Curso de Reciclagem Sedao em Terapia Intensiva

Fascculo XI Resumo dos Principais Tpicos Fascculos I a X

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A Importncia da Sedao em Terapia Intensiva Este trabalho pde ser desenvolvido devido experincia dos autores em suas reas de atuao, pesquisa e aplicao dos conhecimentos nas Unidades de Tratamento Intensivo Neurolgicas (UTIN), no Hospital da Beneficncia Portuguesa de So Paulo e no Hospital Bandeirantes. A Equipe responsvel pela implantao e gerenciamento das Unidades composta pelos seguintes mdicos: Dr. Cassio Morano Peluso, Dr. Israel Ferreira da Silva, Dr. Lus Vicente Forte e Dr. Salomon Ordinola Rojas. O presente trabalho tem a autoria dos seguintes membros da Equipe: Dr. Israel Ferreira da Silva Diretor do Instituto de Tratamento Neurolgico e Terapia Intensiva INETI. Diretor do Servio de Anestesiologia do Hospital do Servidor Pblico Estadual do Estado de So Paulo (HSPE). Presidente da Comisso de Residncia Mdica e Graduao do (IAMSPE) Instituto de Assistncia Mdica ao Servidor Pblico Estadual - IAMSPE. Anestesiologista da Equipe do Prof. Dr. Sergio Almeida de Oliveira no Hospital da Beneficncia Portuguesa de So Paulo e no Hospital Srio-Libans. Dr. Lus Vicente Forte Diretor do Instituto de Tratamento Neurolgico e Terapia Intensiva INETI. Neurocirurgio da Equipe do Prof. Dr. Roberto Godoy no Hospital da Beneficncia Portuguesa de So Paulo. Professor de Neuroanatomia e Neurofisiologia da Faculdade Novo Milnio Vila Velha ES.

Produzido por: 2004 RTM Ltda. Rua Andr Ampre, 34 - 9 andar, Brooklin Novo - 04562-080 - So Paulo, Brasil Tel.Fax: 55 11 5507.57.35 e-mail: rtmltdabrasil@uol.com.br Todos os direitos reservados. proibida a reproduo total ou parcial sem autorizao prvia por escrito dos editores.

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ndice
I. Introduo ........................................................................................................................ 3 II. Objetivo .......................................................................................................................... 4 III. Mtodo .......................................................................................................................... 4 IV. Avaliao clnica pr-sedao ........................................................................................... 4 V. Por que sedar? .................................................................................................................. 7 VI. Por quanto tempo? ........................................................................................................ 8 VII. O que e como utilizar? ................................................................................................. 9 VIII. Incio (induo) ........................................................................................................... 9 IX. Manuteno ................................................................................................................. 10 X. Transporte de pacientes sedados ..................................................................................... 12 XI. Despertar - Extubao .................................................................................................. 13 XII. Farmacocintica e Farmacodinmica ............................................................................ 15 XIII. Antagonistas e tratamento de intercorrncias .............................................................. 18 XIV. Farmacoeconomia ...................................................................................................... 18 Apndice 1. Caractersticas dos Principais Grupos Farmacolgicos ..................................... 20 Referncias bibliogrficas .................................................................................................... 24

A coragem de fazer perguntas profundas requer flexibilidade cada vez maior para aceitar as respostas. (Brian Greene - fsico)

I. INTRODUO
este fascculo do Curso de Reciclagem Sedao em Terapia Intensiva revisamos os principais conceitos abordados nos dez mdulos anteriores. A indicao para uso de sedativos parece bvia, mas a escolha do agente, na dose e via de administrao adequadas, requer experincia e avaliao cuidadosa da condio clnica de cada paciente. O objetivo desta coleo fornecer informaes para auxiliar na escolha e conduo de um esquema de sedao para pacientes em UTI. Dessa forma, neste fascculo sugerimos um mtodo para auxiliar na indicao de um esquema de sedao, revisamos conceitos de farmacocintica, farmacodinmica, farmacoeconomia e as caractersticas dos principais grupos farmacolgicos.

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Novamente apresentamos e discutimos diferentes solues padronizadas, para sedao e analgesia, utilizadas pelos autores na prtica diria.

II. OBJETIVO
As diretrizes estabelecidas pelos autores, para sedao e analgesia dos pacientes internados na UTI, tm o objetivo de promover o bem-estar psquico e fsico. Todos os pacientes so potenciais candidatos administrao de agentes sedativos e/ou analgsicos em alguma fase do tratamento. A ansiedade, a dor e as alucinaes/delrios so as principais causas da perda do bem-estar. Um indivduo manifesta uma sensao desagradvel atravs de determinados sinais e sintomas. A ansiedade, a irritabilidade e a agitao psicomotora so sinais importantes e constituem a principal indicao para o uso de sedativos e/ou analgsicos. O reconhecimento imediato da causa principal determinar a escolha do tratamento adequado. Isso nem sempre fcil. Nos pacientes graves, diversas condies associadas dificultam a identificao da causa principal, tais como: dor aguda, doenas ou situaes com elevado potencial de leso tecidual, alteraes do nvel e/ou contedo de conscincia, procedimentos invasivos, ventilao mecnica, etc. As indicaes variam desde a necessidade de um benzodiazepnico para diminuir a ansiedade e induzir o sono noturno, at a infuso contnua durante vrios dias da trade hipntico, analgsico e relaxante neuromuscular.

c. Como utilizar? - Determinar a via e a forma de administrao. 3. Incio (induo) 4. Manuteno. 5. Transporte de pacientes sedados. 6. Despertar. Sugerimos um fluxograma (Figura 1) para determinar o esquema de sedao mais adequado a cada situao clnica, atravs de um raciocnio lgico.

IV. AVALIAO CLNICA PR-SEDAO

A Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA) e o Conselho Federal de Medicina (CFM), atravs da resoluo CFM 1363/93, determinam que antes de iniciar um procedimento anestsico o mdico deve avaliar rigorosamente as condies clnicas do paciente e planejar a induo, a manuteno e o despertar, determinando a monitorizao que ser necessria e o suporte de cuidados intensivos e de reanimao cardiorrespiratria e enceflica. A SBA tambm define como procedimento anestsico o ato de induzir um indivduo ao sono ou administrar um analgsico potente (opiide), pois estas condies podem alterar o estado nociceptivo, de viglia ou da autonomia ventilatria. Precisamos, ento, realizar uma cuidadosa avaliao clnica e estabelecer hipteses diagnsticas claras antes de iniciar o processo de escolha de um esquema de sedao. A avaliao clnica pr-sedao pode ser dividida em trs etapas: 1. Avaliao do estado geral. 2. Avaliao neurolgica. 3. Avaliao do fator nociceptivo. 1. Avaliao do estado geral A avaliao do estado geral deve seguir as normas de uma anamnese padro. As informaes devem ser obtidas diretamente com o paciente ou responsvel, sempre que possvel. Salvo em situaes de emergncia, no iniciar a infuso de sedativos antes de:

III. MTODO
Salvo situaes de emergncia, a administrao de um agente sedativo, hipntico ou analgsico constitui, em ltima anlise, um procedimento anestsico e dever seguir um planejamento rigoroso para cada etapa: 1. Avaliao clnica pr-sedao. 2. Determinar o esquema de sedao: a. Por que sedar e por quanto tempo? - Determinar o grupo farmacolgico. b. O que utilizar? - Determinar o agente medicamentoso.

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Figura. 1 - FLUXOGRAMA PARA ESCOLHA DO ESQUEMA DE SEDAO

1. Obter a histria completa do paciente. 2. Realizar exame clnico minucioso. Pesquisar a presena de sinais ou sintomas de doenas prvias. 3. Interrogar sobre antecedentes, hbitos, costumes, uso de medicaes e alergias. 4. Determinar o fator de risco pr-sedao. Sugerimos a Classificao da ASA (American Society of

Anesthesiologists) por sua credibilidade j estabelecida e relacionada condio clnica do paciente (Tabela 1). As informaes obtidas pela avaliao do estado geral sero importantes para escolha do agente. O conhecimento de insuficincia de rgos, alergias prvias, uso de medicamentos, etc. permitir optar pela droga mais adequada dentro do grupo farmacolgico escolhido.

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Tabela 1. Classificao do risco pr-sedao conforme a condio clnica

Categoria Descrio I II III IV V Paciente sadio Leve doena sistmica - sem limitao funcional Grave limitao sistmica - limitao funcional definida Doena sistmica grave que uma ameaa constante vida Paciente moribundo improvvel de sobreviver 24 h com ou sem operao

* Classificao da American Society of Anesthesiologists (ASA).

2. Avaliao neurolgica A avaliao do sistema nervoso merece destaque dentro da avaliao clnica do estado geral. Atravs dela conseguimos determinar a possibilidade de leso enceflica primria ou secundria que influenciar na escolha do esquema e objetivo da sedao. Ao optarmos por sedar um paciente, perdemos parmetros para a avaliao neurolgica. Poderemos monitorizar, de forma no-invasiva, a funo de praticamente todos os rgos, menos o encfalo. Se suspeitarmos de leso enceflica, devemos considerar o objetivo principal da sedao como teraputico e iniciar a monitorizao do hemometabolismo cerebral. A monitorizao da presso intracraniana est indicada em trs situaes bsicas, nos pacientes com leso enceflica aguda: Escore inicial na Escala de Coma Glasgow (ECG) menor ou igual a 8. Queda de dois pontos na ECG em duas horas. Indicao de sedao por alterao de outro rgo/ sistema (Ex.: insuficincia respiratria no trax instvel, dor excessiva por mltiplas fraturas, cirurgia abdominal, etc.), que impedir a avaliao neurolgica. O exame neurolgico permite, tambm, determinar o grau de confiabilidade nas respostas do paciente ao interrogatrio sobre os fatores nociceptivos. Os seguintes parmetros constituem o roteiro mnimo, classicamente empregado, para avaliao de pacientes em estado de coma:

Nvel de conscincia (grau de alerta comportamental) - sugerimos utilizar a Escala de Coma de Glasgow. Contedo de conscincia (soma de todas as funes cognitivas e afetivas) - sugerimos utilizar a escala de Jouvet. Pupilas - avaliar tamanho, simetria e reatividade. Movimentao ocular extrnseca (se necessrio, utilizar as provas oculoceflica e oculovestibular) - avaliar III, IV e VI pares de nervos cranianos, pesquisar desvios conjugados ou posicionamentos bizarros. Resposta motora aos estmulos nociceptivos - observar dficits localizados e posturas. Reflexos de face - corneano, tosse, vmito e patolgicos (flexo, decorticao, descerebrao ou ausncia de resposta). Ritmo respiratrio - observar a eficcia da ventilao (hiperventilao, Scheyne-Stockes, Biot, apnia). 3. Avaliao do fator nociceptivo A determinao do fator nociceptivo e sua intensidade representa uma etapa fundamental na escolha do esquema de sedao. No apropriada a utilizao de opiides para obter sedao. Seria necessria uma dose elevada e poderamos causar profunda depresso respiratria. Assim como inadequado o emprego de sedativos para o controle da dor, pois ela s poderia ser debelada utilizando-se substncias que atuam nas vias especficas da sensibilidade dolorosa. A dor, o medo e as alucinaes/delrios predominam no ambiente da UTI e so responsveis pela perda do bem-estar fsico e psquico. A ansiedade, a irritabilidade e a agitao psicomotora so sinais importantes e constituem a principal indicao para uso de sedativos e/ou analgsicos. A avaliao ser feita de acordo com o nvel de conscincia e colaborao do paciente. Em pacientes acordados e colaborativos, o simples interrogatrio ser suficiente. Em pacientes sonolentos ou confusos, devemos observar a fcies, o comportamento e procurar por sinais de atividade simptica, como: sudorese, taquicardia, hipertenso arterial, dilatao pupilar e lacrimejamento. Os interrogatrios envolvem a participao ativa do paciente. Para facilitar e padronizar as respostas, devemos

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Figura 2. Escala de gradao numrica

Por favor, marque a intensidade da dor que voc sente neste momento. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mximo de dor imaginvel Hora: I ................................................................................................................................................................................................... I Ausncia de dor Nome: Data:

utilizar tabelas e escalas para quantificar a intensidade do fator nociceptivo. Para avaliar a intensidade da dor inicial e o grau de analgesia obtido, podemos utilizar diferentes escalas: descritiva simples, gradao numrica (Figura 2) e/ou anlogo-visual. Para avaliar a intensidade da ansiedade inicial e o grau de sedao obtido, utilizamos a Escala de Ramsay (Tabela 2). O nvel 1 demonstra sedao inadequada; os nveis 5 e 6 representam sedao excessiva; nveis 2, 3 e 4 significam sedao aceitvel. A aplicao das escalas pode implicar a cooperao do paciente, quando o nvel e contedo de conscincia estiverem preservados. Como a avaliao subjetiva, devemos, sempre, considerar o componente afetivo da dor e/ ou ansiedade. Podemos utilizar mtodos complementares para avaliar a profundidade da sedao em pacientes comatosos. Nessa situao, o objetivo da monitorizao contnua da sedao evitar o despertar em um momento no desejaTabela 2. Escala de Ramsay e col.
Nvel clnico Grau de sedao atingido 1 2 3 4 5 6 Ansioso, agitado ou irrequieto. Cooperativo, aceitando ventilao, orientado e tranqilo. Dormindo, resposta discreta a estmulo ttil ou auditivo. Dormindo, resposta mnima a estmulo ttil ou auditivo. Sem resposta a estmulo ttil ou auditivo, porm com resposta dor. Sem resposta a estmulo doloroso.

do. Desta forma, podemos adequar o esquema e realizar alteraes nas drogas e/ou doses antes do paciente manifestar sinais de atividade simptica ou movimentao espontnea. Trs mtodos merecem destaque: eletroencefalograma espontneo (EEG), potenciais evocados (PE) e ndice biespectral (BIS). O BIS permite o controle adequado da sedao. A infuso total diria diminui atravs da otimizao do esquema de administrao dos agentes sedativos e/ou analgsicos. Conseqentemente, obtemos algumas vantagens com o uso do BIS: Economia, com uso racional dos sedativos e analgsicos. Menor incidncia de reaes adversas, complicaes e/ou interaes medicamentosas com outros agentes empregados em UTI. Recuperao mais rpida da capacidade cognitiva com possibilidade de alta precoce do paciente. Reavaliaes, a intervalos regulares, permitem acompanhar a resposta ao tratamento, adequando o esquema de sedao.

V. POR QUE SEDAR?

A escolha do esquema de sedao comea com a definio do(s) grupo(s) farmacolgico(s) indicado(s). O diagnstico da doena do paciente, a determinao da ao desejada com a sedao, o fator nociceptivo envolvido, sua intensidade e o tempo necessrio de manuteno da sedao so as informaes mais importantes utilizadas para a definio do(s) grupo(s) farmacolgico(s). Quanto mais especfico for o diagnstico, mais

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segura ser a sedao. Podemos concluir que os dois motivos abaixo justificam o emprego de sedao em UTI: A. Propiciar conforto ou proteo diante de fatores nociceptivos Neste grupo, a sedao no o agente principal do tratamento e empregada para manter ou restabelecer o conforto do paciente. Definimos o(s) grupo(s) farmacolgico(s) conforme o fator nociceptivo e sua intensidade: 1. Medo e/ou ansiedade: grupo dos sedativos e hipnticos. Exemplos: medo e/ou ansiedade provocados por cirurgia, exame invasivo, procedimento, ventilao mecnica, surto neurtico, etc. 2. Dor: Tratamento: grupo dos analgsicos e/ou anestsicos. Exemplos: dor provocada por cirurgia, exame invasivo, procedimento, ventilao mecnica, etc. Preemptivo: grupo dos AINEs, analgsicos e/ou anestsicos. 3. Alucinaes ou delrios: grupo dos sedativos e hipnticos e/ou grupo dos neurolpticos e antipsicticos. Exemplos: estados psicticos, delirium, etc. 4. Mais de um fator nociceptivo: associao dos grupos farmacolgicos. B. Ao Teraputica Neste grupo, a sedao o principal agente do tratamento. Definimos o(s) grupo(s) farmacolgico(s) conforme as necessidades de cada situao. Duas aes teraputicas merecem destaque: 1. Diminuir o metabolismo celular: possibilidade de emprego de todos os grupos isolados ou em associao. Exemplo: proteo do miocrdio ou encfalo de leses isqumicas em evoluo, etc. 2. Durante a intubao traqueal: possibilidade de emprego de todos os grupos isolados ou em associao. O procedimento requer um preparo especial para que a intubao traqueal seja realizada sem leses, trauma ou estresse para o paciente e a equipe da UTI.

A regio larngea ricamente inervada, destacando a participao dos nervos glossofarngeo, vago e hipoglosso. Podemos observar alteraes hemodinmicas distintas na intubao, de acordo com o estado geral do paciente, o local e a intensidade do estmulo na laringe. Durante as manobras de laringoscopia e intubao, os estmulos mecnicos exercidos na base da lngua e parede anterior da laringe podem causar hipotenso e bradicardia por ao vagal. Estmulos na parede posterior da laringe e traquia podem causar hipertenso e taquicardia por ao simptica. No paciente adequadamente ventilado, sedado, com bom relaxamento muscular e corretamente posicionado, a intubao traqueal ser realizada de maneira rpida e fcil, permitindo a escolha do tamanho ideal da cnula e minimizando as leses ou intercorrncias. Se mesmo com este planejamento cuidadoso a intubao traqueal no for possvel, o paciente estar preparado para uma eventual crico ou traqueostomia. Depois de determinar o(s) grupo(s) farmacolgico(s), devemos escolher a droga, tempo de manuteno e via de administrao de acordo com as informaes obtidas durante a avaliao clnica pr-sedao.

VI. POR QUANTO TEMPO?

A varivel tempo de manuteno da sedao exercer grande influncia na escolha final do agente. A sedao poder ser necessria apenas durante alguns minutos para a realizao de pequenos procedimentos (Ex.: endoscopia digestiva, broncoscopia, puno para acesso venoso central, etc.) ou para manuteno de estados de hibernao prolongada (Ex.: tratamento de edema cerebral grave, ventilao mecnica prolongada por leso pulmonar grave, etc.). Agentes sedativos de rpida metabolizao e meiavida curta tm prioridade de escolha para procedimentos de curta e mdia durao (minutos a dias). Agentes com meia-vida longa so utilizados para procedimentos de maior durao (semanas). Prximo da fase final do tratamento, devemos substitu-los por agentes de meia-vida curta para que o despertar ocorra no momento desejado pela equipe, evitando-se esperas prolongadas devido metabolizao e eliminao das drogas.

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As mudanas dos objetivos, das condies clnicas do paciente, dos fatores nociceptivos e do tempo de manuteno determinam as alteraes do esquema de sedao, conferindo um carter dinmico ao processo.

VII. O QUE E COMO UTILIZAR?

A escolha final do agente, dose de induo e manuteno so determinadas pelas possveis alteraes encontradas durante a avaliao clnica do paciente e pelo tempo estimado de durao da sedao. Os cuidados acima diminuem as chances de possveis intercorrncias ou efeitos colaterais durante a administrao. O conhecimento dos grupos e principais drogas importante para a escolha adequada de associaes. Vrios trabalhos tm demonstrado que a administrao de drogas em associao e infuso contnua mantm os nveis sricos mais estveis, otimizam a sedao, reduzem a ocorrncia de efeitos colaterais e promovem a diminuio dos custos. Com esse mtodo alcanamos melhores resultados do que com a infuso em bolus. No Quadro 1 esto listados os principais grupos de agentes empregados em sedao e analgesia.

to especfico (Ex.: insnia, sedao durante uma endoscopia, etc.) ou constituir-se em um processo contnuo por tempo varivel que requer uma srie de cuidados e controles especiais (Ex.: paciente vtima de TCE com edema cerebral e monitorizao da presso intracraniana). O mdico deve estar atento para a escolha correta da via de administrao, velocidade de infuso e dose total utilizada para atingir os efeitos desejados no tempo estabelecido. Com o incio da sedao o paciente torna-se mais dependente dos cuidados e controles da equipe da UTI. Na Lista 1 esto os agentes utilizados pelos autores com maior freqncia para sedao em UTI.
Lista 1. Agentes utilizados pelo autor com maior freqncia em UTI
1. Antiinflamatrios: Tenoxicam (Tilatil) Dose = 20 ou 40 mg (EV) 12/ 12 horas. Cetoprofeno (Profenid) Dose = 100 mg (EV) = dose inicial, seguido de 60 mg (IV) 8/8 horas (Infundir em 30 min) *Se creatinina < 2 e no houver fatores de risco de hemorragia digestiva. 2. Benzodiazepnicos: Midazolam (Dormonid) Dose bolus = 0,05 a 0,1 mg/kg. Dose infuso = 0,5 a 1,5 mcg/ kg/min. Dose (VO) = 7.5 a 15 mg 6/6 h. Diazepam Dose bolus = 0,1 a 0,2 mg/kg. (Valium, Diempax) Dose (VO) = 10 a 20 mg 8/8 h. 3. Hipnticos: Propofol (Diprivan) Dose bolus = 0,5 a 1,5 mg/kg. Dose infuso = 0,3 a 4 mg/kg/ h - (dose mdia = 3 mg/kg/h). Dose bolus = 1 a 3 g/kg. Dose infuso = 2 a 6 g/kg/h. Transdrmico = 25, 50,75 e 100 g/h. Dose bolus = 10 a 50 g/kg. Dose infuso = 0,5 a 1,5 g/ kg/min. Dose bolus = 1 a 2 g/kg. Dose infuso = 0,01 a 0,03 g/ kg/min. Dose bolus = 0,05 a 0,12 mg/kg. Dose infuso = 0,05 a 0,18 mg/ kg/h.

VIII. INCIO (INDUO)

Esta fase pode estar restrita administrao de uma nica dose sedativa para um procedimento ou tratamenQuadro 1. Principais grupos de agentes utilizados em sedao e analgesia
1. Sedativos e hipnticos Benzodiazepnicos Barbitricos Propofol 2. Analgsicos Antiinflamatrios no-hormonais (AINH) Opiides 3. Antipsicticos e neurolpticos 4. Relaxantes musculares 5. Anestsicos Locais. Endovenosos. Inalatrios.

4. Opiides: Fentanil (Fentanil)

Alfentanil (Rapifen) Sufentanil (Sufenta) Morfina (Astramorf)

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Continuao da lista 1
Nalbufina (Nubain) Tramadol (Tramal) Dose bolus = 0,08 a 0,15 mg/kg. Dose infuso = 0,06 a 0,18 mg/ kg/h. Dose (IV,SC,VO) = 50 a 100 mg 6/6 a 8/8 h.

5. Agentes Antipsicticos: Clorpromazina Dose (IV) = 2 mg 2/2 min. (Amplictil) (de acordo com resposta). Haloperidol (Haldol) Dose (IM) = 25 a 50 mg 12/12 h. Agitao leve (IV) = 1 a 3 mg 10/10 min. (de acordo c/ resposta) Agitao moderada (IV) = 5 a 7 mg 10/10 min. (de acordo c/ resposta) Agitao severa (IV) = 10 mg (dobrar a dose a cada 20 min.) 6. Relaxantes neuromusculares: Atracrio (Tracrium) Dose bolus (IV) = 0,3 a 0,6 mg/ kg.e infuso (IV) = 3 a 5 g/kg/ min. Cisatracrio (Nimbium) Dose bolus(IV)=0,06 a 0,15mg/ kg e infuso (IV) = 2 a 4 g/kg/ min. Mivacrio (Mivacron) Dose bolus(IV) = 0,15 a 0,2 mg/ kg. e infuso (IV) = 1 a 15 g/ kg/min. Pancurnio (Pavulon) Dose bolus (IV) = 0,04 a 0,1 mg/kg. Pipecurnio (Arduan) Dose bolus (IV) = 0,06 a 0,08 mg/kg. Rocurnio (Esmeron) Dose bolus (IV) = 0,6 a 1 mg/ kg e infuso (IV) = 8 a 12 g/ kg/min. Succinilcolina (Quelicin) Dose bolus (IV) = 1 mg/kg. Vecurnio (Norcuron) Dose bolus (IV) = 0,04 a 0,1 mg/kg.

Tarefa da Society of Critical Care Medicine (SCCM). Porm, uma pesquisa realizada por Rhoney e Murry (1998) demonstrou que a maioria da UTIs no utilizava os protocolos e no aderia s recomendaes sugeridas pelas Sociedades Mdicas. Diante desta situao, Ostermann e col. (2000) realizaram uma extensa reviso da literatura e pesquisaram os diferentes esquemas de sedao utilizados no perodo de 1980 a 1998. Os trabalhos encontrados foram selecionados, validados e analisados conforme critrios definidos pelos autores. Ostermann e col. relataram que o propofol e o midazolam foram os agentes sedativos mais empregados em UTIs e o alfentanil, fentanil e a morfina foram os opiides de escolha para o tratamento da dor. Os autores da metanlise, publicada no JAMA, tambm verificaram que a associao de propofol e alfentanil, tanto em procedimentos anestsicos quanto no seguimento em UTIs, pode facilitar a extubao precoce, quando comparados com os pacientes que foram tratados com morfina e benzodiazepnico. A possibilidade de extubao e alta precoce da UTI constitui um fator importante na anlise dos custos totais do tratamento. Nos Quadros 2, 3 e 4 sugerimos algumas solues padronizadas para uso na fase de manuteno que po-

Quadro 2. Solues padronizadas para sedao e analgesia sem restrio de volume

SOLUO 1 Alfentanil .............................................. 50 ml (10 amp.) Atracrio ............................................... 12,5 ml (5 amp.) SF 0,9% ............................................... 187,5 ml (D50 = 30 ml/h, D60 = 36 ml/h, D70 = 42 ml/h, D80 = 48 ml/h, D90 = 54 ml/h, D100 = 60 ml/h) SOLUO 2 Alfentanil .............................................. 50 ml (10 amp.) Mivacrio .............................................. 60 ml (6 amp.) SF 0,9% ............................................... 140 ml (D50 = 30 ml/h, D60 = 36 ml/h, D70 = 42 ml/h, D80 = 48 ml/h, D90 = 54 ml/h, D100 = 60 ml/h) *SOLUO 3 Fentanil ................................................ 50 ml Atracrio ............................................... 12,5 ml SF 0,9% ............................................... 187,5 ml. (D50 = 30 ml/h, D60 = 36 ml/h, D70 = 42 ml/h, D80 = 48 ml/h, D90 = 54 ml/h, D100 = 60 ml/h)

IX. MANUTENO
Durante esta fase podemos manter o esquema escolhido para o incio da sedao ou alter-lo de acordo com novas informaes ou necessidades. Vrios esquemas de sedao esto disponveis na literatura. Merecem destaque as orientaes fornecidas pelas Associaes de Medicina Intensiva: 1. Brasileira (AMIB) - Consenso Brasileiro sobre Analgesia, Sedao e Bloqueio Neuromuscular em Terapia Intensiva (maio de 1996). 2. Americana - Desenvolvidas em 1992 pelo Grupo

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Continuao do quadro 2
SOLUO 4 Fentanil ................................................ 50 ml Mivacrio .............................................. 60 ml SF 0,9% ............................................... 140 ml. (D50 = 30 ml/h, D60 = 36 ml/h, D70 = 42 ml/h, D80 = 48 ml/h, D90 = 54 ml/h, D100 = 60 ml/h) SOLUO 5 Midazolam ............................................ 5 ml (25 mg) Atracrio ............................................... 12,5 ml (125 mg) SF 0,9% ............................................... 232,5 ml. (D50 = 30 ml/h, D60 = 36 ml/h, D70 = 42 ml/h, D80 = 48 ml/h, D90 = 54 ml/h, D100 = 60 ml/h) SOLUO 6 Midazolam ............................................ 5 ml (25 mg) Mivacrio .............................................. 60 ml (120 mg) SF 0,9% ............................................... 185 ml. (D50 = 30 ml/h, D60 = 36 ml/h, D70 = 42 ml/h, D80 = 48 ml/h, D90 = 54 ml/h, D100 = 60 ml/h) SOLUO 7 - MIDAZOLAM Midazolam ............................................ 15 ml (75 mg) SF 0,9% ............................................... 235 ml. (D50 = 30 ml/h, D60 = 36 ml/h, D70 = 42 ml/h, D80 = 48 ml/h, D90 = 54 ml/h, D100 = 60 ml/h) Obs.: 1. D = peso do paciente em kg; 2. Equivalncias de dosagens (g/kg/min.): Alfentanil = 1, Fentanil = 0,1, Midazolam = 1 (3 g/kg/min. sol. 7), Atracrio e Mivacrio = 5; 3. Programao do BOLUS = peso/10 (ml) ou 1/3 da dose de manuteno (ml); 4. As solues marcadas com asterisco (*) so as predominantemente utilizadas pelo autor.

Continuao do quadro 3
*SOLUO 4 Fentanil ................................................ 100 ml (10 amp.) Atracrio ............................................... 25 ml SF 0,9% ............................................... 125 ml (D50 = 12 ml/h, D60 = 14 ml/h, D70 = 16 ml/h, D80 = 18 ml/h, D90 = 20 ml/h, D100 = 22 ml/h) SOLUO 5 Fentanil ................................................ 100 ml Mivacrio .............................................. 120 ml SF 0,9% ............................................... 30 ml (D50 = 12 ml/h, D60 = 14 ml/h, D70 = 16 ml/h, D80 = 18 ml/h, D90 = 20 ml/h, D100 = 22 ml/h) SOLUO 6 Midazolam ............................................ 10 ml (50 mg) Atracrio ............................................... 25 ml (250 mg) SF 0,9% ............................................... 215 ml. (D50 = 12 ml/h, D60 = 14 ml/h, D70 = 16 ml/h, D80 = 18 ml/h, D90 = 20 ml/h, D100 = 22 ml/h) SOLUO 7 Midazolam ............................................ 10 ml (50 mg) Mivacrio .............................................. 120 ml (240 mg) SF 0,9% ............................................... 120 ml. (D50 = 12 ml/h, D60 = 14 ml/h, D70 = 16 ml/h, D80 = 18 ml/h, D90 = 20 ml/h, D100 = 22 ml/h) *SOLUO 8 - (MIDAZOLAM concentrado) Midazolam (5 mg/ml) ........................... 30 ml (150 mg) SF 0,9% ............................................... 220 ml. (D50 = 12 ml/h, D60 = 14 ml/h, D70 = 16 ml/h, D80 = 18 ml/h, D90 = 20 ml/h, D100 = 22 ml/h) *SOLUO 9 - MIDAZOLAM e FENTANIL concentrados Midazolam (5 mg/ml) ........................... 15 ml (75 mg) Fentanil ................................................ 50 ml (2500 g) SF 0,9% ............................................... 35 ml (D50 = 12 ml/h, D60 = 14 ml/h, D70 = 16 ml/h, D80 = 18 ml/h, D90 = 20 ml/h, D100 = 22 ml/h) *SOLUO 10 - MORFINA concentrada (1 ml = 0,3 mg) Morfina (10 mg/ml) ............................... 03 ml (30 mg) SF 0,9% ............................................... 97 ml (D50 = 12 ml/h, D60 = 14 ml/h, D70 = 16 ml/h, D80 = 18 ml/h, D90 = 20 ml/h, D100 = 22 ml/h) Obs.: 1. D = peso do paciente em kg; 2. Equivalncia das dosagens (mg/kg/h) = 0,05; 3. Equivalncias das dosagens (g/kg/min.): Alfentanil = 1, Fentanil = 0,1, Midazolam = 1 (3 g/kg/min. sol. 7 e 9), Atracrio e Mivacrio = 5; 4. Programao do BOLUS = peso/10 (ml) ou 1/3 da dose de manuteno (ml); 5. As solues marcadas com asterisco (*) so as predominantemente utilizadas pelo autor.

Quadro 3. Solues padronizadas e concentradas para sedao e analgesia

SOLUO 1 Alfentanil .............................................. 100 ml (20 amp.) Atracrio ............................................... 25 ml (10 amp.) SF 0,9% ............................................... 125 ml. (D50 = 12 ml/h, D60 = 14 ml/h, D70 = 16 ml/h, D80 = 18 ml/h, D90 = 20 ml/h, D100 = 22 ml/h) SOLUO 2 Alfentanil .............................................. 100 ml (20 amp.) Mivacrio .............................................. 120 ml (12 amp.) SF 0,9% ............................................... 30 ml (D50 = 12 ml/h, D60 = 14 ml/h, D70 = 16 ml/h, D80 = 18 ml/h, D90 = 20 ml/h, D100 = 22 ml/h) *SOLUO 3 Fentanil ................................................ 50 ml (05 amp.) SF 0,9% ............................................... 50 ml (D50 = 12 ml/h, D60 = 14 ml/h, D70 = 16 ml/h, D80 = 18 ml/h, D90 = 20 ml/h, D100 = 22 ml/h)

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Quadro 4. Solues padronizadas para sedao e analgesia sem diluio (solues puras)
SOLUO 1 Alfentanil .............................................. 100 ml (20 amp.) Atracrio ............................................... 25 ml (10 amp.) (D50 = 7,5 ml/h, D60 = 9 ml/h, D70 = 10,5 ml/h, D80 = 12 ml/h, D90 = 13,5 ml/h, D100 = 15 ml/h) *SOLUO 2 Fentanil ................................................ 100 ml (10 amp.) Atracrio ............................................... 25 ml (10 amp.) (D50 = 7,5 ml/h, D60 = 9 ml/h, D70 = 10,5 ml/h, D80 = 12 ml/h, D90 = 13,5 ml/h, D100 = 15 ml/h) SOLUO 3 Midazolam ............................................ 10 ml (50 mg) Mivacrio .............................................. 120 ml (240 mg) (D50 = 7,5 ml/h, D60 = 9 ml/h, D70 = 10,5 ml/h, D80 = 12 ml/h, D90 = 13,5 ml/h, D100 = 15 ml/h) *SOLUO 4 - MIDAZOLAM (puro) Midazolam (5 mg/ml) ........................... 30 ml (150 mg) (D50 = 1,8 ml/h, D60 = 2,2 ml/h, D70 = 2,5 ml/h, D80 = 2,9 ml/h, D90 = 3,2 ml/h, D100 = 3,5 ml/h) Obs.: 1. D = peso do paciente em kg; 2. Equivalncias de dosagens (g/kg/min): Alfentanil = 1, Fentanil = 0,1, Midazolam = (1 g/kg/min. - SOLUO 3) e (3 g/kg/ min. - SOLUO 4); 3. BOLUS = 1/3 da dosagem de infuso em ml; 4. As solues marcadas com asterisco (*) so as predominantemente utilizadas pelo autor.

dem servir como diretrizes para a escolha do esquema mais adequado de sedao. As solues em destaque com asterisco (*) so as que mais empregamos atualmente. O ajuste da dose de cada agente e a velocidade de infuso da soluo so determinados e reavaliados de acordo com a resposta clnica do paciente e os objetivos predeterminados. As opes apresentadas diferem no volume total de lquidos infundidos. Desta forma, quanto maior for a restrio de lquidos para um determinado paciente, mais concentrada ser a soluo. As solues j esto disponibilizadas com os principais agentes, em diferentes associaes e nas dosagens sugeridas, com os clculos em ml/h, o que facilita a administrao e o controle do balano hdrico dirio. Lembramos, novamente, que os agentes sedativos que constituem a soluo devem ser determinados com a aplicao do fluxograma discutido anteriormente. Quando o uso do relaxante neuromuscular no for necessrio,

pode-se substituir o seu respectivo volume por soluo salina, mantendo-se as mesmas concentraes dos demais agentes nas solues propostas. O midazolam pode ser associado a um opiide (Ex.: fentanil) na mesma soluo, mas isto no se aplica ao diazepam e no recomendvel para o propofol, que deve ser infundido separadamente (Quadros 6 e 7). A manuteno da sedao implica uma vigilncia ainda maior da equipe da UTI. Devemos empreender todos os esforos possveis para acompanhar atentamente o processo, diagnosticar rapidamente alteraes e instituir cuidados gerais profilticos. Destacamos os seguintes cuidados gerais que devem ser observados de acordo com a necessidade de cada paciente: Cuidados posturais - estabelecidos de acordo com a doena de base, porm evitar posturas que possibilitem acidentes durante a retirada da grade lateral de proteo com ferimentos em mos, ps ou cotovelos e a perda de cateteres ou sondas. Higiene de vias areas - aspirao da secreo pulmonar, que pode aumentar com o uso de drogas sedativas/ relaxantes neuromusculares. Preveno de trombose venosa profunda. Preveno de lcera de crnea - a perda do reflexo ciliar resulta na exposio contnua e desidratao da crnea. Preveno de lceras de presso. Nutrio e hidratao adequada. Preveno de distenso abdominal, obstipao e gastroparesia. Controles de parmetros clnicos - presso arterial, freqncia cardaca, freqncia respiratria, temperatura, presso venosa central, etc.

X. TRANSPORTE DE PACIENTES SEDADOS

O transporte de pacientes da UTI para a realizao de exames diagnsticos requer preparo, cuidados especiais e deve ser realizado de forma gil e segura. Durante o trajeto devemos propiciar as mesmas condies da UTI e minimizar os riscos inerentes s manobras com a adoo de medidas padronizadas (diretrizes para o transporte de pacientes). A falta de organizao no transporte est, geralmente,

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associada a uma piora da condio clnica do paciente e desgaste emocional da equipe. Portanto, devemos estabelecer: O trajeto - lembrar que camas largas no entram em alguns elevadores mais antigos. Que o regime de sedao deve ser mantido. Os cuidados posturais - verificar necessidade de fixadores, cintos, colares, coletes, tbuas, etc. A ventilao adequada - ajustar o respirador. A monitorizao contnua. A ventilao satisfatria e apropriada para cada paciente deve ser instituda e confirmada antes da sada da UTI. As variveis ventilatrias dos pacientes intubados devem ser observadas por pelo menos cinco minutos aps a regulagem do ventilador de transporte. Verificar se os equipamentos e monitores esto funcionando corretamente e se as baterias esto carregadas. A monitorizao mnima requerida durante o transporte consta de oximetria de pulso, presso arterial no-invasiva e cardioscopia contnua. Os seguintes materiais so obrigatrios durante o transporte: 1. Caixa de Primeiros Socorros Padro (contendo cnulas, medicaes, equipos, soros, seringas, agulhas, luvas, laringoscpio, etc.) - Verificar o contedo. 2. Um torpedo de oxignio de reserva - Testar vlvulas e verificar a carga. 3. Solues de sedao e analgesia ou outras imprescindveis, para reposio durante o transporte - Identificar claramente cada soluo. E, finalmente, sempre confirmar se o setor de destino j est em condies de receber o paciente antes de sair da UTI.

sedao prolongada para o tratamento de condies graves ou a fase de recuperao aps uma anestesia geral. Nos pacientes que ficaram sedados por tempo prolongado e, principalmente, se utilizaram a trade hipntico, opiide e relaxante neuromuscular, iniciamos o processo de despertar 48 horas antes da suspenso completa da sedao. O relaxante neuromuscular a primeira droga a ser suspensa. Confirmamos sua completa eliminao com testes repetidos de estimulao nervosa perifrica. Em seguida substitumos o agente hipntico de meia-vida longa por outro de meia-vida curta e reduzimos gradualmente a infuso. Durante a fase final do despertar mantemos a infuso do agente mais indicado para o controle do fator de desconforto de cada paciente, dor (opiide) ou ansiedade (hipntico). A extubao pode (em algumas situaes deve) ser realizada sob a infuso do agente sedativo escolhido, em doses apropriadas, para o controle adequado do fator de desconforto. Este recurso tem sido empregado para extubao de pacientes provenientes do centro cirrgico conforme as diretrizes abaixo: Diretrizes de Extubao com Alfentanil (Quadro 5)
Quadro 5. Diretrizes para sedao com alfentanil
Dosagem inicial = 10-25 g/kg Dosagem de manuteno = 0,5 g/kg/min Soluo Alfentanil 20 ml + SF 0,9% 80 ml = 1 ml da soluo com 100 g do agente. D D D D D D D D D D D 50 = 15 ml/h 55 = 16,5 ml/h 60 = 18 ml/h 65 = 19,5 ml/h 70 = 21 ml/h 75 = 22,5 ml/h 80 = 24 ml/h 85 = 25,5 ml/h 90 = 27 ml/h 95 = 28,5 ml/h 100 = 30 ml/h

XI. DESPERTAR - EXTUBAO

Alcanada a resposta clnica e os objetivos predeterminados, passamos a reduzir progressivamente a sedao. O despertar deve ser to previsvel e programvel quanto os motivos que levaram a equipe a indicar a sedao. Devemos propiciar conforto e bem-estar, evitar agitao psicomotora, alteraes cardiocirculatrias e ventilatrias, enquanto os pacientes permanecem intubados e durante a extubao. O processo de despertar pode ser a etapa final de uma

Obs.: 1. D = peso do paciente em kg; 2. A reduo de 10% da infuso a cada 30 ou 60 minutos ser empregada como parmetro inicial; 3. O ajuste da dose decrescente e a velocidade de reduo sero determinados de acordo com a resposta clnica do paciente.

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Pacientes submetidos a cirurgias de grande porte com elevado potencial doloroso (Ex.: toracotomia, cirurgia ortopdica, etc.). Pacientes que necessitam ficar intubados, porm com controle do nvel de conscincia. (Ex.: neurocirurgias de fossa posterior). Pacientes com indicao de extubao nas primeiras seis horas de POI (ASA I e II). Diretrizes de Extubao com Propofol (Quadros 6 e 7) Pacientes com indicao de extubao nas primeiras trs horas de POI (ASA I e II). Reduzimos em 10% a infuso do agente sedativo a cada 30 ou 60 minutos como parmetro inicial. O ajuste da dose decrescente e a velocidade de reduo so determinados de acordo com a resposta clnica do paciente. Para determinarmos o momento ideal de extubao de um paciente sob sedao, devemos conhecer minuciosamente suas necessidades e condies clnicas. De forma genrica, podemos afirmar que quando o paciente comear a atender s solicitaes verbais, mantiver controle ventilatrio espontneo e apresentar tosse eficaz, sem manifestar sinais de desconforto (taquicardia, hipertenso arterial, agitao ou taquipnia) est no momento
*Quadro 6. Diretrizes para sedao com propofol a 1% com EDTA
Dosagem inicial = 0,5 a 1 mg/kg Dosagem de manuteno = 50 g/kg/min ou 3 mg/kg/h Soluo Pura: 1 ml = 10.000 g ou 10 mg do agente. D50 = 15 ml/h D55 = 16,5 ml/h D60 = 18 ml/h D65 = 19,5 ml/h D70 = 21 ml/h D75 = 22,5 ml/h D80 = 24 ml/h D85 = 25,5 ml/h D90 = 27 ml/h D95 = 28,5 ml/h D100 = 30 ml/h Obs.: 1. D = peso do paciente em kg; 2. O ajuste de 10% da infuso a cada 30 ou 60 minutos poder ser empregado como parmetro inicial, para mais ou menos, de acordo com a resposta clnica do paciente; 3. No Programa de Extubao, a infuso do propofol poder ser diminuda progressivamente, at atingir-se sedao consciente, obtida com a metade (ou menos) das dosagens acima preconizadas.

*Quadro 7. Diretrizes para Sedao com Propofol a 2% com EDTA

Dosagem inicial = 0,5 a 1 mg/kg Dosagem de manuteno = 50 g/kg/min (equivalente a) 3 mg/kg/h Soluo Pura: 1 ml = 20.000 g ou 20 mg do agente D50 = 7,50 ml/h D55 = 8,25 ml/h D60 = 9,0 ml/h D65 = 9,75 ml/h D70 = 10,50 ml/h D75 = 11,25 ml/h D80 = 12,0 ml/h D85 = 12,75 ml/h D90 = 13,50 ml/h D95 = 14,25 ml/h D100 = 15,0 ml/h Obs.: D = peso do paciente em kg. O ajuste de 10% da infuso a cada 30 ou 60 minutos poder ser empregado como parmetro inicial, para mais ou menos, de acordo com a resposta clnica do paciente. No Programa de Extubao, a infuso do propofol poder ser diminuda progressivamente, at atingir-se sedao consciente, obtida com a metade (ou menos) das dosagens acima preconizadas. As dosagens acima calculadas podero ser atingidas progressivamente, a partir da infuso inicial de 0,4 mg/ kg, de acordo com a resposta clnica e o estado fsico de cada paciente. O Quadros 6 e 7, por apresentarem concentraes diferentes do propofol, podem servir de referncia para sedao nos diversos tipos de patologias, tanto clnicas quanto cirrgicas, quando a restrio de volume ou de lipdios no forem necessrias (Quadro 6), ou quando esta restrio existir (Quadro 7).

ideal para a extubao (Nvel 2 na Escala de Ramsay e col.). Outros testes clnicos que podem ser realizados com facilidade consistem na habilidade do paciente abrir os olhos sem dificuldade, protruir a lngua, fletir a cabea por 5 segundos ou fletir o brao sobre a cabea por 15 segundos. Eles so teis na verificao de curarizao residual quando os estimuladores de nervos perifricos no esto disponveis. Principalmente no perodo ps-operatrio imediato, o intensivista deve considerar a possibilidade de o paciente estar acordando, mas com curarizao residual significativa, quando sinais como sudorese, abalos musculares pouco efetivos e agitao forem evidentes. O dimetro das pupilas pode ser til na verificao

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de efeitos residuais de BZD, opiides e anestsicos gerais. Pupilas miticas podem indicar nveis sricos elevados de opiides, BZD ou anestsicos gerais inalatrios. A presena de dor deve ser investigada sempre e o tratamento deve ser imediato com um opiide em dosagem adequada. Esta estratgia proporciona benefcios e conforto para o paciente e para a equipe da UTI, considerandose que a fase de recuperao da anestesia e a presena do tubo traqueal podem trazer um desconforto varivel, mas sempre presente, nas primeiras horas do perodo ps-operatrio. O paciente intubado, hipotrmico e eliminando o curare, comea a despertar, devido aos estmulos externos. Enquanto mobilizado para troca de lenis, higiene pessoal e posicionamento das placas de radiografia, o tubo orotraqueal estimula a tosse e vmitos. As coletas de sangue causam dor. A dificuldade em acompanhar os parmetros do respirador desencadeia uma ventilao inadequada e a sensao de sufocamento provoca a agitao psicomotora. Os sinais de desconforto aparecem: agitao, sudorese, hipertenso arterial, taquicardia, taquipnia. O quadro expe o paciente a complicaes respiratrias, cardacas e neurolgicas e compromete o desempenho da equipe de sade, podendo atrasar a extubao. Desta forma, a extubao sob sedao programada pode evitar uma srie de complicaes, quando precisamente indicada e corretamente realizada.

composio e tamanho corporal, distribuio nos lquidos corporais, ligao no plasma, nos tecidos e taxa de eliminao. Concentrao no local de ao: variveis fisiolgicas, fatores patolgicos, fatores genticos, interao com outros frmacos e desenvolvimento de tolerncia. Intensidade do efeito: interao frmaco-receptor, estado funcional e efeito placebo. A Farmacocintica e a Farmacodinmica de um agente podem variar entre os indivduos e/ou situaes clnicas. aceitvel que cada agente possua um perfil caracterstico que serve de guia para o emprego inicial. A. Farmacocintica Farmacocintica o conjunto dos comemorativos que envolvem o processo de absoro, distribuio e eliminao dos frmacos. necessrio que o agente esteja presente nos stios de ao, em concentraes adequadas, para se obter o efeito desejado. O efeito final est estreitamente relacionado massa do respectivo agente nos locais de ao, porm outras variveis que podem interferir so: grau e taxa de absoro, distribuio, ligao protica ou localizao dos tecidos, biotransformao e excreo. A.1. Bioequivalncia Tem-se discutido amplamente este conceito, considerando a ampla campanha do Ministrio da Sade, com relao aos medicamentos genricos. Do ponto de vista conceitual, considera-se que medicamentos so equivalentes quando contm os mesmos princpios ativos e so idnticos em concentrao, potncia, dose e via de administrao. Dois agentes so considerados bioequivalentes quando os ndices e as quantidades de biodisponibilidade da substncia ativa so equivalentes em condies adequadas de teste. Infelizmente, os testes de biodisponibilidade no so feitos rotineiramente, devido ao elevado custo e dificuldade de realizao. A simples anlise fsico-qumica dos agentes no suficiente para garantir a sua disponibilidade nos locais de ao.

XII. FARMACOCINTICA E FARMACODINMICA

A administrao de qualquer frmaco deve ser norteada pelo princpio bsico da individualizao da terapia medicamentosa. Vrios fatores podem interferir na ao de um determinado frmaco, desde a prescrio at a obteno do efeito desejado. Os fatores que determinam a relao entre a dose prescrita do frmaco e seu efeito (Modificado por Koch Weser, 1972) so: Dose prescrita: obedincia do paciente e possveis erros de medicao. Dose administrada: velocidade e grau de absoro,

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Tendo em vista esta realidade, deve-se considerar a escolha adequada dos agentes empregados em sedao e analgesia, no tocante aos reais benefcios que devero propiciar aos pacientes. A.2. Absoro As vias de administrao constituem um importante fator para variaes no efeito, devido s diferentes taxas de absoro. Algumas caractersticas merecem destaque: 1. Via intravenosa: Evita a absoro, seus efeitos so imediatos, permite o ajuste da posologia, adequada para administrao de grandes volumes. Possui maior risco de efeitos adversos e inadequada para solues oleosas ou insolveis. 2. Via subcutnea: Absoro pode ser imediata (preparados em soluo aquosa) ou lenta e mantida (preparados de depsito). Absorve algumas suspenses insolveis, mas inadequada para grandes volumes e pode cursar com dor ou necrose local por substncias irritativas. 3. Via intramuscular: Absoro pode ser imediata (preparados em soluo aquosa) ou lenta (preparados de depsito). adequada para volumes moderados, veculos oleosos e algumas substncias irritativas. No deve ser utilizada em pacientes anticoagulados e pode alterar o resultado de alguns exames. 4. Via oral: Absoro bastante varivel, maior facilidade e segurana, mas requer a colaborao do paciente. Menor absoro das drogas pouco solveis (decepam), instveis ou metabolizadas rapidamente pelo fgado. Foram disponibilizadas vrias preparaes de liberao controlada que proporcionam menor irritabilidade da mucosa gstrica, absoro mais lenta no sistema gastrointestinal, menor incidncia de picos e maior intervalo entre as doses. 5. Via sublingual: Absoro rpida para algumas substncias (nitroglicerina, midazolam) e evita a absoro de primeira passagem no fgado, que pode neutralizar at 100% de uma substncia ingerida por via oral (Ex.: nitroglicerina). 6. Via retal: Absoro irregular, 50% metabolizado no fgado e ocorre freqente irritabilidade do reto. 7. Via transdrmica: Absoro lenta e contnua, necessita de preparaes especficas (fentanil transdrmico,

EMLA, nitroglicerina). 8. Via intra-arterial: Geralmente empregada quando no se deseja que o frmaco tenha a primeira passagem pelo pulmo (protamina), evitando reaes alrgicas deletrias, ou quando existe falncia circulatria franca (epinefrina na raiz da aorta). sempre conveniente ressaltar que injees acidentais podem ocorrer e que algumas podem ter conseqncias catastrficas (barbitricos, levando dor lancinante e necrose do membro). 9. Via intratecal: Tem absoro varivel, dependendo do agente e do seu perfil lipoflico ou hidroflico. A descoberta de receptores opiides na medula permitiu o uso desta via para o tratamento da dor aguda e crnica. Atravs de um cateter, preferencialmente epidural, realizada a infuso contnua dos opiides. A difuso para os receptores no corno posterior da medula, produz o efeito analgsico desejado. O emprego da via intratecal para a administrao de outros agentes, tais como antibiticos e corticosterides, matria controversa e que ainda necessita de mais estudos. 10. Via intraperitoneal: Embora o peritnio apresente uma grande superfcie de trocas, o fato de a absoro ser rpida e inicialmente atravs da veia porta, leva a uma perda substancial devido ao efeito de primeira passagem pelo fgado. Esta via bastante empregada em laboratrio, mas devido aos riscos inerentes de infeco e aderncias, tem pouca aplicao clnica em humanos. Deve-se ressaltar a importncia desta via em programas de dilise, podendo ser utilizada inclusive no retorno ao lar. 11. Via pulmonar: Os frmacos gasosos e volteis so administrados, absorvidos e rapidamente disponveis na circulao devido grande superfcie de troca das mucosas do trato respiratrio e do epitlio pulmonar. O emprego de aerossis para tratamento de broncoespasmo constitui o principal grupo de agentes utilizados por esta via, ressaltando-se a boa absoro de outras drogas nesta via (Ex.: epinefrina, lidocana, atropina e naloxona). Nos pacientes em ps-operatrio que foram submetidos a anestesia geral com agentes halogenados, importante o conhecimento do perfil do agente empregado quanto sua hepatotoxicidade, biotransformao e eliminao. A eliminao do agente por esta via equivalente dose administrada na cirurgia e ao biotipo do paciente (os halogenados so armazenados em tecidos ricos em gor-

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dura e depois liberados em ordem inversa). Lembrar que a equipe estar sujeita aos mesmos efeitos txicos e/ou teratognicos dos halogenados no perodo de recuperao ps-anestsica. 12. Via tpica: A pele ntegra uma barreira efetiva; por outro lado, as mucosas podem ser empregadas com objetivos teraputicos. Absoro rpida de solues aquosas, por via nasal (Ex: DDAVP e midazolam). As principais vias para administrao parenteral dos sedativos e analgsicos, em UTIs, so: intravenosa, intramuscular e subcutnea. Todos os frmacos administrados por via parenteral esto sujeitos eliminao de primeira passagem nos pulmes. Os relaxantes neuromusculares so empregados exclusivamente por via venosa. Ressaltamos a possibilidade do emprego da succinilcolina, por via muscular, para facilitar a intubao traqueal em situaes de emergncia, quando no se dispe de um acesso venoso. So conhecidos vrios reservatrios de medicamentos no corpo humano, destacando-se: 1. Protenas plasmticas - A alta ligao protica uma caracterstica de muitos agentes empregados em sedao e analgesia, destacando-se a alta ligao dos opiides neste stio. Os agentes cidos se ligam, preferentemente, albumina e os bsicos tm ligao predominante nas alfa-1 glicoprotenas cidas. Estas ligaes, entretanto, so reversveis e a ao do frmaco est na dependncia da frao livre no plasma. Estas caractersticas nos orientam a rever as dosagens de todos os agentes nos pacientes desnutridos e hipoalbuminmicos. A albumina representa cerca de 0,4% do peso corporal. Reservatrios celulares - Alguns agentes se acumulam nos msculos ou outras clulas orgnicas. Por exemplo, no tratamento da malria, grandes quantidades de cloroquina podem se acumular no fgado (milhares de vezes encontrada no plasma). 2. Tecido adiposo - Os agentes anestsicos halogenados, por serem lipossolveis, se acumulam nas gorduras em grandes quantidades. Os barbitricos tambm tm esta caracterstica. Podemos encontrar 70% do tiopental nos tecidos gordurosos algumas horas aps uma nica dose. Considerando que a gordura pode representar at 50% da massa corprea no indivduo obeso e

10% do indivduo desnutrido, este tecido pode se comportar como um importante depsito para as substncias lipossolveis. No entanto, a extrao dos frmacos deste tecido lenta devido ao baixo fluxo sangneo local. 3. Tecido sseo - No um reservatrio importante, ressaltando-se o tropismo do antibitico tetraciclina e outros agentes quelantes de ons metlicos divalentes, assim como o acmulo de metais pesados como o chumbo e o rdio. 4. Reservatrios transcelulares - O principal stio o trato gastrointestinal. As bases fracas provenientes do sangue concentram-se no estmago. Devido grande diferena do pH, estas drogas so absorvidas lentamente, conferindo grande capacidade de depsito. 5. Outros lquidos, como a linfa, humor aquoso, lquido cefalorraquidiano e lquidos articulares no so reservatrios importantes de drogas. A.3. Biotransformao De um modo geral, os frmacos com propriedades lipoflicas tm maior dificuldade de ser metabolizados e eliminados do que os hidroflicos. A metabolizao dos agentes normalmente produz compostos inativos, mas existem excees, como por exemplo a normeperidina, que o metablito ativo da meperidina. O sistema microssomal heptico o principal stio de metabolizao dos agentes. As principais reaes de biotransformao dos agentes so a oxidao, hidrlise e conjugao. O principal catalisador das reaes de biotransformao o citocromo P450. Para a realizao das reaes oxidativas, o sistema necessita do citocromo P450, NADPH citocromo, P450 redutase, NADPH e o oxignio molecular. Existem outros rgos que tm capacidade de biotransformao, porm em menor intensidade, destacando-se: pulmes, rins, sistema gastrointestinal e pele. A.4. Distribuio Alguns compartimentos orgnicos podem servir como reservatrios de drogas. A quantidade armazenada em cada compartimento

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pode variar e o tempo necessrio para atingir o ponto de equilbrio determinar a dose de ataque, de manuteno e a velocidade de infuso de um agente. Este fato determina diferentes caractersticas quanto ao equilbrio das drogas. A.5. Excreo O principal rgo de eliminao do corpo humano o rim. Os agentes podem ser eliminados inalterados ou metabolizados. Os compostos polarizados so eliminados com maior eficincia do que quando em sua forma lipoflica. A excreo renal depende fundamentalmente de trs etapas, que so: filtrao glomerular, secreo tubular ativa e reabsoro tubular passiva. Quantidades expressivas de metablitos formados no fgado so excretadas para o trato gastrointestinal na bile, mas a maioria reabsorvida para o sangue e posteriormente excretada pelos rins. A excreo atravs do suor, saliva, lgrimas, cabelo e pele no tem importncia significativa, destacando-se a aplicao forense na deteco de algumas substncias, por exemplo arsnico e mercrio, que podem ser detectados nos cabelos. Considerando as inmeras variveis fisiolgicas que podem interferir com a posologia dos agentes, os seguintes parmetros merecem destaque: meia-vida plasmtica (t1/2 ), depurao, volume de distribuio e a biodisponibilidade. A.6. Meia-vida plasmtica o tempo necessrio para que a concentrao plasmtica do agente diminua em 50%. A.7. Depurao a medida da capacidade do organismo em eliminar o agente. A.8. Volume de distribuio a medida do espao disponvel do organismo para conter a droga.

A.9. Biodisponibilidade o percentual do frmaco absorvido inalterado e disponibilizado para a circulao sistmica. B. Farmacodinmica Este conceito envolve a relao dos efeitos bioqumicos e fisiolgicos dos agentes com os seus mecanismos de ao. Os mecanismos de ao das drogas e a relao entre a sua concentrao e efeito dependem de um grande nmero de receptores, especficos ou no, mensageiros biolgicos e efeitos agonista e antagonista. O conhecimento do perfil de cada droga, assim como dos seus locais de ao, so importantes aliados para o sucesso e o correto resultado teraputico. Desta forma, o emprego de um agente agonista fraco, como por exemplo a nalbufina, pode antagonizar um efeito exacerbado ou efeito colateral de um opiide mais potente (depresso respiratria ou prurido) sem que haja a neutralizao completa dos seus efeitos desejveis (analgesia). A ao seletiva dos benzodiazepnicos em receptores gabargicos no sistema lmbico confere os efeitos especficos de ansilise e amnsia destes agentes.

XIII. ANTAGONISTAS E TRATAMENTO DE INTERCORRNCIAS

A adoo dos cuidados descritos anteriormente diminui as chances de possveis intercorrncias ou efeitos colaterais durante a sedao, porm no elimina completamente os riscos. Por conseguinte, devemos estar preparados para a resoluo dos efeitos indesejveis e, eventualmente, propiciar o despertar precoce do paciente. Na Lista 2 esto algumas das drogas utilizadas no controle dos efeitos colaterais mais srios, com especial destaque para as medicaes antagonistas.

XIV. FARMACOECONOMIA
Alm dos conhecimentos necessrios sobre a farmacocintica e a farmacodinmica de uma substncia,

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Lista 2. Antagonistas e Tratamento de Intercorrncias

1. Antagonista dos benzodiazepnicos: Flumazenil (Lanexat) Dose bolus = 0,2 a 1 mg (4 a 20) g/kg Dose infuso = 0,5 a 1 g/kg/min. Dose mxima = 3 mg em uma hora. Apresentao: ampolas de 5 ml = 0,1 mg/ml. 2. Antagonista dos relaxantes musculares: Neostigmina (Prostigmine) Dose bolus = 0,05 mg/kg Dose mxima igual a 5 mg. Atropina = 0,015 mg/kg (pode ser administrado simultaneamente ou 3 minutos antes da neostigmina) 3. Antagonista dos opiides: Naloxona (Narcan) Dose bolus = 0,1 a 2 mg. Dose infuso = 5 a 15 g/kg/h. Apresentao: ampolas com 0,4 mg 4. Tratamento do prurido: Prometazina (Fenergan) Dose (IV) = 12,5 a 50 mg Apresentao: ampolas com 50 mg Hidrocortisona (Solu-cortef) Dose (IV) = 1 a 2 mg/kg Apresentao: frascos-ampolas liofilizados com 500 mg 5. Tratamento da nusea e vmito: Domperidona (Motilium) Dose (VO) = 10 mg 8/8 h. Apresentao: comprimidos 10 mg ou suspenso oral 1 ml/1 mg. Alisaprida (Superan) Dose (IV) = 50 mg 6/6 ou 8/8 h. Apresentao: ampolas com 50 mg. Ondansetrona (Zofran) Dose (IV) = 4 a 8 mg 6/6 ou 8/8 h. Apresentao: ampolas com 4 ou 8 mg. 6. Drogas inotrpicas: Adrenalina Dose bolus = 0,02 mg/kg. Dose infuso = 0,03 a 0,1 g/kg/min. Soluo: 4 mg/250 ml (SG 5%) = 16 g/ml. Apresentao: ampolas com 1 mg Dose alfa > 0,08 g/kg/min. Dose beta < 0,04 g/kg/min. Noradrenalina Dose infuso = 0,01 a 0,1 g/kg/min. Soluo: 8 mg/250 ml (SG 5%) = 32 g/ml. Apresentao: ampolas com 4 mg (1 mg/ml) Dopamina (Revivan) Dose infuso dopaminrgica = 1 a 2 g/kg/min.(0,06 a 0,12 ml/h x peso) Dose infuso dopa + beta = 2 a 5 g/kg/min.(0,12 a 0,3 ml/h x peso)

Continuao da lista 2
Dose infuso beta = 5 a 10 g/kg/min.(0,3 a 0,6 ml/h x peso) Dose infuso alfa = > 10 g/kg/min. Soluo(0,1%): 200 ml (SG 5%) + 5 ampolas de Dopamina (50 ml). Apresentao: ampolas com 50 mg (5 mg/ml) Dobutamina (Dobutrex) Dose infuso = 2,5 a 10 g/kg/min.(0,15 ml/h x peso a 0,6 ml/h x peso) Soluo (0,1%): 230 ml (SG 5%) + 1 ampola de Dobutamina (20 ml). Apresentao: ampolas com 250 mg Isoproterenol (Isuprel) Dose infuso = 0,005 a 0,1 g/kg/min. Soluo: 2 mg/250 ml (SG 5%) = 8 g/ml. Apresentao: ampolas com 1 mg 7. Drogas vasodilatadoras: Nitroprussiato de sdio (Nipride) Dose infuso = 0,5 a 8 g/kg/min. Soluo (0,02%): 50 mg/250 ml (SG 5%). Apresentao: ampolas com 50 mg Nitroglicerina (Tridil) Dose infuso = 0,5 a 8 g/kg/min. Soluo (0,01%): 50 mg/500 ml (SF 0,9%). Apresentao: ampolas com 50 mg

torna-se necessrio conhecer seus aspectos farmacoeconmicos. No Brasil, as informaes sobre farmacoeconomia so muito precrias, quando no inexistentes. Nos Estados Unidos, estudos feitos na Universidade de Colmbia mostram que, para cada US$ 11 mil aplicados socialmente em cuidados mdicos gerais, o beneficirio ganha um ano de vida. Contudo, aplicando-se US$ 1.345 em pesquisa farmacutica, ou seja, quase dez vezes menos, obtm-se o mesmo resultado. O mesmo estudo mostra que para cada US$ 1 a mais alocado na compra de medicamentos, associa-se uma reduo de US$ 3,65 em gastos hospitalares. Para cada novo medicamento aprovado, 11.200 pessoas ganham um ano adicional de vida. Farmacoeconomia o ramo da economia, utilizado na rea da sade, que analisa os custos e benefcios da terapia medicamentosa, de materiais, equipamentos, programas de tratamento e servios mdicos. Estudos recentes sugerem que em breve os aspectos econmicos de uma interveno ou droga sero analisados rotineiramente. No Brasil, essa situao implicar mudanas no sistema de sade para viabilizar a

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implementao de avaliaes econmicas. As presses para essa mudana so fruto dos crescentes aumentos nos custos. Essa situao tem preocupado a populao em geral e, principalmente, o governo, que os considera intolerveis e injustificveis. O objetivo final da avaliao da eficcia, segurana e custo de uma interveno ou droga poder proporcionar argumentos para o estabelecimento de diretrizes de tratamento. Nishimura e cols. (2002) acreditam que as diretrizes, alm de ajudar os pesquisadores a definir os protocolos que so aceitveis, servem como uma importante ferramenta para o aprendizado e para alcanar a forma ideal de tratamento. O primeiro passo , obrigatoriamente, o estabelecimento de bancos de dados abrangentes, confiveis e disponveis para consultas e/ou produo cientfica. As informaes devem ser coletadas e armazenadas por uma agncia com alcance nacional. Os cdigos de doenas e internaes, bem como ndices administrativos, precisam ser padronizados para possibilitar a troca de informaes e/ou comparaes. O governo deve implementar uma poltica nacional para o setor e direcionar os gastos, baseado nos resultados das pesquisas cientficas. Essas informaes proporcionaro as bases para implementao de uma poltica nacional de diretrizes mdicas, focada na eficcia, segurana e custos. A disponibilidade da informao mdica e as polticas nacionais podem reduzir a prescrio desnecessria e/ ou inapropriada de drogas, com indicaes, doses, durao ou uso inadequado. A anlise constante dos resultados justificar possveis ajustes nas diretrizes estabelecidas.

APNDICE 1. CARACTERSTICAS DOS PRINCIPAIS GRUPOS FARMACOLGICOS

A. Sedativos e Hipnticos O principal objetivo do emprego destes agentes conferir conforto e/ou proteo aos pacientes. A necessidade de controlar a ansiedade ou promover uma hipnose

profunda, assim como o tempo que se deseja manter o tratamento, so condies que devem estar previamente estabelecidas para que o agente adequado possa ser empregado e o resultado obtido seja adequado e previsvel. Estudos farmacocinticos e farmacodinmicos tm demonstrado que a infuso contnua dos agentes hipnticos e sedativos promove um efeito mais previsvel, mantendo a concentrao plasmtica prxima do desejvel, sem a ocorrncia de vales e picos (observados nas injees em bolus) e reduzindo o consumo final dos agentes. Dispomos de uma gama considervel de agentes sedativos e hipnticos para o uso clnico, destacando-se os seguintes: benzodiazepnicos, propofol, barbitricos, etomidato e dexmedetomidina. Cada um deles possui indicaes especficas. Existe uma propriedade em comum, no possuem qualquer efeito analgsico intrnseco. No entanto, o emprego em associao com os opiides promove benefcios inequvocos quando o componente doloroso intenso. Os barbitricos apresentam tropismo por tecidos ricos em lipdios, tornando a eliminao bastante prolongada e retardando o despertar. Atualmente, os benzodiazepnicos e o propofol so os medicamentos mais empregados deste grupo. O propofol tem sido empregado, tanto em procedimentos de curta durao, tais como cardioverso eltrica, endoscopia, intubao traqueal, quanto em sedao prolongada, tendo como objetivo o conforto e/ou proteo dos pacientes. Apresenta excelente qualidade de sedao e hipnose, com despertar rpido e previsvel, constituindo a principal diferena em relao aos benzodiazepnicos. Vantagens da adio do EDTA soluo de propofol na concentrao de 1% e 2% De acordo com registros do Food and Drug Administration (FDA), estima-se que mais de 300 milhes de pacientes tenham sido medicados com propofol at o ano 2000. Se considerarmos que este agente foi aprovado para o emprego em anestesia geral em 1985, liberado para sedao em UTI em 1989, e para sedao em procedimentos diagnsticos em 1991, pode-se projetar o crescimento do seu emprego nas diversas fases do atendimento mdico. Embora o propofol tenha sido aprovado inicialmen-

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te para sedao em UTI, em pacientes que necessitassem de assistncia ventilatria, atualmente tem sido observado um nmero crescente de indicaes para o seu emprego em UTI. A sedao em pacientes crticos e acometidos de SARA, politraumatismo, TCE grave, sedao ps-operatria e sedao para procedimentos diagnsticos, como cardioverso eltrica, endoscopia digestiva, ecocardiografia transesofgica, so alguns exemplos que fazem parte da rotina das UTI em todo o mundo. Desta forma, uma das preocupaes com relao ao emprego de sedao com propofol, principalmente em pacientes crticos submetidos sedao em UTI, a de minimizar a possibilidade de contaminao do agente por manipulao. Entre 1993 e 1998 foi realizado um grande programa com dez estudos clnicos nos EUA que envolveu a adio do Edetato Dissdico a 0,005% (EDTA), com a autorizao do FDA. O objetivo destes ensaios foi avaliar o efeito que a adio do EDTA ao propofol determinava sobre o perfil farmacocintico, a eficcia e a segurana. O resultado deste estudo no revelou diferena das variveis citadas, tanto com a emulso original, quanto com a que continha o EDTA. No entanto, foi observado aumento significativo da perda urinria de zinco, fato este atribuvel quelao desse oligoelemento pelo EDTA. Por conseguinte, tornou-se recomendvel a suplementao do zinco nos pacientes submetidos sedao prolongada com propofol contendo EDTA. Embora a taxa de mortalidade no tenha sido uma varivel pesquisada primariamente, em quatro estudos da sedao de adultos em UTI constatou-se um nmero significativamente menor de mortes nos pacientes submetidos sedao com propofol com adio do EDTA, em comparao com aqueles sedados com o agente na formulao original (Tabela 1). Os resultados apontaram uma menor mortalidade, com significncia estatstica, tanto no dia 7 (p = 0,006) quanto no dia 28 (p = 0,004), nos pacientes que receberam propofol com EDTA em comparao com aqueles que receberam propofol sem EDTA. Nesse estudo desenvolvido nos EUA, a gravidade da doena foi avaliada pelo escore obtido no APACHE II. Tendo em vista esses resultados, tornou-se necessria

a continuidade dos estudos com o propofol nas diferentes formulaes. Ensaios laboratoriais e clnicos prosseguiram e trouxeram informaes valiosas. Entre 2000 e 2001, foi realizado um grande estudo multicntrico internacional, intitulado Comparao Multicntrica, Randomizada e Simples-Cega da Mortalidade em Pacientes Ps-Cirrgicos Adultos Sedados na Terapia Intensiva com Propofol 1% versus Propofol 1% com EDTA. Nesse grande estudo, considerado de fase III/IV, foram randomizados mais de 700 pacientes em diversos pases. Os objetivos do estudo foram: 1. Comparar a mortalidade nos dois grupos de tratamento no 28 dia aps o incio da sedao. 2. Comparar o escore da avaliao de falncia seqencial de rgos (SOFA) nos dois grupos de tratamento. 3. Comparar o destino ou a localizao dos pacientes de ambos os grupos no 28 dia aps o incio da sedao. No desenho desse estudo, todos os pacientes ficaram sedados por um perodo mnimo de 24 horas, intubados e submetidos ventilao mecnica na UTI. Os dados desse estudo multicntrico apontaram para um melhor prognstico dos pacientes que foram sedados com o agente contendo EDTA. Paralelamente aos ensaios clnicos, estudos laboratoriais comparando a eficcia de diferentes concentraes do EDTA, acrescidos emulso do propofol, demonstraram que a menor concentrao do EDTA que confere o menor crescimento bacteriano a que contm edetato dissdico a 0,005%. Denver Russel A et al publicaram um artigo recente, intitulado Selection of Disodium Edetate as the Optimal Antimicrobial Additive for use in Propofol Emulsion. Nesse ensaio laboratorial, foi avaliada a real capacidade da emulso contendo o EDTA a 0,005% de diminuir o crescimento bacteriano. Os autores compararam os resultados obtidos com os seguintes aditivos antimicrobianos: sulfito de sdio (0,1%), metilpropil-hidroxibenzoato de sdio (0,2% e 0,02%), clcio edetato de sdio (0,1%), metabissulfito de sdio (0,1%) e edetato dissdico (0,1%).

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Todas as amostras foram mantidas em temperaturas entre 30C e 35C, sendo considerado o tempo zero o da inoculao dos germes e do crescimento mximo aps 24 horas. Os microrganismos inoculados foram Staphylococcus aureus, Candida albicans, Pseudomonas aeruginosa e Escherichia coli. Nesta srie de testes, os autores concluram que o aditivo que impediu o crescimento de todos os patgenos inoculados foi o edetato dissdico (0,1%) No mesmo estudo, tambm foram comparadas a eficcia, em impedir o crescimento bacteriano, das seguintes concentraes do EDTA acrescidas ao propofol: (0,05%), (0,025%), (0,0125%), (0,005%), (0,0025%) e (0,001%). Os autores inferiram que o EDTA (0,005%) foi a menor concentrao do aditivo que evitou o crescimento dos germes inoculados. Aps a seleo da melhor e mais segura concentrao do EDTA a ser adicionada ao propofol, procedeu-se a uma comparao entre o crescimento de bactrias Gram-positivas e Gram-negativas inoculadas, por um perodo de 24 horas de incubao em temperaturas de 20C a 25C. Os resultados foram inequvocos e apontaram um crescimento at cinco vezes maior, aps 24 horas, nas amostras do propofol sem EDTA, quando comparadas com o propofol com EDTA 0,005%. Os autores tambm compararam o crescimento de Staphylococcus aureus, Candida albicans e Pseudomonas aeruginosa, inoculados e mantidos a temperaturas entre 20C e 25C, em seringas de plstico de 50 ml e frascos de vidro de mesmo volume, contendo o propofol com EDTA. O crescimento foi analisado nos seguintes intervalos de tempo: T0 = inoculao, T1 = 24 horas aps, T2 = 48 horas aps e T3 = 6 dias aps. Os autores no observaram diferena estatisticamente significativa quanto ao crescimento dos germes nas duas apresentaes observadas. No se observou crescimento microbiano estatisticamente significativo nas amostras. Embora tais resultados forneam uma margem de segurana razovel quanto ao impedimento do crescimento bacteriano conferido pela adio do EDTA (0,005%) ao propofol, recomenda-se que a soluo seja trocada a cada 12 horas. Do ponto de vista prtico, esta

recomendao acompanha os cuidados de segurana e assepsia para a infuso de solues parenterais em UTI. Seguindo a linha de investigao clnica, alguns trabalhos correlacionaram a influncia da adio do EDTA (0,005%) ao propofol administrado a pacientes crticos e portadores de insuficincia renal crnica (IRC) e insuficincia respiratria (IR), no tocante variao de alguns minerais (1, 16, 19, 27, 30 e 32). O grupo controle foi representado pelos pacientes sedados com o propofol sem o conservante. Resumidamente, pode-se depreender que no foram observadas alteraes significativas e duradouras quanto aos nveis plasmticos de clcio, fsforo e magnsio, tanto nos pacientes com IRC quanto naqueles acometidos por IR Estes relatos so muito importantes porque vrias situaes clnicas podem cursar com alteraes significativas nas concentraes de clcio, fsforo e magnsio e estes elementos tm papel de destaque em vrias fases do metabolismo. O propofol 1% tornou-se uma excelente opo para sedao em diversas situaes clnicas. O reconhecimento das excelentes caractersticas farmacocinticas e farmacodinmicas contribuiu para a crescente adoo do agente. A formulao do agente a 2% com edetato dissdico (0,005%) traz benefcios tanto no manuseio quanto no resultado do tratamento. Propicia maior facilidade para a equipe da UTI, mantendo a devida segurana e sem riscos e custos adicionais. Caber aos intensivistas adequarem os atuais esquemas e protocolos de sedao a essa nova formulao, ressaltando-se o cuidado com a administrao da dose inicial, considerando-se que o dobro da dosagem prescrita poder ser administrada inadvertidamente, durante a fase em que persistirem as duas apresentaes, ou seja, propofol 1% e propofol 2%. Uma recomendao oportuna a confeco de uma planilha distinta para as dosagens iniciais do propofol a 2%, como a que sugerimos no Quadro 7. B. Analgsicos B.1. Antiinflamatrios no-hormonais (AINH) Esses medicamentos tm sido empregados como potencializadores dos analgsicos e opiides, principal-

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mente no tratamento da dor aguda, diminuindo os reflexos endcrino-metablicos ao trauma, promovendo uma melhor cicatrizao e como componente principal na teraputica preventiva da dor ps-operatria. Podemos destacar os seguintes agentes deste grupo: cido mefenmico, piroxicam, dipirona, fenilbutazona, oxifembutazona, indometacina, sulindaco, diclofenaco, cetoprofeno, ibuprofeno, naproxeno, paracetamol, fenacetina, nimesulida e rofecoxib. No entanto, devemos ressaltar que o emprego destes agentes deve estar correlacionado a uma boa funo renal. Vrios autores desaconselham o emprego destes agentes diante de qualquer limitao da funo renal. B.2. Opiides So analgsicos potentes, que tm a morfina como precursor e promovem analgesia e anestesia satisfatrias, quando empregados em dosagens eqipotentes. No entanto, os diferentes perfis farmacocintico e farmacodinmico desses agentes sugerem indic-los de forma bastante criteriosa, de forma que os seus benefcios suplantem alguns efeitos colaterais conhecidos e que estes possam ser resolvidos prontamente. Atualmente, os principais opiides empregados na prtica clnica so os seguintes: alfentanil, fentanil, meperidina, morfina, remifentanil, sufentanil, tramadol e nalbufina. Todavia, a experincia clnica mostrou que estes agentes, mesmo empregados em dosagens elevadas, no so capazes de conferir um grau de hipnose confivel, tornando o seu uso mais adequado quando combinado com agentes sedativos e hipnticos. Este conceito vlido tanto para sedao e analgesia quanto para anestesia geral endovenosa. Desta forma, as dosagens podem ser ajustadas, otimizando seus efeitos teraputicos e diminuindo consideravelmente os riscos. C. Antipsicticos e neurolpticos Apresentam ao ansioltica, antiemtica e sedativa; alteram a percepo da dor e controlam os transtornos psicticos. Atualmente, mais de 20% das prescries mdicas nos EUA incluem algum tipo de medicamento para controle de transtornos psiquitricos.

Os neurolpticos devem ser usados com cuidado em pacientes com glaucoma, hipertrofia de prstata, epilepsia e idosos. So contra-indicados em doentes com mal de Parkinson. Entre os principais agentes deste grupo, merecem destaque: clorpromazina, fenotiaznicos, haloperidol, tioxantinas, antidepressivos tricclicos, inibidores da monoamina-oxidase (IMAO) e sais de ltio. D. Relaxantes neuromusculares Os relaxantes neuromusculares podem ser classificados em dois grupos distintos, a saber: Despolarizantes Adespolarizantes D.1. Relaxante neuromuscular despolarizante O nico agente empregado clinicamente nesta modalidade a succinilcolina. Atualmente so descritos alguns mecanismos de ao deste agente, destacando-se o efeito agonista da succinilcolina, ocupando as subunidades a, causando despolarizao e dessensibilizao a Ach, tendo como efeito final a flacidez muscular. Outro efeito descrito o bloqueio dos canais de sdio na rea perijuncional. Como a succinilcolina permanece mais tempo na juno neuromuscular do que a Ach, a abolio do relaxamento muscular est na dependncia da sua metabolizao. A succinilcolina tambm tem ao na membrana prsinptica, promovendo a liberao adicional de Ach. A miofasciculao observada clinicamente pode ser a explicao desse efeito. D.2. Relaxantes neuromusculares adespolarizantes Estes agentes atuam na membrana pr-sinptica, causando a diminuio da liberao de Ach, ao esta que os torna teis para evitar as miofasciculaes causadas pela succinilcolina. O principal mecanismo deste grupo de agentes o antagonismo da Ach por ao competitiva na placa motora, ocupando as subunidades a. Outro mecanismo proposto seria o efeito-tampo, impedindo o influxo de sdio local.

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Os principais bloqueadores neuromusculares pertencentes a este grupo, empregados na prtica clnica, so os seguintes: alcurnio, atracrio, cisatracrio, galamina, mivacrio, pancurnio, vecurnio e rocurnio. E. Anestsicos Os anestsicos so subdivididos conforme a via de administrao em: Locais. Endovenosos - abordados junto com os agentes sedativos e hipnticos. Inalatrios - no sero comentados pelo uso limitado em terapia intensiva. Devido importncia deste tema, Sedao em Terapia Intensiva, necessria a ampliao deste trabalho, tanto com os mdicos intensivistas quanto com os demais profissionais que atuam nas equipes de sade das UTIs. O melhor conhecimento e a discusso na conduo da Sedao em Terapia Intensiva propiciam mais conforto aos nossos pacientes, tornam o atendimento mais seguro e humanizado, o que tem sido buscado com afinco tambm na ateno aos pacientes crticos. A funo primordial da educao e da cincia no acrescentar mais anos vida, mas acrescentar mais vida aos anos (Joan Osborn). Os autores agradecem AstraZeneca pelo apoio oferecido a este programa de educao continuada - Sedao em Terapia Intensiva. At breve!

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DIPRIVAN 1% e 2% PROPOFOL FORMA FARMACUTICA E APRESENTAES Emulso para injeo intravenosa. DIPRIVAN 1% apresentado em: - Embalagem com 5 ampolas contendo 20 ml. - Embalagens com 1 frasco-ampola contendo 50 ou 100 ml. - Embalagens com 1 seringa pronta para uso contendo 50 ml. Emulso para injeo intravenosa. DIPRIVAN 2% apresentado em: - Embalagem com 1 frasco-ampola contendo 50 ml. - Embalagens com 1 seringa pronta para uso contendo 50 ml. USO ADULTO E PARA CRIANAS ACIMA DE 3 ANOS COMPOSIO Cada ml contm: DIPRIVAN 1% DIPRIVAN 2% Propofol ...................................................................... 10,00 mg ............................................. 20,00 mg Edetato dissdico .......................................................... 0,05 mg ............................................... 0,05 mg Excipientes q.s.p. ............................................................. 1 ml ..................................................... 1 ml Excipientes: gua para injeo, fosfato de ovo purificado, glicerol, hidrxido de sdio e leo de soja. USO RESTRITO A HOSPITAIS DIPRIVAN uma emulso leo em gua, branca, aquosa e isotnica para injeo intravenosa. AGITE ANTES DE USAR. As ampolas, os frascos-ampolas e seringas de DIPRIVAN devem ser agitados antes do uso e qualquer poro no utilizada deve ser descartada. Deve-se manter a assepsia do equipamento de infuso e do DIPRIVAN (ver item Posologia e Modo de Usar). CUIDADOS DE ARMAZENAMENTO Conservar em temperatura entre 2C e 25C. Proteger da luz e umidade. No congelar. DIPRIVAN 1% deve ser usado em at 6 horas aps diluio. No diludo, usar em at 12 horas. DIPRIVAN 2% no pode ser diludo e pode ser utilizado em at 12 horas. PRAZO DE VALIDADE Vide cartucho. No use medicamento com prazo de validade vencido. INFORMAES TCNICAS CARACTERSTICAS Propriedades Farmacodinmicas O propofol (2,6diisopropilfenol) um agente de anestesia geral de curta durao com rpido incio de ao de aproximadamente 30 segundos. A recuperao da anestesia geralmente rpida. O mecanismo de ao, assim como com todos os anestsicos gerais, pouco conhecido. Em geral, queda na presso sangnea arterial e leves mudanas na freqncia cardaca so observadas quando DIPRIVAN administrado para induo e manuteno da anestesia. Entretanto, os parmetros hemodinmicos normalmente permanecem relativamente estveis durante a manuteno e a incidncia de alteraes hemodinmicas adversas baixa. Apesar da possibilidade de ocorrncia de depresso ventilatria aps administrao de DIPRIVAN, quaisquer efeitos so qualitativamente similares queles causados por outros agentes anestsicos intravenosos e so prontamente gerenciados na prtica clnica. DIPRIVAN reduz o fluxo sangneo cerebral, a presso intracranial e o metabolismo cerebral. A reduo na presso intracranial maior em pacientes com uma linha de base elevada para presso intracranial. A recuperao da anestesia geralmente rpida e sem efeitos residuais, com baixa incidncia de dor de cabea, nusea e vmitos ps-operatrios. Em geral, h menos nusea e vmitos ps-operatrios aps anestesia com DIPRIVAN do que com agentes anestsicos inalatrios. H evidncia de que isso possa estar relacionado ao efeito antiemtico do propofol. Nas concentraes atingidas clinicamente, DIPRIVAN no inibe a sntese de hormnios adrenocorticais. Propriedades Farmacocinticas O declnio das concentraes de propofol aps uma dose em bolus ou aps o final de uma infuso pode ser descrito por um modelo tricompartimental aberto. A primeira fase caracterizada por uma distribuio muito rpida (meiavida de 24 minutos), seguido por rpida eliminao (meiavida de 3060 minutos) e uma fase final mais lenta, representativa da redistribuio do propofol por tecidos pouco perfundidos. O propofol amplamente distribudo e rapidamente eliminado do corpo (depurao total: 1,52 litros/minuto). O clearance ocorre atravs de processos metablicos, principalmente no fgado, para formar conjugados inativos de propofol e seu quinol correspondente, os quais so excretados na urina. Quando DIPRIVAN usado para manter a anestesia, as concentraes sangneas de propofol aproximam-se assintoticamente do valor do estado de equilbrio para a dada velocidade de administrao. A farmacocintica de DIPRIVAN linear ao longo da faixa recomendada de velocidades de infuso. Dados de segurana pr-clnicos Propofol um frmaco com extensa experincia clnica. INDICAES DIPRIVAN um agente anestsico intravenoso de curta ao, adequado para induo e manuteno de anestesia

geral em procedimentos cirrgicos. DIPRIVAN pode tambm ser usado para a sedao de pacientes adultos ventilados que estejam recebendo cuidados de terapia intensiva. DIPRIVAN pode tambm ser usado para sedao consciente para procedimentos cirrgicos e de diagnstico. CONTRA-INDICAES DIPRIVAN contraindicado: - em pacientes com conhecida alergia ao produto; - para sedao em crianas com menos de 3 anos de idade com infeco grave do trato respiratrio, recebendo tratamento intensivo; - para sedao de crianas com difteria ou epiglotite recebendo tratamento intensivo (ver Precaues e Advertncias). PRECAUES E ADVERTNCIAS DIPRIVAN deve ser administrado por pessoal treinado em tcnicas de anestesia (ou quando apropriado, por mdicos treinados em cuidados de pacientes em terapia intensiva). Os pacientes devem ser constantemente monitorados e devem estar disponveis facilidades para manter as vias areas abertas, ventilao artificial, enriquecimento de oxignio e outras facilidades ressuscitatrias. DIPRIVAN no deve ser administrado pela pessoa que conduziu o procedimento diagnstico ou o procedimento cirrgico. Quando DIPRIVAN administrado para sedao consciente, procedimentos cirrgicos e de diagnstico, os pacientes devem ser continuamente monitorados para sinais precoces de hipotenso, obstruo das vias areas e desaturao de oxignio. A liberao do paciente da sala de recuperao requer ateno especial de modo a assegurar a completa recuperao da anestesia geral. Muito raramente o uso de DIPRIVAN pode estar associado ao desenvolvimento de um perodo de inconscincia ps-operatria, o qual pode ser acompanhado por um aumento no tnus muscular. Isto pode ou no ser precedido por um perodo de viglia. Apesar da recuperao ser espontnea, deve-se administrar um cuidado apropriado ao paciente inconsciente. Assim como com outros agentes anestsicos intravenosos, devese tomar cuidado em pacientes com insuficincia cardaca, respiratria, renal ou heptica, pacientes hipovolmicos ou debilitados. DIPRIVAN no possui atividade vagoltica e tem sido associado com relatos de bradicardia (ocasionalmente profunda) e tambm assstole. Deve-se considerar a administrao intravenosa de um agente anticolinrgico antes da induo ou durante a manuteno da anestesia, especialmente em situaes em que haja probabilidade de predominncia do tnus vagal ou quando DIPRIVAN for associado a outros agentes com potencial para causar bradicardia. Quando DIPRIVAN for administrado a um paciente epilptico, pode haver risco de convulso. Deve-se dispensar cuidado especial aos pacientes com disfunes no metabolismo de gordura e em outras condies que requeiram cautela na utilizao de emulses lipdicas. Caso se administre DIPRIVAN a pacientes que estejam sob risco de acumular gordura, recomenda-se que os nveis sangneos de lipdios sejam controlados. A administrao de DIPRIVAN deve ser ajustada adequadamente se o controle indicar que a gordura no est sendo bem eliminada. Se o paciente estiver recebendo concomitantemente outro lipdio por via intravenosa, sua quantidade deve ser reduzida, levandose em considerao que a frmula de DIPRIVAN contm lipdios (1,0 ml de DIPRIVAN contm aproximadamente 0,1 g de lipdio). EDTA um quelante de metais inicos, incluindo-se o zinco. A necessidade de zinco suplementar deve ser considerada durante a administrao prolongada de DIPRIVAN, particularmente em pacientes que tenham predisposio deficincia em zinco, tais como aqueles com queimaduras, diarria e/ou spsis. Os bloqueadores neuromusculares, atracurium e mivacurium no devem ser administrados na mesma via IV antes de se eliminar os indcios de DIPRIVAN. O uso de DIPRIVAN utilizando-se o sistema TCI DIPRIFUSOR restrito induo e manuteno de anestesia e sedao consciente para procedimentos cirrgicos e de diagnstico em adultos. O sistema TCI DIPRIFUSOR no recomendado para uso em sedao em UTI ou em crianas. Uso durante a gravidez e lactao DIPRIVAN no deve ser usado durante a gravidez. Todavia, este produto foi usado durante interrupo da gestao no primeiro trimestre, quando indicada. A segurana para o neonato, quando do uso de DIPRIVAN em mulheres que estejam amamentando, no foi estabelecida. Obstetrcia DIPRIVAN atravessa a placenta e pode estar associado depresso neonatal. O produto no deve ser utilizado em anestesia obsttrica. Efeitos sobre a capacidade de dirigir autos e operar mquinas Os pacientes devem ser alertados de que o desempenho para tarefas que exijam ateno, tais como, dirigir e operar mquinas pode estar comprometido durante algum tempo aps anestesia geral. INTERAES MEDICAMENTOSAS DIPRIVAN foi usado em associao com anestesia espinhal e epidural, com pr-medicao normalmente usada, bloqueadores neuromusculares, agentes inalatrios e agentes analgsicos. Nenhuma incompatibilidade farmacolgica foi encontrada. Doses menores de DIPRIVAN podem ser necessrias em situaes em que a anestesia geral utilizada como um adjunto s tcnicas anestsicas regionais. REAES ADVERSAS Gerais A induo da anestesia geralmente suave, com evidncia mnima de excitao. Durante a induo da anestesia podem ocorrer hipotenso e apnia transitrias, dependendo da dose e do uso de prmedicao e outros agentes.

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Ocasionalmente a hipotenso pode requerer o uso de fluidos intravenosos e reduo da velocidade de administrao de DIPRIVAN durante o perodo de manuteno da anestesia. Durante a fase de recuperao podem ocorrer nuseas, vmitos e cefalia em apenas uma pequena proporo de pacientes. Houve relatos raros de rabdomilise quando DIPRIVAN foi administrado em doses superiores a 4 mg/kg/h para sedao em UTI. Movimentos epileptiformes, incluindo convulses e opistotonus, foram relatados raramente durante a induo, manuteno e recuperao. Raramente, os padres clnicos de anafilaxia que podem incluir angioedema, broncoespasmo, eritema e hipotenso, ocorrem aps o uso do produto. Observou-se edema pulmonar. Houve relatos de febre psoperatria. Assim como com outros anestsicos, pode ocorrer desinibio sexual. Raramente relatouse descolorao da urina aps administrao prolongada de DIPRIVAN. Muito raramente foi observada pancreatite aps o uso de DIPRIVAN; uma relao causal no foi claramente estabelecida. Sintomas de abstinncia e ruborizao foram observados em crianas recebendo cuidados intensivos, aps a interrupo abrupta de DIPRIVAN. Locais A dor local que pode ocorrer durante a fase de induo pode ser minimizada pela coadministrao de lidocana (ver item Posologia e Modo de Usar) e pelo uso de veias maiores do antebrao e da fossa antecubital. Trombose e flebite so ocorrncias raras. O extravasamento clnico acidental e os estudos em animais demonstraram mnima reao tissular. A injeo intraarterial em animais no induziu efeitos tissulares locais. POSOLOGIA E MODO DE USAR Geralmente, alm de DIPRIVAN, so necessrios agentes analgsicos suplementares. DIPRIVAN foi usado em associao com anestesia espinhal e epidural, com pr-medicao normalmente usada, bloqueadores neuromusculares, agentes inalatrios e agentes analgsicos. Nenhuma incompatibilidade farmacolgica foi encontrada. Doses menores de DIPRIVAN podem ser necessrias em situaes em que a anestesia geral utilizada como um adjunto s tcnicas anestsicas regionais. A) Adultos Induo de anestesia geral DIPRIVAN 1% pode ser usado para induzir anestesia atravs de infuso ou injeo lenta em bolus. DIPRIVAN 2% deve ser usado para induzir anestesia atravs de infuso e somente naqueles pacientes que recebero DIPRIVAN 2% para manuteno de anestesia. Em pacientes com ou sem pr-medicao, recomenda-se que DIPRIVAN seja titulado de acordo com a resposta do paciente. Administrar aproximadamente 40 mg a cada 10 segundos em adulto razoavelmente saudvel por injeo em bolus ou por infuso, at que os sinais clnicos demonstrem o incio da anestesia. A maioria dos pacientes adultos com menos de 55 anos possivelmente requeira de 2,0 a 2,5 mg/kg de DIPRIVAN. A dose total necessria pode ser reduzida pela diminuio da velocidade de administrao (20 - 50 mg/min). Acima desta idade, as necessidades sero geralmente menores. Em pacientes de Graus ASA 3 e 4 deve-se usar velocidade de administrao menor (aproximadamente 20 mg a cada 10 segundos). Manuteno de anestesia geral A profundidade requerida da anestesia pode ser mantida pela administrao de DIPRIVAN por infuso contnua ou por injees repetidas em bolus. Infuso contnua DIPRIVAN 1% ou DIPRIVAN 2% podem ser usados. A velocidade adequada de administrao varia consideravelmente entre pacientes, mas velocidades na faixa de 4 a 12 mg/kg/h, normalmente mantm a anestesia satisfatoriamente. Injees repetidas em bolus recomenda-se que apenas DIPRIVAN 1% seja utilizado. Se for utilizada a tcnica que envolve injees repetidas em bolus, podem ser administrados aumentos de 25 mg (2,5 ml) a 50 mg (5 ml), de acordo com a necessidade clnica. Sedao na UTI Quando utilizado para promover sedao em pacientes adultos ventilados na UTI, recomenda-se que DIPRIVAN seja administrado por infuso contnua (ver Administrao). A velocidade de infuso deve ser ajustada de acordo com a profundidade necessria de sedao, sendo que velocidades em torno de 0,3 a 4,0 mg/kg/h devem produzir sedao satisfatria. A administrao de DIPRIVAN por sistema de TCI DIPRIFUSOR no recomendada para a sedao durante cuidado intensivo. Sedao consciente para cirurgia e procedimentos de diagnstico Para promover a sedao em procedimentos cirrgicos e de diagnstico, as velocidades de administrao devem ser individualizadas e tituladas de acordo com a resposta clnica. A maioria dos pacientes necessitaro de 0,5 a 1 mg/kg por aproximadamente 1 a 5 minutos para iniciar a sedao. A manuteno da sedao pode ser atingida pela titulao da infuso de DIPRIVAN at o nvel desejado de sedao a maioria dos pacientes iro necessitar de 1,5 a 4,5 mg/kg/h. Adicional infuso, a administrao em bolus de 10 a 20 mg pode ser usada se for necessrio um rpido aumento na profundidade da sedao. Em pacientes Graus ASA 3 e 4, a velocidade de administrao e a dosagem podem necessitar de reduo. B) Uso Peditrico No se recomenda o uso de DIPRIVAN em crianas com menos de 3 anos de idade.

Induo de anestesia geral Quando usado para induzir anestesia em crianas, recomenda-se que DIPRIVAN seja administrado lentamente, at que os sinais clnicos demonstrem o incio da anestesia. A dose deve ser ajustada em relao idade e/ou ao peso. A maioria dos pacientes com mais de 8 anos provavelmente iro necessitar aproximadamente 2,5 mg/kg de DIPRIVAN para a induo da anestesia. Abaixo dessa idade, a necessidade pode ser ainda maior. Doses mais baixas so recomendadas para crianas com Graus ASA 3 e 4. Manuteno da anestesia geral A profundidade necessria de anestesia pode ser mantida pela administrao de DIPRIVAN por infuso ou por injees repetidas em bolus. recomendado que somente DIPRIVAN 1% seja usado se forem usadas injees repetidas em bolus. A velocidade necessria de administrao varia consideravelmente entre os pacientes, no entanto, a faixa de 9 a 15 mg/kg/h normalmente produz anestesia satisfatria. Sedao consciente para procedimentos de diagnstico e cirrgicos DIPRIVAN no recomendado para sedao em crianas uma vez que a segurana e eficcia no foram demonstradas. Sedao na UTI DIPRIVAN no recomendado para sedao em crianas, uma vez que a segurana e a eficcia no foram demonstradas. Apesar de no ter sido estabelecida nenhuma relao causal, reaes adversas srias (incluindo fatalidades) foram observadas atravs de relatos espontneos sobre o uso no aprovado em UTI. Esses eventos foram mais freqentes em crianas com infeces do trato respiratrio e que receberam doses maiores que aquelas recomendadas para adultos. Administrao de DIPRIVAN por sistema TCI DIPRIFUSOR no recomendado para uso em crianas.

C) Pacientes Idosos Em pacientes idosos, a dose de DIPRIVAN necessria para a induo de anestesia reduzida. Esta reduo deve levar em conta a condio fsica e a idade do paciente. A dose reduzida deve ser administrada mais lentamente e titulada conforme a resposta. Quando DIPRIVAN usado para manuteno da anestesia ou sedao, a taxa de infuso ou concentrao alvo tambm deve ser diminuda. Pacientes com Graus ASA 3 e 4 necessitaro de redues adicionais na dose e na velocidade de administrao. A administrao em bolo rpido (nico ou repetido) no deve ser utilizada no idoso, pois pode levar depresso cardiorespiratria. Administrao A administrao de DIPRIVAN 2% por injeo em bolus no recomendada. DIPRIVAN no contm conservantes antimicrobianos, assim, pode apresentar desenvolvimento de microrganismos. importante ressaltar que embora o EDTA seja eficaz em retardar a taxa de crescimento microbiano do DIPRIVAN, o produto no deve ser considerado como um conservante antimicrobiano. Assim sendo, imediatamente aps a abertura da ampola ou frasco-ampola, a aspirao do produto deve ser feita assepticamente para uma seringa estril ou para o equipamento de infuso. A administrao de DIPRIVAN deve ser iniciada sem demora. Os cuidados de assepsia devem ser observados at o trmino da infuso, tanto na manipulao de DIPRIVAN como do equipamento em uso. Quaisquer drogas ou fluidos adicionados infuso de DIPRIVAN devem ser administrados prximo do local da cnula. DIPRIVAN no deve ser administrado atravs de membrana filtrante e esterilizante. As ampolas, os frasco-ampolas e seringas de DIPRIVAN devem ser agitados antes do uso e qualquer poro no utilizada deve ser descartada. DIPRIVAN e qualquer seringa contendo DIPRIVAN destinase a um nico uso em apenas um paciente. De acordo com as orientaes para a administrao de outras emulses lipdicas, uma infuso nica (no diluda) de DIPRIVAN no deve exceder 12 horas. No final do procedimento cirrgico ou aps o trmino da estabilidade (6 horas aps diluio e 12 horas sem diluio), o que ocorrer primeiro, tanto o reservatrio de DIPRIVAN como o equipamento de infuso devem ser descartados e substitudos de maneira apropriada. DIPRIVAN pode ser usado para infuso, sem diluio, em seringas plsticas ou frascos de vidro para infuso, ou ainda atravs das seringas prontas para uso. Quando DIPRIVAN usado sem diluio na manuteno da anestesia, recomenda-se que seja sempre utilizado um equipamento tal como bomba de seringa ou bomba volumtrica para infuso, a fim de controlar as velocidades de infuso. DIPRIVAN 1% pode tambm ser administrado diludo somente em infuso intravenosa de dextrose a 5%, em bolsas de infuso de PVC ou frascos de vidro de infuso. As diluies, que no devem exceder a proporo de 1:5 (2 mg de propofol/ml), devem ser preparadas assepticamente imediatamente antes da administrao. A mistura estvel por at 6 horas. A diluio pode ser usada com vrias tcnicas de controle de infuso, porm um determinado tipo de equipo usado sozinho no evitar o risco de infuso acidental incontrolada de grandes volumes de DIPRIVAN diludo. Uma bureta, contador de gotas ou uma bomba volumtrica devem ser includos na linha de infuso. O risco de infuso incontrolada deve ser considerado durante a deciso da quantidade mxima de diluio na bureta. DIPRIVAN pode ser administrado via equipo em Y prximo ao local da injeo, em infuses de infuso intravenosa de dextrose a 5%, em infuso intravenosa de cloreto de sdio a 0,9% ou de dextrose a 4% com infuso intravenosa de cloreto de sdio a 0,18%. O vidro da seringa pronta para uso (PFS) tem uma resistncia friccional menor do que a apresentada pela seringas de plstico e opera mais facilmente. Por isso, se DIPRIVAN for administrado usando-se a seringa pronta para uso, a linha de administrao entre a seringa e o paciente no deve ser negligenciada. Quando a apresentao em seringas prontas para uso for utilizada, deve ser assegurado que o tamanho da seringa seja adequado bomba de infuso. Alm disso, a bomba deve prevenir o retorno do fluido e possuir alarme que provoque a obstruo do fluxo, quando a presso atingir valores maiores que 1000 mmHg. No caso de usar bomba programvel, ou bomba equivalente, que oferea opes para o uso de diferentes seringas, escolha somente o

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kit PLASTIPAK B-D 50/60 ml quando usar as seringas prontas para uso de DIPRIVAN. DIPRIVAN 1% pode ser pr-misturado com injees de alfentanil contendo 500 mcg/ml de alfentanil na velocidade de 20:1 a 50:1 v/v. As misturas devem ser preparadas usando tcnicas estreis e devem ser usadas dentro de 6 horas aps a preparao. A fim de reduzir a dor da injeo inicial, DIPRIVAN 1% usado para induo pode ser misturado com injeo de lidocana em uma seringa plstica na proporo de 20 partes de DIPRIVAN 1% com at 1 parte de injeo de lidocana 0,5% ou 1% (ver tabela de diluies) imediatamente antes da administrao. DIPRIVAN no deve ser misturado com outros agentes teraputicos ou fluidos com exceo de DIPRIVAN 1% que pode ser misturado com glicose 5% em bolsas de infuso de PVC ou frascos de vidro para infuso ou injeo de lidocana em seringas plsticas. Diluio e co-administrao de DIPRIVAN com outras drogas ou fluidos de infuso (ver item Precaues e Advertncias) Tcnica de co-administrao Pr-mistura Aditivo ou Diluente Preparao Precaues

DIPRIVAN infuso alvo controlada e com o uso correto do sistema de identificao da seringa. Orientao sobre as concentraes alvo de propofol fornecida a seguir. Em razo da variabilidade da farmacocintica e farmacodinmica do propofol entre os pacientes, tanto em pacientes pr-medicados quanto nos no prmedicados, a concentrao alvo de propofol deve ser titulada de acordo com a resposta do paciente a fim de se atingir a profundidade de anestesia ou sedao consciente desejada. Induo e manuteno da anestesia geral Em pacientes adultos com idade abaixo de 55 anos a anestesia pode normalmente ser induzida com concentraes alvo de propofol em torno de 4 a 8 mcg/ml. Uma concentrao alvo inicial de 4 mcg/ml recomendada em pacientes pr-medicados e em pacientes sem pr-medicao a concentrao alvo inicial recomendada de 6 mcg/ml. O tempo de induo com estas concentraes alvo geralmente de 60 - 120 segundos. Concentraes alvo mais altas permitiro uma induo mais rpida da anestesia, mas podem estar associadas com uma hemodinmica mais pronunciada e depresso respiratria. Uma concentrao alvo inicial menor deve ser usada em pacientes com mais de 55 anos e em pacientes com Graus ASA 3 e 4. As concentraes alvo podem ento ser aumentadas na proporo de 0,5 a 1,0 mcg/ml em intervalos de 1 minuto a fim de se atingir uma induo gradual de anestesia. Analgesia suplementar geralmente ser necessria e a extenso para as quais as concentraes alvo para manuteno da anestesia pode ser reduzida, ser influenciada pela quantidade de analgesia administrada concomitantemente. Concentraes alvo de propofol na faixa de 3 a 6 mcg/ml normalmente mantm anestesia satisfatria. A concentrao predita de propofol no despertar geralmente na faixa de 1,0 a 2,0 mcg/ml e ser influenciada pela quantidade de analgesia administrada durante a manuteno. Sedao consciente para procedimentos cirrgicos e de diagnstico Em geral, sero necessrias concentraes sanguneas de propofol no intervalo de 0,5 a 2,5 mcg/ml. O ajuste da concentrao alvo deve ser titulado conforme a resposta do paciente para obter a profundidade de sedao consciente desejada. Uma concentrao no limite superior deste intervalo permitir uma induo mais rpida da sedao consciente. Uma concentrao no limite inferior deste intervalo deve ser usada em pacientes idosos e em pacientes com Graus ASA 3 e 4.

Infuso intravenosa de Misturar 1 parte de dextrose a 5%. DIPRIVAN 1% com at 4 partes de infuso intravenosa de dextrose a 5% em bolsas de infuso de PVC ou em frascos de infuso de vidro. Quando diludo em bolsas de PVC, recomenda-se utilizar uma bolsa cheia, eliminar um volume do fluido de infuso e preench-la com o mesmo volume de DIPRIVAN 1%. Injeo de cloridrato de Misturar 20 partes de lidocana (0,5% ou 1,0%, DIPRIVAN 1% com at 1 sem conservantes). parte de injeo de cloridrato de lidocana a 0,5% ou 1,0%.

Preparar de forma assptica imediatamente antes da administrao.A mistura estvel por at 6 horas.

Preparar a mistura de forma assptica imedia-tamente antes da administrao. Usar apenas para induo.

SUPERDOSAGEM possvel que a superdosagem acidental acarrete depresso cardiorespiratria. A depresso respiratria deve ser tratada atravs de ventilao artificial com oxignio. A depresso cardiovascular requer a inclinao da cabea do paciente e, se for grave, o uso de expansores plasmticos e agentes vasopressores. PACIENTES IDOSOS Vide Posologia. TODO MEDICAMENTO DEVE SER MANTIDO FORA DO ALCANCE DAS CRIANAS. MS - 1.1618.0011 Farm. Resp.: Dra. Daniela M. Castanho - CRF-SP n 19.097 DIPRIVAN 1 % e 2% PFS Produzido por: AstraZeneca S.p.A. Itlia Envasado e embalado por: AstraZeneca UK Limited - Reino Unido para AstraZeneca do Brasil Ltda. Rod. Raposo Tavares, Km 26,9 Cotia SP - CEP 06707-000 CNPJ 60.318.797/000100 DIPRIVAN 2% 50 ml Produzido por: AstraZeneca S.p.A. Itlia para AstraZeneca do Brasil Ltda. VENDA SOB PRESCRIO MDICA S PODE SER VENDIDO COM RETENO DA RECEITA CR803a096a Out/03 DIPRIVAN 1% 20, 50 e 100 ml Produzido por: AstraZeneca S.p.A. Itlia para AstraZeneca do Brasil Ltda.

Injeo de alfentanil (500 Misturar DIPRIVAN 1% Preparar a mistura de forma mcg/ml). com injeo de alfentanil na assptica; usar dentro de 6 proporo de 20:1 a 50:1 v/v. horas da preparao. Co-administrao Infuso intravenosa de Co-administrar atravs de um Colocar o conector em Y perto com equipo em Y dextrose a 5%. equipo em Y. do local da injeo. Infuso intravenosa de Como acima. cloreto de sdio a 0,9%. Infuso intravenosa de Como acima. dextrose a 4% com cloreto de sdio a 0,18%. Como acima.

Como acima.

IMPORTANTE: ampola com ponto de corte. Veja instrues abaixo. Segure a ampola com o ponto de corte marcado no gargalo voltado para sua direo e quebre no sentido oposto (ver ilustraes).

Administrao de DIPRIVAN por Sistema TCI DIPRIFUSOR A administrao de DIPRIVAN por sistema TCI DIPRIFUSOR restrita induo e manuteno de anestesia geral e sedao consciente para procedimentos cirrgicos e de diagnstico em adultos. No recomendado seu uso em sedao em UTI ou em crianas. Para se atingir a induo e manuteno da anestesia e sedao consciente para procedimentos cirrgicos e de diagnstico em adultos, DIPRIVAN pode ser administrado com um sistema de infuso alvo controlada. Tal sistema permite ao anestesista atingir e controlar a velocidade de induo desejada e a profundidade da anestesia atravs do estabelecimento e ajuste das concentraes sangneas de propofol. DIPRIVAN pode ser administrado por infuso alvo controlada somente com sistema TCI DIPRIFUSOR incorporando o software TCI DIPRIFUSOR. Tal sistema ir operar somente em reconhecimento de seringas prontas para uso eletronicamente identificadas contendo injeo de DIPRIVAN 1% ou 2%. O sistema TCI DIPRIFUSOR ir automaticamente ajustar a velocidade de infuso para a concentrao reconhecida de DIPRIVAN. Os usurios devem estar familiarizados com o manual da bomba de infuso, com a administrao de

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