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ARTIGO ORIGINAL

O cuidado em sade mental na atualidade


MENTAL HEALTH CARE TODAY

EL CUIDADO EN SALUD MENTAL EN LA ACTUALIDAD

Lucilene Cardoso1, Sueli Aparecida Frari Galera2

RESUMO O objetivo desse trabalho foi identificar as caractersticas scio-demogrficas dos cuidadores de pessoas que tiveram alta hospitalar de internao psiquitrica. Foi realizado um estudo quantitativo exploratrio em um servio ambulatorial de sade mental. A amostra foi composta por pacientes egressos de internao e seus cuidadores. Foi utilizado um questionrio e a pesquisa foi aprovada pelo CEP. De 48 pacientes egressos 21 possuam um cuidador. Todos os cuidadores identificados eram familiares dos pacientes e a idade mdia foi de 46,6 anos. As mes eram as principais cuidadoras em 38% dos casos. Casados ou amasiados representaram 61,9% dos cuidadores e apenas um cuidador no tinha filhos. A principal fonte de renda foi trabalho eventual para 28,6%. Conhecer quem so os cuidadores dos pacientes egressos de internao psiquitrica, hoje, possibilita identificar caractersticas que podem fomentar a determinao do melhor tratamento e suporte profissional ao cuidado dessa clientela. DESCRITORES Sade mental Enfermagem psiquitrica Desinstitucionalizao Cuidadores Famlia

ABSTRACT The objective of this study was to identify the sociodemographic characteristics of caregivers to people who have been discharged from psychiatric hospitalization. A quantitative exploratory study was performed at an outpatient clinic of a mental health service. The sample consisted of patients who had been discharged and their caregivers. A questionnaire was used, and the study was approved by the local research ethics committee. Of the 48 discharged patients, 21 had a caregiver. All the identified caregivers were relatives of the patients, and their average age was 46.6 years. In 38% of cases, the patient's mother was the caregiver. In terms of marital status, 61.9% of the caregivers were married or living in common-law relationships, and only one caregiver did not have children. The main source of income for 28.6% of the participants was temporary keeping eventual jobs. By knowing who is the caregiver of a patient discharged from psychiatric hospitalization it is possible to identify the characteristics that may help to determine the best treatment and professional support for that population. DESCRIPTORS Mental health Psychiatric nursing Deinstitutionalization Caregivers Family

RESUMEN Este trabajo objetiv identificar las caractersticas sociodemogrficas de cuidadores de personas que tuvieron alta hospitalaria de internacin psiquitrica. Estudio cuantitativo exploratorio, realizado en servicio ambulatorio de salud mental. Muestra constituida por pacientes egresados de internacin y sus cuidadores. Se utiliz cuestionario, la investigacin fue aprobada por el CEP. De 48 pacientes egresados, 21 posean cuidador. Todos los cuidadores identificados eran familiares de los pacientes, con edad media de 46,6 aos. Las madres eran las principales cuidadoras, en 38% de los casos. Casados o cnyuges representaron 61,9 de cuidadores y slo un cuidador no tena hijos. La principal fuente de ingresos fue el trabajo eventual para 28,6%. Conocer quines son los cuidadores de los pacientes egresados de internacin psiquitrica, actualmente, posibilita identificar caractersticas que pueden colaborar en la eleccin del mejor tratamiento y apoyo profesional para el cuidado de tales pacientes. DESCRIPTORES Salud mental Enfermera psiquitrica Desinstitucionalizacin Cuidadores Familia

1 Professora Doutora do Departamento de Enfermagem Psiquitrica e Cincias Humanas da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo. Ribeiro Preto, SP, Brasil. lucilene@eerp.usp.br 2 Professora Livre Docente do Departamento de Enfermagem Psiquitrica e Cincias Humanas da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo. Ribeiro Preto, SP, Brasil. sugalera@eerp.usp.br

O cuidado em sade mental Portugus / Ingls na atualidade www.scielo.br/reeusp


Cardoso L, Galera SAF

Recebido: 27/01/2009 Aprovado: 06/09/2010

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INTRODUO A humanidade, desde os primrdios, tem dificuldade em lidar com as diferenas e com as dissonncias do senso e convivncia comum. Na psiquiatria, o tratamento da loucura por vezes foi baseado na intolerncia frente aos comportamentos dos doentes mentais tendo no crcere dos indivduos uma opo para afugentar o diferente e proteger a sociedade(1). Nas ltimas dcadas, os hospitais psiquitricos deixaram de constituir a base do sistema assistencial, cedendo terreno a uma rede de servios extra-hospitalares de crescente complexidade, visando desconstruo do modelo at ento vigente. A internao psiquitrica tornouse mais criteriosa, com perodos mais curtos de hospitalizao, favorecendo a consolidao de um modelo de ateno sade mental mais integrado, dinmico, aberto e de base comunitria.

Nesse sentido, a busca pela adequao da assistncia ao cuidado em sade mental tem suscitado inmeros questionamentos acerca da proposta de desinstitucionalizao, uma vez que esta proposta ainda no foi devidamente consolidada pelo modelo de ateno proposto, gerando grande demanda aos insuficientes servios substitutivos de assistncia caracteristicamente comunitria, abordagens assistenciais equivocadas at a desassis-tncia em alguns casos(6-7). No Brasil, algumas das propostas da Poltica Nacional de Sade Mental, apoiada na lei 10.216/02, centram-se na qualificao, expanso e fortalecimento da rede extra-hospitalar de servios com assistncia humanizada, como: Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), Servios Residenciais Teraputicos (SRTs) e Unidades Psiquitricas em Hospitais Gerais (UPHG); incluso das aes da sade mental na ateno bsica e a reinsero social de pacientes longamente institucionalizados na famlia e na comunidade, alm da Reabilitao Psicossocial(8).

Esta Reabilitao consiste na utilizao de mltiplas tcNeste contexto, o paciente, sua famlia e os profissio- nicas que visam potencializar as habilidades desta populanais dos servios comunitrios passam a ser, o, melhorar a interao do doente mental cada vez mais, os principais provedores de a sua rede social, garantir seus direitos como cuidados em sade mental. Exigindo articu- ...o cuidado em sade cidado e sua adequao tambm aos develao entre diversos servios da rede de sa- mental [] decorrente res que esta condio exige de maneira a conde em seus diferentes nveis de ateno(2). fluir para uma melhor gesto do cuidado em de uma intrnseca sade mental(9). relao entre os Porm, no Brasil, como em muitos outros pases, esta rede de servios ainda est em servios de sade, Ou seja, o cuidado tem sido almejado, atradesenvolvimento e carece de ampliao da seus profissionais, o vs da capacitao de todos os sujeitos envolimplantao de infra-estrutura extra-hospi- paciente e sua famlia, vidos nesse processo (pacientes, familiares, talar mais prxima ao cotidiano de seus cliprofissionais e sociedade), a melhor compreconsiderando as entes(3). Apesar desses avanos a assistncia particularidades de ender a doena mental, quebrando as barreiao doente mental ainda marcada por um ras ao cuidado digno destas pessoas adoecidas, processo de sucessivas internaes, caracte- cada contexto cultural, qualificao da assistncia sade mental, resrizando um novo fenmeno conhecido como social e econmico. taurando de acordo com os recursos disponporta giratria. Isto , o doente alterna entre veis o potencial destes para vida autnoma em episdios agudos com internao e perodos sociedade. O que destaca o papel fundamental do cuidador: de estabilidade quando fica na comunidade(4). A demanda de cuidado em sade mental no se restringe apenas a minimizar riscos de internao ou controlar sintomas. Atualmente, o cuidado envolve tambm questes pessoais, sociais, emocionais e financeiras, relacionadas convivncia com o adoecimento mental. Tal cuidado cotidiano e envolve uma demanda de ateno nem sempre prontamente assistida devido a inmeras dificuldades vivenciadas tanto pelos pacientes e seus familiares, quanto pelos profissionais e a sociedade em geral, tais como: escassez de recursos, inadequao da assistncia profissional, estigmatizao, violao de direitos dos doentes, dificuldade de acesso a programas profissionalizantes, etc(5). Alm disso, cabe ressaltar a notria complexidade do cuidado em sade mental, uma vez que, em muitos casos so necessrios tratamentos poli-medicamentosos, suporte teraputico e ocupacional de longo prazo. Nesse sentido o processo de assistncia destes pacientes deve ser otimizado visando reabilitao e interao psicossocial.
... pessoa, membro ou no da famlia, que, com ou sem remunerao, cuida do doente ou dependente no exerccio das suas atividades dirias, tais como alimentao, higiene pessoal, medicao de rotina, acompanhamento aos servios de sade e demais servios requeridos no cotidiano como a ida a bancos ou farmcias, excludas as tcnicas ou procedimentos identificados com profisses legalmente estabelecidas, particularmente na rea da enfermagem(10).

Sendo portando, o cuidado em sade mental decorrente de uma intrnseca relao entre os servios de sade, seus profissionais, o paciente e sua famlia, considerando as particularidades de cada contexto cultural, social e econmico. Entendendo que, em muitos casos, este cuidador est inserido no ncleo familiar destes pacientes de suma importncia conhecer melhor quem so estes familiares cuidadores, parceiros da assistncia em sade mental. Pois, apesar do aspecto positivo da promoo dos laos familiares e sociais, essa responsabilizao, muitas vezes, marcada pela sobrecarga dos cuidadores, devido falta de oriO cuidado em sade mental na atualidade
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entao e de apoio necessrios para o desempenho do papel que esses assumem no dia-a-dia(2). Por isso, acreditamos que conhecer as caractersticas pessoais e cotidianas dessa clientela pode fornecer importantes informaes para o planejamento mais humanizado, compartilhado e coletivo da assistncia oferecida ao cuidado em sade mental. Nessa pesquisa investigamos caractersticas gerais das pessoas que auxiliam o cuidado de portadores de transtornos mentais egressos de internao psiquitrica junto a um servio extra-hospitalar de sade mental. Pois, como enfermeiras, entendemos que esse um recurso importante para a qualificao da assistncia e auxlio ao cuidado em sade mental. OBJETIVO O objetivo desse trabalho foi identificar as caractersticas sociodemogrficas dos cuidadores de pessoas com transtornos mentais que tiveram alta hospitalar de internao psiquitrica. MTODO Foi realizado um estudo exploratrio, descritivo, prospectivo, no perodo entre dezembro de 2007 e abril de 2008. Esta pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa do Centro de Sade Escola Joel Domingos Machado da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - Universidade de So Paulo - USP - (protocolo 254/CEP-CSE-FMRP-USP). O Local do estudo foi um Ncleo de Menta (NSM), unidade de atendimento ambulatorial, na cidade de Ribeiro Preto. A populao desse estudo representada pelo universo de todos os pacientes e seus cuidadores, matriculados no referido servio de sade mental. A amostra foi composta pelos cuidadores de todos os pacientes egressos de internao psiquitrica recente em um servio pblico de assistncia sade mental, segundo o reconhecimento destes pacientes. A definio de cuidador adotada nesse estudo foi baseada na Poltica Nacional de Sade, citada anteriormente(10). Na rotina deste servio todos os clientes que passaram por internao psiquitrica so atendidos em consulta mdica, para restabelecimento do seguimento assistencial extra-hospitalar. Os cuidadores foram abordados na psconsulta de enfermagem para convite pesquisa e preenchimento do termo de consentimento livre e esclarecido. Para a coleta de dados utilizamos um questionrio que contemplou as seguintes variveis: Diagnstico do paciente egresso, ter um cuidador, vnculo do cuidador com o paciente; sexo do cuidador; Idade cuidador; Escolaridade cuidador; Estado civil do cuidador; Nmero filhos do cuidador; Trabalho do cuidador; Opinio do Cuidador quanto importncia do tratamento com remdios.
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A anlise dos dados foi realizada atravs de medidas de tendncia central no programa estatstico SPSS, verso 10.0. RESULTADOS No perodo, cinqenta e quatro pessoas com transtornos mentais receberam alta de internao psiquitrica. Isso representou uma mdia de treze internaes ao ms, isentos os casos em que o mesmo paciente necessitou de nova internao dentro desse perodo. Seis pacientes foram excludos do estudo devido falta em consulta ou transferncia para outro servio. Entre os quarenta e oito pacientes investigados apenas vinte e um afirmaram ter e apresentaram uma pessoa que os auxiliam na manuteno de seu tratamento, embora a maioria deles (93,8%) morasse com seus familiares. Foram entrevistados os vinte e um cuidadores dos quarenta e oito pacientes egressos de internao psiquitrica que aceitaram participar da pesquisa. As caractersticas scio-demogrficas dos cuidadores esto apresentadas na Tabela 1. Verificou-se assim, que a maioria (56,25%) dos pacientes no tinha ou no reconheceram ter um cuidador na ocasio da pesquisa. Todos os pacientes que apresentaram cuidadores tinham diagnstico transtorno mental grave e persistente sendo esquizofrenia o diagnstico mais prevalente na amostra (52,4%). A maioria dos cuidadores eram mulheres (76,2%), casados (61,9%), possua filhos (95,2%) e estudou at o primeiro grau completo (71,4%). Quatro cuidadores (19,0%) tinham segundo grau incompleto e apenas um o segundo grau completo. Um cuidador possua curso superior. A idade mdia foi 46,6 anos e variou de vinte e dois a sessenta e dois anos. O grau de parentesco do cuidador com o paciente foi assim distribudo: mes em 38% dos casos, irmos em 28,6%, esposos (as) em 23,8%. Houve um cuidador que era filho do paciente e um que era sobrinho. Eram casados ou amasiados 61,9% dos cuidadores, 19,0% eram vivos (as). Separados ou divorciados representaram 14,3% da amostra e solteiros (4,8%). Quanto ao nmero de filhos 33,3 % possuam um filho e 33,3% possuam dois filhos. Pacientes com trs filhos ou mais somaram 28,6% da amostra. Apenas um cuidador no tinha filhos. A principal fonte de renda entre os cuidadores foi o trabalho eventual (28,6%). A outra parte da amostra teve distribuio regular dos cuidadores sendo que quatro (19,0%) tinham trabalho regular informal (sem registro em carteira), quatro trabalho regular registrado e quatro eram aposentados. Havia trs cuidadores desempregados. Entre os vinte e um cuidadores entrevistados foi unnime a opinio de que o tratamento medicamentoso no tratamento dos doentes mentais importante.
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Tabela 1 - Caractersticas scio-demogrficas e econmicas dos cuidadores de pacientes egressos de internao recente - Ribeiro Preto - 2008
Varivel Idade (anos completos) Caractersticas Idade media 46,6 anos Mediana: 52 anos Variao: 22-62 Sexo Feminino Masculino Estado civil Solteiro (a) Casado/Amasiado (a) Divorciado/Separado (a) Vivo (a) Filhos Nenhum Um Dois Trs ou mais Vnculo familiar com o paciente Me Irmo() Esposo(a) Filho(a) Sobrinho Ocupao Desempregado Faz trabalhos eventuais bicos Trabalho regular informal Trabalho regular registrado Aposentado Escolaridade Primeiro grau incompleto Primeiro grau completo Segundo grau incompleto Segundo grau completo Terceiro grau completo 16(76,2) 5(23,8) 1(4,8) 13(61,9) 3(14,3) 4(19,0) 1(4,8) 7(33,3) 7(33,3) 6(28,6) 8(38,0) 6(28,6) 5(23,8) 1(4,8) 1(4,8) 3(14,4) 6(28,6) 4(19,0) 4(19,0) 4(19,0) 4(19,0) 11(52,4) 4(19,0) 1(4,8) 1(4,8) 11(52,4) N(%)

Estudos demonstram que as famlias sofrem significativas desorganizaes em sua estrutura cotidiana ao ter que enfrentar as constantes alteraes de humor e o comportamento dos doentes mentais(11-12). Muitas vezes os familiares sentem dificuldade em compreender um comportamento diferente e tentam normalizar o estranho para mais prximo possvel ao senso comum, o que muitas vezes pode dificultar a manuteno do cuidado. Frente a isso, interessante observar que apesar de 93,8% dos pacientes ter afirmados residirem com seus familiares, apenas 43,7% deles afirmaram possuir um cuidador. Os outros pacientes negaram haver algum que se preocupe e auxilie seu tratamento. O cuidado nesses casos pode estar realmente ausente ou subestimado pelos pacientes entrevistados. Sabe-se que a famlia ao participar do cuidado de seus entes tem papel determinante no sucesso do tratamento(13). O domiclio um espao em que pessoas portadoras de doenas crnicas e outras afeces podem viver com boa qualidade de vida e manter a estabilidade da doena(14), desde que a famlia receba orientao e suporte dos servios de sade para isso. Salienta-se que, conviver com uma pessoa com transtorno mental acarreta um custo adicional que vai alm das limitaes em oportunidade de emprego, lazer e descanso aos cuidadores(15). Os cuidadores identificados nessa pesquisa eram principalmente mes e, em sua maioria, casadas e com mais de um filho. Essa condio aponta para a possibilidade desses cuidadores estarem acumulando papeis na composio familiar o que pode ocasionar sobrecarga. A sobrecarga familiar pode ser definida, como sendo o estresse emocional e econmico a que as famlias se submetem, quando um parente recebe alta de um hospital psiquitrico e retorna ao seu lar, principalmente quando laos familiares foram rompidos pelo padro de cronicidade, no caso dos pacientes que permanecem por longos perodos em instituies psiquitricas. Estas mudanas, muitas vezes, requerem adaptaes que podem afetar as necessidades desses familiares, podem causar acmulo de responsabilidades e at adiamento de planos pessoais(16). Os servios de sade mental precisam oferecer uma assistncia sade que contemple cuidados para identificar e aliviar a sobrecarga dos cuidadores alm de promover treinamento de habilidades que estimulem a autonomia e reabilitao psicossocial dos doentes mentais. A efetividade do cuidado prestado pelos cuidadores, nesse caso familiares, no foi objetivo desta pesquisa. Porm consideramos toda sua relevncia. Aps a internao psiquitrica o paciente egresso e sua famlia enfrentam o difcil processo de reintegrao de suas relaes sociais. preciso identificar a demanda dessa clientela para que profissionais, pacientes e familiares executem a estruturao e manejo do cotidiano nas relaes sociais, econmicas e culturais que giram em torno dela. A presena de um familiar com transtorno mental sempre traz algum grau de sobrecarga a seus familiares e provoO cuidado em sade mental na atualidade
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Os nmeros entre parnteses correspondem s porcentagens de cuidadores (N=21, sendo N = nmero total de cuidadores dos pacientes egressos pesquisados)

DISCUSSO A assistncia psiquitrica vem se modificando a algumas dcadas tornando o cuidado na comunidade e a desinstitucionalizao do paciente psiquitrico o foco de sua ateno. No Brasil, o momento atual de investimento em infra-estrutura de servios e redefinies no campo da assistncia clientela na rea da sade mental. Assim, a desinstitucionalizao da assistncia em sade mental conclama uma parceria direta entre profissionais de sade, familiares e pacientes para a manuteno do tratamento em servios comunitrios. Esta pesquisa revelou que todos os cuidadores da mostra eram familiares das pessoas com transtornos mentais, o que fortalece a percepo destes como fundamentais no exerccio deste cuidado.

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ca a constante necessidade de adaptaes na estrutura familiar(17). Intervenes de manuteno ao tratamento, educao, ventilao e alvio de crises podem buscar atender a demanda de cuidado dessas pessoas, no se restringindo a apenas garantir adeso ao tratamento psicofarmacolgico, mas tambm visando identificar e minimizar riscos, trabalhar carncias e conflitos sociais, emocionais e financeiros gerados pela manifestao crnica da doena mental. CONCLUSO As inovaes geradas pela mudana de paradigmas na assistncia psiquitrica demandam mais estudos e adaptaes dos profissionais e servios de sade para que posREFERNCIAS
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sam atendam s demandas de seus pacientes e cuidadores. Com internaes psiquitricas criteriosas e marcadas por perodos mais curtos de institucionalizao, pacientes e familiares se tornaram cada vez mais os principais provedores de cuidados em sade mental. Nesse contexto a cronicidade dos transtornos mentais leva estas pessoas a conviverem com o processo de internao-reinternao e suas atividades cotidianas se organizam em torno das possibilidades de tratamento do transtorno mental. Para tanto, conhecer quem so os cuidadores dos pacientes egressos de internao psiquitrica, hoje, possibilita identificar caractersticas que podem fomentar a determinao do melhor tratamento e suporte profissional ao cuidado dessa clientela.

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O cuidado em sade mental Correspondncia: Lucilene Cardoso na atualidade Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto - USP
Cardoso L, Galera SAF Av. Bandeirantes,

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