Este documento describe las aplicaciones de la epidemiología en la administración de los servicios de salud. La epidemiología provee información importante para la planificación, organización y evaluación de los servicios de salud. Proporciona datos sobre las enfermedades más comunes en una población y los factores de riesgo, lo que permite a los administradores identificar grupos prioritarios y asignar recursos de manera efectiva. La epidemiología también suministra información sobre la efectividad de los programas, permitiendo mejoras continuas en la prestación de servicios
Este documento describe las aplicaciones de la epidemiología en la administración de los servicios de salud. La epidemiología provee información importante para la planificación, organización y evaluación de los servicios de salud. Proporciona datos sobre las enfermedades más comunes en una población y los factores de riesgo, lo que permite a los administradores identificar grupos prioritarios y asignar recursos de manera efectiva. La epidemiología también suministra información sobre la efectividad de los programas, permitiendo mejoras continuas en la prestación de servicios
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Este documento describe las aplicaciones de la epidemiología en la administración de los servicios de salud. La epidemiología provee información importante para la planificación, organización y evaluación de los servicios de salud. Proporciona datos sobre las enfermedades más comunes en una población y los factores de riesgo, lo que permite a los administradores identificar grupos prioritarios y asignar recursos de manera efectiva. La epidemiología también suministra información sobre la efectividad de los programas, permitiendo mejoras continuas en la prestación de servicios
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salud. En "Epidemiologla y Admlnlstraclon. de. ServicIos de Salud. Organizacin Panamericana de la Salud. Organlzaclon Mundial de la Salud. 199151-75 Captulo 3 La epidemiologa en la administracin de los servicios de la salud APLICACION DE LA EPIDEMIOLOGIA La epidemiologa es lino disciplina que se han desarrollado mto- dos relativamente especializados para investigar las callsas de las en- fermedades y recibir aportes de colwcimienlos y tcniras especficos de o/ras ciencias de acuerdo eOIl las necesidades del mamen/o. La epide- miologa ha sida considerada COll i i5ticia como 1lI1 mtodo ms que co- m.o lIna ciencia. 1 Los principios y mtodos epidemiol0gicos pueden ser aplicados a una amplia variedad de problemas en muchos campos, Tales principios y mtodos se refieren a la descripcin de poblaciones humanas, a la investigacin de procesos subyacen- tes, a b interpretacin y anlisis de la informacin y a los usos que se les puede dar a los datos obtenidos, En el campo de la salud, la epidemiologa tiene tres aplica- ciones principales: etiolgica, clnica y administrativa, Aplicacin etiolgica La epidemiologa "clsica" se ocupa principalmente de la bsqueda de las cau- sas de la salud y la enferrnedad. Junto con otras ciencias mdicas tales como la bio- qumica, la fisiologa, la microbiologa y la patologa, la epidemiologa contribuye a la comprensin de la hi storia natural de las enfermedades y sus factores determi- nantes o bloqueantes, Tal como se ha discutido en el captulo 1, una conceptualiza- cin multifactOlial de la causalidad permit e a los epidemilogos determinar los . factores de riesgo, es decir, estimar los riesgos individuales y la posibili dad de de- sarrollar el estado de salud o enfermedad, 1 52 Epidemiologa y administracin de servicios de salud Aplicacin clnica Segn Morris, en un entomo clnico la epidemiologa ayuda a completar el cua- dro y contribuye a clarificar los sndromes clnicos' La Asociacin Epidemiolgi- ca Internacional dice al respecto: Un estudiante de medicina tendr una comprensin notablemente defi- ciente de anatoma, psicologa y bioqumica si no es capaz de apreciar los distintos atributos fsicos, fisiolgicos, bioqumicos e inmunolgicos de la poblacin general y comprender que es casi imposible trazar una clara divisin entre lo normal y lo patolgico. En las disciplinas clnicas, el conocimiento de la prevalencia, la eti ologa y la prognosis, derivados de la inves ti gacin epidemiolgica, tiene obvias implicancias para el diagnstico y manejo de los pacientes individuales o de sus familias) Aplicacin en la administracin de salud La epidemiologa puede y debe se"r utili zada a los efectos de la administ racin de los servicios de sal ud. Contribuye a la elaboracin del diagnstico de una comu- nidad respecto de la existencia, natural eza y distribuci n de la salud y la enfemle- dad. Constituye un medio para controlar la sal ud de la poblacin y realizar tablas comparativas de los cambios ocurridos en determinado tiempo y lugar. Mediante la aplicacin de los principios y mtodos epidemiolgicos, los admi nistradores de los servicios de salud pueden precisar cules son las enfermedades que tienen mayor importancia en determinada poblacin. Mas aun, utilizando los datos causales obte.idos por los epidemi logos clsicos. los administradores pue- den identificar indiJjduos en situacin de ri esgo -o sea, su mercado o pcblcin objeti vo potencial. La epidemiologa provee muchos de los elementos necesarios para la administracin y planificacin de los servicios de salud, y para su evalua- cin. ADMINISTRACION DE LOS SERVICIOS DE SALUD La prestacin de atencin mdica a las poblaciones exige al gn tipo de accin colecti va organizada que requiere la coordinacin de las partes interrelacionadas de una organizacin para lograr los objetivos comprendidos en la prestacin del servicio.' La administracin es el proceso mediante el cual se supervisa la produc- cin de los servicios ~ n este caso el de la salud. El enfoque ''funcinnal'' Si bien todo el mundo sabe en cierto modo 10 que hacen .los administradores, re- sulta difcil circunscribir el proceso de administracin. La mayora de los libros de textos y de los tericos clsicos han adoptado un enfoque funcional para definir ese 2 La epidemiologa en la administracin de los servicios de la salud 53 proceso, es decir, examinan el trabajo de los administradores en trminos de fu n- ciones o reas de acti vidad. . Lamentablemente, no existe unanimidad respecto de la clas ifi cac in de di chas funciones, y su concept ualizacin es por lo general ambigua. De cualqui er manera, la mencin de cinco funciones res ult a constante: planificacin, organizacin, di - reccin, coordinacin y control. Lorgest las describe de la siguiente manera:' Planificacin La funcin principal de la administracin es la planificacin. En esencia, plani- ficar significa decidir anticipadamente lo que se desea hacer, determinar un curso de accin jara el futuro. El objetivo de la planifi cacin es lograr un conjunto de ac- ciones coherentes para alcanzar ciertas metas. Organizacin La organizacin puede ser definida como la forma de relacionar personas y co- sas de manera tal que se combinen en una unidad tendiente al logro de los objetivos inherentes a la organizacin. El propsito bs ico de la funcin organizativa es el desarrollo de un marco ll amado "estructura organizati va fononal ". Direccin Una vez determinados los planes y ceada una organizacin para llevarlos a la pr:ctica, la prxima funcin lgica de 1, ;.dmini stracin es realizar el trabajo nece- sario. Esto se logra por medio de la fun :iCn de direccin, que comprende: impartir rdenes, supervi sar, conducir, motivar y comunicar. Coordinacin Coordinar es el acto de reunir y sincronizar personas y actividades para que fun- cionen armoniosamente en el logro de los objetivos organizacionales. COl1lrol El control puede definirse como la regulacin de las actividades de acuerdo con los requerimientos de un plan. Consiste en evaluar y corregir las acciones de una organizacin para asegurar el logro de sus objetivos y planes. El enfoqUe de pra<:eso Otra forma ms pragmtica, de analizar la administracin, es subdividirla en procesos. Levin' identifica tres tipos de proceso gue en conjunto describen el rea 3 S4 Epidemiologa y administracin de senicios de sollld de la administracin: el proceso tcnico. el proceso administrativo y el proceso po- ltico. El proceso tcnico especifi ca las acciones que se pueden poner en prctica. El proceso administrativo posibilita la realizacin de dichas acciones y se ocupa de los mtodos para lograrlas. El proceso poltico se encarga de hacer lo necesario pa- ralograr los objetivos de la organizacin, es decir. movilizar el apoyo que esas ac- ciones requieren. El avance hacia la consecucin de UJl3 accin combina los obje- tivos tcnicos necesarios con los elementos administrativos y polticos.' El enfoque de proceso para el anlisis de la administracin varias ventajas: Refleja la dinmica y naturaleza poltica de la administracin mucho mejor que el enfoque funcional. Los administradores estn en un proceso de nego- ciacin constante con aquellos elementos que ejercen inl1uencia interna y externa sobre la organizacin,' Identificar este aspecto poltico es para que la orientacin de la administracin y planificacin de los servicios de salud detennine una influencia positiva. Pennite adems el anlisis de todos los niveles de administracin, desde el gobierno de un pas hasta el de la organizacin ms pequea. En todo nivel, la accin organizada es el resultado de una combinacin de procesos tcni- cos, administrativos y polticos. Es coherente con un ;1I151isis integral y sis tmico de una accin determinada. Admi nistrar y planificar para los programas o instituciones de ia salud sin tener una total consideracin de su interdependencia con otros sectores de la sociedad, es ignorar el hecho de que los programas o instituciones son parte de un sistem:i mayor. .. ,' , Epidemiologa y toma de decisiones Cualquiera sea el enfoque adoptado, lo que une las funciones o los subprocesos es la toma de decisiones, la esencia misma de la administracin, Mas aun,las deci- siones siempre se toman sobre la base de " infonnacin", Aquellos que ocupan cargos administrativos dentro de cualquier sistema funcionan, o por lo menos lo intentan, como receptores y perceptores de infonnacin o de signos emitidos por el medio ambiente, como decodifi- cadores de esta informacin, como responsables de la toma de decisio- nes en lo que respecta al curso de accin y como autores y transmisores de mensajes destinados a influenciar a otros dentro del sistema para que acten ,de acuerdo con tales decisiones! Esta info.rmacin puede ser "dura" (formal) o "blanda" (ms o menos subj eti- va), En cualquier caso los administradores procesarn algn po de infonnacin sobre la cual, basarn sus decisiones que a su vez han de traducirse en accin orga- 4 La epidemiologa en la administracin de los servicios de la salud 55 nizada. La funci n de la epidemiologa relativa a la admini stracin de los servicios de salud es propcrcionar es ta infonl1acin "dura" para que constituya una base pa- ra la toma de decisiones. El resto de este capt ul o explica en qu medido la planificacin global constitu- ye un marco para la toma de decisiones administrat ivas . El proceso de administra- cin. examinado desde el enfoq ue funcional o de proceso, puede operar dentro del marco de planificacin global y es a travs de dicho proceso de planificacin glo- bal que se analizan las contribuciones de la epidemiologa a la administracin de los servicios de salud. EL PROCESO DE PLANIFICACION En su sentido ms amplio y corrient e, planificar signifi ca di seiar un futuro de- seado y los cursos de acc in efectivos para lograrlo. 10 El argumento aqu, si n em- bargo, es que la planificac,n puede ser considerada en una perspect;.va mucho ms amplia para incorporar el di seo de polticas en el nivel social y la administracin de programas en un entorno organizacional. 1--_'Lplanificacin constituye la gua para .el .cambio. dentro de un sistema so- cial. \1 el proceso en virtud del cual las decisiones actuales se relacionan con los re- -sult ados futUros deseados," ysu objetivo es enriquecer la toma de decisiones. SJs propsitgs fpndamentalesson profundizaJ ' lComprensin y ampliar la visin de los responsables de la toma de decisiones en todo nivel. Definida de esta manera, la plani fi cacin es un proceso orientado a la r,ccin por medio del cual la institucin se adapta a los cambios tant o en su es tructura interna como en su ambi ente exte- rior. Como se ha dicho anteriormente, la tOl1:1 de decisiones constituye la esencia de la administracin pero sta se lleva cabo en medio de una situacin de incertidum- bre. Los tericos de la organizacin han demostrado en forma convincente que el proceso de toma de decisiones rara vez se corresponde con el modelo clsico, ra- cional. Por el contrario, es esencialmente un proceso de "reacciones de adaptacin a corto plazo"," que se produce tan slo para satisfacer y no parar mejorar;" una forma de "salir del paso"" o un "reformismo desarticulado"" en lugar de una res- puesta ptima. El proceso de toma de decisiones es altamente "reactivo-adapta- tivo". La paradoja del proceso de toma de decisiones es que la accin nace en la reacci n. Las organizaciones como sistemas abiertos pueden actuar so- bre el ambiente para reducir la incertidumbre y aumentar la flexibilidad discrecional 17 solamente cuando toman informacin de dicho ambiente y reaccionan ante las condiciones cambiantes. La.l1!.@iflcacirr, tal como se la concibe aqu, oc_u'pa _:!.:- . reunir informacin y utilizarla para el desarrollo y elaboracin de las acciones y . actividades de la organizacin. "'.las relac. ionadasconJa salud, la . . .. .... 5 56 Epidemiologa y administracill de senicios de sallld ioJoga les lrinda cje,l}!.fo del proceso.d: p.Ma reu- nir informacin y establecer lineamientos para eje_cutar las actividade.s_ O. prp.,: gramas. Niveles de planifcacin Este anlisis se basa en el concepto de tres ni veles de planifi cacin: el ni vel nor- mati vo o de planificacin de polticas, el ni vel estratgico o de planificacin global y el nivel tcti co-operativo o de programacin. La figura 3- 1 ilustra la interrelacin de estos tres ni veles de pl3nifcacin. En el captul o 2 se hi zo referencia a la' plani- fi cacin de polticas de modo que aqu se encara ms parti cularmente la planifica- c in estratgica y tctica, las cuales estn directamente relacionadas con la acti vi - dad de los administradores de salud. (Otras fuentes ofrecen material adicional so- bre plJnificac in de polticas.'" 1' ) Plallificacil/ estratgica La planifi cacin estratgica nos proporciona un marco general para la accin organizaliva. El objetivo de este proceso es establecer los principales obj eti vos y prioridades de una entidad. En el ni vel estratgico se establecen objetivos a largo plazo y se es tudian los medios posibles para al canzar dichos objetivos. Tal como se observa en la figura 3-1, la planificacin estratgica se ocupa del anl isis de actividades posibles para material izar los objetivos propuestos para la sociedad. Se establecen estructuras especficas de sistema, se definen indicadores de resultados idealmeilte efecti vos y se crean instrumentos o medios para que las instituciones fu ncion: n haciendo hi ncapi en la determinacin del comportamien to futuro de las variables externas y en ia form ulacin de cursos altemati vos de ac cin a la luz de los hechos previstos.' P lanificacin operativa Este ltimo ni vel consiste en desarrollar planes detallados para ejecutar las es- trategias (o tal vez tan slo las que se consideren prioritarias) desplegadas en el ni vel ant erior.. La planificacin operativa descri be un proceso iterativo en el cual se plantean las posibilidades acerca de cmo, cundo y dnde se desarrollarn las ac tividades y en el cual se controlan, evalan y reorientan los resultados cuando se detectan desviaciones con respecto a los objetivos expresados. El punto importante es la ejecucin del plan operativo. Para llevarlo a cabo se- r necesario que el plan se encuentre dentro del marco operativo (produccin) de la . organiiacin y que ejerza su influencia en la as ignacin de recursos. "La prueba . concl uyentepara eval uar el xito de la planificacin de IJ salud se refiere a la capa cidad de asignar los recursos de manera que 19 planificado se haga realidad."" 6 " Figura 3-1 Paradigma de la pl anificacin ,-- 1 VII.LORES SOCIALES I NORMAS
---- - - ---- ---------
+
+ SJber + Re,,'M" " Vv ' _" "''''', POLlTICAS OBJETIVOS DINAMICA TOTAL DISEO DEL CREACION DE PROPUESTOS DEL SISTEMA SISTEMA INSTITUTOS -4-- - - AFECTIVO +- - - :
: : , Pueden , SJber Funciones '"' slsltmicJS ESTRATEGIAS ACTIVIDADES ESTRUCTURAS MEDIDAS CREACION POSIBLES SISTEMICAS EFECTIVAS DE LOS 1+---- - -- INSTRUMENTOS t t t t 1 . llenlJn 1 1 1 SJber , de , cmo recursos TACTICAS ACTIVIDADES VARIABLES MEDIDAS FUNCIONA- REALES SISTEMICAS EFICIENTES MIENTO 1+---- +- - -- PRONOSTI CO
PtANIFICACION .. TOMA DE DECf$lON .. AcerON AelevanciJ Motivacin Orgaiz:lcin Fuente: Technofogica/ Plann{ng and Socia! FUlUres, Erich Jantsch, con autorizacin de Associated Business Programmes. London, 1972, , 6. -, --t -, S' '" '" c;.:
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"- V> -.J 58 Epidemiologa y administracin de s ervicios de salud Plan ificacin para la salud Es imposibl e reali zar la pl:mifi'cacin en forma aislada; por el contrario, siem- pre se deben tener en c uenta los valores sociales y el paradigma predominant e o marco de salud que la afecta. Esto aparece il ustrado en las fi guras 3-2 y 3-3. La fi gura 3-2 represent a el modelo de planificacin tradicional de atencin m- dica que no ti ene en cuenta los valores sociales. Las "normas" y "objetivos pro- puestos" dependen solamente de la posibilidad tecnolgica de lograr algo. Ms aun. la concepc in de actividades del sistema de salud ignora aquellos aspectos de la salud y la enfermedad que se refi eren al estilo d e vida y el medio En contraste, la fi gura 3-3, basada en el marco holsti co (ecolgico) de la sal ud descrit o anteriormente, muestra que la gente aprecia un a alta cal idad de vida, la oportunidad de una existencia productiva. el bienestar y la a usencia de enfermeda- des. Las normas asociadas de morbilidad, discapacidad y mortalidad reducidas y de mayor nivel de bienestar en el modelo se transforman en expectativas. En el ni - vel de polticas, los obje ti vos de alto grado de bienestar se alcanzan dinmicamen- te al aplicar funciones adecuadas orientadas hacia el individuo y hacia el logro de una sociedad ms sana. Este esquema holstico conduce a la creacin de una insti- tucin llamada sistema comunitario de atencin de salud. En la segunda fase de la planificacin se determinan estrategias semejantes en gran medida a las del nivel de polticas. Por ejemplo, los objetivos propuestos pa- ra lograr una sociedad ms sana se transforman en estrategias para practicar ejerci- cios fsicos, formar una conciencia alimentaria, lograr el manejo del estrs y la pro- pia responsabilidad. En esta fase operativa del proceso de planificacin, las acti vi- dades a desarrollar son: correr, nadar, andar en bicicleta, adquirir el hbito de una dieta saludable y ri ca ,:en vitaminas y aprender a enfrentarse a los problemas dia- ri os. Estas actividades:trasladan el nivel de bienestar a la vida cotidiana y seialhn la necesidad de la responsabilidad individual y de autoridad en el manejo de la s'a- lud. El desarrollo de un sistema de atencin de salud que refleje dichos valores ge- nera un mayor potencial para sati sfacer las necesidades de una sociedad. Pasos en el proceso de planificacin El proceso de planificacin consiste en una serie de pasos. tal como se ilust ra en la figura 3-4, que si bien no en un orden inmutable, se siguen de una manera ms o menos sistemtica. El proceso de planificacin es esencialmente cclico y conti- nuo. Los primeros dos pasos, es decir,la identificacin de necesidades o problemas y la determinacin de prioridades, son anteriores a la planificacin. Esta parte de la planificacin de estrategias permite la determinacin de prioridzdes reSpecto de los distintos problemas y, consecuentemente, marca lineamientos para las acciones o programas. En aIras palabras, la planificacin de los programas de sal ud debe darse dentro de un proceso mayor de planificacin estratgica. u 8 '" Figura 3-2 Modelo tradicional para la planificacin de la atencin de saiud POllTl CAS ESTRATEGIAS FUNCIOtlAMIENTO r I I I I I
I '.
VALORES REfERIDOS A SALUD
EXPECTATIVA DE VIDA, VIDA PRODUCTIVA, SIN ENFERMEDADES Redudr la muerle prematura Eliminacin de sin tomas Sin signos de malestares ... ___ _ .. _ _ __ . (NDRMAS) t t t OBJETIVOS DISEO OH SISTEMA PROPUESTOS OINAMICA DEL SISTEMA Recluccionisla! MecJllicisla Cura ylo recuperJcin Ser---.. Hacer-.. (relJcionJdo con Tener de lunciones 1-. - - pal1es de ;leI SOll,lS) ;-- --- ; 1 ; 1 t 1 I I I I MEDIDAS ACTIVIDADES POSI8LES ESTRUCTURAS EfECTI VAS Reemplno de roanos $I$TE MI CA$ HcnicJS Ext raccin de Melas y CUI'Jl!VJs delecllJOsJs *" -- ...- - - - TJSJS ele sobrevit:1l ; 1 t 1 : 1 I , I ACTIVIDADES MEDIDAS ACTUALES VARIABLES EfiCIENTES Cirt!()b SISTE MI CAS MJi'or as ignJci6n pJIJ Inmlll1iZ.:lciones Objetivos 03slos Medicacin 1+- - - Vid.1S 1- -- Conlrol cle
CREACION DE INSTITUTOS SISIemJ de atencI6n t 1 I CREACION DE lOS IN$TRUMEtHOS Hospi tales PeJ50n;1 Medici na . t,Hmlcia Sistemas de : 1 , FUNCIONAMIENTO Rendimiento del sistemJ mtcliCJ PRONOSTI CO PLANl flCACION TOMA OE DECtSION ACCION AeleVJncJ Moli\fJcin Of()JnizJcin Fuente: Technological Planning and Social FulUres. Erich Jantsch, con autorizacin de Associated eusiness Programmes, London, 1972. 16. - l -+ , -'
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5' S- 1'.1::;
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;;:- " '" '" ;;.
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- " t '-" "" >-' o Figura 3-3 POllTICAS ESTRATEGIAS FUNCIONAMIENTO Un modelo de planificacin para el enfoque holstico de salud y bienestar ,.. I I
1-
VALORES RELACIONADOS CON LA SALUD . CALIDAD DE VIDA. VIDA PRODUCTIVA, BIENESTAR, UBRE DE Mor1alidJd reducid", MorbilidJd reducida reducidJ ..
- ---- --_ . .. .. .. OBJETIVOS DISEO DEL SISTEMA PROPUESTOS DINAMICA DEL SISTEMA SislemJs que se OCupJn Alto nivel de Ser-----+- H;ccl"--.. de 13 de modo bienestar Tener +--- (holislicoj +- -- : 1 : : I 1 ACTIVIDADES POSIBLES MEDIDAS EFEClIVAS Ejercicio lisico ESTRUCTURAS MJyOf bienestar Oiel:!. bJlJnctJdJ SISTEMICAS Morbilidad y discapacidJ(i Conlrol del eslres Metas conlroladu, EVJluJcin de AeSpOns:lbilkI3] 1+---- peligros pJra 13 SJlud y 1+- --- Educacin de los [ndices de bielleslJr t 1 t t I I I , , ACTIVIDADES ACTUALES MEDIDAS EFICIENTES Correr. mdar, andJr en VARIABLES Gaslos de SJlud reducidos bicicleta. elc.: vil3minJs. SISTEM/CAS CanlidJd de personas como comida sJIl.l.capJcidad de Objetivos .... - - prometidas en acl iYid3des .... -- adapt acin; de salud relacionJdJs con el bienesl Jr PAONOSTICO
PLANI FICACION
TOMA DE OECISIDN ReleYJtlcb Motivacin OrgJnil JciOn CREACION DE INSTITUTOS SiSleffiJ de atencin comunilJrio t 1 I CREACION DE LOS INSTRUMENTOS CenllOs bieneslar. hoIl51/C05. de S.1lud. de desCJnso Medicina preventiv.l t 1 I fUNCIONAMIENTO Incorporacin dt un alto orvel de bitnestJf
ACCIOlj Fuente: Technologlcal Planning and Social Fu/ures, Erich .dantsch, con autorizacin de Associated Business Programmes. London. 1972. 16. -, -t I _, o, O t"c '"
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" ;;. c, "- " c, 2- k -- h La epidemiologa en la administracin de los servicios de la salud Figura 3-4 Pasos en la planificacin de los programas de salud Valores Aspir.lcio nes Motivaciones 1. Identificacin de necesidades y probh-mas
2. Determinacin de prioridades + 3. Objetivos
4. Actividade5 para los objeti\'O$
5. Movilizacin, coordinacin de recursos financieros tecnolgicos hwnanos 6. Evahl2.sin +------ -- -- , , , ..f--- ------ II -+-- -----_., , , , , ' " , ' , ' " " " , +- _ ______ 1 1 I , , , I 1 JI 1 I 1 I I I " I I ,1 I I ,1 I I ,1
Planificacin de progr.Jm:ls Planificacin inlegr:ll 61
Fuente: Adaptado de "Elmenls el tapes d'!abor&tiol' d'un programme de san t communautaire" de R. Pineault con autorizacin de Union Mdicale du Ganada 105, No;! B 1976,2108-2214. reimpreso en ' Pro- gram Planning in a 5ma!! Community Health Care Serting' de Carol Clemenhagen y Fran9Jis Champagne con autorizacin de Health Gafe Managemenl Review 7. N!! 1 (invierno 1982). 1982, 50. PLANIFICACION y ADMINISTRACION DE LOS SERVICIOS DE SALUD La tabla 3- 1 ilustra la correspondencia entre el proceso de planificacin recien- temente descrito y la administracin de los servicios de salud. Los primeros cuatro pasos corresponden a las funciones de planificacin de la administracin. El quin- to paso, o sea la movilizacin y coordinacin de los recursos, comprende la organi- zacin, conduccin y coordinacin de las funciones administrativas; el ltimo pa- so, laevaluacin, se refiere a la funcin de control. Desde un enfoque de proceso, el primero y el ltimo paso de la planificacin (cclico) - la identificacin de nece- sidades y la eva!uacin- constituyen el aspecto tcnico. Los procesos administra- tivo y poitico operan concurrentemente con las otras partes. 11 62 Epidemiologa y adminislracin de servicios de sallld Tabl a 3-1 Correspondencia entre la planif icacin y la administracin Administracin El proceso de planificacin El enfoque El enfoque funcional de proceso 1. Identificacin de necesidades Tcnico y problemas -- - - ---- 1- ------ - 2, Determinacin de prioridades - - ------ Pfani ficacin 3, Fijacin de objetivos " ,- - --- --- 4, Especificacin Administrativo de actividades y para lograr objetivos Politico 1-- - --- ---------- 5, Movilizacin y Organizacin coordinacin de Direccin recursos Coordinacin - - ------ ------ - - f--- ------ 6, Evaluacin Control Tcnico ,r' r-;$ Esta correspondencia da lugar al anl isis de los aportcs de la epidemiolog a a la admin islr:Jc in de servicios de salud a travs de los difercntes pa,sos de la planifi ca, cin, Paso 1. Identi ficacin de necesida des y problemas El concepto de necesidad Los conceptos de necesidad y de poblacin objetivo resultan esenciales en cual- quier ni vel de planificacin, El proceso comienza con la identificacin de la nece- sidad de servicios de sal ud por parte de una poblacin, Sin embarg, el concepto de necesidades de salud, es objeto de una di scusin ms profunda en la literatura, re- ferida a la planificacin de la salud, a la organi zacin de la atenci n mdica y la so- ciologa de la atencin sanitaria, . " ' " . Donabedian di ce brevemente que esta necesidad es "cierto grado de al ter:J cin de la salud y bienestar"Y Ahora bien, qu constituye una "alteracin"? Una alte- 12 f ; j ~ '1 La epidemiologa ell la administracin de los sen'icios de la salud 63 Tabla 3-2 Enfoques y mtodos en la determinacin de necesidades Mtodo Funcin del ' " Tiempo y Enfoque ExpenenCla proceso en medicin recursos necesanos Enloque por Anl isis de estadsticas Compi lacin Moderada Moderada indicadores sobre expectativas de vida, a alta de salud mortalidad y discapacidad Indicadores Anl isis de estadsticas Compi lacin Moderada Moderada sociales sociales relacio nadas con la salud y con la aplicacin de la atencin mdica Extrapola- Extrapolacin de necesi - Compilacin Moderada Mnima ;:in daces sobre datos e I suposicin epidemiolgicos de la integracin poblacin de referencia Enloque Anlisis de utilizacin Compilacin Moderada Moderada por de servicios o porcentajes encuestas en tratamiento Encuesta tipo de mano de Ce; npilacin Moderda Moderada obra e infraestructura de servicio Encuesta ti po de Compilacin Moderada Extensiva la poblacin general y [esarrollo Encuesta tipo de poblacin Desarrollo Alta Moderada de servicio o profesional Enfoque Foro Comunitario Integraci n Baj Moderada de Grupo nominal Desarrollo Moderada Mnima bsqueda Informantes clave Desarrollo Moderada Mnima de Tcnica Delphi Desarrollo Moderada Moderada consenso e integracin Impresiones Desarrollo, Moderada Mnima comunitarias compilacin e integracin Fuentes: Adaptado de "Need Id en tificatio n and Program Planning in tha Communiry Context", lo M. Sie- gel , C. C. Attkisson y L. G. Carson en Evaluation al Human Service Program$, comp. C. C. Attkisson con autorizadn de Academic Press. Inc., 1978, p. 226; de Guide lo Healch Needs Assessment: A critique ot Available Sources ')( Health Care Inlormation. L. W. Chambers. C. A. WOCldward. y C. Dok con autorizacin de The Canadian .Public Heatth Association, 1980, p. 32. Y de Determin;ng Health Needs, Rabin E. MacS- travie con autorizadn de Health Administranon Press. 1978. p. 268. rei mpreso en "Program P!anning in a Smal! Community Health Care Sening", Caro! Clemenhagen y Champagne con autorizad6n de Hea/lh Gafe Management Review7, N0 1 (inVierno 1982), 1982, 47-55_ 13 64 Epidemiologa y administracin de servicios de sallld racin de la salud es siempre una percepcin y su evaluac in depende de qui en 13 percibe. Como el propio Donabedi an sugiere, es ta necesidad puede ser vista cuan- do menos desdc dos perspectivas: la del cli ente (o pjciente) y la del profesionaL" Existen muchas otrJS perspectivas. ya que la definicin de necesidad es t condi- c ionada por juic ios de valor y por el marco de salud dentro del cual se describe. No se pone aqu ningn nfasis en el sentido sem: nti co de necesidad. Varios aut ores ya se han referido a esto ofreciendo valiosos argumentos."'6.17 Cmo determinar las necesidades " Los enfoques. como es de esperar. var3n en complejidad, cos to. ti empo y efec- tividad." Son tres las funciones comunes a todos los enfoques: compil acin (reco- pi lacin de datos a partir de fu ent es exis tentes) . desarrollo (produccin de nueva informacin) e integracin (sntesis de 13 informacin que se ori gina dentro y fue- ra de los lmites del sistema) 'O Lu tabla 3-2 muestra un resumen de los mtodos de determinacin de necesida- des tomando como base el enfoque por indi cadores. el enfoque por encuestas y el enfoque orientado a la bsqueda de consenso. Enfoque por indiclIdores: existen tres indicadores dentro de esta clasificacin: de sal ud, sociales y de extrapolacin/suposicin. Dado que las necesidades de atencin se basan en el estado de salud de la poblacin, los indicadores utili zados para medir este factor tambin pueden utilizarse para determinar las necesidades. Dichos indicadores de salud res ultan del anli sis de los datos de morbilidad, mor- talidad y. ms recient emente, discapacidad. Entre las fuent es de esta infonnacin se encuentran los informes hospitalarios de internacin y altas, las estadsti cas C011- fiables de estadsti cas de mortalidad materna, neonatal e infanti 1 y las tablas de expectativa de vida e ndices de discapacidad para poblaciones espe- cficas.'1 , Los indicadores socialesson rel evantes para identificar las necesidades de salud porque se correlacionan con la utili zacin de la atencin." Tal como con los indi- cadores de salud, la necesidad surge de las medi ciones de la condicin soc ial de la poblacin. Generalmente los indicadores soc iales se utilizan slo como indicado- res aproximados ya que la relacin entre los factores sociales y de salud puede ser escasa," Las fuentes de informacin para la formacin de indicadores sociales in- cluyen las estadsticas por edad, sexo, educacin, antecedentes tnicos, vivienda, trabaj o y consumo de alimentos. El mtodo de extrapolacin/suposicin apli ca los datos epidemiolgicos a la prevalencia e incidencia de enfermedades y ciertas condiciones sanitarias en una pequea poblacin de referencia. El propsito es estimar las necesidades de salud asociadas con esas mismas condiciones en una poblacin mayor. La calidad de las estimaciones depender de la validez de las tasas calculadas para la poblacin de referencia y de s u aplicabilidad a la poblacin de estudio. 14 r La epidemiologa ellla admillistracin de los servicios de la salud 65 Enfoque por encuestas: caben aqu cuatro elementos: anlisis de la utilizacin , porcentaje en tratamiento, infraes truclura de servicio y mano de obra y encuestas tipo. El mtodo de evaluacin mediante el anlisis de la utilizacin examina las neceo sidades en tnn inos de la demanda de servicios. La demanda se mide por tipo y ca lidad de servicios efectivamente utilizados. En su interpretac in ms lineal , este mtodo supone que no existe necesidad que no resulte en la utilizacin de servicios y que todos los servicios que se emplean satisfacen plenamente la neces idad en cuestin. }.I Desde un punto de vista ms amplio, este anlisis compara la utili zacin por parte de grupos tnicos, grupos clasificados por niveles de ingreso y otros. Uno de los propsitos de esta comparacin es descubrir posibles barreras en los servicios quc puedan afectar ciertos segmentos de la poblacin. El mtodo de "porcentaje de individuos en tratamiento" analiza especficamen te la utilizacin de servicios. Por ejemplo, se puede reali zar una encuesta de visitas o "encuentros de servicio", es decir, visitas clnicas efectuadas durant e un perodo determinado. Datos tales como caractersticas de los clientes, servicios recibidos, estado de salud, problemas de transporte y tiempo de espera pueden ser reunidos en formularios especialmente diseiiados o tomados de los regi stros de las insti tu ciones. La informacin se obtiene a travs de la organizacin que presta el scrvi cio?' La detenninacin de necesidades se basa en las caractersti ca5 documentadas en la encuesta de encuentros. Esta medida de la ne<:esidad estar sesgada en favor de aquellos que utilizan los servicios de salud con mayor frecuencia. El mtodo que estudia la infraestructm 1 de servicio y mano de obra se basa en la suposicin de que los individuos que fl!Clben atencin realmente la necesitan. Se compara la cantidad de profesionales de la salud y de instalacioncs en el lugar de . estudio con el volumen conocido de utilizacin de servicios. La medida en la que profesionales e infraestructura no alcanzan para cubrir la utilizacin real marca el grado de necesidad." La necesidad es extrapolada a partii de la existencia de per- sonal de salud y de infraestructura de servicio. Las encuestas tipo de la poblacin general detenninan las necesidades reunien- do datos de problemas de salud, dis<:apacidad y percepcin de las necesidades di- rectamente de los encuestados que a menudo son entrevistados en sus propias vi- viendas. Un enfoque alternativo consiste en entrevistar a los usuarios en el punto de utilizacin del servicio. Este mtodo pennite reunir informacin proveniente de un grupo que por 10 menos ha tenido algn contacto con los servicios de salud. Di- fiere del mtodo de porcentaje bajo tratamiento en que la institucin que presta el servicio no est involucrada en forma directa. Al igual que el ltimo, este mtodo no cubre a los no usuarios. Una encuesta a personas involucradas en la prestacin de servicios pennitira reunir datos de las percepciones de las necesidades de los usuarios. Las opiniones recogidas, por supuesto, reflejaran la perspectiva profe- sional'? . . 15 Epidemiologa y administracin de servicios de salud Enfoque orientado a la bsqueda de consenso: este segment o incluye cinco factores: foro comunitari o, grup0 nominaL informantes cla ve. tcni ca Delphi e im- presiones de la comunidad. El enfoque ori entado a 13 bsqueda de consenso se centra en los medios a travs de los cual es se pueden evaluar las opiniones profesionales y no profesionales de la necesidad de at encin de salud en discusiones participati vas de grupo. El foro co- munitario es una reunin abierta en la cual se in vita a todos los present es a exponer sus opiniones sobre las necesidades del rea. Esto se justifica como complemento de mtodos ms detallados y se utili za para verifi car las conclusiones y cons truir un "consenso de apoyo"." . El proceso grupal nominal consiste en una reuni n muy estructurada y multifa- ctica de individuos que se encuentran ntimamente relac ionados con el rea que se es t evaluando. Por ejemplo. un pequello grupo objetivo (de siete a diez indi vi- duos) compuesto por usuari os de los servi cios de sal ud. admini stradores y miem- bros del personal de las instituciones sanitarias, se rene p a r ~ Jrecisar la naturale- za de las necesidades de atencin mdi ca en la comunidad. Se sigue un procedimient o ordenado preestablecido para definir las ideas indi- vidu3.1 e independi entemente al principi o y luego se b s enumera y clari fica en con- junto. El grupo luego cataloga las ideas por votacin secreta y el res ultado es una clasificacin de las necesidades por l defi nidas' En el mtodo de informantes clave. la5 entrevistas se r'ealizan a mi embros de la comunidad o a trabaj adores locales que tengan experiencia directa en el rea en es- tudi o. Las pregunt as de la entrevista se refi eren a los servicios existentes y a las ca- ract ersticas demogrficas de la comunidad. Se suman los datos reunidos para ob- tener una visi'n global de b comunidad desde la perspectiva de los infonnantes clave. 40 ' ~ ~ , La tcni ca Delphi ha sido definida como un "mtodo de reunin sisiemtica de opiniones sobre un tema en particular por medio de una serie de cuestionarios cui- dadosament e disellados que se retro3.1iment an en opiniones derivadas de res pues- tas anteriores'".' Esta tcni ca rene y perfecciona las opiniones de los expertos en un proceso reit erati vo y. finalment e, da como resultado una eval uacin de la natu- raleza y variedad de las necesidades actuales de salud en la comunidad o un pro- nsti co de futuras necesidades. Por lo general las opiniones se vierten annima- mente. La natur3.1eza del tema inves ti gado determina la organizacin del proceso Delphi. Las diferencias en la estructura de las preguntas, las normas que ri gen pa- ra la suma de las opiniones y la interaccin entre los encuestados determina, entre otras cosas, su forma especfica: o El mtodo de impresiones comunitarias integra la informacin reunida en entre- vistas con pequeos grupos o informantes clave con datos provenientes de :ma va- riedad lo ms amplia posible de indicadores o de encuestas. La lista de nece:sidades confeccionada de esta manera es luego convalidada por medio del proceso de foro comunitario." . 16 In epidemiologa en lo administracin de los servicios de la salud 67 Administracin de servicios de sallld e identificacin de necesidades Por cierto, existe una gran controvcrsia en tomo del concepto de necesidadcs. condicin des tacada en los diversos enfoques para la dcterminacin de las mismas. No obstante. la administracin de los servicios de sal ud exige -y aun presupo- ne- una visin pragm:tica en la identificacin de necesidades y problemas. Los administradores de los servicios de salud son quienes deben detenninar qu servi- cios deben ofrecerse y a qui n. Los primeros cuatro pasos dcl proceso de planificacin (tabb 3-1). rqponden a estas dos preguntas bsicas. El primer paso de la planificacin, independientemen- te de los diferentes significados del concepto de necesidad. queda reducido a una descripcin dc la poblacin que rodea a la organizacin. de sus problemas de salud. y de 13 utilizacin que hacc de los servicios de salud as como a un anlisis de la po- sible etiologa de los factores involucrados cn di chos problemas de salud y a la identificacin de los rccurses existentes en la c0munidad para dar respuesta a tales factores . Esto da una imagen global de las necesidades en el campo de la salud al identi- ficar ciertos tipos de fal encias. potencial de servicio y oportunidad de mercado. La figum 3-5 ilustra los componentes del primer paso de la planificacin. Descripcin de la poblacin: la uescripcin de la poblacin a ser atendida por la organizacin es esencial para la planificacin y administracin de la atencin de la salud. Esta poblacin debe ser analizada a partir de elementos demogrficos. so- cioeconmicos y geogrficos. (Este lema es tratado en el captulo 9 sobre demo- grafa y en el captulo 10 sobre mm k,' tillg.) Descri pcin de los problemas de salud: como se mencion anteriormente. los principales enfoques respecto de la evaluacin de necesidades son: el enfoque por indicadores. el enfoque por encuestas y el orientado a la bsqueda de consenso. No cabe duda de que la combinacin de enfoques, teniendo en cuenta los propsitos de una evaluacin de necesidades especllcas, resulta ms productiva y adecuada que un mtodo aislado. AqU se examina particularmente la contribucin de la epide- miologa a la administracin de los servicios de salud con base en el enfoque por indicadores que es esencialmente el enfoque descriptivo-epidemiolgico. (El cap- tulo 8 tambin examina la utilizacin de los servicios que puede ser considerada como parte del enfoque por encuestas.) Aplicando los principios. mtodos y tcnicas epidemiolgicos. los administra- dores de servicios de salud deben analizar tres categoras principales de indicado- res o fenmenos para obtener un yuadr() de los problemas desalud de la poblacin en estudio: mortalidad, morbilidad y de riesgo. La morbilidad incluye en- fermedades, dolor e incapacidad tanto agudos como crnicos. Los factores de ries- go se relacionan con los elementos intrnsecos de cada una de las cuatro dimensio- 17 ~ 00 Figura 3-5 Identificacin de necesidades y problemas A. DESCRIPCION
DE P08LACION ""'-00;" j NECESIDADES: 8. DESCRIPCION DE LOS FALENCIAS PROBLEMAS DE SALUD SERVICIOS POTENCIALES (Epidemiologia descriptiva) OPORTUNI DADES DE MERCADO C. ANALl SIS DE LA ETIOLOGIA (Epidemiologia analltica) , p o. IOENTIFICACION DE RECURSOS DE LA COMUNIDAD o- 00 {1 ~ ~ c;- . : ; , ~ ~ ' '.., ::> ' ::;:' s '" " g ~ "'- r.. '" :: ~ -'. S' '" ;} ~ "- La epidemia/agio en /0 administracin de los servi cios de /a salud 69 nes del concepto de campo de salud descrito ant eri ormente (biologa, estilo de vi - da. medio ambiente y organizacin de 13 atencin mdica). Por ejemplo, los datos relativos al hbito de fumar o alli po de di eta de una poblacin, pueden con tribuir a ia identifi cacin de la necesidad de un servicio detem1inado. Dentro de es ta cate- gora se incl uyen las "necesidades de mantenimiento de la salud" o de los servic ios que se presume "benefi ciaran a la poblacin que goza de buena salud, mejorando o protegiendo su buena salud":" La epidemiologa se ocupa precisamente del anlisis de los problemas de salud a travs de la utilizacin de datos de mortalidad, morbilidad y factores de riesgo. (Este aspecto se examina en detalle en los captulos 4, 5, 6. 7 Y 8.) . Anli sis de la etiologa: una vez identificados ciert os problemas, res ulta til tratar de determinar su origen o, tal como lo defi ne Blum, las "fuerzas causales subyacentes"" Como se ha mencionado en el captulo 1, es posible comprender estas fuerzas causales examinando los "fctores de riesgo". Mediallte utilizJcin de los dat os y conocimientos que la epidemiologa analtica proporciona, el proble- ma de salud, expresado en trminos de mortalidad o morbilidad, puede ser sinteti- zado en los factores de ri esgo que lo detenninan, en una o todas las dimensiones del campo de la sal ud. Dicho enfoque resulta til por tres razones: l . "La bsqueda inmediata y el an51isis de los factores de riesgo como causas principales de enfennedad, revelan que algunos resultan comunes a diferen- tes estados."" Este hecho, ms que tratar de desarrollar o exfender un pro- grama dirigido a cada condicin de enfennedad identificada como proble- ma. permite agrupar los problemas en segmentos ms manejables; 2. da una orientacin para el curso de accin de la int ervencin: el factor de ri esgo pasa a ser el problema a resolver y una posibilidad concreta de int er- vencin; 3. posibilita una visin ms global e integral de los problemas y de bs posibi lidades de intervencin dado que utiliza un modelo ecolgico u holstico de salud. De esta manera se pueden identificar problemas y posibles soluciones que, de otro modo, hubieran quedado fuera de los lmites del sector de aten- cin sanitaria; en fonna similar, indica las posibilidades de cooperacin con otras organizaciones de la comunidad. Identificacin de los recursos comunitarios: el ltimo componente de esie primer paso de la planificacin es la identificacin de todos los otros recursos de la comunidad utilizables para disminuir los factores de riesgo identifIcados. Algunos de estos recursos comunitarios pueden ser las instituciones de salud pblica, los hospitales, las escuelas y hasta los propios grupos comunitarios. La identificacin puede hacerse ya sea mediante un simple listado o utilizando tcnicas de (descritas en el captulo lO). 19 70 Epidemiologo y administracin de servicios de salud Necesidades:falellcias y oportllnidades de mercado De la evaluacin demogrfica de la poblacin y de la descripc in y anli sis epi- demiolgicos de los datos de mortalidad. morbilidad y factores de ri esgo, debera surg ir un claro cuamo de los problemas de salud del rea. Igualmente. el anlisis de la utili zacin del servi cio y la identifi cacin de otros recursos comunitari os indican a cules de esos problemas la inst itucin debe apuntar. Esto constituye el elemen- to b:sico para el segundo paso del proceso de planificacin, la fijaci n de priori- dades. Paso 2. Determinacin de prioridades Una vez identificados los problemas de la organizacin, los administradores de los servicius de salud deb--:n detennin;:J' cu5lcs son los m;\< importantes para la pla- nifi cacin y asignacin de recursos." Diversos criterios, entre los que se incluyen algunos altamente polticos, entran en juego a los fines de la determinacin de prioridades. Una fuente cita los sigui en- tes factores: "plazos, al cance y grado de los problemas, partes interesadas. grado de incertidumbre, grado de complejidad y grado de consenso" ." Asimismo, la epi- demiologa brinda e'lementos de juicio importantes a los responsables de la tom3 de decisiones (administradores de los servicios de salud) para la racionali zacin de prioridades. Anderson comenta: "Debido a que las necesidades de salud en lodo momento exceden a los recursos disponibles. es necesario hacer elecciones. El m- dico de la comunid"a (epidemi logo) tiene la funcin de seiialar las evidencias que: puedan servir de guih para las decisi ones polticas, especialmente, en la segpda y tercera etapa de la planificacin " .'9 . La contribucin que la epidemiologb ofrece para la detenninacin de priorida- des se basa en un concepto relativamente simple: los probfemas de salud ms im- portantes son aquellos que causan las mayores prdidas y resultan ms difciles de prevenir y de mejorar.'o En el segundo paso de la planificacin se pueden apli car dos tipos de criterios epidemiolgicos: 1) la magnitud de la prdida, y 2) la posibi- lidad de que la prdida sea prevenida o reducida.' 1 Magnillld de la prdida Es posible aplicar tcnicas epidemiolgicas para estimar la prdida de vida co- mo consecuencia de. una causa de mortalidad detenninada o. de manera similar. para calcular el tiempo de vida perdido debido a una causa de morbilidad. A travs del uso de conceptos epidemiolgicos es factible determinar la importancia relati- va de factores de riesgo tales como riesgo atribui!Jle, riesgo absoluto, riesgo exce- sivo y riesgo relativo. (Todos ellos estudiados en el captulo 4.) 20 ,! - La epidemiologa en la administraci" de los servicios de la salud 71 Sensibilidad a la prevencin O redllcci" El segundo ti po de cri terio con que la epidemiologa contribuye a la determina - cin de las prioridades es la sensibilidad que acusa un problema frente a un progra- ma de salud o la "celeridad con que se puede prevenir la enfermedad o reducir sus efectos adversos"." Esta posibilidad o sensibi lidad puede ser determinada de algu- na de las siguientes maneras:" normativamente, utili zando las opiniones y los criterios de los expertos; empricamente, sobre la base de la experiencia en otras regiones. Estados o pases; operativamenlc, usando un an5lisis del tipo de costo-beneficio: cuanto m:s bajo resulte el costo de lograr un objetivo predeterminado. mayor ser:) la sensibilidad del problema a la prevenc in o reduccin. \El captulo 4 examina el anlisis costo-bcnciicio y el papel de la epidemiologa en el mismo.) Paso 3. Fijacin de objetivos Una vez determinadas las prioridades. se puede efectuar la planificacin de los programas para cada grupo de problemas o ' actor de riesgo. La planificacin de ca- da programa comienza por fijar sus objetivos. La contribucin de la epidemiologa en este paso se centra bsicamente en expresar los objetivos de manera cuantitati- va (utilizandO las tasas de prevalencia o incidenc ia). Adems. usando las relacio- nes de riesgo que la epidemiologa brinda, puede disponer de informacin sobre la factibilidad de reducir la incidencia o prevalenc ia. Paso 4. Actividades para el logro de objetivos Los objetivos a lograr (y por lo tanto las "necesidades" previamente identifica- das). ahora se deben traducir operati vamente en actividades o servicios. Esto inclu- ' ye la identificacin y asignacin de recursos necesarios para producir esas activi- dades o servicios. El cuarto paso de la planificacin comienza con la generacin de ideas para identificar maneras posibles de lograr los obj etivos. Una vez ms. el marco que adopte el administrador del servicio de salud resulta crucial para la generacin de acti vidades y servicios. En forma similar. el anlisis de los factores de ri esgo reali- zado en el paso I mediante la utilizacin de las cuatro dimensiones o elementos constitutivos de la salud' puede y debera resultar de gran ayuda en la inspiracin creativa y el desarrollo de alternativas. Una ve7.generadas las alternativas, las deben ser evaluadas aplicando un anlisis costo-benefiCio, es decir, comparando los beneficios esperados de cada alt,emativa con el co,sto y riesgos de adoptarla. 21 72 Epidemi%ga yadmillisrracin de servicios de salud Paso 5. Movilizacin, coordinacin de recursos Ya se han seleccionado las actividades para lograr los objetivos y se han deter- minado y asignado los recursos apropiados. El quinto paso del ciclo de planifica- cin es la prestacin efectiva de servicios. Aqu es donde operan y se ponen de manifiesto la mayora de las funciones de administracin (vase tabla 3-1). La contribucin de la epidemiologa es mnima. limitndose a la recopilacin de datos utilizabl es para controlar el programa y sus efectos a fin de evaluarlo luego ms formalmente. Tambi n pueden surgir situaciones en las cuales "no sea posible d'eterminar desde el principio una forma definitiva de servicio". y en las cuales se puede utili- zar la epidemiologa para "disear y realizar experimentos y actividades piloto pa- ra guiar decisiones posteriores"." P?';O 6. Evaluacin El componente de evaluacin comprende tres reas de incum bencia: costos, ac- tividades y res uitados, ms comnmente llamadas: evaluacin financiera, de pro- ceso y de resultado: La evaluacin financiera trata de la contabilizacin de los costos. La evaluacin de los procesos determina la actividad de los programas en trminos de: 1) la poblacin que recibe los beneficios por edad, sexo. raza y otras variables demogrficas; 2) la organizacin del programa , el personal y la financiacin; y 3) la ubicacin y distribucin de tiempo dei proceso. La evaluacin del p roceso da una medida de los esfuerzos que requiere el ro- grama o las acti vidades propuestas ms que los efectos o resultados de Jos mIsmos . La evaluacin de los resultados mide los efectos del programa para determi- nar si ha habido un cambio en el estado de salud como resultado del es- fuerzo. Las siguientes observaciones son esenciales para la evaluacin del programa: La mayora de las decisiones administrativas se basan en la intuicin ms que en los hechos. El propsito de la evaluacin es responder a las cuestiones prcticas de los administradores que quieren saber si deben continuar con un programa, am- pliarlo a otros sitios, modificarlo o darle fin. La evaluacin es ms productiva cuando constituye un proceso continuo, que retrmlimenta constantemente a los administradores, supervisores y ad- miriistndores del programa a cargo de la toma de decisiones. Los informes resultantes de la evaluacin de rutina deben proveer datos a los administra- dores sobre los esfuerzos y resultados de la, decisiones referentes a polticas y programas. 22
La epidemiologa en la adminisrraci6n de los servicios de la salud 73 As imismo, deben alertar a los supervisores acerca de las tendencias en presta- cin de los servicios, y seilalar los problemas que requieran una accin correct iva. La epidemiologa contribuye directamente a la evaluacin de los programas de salud de al menos dos maneras." En primer lugar. la forma ideal de evaluacin si- guen siendo los estudios clnicos controlados."" En segundo lugar, las medidas de los resultados son casi siempre necesariamente medidas epidemiolgicas del es- tado de sal ud de la poblacin. En tal sentido, la contribucin y aplicacin de la epidemiologa es esencialmen- te la misma que ha sido descrita en el paso 1 hacia donde vuelve el proceso de pla- nificacin dada su naturaleza cclica. RESUMEN En este captulo se ha analizado el papel de la epidemiologa en la administra- cin de los servicios de salud, en primer lugar. estudiandu las diferentes aplicacio- nes de la epidemiologa, y luego analizando la naturaleza de la administracin. La conclusin es que el aspecto central de la administracin es la toma de decisiones. Se ha descrito un proceso global de planificacin cuyo objetivo es esencialmente contribuir a la toma de decisiones administrativas. Se ha sealado que este proceso de planificacin y el proceso administrativo se corresponden. El proceso de plani- ficacin fue utilizado para examinar las :_ontribuciones de la epidemiologa en la admi ni stracin de los servicios de salud. REFERENCIAS l. Fox, 1. P., Hall, C. E. y L R .. Epidcmiology: Man and Disease (Toronto: The:: Mac-mi Uan Company. 1970). lO. Morris. J. N., Uses ofEpidt:niology (3a. ed.) (Edimburgo: Church.ill 1975). 121. 3. 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Diagnóstico Situacional y Análisis FODA Del Área Neurocirugía, Urología Cirugía General y Ortopedia 4ta Este Del Hospital Regional Universitario José María Cabral y Báez