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CASO CLNICO

Neuralgia Idioptica do Trigmeo: Diagnstico Diferencial com Dor de Origem Dentria


Trigeminal Neuralgia and Dental Pain: Differential Diagnosis
Jos Tadeu Tesseroli de SIQUEIRA* Lin Hui CHING**
SIQUEIRA, J.T.T.de; CHING, L.H. Neuralgia idioptica do trigmeo: diagnstico diferencial com dor de origem dentria. JBA, Curitiba, v.3, n.10, p.131-139, abr./jun. 2003.

O diagnstico diferencial fundamental para o tratamento e o controle da dor orofacial. Neste estudo, feita uma reviso dos critrios diagnsticos que diferenciam a dor dentria da dor paroxstica da neuralgia trigeminal. Ambas so de intensidade forte a fortssima e podem confundir profissionais menos experientes. Intensidade da dor no patognomnico de causa da dor, pois pode ser a reao dor e uma resposta individual que expressa componentes afetivos e emocionais. Para o diagnstico clnico, a qualidade da dor mais importante. Assim, este artigo discute cinco casos clnicos de odontalgias que foram confundidas com neuralgia, dor facial atpica e DTM reforando alguns aspectos importantes sobre a abordagem clnica. O uso indiscriminado de frmacos, analgsicos e antibiticos deve ser considerado devido ao risco do uso prolongado de alguns deles. A troca de medicamentos apenas pelos nomes comerciais, sem considerar o princpio ativo, merece reflexo por parte do profissional.
PALAVRAS-CHAVE: Odontalgia; Dor de dente; Neuralgia trigeminal; Trigmeo; Dor facial atpica.

Odontalgias provocam dor difusa devido sua grande freqncia. Como existem vrias odontalgias indispensvel o diagnstico correto. Alm disso, pode-se confundir principalmente as pulpites com outras dores faciais como neuralgias e algumas cefalias primrias. A anestesia local extremamente til para o alvio da dor e serve como teste teraputico para identificar a fonte. A teraputica operatria e consiste na eliminao do agente causal: crie, polpa dentria, foco infeccioso, trtaro ou o prprio dente. Analgsicos e antibiticos so freqentemente utilizados. Sinais e sintomas de dor provenientes de fontes diferentes podem se superpor, e a face tem algumas caractersticas que a tornam apropriada para os fenmenos de dor referida. Fenmenos secundrios decorrentes da dor so freqentes, ampliam a rea dolorosa e dificultam a localizao da dor (HARDY et al., 1950; INGLE et al., 1979). A dor somtica profunda, a exemplo da dor de dente, caracteriza-se por ser
*Integrante da Equipe de Dor Orofacial/ATM da Diviso de Odontologia e Centro Multidisciplinar de Dor do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo; Rua Maria Cndida, 135, Vila Guilhermina CEP 02071-010, So Paulo, SP; e-mail: jtts@uol.com.br **Integrante da Equipe de Dor Orofacial/ATM da Diviso de Odontologia e Centro Multidisciplinar de Dor do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

INTRODUO

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difusa e de localizao pobre (BELL, 1991; SANTOS JR., 1980; SESSLE, 1987). Alm disso, estudos experimentais demonstram a possibilidade de inervao mandibular acessria de origem cervical (BOLDING & HUTCHINS, 1993). indispensvel o conhecimento dos critrios para o diagnstico diferencial entre odontalgias, neuralgias, disfunes temporomandibulares e cefalias primrias (IASP, 1986; IHS, 1988), para um diagnstico mais correto e, conseqentemente, uma teraputica adequada.

local no suficiente para afirmar se o dente o responsvel pela dor, pois coincidentemente a zona-gatilho pode ser na gengiva ou na mucosa adjacente. Deve-se evitar a remoo de dentes ou polpas dentrias somente como mtodo de tentativa ou ainda insistir na mesma teraputica quando esta no traz o resultado esperado.

As neuralgias idiopticas do trigmeo so diferentes das odontalgias. No entanto, algumas vezes elas podem se assemelhar, favorecendo procedimentos iatrognicos devido falta de conhecimento do comportamento clnico destas duas entidades. obrigao do investigador fazer um quadro bem estruturado das hipteses diagnsticas para facilitar o eventual encaminhamento e evitar desinformaes. Neuralgia idioptica do trigmeo tem um quadro clnico tpico e caracterstico, praticamente patog-nomnico, e difcil de ser confundido com odontalgias (LOESER, 1985; TEIXEIRA, 1997). A dor em choque, paroxstica, de curtssima durao, e normalmente provocada por toque no nociceptivo em uma zona-gatilho que pode ser na pele, na mucosa e at no prprio dente. Geralmente, acomete um dos trs ramos do nervo trigmeo. Procedimentos corriqueiros, como os atos de maquiar-se, barbear-se, enxugar o rosto, mastigar e at escovar os dentes, podem provocar a crise. O tratamento das neuralgias tpicas da face relativamente bem definido na atualidade e, portanto, dever do profissional esclarecer corretamente os pacientes e evitar desinformaes. As odontalgias, por sua vez, seguem um curso inflamatrio, podendo ser latejantes, em pontadas ou em choque, provocadas ou espontneas e de durao mais longa. Enquanto a neuralgia tpica do trigmeo pode ter o quadro inalterado, episdico e crnico, as odontalgias tm um quadro progressivo e em sua maioria absoluta so de natureza aguda. A dor da neuralgia idioptica do trigmeo em choque, paroxstica, de curtssima durao, e normalmente provocada por toque no nociceptivo em uma zona-gatilho que pode ser na pele, na mucosa e at no prprio dente. Quando a dor atribuda a um dente sem polpa, sem sensibilidade percusso, sem dolorimento espontneo e sem alteraes clnicas que o apontem como a fonte de dor, deve-se suspeitar de dor referida, odontognica ou no-odontognica. No se deve fazer manipulaes irreversveis nestas condies. Nestes casos, a anestesia
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NEURALGIAS X ODONTALGIAS

Caso clnico 1 Dor em hemiface associada a sensibilidade dentria em geral Mulher branca de 49 anos apresentava dor em choque na hemiface direita, inclusive nos dentes, os quais no conseguia identificar. O incio foi trs meses antes e, aps curativo em dente 16 associado ao uso de carbamazepina (200 mg/dia), a dor sumiu por 30 dias. Narrava visitas freqentes ao dentista devido dor por exposio de colos dentrios e, por essa razo, fez endodontia em cinco dentes, sem todavia haver melhora das dores. Assim, voltou a tomar carbamazepina (200 mg/dia) havia sete dias, tratamento interrompido anteriormente, e as dores melhoraram. Fez exames de lquor e ressonncia magntica da cabea que no apresentaram quaisquer alteraes. O diagnstico anterior era de neuralgia trigeminal. Ao exame, o dente 46 tinha dor em pontada com ar, frio ou escovao. Nos dentes superiores ela tinha dor em choque, desencadeada por lquidos ou alimentos ao serem introduzidos na boca. Pela manh sentia os dentes doloridos, principalmente trs dos que j haviam sido submetidos ao tratamento de canal. Usava uma placa de mordida noturna, mas no sentia alteraes no seu quadro de dor. percusso vertical ou horizontal, estavam sensveis os dentes 14, 15, 25, 35 e 45. Apresentava bolsas periodontais acima de 6mm nos dentes 13, 14, 15, 16 e 17. As hipteses diagnsticas foram sensibilidade dentria por traumatismo oclusal, sensibilidade dentinria ou neuralgia tpica de trigmeo. O tratamento sintomtico consistiu em tratamento periodontal, proteo dos colos expostos e ajuste da placa. Com exceo de algumas agulhadas, a paciente ficou sem dor por 15 dias. Com a administrao de carbamazepina, elas desapareceram. Aps 30 dias, o medicamento foi removido e a dor no retornou durante 12 meses de acompanhamento. Assim, o diagnstico final foi de periodontite por traumatismo de ocluso e sensibilidade dentinria. As dores dentrias so mais atpicas do que as dores nevrlgicas do trigmeo, pois dependem da fase inflamatria e do local da dor polpa, dentina ou periodonto. Alm disso, so envolvidos vrios dentes, o que confunde

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o diagnstico devido ao espalhamento da dor ou aos vrios locais que a mesma pode envolver. Portanto, mais difcil um diagnstico de algumas odontalgias do que de muitas neuralgias. A histria de sensibilidade dentinria em vrios dentes e dolorimento dentrio, que persiste mesmo aps as endodontias, importante para o diagnstico. Alm disso, o estado emocional, a angstia pela persistncia da dor e o fato de estar deprimida em decorrncia dessa dor confundiram o quadro geral. A placa de mordida miorrelaxante no lhe trouxe qualquer alvio. A presena de bolsas periodontais e o dolorimento dos dentes da regio sugeriam causa periodontal. O tratamento visando eliminar essa doena foi realizado e as dores cessaram no ps-operatrio enquanto os dentes estavam protegidos com cimento cirrgico, ou seja, houve forte indicativo do periodonto como fonte da dor. O traumatismo oclusal persistente fator perifrico de injria que pode contribuir para o espalhamento da dor (RAMFJORD & ASH, 1984) e a paciente no poderia ter dor pulpar, j que os canais estavam tratados adequadamente. Sendo assim, a possibilidade odontognica s poderia ser do componente periodontal. Alm do prprio estresse pelo qual a paciente estava passando nos ltimos meses, havia quadro infeccioso local tpico, que reduzira o limiar de dor. Assim, o estresse funcionou como fator perpetuador e os choques por ingesto de lquidos ocorriam nos dentes vizinhos, vitais e com exposio de colo dentinrio. Doentes queixosos de dor crnica pioram ao serem submetidos a cirurgia, pois h aumento de dor praticamente inevitvel no ps-operatrio imediato. Isto tem que ser compreendido tanto pelo paciente quanto pelo operador, e medidas teraputicas devem ser tomadas para minimiz-la. O traumatismo oclusal provoca uma dor na articulao pericementria periodontite, periocementite. O estresse emocional e a depresso podem perpetuar esse trauma, aumentar a dor e provocar fenmenos secundrios da dor: sensibilizao perifrica e central, alm de atividade muscular secundria. Caso clnico 2 Dor fortssima, crnica, intratvel e de curta durao no dente 44 Homem branco, 55 anos, com dor no dente 44 havia trs anos e meio. Inicialmente o paciente no apresentava nenhum tipo de dor e, numa avaliao de rotina, foi-lhe sugerido tratamento endodntico no dente 44 que no estava adequado. Em seguida, o paciente viajou e choques muito fortes surgiram nesse dente. No retorno aps uma semana, seu Dentista retratou o canal e, no encontrando alteraes nem no dente e nem na melhora do quadro de dor, sugeriu-lhe que era um problema psicolgico. A dor continuou em

choque. Procurou outro centro odontolgico onde foi avaliado por uma equipe de Dentistas e o canal do dente 44 foi retratado por mais duas vezes sem apresentar qualquer alterao no quadro de dor. Depois de algum tempo comeou a sentir dor tambm no dente 42. Nesse perodo mudou-se para o interior, mas as dores continuavam. Em desespero, foi a um pronto-socorro e implorou para que esses dois dentes fossem extrados. Ficou decepcionado, ao trmino das exodontias e principalmente da anestesia, quando percebeu que os choques continuavam. Em desespero, procurou outro profissional que se props a estudar o caso com seu professor. Este indicou uma cirurgia para cauterizao do nervo mentoniano. Resolveu voltar a So Paulo, onde procurou um centro especializado em dor orofacial que lhe receitou carbamazepina 200 mg/dia e como por encanto (sic), a dor passou. O diagnstico anterior era de odontalgia (pulpite). O paciente relatava dor fortssima na regio gengival vestibular do dente 44, em choque, paroxstica, de curtssima durao e com intervalos de remisso entre uma crise e outra. A hiptese diagnstica levantada foi neuralgia tpica do trigmeo. Foi efetuado tratamento sintomtico, com indicao de carbamazepina (anticonvulsivante) 200 mg/dia. No houve dor imediatamente aps o uso do medicamento que se manteve no controle de 3 meses. O diagnstico final foi de neuralgia tpica de trigmeo. A neuralgia tpica de trigmeo uma dor paroxstica, fortssima, de curtssima durao, desencadeada por zona-gatilho (apenas por leve toque), que pode ser na pele, dente, gengiva ou mucosa. unilateral e sempre obedece a um territrio nervoso, localizando-se na mesma regio. O tratamento medicamentoso atravs de anticonvulsivantes, havendo boas opes cirrgicas quando h indicao. Na atualidade, as seqelas so bem reduzidas para estes casos. Como algumas vezes a dor se manifesta em um dente com doena prexistente como crie, traumatismo de ocluso ou sensibilidade dentinria importante avaliar a histria e realizar exame clnico minucioso para estabelecer o diagnstico e tratamento especfico. Portanto, no se deve remover dentes ou realizar procedimentos endodnticos, enquanto no houver certeza do diagnstico. Estudo realizado em servio de dor orofacial demonstra perda de dentes em metade de uma populao clnica com neuralgia tpica da face, atendida em um hospital geral (SIQUEIRA et al., 2001). A atribuio de causas psicognicas, bem como iatrogenia, so comuns em casos semelhantes. Sensibilizao central e neuroplasticidade facilitam o espalhamento da dor orofacial. Conhecer os critrios
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de diagnstico das neuralgias tpicas da face obrigao do Cirurgio-dentista ao atender pacientes em urgncia por queixa de dor dentria. Quando no h melhora ao tratamento endodntico, ou retratamento, no adianta repeti-lo quando no existem sinais que indiquem comprometimento do mesmo. importante lembrar a possibilidade de dor referida. cmodo simplesmente tirar o dente a pedido do paciente, mas no tico. S o fato de local e fonte de dor coincidirem no significa envolvimento do dente em questo. O que impressiona neste caso foi o nmero de atendimentos profissionais diferentes (oito), sem ter sido cogitada a possibilidade de dor no-pulpar. Por outro lado, odontalgias podem ser aliviadas com carbamazepina, j que este um frmaco estabilizador de membranas. Assim, embora seja importante como teste teraputico para neuralgia trigeminal paroxstica, deve-se faz-lo quando existem critrios que justificam esse diagnstico. A boa conduta, em casos de neuralgia trigeminal, aps o diagnstico, encaminhar os doentes ao Neurologista ou Neurocirurgio para exames complementares, a fim de descartar causas sintomticas da neuralgia, como tumor intracraniano. A paciente com odontalgia permaneceu sem dor no acompanhamento de 12 meses, eventualmente

apresentava dor por sensibilidade dentinria, sintoma que foi controlado com o uso contnuo de pastas dentais base de cloreto de estrncio e potssio, alm de flor tpico. Ela fizera inmeros exames sofisticados por imagens (ressonncia magntica e tomografia computadorizada da cabea) na tentativa de elucidar seu problema. Exames complementares so importantes, mas o profissional de sade envolvido em diagnstico de dor tem que saber o momento de solicit-los e no faz-lo s como mtodo de tentativa na esperana de alguma novidade. Os critrios para o diagnstico diferencial entre odontalgias e neuralgias tpicas podem ser observados no Quadro 1 que mostra os dados comparativos entre estes casos clnicos (SIQUEIRA & TEIXEIRA, 2001). A resoluo da dor necessita do diagnstico correto. A neuralgia tpica de trigmeo, na maioria das vezes fcil de diagnosticar, desde que se conheam seus critrios diagnsticos. A dor referida, envolvendo vrios dentes e eventual neuralgia, bem mais complicada, depende da anlise de vrios fatores como durao da dor e influncia de tratamentos realizados anteriormente. necessria uma rotina para abordagem de pacientes com dor crnica ou recorrente, possibilitando um diagnstico mais elaborado e reduzindo riscos de iatrogenias. Enfim,

QUADRO 1: Dados gerais comparativos entre os pacientes com odontalgia e neuralgia tpica da face. Observem-se as diferenas sutis entre odontalgias e neuralgias e como possvel identic-las (SIQUEIRA & CHING, 1999).

Sexo Idade Queixa principal Qualidade da dor Local da dor Fator desencadeante Incio da dor Durao da crise Dor percusso Tratamentos realizados anteriormente sem melhora Diagnstico anterior Diagnstico final Teraputica Evoluo final

Caso 1 Odontalgia F 49 Dor dentria mltipla, dentes doloridos Choque, peso Face direita Lquidos, mastigao Trs meses Minutos Vrios dentes Cinco endodontias, carbamazepina placa de mordida Neuralgia Odontalgia (periodontite traumtica, sensibilidade dentinria) Cirurgia periodontal, dessensibilizantes dentinrios Sem dor

Caso 2 Neuralgia trigeminal M 55 Dor no dente 44 Choque Dente 44 Toque 3,5 anos Segundos Sem dor Quatro retratamentos do canal do dente 44, exodontias dos dentes 42 e 44 Odontalgia Neuralgia tpica do trigmeo Carbamazepina 200mg/dia Sem dor

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de suma importncia repetir que diagnstico em dor dentria e orofacial em geral, continua sendo essencialmente clnico. Exames complementares, principalmente sofisticados, s se justificam aps histria e exame clnico bem conduzidos. Deve-se seguir uma estratgia de abordagem ao paciente com dor referida ou recorrente, bem como valorizar os achados clnicos. Como profissional da rea de sade, o Cirurgiodentista deve receber aprimoramento e educao continuada em dor: fisiopatologia da dor, compreender seus aspectos discriminativos e afetivos, conhecer os critrios de diagnstico das dores mais comuns em sua especialidade, incluindo reas adjacentes, e no esquecer que cada paciente tem uma caracterstica individual, herdada ou adquirida. Deve-se seguir uma estratgia de atendimento menos estressante aos prprios profissionais

e com maiores benefcios aos doentes. Mesmo que as dores dentrias no sejam letais, elas so incmodas, produzem sofrimento e maltratam. Trazem transtornos pessoais, familiares e nas relaes de trabalho. Alm disso, muitas vezes oneram o doente, a famlia, a sociedade e o Estado. A seguir sero descritos alguns casos clnicos de pacientes com queixa de dor craniofacial aguda, difusa, de origem indefinida, recorrente e que no melhoravam aos tratamentos previamente recebidos; embora as causas odontognicas fossem excludas inicialmente, o diagnstico definitivo foi de alguma odontalgia (SIQUEIRA & CHING, 1997). Ver Quadros 1 a 4 e Grfico 1.

QUADRO 2: Caractersticas gerais da amostra discutida no texto (SIQUEIRA & CHING, 1997).

P Id S 1. 35 F 2. 41 F

Ocluso Dentio completa Dentio completa

3. 39 F Dentio completa 4. 60 M Dentio incompleta 5. 50 F Dentio saudvel mordida aberta

Queixa principal dor mandibular e facial (D) dentes superiores, face e cabea (D) dor de dente e face (E) dor craniofacial (D) superior com dentes da rea sensveis parestesia lbio inferior e dor nos dentes inferiores (E)

Durao 30 dias 10 dias 60dias 10 dias 20 dias

Caractersticas da dor dia e noite, contnua dia e noite, contnua dia e noite dia e noite, contnua dia e noite, contnua

Id: idade, S: sexo, M: masculino, F: feminino, D: direita, E: esquerda

QUADRO 3: Tratamentos previamente realizados e nmero de prossionais consultados (SIQUEIRA & CHING, 1997).

P 1. 2. 3. 4. 5.

Diagnstico anterior Neuralgia, dor miofascial Neuralgia Neuralgia, dor facial atpica Neuralgia, dor facial atpica Neuralgia, odontalgia ou DTM

Profissionais consultados CD, Neurologista, Fisiatra 2 CD, 2 Neurologistas 4 CD, Neurologista CD e Mdico CD e Mdico

Tratamentos realizados anteriormente placa de mordida + diclofenaco de potssio carbamazepina + diclofenaco de potssio exodontia 35 + endodontia 33 e 34 + placa de mordida + ampicilina + cefalosporina diclofenaco de potssio curativo de fosfato de zinco em dente 35

DTM: disfuno temporomandibular. CD: Cirurgio-dentista 135

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QUADRO 4: Diagnstico correto, teraputica sintomtica aplicada para o alvio da dor e avaliao aps um ano do tratamento endodntico (SIQUEIRA & CHING, 1967).

P Diagnstico final 1. Dente 47 periodontite apical aguda (pericementite) 2. Dente 17 - pulpite irreversvel

Tratamento de urgncia (sintomtico) Alvio oclusal e pulpectomia Alvio oclusal e abertura da cmara pulpar Curativos endodnticos e Aines

Avaliao(12meses) SD SD SD SD SD

3. Dente 34 pericementite e dor miofascial mandibular 4. Dente 43 pulpite irreversvel (crie) Pulpectomia 5. Dente 35 - pulpite purulenta Pulpectomia

Aines: antiinflamatrio no-esteroidal, SD: sem dor

GRFICO 1: Pacientes da amostra discutida no texto, comparativamente entre o tempo de durao da dor e o nmero de prossionais (Cirurgies-dentistas e Mdicos) previamente consultados. A linha azul mostra as variaes de durao da queixa principal (mnimo de 10 e mximo de 60 dias), enquanto as barras vermelhas mostram o nmero de prossionais previamente consultados - mnimo de dois e mximo de cinco (SIQUEIRA & CHING, 1997).

Caso clnico 3 Dor facial aguda difusa, forte, diria que exacerbou aps viagem de avio (barodontalgia) Mulher relatando dor na face direita por 30 dias, incluindo os dentes molares e a mandbula, e estendendo-se a toda hemiface correspondente. A caracterstica da dor era diria, contnua, agravando-se nos ltimos dias. Era exacerbada pelo frio, calor ou toque no dente 47. Esse dente havia tido uma fratura coronria e foi preparado para receber uma restaurao fundida, sem qualquer intercorrncia. A paciente tinha feito uma longa
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viagem de avio num perodo muito frio, poca em que a dor comeou. Por apresentar dor muscular, recebeu uma placa de mordida associada a antiinflamatrios no-hormonais, mas no houve nenhum alvio. Foi encaminhada ao Neurologista que, por sua vez, encaminhou-a a um Mdico Fisiatra devido suspeita de dor miofascial, pois toda a musculatura mastigatria apresentava-se hiperlgica. O diagnstico anterior era de neuralgia de trigmeo, com dor miofascial. avaliao odontolgica, houve uma crise de dor aguda aps jato de ar frio no dente 47, que foi aliviada aps bloqueio anestsico pterigomandibular. A hiptese

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diagnstica foi odontalgia do dente 47 por baro-dontalgia, sendo indicada teraputica sintomtica de abertura da cmara pulpar. Quando foi aberta a cmara pulpar, a polpa mostrou-se viva e isqumica, sendo que o espao do teto dentinrio era maior que 1mm, o que pode sugerir a presena de trauma oclusal como um fator etiolgico e mantenedor da dor. Foi realizada a pulpectomia por tcnica convencional e, aps o trmino da anestesia, a dor no retornou. Foi encaminhada para endodontia. O diagnstico final foi, portanto, pulpite irreversvel do dente 47. Caso clnico 4 Dor hemifacial esquerda, forte, diria em paciente com histrico de dor facial crnica (pericementite aguda) Mulher, comeou a sentir uma dor leve e difusa na face esquerda dois meses antes. Como usava placa de mordida e esta tinha quebrado, trocou-a, havendo ento uma piora do quadro, espalhando-se para toda a hemiface, incluindo os dentes 33, 34 e 35. Estes dois ltimos tinham coroas de jaqueta para reteno de prtese removvel de encaixe. O dente 33 foi aberto sem melhora, seguindo-se os dentes 34 e 35 que j tinham tratamento endodntico, e finalmente o 35 foi extrado. Nesse perodo, a dor foi piorando e tornando-se contnua, diuturna, principalmente no dente 34. Tomou duas caixas de amoxilina 500mg, uma caixa de ampicilina 500mg, trs vidros de cloridrato de ciprofloxacina 500mg, uma caixa de cafexina monohidratada, alm de Aines com diclofenacos de sdio e potssio, sempre em associao a curativos endodnticos. No houve alterao no quadro dentrio. Foi afastada do trabalho e no conseguia dormir devido dor. A suspeita de dor facial atpica foi sugerida pelo Neurologista e comeou a tomar indometacina 25mg e cloridrato de nortriptilina 25mg, havendo uma melhora da dor dentria. O diagnstico anterior era de neuralgia atpica da face, disfuno temporomandibular, dor facial atpica. Durante a consulta odontolgica, queria remover o dente 34, que pelo exame clnico tinha uma periodontite apical aguda (pericementite). A dor espontnea da face passou com bloqueio anestsico pterigomandibular. A hiptese diagnstica foi periodontite apical aguda do dente 34. Foi indicada teraputica sintomtica de desinfeco endodntica associada a analgsico. O tratamento realizado foi local para limpeza e desinfeco endodntica do dente 34, com o mnimo de trauma, associada medicao analgsica (mantida medicao do Neurologista). A dor espontnea foi reduzindo gradativamente, havendo melhora de 80% em sete dias. O uso de uma placa de mordida trouxe o alvio completo. A endodontia foi completada, bem como a

reabilitao prottica. A paciente est controlada, embora eventualmente tenha episdios de dor facial, agora na face direita. O diagnstico final foi periodontite apical aguda (pericementite) do dente 34. Deve-se salientar que o uso de antibiticos pressupe quadro infeccioso, indefinido no caso apresentado. O histrico e o exame clnico da paciente no sugeriam quadro infeccioso agudo e sim dolorimento dentrio exacerbado pela tentativa de retratamento do canal. A periodontite apical aguda (pericementite) apresentava-se com um quadro clnico quase patognomnico, de fcil diagnstico, embora de difcil controle da dor. Mesmo aps a extrao do dente, a dor pode permanecer devido ao processo inflamatrio (INGLE et al., 1979). Embora no seja um sinal patognomnico de dor dentria, o traumatismo oclusal persistente um fator perifrico de injria que contribui para o espalhamento da dor (RAMFJORD & ASH, 1984; KVINNSLAND et al., 1992; KOLTZENBURG, 1995). Caso clnico 5 Dor facial aguda difusa, forte, diria em paciente com histrico de fratura mandibular (pulpite irreversvel) Mulher, relatando dor na mandbula esquerda, principalmente noturna, iniciada havia 20 dias. Foi ao Dentista, que fez um curativo de fosfato de zinco no dente 35, e recebeu o diagnstico de disfuno de ATM ou neuralgia, pois apresentava mordida aberta e parestesia do lbio inferior esquerdo por seqela de fratura mandibular havia um ano. O diagnstico anterior era de neuralgia, odontalgia ou disfuno de ATM. O dente 35 estava sensvel ao toque e anestesia infiltrativa cessava a dor. A hipse diagnstica era odontalgia do dente 35, e foi indicada pulpectomia do dente 35 como teraputica sintomtica. A abertura da cmara pulpar apresentou pequena supurao seguida de sangramento abundante. Aps a remoo da polpa, a dor no retornou. Exemplo de caso em que a presena de histrico de fratura mandibular e malocluso sugestionou o profissional a diagnstico incorreto. A condio dentria foi relegada a segundo plano. O diagnstico final foi de pulpite supurativa do 35. Deve-se respeitar o sofrimento do paciente, mas sem se deixar influenciar pelo mesmo. No se deve realizar extraes em atendimento a pedidos desesperados, pois possvel que a dor permanea, ficando o paciente sem o dente. Os casos apresentados mostram dores difusas de origem dentria referidas s estruturas adjacentes no segmento ceflico, em contraste a descries de casos de dores irradiadas aos dentes, decorrentes de tumores (KANT, 1989; AMARAL et al., 1996) ou msculos (TRAVELL, 1981). Essa incrvel semelhana entre algu137

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mas odontalgias e diversas dores crnio-crvico-faciais exemplifica a dificuldade de diagnstico da dor dentria. Inmeros fatores contribuem para esse fenmeno, como a convergncia de neurnios nociceptivos provenientes da cavidade oral, face e vasos cranianos (SESSLE et al., 1986; DAVIS & DOSTROVSKY, 1986; SESSLE, 1987) para o ncleo caudal do trato espinal do nervo trigmeo, a sensi-bilizao central e o aumento da atividade muscular secundria, decorrente da prpria dor (BELL, 1991; DUBNER & RUDA, 1992; OKESON, 1998).

pero, embora respeitados, influenciem negativamente e induzam procedimentos inteis, nocivos e iatrognicos. Por exemplo, tirar o dente a pedido do paciente, mesmo no havendo evidncias de anormalidades. Pericementite tem um diagnstico faclimo, mas seu tratamento, e mais precisamente o controle da dor, nem sempre fcil e imediato. A anestesia local controla a dor temporariamente. Antibiticos pressupem infeco e devem ser usados a critrio clnico.

necessria a compreensso dos Mecanismos de dor referida e da razo da freqncia desse fenmeno na face. A sensibilidade muscular que todos os pacientes apresentaram e que levou sugesto de causa muscular deve ser avaliada com cautela em casos de dor facial aguda. Aspectos qualitativos so importantes na anamnese, pois sugerem investigao de causa pulpar. Aspecto relevante da amostra refere-se ao fato de que todos os pacientes foram atendidos inicialmente por Cirurgiodentista, sendo descartada fonte dentria como causa, principalmente em razo de a dor ser intensa, espalhada na face e no responder terapia indicada. O diagnstico foi exclusivamente clnico, pois a histria e o exame local eram muito sugestivos de dor dentria. As neuralgias tpicas da face so claramente identificadas (LOESER, 1985; TEIXEIRA, 1995), embora possam, eventualmente, ser confundidas com algumas odontalgias. O diagnstico em dor, inclusive dentria, essencialmente clnico. Deve haver um aprofundamento semiotcnico ao investigar dor difusa. importante compreender o que dor referida e fatores como sensibilizao perifrica e central, efeitos musculares secundrios, convergncia de aferentes nociceptivos dos nervos sensoriais da cabea. importante, portanto, o diagnstico apurado em dor orofacial, seja de causa dentria, muscular ou neurovascular (AUSTIN & CUBILLOS, 1991; BIJL, 1995; SIQUEIRA et al., 1996). necessrio que se conhea os critrios para o diagnstico diferencial em dor para se estabelecer uma estratgia teraputica de controle da dor e melhora emocional do paciente. O aumento da confiana na conduta profissional evita que seu sofrimento e deses-

DISCUSSO

O Cirurgio-dentista menos experiente no tratamento da dor recorrente no deve supor que dores muito fortes no so de origem odontognica por serem difusas, pois existe tambm o componente afetivo-comportamental da dor (TEIXEIRA, 1995). Alm disso, o fato de a dor ser no dente no significa que sua fonte seja dentria. Quando no h melhora ao tratamento institudo, o paciente dever ser reavaliado e, se necessrio, encaminhado a profissionais com experincia em dor. S se deve aplicar terapia invasiva e irreversvel quando houver convico do diagnstico e da eficincia da mesma. Algumas vezes, necessrio o atendimento multidisciplinar, tanto para o diagnstico como para a teraputica. Todavia, de obrigao do investigador fazer um quadro bem estruturado das hipteses diagnsticas, para facilitar o encaminhamento e evitar desinformaes. Se o profissional no tiver experincia adequada, conveniente encaminhar o paciente antes de qualquer terapia comprometedora, ou mesmo antes de dar um parecer profissional que possa confundir e prejudicar o paciente. Deve-se evitar a remoo de dentes ou a realizao de procedimentos endodnticos quando o dente no apresenta alteraes clnicas que o indicam como portador de anormalidade inflamatria. So listados a seguir alguns exemplos de conduta indicada ao profissional em casos de dor dentria. No extrair dentes ou polpas dentrias enquanto no estiver certo do diagnstico. Usar os testes clnicos para identificao das dores pulpares como calor, frio e ar. Usar o teste teraputico com anestsicos locais para definir a fonte de dor. Usar carbamazepina para o teste teraputico e definio da neuralgia. Encaminhar o paciente ao Neurologista para descartar eventuais tumores intra ou extracranianos.

CONCLUSO

SIQUEIRA, J.T.T.de; CHING L.H. Trigeminal neuralgia and dental pain: differential diagnosis. JBA, Curitiba, v.3, n.10, p.131-139, abr./jun. 2003.

Differential diagnosis is very important for treating and controlling oral-facial pain. In this paper, diagnostic criteria are reviewed in order to differ paroxysmal dental pain from trigeminal neuralgia. Both pain forms are strong or extremely strong, and this may cause young professionals to get confused. The intensity of the pain does not provide any particular information on what causes it, for it 138
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Neuralgia Idioptica do Trigmeo: Diagnstico Diferencial com Dor de Origem Dentria

may be an individual response related to affective and emotional factors. For clinical diagnosis purposes, the kind of pain is more important than intensity. Thus, this article describes 5 cases in which odontalgia was mistook for neuralgia, non-typical facial pain or temporomandibular dysfunction, focusing on some important aspects for clinical approach. The use of medicines, such as analgesics and antibiotics, should be considered carefully, for some of them are indicated for long-term treatments. Exchanging drugs for their commercial names without considering their active principles is something for the professional to question.
KEYWORDS: Odontalgia; Toothpain; Trigeminal neuralgia; Trigeminal; Non-typical facial pain.

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REFERNCIAS

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