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Autres
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(1)
....................(3)
sinon (1)
non
- Contrat dentretien : oui
si oui, date du dernier entretien : ..........................................................
.....................................................
.........................................................
- Puissance nominale en kW :
................................................................................
Appareil ECS
- Diamtre buse en mm :
- Type : Chaudire
non
ou
- Indirecte
- Inexistante
- Directe
......................................
non
non
(*)
(*)
oui
non
oui
- Dmontable :
mm
oui
...................
non
..................
- Diamtre :
..............
..................
oui
- Nombre de coudes : 90
45
- Rduction de section :
- Matriau :
CONDUIT DE RACCORDEMENT
FICHE DIAGNOSTIC
FICHE DIAGNOSTIC
Attention, cette fiche est un original photocopier au fur et mesure des besoins
Date
N
INSTALLATION VISITEE
Adresse de limmeuble :
Localit :
Rue :
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Nom du gestionnaire :
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Gaz distribu : GN - B - P
N :
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Tlphone :
Distributeur :
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Exemple dappartement
- Accessible :
oui
non
- Prsence dobstacles (d 8 m) :
- Toiture : - pente 15
- pente 15
- toiture terrasse
oui
non
hauteur du dbouch/fatage :
hauteur du dbouch/toiture :
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FICHE DIAGNOSTIC
Fiche de diagnostic : Conduits de fume collectifs existants type Alsace
CONDUITS no :
1
Section : I x L ou
Matriaux :
charbon
fuel
bois
(dtail)
Puissance kW
Niveau 2 - Combustible
Puissance kW
Niveau 3 - Combustible
Puissance kW
Niveau 4 - Combustible
Puissance kW
Niveau 5 - Combustible
Puissance kW
Niveau 6 - Combustible
Puissance kW
Niveau 2 3
Niveau 3 4
Niveau 4 5
Niveau 5 6
Etat du conduit
Etat dorigine
Tub
Chemis
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oui
non
Si oui, date :
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Autres
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(1)
...................(3)
sinon (1)
non
- Contrat dentretien : oui
si oui, date du dernier entretien : ..........................................................
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- Puissance nominale en kW :
...............................................................................
Appareil ECS
- Diamtre buse en mm :
- Type : Chaudire
non
ou
- Indirecte
- Inexistante
- Directe
......................................
non
non
(*)
(*)
oui
non
oui
- Dmontable :
mm
oui
...................
non
..................
- Diamtre :
..............
..................
oui
- Nombre de coudes : 90
45
- Rduction de section :
- Matriau :
CONDUIT DE RACCORDEMENT
FICHE DIAGNOSTIC
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