Puncin lumbar

En medicina, una puncin lumbar es un procedimiento de diagnstico que se lleva a cabo para recoger una muestra del Lquido cefalorraqudeo para un anlisis bioqumico, microbiolgico y citolgico, o en raras ocasiones para disminuir la presin del fluido cerebroespinal.

Propsitos
El propsito ms comn para recoger una muestra de lquido cefalorraqudeo mediante una puncin lumbar es confirmar o descartar la sospecha de meningitis, ya que no hay otra herramienta fiable con la que la meningitis puede ser excluida y es a menudo una amenaza para la vida, pero una condicin muy tratable. Los nios pequeos comnmente requieren puncin lumbar como parte de la rutina para diagnosticar la fiebre sin motivo, ya que tienen un riesgo mucho mayor de meningitis que las personas de edad y no siempre muestran signos de irritacin menngea.

Mtodo de aplicacin
El proceso, que efectuado por profesionales entrenados, no implica ms que una pequea molestia en el momento de la colocacin de la anestesia cutnea, consiste en la insercin de una aguja, con un mandril en su interior(aguja de puncin lumbar) hueca entre las vrtebras lumbares L3/L4 o L4/L5 (lugares escogidos debido a las facilidades anatmicas que posee la columna a este nivel y a que la mdula termina entre L1 y L2 en adultos, y en infantes entre L2 y L3) hasta llegar al canal raqudeo (espacio subdural). El LCR fluye pasivamente gracias a la presin del mismo y no debe ser aspirado bajo ningn concepto. La cantidad de lquido recogido deber ser la mnima indispensable y depender del tipo de anlisis a realizar y de la enfermedad que se est investigando. Previo al proceso se desinfecta la zona de puncin con tintura de yodo.

Despus, el paciente deber permanecer en posicin supino (boca arriba) durante 4 a 6 horas y beber mucho lquido para facilitar la recuperacin y evitar la ocurrencia de una de las complicaciones ms frecuente que es la cefalea post-puncin.

Procedimiento
Primero proceda a describir el equipo mnimo o necesario para realizar la puncin lumbar.

(1) Curita que se usa al final, (01) Jeringa de anestesia, (02) cepillos de antisepsia, (01) vlvula para columna y tubos, (02) piezas que forman la columna de presin, (01) aguja de puncin lumbar (amarilla debajo de la etiqueta anaranjada), (01) vial de anestesia, (01) aguja larga para "Obtener" la anestesia del vial (verde), (01) aguja corta para inyectar la anestesia (anaranjada), (04) tubos de obtencin de muestra de lquido cefalorraqudeo con tapa para sellar a prueba de derrame y estriles

El siguiente paso es la preparacin de los tubos de puncin lumbar se colocan en el porta-tubos del equipo.

En la foto se muestra la preparacin de la columna de presin del equipo de puncin lumbar. Las columnas tienen una escala en centmetros de agua. Se toman las 2 piezas de la columna que tienen marcas en forma de punta de flecha y se hacen coincidir tanto las puntas como la secuencia de nmeros y luego se toma la vlvula azul y se enrosca de la columna. Hay un tubo flexible que se conecta de la aguja de puncin lumbar y en la vlvula azul. La rosca inferior de la vlvula sirve para ENROSCAR el tubo de la muestra. Al enroscarlo, la vlvula se abre hacia el tubo, vaciando el contenido de la columna en el tubo.

Idealmente el paciente debe estar en posicin de decbito lateral con el cuerpo en flexin forzada, los muslos y piernas en flexin sobre el abdomen y los brazos sosteniendo los muslos, con el cuello en flexin, dando a todo el cuerpo la posicin fetal. Visto desde arriba el paciente est en forma de "C".

Lo primero que se hace en el procedimiento de puncin lumbar es la antisepsia. Se utilizan para este fin los cepillos y el yodo. Ntese que se debe comenzar por el centro del rea aproximada de la puncin hacia la periferia en movimientos "espirales" tratando de no pasar nunca por un rea ya cubierta. Use los 2 cepillos con yodo haciendo el mismo recorrido. Debe abarcar incluso el rea de la cresta ilaca postero-superior y sus alrededores para poder TOCARLA a la hora de usarla como punto de referencia y no "ensuciar los guantes en el proceso". Luego se debe secar con las gasas extra.

Lo siguiente es tomar los puntos de referencia de la puncin lumbar: Se traza una lnea imaginaria desde la espina ilaca postero-superior de un lado hasta la del otro. El espacio intervertebral que se palpa entre una apfisis espinosa vertebral y otra (depresin que coincida con la lnea imaginaria) es el indicado para la realizacin de la puncin. La ubicacin ms fina se hace con la palpacin (note el dedo pulgar del explorador palpando la espina con el dedo medio y buscando el espacio con el pulgar)

Con una inyectadora EXTRA (no la de anestesia) se puede realizar una pequea marca en el sitio de la puncin lumbar e incluso un espacio ms abajo en caso de necesitar realizarla en otro espacio (nunca se sabe). Vea las marcas en forma de crculo pequeas. Se logran haciendo vaco halando el mbolo de la jeringa manteniendo la misma presionada contra la piel. Este mtodo es muy efectivo ya que la marca no se quita ni con la aplicacin de anestesia ni con nueva asepsia y permite la referencia una vez que se coloca el campo y ya no se ven las espinas ilacas.

Es hora de colocar los campos de la puncin lumbar. Dicho campo tiene una cinta adhesiva a la cual le quitamos la cobertura y que sirve para fijarlo en el cuerpo del paciente. La cinta debe ir en la parte superior hacia el paciente. La VENTANA del campo se debe hacer coincidir con las marcas hechas para la puncin.

En la puncin lumbar debe ser colocado, adems debajo del cuerpo del paciente. Sin tocar cosas no estriles con los guantes limpios.

Se muestra la jeringa de anestesia de la puncin lumbar con la aguja "larga". Ntese la extraa pieza blanca articulada a la altura de la aguja de metal. Dicha pieza se extiende como un puente militar o como una pierna en extensin sobre la aguja y tapa la parte punzante lo cual la hace ms segura al final. Nunca debe reutilizar la tapa que trae originalmente la aguja o puede usted mismo sufrir un accidente; para evitar eso es que se dise la pieza extraa articulada.

Con la aguja "larga" se toma la anestesia del vial que trae el equipo de puncin lumbar. La aguja "corta" no debe usarse para tomar la anestesia del vial porque no llega hasta el fondo y, como va a ser utilizada en la inyeccin, no debe contactar ninguna superficie para no doblarse, o sufrir melladuras.

La aguja "corta" es la que se va a utilizar para la anestesia.

En la administracin de anestesia, se debe punzar perpendicular a la piel en el mismo sentido de la futura puncin lumbar sin miedo a que penetre anestesia en el espacio del lquido cefalorraqudeo (por eso es que la hicieron corta). Se hace presin negativa para verificar que no esta en un vaso sanguneo y se inyecta la anestesia al mismo tiempo que se retira lentamente la aguja dejando un "camino" de anestesia. USE como referencia las marcas que hizo antes.

Se hace con la siguiente trayectoria: No es completamente perpendicular a la piel sino de 5 a 10 hacia abajo para compensar la inclinacin propia del decbito lateral y entre 5 y 10 de inclinacin hacia el extremo ceflico para compensar la curvatura de la columna y no chocar con la cara superior del cuerpo de la vrtebra inferior. Fjese en los planos de abajo. En azul se muestra el plano paralelo a la cama con una elipse que representa al cuerpo y se muestra la inclinacin de 10 de la aguja con respecto a la cama pero que entra perpendicular al cuerpo. En el segundo plano, la lnea azul es perpendicular al explorador, se hace un ngulo de 10 para evitar que la aguja choque con la vrtebra inferior.

Los pasos de la obtencin del lquido y de la medicin de la presin los publicar luego porque no logr fotografiarlos, pero se los voy a explicar. Al ir avanzando con la aguja, van a sentir resistencia. Dicha resistencia disminuye de forma SBITA y eso se siente en la mano. Al sentirlo, se debe extraer el guiador de la aguja de puncin lumbar. (ver la foto que muestra la aguja con una pieza atrs que es el guiador).

Ahora, cuando retiramos la aguja y hemos parado cualquier sangrado con la gasa, se coloca la curita y se le pide al paciente que se mantenga acostado al menos 2 horas. Se administra analgsicos si el paciente los pide y no estn contraindicados. Recuerde que hay una cefalea secundaria post-puncin que es muy desagradable.

Contraindicaciones absolutas:
La nica contraindicacin absoluta que existe es la infeccin cutnea y de tejidos profundos de la regin lumbar.

Contraindicaciones relativas:
- Hipertensin intracraneal por el riesgo de enclavamiento por descompresin rpida. - Alteraciones de la coagulacin (trombocitopenia <50000 o prolongacin del PT y PTT). Pueden ser corregidas antes de la puncin

Complicaciones:
La complicacin ms frecuente es la presencia de cefalea postpuncin. Su incidencia varia segn las series, pero se estima que oscila entre el 15-30 por ciento. Suele desaparecer en 3-4 das tras guardar reposo en cama, procurando mantener una ingesta hdrica abundante.

Otras complicaciones son la presencia de dolor radicular secundario a la irritacin de alguna raz y dolor lumbar. La implantacin de tumores epidrmicos como consecuencia de PL es una rara complicacin