de todas as etapas de sua sexualidade infantil. Essa condio foi denominada de luto pela bissexualidade, porque a emergncia do corpo sexuado vai impor ao adolescente uma renncia definitiva s suas fantasias infantis de onipotncia sexual, como, por exemplo, para o menino, poder gerar filhos e, para a menina, poder ter um beb sem um parceiro e tambm uma progressiva conscincia de um papel e de uma identidade sexual, masculina ou feminina. A elaborao do luto pela bissexualidade um compromisso de amadurecimento sexual que o jovem tem de efetuar nessa fase da vida. 80
Todo esse processo, no entanto, sentido de forma incoercvel, como uma invaso agressiva, deixando o adolescente perplexo e impotente. A auto-imagem construda ao longo dos anos da infncia tem de ser, agora, reformulada a partir de novos esquemas corporais e de novas modalidades de relacionamento consigo prprio e com o mundo. As dificuldades de conviver com um corpo novo, que se modifica a cada dia, mobiliza a ansiedade e a depresso, porque, neste desabrochar da personalidade, o indivduo no aceita as suas transformaes e vivencia a sensao de estar sendo destrudo. Com a finalidade de controlar a sbita ecloso da libido, o jovem aciona mecanismos de defesa, que se manifestam em condutas tpicas desse momento evolutivo. Assim, ele atua de forma intensa por meio da expresso motora, pela ao, ou em nvel mental, por meio da fantasia e da intelectualizao. Pela atuao motora, o adolescente se agita, impetuoso e inconseqente, colocando em risco sua integridade fsica, nos momentos em que sua auto-estima est debilitada e demonstrando sua inabilidade de conviver com um corpo, sobre o qual ele tem pouco controle. Isto explica, em parte, a grande incidncia de acidentes a que esto sujeitos. A intelectualizao um mecanismo de defesa que conduz o adolescente a mudanas de interesse de questes concretas do corpo para as abstratas. As idias revolucionrias de reformas polticas ou sociais e a participao ativa da juventude em movimentos reivindicatrios contra a destruio da natureza e na defesa da ecologia constituem expresses de agressividade e protesto dos adolescentes frente frustrao de se verem mudando, sem terem sido consultados e de assistirem impotentes s prprias transformaes. Muitas vezes, para no ter de enfrentar os seus sentimentos de hostilidade para com os pais, eles podem preferir denunciar a tirania de todas as autoridades. No contexto do desejo de dependncia e independncia, os adolescentes podem se sentir ora desprotegidos como um beb, ora necessitando se afirmar como adultos e esses aspectos esto expressos nas situaes em que eles se mostram excessivamente sujos ou limpos ou quando atuam intensamente em nvel da sexualidade ou exibem intenso pudor. O seu ascetismo interpretado como uma desconfiana generalizada a todos os desejos instintivos, que incluem, alm da sexualidade, a alimentao, o sono e outros hbitos. A intensidade e a transitoriedade das paixes dos adolescentes so tambm indicadores de seu carter defensivo. Na adolescncia, os velhos desejos edipianos reaparecem e o jovem se defronta com a atrao pela me e com os sentimentos conflitivos com relao ao pai. O adolescente se afasta dos pais e busca novos objetos de amor. Assim, os sentimentos apaixonados, os romances, os episdios de idolatria de um heri representam as tentativas de preencher o vazio emocional gerado pela falta dos pais. Esses movimentos constituem experincia dolorosa, uma vez que significam um desligamento das relaes afetivas com os pais e um comprometimento com um nvel de socializao mais amplo, fora da famlia.
81
O adolescer da famlia
Se, na infncia, os pais podiam tudo pelos filhos, agora, na adolescncia, os filhos, tm de passar a poder tudo por eles mesmos. A ambivalncia do adolescente no compreende somente dependncia independncia, mas inclui a polaridade passivo-ativo, sujeio rebelio, esprito gregrioisolamento, altrusmo-egosmo, otimismo-desesperana, apego-infidelidade, idealismomaterialismo, aceitao-rejeio. No incio da adolescncia, a ambivalncia do jovem deriva em parte da ambigidade ligada ao prprio corpo, como se ele no estivesse bem certo se devesse agir como criana ou adulto. Por outro lado, essa dificuldade reforada pelos prprios pais, que tambm se mostram inseguros em relao posio do adolescente dentro do prprio desenvolvimento. Os pais participam do sofrimento dos filhos, uma vez que, tambm, tm de elaborar a perda de seu filho-criana e da relao de dependncia infantil. Para eles, partir para uma relao adulta com seu filho-adolescente significa o confronto com as suas prprias possibilidades de envelhecimento e morte. Significa tambm o repensar suas possibilidades perdidas, que se abrem fascinantes para o jovem em pleno desabrochar de sua sexualidade. Para os adolescentes, enfrentar os pais enfrentar o mundo, conquistar um espao seu, antes ocupado por eles. Agora, os momentos de refeio se transformam em guerrilhas, quando os pais cobram dos filhos a criana perdida e os filhos destronam os dolos e os heris da infncia. Trata-se de uma crise universal repetitiva e dolorosa, que s o tempo pode resolver. O adolescente manipula a afetividade. Briga, questiona, reclama privilgios, mas acha as responsabilidades correspondentes muito onerosas, porque lhe parecem marcos de sua posio subordinada e so sentidas como opressivas e degradantes, uma vez que so impostas pelos pais. Do ponto de vista dos pais, privilgios e responsabilidades caminham juntos, como sinal de maturidade, mas os adolescentes no conseguem perceber ainda esse elo essencial. Para evoluir na direo da maturidade, o rapaz tem de fazer as pazes com a imagem do pai e a menina, com a imagem da me. No final da adolescncia, afloram os interesses e as habilidades com solidificao da escolha profissional. Observa-se tambm a fuso dos processos afetivos e volitivos do pensamento e da ao, o que consolida a personalidade, trazendo maior estabilidade vida emocional e ativa do jovem. A presena de figuras parentais, suficientemente adequadas, facilita o processo dinmico da conquista da identidade, permitindo ao adolescente, atravs de dilogo, contato afetivo e interesse genuno, seguir, passo a passo, sua evoluo, com o mnimo de tropeos em sua trajetria pela vida.
82
3.8.1 A depresso na adolescncia

Depresso uma doena com sintomas especficos, com durao e gravidade suficiente para comprometer seriamente a capacidade de uma pessoa levar uma vida normal. A depresso pode interferir de maneira significativa na vida diria, nas relaes sociais e no bem estar geral do adolescente, podendo at levar ao suicdio. Muitas pessoas apresentam uma primeira crise de depresso durante a adolescncia, apesar de nem sempre essa crise ser reconhecida. Segundo os especialistas, a depresso comumente aparece pela primeira vez em pessoas com a idade entre 15 e 19 anos. Nas ltimas dcadas, observou-se um aumento muito grande do nmero de casos de depresso com incio na adolescncia e na infncia. Algumas pesquisas tambm mostram que cerca de 20% dos estudantes do 2 grau sentem-se profundamente infelizes ou tm algum tipo de problema emocional. Talvez seja porque o mundo moderno esteja se tornando cada vez mais complexo, competitivo, exigente, e muitos adolescentes tm dificuldades para lidar com as necessidades de adaptao com que se deparam diariamente. A depresso pode ser resultado de mltiplos fatores: gerais como as tenses da vida, o desenvolvimento da prpria adolescncia, a maturao sexual e o estabelecimento da identidade sexual, a transio para a autonomia, da escola para o trabalho, a incerteza quanto ao futuro e a presso para realizao de inmeras tarefas. Importante mencionar a predisposio gentica, j que fato que a depresso muito mais freqente em famlias com quadros depressivos. Os neuro transmissores e os neuroreceptores, como comprovam as pesquisas mais recentes, desempenham papel importante na depresso. Constituem fatores de riscos para a depresso: pais depressivos, dificuldades escolares, fobia escolar, dificuldades de socializao, isolamento, rejeio pelo grupo, frustraes, abuso sexual, violncia em geral, mortes ou perdas, conflitos e desestruturao na famlia, falta de apoio e afeto, maus tratos, citando alguns fatores. De modo geral, os adolescentes se deparam com vrias situaes novas e presses sociais, favorecendo condies prprias para que apresentem flutuaes do humor e mudanas expressivas no comportamento. Alguns, entretanto, mais sensveis e sentimentais, podem desenvolver quadros francamente depressivos com sintomas de confuso, solido, incompreenso e desencadeamento de atitudes de rebeldia. Esse quadro pode indicar depresso, ainda que os sentimentos de tristeza no sejam os mais evidentes. Os traos afetivos da personalidade talvez sejam as condies capazes de explicar a razo pela qual alguns adolescentes se tornam deprimidos enquanto outros no. O adolescente possui tendncia natural para comunicar-se atravs da ao, em detrimento da palavra. Angustiados e confusos, podem adotar comportamentos agressivos e destrutivos contra a sociedade. Por isso, tem sido comum observarmos o adolescente manifestar sua depresso atravs de uma srie de atos anti-sociais, distrbios de conduta e comportamentos hostis e agressivos. A depresso em adolescentes tambm pode se mascarada por problemas fsicos e queixas somticas que parecem no ter relao com as emoes. Esses problemas podem 83
incluir alteraes de apetite ou distrbios de alimentao, tais como anorexia nervosa ou bulimia. O jovem deprimido confia pouco em si mesmo, tem auto-estima baixa, experimenta alteraes no apetite e no sono, se auto-acusa e tem lentido de pensamento. Podem estar associados depresso os transtornos de ansiedade e conduta e o abuso de substncias. Durante um episdio depressivo, o jovem costuma sentir-se inquieto ou irritado, isola-se de amigos ou familiares, tem dificuldades de se concentrar nas tarefas, perde o interesse ou o prazer em atividades que antes gostava de realizar, sente-se desesperanado e tem sentimentos de culpa e perda do prazer de viver. Especial ateno na gravidade do caso devido a grande incidncia de suicdio em adolescentes deprimidos. Muitos jovens deprimidos podem se beneficiar de um programa de tratamento adequado. O primeiro passo procurar um profissional especializado capacitado para o diagnstico. Juntamente com o adolescente, os familiares e o mdico podem chegar a uma deciso sobre o tratamento mais adequado. Para alguns adolescentes a psicoterapia j seria suficiente, no entanto, para outros junto com a psicoterapia (com participao da famlia) seria necessrio o uso de medicamento. As intervenes psicossociais so importantes para se trabalhar a auto-estima, desenvolver habilidades adaptativas do adolescente e ajudar para que se melhorem as relaes familiares e sociais. Podemos alertar que, nos casos de depresso moderada ou grave, o tratamento com medicamentos indispensvel e as medicaes a serem utilizadas devero seguir as orientaes do Protocolo de Sade Mental da SES/MG.
3.8.2 As drogas e o lcool

O consumo de drogas est presente em todas as sociedades humanas, ora em rituais religiosos permitindo o homem entrar em contato com as divindades ora em festas para obter prazer e divertimento. Mas, pouco a pouco, as drogas deixaram sua funo integradora mgica ou social para se transformarem em produto altamente lucrativo. O uso das drogas ilegais (ilcitas) como a maconha, LSD, cocana, morfina, herona, crack, ecstasy e tantas outras estimulam o trfico, enriquecem o crime organizado e aumentam a corrupo. No Brasil, desde a dcada de 80, o uso das drogas vem assumindo propores cada vez maiores no aumento do consumo da maconha, inalantes, cocana e crack, e principalmente, entre os adolescentes habitantes das grandes metrpoles. Alm do uso/ abuso de substncias ilcitas importante mencionar o uso/abuso do tabaco e do lcool, cada vez em idade mais precoce, mostrando as pesquisas mais recentes a idade de 13 anos como idade mdia do incio do fumar e beber e com as repercusses mais precoces das complicaes decorrentes do hbito (o uso do tabaco e do lcool aumenta em 65 vezes o risco de uso da maconha ao longo da vida CEBRID). 84
O incio com o uso de cerveja e vinho ou bebidas adocicadas, contendo lcool d lugar ao uso posterior de outras bebidas destiladas e o tabaco. Sabemos que o uso/abuso de substncias mais prevalente na populao jovem do que na adulta e os jovens tendem a utilizar uma diversidade maior de substncias. Depois das chamadas drogas ilcitas (maconha, cocana, solventes, alucingenos, crack e tantas outras) e das lcitas (fumo, lcool, anorexgenos, sedativos) uma nova droga comea a preocupar autoridades e profissionais da sade, os esterides. Algumas causas apontadas para o uso de esterides anabolizantes incluem insatisfao com a aparncia fsica e baixa auto-estima. A presso social, o culto pelo corpo que a nossa sociedade tanto valoriza, a falsa aparncia saudvel e a perspectiva de se tornar smbolo sexual constituem motivos para o uso/abuso dessas drogas. Boa aparncia fsica leva aceitao pelo grupo, admirao de todos e s novas oportunidades. Uma perseguio a esses itens faz com que o jovem caia em situaes de risco como anorexia, bulimia e o uso indevido de esterides anabolizantes. Efeitos colaterais: aumento de peso, aumento da massa muscular e ssea (notadamente em musculatura peitoral e proximal dos membros superiores), tremores, acne severa, reteno de lquidos (sdio e escrias nitrogenadas), virilizao, dores articulares, aumento da presso sangnea, alteram o metabolismo do colesterol (diminuindo o HDL a boa forma do colesterol e aumentando o LDL com aumento do risco de doenas coronarianas), alteraes nos testes de funo heptica, ictercia e tumores no fgado, alteraes no hemograma (policitemia, reticulocitose, eosinopenia e aumento da agregao plaquetria com risco de trombose), exacerbao da apnia do sono, estrias atrficas e maior tendncia s leses do aparelho locomotor (ruptura do tendo do trceps e do quadrceps), pois as articulaes no esto aptas para o aumento de fora muscular. Alm desses, aqueles que se injetam ainda correm o perigo de compartilhar seringas e contaminar-se com o vrus da AIDS ou hepatite. Outros efeitos colaterais: No homem: diminuio ou atrofia do volume testicular (20% dos casos), diminuio da espermatognese com reduo da contagem de espermatozides (90% dos casos), impotncia, infertilidade, calvcie, desenvolvimento de mamas, dificuldade ou dor para urinar, aumento da prstata e ginecomastia, s vezes irreversvel. Na mulher: crescimento de plos com distribuio masculina, alteraes ou ausncia de ciclo menstrual, aumento do clitris, voz grossa e diminuio de seios (atrofia do tecido mamrio). No adolescente: maturao esqueltica precoce com fechamento prematuro das epfises sseas com baixa estatura e puberdade acelerada, levando a um crescimento raqutico. O abuso de anabolizantes pode causar variao de humor, incluindo agressividade e raiva incontrolveis, levando a episdios violentos como suicdios e homicdios, principalmente conforme a freqncia e o volume usados. Usurios apresentam sintomas 85
depressivos ao interromperem o uso, sintomas de sndrome de abstinncia que pode contribuir para a dependncia. Ainda podem experimentar um cime patolgico, quadros psiquitricos (manacos e esquizofrenides), extrema irritabilidade, iluses, podendo ter uma distoro de julgamento em relao a sentimentos de invencibilidade, distrao, confuso mental e esquecimentos alm de alteraes da libido com as suas conseqncias. importante destacar o distrbio de percepo de imagem corporal apresentado por alguns dos usurios dessas substncias quadro clnico, denominado como dismorfismo muscular, vigorexia ou bigorexia apesar do ganho de massa muscular corporal enorme, o indivduo sempre se acha fraco em relao ao outro. Drogas so substncias qumicas que causam alteraes na mente e no corpo de uma pessoa. Fatores predisponentes O uso sem controle de medicamentos relaxantes, sonferos, afrodisacos, diminuidores de apetite como uma soluo qumica de todos os problemas. A influncia da mdia se faz notar, ligando o sucesso, a independncia, o exerccio da sexualidade com o hbito de fumar e de beber. Fatores genticos Filhos de pais que bebem ou usam drogas tm um risco quatro vezes maior de beber se comparados com outros adolescentes. Fatores de riscos A influncia dos modismos, a presso dos grupos de amigos, a influncia de dolos, familiares e amigos, no estar estudando, estar na rua, evaso escolar e de casa, baixo rendimento escolar, facilidade em usar substncias, pouca integrao na famlia e na sociedade, pouca informao sobre drogas, insegurana, auto-estima baixa, dificuldade em lidar com frustraes, sintomas depressivos, predisposio gentica familiar e ausncia de projeto de vida. A busca da identidade pode levar o jovem incerteza sobre si mesmo, abrindo espao para ocorrncia de situaes de transgresso, busca de prazer imediato e necessidade de liberdade que muitas vezes levam o jovem ao uso de drogas. A curiosidade, a influncia do grupo social, a disponibilidade de drogas e o contexto familiar so situaes que podem levar o jovem a usar drogas. No entanto, importante salientar que muitos jovens resistem ao uso de drogas, embora na presena de fatores desfavorveis. Deve ser lembrado que o uso de determinada substncia pode ser uma experincia prazeirosa para o jovem, abrindo, para o corpo por meio da memria corporal, uma experincia que desconhecia.
86
Fatores de proteo Monitoramento familiar constante, vnculo familiar de afeto, confiana e apoio, estabelecimento de regras e limites, respeito autonomia do adolescente (sem superproteo e sem liberdade excessiva), bom rendimento escolar, participao comunitria, pouca oferta de drogas nos locais, valores pessoais, auto-estima positiva e informaes verdadeiras sobre o uso/abuso de substncias. A MELHOR FORMA DE LIDAR COM A QUESTO DAS DROGAS A INFORMAO E O DEBATE SEM PRECONCEITOS. As vias de utilizao das drogas Podem ser usadas de trs modos: Via pulmes fumando drogas tais como cigarro, a maconha e o crack ou cheirando como a cola de sapateiro, solventes e a cocana; Via estmago engolindo drogas como o lcool, as anfetaminas, os barbitricos, a codena e o LSD; Via sangue injetando drogas como a cocana e a herona. Os usurios de drogas podem ser classificados em quatro tipos O experimentador, uso para experimentar, por curiosidade e sem continuidade. O ocasional, se a droga disponvel e o ambiente favorvel, mas no h quebra dos laos familiares e afetivos. O habitual, uso freqente, controlado da droga, mas com alterao dos laos familiares e afetivos, sociais e profissionais. O dependente ou toxicmano, a relao que tem na vida s com a droga, sem relao com famlia, trabalho ou social, ficando isolado e marginalizado. As conseqncias da utilizao de drogas e de lcool Para muitos jovens, o contato com as drogas pode ficar restrito a episdios espordicos de consumo sem, necessariamente, qualquer comprometimento de sade. No entanto, para outros, a situao pode ser diferente. Alm da possibilidade de acidentes e/ou da violncia decorrentes da intoxicao aguda o consumo persistente pode, a longo prazo, desenvolver problemas graves de sade mental, fsica e convvio social. Essas conseqncias variam de intensidade de acordo com a droga em questo e, em geral, apresentam uma evoluo mais rpida entre adolescentes quando comparados com adultos. As substncias psicoativas afetam a auto-estima, o autocuidado, a cognio, o limite e a censura, o humor, o julgamento, as relaes familiares e sociais, a concentrao, a memorizao, a aprendizagem, a capacidade de assumir funes sociais e a formao de identidade pessoal e profissional. 87
Para os inalantes, as conseqncias mais relevantes, na adolescncia, so as decorrentes da intoxicao, principalmente o comprometimento cardaco que pode levar o usurio a bito. No caso da maconha, a dependncia e a sndrome amotivacional (um quadro de desinteresse generalizado) vo se instalando ao longo do uso contnuo da maconha. Para a cocana e seus derivados, o crack e a merla, o quadro diferente. Em pouco tempo, o consumo de crack denunciado por sinais evidentes como o rpido emagrecimento do usurio e o descuido com sua aparncia. A fissura intensa e os meios para obteno da droga podem incluir furtos domsticos e em alguns casos mais avanados, at mesmo assaltos e prostituio. Entre os usurios de cocana injetvel, a Aids uma das conseqncias mais preocupantes. No caso de bebidas alcolicas, as complicaes mais freqentes, na adolescncia, so decorrentes de episdios de embriaguez, com acidentes de trnsito e brigas. As conseqncias tardias vo se instalando de forma gradativa no decorrer dos anos de consumo e, embora possa ter suas origens na adolescncia, o problema torna-se mais evidente na idade adulta. O tratamento Existem inmeros modelos de tratamento para dependncia, incluindo grupos de auto-ajuda (ex: Alcolicos Annimos), terapias psicanalticas, comportamentais, uso de medicamentos, dentre outros. No entanto, tem sido demonstrada a semelhana de efetividade entre as diferentes abordagens disponveis. O ndice de recuperao muito baixo, oscilando entre 20 a 30% nos casos de pacientes que se mantm recuperados dois anos aps o tratamento. As intervenes voltadas para adolescentes devem levar em conta as particularidades dessa faixa etria. A resistncia que o adolescente sente ao admitir o uso de drogas, associado crena onipotente de que no precisa de ajuda, paro quando quiser, dificultam a procura de auxlio em fase inicial do problema. O sentimento de desconfiana e temor muito freqente entre os jovens usurios e, portanto, devem ser ainda mais acentuados os cuidados com o estabelecimento de vnculos de confiana, aceitao, empatia e sigilo. A preveno A preveno feita em trs nveis: Primria orientao, evitando o uso experimental e a diminuio do uso espordico. Secundria aes, impedindo o passar do uso ocasional para o uso regular. Terciria reestruturao das vidas de adolescentes que apresentam dependncia ou abuso de substncias. As aes de preveno devem ser amplas, num trabalho de estmulo aos fatores de proteo e a criao de hbitos saudveis de vida. 88
Sinais ou sintomas apresentados por usurios de drogas Isolamento, depresso, irritabilidade, mudana de comportamento, descuido com a aparncia, falta de higiene corporal, furtos ou desaparecimento de objetos em casa ou no trabalho, desorientao temporal e espacial, afastamento dos amigos, troca do dia pela noite, sonolncia excessiva, alucinaes, dissociaes cognitivas e emocionais. Alerta para o cuidado no diagnstico, pois muitos desses sintomas podem estar presentes na Sndrome da Adolescncia Normal ou em jovens sem nenhum envolvimento com substncias lcitas ou ilcitas. Orientaes gerais para os profissionais de sade Mostrar aos adolescentes outras alternativas ao lidar com tristezas e frustraes, trabalhando o resgate da prudncia e o desenvolvimento de suas potencialidades. Fortalecer a autonomia dos adolescentes, esclarecendo sobre as conseqncias do uso de substncias, trabalhar o lidar com o social, deixar claro para o jovem sua co-responsabilidade no seu autocuidado e tratamento se for o caso. Orientaes gerais para os familiares Calma ao saber do uso. Avaliar e tentar entender a situao. Mostrar intolerncia, sempre, ao uso de substncias. Continuar ou tentar o dilogo familiar. No discriminar, nem rejeitar o adolescente. Procurar conhecer os recursos e os tratamentos disponveis. Buscar auxlio especializado e terapia familiar. Procurar ajuda com o educador da escola onde est inserido o adolescente. No negar a situao. Repassar a informao para aqueles que possam ajudar no processo. Apesar de todos os especialistas que vo lidar com o jovem e o problema, a famlia que vai conviver com ele e tem de se sentir competente no processo, colocando a amorosidade como fator fundamental no processo de ajuda ao filho/a. Os profissionais de sade devem desenvolver aes de preveno, deteco precoce do uso de substncias Estabelecimento de um vnculo de confiana com o adolescente. Avaliar qual o espao ocupado pela droga na vida do adolescente. 89
Referenciar para o atendimento adequado: referncia secundria ou internao para desintoxicao quando for o caso. Presena de transtornos de humor, depresso maior, transtornos de conduta e riscos de suicdio. Nesses casos, os jovens devem ser encaminhados para tratamento com especialistas. Compete s Unidades de Sade o tratamento, por equipe multiprofissional, daqueles em uso experimental ou em risco de uso, sendo includas suas famlias nesta prtica. Os que se encontram em uso abusivo de drogas, dependentes qumicos, risco de vida, presena de co-morbidades, dificuldade de se firmar diagnstico ou solicitao familiar devero ser encaminhados, quando sero utilizadas as recomendaes da Linha-Guia de Sade Mental da SES/MG.
3.8.3 O suicdio na adolescncia

Nos ltimos anos, tem havido um aumento no nmero de suicdios realizados por adolescentes, mas apesar de tratar-se de um acontecimento lamentvel, suas dimenses so bem pouco conhecidas. O suicdio tem sido considerado a segunda principal causa de morte de jovens entre 15 e 19 anos, perdendo apenas para os acidentes de carros e de motos. Na maioria dos pases, est entre as trs principais causas de mortalidade de jovens e 100 mil adolescentes cometem suicdio a cada ano, sendo mais freqente no sexo masculino. Do ponto de vista mdico, a morte por suicdio to letal quanto aquela decorrente do infarto do miocrdio e, no obstante, to sujeita abordagem teraputica quanto esta. Se pensarmos no suicida como uma pessoa embriagada por uma qumica no alcolica, mas de neurotransmissores, entenderamos melhor a possibilidade desse ato ser satisfatoriamente reavaliado quando a pessoa voltar normalidade psico-neuro-qumica. Sabe-se hoje que, na grande maioria dos casos, o suicida tem uma percepo patologicamente falsa do mundo e dos valores, tal como um mope veria desfocada a realidade. H inmeros estados emocionais que limitam e distorcem a percepo da realidade, subtraindo da pessoa a devida liberdade que os sadios tm de considerar as condies de existncia com devida sensatez. A literatura sobre suicdio, na adolescncia, mostra a participao de fatores psiquitricos, familiares, demogrficos e religiosos em torno do suicdio do adolescente. A ideao suicida, a ansiedade, o motivo existencial e a depresso esto fortemente relacionados com a inteno suicida. A ideao suicida aparece quando a confuso e a depresso so muito intensas para o adolescente. Entre os fatores psiquitricos associados ao suicdio, em primeiro lugar est a depresso, alterao afetiva predominante no ato suicida, desde sua ideao, inteno at o suicdio de fato. Alguns autores consideram que, alm da depresso, tem sido comum em adolescentes suicidas tambm um transtorno de conduta. 90
O suicdio da depresso no costuma ser espontneo ou impulsivo como acontece em alguns casos de esquizofrenia1, de embriaguez patolgica ou transtorno explosivo da personalidade. Na depresso, o suicdio costuma ser elaborado em detalhes, com escolha do meio de se matar, hora e local do ato. Um sinal de alerta para a possibilidade depressiva no adolescente quando, por exemplo, uma pessoa alegre, jovial e expansiva, de repente se transforma, abandona tudo o que apreciava, afasta-se de tudo e de todos, mostra desinteresse pelas diversas situaes. Dentro ainda dos sintomas depressivos, importante o teor do discurso do adolescente que alimenta inteno de suicdio. Sentimentos de culpa por sua simples existncia podem estar presentes, como, por exemplo, sentir-se como se fosse uma fardo para seus pais, para outras pessoas... Costuma comunicar para as pessoas de sua intimidade que sua vida no tem sentido e que a sua morte seria um alvio para todos. O objetivo do ato suicida no necessariamente morrer, mas sim a fuga de um sofrimento sentido como insuportvel. A depresso no esgota as possibilidades patolgicas do suicdio na adolescncia e alguns outros quadros podem estar associados, possivelmente como causa psiquitrica. A esquizofrenia em seu surto agudo pode ser responsvel por um nmero grande de suicidas na adolescncia. A faixa etria dessa psicose no sexo masculino, principalmente, por ocasio da adolescncia e, dependendo da natureza dos sintomas delirantes pode levar ao suicdio. Alm da imposio ao suicdio determinada por delrios auto-destrutivos, tambm a depresso que acompanha a esquizofrenia pode resultar em auto-extermnio. Por vrias dcadas, os sintomas depressivos da esquizofrenia foram menosprezados, voltando-se quase exclusivamente para o estudo dos sintomas psicticos. Depois de passado o surto psictico da esquizofrenia, costuma surgir a chamada depresso ps-psictica. A depresso ps-psictica tem sido relacionada a hospitalizaes mais longas, pior resposta a medicaes, pior desempenho social, cronicidade, maiores taxas de recadas e ao suicdio. Os dados epidemiolgicos atualmente aceitos em relao ao suicdio na esquizofrenia, so os seguintes: De 2% a 13% de todos os pacientes cometem suicdio; Esquizofrnicos tm um risco de 10% a 20% maior que a populao geral para cometer suicdio; O risco maior em pacientes do sexo masculino; O risco maior em pacientes jovens e diminui com a idade.
Alterao das funes mais bsicas que do pessoa senso de individualidade, unicidade e de direo de si mesmo. Delrios, alucinaes, discurso desorganizado, comportamento amplamente desorganizado ou catatnico, afetos
1
contraditrios vivenciados intensamente ao mesmo tempo, desarmonia profunda entre as idias e os afetos.
91
O Transtorno Dismrfico Corporal, muito conhecido em adolescentes, diz respeito preocupao exagerada com um defeito inexistente ou ligeiro na aparncia. Atualmente, o T.D.C. est relacionado a alteraes patolgicas da imagem corporal que encontramos em pacientes anorticos, os quais vem-se mais gordos do que so ou at, vem-se gordos quando, de fato, esto raquticos. Pois bem entre pacientes com esse transtorno, 21% tinha feito uma tentativa de suicdio. A personalidade Borderline caracterizada por um padro comportamental de instabilidade nos relacionamentos interpessoais, na auto-imagem e nos afetos. H uma acentuada impulsividade, que comea no incio da idade adulta e persiste indefinidamente. O paciente Borderline freqentemente se queixa de sentimentos crnicos de vazio. H sempre uma propenso a se envolver em relacionamentos intensos, mas instveis, os quais podem causar nessas pessoas, repetidas crises emocionais. Esses pacientes se esforam para evitar o abandono, podendo haver quanto a isso, uma srie de ameaas de suicdio ou atos de autoleso (geralmente se do por engano, ou seja, quanto sua automutilao ou teatralidade no foi planejada ou fugiu ao seu controle). A substancia txica mais usada pelos adolescentes para a tentativa de suicdio por intoxicao voluntria era originria de remdios que, na maioria das vezes foi obtida no prprio lar dos adolescentes. A preveno do suicdio nessa faixa etria requer alm da avaliao dos riscos de suicdio, tambm vigilncia sobre o acesso aos medicamentos de casa. Muitas vezes, o adolescente pode tentar suicdio de forma indireta e inconsciente, como dirigir de maneira imprudente, envolvendo-se em acidentes facilmente evitveis, abusando de drogas e de lcool, lidando insensatamente com armas de fogo, enfim, os jovens morrem principalmente de causas violentas e para cada suicdio de adolescentes, existem dez tentativas. As moas tentam trs vezes mais o suicdio que os rapazes, mas os rapazes alcanam a morte mais freqentemente que as moas e utilizam mtodos mais violentos. O suicdio pode ser compreendido como uma soluo falida e mal adaptada de uma crise provocada pelo estresse real em uma pessoa psiquicamente predisposta. Por pessoa predisposta, entendemos quelas com propenso depresso e as portadoras de Transtorno Borderline da Personalidade. importante que os profissionais de sade sejam vigilantes e sensveis na percepo dos sintomas e diagnstico precoce e encaminhamento quando necessrio. Muitas vezes as queixas so vagas, incluindo somatizaes ou distrbios de conduta e os jovens ficaro aliviados se compartilharem e colocarem para fora os seus sentimentos. A preveno do suicdio est ligada melhoria das condies psicossociais dos adolescentes e a criao de espaos protetores interligados em rede, pelas instituies governamentais e no-governamentais.
92
3.9 A VIOLNCIA E A VULNERABILIDADE SOCIAL

A violncia como causa de morbi-mortalidade entre adolescentes e jovens vem sendo salientada em todos os pases pelas suas conseqncias imediatas e tardias. Apesar de sempre ter existido, a violncia nos dias atuais uma questo crtica e de desafio para todos os segmentos da sociedade. problema de sade pblica, pois o grupo etrio de 10 a 24 anos de idade a faixa populacional em que as causas externas adquirem sua mxima expresso. As principais vtimas de abuso sexual so as mulheres adolescentes e as maiores taxas de homicdios e acidentes de trnsito esto relacionados aos jovens do sexo masculino. Em Minas Gerais, as taxas de homicdio, suicdio e acidentes de trnsito por 100 mil habitantes, no ano 2.000 chegaram a valores de 10.81; 3,21 e 13,88, respectivamente. Quando os dados foram analisados, estratificando as taxas por sexo, observou-se, uma maior prevalncia de todas as taxas na populao masculina (DATASUS). Na dcada de 80, as mdias das propores por causas especficas foram as seguintes: acidentes de trnsito, 28,3%; homicdios, 22,3%; outras violncias, 16,2%; afogamentos e sufocaes, 8,5%; suicdios, 5,3%; quedas, 3,0%, acidentes por fogos e chamas, 1,7% (MINAYO, 1994). Atualmente, em Minas Gerais, morrem 2014 jovens na faixa etria de 14 a 25 anos por causas ditas evitveis (homicdios, acidentes de trnsito, suicdios). Os jovens, de hoje, tm liberdade para tomar decises importantes e conscincia de seus direitos e deveres, mas no pensam no futuro, nem nas conseqncias de seus atos e de suas decises. So capazes de assumir riscos pensando apenas na diverso e na aventura, por causa de sua necessidade de ser aceito pelo seu grupo, de sua auto-estima elevada e sua vontade de se afirmar como adulto, independente e capaz. Isso tem feito o adolescente perder a noo de limites e regras.
Violncia infantil
definida como toda ao ou omisso praticada por pais ou responsveis pela criana ou adolescente, causando s mesmas dano fsico, sexual e emocional. Geralmente, repetitivo e a severidade tende a aumentar a cada investida, levando muitas vezes, sua morte (PIRES, 2004). Indicadores de risco referentes aos pais: histria de abuso na infncia, seguido de isolamento social; gravidez na adolescncia e falta de pr-natal; vnculo afetivo pobre entre pai/me/filho; perda fcil do autocontrole; drogadio, alcoolismo, baixa escolaridade, desemprego e promiscuidade; doena psiquitrica, distrbios emocionais e de personalidade.
93
Indicadores de risco referentes criana (menores de trs anos): separao das mes ao nascerem por doena ou prematuridade; m formao congnita, doena crnica; adoo pela falta de vnculo nos primeiros anos de vida; fruto da unio conjugal instvel, falta de planejamento familiar; fase difcil do desenvolvimento neuropsicomotor.
Abuso e violncia sexual

Segundo a Organizao Pan-americana de Sade (OPAS, 1993), a violncia, pelo nmero de vtimas, magnitude de seqelas orgnicas e emocionais que produz, adquiriu um carter endmico e se converteu em um grave problema de sade pblica em vrios pases. Esta representa hoje uma das principais causas de agravos e de bitos, especialmente entre a populao jovem. As grandes violncias nascem da violncia surda, contnua, crnica, a que so submetidas as pessoas dia aps dia. So pequenas violncias cotidianas que constituem a forma de cultura favorvel proliferao das grandes violncias, na medida em que estabelecem um padro de convivncia baseado em discriminao e no domnio de uma pessoa sobre a outra. O abuso e a violncia sexual so patologias culturais, cujas bases se assentam, em grande parte, na distribuio desigual do poder entre gneros. Enquanto os homicdios, em sua maioria, ocorrem no espao pblico e atingem particularmente os homens, a violncia sexual envolve em especial as mulheres e ocorre no ambiente domstico. Em adolescentes, so mais freqentes os abusos extrafamiliares e por pessoas desconhecidas, ao contrrio dos abusos em crianas, dos quais 80% so praticados por membros da famlia ou por pessoas conhecidas. A idade entre 12 e 16 anos, representa faixa de alto risco, pois os caracteres sexuais femininos se encontram em pleno desenvolvimento. A explorao sexual mais comum entre adolescentes usurios de drogas. Abuso Sexual O que caracteriza fundamentalmente o abuso sexual a diferena acentuada na idade, nas intenes e na forma de viver a sexualidade entre as pessoas envolvidas. O autor do abuso, freqentemente, pode servir-se de ameaas ou de sedues para convencer, persuadir ou obrigar a vtima a praticar das atividades sexuais ou suport-las. Estudos sobre o tema indicam que a maior parte praticada por parentes, pessoas prximas ou conhecidas, dificultando assim a denncia deste crime. A Constituio Federal, o Cdigo Penal e o Estatuto da Criana e do Adolescente Lei 8069, de 13/07/1990 dispem sobre a proteo da criana e do adolescente 94
contra qualquer forma de abuso sexual e determinam penalidades, no apenas para os que praticam o ato, mas tambm, para aqueles que sabem e se omitem (a notificao dos casos de abusos e maus tratos contra crianas e adolescentes s autoridades competentes, passou a ser obrigatria a partir de outubro de 2001, com a publicao da portaria n 1968/MG, de 25 de outubro). Violncia sexual A violncia sexual define-se como o emprego de meios fsicos ou psquicos para obrigar outra pessoa a envolver-se em atividades sexuais. Representa uma agresso liberdade do indivduo, uma transgresso aos princpios ticos de convivncia vigentes em nossa sociedade e, em muitos casos, um crime previsto no cdigo penal. O Cdigo Penal Brasileiro distingue vrias formas de violncia sexual Ultraje pblico ao pudor (Artigo 61- Lei das Contravenes Penais), que se caracteriza pela ofensa aos bons costumes ou hbitos de decncia social, por meio de exibies, atos, gestos obscenos, em lugar pblico, escandalizando a assistncia, embora sem agravo individual. Seduo (Artigo 217 do Cdigo Penal), crime caracterizado por trs elementos relao sexual com mulher virgem, maior de quatorze anos e menor de dezoito anos, cujo consentimento tenha sido obtido pela inexperincia e justificvel confiana. Estupro (Artigo 213 do Cdigo Penal), crime hediondo que, do ponto de vista jurdico, se consuma pelo emprego de mtodos violentos ou grave ameaa para a introduo total ou parcial do pnis na vagina, com ou sem ejaculao. Atentado violento ao pudor (Artigo 214 do Cdigo Penal), refere-se a constranger algum mediante violncia ou grave ameaa a praticar, ou permitir que se pratique, ato libidinoso diverso do coito vaginal, isto , introduo do dedo ou de objetos na vagina, mesmo que haja ruptura do hmen, assim como, penetrao anal violenta. Violncia sexual presumida (Artigo 224 do Cdigo Penal), ocorre quando a vtima menor de 14 anos, alienada ou dbil mental ou ainda quando, por qualquer outra causa, a vtima incapaz de oferecer resistncia. Assdio sexual (Artigo 147 do Cdigo Penal), pode ser definido como qualquer forma de presso moral exercida por uma pessoa que tenha algum poder sobre outra com o fim de impor-lhe relaes sexuais que no deseja.
95
Seqelas O abuso e a violncia sexual produzem importantes seqelas fsicas e psicolgicas em suas vtimas. Este impacto pode ser medido por meio de danos emocionais, gravidez indesejada, e precoce no caso de adolescentes, doenas sexualmente transmissveis, incluindo HIV e traumas. As vtimas so mais vulnerveis a outros tipos de violncia: a prostituio, o uso de drogas, os problemas da sexualidade, a depresso e o suicdio. O acolhimento Quanto ao atendimento e ao acolhimento do adolescente vtima de violncia sexual, deve-se dar a oportunidade a este de falar sobre o abuso com privacidade, porm, sem indues, julgamentos ou constrangimentos. importante olhar para o adolescente no s como caso clnico de violncia sexual, mas como ser humano em um momento especial do desenvolvimento fsico e psicolgico. Grande parte das agresses de cunho sexual no so denunciadas, o que dificulta estabelecer dados numricos que revelem a amplitude do problema (segundo dados da Secretaria Estadual de Sade/Coordenadoria de DST-Aids, dos 240 casos notificados em Minas Gerais em 2003, 33% so de adolescentes na faixa compreendida entre 11 e 18 anos, todas do sexo feminino). Existem barreiras bvias, impedindo que meninos e adolescentes do sexo masculino relatem o abuso e/ou a violncia sexual, praticados contra eles por homens mais velhos. Em primeiro lugar, h o tabu duplo: incesto e homossexualidade. Em segundo, pode ser difcil para alguns indivduos do sexo masculino aceitarem que no so capazes de se proteger (que no so machos o suficiente). E, por fim, h uma carncia de cobertura da mdia em relao a meninos como vtimas; eles so, na maioria das vezes, retratados como agressores. So muitas as razes do silncio das vtimas crianas e/ou adolescentes de ambos os sexos: medo das ameaas ou vingana do agressor; temor da divulgao do fato e das conseqentes discriminaes familiares e sociais; culpa; vergonha; quando h o envolvimento de familiares; medo de ser o causador da discrdia familiar, de ser expulso, de que os outros membros da famlia no acreditem em sua histria; de ser visto como provocador ou provocadora da agresso; o longo e penoso caminho que tem de seguir para denunciar um estupro ou qualquer outra forma de agresso sexual e as dificuldades de conseguir sentena condenatria.
96
muito importante que a vtima, em se tratando de crimes sexuais, seja alertada de que no se deve tomar banho ou lavar as roupas, sobretudo ntimas, e de que deve procurar os servios mdicolegais dentro das primeiras 48 horas aps a ocorrncia do crime. Tais providncias visam a preservar as provas legais do ato criminoso. Sinais de alerta fsicos e psicolgicos Sinais fsicos indicativos de trauma genital por abuso sexual: sangramentos, quando afastadas as causas orgnicas; vulvovaginites persistentes, apesar de um tratamento adequado; irritao e edema vulvar e vaginal persistente; edema, irritao e leses cicatriciais perianais e/ou anais. Sinais fsicos consistentes com penetrao vaginal por abuso: leso do hmen, incluindo fissuras profundas, laceraes e cicatrizes himenal e vestibular. Segundo observaes de alguns autores um dimetro do intrito himenal que permita a inspeo vaginal com um espculo de 17 mm sugestivo de abuso sexual, diante da negao do incio de atividade sexual. A gravidez em menores de 14 anos deve sempre ser uma suspeita de abuso sexual. Sinais psicossociais que podem manifestar quando a violncia atual ou serem decorrentes de t-la sofrido na infncia: maior risco de comportamento depressivo e/ou suicida; queda de rendimento escolar ou evaso escolar; transtornos alimentares, especialmente a bulimia; distrbios histricos; maior prevalncia de dependncia qumica. As medidas de preveno A preveno contra o abuso e a violncia sexual, deve ser feita com crianas e adolescentes pela famlia, nas consultas individuais, em trabalhos grupais nas escolas, por meio do dilogo e orientaes sobre: O cuidado e o conhecimento do seu corpo; Sexualidade e afetividade; Direitos e deveres em relao ao sexo; Distribuio de poder na sociedade (conflito de gnero); O papel do adolescente na famlia e na sociedade; A sexualidade e a violncia; Identificao de situaes de risco para a violncia e atitudes a serem adotadas para preveni-las; O combate violncia exige a efetiva integrao dos diferentes setores, que so sade, educao, segurana pblica, justia e trabalho, assim como a participao da sociedade civil organizada.
97
No atendimento vitima importante dar a oportunidade ao adolescente de falar sobre o abuso, com privacidade, porm, sem indues, julgamentos ou constrangimentos. Deve-se esclarecer ao adolescente, que a violncia sexual considerada um ato criminoso e, portanto, existe a obrigao legal de notific-la para o seu prprio benefcio. A notificao da violncia obrigatria por lei e deve ser feita sempre ao Disque Denncia e ao Conselho Tutelar, quando se tratar de crianas e de adolescentes. No sentido de garantir, em todo Estado de Minas Gerais, a ateno nos servios de sade s vitimas que sofrem abuso e violncia sexual, permitindo a estas o acesso imediato a cuidados de sade, preveno de doenas sexualmente transmissveis como Sfilis, Hepatite B, Aids e de uma gravidez, foi criado um protocolo especfico e implementado um processo inter-setorial que busca implantar estratgias mais amplas de combate ao abuso e violncia sexual, bem como ateno integral s vtimas, envolvendo Justia, Segurana Pblica e Sade. (Maiores esclarecimentos se encontram no Protocolo de Ateno s Vtimas de Violncia Sexual no Estado de Minas Gerais Coordenadoria Estadual de DST/Aids DNAS SAS/SES-MG.). ABUSO E VIOLNCIA SEXUAL SO CRIMES FIQUE ALERTA, DENUNCIE E NOTIFIQUE TELEFONE: 0800-311119
3.10 A SEXUALIDADE
A sexualidade marca todos os momentos da vida humana, estando presente desde o nascimento velhice, sendo considerada a energia de vida, expresso do desejo, da escolha e do amor. uma forma de comunicao entre os seres humanos, no se limitando s possibilidade de obteno do prazer genital, advindo dos rgos genitais, mas como tudo que diz respeito ao corpo, seus prazeres e suas dores. uma manifestao mais ampla, e por isso vai mais alm do que a atividade sexual entre duas pessoas. Ela precisa ser compreendida como uma expresso afetiva sexual que influencia o pensar, o sentir, o agir e o interagir, estando diretamente ligada preservao da sade fsica e mental de cada ser humano. A sua vivncia engloba aspectos afetivos, erticos e amorosos, relacionados construo da identidade, histria de vida e a valores culturais, morais, sociais e religiosos de cada um. De uma maneira geral, os relacionamentos, o equilbrio emocional e a manifestao de sentimentos do indivduo adulto, dependem da evoluo da sexualidade durante as etapas da infncia e da adolescncia. 98
Numa pesquisa, realizada em escolas de Belo Horizonte, em 1998, a idade mdia da iniciao sexual para meninos foi de 14,6 anos e de 15,6 anos para as meninas. Descobrir a vida pode ser tarefa muito excitante. O adolescente experimenta a sua sexualidade na rapidez, na leveza e na diversidade. A expresso da sexualidade envolve mltiplas dimenses da experincia humana, como aspectos biolgicos, afetivos, sociais e culturais. Na adolescncia, ela se abre para a dimenso do sexo propriamente dito. Isto significa adaptar-se ao novo corpo, s novas sensaes e tenses, que o colocam diante de situaes novas. uma fase muito dinmica e sua complexidade reside na caracterstica de que, ao mesmo tempo em que o adolescente est voltado para si mesmo, como uma forma de reconhecer-se, tambm est envolvido com a tarefa de identificar-se socialmente com o grupo, buscando assim o reforo necessrio para assegurar-se de sua pessoa. A adolescncia um perodo de vida tpico e conhecido como a fase da auto-afirmao. Portanto, a vivncia da sexualidade e a forma como ela evolui de extrema importncia para os relacionamentos, o equilbrio emocional e a manifestao dos sentimentos do indivduo adulto.
3.10.1 O desenvolvimento da sexualidade

O desenvolvimento da sexualidade acontece durante toda a vida do indivduo e a maneira como ela se desenvolve pode variar conforme a cultura, a poca e as pessoas. a partir deste conhecimento das diferenas que se criam as idias sobre o que homem, o que mulher, o que masculino e feminino. No entanto, ao pensar desta maneira, construmos condies para selecionar, incluir ou excluir. O que vem reforar a idia que a organizao social da sexualidade dinmica, pois o que se pensa sobre sexo em uma sociedade pode no existir em outras. Entretanto, vale ressaltar que a adolescncia um momento decisivo no desenvolvimento sexual humano, pois nela que a sexualidade se genitaliza, ocorrendo intensas transformaes biopsicossociais que do ao adolescente a possibilidade de repensar identificaes e aquisies anteriores, reestruturando assim a prpria identidade. Ao longo dos tempos, a sociedade vem, pouco a pouco, se familiarizando e compreendendo as diferentes formas de expresso da sexualidade durante o decorrer da vida. Sexualidade que evolui, segundo Freud, de acordo com etapas de desenvolvimento, que ele denominou de fase oral, fase anal, fase flica, perodo de latncia e fase genital, que acontecem de acordo com as regies corporais (zonas ergenas) para as quais a libido (energia sexual) est mais dirigida com o objetivo de obter prazer. Segundo a maioria dos especialistas, durante os trs primeiros anos de vida, a criana assimila um esboo bsico do que ser homem ou mulher, estabelecendo a noo de si prpria, ou seja, o sentimento de pertencer a um ou outro sexo. 99
Entre os 3 e 6 anos, a criana volta-se para o prazer alcanado ao se tocar, estando atenta especialmente para as sensaes vindas de seus genitais. Ela descobre as diferenas entre os sexos, entre seu corpo e o dos pais, apresenta curiosidade quanto s diferenas sexuais anatmicas, sendo freqentes as brincadeiras sexuais infantis. Dos 7 8 anos at 10 11 anos, a criana dirige sua ateno para amigos ou adultos do mesmo sexo, os quais so vistos como um ideal do que a criana gostaria de ser. So comuns os clubes do Bolinha e da Luluzinha. Aos 11 12 anos, com o incio da puberdade, os adolescentes dirigem sua ateno ao sexo oposto. O contato em grupo com adolescentes de outro sexo, o rolo e o ficar so fundamentais para o desenvolvimento do seu papel afetivo e sexual. Igualmente importante, so as relaes que ele estabelece com amigos do mesmo sexo, como forma de se proteger do contato com o sexo oposto, que, por ser muito desejado, temido, em funo da timidez e insegurana, comuns nesse momento de transio. Desta maneira, as relaes de intimidade podem acontecer com o amigo do mesmo sexo, compartilhando pensamentos, dvidas, experincias, confidncias e fantasias. O adolescente comea a definir lentamente sua identidade sexual, por meio do aprendizado decorrente das experincias dos relacionamentos com ambos os sexos, no decorrer da infncia e adolescncia, sendo definida mais claramente ao alcanar a maturidade. Ele pode se descobrir gostando de pessoas do mesmo sexo ou do sexo oposto. A orientao sexual a atrao afetiva e sexual que uma pessoa sente pela outra. A heterossexualidade atrao por pessoas do sexo oposto, j a homossexualidade trata da atrao por pessoas do mesmo sexo e a bissexualidade pode ser considerada a atrao por ambos os sexos. A capacidade de se estabelecer relaes afetivas marcadas pela intimidade, o respeito e o crescimento mtuo, no determinada pela orientao sexual do indivduo. Sob esta tica, a homossexualidade uma variao de orientao sexual. No se tem o conhecimento por que uma pessoa tem orientao para se relacionar amorosa e sexualmente com outra pessoa do mesmo sexo, ou do sexo oposto. Apenas sabemos que o desejo e o amor so abstraes difceis de se explicar, quantificar e medir. Todos nascemos potencialmente bissexuais, podendo desenvolver a hetero ou homossexualidade, a partir de influncias do ambiente e das experincias emocionais vividas. Em vista dos estigmas sociais e da cultura vigente, natural que as pessoas homossexuais, masculinas (gays) ou femininas (lsbicas), passem por uma fase de confuso, ansiedade, incertezas e solido, tornando-as mais vulnerveis aos agravos em geral. A famlia, ao descobrir, pode apresentar diversas reaes, chegando at mesmo expulso de casa. Leva tempo at a aceitao do fato, o que no implica em aprovao. O desejvel que haja pelo menos, diminuio das tenses e culpas, com conseqente reaproximao e volta da comunicao. O profissional de sade, em especial o mdico e o psiclogo, podem ser facilitadores e orientadores durante o processo de definio da orientao sexual emergente. 100
Sabemos que a sexualidade dinmica e assume novas formas a cada etapa do desenvolvimento humano, estando presente em todos os momentos de nossa existncia permeando as relaes com outro e consigo mesmo. Entretanto, a nossa cultura classifica os comportamentos sexuais com base na funo reprodutiva. Por esse motivo, durante sculos, considerou-se que a identidade sexual de cada pessoa se definia de acordo com a genitalidade e, portanto o esperado era o indivduo sentir atrao pelo sexo oposto. A homossexualidade ainda pensada como um desvio ou doena que deve ser tratada, o que no verdade. A medicina e a psicologia, por meio de instituies como a Organizao Mundial de Sade, Associao Americana de Psiquiatria, Academia Americana de Pediatria, Conselho Federal de Psicologia (resoluo1/99) e Classificao Internacional de Doenas (CID 10) no a consideram como uma doena, distrbio ou perverso.
3.10.2 Pontos do comportamento sexual na adolescncia

O ficar Conhecer, seduzir e conquistar. Em um primeiro momento ocorre a conquista e a seduo. O ficar acontece com um encontro afetuoso, mas descompromissado com o amanh. Envolve beijos, carinhos, conversas, algumas vezes a relao sexual, sem a promessa da continuidade, do compromisso e sim, a liberdade de poder experimentar. um relacionamento que envolve toques, carcias, beijos, jogos de seduo e, eventualmente, o ato sexual, no implicando em um compromisso no decorrer do tempo entre os parceiros. Nos fins dos anos oitenta, o ficar tornou-se um comportamento tpico entre os jovens, abrangendo hoje adeptos de vrias geraes. Esse acontecimento possibilita uma vivncia das primeiras descobertas da sexualidade, sendo uma forma do adolescente treinar seu papel ertico nessa fase exploratria. O que preocupa no ato de ficar que muitas vezes, ele pode vir acompanhado de uma vida sexual sem preparo e cuidado, principalmente quando associados aos pensamentos mgicos de invulnerabilidade e conseqente onipotncia, fortalecendo a falta de conscientizao, freqentes na adolescncia, podendo trazer conseqncias muito srias para o adolescente como as doenas sexualmente transmissveis/Aids, a gravidez no planejada e o aborto. Os jogos sexuais Normalmente, acontecem com adolescentes do mesmo sexo, sendo conhecida como fase pubertria homossexual do desenvolvimento, onde o adolescente v o outro como espelho. 101
No necessrio o ato sexual para caracterizar o perodo, embora ele possa ocorrer. A prpria relao de amizade, caracterizada pela figura imprescindvel do melhor amigo, considerada uma forte energia sexual. No entanto, podem acontecer danos psicolgicos quando esses jogos so caracterizados por uma situao de abuso sexual, homo ou heterossexual, por presso do grupo ou de um adulto sobre o adolescente. importante ressaltar que esses relacionamentos homossexuais no significam uma identificao sexual. Ela ser confirmada ao longo do tempo, mediante a permanncia do interesse nico pelo mesmo sexo. A masturbao uma prtica comum na infncia; acontece at o final da vida, mas, na adolescncia, pode se tornar mais intensa. Definida como uma procura solitria do prazer sexual, por meio da autoestimulao, funciona tambm como uma forma de autoconhecimento e no incio da adolescncia, apresenta um carter exploratrio. medida que o adolescente cresce e amadurece, passa a haver a busca do orgasmo. Vale a pena ressaltar que a masturbao uma atividade esperada e normal, que exige assim privacidade. Quando tiver carter exibicionista e/ou freqente, por um longo tempo, em detrimento do interesse de relaes afetivas com outra pessoa, pode necessitar de uma avaliao global da situao vivida pelo adolescente. Deve-se alertar as meninas quando do uso de objetos masturbatrios na vagina, pelo risco de provocar uma ruptura himenal acidental ou infeces.
3.10.3 Os riscos
A discriminao quanto a comportamentos homossexuais pode tornar um indivduo mais vulnervel a uma srie de problemas orgnicos e psicossociais: baixa auto-estima, isolamento social, transtorno depressivo e de ansiedade, comportamento suicida, dificuldades escolares, fugas de casa, abuso de lcool e de outras substncias, violncia verbal, fsica, sexual, institucional e explorao sexual. 102
No h qualquer doena que tenha sido descrita, at o momento, como exclusiva da populao homossexual masculina ou feminina. Contudo, o preconceito e a discriminao social podem inibir os adolescentes de falar sobre seus comportamentos homossexuais e tirar suas dvidas. Tal situao pode dificultar a realizao do sexo seguro e aumentar o risco de DST/Aids.
3.10.4 Educar para a sexualidade

O processo educativo em sexualidade um fator que contribui de forma significativa para o conhecimento de si mesmo e do outro e que conscientiza a importncia do autocuidado e a conseqente preservao da sade. O ato de educar de extrema importncia para o exerccio saudvel e responsvel da sexualidade, porque atravs dele possibilita-se o desenvolvimento pessoal e social do adolescente. O educar vai mais alm do conhecimento sobre o tema do ensino e cabe ao educador abrir espao aos adolescentes para questionamentos em torno de sua sexualidade e angstias. Lidar com seres humanos, jovens em formao ter conscincia de que a atuao do educador promover o respeito mtuo, buscando ainda acolher e ouvir os adolescentes, pois uma responsabilidade para consigo mesmo, com a sua profisso e com o outro. Em sexualidade, importante saber que no existem respostas nicas ou verdades absolutas. Estas respostas so individuais e transcendem o ato de ensinar, envolvendo afeto e qualidade nos relacionamentos. Orientaes sobre sexualidade A educao sexual da criana e do adolescente deve ser iniciada com os pais e ser complementada pela escola e profissionais da rea de sade. Cabe ao educador vincular o trabalho educativo famlia dos adolescentes, com orientaes para os pais, tornando-os competentes no processo de educao para a sexualidade. Lembrar que o exerccio da sexualidade se faz por opo, com maturidade, com responsabilidade, com o conhecimento do corpo (seu e do parceiro), com conhecimentos dos mtodos contraceptivos, com segurana, afetividade e principalmente com amor.
103
importante ressaltar que esse um processo que acontece com base nas diferenas e nas semelhanas de cada indivduo e demanda um aprendizado constante, estando diretamente vinculado a sua formao. A educao sexual de qualidade de extrema importncia para o desenvolvimento da sexualidade do adolescente, pois atravs dela que ele poder ter uma viso positiva de sua sexualidade, desenvolver uma comunicao clara nas relaes interpessoais, compreender o seu comportamento e do outro e escolher o momento adequado para o incio da vida sexual segura, saudvel e prazerosa. O caminho pode ser esperar a pessoa e o momento certo, porque s assim ser uma relao especial. A adolescncia o perodo das fantasias, de grandes paixes, amores eternos e ao mesmo tempo passageiros. preciso compreender e valorizar a maneira de amar do adolescente, de ouvir e de colocar em prtica essas orientaes, quando so feitas de forma clara atravs do dilogo, evitando conselhos, censuras e imposies. A sexualidade importante no s para a sade reprodutiva, como tambm para a sade fsica e emocional. Levar o adolescente a refletir e a rever os prprios conceitos e valores fundamental para a construo de seu projeto de vida. Lembrar que as necessidades de sade da pessoa heterossexual, homossexual masculina, homossexual feminina e da bissexual so as mesmas. Como orientar sobre sexualidade Mostrando que a sexualidade no sinnimo de sexo ou atividade sexual. Ajudando o adolescente a tomar decises a partir de reflexes sobre o porque sim e o porque no, com base no respeito a si mesmo e ao outro. Oferecendo informaes claras e verdadeiras. Ajudando a superar os tabus e os preconceitos. Facilitando os canais de comunicao entre pais e filhos. Tendo o cuidado de no transmitir seus preconceitos e referenciais para o adolescente.
3.11 A SADE SEXUAL E REPRODUTIVA

As atividades preventivas quanto vida reprodutiva e sexual devem ser dirigidas a adolescentes de ambos os sexos.
104
3.11.1 A anticoncepo na adolescncia

A humanidade fez uso da anticoncepo desde os tempos mais remotos. Entretanto, foi a partir de 1946 que os mtodos anticoncepcionais espalham-se pelo mundo, principalmente nos pases mais desenvolvidos na dcada de 60. Apesar da poltica pblica de sade, na ltima dcada, ter destacado a sade reprodutiva, anticoncepo e preveno de DST, ainda existem no mundo cerca de 500 milhes de pessoas sem acesso a uma anticoncepo efetiva. A partir da Conferncia Internacional de Populao e Desenvolvimento do Cairo, em 1994 e da Conferncia Mundial da Mulher, em 1995, em Pequim est bem institudo o conceito do direito ao planejamento familiar, independentemente da idade, direito de tomar decises sobre seu comportamento reprodutivo e direito de ter informao, educao e servios para regular a fertilidade. Segundo pesquisa recente e censo de 2.000, a nica faixa etria em que a taxa de fertilidade aumentou na adolescncia, no perodo de 15 a 19 anos de idade. Baseado em dados fornecidos pelo Sistema nico de Sade, quase 30% dos partos realizados no pas em 2002 foram em adolescentes com um inquietante aumento entre adolescentes de 10 a 14 anos de idade. Hoje, principalmente pelo excesso de estmulos externos o desenvolvimento puberal cada vez mais precoce, fazendo com que os adolescentes se tornem frteis mais cedo e por mais tempo. A prtica do ficar uma realidade entre adolescentes, mas o comportamento que, inicialmente, se limitava a um contato fsico mais discreto, hoje, significa freqentemente manter relaes sexuais, muitas vezes de forma competitiva e em srie, sem proteo adequada. O incio desta atividade sexual tambm acontece de forma prematura e geralmente sem proteo anticoncepcional ou feita de maneira irregular e incorreta. Uma pesquisa realizada pela UNESCO, divulgada em maro de 2004 e envolvendo 16.400 adolescentes das capitais brasileiras, mostra a seguinte realidade: primeira relao sexual entre meninos aos 14,5 anos e entre meninas aos 15,5 anos; mtodos anticoncepcionais utilizados, condom em 61% dos casos, plula em 24% dos casos, mas 11% dos entrevistados nunca utilizaram nenhum mtodo; 1 em cada 10 estudantes engravida antes dos 15 anos. Outras pesquisas demonstram que, entre adolescentes, consumidores de lcool, h uma diminuio do sexo seguro com maior variao de parceiros sexuais e menor utilizao do preservativo. Em geral, o adolescente procura o servio de sade quando j iniciou o exerccio da sexualidade, e o tempo pode ser aps vrios meses. Nos Estados Unidos, a mdia de 12 meses, sendo que 50% das gravidezes acontecem nos seis primeiros meses do incio do exerccio da sexualidade, com uma estimativa que 25 a 50% dos adolescentes no usam qualquer tipo de contraceptivo na primeira relao sexual e que 50% deles descontinuam o mtodo nos primeiros trs meses de uso. 105
Os adolescentes no utilizam mtodos anticoncepcionais ou o fazem de maneira inadequada, devido a vrios fatores: Dificuldade de acesso aos servios de sade. Baixo nvel socioeconmico e cultural. No participao do parceiro e dificuldade de negociar com ele o uso da camisinha. Sentimento de invulnerabilidade e pensamento mgico (nada vai acontecer comigo). Carter espordico e no planejado das relaes sexuais. Medo que se descubra a sua atividade sexual. Medo do exame ginecolgico. Preocupao com a auto-imagem (que iro engordar, adquirir celulite, etc.). No-conscientizao da possibilidade de uma gestao. Alto custo dos mtodos anticoncepcionais. Desejo no revelado de testar a sua fertilidade. De acordo com as determinaes da Organizao Mundial de Sade, mais recentes, os adolescentes como pessoas saudveis poderiam fazer uso de qualquer mtodo anticoncepcional desde que se respeitassem fatores sociais e comportamentais avaliados de uma maneira individualizada. Deve-se observar a possibilidade de usar algum mtodo do ponto de vista mdico, mas tambm levar em considerao na hora de sua escolha, a idade do incio e freqncia da atividade sexual, nmero e grau de envolvimento com os parceiros sexuais, bem como o contexto social e familiar desta adolescente. A escolha do mtodo anticoncepcional deve levar em conta a idade, nvel socioeconmico, paridade, contexto social e religioso. A deciso deve ser avaliada em conjunto: o profissional de sade e o casal, incentivando-se a participao do parceiro nesta deciso, o que auxilia na maturidade dos adolescentes, divide responsabilidades, melhorando a qualidade de informaes sobre sade reprodutiva. Os retornos aos atendimentos devem ser freqentes para avaliar a adeso ao mtodo e estimular a prtica do sexo seguro. 3.11.1.1 Mtodos anticoncepcionais Quase todas as opes so vlidas e sua eficincia depende da forma com que so utilizadas. Alguns obstculos para o uso adequado pelos adolescentes so evidentes. O mais bsico de todos a falta de informaes adequadas sobre todos os mtodos: sua eficcia, qual a ao anticoncepcional, como podem falhar, que efeitos adversos podem ocorrer. 106
fundamental o acesso ao profissional mdico para que seja indicada e acompanhada a melhor opo bem como o acesso ao local onde tal mtodo ser adquirido com segurana. O custo freqentemente uma barreira porque falamos de usurios que muitas vezes no tm renda, vivem de mesadas e tm de fazer um gasto mensal e regular por um perodo prolongado para adquirir o mtodo. comum optarem por sua interrupo durante um tempo por ter uma necessidade maior para gastar o dinheiro naquele momento (frias, presentes, etc). Quando os pais tm conscincia da vida sexual dos seus filhos, a situao diferente porque podem assumir o gasto com a anticoncepo. Mas quando no tm, os adolescentes criam e imaginam vrias maneiras de esconder o mtodo que esto utilizando, levando freqentemente ao uso irregular e falha do mesmo. Imagine, ento, nas condies de pobreza e nas questes de cunho religioso que no admitem as prticas anticonceptivas. Isto tudo ainda agravado pela atitude de parceiros sexuais que se colocam contra o uso de camisinhas ou plulas por suas namoradas em uma postura individualista, mas de fato assumindo pouco o relacionamento sexual, bem como adolescentes que mantm um pensamento mgico e ilusrio de que com elas nada acontecer. Do ponto de vista mdico, o anticoncepcional ideal para adolescentes aquele que tenha alta eficcia, seja seguro e com poucos efeitos adversos e de uso discreto. A adolescente dever ter oportunidade de esclarecer todas as suas dvidas antes de iniciar sua utilizao e ter garantido a confidencialidade das informaes prestadas quando do atendimento mdico. Abstinncia sexual a virgindade pode ser uma escolha dos adolescentes, e o profissional de sade pode auxiliar nesta opo, quando este for o desejo do adolescente, pois muitos s iniciam a vida sexual para acompanhar o grupo. MTODOS DE BARREIRA Mtodos de barreira preservativo (masculino e feminino), espermicida, diafragma, dispositivo intra-uterino (DIU) de cobre e com levonorgestrel. CONDOM MASCULINO E FEMININO Os preservativos devem ser sempre indicados dentro do conceito de dupla proteo ( gravidez no planejada e s doenas sexualmente transmissveis e aids) e os adolescentes orientados quanto colocao e retirada. O preservativo masculino feito de ltex, impede o contato do pnis com a vagina e retm o esperma durante a ejaculao, impedindo a passagem dos espermatozides pelo canal cervical. Tem as vantagens de envolver o parceiro masculino e de ter um custo razovel e ser facilmente encontrado. Entretanto, os adolescentes devem ser bem orientados quanto sua conservao, marcas adequadas e principalmente quanto ao uso correto. 107
Condom masculino: colocar a camisinha antes do contato do pnis com a vagina. Ao colocar a camisinha, apertar ou enrolar a ponta para sair o ar. Assim evitar que se rompa quando houver a ejaculao. Retirar logo aps a ejaculao, pressionando as bordas para no vazar o smen. O preservativo feminino no to difundido quanto o masculino, mais caro e sua apresentao pode ser questionada. Consistem de um tubo fino e transparente de poliuretano (mais resistente que o ltex) com um anel em cada extremidade, um fechado e outro aberto. Tem a vantagem de proteger tambm a regio vulvar, mas por ser necessrio intimidade com a prpria genitlia para sua colocao pode levar a alguma resistncia por parte das adolescentes. Condom feminino: para usar, segurar o anel interno formando um oito e introduzir na vagina, empurrando com o dedo indicador para dentro da vagina at sentir o colo do tero, deixando o aro externo para fora da vagina recobrindo a vulva. Aps o uso, torcer o anel externo duas vezes e retirar o preservativo. Usar de forma adequada em todas as relaes sexuais. No devem ser usados ao mesmo tempo, o condom masculino e o condom feminino numa mesma relao sexual e nem usar dois preservativos masculinos ao mesmo tempo, pois aumenta a chance de ruptura. Vantagens Proteo contra DST e HIV/Aids, custo relativamente baixo, facilidade na aquisio, complicaes raras e com boa eficcia anticoncepcional. o nico mtodo anticoncepcional com dupla proteo, para DST/Aids e gravidez, e deve sempre estar associado ao uso de outros mtodos anticoncepcionais. ESPERMICIDAS So tabletes que devem ser colocados na cavidade vaginal cerca de 10 a 60 minutos antes do ato sexual. Apesar de baratos so pouco indicados por promoverem uma lubrificao genital excessiva e pela sua alta taxa de falha. DIAFRAGMA A opo pelo diafragma muito pouco freqente porque exige uma intimidade muito grande com a prpria genitlia para que seja colocado na posio correta e segura. um dispositivo de ltex que introduzido na vagina antes da relao sexual, tampa o colo uterino, impedindo a passagem dos espermatozides.
108
Tem como vantagem a ausncia de efeitos adversos e o fato de ser utilizado somente quando necessrio, situao que vai de encontro freqncia irregular de atividade sexual das adolescentes, principalmente no seu incio quando o intervalo entre as relaes pode ser muito longo. O diafragma apresentado em tamanhos diferentes e deve ser orientado pelo mdico. DISPOSITIVO INTRA-UTERINO DIU O DIU pode ser utilizado na adolescncia em situaes muito especiais como naquelas que j so mes. So apresentados no mercado em modelos diferentes, feitos de polietileno e com a presena de cobre ou do progestgeno levonorgestrel. O primeiro colocado no interior do tero promove uma reao intrauterina, impedindo a passagem dos espermatozides e assim a fecundao. O segundo libera diariamente doses constantes de levonorgestrel durante cinco anos, levando ao espessamento do muco cervical e inibindo o crescimento do endomtrio. So eficazes, independem do esquecimento da usuria quanto sua utilizao, mas requerem um controle mdico assduo porque h risco de doena inflamatria plvica e infertilidade em graus variveis, principalmente, em pacientes com um maior nmero de parceiros sexuais. MTODOS HORMONAIS Plula, anticoncepo de emergncia ou plula ps-coito, injetveis (mensal e trimestral), anel vaginal, adesivo transdrmico e implante subdrmico. Plula anticoncepcional o mtodo recomendado pelo Ministrio da Sade, para adolescentes, em associao com o preservativo masculino. So indicadas as de baixa dose (abaixo de 35 g de estrognio), pois no interferem na soldadura das epfises sseas. Devem-se avaliar as contra-indicaes absolutas e relativas antes de sua prescrio. Pode-se iniciar aps seis meses da menarca, mas se o risco de gravidez for grande, pode ser iniciado logo aps a mesma. No protege contra DST/Aids. So compostos base de estrognio (etinilestradiol) em doses que variam de 0,015 a 0,50 mg associados a variados progestgenos (desogestrel, gestodene, levonorgestrel, ac. ciproterona e drospirenona), utilizados por vinte e um dias com intervalos de uma semana.
109
A primeira cartela pode ser iniciada no primeiro ou segundo dia do ciclo e as subseqentes no oitavo dia a partir do incio do intervalo, sempre se respeitando o mesmo horrio de tomada todos os dias. Ao longo dos 40 anos de sua existncia, o mecanismo bsico de funcionamento da plula (inibio da ovulao) permaneceu o mesmo, mas diminuiram-se as doses de etinilestradiol e desenvolveram-se novos progestgenos com a inteno de diminuir os efeitos adversos. Realmente alcanou-se esse objetivo, mas ainda persiste inconclusiva a sua relao com possveis efeitos tromboemblicos que intensificariam com o uso do cigarro e a idade. importante lembrar de vantagens da plula alm de sua ao anticoncepcional como nos controles de irregularidade menstrual, acne, reduo das clicas menstruais, do fluxo menstrual, hirsutismo, cistos ovarianos e reposio hormonal quando necessria na adolescncia. Existem variaes em relao combinao tradicional: a plula que utilizada por 24 dias e intervalo de 4 dias entre as cartelas e aquela que s possui progestgeno. Mantm-se a preocupao ao uso de plula por iniciativa prpria da paciente ou por indicao de amigas ou pela farmcia. Sua prescrio deve ser sempre realizada pelo mdico uma vez que as combinaes existentes no mercado so muito variadas e as indicaes devem ser individualizadas. Atualmente, sua falha como anticoncepcional muito baixa e est geralmente ligada ao uso irregular ou incorreto. Exames a serem solicitados no momento da prescrio da plula: hemograma, parcial de urina, glicemia e Papanicolaou uma vez ao ano. Porm no devem ser condio obrigatria para o incio da tomada da plula. H necessidade de avaliao e controle mdico aps o primeiro ms de uso. Depois, a cada 3 meses, fazendo-se tambm o controle de presso arterial. Indicam-se para as adolescentes as plulas combinadas monofsicas pela facilidade do uso. Os bifsicos e trifsicos podem confundir a adolescente com possibilidade de diminuio da eficcia. Deve-se alertar a adolescente sobre o risco de gravidez se houver esquecimento da plula e como proceder. Se a tomada seguinte ocorrer at 12 horas aps o horrio que deveria ser, a cartela deve ser continuada normalmente. Caso o esquecimento da plula tenha sido de mais de doze horas aps o horrio correto, a paciente pode continuar tomando a plula, mas deve usar um outro mtodo junto (condom) por uma semana, pois nesse perodo h risco de gravidez. 110
Se houver esquecimento de duas plulas, ou mais, ser melhor parar de usar esta cartela de plulas, e usar camisinha. Fazer, ento, um intervalo de sete dias (podendo neste perodo aparecer ou no a menstruao) e, aps esse intervalo, iniciar uma nova cartela. Deve-se discutir com a adolescente os riscos e os benefcios do anticoncepcional oral, e a possibilidade de pequenos sangramentos de escape nos primeiros trs meses de uso, pois esta uma importante causa de abandono do mtodo. A eficcia das plulas pode ser diminuda por: rifampicina, hidantona, fenobarbital, carbamazepina, primidona, griseofulvina, clofibrate, ampicilina e tetraciclina. Contra-indicaes absolutas ao uso de anticoncepcional oral combinado Sangramento uterino anormal, sem diagnstico. Grandes cirurgias com perodos longos de imobilizao. Suspeita ou diagnstico de gestao. Lactantes, antes de seis meses aps o parto. Trombose venosa profunda anterior ou atual. Doena cardaca valvular complicada por hipertenso arterial. Hipertenso arterial > ou = 180/110 mmHg. Embolia pulmonar anterior ou atual. Cefalias recorrentes, incluindo enxaquecas com sintomas neurolgicos focais. Hepatite viral aguda. Cirrose severa descompensada. Tumores hepticos benignos ou malignos. Diabetes melitus com durao maior de 20 anos com nefropatia, retinopatia ou neuropatia. Contra-indicaes relativas ao uso de anticoncepcional oral combinado Risco para tromboembolismo: anemia falciforme, obesidade, varizes importantes, imobilizao. Otoesclerose.
Hiperprolactinemia. Diabetes melitus moderado. Uso de frmacos que interferem com a plula. Nesses casos, usar os ACO com doses maiores de 30 microgramas de etinilestradiol.
111
Anticoncepcional hormonal injetvel Age inibindo a ovulao atravs de uma associao de estrognio e progesterona intramuscular em uma data fixa mensal. A primeira injeo deve ser feita entre o primeiro e o quinto dia do ciclo menstrual, seguida de aplicaes a cada trinta dias independentemente da menstruao. um mtodo seguro e vantajoso para adolescentes que esquecem freqentemente de tomar a plula ou no querem que sua famlia saiba do uso de anticoncepo. H ainda a possibilidade da aplicao intramuscular a cada noventa dias do progestgeno, acetato de medroxiprogesterona, que, apesar do baixo custo, pode levar a uma amenorria aps seu uso e contraindicado pela Organizao Mundial de Sade para adolescentes menores de 16 anos. Orientaes Injetvel mensal Deve ser aplicado em uma injeo intramuscular a cada 30 dias. Pode-se iniciar 2 anos aps a menarca. Etanato de Noretisterona 50mg+ Valerianato de estradiol 5 mg (Mesigyna) Tem alta eficcia e rpido retorno fertilidade quando suspenso. Injetvel trimestral Consiste na aplicao intramuscular a cada trs meses de 150 mg de depo-acetato de medroxiprogesterona, (Depo Provera), sendo uma opo para adolescentes que tm contra-indicao ao uso de estrognios. No usar em menores de 16 anos devido ao risco de diminuio da densidade ssea (osteoporose). Alta eficcia e retorno fertilidade em 6 a 9 meses. Pode ser usado durante a amamentao.
MINIPLULA Plulas s de progestgenos Micronor ou Norestin. Tem menor eficcia que o anticoncepcional oral combinado e exige maior preciso no horrio das tomadas. Provoca alteraes menstruais e deve ser usada no caso de contra-indicao da plula combinada ou em adolescentes que estejam realizando amamentao exclusiva.
112
Deve ser iniciada a partir de 6 semanas aps o parto, com uso contnuo sem intervalos. Para aumentar a eficcia, aconselha-se a associao com condom. PLULA DE ANTICONCEPO DE EMERGNCIA Plula ps-coito ou plula do dia seguinte. Indicar em situaes emergenciais: estupro, relaes sexuais no protegidas, ruptura da camisinha, falha do coito interrompido, esquecimento de mais de dois comprimidos dos contraceptivos orais, ou mais de 14 semanas da ltima injeo do injetvel trimestral ou mais de 33 dias da ltima dose do anticoncepcional injetvel mensal. Deve ser usada no mximo at 72 horas aps um possvel coito fecundante. Tem melhor eficcia quanto mais cedo for iniciada. A anticoncepo de emergncia no protege de DST e nem de outra gravidez neste ciclo menstrual. A prxima menstruao pode ser antecipada ou retardada, com fluxo mais intenso ou com volume inferior ao habitual. Deve-se pensar em gravidez, caso a menstruao no ocorra dentro de 3 semanas. Como o prprio nome sugere deve ser usada de forma espordica e no como a opo anticoncepcional de eleio (situao que deve ser evitada na adolescncia). Atua impedindo a ovulao e a implantao do vulo fecundado, no interfere com a gravidez em evoluo e tem sua eficcia diminuda medida que maior o intervalo de tempo entre a relao desprotegida e sua utilizao. Aqui no Brasil, tem seu uso aprovado e indicado em casos confirmados de estupro, j estando includo nas normas tcnicas do Ministrio da Sade. Mtodo de Yuspe Plula combinada com 50mcg Etinilestradiol + 0,25 mg Levonorgestrel Neovlar ou Evanor 2 comp a cada 12 h (2 doses). Plula combinada com 30mcg Etinilestradiol + 0,15 mg Levonorgestrel Nordette, Microvlar, Ciclo 21 4 comp cada 12 horas (2 doses). Plula de progestgeno Comprimido com 0,75 mg de levonorgestrel Postinor-2 ou Pozato, um comprimido cada 12 horas (2 doses). Observaes:
113
Se ocorrerem vmitos at uma hora aps a ingesto da plula combinada ou 2 horas aps a plula de progestognio, repetir a dose. Pode-se administrar um antiemtico meia hora antes da plula para evitar os vmitos. A adolescente que procura a Unidade de Sade para obter anticoncepo de emergncia deve ser includa no Programa do Adolescente e a ela devem ser oferecidos mtodos anticoncepcionais de alta eficcia para evitar que se exponha novamente a situao de risco de gravidez no planejada. ANEL VAGINAL um anel flexvel de 5,4 cms de dimetro que, quando colocado na vagina, libera continuadamente baixas doses de etinilestradiol e etonogestrel durante trs semanas. Ao fim desse tempo, deve ser retirado e feito uma pausa de sete dias para que ocorra o sangramento e deve ser utilizada uma nova unidade. Tem como vantagens caractersticas que pesam a seu favor quando utilizados por adolescentes como a baixa dose hormonal utilizada, um bom controle do ciclo menstrual, a discrio do uso e baixa taxa de falha por no ser de uso dirio. H necessidade do manuseio da genitlia para sua correta aplicao. ADESIVO TRANSDRMICO um fino adesivo que pode ser aplicado nas ndegas, abdmen, trax (excluindo as mamas) ou face lateral do brao, trocado, semanalmente, durante 3 semanas e com 1 semana de pausa ao final desse perodo. Libera diariamente etinilestradiol e o progestgeno norelgestromina que inibem a ovulao e espessam o muco cervical. Como mtodo apresenta baixa margem de falha, bom controle do ciclo menstrual, pouca alterao mamria e baixa androgenicidade. H, porm, o inconveniente de ser visvel e identificar a adolescente como usuria de um mtodo anticoncepcional, situao que nem sempre desejada por ela. IMPLANTE SUBDRMICO uma cpsula fina e flexvel que inserida sob a pele da parte interna do antebrao liberar doses regulares e contnuas do progestgeno etonogestrel durante trs anos. Agem inibindo a ovulao, espessando o muco cervical e atrofiando o endomtrio, podendo causar sangramentos de pequena intensidade a intervalos de 45 dias ou mais longos. 114
Para a adolescente, tem como grandes vantagens a discrio e a segurana anticonceptiva, mas a usuria deve ser bem orientada quanto mudana do padro de sangramento menstrual. MTODOS CIRRGICOS A laqueadura tubria e a vasectomia no devem ser utilizadas na adolescncia por serem mtodos irreversveis, a no ser em situaes especialssimas, com forte razo mdica e apoio legal. 3.11.1.2 Orientaes gerais para anticoncepo fundamental investigar possveis motivaes no adolescente em relao a ter um filho, antes de orient-lo quanto aos mtodos anticoncepcionais, respeitando a diversidade de idias, sem emitir juzos de valores que inibam a comunicao do adolescente para com o profissional. Devem ser disponibilizadas ao pblico adolescente, informaes sobre mtodos contraceptivos, preveno das DST/Aids e noes do funcionamento dos rgos reprodutivos, dando-lhe o direito de decidir a respeito da regulao de sua fecundidade, quando apresentar maturidade para tanto. As Unidades de Sade devem facilitar o acesso dos adolescentes de forma gil, disponibilizando os mtodos contraceptivos, principalmente a camisinha, para a preveno das DST/Aids. A Unidade deve disponibilizar a contracepo de emergncia, que dever ser prescrita somente por mdicos e enfermeiros. O teste imunolgico de gravidez negativo Em geral, apenas 36% das adolescentes que fazem o teste de gravidez esto grvidas, as restantes, cujo teste deu negativo constituem um grupo de risco para gravidez no planejada, pois 60% delas engravidam em 18 meses. O momento da entrega do exame se constitui em uma oportunidade excelente para preveno, fazendo com que esta adolescente assuma sua vida sexual de forma responsvel. Abordar com prioridade adolescentes que fizeram o exame de gravidez e tiveram o resultado negativo, uma vez que constituem um grupo de risco para gravidez precoce no planejada.
115
3.11.2 A preveno de gravidez na adolescncia uma viso interdisciplinar

A populao brasileira adolescente se encontra vulnervel gravidez, violncia sexual e s doenas sexualmente transmissveis, incluindo a Aids, sendo que as adolescentes menores de 18 anos apresentam maior ndice de complicaes e mortalidade materna. No Brasil, o parto representa a primeira causa de internao de adolescentes de 10 a 14 anos de idade no Sistema Pblico de Sade (M.S./SIH/SUS). Alguns dados sobre a sade sexual e reprodutiva dos adolescentes no Brasil: Apenas 14% das jovens de 15 a 19 anos usam algum tipo de mtodo anticonceptivo. A plula utilizada por 7,9% das jovens nessa faixa etria. Fonte: Dados de Demography Health Survey DHS/96; FNUAP Brasil. Um total de 14% das mulheres abaixo de 15 anos j tinham ao menos um filho. Fonte: Pesquisa Nacional sobre Demografia e Sade, 1997. 18% das adolescentes brasileiras j tiveram pelo menos um filho ou esto grvidas. Metade das jovens de 14 a 19 anos, sem nenhum ano de escolaridade, j havia sido me. Fonte: PNDS, 1996; CNPD, 1997. Em 1997, 2.178.265 casos de partos, sendo 32% de cesreas do total de intervenes realizadas. Fonte: Ecos Sylvia Cavasin. Estima-se que ocorra no pas de 1 a 1,2 milho de abortamentos ao ano. Fonte: Programa Sade da Mulher/Ministrio da Sade, 8/3/99. Uma em dez mulheres de 15 a 19 anos j tem dois filhos, 49,1% desses filhos foram indesejados, 20% das adolescentes residentes na zona rural tm pelo menos um filho, 13% das adolescentes residentes na rea urbana tm pelo menos um filho, 54% das adolescentes sem escolaridade j ficaram grvidas, 6,4% de meninas com mais de 9 anos de escolaridade j so mes ou esto grvidas do primeiro filho, 20% das adolescentes da regio nordeste tm pelo menos um filho e 9% das adolescentes da regio centro-oeste tm pelo menos um filho. Fonte: PMDS (Pesquisa Nacional de Demografia e Sade). O que mais preocupa os jovens atualmente? Medo do futuro incerto 33%, falta de emprego 27%, Aids 14%, violncia 9%, drogas 4%, gravidez 3%, todos os itens citados 10% e outros 1%. Fonte: Mapa Marketing. Pesquisa sobre a sexualidade dos estudantes entre 13 e 19 anos em Belo Horizonte 39,6% j tiveram uma experincia sexual, 12,7% j pagaram para ter sexo, 5% j se prostituram, 1,6% confessa ter sido vtima de abuso sexual e 8,2% j fizeram sexo em grupo. Fonte: Grupo de Estudo Multiprofissional sobre Adolescncia/UFMG. A anlise e o estudo dos dados estatsticos relatados tm nos mostrado que, apesar de todos os esforos envidados no sentido de preveno da gravidez na adolescncia, os resultados tm sido precrios. 116
A gravidez na adolescncia tem sido identificada como um problema de sade pblica, no Brasil. Entre 1993 e 1998, o percentual de partos em mulheres de 10 a 14 anos, realizados pelo SUS, cresceu 31% e, na faixa de 15 a 19 anos, houve um acrscimo de 19%.
Os atores sociais
importante o trabalho interdisciplinar, envolvendo todos os atores governamentais e no-governamentais numa ateno educativa e integral para a preveno da gravidez no planejada na adolescncia, levando em conta as consideraes a seguir. A sociedade No reconhece e tende a ignorar o exerccio da sexualidade pelos jovens. Muitas vezes, no processo educativo, qualquer manifestao de sexualidade negada, reprimida ou vista com uma certa tolerncia; ou a sociedade mostrase pseudopermissiva, permitindo o exerccio da sexualidade pelos jovens, mas proibindo a gravidez precoce. As prticas sexuais, pelos rapazes, so consideradas como manifestao de virilidade e fora. As moas recebem, como os rapazes, informaes sobre sexualidade, s que h uma desvinculao com as suas experincias j que para elas os desejos devem ser reprimidos, ligados ao casamento, heterossexualidade e funo reprodutora. No so considerados suas emoes, suas sensaes e seus sentimentos. Fica extremamente difcil trabalhar a preveno da gravidez na adolescncia quando deparamos com uma moral que reprova o uso de anticoncepcional entre as no casadas e especialmente pelas adolescentes. O pequeno nmero de servios contraceptivos para a clientela masculina; a divulgao de mtodos que no atendem s necessidades das adolescentes e que sejam para elas adequados; as dificuldades no fornecimento do mtodo principalmente para as adolescentes pobres e a ausncia de aes que atentem para as necessidades reais dos jovens e sua sexualidade. A escola As prticas de educao afetivo-sexual desempenham papel importante na informao e na formao dos alunos. O programa em questo seria um dos fatores que poderia influenciar, no futuro, a diminuio das estatsticas com relao gravidez e reduo das doenas sexualmente transmissveis e da Aids na adolescncia. 117
importante no priorizar os aspectos negativos da sexualidade e sim enriquecer os currculos com orientaes verdadeiras, sem idias tendenciosas ou preconceituosas, desmistificando tabus, com adequao de recursos humanos suficientemente sensveis para discutir, alm dos problemas que possam ser gerados pelo exerccio da sexualidade, o amor, a intimidade e a responsabilidade interpessoal. Trabalhar o exerccio da sexualidade, deixando claro que ele se faz por opo, com maturidade, com responsabilidade, com conhecimento do prprio corpo e o do parceiro, com informaes sobre o seu funcionamento, com conhecimento dos mtodos anticonceptivos, com respeito ao prximo e com afetividade. escola, alm de informar, cabe trabalhar sempre a afetividade. O sistema educacional brasileiro deve estar alerta aos altos ndices de adolescentes fora da escola que engravidam. importante corrigir esta falha, j que a escola pode ser fator de resilincia (fator protetor) no que tange ao assunto em discusso. Muitas vezes, ao engravidar, as adolescentes so convidadas a sair da escola como pssimo exemplo para as colegas e, com essa evaso, a escola deixa de funcionar como fator protetor numa segunda gravidez, que muitas vezes acontece dois a trs anos aps a primeira gravidez. A escola apontada por todos os especialistas como um dos canais na preveno da gravidez no planejada na adolescncia. A famlia importante criar um vnculo de confiana com os filhos para que se possa repassar informaes para a formao sexual dos adolescentes. imprescindvel que os pais revejam conceitos socioculturais, livrem-se de tabus, mitos e preconceitos, e tenham, tambm, uma orientao afetivo-sexual, estabelecendo com isso um modelo sexual a ser seguido. Valores familiares se confrontam com informaes duvidosas, distorcidas e contraditrias dos meios de comunicao, dando aberturas para atitudes de desafio e auto-afirmao dos jovens, algumas vezes resultando em gravidez indesejada. importante a disponibilidade dos pais, a abertura e o dilogo com os filhos, para que os assuntos sobre sexualidade possam ser tratados no de uma forma prestabelecida, mas sim, no momento em que surgem. s vezes, a oportunidade rara e deve ser aproveitada imediatamente.
118
A mdia Vivemos numa sociedade altamente erotizada e a mdia contribui com grande intensidade pela exibio de filmes, novelas, shows, programas e comerciais, em que o ertico, muitas vezes o pornogrfico, est presente, transformando fatos que gerariam problemas na vida real em situaes que se resolvem da melhor maneira possvel na tela. Com freqncia, assistimos a profissionais no capacitados a analisar questes da sexualidade, transmitindo como verdades sua viso distorcida do tema. Outras vezes questes individuais no bem explicitadas so colocadas como o correto a ser seguido, o que influencia de maneira desastrosa um pblico que inicia a sua formao e na maioria a sua orientao afetivo-sexual. A adolescncia O pensamento mgico (onipotncia pubertria e no se achar vulnervel) do/a adolescente os induz a achar que a gravidez nunca vai acontecer com ele/ela. Muitas vezes, conhecem at o mtodo anticonceptivo, mas pelo pensamento mgico no fazem uso dele. No se nota, na adolescncia, quando a adolescente engravida, inteno consciente de faz-lo. Nas vrias situaes observadas, existem fatores que fazem com que acontea a gravidez: busca de um novo momento por desajustes na famlia, falta de perspectivas no futuro, o exerccio da sexualidade sem preveno e no envolvimento da paixo, a ignorncia quanto anticoncepo, a conduta dos pais achando que conhecer mtodos anticonceptivos possa levar seus filhos ao sexo desenfreado e o fato da adolescente querer testar a fertilidade e ser me. A sade Existem falhas no fornecimento de informaes mulher sobre o funcionamento do seu corpo, das questes envolvendo o exerccio da sexualidade, sobre a reproduo e anticoncepo e mesmo onde busc-las. O que verificamos, na nossa realidade, so jovens atingindo o perodo frtil sem conhecimentos bsicos sobre o corpo e seu funcionamento, ficando difcil controlar adequadamente a sua fertilidade. A pobreza agrava a questo pela dificuldade de as adolescentes adquirirem os contraceptivos. Campanhas veiculadas por todos os setores da sade esclarecem sobre a importncia da preveno no que se refere gravidez e a doenas sexualmente transmissveis, mas, na maior parte das vezes, os mtodos no se encontram 119
disponveis para dispensao, mesmo os dois importantes para os adolescentes: a plula e a camisinha. Os profissionais da sade no podem ignorar que os adolescentes tm iniciado atividade sexual precoce, que usam incorretamente os mtodos anticonceptivos e que o mtodo contraceptivo de escolha na adolescncia o anticoncepcional oral (disponvel nos servios de sade, mais seguro, poucos efeitos colaterais e dispensa colaborao do parceiro). O grupo de parceiros masculinos tem preocupao maior da preveno no que diz respeito s doenas sexualmente transmissveis e as moas com a gravidez. No podemos deixar de envolver o adolescente masculino em todas as nossas propostas de preveno a uma gravidez no planejada. Cabe aqui a clssica pergunta ao rapaz: Qual seria a sua responsabilidade numa relao sexual se soubesse que poderia ficar grvido? Cabe tambm alert-lo para as conseqncias legais, sociais e econmicas da questo. Consideraes finais e aes 1. Educao para a sexualidade adequada, privilegiando as relaes humanas, os sentimentos, as responsabilidades sexuais e as expectativas individuais, saindo do lugar comum das informaes apenas biolgicas. 2. Valorizar a educao geral como um todo, trabalhando no s as questes que envolvam sexualidade, mas a importncia da sade fsica, mental, sexual e reprodutiva. 3. Motivar, capacitar, informar, treinar e qualificar os educadores e os profissionais da sade para trabalhar a sexualidade dos jovens, com conhecimento, sem idias tendenciosas ou preconceituosas, livres de mitos e tabus, sem barreiras religiosas e que gostem dessa tarefa e nela sintam-se vontade. Entretanto, importante o respeito ao indivduo, sua privacidade, seu livre-arbtrio e sua crena religiosa. 4. Estimular a formao de multiplicadores adolescentes. 5. Envolver os adolescentes no trabalho preventivo, principalmente o adolescente masculino. 6. Implantao de servios que promovam a ateno integral ao adolescente, implementao de servios j existentes para aconselhamento/preveno e proviso de servios de contracepo adequados a essa faixa etria. 7. Trabalhar, sempre, com os jovens o resgate da prudncia e o no-envolvimento em situaes de risco. 8. importante o envolvimento de toda a equipe multi ou interdisciplinar num trabalho de educao para a sade, estimulando o autocuidado e o protagonismo juvenil e a preveno das situaes de riscos. 120
3.11.3 A gestao na adolescncia

As causas so mltiplas: Diminuio da idade da menarca. Iniciao sexual cada vez mais precoce. Falta ou inadequao das informaes quanto sexualidade e aos mtodos contraceptivos. Baixo acesso aos servios de sade. No utilizao de mtodos por receio que seus pais descubram que est tendo relaes sexuais. Busca de confirmao da fertilidade. Pensamento mgico (isto nunca vai acontecer comigo). Presena de um desejo, consciente ou no, de engravidar. Ocorrncia da gestao na adolescncia em familiares e pessoas prximas como modelos sociais. Histrico e presena de conflitos familiares. Abuso de drogas. Faltas regulares s aulas e reprovaes escolares, expectativas e perspectivas educacionais e profissionais ausentes ou baixas. Falta de uma comunicao aberta entre pais e filhos.
PROPORO DE MES ADOLESCENTES EM MG DE 1994 A 2004 IDADE DA ME
Ano do Nascimento 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003* 2004* 10 a 14 anos 224 510 814 1.063 1.663 1.670 1.745 1.797 1.717 1.469 1.299 % Mes 10 a 14 anos 0,37 0,42 0,47 0,56 0,56 0,54 0,58 0,60 0,60 0,52 0,57 15 a 19 anos 9.068 19.788 29.765 35.452 58.367 60.941 59.934 58.697 53.572 51.699 40.970 % Mes 15 a 19 anos 14,83 16,24 17,04 18,52 19,77 19,86 20,01 19,69 18,84 18,16 18,02 10 a 19 anos 9.292 20.298 30.579 36.516 60.031 62.612 61.679 60.494 55.289 53.363 42.290 % Mes Adolescentes 15,20 16,66 17,50 19,08 20,33 20,40 20,59 20,29 19,44 18,74 18,61 Total de mes + de 20 anos 49.626 96.189 135.248 150.005 229.198 239.807 116.184 116.235 111.921 231.776 185.282 Total Geral de mes 61.128 121.826 174.720 191.412 295.293 306.870 299.558 298.080 284.342 284.731 227.303
Fonte: DATASUS/SIMSINASC/SE/SES-MG OBS* Dados de 2003 e 2004 sujeitos retificao
121
As conseqncias tero maior ou menor gravidade de acordo com a idade, paridade, aderncia ao pr-natal, ganho ponderal e fatores socioeconmicos e culturais. Conseqncias orgnicas para a me: anemia, menor ganho de peso, hipertenso gestacional. Doenas sexualmente transmissveis, maior morbi-mortalidade no parto e puerprio, maior nmero de abortos espontneos e maior nmero de partos prematuros. Em relao ao beb, pode-se destacar o aumento do nmero de natimortos e mortes prematuras, RN de baixo peso, morte sbita nos primeiros seis meses de vida e internaes e acidentes na infncia. Algumas conseqncias sociais e psicolgicas podem ser encontradas em decorrncia de gestaes no planejadas: ocorrncia de abortos provocados, dependncia financeira dos adultos, abandono ou interrupo dos estudos, dificuldade de retorno escola, profissionalizao deficiente e dificuldade de insero no mercado de trabalho com manuteno do ciclo de pobreza, falta de apoio e/ou isolamento social e familiar, maior risco de separao conjugal, ausncia do pai durante a gestao e a vida da criana, sentimento de insegurana, maior risco de depresso e suicdio e maior risco de explorao sexual.
O aborto
Frente ao no-desejo da gravidez, a presso dos familiares, do parceiro e as incertezas decorrentes da nova realidade, algumas adolescentes acabam optando pelo aborto, colocando-se freqentemente em risco quanto a complicaes clnicas, infertilidade e risco de vida. Algumas pesquisas tm apontado que a ocorrncia de aborto tem sido mais freqente entre os estratos sociais mdios e altos, diferentemente dos estratos sociais baixos nos quais a gestao tende a ser concluda. Gravidez desejada por outro lado, a ocorrncia da gravidez desejada na adolescncia tem sido destacada, em alguns estudos, por representar um grupo significativo de adolescentes. Quando planejada, ela tende a ser vivida de maneira mais positiva, trazendo menos impactos negativos para a vida da me e do beb. A gravidez desejada ocorre geralmente como parte de um projeto reprodutivo do casal em uma relao de unio formal ou consensual, mas pode ser observada inclusive entre adolescentes que esto namorando.
122
A mudana do status social

O casamento e a maternidade, especialmente em estratos sociais baixos, tm sido utilizados por algumas adolescentes como forma de adquirir projeo social e mudana do lugar que ocupam na famlia, passando a ter um status de maioridade; entretanto, como relatado em diversos estudos, esses casamentos precoces tendem a no durar. Como existe uma expectativa social de que a gravidez na adolescncia indesejada, algumas adolescentes encontram dificuldade para assumir com os familiares e profissionais de sade que planejaram a gravidez, como constatado por vrios autores.
A paternidade responsvel
Os adolescentes, assim como os homens em geral, so pouco preparados para a funo paterna, tendo-se em vista a sua pouca participao ou at excluso do perodo da gestao e processo de criao dos filhos ao longo da histria. Isso, associado a outros fatores, vem contribuindo ao longo dos anos para o isolamento, negao e outras reaes defensivas dos mesmos. necessrio que haja espao para eles assumirem esse novo papel que ser pai. Assim, a participao do pai da criana desejvel e muito importante, principalmente no pr-natal e durante o primeiro ano de vida do beb, para a construo de vnculos e de responsabilidades conjuntas, alm de ser favorvel para a evoluo da gravidez, parto, puerprio e lactao.
O pr-natal
fundamental ressaltar que na presena de uma assistncia pr-natal adequada, alguns estudos no tm encontrado diferenas clnicas e obsttricas significativas entre as adolescentes gestantes e as grvidas de outras faixas etrias. Condies de vida precrias e presses psicolgicas e sociais contribuem para a demora do incio e baixa adeso ao pr-natal pelas adolescentes. O pr-natal da gestante adolescente deve ser realizado por uma equipe multidisciplinar, no se limitando somente a questes biolgicas, devendo ser priorizada a captao precoce e a preveno de outras gestaes. A adolescente grvida deve iniciar seu pr-natal o mais precocemente possvel e ser orientada para preveno de nova gestao.
123
As gestaes na faixa etria abaixo de 16 anos so consideradas potencialmente de risco, portanto, devem ser encaminhadas para o pr-natal em Servio de Referncia. Orientaes para o atendimento Realizar o pr-natal de baixo risco (gestante com 16 anos ou mais), definindo preferencialmente um dia da semana para o atendimento de adolescentes. Incentivar a participao do pai da criana durante o pr-natal (consultas, exames, grupos, visita maternidade). Incluir as gestantes e pais adolescentes no programa do adolescente. Desenvolver, se possvel, um grupo especfico para adolescentes gestantes e seus parceiros na Unidade de Sade ou inserir na programao das oficinas de gestante um encontro dirigido exclusivamente a essa populao, de preferncia no dia do pr-natal, dando nfase s questes prprias dessa faixa etria. Esclarecer a famlia sobre as repercusses psicossomticas da gravidez e seus riscos para que possam melhor compreender e apoiar durante esse perodo. Enfatizar cuidados com a sade reprodutiva durante o pr-natal, prevenindo uma segunda gravidez. Preparar a adolescente para o parto, o puerprio e os cuidados com o filho. Disto depende a diminuio da mortalidade infantil em filhos de mes adolescentes. Mes e pais adolescentes As Unidades de Sade so responsveis pelo acompanhamento do beb durante o primeiro ano de vida e orientao dos pais adolescentes neste perodo. As mes/pais adolescentes devem ser cadastrados no Programa do Adolescente. O acompanhamento tem como objetivo oferecer apoio e suporte aos pais adolescentes, estimulando suas capacidades, auxiliando na construo de seu projeto de vida, na preveno das DST/Aids e de outras gestaes no planejadas. Deve-se evitar taxar os adolescentes como se fossem incapazes para o desempenho das funes de pai/me. Encaminhar os adolescentes para servios e atividades de outras secretarias e da comunidade voltados para a educao, profissionalizao, cultura, esporte, lazer e creches que atendam suas necessidades. Orientar os familiares para uma postura que auxilie os adolescentes a desempenharem o papel de pai/me, ao invs de assumirem esta funo em seu lugar. 124
Amamentao na adolescncia
Pesquisas em vrios pases revelam que a amamentao importante para a nutrio, a sade, o desenvolvimento da confiana do beb e at mesmo para o futuro desempenho escolar, alm de reduzir consideravelmente a taxa de morbimortalidade infantil. A amamentao incrementa o desenvolvimento do crebro e a capacidade de aprendizagem, j que os cidos graxos especiais do leite materno elevam os coeficientes intelectuais e melhoram a percepo visual e a audio. O leite materno assegura, ainda, uma interao freqente e expe o beb a linguagem, ao comportamento social positivo e estmulos importantes. O leite materno propicia um vnculo afetivo entre me-filho, estendendo-se a toda sua famlia e um caminho de paz, de segurana, num mundo de tanta violncia.
Alm das necessidades nutritivas, podemos dizer que, com a suco ao peito, h um contato fsico muito ntimo entre me e filho, permitindo que se criem laos afetivos to fortes e profundos que se manifestam durante toda a vida da criana. A confiana e a segurana que se desenvolvem nesta relao afetiva contribuiro de forma considervel para garantir seu papel de indivduo na sociedade. Vantagens do leite materno para o beb: menos diarria, infeces gastro-intestinais e respiratrias; previne o raquitismo e a anemia; estimula o desenvolvimento cerebral; previne alergias; menor risco de diabetes, cncer e otites na infncia; menos problemas ortodnticos e dentais; melhor desenvolvimento psicomotor, emocional e social; melhor desempenho escolar e os fatores de crescimento que acentuam o desenvolvimento do beb e a maturao do seu sistema imunolgico, sistema nervoso central e de rgos como a pele. Vantagens do aleitamento materno para a me: previne a hemorragia ps-parto; promove gestaes espaadas; menor risco de cncer mamrio e de ovrio; depresso ps-parto reduzida; recuperao fsica ps-parto mais rpida; a ligao afetiva estimulada, resultando em menos abuso e negligncia de crianas. Dez passos para as mes amamentarem com sucesso: 1. Todo leite materno forte e adequado para o crescimento e desenvolvimento do beb. Acredite: no existe leite fraco! 2. Quanto mais seu beb mamar, mais leite voc vai ter. 3. Coloque o beb na posio correta para amamentar ele deve estar em posio de poder abocanhar no s o mamilo (bico do peito), mas grande parte da arola (parte escura do peito), com o corpo totalmente voltado para a me (barriga com barriga). 4. Cuide adequadamente das mamas. 125
5. Retire o leite quando necessrio. 6. Nunca use bicos, chupetas, chuquinhas ou mamadeiras. 7. Procure apoio. 8. S tome medicamentos com ordem mdica. 9. Continue a amamentao, se possvel, at os 2 anos de idade. 10. Informe-se sobre seus direitos de me trabalhadora, se exercer alguma atividade. O Ministrio da Sade recomenda aleitamento materno exclusivo at os seis meses de vida do beb e continuado at os 2 anos de idade ou mais. Importante trabalhar com as gestantes adolescentes, seus parceiros e suas famlias a importncia do leite materno para o beb, principalmente para sua sade mental.
O Programa Viva Vida da Secretaria de Estado de Sade

Tem como principal objetivo a reduo da mortalidade infantil, sendo importante as estratgias de aes de preveno da gravidez no planejada na adolescncia e suas repercusses e conseqncias.
3.11.4 As doenas sexualmente transmissveis DST

No mundo, um a cada 20 adolescentes contrai uma DST, a cada ano. No Brasil, esto entre as 5 maiores causas por procura dos servios de sade. As doenas sexualmente transmissveis so aquelas que podem ser transmitidas atravs do contato sexual. O contato sexual com um(a) parceiro(a) seja atravs da boca, genitlia ou nus traz a troca de secrees e transmitem as DSTs. importante lembrar que qualquer pessoa que tenha uma atividade sexual pode se contaminar com uma DST, incluindo o HIV. Portanto, quando as pessoas trocam com freqncia de parceiros(as) sexuais e que no usam as camisinhas masculina ou feminina em todas as relaes sexuais e antes de qualquer contato sexual, o risco de se contrair DST muito maior. O adolescente que procura o atendimento por DST traz, alm da sintomatologia clnica, questes psico-afetivas que devem ser abordadas de forma cuidadosa para no haver omisso de informaes necessrias ao diagnstico. Os sintomas so coceira, corrimento diferente do normal, mau cheiro, verrugas, feridas e bolhas nos genitais, ardncia ao urinar, dor na relao sexual e, s vezes, os sintomas podem passar despercebidos. Na maioria das vezes, as DST aparecem nos rgos sexuais do homem e da mulher de trs maneiras diferentes: nas formas de lceras (feridas), verrugas e corrimentos da uretra, da vagina ou do colo do tero. 126
O Ministrio da Sade preconiza a abordagem das DST atravs do manejo clnico sintomatolgico de quatro sndromes e suas possibilidades etiolgicas, propondo interveno imediata com os recursos disponveis, na primeira consulta. Em caso de suspeita de uma DST, o adolescente deve procurar um servio de sade, para que o diagnstico e o tratamento adequado seja realizado o mais rpido possvel, evitando assim futuras complicaes e tambm a transmisso da doena, caso ela seja confirmada. Recomendaes Exame clnico-genital minucioso, que contemple a busca de outras DST. Orientao para a realizao do teste anti-HIV (conforme orientaes do manual da Coordenadoria de DST/Aids). Estmulo para adeso ao tratamento e ao exerccio da sexualidade com segurana. Convocao, tratamento e orientao dos parceiros sexuais. Notificao dos casos. As DST/Aids na adolescncia so consideradas doenas-sentinela por alertar para: abuso sexual, explorao sexual e descuido do adolescente em relao sua sade reprodutiva. 3.11.4.1 O manejo clnico sindrmico das DST sndrome doena2 LCERA GENITAL Sfilis primria, Cancro mole, Herpes genital, Linfogranuloma venreo e Donovanose. CORRIMENTO URETRAL Uretrite gonoccica e no-gonoccica. CORRIMENTO VAGINAL Gardnerella vaginalis, Vaginose, Vulvovaginite, Trichomonase e Cndida. DOR PLVICA Cervicite gonoccica e no-gonoccica, Doena inflamatria plvica.
Fonte: adaptado do manual de controle de DST, MS, Brasil, 2000 37
127
O diagnstico
Gonorria uma infeco genital causada por uma bactria Neisseria gonorrhoeae ou gonococo. Tem como nome popular: estrela da manh, fogagem pingadeira e blenorragia. Os sintomas aparecem entre 2 a 7 dias aps o contgio. Sintomas: sensao de formigamento ou coceira no canal uretral, ardor ao urinar, corrimento purulento amarelo esverdeado (sintomas comuns no homem). Na mulher pode apresentar corrimento vaginal ou ser assintomtica (em 70% dos casos, mas sendo transmissora, inclusive para o beb na hora do parto, causando conjuntivite bacteriana, podendo levar esterilidade da mulher se no tratada). Se tratado adequadamente, 100% de cura. Os casos de gonorria so maiores nos jovens, entre 15 a 30 anos, sexualmente ativos e sem parceiro fixo. Candidase vulvovaginal Infeco genital, causada por fungos na regio vaginal como a Cndida albicans. Os sintomas no tm um tempo determinado, sendo importante procurar o servio de sade, regularmente, para se detectar a doena. Pode no apresentar sintomas. No homem, os principais sintomas so coceira no pnis, vermelhido, mancha branca e ardncia ao urinar. Na mulher: corrimento de cor branca sem cheiro (como leite talhado), vermelhido, coceira na vulva e nus, pequenas rachaduras na vulva, ardncia ao urinar e dor nas relaes sexuais. Algumas doenas ou outros fatores podem favorecer o aparecimento da candidase: gravidez, diabetes mellitus descompensado, obesidade, higiene pessoal precria, roupas ntimas sintticas, uso de antibiticos e a Aids. A relao sexual no a principal forma de transmisso, pois esses microrganismos (fungos) podem fazer parte da flora vaginal de todas as mulheres. Cancro mole Causado pela bactria Haemophilus ducreyi. Nome popular: cavalo. Sintomas aparecem de 3 a 5 dias, podendo demorar at 2 semanas aps o contgio. Sintomas nos dois sexos: caroos e nguas dolorosas na virilha, lceras (feridas) 128
doloridas e purulentas nos rgos genitais (pnis, vulva e/ou nus). As feridas no desaparecem espontaneamente e vo piorando progressivamente. Cura de 100% quando tratado adequadamente. Linfogranuloma venreo Causado pela bactria Chlamydia trachomatis. Nome popular: mula. Os sintomas aparecem de 3 a 30 dias. Sintomas: aparecimento de uma pequena leso (ferida indolor, s vezes purulenta) na regio genital, que, geralmente, no di e pode desaparecer sem que a pessoa perceba. Uma a seis semanas depois, da relao sexual com a pessoa infectada surge nguas dolorosas na virilha com pus ou no. Na mulher, mais difcil perceber os sintomas, justamente porque as feridas podem aparecer na vagina ou em partes internas do corpo. Se tratada adequadamente cura de 100%. Herpes genital Causada pelo herpes simples (HSV), vrus tipo 1 e 2, embora possa provocar leso em qualquer parte do corpo, h predomnio do tipo 2 nas leses genitais e do tipo 1 nas periorais. Os sintomas no tm um tempo determinado para aparecer, j que o vrus pode ficar latente no corpo e assintomtico. Os sintomas incluem ardor ou queimao na regio genital (pnis, vulva e nus), surgindo bolhas dolorosas, cheias de lquido, que se rompem rapidamente e formam pequenas feridas que desaparecem e reaparecem. Nas mulheres, o herpes pode surgir, tambm, nos rgos genitais internos. O herpes pode reaparecer em situao de baixa resistncia imunolgica, estresse, ansiedade, traumatismo, exposio prolongada ao sol. No existe cura, porm h medicamentos sintomticos. O recm-nascido pode ser contaminado na hora do parto, caso a me tenha a doena em atividade (feridas na regio genital e rgos genitais internos). Sfilis Causada pelo Treponema pallidum e se no tratada pode gerar complicaes que vo dificultar o tratamento posterior. Nome popular: cancro duro (sfilis primria). Os primeiros sintomas aparecem numa mdia de 21 dias aps o contgio, na segunda fase pode surgir aps 6 a 8 semanas dos primeiros sintomas, na terceira fase os sinais e sintomas geralmente aparecem 3 a 12 anos aps a infeco. 129
A sfilis apresenta trs estgios: o primeiro, inicia-se entre 10 a 90 dias aps o contgio, surgindo uma ferida no rgo genital com base dura (cancro duro), que geralmente pouco dolorosa, mas altamente contagiosa e desaparece sem tratamento. Algumas vezes acompanhada de inchao na virilha. Na mulher, a ferida pode aparecer dentro da vagina ou no colo do tero. Se no for tratada, evolui para o segundo estgio quando surgem manchas na pele, feridas ou erupes (principalmente nas palmas das mos e nas plantas dos ps) e ngua na virilha de 45 a 180 dias aps o contato. comum acontecer queda temporria de cabelos e amigdalite. O terceiro estgio (sfilis tardia) ocorre geralmente de 2 a 20 anos aps a infeco inicial, causando leses sseas, cardacas, do sistema nervoso, levando paralisia, doena mental, cegueira e podendo evoluir para a morte. Se diagnosticada e tratada adequadamente, cura de 100%. A mulher infectada pode transmitir pelo sangue para o seu filho durante a gravidez. A doena pode causar aborto ou morte do beb ao nascer e os sintomas podem surgir na criana at os trs anos de vida caso sobreviva. Condiloma acuminado uma infeco causada pelo vrus HPV (Papiloma Vrus Humano). O nome popular verruga venrea, cavalo de crista, crista de galo e figueira. Os sintomas no tm um tempo determinado para aparecer j que o vrus pode ficar latente no corpo. Pode aparecer uma leso alguns dias aps o contato ou muitos anos depois e at mesmo no aparecer nenhuma leso visvel. Sintomas: coceira ou irritao, verrugas indolores na regio genital (pnis, vulva e nus) do homem e da mulher. A leso pode apresentar, por vezes, aspecto de couve-flor, mas, podendo ter formas diferentes como manchas brancas ou escuras no colo do tero, vagina, vulva, ou na uretra do homem. Como o HPV pode no apresentar sintomas, fundamental fazer visitas ao mdico regularmente para fazer alguns exames, principalmente ginecolgico, evitando, assim, o cncer do tero, j que a doena pode predispor ao cncer. O tratamento destri as verrugas, mas no mata o HPV. Hepatite B Causada pelo vrus da hepatite B que afeta principalmente o fgado. Os sintomas aparecem entre 45 a 180 dias aps o contato e pode ser que passe assintomtica. Os sintomas nas formas mais leves incluem um estado semelhante a 130
quadro gripal. Quando evolui para formas mais graves a pessoa infectada aparece com febre, mal-estar, urina escura, fezes esbranquiadas e pele amarelada. A hepatite B pode se tornar crnica e causar cirrose e cncer heptico. A maioria dos casos evolui para a cura e alguns evoluem para a forma crnica, podendo infectar outras pessoas. A transmisso do vrus parecida com a do vrus HIV/Aids, mas mais contagioso e resistente ao meio ambiente. Pode ser transmitido nas relaes sexuais desprotegidas (sem o uso da camisinha), da me para o beb, atravs de agulhas (tatuagens e piercings), seringas, transfuses ou ferimentos, transplantes de rgos ou tecidos, atravs de uso compartilhado de escova de dente, barbeadores e lminas contaminadas. Mesmo sem sintomas, os portadores podem transmitir a outras pessoas.
Tratamento medicamentoso das DST

Herpes simples Primo-infeco: tratamento local Soluo fisiolgica 0,9% ou gua Boricada a 3%, em compressas midas 2 a 3 vezes ao dia por 20 minutos. Uso tpico de antibiticos (Neomicina), quando houver infeco secundria. Tratamento sistmico: Aciclovir 400 mg, VO de 8/8 h, por 7 a 10 dias. Nas recorrncias, tratar por 5 dias; > de um ano, usar 10 a 20 mg/kg/dia, no mximo 400 mg/dia, VO 8/8 h, por 7 a 10 dias. Nas leses extensas, fazer tratamento sistmico: Aciclovir 5 a 10 mg/kg de peso EV, de 8/8 h, por 5 a 7 dias, ou at a regresso das leses. Sfilis Sfilis primria: Penicilina Benzatina 2,4 milhes UI, IM, dose nica. Sfilis recente, Secundria e Latente: Penicilina Benzatina 2,4 milhes UI, IM, repetir aps 1 semana (total de 4,8 milhes de UI). Sfilis tardia (latente e terciria): Penicilina Benzatina 2,4 milhes UI, IM semanal, por 3 semanas (total de 7,2 milhes de UI); se peso < de 30 kg 50.000 UI/kg IM com dose mxima de 2.400.000 UI. 131
Observar: Reao febril de Jarisch-Herxheimer exacerbao das leses cutneas, exigindo apenas cuidados sintomticos, com evoluo espontnea em 12 a 48 horas, no se justificando a interrupo do esquema teraputico. Controle do tratamento: fazer controle sorolgico com VDRL quantitativo de 3/3 meses no primeiro ano e de 6/6 meses no segundo ano, no ocorrendo a reduo de 2 ttulos repetir o tratamento. Alrgicos Penicilina: prescrever Estearato de Eritromicina 500mg, VO, 6/6h por 15 dias, na sfilis recente, e por 30 dias na sfilis tardia; se o peso < 45 kg, usar eritromicina 50 mg/kg/dia, em 4 doses/dia, por 15 dias na sfilis recente e por 30 dias na sfilis tardia. Cancro mole Azitromicina 1 g, VO, dose nica ou se peso < que 45 kg Azitromicina, 20 mg/ kg, via oral, em dose nica, mximo de 1 g; Ou Estearato de Eritromicina 500 mg, via oral, 6/6 h por 10 dias em gestantes, nutrizes e HIV positivos; e 7 dias nos demais pacientes, e, se peso < 45 kg usar Estearato de eritromicina 50 mg/kg/dia, em 4 doses/dia, por 10 a 14 dias; Ou Sulfametoxazol/Trimetoprim -160 e 800 mg, VO, 12/12 h, 10 dias ou at a cura clnica. Contra-indicado no primeiro e terceiro trimestre de gravidez e em nutrizes; Associar medidas de higiene local. Linfogranuloma venreo Estearato de Eritromicina 500 mg, via oral, 6/6 h, por 21 dias (pode-se usar em gestantes e nutrizes) ou, se peso < 45 kg, Estearato de Eritromicina 50 mg/kg/dia, em 4 doses/ dia, por 10 a 14 dias, via oral, ou Sulfametoxazol/Trimetoprim 160 e 800 mg, via oral, 12/12 h, por 21 dias. Donovanose Sulfametoxazol/Trimetoprim (160 e 800 mg), via oral, 12/12 horas, at a cura clnica ( no mnimo por 3 semanas); ou Estearato de Eritromicina 500 mg, via oral, 6/6 horas, at a cura clnica (indicado para gestantes e nutrizes), no mnimo por 3 semanas. Se o peso < 45 kg, usar Estearato de Eritromicina 50 mg/kg/dia, em 4 doses, por 10 a 14 dias; No havendo resposta clnica ao tratamento com a Eritromicina, adicionar Gentamicina 1mg/kg/dia EV, 8/8 horas; No tratamento da gestante, a adio da Gentamicina deve ser considerada desde o incio. 132
Tricomonase Metronidazol 2g, via oral, em dose nica. Em gestantes, usar aps o 1 trimestre, e em nutrizes, suspender o aleitamento materno por 24 horas; ou Metronidazol 500mg, via oral, 12/12horas, por 7 dias. Em gestantes, usar aps o 1 trimestre e, em nutrizes, suspender o aleitamento materno por 24 horas; ou, se peso<45kg Metronidazol 15 mg/kg /dia, em trs tomadas, por 7 dias. Alm do tratamento oral, os sintomas locais podem ser aliviados com tratamento tpico de Metronidazol gel a 0,75%, com aplicaes vaginais de 5 g duas vezes ao dia, por 5 dias (pode-se usar em gestantes e nutrizes); Observao evitar a ingesto de lcool durante e at trs dias aps o tratamento com derivados imidazlicos, para evitar o efeito antabuse: mal estar, nuseas, tonturas, gosto metlico na boca. Vaginose bacteriana Metronidazol 2g,via oral, em dose nica pode-se usar em gestantes aps o 1 trimestre e em nutrizes, suspender o aleitamento materno por 24 horas; ou Metronidazol 500mg, via oral, 12/12horas, por 7 dias. Pode-se usar em gestantes aps o 1 trimestre, em nutrizes suspender o aleitamento materno por 24 horas, ou, se peso < 45 kg, Metronidazol, 15 mg/kg /dia, em trs tomadas, por 7 dias. Os sintomas locais podem ser aliviados com tratamento tpico de Metronidazol gel a 0,75%, com aplicaes vaginais de 5 g, duas vezes ao dia, por 5 dias (pode-se usar em gestantes e nutrizes). Observao evitar a ingesto de lcool durante e at trs dias aps o tratamento com derivados imidazlicos, para evitar o efeito antabuse: mal estar, nuseas, tonturas, gosto metlico na boca. Candidase Cremes locais com Miconazol ou Miconazol /Tinidazol, em aplicaes dirias de 3 a 14 dias. Tratamento sistmico: deve ser feito somente nos casos recorrentes ou de difcil controle. Nesses casos, investigar causas sistmicas predisponentes. Fluconazol dose nica de 50mg, VO; se o peso < de 30kg, 3 a12 mg/kg/dia, VO, dose nica. Em gestante, prescrever s tratamento local. Tratar somente os parceiros sintomticos.
133
Clamdia Amoxicilina 500mg, VO, de 8/8h por 7 dias (pode-se usar em nutrizes e gestantes); ou Estearato de Eritromicina 500mg, VO, de 6/6h por 7 dias; ou 250 mg, VO, de 6/6h, por 14 dias em casos de sensibilidade gstrica (pode-se usar em nutrizes e gestantes). Se o peso < 45 kg eritromicina 50 mg/kg/dia em 4 doses, por 10 a 14 dias; ou Azitromicina 1 g, VO, dose nica (pode-se usar em nutrizes e gestantes) e, se peso < que 45 kg . Azitromicina 20 mg/kg, VO, em dose nica, mximo de 1 g. Parceiros: Azitromicina 1 g, VO, dose nica. Gonorria Cefixima 400 mg, VO, dose nica (Plenax), se peso < de 45 kg Cefixima, 8mg/kg (mximo de 400mg), ou Ceftriaxona 250 mg IM dose nica (Rocefin), se peso < de 45 kg, Ceftriaxona 125 mg IM, dose nica; Parceiro: Ofloxacina 400 mg, VO, dose nica (contra-indicado em nutrizes, gestantes e menores de 18 anos). Condiloma acuminado O objetivo do tratamento a remoo das verrugas sintomticas. Fatores como tamanho, localizao, morfologia das leses devem ser levados em conta. cido tricloroactico (ATA) a 80 %, uma ou duas vezes por semana, no colo, vagina, vulva, perneo e rea perianal proteger a pele s com vaselina lquida. (pode usar em gestantes e nutrizes, quando leso no muito extensa); ou Podofilina a 25% em soluo alcolica, duas a trs vezes por semana na vulva, perneo e regio perianal. (no usar em gestantes e nutrizes) proteger a pele s com vaselina lquida; ou criocauterizao. Leses muito grandes devem ser encaminhadas para retirada cirrgica em local de referncia. Os pacientes que tiveram condilomas devem ser seguidos pelo risco de desenvolverem alteraes pr-neoplsicas de pnis, colo, vagina e vulva, principalmente se forem acometidos por vrus de alto risco. 3.11.4.2 AIDS A Aids considerada uma pandemia porque ocorre em todos os lugares do mundo. Segundo a OMS, metade das pessoas que contraram o HIV no mundo se infectaram antes de completar 25 anos. A aids (sndrome da imunodeficincia adquirida) uma das mais 134
graves das DST, pois ainda no tem cura. Mas tem tratamento! Ela causada pelo vrus do HIV o vrus da imunodeficincia humana, que entra no organismo e comea a se multiplicar, atacando e destruindo as clulas de defesa da pessoa. O relatrio Aids no Mundo II salienta que a cada ano, mais de 150 milhes de jovens entre 13 e 24 anos tornam-se sexualmente ativos em todo o mundo. No Brasil, estima-se que quase 4 milhes de jovens tornam-se sexualmente ativos por ano. No pas, no incio da epidemia em 1984, a faixa etria mais atingida pela Aids era a de 20 a 39 anos. Ao longo desses dezessete anos, observou-se um progressivo aumento da incidncia em pacientes mais jovens. Atualmente, a faixa etria mais atingida a de pessoas com 20 a 29 anos (juvenilizao da aids), mostrando o elevado risco de infeco entre adolescentes e adultos jovens, levando-se em conta existir uma mdia de dez anos entre a infeco e a manifestao da doena. A epidemia de aids, no pas, tende interiorizao, heterossexualizao, atravs do aumento expressivo de mulheres infectadas, pauperizao e a um crescente aumento da sobrevida dos portadores de HIV e dos doentes. Em Minas Gerais, a relao entre sexo no protegido e uso/abuso de drogas corroborada por pesquisa realizada entre jovens conscritos do exrcito brasileiro, com idade entre 17 e 21 anos, em 8 Regies Metropolitanas e o Distrito Federal. Nesta pesquisa, verificou-se que a menor taxa de uso de preservativo ocorreu entre jovens que haviam experimentado algum tipo de droga ilcita, que tinham menor escolaridade e entre os que j haviam experimentado algum tipo de bebida alcolica. importante destacar tambm, a grande possibilidade de infeco pelo HIV atravs do uso de drogas injetveis. Com o objetivo de reduzir os prejuzos ou danos sade, resultantes do compartilhamento de seringas durante o uso de drogas injetveis, j existem novas abordagens preventivas que substituem o categrico no use drogas por estratgias mais realistas e objetivas, que preconizam o uso limpo de drogas. Polticas de reduo de danos que distribuem seringas aos usurios, entre outras aes, tm este sentido. importante lembrar aos adolescentes que qualquer pessoa, uma vez infectada, pode passar o vrus para outra pessoa, independentemente de estar ou no desenvolvendo sintomas e de estar ou no consciente da sua condio de portador do vrus. Por esse motivo, importante orientar o uso da camisinha em todas as relaes sexuais. Todos os adolescentes devem ser orientados sobre as formas de transmisso e de preveno das DST/Aids, enfatizando-se o risco da contaminao em qualquer relao sexual sem o uso do preservativo, ou ao compartilhar seringas durante o uso de drogas injetveis, assim como atravs da transmisso vertical, a partir da gestao, do parto e do leite materno. Os adolescentes devem ser levados a compreender que a preveno no um compromisso isolado de uma pessoa, de um par, mas de toda a sociedade. 135
Diferena entre o HIV e a Aids ao se infectar com o vrus HIV, a pessoa passa a ser portadora do vrus. Este vrus se multiplica e vai, ao longo dos anos, destruindo as clulas de defesa. As clulas de defesa do corpo combatem as doenas e, por isso, a aids uma doena sria, deixando a pessoa fraca e desprotegida, pois compromete o seu sistema imunolgico. Os microrganismos se aproveitam desta situao, levando a ocorrncia de infeces. Ao aparecerem essas infeces, chamadas oportunistas, isto indica que a pessoa desenvolveu aids Sndrome da imunodeficincia adquirida. Todo portador do vrus HIV deve fazer acompanhamento mdico para evitar o surgimento da aids. Quando ela se manifesta, os sintomas podem variar de manifestaes como febre, diarria, perda de peso ou doenas mais graves como tuberculose, alguns tipos de cncer, etc. Quando a doena se manifesta, deve ser iniciado o tratamento, com combinao de medicamentos chamados anti-retrovirais que no promovem a cura, mas ajudam a diminuir a quantidade de vrus no organismo, dando chance de aumentarem as clulas de defesas do corpo, deixando as pessoas mais protegidas das infeces. possvel viver com o vrus HIV e com a aids. Entretanto, a preveno das infeces oportunistas importante e o uso do preservativo masculino ou feminino para que no se transmita o vrus para outros parceiros. A solidariedade fundamental para que o portador do vrus consiga enfrentar a doena. O amigo, namorado, parente ou quem quer que seja, no menos leal, verdadeiro e legal porque tem o HIV ou a aids. Como saber se tem o HIV? Testar importante e em especial para os indivduos que tm ou tiveram relao sexual desprotegida sem o uso do preservativo. Janela imunolgica aps adquirir o vrus da aids, o indivduo comea a produzir anticorpos para combater o vrus. Esses anticorpos demoram algum tempo para estarem em quantidade suficiente e serem detectados e medidos atravs dos testes usuais (ELISA anti-HIV). De um modo geral, o teste s consegue detectar o vrus se ele estiver presente h um ms ou at trs meses, o que chamado de janela imunolgica. Como se transmite o HIV? Atravs do sexo sem proteo (vaginal, anal ou oral), uso compartilhado de agulhas e seringas (instrumentos prfuro-cortantes mdicos e odontolgicos no esterilizados e agulhas de tatuagens e piercings), durante uma transfuso de sangue, de me, na gravidez, parto ou amamentao. Como no se pega o HIV? O vrus se encontra nas secrees vaginais, no esperma e no sangue. No atravessa a pele, nem sobrevive fora do organismo, no meio ambiente ou em superfcie. Por isso no se pega HIV: no abrao, no beijo ou aperto de mos, na piscina, no convvio social do dia-a-dia (trabalho, escola, visitas, reunies), no vaso sanitrio ou assentos de nibus, nos copos, pratos e talheres, nos bebedouros, na tosse, espirro ou suor, em doao de sangue, pelo ar ou picadas de insetos.
136
O adolescente portador de HIV

Pais e educadores devem ser informados de que a criana, o adolescente, ou jovem portador do vrus HIV tem garantido por lei, o direito permanncia na escola e manuteno do sigilo acerca da sua condio. Devem tambm ser discutidas e implantadas nas escolas condutas de preveno de carter geral e no discriminatrio. O adolescente soropositivo deve ser informado sobre os tratamentos existentes, as medidas preventivas contra as infeces oportunistas e a importncia do uso de preservativos. Para o manejo clnico do adolescente portador do vrus HIV, consultar o Protocolo de Atendimento ao Portador do HIV da Coordenadoria de DST/Aids da SES/MG.
3.12 O ADOLESCENTE CUMPRINDO MEDIDAS SOCIOEDUCATIVAS

de grande importncia a promoo da reinsero social e comunitria do adolescente que cumpre ou cumpriu medidas socioeducativas (adolescentes em conflito com a lei), devendo a equipe atuante nas unidades bsicas de sade e nos programas de sade da famlia, estar pronta para exercer aes que permitam acolher o adolescente, prestar-lhe atendimento nas suas necessidades, estimul-lo ao retorno s suas atividades escolares, participao em grupos de educao para a sade e de outras atividades oferecidas na sua comunidade tais como grupos de apoio, oficinas ou atividades esportivas. Orientamos que, para a continuidade destas aes, torna-se importante o conhecimento do Manual de Procedimentos da Secretaria de Estado de Sade no que se refere ao adolescente em conflito com a lei, seja cumprindo privao de liberdade, liberdade assistida ou semiliberdade.
137
IV O SISTEMA DE INFORMAO . GERENCIAL
O SISTEMA DE INFORMAO GERENCIAL
O sistema de informao deve possibilitar o gerenciamento do processo de ateno integral sade do adolescente, permitindo monitorar a qualidade do atendimento ao longo de toda a rede, possibilitando a retro-alimentao para as equipes de sade, atravs de um processo de comunicao horizontal e vertical. Dos itens a serem monitorados, destacam-se:
Populao-alvo
Adolescentes de ambos os sexos de 10 a 20 anos incompletos, residentes no estado de Minas Gerais, atendidos pelas Unidades Bsicas de Sade e pelas equipes dos PSF. Captar, acolher e inscrever os Adolescentes da rea de abrangncia da US, conforme a Linha-Guia de Ateno Integral Sade do Adolescente
Cobertura
Acolher e inscrever 100% dos Adolescentes da rea de abrangncia da US que procurarem a Unidade de Sade.
Assistncia
Realizar no mnimo 1 consulta mdica por ano a 100% dos adolescentes inscritos no programa conforme Linha-Guia de Ateno Integral aos Adolescentes. Realizar 1 consulta de enfermagem/ano a 100% dos adolescentes inscritos no programa.
Vacinar ou atualizar a vacinao de 100% dos adolescentes inscritos no programa, conforme Linha-Guia. Realizar atividades educativas para os adolescentes inscritos ou no no programa e seus familiares. Realizar 1/oficina/ms/2h para 100% dos adolescentes inscritos no Programa. Realizar 1/oficina/ms/2h para pelo menos 1 familiar dos adolescentes Encaminhar 100% dos adolescentes para os servios de referncia/ especialidades conforme a necessidade Encaminhar 100% dos adolescentes para os servios de outras secretarias de acordo com a necessidade e/ou solicitao dos adolescentes Encaminhar para o Programa de Sade Bucal da US 100% dos adolescentes inscritos no programa no mnimo 1 vez por ano Notificar 100% dos casos de violncia contra crianas e adolescentes ao SOS Criana e ao Conselho Tutelar, conforme Protocolo de Rede de Proteo. 141
Sade reprodutiva
Captar e inscrever no pr-natal as adolescentes da rea de abrangncia da US a partir de 16 anos, usurias do SUS. Captar e encaminhar para os servios de referncia as adolescentes grvidas, abaixo de 16 anos, usurias do SUS. Realizar consultas mdicas de pr-natal para as gestantes j inscritas no programa. Realizar consulta de Enfermagem para as gestantes adolescentes inscritas no programa. Realizar 7 consultas (Mdico e Enfermeiro). Solicitar exames de apoio diagnstico ao pr-natal e vacinao para as gestantes adolescentes conforme o Protocolo de Ateno ao Pr-natal, parto e puerprio da SES/MG.
Realizar oficinas para as gestantes adolescentes durante o pr-natal, conforme esse Protocolo Identificar as gestantes adolescentes com risco nutricional (baixo peso e obesidade) Acompanhar no mnimo 90% das gestantes SUS adolescentes da rea de abrangncia da US a partir de 16 anos. Encaminhar 100% das adolescentes grvidas usurias do SUS, abaixo de 16 anos da rea de abrangncia, conforme este Protocolo. Realizar no mnimo 4 consultas mdicas de pr-natal para as gestantes adolescentes inscritas no programa residentes na rea de abrangncia da US, usurias do SUS. Realizar no mnimo 3 consultas pelo Enfermeiro para as gestantes adolescentes inscritas no programa. Realizar no mnimo 7 consultas para gestantes adolescentes baixo risco na US, mnimo 1 consulta no 1 trimestre, 2 no 2 trimestre e 4 no 3 trimestre (vide Protocolo de Ateno ao Pr-natal , Parto e Puerprio da SES/MG. Solicitar exames de apoio diagnstico ao pr-natal e vacinao para 100% das gestantes adolescentes conforme protocolo SES/MG. Realizar oficinas para 100% das gestantes adolescentes durante o pr-natal conforme esse protocolo. Realizar orientaes sobre mtodos contraceptivos e disponibilizar, de forma fcil e desburocratizada, condons para 100% dos adolescentes que optarem por esse mtodo. Realizar acompanhamento de 100% dos bebs de pais adolescentes e de seus pais, no primeiro ano de vida, para os inscritos no Programa do Adolescente. 142
4.1 CONSTRUO DA PLANILHA DE PROGRAMAO

Como instrumento importante para o SIG, cada equipe de sade deve construir a Planilha de Programao da Ateno Sade do Adolescente na sua rea de abrangncia, seguindo os seguintes passos descritos a seguir.
ATENO AO ADOLESCENTE DA REA DE ABRANGNCIA DA UNIDADE BSICA DE SADE CLCULO DA POPULAO-ALVO ADOLESCENTES DA REA DE ABRANGNCIA NMERO
ADOLESCENTES COM FATORES DE RISCO
NMERO
RESULTADO
Acompanhamento de todos os adolescentes (10 a 19 anos) da rea de abrangncia da UBS.
ATIVIDADE Realizar consulta de enfermagem e inscrever todos os adolescentes da rea de abrangncia no acompanhamento da UBS. Realizar consulta mdica anual de acompanhamento para todo os adolescentes na faixa etria de 10 a 19 anos inscritos. Promover a realizao de grupos educativos voltados para os adolescentes e seus familiares.
PARMETRO 100% dos adolescentes realizam consulta de enfermagem e so cadastrados na UBS.
100% dos adolescentes de 10 a 19 anos inscritos realizam consultas mdicas de acompanhamento. 100% dos adolescentes inscritos participam de grupos educativos, sendo estes: - realizados em outros equipamentos sociais, principalmente a escola; - conduzidos pelos profissionais destas unidades, capacitados pela equipe da UBS; - com participao no mnimo semestral dos profissionais da UBS; - com participao dos familiares no caso de adolescentes de 10 a 19 anos. 100% dos adolescentes inscritos so imunizados com BCG, Anti-Hepatite B, Dupla Adulto, Trplice Viral e Anti-Febre Amarela.
Realizar imunizao de todos os adolescentes inscritos.
143
RESULTADO
ATIVIDADE Orientar todos os adolescentes participantes dos grupos educativos sobre sexualidade segura.
PARMETRO 100% dos adolescentes participantes de grupos educativos, recebem orientao sobre sexualidade segura. 100% dos adolescentes que manifestarem interesse recebem mtodos anticonceptivos, sendo: - adolescentes do sexo feminino em consultas mdicas programadas para a prescrio do mtodo e em consultas de enfermagem, alternadas com as consultas mdicas, para manuteno da prescrio; - adolescentes do sexo masculino nos grupos educativos. 100% dos adolescentes participantes de grupos educativos recebem orientao sobre alimentao saudvel e obesidade. 100% dos adolescentes com sobrepeso e obesidade identificados. 100% dos adolescentes com sobrepeso participam de aes especficas de preveno.
Reduo dos ndices de gravidez na adolescncia
Fornecer mtodos anticonceptivos (preservativos masculinos e femininos e plulas de baixa dosagem) para todos os adolescentes que manifestarem interesse.
Orientar todos os adolescentes participantes dos grupos educativos sobre alimentao saudvel e obesidade. Identificar todos os adolescentes com sobrepeso e obesidade. Realizar aes de preveno especficas Reduo dos para os adolescentes com sobrepeso ndices de dentro das atividades educativas e obesidade na preventivas. adolescncia Realizar consultas de acompanhamento trimestrais, mdicas e de enfermagem alternadas, para todos os adolescentes com obesidade. Realizar encaminhamento para o servio de referncia de acordo com as indicaes previstas no protocolo. Orientar todos os adolescentes participantes dos grupos educativos sobre uso substncias lcitas ou ilcitas. Identificar todos os adolescentes Reduo dos usurios de substncias lcitas ou ilcitas. ndices de uso Realizar atividades educativas de substncias especficas para os adolescentes com lcitas ou uso espordico de substncias lcitas ou ilcitas entre os ilcitas. adolescentes Encaminhar todos os adolescentes com abuso ou dependncia qumica para tratamento especializado.
100% dos adolescentes com obesidade acompanhados. 100% dos adolescentes dos adolescentes encaminhados quando houver indicao. 100% dos adolescentes participantes de grupos educativos recebem orientao sobre uso substncias lcitas ou ilcitas. 100% dos adolescentes usurios de substncias lcitas ou ilcitas identificados. 100% dos adolescentes com uso espordico de substncias lcitas ou ilcitas participam de atividades educativas especficas. 100% dos adolescentes com abuso ou dependncia qumica encaminhados para tratamento especializado.
144
4.2 OS ENDEREOS ELETRNICOS

No processo de educao permanente, cada vez mais, o profissional necessita ter acesso s informaes em tempo real. Para tanto, disponibilizamos alguns endereos eletrnicos que contm dados sobre a sade do adolescente: IBGE: www.ibge.gov.br Neste site, esto informaes referente ao nmero de crianas (total, por faixa etria, por regies, por municpios etc.) Datasus: www.datasus.gov.br Ministrio da Sade: http://portal.saude.gov.br/saude/ Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais: http://www.saude.mg.gov.br Fundao HEMOMINAS: http://www.hemominas.mg.gov.br/ Secretaria de Sade do Estado do Cear: www.saude.ce.gov.br Escola de Sade Pblica do Cear: www.esp.ce.gov.br Fundao Carlos Chagas: www.fcc.org.br Faculdade de Medicina da UFMG Departamento de Pediatria: www.medicina.ufmg.br/ped Acesse o www.google.br e digite palavras chaves de temas de seu interesse para obter excelentes referncias. Paulo Csar Pinho Ribeiro: www.paulocesarpinhoribeiro.org
145
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
ABERASTURY, A.; KNOBEL, M. Adolescncia normal. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1984. ADES, L; KERBAUYE; E. RODRIGUES, R. Obesidade, realidades e indagaes. Psicol. USP v.13, , n 1, 2002, p.197-216, 2002. ANDRADE, R.G.; PEREIRA, R.A; SICHIERI, R. Consumo alimentar de adolescentes. Cad. Sade Pblica, v.19, n5, Rio de Janeiro, set/out, 2003, p.1485-1495. APOLINARIO, J.C.; BACALTCHUE, J. Tratamento farmacolgico aos transtornos alimentares. Rev. Bras. Psiquiatria, v. 24, supl. 3, So Paulo, dez. 2002. ARIS, P Histria social da criana e da famlia. Rio de Janeiro: Zahar, 1979. . BAETA, A.M. Abuso e Violncia Sexual. Programa Sade na Escola Manual do Professor. Governo de Minas Gerais, junho de 2005. BALLONE, G.J. Transtornos alimentares. In: psiqweb, internet disponvel em http://www.psiqweb. med.br/anorexia.html. Revista em 2003. BARBOSA, K. B. et. al. Hbitos alimentares de adolescentes com sobrepeso e eutrofia assistidos por um programa especfico no municpio de Viosa, MG. Rev . Nutr. Brasil, vol.3, n1, jan/fev. 2004 BATISTA, F.M. Alimentao, nutrio & sade. Captulo, 15, p. 353-374, In: ROUQUAYROL, M.Z.; ALMEIDA FILHO, N. Epidemiologia & Sade, Medsi, 5 ed., Rio de Janeiro, 1999. BECKER, D. O que a adolescncia? So Paulo, Brasiliense, 1989. BEMFAM. Pesquisa Nacional sobre Demografia e Sade 1996. Rio de Janeiro, 1997. BERENSON, A.B,; WIEMANN C.M. Patient satisfaction and side effects with levonorgestrel implant (norplant) use in adolescents 18 years old or younger. In: Pediatrics 1993; 92:257-60. BRAGA, W.T.; SANTOS, S.M. Programa Sade na Escola Manual do Professor. Governo de Minas Gerais, junho de 2005. BRASIL, Estatuto da criana e do adolescente. Lei n. 8.069, de 13 de Julho de 1990. BRASIL. Ministrio da Sade. Programa de ateno integral ao adolescente. Secretaria Nacional de Programas Especiais de Sade, Diviso Nacional de DST/Aids, Braslia, 1989. BRASIL. Ministrio da Sade. Normas de ateno sade integral do adolescente. Secretaria de Assistncia Sade, Braslia, v.1,2,3,1993. BRASIL, Ministrio da Sade. A adolescente grvida e os servios de sade no municpio. Braslia, 2000. BRASIL, Ministrio da Sade. Programa Sade do Adolescente. Bases programticas. 2 edio, Braslia; 1996. BRASIL, Ministrio da Sade. Programa de Preveno da Gravidez Precoce. Braslia, 1999. BRASIL, Ministrio da Sade. Programa de Ateno Sade do Adolescente. Desenvolvimento da Juventude Brasileira, Braslia. 1999. Sade e
BRASIL, Ministrio da Sade. Manual de Controle de Doenas Sexualmente Transmissveis. 3.ed., Braslia,1999.
146
BOOG, M. C.; VIEIRA, C. M.; OLIVEIRA, N. L.; FONSECA, O.; L ABBATE, S. Utilizao de vdeo como estratgia de educao nutricional para adolescentes: Comer... o fruto ou o produto?. Rev. Nutr, Campinas, v.16, n3, p.281-293, jul./set., 2003. CANELLA, P Problemas da Sexualidade na Adolescncia, Ginecologia e Obstetrcia Atual. maro, . Ano VII, no. 3, 1998. CHAVES, J. E. O. Polticas de juventude: evoluo histrica e definio. In: Cadernos Juventude, Sade e Desenvolvimento. Ministrio da Sade, Secretaria de Polticas de Sade, Braslia, 1999. COROELLINI, J.V.F. A puberdade. Programa Sade na Escola Manual do Professor. Governo de Minas Gerais, junho de 2005. CORRA, M. M. & COATES, V. Implicaes sociais e o papel de pai. In: MAAKAROUN, M. F. Tratado de Adolescncia: um Estudo Multidisciplinar. Cultura Mdica, p. 407 413, Rio de Janeiro, 1991. CRESPIN, J. Gravidez e Abortamento na Adolescncia Novos Dados, Velhos Desafios. Rev Paul Pediatr 16:197,1998. CONTRIM, B. C. A Preveno ao Uso Indevido de Drogas nas Escolas. In: SEIDL, E. M. F. (org.) Preveno ao Uso Indevido de Drogas. Diga Sim Vida. Braslia: CEAD/UnB; SENAD/SGI/PR, 1999. DUNKER, K.L.L.; PHILIPPI, S.T. Adolescentes: Hbitos e comportamentos alimentares. Rev. Nutr, Campinas, v.16, n1, p.51-60, jan/mar, 2003. ERIKSON,E. Identidade, juventude e crise. Rio de Janeiro: Guanabara, 1987. FERRARI, C.L.M.; CALDEIRA, K.A.; SEKIYA, S.R.; SANTOS, V.L.C.C.R. Aleitamento Materno. Programa Sade na Escola Manual do Professor. Governo de Minas Gerais, junho de 2005. FRANCISCHI, R. P PRADA, P OQUENDO L. F.; SANCHEZ, C.; et al. Obesidade: Atualizao .; .; sobre sua etiologia e morbidade e tratamento. Rev. Nutr, v. 13, n 1, p. 17-28, jan/abr. 2000. FONSECA, V. M.; SICHIERI, R.; VEIGA, G. V. Fatores associados obesidade em adolescentes. Rev. Sade Pblica, v.32, n 6, p.541-549, 1998. GUIMARES, L. V., BARROS, M. B. A. As diferenas de estado nutricional em pr-escolares de rede pblica e a transio nutricional. Jornal de Pediatria; v. 77, n 5, p. 381-386, 2001. GRANDO, L. H.; ROLIM, M. A. Transtornos alimentares: desafio para a enfermagem. J.Bras. psiquiatr., v.11, p.521-528, 1999. HAY, J. Epidemiologia dos transtornos alimentares: Estado atual e desenvolvimentos futuros. Rev. Bras. Psiquiatr., v. 24, supl. 3 , p.13-17, dez. 2002. HALPEN, A.; MATOS, A.F.G.; SUPLICY, H.L.; MANZINI, M.C.; ZANULLA, M.T. Obesidade. Ed. Lemos Editorial, 1998. HALPEN, A.; MANCINI, M. C. Obesidade. Rev. Brasileira de Medicina, v.56, p. 132-140, SP dez. , 1999. IBGE Censos Demogrficos e Contagem Populacional- MS/SE/Datasus, 2002. Disponvel em http://tabnet.datasus.gov.br/cgi.exeibge/cnv/poppr.def IV CONFERNCIA MUNDIAL DA MULHER. Declarao de Beijing. 1995. Disponvel em: http:// www.un.org/womenwatch/daw/beijing/platform/index.html
147
KIRCHNER, U.L. et al. Educao para a Sade Bucal: manual para o ensino na escola de primeiro grau (1a a 4a sries). Belo Horizonte: Editora UFMG/ISHIS, 1992. LYRA, C. O. Estado nutricional em escolares de Natal RN. IMIP Natal/Recife, 2001. , MAAKAROUN, M.F. O Desenvolvimento Psicolgico do Adolescente. Programa Sade na Escola Manual do Professor. Governo de Minas Gerais, junho de 2005. MADEIRA, F; BERCOVICH, A. A Onda Jovem e Seu Impacto na Populao Economicamente Ativa Masculina em So Paulo. Revista planejamento e polticas pblicas, Rio de Janeiro: n.8, Rio de Janeiro, jan./dez.1992. MANNARINO, I. C. Obesidade. In: Terapia nutricional. Ed. Atheneu: SP cap. 30, p. 240-245, , 1999. MANTOANELI, Graziela et al. Educao Nutricional: uma resposta ao problema da obesidade em adolescentes. Rev.Bras.Cresc.Desenv.Hum., v.7, n2, p.85-93, So Paulo, 1997. MARSHALL, W.A.; TANNER, J.M. Puberty. In: DAVIS, J.A., DOBBING, J. Scientific Foundations of paediatrics. Philadelphia, Saunders, 1974. MARTINS, I. S.; FISCHER, F. M. et al. Crescimento e trabalho de estudantes de ensino fundamental e mdio em So Paulo, Brasil. Rev. Sade Pblica, v.36, n 1, p.19-25, 2000. MELIN, P ARAJO, A. M. Transtornos alimentares em homens: Um desafio no diagnstico. Rev. . Bras.Psiquiatr., v. 24 supl.3 , p. 73-76, dez 2002. MONTEIRO, C. A.; CONDE, W. L. Tendncia secular da desnutrio e da obesidade na infncia na cidade de So Paulo (1947-1996). Rev. Sade Pblica, v. 34, n 6, supl, p.52-61, dez. 2000. MORAES, J.C.; CUNHA, F.R.V. Drogas e lcool. Programa Sade na Escola Manual do Professor. Governo de Minas Gerais, junho de 2005. MORAES, J.C.; CUNHA, F.R.V. Depresso na Adolescncia. Programa Sade na Escola Manual do Professor. Governo de Minas Gerais, junho de 2005. MORAES, J.C.; CUNHA, F.R.V. Suicdio na Adolescncia. Programa Sade na Escola Manual do Professor. Governo de Minas Gerais, junho de 2005. MOSS, S.J. Crescendo sem crie. So Paulo: Quintessence, 1996. NIDA-EUA. Levantamentos Domiciliares Sobre o Uso de Drogas. 1991-1993. NBREGA, F.J., BRASIL, A.L.D.; LOPES, F.A. et A.l. Recm-Nascidos de Mes Adolescentes Brasileiras. Antropometria e Outras Variveis. International Society Pediatric Nutrition (Suppl.1): 31, 1991. OLIVEIRA, M.T.C.; OLIVEIRA, F.A.F.; PINTO, V.H. Sexualidade. Programa Sade na Escola Manual do Professor. Governo de Minas Gerais, junho de 2005. PAIVA, A.; CALDAS, M. L. C. S. & CUNHA, A. A. C. Perfil Psicossocial da Gravidez na Adolescncia. In: MONTEIRO, D. L. M.; CUNHA, A. A. &. PAIVA, A. A.; RONDO. P .H.C., GUERRA, S. E. M. Parmetros para avaliao do estado nutricional de ferro. Rev. Sade Pblica, v. 34, n 4, p. 421-426, ago. 2000.
148
POLANECZKY M.O.; CONNOR, K. Pregnancy. In: Coupey SM. Primary Care of Adolescents Girls. Philadelfhia, Medical Publishers, p. 295-314, 2000. In: Sexualidade e Sade Reprodutiva na Adolescncia. Ed Atheneu, 2001. p.78 POLI, M.E.H. Sexo seguro, atualizao. Femina, nov/dez,. 1996, v. 24, no. 10. RAMALHO, R. A.; SAUNDERS, C. O Papel da educao nutricional no combate s carncias nutricionais. Rev. Nutr., Campinas, v.13, n1, p.11-16, jan/abr.,2000. RAMOS, E.M.P Desenvolvimento da Identidade Sexual Ertica e Homossexualidade. Trabalho . apresentado na escola paulista de psicodrama. REIS, J.T.L. Anticoncepo na Adolescncia. Programa Sade na Escola Manual do Professor. Governo de Minas Gerais, junho de 2005. Repercusses Nutricionais sobre o Crescimento do Adolescente. Disponvel em: www.ufrnet.br Acesso em: 7 abr. 2004. RIBEIRO, A. C. L. Projeto de Vida e Gestao na Adolescncia: analisando sua ocorrncia no contexto das relaes. Dissertao de Mestrado em Psicologia da Infncia e Adolescncia. Departamento de Psicologia. Universidade Federal do Paran, 2002. RIBEIRO, J.G.L.; LEMOS, J.A.C. Vacinao na Adolescncia. Programa Sade na Escola Manual do Professor. Governo de Minas Gerais, junho de 2005. RIBEIRO, P . Preveno da gravidez na adolescncia uma viso interdisciplinar. Resumo do .C.P 56 Curso Nestl de Atualizao em Pediatria, Curitiba, 1999, p. 73-77. RIBEIRO, P .; FILHO, M.P A Consulta do Adolescente. Documento Cientfico Adolescncia, .C.P . Sociedade Brasileira de Pediatria, Rio de Janeiro, set. 1999. RIBEIRO, P . O uso indevido de substncias: esterides anabolizantes e energticos. Rev. Latino.C.P americana de Adolescncia, 1414-7130/2-97-101, maro 2001. SAITO, M.I.; SILVA, L. E. V. Adolescncia. Preveno e Risco. So Paulo: Atheneu, 2001. p. 269-276. SAITO, M.I. Sex Education in school: preventing unwanted pregnancy in adolescents. International Journal of Gynecology and Obstetrics 63, suppl. 1, 1998, S157-S160. SARMENTO, R. Paternidade na Adolescncia. In: Adolescncia: Preveno e Risco. Editora Atheneu, 2001.p 307-320. SCHEBENDACH, J.; GOLDEN, Neville H. Anorexia nervosa e Bulimia nervosa. Captulo 70, p.403-415. In: NBREGA, Fernando Jos. Distrbios da Nutrio. Ed. Revinter: Rio de Janeiro, 1998. SCHIERI, R. Epidemiologia da obesidade. Ed. UERJ: Rio de Janeiro, 1998. SCIVOLETTO, S. Tratamento psiquitrico ambulatorial de adolescentes usurios de Drogas caractersticas sociodemogrficas, a progresso do consumo de substncias psicoativas e fatores preditivos de aderncia e evoluo no tratamento. So Paulo, 1977,127p.Tese (Doutorado)-Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo. SERAPIO, J.J. A escola e a Educao Sexual dos Adolescentes. Ginecologia e Obstetrcia Atual, agosto, ano VII, no. 8, 1998.
149
SIGULEM, D.M.; DEVINCENZI, M. U.; LESSA, A. C. Diagnstico do estado nutricional da criana e dos adolescentes. Jornal de Pediatria, v. 76, Supl.3, 2000. SILBER, T. G. El embarazo em la adolescente: uma nueva perspectiva. In: ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD. Salud Materno Infantil y Atencin Primaria en las Amricas: Washington, DC: 1985. p. 232-239. SILVA, E.S.R.; BRUNO, Z.V.; BEZERRA, M.F. e OLIVEIRA, F.C. Anticoncepo na Adolescncia importncia da escolha. Ginecologia e Obstetrcia Atual, junho, ano V, no. 6, 1996. SILVA, J.L.P Gravidez na Adolescncia: desejada x no desejada. Femina, novembro, 98, v. 26, . no. 10. SKUSE,D.H. Child Sex Abuse in General Practice: Recognition and Response. The Practitioner 231:706-11,1987. SOARES, N.T.; W.G. PARENTE. Desnutrio e resultados de reabilitao em Fortaleza. Rev. Nutr., Campinas, v.14, n 2, p.103-110, maio/ago, 2001. TRINDADE, C. P et al. Piercing Oral: Consideraes Gerais e Relato de Casos Clnicos. Jornal . Brasileiro de Odontopediatria e Odontologia do Beb, v.6, n.31, p 203-209, maio/jun 2003. VALENTE, F. L.S. Do combate fome segurana alimentar e nutricional: O direito alimentao adequada. Rev. Nutr. PUCCAMP v.10, n1, p.20-36, Campinas, jan/jun.,1997. ,
150
EQUIPE RESPONSVEL
COLEO SADE EM CASA

Organizador
Marco Antnio Bragana de Matos
Consultora
Maria Emi Shimazak

Coordenao e elaborao tcnica
Paulo Csar Pinho Ribeiro
Participao especial
Joo Tadeu Leite dos Reis Jlia Valria Ferreira Cordellini
Colaboradores
Alxia Machado Baeta Benedito Scaranci Fernandes Cleonice Liboreiro Motta Ferrari Daniela Souzalima Campos Fernanda Arajo Junqueira de Oliveira Flvia Regina Viana cunha Jandira A. Campos Lemos Jos Czar de Moraes Jos Geraldo Leite Ribeiro Karla Adriana Caldeira Laura Fraga Tostes Manoel Pitrez Filho Maria Beatriz Monteiro de Castro Lisba Maria Tereza da Costa Oliveira Marlia de Freitas Maakaroun Marta Barbosa Burgarelli Romaneli Ribeiro Sandra Maria Santos Shigeru Ricardo Sekiya Vanessa Henriques Pinto Vera Lcia Cristo Rezende dos Santos Wanda Taulois Braga

Atenção À Saúde Do Adolescente MG

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Atenção À Saúde Do Adolescente MG

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

ATENO SADE DO ADOLESCENTE

1a Edio SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS Belo Horizonte, 2006

Marta B.B. Romaneli Ribeiro

Paulo Csar Pinho Ribeiro

ATENO SADE DO ADOLESCENTE

ATENO SADE DO ADOLESCENTE

1.1 POPULAO ALVO

1.2 POPULAO DE RISCO

ATENO SADE DO ADOLESCENTE

ATENO SADE DO ADOLESCENTE

II. MEDIDAS DE PREVENO E DE PROMOO SADE

MEDIDAS DE PREVENO E DE PROMOO SADE

ATENO SADE DO ADOLESCENTE

2.1 GRUPOS DE EDUCAO EM SADE

Proposta de roteiro para oficinas para adolescentes, pais e familiares

MEDIDAS DE PREVENO E DE PROMOO SADE

2.2 O PROGRAMA SADE NA ESCOLA

ATENO SADE DO ADOLESCENTE

Integrao com as escolas

MEDIDAS DE PREVENO E DE PROMOO SADE

Trabalho com grupos de adolescentes protagonistas

ATENO SADE DO ADOLESCENTE

MEDIDAS DE PREVENO E DE PROMOO SADE

III. A ATENO AO ADOLESCENTE

3.1 A ATENO INTEGRAL SADE DO ADOLESCENTE

3.2 AS ESTRATGIAS PARA ESTABELECIMENTO DO VNCULO

ATENO SADE DO ADOLESCENTE

3.2.1 O acolhimento do adolescente e dos familiares

3.2.2 As aes de sade

3.2.3 As atribuies dos profissionais de sade

ATENO SADE DO ADOLESCENTE

Encaminhamento para especialidade

Encaminhamento para atividades em outras secretarias/instituio

3.2.4 A PRIMEIRA CONSULTA

Consulta com o adolescente sozinho

ATENO SADE DO ADOLESCENTE

ATENO SADE DO ADOLESCENTE

ATENO SADE DO ADOLESCENTE

3.3 ASSISTNCIA SADE DO ADOLESCENTE

Tem por objetivos principais

ATENO SADE DO ADOLESCENTE

Aspectos ticos e legais

ATENO SADE DO ADOLESCENTE

ATENO SADE DO ADOLESCENTE

3.4.1 As fases do crescimento esqueltico

3.4.2 Desenvolvimento do tecido adiposo

ATENO SADE DO ADOLESCENTE

3.4.3 A presso arterial

DESENVOLVIMENTO PUBERAL FEMININO TABELAS DE TANNER Mamas M1 M2 M3 M4 M5

Pr-Pbere (com elevao somente das papilas)

Broto mamrio (pela elevao da mama e papila). Aumenta o dimetro areolar

Maior aumento da mama e da arola, sem separao dos seus contornos

ATENO SADE DO ADOLESCENTE

DESENVOLVIMENTO PUBERAL MASCULINO TABELAS DE TANNER Genitlia G1 G2 G3 G4 G5

Aumento do pnis, principalmente em comprimento. Continua o aumento de testculo e escroto

Genitais adultos em tamanho e forma

Pelos longos, finos ou discretamente encaracolados, na base do pnis

Pelos mais escuros, mais encaracolados, na regio pubiana

SEXO MASCULINO 2 a 20 anos Nome:___________________________________________________

ATENO SADE DO ADOLESCENTE

SEXO FEMININO 2 a 20 anos Nome:___________________________________________________

3.5 VACINAO NA ADOLESCNCIA

ATENO SADE DO ADOLESCENTE