ALTERACIONES DEL LENGUAJE

Procesamiento fonolgico en nios con trastorno por dficit de atencin con hiperactividad: es eficaz el metilfenidato?
A. Miranda-Casas a, A. Ygual-Fernndez b, F. Mulas-Delgado c, B. Rosell-Miranda c, R.M. B d
PHONOLOGICAL PROCESSING IN CHILDREN WITH ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER: IS METHYLPHENIDATE EFFECTIVE? Summary. Introduction. Although attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) is usually associated with language disorders, there are few studies of phonological processing and the efficacy of psychostimulants (methylphenidate) on this. Objective. 1. To find whether there are differences in the development of phonological processing, evaluated using linguistic segmentation tests and tests of lexical fluency with a phonetic mediator, between children with ADHD and normal children; and 2. To analyze the effects of methylphenidate on the phonological processing of children with ADHD. Patients and methods. For the first objective, 37 children with ADHD and 37 normal children aged between 5 and 12 years were studied. Twenty were boys and 16 girls of lower middle class. Of these children, 18 of the ADHD and 18 of the normal group were studied for the second objective, 15 boys and 3 girls. Three different tests were used to evaluate aspects of phonological processing: induced phonological register, linguistic follow-up and lexical fluency with phonetic mediation. Results. Significant differences were found between the experimental and control groups when carrying out all types of phonological processing tasks. In the experimental group, with or without methylphenidate, improvement was seen in lexical fluency tasks whereas linguistic segmentation test improvement was limited. Conclusions. These results show the importance of evaluating phonological processing in children with ADHD since this affects learning to read and write. [REV NEUROL 2002; 34 (Supl 1): S115-21] Key words. Learning difficulties. Lexical fluency. Methylphenidate. Phonological processing. Language problems. Attention deficit hyperactivity disorder.

INTRODUCCIN El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) es uno de los trastornos psicolgicos ms frecuentes entre la poblacin infantil, y afecta a un 3-5% de dicha poblacin, segn la American Psychiatric Association [1]. La inatencin, impulsividad e hiperactividad son los sntomas principales. La inatencin adquiere mayor relevancia en el subtipo con predominio del dficit de atencin, y la hiperactividad e impulsividad en el subtipo con predominio hiperactivo impulsivo, mientras que el subtipo combinado presenta las tres caractersticas conductuales mencionadas. En sntesis, el diagnstico de TDAH implica un patrn persistente de desatencin o hiperactividad-impulsividad que es ms frecuente y grave que el observado en sujetos con un nivel de desarrollo similar. Este abanico de sntomas determina que nos encontremos ante un trastorno que puede asignarse a un grupo de nios muy heterogneo. Adems, por desgracia, el TDAH no cursa casi nunca en estado puro, sino que suele encontrarse asociado a otros problemas de distinta naturaleza, tales como perceptivomotores, lingsticos, del aprendizaje, compor-

Recibido: 04.02.02. Aceptado: 22.02.02.

a

Departamento de Psicologa Evolutiva y de la Educacin. Facultad de Psicologa. Universidad de Valencia. b Departamento de Necesidades Educativas Especiales. Escuela Universitaria de Magisterio Edetania. Adscrita a la Universidad de Valencia. c Servicio de Neuropediatra. Hospital Infantil Universitario La Fe. d Departamento MIDE. Facultad de Ciencias de la Educacin. Universidad de Valencia. Valencia, Espaa. Correspondencia: Dra. Ana Miranda Casas. Departamento de Psicologa Evolutiva y de la Educacin. Facultad de Psicologa. Universidad de Valencia. Avda. Blasco Ibez, 21. E-46010 Valencia. E-mail: Ana.Miranda@uv.es 2002, REVISTA DE NEUROLOGA

tamentales e internalizantes, los cuales condicionan en gran manera sus resultados a largo plazo, como lo muestran los trabajos de Blondis et al [2], Kadesjo y Gillberg [3] y Rosell et al [4]. Las dificultades atencionales y de control inhibitorio de estmulos no relevantes entorpecen el desarrollo del lenguaje de los nios con TDAH y les resta eficacia en el manejo de aspectos lingsticos. En comparacin con el solapamiento que se produce entre el TDAH y los problemas de comportamiento, el porcentaje de nios con un trastorno de atencin que experimentan problemas graves del lenguaje es relativamente pequeo, aproximadamente un 20% segn Dykman y Ackerman [5]. La evidencia de que el TDAH y los trastornos del lenguaje aparecen asociados con frecuencia, tanto en muestras comunitarias como en muestras clnicas, sugiere que la comorbilidad no es consecuencia de posibles sesgos en la remisin, de acuerdo con las opiniones de McGee et al [6] y Cohen et al [7]. Tampoco es simplemente un artefacto de problemas de medida, ya que, utilizando un abanico amplio de mtodos diagnsticos que incluyen listas de sntomas y escalas de estimacin, entrevistas diagnsticas y medidas ms especficas de habilidades de habla y lenguaje, existe un porcentaje elevado de comorbilidad entre los dos trastornos (TDAH y problemas del lenguaje), en opinin de Tannock y Schachar [8]. La investigacin sobre la relacin entre el TDAH y los problemas del lenguaje ha sealado las siguientes caractersticas en el lenguaje de estos nios [9]: 1. Presentan una conducta lingstica irregular con cierta ineficacia para ajustarse al contexto comunicativo y para comprender la intencionalidad comunicativa de su interlocutor. 2. Retraso en la adquisicin de aspectos lingsticos, en cuyo desarrollo influyen de forma decisiva los procesos atencio-

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nales tales como el cdigo fonolgico y el nivel morfolgico, muy especialmente de comprensin y expresin de tiempos verbales. 3. Dificultades en la ejecucin de tareas lingsticas que demandan control inhibitorio como las tareas de fluidez lxica. 4. Obtienen peores resultados en tareas que requieren poner en marcha la capacidad de procesamiento simultneo de la informacin como las tareas de procesamiento semntico y, especialmente, las que requieren pensamiento analgico lingstico. Esta misma dificultad se observa en la ejecucin de tareas de tipo metalingstico, muy especialmente en las de conciencia fonolgica. 5. Tambin realizan una ejecucin deficitaria en tareas que no exigen propiamente una respuesta verbal, en las que el lenguaje acta como mediador en la ejecucin. No todas las manifestaciones lingsticas que suelen observarse en nios con trastornos atencionales tienen la misma relevancia, si atendemos a planos especficos del lenguaje. Los problemas del habla, articulacin y fluencia se relacionan en menor medida con el TDAH que los problemas de lenguaje y, adems, segn Baker y Cantwell, se suele producir un declive con la edad en dicha asociacin [10]. Sin embargo, la presencia conjunta del TDAH y de los trastornos del lenguaje receptivo-expresivos alcanza porcentajes preocupantes; surge pronto, en los aos preescolares, y contina durante los aos de escolarizacin obligatoria y de la adolescencia. Varios estudios longitudinales sealan que los nios preescolares con TDAH y trastornos del lenguaje son nios con alto riesgo de desarrollar dificultades de aprendizaje, especialmente de lectoescritura, que persisten hasta la adolescencia [6,11]. Dada la importancia que tienen los procesos fonolgicos, tales como la codificacin verbal y la conciencia fonmica, en las dificultades de lectura, el anlisis del desarrollo de habilidades de procesamiento fonolgico en nios con TDAH constituye un tema interesante de estudio que no ha recibido suficiente atencin en la literatura. Otra cuestin que se nos plantea, en ntima conexin con lo anterior, se refiere a la eficacia que tiene la administracin de psicoestimulantes, el tratamiento ms difundido del TDAH, sobre el lenguaje de los nios con este trastorno. La revisin de la literatura indica de forma concluyente que los psicoestimulantes ofrecen importantes beneficios sobre la mayora de los dominios de funcionamiento en los nios hiperactivos, con porcentajes que varan entre el 50 y el 95%. Cientos de estudios han evidenciado sus efectos beneficiosos sobre el procesamiento cognitivo (atencin y memoria de trabajo) y en la reduccin de comportamientos disruptivos, desobedientes y oposicionistas. La administracin de medicacin potencia el reconocimiento de palabras, la exactitud y comprensin de textos [12], el nmero de las tareas asignadas que se terminan y la atencin a las explicaciones del profesor [13]. Se aade a esta lista una mayor rapidez y seguridad en la resolucin de problemas aritmticos [14] y en la realizacin de tareas tpicas de matemticas [15]. Asimismo, el metilfenidato tiene efectos beneficiosos sobre la calidad de la escritura de los nios con TDAH, valorada mediante los movimientos y la legibilidad [16]. Por desgracia, el cuerpo de conocimiento respecto a la eficacia de los psicoestimulantes sobre aspectos lingsticos es claramente insuficiente. Puede aseverarse, incluso, que los trabajos suelen basarse solamente en observaciones sobre tareas de atencin auditiva, sin incluir tareas especficamente dirigidas a valorar las habilidades lingsticas

per se, y menos an a tareas centradas en el procesamiento fonolgico. Keith y Engineer [17], en un trabajo pionero, sealaron que se producan cambios positivos en la ejecucin de pruebas de atencin auditiva por parte de nios con TDAH tras la administracin de metilfenidato. Aunque focalizado en una reducida muestra de nios que presentaban una asociacin de trastorno de dficit de atencin y trastorno en el procesamiento auditivo central, Cook et al [18] concluyeron que los estimulantes pueden ser tiles para el tratamiento de ambos trastornos. Sin embargo, los anteriores resultados no concuerdan con los hallazgos de una reciente investigacin de Tillery et al [19], tambin centrada en el anlisis de los efectos del metilfenidato en el procesamiento auditivo. Estos investigadores trabajaron con una muestra de 32 nios con diagnstico de TDAH y trastorno en el procesamiento auditivo central, que se asignaron aleatoriamente a una condicin de medicacin (16) y de placebo (16). Utilizaron una serie de variables dependientes entre las que se incluan tareas de sntesis fonmica, reconocimiento de habla enmascarada y de atencin sostenida auditiva. Sus resultados indicaron que si bien el metilfenidato mejor en los nios, significativamente, la realizacin del test de atencin sostenida auditiva, las tres tareas restantes no mejoraron de forma significativa con la administracin de Ritalin . Byrne et al [20] aplicaron una batera de pruebas para evaluar el tratamiento con psicoestimulantes a 16 nios en edad preescolar, ocho con TDAH y ocho controles, entre las que se inclua, junto con otros tests de procesamiento visual, el Continous Performance Test-Auditory, una prueba de atencin sostenida auditiva. En la ejecucin de esta prueba se contabilizaban los errores de omisin y de comisin, encontrando que la medicacin disminuy los errores de omisin de los nios con TDAH pero no los de comisin. Los resultados respaldaron la eficacia del tratamiento farmacolgico en aspectos relacionados con el lenguaje, ya que la inatencin se redujo no slo en las modalidades sensoriales y visuales sino en la auditiva, que tiene un impacto significativo en la percepcin del lenguaje oral. Por ltimo, hasta la fecha, solamente un trabajo de Francis et al [21] se ha centrado en el estudio de los efectos del metilfenidato en las habilidades pragmticas de nios con TDAH. Participaron en l 50 nios con TDAH de entre 7 y 12 aos. En un diseo cruzado control/placebo con dos dosis (10 y 20 mg) de metilfenidato, los nios, tras escuchar una historia mientras vean un libro con dibujos sin palabras, contaban la historia y respondan a las preguntas de comprensin de la historia leda. El metilfenidato slo produjo mejoras en los informes de los nios acerca de las respuestas internas y en los intentos/accin de los personajes de la historia, mientras que no se observ ningn efecto positivo ni en la longitud de la historia ni en las respuestas a las preguntas que se plantearon. Por consiguiente, esta investigacin aporta cierta evidencia sobre los efectos positivos del metilfenidato que, aunque sutiles, son significativos desde el punto de vista clnico. Fundamentndonos en las reflexiones en torno a la literatura especializada acerca de la asociacin entre el TDAH y los problemas de lenguaje, nos planteamos en el presente trabajo los dos objetivos siguientes: 1. Analizar si existen diferencias en el desarrollo del procesamiento fonolgico, valorado mediante pruebas de segmentacin lingstica y de fluidez lxica con mediador fontico, entre nios con TDAH y nios normales. 2. Analizar los efectos que tiene el tratamiento con metilfenidato sobre el procesamiento fonolgico de nios con TDAH.

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ALTERACIONES DEL LENGUAJE PACIENTES Y MTODOS Pacientes De acuerdo con el primer objetivo que nos planteamos en nuestra investigacin, seleccionamos a un grupo de 37 nios con TDAH, de edades comprendidas entre los 5 aos y 9 meses, y los 12 aos y 9 meses, remitidos al Hospital La Fe de Valencia, todos ellos de clase social media-baja, los cuales integraron el grupo experimental. De estos 37 sujetos con TDAH, 25 cumplan los criterios diagnsticos de TDAH, tipo combinado, mientras que los 12 restantes cumplan los criterios del tipo con predominio de inatencin. De la muestra total, 31 eran varones y seis mujeres. La distribucin segn la edad fue la siguiente: un nio de 5 aos, seis de 6 aos, 11 de 7 aos, ocho nios de 8 aos, cuatro de 9 aos, dos de 10 aos, uno de 11 aos y cuatro de 12 aos. Adems se cont con un grupo control equiparado en nmero, edad, y estado socioeconmico con el grupo experimental, que se seleccion en distintas escuelas pblicas de Valencia. Los criterios adoptados para determinar la presencia de TDAH de los sujetos del grupo experimental fueron: 1. Una puntuacin total de 12 o ms en el cuestionario para padres y profesores del DSM-IV, bien en el apartado de inatencin-desorganizacin, bien en ambos; 2. La duracin de las manifestaciones superior a un ao; 3. La aparicin del problema antes de los 7 aos; 4. Una puntuacin del cociente intelectual (CI) igual o superior a 80, medido con la escala de inteligencia para nios de Wechsler revisada (WISC-R), y 5. Ausencia de psicosis o dao neurolgico y de dficit sensoriales o motores. En cuanto al segundo objetivo, focalizado en la valoracin de la eficacia del metilfenidato en el procesamiento fonolgico, la muestra general de 37 nios qued reducida a 18. Seis de los sujetos tenan un diagnstico de TDAH con predominio de inatencin y 12 pertenecan al tipo TDAH combinado. De estos 18 nios con TDAH, a los que se administr medicacin psicoestimulante, 15 eran varones (83,33%) y tres mujeres (16,66%); su edad variaba entre los 6 y los 11 aos, con una edad media de 8 aos y 5 meses. MTODOS De acuerdo con los objetivos planteados en esta investigacin, se seleccionaron tres pruebas diferentes para evaluar diversos componentes del procesamiento fonolgico: una tarea de exactitud en el nombramiento, relacionada con habilidades de codificacin verbal; una tarea de conciencia fonmica que valora la habilidad de analizar palabras y slabas, en trminos de sus fonemas constituyentes, y una tercera tarea de fluidez lxica con mediador fontico. Registro fonolgico inducido de M. Monfort [22] Se trata de una prueba diseada para evaluar el desarrollo fonolgico en su vertiente expresiva. Consiste en una coleccin de imgenes que el nio debe denominar espontneamente o repetir el nombre correcto, pronunciado por el examinador, en el caso de que cometa errores de pronunciacin. Prueba de segmentacin lingstica (PSL), forma A, de Jimnez y Ortiz [23] Esta prueba evala habilidades de procesamiento fonolgico mediante tareas que ponen en marcha procesos de anlisis y sntesis de secuencias lingsticas; tareas que exigen la manipulacin de segmentos silbicos o fonemticos de las palabras, emitiendo juicios de comparacin con otras secuencias, y tareas de identificacin de fonemas en una palabra, de omisin de slabas de la palabra, tanto en posicin inicial como final as como segmentacin lxica. La prueba consta de 73 tems distribuidos en los siguientes componentes: 1. Descubrir palabras que no riman. Evala la habilidad para descubrir qu pares de palabras no tienen una terminacin fontica similar, ya que no coinciden en la slaba final. 2. Omisin de slabas en posicin inicial en palabras bislabas. 3. Segmentar palabras trislabas. Valora la habilidad para identificar el nmero de slabas en palabras trislabas. 4. Omisin de slabas en posicin inicial en palabras trislabas. 5. Descubrir palabras que coinciden en la slaba final. 6. Omisin de slabas especificadas previamente en posicin final en palabras bislabas. 7. Recomponer palabras trislabas. sta es una tarea de integracin auditiva en la que se presentan al nio, de forma oral, palabras fragmentadas en slabas. Entre slaba y slaba se mantiene un intervalo de separacin constante de tres segundos. Segmentar palabras bislabas. Omisin de slabas en posicin final en palabras bislabas. Segmentar oraciones con nexos. Omisin de slabas en posicin final en palabras trislabas. Aislar slabas. Descubrir palabras que coinciden en la slaba inicial. Segmentar oraciones sin nexos. Aislar sonidos consonnticos. Omisin de slabas especificadas previamente en posicin inicial en palabras trislabas.

8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

Estas tareas tienen una considerable exigencia tanto desde el punto de vista atencional como de procesamiento simultneo de la informacin fonolgica. Prueba de fluidez lxica con mediador fontico Para valorar la velocidad de acceso al lxico, utilizando un mediador de tipo fontico, utilizamos una tarea de fluidez lxica con dos tems de diferente dificultad. En el primero se le peda al nio que, en un minuto, dijera todas aquellas palabras que conocieran que empezasen por pa, como por ejemplo pap. Se eligi la slaba pa por ser una slaba que aparece en muchas palabras de uso frecuente en lengua espaola; adems, es una slaba sencilla de percibir y producir. Por tanto se espera que sean muchas las palabras evocadas por este estmulo. En el segundo tem, tambin de un minuto de duracin, deban decir todas las palabras que supiesen con cualquiera de las slabas para, pre, pri, pro, pru, en cualquier posicin dentro de la palabra, como por ejemplo compra. Estas slabas tienen una estructura ms compleja, consonante-consonante-vocal, y hay menos palabras que la contienen. La aplicacin de los tests siempre se realiz por la tarde y en un marco fsico libre de distracciones. En total se dedicaron tres sesiones a la evaluacin, dos en la fase de pretest y una correspondiente a la fase de postest. La evaluacin en la fase de pretest se llev a cabo en dos sesiones. La primera de ellas se dedic a mantener el primer contacto con los padres y a obtener informacin sobre su visin del nio en relacin con los sntomas de TDAH del DSM-IV. Despus se proceda a la aplicacin de la escala de inteligencia al nio (una hora aproximadamente). Si la informacin de los padres y profesores era positiva respecto al diagnstico de TDAH y el CI del nio era de 80, o superior, se citaba a la familia para proceder a la aplicacin de la batera de pruebas lingsticas de forma individual a cada uno de los nios en una sola sesin. La primera prueba que se aplic fue la PSL, que era una de las que necesitaba mayor grado de concentracin; en segundo lugar las de fluidez lxica, y finalmente el registro fonolgico inducido. Cumpliendo con las normas ticas que regulan los procedimientos de investigacin, se obtuvo el consentimiento firmado de los padres o de los tutores de los nios, varios sujetos se perdieron debido a la negativa de los padres a que recibieran medicacin. En el proceso de prescripcin de la medicacin estimulante (metilfenidato) se siguieron las pautas de DuPaul y Stoner (1994). As, la dosis establecida por el Jefe del Servicio de Neuropediatra del Hospital Infantil La Fe, que se responsabiliz de la intervencin farmacolgica, fue de 0,5 mg/kg, dosis considerada como media (0,3-0,6 mg/kg) en la mayora de los estudios en los que se ha empleado metilfenidato para tratar el TDAH. Concretamente, una vez obtenida la autorizacin de los padres, todos los nios recibieron dos dosis de 0,5 mg/kg de metilfenidato, una por la maana y otra despus de comer, durante dos meses. La medicacin estimulante comienza a producir efectos entre los 30 y 60 minutos, alcanza el punto mximo de accin entre la hora y las tres horas y desaparecen entre las tres y las cinco horas. Por consiguiente, cuando se cit de nuevo a los nios a los dos meses de comenzar la administracin del metilfenidato, se aplicaron los tests descritos previamente, unos 60 minutos despus de la toma del frmaco (segunda dosis del da). As, cuando se realiz la evaluacin, los nios se encontraban bajo el efecto mximo de la medicacin, por lo que era el momento idneo para observar los efectos teraputicos derivados del metilfenidato.

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Tabla I. Comparacin de los grupos (control y normales) y TDAH. Control-normales (n= 37) Media (DT) Registro fonolgico inducido Fluidez lxica con mediador fontico 0,16 (0,50) 13,22 (4,84) TDAH (n= 37) Media (DT) 3,78 (6,80) 6,61 (4,71) 10,30 (2,83) 6,95 (2,80) Z p Fluidez lxica con mediador fontico C1. Descubrir palabras que no riman Tabla II. Resultados de la comparacin de los efectos del tratamiento con metilfenidato en el grupo con TDAH. Sin medicacin Con medicacin (n= 18) (n= 18) Media (DT) 7,44 (4,26) Media (DT) 10,39 (4,77) Z p

-4,97 0,000 -5,19 0,000 -3,50 0,000 -5,16 0,000

-2,37 0,018

C1. Descubrir palabras 11,83 (0,56) que no riman C2. Omisin de slabas en posicin inicial en palabras bislabas C3. Segmentar palabras trislabas C4. Omisin de slabas en posicin inicial en palabras trislabas C5. Descubrir palabras que coinciden en la slaba final C6. Omisin slabas especificadas en posicin final en palabras bislabas C7. Recomponer palabras trislabas C8. Segmentar palabras bislabas 8,97 (0,17)

11,06 (1,59)

11,39 (1,09) 8,50 (1,65)

-0,70 0,481 -1,98 0,047

C2. Omisin 7,94 (2,24) de slabas en posicin inicial en palabras bislabas C4. Omisin de slabas en posicin inicial en palabras trislabas C5. Descubrir palabras que coinciden en la slaba final 3,50 (1,62)

5,00 (0,00) 4,78 (0,59)

4,68 (0,58) 3,19 (1,76)

-3,33 0,001 -4,69 0,000

4,28 (1,27)

-1,85 0,064

1,50 (0,86)

2,94 (1,89)

-2,95 0,003

3,86 (1,32)

1,62 (1,14)

-5,75 0,000

C6. Omisin slabas 3,50 (1,29) especificadas en posicin final en palabras bislabas C9. Omisin de slabas en posicin final en palabras bislabas C11. Omisin de slabas en posicin final en palabras trislabas C13. Descubrir palabras que coinciden en la slaba inicial 2,89 (0,47)

3,89 (0,47)

-1,60 0,109

4,00 (0,00)

3,27 (1,45)

-3,13 0,002

2,72 (0,75)

-0,82 0,414

5,00 (0,00) 4,83 (0,38)

4,68 (0,78) 4,14 (0,71) 2,59 (0,93)

-2,72 0,006 -5,04 0,000 -2,72 0,006

1,28 (0,89)

1,50 (0,71)

-1,27 0,206

2,28 (0,83)

2,83 (0,51)

-2,43 0,015

C9. Omisin de slabas 3,00 (0,00) en posicin final en palabras bislabas C10. Segmentar oraciones con nexos 3,67 (0,89)

0,97 (1,46) 1,19 (0,94)

-6,44

0,000

C16. Omisin slabas 2,44 (0,98) especificadas en posicin inicial en trislabas

2,72 (0,57)

-2,24 0,025

TDAH: trastorno por dficit de atencin con hiperactividad; DT: desviacin tpica.

C11. Omisin de slabas 1,89 (0,46) en posicin final en palabras trislabas C12. Aislar slabas 3,00 (0,00)

-3,82 0,000

RESULTADOS
2,65 (0,63) 2,14 (1,00) -3,33 0,001 -4,36 0,000

C13. Descubrir palabras 2,94 (0,23) que coinciden en la slaba inicial C14. Segmentar oraciones sin nexos C15. Aislar sonidos consonnticos 3,94 (0,33) 2,97 (0,17)

2,81 (1,20) 2,49 (0,65) 2,24 (1,04)

-5,71 0,000 -4,06 0,000 -4,40 0,000

C16. Omisin slabas 3,00 (0,00) especificadas en posicin inicial en trislabas

TDAH: trastorno por dficit de atencin con hiperactividad; DT: desviacin tpica.

Anlisis Los resultados se analizaron utilizando el Statistical Package for the Social Sciencies-Windows, versin 6.0. Para comprobar si los datos analizados seguan una distribucin normal, se aplic la prueba de normalidad Kolmogorov-Smirnov. En todos los casos en los que la distribucin no segua la normalidad para los anlisis de comparacin (entre grupos en el caso del primer objetivo e intragrupo en el caso del segundo objetivo), se utiliz la prueba no paramtrica U de Mann-Whitney.

En la comparacin entre el grupo TDAH y el grupo normal, los datos indicaron que los nios con TDAH presentan en general peores habilidades de procesamiento fonolgico (Tabla I). La puntuacin obtenida en el registro fonolgico inducido muestra que los nios con TDAH presentaban ms problemas en produccin de habla que el grupo normal, con una media de errores mayor y apareciendo diferencias significativas entre ambos grupos (z= -4,97; p< 0,000). Estos datos se completan con la informacin que aporta un anlisis cualitativo realizado desde la observacin clnica, aprecindose que 16 nios presentaban problemas de habla en el nivel fontico-fonolgico. En siete de los 16 nios se perciban procesos de simplificacin de habla que afectaban a un segmento aislado de la palabra, seis de ellos con las caractersticas de errores fonolgicos y slo uno con las caractersticas de error exclusivamente articulatorio. En otros siete nios se observaban entre dos y cuatro procesos de simplificacin de habla que afectaban a las ltimas adquisiciones fonolgicas en espaol, esto es, reduccin de slabas sinfn, sustituciones entre consonantes laterales y vibrantes, sustituciones entre consonantes fricativas y omisin de consonantes posnucleares. Uno de los 16 nios presentaba seis procesos fonolgicos semejantes a los descritos anteriormente y una fuerte tendencia a realizar asimilaciones y coalescencias, estando la inteligibilidad del habla ligeramente comprometida. Slo un nio mostraba un habla ininteligible. En la tarea de fluidez lxica con mediador fontico, el grupo TDAH tambin present una ejecucin sensiblemente inferior al grupo normal (z= -5,19; p< 0,000).

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ALTERACIONES DEL LENGUAJE En las tareas que componen la prueba de segmentacin lxica los resultados mostraron una tendencia variable. No resultaron significativas las diferencias en las siguientes tareas: C1, habilidad para descubrir palabras que no riman (z= ,70; p< 0,481); C4, omisin de slabas en posicin inicial en palabras trislabas (z= -1,85; p< 0,064); C6, omisin de slabas especificadas previamente en posicin final en palabras bislabas (z= 1,60; p< 0,109); C9, omisin de slabas en posicin final en palabras bislabas (z= -,82; p< 0,414), y C11, omisin de slabas en posicin final en palabras trislabas (z= -1,27; p< 0,206). No obstante, se observaron diferencias significativas en las siguientes tareas: C2, omisin de slabas en posicin inicial en palabras bislabas (z= -1,98; p< 0,047); C5, descubrir palabras que coinciden en la slaba final (z= -2,95; p< 0,003); C13, descubrir palabras que coinciden en la slaba inicial (z= -2,43; p< 0,015), y C16, omisin de slabas especificadas previamente en posicin inicial en palabras trislabas (z= -2,24; p< 0,025). Por lo tanto, aunque se observ una mejora en la ejecucin bajo el efecto del metilfenidato, sta fue relativa y no se generaliz a todas las tareas, tal como se puede observar en la figura.

Efecto del metilfenidato en tareas de procesamiento fonolgico

12 10
SIN METILFENIDATO CON METILFENIDATO

Puntuaciones medias

6 4

2 0 FL C1 C2 C4 C5 C6 C9 C11 C13 C16 Tareas

Figura. FL: fluidez lxica con mediador fontico; C1: descubrir palabras que no riman; C2: omisin de slabas en posicin inicial en palabras bislabas; C4: omisin de slabas en posicin inicial en palabras trislabas; C5: descubrir palabras que coinciden en la slaba final; C6: omisin slabas especificadas en posicin final en palabras bislabas; C9: omisin de slabas en posicin final en palabras bislabas; C11: omisin de slabas en posicin final en palabras trislabas; C13: descubrir palabras que coinciden en la slaba inicial; C16: omisin slabas especificadas en posicin inicial en trislabas.

CONCLUSIONES El primer propsito de este estudio fue examinar posibles diferencias en el desarrollo del procesamiento fonolgico entre nios con TDAH y nios normales. Los resultados obtenidos muestran que los nios con TDAH tuvieron una ejecucin significativamente peor en todas las medidas utilizadas: presentaban ms problemas en produccin de habla, eran menos eficaces en el acceso al lxico utilizando un mediador fontico y tenan menor capacidad para utilizar la informacin fonolgica en el procesamiento del lenguaje oral. Por consiguiente, se confirma la idea de que los problemas de habla son ms comunes en nios con trastornos de atencin que en los nios normales, resultados que concuerdan con los aportados por otros investigadores [24,25] que han encontrado que un elevado porcentaje de nios con hiperactividad, y con una capacidad intelectual superior a 70, tenan un trastorno en la articulacin. Sin embargo, posiblemente uno de los aspectos ms destacables se refiere a las repercusiones que los problemas de habla tienen en el aprendizaje de la lectura. As, los nios que desarrollan despus dificultades lectoras, muestran diferencias a los 3 aos en la exactitud con que pronuncian las palabras en la produccin natural del lenguaje, que adems sigue siendo una de sus caractersticas a los 5 aos de edad [26]. Nuestros resultados sealan asimismo que las tareas destinadas a valorar habilidades de procesamiento fonolgico fueron peor realizadas por los nios con TDAH que por los nios del grupo control en las diferentes modalidades incluidas en la prueba de segmentacin lingstica que se utiliz. Es difcil derivar conclusiones al respecto ante la escasez de informacin existente sobre el tema, la cual se limita a la que nos proporciona una reciente investigacin de Purvis y Tannock [27]. Los hallazgos sealaron que no todas las tareas fonolgicas entraan el mismo ndice de dificultad para nios con TDAH, sino que su ejecucin est ms bien determinada por las demandas particulares que stas plantean. De los tres tests de procesamiento fonolgico que estos investigadores utilizaron, slo en la tarea de segmentacin de fonemas, que requiere identificar, aislar, omitir y articular sonidos individuales en slabas, la realizacin de los nios con TDAH fue significativamente pobre. Como concluyeron Purvis y Tannock, esta tarea exiga una manipulacin mental, con lo que Estas demandas adicionales provocaron deterioros en la ejecucin de nios con TDAH (p. 491). La prueba de segmentacin lingstica que hemos utilizado en este trabajo y la prueba de segmentacin de fonemas que usaron Purvis y Tannock incluyen

En todas las tareas que componen la prueba de segmentacin lxica tambin se observaron diferencias significativas. As, en las tareas que evaluaban la habilidad para identificar segmentos comunes a dos palabras, hubo disparidad en la ejecucin de ambos grupos: en el componente 1 (C1), habilidad para descubrir palabras que no riman, el resultado fue (z= -3,50; p< 0,000), y para el C5, descubrir palabras que coinciden en la slaba final (z= -5,75; p< 0,000). Ambas tareas suponen identificar la rima, pero tambin se observ un resultado similar en C13, descubrir palabras que coinciden en la slaba inicial (z= -4,36; p< 0,000). En las tareas que evaluaban la habilidad para identificar las palabras que componen una oracin, tambin se observ desigualdad en la ejecucin a favor del grupo normal, esto es, C10, segmentar oraciones con nexos (z= -64; p< 0,000), y C14, segmentar oraciones sin nexos (z= -5,71; p< 0,000). En las tareas de segmentar palabras la diferencia entre los grupos fue menor, pero aun as, alcanz niveles de significacin estadstica: C3, segmentar palabras trislabas (z= -3,33; p< 0,001), y C8, segmentar palabras bislabas (z= -5,04; p< 0,000). El grupo normal tambin demostr ms habilidad para aislar segmentos de las palabra, tal como acreditan las diferencias significativas en la ejecucin de los elementos de los componentes C12 y C15, aislar slabas (z= -3,33; p< 0,001) y aislar sonidos consonnticos (z= -4,06; p< 0,000), respectivamente. Aunque todas las diferencias tambin fueron significativas en las tareas que suponan omisin de slabas, hubo una cierta variedad en la ejecucin. Cuando se trataba de palabras bislabas y se omita la slaba final la diferencia entre grupos fue menor, pero cuando se trataba de omitir la slaba inicial en bislabas o de operar con trislabas, la diferencia fue mayor a favor del grupo normal: C6, omisin de slabas especificadas previamente en posicin final en palabras bislabas (z= -3,13; p< 0,002); C9, omisin de slabas en posicin final en palabras bislabas (z= -2,72; p< 0,006); C2, omisin de slabas en posicin inicial en palabras bislabas (z= -5,16; p< 0,000); C4, omisin de slabas en posicin inicial en palabras trislabas (z= -4,69; p< 0,000); C11, omisin de slabas en posicin final en palabras trislabas (z= -3,82; p< 0,000), y C16, omisin de slabas especificadas previamente en posicin inicial en palabras trislabas (z= -4,40; p< 0,000). Por ltimo, en el C7, recomponer palabras trislabas tarea de integracin auditiva, tambin hubo diferencias (z= -2,72; p< 0,006). En cuanto a la comparacin intragrupo, para observar los efectos del metilfenidato, los resultados fueron ms variados (Tabla II). En la tarea de fluidez lxica con mediador fontico, la diferencia de ambas medias es apreciable y significativa (z= -2,37; p< 0,018).

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tems muy similares, lo cual puede explicar que los resultados de ambos trabajos muestren la misma tendencia. El segundo de nuestros objetivos fue estudiar los efectos del tratamiento con metilfenidato sobre el procesamiento fonolgico de nios con TDAH. En este sentido los hallazgos sealan que la medicacin produca mejoras que, aunque importantes, mostraban una notable variabilidad a travs de las tareas de segmentacin lingstica. Concretamente, el metilfenidato mejor de manera significativa la capacidad de los nios con TDAH para reconocer la similitud entre las slabas de dos palabras tanto si estaban situadas en posicin inicial como en posicin final, y omitir slabas en palabras con posicin inicial, tanto si se especifica previamente la slaba (por ejemplo, cmo diras la palabra goma si se le quitara el sonido go) como si no se ofrece este apoyo. Adems, las mejoras se observaron con independencia de la longitud de la palabra presentada (bislaba o trislaba). Sin embargo, las tareas fonolgicas con mayor ndice de dificultad son las que presentaron ms resistencia al cambio con el metilfenidato: omisin de slabas en posicin inicial en palabras trislabas, omisin de slabas en posicin final en palabras bislabas y omisin de slabas en posicin final en palabras trislabas, Algn apoyo se encuentra en trabajos de Vandervelden y Siegel [28], quienes, utilizando tareas de conciencia fonmica, encontraron que los nios mostraron una progresin evolutiva. As, el reconocimiento y la segmentacin del fonema inicial (por ejemplo, tiene soco una s?) se desarroll primero y antes del reconocimiento y de la segmentacin de la consonante final. De las anteriores consideraciones podra concluirse que el psicoestimulante, al potenciar la atencin y los mecanismos de esfuerzo, facilita a los nios con TDAH la ejecucin de aquellas tareas para las que disponen del suficiente conocimiento para realizarlas.

Si bien algunos autores como Malone et al [29] han sugerido la posibilidad de que la medicacin mejore especficamente el procesamiento fonolgico de escolares de Educacin Primaria, propiciando una mayor lateralizacin, los trabajos que se han centrado en el anlisis de la eficacia del metilfenidato en habilidades de procesamiento fonolgico no han sealado efectos positivos. Balthazor et al argumentaron que la ausencia de eficacia probablemente se debe a que la medicacin ejerce un efecto facilitador en el procesamiento controlado, en tareas que requieren un esfuerzo sostenido, esto es, que El metilfenidato tiene efectos beneficiosos sobre el procesamiento cognitivo a travs de aspectos generales, no de aspectos especficos del procesamiento de la informacin [30]. En sntesis, el desarrollo de las habilidades fonolgicas de nios con TDAH, como sucede con otros aspectos lingsticos, muestra diferencias respecto al curso de desarrollo de los nios normales. Actualmente no hay evidencia suficiente para considerar que el TDAH y los trastornos del lenguaje constituyan un grupo nico con un perfil distinto, pero de lo que no cabe duda es de que Tiene una situacin de riesgo superior ya que muestra dficit asociados con ambos tipos de trastornos [31], y que adems tiene repercusiones directas sobre los aprendizajes instrumentales. Por desgracia, los trastornos del lenguaje suelen pasar desapercibidos para los padres y profesores de los nios con TDAH, los cuales son remitidos a los servicios de ayuda a causa de sus problemas de conducta. Si los profesionales no adquirimos conciencia de la probabilidad con que se combinan el TDAH y los problemas en distintos aspectos del lenguaje la planificacin de las intervenciones puede verse afectada por lagunas importantes que pueden repercutir negativamente en el rendimiento escolar de los alumnos con este trastorno.

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PROCESAMIENTO FONOLGICO EN NIOS CON TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN E HIPERACTIVIDAD: ES EFICAZ EL METILFENIDATO? Resumen. Introduccin. Aunque el trastorno por dficit de atencin e hiperactividad (TDAH) suele asociarse con los trastornos del lenguaje, son escasos los estudios centrados en aspectos del procesamiento fonolgico y en la eficacia que en este plano del lenguaje tienen los psicoestimulantes (metilfenidato). Objetivo. 1. Analizar si existen diferencias en el desarrollo del procesamiento fonolgico, valorado mediante pruebas de segmentacin lingstica y de fluidez lxica con mediador fontico, entre nios con TDAH y nios normales; y 2. Analizar los efectos del metilfenidato en el procesamiento fonolgico de nios con TDAH. Pacientes y mtodos. En el primer objetivo participaron 37 nios con TDAH y 37 nios normales, con edades de entre 5 y 12 aos. Veinte eran varones y 17 eran mujeres, de clase social media-baja. De estos nios, 18 del grupo con TDAH y 18 del grupo normal participaron en el segundo objetivo, 15 varones y 3 mujeres. Se les someti a tres pruebas diferentes para evaluar componentes del procesamiento fonolgico: registro fonolgico inducido, segmentacin lingstica y fluidez lxica con mediador fontico. Resultados. Se observaron diferencias significativas entre la ejecucin del grupo experimental y la del grupo control en todas las tareas de procesamiento fonolgico. En la comparacin del grupo experimental, con y sin metilfenidato, se obtuvo una mejora en la ejecucin de la tarea de fluidez lxica mientras que las mejoras en la prueba de segmentacin lingstica fueron limitadas. Conclusin. Estos resultados evidencian la importancia de evaluar el procesamiento fonolgico en los nios con TDAH dada la influencia que tiene en el aprendizaje de la lecto-escritura. [REV NEUROL 2002; 34 (Supl 1): S115-21] Palabras clave. Dificultades de aprendizaje. Fluidez lxica. Metilfenidato. Problemas del lenguaje. Procesamiento fonolgico. Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad.

PROCESSAMENTO FONOLGICO EM CRIANAS COM PERTURBAO POR DFICE ATENCIONAL E HIPERACTIVIDADE: SER, O METILFENIDATO, EFICAZ? Resumo. Introduo. Embora a perturbao por dfice atencional e hiperactividade (PDAH) esteja habitualmente associada a perturbaes da linguagem, poucos so os estudos centrados em aspectos do processamento fonolgico e na eficcia dos psico-estimulantes (metilfenidato) neste plano da linguagem. Objectivo. Analisar se existem diferenas no desenvolvimento do processamento fonolgico, avaliado por provas de segmentao lingustica e de fluidez lxica com mediador fontico, entre crianas com PDAH e crianas normais; Analisar os efeitos do metilfenidato no processamento fonolgico de crianas com PDAH. Doentes e mtodos. No primeiro objectivo participaram 37 crianas com PDAH e 37 crianas normais, com idades entre os 5 e 12 anos. Vinte eram do sexo masculino e 17 do sexo feminino, de classe social mdia-baixa. Destas crianas, 18 do grupo PDAH e 18 do grupo normal participaram no segundo objectivo, 15 do sexo masculino e 3 do sexo feminino, foram submetidos a trs provas diferentes para avaliar componentes do processamento fonolgico: registo fonolgico induzido, segmentao lingustica e fluidez lxica com mediador fontico. Resultados. Observaram-se diferenas significativas entre a execuo do grupo experimental e a do grupo de controlo em todas as tarefas de processamento fonolgico. Na comparao do grupo experimental, com e sem metilfenidato, obteve-se uma melhoria na execuo da tarefa de fluidez lxica, enquanto que as melhorias na prova de segmentao lingustica foram limitadas. Concluso. Estes resultados evidenciam a importncia de avaliar o processamento fonolgico nas crianas com PDAH dada a sua influncia na aprendizagem da lecto-escritura. [REV NEUROL 2002; 34 (Supl 1): S115-21] Palavras chave. Dificuldades de aprendizagem. Fluidez lxica. Metilfenidato. Problemas de linguagem. Processamento fonolgico. Perturbao por dfice atencional e hiperactividade

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