Investigación Accidentes

INVESTIGACION DE ACCIDENTES
GEORGE CARRASCO CAMPOS
ING. EN PREVENCION DE RIESGOS

COORDINACION REGIONAL INP SECTOR ACTIVO VIII REGION
De acuerdo a la OIT, 120 millones de accidentes laborales ocurren en el mundo De los cuales 210.000 son accidentes mortales Cada da ms de 500 hombres y mujeres en el mundo no regresan a sus hogares vctima de este tipo de accidentes mortales. En Chile se estima que fallecen alrededor de 600 trabajadores anualmente
CAMBIABAN TUBERAS PARA ESSBO

Sepultados murieron dos obreros
Cuatro muertos y 55 heridos
TRAGEDIA MINERA EN LEBU

La explosin por gas gris pudo deberse
a una falla en el sistema de ventilacin.

Vea adems: Nula seguridad desata tragedia
N DE FALLECIDOS POR ACCIDENTES DE TRABAJO POR AO EN LA VIII REGIN AOS 1999 A 2005
70 60 50
64 55 54
65
62
N de casos
40 30 20 10 0
1999 2000 2001 2002 2003 2004
37 24
1er Sem. 2005
Aos
TENDENCIA DE LOS ACCIDENTES LABORALES FATALES SEGN TASA CALCULADAS ENTRE AOS 1999 Y 2004
0,035 0,03 0,025
Tasas
0,02 0,015 0,01 0,005 0
1999 Serie1 0,0125
2000 0,0284
2001 0,0327
Aos
2002 0,0273
2003 0,0325
2004 0,0307
FUNCIONES DEL COMIT
Investigar las causas de los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales que se produzcan en la empresa (entidad empleadora).
Registro Cronolgico de todos los accidentes que ocurran.
FUNCIONES DEL COMIT (continuacin)
Indicar la adopcin de todas las medidas de higiene y seguridad que sirvan para la prevencin de los riesgos profesionales.
Inspecciones, entrevistas, observaciones, etc.
EL METODO ARBOL DE CAUSAS
ORIGEN DEL METODO

En la dcada (1960 - 1970) la Comunidad Europea del Carbn y del Acero CECA se plante la necesidad de realizar estudios ms profundos ante la gran cantidad de accidentes que ocurran.
ORIGEN DEL METODO (Continuacin)

Los Institutos de investigacin de los 6 pases que componan la CE se abocan al tema y surgen programas sobre; Factores Humanos-Seguridad a fin de estudiar las actitudes, comportamientos, predisposicin a los accidentes, actitudes respecto de los medios de proteccin individual, as como tambin se estudian los factores colectivos de seguridad (comunicaciones interpersonales e interprofesionales, cohesin de los equipos)
ORIGEN DEL METODO (Continuacin)

En el ao 1961 un 2 grupo de investigadores se dedica a determinar los factores que intervienen en la gnesis de los accidentes. El conjunto de estas investigaciones habla del accidente y lo analiza como un sntoma, es decir como ndice revelador de disturbios funcionales de la empresa
ACCIDENTE DEL TRABAJO
Pueden ser definidos como una consecuencia no deseada del funcionamiento del sistema, que tiene incidencia sobre la integridad corporal del componente humano del sistema
ACCIDENTE DEL TRABAJO Los accidentes tienen entonces mltiples causas y son la manifestacin de un disfuncionamiento del sistema que articula las relaciones entre las personas, las maquinas o equipos y la organizacin del Maquina trabajo
sin proteccin Falta de mantencin
Falta de procedimiento
Qu es el Mtodo del rbol de Causas?

El mtodo del rbol de causas es una tcnica para la investigacin de accidentes basada en el anlisis retrospectivo de las causas. A partir de un accidente ya sucedido, el rbol causal representa de forma grfica la secuencia de acusas que han determinado que ste se produzca. El anlisis de cada una de las causas identificadas en el rbol nos permitir poner en marcha las medidas de prevencin ms adecuadas.
Principales etapas en la investigacin de los accidentes mediante rbol de Causas
Recoleccin de datos
Construccin del rbol
Explotacin del rbol
CONJUNTO DE TAREAS QUE IMPLICAN LA APLICACION DEL METODO Y SU EXPLOTACION

I. RECOLECCION Y ORGANIZACIN DE LOS DATOS ANALISIS DE ACCIDENTES E INCIDENTES
Recoleccin de informacin
Elaboracin del Arbol de antecedentes
RECOLECCION DE LA INFORMACION
Recolectar hechos concretos y objetivos y no interpretaciones y juicios de valor Se tiende frecuentemente a recoger la informacin de manera normativa( Qu debera hacer? Deba contener la placa) o de manera explicativa justificativa interpretativa Qu quera hacer? por qu haca eso? Quera correr las cajas, no quera perder el tiempo).
Para no distorsionar la realidad por juicios a priori ( que se basan muchas veces sobre un buen conocimiento de la empresa), que son un reflejo personal- subjetivo de la situacin. Siempre habr que esforzarce para remitirse a quin hizo qu, cmo, con qu, dnde, cundo ( que haca?Corra las cajas. Las cajas estaban desplazadas y bloqueaban la mquina
Investigar prioritariamente las variaciones, es decir lo que no ocurri como de costumbre No se debe confundir el normal desarrollo del trabajo con el desarrollo prescrito. Lo importante es el operador involucrado y lo que l hace realmente. No hay que confundir el anlisis de una situacin de trabajo y el anlisis de un accidente. Se trata de retener los hechos que
Se debe empezar por lesin y remontar lo ms lejos que sea posible Muchas veces se da rpidamente por finalizada una investigacin. Tanto ms nos alejamos de la lesin, mayor es la cantidad de hechos que afectan otros puestos, otros servicios, otros departamentos que aquel donde se desempeaba el accidentado y se tornan difcil de captar
Como se debe recolectar la informacin

Lo ms temprano posible despus del accidente En el lugar mismo del accidente Por una persona que tenga un buen conocimiento del trabajo y su forma habitual de ejecucin.
Construccin del rbol

El rbol se construir a travs de la formulacin de las siguientes preguntas. Que ha sido necesario? Qu tuvo que ocurrir para que este hecho se produjera? fue suficiente?. En caso negativo Qu otra cosa tuvo que suceder?
ORDENAMIENTO DE LOS DATOS Se buscan los factores que han intervenido, a los que se les denomina antecedentes. Entre todos los hechos detectados, pueden darse los siguientes tipos de conexiones lgicas: Cadena Conjuncin, Disyuncin Independencia.
Independencia
No existe ninguna relacin entre el hecho(X) y el hecho (Y), de modo que el hecho (X) puede producirse sin que se produzca el hecho (Y) y viceversa.. Se dice que (x) e (Y) son hechos independientes. Ejemplo: Explosin Maquina sin proteccin (X) (y)
ESTUDIO DE CASO
ACCIDENTE EN INDUSTRIA INP
RELATO
La trabajadora se encontraba preparando una tira de fibra para ser procesada en la mquina que fabrica mechas.Tom los extremos de las fibras (segn la combinacin de tonos requeridos por la frmula de color), las amordaz y las engancho en la rueda de alimentacin de la mquina. Posteriormente, procedi como de costumbre, a activar el sistema electromecnico que hace girar la rueda a 500 rpm, movimiento que enrolla la fibra necesaria, lo cual carga a la mquina con material para procesar. En el transcurso de la operacin (mientras giraba la rueda) se dio cuenta que una de las fibras que alimenta a la mquina se haba cortado, procediendo a retirarla manualmente del punto de alimentacin. En esta maniobra, la trabajadora se inclin sobre la zona de alimentacin, producindose un enganche de su pelo con la rueda giratoria, la cual atrajo bruscamente su cabeza hacia la estructura metlica.El golpe en su cabeza le produjo desprendimiento de cabello, un TEC cerrado y diversas contusiones visibles sobre la zona corporal afectada
DATOS ADICIONALES
No existan procedimientos de trabajo seguro para retirar hebras cortadas Las mquinas se fabrican a pedidos Nos e pudo constatar si la fibra utilizada esta vez era de diferente calidad o distinto proveedor No es factible retirar la fibra sin inclinarse sobre la mquina La trabajadora recibi instrucciones verbales de cmo actuar Hubieron incidentes previos en la mquina, pero no relacionados con la rueda en movimiento No exista Comit Paritario El punto de contacto de la mquina con la fibra(ojal) tiene una superficie rugosa
HECHOS 1. Engancho las fibras en la rueda de alimentacin de la maquina 2. activ el sistema electromecnico 3. la rueda gir a 500rpm......hecho permanente 4. La fibra roza con la estructura 5. La zona de roce es rugosa 6. Una de las fibras que alimenta la maquina se corta 7. procede a retirar la fibra manualmente del punto de alimentacin
HECHOS
8. 9. 10. 11. 12. se inclin sobre la zona de alimentacin Tena el pelo suelto la rueda giratoria le engancho el pelo su cabeza fue atrada hacia la estructura metlica se le desprendi cabello, sufri un TEC cerrado y diversas contusiones visibles en la zona corporal afectada. 13. No existan procedimientos de trabajo seguro 14. las partes mviles de la maquina, no estn protegidas
15. No existe sistema de seguridad en la maquina / parada por acercamiento 16. No existe control de calidad para la fibra 17. El empleador no acata instrucciones del Organismo Administrador 18. El Organismo Administrador no instruye , sugiere 19. Falta de mecanizacin de la tarea, o falta de apoyo mecnico 20. la mquina esta diseada sin proteccin
CONSTRUCCIN DEL ARBOL
Se parte de la lesin: Trabajadora sufre un TEC y mltiples lesiones qu fue necesario para que se produjera la lesin de la trabajadora?
RESPUESTA: QUE LA CABEZA FUERA ATRAIDA HACIA LA MAQUINA
Ha sido necesario otro hecho?

RESPUESTA:NO
Trabajadora sufre un TEC t r y mltiples lesiones
?
?
Cabeza atrada hacia la mquina
qu fue necesario para que la cabeza de la trabajadora fuera atrada hacia la mquina?
RESPUESTA: QUE REALIZARA EL RETIRO MANUAL DE LA FIBRA
H a sido necesario otro hecho?

RESPUESTA: SI, QUE LA RUEDA LE ENGANCHARA EL PELO
H a sido necesario otro hecho?

RESPUESTA: No
Retiro manual de fibra
Rueda engancha el pelo
qu ha sido necesario para que la rueda le enganchara el pelo?

RESPUESTA:QUE TUVIERA EL PELO SUELTO

RESPUESTA: QUE NO DETUVIERA LA MAQUINA

RESPUESTA: QUE LA RUEDA NO ESTUVIERA PROTEGIDA
Pelo suelto
Pelo suelto
No detiene mquina
Pelo suelto
No detiene mquina
Rueda S/proteccin
qu fue necesario para que la trabajadora tuviera el pelo suelto?

RESPUESTA: FALTA DE INSTRUCCIN
Ha sido necesario algn otro hecho?

RESPUESTA: FALTA DE SUPERVISIN
Pelo suelto
No detiene mquina
Rueda S/proteccin
F/Instruccin
? ?
Pelo suelto
No detiene mquina
Rueda S/proteccin
F/Supervisin
F/Instruccin
qu ha sido necesario para que no detuviera la mquina?

RESPUESTA: QUE INSTRUCCIONES???? LA TRABAJADORA NO ACATARA

RESPUESTA: QUE LA MQUINA NO TENGA SISTEMA DE SEGURIDAD/ DETENCIN POR ACERCAMIENTO
Ha sido necesario algn otro hecho? NO
Pelo suelto
No detiene mquina
Rueda S/proteccin
F/Supervisin
F/Instruccin No acato instruccin
Pelo suelto
No detiene mquina
Rueda S/proteccin
F/Supervisin
F/Instruccin No acato instruccin S/Sistema seguridad
? ?
qu ha sido necesario para que la rueda opere sin proteccin? RESPUESTA: NO EXISTA DETECCIN DE RIESGOS(IDENTIFICACIN) Ha sido necesario algn otro hecho? RESPUESTA: NO ACATA INSTRUCCIN DEL ORGANISMO ADMINISTRADOR Ha sido necesario algn otro hecho? RESPUESTA: DISEO INSEGURO, CHILE NO TIENE RATIFICADO C119 OIT (CONVENIO PROTECCIN DE MQUINAS)
Pelo suelto
No detiene mquina
Rueda S/proteccin
F/Supervisin
Ausencia de deteccin de riesgos
Pelo suelto
No detiene mquina
Rueda S/proteccin
F/Supervisin
No acata Instruc. Org. Adm.
Pelo suelto
No detiene mquina
Rueda S/proteccin
F/Supervisin
Diseo C119,OIT
qu ha sido necesario para que hubiera un retiro manual de la fibra?

RESPUESTA: QUE LA FIBRA SE CORTARA

RESPUESTA: QUE NO EXISTIERA PROCEDIEMITNO DE TRABAJO SEGURO

RESPUESTA:FALTA DE HERRAMIENTA DE APOYOEN LA TAREA
Pelo suelto
No detiene mquina
Rueda S/proteccin
Corte de fibra
F/Supervisin
Diseo C119,OIT
Pelo suelto
No detiene mquina
Rueda S/proteccin
Corte de fibra
No existen proc. de trabajo seguro
F/Supervisin
Diseo C119,OIT
Pelo suelto
No detiene mquina
Rueda S/proteccin
Corte de fibra
Falta de Apoyo herramientas
F/Supervisin
Diseo C119,OIT
qu ha sido necesario para que se cortara la fibra?

RESPUESTA: ROCE DE LA FIBRA CON LA ESTRUCTURA
Ha sido necesario algn otro hecho

RESPUESTA: DIFERENCIA DE CLIDAD DE LA FIBRA???
Pelo suelto
No detiene mquina
Rueda S/proteccin
Corte de fibra
F/Supervisin
Roce de la Fibra c/estruc.
Diseo C119,OIT
Pelo suelto
No detiene mquina
Rueda S/proteccin
Corte de fibra
F/Supervisin
Dif. Calidad Fibra???
Diseo C119,OIT
Pelo suelto
No detiene mquina
Rueda S/proteccin
Corte de fibra
F/Supervisin
S/Control de calidad Ausencia de deteccin de riesgos No acata Instruc. Org. Adm. Diseo C119,OIT
Pelo suelto
No detiene mquina
Rueda S/proteccin
Corte de fibra
F/Supervisin
Superficie rugosa
Pelo suelto
No detiene mquina
Rueda S/proteccin
Corte de fibra
F/Supervisin
Superficie rugosa
Falta de medidas De prevencin
INVESTIGACION DE ACCIDENTES
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ING. EN PREVENCION DE RIESGOS

COORDINACION REGIONAL INP SECTOR ACTIVO VIII REGION

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GEORGE CARRASCO CAMPOS

ING. EN PREVENCION DE RIESGOS

CAMBIABAN TUBERAS PARA ESSBO

Cuatro muertos y 55 heridos

TRAGEDIA MINERA EN LEBU

a una falla en el sistema de ventilacin.

1er Sem. 2005

0,02 0,015 0,01 0,005 0

1999 Serie1 0,0125

FUNCIONES DEL COMIT

Registro Cronolgico de todos los accidentes que ocurran.

FUNCIONES DEL COMIT (continuacin)

Inspecciones, entrevistas, observaciones, etc.

EL METODO ARBOL DE CAUSAS

ORIGEN DEL METODO

ORIGEN DEL METODO (Continuacin)

ORIGEN DEL METODO (Continuacin)

ACCIDENTE DEL TRABAJO

Qu es el Mtodo del rbol de Causas?

Principales etapas en la investigacin de los accidentes mediante rbol de Causas

Explotacin del rbol

CONJUNTO DE TAREAS QUE IMPLICAN LA APLICACION DEL METODO Y SU EXPLOTACION

Elaboracin del Arbol de antecedentes

Como se debe recolectar la informacin

Construccin del rbol

CONSTRUCCIN DEL ARBOL

Ha sido necesario otro hecho?

Trabajadora sufre un TEC t r y mltiples lesiones

Trabajadora sufre un TEC t r y mltiples lesiones

Cabeza atrada hacia la mquina

H a sido necesario otro hecho?

H a sido necesario otro hecho?

Trabajadora sufre un TEC t r y mltiples lesiones

Cabeza atrada hacia la mquina

Retiro manual de fibra

Trabajadora sufre un TEC t r y mltiples lesiones

Cabeza atrada hacia la mquina

Rueda engancha el pelo

Retiro manual de fibra

qu ha sido necesario para que la rueda le enganchara el pelo?

Ha sido necesario otro hecho?

Ha sido necesario otro hecho?

Trabajadora sufre un TEC t r y mltiples lesiones

Cabeza atrada hacia la mquina

Rueda engancha el pelo

Retiro manual de fibra

Trabajadora sufre un TEC t r y mltiples lesiones

Cabeza atrada hacia la mquina

Rueda engancha el pelo

Retiro manual de fibra

Trabajadora sufre un TEC t r y mltiples lesiones

Cabeza atrada hacia la mquina

Rueda engancha el pelo

Retiro manual de fibra

qu fue necesario para que la trabajadora tuviera el pelo suelto?

Ha sido necesario algn otro hecho?

Trabajadora sufre un TEC t r y mltiples lesiones

Cabeza atrada hacia la mquina

Rueda engancha el pelo

Retiro manual de fibra

Trabajadora sufre un TEC t r y mltiples lesiones

Cabeza atrada hacia la mquina