STATUS PENDERITA No. catatan medik Masuk RSUD Pukul : 1899 : 7 Mei 2012 : 17.

30 WIB

A. ANAMNESIS Alloanamnesis dari ibu pasien I. Identitas Nama penderita Jenis kelamin Umur Nama ayah Umur Pekerjaan Pendidikan Nama ibu Umur Pekerjaan Pendidikan Suku Agama Alamat : An.S : Perempuan : 3 tahun : Tn. Dionysius : 25 tahun : Dokter : Perguruan tinggi : Ny. Eliana : 25 tahun : Perawat : Perguruan Tinggi : Jawa : Katolik : Perumahan Bukit Kemiling Permai Blok V, No.68 : 17.30 WIB : 7 Mei 2012 : 17.40 WIB

Hubungan dengan orang tua: Anak kandung

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 7 Mei 2012 Jam Masuk Rumah Sakit Tanggal Periksa Jam Periksa

II.

Riwayat Penyakit : Sesak napas : Batuk, panas

Keluhan utama Keluhan tambahan

III. Riwayat Penyakit Sekarang Sebelum masuk rumah sakit Os sudah 3 hari batuk berdahak, namun dahaknya tidak bisa dikeluarkan, tidak berdarah, tidak ngekel, tidak begitu sering dan waktunya tidak menentu, bisa pagi, siang, sore atau malam. Os juga tidak panas, tidak sesak napas, hidung tidak kembang kempis, tidak pilek, tidak muntah, makan dan minum seperti biasa, berak dan kencing tidak ada keluhan. Os dibawa oleh orangtuanya pergi keluar kota dengan menggunakan sepeda motor. Setelah itu, 2 hari panas tinggi tetapi tidak menggigil, tidak mengigau, tidak kejang, timbul sesak napas, hidung kembang kempis dan berbunyi grok-grok saat bernapas, bibir kering namun tidak tampak kebiruan. Batuk juga bertambah parah, ngekel, ada dahaknya berwarna kehijauan, dan pilek dengan sekret kental. Anak terlihat gelisah dan rewel, makan dan minum berkurang. Diberi obat penurun panas dan batuk oleh orangtuanya tetapi keluhan tidak berkurang. Setelah 1 hari sesak dan batuk bertambah parah, anak menjadi lemas dan tidak mau makan minum lagi, maka oleh orang tuanya dibawa ke RS Bintang Amin Husada dan oleh dokter disarankan untuk rawat inap. Riwayat sering bersin-bersin dan hidung tersumbat pada malam dan saat bangun di pagi hari terutama saat di ruangan yang berdebu. Sebelum berusia 1 tahun sering terdapat bercak kemerahan di sekitar mulut dan pipi setelah disusui. Ayah pasien mempunyai riwayat asma pada waktu kecil. Perubahan pola makan, makan makanan yang lain dari biasanya disangkal. Riwayat sering batuk tidak sembuhsembuh disangkal, riwayat berat badan tidak naiknaik atau turun disangkal, riwayat kontak dengan penderita batuk lama atau berdarah disangkal, riwayat berkeringat pada malam hari disangkal. Riwayat tersedak sewaktu minum ASI pada waktu bayi disangkal. Anak sudah divaksin BCG pada umur 1 bulan dan terlihat scar pada lengan kanan atasnya.
2

Setelah masuk rumah sakit : Setelah 1 hari anak dirawat di ICU, panas masih tinggi, sesak napas sudah berkurang, hidung tidak terlalu kembang kempis seperti kemarin, napas grok-grok mulai berkurang, batuk berdahak sudah mulai berkurang, dan mau makan dan minum walaupun sedikit. IV. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya. Penyakit lain yang pernah diderita oleh pasien adalah batuk, pilek tetapi tidak sesak dan tidak sampai dirawat di rumah sakit atau balai pengobatan. V. Riwayat Penyakit Keluarga

Ayah pasien mempunyai riwayat Asma pada waktu kecil. Ibu pasien mempunyai riwayat gatal-gatal dan kulit kemerahan bila makan udang. VI. Riwayat Pengobatan Pasien diberi obat penurun panas dari Puskesmas. VII. Riwayat Alergi Tidak ada riwayat alergi obat dan alergi makanan. VIII. Riwayat Kehamilan Anak perempuan lahir dari ibu G1 P1 A0 hamil 39 minggu, lahir secara spontan ditolong oleh bidan, anak lahir langsung menangis, berat badan lahir 3200 gram. Riwayat Pemeliharaan Prenatal: Sang ibu biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan terdekat. Selama hamil, ibu mengaku mendapat imunisasi dari bidan lewat suntikan. Tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan. Riwayat perdarahan saat hamil disangkal. Riwayat trauma saat hamil disangkal. Riwayat minum obat tanpa resep
3

dokter ataupun minum jamu disangkal. Obatobat yang diminum selama kehamilan adalah vitamin dan tablet tambah darah. Riwayat Pemeliharaan Postnatal: Pemeliharaan postnatal dilakukan di bidan dan anak dalam keadaan sehat. Berat badan lahir 3200 gram, panjang badan lahir ibu lupa dan berat badan sekarang 12 kg, panjang badan sekarang 85 cm. IX. Riwayat Makanan

ASI diberikan sejak lahir sampai usia 12 bulan. Sejak usia 6 bulan diberikan bubur MILNA 3 x sehari @ 3 sendok teh, habis. Sejak usia 8 bulan diberikan buah pisang/apel/peer sehari 1 buah dan kadang- kadang anak juga diberi buah pepaya, mangga, semangka atau jus alpukat sebanyak 4-5 sendok makan, habis.

Sejak usia 10 bulan diberikan nasi tim bersama bayam, sup, wortel, buncis, kangkung dengan lauk ikan goreng, tempe goreng, tahu goreng, hati ayam, cakar ayam, telur 1- 2 x sehari, habis.

Makanan padat: usia 1 tahun hingga sekarang diberikan makanan keluarga 2-3 x sehari, yaitu nasi dengan sayur sop, kangkung, bayam, tumisan sayur dan lauk tahu goreng, tempe goreng, telur kadang hati ayam atau ikan, makanan bersantan seperti opor ayam, habis.

Susu formula bubuk instan diberikan setelah umur 2 tahun kadang-kadang jika anak mau.

X. Perkembangan dan Kepandaian Senyum: ibu lupa, Miring: ibu lupa, Tengkurap: ibu lupa, Duduk: ibu lupa, Gigi keluar: 7 bulan, Merangkak: 8 bulan, Berdiri: 12 bulan, Berjalan: 13 bulan, Tidak ada gangguan perkembangan mental dan emosi. Kesan: Pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai dengan umur.

XI. Riwayat Imunisasi BCG: 1x (1 bulan), scar (+), DPT: pernah, berapa kali dan umur diberikan ibu lupa. Polio: pernah, berapa kali dan umur diberikan ibu lupa. Campak: 1x (9 bulan). Hepatitis B: pernah, berapa kali dan umur diberikan lupa. Ibu mengaku selalu mengikuti jadwal imunisasi yang tertera pada KMS. Kesan: Imunisasi dasar lengkap berdasarkan pengakuan ibu (KMS hilang).
B. PEMERIKSAAN FISIK, 7 Mei 2012, jam 17.40

I. Status Present Keadaan umum Kesadaran Nadi Respirasi Suhu Tekanan darah Berat badan Tinggi badan II. Status Generalis KEPALA Kepala Rambut dan kulit kepala Kulit Mata Hidung Telinga Mulut : Mesocephale. : Hitam, tumbuh merata : Kulit muka kemerahan, tidak gatal, akral tidak sianosis : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), oedem palpebra (-/-) : Nafas cuping hidung ( +/+), epistaksis (-) : Discharge (-) : Bibir kering (+), bibir pucat (+), bibir sianosis (-) lidah kotor (-)
5

: Sakit sedang : Composmentis : 156 x/menit : 56 x/menit : 39oC : 100/60 mmHg : :

LEHER Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfe Tenggorok: faring hiperemis (+). PARU Inspeksi Statis Dinamis Palpasi Perkusi Auskultasi : retraksi: Suprasternal , Epigastrium : hemithorax dextra dan sinistra simetris : hemithorax dextra dan sinistra simetris : stem fremitus dextra sama dengan sinistra : sonor di seluruh lapangan paru : suara dasar , Vesikuler Suara tambahan : Ronkhi basah halus (+/+), wheezing(+/+) JANTUNG Inspeksi Palpasi Perkusi : ictus cordis tidak tampak : ictus cordis tidak teraba : Batas atas: SIC II linea parasternalis sinistra Batas pinggang: SIC III linea parasternal sinistra Batas kanan bawah: SIC V linea sternalis dextra Batas kiri bawah: SIC V 2 cm medial linea mid claviculasinistra Auskultasi ABDOMEN Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi : datar : peristaltik (+) normal : timpani(+), pekak alih (-), pekak (-) : supel, nyeri tekan (-), defance muskular (-), Hepar: tidak teraba, Lien: tidak teraba : Bunyi Jantung I-II, regular, bising (-)

GENITALIA EXTERNA Kelamin Anorektal : Laki-laki, dalam batas normal : Dalam batas normal

EKSTREMITAS Ekstremitas Sianosis Akral dingin Edema Refleks fisiologis Refleks patologis Gerak Capillary refill Turgor : Kulit kembali cepat Rangsang meningeal: Kaku kuduk Kernieg Brudzinski I (-) (-) (-) Superior -/-/-/+N/+N -/+/+ <2 detik Inferior -/-/-/+N/+N -/+/+ <2 detik

Brudzinski II (-) III. PEMERIKSAAN PENUNJANG 8 Mei 2012 Darah rutin: Hari pertama perawatan

Hb Leukosit Trombosit Hematokrit

: 13,1 gr/ dl : 21200/ mm3 : 315000 : 39,6%

11 Mei 2012 Hari ketiga perawatan

Hb Leukosit Trombosit Hematokrit

:12,4 gr/dl :10520/mm3 :397000 :37,2%

IV. DIAGNOSIS KERJA Asma Bronkial V. DIAGNOSIS BANDING

1. Bronkiolitis 2. Bronkopneumonia VI. PENATALAKSANAAN

Injeksi cefotaxim 3x250 mg IV Injeksi dexametason 3 x 1 amp IV Injeksi Aminophilin 50 mg/24 jam Syringe pump Nebulaizer ventolint + pulmicort ( 2x) /hr PO : Ambroxol 3 x 1/4 Tab Paracetamol syr 3 x 1 cth Diet : 3 x lunak Kalori : 1200 kkal/ hari Protein 28 g/ hari

VII. PEMERIKSAAN ANJURAN Foto thorax, Uji fungsi paru, IgE, dan Eosinofil, Total Fisiotheraphy VIII. NASEHAT Di rumah : 1. Jika sesak, minum obat untuk sesak, jika tidak berhenti, segera bawa ke pelayanan kesehatan.
2. Jika gatal-gatal dan kulit kemerahan, beri obat alergi. Jika tidak

hilang dandiikuti sesak napas berat segera bawa ke pelayanan kesehatan.

3. Jika panas, minum obat penurun panas, jika panas tidak turun,

segera bawa ke pelayanan kesehatan. 4. Edukasi kepada orang tua agar anak dihindarkan dari makanan yang membuat gatal-gatal dan kemerahan seperti udang dan makanan laut, makan makanan bergizi.
IX. PROGNOSIS

Quo ad Vitam Quo ad Functionam Quo ad Sanationam

: Dubia ad bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam