ANEXO

Solicitud de Participacin
N. de Expediente: CFI022/2010 Entidad solicitante del Plan de Formacin: ASEPUR Accin Formativa (denominacin y nmero): Comente su inters en la participacin en la accin formativa: ___________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ DATOS DEL/LA TRABAJADOR/A PARTICIPANTE Apellidos y Nombre: _____________________________________________________________________ Direccin: ____________________________Localidad: ____________ CP: ________ Telfono: _____________ Email: _________________NIF: ______________ N. de afiliacin a la Seguridad Social: ___/___________ Fecha de nacimiento: __ __ ____ ESTUDIOS Sexo: _______ Discapacidad: SI NO

Sin titulacin ESO/Graduado Escolar Bachiller Tcnico FP grado medio/FPI Tcnico FP grado superior/FPII Direccin Administracin Comercial Mantenimiento Produccin

Otra titulacin (especificar) Diplomado (E. Universitaria 1er. Ciclo) Licenciado (E. Universitaria 2. Ciclo) Doctor Directivo/a Mando Intermedio Tcnico Trabajador/a cualificado Trab. Cualificadote baja cualificacin (grupos de cotizacin 6, 7, 9, 10)

AREA FUNCIONAL (Slo ocupados)

CATEGORIA (Slo ocupados)

COLECTIVO: Ocupado. (Consignar Cdigo) (1): __________________________________ Desempleado Situacin de cuidador no profesional (CPN) ENTIDAD DONDE TRABAJA ACTUALMENTE (Slo ocupados) Empresa con ms de 250 trabajadores SI NO SECTOR/CONVENIO _____________________ Razn Social: __________________________________________________________________________ _________________________________________________________________ C.I.F.: ________________ N. de Inscripcin a la Seguridad Social: __________________ Domicilio del Centro de Trabajo: ___________________________________________________________ Localidad: ________________________________ C.P.: ___________
El /La abajo firmante declara que los datos expresados se corresponden con la realidad y, en el mbito de la presente Convocatoria, no participa en otra accin formativa similar a la solicitada. Asimismo, y a los efectos de lo dispuesto en la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre de Proteccin de Datos de Carcter Personal y dems normativa de desarrollo, autoriza el tratamiento informtico de los datos personales incluidos en esta solicitud y en otros documentos normalizados relativos a la accin formativa para la gestin, financiacin, seguimiento, control y evaluacin de la formacin recibida, por el Servicio Regional de Empleo, directamente por el propio organismo o a travs de la Fundacin Tripartita para la Formacin en el Empleo Los datos personales recogidos sern incorporados y tratados en el fichero Participantes del Servicio Regional de Empleo, cuya finalidad es La gestin de los trabajadores participante en planes formativos destinados a mejorar la capacitacin profesional de los trabajadores de la Comunidad de Madrid, estando prevista su cesin a la Fundacin Tripartita para la Formacin en el Empleo y a los rganos de gestin y control que en el mbito de la Comunidad de Madrid lo precisen en el ejercicio de sus funciones, para la correcta tramitacin y gestin de las rdenes, adems de otras cesiones previstas en la Ley. El rgano responsable del fichero es el Servicio Regional de Empleo de la Comunidad de Madrid y la direccin donde el interesado podr ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin, y oposicin ante el mismo es Va Lusitana, 21, todo lo cual se informa en cumplimiento del artculo 5 de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de Diciembre de Proteccin de Datos de Carcter Personal y de la Ley 8/2001, de 13 de julio, de Proteccin de Datos de Carcter Personal de la Comunidad de Madrid.

Fecha: ________________________
(1)

Firma del/la Trabajador/a

Relacin de Cdigos: RG rgimen general, FD fijos discontinuos en perodos de no ocupacin, RE regulacin de empleo en perodos de no ocupacin, AGP rgimen especial agrario por cuenta propia, AGA rgimen especial agrario por cuenta ajena, AU rgimen especial autnomos, AP administracin pblica, EH empleado/a hogar, DF trabajadores/as que accedan al desempleo durante el periodo formativo, RLE trabajadores/as con relaciones laborales de carcter especial que se recogen en el art. 2 del Estatuto de los Trabajadores, CESS trabajadores con convenio especial con la Seguridad Social, FDI trabajadores a tiempo parcial de carcter indefinido (con trabajos discontinuos) en sus periodos de no ocupacin, TM trabajadores incluidos en el rgimen especial del mar, CP colegio profesional