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ANTIINFLAMATRIOS NO-ESTERIDES

Os antiinflamatrios no-esterides (AINE) possuem propriedades analgsica, antitrmica, antiinflamatria e antitrombtica. Sua ao antiinflamatria decorre da inibio de sntese de prostaglandinas, efetuada mediante inativao das cicloxigenases constitutiva (COX-1) e induzvel (COX-2). So medicamentos para tratamentos sintomticos, no interferindo com a histria natural das doenas inflamatrias. S esto indicados em processos inflamatrios clinicamente relevantes (artrite reumatide, artrite juvenil, espondilite anquilosante e outras), em que dor, edema e disfuno decorrentes trazem desconforto ao paciente. Tambm se indicam, assim como analgsicos no-opiides, em doena degenerativa articular ou osteoartrose. Seu uso muito difundido em todo o mundo, estando marcado por dois desvirtuamentos principais. O primeiro consiste no uso em situaes em que h dor predominante, sem sinais clnicos de inflamao, na crena de que o efeito analgsico dos AINE seja superior ao de simples analgsicos. No entanto, em doses nicas, AINE tm a mesma eficcia analgsica que paracetamol. Este menos eficaz do que AINE em reduzir a dor da osteoartrose avanada, mas tem similar eficcia em dor musculoesqueltica. O segundo erro o emprego em situaes em que a reao inflamatria no deve ser inibida pois se constitui em proteo orgnica como traumas ps-cirrgicos e infeces. No parece racional antagonizar a inflamao, componente indispensvel reparao tecidual no primeiro caso e defesa do organismo, no segundo. Todos os AINE tm eficcia antiinflamatria similar. Nos ltimos dez anos, eles proliferaram, sem evidncia de que sobrepujem a eficcia do cido acetilsaliclico, quer em estudos experimentais, quer em ensaios clnicos randomizados. Entretanto, as respostas individuais variam em eficcia e incidncia de efeitos adversos. Em pacientes no-responsivos a um dado antiinflamatrio, prefervel substitu-lo por outro de subgrupo diferente, em vez de novo representante da mesma classe qumica. Sendo a eficcia similar, a escolha deve basear-se em outros critrios: toxicidade relativa, convenincia para o paciente, custo e experincia de emprego. Agentes com menor toxicidade relativa so preferveis. A convenincia se refere ao nmero de administraes dirias, o qual depende da meia-vida das substncias, influenciando a adeso do paciente e o custo total de tratamento. O custo dirio com doses mdias bastante varivel, devendo ser analisado antes da prescrio. De modo geral, os agentes mais novos so mais caros. A maior experincia com um dado agente fator de escolha, j que efeitos raros, mas graves, podem ser detectados somente aps amplo uso dos frmacos. Ainda hoje se preferem os fracos inibidores de COX-189. Apesar das vantagens potenciais da inibio seletiva da cicloxigenase-2, os ensaios clnicos no evidenciaram diferenas de eficcia em comparaes entre celecoxibe, ibuprofeno e diclofenaco90 e entre rofecoxibe e naproxeno91. Reviso sistemtica92 de nove ensaios clnicos observou similar eficcia entre celecoxibe e AINE no-seletivos, o que se repetiu em outra reviso sistemtica Cochrane93 de cinco ensaios clnicos que compararam celecoxibe a naproxeno, diclofenaco, ibuprofeno e placebo. Nesses estudos, houve reduo estatisticamente significante de complicaes gastrintestinais em curto prazo (seis meses), no permanecendo a vantagem em seguimentos mais longos (12 meses)94. Mais recentemente comprovaram-se efeitos adversos cardiovasculares de monta que determinaram a retirada de rofecoxibe do mercado mundial95. Ainda o custo desses medicamentos maior que os dos agentes no-seletivos e dos analgsicos noopiides. Segundo avaliao de custo/benefcio, inibidores seletivos de COX-2 s teriam justificada indicao em pacientes com mais de 75 anos (mais propensos s reaes digestivas), sem co-morbidade cardiovascular, e nos que tm antecedentes de lcera ou hemorragia digestiva induzida por AINE96. Os AINE tm efeito teto (plat) pelo que maiores doses no aumentam eficcia, mas sim a toxicidade. Inexistem comparaes entre formulaes tpicas e orais de um mesmo frmaco, bem como entre AINE tpicos e paracetamol. Em reviso sistemtica, AINE tpicos reduziram dor comparativamente a placebo em tratamento por duas semanas, mas no houve diferena significativa em uso por quatro semanas ou mais97. O real benefcio da administrao tpica permanece incerto98. Em gravidez, os AINE no so recomendados. Se forem muito necessrios, cido acetilsaliclico provavelmente o mais seguro, pois no se associa a efeitos teratognicos em humanos. Todavia, deve ser suspenso antes do tempo previsto para o parto a fim de evitar complicaes como trabalho de parto prolongado, aumento de hemorragia ps-parto e fechamento intra-uterino do ducto arterioso. Ibuprofeno tambm considerado seguro nos primeiros dois trimestres da gravidez. Em crianas, o uso de cido acetilsaliclico tambm restrito. Ibuprofeno e naproxeno, com baixa incidncia de efeitos adversos, so recomendados em crianas99. Idosos so predispostos a sangramento gastrintestinal. Em pacientes renais, hepticos e cardacos, seu uso deve ser cauteloso. Quando um paciente idoso ou com alguma outra condio de risco precisa receber cronicamente um AINE, este deve ser associado ao uso de medicamentos antissecretores gstricos (inibidores da bomba de prtons e misoprostol),100 embora alguns autores considerem no haver evidncias contemporneas suficientes para justificar os primeiros, e que, referentemente ao misoprostol, os riscos devem se cotejados com o benefcio98. cido acetilsaliclico o prottipo dos antiinflamatrios no-esterides e no-seletivos, por ser o mais antigo, menos oneroso e mais bem estudado, contra o qual se fazem as comparaes nas investigaes clnicas. Apresenta eficcias analgsica e antitrmica (ver item 2.1 Analgsicos e antipirticos), antiinflamatria e antiplaquetria (ver item 13.3 Medicamentos usados em cardiopatia isqumica). Necessitam-se doses mais altas (3 a 4 g) para obter efeito antiinflamatrio equivalente ao dos outros AINE no tratamento de doenas inflamatrias articulares ativas. Porm apresenta menor convenincia ao paciente (administraes a cada seis horas) e mais efeitos adversos do que outros AINE no-seletivos, e seu uso crnico pode causar quadro de salicilismo quando a salicilemia est entre 200 e 450 microgramas/mL de plasma. Manifesta-se por zumbidos, confuso e surdez que podem ser controlados por reduo de dosagem. Ocorre mais freqentemente em crianas e idosos. Em reviso sistemtica Cochrane, cido acetilsaliclico comparado a placebo mostrou NNT de 4,4 (IC 95% 4-4,9), 4 (IC 95% 3,2-5,4) e 2,4 (IC 95% 1,9-3,2) para 50% de alvio em dor ps-operatria com doses de 600/650 mg, 1.000 mg e 1.200 mg, respectivamente. Mesmo em dose nica de 600/650 mg produziu significativamente mais tontura e irritao gstrica do que placebo, com NND de 28 e

38, respectivamente. Portanto, h ntida correlao dose-resposta. O alvio da dor obtido com cido acetilsaliclico muito similar, miligrama por miligrama, ao de paracetamol. Ibuprofeno derivado do cido propinico com propriedades analgsica e antitrmica (ver item 2.1 Analgsicos e antipirticos), alm da antiinflamatria, embora mais fraca101. Foi selecionado dentre diferentes AINEs por ter menor perfil de efeitos indesejveis. Metanlise57 de 11 estudos de casos e controles e de um estudo de coorte mostrou que ibuprofeno (1.200 mg/dia) foi significativamente menos txico que outros AINE. Necessitam-se doses dirias mais altas (1,6 a 2,4 g) para obter efeito antiinflamatrio em doenas como artrite reumatide e gota104.