ROTEIRO PARA UMA INVESTIGAO DE ACIDENTE DE TRABALHO PARTE 2

ACIDENTE DE TRABALHO: COLETA DE TESTEMUNHOS, ANLISES E CONCLUSES O RELATRIO FINAL CONSIDERAES DAS TESTEMUNHAS OCULARES DO ACIDENTE: Embora possa haver ocasies em que voc pode no estar em condies dessa providencia, todos os esforos devem ser empreendidos para entrevistar testemunhas de um acidente de trabalho. Em algumas situaes a testemunha pode ser a fonte primria de informao visto que voc pode ser chamado para investigar um acidente sem estar em condies de examinar a cena imediatamente aps o evento. Devido ao fato de que a testemunha pode estar sob grave stress emocional ou receosa de ficar vontade, sem medo de recriminao, entrevistar uma testemunha provavelmente a tarefa mais difcil de um investigador. Testemunhas devem ser separadas e entrevistadas o mais cedo possvel aps o acidente. Se as testemunhas tem uma oportunidade de discutir o evento entre elas mesmas, a percepo individual pode se perder no processo de aceitar uma viso de consenso, onde existirem dvidas acerca dos fatos. As testemunhas devem ser entrevistadas sozinhas, mais do que em grupo. Voc pode decidir entrevistar uma testemunha na cena do acidente onde ser facil estabelecer as posies de cada pessoa envolvida e para obter uma descrio dos eventos. Por outro lado, pode ser prefervel realizar as entrevistas em um escritrio reservado, onde dever haver menos distraes. A deciso dever depender, em parte da natureza do acidente ou do estado mental da testemunha. Entrevistar uma arte e no se pode se atribuir fidelidade a um documento breve como este, mas um pouco do que se deve e do que no se deve fazer pode ser mencionado. O propsito da entrevista estabelecer um entendimento com a testemunha e obter suas prprias palavras na descrio do evento. O QUE SE DEVE FAZER: 1. coloque a testemunha, que deve estar transtornada, vontade; 2. enfatize o real motivo da investigao, para determinar o que e porque

aconteceu; 3. deixe a testemunha falar, oua; 4. confirme se voc obteve a resposta correta; 5. procure perceber qualquer emoo da testemunha, subjacente ao evento; 6. faa pequenas notas ou pea a alguem da equipe para faz-las durante a entrevista; 7. pergunte se pode gravar a entrevista, se vc for faz-lo; 8. encerre com um comentrio positivo. O QUE NO SE DEVE FAZER: 1. intimidar; 2. Interromper; 3. Induzir; 4. conduzir; 5. emocionar-se; 6. precipitar concluses. PERGUNTAS Pergunte questes que no possam ser respondidas simplesmente por um sim ou no. A questo que voc estiver perguntando ir naturalmente variar de acordo com o acidente mas h algumas perguntas gerais que devem ser sempre perguntadas: 1. onde voc estava no momento do acidente?; 2. o que voc estava fazendo? 3. O que voc viu ou ouviu? 4. Como estava o ambiente (clima, iluminao, rudo, etc.) no momento do acidente?; 5. O que estava fazendo o trabalhador acidentado no momento do acidente?; 6. Na sua opinio, o que causou o acidente?; 7. Como acidentes similares podem ser prevenidos no futuro? TCNICAS Se voc no estava na cena do acidente pergunte questes diretas. Obviamente voc deve tomar cuidados para assegurar credibilidade a qualquer resposta das entrevistas. Respostas s primeiras questes geralmente vo mostrar se a testemunha realmente observou o que aconteceu. Uma outra tcnica usada para determinar a sequncia de eventos reproduzir ou simular todos os eventos assim como eles aconteceram. Obviamente que cuidados devem ser tomados para que subsequentes leses ou danos no venham a ocorrer. Pode-se pedir a uma testemunha (geralmente o trabalhador acidentado) para reproduzir em movimentos lentos as aes que precederam o acidente. INFORMAES DE SUPORTE Uma terceira fonte de informao geralmente negligenciada pode ser encontrada em documentos como registros e dados tcnicos, registros da CIPA, relatrios de inspeo e manuteno, polticas da empresa, relatrios de acidentes anteriores, procedimentos formais de segurana e treinamento. Qualquer informao pertinente deve ser estudada para se constatar o que pode ter acontecido e que

mudanas devem ser recomendadas para prevenir reincidencia de outros acidentes similares. O QUE EU DEVO SABER QUANDO FIZER ANLISES E CONCLUSES Neste ponto da investigao a maior parte dos fatos sobre o que aconteceu e como aconteceu devem ser conhecidos. Isto deve ter levado considervel esforo para se conseguir mas representa apenas a primeira parte do objetivo. Agora vem a questo chave: porque o acidente ocorreu? Para prevenir a ocorrncia de acidentes similares no futuro, os investigadores devem encontrar todas as possvels respostas para essa questo. Voc deve estar aberto a todas as possibilidades e dar ateno a todos os fatos pertinentes. Podem haver algumas falhas no seu entendimento da sequencia de eventos que resultaram no acidente. Voc pode precisar entrevistar mais uma vez algumas testemunhas para preeencher essas falhas. RELATRIO FINAL Quando a sua anlise estiver completa, registre um relatrio com etapas sobre o que aconteceu (suas concluses), trabalhando desde o momento do acidente, listando todas as possiveis causas de cada etapa. Isto no constitui um trabalho extra: um rascunho do relatrio final. Cada concluso deve ser checada para verificar: 1. se est amparada em evidncias; 2. se a evidencia direta (fsica ou documental) ou baseada em testemunhos ou em hipteses; Esta lista serve como uma checagem final de discrepncias que devem ser explicadas ou eliminadas. RECOMENDAES Porque as recomendaes devem ser feitas? A etapa final mais importante aparece com uma srie de recomendaes projetadas para prevenir recorrncia de acidentes similares. Se voc est a par dos processos de trabalho envolvidos na situao de sua organizao, no deve ser difcil estabelecer recomendaes realistas. Essas recomendaes devem: a) ser especficas; b) ser construtivas; c) conseguir a causa raiz; d) identificar outros fatores que contribuiram; e) resistir tentao de fazer apenas recomendaes gerais para salvar tempo e esforo; Por exemplo, se voc tiver determinado que um corredor escuro contribuiu com um acidente. Em vez de apenas recomendar eliminar o corredor escuro, seria

melhor sugerir no apenas uma iluminao apropriada (especfica para a situao do acidente) mas para todos os setores de trabalho onde fosse necessrio. Nunca faa recomendaes para disciplinar uma pessoa ou pessoas que possam ter cometido algum erro. Isto pode no somente ser contrrio ao real objtivo da investigaao, mas pode ameaar as chances de um livre fluxo de informaes numa futura investigao de acidentes. Em uma improvvel situao em que voc no foi capaz de determinar a causa de um acidente, com alguma segurana, voc provavelmente ainda deve ter fragilidades na investigao. apropriado que providncias devam ser tomadas para corrigir essas deficincias. O RELATRIO ESCRITO Se sua organizao tem um formulrio padro obrigatrio, voc ir ter poucas escolhas na maneira que voc ir escrever o seu Relatrio. De qualquer forma, voc deve esta atento para superar deficincias, como: a) se h um espao limitado para uma resposta, a tendncia ser responder naquele espao, mesmo que haja recomendaes para usar um formulrio adicional, se necessrio; b) se um check list de causas estiver incluida, outras causas possveis e no listadas podero ser negligenciadas; c) ttulos como condio insegura ir geralmente produzir uma resposta simples mesmo quando mais de uma condio insegura existir; d) diferenciao entre causa primria e causas secundrias podem gerar equvocos; todas as causas de acidentes so importantes e passveis de aes corretivas; Agora seu rascunho da sequencia de eventos pode ser utilizado para descrever o que aconteceu. Lembre-se que os leitores de seu Relatrio no tem conhecimento detalhado do acidente, assim voc tem que incluir todos os detalhes pertinentes. Fotografias e diagramas podem economizar muitas palavras descritivas. Identifique claramente onde as evidencias esto baseadas nos fatos. Se dvidas existirem em algum fato particular, descreva. As razes para suas concluses devem ser estabelecidas e seguidas por suas recomendaes. Retire o material extra que no importante para um entendimento claro do acidente e suas causas, como fotografias que no so relevantes e partes da investigao que no levem a nada. A medida de um bom Relatrio de acidente qualidade, e no quantidade. Comunique sempre seus achados com trabalhadore, supervisores e o pessoal da gerncia. Apresente o seu Relatrio no contexto onde ele ocorreu, assim todos entendero como o acidente ocorreu e as aes locais para prevenir que ele ocorra de novo. FALHA HUMANA

O que deve ser feito se a investigao revelar falha humana? Uma diiculdade que atrapalha muitos investigadores a ideia de que ninguem gosta de atribuir culpa. Entretanto, quando uma investigao de acidente de trabalho revela que alguma pessoa ou pessoas entre a gerencia, supervisor e os trabalhadores falham, ento este fato deve ser destacado. A inteno aqui remediar a situao, no disciplinar alguem individualmente. Falha em apontar erros humanos que contribuem para um acidente ir no apenas degradar a qualidade da investigao. Mais tarde, isto ir permitir que futuros acidentes ocorram pelas mesmas causas devido a no terem sido levadas em conta. Entretanto, nunca faa recomendaes sobre disciplina de qualquer pessoa que falhou. Qualquer procedimento disciplinar dever ser feito dentro das normas internas de Pessoal. MONITORAMENTO E porque deve haver um Relatrio de acompanhamento? A Gerncia responsvel por agir dentro das recomendaes do Relatrio de investigao do acidente. A Comisso de Segurana e Sade (no Brasil, CIPA), se voc tem uma, deve monitorar o progresso dessas aes. Aes de Seguimento, deve incluir: a) resposta s recomendaes constantes do Relatrio explicando o que pode e o que no pode ser feito (e porque); b) desenvolva um cronograma para aes corretivas; c) Assegurar que as aes agendadas foram efetivadas; d) Checar as condies dos trabalhadores lesionados; e) Informar e treinar outros trabalhadores sob risco; f) Reorientar trabalhadores na sua volta ao trabalho.