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Appareil ECS
.............................................................
(1)
...................(3)
sinon (1)
non
- Contrat dentretien : oui
si oui, date du dernier entretien : ..........................................................
.....................................................
........................................................
- Puissance nominale en kW :
...............................................................................
Chaudire mixte
- Diamtre buse en mm :
- Type : Chaudire
APPAREIL
non
ou
- Indirecte
- Inexistante
- Directe
......................................
non
non
(*)
(*)
oui
non
oui
- Dmontable :
mm
oui
...................
non
..................
- Diamtre :
..............
..................
oui
- Nombre de coudes : 90
45
- Rduction de section :
- Matriau :
CONDUIT DE RACCORDEMENT
FICHE DIAGNOSTIC
FICHE DIAGNOSTIC
Attention, cette fiche est un original photocopier au fur et mesure des besoins
Date
N
INSTALLATION VISITEE
Adresse du btiment :
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Date de construction :
Rhabilit : oui
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Nom du gestionnaire :
Tlphone :
..........................................................
non
.............................................................................................
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Gaz distribu : GN - B - P
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cm2
....................
oui
- spcifique gaz
non
accessible
oui
non
oui
non
oui
oui
classe B
oui
non
oui
non
- Prsence dobstacles (d 8 m) :
- Toiture : - pente 15
- pente 15
- toiture terrasse
oui
non
non
non
classe A
............
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Appareil ECS
.............................................................
(1)
...................(3)
sinon (1)
non
- Contrat dentretien : oui
si oui, date du dernier entretien : ..........................................................
.....................................................
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- Puissance nominale en kW :
...............................................................................
Chaudire mixte
- Diamtre buse en mm :
- Type : Chaudire
APPAREIL
non
ou
- Indirecte
- Inexistante
- Directe
......................................
non
non
(*)
(*)
oui
non
oui
- Dmontable :
mm
oui
...................
non
..................
- Diamtre :
..............
..................
oui
- Nombre de coudes : 90
45
- Rduction de section :
- Matriau :
CONDUIT DE RACCORDEMENT
FICHE DIAGNOSTIC
Appareil ECS
.............................................................
(1)
...................(3)
sinon (1)
non
- Contrat dentretien : oui
si oui, date du dernier entretien : ..........................................................
.....................................................
........................................................
- Puissance nominale en kW :
...............................................................................
Chaudire mixte
- Diamtre buse en mm :
- Type : Chaudire
APPAREIL
non
ou
- Indirecte
- Inexistante
- Directe
......................................
non
non
(*)
(*)
oui
non
oui
- Dmontable :
mm
oui
...................
non
..................
- Diamtre :
..............
..................
oui
- Nombre de coudes : 90
45
- Rduction de section :
- Matriau :
CONDUIT DE RACCORDEMENT
FICHE DIAGNOSTIC
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