I. ANALISA DATA No 1.

DS : DO: - Suara napas ronkhi - Terdapat penumpukan Data Masalah Ketidakefektifan bersihan jalan napas Etiologi Obstruksi jalan napas

sekret/dahak di mulut - Pasien tidak sadarkan diri 2. DS : DO : - Keadaan umum : lemah - Kesadaran : sopor - Suara napas : stridor - TD : 180/102mmHg - N : 104x/menit - RR : 24x/menit - Suhu : 38,3C - CT -SCAN (perdarahan otak) - Pasien kadang-kadang Ketidakefektifan jaringan serebral pefusi Perdarahan otak

kejang, durasi 1 menit

II. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan obstruksi jalan napas 2. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan perdarahan otak

II.

NURSING CARE PLAN

No 1.

Diagnosa keperawatan Ketidakefektifan

Tujuan dan kriteria hasil

Intervensi

Rasional

Setelah dilakukan tindakan keperawatan Airway management : 1. Kaji status pernapasan pasien terutama Skala target 5 2. Kaji dan pantau frekuensi dan napas 2. Perubahan pola pernpasan seperti bradipnea tachipnea dapat dan terjadi pernapasan, 2 5 penggunaan tambahan. (163. Berikan posisi semifowler. 3. irama, otot tambahan. suara napas 1. Beberapa derajat spasme bronkus terjadi dengan

bersihan jalan napas selama 3 x 24 jam, jalan nafas efektif berhubungan dengan dengan kriteria hasil : Indikator Skala awal Suara normal Frekuensi pernapasan normal 20x/menit) Sputum berkurang hilang Keterangan : 1 : keluhan ekstrim 2 : keluhan berat atau 2 5 napas 2

mukus dalam jumlah berlebihan

obstruksi jalan napas.

pada pasien akibat adanya stress dan infeksi akut.

Posisi memberikan paru-paru secara

semifowler kesempatan berkembang akibat

maksimal

diafragma turun ke bawah.

3 : keluhan sedang 4 : keluhan ringan 5 : tidak ada keluhan

4. Bersihkan secret dari dalam mulut suction. dan trakhea dengan

4. Pasien kesadaran produksi

dengan

tingkat menurun,

secret

akan

bertambah sehingga dapat menghambat jalan napas.

5. Kolaborasi

pemberian

O2

5. Berfungsi

meningkatkan

dengan NRM 10 lpm

kadar tekanan parsial O2 dan darah. 6. Menurunkan dan kekentalan paru, ukuran percabangan berguna saturasi O2 dalam

6. Kolaborasi pemberian obat

perlengketan

meningkatkan kemen trakeobronkial

padu adanya keterlibatan luas dengan hipoksemia 2. Ketidakefektifan perfusi serebral Setelah dilakukan tindakan keperawatan Perawatan sirkulasi

jaringan selama 3 x 24 jam perfusi jaringan Peningkatan perfusi jaringan otak berhubungan adekuat, pasien dapat mempertahankan Aktifitas : kesadaran biasa/perbaikan, 1. Monitor status neurologik 1. mengetahui kecenderungan

dengan perdarahan otak tingkat

kognisi, dan fungsi motorik/sensorik. Dengan criteria hasil tanda vital stabil dan tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK.

tk kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan

mengetahui lokasi. Luas dan kemajuan kerusakan SSP

2. monitor status respitasi

2. Ketidakteraturan pernapasan dapat memberikan gambaran lokasi kerusakan/peningkatan TIK 3. Menurunkan tekanan arteri dengan drainase sirkulasi & meningkatkan meningkatkan

3. letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikan dan dalam posisi netral

4. kolaborasi pemberian obat

4. Pencegahan/pengobatan penurunan TIK

5. kolaborasi Oksigen

pemberian

terapi

5. Menurunkan hipoksia

IMPLEMENTASI

Hari/Tanggal Jam 17-12-2012 24.05

Dx 1

Implementasi Mengkaji

Evaluasi/Respon status pernapasan pasien terutama S: O: keadaan umum : lemah, suara

Paraf

suara napas tambahan

mengkaji dan memantau frekuensi pernapasan, napas ronkhi, irama, dan penggunaan otot napas tambahan memonitor vital sign, keadaan umum pasien RR : 24x/menit N : 104x/menit TD : 108/102 mmHg A: ketidakefektifan bersihan jalan napas P: Manajemen Airway Pantau status pernapasan, frekuensi napas, suara napas Berikan posisi semifowler Lakukan suction tiap kali terdengar suara ronkhi/

adanya penumpukan secret Kolaborasi pemberian obat

Mengkaji keadaan umum pasien, kesadaran, S : GCS, tanda-tanda vital pasien. O : kesadaran sopor, GCS (E2 V1 M5), suara napas stridor RR : 24x/menit N : 104x/menit TD : 108/102 mmHg A : ketidakefektifan perfusi jaringan serebral P: Monitor dan pantau

kesadaran dan KU pasien Monitor tanda-tanda vital pasien,GCS. Memberi posisi yang nyaman Melakukan suction Mendengarkan suara napas Berikan oksigenasi Pantau intake-output Kolaborasi pemberian obat.

02.00

Ds : Do: posisi pasien semifowler dahak sudah keluar, suara napas

normal

Memberikan Oksigen sesuai indikasi Memonitor kesadaran Mengkaji adanya kejang

Ds : Do: pasien tidak kejang, kesadaran : sopor Pasien terpasang oksigen canul nasal 3liter/menit

05.00

Memonitor keadaan umum pasien

Ds : -

Memonitor status pernapasan pasien, frekuensi, Do: keadaan umum lemah, RR : adanya suara napas tambahan 23x/menit, tidak terdengar suara ronkhi Memonitor tanda-tanda vital

Do : TD : 142/76 mmHg RR : 23x/menit, N : 118x/menit

18-12-12

08.00

1 2

Melakukan tindakan kolaborasi pemberian obat Ds : sesuai intruksi Do: injeksi 500mg Manitol 125cc asam traneksamat

10.00

Memonitor keadaan umum pasien Mengkaji suara napas pasien,

Ds : frekuensi, Do :keadaan umum pasien jelek RR : 40x/menit, terdengar suara ronkhi, terlihat penumpukan dahak di jalan napas.

ada/tidaknya suara napas tambahan

Mengkaji tingkat kesadaran pasien dan vital sign Do : TD :108/100mmHg N : 101x/menit RR: 40x/menit Kesadaran : sopor
Memonitor suara napas pasien, frekuensi dan Ds : -

14.00

adanya suara napas tambahan

Do: terdengar suara ronkhi, ada penumpukan dahak, RR : 35x/menit

14.15

Melakukan suction

Do : dahak keluar sedikt-sedikit, kental, warna putih keruh

16.00

Melakukan tindakan kolaborasi pemberian obat

Do :

injeksi Cefotaxime 1 gr

 Asam traneksamat 500 mg Ranitidin 1 ampul Citicolin 500 mg manitol 125 cc 21.20 1

Do : terdengar suara ronkhi, dahak

Mendengarkan suara napas pasien, memonitor sudah keluar, sedikit.

frekuensi, ada tidaknya suara napas tambahan

Melakukan suction

2
Memonitor keadaan umum pasien

Do : keadaan umum : lemah Oksigenasi NRM 10Lpm TD : 142/76mmHg N : 118x/menit RR: 25x/menit Memonitor oksigenasi pasien Memonitor tanda-tanda vital pasien

19-12-12

05.00

1 2

memonitor frekuensi pernapasan, suara napas memonitor tanda-tanda vital pasien memonitor keadaan umum dan tingkat

Ds : Do: terdapat dahak, keadaan umum : lemah, GCS (E2M5V1), tidak kejang TD : 108/102mmHg RR : 25x/menit N : 104x/menit

kesadaran pasien

S
melakukan suction

: 39C

05.15

Do : dahak berwarna kuning sedikit encer.

08.00

melakukan kolaborasi pemberian obat mengkaji tanda-tanda vital pasien memonitor oksigenasi pasien

Do : injeksi kalnex 500 mg TD : 191/94mmHg RR: 30x/menit N : 110x/menit

10.00

memonitor tingkat kesadaran pasien memonitor suara napas pasien melakukan suction melakukan kolaborasi pemberian obat

Do : GCS (E1 M3 V1)

11.00

Do : ada dahak, warna kuning encer Injeksi catupres 500 g

EVALUASI Tanggal/jam 19-12-12 12.00 No Dx 1 S:O: tidak terdengar suara ronkhi, dahak tidak ada, tidak ada penggunaan otot napas tambahan RR : 30x/menit A: masalah teratasi sebagian Indikator Skala awal Suara napas normal Frekuensi pernapasan normal (16-20x/menit) Sputum berkurang atau hilang Keterangan : 1 : keluhan ekstrim 2 : keluhan berat 3 : keluhan sedang 4 : keluhan ringan 5 : tidak ada keluhan 2 5 4 2 2 Skala target 5 5 Skala akhir 3 3 EVALUASI Paraf

P : Lanjutkan intervensi Airway managament monitor frekuensi napas, suara napas, adanya penumpukan dahak di jalan napas 2 S :O : keadaan umum : lemah, tingkat kesadaran : GCS (E1 M3 V1) TD : 191/94mmHg RR: 30x/menit N : 110x/menit A: masalah teratasi sebagian Indikator Skala awal Tanda-tanda vital stabil Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK Keterangan : 1 : keluhan ekstrim 2 : keluhan berat 3 : keluhan sedang 2 2 Skala target 5 5 Skala akhir 3 2 Oksigenasi : NRM 10 liter/menit lakukan suction bila terdapat dahak kolaborasi pemberian obat

4 : keluhan ringan 5 : tidak ada keluhan

P : lanjutkan intervensi monitor tingkat kesadaran pasien monitor tanda-tanda vital pasien kolaborasi pemberian obat monitor oksigenasi pasien