Manejo de crisis Obstructivas en adultos

Dr. Carlos Pea

Jefe Unidad de Respiratorio Hospital Clnico San Borja Arriarn

Crisis de asma
Acentuacin aguda de sntomas (disnea) que no ceden con la medicacin habitual del paciente.

Exacerbacin de EPOC
Acentuacin aguda de sntomas (disnea tos) con sin aumento de expectoracin, cambios en color y consistencia de esputo. Los sntomas pueden ser crnicos pero se intensifican y no ceden con la medicacin habitual del paciente.

Crisis Obstructiva

Conducta: Establecer diagnstico diferencial de sibilancias de disnea aguda. Clasificar la severidad de crisis. Iniciar una terapia estandarizada

Sibilancias Audibles Diagnstico diferencial

Asma EPOC EPA TEP Anafilaxia

Aspiracin Inhalacin OVAS Laringoespasmo

Severidad de la crisis

LEVE Disnea FR FC PEF % Sensorio Al caminar <30 <100 >80 Conservado

MODERADO Al hablar <30 100120 5080 Conservado

GRAVE En reposo 30 >120 <50 Agitacin ansiedad

Manejo farmacolgico de la crisis

Beta agonistas
El inhalador de dosis medida con cmara espaciadora es tan eficaz como las Nebulizaciones y permite mejor llegada del aerosol a la va area distal.

Colacone. Chest 1993; 104:835. Turner. Chest 1988; 93: 476.

Corticoesteroides

Produce mejora a las 6-12 horas

Va parenteral Incrementan VEF1 50% El uso oral tiene eficacia comparable al intravenoso El uso en crisis previene la recada
Ratto. JAMA 1988; 260:527 Chapman. N Engl J Med 1991; 324:788 Lederle. Arch Intern Med 1987; 147:2201 Mc Fadden. Am Rev Resp Dis 1993; 147:1306. Fanta. Am J Med 1983; 74:845 Haskell. Arch Intern Med 1983; 143:1324

Tratamiento Crisis/Exacerbaciones

Salbutamol Prednisona Oxgeno (naricera o mscara):

4-8 inh. cada 20 min. por 3 veces (espaciador)

0,5 mg/Kg (1 dosis)=40 mg

Lograr SpO2 >90% (2-4 l/m en asma y 0,5-1 l/m en EPOC)

Tratamiento Crisis/Exacerbaciones
Reevaluar a los 60 minutos: 1.-Si no hay mejora: DERIVAR 2.-Si mejora parcialmente:

observar 2 hora para decidir su destino

3.-Si mejora completamente:

alta con indicaciones

1) Salbutamol (100 mcg):

2 puff c/ 4-6 h. (Ipratropio en EPOC)

2) Budesonida (200 mcg):

2 puff c/8 h.

3) Prednisona:

0.5 mg/kg/da ~40 mg x7 das.

1.- Control Mdico en 48 horas 2.- El control ser con especialista si la crisis exacerbacin fue severa o de riesgo vital.

Crisis Asma :
Derivacin a Servicio de Urgencia
Crisis grave

Falta de respuesta progresin a los 60 min de terapia. PEF post tratamiento <50% terico Patologa asociada descompensada: Diabetes, Cirrosis heptica y Cardiopata.

Crisis grave

-Bradicardia -Hipotensin -Compromiso conciencia -Hipoxemia refractaria -Retencin CO2 -Fatiga diafragmtica -Silencio auscultatorio -Inspiracin limitada

UCI

Crisis severa Crisis moderada Crisis leve

Medicina

Broncopulmonar

Sala ERA

Crisis Asma en APS: Flujograma

Parmetros de derivacin

Inicio Terapia

Urgencia

Control de crisis

Especialista

Manejo Post crisis

Formulario: Crisis/exacerbaciones
Programa Enfermedades Respiratorias Crnicas del Adulto Registro Atencin de Crisis y Exacerbaciones Servicio de Salud: Consultorio: Fecha: hora:

Identificacin:

Nombre: _____________________sexo: _____ edad: _______Nficha: __________ Domicilio: ____________________ RUT: ___________________ previsin: _________ Procedencia: 1) consulta espontnea. 2) Consultorio, 3) Urgencia/SAPU, 4) Hospital/Especialista 5) Privado

EPOC: Asma: otras respiratorias: Alergias patologas no respiratorias: ______________________________________________________ Medicamentos uso regular: _______________________________________________________

Antecedentes:

Terapia suboptima: factores climticos: ejercicio: infeccin: exposicin contaminantes:

Factores desencadenantes de crisis/exacerbacin:

alergias respiratorias: otros:

Protocolo Manejo de crisis:

Terapia crisis:

Disnea (ATS) FR FC PA T ax PEF SO2 Estado conciencia Auscultacin

Ingreso

20 min

40 min

60 min

Derivacin: domicilio: Consultorio APS: Servicio Urgencia/SAPU: Indicaciones post crisis: ____________________ ____________________ Control: fecha: _____________ hora: ____________lugar: _________ Profesional: _________________________ Firma: _________________________

Cul es nuestra realidad de manejo de crisis?: EVALUACION DEL MANEJO DE LAS CRISIS ASMATICAS EN SERVICIOS DE URGENCIA

R Seplveda; C Pea; R Silva; P Mancilla y C Bascuan.

Programa ERA Minsal y SS VII regin. 2003

HIPOTESIS

LOSASMTICOSCONSULTANTESENSERVICIOSDEURGENCIA(S.U.) REPRESENTANLASDEFICIENCIASDELMANEJOAMBULATORIO. UNAAUDITORASISTEMTICAPERMITIRAIDENTIFICARFALENCIAS Y DESARROLLARESTRATEGIASDEINTERVENCIN.

Objetivos
1. Conocer las modalidades teraputicas ycalidad dela
atencin deasmticos consultantes enSU.

2.- Identificar las Diferencias respecto almanejo

aconsejado por laSERylas Normas delMINSAL

Material y Mtodos

AplicacindecuestionariodeIUATLDqueevalua lasatencionesdeadultosasmticosenS.U. Utilizaantecedentesclnicos,tratamientosprevios, manejoenunidadasistencial,condicionesalaltae indicacionesposteriores. Aplicacin deencuesta enconsultas por crisis obstructivasentre15y45aos en3SU(2enRM).
Laencuesta es aplicada SINNINGUNTIPODE INTERVENCION sobre elmanejo del caso,recogiendo informacin dehistorias clnicas oBoletines deatencin. Entrevista personalotelefnica dentro delas 48hrsdelaatencin de urgencia para completar informacin.

RESULTADOS
134 pacientesconsecutivosentreel15/6/03y15/9/03. Edadpromedio:46,3aos(+/ 18,2) Mujeres:66%

T.PermanenciaSU(n=66):4,2hrs(+/ 3,6) SpO2medidasloen40pacientes NdepacientesconFlujometra=0

Tiempo desde Inicio de Crisis

 Recibe terapia regular ?

Recibe tratamiento regular?(N = 134 pacientes)

70 60 50 40 30 20 10 0 NO SI

60

68

6
ND

Uso de Esteroides inhalados ltimas 4 semanas

(N=134 Pacientes)

100 80 60 40 20 0 94

18 0 1

18 2 3

11 ND

1= Beclo < 540ug/d 2= 550-840 ug /d

3=< 840 ug/ d 0= No usa

Sintomas Ultimas 4 Semanas

El Asma lo desperto?(n=134 pacientes) 40 35 30 25 20 15 10 5 0

38

37

21 16 13 9 5 ND

1 = NUNCA 2 = < 2V/ MES 3 = a LO MENOS 2 V/ MES

4 = A LO MENOS 1 VEZ/ SEM 5 = CASI TODAS LAS NOCHES

Impidio Trabajar?(n=134 pacientes)

60 50 40 30 20 10 0 1 13 2 14 3 11 4 5 9 ND 34 53

1= NUNCA 2 = < 2V/MES 3 = A LO MENOS 2V/MES

4 = A LO MENOS 1V/SEM. 5 = CASI TODOS LOS DIAS

Consult de Urgencia por asma previamente?

70 60 50 40 30 20 10 0 NO SI > 1 AO SI < 1 AO 24 9 ND 37 64

TERAPIA EN URGENCIA
Uso de Esteroides Sistemicos
60 50 40 30 20 10 0 NO 18 4 ORAL 4 INTRAM. INTRAV. ND 53 55

INDICACIONES AL ALTA
Esteroides Inhalados
100 80 60 40 20 0 NO RECETA MEDICACION ND 6 8 23 97

Conclusiones

Losasmticosconsultantesensumayoriano recibenterapianicontrolesmdicosregulares. Elmanejosecaracterizaporsufaltade estandarizacinycumplimientodenormas. Lospacientes refieren una alta frecuencia de consultas deurgencia previas. Existe una subutilizacin deesteroides inhalados.

Fenotipos del Asma

Fenotipos observados en Atencin Primaria:
1.-Asma atpico de comienzo precoz con intensidad de sntomas proporcional al grado de inflamacin 2.-Asma tardo de mujeres obesas muy sintomticas 3.-Asma benigna oligo-sintomtica

ASMA REFRACTARIA
Un 5% de asmticos son de difcil control an con terapia esteroidal inhalatoria y requieren corticoides orales. Hay 2 tipos de patrones en asma de difcil control:
1.-Funcin

pulmonar alterada con sntomas persistentes 2.-Funcin pulmonar normal con crisis intermitentes severas

ASMA REFRACTARIA
Causas de falta de control del asma: 1.-Falta de adherencia a terapia: especialmente corticoides inhalados, ya que no perciben alivio inmediato con este frmaco y temen sus efectos adversos. Una estrategia til es usar los esteroides inhalados asociados a un beta agonista de accin prolongada, con el cual perciben alivio sintomtico.

Asma refractaria:
Requisitos para su diagnstico:
1.-Debe existir un control adecuado de los factores agravantes 2.-Debe existir un adecuado cumplimiento teraputico

El paciente con asma refractaria tiene grados variables de gravedad clnica. La mayora tiene sntomas diurnos y nocturnos continuos, pero algunos con escasos sntomas diarios tienen agravaciones severas.

Asma refractaria:
Tipos clnicos: 1.-asma frgil explosiva (brittle asthma) con

amplia y brusca variabilidad de PEF 2.-asma con prdida acelerada de funcin pulmonar 3.-asma con limitacin permanente al flujo areo 4.-asma con predominio de expectoracin 5.-asma con respuesta anmala a corticoides

Asma refractaria: Cmo enfrentarla?

Evaluacin por especialista: Es asma?: tos + disnea + sibilancias
EPOC: no tiene variabilidad espontnea de PEF ni respuesta broncodilatadora con Beta2 agonista Fibrosis qustica Disfuncin de cuerdas vocales SAHOS Sndrome de Churg-Strauss Insuficiencia cardiaca izquierda ABPA

Asma refractaria: Cmo enfrentarla?

Evaluacin por especialista:

Factores crticos del seguimiento: Mantencin de dosis altas de CI+LABA: si no responde se trata de asma refractaria, si responde era asma grave.

Asma refractaria:
Prediccin de asma refractaria:
Fenotipo (European Network for Understanding Mechanisms of Severe Asthma=ENFUMOSA:
Eur Respir J. 2003,22: 470-7)

1.-Mujeres 2.-Obesidad (IMC) 3.-VR/CPT 4.-Hipoxemia

5.-DLCO 6.-leucotrieno E4 en orina

Asma refractaria:
Factores de mal pronstico 1.-En algunos casos al aumentar el msculo liso en la va area se induce un gen de susceptibilidad del asma que codifica desintegrina A y metaloproteinasa 33 (ADAM 33): este gen produce deterioro acelerado de funcin pulmonar 2.-Inflamacin persistente por humo de tabaco 3.-Rinosinutis

Asma refractaria: Factores de mal pronstico

4.-Inflamacin con eosinfilos en esputo 5.-Aumento de viscosidad de mucus

Fenotipos del Asma

Fenotipo asociado a incremento de Interleukina-13 (Th2) 1.-IgE > 100 ng/mm 2.-Eosinfilos sanguneos > 0,14x109 / lt

Fenotipos del Asma

Fenotipo con incremento de Interleukina-13 (Th2)
1.-Presenta aumento de periostina (protena de clulas estructurales de la va area inducida por IL-13) 2.-La IL-13 produce hiperreactividad, inflamacin, metaplasia de mucosa y proliferacin de fibroblastos (remodelacin) 3.- Uso de bloqueador de IL-13 (Lebrikizumab) ms efectivo en asmticos con mayor aumento de periostina y de IgE

Frecuent exacerbations-A distinct phenotype of severe asthma. Maciej Kapczyk y cols. Estocolmo, Suecia
91 asmticos severos ( >1600 mcg BDS/da y 1 exacerbacin anual) y 76 moderados
Frecuencia exacerbaciones: Severos Moderados 55,9% (1,1 eventos/paciente/ao) 22,2% (0,2 eventos/paciente/ao)

Los severos tienen sntomas nocturnos y exacerbaciones ms frecuentes. Los con 3 exacerbaciones anuales tienen IMC>25, deterioro calidad de vida y tabaquismo

Flujograma de manejo del asma en GES (Ingreso en APS)

Asmtico ingresado a GES
Sin factores de riesgo Factores de riesgo:
Crisis previas con internacin en UCI Ventilacin mecnica 2 crisis ltimo trimestre (uso salbutamol + esteroide inhalado) >3 consultas de urgencia por asma ltimo ao Hospitalizacin por asma ltimos 2 aos Comorbilidad severa (diabetes, cardiopata, nefropata, etc.) Embarazo Alergia severa a cido acetilsaliclico AINES Sospecha de causa ocupacional

Con Factores de Riesgo

Budesonida + Salbutamol X 4-8 semanas

No Logra control

Salmeterol 25 mcg + Fluticasona 250 mcg c/12 h y derivar

Altoriesgo:
No logra control Necesidad esteroides Sistmicos permanentes Hospitalizacin UCI/VM Comorbilidad severa

Logra control: Puntaje 1 Tolera frmacos

Salmeterol 25 mcg + Fluticasona 250 mcg c/12 h X 4-8 sem

No Logra control
Control del asma: 2 puntos es falta de control

Nivel 2

PCR por asma

Continua En APS (sala ERA)

(cada pregunta del cuestionario respondida S equivale a 1 punto) 1. Limitacin de actividades diarias por sntomas de asma 2. Despierta por asma 3. Requiere aumentar dosis habitual de salbutamol inhalado por ahogos 4. Consult en servicio de urgencia por crisis de asma ltimas 4 semanas 5. Siente que su enfermedad no est controlada

Logra control + Sin riesgo vital : Derivar con Frmacos a APS Mantener control en Nivel 2