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ARTIGO ARTICLE

Reforma Psiquitrica, Federalismo e Descentralizao da Sade Pblica no Brasil Psychiatric Reform, Federalism, and the Decentralization of the Public Health in Brazil

Nilson do Rosrio Costa 1 Sandra Venncio Siqueira 1 Deborah Uhr 2 Paulo Fagundes da Silva 1 Alex Alexandre Molinaro 1

Escola Nacional de Sade Pblica, Departamento de Cincias Sociais. Rua Leopoldo Bulhes 1480/901. 21041-210 Rio de Janeiro RJ. nilson@ensp.fiocruz.br 2 Coordenao de Sade Mental, Secretaria Municipal de Sade e Defesa Civil do Rio de Janeiro

Abstract This study examines the relationships between Brazilian psychiatric reform, the adoption of the Centers for Psychosocial Care (CAPS) and the development of the Unified Health System (SUS). The adherence of municipal governments was a variable determinant for the spread of reform, especially due to the continental scale and fragmentation of the Brazilian federation. The article demonstrates the institutional stability of psychiatric reform in Brazil over two decades. The institutional nature of the decisionmaking process in the public arena has permitted the implementation of new organizational formats through imitation and financial incentives. The psychiatric reform was successful in defending the advantages of CAPS in relation to the asylum and hospital model dominant in past decades. The inductive policies, strengthened and upheld by Law 10.216/2001, transformed the agenda of psychiatric reform, limited to pioneering cities in a national public policy. Key words Psychiatric reform, Decentralization, Federalism, Local Government, CAPS, Brazil

Resumo O trabalho analisa as relaes entre a reforma psiquitrica brasileira, a adoo dos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) e o desenvolvimento do Sistema nico de Sade (SUS) por meio do pacto federativo. A aderncia dos governos municipais foi uma varivel condicionante da disseminao da reforma, especialmente em funo da dimenso continental e da fragmentao federativa do pas. O trabalho demonstra uma trajetria de consistente estabilidade institucional da reforma psiquitrica no Brasil ao longo de duas dcadas. A institucionalidade do processo decisrio no espao pblico brasileiro ofereceu agenda da reforma condies de implantao nos Municpios dos novos formatos organizacionais por meio da imitao, dos incentivos financeiros e pela bem sucedida defesa das vantagens sobre o modelo hospitalar e asilar dominante nas dcadas passadas. As intervenes indutivas, reforadas e acolhidas pela Lei 10.216/2001, transformaram a agenda da reforma psiquitrica, limitada a cidades pioneiras, em uma poltica pblica nacional. Palavras Chaves Reforma psiquitrica, Federalismo, Municpios, CAPS, Brasil

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Introduo
Esse trabalho analisa as relaes entre a reforma psiquitrica brasileira, a adoo dos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) e o desenvolvimento do Sistema nico de Sade (SUS) por meio do pacto federativo. A pactuao entre os governos subnacionais um dos principais condicionantes do desenvolvimento do SUS. A Constituio de 1988 instituiu o federalismo no Brasil e trouxe a novidade do ingresso dos municpios, compondo, com os estados e a Unio, a estrutura federativa trina particular do pas. Consolidouse, assim, a condio do poder local na organizao do Estado brasileiro, propiciando a transferncia de encargos e recursos para que os governos municipais fossem responsveis pelo provimento de bens e servios1. Os estudos sobre a reforma psiquitrica deram pouca ateno dimenso federativa do caso brasileiro a despeito da grande nfase ao tema da justia distributiva territorial na nova poltica2. A reforma setorial tem privilegiado a substituio progressiva dos hospitais psiquitricos por novos servios de propriedade estatal municipal: os CAPS. Com o desenvolvimento do novo modelo organizacional objetivava-se a reverso do modelo assistencial de cuidados de transtornos mentais, centrado no hospital. As condies institucionais ratificadas pela Lei 10.216/2001 transformaram, em poltica pblica instituda, os objetivos originais da reforma psiquitrica: a reduo dos leitos em hospitais psiquitricos e o desenvolvimento de alternativas assistenciais comunitrias. A aderncia dos governos subnacionais s inovaes organizacionais implcitas na proposta dos novos servios era uma varivel condicionante da disseminao da reforma, especialmente em funo da dimenso continental e a fragmentao federativa do pas. O consenso federativo configurava-se como uma especial exigncia para a descentralizao na gesto das polticas sociais setoriais nos anos 19903. Os governos municipais detm elevada autonomia decisria. Havia um temor de que a autonomia dos governos locais produzisse resultados opostos aos esperados pelos defensores mais otimistas da descentralizao no setor sade. O sucesso da reforma sanitria do pas dependeria de incentivos e estruturas institucionais que favorecessem o comportamento responsvel dos governos das cidades4. Os primeiros CAPS municipais foram implantados sem incentivos especficos do governo federal na dcada passada, inspirados na experincia pioneira do Municpio de Santos, Estado de

So Paulo, que criou a referncia tipolgica do Ncleo de Ateno Psicossocial (NAPS) entre os anos 1989-1996. Assim, mesmo antes da definio dos incentivos financeiros federais e do desenho organizacional de novos servios, propostos aos municpios por meio das Portarias ns 189/1991, 224/1992 e 336/2002, j existia o modelo de servio de sade mental inovadores em bases locais e comunitrias2,5,6. Nesse sentido importante questionar: em que medida o processo de descentralizao da proviso da assistncia sade mental foi favorecido pela iniciativa e autonomia dos governos municipais na gesto do Sistema nico de Sade (SUS)? Quais os mecanismos de difuso viabilizaram a poltica pblica da reforma psiquitrica nacionalmente e a aceitao isomorfismo organizacional do modelo CAPS? No processo brasileiro, a compreenso do jogo interativo dos governos municipais essencial para compreender a difuso das polticas nacionais de proteo social. Bossert (1999) sugere o conceito de espao de deciso para explicar a gama de escolhas possveis que ser delegada pelas autoridades centrais s autoridades locais. Nas experincias federativas, esse espao pode ser formalmente definido por leis e normas que estabelecem as regras do jogo para os agentes na descentralizao. O espao de deciso uma rea de negociao ou cooperao entre os nveis de governo com as autoridades locais, sempre buscando ampliar o poder de deciso extrado do governo central7. O termo descentralizao, nesse contexto, descreve: 1) a transferncia de capacidade fiscal para autoridades subnacionais; 2) a transferncia de responsabilidades pela implantao e gesto de polticas e programas definidos no nvel federal para outras esferas de governo. Almeida observa que a Constituio de 1988 traduziu o anseio por descentralizao compartilhado pelas foras democrticas predominantes. A federao foi redesenhada em benefcio dos Estados e dos Municpios, transformados em entes federativos de fato8. A mudana das funes exercidas pelo governo federal na proviso de servios sociais determinou a ocorrncia e a normatizao de processos importantes na realocao de competncias e atribuies. Os estados e municpios tornaram-se responsveis pela execuo e gesto de polticas e programas definidos em nvel federal8. Cabe mencionar que a descentralizao da proviso dos servios sociais pblicos tem sido objeto de elevado criticismo. Em muitos casos, a

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descentralizao ameaa ou constrange os objetivos de polticas nacionais orientadas equidade. O federalismo pode enfraquecer a capacidade dos Estados nacionais em promover justia distributiva e igualdade em termos territoriais9. Nesse contexto, a compreenso da experincia brasileira de desenvolvimento federativo da reforma psiquitrica ganha especial relevo. O governo central brasileiro foi muito ativo na criao de incentivos financeiros para a descentralizao da proviso pblica de sade, delegando a quase totalidade da execuo oramento federal da sade aos governos subnacionais especialmente aos Municpios, como demonstrado na Tabela 1. Entre os anos 1994 e 2008 observa-se um aumento superior a 50 pontos percentuais da execuo oramentrias pelos governos Estaduais e Municipais. Esta delegao foi feita atravs de uma inovao nos mecanismos de transferncia financeira entre os governos federativos: a introduo das transferncias fundo-a-fundo em lugar dos convnios e do pagamento direto, pelo governo federal, s Secretarias de Sade de Estados (SES) e Municpios (SMS). O mecanismo de transferncia fundo-a-fundo permite que os recursos federais da sade sejam destinados diretamente pelo governo central aos Municpios sem intermediao dos governos estaduais. Lima10 identifica trs inovaes adicionais nos mecanismos de transferncias financeiras federais para os Municpios: 1.Os repasses globais em blocos de gesto, do tipo block grants, aps a fase de transferncias segundo nvel da ateno sade, do tipo de servio ou programa (tipo project grants), especialmente aps o Pacto de Gesto de 2006; 2.A excluso de critrios e condicionantes de qualquer natureza - incluindo os poltico-partidrios e de formato clientelista - para o recebimento e aplicao dos recursos; 3.A transferncia para os governos subnacionais do volume de recursos e da gesto para a

remunerao direta do Ministrio da Sade (MS) por servios prestados, em unidades privadas credenciadas ao SUS, que passam a ser administrados pelos governos municipais, estaduais e do Distrito Federal. Ao contrrio da percepo da experincia internacional, a maioria dos estudos da descentralizao ressaltou aspectos redistributivos dos processos de transferncia desenvolvidos pelo SUS, especialmente a partir da NOB 01/96, alm de processos de aprendizado e incentivo institucional. Os aspectos redistributivos so associados substituio dos critrios de alocao de recursos federais para a sade, com base na capacidade produtiva dos governos subnacionais, por critrios populacionais na repartio dos recursos da ateno bsica. Mais especificamente, essa substituio do critrio de transferncia de recursos gerou importantes mudanas, como: 1) a alterao na forma de alocao de recursos federais destinados produo de servios de assistncia sade, visando incentivar a coparticipao de estados e municpios, a ampliao da capacidade instalada e o emprego de recursos humanos, particularmente em municpios mais carentes; e 2) a criao de estmulos especficos para reorientar a estrutura de oferta de servios mais complexos, visando a uma maior homogeneidade em nvel nacional, com nfase na proliferao de aes e procedimentos de ateno primria e de medidas de promoo e preveno em sade11. Esta poltica redistributiva e de incentivos financeiros gerou mais ganhadores que perdedores na poltica pblica em comparao desigualdade observada na alocao de recursos federais pela remunerao de servios hospitalares e de mdia e alta complexidade12. Neste contexto federativo cooperativo, a difuso dos novos servios apresentou caractersticas de aderncia horizontal e incremental. No primeiro modelo de difuso de polticas pbli-

Tabela 1. Execuo do Oramento do Ministrio da Sade para pessoal, aes e servios, segundo mecanismos utilizados no Brasil (1994-2008) 1994 Despesas Executadas Diretamente pelo Ministrio da Sade (pessoal, despesas correntes e outras despesas diretas) Transferncias delegadas execuo de Estados, Distrito Federal e Municpios. Total
Fonte: http://siops.datasus.gov.br/

2000 55% 45% 100%

2008 36% 64% 100%

91,8% 8,2% 100%

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cas, os governos municipais adotaram, por escolha prpria, as solues difundidas por canais de interao de comunidades tcnicas ou associaes profissionais. O padro de adeso s solues organizacionais da poltica de sade mental foi aleatrio. O desenvolvimento da poltica dependeu das caractersticas idiossincrticas dos governos locais e das lideranas municipais. O caso da aderncia ao modelo organizacional desenhado pelo Municpio de Santos, mencionado acima, emblemtico para o caso brasileiro. J o modelo de difuso incremental teve como base as ideias do emprstimo de boas polticas e da busca dos atalhos organizacionais, de sucesso j comprovado, para a soluo de problemas complexos13. Configurou-se um padro de difuso de poltica pblica por mimetismo no campo da sade mental. Di Maggio e Powell afirmam que as organizaes so moldadas por padres dominantes do seu setor pela busca de legitimidade e reduo de incerteza decisria14. A ubiquidade de alguns tipos de arranjos organizacionais pode, assim, ser creditada universalidade do processo mimtico do que qualquer evidncia concreta sobre a eficincia dos modelos adotados. A simples cpia e o processo inovao-imitao contnuo so motores fundamentais na difuso dos modelos organizacionais. O padro incremental poderia ser associado, na experincia da reforma psiquitrica brasileira, no s presena dos incentivos financeiros aos Municpios. A predisposio para a tomada de emprstimo do modelo organizacional pelos governos municipais foi uma opo relativamente autnoma, reforada, sem dvida, pelo acesso aos benefcios e privilgios da execuo financeira que os governantes acessaram ao longo das dcadas de 1990 e 2000. A Reforma Psiquitrica e os Municpios Brasileiros Arretche observa, nesse sentido, que a autonomia para a gesto de polticas sociais no Brasil teria criado oportunidades institucionais para que os governantes implantassem decises onerosas aos Municpios4. Ou seja, alm das transferncias vantajosas de recursos, a assuno da responsabilidade de uma poltica pblica no contexto da federao brasileira sofreria a influncia favorvel de outras variveis especficas como: o baixo custo de execuo da gesto; a existncia de instalao e infraestrutura; o legado de polticas prvias e as estratgias eficientemente desenhadas da agenda setorial3.

Na viso da autora, o SUS foi uma poltica bem sucedida de difuso, em funo do elevado grau de descentralizao alcanado. Ela credita esse sucesso existncia de regras constitucionais de universalizao e de cooperao, alm do fato da descentralizao ter estado na agenda de uma comunidade tcnica articulada e estvel os sanitaristas - e de apresentar benefcios polticos aos municpios que passaram a oferecer servios de sade15. A proposta da reforma psiquitrica foi tambm favorecida pela capacidade do governo central brasileiro em produzir cooperao e defesa da ampliao dos servios de sade ao nvel local. Essa condio institucional cooperativa foi o legado institucional das polticas pretritas que possibilitaria que a reforma psiquitrica fosse difundida de modo incremental nas instncias decisrias municipais. No binio 1991-1992, por meio de decises cruciais no incentivo financeiro e no desenho organizacional, o executivo federal definiu as condies para o desenvolvimento dos novos servios de sade mental nos Municpios. A Portaria 189 do Ministrio da Sade de 1991, da Secretaria Nacional de Assistncia Sade (SAS) e do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS), definiu o financiamento pblico para os Ncleos/Centros de Ateno Psicossocial (NAPS/CAPS), contemplando o custeio da assistncia de pacientes que demandavam cuidados intensivos por equipes multiprofissionais16. A Portaria 224 do Ministrio da Sade de 1992 formalizou as funes dos NAPS/CAPS como unidades de sade locais e regionalizadas com populao adscrita, como possibilidade de funcionamento 24 horas durante os 7 dias da semana. As funes dos novos servios era prover cuidados intermedirios entre o regime ambulatorial e a internao hospitalar; atuar como porta de entrada da rede de servios de sade mental e atender pacientes referenciados dos servios de urgncia ou egressos de internao psiquitrica. A carteira de servios e o apoio ao paciente foram tambm definidos com especificidade: atendimento ambulatorial (medicamento, psicoterapia e de orientao); atendimento de grupo; visitas domiciliares, atendimento famlia, atividades comunitrias, enfocando a insero social do paciente e refeies gratuitas. A Portaria do Ministrio da Sade 224/1992 definiu a composio bsica dos recursos profissionais dos NAPS/CAPS para uma populao de 30 pacientes por turno de 4 horas: 1 mdico

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psiquiatra, 1 enfermeiro, 4 profissionais de nvel superior do campo da sade (psiclogo, assistente social, terapeuta ocupacional ou outro profissional)17. As diretrizes acentuadamente normativas da SAS/INAMPS para os novos servios dos Municpios foram emanadas em um ambiente favorvel de implantao da descentralizao do SUS fundada em uma aliana privilegiada entre o Executivo Federal (Ministrio da Sade) e as autoridades municipais. Mesmo os deslocamentos conjunturais, depois de efetivada a primeira onda de descentralizao da dcada de 1990, no alteraram a condio cooperativa, apesar do reconhecimento do risco da fragmentao na proviso dos servios e as disparidades de escala e capacidade produtiva entre os Municpios. O reconhecimento dessa situao levaria emergncia da agenda da regionalizao, no incio da dcada de 2000, com a Norma Operacional da Assistncia Sade (NOAS), que no foi bem sucedida. A estabilidade do processo de descentralizao foi ratificada pela manuteno do espao de negociao dado pela denominada Programao Pactuada Integrada (PPI) - instituda pela Norma Operacional Bsica 96 de 1998. Desde ento a PPI tem sido um instrumento de planejamento das aes e servios no contexto do pacto federativo da sade. A partir da consolidao da PPI so definidos anualmente os limites [tetos] financeiros de Mdia e Alta Complexidade (MAC) de cada um dos Municpios, contemplando a parcela referente ao atendimento da populao prpria e da populao referenciada, resultante das negociaes intermunicipais ou interestaduais. Aprovados pela Comisso Intergestores Estaduais e Municipais Bipartite (CIB), os tetos financeiros so publicados desde a segunda metade dos anos 1990 em rgo oficial nos estados e encaminhados ao Ministrio da Sade, que institui o repasse dos recursos em consonncia com programao pactuada. Para quaisquer alteraes dos limites financeiros em vigor, tem sido necessria aprovao prvia nas CIB estaduais e envio das novas programaes ao Ministrio da Sade. Depois de um interregno de quase uma dcada, marcado por inovaes pontuais nas diretrizes do Ministrio da Sade dos anos 1990 para a sade mental, outra deciso crucial para a reforma psiquitrica foi a definio em 2002 de novas condies de alocao de recursos federais anuais para a construo dos CAPS fora dos limites dos tetos financeiros resultantes dos pactos entre as instncias de representao federativas do SUS. A Portaria 336 do Ministrio da Sade de 2002 defi-

niu, no Artigo 7, que os procedimentos realizados pelos CAPS e NAPS atualmente existentes, assim como os novos [...] sero remunerados atravs do Sistema APAC/SAI, sendo includos na relao de procedimentos estratgicos do SUS e financiados com recursos do Fundo de Aes Estratgicas e Compensao (FAEC)18. Essa nova deciso alocativa foi ratificada pelo novo arranjo estabelecido pelo denominado Pacto Pela Sade de 2006. Este novo arranjo decisrio promoveu implicitamente o fortalecimento do poder das Secretarias Estaduais de Sade e dos grandes Municpios1. Apesar dessa mudana, a condio de financiamento especial fora dos limites do teto financeiro foi mantida at 2008. Nesse ano, os repasses federais para o Fundo Municipal de Sade foram incorporados ao teto financeiro dos Municpios de acordo com a programao do SUS via clculo da srie histrica. Em 2009, os recursos para os novos CAPS a serem implantados foram convertidos em recursos oramentrios para procedimentos de mdia e alta complexidade de repasse mensal19. Independente das mudanas no processo alocativo, os incentivos financeiros aos servios de sade mental, sob a responsabilidade local, foram atraentes para os Executivos municipais durante quase toda a dcada de 2000. A deciso de alocar os recursos de modo explicitamente flexvel, por meio dos mecanismos de fundo-a-fundo, consolidou o projeto da dcada anterior de converso massiva dos municpios nova modelagem organizacional da assistncia sade mental. O padro de alocao orientando aos novos servios dos recursos da sade mental do governo central brasileiro foi extremamente efetivo, especialmente considerando a estabilidade das despesas com os servios de sade mental do Ministrio da Sade ao longo da dcada de 2000, como mostra a Tabela 2. A estabilizao na participao proporcional das despesas com sade mental no oramento do Ministrio da Sade foi compensada, entretanto, pela mudana radical na prioridade alocativa. Como mostra a Tabela 3, os novos servios territoriais tiveram um real crescimento no financiamento por habitante de 333% enquanto que os recursos para aes e servios hospitalares de sade mental sofreram perdas significativas de financiamento pelo Ministrio da Sade. A poltica de reduo da oferta de leitos psiquitricos alcanou um pleno xito no fim da dcada passada, principalmente porque acompanhada de imensa reduo do financiamento pelo Ministrio da Sade.

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Tabela 2. Despesas com Sade Mental Ministrio da Sade Brasil - 2002-2009 Descritores Despesa Nominal Total Executada pelo Ministrio da Sade* Despesa Nominal com Sade Mental Executadas pelo Ministrio da Sade* % das Despesas com Sade Mental nas Despesas Totais do Ministrio da Sade 2002 28.293 619 2,19 2009 62.991 1.495 2,38

Fonte: Brasil. Ministrio da Sade Relatrio de Gesto. Sade Mental no SUS. Janeiro de 2011*Em milhes de Reais

Tabela 3. Despesas per capita com Sade Mental do Ministrio da Sade Brasil - 2002 e 2009 (Em R$ de 2002)* Descritor Despesa per capita com CAPS e outros dispositivos no hospitalares Despesa per capita com aes e programas hospitalares 2002 0,90 2,77 2009 3,90 1,86 Variao 2002-2009 333% -33%

Fonte: Brasil. Ministrio da Sade Relatrio de Gesto. Sade Mental no SUS. Janeiro de 2011 *Deflacionados pelo IPCA 12 meses

A converso para os servios territoriais de proviso local aproveitou uma conjuntura expansionista das atividades de proviso de servios e aes de sade pelos Municpios brasileiros em razo dos compromissos com a Emenda Constitucional 29 (EC-29). Os governos estaduais e, principalmente, os municipais aumentaram significativamente a parcela do financiamento pblico da assistncia sade na dcada de 200020. A vinculao de fontes para a sade foi viabilizada pela EC-29 de 1999. Esta emenda definiu que a Unio, os Estados, o Distrito Federal e os Municpios aplicariam, anualmente, em aes e servios pblicos de sade, recursos prprios mnimos derivados da aplicao de percentuais calculados segundo acordos pactuados. O pacto federativo na sade viabilizou, assim, um importante espao de negociao, coordenao e articulao de aes entre as trs esferas de governo no mbito do financiamento. Com a previso constitucional de responsabilidade compartilhada no financiamento, esperava-se estabilizar e aumentar os recursos pblicos para a sade. Para a Unio, os recursos destinados sade passariam, inicialmente, a ser corrigidos pela variao nominal do Produto Interno Bruto (PIB). Para os Estados, o Distrito Federal e os Municpios, o montante mnimo de recursos aplicado em sade deveria corresponder a um percentual da receita de impostos e transferncias constitucionais e legais. Este percentual foi gradualmente ampliado at alcanar 12% para os governos estaduais e do Distrito

Federal, e 15%, para a maioria dos governos municipais, de 2004 em diante. No contexto expansionista das despesas municipais com sade, a estratgia de ampliao da escala de proviso pelos CAPS alcanou vrios objetivos: 1) a padronizao no desenho organizacional dos novos servios, indo de encontro heterogeneidade das experincias municipais; 2) a focalizao de clientelas, explicitando especialmente os usurios de lcool e drogas bem como crianas e adolescentes com transtornos mentais como populao-alvo; 3) a tipificao de nveis de complexidade dos CAPS segundo a populao-alvo e a carteira de servios; 4) a sinalizao do acolhimento crise nos CAPS III, diante do criticismo em relao reduo do financiamento da oferta de leitos psiquitricos pelo SUS; 5) e uma populao de referncia sob sua responsabilidade territorial e no mais um quantitativo de pacientes como na Portaria 224/1992. Os CAPS tm como populao-alvo os pacientes com transtornos mentais severos e persistentes adscritos rea territorial sob a sua responsabilidade. Assumem tambm funes estatais de superviso e de regulao da rede de servios de sade mental desde que sejam organizaes de natureza jurdica pblica da administrao direta. As unidades devem funcionar em rea fsica independente de qualquer estrutura hospitalar18. No mbito de seu territrio, as principais competncias organizacionais dos CAPS so: organizar a demanda e a rede de cuidados em sade mental; regular a porta de entrada da rede

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assistencial; coordenar as atividades de superviso de unidades hospitalares psiquitricas; supervisionar e capacitar equipes de ateno bsica, servios e programas de sade mental; realizar o cadastramento dos pacientes que utilizam medicamentos essenciais e excepcionais na rea de sade mental. O Quadro 1 resume a configurao proposta pelas Portarias 336/2002 e 1455/2003 nos itens coparticipao federal, clientela alvo, composio da equipe, cobertura, carteira de servios e apoio aos pacientes. Cabe destacar que a modelagem do Quadro 1 reproduz as diretrizes e as normas para a assistncia em sade j indicados da Portaria 224/1992, como comentamos acima. A Portaria 224/1992 no contemplava uma pa-

dronizao organizacional to isomrfica por ainda mencionar as figuras de CAPS e NAPS. As Duas Dcadas de Expanso dos CAPS Resta ento mostrar qual o padro observado de expanso dos CAPS nos Municpios brasileiros, resultado dos processos de difuso por imitao e incentivo econmico em ambiente federativo. A Tabela 4 mostra o efeito dos incentivos positivos associados s Portarias 189/1991, 224/1992 e 336/2002 sobre a disponibilidade de CAPS em duas dcadas. Demonstra que o efeito indutivo das vrias Portarias produziu o incremento anual mdio de 25% na oferta de CAPS pelos municpios brasileiros entre 1990 e 2010.

Quadro 1. Isomorfismo Organizacional e as Caractersticas de Cobertura, Populao-Alvo, Disponibilidade, Carteira de Servios, Apoio ao Paciente e Recursos Humanos dos CAPS Brasil.
Caractersticas Cobertura populacional CAPS I 20 a 70 mil habitantes Adultos com transtornos severos e persistentes CAPS II 70 a 200 mil habitantes Adultos com transtornos severos e persistentes CAPS III 200 mil ou mais habitantes Adultos com transtornos severos e persistentes CAPSi 100 mil ou mais habitantes Crianas e adolescentes com transtornos mentais CAPSAd 100 mil ou mais habitantes Adolescentes e adultos em uso prejudicial de lcool e outras drogas Diurna- 5 dias Idem Caps I e II, mais atendimento de desintoxicao

Populao-alvo

Disponibilidade Carteira de servios, Interveno territorial e intersetorial e Suporte aos pacientes

Diurna 5 dias

Diurna 5 dias

24 horas Idem Caps I e II, mais leito para internao por no mximo 7 dias consecutivos ou 10 dias intercalados no perodo de 30 dias 2 mdicos psiquiatras 1 enfermeiro 5 profissionais de nvel superior 8 profissionais de nvel tcnico

Diurna 5 dias Idem Caps I e II, mais aes intersetoriais com educao, assistncia, justia

Atendimento Idem Caps I Individual e grupal, oficina teraputica, visita domiciliar, atividade comunitria/ insero social e refeies 1 mdico 1 mdico psiquiatra psiquiatra 1 enfermeiro 1 enfermeiro 3 profissionais de 4 profissionais nvel superior de nvel 4 profissionais de superior nvel tcnico 6 profissionais de nvel tcnico

Equipe mnima

1 mdico psiquiatra, neurologista ou pediatra com formao em SM 1 enfermeiro 4 profissionais de nvel superior 5 profissionais de nvel mdio

1 mdico psiquiatra + 1 mdico clnico 1 enfermeiro 4 profissionais de nvel superior 6 profissionais de nvel mdio

Fonte: Brasil. Ministrio da Sade - Portaria 336 de 2002 e Portaria 1455 de 2003.

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O impacto especfico da Portaria 336/2002 resultou em novo impulso de crescimento de 282% na disponibilidade de CAPS no SUS em 2010 quando comparado com 2002. A difuso dos novos servios nos Municpios foi, portanto, muito expressiva nas duas dcadas. Como mostra o Grfico 1, a demarcao mais relevante produzida pela Portaria 336/2002 foi na escala da oferta, que apresentar uma mudana sem precedentes em fins da dcada passada. Em 2010, a oferta de CAPS alcanou 1541 unidades. Em 2001, quando promulgada a Lei 10.216, a oferta nacional ainda era de apenas 295 unidades. O ambiente institucional de cooperao federativa, os incentivos financeiros, os recursos prprios locais, aliados clareza e coerncia dos objetivos da poltica para sade mental, criaram as condies favorveis para que a reforma psiquitrica fosse assumida como poltica local no ambiente de expanso da agenda sanitria nos Municpios.

Tabela 4. Duas Dcadas de Expanso dos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) nos Municpios Brasil - 1990-2010 Ano Quantidade de CAPS nos Municpios 12 15 23 34 51 63 92 112 148 179 208 295 424 500 605 732 1010 1155 1326 1467 1620 25% 282%

Cabe assinalar, ainda assim, que crescimento dos diferentes tipos de CAPS foi bastante desigual. A Tabela 5 revela um padro diferenciado de crescimento da oferta de CAPS segundo as tipologias de cobertura, complexidade e clientela definidas pela Portaria 336/2002. Entre 2002 e 2010, o incremento na quantidade de CAPS I foi de 424%. O crescimento na oferta de CAPSAd e CAPSi tambm foi muito substantivo: 514% e 300 %, respectivamente no perodo. O investimento municipal na oferta de CAPS II foi um pouco menos expressivo em comparao s demais tipologias. A expanso desses dispositivos foi de 124%, em funo do grande crescimento observado na dcada anterior. A proposta dos CAPS III, com leito e funcionamento 24 horas, no foi assumida pela gesto municipal na escala observada para os outros tipos de servios. Ainda que o crescimento observado dos CAPS III tenha sido 189% entre 2002 e 2010, poucas unidades foram disponibilizadas pelos Municpios. Em 2010 era informada a existncia de apenas 55 CAPS III, concentrados em poucos Municpios. Em 2010, os CAPS III representavam apenas 3,4% do total. Em 2002, esse percentual era de 4,5% do total de CAPS. Entre os

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Variao Mdia Anual de 1990 a 2010 Variao 2002/2010

efeito do incentivo

+ antes
2000

Portaria 336/2002

* Depois

quantidade de CAPS

1500

* * * * * *

1000

500

* ++ ++ +

+++ 0 ++++
1990 1995

2000 ano

2005

2010

Grfico 1. Efeito da Portaria 336/2002 sobre a Oferta de CAPS Brasil. 1990-2010

Fonte: Brasil. Ministrio da Sade. Coordenao de Sade Mental, lcool e Drogas. Sade Mental em Dados. Janeiro. 2007 e 2011

Fonte: Brasil. Ministrio da Sade. Coordenao Geral de Sade Mental, lcool e Drogas. Sade Mental em Dados. Janeiro. 2007 e 2011

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anos 2009 e 2010, chama especialmente ateno, adicionalmente, que o ritmo de expanso de todos os tipos de CAPS foi de 10%, indicando uma importante reduo na velocidade histrica de expanso dos novos servios de sade mental. Os CAPS nos Grandes Municpios Brasileiros Uma perspectiva complementar e importante para a descrio do desenvolvimento da reforma psiquitrica diz respeito ao padro de implantao do modelo CAPS nas grandes cidades brasileiras, ou seja, com mais de 200 mil habitantes em 2010. O tema da aderncia das grandes cidades j foi destacado na agenda do SUS diante das dificuldades de expanso da Estratgia de Sade da Famlia21. Nestes municpios, no incio dos anos 2000, as transferncias federais do SUS poderiam no favorecer a expanso generalizada dos novos servios de sade mental por duas razes: 1) os mecanismos utilizados no avaliaram as possibilidades reais de aporte de recursos e ampliao de

gasto a partir das receitas prprias das esferas subnacionais; 2) o volume de recursos transferidos no seria suficiente para superar as limitaes estruturais (oramentrias) dos Municpios menos desenvolvidos economicamente. Os grandes Municpios, alvos preferenciais das polticas pblicas de sade mental, apresentam importantes diferenas no padro de oferta dos diferentes tipos de CAPS. A Tabela 6 descreve a disponibilidade dos novos servios de sade no universo dos 119 Municpios qualificados como de grande porte. Observa-se que a quase totalidade (96,5) dos Municpios adotou uma modalidade de CAPS. Entretanto, o CAPS III foi implantado por uma proporo baixssima de cidades (17%). Essa condio ratifica o perfil de baixa da adeso aos CAPS III comentada anteriormente. Por outro lado, os CAPS II e CAPSAd estavam disponibilizados em, respectivamente, 79% e 70% dos grandes Municpios em 2010. Os servios para pacientes com transtornos mentais associados ao uso de lcool e drogas dispunham, portanto, de razovel capilarida-

Tabela 5. Nmero de CAPS por tipo Brasil 2002-2010 Ano 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Variao 2002/2010 Variao 2009/2010 CAPS I 145 173 217 279 437 526 618 686 761 424% 11% CAPS II 186 209 237 269 322 346 382 400 418 124% 4,5% CAPS III 19 24 29 32 38 39 39 46 55 189% 19% CAPSi 32 37 44 56 75 84 101 112 128 300% 14% CAPSAd 42 57 78 102 138 160 186 223 258 514% 15% Total 424 500 605 738 1010 1155 1326 1467 1620 282% 10%

Fonte: Brasil. Ministrio da Sade. Coordenao de Sade Mental. Sade Mental em Dados. Braslia. 2011.

Tabela 6. Perfil da Distribuio dos CAPS nos Municpios com mais de 200 mil habitantes Brasil. 2010 Descritores Municpios com algum tipo de CAPS Municpios com CAPS II Municpios com CAPS Ad Municpios com CAP Si Municpios com CAPS III Municpios com CAPS I
Fonte: Ministrio da Sade. Sala de Situao. 2011

Frequncia 115 94 84 55 20 11

% Sobre o universo (N=119) 96,5% 79% 70% 47% 17% 9%

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de nas grandes cidades. A oferta dos CAPS era menos expressiva, estando disponvel em 47% dos grandes Municpios naquele ano. A escala de cobertura dos CAPS no universo dos grandes Municpios tambm um ponto que merece uma observao especfica. Em 2008 a Coordenao de Sade Mental do Ministrio da Sade definiu escalas de cobertura referidas a 100 mil habitantes para avaliar a oferta dos CAPS nos Municpios, Estados e Regies. Nessa escala, a cobertura muito boa est acima de 0,70 CAPS por 100 mil habitantes; boa (entre 0,50 e 0,69); baixa (entre 0,49 e 0,20) e insuficiente (abaixo de 0,20 CAPS/100 mil habitantes). A Tabela 7 descreve a situao de cobertura dos CAPS por 100 mil habitantes nos grandes Municpios brasileiros em 2010. Constatava-se que 35 Municpios, no universo de 119, apresentavam cobertura insuficiente ou baixa disponibilidade mxima de 0,34 CAPS por 100 mil habitantes em 2010. Era um percentual relativamente baixo de Municpios: 24%. Entretanto, como observado na Tabela 7, os Municpios com menor cobertura apresentavam uma populao mdia significativamente superior aos demais. Em 29 Municpios a cobertura dos CAPS foi classificada como boa (mdia 0,57 CAPS por 100 mil habitantes). A cobertura tima acima de 0,70 CAPS por 100 mil habitantes - era observada em 55 Municpios (46% do universo). Estes Municpios apresentavam uma mdia de cobertura de 1 CAPS por 100 mil habitantes. Cabe salientar, sobretudo, que em 2010, a alta cobertura de novos servios de sade mental independeu da capacidade fiscal e do gasto com sade, mas era negativamente associada ao porte populacional dos Municpios. Os grandes Municpios apresentavam um dficit importante de cobertura populacional. A escala populacional do Municpio aparecia como uma importante limitao para o alcance da cobertura adequada na proviso dos novos servios de sade mental.

Outras variveis estruturais devem ser exploradas para a compreenso da baixa disponibilidade de CAPS nas cidades brasileiras muito grandes nos ltimos anos, como a importante oferta de assistncia sade mental nos servios ambulatoriais tradicionais.

Concluso
O trabalho demonstra uma trajetria de consistente estabilidade institucional da reforma psiquitrica no Brasil ao longo de duas dcadas. A reforma psiquitrica, ao contrrio de outras polticas setoriais brasileiras, superou o padro de veto dos grupos organizados, caracterstico do processo decisrio brasileiro em reas onde existe divergncia marcada de interesses. A noo de veto na agenda poltica considera que a adoo de uma nova linha de ao governamental que se desvia do status quo requer a concordncia de uma ampla gama de atores. Quando a quantidade de atores com o poder de obstruo expressiva, a mudana se torna extremamente difcil. No Brasil, no regime de democracia recente, o Executivo federal tem dificuldade para introduzir novas polticas onde exista um grande nmero de atores cruciais com poder de obstruo22. importante assinalar que o desenvolvimento dos novos servios foi realizado em um ambiente de veto explcito dos proprietrios de hospitais, mesmo familiares e, nos ltimos anos, de representao organizada dos mdicos psiquiatras. A ao coletiva desses grupos de interesse, entretanto, no obteve sucesso em obstaculizar o desenvolvimento da nova agenda. A institucionalidade do processo decisrio no espao pblico brasileiro ofereceu agenda da reforma condies de implantao nos Municpios dos novos formatos organizacionais por meio da imitao, dos incentivos financeiros e pela bem sucedida defesa das vantagens sobre o modelo hospitalar e asilar dominante nas dcadas passa-

Tabela 7. Cobertura dos CAPS nos Municpios com mais de 200 mil habitantes Brasil -2010 Descritores Cobertura Muito Boa (> 0,70) Cobertura Boa (entre 0,69 e 0,50) Cobertura Baixa ou Insuficiente (< de 0,50) Total Frequncia de Percentual Populao Mdia de cobertura Municpios Mdia por 100 mil habitantes 55 29 35 119 46 24 30 100 390.625 621.849 987.685 622.580 1,0 0,57 0,34 0,72

Fonte: Brasil. Ministrio da Sade. SIOPS e Sala de Situaes. 2010

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das. As portarias setoriais indutivas, reforadas e acolhidas pela Lei 10.216/2001, transformaram a agenda da reforma psiquitrica, localizada em cidades pioneiras, em uma poltica pblica nacional. A adeso horizontal dos Municpios foi muito favorecida pela cooperao federativa acumulada pela pactuao do SUS. Nesse sentido, a descentralizao federativa favoreceu ao projeto de justia distributiva na sade mental. A disseminao dos CAPS nos Municpios foi apenas um produto do oportunismo do governo local? A adeso mimtica e massiva dos governos locais teria enfraquecido a radicalidade do projeto original dos CAPS? Haveria uma diferena abissal entre a praxis dos novos CAPS em relao s experincias pioneiras, como a do Municpio de Santos, que inspiraram a mobilizao pela Reforma Psiquitrica? Yasui afirma que se as portarias 189/1991 e 224/1992 incentivaram a criao de diversas unidades assistenciais espalhadas pelo pas, muitas com o nome NAPS e de CAPS, que acabaram se transformando em sinnimos de unidades assistenciais de vanguarda, a portaria 336/2002, em funo das mudanas no financiamento est contribuindo para a ampliao do nmero de CAPS num ritmo cada vez mais veloz. Este um risco presente no atual processo da Reforma Psiquitrica. Embora inspirados em ideias e princpios de transformao assistencial, corremos o risco de produzir apenas uma tmida desospitalizao2. As evidncias desse trabalho no permitem concluir que os Municpios se comportaram de modo oportunista, ameaando os objetivos estratgicos da reforma psiquitrica. Assumiram a poltica de sade mental para pacientes graves dentro de possibilidades populacionais e fiscais. Adotaram voluntariamente as solues organizacionais preconizadas pela Coordenao de Sade Mental do MS, que pareceram mais adequadas diante de um contexto de estabilidade nas despesas com sade mental do Ministrio da Sade e da omisso da instncia estadual do SUS com a poltica pblica para o setor ao longo da dcada de 2000. O acelerado ritmo de crescimento da oferta dos novos servios revela a criao de uma rede pblica de assistncia sade mental expressiva em cidades comprometidas com a sade pblica. Durante duas dcadas uma nova estrutura de proviso municipal de sade mental foi criada, rompendo com as heranas do passado. Antes de conden-la, necessria a construo de uma nova coalizo que dialogue sobre as condies de sustentabilidade, qualidade e eficincia organizacional dessas novas estruturas. A sustentabilidade

um ponto especialmente crtico na experincia brasileira. Refere-se aqui questionvel capacidade dos CAPS responderem setorialmente s necessidades mltiplas de pacientes graves, que demandam respostas no campo da habitao, educao, servio social, justia e outros23,24. O modelo dos CAPS tem uma condio muito desfavorvel de sustentabilidade, quando avaliado o perfil de gravidade da populao-alvo em funo da estreita dependncia governabilidade e ao financiamento setorial da sade. O tema da deshospitalizao exige, sobretudo, repensar, em perspectiva sistmica, os papis do Ministrio da Sade e dos governos estaduais no financiamento sade mental, aliviando a presso sobre os governos locais. Um bom terreno para este deslocamento o assunto baixa disponibilidade dos CAPSIII nos Municpios. A carteira de servios e os mecanismos de financiamento dos CAPS III objetivam a implantao de poltica humanizada de internao sem leitos adequada agenda da reforma brasileira. A mnima disponibilidade de CAPSIII mostrada neste trabalho configura uma falha de proviso governamental que no pode ser atribuda apenas aos governos municipais. uma falha da poltica do Estado brasileiro em sua totalidade. Essa falha institucional afeta severamente a estratgia substitutiva da internao em hospital psiquitrico por fora da baixa responsabilidade federativa com essa agenda. Esse cenrio agravado pela ausncia de uma poltica consequente no mbito do SUS, ao longo da dcada passada, para de ampliao da oferta de leitos psiquitricos em hospital geral

Colaboradores
NR Costa, SV Siqueira, D Uhr, PF Silva e AA Molinaro participaram igualmente de todas as etapas da elaborao do artigo.

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Costa NR et al.

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Apresentado em 08/09/2011 Aprovado em 30/09/2011 Verso final apresentada em 05/10/2011