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Universidade Federal do Rio de Janeiro Centro de Cincias da Sade Faculdade de Medicina / Instituto de Estudos em Sade Coletiva - IESC Departamento

Medicina Preventiva Disciplina de Epidemiologia

Fundamentos da pesquisa epidemiolgica e Causalidade

2007

Epidemiologia
o estudo da distribuio do estado ou eventos de sadedoena e de seus determinantes em populaes especficas e a aplicao desse estudo para o controle dos problemas de sade.
(Last, JM. A Dictionary of Epidemiology, 2nd ed. New York, Oxford University Press, 1988).

Pressupostos bsicos da epidemiologia


A ocorrncia e distribuio dos eventos relacionados sade no se do por acaso. Existem fatores determinantes das doenas e agravos da sade que, uma vez identificados, precisam ser eliminados, reduzidos ou neutralizados.

O experimento natural de John Snow Mortalidade por Clera (por 10,000 domiclios), segundo fonte de abastecimento de gua, Londres,1854
Fonte de abastecimento Southwark & Vauxhall Co. Lambeth Co. Outras

No de
domiclios

bitos por clera

Mortalidade por 10.000 domiclios 315 37 59

40.046 26.107 256.423

1.263 98 1.422

Szklo, 2004

Mortalidade por Febre Puerperal em uma maternidade em Viena, 1842 a 1846 (Ignaz Semmemweiss)
ANO 1A CLNICA Partos 1841 1842 1843 1844 1845 1846 Mdia 1847 1848 3490 3556 3036 3287 3060 3157 3492 4010 % 7.7 15.8 8.9 8.2 6.8 11.4 9.9 5.0 1.3 3306 3219 2A CLNICA Partos 2442 2659 2739 2956 3241 3754 % 3.5 7.5 5.9 2.3 2.0 2.7 3.4 0.9 1.3

1a Clnica - obstetras e estudantes

2a Clnica - parteiras

Hbito de lavar as mos e ocorrncia de febre puerperal (Oliver Wendell Holmes, 1843):
Foram observadas 1000 parturientes atendidas por obstetras: ocorreram casos de febre puerperal mesmo tendo o obstetra lavado as mos (doentes entre os no expostos); e entre as parturientes que no desenvolveram febre puerperal, no foram todos os obstetras que haviam lavado as mos (no doentes entre os expostos)
Para falar sobre causa e efeito: necessrio observar a freqncia de exposio entre aqueles que no adoeceram? Todos os doentes tem que ser expostos e os no doentes, no expostos?
Vetter & Matthews (1999)

Hbito de lavar as mos e ocorrncia de febre puerperal (Oliver Wendell Holmes, 1843):
Febre Puerperal Prtica obsttrica No lava as mos Lava as mos Sim 140 60 No 180 620

Concluso do autor: A doena conhecida como Febre Puerperal est longe de ser contagiosa e transmitida para as parturientes pelos obstetras. No lavar as mos no causa de febre puerperal Voc concorda? Ainda no se conhecia a causa mas existia uma forte associao entre a prtica de lavar as mos e a febre puerperal.
Vetter & Matthews (1999)

Causa x Associao
A existncia de uma associao no implica em relao causal

Associaes
Causais Tabagismo e cncer de pulmo (CP); Vibrio do clera e clera No causais Consumo de caf ou mancha amarela nos dedos e CP Altitude e clera

Quais so os critrios para julgar causalidade?

Postulados de Henle-Koch
Fruto da revoluo microbiolgica: Anos 1880s : predomnio de doenas infecciosas e da explicao unicausal para as doenas) O agente deve estar presente em todos os casos da doena em questo (causa necessria) O agente no deve ocorrer de forma casual em outra doena (especificidade do efeito) Isolado do corpo e crescido em cultura, o agente inoculado em susceptveis deve causar doena (causa suficiente) Nada sobre a especificidade da causa...

Bacilo de Koch (Micobacterium tuberculosis)

Tuberculose

Postulados de Henle-Koch
Crticas: Existe o estado de portador Certos fatores podem ter mltiplos efeitos Difcil crescer em cultura certos agentes Evidncias empricas da multicausalidade Imprprio para doenas crnicas

Mesmo com as crticas, os postulados de Henle-Koch ainda so teis. Ex: Em 1977, com base nos postulados, foi possvel concluir que uma bactria gram-negativa era a causa da Doena dos Legionrios.
Vetter & Matthews (1999)

Sculo XX: Com a Transio Epidemiolgica (predomnio das doenas crnico-degenerativas) Modelo unicausal? Postulados de Henle-Koch so adequados para os estudos sobre causalidade?
Doena pulmonar obstrutiva crnica Tabagismo lcera pptica doena coronariana

Tabagismo Sedentarismo Gentico d.coronariana

Alta ingesto de sal Hipertenso arterial Hipercolesteremia

Critrios de causalidade (Critrios de Hill)


Como exemplo: Estudos caso-controle e de coorte de Doll e Hill sobre Tabagismo e Cncer de Pulmo (CP)

Fora da associao: quanto mais forte uma associao, maior ser a possibilidade de se tratar de uma relao causal;
ex: Estudo Caso-Controle: OR= 9,1 e no Estudo de Coorte: Risco Relativo = 18,1

Consistncia ou replicao: se o mesmo resultado obtido em diferentes circunstncias, a hiptese causal seria fortalecida associaes no causais podem ser consistentes e depende do contexto do estudo (populao, mtodos etc)
ex: diferentes desenhos de estudo e populaes: estudo caso-controle de base hospitalar e de coorte populao = mdicos do Reino Unido)

Critrios de causalidade (Critrios de Hill)


Como exemplo: Estudos de Doll e Hill sobre Tabagismo e Cncer de Pulmo (CP) Gradiente biolgico: curva de dose-resposta pode decorrer somente de outras variveis e nem sempre ela de fato existe
Razo de taxas de Mortalidade por CP e Tabagismo

35 30 25 20 RR 15 10 5 0 0 1 a 14 15 a 24 25 ou + nmero de cigarros/dia

Temporalidade: a causa deve sempre preceder o efeito

consensual!

Critrios de causalidade (Critrios de Hill)


Especificidade: causa levando a um s efeito e o efeito ter apenas uma causa quase intil... Coerncia: ausncia de conflitos entre os achados e o conhecimento sobre a histria natural da doena conservador... Evidncia experimental: estudos experimentais so de difcil realizao em populaes humanas... Analogia: efeitos de exposies anlogas existem? serve mais para quebrar a resistncia a um novo conhecimento... Plausibilidade: existe plausibilidade biolgica para o efeito existir? depende do conhecimento acumulado at o momento...

Modelos de Causalidade
Modelos so maneiras de pensar a realidade e expressam nossa imaginao sobre como o mundo deve funcionar Foram diversos os modelos de causalidade: Ex1: Modelo de Histria Natural das Doenas (Trade Ecolgica) Fase pr-patognica

Estrutura Epidemiolgica
Host

Aes de preveno
Vector

Agent

Environment

The epidemiology triad of a disease


Gordis,L.2000. Epidemiology

Modelos de Causalidade
Modelo de causas suficiente e componente (Rothman)

D C B

E A F

G B

H A F

I C

J A

causa suficiente

causa componente

causa necessria

Modelo de causas suficientes e componentes


Implicaes: Multicausalidade: cada mecanismo causal envolve a ao conjunta de vrias causas componentes Fora da associao: depende da prevalncia das causas componentes Perodos de induo: para cada causa componente e no especfico para a doena Controle de doenas: pode se basear em causas componentes isoladas

Outros Modelos Multicausais: Modelo Ecolgico, Modelo Sistmico, Rede de causas etc

O mtodo cientfico como fundamento


O fundamento de toda pesquisa o mtodo cientfico, que se baseia na elaborao de conjecturas e a busca de evidncias empricas que possam contribuir para refut-las (neg-las) ou corrobor-las (confirm-las). Assim, o uso de regras ou receitas para inferir causalidade deve ser visto como uma estratgia subjetiva para facilitar a abordagem de um problema altamente complexo

O MTODO CIENTFICO
Teoria Inferncias HC Concluses Interpretaes Inferncias -HO Achados Empricos Anlise dos dados Observaes Dados Conhecimento Problemas Hiptese Conceitual Desenhos de estudo Hiptese Operacional Coleta de dados Sntese

RACIOCNIO EPIDEMIOLGICO I. Suspeita em relao a uma possvel influncia de um fator na ocorrncia de uma doena (prtica clnica, a anlise de padres da doena, observaes de pesquisa laboratorial ou especulao terica) II. Formulao de uma hiptese especfica

III. Teste da hiptese atravs de estudos epidemiolgicos que incluem grupos adequados de comparao. Determinar da existncia de uma associao estatstica Avaliar a validade de qualquer associao estatstica (acaso, vis, confundimento) Julgar se a associao estatstica encontrada representa uma relao de causa-efeito

Desenhos de Estudos Epidemiolgicos (I)


O pesquisador manipula o fator de exposio? NO O pesquisador escolhe a que grupo de exposio o participante pertencer?

Estudos Observacionais
Coorte Caso-controle Seccionais Ecolgicos Srie de casos

Desenhos de Estudos Epidemiolgicos (II)


O pesquisador manipula o fator de exposio? O pesquisador escolhe a que grupo de exposio o paciente pertencer? SIM

Estudos de Interveno (experimentais)


Ensaios Clnicos Ensaios de Campo Ensaios Comunitrios

Desenhos de Estudos Epidemiolgicos (III)


O pesquisador manipula o fator de exposio? O pesquisador escolhe a que grupo de exposio o participante pertencer?

SIM

NO

Estudos de Interveno (quasi-experimentais)


Estudos antes e depois Ensaios no randomizados

Caractersticas Relevantes dos Estudos Epidemiolgicos


Quanto manipulao da exposio: Interveno Observao Quanto estratgia de observao: Seccional uma nica observao para cada indivduo Longitudinal pelo menos duas observaes Quanto unidade de anlise Indivduo Grupamentos (cidades, municpios)

Quanto ao momento (timing) da mensurao da exposio e do desfecho em relao a ocorrncia dos eventos relao cronolgica entre a medida da exposio e da doena e a ocorrncia real dos fenmenos Prospectivos ou concorrentes tanto a exposio quanto o desfecho so medidos quando ocorrem, durante a investigao (casos incidentes). ----------- -------------Retrospectivos, histricos ou no concorrentes tanto a exposio quanto o desfecho ocorrem antes da investigao (casos prevalentes) . -------------- --------------

Mistos ---------------------------