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Psicose - diagnstico, conceitos e reforma psiquitrica

Afinal tudo, porque tudo eu.
Samuel Lincoln Bezerra Lins
Graduando em Psicologia na Universidade Federal da Paraba UFPB, bolsista Iniciao Cientfica/ Cnpq. Rua Benjamin Lins Rabello, 181/apto 401 - Bessa - 58037-275 Joo Pessoa - Paraba Telefones: (83) 3246.3117 / 3246.2942 / 9975.0654 samuelufpb@yahoo.com.br

Resumo Com este artigo tem-se o objetivo de tratar a problemtica da elaborao de um diagnstico correto na prtica clnica, especificamente referente psicose, como tambm explanar os conceitos e os sintomas dessa estrutura psquica. Pretende-se tambm trazer uma reflexo sobre a atitude do profissional diante da insero do psictico num ambiente institucional. Palavras-chave Psicose; diagnstico; Reforma Psiquitrica.
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Psicose: diagnstico, conceito e reforma psiquitrica

Afinal tudo, porque tudo eu. A Psicose uma doena bastante mencionada em vrias esferas: no cotidiano popular, no cinema, como, por exemplo, no famoso filme de Alfred Hitchcock Psicose e, claro, na cincia psicolgica, mais especificamente na psicanlise. Com o presente ensaio objetiva-se refletir sobre as dificuldades de se elaborar um diagnstico correto e de caracterizar a psicose. Por fim, ser feita uma anlise do psictico em uma instituio.

1- O que diagnstico?
Imperfeito? Incgnito? Divino? lvaro de Campos Sempre tenho o hbito de trazer o significado etimolgico das palavras antes de comear a dialogar sobre elas, portanto, de onde viria o significado do termo diagnstico? Segundo Cunha (1986), a palavra oriunda do francs diagnostic, que vem do grego diagnostiks e significa capaz de ser discernvel. Ela procede de diagnosis discernimento, exame, originrio de diagignoskein, discernir. Vieira (2001) cita trs razes nas quais se faz necessrio o uso do diagnstico: 1) - para existir comunicao, trocas e transmisso de informaes; 2) para que seja possvel obter uma opinio coerente que atribua um relativo poder ao que se analisa; 3) - o diagnstico possibilita adquirir orientaes importantes para se ter uma idia de como agir e administrar a terapia. Sua prtica, no entanto, no to simples quanto sua definio. A grande polmica saber como respeitar o universo do indivduo e classific-lo noutro universo de diagnsticos previamente estabelecidos. Vieira afirma que por mais que se busque preservar a singularidade, a atribuio de um diagnstico necessariamente a atribuio de um juzo de valor que incorpora o sujeito a uma classe (2001, p. 171). Seria isso justo? Correto? tico? So perguntas que rodeiam a prtica psicolgica. De fato, temos de admitir que o diagnstico um problema para o psicanalista, e que todo diagnstico, inevitavelmente, uma classificao. Vieira chega seguinte concluso: percebemos ento que no diagnstico h sempre um aspecto de objetivao do sujeito que consolida o peso do eu em detrimento da flutuao subjetiva (idem).
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Desse modo, o profissional que utiliza o diagnstico como ferramenta de trabalho deve considerar a limitao dessa ferramenta, j que ela no capaz de oferecer uma anlise desprovida de erro ou vieses, assim como deve no se deixar confundir com discusses e divagaes que defendem uma ruptura filosfica com o diagnstico. Contudo, o que se tem visto uma devoo aos manuais e aos compndios psicopatolgicos, sem que haja qualquer espao para uma perspectiva subjetiva do indivduo.
Hoje em dia, o diagnstico psiquitrico reduziu-se a um conjunto de sintomas descritos pelo CID ou DSM. Ao psiquiatra basta conhecer as listas de sintomas e enquadrar seu pacientes nos diagnsticos correspondentes. O paciente, nos dias atuais, no tem um diagnstico: tem vrios, porque seus sintomas podem compor, seguindo escalas, mais de um diagnstico possvel, o que acontecer na maioria dos casos. No importa o ser humano que se esconde atrs dos sintomas, considera-se apenas a superfcie e o sujeito no entra em questo (HEGERNBERG, 2004, p. 71).

Diante disso, a psicanlise, por sua vez, necessita de ateno tanto para fatores conscientes como inconscientes para a realizao de um diagnstico, ressalta Hegenberg (2004), pois demanda do terapeuta a capacidade de distinguir aquilo que pertence a ele mesmo (juzo de valor) e o que se refere ao outro. Destaca-se, assim, a importncia fundamental de um dilogo significativo, oriundo da relao existente entre terapeuta-paciente (transferncia-contratransferncia). Cabe ao profissional saber lidar com esse poder e buscar esse equilbrio mximo de no se perder nas divagaes dialgicas mentais nem de se prender a normas e manuais sagrados. A situao se compara a uma balana: se no houver cautela, um dos extremos sempre prevalecer e, conseqentemente, o outro estar desnivelado. De fato, um caminho rduo e que exige esforo; entretanto, nada mais do que o exerccio da prpria prtica clnica.

2- O que Psicose?
Afinal tudo, porque tudo eu. Quem trabalha com pacientes psicticos precisa ter conhecimento aprofundado do tema, assim como vivncia na prtica clnica e/ou institucional. Por isso, primeiramente, ser feita breve explanao sobre os elementos
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tipolgicos estruturantes do psiquismo segundo Freud. Em seguida, sero apontadas as principais caractersticas que definem o indivduo psictico. Tais esclarecimentos nos fornecero a base para compreender como se d o funcionamento da personalidade psictica. Trs so as estruturas que compem o psiquismo, id, ego e superego. O Id a nica estrutura com a qual o indivduo nasce. O id um reservatrio de energia instintiva. Dela se deriva as outras duas estruturas psicolgicas, o ego e superego. O id consiste numa estrutura psquica exigente, repleta de desejos e pulses e no influenciada pelas demandas do mundo exterior, ou seja, a realidade. O id movido pelo principio do prazer. J o Ego direcionado para a realidade e busca a satisfao das necessidades atravs de meios aceitveis socialmente; logo, o ego se ope ao id em relao ao princpio do prazer, pois o ego atua de acordo com o princpio da realidade. Por fim, o Superego a conscincia, a censura. Essa estrutura da personalidade formada pelas leis e pelos padres da cultura na qual o sujeito est inserido. Mas e a Psicose? Como a definiramos? Zimerman (1999) distingue trs situaes: 1) - psicose propriamente dita; 2) - estado psictico; 3) - condio psictica. O que nos interessa aqui a psicose propriamente dita. O autor . define que as psicoses implicam um processo deteriorativo das funes do ego, a tal ponto que haja, em graus variveis, algum srio prejuzo do contato com a realidade. o caso, por exemplo, das diferentes formas de esquizofrenias crnicas (ZIMERMAN, 1999, p. 227). Portanto, a psicose tem como ncleo estruturante central a prevalncia do princpio do prazer sobre o princpio da realidade. Dessa forma, as funes do ego so prejudicadas, caracterizando o contato do indivduo psictico com seu mundo externo como um ambiente restrito ao seu universo interpsquico, ou seja, um mundo s seu. Freud, em 1924, em seu escrito A perda da realidade na Neurose e na Psicose, permite entendermos a psicose como um distanciamento do ego (a servio do id) da realidade, com predomnio do id (e no o princpio da realidade) sobre o ego em si. Ele estabeleceu a existncia de duas fases para o desenvolvimento de uma defesa psictica diante um estmulo. Inicialmente, o distanciamento do ego para muito alm da realidade do estmulo apresentado; em seguida, uma possibilidade de tentar reparar o dano provocado pelo distanciamento, por meio do restabelecimento dos contatos do indivduo com
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a realidade que o cerca, mas custa do id (SOARES e MIRNDOLA, 1998). Definimos a doena em si, mas quais seriam as caractersticas de um psictico? Hegenberg (2001) caracteriza as pessoas psicticas como:
Profundas, centradas nelas mesmas, estabelecendo uma delicada relao com o ambiente porque esse ambiente pode ser fator de desorganizao pessoal [...] tm um mundo interno rico, em funo do id como instncia dominante. A criatividade do tipo P grande em funo desse contato profundo com seu mundo interno, sendo que suas idias prprias, que no precisam respeitar regras ou opinies alheias, tambm se do em funo dessa riqueza do mundo interior (HEGENBERG, 2001, p. 98).

Alm dessas caractersticas, existe um fator que define o quadro do psictico, a questo social. O psictico tem dificuldade de se desempenhar no campo social. Em termos psicanalticos, ele apresenta dificuldade de se desempenhar diante do outro, no espao do outro.
Podemos dizer a dificuldade de constituir o prprio campo do Outro como isso que ele para ns, neurticos: o campo de nossa existncia (social), o campo simblico onde um sujeito (simblico/social) pode se realizar e se exercer como sujeito (TENRIO, 2001, p. 98).

A natureza da angstia, na personalidade psictica, de fragmentao. No h organizao do superego, pois o que domina a organizao do id, que direciona a um conflito com a realidade. Logo, a relao com o outro fusional (SOARES e MIRNDOLA, 1998). Com relao ao pensamento, no psictico acontece o que podemos chamar de clivagem, isto , o pensamento delirante primrio no se reprime nem fica embutido, o que o possibilita agir com uma normalidade aparente. Como seu pensamento prisioneiro, ele no possui o prazer de pensar nem liberdade e autonomia para elaborar novos pensamentos (ALBUQUERQUE, 1995). Por isso o psictico tem dificuldade em criar metforas (conotaes secundrias, no sentido figurado); aquilo que ele escuta interpretado de forma literal. Se um paciente psictico ouve falar que a cabea de algum est cheia de lixo, vai entender que o crnio dessa pessoa se encontra repleto de objetos sujos. Pode ser que ele at fique angustiado por no poder retirar esse lixo de l. O psictico no tem capacidade de abstrair. Intrnseco ao pensamento, encontramos os afetos que tambm no so
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tpicos. Ao psictico no permitido experenciar os sentimentos genunos que vivencia. Na psicose incide, portanto, uma interdio no registro da nominao dos afetos, tornando-os sentimentos, o que no possibilita nomear adequadamente as vivncias cuja causa esteja relacionada significao ausente (ALBUQUERQUE, 1995). Alm do pensamento e do afeto, o profissional precisa estar atento ao contexto em que o psictico est inserido, principalmente no que se diz respeito a sua famlia, que, num aspecto mais amplo, apresenta caractersticas psicticas como a clausura. Elas so fechadas, possuem um mundo prprio e desfavorecem as regras e o que dito no meio social, ou seja, tais caractersticas impedem uma interlocuo sadia do sujeito com o que diferente, com estmulos derivados do campo no familiar que poderiam oferecer certa autonomia e liberdade. Desse modo, tais observaes nos permite considerar a possibilidade de uma transmisso da psicose entre os membros que compem a famlia (ALBUQUERQUE, 1995).

3- Psicose na instituio
Eu fico eu. Atualmente, tais sujeitos psicticos so encontrados em instituies manicomiais, e muito se tem falado sobre a Reforma Psiquitrica (AMARANTE, 1995; PONTES e FRAGA, 1997; GONALVES e SENA, 2001; TENRIO, 2002; OLIVEIRA e ALESSI, 2005). Michel Foucault foi essencial para reescrever a histria da loucura, da psiquiatria e as formas da sociedade moderna lidar no s com a loucura, mas com todos os tipos de divergncia, desvio e diferena cultural e social. Foucault foi tambm um representante significativo no debate da Reforma Psiquitrica. Compreendemos a Reforma Psiquitrica como um movimento, um processo histrico que se constitui pela crtica ao paradigma mdico-psiquitrico e pelas prticas que transformam e superam esse paradigma (AMARANTE, 2005, p. 192). Hoje, a Reforma Psiquitrica parte das polticas de sade, sobretudo na esfera dos governos municipais. No mbito federal, a nova proposta de lei 3.657, de 1989(14), aps ser aprovada na Cmara dos Deputados em 1991, tambm obteve sucesso no Senado e, somente em janeiro de 1990, foi sancionado um projeto substituto.
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Entre tantos argumentos contra e a favor da Reforma, que vo desde um subjetivismo piegas at discursos sciopolticos revolucionrios contra a psiquiatria, o que se apresenta como mais coerente o de Tenrio (2001). Esse autor rene a realidade da Reforma com a prtica psicanaltica: A reforma psiquitrica a tentativa de dar ao problema da loucura uma determinada resposta social. Penso que a reforma psiquitrica concerne psicanlise justamente por ser uma resposta social loucura (p. 93). Ele ressalta e valoriza a funo da psicanlise no meio de todo esse conflito ideolgico e real, no como mera ferramenta de trabalho, mas como respaldo de conhecimento til e eficaz, que contribui para uma discusso legtima da Reforma. Todo esse debate traz uma reflexo sobre as atuaes dos profissionais numa instituio psiquitrica. Visto que eles no mais podem atuar isoladamente, a Reforma inclui e exige a participao de todos. Segundo Vieira Filho (2005), o psiclogo , ento, solicitado a trabalhar numa prtica complexa, interdisciplinar, com recursos teraputicos diversos, na qual as aes intra e interorganizacionais aparecem interligadas umas com as outras, formando um circuito de rede institucional. Aquela viso individualista no trabalho institucional est em desuso; quanto mais integrados os profissionais estiverem e mais recursos adequados e condizentes com suas prticas e realidades forem aplicados, melhor ser a eficincia e a qualidade do trabalho teraputico realizado com os pacientes. J foi mencionada a dificuldade do psictico em estabelecer laos sociais, porm, com o discurso da Reforma Psiquitrica de integrar o paciente sociedade, como ficaria essa ambigidade? Tenrio (2001) explana que essa imposio ao psictico, a que ele denomina ideais de integrao, incentivados pela crena da possibilidade de o psictico estabelecer um lao social satisfatrio, considera que esse desejo do social intrnseco a esse tipo de paciente. Assim, quando esse ideal no alcanado, ocorre uma insatisfao por parte do profissional, que se sente frustrado, ou ele mesmo atribui a culpa ao paciente psictico. Essa crena movida, tambm, por uma certa romantizao da loucura e enfatiza apenas espaos coletivos e de acordo com os objetivos de reabilitao psicossocial. Junto dessa crena pode haver uma negligncia, no sentido de no proporcionar ao psictico um espao de trabalho subjetivo particular, no qual ele tenha a possibilidade de interpretar os fenmenos e as dificulda- ano V - n. 8 - Barbacena - jun. 2007 - p. 39-52

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des que acometem uma inscrio do sujeito.

Ao contrrio do que se possa pensar, portanto a afirmao pela psicanlise de uma dificuldade intrnseca ao psictico de freqentar o lao social no nos demite, a ns psicanalistas, de nossa responsabilidade em relao ao modo como, na sociedade, agenciada a loucura, e admitida ou recusada a psicose (TENRIO, 2001, p. 100).

Tenrio (2001) salienta a necessidade de saber distinguir as atitudes produzidas pela tica da Reforma Psiquitrica e pela tica dos cuidados, o que feito a partir de uma viso psicanaltica. Esta ltima enfatiza a importncia do cuidar no caso da psicose, contribuindo, assim, para o pronto engajamento dos psicanalistas nas instituies que o promovem. Porm, a psicanlise deve buscar aplicar, nas prticas de cuidado, a realidade em relao ao percurso dificultoso para o desenvolvimento do lao social pelo sujeito na psicose, mas no se pode negar que existe um foco de conflito entre os valores humanistas da Reforma e a psicanlise. No podemos deixar de lado a psicoterapia do psictico; o equilbrio sempre deve ser o foco. No se deve centralizar tanto na coletividade, impondo ao sujeito psictico a criao de laos sociais (integrao social) nem no individual, com uma viso simplista e singular do paciente (psicoterapia). Ambas so importantes, tm seu valor e seu espao. Nunes (1980) admite que a psicoterapia com sujeitos psicticos tem como objetivo ajud-lo a discernir a realidade externa da interna. Porm, para que tal discriminao seja possvel, deve-se procurar uma linguagem comum que proporcione uma comunicao eficaz do paciente com seu terapeuta. No adianta o psicoterapeuta utilizar uma comunicao unilateral, pois a psicoterapia uma via de mo dupla, na qual ambos devem interagir e estabelecer um canal (transferncia-contratransferncia) em que tanto o emissor quanto o receptor da informao se comuniquem. Nesse relacionamento paciente-terapeuta, Levik e Tepp, citado por Soares e Mirndola (1998), sugerem que a transferncia idealizada possivelmente seja a mais aplicvel nos sujeitos com psicose esquizofrnica do que se podia imaginar. Segundo Abreu (1979), o profissional deve contribuir para reforar as defesas elaboradas pelo paciente, procurar evitar a mobilizao dos seus conflitos e diminuir o peso pressionado por seu ego enfraquecido. Portanto, dever do profissional no estimular uma crise psictica, mas utilizar as
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prprias defesas e mecanismos intrnsecos ao paciente, respeitando sua individualidade e seu ego debilitado, para que seus conflitos no ocupem um espao que oferea sofrimento. Tais aes so contrrias s experincias de Charcot, que fazia manifestar a crise nos internos do hospital psiquitrico, especificamente os portadores de histeria, para exercer seu poder mdico. Isso fazia dele o mestre da loucura, visto que o prprio provocava a crise histrica, como tambm a aplacava. O paciente era um mero vassalo subjugado a seus poderes (FOULCAULT, 1975). Quando partimos para a prtica institucional, observamos as disparidades. Albuquerque (1995) explana que as relaes interpessoais na instituio so movidas pelo prestgio e no pelas normas institucionais estabelecidas, at porque muitos trabalhadores no a conhecem ou no as querem conhecer. Elas so utilizadas apenas quando necessrias, pois so considerados empecilhos burocrticos, e, quando alguma autoridade pretende implantar algum projeto ou realizar um programa, toma decises arbitrrias, que no levam em considerao os que esto envolvidos no processo.

4- Consideraes Finais
Durante todo este ensaio, os versos do poema Eu, de Fernando Pessoa (que utilizou seu heternimo lvaro de Campos), acompanharam-nos. Para Freud (1974; 1976), as foras que impulsionam a arte tm origem nos mesmos conflitos que levam sujeitos a desenvolver neuroses. Assim, a arte estabelece um domnio intermedirio entre a realidade, que nos nega o cumprimento de nossos desejos, e o mundo da fantasia, que procura sua satisfao. O indivduo, por meio de suas expresses artsticas (escultura, pintura, poesia...), capaz de reproduzir seu mundo interior, seus desejos, anseios e frustraes. A arte permite articular o ntimo mais obscuro com a realidade externa. Em Escritores Criativos e Devaneios, Freud demonstra que o escritor dirige sua ateno para o inconsciente de sua prpria mente, auscultando suas possveis manifestaes e expressando-as atravs da arte, em vez de suprimi-las por uma crtica consciente. Acredito que esses fragmentos poticos retratam bem o mundo interno de um psictico. Coincidncias? No posso afirmar, o que sei que para Fernando Pessoa o poeta um fingidor... Por fim, Foucault (1979) afirmava que o conhecimento gera poder, que pode ser canalizado para atos bons ou maus. A histria da humanidade est
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repleta de exemplos de ambas as situaes. Com os profissionais ocorre o mesmo. No caso daqueles que trabalham com psicticos, a aquisio de poder, seja mediante a ocupao de cargo, a obteno de titulao acadmica ou at mesmo o fato de se considerarem mais sbios e at superiores ao paciente, pode lev-los a utilizar o conhecimento para fins proveitosos ou perigosos na prtica teraputica da psicose. Conhecimento, tica e flexibilidade foram os trs pontos abordados neste ensaio. O conhecimento necessrio para diagnosticar da forma correta, ou seja, saber o que caracteriza o sujeito psictico. Para isso, fundamental a tica, que permite sua eficincia na prtica profissional tanto com o paciente quanto com os parceiros de trabalho. O que estar mediando esses dois pontos a flexibilidade, a habilidade que o profissional deve obter para saber lidar com as condies ambientais, sejam elas oriundas de polticas aplicadas na instituio em que est inserido, de sua formao intelectual e da prpria postura que assume diante dos debates de temas relevantes sua prtica; nesse caso, a Reforma Psiquitrica e o paciente psictico. A busca pelo equilbrio deve ser constante; o profissional no deve permanecer esttico e isolado em seu mundo, mas disposto a procurar uma estabilidade dinmica e manter suas prprias convices tericas. Ao mesmo tempo, deve estar aberto a novas possibilidades que possam contribuir para seu desenvolvimento profissional. Eu Eu, eu mesmo... Eu, cheio de todos os cansaos Quantos o mundo pode dar. Eu... Afinal tudo, porque tudo eu, E at as estrelas, ao que parece, Me saram da algibeira para deslumbrar crianas... Que crianas no sei... Eu... Imperfeito? Incgnito? Divino? No sei... Eu... Tive um passado? Sem dvida...
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Tenho um presente? Sem dvida... Terei um futuro? Sem dvida... A vida que pare de aqui a pouco... Mas eu, eu... Eu sou eu, Eu fico eu, Eu...

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Psychosis - diagnostic, concepts and psychiatric reform

Finally everything, because everything is me. Abstract The purpose of this paper is to present the problematic of elaborating a correct diagnostic in the clinical practice, specifically concerning about psychosis. It also tries to explain concepts and symptoms of this psychic structure and think about the relation to professional with the psychotic insertion in mental health institution. Key words Psychosis; diagnostic; psychiatric reform.

Artigo recebido em: 21/3/2007 Aprovado para publicao em: 10/4/2007

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