CLASIFICACION DE LAS HERIDAS HERIDA CONTAMINADA Hay inflamacin purulenta aguda.

Se observa rotura limpia de tcnica o escurrimiento a partir de un rgano, hueso, trauma penetrante < 4 horas. Heridas abiertas crnicas por injerto. TRATAMIENTO Se puede cerrar o dejar abierta, El peso tiene mucho que ver. Entre ms gorda la persona, ms riesgo tiene de infectarse. En 3 dias, la herida puede infectarse o cerrarse y quedar limpia.

HERIDA LIMPIA Herida planeada, con medidas de asepsia y antisepsia, sin entrar a cavidades, menos de 6 horas de evolucin, sin inflamacin aguda, cierre de primera intencin. TRATAMIENTO No se toca hasta ls 7 dias, o que aparezca fiebre o compresas sucias.

HERIDA LIMPIA CONTAMINADA Herida no planeada, pero es una abertura limpia y controlada de la cavidad. Con fuga o rotura minima de la tcnica esteril. Tambin, reoperacin en incisin limpia en plazo de 7 dias, exploracin negativa por la piel intacta. TRATAMIENTO Se sella, se dan ATBs, observacin y cambios de curaciones.

HERIDA SUCIA Se encuentran o drenan purulencias o abscesos, perforacin preoperatoria de una cavidad corporal colonizada, traumatismo penetrante de > 4 horas de duracin. TRATAMIENTO

Se deja abierta por que sino se forma un absceso. Mayor riesgo pacientes obesos, o diabticos por mala irrigacin. Debridar, ATB, Si leucograma es normal, y no hay fiebre, --- pte estable.

Ademas que la masa muscular tiene la mayor parte del liquido intracelular. El agua corporal total disminuye conforme el sujeto envejece hasta llegar a cifras del 52% en el hombre y 47% en la mujer, por el contrario el recin nacido puede tener cifras hasta de 75 a 80%. COMPARTIMENTOS FUNCIONALES DE LOS LIQUIDOS CORPORALES Hombre de 70 Kg. % de peso corporal 350 ml Volumen extracelular total 20% Liquid o (plasma 5%) 10.5 Litros Intersticial (intersticial 15%) Plasma

LIQUIDOS Y ELECTROLITOS

ANATOMIA DE LOS LIQUIDOS CORPORALES El agua corporal total representa el 50 a70% del peso corporal total tomando como un valor promedio en un adulto joven un 60% para un hombre y el 50% para una mujer con una variacin normal del 15%. La grasa contiene menor cantidad de agua por lo tanto una persona delgada tiene mayor cantidad de agua que un obeso.

28 Litros Vol intracelular total 40%

Volumen Intracelular

transcelular que incluye el L.C.R. el liquido articular, y un compartimento completamente afuncional que es el llamado tercer espacio que se forma en quemaduras, ascitis, edema ya sea en liquido intersticial como en cavidades. Alteraciones de liquidos y electrolitos Los trastornos hidroelectroliticos pueden ser de: Volumen, Concentracin, Composicin.

Total 42 Litros Agua corporal total 60%

Existen compartimentos Funcionales y no funcionales dentro de los funcionales podemos hablar del liquido intracelular, el liquido extracelular donde es un poco complejo por que podemos tener liquidos funcionales otros con poca funcin como el agua del tejido conectivo y el liquido

ALTERACIONES DE VOLUMEN: Las alteraciones de volumen son las mas comunes anormalidades de lquidos se presentan en un 95% de los casos y pueden ser por dficit (95%) por Ej. La deshidratacin o perdidas sanguneas y por exceso (5%) de lquidos que puede ser yatrognico o causado por una insuficiencia renal. Criterios del Randall dficit. para evaluar el

DIUR H Concie ESIS T ncia Nor <5 Norm mal 0% al 0.51cc/kg /h Mode Has Has Has De 50 Letrg rado ta ta ta 0.5 % ica (4% 90/ 110 7 0.15 ) 60 x Grav <90/ >11 < 7 < >5 Semi e 60 0x 0.15 0% coma (8% ) Un paciente con dficit: Leve pierde 20cc/Kg Moderado 40cc/Kg Severo 80cc/Kg

GRA DO Lev e (2% )

P.A F. RT. C. Nor Nor mal mal

P.V .C. Nor mal (812)

Las alteraciones de dficit pueden ser por dficit interno cuando hay perdidas de liquidos es al tercer espacio, aqu es muy importante ya que por ejemplo un secuestro de lquidos a nivel peritoneal estamos hablando de que por un cm que se aumente el peritoneo son litros de liquido retenido ya que el peritoneo tiene por lo menos un metro cuadrado de superficie. O dficit externo en perdidas sanguneas, diarreas, sudor, etc. COMO CALCULAR LOS LQUIDOS A UN PACIENTE Requerimentos basales: Px. joven , adulto, sin patologa 30-40cc/Kg/da Px. Renal o cardiopata 1520cc/Kg/da Px. Nios o ancianos 20-30cc/Kg/da

 Como calcular dficit Se hace en base a los criterios de Randall: Leve perdida del 2% 20cc/Kg Moderado perdida del 4% 40cc/Kg Severo perdida del 8% 80cc/Kg Perdidas: se reponen cc/cc Ej. : Un paciente joven adulto sin patologa, peso de 70 Kg. Que va para una ciruga electiva se le administran 30cc/Kg = 2,100cc + un dficit leve 20cc/Kg=140 cc. + perdidas 0 = 2,500cc en 24h. Ej. : Un paciente con una enfermedad aguda infecciosa los requerimientos basales. El dficit se pasa la mitad en el tiempo que transcurra antes de la ciruga por ejemplo se tenia un dficit de 2,000 cc a las 10 PM. Y se operar a las 12. Entre las 10 y las 12 le debern pasarle 1000cc.

PACIENTE CHOCADO: no se calculan los tres pasos se le infunden lquidos de 3040 cc/Kg. En bolus (un litro de lquido pasa en 10-15 minutos) Los lquidos se evalan en el preoperatorio, transoperatorio y postoperatorio. Los trastornos de exceso de volmenes manejan con restriccin de lquidos que quiere decir administrar al paciente nicamente las perdidas insensibles + diuresis O cuando es necesario los diurticos segn sea el caso. ALTERACIONES CONCENTRACIN DE

Al hablar de trastornos de concentracin de hala de hipo o hipernatremia ya que de el Na. Srico depende la osmolaridad del plasma en su mayor parte.

Un individuo normal consume 3-5 grs. De NaCl /da. la concentracin plasmtica normal de Na. Es de 135-145 mmol/lto. Hipotnica Determinacin Osmolaridad plasmtica =2[ Na + K ] + [ BUN / 2.8 ] + [glucosa / 18 ] (mmol/lto.) El valor normal oscila entre 290-310 mmol/lto. La concentracin de Na y el agua corporal total son regulados por diferentes mecanismos . Como consecuencia la hipo o hipernatremia pueden ocurrir en presencia de hipo-hiper o normovolemia. HIPONATREMIA : Etiologa y diagnostico:
Osmolaridad serica

Determinacin srica (<280 srica de glucosa lpidos lpidos y protenas Hiponatremia Clnica del del LEC y de glucosa, mOsm) protenas

Valoracin Hipernatremia Isotnica volumen Hipertnica

Isotnica Hipertnica (280-290 mOsm) (>290 mOsm)

1. Pseudohiponatremia 1. Hiperglicemia a) hiperlipidemia b) hiperproteinemia 2.Infusiones hiper-

tnicas 2. a) Glucosa b) Manitol b) Manitol c) Glicina c) Glicina

Infusiones a)

isotnicas Glucosa

1. I.C.C. hdrica 2. Cirrosis K. 3. RTUP la Osm.

1. Prdidas G.I. 1. Intoxicacin 2. Prdidas cutneas 2. Prdidas de 3. Prdidas respiratorias 3. Reajuste de 4. Prdidas del tercer espacio

3. Reseccin 3. RTUP de prstata (RTUP) Hiponatremia Hiponatremia

transuretral

4. SIADH 5. Prdidas renales 5. Frmacos:-sulfonilureas

Hiponatremia Fenotiacinas hipovolmica hipervolmica isovolmica hipotnica hipotnica hipotnica -Antidepresivos

-Carbamacepina -

*Hiponatremia isotnica: Los estados hiperlipidemicos e hiperproteinemicos producen una expansin isotnica del el volumen

plasmtico y causan una disminucin srica del sodio. Las soluciones de glucosa libres de sodio, manitol y glicina pueden provocar hiponatremia sintomtica. *Hiponatremia hipertnica: La Hiperglicemia puede provocar un paso del lquido intra al extracelular diluyendo la concentracin de Na con un descenso esperado de 1.3-1.6mmol/lto por cada 100 mg/dl de aumento de glucosa por encima de 200. La infusin rpida de soluciones hipertnicas de glucosa, manitol o glicina pueden provocar un efecto similar. *Hiponatremia hipotnica: Se clasifica segn el volumen del lquido extracelular la hiponatremia hipotnica se desarrolla como consecuencia de la administracin de fluidos hipotnicos y con menor frecuencia con la prdidas de lquidos salinos solamente. La hiponatremia hipotnica puede ser:

a) Hiponatremia hipovolmica hipotnica: Se debe frecuentemente a la reposicin de perdidas de fluidos ricos en sodio como por ej. Los del sist. GI con volmenes insuficientes de soluciones hipotnicas Ej. NaCl al 0.45% b) Hiponatremia hipervolmica hipertnica: se produce en situaciones como ICC, hepatopata, nefropata. Esto produce una retencin tanto de agua como de sodio y el acumulo desproporcionado de agua produce una hiponatremia dilucional. c) Hiponatremia isovolmica hipotnica: sucede en los pacientes que tienen una ligera hipofuncin renal y consumen grandes cantidades de agua o en la administracin de gran cantidad de lquidos hipotnicos en un paciente con una falla renal completa. -Perdidas de potasio ya sea por tej GI o por el uso de diurticos - SIADH que puede ser causado por problemas pulmonares como atelectasia

empiema , neumotrax. Alteraciones del SNC como trauma, tumores, hemorragia subaracnoidea. Frmacos como la ciclofosfamida, AINES, cisplatino y produccin ectopica de hormona antidiurtica como en el carcinoma de clulas pequeas de pulmon Manifestaciones clnicas: Los sntomas asociados con hiponatremia son sobretodo neurolgicos, y se producen debido a la hipoosmolaridad. Una descenso en la presin osmtica produce una entrada de agua intracelular, aumento del volumen intracelular causando edema cerebral. Como Sx aparecen letargia, confusin, nauseas, vmitos, convulsiones y coma. Estos sntomas se presentan generalmente con valores de sodio debajo de 120 meq/lt. o tambin depende de la velocidad de instauracin de la hiponatremia. Tratamiento:

1. Hiponatremia isotnica e hipotnica: se corrigen con la resolucin de la alteracin de base 2. Hiponatremia hipovolemica: puede manejarse con administracin de SSN, para corregir los dficit de volumen y reponer las perdidas 3. Hiponatremia hipervolemica: puede responder a restriccin de lquidos y tratamiento de la patologa de base 4. SIADH: restriccin de lquido a 1000 ccc por da, el suero salino hipertonico al 3% esta indicado en presencia de sntomas o hiponatremia extrema (menor de 110). El sodio serio debe corregirse hasta aproximadamente 120 mmos / lt.. la cantidad de NaCL al 3% necesaria para aumentar el sodio srico hasta 120 debe estimarse mediante el calculo del dficit de Na Dficit de Na : Na real Na ideal x ACT ( 0.6 x peso en kg)

HIPERNATREMIA Todos los estados de hipernatremia se asocian a un aumento de la osmolaridad Manifestaciones clnicas Se manifiesta clnicamente con temblor, irritabilidad, ataxia, espasticidad, confusin mental, convulsiones y coma. Estos sntomas suelen ocurrir cuando se producen aumentos bruscos de la concentracin plasmtica de Na. Causas y tratamiento Los estados de hipernatremia se producen como consecuencia de la ganancia neta de Na, perdida neta de agua o incapacidad para sustituir las perdidas obligadas de agua como sucede en los pacientes que no ingieren agua en la cantidad debida por problemas mentales o enfermedades incapacitantes graves. 1. hipernatremia hipovolemica: una reposicin inadecuada de las perdidas a travs de la piel, aparato respiratorio y diuresis de agua libre con lquidos

isotnicos, es la causa mas frecuente de hipernatremia isovolemica en los pacientes quirrgicos hospitalizados. 2. hipernatremia hipervoilemica: en el px quirrgica suele ser iatrognica por la administracin parenteral de soluciones hipertnicas por Ej. nutricin (alimentacin parenteral) Tratamiento una correccin rpida de la hipernatremia puede causar sobrehidratacin cerebral y causar dao neurolgico irreversible. Se necesita determinaciones seriadas de Na para asegurar que la rapidez de correccin sea la adecuada TRASTORNOS COMPOSICIN POTASIO DE LA

Es el mayor catin intercelular con solo un 2% del K total en el liquido extracelular, su concentracin serica normal es de 3.5 5 mEq /lt Aproximadamente de 50 a 100 mmos de potasio se ingieren y se absorben diariamente. El 99 % se excreta por el rin y el reto por las heces. HIPOPOTASEMIA Por cada mEq / lt que perdamos los depsitos totales del organismo de K disminuyen de 200 a 400 Etiologa: la deficiencia de K debido a un aporte inadecuado es raro. En ciruga las causas mas frecuentes son las perdidas de origen gastrointestinales (diarreas, vmitos frecuente, aspiracin nasogastrica), renal, cutnea (quemaduras), entre otras causas tenemos alcalosis metablica, IAM, delirium tremens, hipotermia, toxicidad por teofilina, sd de realimentacin

Manifestaciones clnicas La hipopotasemia moderada: K > 3 mEq / lt generalmente es asintomtico, los sntomas son presentes con una hipopotasemia severa < 3 mEq son en un principio cardiovasculares en el EKG destacan depresin de la onda T y prominente onda U. El dficit severo aumenta la posibilidad de arritmia por reentrada. Podemos encontrar : fatiga, hiporeflexia, calambres, parlisis, constipacin, leo y vmitos, hipotensin ortostatica Tratamiento en hipopotasemia moderada: es aconsejable una reposicin oral , en px con una funcin renal conservada la dosis es de 40 a 100 mosm de KCL en 1 o varias dosis. El tratamiento parenteral se indica en un dficit severo, sntomas importantes o intolerancia oral. La concentracin de K en lquidos IV administrados por va

perifrica, no debe superar los 40 m0sm / lt y la velocidad de infusin no debe ser mas de 20 ml / h. Reglas de oro para reposicin del K nunca poner K en un suero comenzado nunca mas de 40 mEq en un lt nunca mas de 10 Meq en 1h nunca en bolus HIPERPOTASEMIA Etiologa y diagnostico: La hiperpotasemia puede suceder con depsitos totales de k normales o aumentados. La pseudo hiperpotasemia es una anomala del laboratorio producida por la liberacin de K de los leucocitos y plaquetas durante la coagulacin. El aumento exagerado puede deberse a hemlisis o a una flebotoma en un brazo demasiado estrangulado. La redistribucin anmala de K desde el espacio extra al intracelular puede ocurrir como resultado

de una deficiencia de insulina acidosis aguda , rabdomiolisis, lisis celular, intoxicacin digitlica y la administracin de succinilcolina. Tratamiento: 1. Hiperpotasemia moderada: K de 5-6 mEq/lt. Reduccin del aporte diario de K y un diurtico de asa ( Furosemida) para la eliminacin renal 2. Hiperpotasemia severa: K> 6.5 mEq/lt. a) Medidas iniciales * NaHCO3 : (1 mmos/Kg. o 1-2 ampollas de 50 ml c/una de NaHCO3 al 8.4%) Puede infundirse por va e.v. durante 35 minutos. Se puede repetir la dosis en 10-15 minutos si persisten las alteraciones en el EKG. * Dextrosa: (0.5 gr/Kg ) infundir con insulina ( 0.3U de Insulina regular por gr. de dextrosa)

* Gluconato de calcio al 10%(510 ml e.v durante dos minutos) se administrara en pacientes con cambios importantes en el EKG que no estn recibiendo digitalicos. * Agonistas Beta inhalados ( sulfato de salbuterol, 2-4ml de sol. al 0.5%, 10-20 mg. En nebulizaciones) b) Medidas teraputicas: * Sulfonato de sodio poliestireno(kayexalate) se trata de una resina de intercambio Na K que puede administrarse por v.o (20-50 gr de resina en 100.200 de sorbitol al 20% c/4h) o rectal (como un enema de retencin, 50gr.de resina en 50ml de sorbitol al 70%, junto con 100200 ml de agua c/1-2h

inicialmente posteriormente)

c/6h

* Hidratacin con NaCl al 0.9% en combinacin con un diurtico de asa ( furosemida de 20-100mg e.v) en pacientes con funcin renal adecuada. * Dilisis es la terapia definitiva en la hiperpotasemia severa, refractaria, o de por vida

El abdomen se puede dividir en 4 cuadrantes: 1) Superior derecho 2) Superior izquierdo 3) Inferior derecho 3) Inferior izquierdo TOPOGRAFICAMENTE se divide por las lineas medioclaviculares, las subcostales y las interespinosa en 9 zonas: 1) Hipocondrio derecho 2) Hipocondrio Izquierdo 3) Epigastrio 4) Mesogastrio 5) Hipogastrio 6) Flanco derecho 7) Flanco izquierdo 8) Fosa ilaca derecha 9) Fosa iliaca izquierda IRRIGACION : Por la aorta abdominal, la cual tiene sus ramas pares e impares.

ABDOMEN

AGUDO

Definicin: Todo cuadro abdominal morboso que requiere atencin mdca o quirrgica inmediata. Objetivos: Realizar un Dx temprano Establecer un Tx rpido

- Ramas intestinales Ramas impares: - Tronco celaco - Mesentrica superior - Mesentrica Inferior - Sacral media Ramas Pares: - Frnicas Inferiores - Suprarenal media - Art. Renales - Art. Testiculares (ovricas) - Art. Lumbares (1a a 4a) - Art. Ilacas comunes 1) Tronco Celaco: Gstrica izquierda - Esplnica - Heptica comn 2) Mesentrica Superior: Irriga intestino delgado, clon ascendente y parte del transverso. Sus ramas son: - Clica derecha - Clica media - Ilioclica 3) Mesentrica Inferior: Irriga parte del transverso y el clon izquierdo. Ramas: - Clica izquierda - Sigmoidea - Hemorroidal superior LIQUIDO PERITONEAL El Lquido Peritoneal tiene una circulacin dentro del abdomen que se dirige hacia el diafragma , donde hay unos estomas (poros) que se abren y cierran por la respiracin, asi hay una buena circulacin y absorcin de bacterias. CLASIFICACION AGUDO DE ABDOMEN

1)

Traumtico, Lesin por trauma cerrado o penetrante , poa arma blanca o de fuego.

2)

Infeccioso: (inflamatorio) Apendicitis, colecistitis, comienzan como inflamatorio y luego se infectan. 3) Obstructivo: Fecal, parsitos, etc. 4) Isqumico: Trombosis mesentrica 5) Neurognico: Lesiones medulares 6) Metablico: Diabetes, porfiria, desequilibrio electroltico, hipo K, un ilio paraltico. Causas Comunes de Abdomen Agudo A) Trastornos Digestivos. Quirrgicos: - Apendicitis Obstruccin intestinal - Hernia estrangulada - Ulsera pptica perforada - Perforacin Intestinal Divertculo de Meckel

No Quirrgicos: - Diverticulitis Inflamacin Intestinal - Sme Mallory- Weiss Gastroenteritis - Gastritis aguda Adenitis mesentrica

B) Trastornos Ginecolgicos Quirrgicos: - Embarazo ectpico roto - Tumor ovrico retorcido - Quiste Folculo ovrico roto No quirrgicos - Salpingitis Aguda - Dismenorrea - Endometriosis C) Trastornos de Vias Urinarias - Clico renal o ureteral Pielonefritis Aguda - Cistitis aguda Infarto renal D) Trastornos Vasculares Quirrgicos: - Aneurisma visceral roto - Colitis Isqumica -

artico

- Trombosis mesentrica E) Trastornos Peritoneales Quirrgico: - Absceso Intraabdominal No quirrgicos: - Peritonitis Primarias (Alcohlicos y defensas bajas) - Peritonitis tuberculosa Peritonitis Primaria: Se debe a traslocacin bacteriana, de la luz intestinal al peritoneo, en ptes con IRA en dilisis F) Trastornos Retroperitoneales - Hemorragia retroperitoneal G) Trastornos Hepticos y Esplnicos Quirrgicos: - Colecistitis Colangitis - Absceso heptico - Rotura de bazo - Tumor heptico roto No Quirrgicos - Infarto esplnico - Clico biliar - Hepatitis Aguda

TRAUMA

DE

ABDOMEN

CLASIFICACION Penetrante ( 75% ) Cuando est lesionado el peritoneo parietal No Penetrante ( 25% ) Valoracin Clnica: - Historia y tiempo de evolucin - Tipo de arma (blanca o de fuego) - Tipo de trauma - Sntomas y signos DIAGNOSTICO

Con Lavado Peritoneal Es una incisin infraumbilical de 2cm (a cielo abierto) , se llega hasta el peritoneo y se introduce un cateter + SSN (10 a 20 cc/k) en la prctica 1000cc, Luego se extrae el 75% (750cc) por gravedad para mandar la muestra al laboratorio INDICACIONES PERITONEAL DE LAVADO

7) Mltiples heridas por arma blanca. (Introducir cateter por la herida que est mas cerca al ombligo 8) Fracturas plvicas, vertebras lumbares o costillas inferiores Lavado Peritoneal Positivo Indicacin de LAPAROTOMIA Macroscpicamente positivo: 1) Se extraen ms de 10cc de sangre coagulada 2) Hay contenido intestinal: Heces, orina, parsitos. Microscpicamente Positivo: 1) Eritrocitos > 50,000 ml 2) Leucocitos > 500 ml Laboratorio: 1) Amilasa > 20 uI/L 2) Fosfatasa Alcalina > 3 uI TECNICAS DE LAVADO PERITONEAL a) Cielo Abierto b) Semiabierto c) Cerrado

1) Herida Toracoabdominal, Cuando est en 4 espacio intercostal anterior y 5 posterior por arma de fuego. Oen el 5 anterior y 6 posterior por arma de fuego. 2) Paciente inconsciente 3) Paciente con Sensorio anormal (alcoholizado o drogado) 4) Con Sensibilidad abdominal disminuida (T. Vertebro medular) 5) Paciente Politraumatizado 6) Herida por arma blanca con salida slo de epipln. (indica lesin en el peritoneo parietal)

Que hacer si el Lavado Peritoneal sale Negativo? Se ingresa al pte para observacin por 24 horas, y se le mandan exmenes seiados, Leucograma seriado cada 6h. Si todo sale normal se da alta. Se ingresa sin ATB y sin analgsicos, a menos que traiga otra herida como fractura expuesta. Si en 24h comienza con Sntomas entonces hacer Laparotoma y se considera Falso Negativo. Falso Positivo. Se le oper y no se le encontr nada. COMPLICACIONES - Puede haber perforacin de visceras con el cateter - Podemos lesionar msculos Perforacin de vejiga y rganos huecos ya que el cateter se introduce hacia abajo hacia la FID CONTRAINDICACIONES LAVADO PERITONEAL DE

ABSOLUTA: - Indicacin de Laparotoma RELATIVAS:- Obesidad morbosa - Embarazo 3er trimestre - Multiples insiciones o ciruga abdominal previa, ya que pueden haber bridas. INDICACIONES DE LAPAROTOMIA La mayora de veces debe ser infraumbilical para ver que tiene 1) Lavado Peritoneal positivo 2) Herida por arma de fuego 3) Hematemesis 4) Hematuria 5) Hematoquezia 6) Shock Irreversible 7) Cuerpo extrao intra abdominal 8) Evisceracin 9) Rx con gas libre por debajo del diafragma 10) Sntomas de Peritonitis 11) Distensin abdominal + hipotensin

12) Lesin de diafragma descubierta al colocar tubo de trax 13) Rx de contraste que pruebe lesin de rin, urter y vejiga. SEGMENTACIN DEL HIGADO El hgado se divide, adems de dos porciones o lbulos derecho e izquierdo, tambin se divide en segmentos quirrgicos. Esta segmentacin quirrgica la realizo Couinaud, y lo dividi en 8 segmentos:

1- Vena heptica derecha 2- Vena cava inferior 3- Vena heptica izquierda 4- Vena porta

TRAUMA

PANCREATODUODENAL

TRAUMA DUODENAL Duodeno: la primera porcin es anterior; 2 ,3 y 4ta son retroperitoneales. Est sostenido por 8 adherencias laxas, que no son verdaderos ligamentos.

Factores que aumentan la frecuencia: 1. Trauma Abdominal: 3.7-5% 2. Lesiones duodenales: 77.7 vrs 23.3% 3. Lesiones penetrantes: HPAF HPAB 4. Trauma cerrado Accidentes de trnsito Cadas y asaltos. Mecanismos de accin: 1. Lesin penetrante 2. Traumatismo cerrado Frecuencia: 2 Porcin: 35% 3 y 4 Porcin: 15% 1 Porcin: 10% Diagnstico: Desafo diagnstico Tasas de mortalidad: 11% vrs 40%

Exmenes de laboratorio: Amilasa,

Neutrofilia, Transaminasa. Estudios radiogrficos: Rx simple. TAC abdominal Laparotoma exploradora. Dx Radiogrfico: Menor del 33% Aire retroperitoneal Aire intraperitoneal Aire en la va biliar Borramiento del psoas Escoliosis Valoracin Transoperatoria: - Exploracin sistemtica del retroperitoneo: Lig. Gastroclico Lig. Gastroheptico Adherencias

- Signos de lesin - Maniobras de Cattel y Braash: incinde gotera parietoclica derecha. - Maniobra de Koscher: para evaluar 1, 2 y 3 porcin. Clasificacin ( OISC/AAST): I Hematoma Duodeno Herida II Hematoma porcin Herida circunf. III Herida Porcin nica del

Espesor parcial Afecta ms de 1

Destruccin <50% de

50-75% de D2 50-100% de D1, D3 o D4 > 75% de D2

- Tratamiento de control de daos: Reparo de vasos sanguneos Sutura de lesiones del tracto GI Lesiones IV y V - Alternativas de Manejo: Debridamiento + cierre 1 Descompresin con sonda Parche de serosa - Descompresin por sonda: Triple ostoma de Stone (retrgrada): Gastrostoma de descompresin. Yeyunostoma de descompresin Yeyunostoma de alimentacin. - Pancreatoduodenectoma. Complicaciones: - Fstula duodenal

IV y V

Lesiones traumticas complejas.

Tratamiento:

- Otras: absceso intraabdominal, pancreatitis Obstruccin intestinal, fsatula biliar. TRAUMA PANCRETICO Pncreas: Cabeza, cuello, cuerpo, cola. Antes las lesiones se clasificaban en leve o grave. Hoy en da se evala: Agente: punzocortante penetrante Dimensiones Sitio del duodeno Horas antes de reparacin Lesin adyacente Resultado Mortalidad Morbilidad duodenal o no

Lesiones Grado I Laparotoma exploratoria + drenaje externo Lesiones Grado II Sutura de lesin (Nakayama) + drenaje externo Lesiones Grado III Pancreatectoma parcial. Medidas coadyuvantes: - Nutricin: enteral por sonda o parenteral total - ATB - Somatostatina - Agentes AntiHs - Analgsicos Complicaciones frecuentes: Vaciamiento gstrico retardado Fstula pancretica Absceso intraabdominal Hemorragia Infecciones de la herida

 Metablicas: Insuficiencia excrina.

Diabetes, pancretica

Complicaciones poco frecuentes: Fstulas biliares Fstulas duodenales Fstulas gstricas Insuficiencia orgnica: cardaca, heptica, esplnica Pancreatitis Pancreatoduodenectoma. Indicaciones especficas: 1. Hemorragia peripancratica masiva. 2. Lesiones del conducto pancretico proximal 3. Lesiones de la ampolla 4. Lesin combinada grave Operacin de Whipple:

- Gastroyeyunostoma trminolateral - Coldocoyeyunostoma trmino-lateral - Pancreatoyeyunostoma trmino-terminal.

4) Clavicular 5) Area heptica 6) Vertebral Tipos de Lesin 1) Torcica 2) Torcica + abdominal (2 lesiones, 1 en torax y otra en abdomen) 3) Toracoabdominal (1 sola lesin) El diafragma se inserta en el 6 espacio intercostal .Al inspirar el diafragma baja, y al sacar el aire, el diafragma sube hasta el 4 espacio intercostal. La Presin Intratorcica es Negativa, y mantiene el pulmn lleno de aire. Si se rompe esta caja, se pierde esta presin, y el pulmn se colapsa. Al haber una lesin abierta, donde slo se rompe la pleura parietal puede producirse un neumotrax, hemotorax, hemoneumotrax y trax a tensin. Esto puede suceder tambin si se produce una

TRAUMA
CLASIFICACION

DE

TORAX

Penetrante: Cuando la pleura parietal est lesionada No Penetrante: Pleura parietal intacta Areas Topogrficas: 1) Precordial 2) Mediastinal 3) Axilar

lesin cerrada, donde la pared est intacta y la pleura visceral est lesionada (ej; una costillla rompe el pulmn). En los traumas No Penetrantes, es ms comn el neumotorax a tensin, tambin es comn en lesiones perforantes por picahielo o armas pequeas.

hiperresonancia, no se escucha el murmullo vesicular a la auscultacin. Tratamiento Se punciona con una aguja para convertirlo en neumotrax simple. Neumotorax: 2 espacio intercostal lnea medio clavicular Hemotrax: 6 Espacio lnea axilar media. Torax batiente Se da por mltiples fracturas costales en traumas cerrados.

Lesin Abierta Cerrada Trax a tensin

Lesin

En el Trax a tensin, se atrapa aire y se sigue acumulando en la cavidad, empujando el corazn y los grandes vasos al lado contrario. Examen Fisico del Torax a Tensin Pte disnico, ciantico, hipotenso, abombado del lado afectado con aumento de los espacios intercostales,

Inspiracin Espiracin En la inspiracin, los grandes vasos se desplazan hacia el otro lado y en la espiracin, los grandes vasos se desplazan hacia el lado afectado. Para estabilizarlo acostamos al paciente del lado afectado

- Obstruccin del tubo TUBO DE TORAX Se coloca en el 5 espacio intercostal, lnea axilar media o anterior, bajo anstesia local. Luego con diseccin roma se mete el dedo, y por ese orificio se introduce el tubo. Este tubo se conecta a una trampa de agua, y debe estar sumergido 2 cms. Puede haber un sistema de dos frascos cuando tenemos aparato de succin. Con el Tubo de Torax debemos asegurarnos: 1) Medir el % de drenaje de sangre 2) Que haya oscilacin de la sangre dentro del tubo en las respiraciones 3) 48 a 72 hs debe haberse resuelto el problema, sino cambiar el tubo. FALLOS DEL TUBO DE TORAX - Mala colocacin del sistema - Mala colocacin del tubo - Acodamiento del tubo El tubo tiene una lnea radiopaca y un orificio sentinela que sirve para observar la colocacin del tubo en una Rx. COMPLICACIONES DEL TUBO - Hemorragia Intercostal - Enfisema subcutneo - Infeccin - Dolor por presin del nervio intercostal INDICACIONES de TORACOTOMIA de URGENCIA 1) Hemorragia intrapleural masiva o continua, que se verifique al colocar el tubo y salen 1500cc de sangre. si salen 1000cc al colocar el tubo, y que luego drene 250 a 350cc de sangre c/ h. durante primeras 3 4 horas. 2) Tamponada cardaca. Maxima urgencia! Toracotoma Anterolateral

izquierda, y se le da 1 punto al corazn. Triada de BECK: - Hipotensin Venas yugulares injurgitadas - Ruidos cardacos apagados 3) Ensanchamiento mediastnico con hemotrax izquierdo 4) Rotura de esfago 5) Defecto importante de pared torcica 6) Fuga masiva de aire u otros datos (broncoscopa) que indiquen Rotura de Bronquio 7) Contaminacin intrapleural importante por cuerpo extrao 8) Hernia diafragmtica traumtica. ETAPAS DEL HEMOTORAX 1) Hemotrax simple: Con tubo de torax dura de 1 a 5 dias, hay sangre en cavidad pleural, pero no coagulada.

2)

Hemotorax Coagulado: La sangre se coagula entre el 6 y el 12o dia. Tratamiento: Decorticacin temprana, con toracotoma se sacan los cogulos. Luego se coloca tubo de trax. Hemotorax coagulado infectado: Si el hemotorax coagulado no se decortic, entonces habr un empiema, que dura de 12 a 21 dias Tratamiento: ATB, No se opera. Paquipleuritis: Es un engrosamiento marcado de las 2 pleuras, que ocurre despus del 21 dia.

3)

4)

TRATAMIENTO: Reseccin costal y lavado para drenar absceso, se extirpan 1 o 2 costillas adjacetes, dejamos dos drenos rgidos con bolsa colectora, y se le da de alta. A los 6 meses se realiza decorticacin tarda con toracotoma,

se quita la pleura dura, y al cerrar se deja tubo de torax. TRAUMA DE CUELLO ANATOMIA Topogrficamente el cuello est limitado por dos lneas. La lnea superior Crvicocraneofacial, que se traza desde la apfisis occipital, a travs de la apfisis mastoides hasta el ngulo de la mandbula. La lnea inferior Cervicotorcica, que va desde la horquilla esternal hasta la espina de la vert. C7.

m. Digastrico esternocleidomastoideo

m.

m. Omohioideo

El m. esternocleidomastoideo divide este cuadriltero en 2 tringulos, uno anterior y otro posterior.

El cuello es como un cuadriltero, siendo sus limites: 1) Anterior: la lnea media anterior del cuello (sobre la traquea) 2) Posterior: El borde anterior del msculo trapecio 3) Superior: Borde inferior del maxilar inferior (mandbula) y una lnea trazada de su ngulo hasta apfisis mastoides 4) Inferior: Cara superior de la clavcula A ambos tringulos los atraviesa el m. Omohioideo, Dividiendo el T. posterior en superior e inferior y parte del T.anterior en carotideo y muscular. El m. Digstrico tambin divide al T. anterior en : Submaxilar y submentoniano. El T. anterior tambin lo cruza el m. estilohioideo. Limites del triangulo anterior 1) Lnea media anterior del cuello 2) Borde inferior de la mandbula 3) Borde anterior del m. Esternocleidomastoideo

Lmites Tringulo posterior : 1) Borde posterior del m. Esternocleidomastoideo 2) Borde anterior del m. Trapecio 3) Cara superior del 1/3 intermedio de la clavcula Anatoma de superficie (nos sirven de reparo anatmico para el examen fsico) - La prominencia laringea - M. esternocleidomastoideo - M. Trapecio - Escotadura tiroidea - Fose supraclavicular - Escotadura yugular. Msculos de Superficie - Platisma (Toda lesin es penetrante cuando lo atraviesa y es indicacin de exploracin) - M. Esternocleidomastoideo - M. Trapecio

TRIANGULOS DEL CUELLO TRIANGULO ANTERIOR 1) . Submaxilar (Digstrico) 2) . Submentoniano 3) . Carotideo 4) . Muscular (carotideo inferior) Limites . Submaxilar (Digstrico): Limitado en su base por el borde inferior de la mandibula (maxilar inferior) Y ambos vientres (ant y post) del m. Digstrico . Submentoniano: Base: hueso HioidesY los dos bordes del vientre anterior del m. digstrico izq y der. . Carotideo: Borde anterior del m. Esternocleidomastoideo el m. Omohiodeo y el vientre posterior del m. Digstrico . Muscular: Lnea media del cuello, con el m. Omohioideo y el borde ant del m. esternoclei

TRIANGULO POSTERIOR 1) Supraclavicular 2) Occipital Limites: 1) Supraclavicular: borde superior de la clavcula con m. Omohioideo y el borde posterior del m. esternocleido. 2) Occipital: borde anterior del trapecio, con m. Omohioideo y el borde post del esternocleido CONTENIDO DE LOS TRIANGULOS Submaxilar: - Glndula submandibular que desemboca debajo de la lengua en las carnculas sublinguales. - glndula salival (ms grande) - la glndula partida, su conducto parotideo o de Stennon desemboca a la par de los molares superiores en la papila parotidea. Carotideo: Contiene estructuras vasculares y nerviosas importantes.

1)

2)

3)

4)

- la vaina carotidea que contiene 4 estructuras: 1) la art. Cartida externa, 2) la vena yugular interna, 3) el nervio vago y 4) el asa cervical, que cuando se lesiona da anomalias en el m. platisma. En este tringulo es frecuente encontrar los quimiodectomas. Muscular (carotideo inferior): se encuentran los - m. Omohioideo - esternotiroideo - esternohioideo - Tirohioideo. Supraclavicular: - Contiene estructuras nerviosas importantes del plexo braquial, - el nervio espinal, - ganglios linfticos importantes, y - la 3 porcin de la arteria subclavia. Occipital: Contiene msculos y nervios. Lo importante es en trauma el cateter de vena central para tomar la yugular interna, el cateter se introduce por el borde posterior del esternocleidomastoide

En el tringulo anterior los msculos HIOIDEOS son: Suprahioideos Milohioideos Esternohioideos Genihioideos Esternotiroideo Estilohioideos Digstrico Infrahioideos

Tirohioideo Homohioideo

Contenido vascular del T. CAROTIDEO - vaina carotidea - art. Cartida interna - art. Cartida externa y sus ramas - vena Yugular interna y afluentes. La arteria cartida externa da 7 ramas: 1) Art. Tiroidea superior 2) Art. Faringea ascendente 3) Art. Lingual 4) Art. Facial

5) Art. Occipital 6) Art. Auricular posterior 7) Art. Maxilar interna 8) Art. Temporal superficial. (Algunos autores consideran) Cuando hay epistaxis que no se puede controlar, se liga la art. Cartida externa VISCERAS CERVICALES: - Traquea - Tiroides - Esfago GLANDULA TIROIDES La mayora de casos de tumores de cuello provienen de la g. tiroides. Compuesta por 2 lbulos y 1 istmo. Irrigada por las art. Tiroidea superior e inferior. A veces existe una art. Tiroidea que es rama directa del callado artico. Su drenaje es por las venas tiroidea superior, media e inferior. Tambin la v. innominada que lleva un curso medial, esta es rama de la v. subclavia.

PLANOS FASCIALES 1) Fascia de Revestimiento 2) Fascia Pretraqueal 3) Fascia Prevertebral.

La fascia de revestimiento est dada por el m. platisma. La fascia Pretraqueal comunica con la faringe y el mediastino. Entonces un absceso faringeo puede drenar al mediastino y dar una mediastinitis. TRAUMA DE CUELLO Las lesiones del triangulo anterior y el esternocleido, tienen mayor riesgo de lesin vascular, via aerea, o del esfago.

Son quirrgicas las lesiones del triangulo anterior. DIAGNOSTICO DE LESION DE CUELLO 1. Historia - penetrante: si atraviesa el m platisma - no penetrante - longitud del arma y tipo - hubo o no sangramiento activo - le cambio la voz, puede tragar 2. Examen fsico - describir en que triangulo es la lesin y la zona - tamao en centmetros - bordes regulares o irregulares - cogulos, sangramiento activo 3. Arteriorgrafia 4. Esofagograma (esfago en C6) con medio de contraste hidrosoluble P.O se buscan fugas 5. Esofagoscopia 6. Laringoscopia: indirecta con espejo o directa con laringoscopio

7. Broncoscopa 8. TAC ZONAS DEL CUELLO ZONA I (BAJA) Raiz del cuello - del borde superior de la clavcula hasta el cartlago cricoides - son equivalentes a las fosas supraclaviculares - Tienen alta mortalidad por lesiones vasculares y intratorcicas. ZONA II - Desde el cartlago cricoides hasta la lnea imaginaria entre el ngulo del maxilar inferior con el hueso hioides - todas las lesiones en esta zona son quirrgicas - Las ms comunes y menos mortales. ZONA III - arriba de la lnea de los ngulos maxilares (la papada)

- Riesgo de lesin Salivales y faringe

cartida,

gland.

- dolor a la palpacin de cartlagos del cuello sugiere fractura de laringe o traquea LESIONES CON INDICACIN DE EXPLORACIN DE CUELLO 1. Respiratorias - Hemoptisis disfona - crepitacin -

RAZ DEL CUELLO En las regiones claviculares, cerca de las regiones del cuello que entran al trax, se llama el estrecho torcico. Las lesiones del estrecho torcico son indicaciones de toracotoma. SINTOMAS Y SIGNOS dificultad para hablar, respirar o deglutir hematoma pulstil o en expansin, presencia de soplos ausencia de pulsos carotdeos, hemorragia extensa defecto neurolgico global con afasia o hemiplega defecto neurolgico localizado indica lesin de nervio craneal: desviacin de la lengua, cada del ngulo de la boca, etc defectos neurolgico en miembros ----lesin del plexo braquial enfisema subcutneo indica lesin de vas respiratorio o esfago

2. Vasculares (nunca se deben pinsar) - antecedentes de hemorragia grave - hemorragia activa persistente - hematoma pulstil o en expansin 3. Neurolgico - dficit neurolgico ----- evaluacin por neurocirujano 4. Digestivas - Disfagia odinofagia - hematemesis -

CIRUGIAS DE EXPLORACIN DE CUELLO Hay 2 tipos de incisiones - Insicin Cervical Transversa: 2 cm arriba de horquilla, de un borde al otro borde de los ECM - Insicin Lateral: siguiendo un borde anterior del ECM longitudinalmente, se usa ,mas en lesiones localizadas TRATAMIENTO 1. Manejo global integral 2. manejo de lesiones especifico

SNDROME

COMPARTIMENTAL

Definicin: Trastorno en el cual el aumento de presin en un espacio limitado compromete la funcin de los tejidos de dicho espacio (en este caso la circulacin). Se debe a un aumento de liquido intersticial. ETIOLOGA

1) Disminucin del tamao del compartimiento - Constriccin por yeso, vendas, ropas, etc. - Cierre quirrgico de defectos aponeuroticos 2) Aumento del contenido del compartimiento Edema - Isquemia y reperfusin por lesin arterial, embolos, trombos, torniquetes. - Compresin e inmovilizacin de extremidades como resultado de sobredosis de medicamentos o de anestesia general. Hemorragias - Fracturas o heridas vasculares - Trastornos hemorrgicos - Tratamiento con anticoagulantes FISIOPATOLOGA La piel y tejidos subcutneos pueden sobrevivir periodos de hipoxia, pero no son

tolerados por musculos estriados o nervios perifricos. TEORIAS - Fenmeno de ausencia de reflujo: Por estrechamiento de la luz de vasos consecutivos a la compresin por celulas tumefactas. - Formacin de ampulas intravasculares en el endotelio lesionado - Atrapamiento de eritrocitos en capilares con disminucin de la luz - Tapones de leucocitos en el msculo esqueletico y pulmones, posterior a un choque traumatico MANITOL: Agente con actividad osmtica que disminuye el edema celular y conserva la permeabilidad capilar. Es un depurador del radical hidroxilo toxico derivado del oxigeno, que produce peroxidacion de lpidos de la membrana celular. La dismutasa superoxido impide la progresin de la disfuncin de la membrana celular.

Ocurre mas dao por una isquemia parcial que dure 3 horas que por una isquemia total.

CLINICA - Dolor desproporcional a la situacin clinica. - Debilidad y dolor al estiramiento pasivo de los msculos - Hipoestesia en la distribucin de los nervios del compartimiento - Tensin en los limites fasciales del compartimiento DIAGNOSTICO - Clnico - Medicin de las presiones del compartimiento a) Manmetro de PVC b) Tcnica de mecha c) Transductor de partes slidas (STIC) - Presin normal es < 20mmHg

- Fasciotomia si la presin > 40 mmHg - Medicin de conduccin nerviosa - Mediciones de la PA segmentaria e indice tobillo /braquial con doppler - Arteriografa para delinear la lesion - LAB: En necrosis muscular CPK aumentada , hiperpotasemia y hemoglobinuria FASCIOTOMIA Hay 4 compartimientos en el miembro inferior de los cuales el anterior es el ms susceptible al sndrome. Se sugiere hacer fasciotomia de los cuatro cuadrantes an si los sntomas se limitan al anterior. Las insiciones quedan abiertas con grandes apositos que se cambian frecuentemente mas una frula. En tres o cuatro dias se cierra. INDICACIONES DE FASCIOTOMIA: 1) Lesiones aplastantes y extensas. 2) Edema importante del miembro 3) Ligacin de las venas mayores

4) Presin mayor de 40 mmHg en el compartimiento TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO - Diurticos osmoticos ( manitol) - Depuradores de radicales libres de oxigeno (dismutasa de superoxido, catalasa, sufoxido de bimetil y dimetiltiourea con actividad intracelular) COMPLICACIONES - Infeccin - Incapacidad - Lesin accidental de nervios - Necrosis progresiva del msculo con fibrosis y retraccin del msculo que se le llama Contractura de Volkmann - Cicatrices deformantes POLITRAUMATIZADOS Concepto: Afeccin traumtica de 2 o ms cavidades del cuerpo (crneo, trax, abdomen).

Factores que ayudan a identificar si es o no politraumatizado: - Cuando hay muertes acompaadas - Cuando hay ms de 20 min de tratar de rescatarlo - Cuando hay 60 km de velocidad inicial, 32 km/hr - Ms de 50 cm de deformidad del vehculo - En bicicleta a ms 8 km/hr - Si fue lanzado a ms de 6 mts Exploracin primaria: - Identificar problemas - Proporcionar cuidados primarios Primera Evaluacin: A: Va area permeable:objetos dentro de la boca,prtesis dental B: Respiracin C: Circulacin extraos

D: Discapacidades: Evaluacin del estado de conciencia. En USA En Europa A: Alerta Escala de Glasgow V: Respuesta verbal P: Dolor U: Inconsciente E: Exposicin total La intubacin es muy importante para evitar la aspiracin.(*) Tipos de intubacin: Orotraqueal Orotraqueal con baln esofgico (*) Nasotraqueal (*) Si no es posible la intubacin, el siguiente paso es la Cricotiroidotoma, implantacin de un catter en la membrana cricotitroidea, principalmente en nios. Tambin se puede efectuar una traqueostoma.

Contraindicacin de intubacin nasotraqueal: cualquier fractura del macizo facial. Tenemos que evaluar el trax: si hay fracturas costales, hemotrax, neumotrax, hernia diafragmtica. Circulacin: - Se ve no slo en el hecho del shock, se necesita una va venosa que facilite la recuperacin del paciente. - Control de los sangramientos externos por medio de vendajes compresivos. - Canalizacin de las venas para la reanimacin inmediata de la hemodinmica del paciente. - Necesita ser transfundido si: hay > 2.5 Lt de prdida sangunea o 50 ml x Kg de peso, con sangre de tipo O rh(-). AMPLE: Sistema de recoleccin de datos.

A: Alergias M: Medicamentos P: Pasado ( Enfermedad de base) L: Ultima comida E: Eventos Segunda evaluacin: 1. Catteres SNG Sonda transuretral Toracostoma Acceso a vena central 2. Examen completo Cabeza: - Deformidades, hundimiento, signos de lesin de fosa anterior, media, posterior. - Signo Batle: Equimosis en mastoides - Signo de Mapache: Equimosis en periocular - Craneoliporraquia: salida de LCR por fosas nasales - Otorraquia: LCR por odos

- Calidad de pupilas: anisocricas, PIRL - Macizo facial: fracturas Cuello: Trax: - Neumotrax, Hemotrax - Trax batiente, Neumotrax a tensin - Movimientos de la parrilla costal - Auscultar si existe peristaltismo Abdomen: - Distensin - Equimosis - Signos de rebote - Simetra - Rotura esplnica Disfona, afonia Estridor larngeo Hematoma: expansivo, pulstil Aneurisma Enfisema

Signo de Kerr: dolor en

hombro derecho Signo de Balans: dolor en cuello posterior - Paracentesis: 4 punciones en abdomen sin puncionar los rectos. Si hay >0.1cc en cada cuadrante: indicacin de laparotoma. Lavado peritoneal: - Tcnica Abierta Semi-abierta Cerrada - Incisin: Infraumbilical Periumbilical - Contraindicaciones relativas: Embarazo Obesidad Cicatriz previa - Contraindicacin absoluta:

 Laparotoma - Lavado peritoneal (+): > 50,000 GR x c > 500 BG x mm3 Amilasa > 20 UI Fosfatasa > 3 Presencia de heces, bilis, orina. Evaluacin de los miembros: - Estabilizar fracturas - Buscar signos de lesin arterial: Las 5 P: Palidez Prdida de pulso Prdida de pulso Prdida de la funcin Piel fra Dolor

Medicin respiratoria

10-24/ min 24-35/ min 36/ min o > 1-9/ min Ninguno

4 3 2 1 0 1 0 4 3 2 1 0 2 1 0

Expansin respiratoria

Normal Retractiva

C Presin sistlica (mm Hg)

90 o > 70-89 50-69 0-49 Ningn pulso

D Llenado capilar

Normal Retardado Ninguno

EVALUACIN Y PUNTAJE DEL TRAUMA

E. 1

Escala de Glasgow de Coma (EGC) Ojos Espontneament 4 Abiertos e

A orden verbal Por dolor No responde 2 Respuesta Verbal Orientado y conversa Desorientado y conversa Palabras inadecuadas Sonidos incomprensibles No responde

3 2 1 Total 5 Puntaje 4

1 6 9 9

1 1 1 9 8 7 65432 1 2 1 0 8 7 6 4 2 1 84210 0 7 6 0 2 6 5 Porcentaje de Supervivencia PARO CARDIO- RESPIRATORIO Y RESUCITACION CARDIO PULMONAR

1 5 9 8

1 4 9 6

1 3 9 3

3 14-15: 5 2 11-13: 4 1 8-10: 3 5-7: 2 3 Respuesta Obedece a orden 6 3-4: 1 Motora verbal Localiza el dolor 5 Flexin4 abandono Flexin- anormal 3 Extensin 2 No responde 1 Tabla estimada de Supervivencia Total Puntaje

Se divide en 3 etapas : 1- BLS ( Basic Life Support ) ------------------------Medidas Basicas 2- ACLS ( Advanced Cardiac Life Support ) ------RCP Avanzado 3- Specific Arrest Sequences ------------------------- Medidas Especificas BLS ( MEDIDAS BASICAS ) Objetivo : Proveer de oxigeno al cerebro y corazon en lo que se instala un tratamiento definitivo.

Lo primero siempre es : A airway B breathing C circulation 1- Determinar la responsabilidad del paciente -------- estado de conciencia 2- Activar sstem de emergencia ( buscar ayuda ) 3- Posicionar al paciente sobre especie plana 4- Abrirle la boca ----- si respira , mantener la via aerea permeable mediante, siempre protegiendo al paciente de lesiones Cervical- Espinal potencial Head tilt Chin lift Jaw thrust 5- Si no hay respiracion espontanea , dar 2 insuflaciones y observar si torax no expande , se considera posibilidad de obstruccion de la via aerea si el paciente esta en buena posicion y despues de 2 intentos no expande.

6- Si la via aerea obstruida -------Maniobra de Heimlich de compresion para intentar evacuar lo que obstruye la via, buscar cuerpos extraos con el dedo en la boca del paciente. 7- Buscar pulso carotideo por 5 segundos , si hay pulso, continuar con ventilaciones aproximadamente a 10 12 por minuto. 8- Si no hay pulso , iniciar compresiones toracicas, aproxidamente a 80 100 compresiones por minuto , chequeando el pulso carotideo. Si hay 2 personas asistiendo : 5 Compresiones por 1 ventilacion Si solo hay 1 persona asistiendo : 15 Compresiones por 2 ventilaciones 9- Parar por 5 segundos despues del primer minuto para evaluar si el paciente respira o tiene pulso espontaneamente 10- Si se logro pulso , continue ventilando lo necesario hasta

intubacion . Un intento de intubacion NO debera durar mas de 30 segundos. ACLS ( RCP AVANZADO ) - En hospitales avanzados o lugares con equipo adecuado - Debe haber un team leader - Reconocer el tipo de arritmia para optimizar el tratamiento : Defibrilacion y / o Electrochoque - Asegurar vias para administracion de liquidos y medicamentos - Medicamentos de uso comun : EPINEFRINA : Aumenta el flujo cerebral y cardiaco Dosis 1 mg ( 10 cc de una solucion de 1: 10,000 ) Repetida cada 3 5 min ATROPINA Para Bradicardia Sintomatica , Bloqueo AV , Asistolia Ventricular.

Dosis 0.5 - 1.0 mg IV C / 3 5 min hasta no mas de 0.4 mg/kg LIDOCAINA De eleccion en Taquicardia Ventricular o Fibrilacion Ventricular que no cede con defibrilacion y epinefrina Dosis Bolus inicial de 1 1.5 mg/kg , luego, 0.5 1 mg/kg C/ 510 min hasta no exceder 3 mg / kg Para mantenimiento , 2- 4 mg / min 1 frasco de 50 cc trae 1 gr de lidocaina 50 cc ------ 1,000 mg lidocaina Ejemplo : Paciente de 60 Kg ; le tocan 60 mg en bolus inicial 50 cc -------- 1,000 mg X------------- 60 mg X : 3 cc

Luego , cada 5 minutos , 1.5 cc , sin pasarse de los 3 mg/kg Luego , en infusion , 3 mg/min ( en dextrosa al 5 % ) 1- Si no revierte --------- -- Brethilium tosylato 2- Si no revierte -----------Hidrocloruro de Procainamida 3- Otros medicamentos : Medicamentos por Via Endotraqueal Sulfato de Magnesio A Atropina Adenosina L lidocaina Diltiazen I isoproterenol Isoproterenol E epinefrina Bicaarbonato de Na N neostigmina Bretilio B

DISOCIACION ELECTROMECANICA Cuando la actividad electrica (EKG ) es Normal , pero la actividad mecanica ( pulso ) no, en : 1- Neumotorax a Tension 2- Tamponada Cardiaca : Tratamiento ventana Subxifoidea o Pericardiocentesis 3- Derrame Pericardico 4- Embolismo Pulmonar MUERTE SUBITA CARDIACA PARO CIRCULATORIO INESPERADO POR CAUSAS CARDIACAS , QUE NO ES PRECEDIDO POR SINTOMAS APARENTES O POR SINTOMAS DE MENOS DE 1 HORA DE DURACION .

El 80 % de los casos son producidos por CORONARIOPATIA ARTEROESCLEROTICA. La muerte subita se produce como cuadro inicial en el 20-25 % de individuos con ateroesclerosis coronaria sintomatica, predomnina en el varon y su edad promedio es de mayor de 60 aos. Por regla general el episodio se produce fuera del hospital durante la actividad diaria normal y no suele precederse de sintomas antecedentes agudos. CAUSA MAS FRECUENTE Fibrilacin ventricular acompaada de cardiopatia isquemica SHOCK Sindrome clinico resultante de la perfusion tisular inadecuada para mantener las funciones metabolicas normales.

4 Fases Clinicas fase 1- La fase aguda inicia con la instalacion del dao e in cluye la hipoperfusion aociada con el shock hemorragico fase 2- Incluye las respuestas durante la resucitracion fase 3- Fase hipermetabolica , que generalmente inicia a las 24-48 horas fase 4- Falla multiorganica ACTIVADORES DE LA RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA 1. Bacterias 2. Complejos Ag/ Ac 3. Dao de la isquemia 4. Endotoxinas 5. Hematomas en resolucion 6. Hipoperfusdion 7. Presencia de tejidos no viables 8. Reperfusion

CLASIFICACION DEL SHOK 1. Hipovolemico 2. Vasogenico o Distributivo 3. Neurogenico o Espinal 4. Cardiogenico Obstructivo : Tamponada Cardiaca Neumotorax a tension Embolismo Pulmonar

CLASIFICACION DEL SCHOK Hipovolemico Perdida de sangre completa Perdida de plasma Perdida de liquido extracelular

Cardiogenico Masivo Falla del corazoln 5- Shock Traumatico como bomba ( dao miocardico o deterioro) SCORE DE DISFUNCION Alteraciones severas ORGANICA del ritmo (bloqueo severo o bradicardia, taquicardia frecuente o persistente) ORGANO GI GII GIII Defecto mecanico Riones Creatinina Creatinina>2.5mg% Creatinina (disfuncion musculos papilares o >1.8mg% > 5% ruptura, aneurisma ventricular, o defecto Higado Bb > 2 mg Bb >4mg% Bb >8mg%ven% Tricular , o defecto ventricular septal ) Corazon Inotropicos Inotropicos Inotropicos minimos moderados altos Pulmones Score Score SDRA>9 Score SDRA>5 SDRA>13

Obstructivo Imposibilidad del corazon para llenarse adecuadamente ( tamponada cardiaca ) Obstruccion al flujo de salida (embolismo pulmonar, mixoma cardiaco , neumotorax o aneurisma disecante ) Distributivo Perdida del tono vasomotor simpatico Presencia de sustancias vasodilatadoras en la sangre ( sindrome septico, toxico o anafilactico ) Paso del fluido vascular al espacio intersticial ( tercer espacio ) Shunt arterio-venoso Falla en las celulas corporales para el uso de oxigeno RESPUESTA HORMONAL A LA HIPOVOLEMIA Aumento de Glucagon , GH , Cortisol y ACTH

Activacion del eje Renina Angiotensina - Aldosterona con liberacion Angiotensina II RESPUESTA SIMPATICA A LA HIPOVOLEMIA , EFECTOS Constriccion arteriolar ( aumento RVP ) Capacitancia venosa disminuye, aumenta el retorno venoso CEREBRO Depresion de la actividad electrica de la corteza Diferencia en uso reegional de la glucosa Diferencia regionales en el flujo sanguineo RIONES Y SUPRARRENALES Aumento de produccion de renina en el rion : aumento de angiotensina aldosterona; la aldosterona aumenta la

resorcion de sodio en el tubulo contorneado distal Las glandulas suprarrenales aumentan la secresion de epinefrina Hay un aumento de la eritropoyetina en respuesta a la hipovolemia , acidosis intracelular y deplecion de ATP Objetivo de la resucitacion : evitar IRA Diferencias en el flujo regional : disminuyen en la corteza, aumenta en la medula CORAZON Disminucion del gasto cardiaco : aumenta FC y Contractivilidad Diferencias en el flujo regional : hemorragia y necrosis subendocardica Baja relativa de oxigeno Defecto de la glucolisis cardiaca Produccion de radicales libres de oxigeno

PULMONES Dao tisular por neutrofilos infiltrados (mediados por radicales de oxigeno toxico y enzimas proteoliticas) Otros que causan dao : secuestro plaquetario, factor de necrosis tumoral, complemento, fosfolipasa y tromboxanos ) PANCREAS Disminucion del flujo basal en 15 % INTESTINOS Vasoconstriccion del lecho esplacnico La vasoconstriccion intestinal se da por accion de: 1. Tono simpatico aumentao 2. Tromboxanos 3. Tirotropina (secuencia de aa similar a la vasopresina ) 4. Vasopresina 5. Angiotensina II

HIGADO Necrosis centrolobulillar e infiltracion grasa Aumento de la Bb serica y enzimas citoplasmaticas Aumento glucogfenolisis y gluconeogenesis lo que produce hipeglicemia MUSCULO ESQUELETICO Disfuncion en la bomba Na-K-ATPasa Aumento de sodio intracelular y agua Disminucion de potasio intracelular Por hipoxia: hay un cambio al metabolismo anaerobico , produccion de lactato y caida del pH tisular

1. Baja en la energia (ATP) para que funcione bomba Na-K-ATPasa 2. Inhibicion de la bomba Na-K-ATPasa 3. Alteracion en la permeabilidad de la membrana a los cationes Disfuncion mitocondrial Falla en la fosforilacion oxidativa Produccion inadecuada de ATP Anormalidades en el calcio SHOCK HEMORRAGICO DESCOMPENSADO Causa de la Descompensacion Perdida del control vasomotor distal Perdida de fluidos al intersticio por desarrollo de fuga capilar: 1. Shunt arteriovenoso 2. Mala distribucion del gasto cardiaco 3. Dilatacion de pequeos vasos sanguineos

LA CELULA EN SHOCK Mecanismos que influyen en la disfuncion de la membrana celular :

4. Alteracion en los receptores alfa adrenergicos 5. Acidosis tisular 6. Toxicidad celular 7. Niveles aumentados de citokinas ( FNT, IL-1, IL-6 ) 8. Produccion local aumentada de mediadores para vasodilatacion ( Oxido nitrico )

HIPOXIA TISULAR METABOLISMO REDISTRIBUCION ANAEROBIO CIRCULATORIA MEDIADO RES INFLAMATORIOS ACIDOSIS ISQUEMIA REPERFUSION

SHOCK MALA PERFUSION TISULAR

DISFUNCION CELULAR SRIS / SEPSIS

SINDROME DE FALLA MULTIORGANICA FOSFOLIPIDOS DE MEMBRANA fosfolipasa ACIDO ARAQUIDONICO COX LOX PGG2 LEUCOTRIENOS PGH2 LTB4 LTD4 LTC4 LTE4 Prostaglandinas PGD2 PGE2 Tromboxanos

PGF2 PGI2 MEDIADORES PROSTAGLANDINAS - Prostaciclinas : Vasodilatador - Tromboxanos A2: Vasoconstrictor Aumento de la agregacion plaquetaria Marginacion de neutrofilos LEUCOTRIENOS -Leucotrienos B4 : inflamacion tisular Quimiotactico en la

Aumenta la produccion de citoquinas por los monocitos Modula la respuesta inmune - Leucotrienos C4, D4 : Provocan vasoconstriccion con agraavamiento de la hipoperfusion tisular

ENDOTELINAS -Endotelina 1 : vasoconstriccion sistemica, coronaria y renal COMPLEMENTO - Respuesta inflamatoria por quimiotaxis, opsonizacon y fagocitosis FACTORES BACTERIANOS INTRFERON Deficit agudo en trauma o hemorragia ocasiona un estado de inmunosupresion INTERLEUCINA 6 -Secretada por macrofagos , celulas T, cellas endoteliales y fibroblastos -Induce la sintesis de proteinas hepaticas de fase aguda y produccion de prostaglandinas INTERLEUCINA 8

TRATAMIENTO DEL SHOCK HEMORRAGICO Control temprano de la hemorragia Adecuada resucitacion volumetrica Objetivo: * Restauracion de una perfusion tisular adecuada * Eliminar activadores de la liberacion de mediadores 1- A- B C- D- E Resucitacion volumetrica comprende: a- Restauracion del volumen circulante b- Restauracion de la masa eritrocitaria Indicadores de Buena Compensacion: -Diuresis -Frecuencia Cardiaca -Estado de Conciencia -Correcion de Acidosis Lactica 2- Tratamiento adyuvante en el shock hemorragico

CLASIFICACION DE LA HEMORRAGIA CLASE I - Mayor de 15 % de perdida sanguinea - Signos vitales sin cambio , hipotension postural - Tx infundir 30 cc /kg cristaloides (70kg -2-3lts) CLASE II - 15 a 30 % perdida sanguineas - Signos vitales : taquicardia moderada , TA sistolica normal, TA diastolica elevada, disminucion presion pulso, hipotension postural - Tx 30 cc/kg cristaloides reevaluar CLASE III - 30-40 % perdida sanguinea - SV: taquicardia (>120) , disminucion de TA sistolica y presion pulso, taquipnea , llenado capilar retardado , disminucion del gasto urinario - Tx 30 cc/kg , Reevaluar, reemplazsar perdidas sanguineas con GRE, coloides,

sangre completa, mantener gasto urinario >0.5 cc/kg/hr , restaurar consumo de oxigeno CLASE IV 40 % volumen sanguineo SV: frio, piel ceniza, disminucion del nivel de conciencia , taquicardia, hipotension profunda, llenado capiar retardado, anuria Tx: 30 cc/kg reevaluar , reponer perdidas sanguineas con GRE , colides, sangre completa , mantener volumen urinario > 0.5 cc./kg/hr , reestaurar consumo de oxigeno FLUIDOS DE RESUCITACION CRISTALOIDES - Lactato de Ringer - Solucion Salina Normal - Normasol - Plasmalite

COLOIDES -Albumina ( 5-25%) -Hidroxyetil Starfch ( Hetastarch ) ( Pentastarch) -Dextran 40 -Dextran 70 -Hemacel -Gelafundin COMPONENTES SANGUINEOS - Sangre completa (por tipeo - tipo a tipo ) - Autotransfusion - Globulos rojos empacados (GRE) - Tipeo ORH - Plasma Fresco - Plaquetas - Crioprecipitados SOLUCIONES HIPERTONICAS - NaCl 7.5 % - Fluorocarbon solucion ( Fluosol- DA20% )

AGENTES FARMACOLOGICOS USADOS EN SHOCK TRAUMATICO INOTROPICOS ESTEROIDES DOBUTAMINA METILPREDNISOLONA DOPAMINA (inotopico y cronotropico + ) DEXAMETASONA EPINEFRINA CALCIO CRONOTROPICOS MECANICAS ISOPROTERENOL BALON INTRAAORTICO ATROPINA MARCAPASOS

VASOPRESORES EXPERIMENTALES EPINEFRINA FRUCTUOSA 1,6 NOREPINEFRINA DIFOSFATO EFEDRINA FENILEFRINA BUFFERS ANTAGONISTA OPIODES BICARBONATO NALOXONA THAM AGONISTA OPIODE NALBUFINA / ANTAGONISTAS

Efecto Alfa : Vasoconstriccion arteriolar : 10-15 Ug/kg/min Dosis maxima : 20 Ug/Kg/min por goteo DOBUTAMINA: (NO TIENE EFECTO DOPA) EFECTO BETA : 5-10 Ug/kg//Hr

Dopamina : efecto DOPA ( vasodilatacion del lecho esplacnico ) 2.5 Ug/kg/min Efecto Beta : Aumento FC y GC : 5-10Ug/kg/hr

SANGRAMIENTO MODERADO - Taquicardia - Pulso disminuido ( debil ) - TA disminuida SANGRADO TUBO DIGESTIVO SUPERIOR STDS DEFINICION : ES TODA PERDIDA DE SANGRE A TRAVES DEL TUBO DIGESTIVO SUPERIOR QUE SERA MANIFESTADA CLINICAMENTE POR HEMATEMESIS. SANGRAMIENTO MINIMO : - No cambio en signos vitales - No alteracion PVC - Se detecta con Test de Guayaco SANGRAMIENTO MASIVO - Perdida de Volumen 40 % - Hipotension - Taquicardia - Hb 9 Ht 27 SANGRAMIENTO EXANGUINANTE - Perdida de 3.5 litros sde sangre CAUSAS 1. GASTRITIS HEMORRAGICA - MEDICAMENTOSA - ALCOHOL - STRESS

2- ULCERA PEPTICA - DUODENAL - GASTRICA 3- VARICES ESOFAGICAS 4- NEOPLASIAS GASTRICAS 5- HERNIA DEL HIATO 6- SINDROME DE MALLORY WEISS

1- LAVADO GASTRICO 2- SONDA SENGSTAKEN BLAKEMORE 3- BLOQUEADORES H2 4- PROPANOLOL 5- VASOPRESINA 6- TERLIPRESINA 7- RAYO LASSER 8- ELECTROFULGURACION 9- PROSTAGLANDINAS 10- ESCLEROTERAPIA INDICACIONES QUIRURGICAS

7- PANCREATITIS AGUDA 8- DISCRASIAS SANGUINEAS MANEJO : MEDICO QUIRURGICO 1- HEMORRAGIA MASIVA ( >70 CC/KG O > 30 % ) 2- PERSISTENCIA > 48 HORAS 3- TRANSFUSION > 1500 CC EN MENOS DE 24 HORAS 4- HEMORRAGIA ARTERIAL ( ENDOSCOPIA ) 5- HEMORRAGIA RECURRENTE 6- EDAD > 50 60 AOS

TX MEDICO :

7- HISTORIA DE HEMORRAGIA PREVIA 8- HISTORIA DE SINDROME ULCEROSO 9- DOLOR PRECE NDIENDO LA HEMORRAGIA 10- TIPO POCO FRECUENTE DE HEMORRAGIA

- GASTRECTOMIA SUBTOTAL 3- MALLORY - WEISS - VAGOTOMIA + PILOROPLASTIA 4- CA GASTRICO - GASTRECTOMIA + SUTURA - GASTRECTOMIA 5- VARICES ESOFAGICAS - LIGADURA DE VARICES - DESVACULARIZACION - PROCEDIMIENTOS DE DERIVACION

TRATAMIENTO QUIRURGICO 1- GASTRITIS HEMORRAGICA - VAGOTOMIA + PILOROPLASTIA - GASTRECTOMIA TOTAL 2- ULCERA PEPTICA - VAGOTOMIA + PILOROPLASTIA - GASTRECTOMIA + - ANTRECTOMIA + VAGOTOMIA

SUTURA

AMEBIASIS
EPIDEMIOLOGIA - Distribucin mundial: - Preferencia por trpicos y paises en via de desarrollo - Clima mayor de 30 C - Alimentos contaminados (hortalizas) - Malos habitos higinicos PATOGENIA - Tiene dos ciclos vitales

1) Vive en la mucosa intestinal como quiste. 2) Invade tejidos en forma de trofozoito - El rgano blanco es el colon - Lesin primaria inicia como pequea erosin o micro ulcera en boton de camisa que son patognomnicas - La invasin puede afectar la circulacin provocando isquemia y desfacelacin de la mucosa - La invasin del colon induce la formacin de granulomas amebomas. CLINICAS - Disentera - hemorragia - Colitis no disenterica Intusucepcion - Ameboma Apendicitis amebiana - Colitis post disenterica - Estenosis - Perforacin y peritonitis COLITIS DISENTERICA AGUDA

Dolor abdominal tipo clico Deseo de evacuar , Tenesmo rectal Diarrea con heces escasas Moco y sangre Poca alteracin del estado general, sin fiebre RECTOSIGMOIDOSCOPIA - Edema de la mucosa - Puntos rojos o microulceras sobre ndulo inflamatorio - Ulceras desde mm hasta 2 centimetro de dimetro. DIAGNOSTICO - Historia - Diarrea mucosanguinolenta - Hallazgos en rectosigmoidoscopio - Hallazgo de Entamoeba hytolitica - Si hay complicacin hay cuadro de abdomen agudo - Colon txico con necrosis y perforacin COLITIS AGUDA FULMINANTE TOXICA O PERFORADA - Cuadro de evolucin sobre aguda -

- Lesiones abarcan todo el colon - Lesiones afectan todas las capas hasta perforar y causar peritonitis - Exudado rectal con trofozoitos y GR HALLAZGOS EN LAPAROTOMA - Perforacin y absesos para clicos - Lesiones en ciego o colon ascendente - Necrosis total que obliga a colectomia con ileostomia, (colon txico amebiano) TRATAMIENTO - Tratamiento amebiano ev con metronidazol + cefalosporina de 3a. - Manejo de liquidos y electrolitos - ATBs especificos - Corregir hipoproteinemia - SNG - PVC - Control con radiografia simple de abdomen - Emetina 1mg/k 8-10 dias Metronidazol 75 - 1 gr. c/ 8 hrs. APENDICITIS AMEBIANA

- Por invasin de la ameba al apndice - Diarrea - Dolor TRATAMIENTO: Apendicectomia Metronidazol

- Laparotoma exploradora + ATB

ABSCESO HEPTICO AMEBIANO - Complicacin extraintestinal ms frecuente - Llega al higado desde el colon via vena porta - Afeca el lbulo heptico derecho con mas frecuencia (84%) - Solo 50% de pacientes con absceso heptico tienen infeccin intestinal - Se da mas en paciente adulto joven masculino y alcoholico - Las complicaciones dependen del tamao, ubicacin y proximidad de otros tejidos. TRATAMIENTO - Drenaje percutaneo con TAC o USG dirigido + ATB

PATOLOGIA BILIAR BENIGNA ANATOMIA A- VESICULA BILIAR - FONDO : La menos vascularizada . Alteraciones isquemicas , perforacin - CUERPO - INFUNDIBULO O BOLSA DE HARTTMAN : donde mas se colectan clculos - CUELLO IRRIGACIN ARTERIA CISTICA , rama de arteria Hepatica derecha ( 61 % ), o Tronco

Celiaco , Mesenterica Superior, Hepaatica Izquierda (6%) o Hepatica Comun ( 11 % ) da una rama anterior y posterior. TRIANGULO DE CALOT -BORDE DEL HIGADO -CONDUCTO HEPATICO COMUN -CONDUCTO CISTICO DRENAJE VENOSO Variable, no sigue a las arterias , desemboca en la rama derecha de la Vena Porta GANGLIOS LINFATICOS El mas importante es uno Centinela en la region del cuello, que alcanza un gran tamao en enfermedades inflamatorias benignas y Ca INERVACION Abundante simpatica y parasimpatica. Dolor por simpatico viscerales ; estimulo de contraccion por vago y ganglio celiaco.

CONDUCTOS BILIARES - Vias Biliares Extrahepaticas comienzan con los conductos hepaticos derechos e izquierdos de 3-5 mm de diametro cada uno , que luego forman el Hepatico Comun , adelante de la bifurcacion de la Vena Porta y en relacion con arteria Hepatica Derecha. - El Conducto Hepatico Comun se continua con el coledoco ( despues del conducto cistico ) , que tiene aproximadamente 8 cm de largo. - Coledoco esta dentro del liquido Hepatoduodenal, a la derecha de arteria hepatica y adelante de la Vena Porta , desemboca en el duodeno en la Ampolla de Vater , donde se conforman fibras musculares en el Esfinter de Oddi.

- Hay un conducto comun que es la convergencias del coledoco distal y el conducto pancreatico. PORCIONES PORCIONES DEL DEL COLEDOCO DUODENO AMPULAR INTRAMURAL ANGULAR INTRAPANCREATICA TRANSVERSA RETRODUODENAL (VASCULAR ) ASCENDENTE SUPRADUODENAL FISIOLOGIA - Principal funcion de la Vesicula es Concentrar la Bilis , mediante la absorcion de Sodio y Agua , la bilis entra a la vesicua para adquirir * mayor potencia y poder digestivo * - La bilis de la vesicula biliar es Isotonica con el plasma , lo cual es determinado por : Sales Biliares Proteinas

- La resorcion de agua de vesicula depende del transdporte de Na - La bilis se almacena en la VB en los periodos Interdigestivos y se vacia al duodeno despues de la estimulacion por la comida . - Estimulos para vaciamiento de la VB : 1. Estimulacion por alimentos 2. Estimuacion Hormonal : a- Colecistocinina (CCC) : Estimulada por grasas y proteinas, hormona Duodenal mas importante b- Motilina c- Secretina d- Histamina e- Prostagladinas 3. Estimulo Neural a- Estimulacion Colinergica por el N. Vago , estimula act. motora. Una Vagotomia Truncal , disminuye el vaciamiento vesicular. 4. Estimulacion Mecanica

BILIS Constituida principalmente por: AGUA ELECTROLITOS LIPIDOS ORGANICOS ( 80% ) A- SALES BILIARES : QUENODESOXICOLICO Y COLICO ( 77 % ) B- COLESTEROL ( 5% ) C- FOSFOLIPIDOS : LECITINA ( 90% ) CALCULOS BILIARES Hay de 2 tipos : a) de Colesterol b) de Pigmentos ( componente principal es Bilirrubinato de Calcio ) - La formacion de calculos biliares de colesterol ocurre en 3 etapas : 1- Saturacion de Colesterol 2- Nucleacion 3- Crecimiento del Calculo

- Calculos de pigmento se clasifican como : a- Pardos : Infecciosos b- Negros : Trastorno Hemolitico y Cirrosis COLECISTITIS ACALCULOSA : Inflamacion aguda de la VB SIN calculos. Hay colico biliar tipico recurrente , mas en pacientes graves posterior a trauma , quemaduras , sepsis, insuficiencia de organos vitales. MANIFESTACIONES CLINICAS DE CALCULOS BILIARES
1-

CALCULOS ASINTOMATICOS : 50 % de pacientes con calculos biliares COLICO BILIAR : Dolor tipo colico , constante, postprandial , en el cuadrante superior derecho , que puede referirse a escapula y hombro . Se acompaa de nauceas y

2-

emesis y resuelve de forma espontanea en algunas horas. Indicacion quirurgica de Colecistectomia en caso de recurrencia del colico biliar. COLECISTITIS AGUDA: -Es la inflamacion aguda de la VB . -Es la complicacion mas frecuente de calculos - Se relaciona a obstruccion del conducto cistico por impacto de un calculo biliar mas alteracion de La composicion de lipidos en la bilis -------- liberacion local de ag inflamatorios ----- Colecistitis - En 50 % se cultivan bacterias , pero no es lo principal - La VB se ve edematizada , distendida , hipervascularizada , con hipertension venosa. - En la mayoria hay cx de colico biliar - El dolor se dierencias de un colico en que dura mas de 4-6 horas y no resuelve espontaneamente , es mas localizado , se
3-

acompaa de anorexia , nauceas , vomitos y febricula. - Hay signos Murphy (+) , Rebote (+) , en un 20 % hay masa palpable de epiplon que recubre vesicula inflamada. - Leucocitosis de 12-15,000 ssi mayor pensar en Colecisttis Gangrenosa , perforacion o colangitis - Si el cuadro progresa puede dar : aPIOCOLECISTO , EMPIEMA VESICULAR O COLECISTITIS SUPURADA ( aumento de temperatura + Neutrofilia + masa palpable) b- HIDROCOLECISTO O HIDROPS VESICULAR , SIN NEUTROFILIA 4- PANCREATITIS POR CALCULO BILIAR - Por obstruccion pasajera de la ampolla por un calculo biliar - Se trata el cuadro agudo con liquidos , ATB y analgesicos y al resolver el cuadro agudo , se opera.

5- COLEDOCOLITIASIS Forma de presentacion : Asintomtico Sintomatica : Sindrome Icterico Pancreatitis Infeccioso ( Colangitis Aguda o Supurada )6--12 % Los calculos en el coledoco se clasifican como :
a-

- dolor - ictericia - sepsis que depende del numero de calculos, tamao . Diagnostico clinica laboratorio sugestivos de obstrucion biliar USG ERCP CPT ( colangiografia percutanea transhepatica ) COMPLICACIONES CALCULOS BILIARES DE

PRIMARIOS O RECURRENTES : que se originan en el coledoco o conductos biliares ( blandos, lisos , amarillos, no de colesterol ) SECUNDARIOS O RETENIDOS : que se originan en la vesicula y pasan por el cistico al coledoco , son la mayoria.

b-

Pueden dar sintomas importantes :

1) HIDROPESIA : Se da por oclusion cronica del conducto cistico , y en la mayoria de casos carece de la sintomatologia en agudo. El paciente se presenta con una masa en cuadrante superior derecho .

La VB esta distendida , con paredes engrosadas, y llena de material mucoide esteril. No es Premaligno . Tratamiento Colecistectomia. 2) EMPIEMA : Es un abceso intraluminal de la VB que se diagnostica clinicamente al comProbar la presencia de material purulento durante una intervension se da por la impactacion de calculos en el cistico y pone en peligro la vida ; requiere una colecistectomia de urgencia. Laboratorio : hemograma + leucograma TP, TPT Transaminasas Bilirrubina Fosfatasa Alcalina 3) COLECISTITIS ENFISEMATOSA : Presencia de gas dentro de la pared o luz de la VB por :

a- Obstruccion del Cistico : Isquemia aguda------ proliferacion de bacterias Formadoras de gas b- Oclusion Primaria de la Arteria Cistica : necrosis isquemica------- crecimiento de bacterias como Clostridium , E. coli , Kleibsiella , Estreptococos anaerobios . Afecta mas a varones diabticos . Clinica: sepsis de progresion rapida, fiebre , dolor , inestabilidad hemodinamica. 4) PERFORACION E ILEO POR CALCULO BILIAR : mas en pacientes de edad avanzada . Hay perforacion aguda libre o subaguda con abceso y sistula , ocurre en 3 % de pacientes con Colecistitis aguda , se da por factores locales como inflamacion cronica e

isquemia o sistemicos como inmunosupresion. TRATAMIENTO 1- COLECISTECTOMIA ABIERTA 2- COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA 3- DISOLUCION MEDICA : alto indice de recurrencia 4- DISOLUCION POR CONTACTO : mediante instalacion intravesicular de Agentes capaces de disolver calculos. 5- LITOTRIPSIA CON ONDA DE ELECTROCHOQUE 6- COLECISTOSTOMIA TRANSHEPATICA PERCUTANEA GUIADA POR UGS util en pacientes graves. LESIONES INFLAMATORIAS BENIGNAS DE LA VB

COLANGITIS Caracterizada por la triada de Charcot : ( unicamente en el 25 % de pacientes con colangitis comprobada ) 1-Fiebre 2 2- Ictericia 3- Dolor en Cuadrante Superior Derecho PENTALOGIA DE RAYNAUD : TRIADA DE CHARCOT SEPSIS ( TRASTORNOS HEMODINAMICOS ) TRASTORNOS DEL SENSORIO ---------SHOCK COLANGITIS Se da por obstruccion e infeccion de los conductos biliares . En pacientes con coledocolitiasis , estrecheces biliares benignas , estenosis o tumores biliares. Para que sea colangitis debe de haber : a- Bactibilia b- Obstruccion

Patogenia : obstruccion ----- aumento de la presion intraluminal ------- reflujo de bacterias a las venas hepaticas y a traves de los linfaticos , hacia la circulacion sistemica. Potencialmente muy mortal Microorganismos : gram (- ) : Kleibsiella (54%) , E. coli ( 39 %), y en 25 % Bacteroides Manifestaciones clinicas: de sepsis e ictericia Tratamiento : - Hidratacion IV adecuada, - ATB de amplio espectro ( un aminoglucosido + PNC + Antianaerobico ). - Descompresion biliar y drenaje mediante intervencion quirurgica o o por via endoscopica o percutanea.

COLANGIOHEPATITIS Es una colangitis piogena recurrente , cronica, con calculos intrahepaticos , estrecheces e infeccion. COLANGITIS ESCLEROZANTE Colangitis obliterativa o estenosante origina proceso inflamatorio y fibroso progresivo. Ocurre en la Colitis Ulcerosa y la Supurativa. Se relaciona a enfermedades virales y alteracion de la funcion inmunitaria. ESTENOSIS DE LA AMPOLLA DE VATER Posterior a Colecistectomia Por Farmacos Opiaceos ( morfina , neostigmina ) Esfinteroplastia o Papilodectomia Endoscopica ( Tx ) EXAMENES DE GABINETE 1- COLANGIOGRAMA ORAL

REPORTA : - VESICUL EXCLUIDA No se pinta por obstruccion ocolecistectomia previa - FORMA ANATOMICA DE LA VESICULA Paciente ingiere el medio de contraste ------ Rx ------- se manda al paciente a comer ------ vaciamiento de la bilis. Nunca se hace en fase aguda ( paciente con ictericia o colecistitis aguda ).
2-

GAS ENFISEMATOSA

--------

PUS CALCULOS HIGADO PANCREAS 5- ERCP ( COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGADA ENDOSCOPICA ) 6.TAC : NO SIRVE PARA VIA BILIAR , PERO SI PARA HIGADO Y PANCREAS

COLANGIOGRAMA IV ( NO SE USA )

3- COLANGIOGRAMA PERCUTANEO TRANSHEPATICO - cuando hay obstruccion y dilatacion - es diagnostico y tratamiento 4- USG ABDOMINAL INCLUYE: VESICULA BILIAR: GROSOR ----EDEMA SI ES > 4 5 MM

 Siempre sospecharse en los pacientes que se quejan de dolor abdominal o que manifiestan sntomas mnimos que sugieren irritacin peritoneal La nica forma de disminuir la morbilidad y mortalidad es ejecutar Apendicetoma antes de que hayan ocurrido perforacin o gangrena. FRECUENCIA : Una de cada 15 personas tendr apendicitis durante su vida. Es rara en los lactantes, se va haciendo ms comn durante la infancia y alcanza su frecuencia mxima el segundo y tercer decenio de la vida. Entre los adolescentes y adultos jvenes, la proporcin entre varn y mujer es de 3:2, aproximadamente despus de los 25 aos. ASPECTOS HISTORICOS En 1886 Fitz defini apendicitis como el proceso inicial en casos antes

APENDICITIS AGUDA. Causa ms frecuente de dolor abdominal persistente y progresivo en los adolescentes.

diagnosticados como peritiflitis y afirmo que la apendicetoma sera esencial para su curacin Senn 1889 primer cirujano que diagnostica correctamente la apendicitis aguda antes de la rotura y que practico la apendisectoma. Mc Burney describi los hallazgos clnicos antes de la rotura, con una descripcin del punto de hipersensibilidad mxima (punto de Mc Burney) ANATOMIA : Desde el punto de vista embriolgico, el Apndice es parte del intestino posterior (parte de lo que es el colon). Es la continuacin del ciego, y se origina en su punta inferior. Tiene forma vermiforme mide de 6 a 10 cms de longitud en el adulto, aunque no es raro encontrar apndices de ms del doble de largo.

Su estrecha luz est cubierta por epitelio del colon Las paredes del Apndice son musculares, La capa circular es interna es continuacin de la misma capa de ciego. La capa Longitudinal es externa est formada por coalescencia de las tres cintas clicas en la unin de ciego y apndice. Se localiza 2.5 cm arriba de la vlvula ileocecal Irrigacin: Arteria apendicular corre en el reborde libre del mesoapndice, es rama de la art iliocolica rama de mesentrica superior, rama de la aorta. En muchos pacientes encontramos una rama apendicular accesoria, proveniente de la arteria cecal posterior, Inervacin: + parasimptico: nervio vago + simptico: plexo solar

el apndice histolgicamente + Serosa (envuelve todo el apndice) peritoneo + Muscular + Mucosa (secreta moco) Posiciones del apndice Se localiza en la unin de las tenias del ciego. La punta apendicular puede encontrarse en diversas localizaciones. A menudo, por detrs del ciego. 65% en posicin Retrocecal, 30% est en el borde de la Pelvis o dentro de ella, 5% es extraperitoneal, ya sea por detrs de ciego y colon ascendente, o detrs de leon distal, a lo largo del borde derecho de colon ascendente. Variaciones: + plvica + subileal + anterior + retroileal

+ Retrocecal posterior lateral

+ Retrocecal

FISIOPATOLOGIA : Se debe a infeccin consecutiva a obstruccin. 60% se relacionan con Hiperplasia de los Folculos Linfoides, 35% con fecalitos 4% con cuerpos extraos o parsitos 1% con tumores de la pared apendicular o de ciego. En los nios la Hiperplasia Linfoide es ms frecuente. En los adultos de mayor edad, lo ms frecuente es la obstruccin por fecalitos. Los folculos hiperplasicos obstruyen parcialmente la luz, desencadenando la primera etapa del desarrollo de la apendicitis. Esta puede ser respuesta de una Infeccin Respiratoria Aguda, Sarampin, MNI u otras enfermedades que producen reaccin generalizada del tejido linftico.

 Otros objetos intraluminales que pueden desencadenar el ataque de apendicitis estn * Los parsitos, como Oxiurus (enterobius vermicularis), Taenias, Ascaris * Cuerpos extraos incluyen semillas vegetales, semillas de cereza * En los pacientes viejos la obstruccin por un Carcinoma cecal. * Adultos, a veces los tumores carcinoides causan apendicitis. * Las metstasis al apndice provenientes del carcinoma de mama.

4. Carcter no elstico de la mucosa apendicular. SUCECIN DE HECHOS DESPUS DE LA OBTRUCCIN APENDICULAR

1.

ETAPA DE APENDICITIS FOCAL AGUDA : Se acumula moco en la luz, la presin en su interior aumenta, las bacterias virulentas convierten el moco que se acumula en pus; La secrecin continuada, combinada con la inelasticidad relativa de la serosa, produce aumento de la presin intraluminal. Aparece obstruccin del drenaje linftico que produce edema apendicular, y se inicia la diapdesis de las bacterias y la aparicin de ulceras en la mucosa La inflamacin y el aumento de presin en la luz en esta etapa son percibidos

Los fenmenos que siguen a la obstruccin del apndice dependen de interacciones con 4 factores : 1. Contenido de la luz 2. Grado de obstruccin 3. Secrecin continuo por mucosa

por el paciente como dolor visceral mal localizado, que tiende a ser periumbilical o epigstrico, y que se acompaa de anorexia, nuseas y a veces vmitos.
2.

ETAPA DE APENDICITIS SUPURATIVA AGUDA : La secrecin continua provoca aumento adicional de la presin intraluminal, que produce obstruccin venosa la cual, a su vez, causa edema e isquemia en el apndice. La invasin bacteriana se disemina a travs de la pared apendicular. La serosa inflamada del apndice entra en contacto con peritoneo parietal. El dolor somtico que se origina en el peritoneo a consecuencia del contacto con el apndice inflamado, se percibe como el desplazamiento clsico y localizacin del dolor en el cuadrante inferior derecho.

La prosecucin del proceso patolgico produce, por ultimo, trastorno del riego arterial. El rea apendicular con peor riego sanguneo, la porcin media del borde antimesentrico, sufre gangrena con aparicin de infartos elipsoidales. Est es la primera etapa de la apendicitis complicada; la morbilidad aumenta porque estos infartos actan funcionalmente como perforaciones, permitiendo el escape de bacterias desde la luz apendicular, as como la contaminacin de la cavidad peritoneal.
4.

APENDICITIS PERFORADA : La continua secrecin desde porciones viables de la mucosa apendicular, y la presin intraluminal alta continuada, producen por ultimo perforacin a travs de los infartos gangrenosos, derramando el pus acumulado. La morbimortalidad aumenta.

3.

APENDICITIS GRANGRENOSA :

Si la apendicitis no progresa con mucha rapidez, se forman adherencias inflamatorias entre asas del intestino, peritoneo, y epipln mayor. La perforacin produce peritonitis localizada, por ltimo se forma un absceso periapendicular si no se aplica tratamiento Etapas de Apendicitis EDEMATOSA: Necrosis de la mucosa con proliferacin de bacterias FIBRINOSA: pus dentro de la luz apendicular GANGRENOSA: necrosis de la serosa y muscular, no hay perforacin pero si hay microperforaciones que contaminan la cavidad abdominal PERFORADA: Peritonitis generalizada con rebote en todo el abdomen. Quienes controlan para que sea una infeccin localizada: + epipln mayor + asas del leo terminan

Obstruccin Aumento moco Aumento de la P intraluminal A. FOCAL AGUDA Obstruccin linftica Edema apendicular (dolor visceral) Obstruccin venosa Edema e isquemia A. SUPURATIVA AG Invasin bacteriana (dolor somtico) Txs de riego arterial Gangrena A. GANGRENOSA Infartos elipsoidales (1 etapa de A. Comp. Perforacin Derrame de pus PERFORADA Peritonitis localizada A

PRONOSTICO. La mortalidad ha disminuido a menos de 1 por cada 100 000 personas al ao. El peligro de mortalidad en un paciente dado con : + Apendicitis aguda, pero no gangrenosa, es menor de 0.1%. + en la apendicitis gangrenosa la mortalidad sube 0.6%. + la mortalidad de la apendicitis perforada es de 5%. La morbilidad ocurre en un 10% de todos los pacientes que sufren apendicitis, y las infecciones de las incisiones explica un tercio de todos estos trastornos. DIAGNOSTICO CLINICO. Antecedentes sintomticos: Suele iniciarse con dolor abdominal difuso, no muy intenso, ms a menudo en epigastrio o alrededor del ombligo

(origen visceral), a continuacin aparece anorexia y nuseas. Los vmitos si ocurren aparecen enseguida. Despus de cierto tiempo aparece el dolor somtico que es ms intenso y ms localizado en FID . Casi siempre se acompaa de anorexia en adultos. Las nauseas ocurren en 9 de cada 10 paciente. Los jovenes vomitan a menudo, en los ancianos puede no haber vmitos. El dolor atpico es definido como el que no sigue la sucesin clsica de tipo visceral y somtico. El dolor puede ser totalmente somtico, a menudo bien localizado en FID desde el principio. Se encuentra dolor atpico en pacientes viejos. El apndice retrocecal muy alto no suele producir ms que dolor difuso en el flanco y lomo derechos. Un apndice inflamado que est totalmente dentro de la pelvis verdadera

nunca producir dolor somtico, en su lugar solo tendr tenesmo y malestar vago en la regin suprapbica. Exploracin fsica: Los signos fsicos tradicionales de la apendicitis son: - Sensibilidad local, - Sensibilidad de rebote, - Defensa muscular, - Hiperestesia cutnea, - Sensibilidad plvica al lado derecho durante la exploracin rectal. - Existencia de signos de psoas y obturador - Temperatura hasta 38 C pero es raro que la fiebre sea muy alta Inspeccin: se observa limitacin de los movimientos respiratorios en la mitad inferior del abdomen. SIGNOS APENDICULARES:
1.

2.

3.

4.

5.

McBurney : Trazando una lnea imaginaria del ombligo a la espina iliaca anterosuperior en la unin de los 2/3 mediales con el 1/3 distal Rovsing : dolor en CID cuando la presin de la palpacin se ejerce en el CII, es manifestacin de sensibilidad de rebote referida. Signo de Psoas: con el paciente en decbito lateral izquierdo, el examinador extiende la cadera derecha, con estiramiento del msculo psoas Signo del Obturador: dolor hipogstrico a la aduccin, provocado por la rotacin interna pasiva de la cadera flexionada indica un apndice inflamado que se encuentra contra el msculo obturador interno. Signo de Blumer: dolor en tacto vaginal en pared lateral derecha.

6. 7.

Signo de Bloomberg: Dolor al TR, masa dolorosa en lado derecho. signo de Infante Daz: se le pide que salte con la puntita de los pies y el paciente refiere dolor en el CID

Fase gangrenosa o fibrina... leucocitosis, puede haber neutrofilia hacia la izq o neutrofilos en banda Exmenes Radiolgicos : En la apendicitis aguda complicada las radiografas pueden descubrir: 1.Escoliosis hacia la derecha, 2. Falta de sombra del psoas derecho, 3. Ausencia de gas de intestino delgado en CID, 4. Edema de la pared abdominal o Interrupcin de la lnea grasa properitoneal en el flanco, 5.En el 5% existe un fecalito radiopaco. El enema de bario puede ser util en 2 situaciones y evitar laparotoma 1. Enfermos (nios con leucemia)

Exmenes de laboratorio : Leucocitos y recuento diferencial suelen ser anormales en la apendicitis pero el grado de anomala no corresponde con el del apndice. Casi todos tienen cambio de recuento diferencial hacia la izquierda, la mayora tendrn Leucocitosis moderada, que llega hasta 18,000/mm3 El Hematocrito es normal, pero en un anciano consulta con sntomas de apendicitis y adems anemia hay que sospechar Ca de ciego. 20% de varones se observa albuminuria mnima y leucocitos en orina. * Fase edematosa..................... leucograma normal

2. En pacientes de manera tpica mujeres con dolor abdominal, en quienes el diagnstico sigue siendo poco claro despus de 6 a 12 hrs. de observacin y se eleva el ndice de laparotoma negativa Indicacin para radiografas o enemas: paciente con leucemia o cierto tipo de discrasia sangunea DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. NIOS PEQUEOS (lactantes y preescolares): + GEA + linfadenopatia mesentrica + linfadenitis mesentrica, + duplicaciones entericas + pielitis, + peritonitis primaria + diverticulitis de Meckel + invaginacin + prpura de Henoch-Schonlein.

EN ADOLESCENTES Y ADULTOS JVENES MUJERES_ + estreimiento + endometriosis + enfermedad del ovario y trompa + EPIA + rotura de embarazo ectpico,+ DIU + molestias de la ovulacin + mittelschmerz ( dolor intermestrual ) HOMBRES + enteritis regional, torsin testicular + clculo renal o uretral epididimitis aguda. ANCIANOS : + lcera duodenal pancreatitis

+ +

+ ulcera pptica perforada infarto + colecistitis aguda ciego + diverticulitis + ileonterminal + obstruccin intestinal, oclusin vascular mesentrica

+ + Ca de Ca + de

TRATAMIENTO Preparacin quirrgica Todos los enfermos, sobre todo quienes muestran datos sospechosos de perforacin y peritonitis, deben recibir tratamiento preoperatorio intenso. Restitucin de lquidos lo ms pronto posible con el fin de establecer una buena excrecin urinaria.

Sonda nasogstrica es til en todos los pacientes, pero sobre todo en los que sufren de peritonitis Se administran ATB en el preoperatorio con el fin de ayudar a controlar cualquier infeccin local o generalizada. As reducir la incidencia de infeccin postoperatoria de la herida. El microorganismo que con mayor frecuencia se asla en las infecciones de herida que complican la apendisectoma es Escherichia coli (aerobio) Si se quiere que los ATB tengan un efecto favorable en la reduccin de la incidencia de infeccin de la herida debe darse en el preoperatorio. La antibitico terapia se suspende a las 24 hrs. Despus de la operacin, a menos que el apndice est gangrenoso o perforado. El ATB que preferimos es CEFOXITINA Exploracin bajo anestesia:

Una vez anestesiado el paciente, se palpara con cuidado y de manera sistemtica el abdomen. Si se descubre una masa alrededor del apndice, puede deberse a: flemn periapendicular sin perforacin, a coleccin de liquido y pus en relacin con gangrena o perforacin localizada del apndice, o a un absceso manifiesto cerca del apndice. TRATAMIENTO DE UN PACIENTE SIN MASA (apendicitis al parecer no complicada) Interrogantes que hay que tomar en cuenta: Eleccin de la incisin: Manejo del mun apendicular Si se emplean drenes o no Mtodos de sutura de la herida TIPOS DE INCISIN: Lateral Medial Mc Burney Rocky Davis (transversal) Paramedical

Pararectal La incisin en la lnea media da ms complicaciones que la lateral Incisin en parrilla: ( Mc Arthur - Mc Burney) la incisin de separacin muscular, constituye un acceso tradicional, y es el que se emplea con ms amplitud en la actualidad. Su ventaja es que la separacin de los msculos a lo largo de sus fibras produce una herida que no depende por completo de los puntos para que se restablezca la continuidad tisular. La incisin cutnea sigue un sentido oblicuo en el CID, se extiende en sentido medial, seccionando en parte la vaina de los rectos, lo que suele proporcionar la exposicin adicional requerida para el acceso hacia un apndice plvico pero a menudo no mejora la exposicin de un apndice retrocecal. Incisin transversal: ( Davis-Rockey ) se hace entre 1-3 cms por debajo del ombligo,

y se centra en la trayectoria de las lneas media clavicular y media inguinal. La longitud de la incisin es 1 cm o algo mas que la anchura de la mano del cirujano. La aponeurosis y los msculos de la pared abdominal se separan o inciden en direccin de la herida cutnea La incisin se encuentra en direccin de las lneas de los pliegues cutneos, y produce una cicatriz estticamente superior. La exposicin del apndice a travs de esta va de acceso es mejor que a travs de la incisin en parrilla (Mc Burney), en especial en pacientes con apndice por detrs del ciego y en obesos. Despus de abrir el peritoneo se localiza el apndice al seguir la cintilla anterior del ciego, y el apndice inflamado se lleva con suavidad hacia la herida, con la palma de mano en forma de copa. Si el apndice es retocecal (frecuente) o retroperitoneal (poco frecuente, o si la inflamacin y edema locales son intensos, se mejora la exposicin al dividir la doiblez peritoneal lateral en el ciego.

Otras incisiones: incisin paramedia vertical derecha o una incisin pararrectal ( Battle) MUON APENDICULAR El mesoapendice se secciona empezando por su borde libre. Si se dificulta exponer un apndice, se seccionar el mesoapndice de manera retrograda: empezando en la base del apndice En la mayor parte de los casos de apendicitis no complicada, se prefiere la inversin del mun no ligado usando un punto en Z en vez de la sutura ms comn en jareta. SUTURA DE LA HERIDA: Arrea deL ciego, fosa iliaca derecha y bordes de la herida se riegan con solucin de antibiticos. 500 MG de Kanamicina y 50.000 U de bacitracina disueltas en 500 ml de SS isotpica estril. Este riego debe

repetirse despus que se han suturado msculos y aponeurosis. Cada capa aponeurtica se cierra con suturas no absorbibles o suturas de absorcin lenta (ac poligliclico. Si se ha contaminado el tejido subcutneo por pus de alrededor del apndice, es preferible taponar la porcin subcutnea de la herida, queda laxamente abierta durante 24 a 48 h; enseguida se quita el tapn, pero no se juntan los bordes de la piel con cinta de papel, hasta que la herida est limpia y se observe granulacin, lo que ocurre alrededor del 5to da posopertorio no se debe continuar el tratamiento con antibiticos en el postoperatorio, a menos que exista gangrena o perforacin del apndice. Puede darse de alta el paciente en el 3er da post operatorio si no existe hipersensibilidad indebida de la herida o fiebre, y si no se han administrado ATB en el laxo de 48 hrs. antes del alta COMPLICACIONES. Complicaciones postoperatorias:

5% en pacientes se extrae intacto el apndice pero en l. 30% en pacientes con apendicitis gangrenosa o perforada Incidencia de perforacin: - menos del 20% en las 1as 24 h de aparicin de los sntomas - 70% despus de las 48 h Las complicaciones ms comunes de la apendisectoma incluyen: - Infeccin de la herida abscesos frnicos, plvicos e intraperitoneales (ocurre en el 20% de px con apendicitis gangrenosa o perforada) - fstula cecal - pileflebitis - obstruccin intestinal. La infeccin ms comn despus de la apendisectoma es infeccin de los tejidos subcutneos Los microorganismos que se obtienen en la fosa apendicular en casos de apendicitis aguda suelen ser - especies anaerbicas de Bacteroides

- especies aerbicas como: Klebsiella, enterobacter y Escherichia coli Las infecciones de la herida son causadas por microorganismos fecales, quiz no se encuentren los signos clsicos de infeccin ( calor, dolor, rubor, tumor) Los signos iniciales de infeccin fecal de la herida son. Dolor excesivo Edema molesto alrededor Si existen estos signos debe de abrirse de inmediato piel y tejidos subcutneos. No debe esperarse salida de pus. El absceso se manifiesta por: fiebre, malestar, anorexia recurrentes, que comienza por lo general una semana despus de la apendisectoma La fstula fecal o estercorcea no suele ser una complicacin peligrosa de la apendisectoma. Estas fstulas pueden deberse a retencin de cuerpo extrao

como: compresas, puntos muy apretados, o ligadura que se desliza desde el mun apendicular ligado pero no invertido, necrosis por absceso, erosin de la pared del ciego, enteritis regional, obstruccin del colon por neoplasia La Piloflebitis o empiema portal : una enfermedad grave caracterizada por - Ictericia, - Escalofros - Fiebre elevada. Se debe a septicemia del sistema venosa portal, lo que da por resultado desarrollo de abscesos hepticos mltiples. La peleflebitis se acompaa de apendicitis gangrenosa o perforada, el germen infeccioso suele ser E. Coli. Signos de peritonitis: Fiebres altas Mal estado general Taquicardia Oliguria

 Hipotensin Dolor generalizado Rebote generalizado Signos de absceso Sptico Txico Masa palpable, dolorosa en FID T 40C Trastornos GI Exmenes de laboratorio Peritonitis: 12-18,000 neutrofilos 88-92% Absceso: 12-18,000 neutrofilos 9899% Plastrn: normal12-18,000 neutrofilos 87-89% El plastrn se opera cuando: - El nitrgeno ureico normal - Leucograma normal - VES normal

PROTOCOLO DE ATB Apendicitis aguda ( edematosa / fibrinosa) Toda la literatura la cataloga como ciruga limpia contaminada. Pero nuestra experiencia la ubica como limpia. De modo que podemos continuar manejndola sin ATB o c0on ATB profilcticos especficamente Cefoxitina Apendicitis gangrenosa / fibrinopurulenta ATB de primera lnea por 3-5 das EV y completar por va oral de 10 15 das especficamente con: Ampicilina 1gr ev c/ 6h Gentamicina 80 mg ev c/ 8 a 12 h Cloranfenicol 1 gr. ev c/ 6 h

 Peritonitis por apendicitis complicada 500cc de pus ......................... ATB primera lnea mas de 500cc de pus ............ ATB de segunda lnea otras complicaciones ........... tercera lnea Plastrn apendicular ATB de primera lnea por 5-14 das. Pasar a V.O lo mas antes posible con Ampicilina, Gentamicina y cloranfenicol. Analgsicos y antiinflamatorios Absceso apendicular Drenaje quirrgico + ATB de 1 lnea por 5-15 das y pasar a VO lo antes posible. Especficamente con Ampicilina, Gentamicina y cloranfenicol.

PANCREATITIS AGUDA. ANATOMIA El tejido pancretico se origina de una capa endodrmica del duodeno, de donde se forman 2 sacos que se desarrollan en: pncreas dorsal: (grande) nace primero de manera directa en el endodermo del duodeno y forma la masa del tejido pancretico adulto se convierte en la cara superior de la cabeza del pncreas y en la totalidad del cuello, cuerpo y cola de la glndula

 Pncreas ventral: se forma a partir del endodermo del divertculo heptico y se mantiene en asociacin muy cercana con el coldoco. forma la cara inferior de la cabeza del pncreas y un proceso uncial. El pncreas ocupa una posicin retroperitoneal en el abdomen, se encuentra posterior al estmago y al epipln menor Peso: 75 a 125 g y en longitud: 10 20 cm y en direccin ceflica a una anchura de la cabeza a la cola de 3 5 cm La glndula se divide en 4 porciones 1. cabeza (incluye el proceso uncinado) 2. Cuello (por delante de la vena mesentrica sup. 3. cuerpo 4. cola IRRIGACIN Cabeza: arterias pancreaticoduodenales anterior y posterior, que se originan de los vasos pancreaticoduodenales superior

e inferior como ramas del tronco celiaco y de la arteria mesentrica superior respectivamente Parte distal del cuerpo y la cola: ramas cortas de la arteria esplnica y gastroepiploica izquierda La cara posterosuperior e inferior: arterias pancrticas superior e inferior DRENAJE VENOSO: anatoma arterial similar a la

GANGLIOS LINFTICOS Cabeza: hay ganglios en el canal pancretico duodenal que se comunican con los ganglios subpilrico, portal, mesoclico, mesentrico y aortocavo Cuerpo y cola: drenan hacia los retroperitoneales del hilio esplnico, o hacia ganglios celiacos, aortocavo, mesoclico.

INNERVACIN Simptica: tienen nacimiento dentro de los ganglios simptico torcico y viajan como nervios esplcnicos mayor, menor e inferior y terminan dentro del ganglio celiaco. Sirven como principales vas para el dolor pancretico, esta va simptica es el objetivo de la esplacnicectoma para el alivio del dolor Parasimptico: nervio vago HISTOLOGIA Existen 2 sistemas orgnicos diferentes que comparten su localizacin dentro del pncreas humano La porcin Endocrina: est a cargo de los Islotes de Langerhans La porcin Exocrina: por los sistemas de acinos y ductales DEFINICION AGUDA: DE PANCREATITIS

Es un cuadro de abdominal agudo inflamatorio en el cual sucede una autodigestin del tejido pancretico con salida de enzimas digestivas fuera del rgano y a la circulacin general causando una toxemia enzimtica. ETIOLOGIA : Litiasis Biliar. Alcoholismo Hiperlipidemias. Pancreatitis post-operatoria Ulcera Pptica. Traumatismo fsico Instrumentacin del conducto Hipercalcemia. Medicamentos Veneno de escorpin Enfermedades hereditarias. Enfermedades virales idiopticas CUADRO CLINICO:

 Dolor abdominal (intenso, en cinturn) especialmente en epigastrio, que se irradia a hipocondrio izquierdo que luego se va haca la espalda. Tendencia al choque. Vmitos. Abdomen agudo que no encaja con nada DIAGNOSTICO : Historia (antecedente de alcoholismo antecedentes de litiasis biliar). Examen Fsico. Exmenes de laboratorio (criterios de Ramson) Exmenes de gabinete: RX TX, RX simple de abdomen USG, TAC. DX DIFERENCIAL Isquemia Mesentrica. Infarto del Miocardio. Obstruccin intestinal. Problemas Plvicos Ulcera Pptica. renal *: * . * colico

Apendicitis Aneurisma de la Aorta Hepatitis. Colecistitis Aguda SIGNOS INESPECIFICOS RX SIMPLE DE ABDOMEN: Asa centinela ( gas en ID ) Duodeno y Yeyuno sobre distendido. Signo de cierre del coln. leo generalizado Mrgenes obscuros en psoas. Estmago desplazado Estmago atnico Nebulosidad general de la ascitis Aumento de la densidad epigstrica Causas abdominal no pancreticas de hiperamilasemia Isquemia o infarto mesentrico Obstruccin intestinal Colecistitis aguda Coledocolitiasis

Ulcera pptica Rotura de aneurisma aortico Aneurisma disecante de la aorta Hepatitis fulminante Apendicitis aguda Enfermedad de crohn Ca pancretico Ca de coln Cirrosis Embarazo ectopico roto Rotura del folculo de Graaf Quiste ovrico Ca de Ovario Salpingitis

CRITERIOS DE RANSON (Pronstico) 1o 2 criterios: es que se va a complicar 3 o mas criterios es una pancreatitis grave Criterios de Ranson : (pronostico, evaluar la gravedad de la pancreatitis) INGRESO : 48 HORAS: 1. >55 aos de 1. Disminucin de HT > edad. 10 % 2. Leucocitos 2. aumento BUN > 5 mayor mg/dl 16,000/m3. 3. Glucosa > 200 3. PO2 < 60 mmHg mg/dl. 4. LDH > 350 UI/lt. 4. Dficit de Base > 4 Meq/dl 5. SGOT > 250 5. Calcio < 8.0 mg/dl. UI/dl. 6. Secuestro estimado

La Amilasa srica e urinaria se eleva en las primeras horas del cuadro, sube ms 2-3 das y cae a lo normal del 4to - 5to da la Amilasa urinaria aumenta en las 48-72h cae el 7 da el 10 da ya esta resuelto el cuadro La amilasa persistentemente aumentada nos indica que puede haber una complicacin como: pseudoquiste, flemn, absceso, etc)

de liquido >6lt. DEBIDO A CALCULO : INGRE SO : 1. Edad mayor de 70 aos. 2. GB mayor de 18.000 mm3 3. Glicemia 220 mg/dl. 4. LDH 400 UI/l 5. TGO > 250 UI/dl. CLASIFICACIN : DE MARSELLA : Pancreatitis Aguda.(se cura sin problemas funcionales, anatmicos o estructurales) 48 HORAS: 1. Disminucin HT mayor 10% 2. Aumento del BUN. > 2 mg/dl. 3. Calcio < 8 mg/dl 4. Dficit de base > 5 Meq/lt. 5. Secuestro de liquido > 4 lt.

Pancreatitis Aguda Recurrente (no dejan dao) Pancreatitis Crnica (con dao funcional, anatmico o estructural) Pancreatitis Crnica Recurrente.(cada vez con mas dao) CLASIFICACIN POR TAC (APACHE) : Generalmente luego de 48 horas de evolucin. Normal el pncreas. Aumento del tamao pancretico con inflamacin confinada al pncreas. Extensin Inflamacin haca un espacio peripancreatico. Extensin inflamacin haca 2 ms espacios peripancreaticos. CLASIFICACIN ANATOMOPATOLOGICA. Edematosa. (inflamada) Hemorrgica. (reas de petequias, como hematoma)

 Necrozante + Necrohemorragica + Necrosis pancretica infectada. COMPLICACIONES : 1. GENERALES : Hipovolemia (por secuestro de lquido IRA.(por toxinas que se liberan) Insuf Respiratoria (derrame pleural del lado izquierdo). Depresin miocrdica. Hipocalcemia.(alteracin de la funcin de la hormona paratiroidea, por pequeos secuestros de calcio Hiperglicemia. CID 2. LOCALES: Flemn. 30 50% (masa de tejido inflamatorio) Pseudoquiste. 50% (peritoneo recubre al pncreas) Absceso Pancretico. 1 4 % Hemorragia 1.4 41%

Fstulas pancreticas.(hacia la piel y hacia rganos TRATAMIENTO : MANEJO MEDICO : + brindar alivio sintomtico, + tratar las complicaciones generales (manejo de IR, CID) QUIRURGICO : Se maneja con malla ( Marlex ) esto es en caso de necrosis pancreatica infectada LAWSON O TRIPLE OSTOMIA : Gastrostoma. Yeyunostomia. Para alimentacin Derivacin biliar porColecistostomia. Drenajes directos peripancreticos en los sitios de declives Drenaje izquierdo peripancreticos para irrigacin Objetivos de poner en reposo el pncreas

+ sacar todo el jugo gstrico + sacar bilis + alimentos al paciente PROTOCOLO DE ATB PANCREATITIS AGUDA ATB de primera lnea por 3 5 das parenteral y completar 10 das por va oral con Ampicilina, Gentamicina y Cloranfenicol PANCRATITIS BILIAR ATB de primera lnea parenteral hasta efectuar procedimiento quirrgico y llevar a 5 10 das ms con Ampicilina, Gentamicina y Cloranfenicol PANCREATITIS NECROHEMORRAGICA ATB de tercera lnea por 5 15 das parenteral con Ceftriaxona, Metronidazol, Amikacina e Imipenem/Cilastatina

ABSCESO PANCRTICO ATB de tercera lnea por 5 15 das parenteral especficamente con Ceftriaxona, Amikacina e Imipenem / Cilastatina PSEUDOQUISTE DE PNCREAS ATB de primera lnea por 3 5 das y completar por VO a 10 15 das con Ampicilina, Gentamicina y Cloranfenicol HERNIAS.

Definicin :Protrucin anormal del contenido de una cavidad a travs de sus paredes musculares y aponeuroticas.

Por su localizacin pueden ser: a) ventrales o incisionales. b) externa que incluye la hernia inguinal, umbilical, crural y de spigel c) Internas son las que protruyen a la cavidad abdominal.

 En cuanto a tiempo de aparicin pueden ser : a)congnitas ej: hernia diafragmtica b)Adquirida TRES ELEMENTOS DE LA HERNIA: 1) Contenido de la Hernia. 2) Saco herniario. 3) Anillo herniario o defecto aponeurtico Hernias inguinales LIMITES DEL CANAL INGUINAL (Acostado) + Piso: fascia transversal + Techo: aponeurosis del oblicuo mayor + Pared anterior: ligamento inguinal + Pared posterior: aponeurosis y fascia del oblicuo menor y el msculo transverso

LIMITES DEL CANAL INGUNAL (De pie) + Pared anterior:Aponeurosis del oblicuo mayor + Pared posterior :La fascia transversal + Techo: Aponeurosis del oblicuo menor y msculo transverso + Piso: ligamento inguinal LIMITES DEL TRIANGULO DE HESSELBACH + Arriba: por la hoz inguinal + Afuera por los vasos epigstricos + Abajo por el ligamento inquina

CONTENIDO DEL ESPERMATICO 1. conducto deferente 2. plexo panpiniforme

CORDN

3. arteria espermtica o testicular 4. epiddimo 5. seno del epiddimo 6. tabique 7. lbulo 8. tnica albugnea 9. tnica vaginal con su capa visceral y parietal 10. fascia espermtica externa 11. fascia espermtica interna 12. fascia cremasterica 13. dartos cuerpo del higmoro (mediastino) Capas de la pared abdominal -Piel -Grasa o paniculo adiposo -aponeurosis (de Scarpa) Capa -Aponeurosis y msculo (M. Oblicuo mayor) superficial -Conducto inguinal, msculo oblicuo menor y cordn espermtico

-Aponeurosis y msculo ( transverso abdominal) -Fascia transversalis Capa -Grasa preperitoneal profunda -Peritoneo Las hernias inguinales pueden ser: -Funiculares: cuando pasan por un anillo fibroso estrecho de uno u otros tipos, casi siempre a nivel de la salida de algn rgano del saco aponeurtico intra abdominal Ej.: las indirectas, femorales y las umbilicales -Difusas: No presentan anillo estrecho. Comprende la mayor parte de eventraciones, las inguinales directas y las lumbares.

Hernia inguinal directa: Son aquellas en las cuales la visera protruye a travs de un rea de debilidad en la pared inguinal posterior. La base del saco

herniario se encuentra medial a los vasos epigstricos inferiores a traves del triangulo de Hesselbach

Encarcerada : no permite que se reduzca Estrangulada : El contenido incarcerado sufre compromiso vascular con frecuencia hay un dolor intenso por compromiso vascular Hernias ventrales: incisional, umbilical, epigstrica Hernia reducible: cuando el contenido del saco herniario regresa espontneamente a su sitio de origen Hernia de Spiegel: punto dbil donde se une la lnea semilunar con la lnea semicircular (protuyen a travs de la fascia de spiegel prxima a la terminacin del musc transverso del abdomen) Hernia de Petit: hernia lumbar que sale por el punto dbil ubicado adelante por el musc oblicuo mayor, debajo de la

Hernia inguinal indirecta: Pasan a travs del anillo inguinal interno, lateral a los vasos epigstricos inferiores y queda situado dentro del cordn espermatico.el saco esta cubierto por fibras del msculo cremaste Hernia combinada (en pantaln) coexisten hernias directas e indirectas. Hernias por deslizamiento:Cuando parte de la pared del saco esta formada por una vscera (vejiga o colon) Ej.: Hernia de Littre : incarceracin y estrangulacin del divertculo de Meckel. Contenido en saco herniario Hernia de Richter: Cuando solo queda atrapado parte del intestino en lugar de toda la circunferencia

cresta iliaca y detrs por el musc dorsal ancho. El canal inguinal va del orificio inguinal interno y externo y tiene 4 paredes Arriba : tendn conjunto: oblicuo menor, y msculo oblicuo trasverso. Inferior : ligamento inguinal. Anterior : piel, grasa, fascia Camper y Scarpa. Posterior : fascia transversalis y aponeurosis de oblicuo >.

Tipo II: hernia inguinal indirecta anillo inguinal interno dilatado, pared posterior normal, vasos epigstricos inferiores no desplazados. Tipo III: defecto de la pared posterior III A: hernia inguinal directa III B: hernia inguinal indirecta III C: crural Tipo IV: hernia recurrente IV A: hernia inguinal directa IV B: hernia inguinal indirecta IV C: mixta IV D: crural TX DE LAS HERNIAS DEPENDE DE: Tipo de incisin Va de abordaje Tipo de reparo

Incidencia Indirecta (90% en hombres) 50% Directa 25% Femorales o crural (85% en mujeres) 6% Umbilicales 3% Esofgicas 1% Clasificacin de NYHUS Tipo I: hernia inguinal indirecta con anillo inguinal interno integro

Va de abordaje Anterior: clsica: incisin oblicua paralela de 2 cm en el canal inguinal que

va desde la espina iliaca anterosuperior a al espina del pubis Posterior: 5 cm arriba del canal inguinal (oblicua) nica indicacin de realizarla es en hernias recurrentes. Tipos de reparo Tipo I: ligadura alta del saco Tipo II: ligadura alta del saco + reparo del anillo inguinal interno Tipo III A: Mc Vay, Condon, Shouldice Tipo III B: Mc Vay, + incisions de relajacin para disminuir la tensin del punto de transferencia. Otras Condon, Shouldice Tipo III C: Mc Vay o Nyhus Tipo IV: Nyhus o malla

Mc-Bay :unin del arco aponeurotico del musc transverso (tendn conjunto) + ligamento de cooper. Shouldice: imbrincacin de la fascia transversalis Marcy : cierre del ligamento interno ( nios )

TCNICAS DE CURACIN DE HERNIAS : Bassini : unin ligamento inguinal + tendn conjunto.

Para hernia estrangulada: laparotomia exploradora. Hernia en punta de dedo: cuando no llega al escroto, se toca con la punta de los dedos. Hernia intramural: % de las paredes del canal inguinal. Hernia escrotal o inguinocele: Hernia indirecta llega al escroto. Hernia femoral: h. Sale por orificio femoral.

rganos que frecuentemente hernia por deslizamiento Vejiga Ciego Sigmoides

dan

HERNIA INCISIONAL (SE COLOCAR MALLA O DEFECTO HERNIARIO ES > 5 CM ATB profilcticos de primera lnea o cefoxitina HERNIA RECURRENTE COLOCAR MALLA) ATB profilcticos de primera Ampicilina y Gentamicina (SE lnea

Trada de hernia por deslizamiento: Casi nunca se incarceran Frecuentemente inguinoescrotal Es irreducible COMPLICACIONES Sangramiento Infeccin de la herida operatoria Incarceracin Obstruccin Estrangulacin

HERNIA REDUCIBLE No amerita ATB profilcticos porque las consideramos limpias HERNIA INCARCERADA ATB profilcticos de primera lnea con Ampicilina, Gentamicina, lo antes posible con Ampicilina, Gentamicina y Cloranfenicol HIPERTENSION PORTAL. La vena porta esta formada por:

PROTOCOLO DE ATB HERNIA ESTRANGULADA: ATB de 1 lnea por 5 14 das pasar a va oral lo ms antes posible con Ampicilina, Gentamicina, Cloranfenicol.

 Mesentrica superior Mesentrica inferior Esplnica. La vena entra al hgado, y se convierte en los sinusoides hepticos y para salir vuelven a formar otras zonas que son las venas suprahepaticas que salen del hgado y desembocan en la Vena Cava Inferior y van al corazn ( aurcula derecha ) Circulacin Enteroheptica. Intestino---vena porta---hgado--metaboliza---vena cava---aurcula der. HT PORTAL: es aumento de la presin a nivel del sistema porta. CAUSAS Prehepticas o Infrahepticas ( la sangre no entra al hgado ) Hepticas o Intrahepticas ( la sangre entra al hgado pero no se metaboliza)

Postheptica o Supraheptica ( entra, se metaboliza pero no puede salir) CIRCULACIN COLATERAL: 1. Esfago-Gstrico (vena coronaria, estomatica) 2. Hemorroidal superior. 3. Paraumbilical. 4. Retroperitoneal (vena de Rexus) 5. Venas de Sappey. FLUJO RETROGRADO : 1. Sistema coronario: varices esofgicas. 2. No produce Hemorroides. 3. Se permeabiliza la vena umbilical ( en el ligamento redondo, aumenta la circulacin a nivel de la pared abdominal y nos puede dar las cabezas de medusa que son las venas abdominales bien marcadas. 4. No produce sangramientos externos, el problema es que al momento de operar sangran con facilidad. 5. Abajo del Hgado estn los vasos gstricos porta: traen sangre del bazo al

estomago y aumenta la presin de sangre en el esfago.

CAUSAS : PREHEPATICAS : ( esplenomegalia grande) Trombosis de la vena porta Trombosis de la vena esplnica. Obstruccin congnita. Compresin extrnseca. HEPATICAS : ( esplenomegalias moderadas o leves) Cirrosis ( alcohlica o biliar) Esquistosomiasis. Fibrosis Congnita. POSTHEPATICAS : ( hepatomegalia )

Sx de Budd-chiari (trombosis de la supraheptica) Pericarditis constrictiva. ICC. Insuficiencia Tricuspidea. HEPTICAS: en la obstruccin intraheptica, el flujo se va por la coronaria estomatica al esfago dando varices y hay flujo retrogrado a la esplnica dndonos esplenomegallia. SUPRAHEPATICA no produce varices esofgica y hay esplenomegalia mnima, el hgado crece mas de tamao PREHEPTICA: la sangre no entra al hgado sino que busca las colaterales, dando varices esofgica y esplenomegalia marcada CAUSAS DE VARICES ESOFAGICAS: 1. Hepticas.

2. Pre-hepticas.

5.

V.P.

6. Nutrici n 7. Pronost ico. 8. Mortali dad.

100 % Excel ente Mejo r < 10 %

60 % Satisf act. +/30-40 %

40 % Insactif ac. Mal o > 70 %

TRATAMIENTO SEGN CRITERIOS DE CHILD: CRITERI O S 1. Albmina 2. Bilirru bina A B C

LOS

Criterios de Child (pronostico de funcin heptica) Child A: paciente optimo para ciruga Child C: no debera operarse INDICACIONES QUIRURGICAS ( sangramiento no cede ) 1. Paciente necesita ms de 3 unidades 1500 cc de sangre en 24 horas para mantener SV. 2. Hx de resangramiento en el ingreso del paciente. 3. Hx de hemorragia previa.

> 3.0 2.5-3 < 2.5 grs. grs. grs. < 2.0 2-3 > 3.0 mg% mg% mg % Mni Avanz ma ada fcil Poco control control

3. Encefal Ning opata una 4. Asciti Ning s. una

4. Evidencia de hemorragia arterial por endoscopia. TX DE HEMORAGIA AGUDA POR VARICES ESOFAGICAS : SIN INTERVENCIN: Vasopresina, Terlipresina Somatostatina. Tamponamiento con globo
A.

Corte transversal y reanastomosis del esfago Desvascularizacin esfago-gstrica Ligadura de las varices PROCEDIMINETOS QUIRURGICOS OCLUSION VARICES: DIRECTA DE

INTERVENCION NO QUIRURGICA: Escleroterapia Endoscpica. Embolizacin y Escleroterapia transheptica.

B.

1. Ligadura con material sutura : transtorcica o toracotomia. Transabdominal con LPE Procedimiento de Linton: ligadura de las varices por toracotoma 2. Incisin Esofgica y Reanastomosis: tcnicas de suturas Tcnicas de grapas. 3. Reseccin de varices Esfago gastrectoma Esofagectomia subtotal

C QUIRURGICO : Derivaciones urgencia

PROCEDIMIENTO portosistmicas de

Disminucin del flujo sanguneo y presin en las varices 2. Derivaciones porto sistmicas convencionales o no selectivas + Terminolateral + laterolateral portocava mesocava esplenorenal central renoesplnica complicaciones de la hipertensin porta: encefalopata heptica insuficiencia heptica 3. Derivaciones selectivas Esplenorenal distal (de Warren) es la mas usada en USA Gstrica izquierda cava (Inokuchi) 4. Disminucin del flujo sanguneo porta Esplenectoma Ligadura de la arteria esplnica

5. Disminucin del flujo sanguneo gstrico proximal Desvascularizacin esfago-gstrica (Sugiura) ms usado en el pas Seccin gstrica y reanastomosis (de Taer) Romero Torres 6. Estimulacin de colaterales venosas portosistmicas adicionales Omentopexia (epipln) Transposicin esplnica Medidas para conservar el flujo sanguneo heptico despus de una derivacin portocava Arterizacin del mun de la vena porta PROCEDIMIENTO DE SUGIURA: 2 tiempos: 1.Torcico: toracotoma (en urgencia primero toracotomia)

2.Abdominal: laparotoma (px electivo primero laparotoma) Desvascularizacin esfago-gstrica. Reseccin del esfago y anastomosis del mismo. Esplenectomia. Vascularizacin de curvatura mayor. Piloroplastia. Torcico: desvascularizacin esfagogstrico y transeccin esfago y reanastomosis es el primer tiempo Abdominal: es el 2 tiempo (todo lo anterior) CORTOCIRCUITO PORTOCAVA QX TL (portocava) Injerto en forma de H entre la mesentrica y la cava LL (portocava) hgado no queda totalmente sin flujo de la porta Esplenorenal

a. Distal (Warren modificada) se secciona la vena esplnica se cierra mun y otro extremo se anastomosa a la vena renal b. Central o Proximal: secciona la vena esplnica, pero se hace esplenectomia y se anastomosa la vena renal Las dos tcnicas mas usadas: Esplenorenal distal (Warren modificada) Sugiura (desvascularizacin) OBSTRUCCION INTESTINAL.

ANAMNESIS : 1. Laparotoma anterior. 2. Ciruga Reciente. 3. Episodios Idnticos anteriores 4. Hernias conocidas 5. Trauma abdominal Lumbar.

6. enfermedad inflamatoria (CROHN, Sigmoiditis) 7. litiasis Vesicular 8. parsitos, cuerpo extrao 9. Radioterapia 10. Medicamentos, Neurolpticos CLINICA : 1. Nauseas, vmitos, diarrea.(entre mas alta la obstruccin ms frecuente) 2. Dolor abdominal. 3. Tiempo de inicio. . 4. Interrupcin de materias o gases. 5. Fiebre 6. Examen abdominal completo: A.Cicatrices. B.Meteorismo matidez. C.Tumor localizado o generalizado. D.Ruido hidroaereo silencio. E. TR- TV F. Orificios herniarios.

Depende del tiempo de evolucin y la localizacin de la obstruccin El aumento del tono en la vlvula ileocecal, aumenta el estreimiento Silencio abdominal: las vsceras ya no se mueven, quiere decir que ya hay necrosis Traslocacin Bacteriana : se debe por inflamacin del tejido GI, que favorece a la migracin de las bacterias por el torrente sanguneo.

MEDIDAS URGENTES: EXAMENES : Preoperatorios : hemograma (HT, Hb) Tipeo RH, Leucograma

Amilasa srica y urinaria Hemocultivo (si hay fiebre o hipotermia) electrolitos TP y TPT tiempo de sangramiento. Rx de Trax y EKG. Rx simple de abdomen. Enema Hidrosoluble. (obstruccin clica o dx topogrfico difcil) GESTOS : Perfusin.(reanimacin hidroelectrolitica) SNG: para descomprimir el tubo digestivo SV si hay schok. REGIMEN PERITONEAL: Son medidas que ayudan a mantener el abdomen en reposo. N/B SNG

Sonda vesical Vigilar el estado abdominal c/ h por el mismo examinador URGENCIAS DENTRO DE LAS PRIMERAS 12 HORAS: ETIOLOGIA : 1. vlvulo de ID (bridas, tumor ms frecuente en jvenes) 2. Vlvulo sigmoideo. 3. Hernia estrangulada. 4. Tumor clico. (adulto viejo) 5. vlvulo de colon derecho 6. Invaginacin espontnea sobre un tumor 7. ileon biliar 8. ileon infeccioso (peritonitis, apendicitis) 9. infarto mesentrico

SIGNOS DE GRAVEDAD:

1.

2.

GENERALES Shock fiebre hipotermia Signos de deshidratacin . .LOCALES : defensa muscular contractura o movilizacin dolorosa de un asa

Constipacin Hiperperistaltismo. Observacin del intestino delgado dilatado por RX CAUSAS DE OBSTRUCCIN COLONICA EN LOS ADULTOS : CAUSAS : FRECUENCIA Ca de colon 65% Diverticulitis 20% Vlvulos 5% Diversos 10 % Es mas frecuente el cncer del lado izquierdo por la ley de Laplace (por dimetro del intestino. El anillo de Servilleta : se ve en Ca de colon izquierdo. BASES PARA EL DX DE OSTRUCCION DE COLON: Estreimiento (mas frecuente) distensin y dolor a la palpacin abdominal

BASES PARA EL DX : OBSTRUCCION PROXIMAL COMPLETA: Vmitos, malestar abdominales, datos radiolgicos de obstruccin OBSTRUCCIN MEDIAL O DISTAL COMPLETA: Dolor abdominal tipo clico. Vmito. Distensin abdominal.

 dolor abdominal nauseas y vmitos (tardos) RX caractersticas con distensin del asa CAUSAS DE OBSTRUCCIN DE ID EN ADULTO: CAUSAS FRECUENCIA Adherencias 60% Hernias estrangulada 15% Neoplasias 15% Diversos 10% ALTA: : Ligamento de Treizt. MEDIA: yeyuno BAJA: ileon. ID: obstruccin alta IG: obstruccin baja.

SOPORTE NUTRICIONAL Todo soporte nutricional se canaliza atrevas del comit de soporte nutricional que es un equipo multidisciplinario. La malnutricin se da por anormalidades a cuatro niveles: 1Digestin 2Absorcin 3Metabolismo 4Excrecin La muerte por desnutricin proteico energtica y otros deficiencia nutricionales sobreviene tras 60-90 das de inanicin total en adultos de peso normal. La inanicin total por menos de dos o tres das en adultos sanos produce principalmente: 1- Perdida de1glucogeno y agua. 2- Perdida de dos kg; 2-3% del peso corporal. Hasta los 7 das de inanicin no se presentan manifestaciones graves.

Para el apoyo nutricional idealmente se debe usar la va oral o la va enteral y el limite emprico absoluto para una restriccin severa de la ingesta de nutrientes en pacientes hospitalizados es de un mximo de 7 das. Los factores que se deben tomar en cuenta para la va que se va a utilizar para la administracin: 1- Funcin gastrointestinal. 2- Duracin estimada del apoyo nutricional. 3- Disfuncin del algn rgano presente o que se vaya a presentar. 4- Riesgo de aspiracin. ALIMENTACION ENTERAL 1- Suplementaria: cuando los pacientes tienen un consumo proteico calrico menor al que requieren. No se dan todos los requerimientos.

2- Forzada: pacientes seleccionados para soporte nutricional proteico calrico intensivo. Vas de administracin 1- Oral 2- Esofagostomia 3- Faringostomia 4- Sonda nasogastrica: lo mximo que se puede utilizar son 10 das. 5- Sonda nasoyeyunal 6- Gastrotomia 7- Yeyunostomia La gastrotomia y yeyunostomia soportan ms de dos semanas. Clasificacin de las formulas
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Dietas elementales o espaciales: consisten en mezclas de aminocidos libres como fuente de protenas; carbohidratos como glucosa y grasa en mnimas cantidades. Se introducen directamente al intestino no necesitan pasar por estomago y no dejan residuos.

7-

Su inconveniente es que tienen mal sabor a excepcin del Alitraq. Semielementales isoosmolares: compuestos parcialmente hidrolizados que se administran por sondas. Pueden darse por va oral. Formulas complejas: no vienen hidrolizadas se deben administrar por via oral. Semielementales ligeramente hiperosmolares: tienen una carga molar ligeramente mayor y dan un mayor aporte de energa. Formula con adicin de fibra: para que se produzca un adecuado bolo fecal. Formulas modulares: son fuente exclusiva de un solo nutriente (protena, carbohidratos o grasa). Formulas especiales: para patologas especificas

Nombres comerciales

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Elementales: ALITRAQ, vivanex standard, vivanex HG, vivanex TEN, Travasord HN, Vital HN. Semielementales isoosmolares: Osmolite HN, Travasord MCT. Semielementales hiperosmolares: Ensure (puede producir diarrea en algunos casos). Con adicin de fibra: Jevity, Ensure F (enrich) Formulas complejas: Nutragen, Complan Formulas modulares (solo protenas): Casec, Casilan, Promod Formulas modulares : Fantomal (carbohidratos), moducal, polycose, Maltodextrinas, Glucodin, MCT oil, aceites vegetales. Formulas especiales: Pulmocare, Glucerna (para diabetes), Impact, Travasord renal y heptico.

Molestias nasofaringeas Erosin o necrosis nasal Sinusitis y otitis media aguda Taponamiento por sonda Erosin de la mucosa esofagica Desplazamiento del tubo

Complicaciones de la nutricin enteral 1- Mecnicas:

2- Gastrointestinales: - Diarrea - Constipacin - Nausea - Vmitos 3- Infecciosas: Broncoaspiracion - Contaminacin 4- Metablicas - Sobrehidratacin - Deshidratacin hipertonica - Hiper o hipo glicemia - Desequilibrio electrolitico: - Hipercalcemia - Hipocalemia - Hipofosfatemia

- Hiponatremia - Hipomagnesemia - Hipovitaminosis K Manejo de la nutricin enteral 1- Evaluacin nutricional. 2- Control de peso diariamente. 3- Balance diario de lquidos. 4- Balance de electrolitos. 5- Balance nutricional. 6- Exmenes peridicos de laboratorio 7- Vigilancia continua del goteo 8- Evaluacin del residuo gstrico 9- Higiene general y oral 10- Control de signos vitales

NUTRICION PARENTERAL Aqu el soporte es por medio de las venas, puede ser: - Perifrico: venas cefalica y basilica son las mas usadas. - Central: venas yugulares o subclavias. Periferica 1- Soporte nutricional parcial o total mximo de dos semanas. 2- Suministra nutrientes a menor concentraciones y menor volumen: proporciona una osmolaridad mxima de 600 mosm (800 en algunos casos), puede producir trombosis venosa a mayores concentraciones. Central

1- Suministra los nutrientes a mayor concentracin y mayor volumen. 2- Puede mantenerse periodos prolongados de hasta un ao. Se utiliza en: 1- Malnutricion acentuada 2- Estrs metabolico severo 3- Necesidades importantes de nutrientes o electrolitos. 4- Restriccin hdrica 5- Soporte prolongado Complicaciones de la va parenteral 1- Mecnicas o tcnicas: pueden producir neumotorax, hemorragia u obstruccin. 2- Infecciosas: catter nicamente para nutricin parenteral. 3- Metablicas 4- Nutricionales Prevencin de las complicaciones 1- Monitoreo clnico 2- Adherencia a protocolo

3- Tecnicas apropiadas de preparacin y almacenamiento de soluciones. 4- Definicin clara de los procedimientos para la administracin del soporte. 5- Monitorizacion de rutina a intervalos apropiados. 6- Compresin de la complicacin y de su tratamiento. Nunca se debe emplear el catter de nutricin para la administracin de medicamentos. Nunca utilizar catteres de una va y tratar de hacerlo de tres vas.

LABIO LEPORINO Y PALADAR HENDIDO ETIOLOGA (VARIA SEGN) Pas, Raza, Sexo Tipo de hendidura

 Factor exgeno (nivel socioeconmico e higiene) El principal factor es de carcter gentico Frecuencia 1.5 1.9 X 1000 nacimientos 60 80% en hombres (aumenta segn la edad materna) 85% unilateral, 2 de 3 son izquierdo padres normales: 1er hijo con LH ---2do hijo LH 4% ---- 3er hijo LH 9% padres con LH: 1er hijo LH ----2do hijo LH 17% PALADAR HENDIDO Frecuencia 1 / 2,500 nacidos Mayor en mujeres que en hombres sin relacin con la edad materna Familiar o padre con PH: 1er hijo con PH------ 2do hijo PH 7 15% Factores ambientales Importancia indiscutible: deducciones viene de experimentacin animal

Podemos eliminar el rol del nivel social (Fogh andersen) y las restricciones alimentarias (talmant) La edad de la madre y el padre aumentan el riesgo Virosis durante el embarazo : rubola, gripe Diabetes materna: multiplica por 2 la frecuencia Medicamentos: anticonvusivantes (diazepan), radiacin EMBRIOLOGA Formacin de procesos faciales y labio superior comienza a 4ta sem y termina 7 ma sem Formacin del maxilar superior Maxilar superior Segmento intermaxilar surco subnasal Paladar primario El paladar hendido el origen es por que los tejidos no logran cerrarse como

normalmente lo hacen. En la poca embrionaria la nariz se comunica con la boca, al unirse todas las estructuras se acercan a la lnea media y forman el labio y maxilar superior. Formacin del paladar 2dario 6ta sem crsta palatina -------- 7ma sem paladar 2dario LABIO LEPORINO Y PALADAR HENDIDO Agujero incisivo: unin entre el paladar primario y secundario. Deformacin anterior - labio leporino lateral - maxilar superior hendido - hendidura entre paladar 1 y 2 Deformacin posterior - paladar hendido 2 - uvula hendida Tercera categora: combinacin ant y post Clasificacin de Stryker 1970

- Paladar primario parcial - Paladar primario total - Labio total - Labio y alveola parcial - Labio o alveola total - Paladar 2 total - Paladar 1 + 2 Alteraciones que traen los nios al nacimiento Alteraciones musculares y seas Alteraciones funcionales (no succiona correctamente) Respiracin alterada Nutricin (mamar, masticar, y deglutir) Fonacin (b m p o u i ) por insuficiencia velar severa insuficiencia velar severa: el paladar 2 que es el que se contrae y relaja en ellos no funciona

TRATAMIENTO - Objetivos: Reconstruir y restablecer las funciones - Tcnicas quirrgicas

Husson 1836 Mirault 1871 Blail Brown 1930 Veau 1910 Millarol 1964 Skoog 1958 - paladar duro y blando: procedimiento de Veau-Wardill K linier (V-Y) - secuelas: insuficiencia velar retrusin del maxilar superior Fuerzas que intervienen y agravan la patologa (LL y PL) - La presin de la mejilla, que en el lado hendido es mayor - Lengua (que aumenta la hendidiura) - Crecimiento del cartlago septal (desva el lado afectado) - Traccin muscular (tienden a separarse) INJERTOS Y COLGALOS. INJERTOS LIBRES DE PIEL.

DEFINICION: Est completamente separado del cuerpo durante su traslado de la zona donante a la zona receptora. APLICACIONES: 1- prdida de piel despus de un traumatismo. 2- Defecto residual de la piel despus de la ecsisin de un tumor. 3- Existencia de una lcera TIPOS DE INJERTO: 1- Injerto de piel total: - formado por epidermis y el grosor completo de la dermis - propiedades relativamente constantes - prende ms difcilmente - resiste mejor los traumas - permanece casi con su tamao original - zona donadora debe ser cerrada con sutura por un injerto de piel parcial. 2- Injerto de piel parcial:

- formado por epidermis y una cantidad variable de dermis - prende ms fcilmente en circunstancias difciles - resiste menos a los traumas - cuanto ms fino es el injerto tanto ms se retrae posteriormente - la zona donante cura espontneamente. PROCESO DE PRENDIMIENTO: 1- fase de adhesin fibrosa ( de 1-24hrs) 2- fase de neovascularizacin ( 2448hrs)--- el injerto recibe sangre del lecho receptor. 3- fase de neoformacin de vasos (5-7 das) Factores que influyen en el prendimiento: Depende de la vascularizacin rpida -un lecho receptor que sea capaz de producir brotes capilares

aproximacin exacta del injerto y de la zona receptora inmovilizacin durante la fase de vascularizacin ESTRUCTURAS SOBRE LAS CUALES NO PRENDE UN INJERTO: - tendn sin paratendn - hueso sin periostio - cartlago sin pericondrio Esto se debe a que el tendn recibe su vascularizacin del paratenDn, el hueso del periostio y el cartlago del pericondrio, y el injerto para que se incluya debe haber vascularizacin. El injerto de piel total es til para zonas como: Boca,prpados y cara palmar de manos y pies Las zonas donantes son: 1- piel postauricular 2- prpado superior 3- piel supraclavicular 4- piel de zonas de flexin

5- piel abdominal y del muslo. El injerto de piel parcial, Las zonas donantes son: 1- prcticamente toda la superficie plana del torso 2- el muslo y el brazo 3- la cara anterior del antebrazo ZONA DONANTE TIEMPO DE CICATRIZACION I. inj. Piel parcial fino 7-9das II. inj. piel parcial medio 10-14das III: inj. Pielparcial grueso 15 a + das Mtodos de aplicacin de injertos: -mtodos compresivos -mtodos expositivos Causas de prdidas de injertos: 1- seroma (suero entre el injerto y la zona injertada)

2- hematoma 3- infecciones (streptococco pyogenes, pseudomona pyocyanea). COLGAJOS : Se hacen cuando no se pueden realizar injertos como en el caso de fracturas expuestas, o estructuras vitales expuestas ( arterias, venas, nervios etc...) Definicin: Posee su propia irrigacin a travs de la existencia de un pedculo vascular arterial y venoso. Tipos de colgajo segn su patrn vascular: - contingenciales ( al azar) - Axiales ( que tienen un eje con arteria y vena conocidos) COLGAJOS CONTINGENCIALES: - Se basan en la existencia del plexo subdrmico - Tamao: 2- 1.5de largo : 1 de ancho , es decir que si lo largo mide 15 a 20cms lo ancho mide 10 cms . - Limitaciones: *arco de rotacin

*proximidad entre la herida y la zona donante *disminucin de la resistencia a las bacterias -tipos de movilizacin: -rotacin -transposici n -avance COLGAJO DE TIPO AXIAL: Definicin:Colgajo unipediculado que cuenta con un sistema arteriovenoso cuya existencia se conoce ya previamente pos anatoma. Ejemplos: Colgajo frontotemporal.........arteria temporal superficial Colgajo deltopectoral.............ramas de mamaria interna Colgajo inguinosuperficial...arteria cicunfleja ilaca superficial Colgajo dorsal del pie............arteria dorsal del pie

Represent un gran impacto en la reconstruccin de cabeza u cuello y extremidades. Colgajos musculares y musculocutneo: -reconocimiento de vasos perforantes msculocutneos -msculos superficiales son disponibles -se libera su orgen o su insercin ambos para movolizarlo Colgajos fasciales fasciocutneos: -basados en la existencia de pedculos vasculares emergindo de los msculos y entrndo a la fascia profunda -son resistentes a la movilizacin -su arco de rotacin es ms amplio -raramente requieren retardo -mejora la circulacin del sitio receptor -Expansin de tejidos -transplante de tejidos compuestos por microciruga: -no es problema el arco de rotacin puedo transferir lo que necesito en el defecto

Metas de la reconstruccin: 1) Seguridad 2) Forma 3) funcin Causas de prdidas de colgajos: 1) Tensin mecnica 2) Torsin 3) Edema 4) Inflamacin (infeccin) PRINCIPIOS ORTOPEDICOS Del Griego: Orthos: Rectos nios Contusiones Es el choque de un objeto romo contra nuestro cuerpo, que no produce una lesin externa. Casi nunca hay fracturas. MANIFESTACIONES CLINICAS: Peidios:

- Dolor - Hematoma - Aumento vol. Local Exudacin linftica - Tumefaccin DIAGNOSTICO: Clnico y Radiolgico TRATAMIENTO: - Compresin fria con hielo - Inmovilizacin - Ejercicios isomtricos (contraccin muscular sin movimiento) - Elevacin del miembro - AINES Esguinces Movimiento brusco, forzado, que se sale de la cavidad articular, no pierde su forma la artuculacin, vuelve a articularse pero queda una lesin de tejidos. Grado I: Rotura fibrilar de ligamentos conservando la cpsula

Grado II: Rotura > fibrilar de ligamentos, cpsula conservada Grado III: Rotura de ambas cosas, inestabilidad articular. TRATAMIENTO - Frio local - Inmovilizacin ( frula de 2 a 3 semanas) - Elevacin del miembro - Reposo - Ciruga si hay inestabilidad (rodilla, tobillos)

Luxaciones Prdida de la congruencia de la articulacin en forma permanente. Se rompe cpsula y ligamentos. CLASIFICACION - Congnita - Espontnea (defecto anatmico)

- Traumtica - Recidivante MANIFESTACIONES CLINICAS - Posicin antlgica - Signo de Baista sorprendida (luxacin de cadera) - Deformidad - Signo del hachazo (Agujero en el hombro por luxacin) - Impotencia funcional - Equmosis TRATAMIENTO - Reduccin cerrada con anestesia - Inmovilizacin por 3 semanas - Ejercicios isomtricos - Elevacin de miembros - Ciruga en articulacin grande Fracturas Es la prdida de la continuidad del hueso. CLASIFICACION 1) Segn sitio anatmico - Difisis

- Metfisis - Epfisis 2) Segn lnea divisoria - Completa - Incompleta - Por compresin - En tallo verde (nios) 3) Segn los fragmentos -2 fragmentos - 3 fragmentos - Segmentarias - Conminutas 4) Segn trazo fractuario- Longitudinal - Transversa - Oblicua - Espiroidea 5) Segn comunicacin - Cerrada al exterior - Abierta o complicada (expuesta) - Abiertas secundarias 6) Segn Etiologa- Trauma

- Fatiga o Stress - Patolgicas 7) Segn Mecanismo - Directo de produccin- Indirecto * Compresin (columna) * Distraccin * Flexin * Torsin * Cisallamiento (de latigazo) 8) Segn desplazamiento - Impactadas - Diastasis - Angulacin ( varus, valgus ) - Cabalgamiento - Rotacin FASES DE CONSOLIDACIN DEL HUESO 1) Formacin del hematoma fractuario

2) Proliferacin celular e hipervascularizacin 3) Formacin del callo oseo Fase I: Callo fibroso Fase II: Calo oseo verdadero 4) Consolidacin (Callo grande) 5) Remodelacin MANIFESTACIONES CLINICAS - Dolor - Equimosis - Edema - Deformidad - Crepitacin - Prdida de funcin DIAGNOSTICO: Clnico, Rx, TAC y MIR PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO - Inmovilizacin de urgencia - Reduccin o afrontamiento correcto de las estructuras seas (extremos oseos) - Inmovilizacin estable ininterrumpida hasta que la fractura haya consolidado

- Movilizacin precoz de articulacin no inmovilizada TIPOS DE INMOVILIZACIN - Inmovilizacin de Urgencia en el lugar que se fractur - Inmovilizacin como tratamiento primario Frula Cabestrio Vendaje en 8 Tracciones cutneas Traccin transesqueltica Frula de Bran Beller - Tratamiento definitivo: YESO PRINCIPIOS QUIRRGICOS GENERALES - Manejo delicado de tejidos blandos - Reduccin anatmica solo en fracturas intra-articulares y en cbito y radio (ya que no son rectos)

- Inmovilizacin estable - Movilizacin y Rehabilitacin temprana TIPOS DE FRACTURAS EN ANTEBRAZO Fractura de Colles: Fractura de la metfisis distal del radio con desviacin dorsal, con o sin fractura de la apfisis estiloides del cbito Fractura de Smith: Fractura de la metfisis distal del radio con desviacin palmar con o sin fractura de apfisis estiloides del cbito Fracturas de Montaiggia: Fractura del 1/3 proximal del cbito con luxacin de la cabeza del radio Fractura de Galiaci: Fractura del 1/3 distal del radio ms luxacin 1/3 distal del cbito.

OSTEOMIELITIS

PIOGENA

Es la infeccin osea producida por una bacteria ETIOLOGA - Staph. Aureus ( Staph. dorado + freq. 80% ) - Streptococo Epidemidis - Enterobacterias Gram (-) - Pseudomonas - Anaerobios - Haemophylus influenza en lactantes Afecta ms frecuentemente a nios pero se puede presentar a cualquier edad. VIAS DE ACCESO - Hematgena: la principal en nios por arteria nutricia. - Contacto directo: problemas en tejidos blando como abscesos

- Via externa: fracturas expuestas, trauma penetrante. FISIOPATOLOGA NIOS En el nio ( RN hasta 3 - 4 aos) , la circulacin en la metafisis es dada por la arteria y vena nutricia, se dan en una especia de asa, y puede provocar estasis sanguinea. Las bacterias se pueden quedar alli y formar microtrombos de bacterias que obstruyen la circulacin produciendo necrosis en el hueso. Luego forman microabcesos en la metfisis del hueso y se diseminan por los conductos de Havers y contaminan todo el hueso. A medida que se produce pus, busca una salida, entonces rompe la cortical, levantando el periostio, (encargado de nutrir al hueso por fuera), produciendo ms areas de necrosis. Si la bacteria sale del periostro y llega a la articulacin entonces se convierten en artritis sptica.

La articulacin mas afectada en nios es la cadera. ADULTOS En el adulto ya no hay asas y no hay estasis sangunea, su frecuencia es mayor con fracturas expuestas o traumas penetrantes. CLINICA Sntomas sistmicos - Fiebre en 99% de los casos - Escalofrios es signo de sepsis - Vmitos - Deshidratacin Sntomas Locales - Dolor de huesos: lo que duele es la metafisis, lleva a posicin antlgica o de flexin - Pseodoparalisis - Espasmo protector Derrame esteril: (60%) Cuando se retrasa el diagnostico el SN parasimptico inflama la articulacin contralateral sin haber

absceso. En este derrame hay leucocitos y edema pero no bacterias. DX CLINICO Importante los signos Rx no aparecen sino hasta en 14 dias. (2 semanas) La Gamagrafia Osea es el mejor examen dx, se hace con tecnesio, bario o leucocitos marcados y puede hacerse en las primeras 24 hrs. DATOS DE LABORATORIO - Leucocitos con neutrofilia - Anemia - Hemocultivo - VES elevada, pero no es especifica. ETAPAS O ESTADIOS de OSTEOMIELITIS Ostiomielitis Aguda: - Temprana: SIN abscesos, < 48 h. pronostico excelente. - Tardia: CON abscesos, evolucion de mas de 3 dias

Ostiomielitis Subaguda: No hay fase aguda, m.org. no tan agresivos - Sin fase aguda - Comienzo incidioso - Dolor leve - Poco incapacidad funcional - Escasos signos y sntomas

Absceso de Brodie: absceso intraoseo rodeado de tejido de granulacin. En Rx se ve una mancha blanca (necrosis total) rodeada de un halo.

Involucro: Cuando el tejido de granulacin empieza a producir hueso nuevo alrededor del abceso de Brodie. Es la primera respuesta del cuerpo para tratar de reparar la lesion.

Estadios de Osteomielitis de acuerdo a localizacin del Absceso de Brodie GRADO 1:

y rompe periostio.

IA: Absceso de Brodie puro IB: Involucro

GRADO 4: Absceso diafisiario GRADO 5: Absceso en epfisis. que no ha roto periostio

GRADO 2: Absceso metafisiario GRADO 3: Absceso + abajo que ha roto la cortical casi en la difisis, rompe cortical

GRADO 6: Absceso exclusivamente de los cuerpos vertebrales Osteomielitis Crnica:

Se da por tratamiento incompleto de la osteomielitis aguda. Es consecuencia de fracturas expuestas con secuestro y fstulas. ARTRITIS SUPURADA AGUDA (Artritis sptica) Definicin: Es la infeccin de cualquier articulacin del cuerpo MO causales: - Staphilococous aureus (+ comun RN ) - Estreptococo Hemoltico grupo B ( > 3 aos) - Haemophilus (lactantes 1 - 3 aos) Vias de Acceso: - Hematgena en nios - Extensin directa (por osteomielitis) - Inoculacin directa (heridas o fracturas)

DIAGNOSTICO 1) Clnico y por examen fsico - Articulacin siempre edematizada - Fiebre - Dolor En la steomielitis no hay edema de la articulacin, y si se permite la flexin de la articulacin: En la artritis sptica no se puede flexionar por el dolor. 2) Radiolgico: Poco valor, a veces separacin entre los espacios articulares. 3) Artrocentesis: Confirma el Dx Clnico 4) Por imgenes - USG detecta lquido dentro de cavidad - Gamagrafia capta en zona articular DX DIFERENCIAL - Osteomielitis - Artritis Reumatoidea - Sinovitis transitoria - Artritis TB

- Fiebre Reumtica Aguda - Celulitis - Hemartrosis Localizaciones + Freq en artritis sptica - Cadera - Rodilla - Hombro - Codo - Mueca Raras: Tobillo, Interfalangica y clavicula TRATAMIENTO METAS y OBJETIVOS para A.S. y O.A 1) Controlar la sepsis. 2) Esterilizar la articulacin o zona infectada del hueso 3) Descargar la articulacin Qx 4) Recuperar la funcin Antibioticoterapia: - Se prefieren bactericidas. - Se usan grandes dosis parenterales

- Se usan ATB de amplio espectro - Se cambia al mejor agente individual al identificar m.o. - Duracin adecuada del tto. En nios 1) Cefalosporinas de 3 generacin (de eleccin) Ceftriaxona: cubre Gram (+) y () es lo ideal. Dosis 75mg /k /dia 2) Penicilinasa resisentes (si no hay Ceftriaxona) - Nafcilina en dosis 200mg/k/dia - Nafcilina no cubre Gram (-) entonces agregar Aminoglucsido - Amikacina 15mg/k dia Gentamicina 7.5 mg/k dia Duracin de terapia - Terapia EV: No menos de 3 semanas. Si se discontinua antes de los 21 dias hay recidivas en las 6 a 8 semanas posteriores

Terapia oral: Se continuan otras 3 semanas despus de concluir el Tx ev. Idealmente hacer controles de niveles sricos del medicamento, los cuales deberan estar 1:8

TRATAMIENTO ORTOPDICO 1) Inmovilizacin con frula 2) Drenaje COMPLICACIONES - Insuficiencia Renal o Cardiaca por Sepsis o embolismo sptico - Artritis Sptica ----- Osteomielitis - Tromboflebitis profundas SECUELAS - Acortamiento y deformidad de extremidades - Osteomielitis crnica persistente: Formacin de fstulas - Carcinoma de cel escamosas

TRATAMIENTO QUIRURGICO 1) Puncin articular En las Primeras 24 a 48 horas. No basta si se trata de mo. Muy virulenteo 2) Drenaje artroscpico Se aplica en rodilla y hombro pero no en cadera. 3) Artrotomia abierta Se tiene un cuadro muy florido, la cadera siempre hay que abrirla. TRATAMIENTO OSTEOMIELITIS 1) Raspado quirrgico 2) Lavado de area infectada 3) ATB terapia

FRACTURAS

EXPUESTAS

Definicin: La comunicacin de esa fractura con el exterior. Puede ser de 2 tipos: 1) De adentro hacia fuera 2) De afuera hacia adentro (mayor destruccin)

CLASIFICACION DE GUSTILO Se basa en la lesin de tejidos blandos y pronstico Grado I: Herida aprox 1cm, sin mayor dao tej blandos y sin contaminacin. Grado II: Heridas mayores sin destruccin de tejidos o mayor contaminacin Grado III: Heridas con grandes prdidas de te blando y gran contaminacin. IIIa: Tejido suficiente para cubrir hueso IIIb: No existen tejido blando ( machacado, minas) IIIc: Adems existe lesin vascular. Las fracturas Grado I y II, tienen Tx con fijacin quirrgica, con cierre primario de la herida. Las Grado III deben lavarse y debridarse cada 24 horas. TRATAMIENTO Objetivos:

1) Convertir una herida sucia o contaminada en una herida limpia 2) Osteosntesis (fijacin de la fractura) El tratamiento de la Grado III, es lavado quirrgico ms debridacin + ATB Tenemos bacterias Gram (+) , (-), y Clostridium. Usamos: Cefalosporina de 1 o 2 generacin + Aminoglucsido o Cefalosporina de 3 gen: Ceftriaxona 75 mg/k/dia ATB por 10 a 12 dias en G I y II, en tipo III se da por 15 dias. Tipos de Cierre: Cierre Primario: En el momento Cierre Primario diferido: A los 4 o 6 dias de la fractura, cuando ya hay tejido de granulacin Cierre Secundario: Puede llevarse 14 a 27 dias despus. COMPLICACIONES - Infecciones ( osteomielitis crnica)

- Amputaciones - Deformidades ( pseudoartrosis) Una fractura mal tratada puede dar osteomielitis, o una pseudoartrosis, que es cuando el ueso no consolida se mueve y no hay dolor. Lo peor es ambas juntas. FRACTURAS FACIALES Objetivos tratamiento de fracturas de parte media de la Cara es : 1- Restablecer su altura normal 2- Proyeccion y anchura FRACTURA DE MANDIBULA: 1- Angulo 2- Condilo 3- Caninos 4- Agujero Mentoniano ( Kruger- Schilli 1982 ) Clasificacion: 1- Direccion

2- Gravedad 3- Localizacion Sitio de la Mandibula que mas se fracturan: 1- Condilo 36% 2- Cuerpo 21% 3- Angulo 20% 4- Sinfisis 14% Examen Clnico: 1- Edema 3- Movilidad Anormal 4- Mala oclusion 5- Disfuncion 6- Desviacion 7- Sensibilidad Radiologia: Panoramica Serie Mandibular : Compuesta por Oblicua Izquierda (ve la parte mas interna) Oblicua Derecha AP Mandibular

Tx: BIM ( Bloqueo Intermaxilar ) Osteosintesis

FRACTURA DEL CONDILO: * Articulacion Temporo-Mandibular ( ATM ) * Maecanismo de Fractura: Golpes, Caidas , RTA (trauma Articular ) * Clasificacion : Cabeza-cuello, Region Subcondilea * Examen Clinico: Mordedura en Bocadillo Dolor Condilar Limitacion Apertura Bucal Otorragia Desviacion Apertura Bucal * Radiologia: Panoramica Towns

* Tx: Reduccion Osteomielitis FRACTURA DE CORONOIDES: * Raras y aisladas * Asociadas a fracturas de Malar * Clasificacion : Intratendinosas y Extratendinosas * Examen Clinico: Dolor a la palpacion, Trismo * Tx: Conservador CLASIFICACION DE FRACTURA DE LA APOFISIS 1- Intramuscular 2- Submuscular : Marginal Submuscular Submarginal FRACTURA DE LA MANDIBULA Complicaciones Tempranas: Infecciones Necrosis Avascular Osteitis Complicaciones Tardias: Union Defectuosa Anquilosis ATM FRACTURA MAXILAR SUPERIOR : * Clasificacion: Fractura Alveolar Fractura de Le Fort II- III Fractura Vertical o Sagital * Etiologia : Trauma * Examen Clinico: Epistaxis Edema Equimosis Mala Oclusion Movilidad Hiperestesia V2 ( Nervio Infraorbitario ) Falta de Union

Rinorrea - Rinorraquia * Radiologia: Watters * Metodos de Reduccion: Suspension Fronto-Maxilar * Complicaciones : Infecciones Mala Oclusion Obstruccion Via Lagrimal Falta de union - union defectuosa Diplopia - Enoftalmia Ceguera Hiperestesia - Anestesia V2 FRACTURA DEL MALAR ( POMULO ): * Etiologia: Trauma: Accidente de transito Trauma Fisico Deporte

* Examen Clinico: Equimosis Edema Hematoma Distopia central externa Epistaxis Hiperestesia V2 Aplanamiento del pomulo Enoftalmia * Radiologia: Watters- Hirtz * Tx: Maniobra cerrada Quirurgicas : Metodo Reduccion Abordaje Temporal , Percutaneo Taponamiento del Seno Maxilar Reduccion Abierta (oral- palpebral )

FRACTURA DE LA ORBITA: Etiologia: Trauma * Clasificacion: Pared Lateral Pared Interna Techo Piso ( Blow Out : Todo el piso de la orbita estallado Trap Out: Fractura del piso , tejido de la orbita queda atrapado en seno * Examen Clinico: Enoftalmia Diplopia Equimosis Test Traccion Forzada * Tx: Cirugia Plastica y Teflo TRAUMA MAXILO FACIAL * Fractura Nasoetmoidoorbital * Fractura Panfacial FRACTURA DE LA NARIZ: Etiologia : Trauma * Examen Clinico : Epistaxis Obstruccion Respiratoria * Radiografia : Watters Huesos Propios de la Nariz Complicaciones Tempranas: Epistaxis Hematoma Tabique Complicaciones Tardias : Obstruccion Nasal Deformidad Residual Osteitis Residual TRAUMA MAXILO FACIAL: * Trauma en Nio * Trauma Balistico

SRIS (Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica) Y Disfuncin Orgnica Sistmica. Historia En 1965 - 1970 Surgen las UCI en ciruga, Se requiere de un monitoreo fisiolgico del pte. El tema original era Falla Orgnica mltiple pero en 1990 surgen cambios en la terminologa ya que fallo es = a muerte. Surge el Sdme Respuesta Inflamatoria Sistmica Aguda. (Tambin DRMS, sepsis, Sme. Sptico, Respuesta al Stress, RIA, etc.) Definicin Enfermedad caracterizada por progresin y persistencia de un estado hiperdinmico, que conlleva a un deterioro gradual funcional de mltiples rganos.

Es un estado reversible/irreversible de acidosis metablica debido a hipoperfusin celular. Introduccin Todo insulto o agresin orgnica desencadena un proceso inflamatorio mediado por factores celulares y humorales. CAUSAS: Infecciones, traumas, pancreatitis, Quemaduras, Clera, IAM, Diabetes, Convulsiones, picaduras por insecto, status asmtico, preeclampsia, etc. Definicin de SRIS Es la respuesta sistmica del organismo a insultos severos. Se caracteriza por: - T > 38C < 36C - FC > 90x - FR > 20x pCO2 > 32 mmhg - Leucocitosis > 12,000 < 4,000, con el 10% de formas inmaduras. Definicin de Sepsis Es la respuesta a una infeccin. Se caracteriza por:

- T > 38C < 36C - > FC 96x - FR > 20x pCO2 > 32 mmhg - Leucocitosis > 12,000 < 4,000, con el 10% de formas inmaduras. La diferencia entre SRIS y sepsis, es que la primera tiene un estado progresivo, como decir en una escala, va empeorando en orden, desde 1, 2 5, 6, 7, 8, 9 hasta 10, y en cambio la sepsis el paciente puede mejorar en 24 horas, o empeorar y desarrollar SRIS Percepcin del proceso post-injuria 1970 Injuria infeccin Sepsis Falla orgnica 1990- Injuria Respuesta al Stress Inflamacin autodestructiva Disfuncin orgnica mltiple Falla Orgnica

Falla es distinto a disfuncin y a insuficiencia orgnica. Para poder llamarla disfuncin o falla, se necesita una forma aguda. En cambio la insuficiencia es un proceso crnico. El paciente puede regresar a un estadio anterior solo cuando esta en disfuncin orgnica mltiple DISFUNCIN ORGANICA MLTIPLE PRIMARIA A) Isquemia inducida por la injuria - General - Selectiva La isquemia produce produccin de factores. Ej: FNT B) Injuria por isquemia/ Reperfusin Dao que ocurre a los tejidos durante la restauracin del flujo sanguineo C) Injuria Celular Directa D) Alteracin Metablica celular RESPUESTA DEL PACIENTE AL STRESS

A) La Respuesta Inflamatoria Se caracteriza por dos fases, La Fase Primaria y la Fase Secundaria. La Injuria es el estmulo para producir los Reactantes Primarios, que son necesarios para que la fase primaria se lleve a cabo. Para producir los Reactantes Secundarios se necesitan tambin de Reactantes Primarios. Y asi los Reactantes 2os dan la Fase Secundaria. El insulto (injuria) Secundario sirve para ampliar o aumentar cada una de las respuestas al stress. Dentro de la respuesta inflamatoria estn los siguientes: 1- Citoquinas inflamatorias. Son sustancias producidas por la clula en cantidades pequeas o mnimas, pero con una gran actividad dentro de la clula. Por ej: 0.005mg de FNT pueden dar caquexia. Estas citoquinas pueden actuar en forma local o sistmica.

Endotoxinas. Son producidas por bacterias y pueden provocar una respuesta inflamatoria. 3- Radicales del oxgeno. Son productos de la clula isqumica por la respuesta anaerbica de esta. Son como desechos de la clula, lo malo es que sta los retoma y producen el dao. 4- Metabolitos del Acido aracnidnico. - Via Cicloxigenasa: Prostaciclina, Pgl2, considerado vasodilatador ms potente antes del ON. - Via Lipoxigenasa: Leucotrienos S4, C4 y D4 y Tromboxano A2 que estimula destruccin celular 5- Factor relajador derivado del endotelio (ON vasodilatador ms potente) 6- Mediadores de Lpidos - Factor activador de plaquetas - Fosfolipasa A2
2-

B) La Respuesta Metablica Se refiere a la movilizacin de CHO y protenas

C) La Respuesta Hormonal Durante esta fase, las sustancias que se producen se llaman Sustancias de Stress. Algunas pueden servir como reactantes primarios. Ej: adrenalina, insulina, glucagn. D) La Respuesta Fisiolgica Estos son los cambios que vemos en el paciente, como: T, pulso, FC. La respuesta fisiolgica tiene tres fases: - Estado hiperdinmico estable - Acentuacin por el SNC - Estado hiperdinmico inestable. Aunque si incluimos la diferencia de cuando hay infeccin y cuando no hay infeccin, se hacen 4: 2 sin infeccin y 2 con infeccin 1) Estado hiperdinmico estable 2) Cuando hay infeccin se llama Sme. Sptico hiperdinmico 3) Estado Hiperdinmico inestable

4) Cuando hay infeccin a este se le llama Sme. Sptico hipodinmico. El Sme Sptico hiperdinmico se caraceriza por : - Fiebre - Taquipnea Hipotensin - Palidez - Alt. Sensorio Cambios en la diuresis - Taquicardia - leucocitos aumentados - acidosis metablica - Aumento del GC- Disminucin de RVP -Dao local microvascular E) Modulacin del SNC El SNC modula que la respuesta sea aumentada o disminuida. Hay cuatro cosas principales que aumentan la respuesta: el dolor, la ansiedad, hipertermia e hipotermia, todas estas hacen que el SNC aumente su respuesta.

Propiedades de las Citoquinas Prod una exagerada represin del estado del pte. Su produccin depende del estado de los macrfagos Producida por mecanismos de retroalimentacin negativa Los niveles circulantes no tienen relacin con su efecto tisular Efectos de los Oxidantes Alteran la permeabilidad vascular Alteran la funcin de los lpidos Inician y perpetan la inflamacin local y sistmica Destruye la mucosa intestinal Altera los fagocitos Altera el DNA celular Inician el metabolismo del cido aracnidnico Hemolizan los eritrocitos

- Alfa 2 macroglobulina - Prot C Reactiva - Transferrina - ceruloplasmina Todas estas protenas, sirven para el transporte de molculas. Algunas transportan desechos celulares por eso, como tratamiento se usa el manitol, un diurticoque aumenta la velocidad de excretar estos desechos por la orina. DISFUNCIN ORGANICA MLTIPLE SECUNDARIA - injuria celular directa - alteracin del metabolismo celular - isquemia inducida por la injuria Factores que afectan o modifican la respuesta o el grado de disfuncin multiorgnica Secundaria - Grado de respuesta del paciente - Grado de respuesta especfica del rgano afectado - Reserva del rgano afectado

Protenas de fase aguda - Fibringeno - Haptoglobulina

- Modalidad del soporte inicial - Modalidad del tratamiento PREVENCIN Y TRATAMIENTO Depende de - Tiempo despus de la injuria - Fase de la injuria OBJETIVOS 1) Restaurar y mantener la perfusin 2) Controlar respuesta al stress 3) Evitar yatrogenia 1) Restaurar y mantener la perfusin - Mantener saturacin de Oxgeno - Inotrpicos - Vasoconstriccin - Transfusiones - Vasodilatacin - Expansin de lquidos 2) Controlar la respuesta al stress 1) Reanimacin inicial, Incluye todas las medidas anteriores de restauracin ms:

- Control del foco inflamatorio el tiempo de isquemia el tiempo de isquemia / reperfusin la respuesta hormonal
2)

Prevenir la inflamacin excesiva. Recordemos que el SNC amplia la respuesta, debemos quitar el insulto 2 y el estmulo del SNC. Entonces: - Evitar el Insulto 2 - Evitar estimulacin de endotoxina - Evitar dao intestinal - Inhibiendo citoquinas - Uso de antioxidantes - Usar agentes antineutrfilos - Modulando el xido ntrico

Insultos Secundarios Comunes - Infecciones nosocomiales - Hipovolemia - Ciruga durante la fase hiperdinmica (reintervencin) - Complicaciones intraabdominales

- Presencia de endotoxinas por bacterias intestinales. 3) Complicaciones Yatrognicas Pulmn: - SDRA - Barotrauma - Toxicidad por oxgeno - Hipervolemia Higado: - Infecciones - Sangramiento - Toxicidad or drogas

Intestino: - Malnutricin - Hipovolemia - Toxicidad por drogas Rin: - Infeccin - Toxicidad por drogas - Hipovolemia

Sistmicos - Malnutricin - Desequilibrio Hidroelectroltico

BIOLOGIA MOLECULAR DEL CANCER La clula neoplasica es una clula extremadamente sana. Ciclo celular Cambios que ocurren entre una mitosis y otra. a) Fase G-1: - La clula aumenta contenido de enzima y sus metabolitos para la produccin de DNA. - Dura un promedio de 18 horas. - El tejido de crecimiento lento tiene una fase G1 prolongada. Las clulas tumorales tienen una fase G1 rpida. - Timidato sintetasa cido tetrahidrofolico deoxipiridina fosfato deoxitimidina fosfato. b) Fase S:

- Sntesis de DNA, la clula duplica su contenido de DNA. - Tiene una duracin de 8 30 horas (promedio 20 horas). - Clula duplica DNA porque clula hija necesita todo la informacin de la clula madre. - Esta fase es visible al microscopio de luz. c) Fase G-2: - Sntesis de componentes celulares. - RNA ribosomal, RNA de transferencia y RNA mensajero. - Sntesis de protenas. - No hay sntesis de DNA. - Dura 3 horas. d) Fase M: - Mitosis - Ruptura de la membrana. - Profase cromosomas visibles.

Metafase los cromosomas se organizan en la parte media. - Anafase los cromosomas se dividen. - Telofase los cromosomas migran a los extremos. e) Fase G-0: - La clula se queda en un relativo descanso. Espera convertirse en tejido especializado o entrar de nuevo al ciclo celular.
-

NEOPLASIA Etimolgicamente: - Neo nuevo. - Plasma masa formada. Nuevo crecimiento anormal, no regulado de los tejidos . Es una masa anormal de tejido en crecimiento, el cual excede y es incoordinado con el de los tejidos normales. Persiste de la misma manera excesiva despus del cese del estimulo del cual inicio el cambio . Nomenclatura - Oma: denota crecimiento benigno. - Sarcoma o carcinoma: indica crecimiento maligno. Caractersticas de las neoplasias benignas y malignas

Existen tres vas que la clula puede seguir posterior a una mitosis: - Se especializa de acuerdo a su funcin y no se divide (pierde esta funcin). - Pasa a formar parte del pool de reserva (Fase G-0). - Nuevo ciclo celular para nueva mitosis.

Benigna Maligna Tamao Uniforme Pleomorfic celular o Ncleo Normal Largo, mltiple Cromatina Normal Hipercrmi (DNA) co Mitosis Pocas Muchas, bizarras Tasa Baja Alta ncleo/cro matina Arquitectur Bien Aplsico a diferenciad o Modo de Expansivo Infiltrativo crecimient con sin cpsula o cpsula Tasa de Puede Rara vez crecimient detenerse se detiene o Metstasis No hay Muy recurrente Efectos Fenmeno Causa

generales

localizado

Destrucci No causa n de tejido dao tisular Habilidad No tiene causar muerte

efectos generales Causa dao tisular Puede causar muerte

Los tumores se dividen en parenquima y estroma. El tumor neoplasico se puede necrosar por que angiogenesis es ms lenta que el crecimiento celular. Efectos generales que puede causar una neoplasia Efecto Alt de funcin del tejido Sangramiento y Relacin Destruccin y reemplazamiento del tejido. Compresin de los

hemorragia

vasos sanguneos con isquemia y necrosis del tejido. Ulceracin, necrosis Isquemia, con e infeccin invasin tumoral. Obstruccin Crecimiento expansivo con compresin Incrementa riesgo de Anormal produccin trombosis de factores de coagulacin. ej Ca cabeza del pncreas. Anemia Por el sangramiento. Hipercalcemia Metstasis sea; produccin de hormona paratiroidea. Dolor Liberacin de mediadores del dolor; compresin e isquemia. Caquexia Efecto catabolico por el rpido crecimiento.

Metstasis Implantacin de clulas tumorales en cualquier parte del cuerpo . Desarrollo de un tumor secundario distante de un tumor primario. Factores que facilitan las metstasis a) Mvil: entre ms mvil da mayores metstasis. b) Produccin de colagenasa o proteasa para penetracin tisular. c) Capaz de penetrar endotelio. d) Capacidad de agregacin plaquetaria: se pueden recubrir con plaquetas y no son detectadas por el sistema inmunolgico. e) Secreta protenas bloqueantes o glicoproteinas. f) Elevada concentracin de enzima liticas.

g) Capacidad de invadir cavidades serosas. h) Capacidad de diseminacin linftica: invaden precozmente los ganglios. Epidemiologa Neoplasias ms frecuentes: Hombre Prstata Pulmn Colon y recto Vejiga Linfoma Melanoma Rin Leucemia Mujer Mama Colon y recto Pulmn Utero Linfoma Ovarios Melanoma Pncreas Estomago

Prstata Colon y recto Pncreas Linfoma Leucemia Estomago Esfago Hgado

Mama Colon y recto Pncreas Ovario Utero Linfoma Leucemia Hgado

Carcinogenesis Es todo estimulo capaz de producir cncer - Oncogenesis: - Protooncogenesis: capaz de iniciar un cncer. - Antioncogenesis: inhibe inicio de un cncer. - Carcinoma qumico - Radiacin - Viral El tumor maligno tiene una velocidad de produccin de clulas que es mayor que la velocidad a la que mueren las clulas.

Causas de muerte ms frecuentes: Hombre Pulmn Mujer Pulmn

10 de clulas es igual a un centmetro cubico de tumor esto se considera volumen mnimo para el diagnostico. MEDICAMENTOS ANTINEOPLASICOS HISTORIA 1941 HUGGINS, Hodges - estrgenos en Ca de testculo o prstata. 1948 Sidney, Farber y Cols: (antimetabolitos - antifolatos) sintetizarn la mostaza nitrogenada (1941) 1948 Hitchings, Ellion - anlogos de las purinas 1965 uso de la QT como paleativo : el METROTEXATE fue aceptado por la FDA como cura para el coriocarcinoma. Antes de 1965 se utilizo la QT en grandes cantidades, por lo que daba muchos efectos

adversos y esta era la causa por la que morian NUEVOS CONCEPTOS EN EL MANEJO DEL CANCER Planteo de regmenes de tx mas efectivos para la administracin combinada de drogas, mas de 2 medicamentos para la QT Conocimientos del mecanismo de accin de agentes. Antitumorales Uso de la Quimioterapia: sinrgica--coadyuvante Neosinergica ---neoadyuvante (QT antes de operar al px) comprensin de la heterogenicidad de los tumor Cuando el px ya esta operado y al tomar la bx o se encuentran ganglios metastasicos ---QT sinrgica Desarrollo de la biologa molecular y celular: los cientficos investigaban la cel y no los componentes, hoy estudian los componentes:

defensa de la cel--- aparato de golgi y ribosoma pulmn de la cel--- mitocondria Concepto de muerte celular total (no existe) un medicamento no destruye el 100% de las cel. una combinacin destruye un 99% pero queda 1% de millones de cels. para regenerarse PRINCIPIOS PARA LA QT MODERNA Una sola cel maligna clogenica puede dar lugar a una progenie suficiente para matar al husped los mecanismos inmunes y las defensas del husped desempean un papel insignificante en el Tx de las neoplasias, a menos de que el nmero de cel malignas presente sea pequea. los interferones y las citoquinas estimulan el sist inmune

la muerte cel producida por los agtes. antineoplasicos sigue una cintica de primer orden ( un porcentaje CICLO CELULAR fase presintesis (G1) fase sintesis ADN ( S ) fase postsintesis (G2) Mitosis ( M ) separacin de la cel. fase no proliferativa (Go)--- fase de reposo Las cel. G2 se dividen en 2 cel G1 y cada una entra de nuevo alciclo, o pasa a la fase G0 cel. que se producen c/d 3 das ---- cel. del tubo digestivo cel. que cambian c/d 2 o 3 aos ---- cel. colon, pulmn, =bronquiales cel. que cambian c/d mes -----------cel. de la piel

Entre mas largo sea el ciclo celular de la clula es mas difcil elTx con QT Las cel. son sensibles a la QT en la fase de mitosis, presintesis, postsintesis. pero en la fase GO no es sensible a QT GENETICA DEL CICLO CELULAR. Neoplasia mas susceptibles son las que tienen una gran fraccin de crecimiento, al igual que tejido que proliferan rpido (medula sea, folculos pilosos y epitelio intestinal) pueden ser daados. Los tumores de crecimiento lento no responden a la droga Todas las clulas presentan un patrn similar durante el proceso de divisin. PAPEL DEL PX EN LA QT. Buen estado general (escala de Karnosky) .No alteraciones metablicas No infecciones Adecuada funcin renal, heptica y de medula sea

ESCALA DE KARNOSKY 100% : normal sin evidencia de su enfermedad 90%: vida normal, escasos signos y sntomas 80%: vida normal con esfuerzo, sntomas de enfermedad 70%: incapaz de efectuar vida normal 60%: requiere de ayuda ocasional 50%: requiere ayuda frecuente para cuidados personales 40%: requiere ayuda frecuentemente incapacitado para atenderse 30%: severamente incapacitado, hospitalizacin inminente 20%: muy enfermo, hospitalizacin indispensable 10%: moribundo, enfermedad progresando rpidamente 0%: muerte DROGAS ANTINEOPLASICAS Clase I (agentes alquilantes)

a.. Mostazas Nitrogenadas (nitros ureas) b.. Etileniminas y Metilmelaminas c.. Allquilsulfunatos. Clase II (antimetabolitos) a.. anlogos del cido flico (metrotexate) b.. anlogos de las pirimidina c.. anlogos de las purinas Clase III (productos naturales) a.. alcaloide de la vinca (vincristina) b.. epipodofilotoxinas c.. antibiticos ------- macrolidos (doxorubicina) para Ca de mama d.. enzimas e.. modificadores de la respuesta biolgica f.. paclitaxel (doxotaxel) paclitaxel y alcaloides de la vinca inhiben la funcin de los microtubulos Clase IV (agentes varios)

a.. complejos de coordinacion del platino - Cisplatino (Ca del aparato genital femenino ,colon, pulmn) b.. antracenediona c.. ureas sustitutivas d.. derivados de la metihidrazina e.. supresores corticosuprarenales. Clase V (hormonas y antagonistas) a.. corticosteroides b.. progestagenos c.. estrgenos d.. antiestrogenos ------ Tamoxifen (Ca de mama) e.. andrgenos f.. antiandrogenos ------ Flutamida (Ca de vejiga, ca de prostata) g.. anlogos de la H. liberadora de Gonadotropina se utilizan varios medicamentos por que los cncer son heterogenicos y se necesita atacar en varias fases

Cancer Pulmonar El pulmn es el rgano por donde toda la sangre tiene que pasar. Los tumores de pulmn pueden originarse as de dos formas: 1) Metastsicos: Siendo el origen, un cancer en otro lugar del cuerpo, pero que ha enviado metstasis al pulmn; provienen mayormente de la mama, hgado, pancreas, rin y SNC. 2) Primitivos: Estos provienen de dos tipos de tejidos: - Tej. Conjuntivo: dan origen al sarcoma (muy raros) - Tej. Epitelial: dan origen al carcinoma. Los carcinomas son los tumores malignos de origen epitelial. Ahora, del tipo histolgico depende la sintomatologa y el pronstico. Clasificacin:

Se ha clasificado el carcinoma de pulmon en cuatro entidades: 1) Carcinoma Espinocelular 2) Adenocarcinoma a) de clulas pequeas b) de clulas grandes 3) Tumores Indiferenciados a) de clulas pequeas b) de clulas grandes 4) Carcinoma bronquioloalveolar. Este ultimo es muy difcil de diferenciar del sarcoma. Produce un moco parecido a jalea de fresa y es muy maligno. Incidencia Antes la relacin hombre : mujer era de 5 : 1 Hoy en da es de 5 : 3 Etiologa - Se considera que fumar es la causa principal de ca de pulmn - El medio ambiente - Aunque tiene una etiologa realmente desconocida, se piensa que la EDAD es

un factor predisponente, ms que todo mayores de 60 aos. Sntomas Entre los sntomas iniciales de ca broncognico tenemos: tos irritante (75%) por erosin neoplsica de los bronquios, prdida de peso, hiporexia, disnea, dolor torcico, hemoptisis, linfadenopata, dolor oseo, hepatomegalia, hipocratismo, sindrome de la vena cava superior. La presencia de tos, hemoptisis, anorexia, y perdida de peso con lesin en la Rx de trax son la presentacin clnica ms frecuente. Las manifestaciones de ptes con ca dependen de muchas caractersticas importantes de la enfermedad, como son: 1) Naturaleza del tumor (histologa) 2) Tamao del tumor 3) Localizacin topogrfica del tumor 4) Invasin a estructuras cercanas y mediastino.

5) Presencia de metstasis y 6) Efectos generales por sindromes hormonales prod por la neoplasia Los sntomas se pueden clasificar en 2 grandes grupos: 1) Sx Intratorcicosa) pulmonares b) extrapulmonares 2) Sx Extratorcicos. 1) Sx Intratorcicos: Estos a su vez se subdividen en pulmonares y extrapulmonares. - Sx Pulmonares son por ejemplo cuando se presentan abscesos y atelectasia. - Sx extrapulmonares son por ejemplo la invasin por el carcinoma broncognico en el apex del pulmn (tumor de la cisura superior, Sme de Pancoast). En este caso, el tumor infiltra el mediastino superior y afecta el plexo braquial y nervios simpticos cervicales. Dando sntomas de dolor en el hombro y brazo, la axila, cara interna del brazo y regin escapular.

Tambin con la irritacin del simptico puede presentar Sme de Horner ipsolateral, que presenta: tosis del prpado, miosis pupilar, perdida del sudor y enoftalmos. La invasin del mediastino puede afectar muchos otros nervios como el nervio Frnico, produciendo asi parlisis del diafragma (respiratoria) o afectar el nervio laringeo recurrente y producir afonia, o puede llegar hasta la vena cava y producir el Sme de obstruccin de la vena cava superior, el pte se encuentra con las venas yugulares injurgitadas y facies purpura. 2) Sx Extratorcicos Entre estos aspectos estn los efectos que produce en el encfalo y el cerebelo. El cancer broncognico tiene la caracterstica de producir ciertas hormonas, que pueden dar sntomas tipo Parkinson, perdida de la memoria, disfasias o afasias. Tambin puede haber degeneracin cerebelosa y producir trastornos del equilibrio.

Pueden producirse neuromiopatias, con manifestaciones de origen muscular, con cuadros clinicos de polimiositis, como la pseudomiastenia gravis, con la nica diferencia de la edad. Un pte con Sx de debilidad muscular mayor de 50 aos, debemos pensar en cancer broncognico. Ya que la miastenia gravis aparece antes de los 50 aos de edad. Entre los aspectos hormonales, hay lesiones que producen endocrinopatas clnicas, como el hiperfuncionamiento suprarrenal, diuresis insuficiente, hipercalcemia y Sme carcinoide. La manifestacin hormonal ms comn es el Sme de Cushing. Tambin hay produccin de la hormona antidiurtica que produce una hiponatremia importante. Tambin secretan hormona paratiroidea, con sntomas de hipercalcemia y a veces confusin mental, tambin hay hipoglicemia y ginecomastia por produccin excesiva de gonadotropinas. Tambin hay trastornos hematolgicos y de la coagulacin, con plaquetopenia y

trombocitopenia, o trombosis venosa profunda. A veces existe eosinofilia, o el tumor puede producir eritropoyetina y causar eritropoyesis. Diagnstico - Se debe tomar un par radiolgico, que consiste en tomar primero una Rx PA de trax, y si encontramos alguna anomala, debemos hacer una Rx lateral del lado de la lesin. - Debemos luego hacer una broncoscopa, y hacer: - biopsia de la tumoracin - si no se puede, entonces hacer raspado bronquial - si no se puede entonces hacer lavado bronquial Es muy importante saber si el tumor es irresecable o no, para eso debemos buscar si hay afeccin a los ganglios linfticos - Hacemos una Mediastinoscopa, es la inspeccin directa de las estructuras mediastnicas por una pequea incisin

supraesternal o subxifoidea, y pasando un mediastinoscopio a lo largo de la pared anterior de la traquea. Asi demostramos si hay afeccin ganglionar. Se resecan los ganglios retroesternales, xifoideos, supraclaviculares o escalenos. Se puede utilizar la operacin de Chamberlain, en la cual se reseca una porcin de costilla para penetrar al ganglio. Signos Preoperatorios Hay 4 variables a tomar en cuenta para resecar un tumor: 1) Metastasis, significa que es inoperable. 2) Son contraindicaciones que se encuentre invasin mediastinal. Cuando los ganglios linfaticos afectados son inmediatos, todavia se pueden resecar. Si son contralaterales, o hay afeccin de los ganglios escalenos, supraclaviculares, Sme de Horner, afonia, parlisis del n. frnico o Sme de la vena cava superior, ya son irresecables. 3) Naturaleza histolgica del tumor.

Hay canceres que su mortalidad postoperatoria es demasiado alta comparada al tratamiento paliativo. El carcinoma de clulas en avena y el carcinoma bronquioloalveolar tienen muy mal pronstico postoperatorio, la sobrevida a 1 ao es apenas del 2%, en estos casos el tratamiento paliativo es la mejor opcin. 4) Que tenga una buena reserva cardiopulmonar para poder sobrevivir con un solo pulmn. Se debe tener una resistencia pulmonar muy alta. Para esto necesito: - Una espirometra con 60% espiracin en 1 seg como mnimo - Gases arteriales con pCO2 < 45 torr y pO2 > 80 torr - Capacidad de fijacin de oxigeno del eritrocito alta. Lo importante es saber el tamao del tumor, si es > 3 cms o si se encuentra a una distancia < de 2 cms de la carina, lo cual seria absurdo operar.

Tratamiento 1) Ciruga, es la principal. Que tipo de ciruga? - Una Nemonectoma - Sino una Lobectoma + Quimiotx. 2) Radioterapia 3) Quimioterapia 4) Broncoterapia Consiste en abrir el trax e insertar Yodo 131 y Celsius 635 en el centro del tumor para radiarlo constantemente y destruirlo. 100% del cancer 50% irresecables Operar 30% irresecable puede operar 50% Decide

20% se

10% paleativo salvan, y slo 3% sobrevida a 5 aos

10% se tienen

tamao, aumentando el riesgo de muerte del paciente. CANCER DE ESOFAGO El esfago es un rgano corpuscular cilndrico con dos capas musculares: Capa muscular externa: longitudinal Capa circular interna: circular A diferencia de resto del tracto GI, carece de serosa es decir que sus capas son: mucosa submucosa muscular (interna y externa). Entre la capa muscular y submucosa se encuentran los plexos nerviosos de Auerbach y de Meissner.

Lesiones en moneda Ndulo Solitario Que es? Y Que le hago?, Cuando tenemos estos hallazgos a la radiografa, puede que sea un proceso inflamatorio crnico, tb, parsitos; o puede ser el inicio de un carcinoma. Debemos buscar lesiones calcificadas, ya que si las encontramos, nos encontramos frente a una lesin benigna. A estos ptes, debemos tomarles una radiografa de control cada 6 meses, para ver su evolucin. Si NO encontramos calcificaciones, es Maligno, y debemos hacer lobectoma o toracotoma. Esta ciruga slo tiene un 1% de mortalidad, y es mejor tomar estas medidas. A diferencia de que si no la hiciramos, corremos el riesgo de que evolucionara a un carcinoma de mayor

El esfago es un rgano muscular longitudinal que mide 25 cms. Desde el msculo cricofaringeo hasta el cardias. Endoscopicamente se describe el esofago desde los incisivos ( arcada dentaria) hasta en cardias, midiendo 40 cms; es decir que desde el inicio del esfago hasta la arcada dentaria hay 15 cms (40cms menos 25cms) Es decir que si en una endoscopia reportan que el tumor de esfago se encuentra a 30 cms de la arcada dentaria, en realidad abarca 15 cms de esfago lo cual nos sirve para saber que este tumor se encuentra a nivel de trax. Un tumor a 20 cms de la arcada dentaria abarca 5 cms de esfago, lo cual ubica al tumor en cuello.

El esfago se inicia a nivel de la vrtebra C6, es decir que una lesin arriba de C6 probablemente no abarque esfago. El esfago tiene 3 constricciones: 1) Cervical: a nivel del msculo cricofaringeo. 2) Broncoaortica: mas que todo a nivel de bronquio izquierdo. 3) Diafragmatica: a nivel del hiato esofgico MECANISMO DE COMPETENCIA DEL CARDIAS El esfago no tiene esfnter esofgico inferior que este constituido por un msculo, el esfnter lo constituye mas bien un mecanismo de competencia del cardias que impide normalmente, que el alimento regrese al cardias. Este mecanismo es realizado por los 4 a 5 cms ltimos del esfago y esta constituido adems por: 1) La presin intratoracica que es (-) y tiende a succionar

2) La presin intragastrica que es (+) y tiende a empujar Puede mencionarse tambin el ligamento frenoesofagico, la roseta mucosa, y el angulo de His (45 grados). Cuando hay acalasia se contrae este mecanismo por un espasmo sostenido y el resto del esfago se dilata. RELACIONES ANATOMICAS DEL ESOFAGO El esfago se encuentra posterior a la traquea y anterior a la aorta. El esfago se divide en 3 segmentos que son: 1) Esfago cervical 2) Esfago torcico (La mayor parte del esfago es torcico) 3) Esfago abdominal IRRIGACION DEL ESOFAFO - El esfago cervical esta irrigado por la Art. Tiroidea inferior.

- El esfago torcico: irrigado por las arterias bronquiales izquierda y derecha y ramas esofgicas de la aorta. - El esfago abdominal: irrigado por la art. Gstrica izquierda y art. Diafragmatica inferior o frenica. DRENAJE VENOSO DEL ESOFAGO - Esfago cervical: drena a la vena esofgica - Esfago torcico: drena a la vena acigos y hemiacigos - Esfago abdominal: drena a la vena gstrica izquierda. INERVACION Inervacin parasimpatica: por los nervios vagos anterior y posterior. Durante el embrion, existe vago izquierdo y derecho y al rotar el tubo digestivo, el izquierdo se vuelve anterior y el derecho se vuelve posterior Inervacin Simptica: dada por la cadena simptica.

DRENAJE LINFATICO El drenaje linftico esta dado por el siguiente grupo de ganglios linfticos: - Paratraqueales - Pretraqueobronquiales - Mediastinicos (mas que todo posteriors) - Celiacos - Ganglios del cardias . Una patologa benigna del esfago son las hernias del hiato, la cual existen 2. Tipo I: Cuando el cardias se hernia atraves del hiato esofgico. TipoII: Cuando el cardias ya ha atravesado el hiato y se ubica al lado del esfago. CA ESOFGICO Es mas frecuente en hombres que en mujeres en una relacin de 3:1 Edad mas frecuente entre los 50 y 70 anos

El 1% de todos los canceres malignos corresponden a cncer de esfago Corresponden al 4% de todos los tumores del aparato digestivo. El esfago posee epitelio plano estratificado no queratinizado o escamoso. El estomago posee epitelio cilndrico glandular. El tipo histolgico principal del cncer de esfago es el Ca epidermoide. Otros tipos histolgicos de cncer que tambin pueden presentarse a nivel de esfago son: A.Adenocarcinoma que en realidad es un tumor primario de estomago que invade a esfago que se da a nivel de la unin esofagogastrica. B.Sarcoma C.Leiomiosarcoma D.Carcinosarcoma La incidencia de cncer en el esfago en cada tercio del esfago son:

 Tercio superior: 20% Tercio medio: 35% Tercio inferior: 45% El predominio de cncer en el tercio inferior del esfago son ADENOCARCINOMAS que no son primarios de esfago sino de estomago que invade a esfago. Si hablamos de tumores primarios del esfago es decir de carcinoma epidermoide del esfago la incidencia por tercios seria: Tercio superior: 20% Tercio medio: 50% Tercio inferior : 30% Es decir que en general son mas frecuentes los canceres en el tercio inferior del esfago ( adenocarcinoma + carcinoma epidermoide ); mientras que los tumores primarios de esfago son mas frecuentes en el tercio medio (50%)

MORFOLOGIA Lesin fungoide: que dan crecimiento a la luz. Lesiones anulares: abarca toda la circunferencia de la luz y tiende mas a estenosar mientras que el resto se dilata. La divisin del esfago en segmentos ( cervical torcica y abdominal) es diferente a la divisin del esfago en tercios, as: El tercio superior abarca esfago cervical y una porcin del torcico El tercio medio solo abarca esfago torcico. El tercio inferior abarca todo el esfago abdominal y una parte del torcico. VIAS DE DISEMINACION Hematgena Linftica Invasin directa a rganos vecinos.

METASTASIS A DISTANCIA Cncer de esfago da matastasis a : Hueso Pulmn Hgado Glndulas suprarrenales FACTORES PREDISPONENTES Alcohol: porque es un irritante y su paso continuo produce cncer Tabaco: Cambios bruscos de temperatura en los alimentos Acalasia: se da por un espacio sostenido en el esfnter esofgico inferior, el px come y el alimento no pasa, los signos y sntomas son: Disfagia, Alitosis, cialorrea y dolor opresivo. Deficiencia crnica de hierro Esfago de Barret: se da cuando hay presencia de epitelio glandular del estomago en el esfago. Se ve a nivel de la union esofagogastrica. Se diagnostica

por endoscopia; es una patologia reversible y frecuente en hernia del hiato. Esofgitis por reflujo: es una patologa benigna que se debe a que el esfnter esofgico inferior no cierra bien y parte del contenido de estomago pasa al esofago. El esofago posee mecanismos de limpieza, entre ellos la salivacion. El alcohol y las grasas fomentan el reflujo. La esofagitis por reflujo por un reflujo continuo puede llegar a producir esofago de barrret. SIGNOS Y SINTOMAS DE CANCER ESOFAGICO Lamentablemente el cncer de esfago no da signos tempranos, pero el principal y mas evidente de ellos es la: Disfagia, que es un signo tardo que se manifiesta cuando el cncer esta avanzado, la disfagia inicialmente es a slidos, luego a lquidos y hasta a la saliva. Perdida de peso - Dolor

 Regurgitacin Tos

- Aspiracin - Ronquera

HALLAZGOS RADIOLGICOS Estenosis de la luz - Dilatacin proximal al cncer Neumonitis. - Derrame pleural Absceso pulmonar El diagnostico definitivo de Ca de esfago es BIOPSIA por medio de endoscopia. COMPLICACIONES 1) Arritmias 2) Absceso pulmonar 3) Bronquitis purulenta 4) Fstula traqueoesofagica 5) Hemorragia 6) Neumonitis 7) Obstruccin traqueal TRATAMIENTO 1) Ciruga 2) Radioterapia ( pre y/o post operatoria) 3) Quimioterapia ( pre y/o post operatoria)

CIRUGIA: Esta depende del sitio de esfago afectado: - Ca del tercio inferior: Esofagogastrectomia - Ca del tercio medio: Esofagectomia total - Ca del tercio superior: Esofagectomia total. En estos 3 casos debe hacerse tambin la reconstruccin que consiste en: Ascenso gstrico o colonico y estos a su vez pueden ser retroesternales o supra esternales ( mas frecuentes). Si el tumor no es resecable: - Se hace ascenso gastrico o colonico dejando gastrostomia o yeyunostomia ( una sonda en el estomago o yeyuno para alimentar al px sin resecar el tumor) - Ferula intraesofagica. Ambos son tratamientos paliativos.

CANCER GSTRICO - El estmago se desarrolla en la 4 semana de la vida embrionaria - Surge como una dilatacin del intestino anterior. - Es la dilatacin ms grande que tiene el tracto gastrointestinal - Tipos de clulas: Parietales, principales, caliciformes, epiteliales, y especializadas - Est sostenido por varios ligamentos. Los ligamentos del epipln menor que son: 1) lig. hepatoduodenal que por donde pasa la arteria heptica, vena porta, el conducto coldoco. 2) lig. Gastroheptico 3) triangular izquierdo Estos 3 anteriores estn en la curvatura menor. Lig. del epipln mayor 1) El ligamento gastroclico 2) El ligamento gastrofrnico En la curvatura mayor. IRRIGACION DEL ESTOMAGO - El 90% est dado por el tronco celaco, Del tronco celaco van a salir: 1) La arteria coronaria estomaquica o gstrica izquierda que va a irrigar la parte superior de la curvatura menor 2) La arteria Heptica que nos da la gastroduodenal y la gstrica derecha, Esta gstrica derecha se anastomosa con la gstrica izquierda y entre las 2 van a irrigar lo que es la curvatura menor. Y la gastroduodenal que da ramas para pncreas y para duodeno y la rama de la gastroepiploica derecha 3) La arteria esplnica que da la gastroepiploica izquierda. Entonces la curvatura mayor va a estar irrigado en su mayor porcentaje por la gastroepiplica izquierda y derecha. - Hay una anastomosis de BARKOW en el epipln mayor. INERVACION DEL ESTOMAGO

La estimulacin del estmago puede ser por via hormonal o por via neurolgica. Con respecto a la estimulacin nerviosa esta dada por el nervio vago anterior y posterior que nos van a inervar el estomago. Cuando el nervio vago anterior corre atraves de la curvatura menor emite unas ramas que se le conoce como tronco gstrico vagal anterior y a partir de la curvatura se le conoce como nervio de Lattaryet; cuando llega a nivel del antro se divide en 3 4 ramas que es lo que forma la pata de cuervo. La inervacin es importante cuando hay pacientes que se les hace reseccin ms vagotomia. * Estimulacin hormonal: El estomago consta de varias clulas: principales, parietales, Celulas G, Clulas Delta. * Anatmicamente se divide en Cardias, fondo, cuerpo, antro y piloro. Quirrgicamente se divide en: Regin C: Desde lnea del cardias a curvatura mayor

Regin A: 7cm arriba del ploro Regin M: entre la porcin C y A DRENAJE LINFATICO DEL ESTOMAGO Los japoneses decidieron dividir el drenaje linftico en regiones ms pequeas de acuerdo adonde se podran encontrar los tumores: Regiones Ganglionares Perigstricas: 1) Pericrdicas derecha 2) Pericrdicas izquierda 3) de la curvatura mayor 4) de la curvatura menor 5) gang suprapilricas 6) gang infrapilricas Extraperigstricas: 7) de Arteria gstrica izquierda 8) de Arteria heptica comn 9) del tronco celaco 10) del ileo esplnico 11) de arteria esplnica 12) del pedculo heptico

13) retropancreticos 14) de la raz mesentrica 15) de arteria clica media 16) paraaorticos Historia de Cncer Gstrico. - Desde el ao 500 a.C. Hipocrates hablaban de tumoraciones del estmago. - 1830 Curvoiller, distincin entre una lcera maligna y una benigna. Hasta aqu no se haba realizado ninguna ciruga. Fue hasta: - Siglo XIX: Teodor Billroth (Viena) Informe de primera reseccin gstrica. - Von deh Velden: 1879 Creacin de la radiografa gstrica - 1888-- Von Eisenberg-- primera gastroyeyunostomia tipo Hofmeister. - 1891Polya - 1897--Gastrectomia total - Graham-- Informe esfagoyeyunostomia con invaginacin. - Orr -- Esofagoyeyunostomia en Y de Roux que es ms fisiolgica.

Epidemiologa - Neoplasia con mayor frecuencia en los hombres e 3:1 2:1 - Mayor frecuencia en personas de estado socioeconmico bajo. - 8va causa de muerte por Ca en Estados Unidos. - 24,000 nuevos casos cada ao - Oriente > vrs occidente mucha relacin con el medio ambiente. - Disminucin en tasas (En Hawaii la frecuencia de los asiticos) - Agresividad de los tumores, en mujeres es ms agresivo ya que es ms frecuente el difuso Factores Relacionados. Es multifactorial: 1) Factores ambientales (Nitrosamidas) 2) Dietas: comidas saladas, ahumadas, alto consumo de CHO 3) Raza 4) Herencia ligado a los px de tipo de sangre "A"

5) Helicobacter Pylori se ha comprobado que es un alto productor de nitrosaminas y causa una aclorhidria o hipoclorhidria y esto predispone al paciente a padecer de Ca gstrico. El H. Pylori est mas relacionado con los tumores de tipo intestinal y con los del antro y ploro. - La Gastritis crnica igual esta relacionada con aclorhidria o hipoclorhidria que posteriormente puede evolucionar a una metaplasia, displasia e incluso Cncer gstrico. - Los plipos adenomatosos (5ta y 7ma dcada) son los que m s riesgo de malignizarse, m s que todo aquellos que miden ms de 2 cm; todo plipo que mida ms de 2 cms, se considera una lesin precancerosa. 6) Operacin Gstrica previa: por el hecho que antes, a los pacientes que se les realizaba una reseccin quirrgica, tambin se les realizaba una vagotoma truncular. Al realizar esta vagotomia se disminuye en un 80% la secrecin de cido clorhdrico, por lo tanto dejamos al paciente con

hipoclorhidria y sta est relacionada con cambios metaplsicos, post. displsicos hasta llegar a cnceres gstricos. 7) Anemia Perniciosa 8) Enfermedad de Menetrier 9) Ulceras gstricas Dieta: - Proteinas o grasas animales, CHO - Frutas y verduras - Nitratos y nitritos que se convierten en nitrosamidas, el consumo de sal - Adobados y ahumados - Alcohol pero mas que todo el aejado, la cerveza no esta relacionada. Clasificaciones Anatomopatolgicas de Cncer Gstrico CLASIFICACION DE LAUREN (1965)( valor pronstico) 1) Intestinal: Estructura glandular semejante al cncer de clon

2) Difuso: Grupos de clulas uniformes, pronstico desfavorable y es m s comn en mujeres. CLASIFICACION DE MING Distincin por comportamiento biolgico 1) Expansivo: forman ndulos tumorales que desplazan las estructuras normales 2) Infiltrativo: clulas penetran de manera individual y amplia, afeccin difusa. Si hacemos una comparacin entre clasificacin de Lauren y de Ming, decimos que el expansivo corresponde al intestinal y el infiltrativo corresponde al difuso. CLASIFICACION DE BORRMAN (1926) I) Carcinomas circunscritos, solitario, polipoides sin ulceracin. II) Carcinoma ulcerosos con elevacin de los mrgenes en forma de pared. III) Carcinoma de ulceracin parcial, elevacin marginal y diseminacin parcial IV) Carcinoma difuso y linnitis plstica.

- En otras palabras: I) Polipoide, II) Ulcerada, III) Crateriforme con infiltracin difusa y IV) Difuso Los tipo I y II corresponden al tipo intestinal, y los tipos III y IV al difuso. PRESENTACION CLINICA 1) Cncer Gstrico Precz - Dolor abdominal - Nauseas y vmitos, sd. paraneoplsicos, hemorragia digestiva. - van a ser ms sintomticos los ulcerados. - Limitado a mucosa y submucosa - Supervivencia de 90 a 95 % si es intervenido a este nivel. - 5ta y 6ta dcada de la vida ms frec. - Es igual incidencia en hombres que en mujeres. 2) Cncer Gstrico Avanzado - Presentacin clnica de un sd. paraneoplsico mucho m s florido. - 25% disppsia ulcerosa - Anorexia y repugnancia alimentaria - Prdida de peso, astenia

- Vmitos - Disfgia - Saciedad temprana, obstruccin - Palpacin del tumor - Perforacin libre como complicacin - Obstruccin del clon - Fstula gastroclica Signos de Metstasis Osea presentaciones clnicas que nos pueden dar un crecimiento dentro de la cavidad intra abdominal serian las siguientes: - Ganglio de Virchow: Agrandamiento del ganglio a nivel del hemicuello izquierdo a la entrada de lo que seria el conducto torcico a la arteria subclavia. - Ganglio de Irish: presencia de adenopata axilar izquierda. - Ndulos de la Hermana Mara Josefa: adenopata en el ombligo. - Anaquel de Blummer: que se percibe como metstasis a nivel del fondo de saco de Douglas en el Tacto rectal.

- Tumor de krukemberg: metstasis del estmago al ovario. - Ascitis - Ictericia - Masa heptica o plvica. La neoplasia ms frecuente es el ADENOCARCINOMA y se divide en: 1) A. Papilar 2) A. Tubular 3) A. Mucinoso 4) A. de clulas en anillo de sello Gentica Molecular: - El gen P53 es un antioncogen, nos defiende, si sufre deleccin se convierte en proto oncogen - Se ve ms frecuente en el tipo difuso. - C-er-B - K-sam Estos dos ltimos se relacionan al tipo intestinal Signos y Sntomas - Disminucin de peso 20-60%

- Dolor abdominal 20-95% - Nauseas y anorexia 30% (Sme Lisis tumoral) - Disfagia 25% - Saciedad temprana 20% - Dolor tpico ulceroso 20% Laboratorio: - Hematcrito, evaluacin eritrocitaria - Pruebas de funcin heptica - Sangre oculta en heces. Diagnstico Clnico: Antecedentes, Tiempo de sntomas Anemia, obstruccin, metstasis, sd. paraneoplsicos, sangramientos ocultos crnicos, prdida de peso, etc. Diagnstico Radiolgico Se utiliza el trago de Bario, es mejor de Doble contraste (aire y bario) - Defectos de replecin intraluminal - Cambios en la forma normal. - Ulceraciones - Evaluacin por TAC

Diagnstico Endoscpico - Tamao y relacin del tumor - Complicacin concomitante - Toma de biopsia y citologa - Uso de colorantes vitales. - USG endoscpica En quienes hacer endoscopia: - Cuando hay hemorragia digestiva alta - Sospecha por otros mtodos - Paciente sintomtico - Anemia de etiologa desconocida- Control de lesiones conocidas Diagnostico Diferencial ___________________________________ __________________________ Caractersticas Ulcera benigna Ulcera maligna - Forma Regular Irregular - Contornos Ntidos Mal definidos

- Fondo No necrtico Necrtico - Pliegues Confluentes No confluentes - Consistencia Conservada Friable - Mucosa vecina Conservada Alteracin patrn mucoso - Gastritis atrfica Infrecuente Rigidez - Hemorragia por el fondo Frecuente por los bordes * Hay un mtodo de Dx : USG por endoscopa que evalua que tan profunda esta la neoplasia ESTADIAJE CLASIFICACION TNM DE CANCER GASTRICO T1 = Lamina Prpia o Submucosa T2 = Muscularis propia hasta serosa T3 = Penetra a serosa T4 = Invasin a rganos adyacentes Tx = No se puede evaluar

Tis = Carcinoma in situ Nx = No se puede evaluar N0 = No metstasis N1 = Metstasis a gnglios perigstricos a < de 3 cms del tumor N2 = Metstasis a ganglios perigstricos a > de 3 cms del tumor *N3 = Ganglios en otras regiones (no se utiliza) M0 = No hay metstasis M1 = Si hay metstasis En relacin con los ganglios a resecar Grupo Todo A C N1 16 36 6 14 N2 7 11 1, 7, 9 7, 11 5 11 N3 12 14 2, 16, 14 14 12 14 N4 Hasta en tejidos para articos M 1, 3 2, 12

(los No 15 y 16 ahi se dejan, se llega hasta el gupo 14) Clasificacin Guttman Estadio 0 : Ca in situ Estadio 1 : Ca intramucoso Estadio 2 : Infiltrado submucoso Estadio 3 : Toda pared hasta serosa Estadio 4 : Difuso con metstasis ESTADIAJE 1) Ia = T1 N0 2) Ib = T1 N1 T2 N0 3) II = T1 N2 T2 N1 T3 N0 4) IIIa = T2 N2 T3 N1 T4 N0 5) IIIb = T3 N2 T4 N1 6) IV = T4 N2 Cualquier T, N, M1 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

TRATAMIENTO QUIRURGICO - Reseccin quirrgica agresiva - Tomando en cuenta los mrgenes de seguridad - Curvatura menor - Los ganglios de la gstrica izquierda PRONOSTICO Tumores proximales - Gastrectomia Total - Gastrectomia proximal subtotal Tumores del Cuerpo - Gastrectomia total Tumores Distales - Gastrectomia subtotal (antrectoma) Tipos de Reconstruccin 1) Billroth I : Gastroduodenostomia Billroth II: Gastroyeyunostomia Asa de Omega vrs Y de Roux, esta ltima es la ms fisiolgica, evita el reflujo

Con respecto al pronostico: Tiene mejor el: - Distal que el proximal - Temprano vrs Tardo - Expansivo vrs Infiltrante - Tamao - Intestinal vrs difuso * Con respecto a la clasificacin TNM le han agregado la R que significa tumor residual, es decir es una clasificacin postquirrgica. R0 = que no hay tumor residual R1 = Tumor residual microscpico R2 = Tumor residual macroscpico T2 N1 M0 R2 En que etapa se encuentra? Tratamiento de Reseccin Ganglionar R0 paliativa, reseccin incompleta, g. perigstricos R1 Res. Completa y perigstricos R2 Res. Gstrica + g. perigstrico

CANCER DE LA ENCRUCIJADA BILIOPANCREATICA.

Es la quinta causa ms comn de muerte por cnceres, sobre pasando solo por el Ca de pulmn Ca colorrectal -- Ca de mama -- Ca prostata. El 90% de los px mueren dentro del primer ao tras el diagnstico. En hombres como en mujeres el cncer pancretico representa el 3% de todos los cnceres y el 5% de muertes por cncer La supervivencia a los 5 aos se ha incrementado del 1 al 3% Dentro de los cnceres de tubo digestivo, el cncer del pncreas se encuentra en 2do lugar, despus del cncer colorrectal Es mas comn en negros que en blancos Ocurre con mayor frecuencia en quienes fuman Es ms comn en hombres que en mujeres Puede estar asociado con diabetes sacarina e ingestin de alcohol

Esta ligado a posibles antecedentes ya sea de pancreatitis previas o a ingestin de dietas ricas en grasas. Epidemiologa Causa 28,000 muertes por aos en EU 4to y 5to lugar como causa de muerte. Supervivencia relativa en 2 aos de 8% Patrones demogrficos: A) tendencia en el tiempo B) edad

Radiaciones ambientales

- Exposiciones

Factores causales del husped Diabetes Pancreatitis Otros : + amigdalectomia + antecedentes de asma + intervenciones quirurgicas por lcera peptica perforada + adenoma tiroideo + Sd. de Zollinger Ellison Factores ambientales Tabaco - Dieta (rica en grasa) Ingesta de alcohol - Caf

El 90% de los carcinomas del pncreas se clasifican como ADENOCARCINOMAS. El sitio ms comn de origen son las cels de los conductos en la cabeza pancrtica donde se localizan 2/3 de los casos. Los subtipos del adenocarcinoma de cels de los conductos icluyen las variedades: 1. Mucinosa 2. Adenoescamosa 3. Cistoadenocarcinoma 4. Carcinoma de cels acinares Los tumores de la ENCRUSIJADA son los denominados TUMORES PERIAMPULARES siendo principalmente 4 tipos: 1. 85% -- Ca de la cabeza del pncreas 2. 10% -- Ca de la ampolla de Vater Tumores de la encrusijada 3. 5% -- Ca duodenal y biliopancreatodigestiva 4. -- Ca coledoco distal

Sintomatologa. Los sintomas clnicos ms frecuentesen los px con carcinoma periampular son: ictericia, perdida de peso y dolor abdominal. Dolor abdominal: ( 70% ) dolor sordo en el epigastrio con posible irradiacin a espalda, tipo continuo, difuso. Ictericia: de los px es el Sx cardinal, por las sales biliares depositadas se produce PRURITO Perdida de peso (75% de px) En este sd neoplasico tambin se encuentra-- anorexia, debilidad, alt de los hbitos intestinales, hepatomegalia y vesicula palpable no dolorosa. Sd de Courvorsier (px con ictericia y masa palpable no dolorosa ) Sd de Trourseau ( trombosis -----) Sg de troisier (ganglio al lado contrario del ganglio de Virchow) Pbas diagnosticas. 1. EXAMENES DE LABORATORIO

Bb aumentada a predominio directo x que es debido a obstruccin Fosfatasa alcalina aumentada Transaminasas aumentadas Indices serolgicos de carcinoma pancreticoincluyendo el antigeno carcinoembrionario (CEA), CA19-9, DU-PAN-2, alfafetoproteina (AFP) y antgeno pancrtico oncofetal (POA) 2. TAC 3. USG 4. RMN 5. USG ENDOSCOPICA 6. ERCP (colaniopancreatografa retrgrada endoscpica) 7. CTHP (colangiografa transhepatica percutanea) 8. ANGIOGRAFIA El TAC Y USG son los estudios de gabinete mas importantes porque demuestran dilatacin de la va biliar que indica obstruccin distal al flujo

LA TOMOGRAFIA: Permite la vizualizacin completa del pancreas, sin distorcin Dice cuanta diseminacin hay Si hay presencia de ganglios periaorticos, Mayor presicin para detectar metstasis hepticas y peritoneales. Determina el tamao de la neoplasia periampular. LA RESONANCIA MAGNETICA: Evalua el Ca de pncreas y su diseminacin, Casi igual al TAC pero permite mejor definicin de estructuras ERCP:( colangiopancreatografa retrgrada endscopica) se realiza canalizando la ampolla de vater Logra definir el sitio del origen del tumor Es indispensable para planear reseccin exitosa y reconstruccin

Es valioso en el dx de carcinoma ampular o duodenal, en los que se puede obtener tej para dx mediante bx endoscpica. Es til en casos de obstruccin biliar parcial, en donde el liq de contraste inyectado puede llenar el arbol biliar proximal por arriba del tumor definiendo asi la anatomia biliar proximal para la reconstruccin enterobiliar. CTHP (colangiografa transheptica percutanea) se punciona por la piel el higado para caer en el canaliculo dilatado y asi dibujar la va biliar proximal. 100% de exito en visualizar el arbo biliar en casos de conductos intraheticos dilatados 75% de exito en conductos intrahepticos no dilatados Sirve para Dx y Tx. Nos permite la reconstruccin.

Angiografa (hallazgos) no tiene lugar en la localizacin del tumor Hipovascularidad parenquimarosa Desplazamiento de vasos Angulacin de los vasos Oclusin de los vasos Neovascularidad arterial HALLAZGOS: Tumoracin focal Defecto de organos contiguos Linfadenopatia regional Dilatacin de los conductos biliares y pancreaticos o de ambos Atrofia pancreatica y pancreatitis Pseudoquiste Metstais heptica y ascitis CLASIFICACION TNM Tumor T1 : no hay extensin directa del tumor T1a: menor de 2 cm T1b: mayor de 2 cm

T2 : extensin directa limitada a duodeno, cdto biliar, o tej peripancretico T3 : extensin directa hacia los tej adyacente ( tumor irresecable) Ganglios linfaticos No : no hay metstasis hacia ganglios linfaticos regionales N1 : metstasis hacia ganglios linfaticos regionales Metstasis Mo : no hay metstasis a distancia M1 : metstasis a distancia. Clasificacin en etapas Etapa I : T1-T2, No,Mo Etapa II : T3, No, Mo Etapa III: cualquier T, N1, Mo Etapa IV: cualquier T o N, M! Post quirrgico: ( Clasificacin TNM )

Tumor: T1: 2cm o menor diametro T2: 2-6cm de diametro T3: >de 6cm de dimetro T4: extensin directa a estructuras contiguas Tx: desconocido o no registrado Nodulo No: ninguno N1: ganglio anterior, posterior, superior, inferior * foco microscopico en un ganglio * 1 ganglio solitario macroscopico * ganglios multiples. N2: porta, hepticos, celiacos, mesenterico * foco microscopico en un ganglio * solitario macroscopico * ganglios multiples N3: periaorticos, mesentericos distales, Nx: desconocido Metstasis Mo: ninguna

M1: heptica M2: otras metstasis intraabdominales A) sin metstasis fuera B) con metstasis fuera M3: multiples impl peritoneales o ascitis M4: metastasis extraabdominal Mx: desconocido, no registrado Estadios: Estadio I: T1-4, No, Mo Estadio II: T1-4, NI-2, Mo Estadio III: T1-4, No-3, M1-4 Alternativas terapeuticas Reseccin estandar: * resecar la cabeza del pancreas (hasta la v mesenterica sup) * vesicula biliar * duodeno por completo Operacin de Whipple * coledoco distal * ploro * estomgo dstal

Reseccin Radical : incluir todods los ganglios que esten en esa zona y todo tipo de ganglios con metstasis extirpables. Qxa paleativa: * Gastroyeyuno termino lat * hepato yeyunoyeyuno Reconstruccin de Whipple * pancreatoyeyuno terminal Operacin reconstructiva

Manejo Paliativo:( intervencin no Qx) Evitar el dolor con analgsicos por va oral o bloqueo del ganglio cliaco Evitar la obstruccin duodenal, casi siempre requiere intervencin Qx para GASTROENTEROSTOMIA Evitar la obstruccin biliar mediante un cateter de drenaje transheptico percutaneo (problema es que requiere un cateter externo) o por medio de endoprotesis ( es limitado su uso por migracin de la protesis y obstruccin de los orificios por el lodo biliar) Manejo Operatorio:(intervencin Qx) Valoracin y apoyo del estado nutricional Preparacin intestinal estndar mcanica y ATB orales Valoracin del estado de coagulacin con correccin del tiempo de protrombina, trastornos

Terapia coadyuvante como QT y RT: Es mejor la combinacin de frmacos ( 5- fluorouracilo, mitomicina C, estreptozotocona o altas dosis de metotrexato ) Proceso endoscopico paleativo Otras alteraciones de paliacin

hemorragiparos, mediante la administracin de vit. K ATB intravenosos como profilacticos Consideracin de colocacin de cteter trasheptico percutaneo para descompresin preoperatoria del arbol biliar, uso trasoperatorio durante la diseccion y descompresin y postoperario de la anastomosis enterobiliar. La Enfermedad Irresecable Metstasis heptica - Implantes a serosa Ascitis maligna Ganglios en zonas donde no se puede a ser una reseccin adecuada Px con problemas periampulares Complicaciones: Vaciamiento gastrico retardado Fistula pancreatica Absceso intraabdominal Hemorragia

Infeccin de herida Diabetes Insuficiencia pancreatica exocrina. A quienes se les realiza ciruga Paleativa: Px con enf irresecable al momento de la ciruga Px con mayor riesgo quirurgico para reseccin * px con edad avanzada * px con reserva cardiaca disminuida o limitada. La ciruga paleativa tiene por objeto aliviar la obstruccin biliar, obtruccin duodenal y el dolor asociado al tumor. El determinante principal de la supervivencia es el sitio de origen del tumor. Los cnceres resecables del duodeno, conducto coldoco distal y ampolla de vater presentan una supervivencia a 5 aos del 50 al 60% mientras que el

cncer resecable de la cabeza del pncreas se asocia a un 5 a 20%. La reseccin estndar de whipple sigue siendo la operacin clsica para crcinoma periampular y puede realizarse con xito con una tasa de mortalidad perioperatoria del 5% La modificacin de la reseccin estndar de whipple, que conserva el ploro mediante una pancreatoduodenectoma. Esta modificacin elimina la reseccin gstrica y deja 2cm de duodeno para reconstruccin entrica como una duodenoyeyunostoma La tasa de resecabilidad alcanza un 35 a 40% 15 a 20% para el adenocarcinoma de la cabeza del pncreas 80% carcinoma ampular 60% tumores duodenales y distales del conducto coldoco.

CANCER DE COLON Y RECTO GENERALIDADES - Neoplasia ms frecuente del tubo digestivo. - Aumenta su frecuencia arriba de los 50 aos.

- Mujeres y hombres igual incidencia. Ocupa el tercer lugar de todas las neoplasias en ambos grupos. - Ms frecuente en pases occidentales. ETIOGENIA 1) Influencia del medio intraluminal. - Dietas (rica en comida chatarra o comida ahumadas) - Ingestin de sustancias. 2) Influencia hormonal - Gastrina - Hormona del crecimiento - Hormona paratiroidea - Androgenos y estrogenos 3) Influencia de fenmenos de la superficie celular. - Colitis ulcerosa crnica ideopatica, se ha visto que produce cncer colorectal cuando cumple las siguientes caractersticas:

- Inflamacin que abarca todo el intestino. - Enfermedad que dura ms de 7 aos. - Inicio a edad temprana. 4) Influencia del nivel celular y subcelular - Casi todos los cnceres colorectal provienen de plipos adenomatosos. - Las clulas adenomatosas son hipercromaticas, ncleo grande, menor citoplasma y mayor ndice mitotico. - Los adenocarcinomas son ms frecuentes dentro del radio del tejido adenomatoso. - Los cnceres de novo son cada vez ms raros. - Generalmente junto con los adenomas surgen grandes carcinomas. - Los adenomas tienen elevada incidencia de cncer colorectal. - La enfermedad ms asociada a aparecimiento de cncer colorectal es la poliposis adenomatosa familiar de carcter hereditario y dominante.

Variantes Macroscopicas a) Ulceroso b) Polipoide fungosa: mayor de 5 cms se puede encontrar metastasis ganglionar en un 50%. c) Otros: carcinoma mucinoso Variantes Microscopicas Entre ms diferenciados mejor pronostico: - Grado 1: estructura glandular bien diferenciada y compacta. Poca tendencia a extenderce a tejidos vecinos. Raras las mitosis. - Grado 2: se conserva la disposicin glandular, pero son laxos e irregulares, hay tendencia a la diferenciacin. Mitosis numerosas. - Grado 3: perdida completa de las estructuras glandulares, mitosis uy frecuente. Distribucin anatmica - 25% en colon ascendente.

- 10% en colon transverso - 15% en colon descendente. - 25% en colon sigmoides - 25% en recto. En una rectosigmoidoscopia se puede diagnosticar el 50% de los casos. Irrigacin del colon La circulacin arterial del colon ascendente, ngulo heptico y colon transverso proviene de la arteria mesenterica superior por medio de las arterias ileocolica, clica derecha y clica media. - Colon ascendente: clica derecha - Flexura heptica y colon transverso: clica media. La arteria ileocolica se conoce ahora como tronco ileocolocecoapendicular Colon izquierdo y parte alta del recto proviene de la arteria mesenterica inferior por via de las ramas: clica izquierda, sigmoidea, hemorroidal superior.

La arteria hemorroidal media y hemorroidal inferior irrigan la porcin del recto situada debajo del fondo del saco peritoneal. Quirrgicamente el recto se divide en: - Superior - Medio: irrigada por la arteria rectal media, rama de la gstrica. - Inferior: irrigada por la rectal inferior, rama de la pudenda interna - Canal anal

- Ganglios principales coinciden donde emergen los vasos mesentericos (arterias mesenterica superior e inferior). Tipos de polipos: - Ulcerados - Tubulares - Vellosos - Hiperplasicos El colon tiene las siguientes capas: Mucosa submucosa muscular serosa. Posee dos planos musculares: - Msculo longitudinal: expresin macroscpica de las tenias, llegan hasta la unin rectosigmoidea. - Msculo circular: pasa la unin rectosigmoidea y llega hasta el canal anal.

El primer lugar de metstasis son los ganglios linfticos: - Los ganglios epicolicos y paracolicos situados en el mesocolon. - Ganglios intermedios situados a lo largo del trayecto vascular del intestino por eso se pinzn las estructuras vasculares principales.

Clasificacin Dukes clacifica el cncer colorectal en cuatro grupos dependiendo del grado de invasin de este: - A: invasin hasta mucosa. - B: hasta muscular mucosa. - C: no importa el grado de invasin pero si lega hasta ganglios. - D: metastasis a distancia. Existen otros tipos de clasificaciones como la de Gutman y Astler que son modificaciones de la clasificacin de Dukes. La clasificacin es importante para el seguimiento postoperatorio. Muchos casos no llegan a grado D porque mueren antes de los 5 aos. Todo paciente mayor de 50 aos con manifestaciones y alteraciones de los hbitos intestinales se debe descartar cncer gstrico o colorectal. Cncer de colon a partir de: - Adenoma tubular: 48%

- Adenoma tubulo velloso 22.5% - Adenoma velloso 40.1% Recidivas DU K E S B C CIRU CIRUGIA + GIA RADIOTERAPIA 30% 75%

25%

Sobrevida a 5 aos DU CIRU CIRUGIA + K GI RADIOTERA E A PIA S C 12% 25% Estudios de extensin: - USG heptica

- TAC abdominal - Seguimiento de pruebas hepticas - Valoracin de antgeno carcinoembrionario (es especifico para el cncer de colon). - Se debe hacer una colonoscopia obligatoria a todo paciente mayor de 50 aos. - Adenoma velloso se trata como cncer in situ. - Dukes A solo se de tratamiento quirrgico no tratamiento coadyuvante. - Duukes B,C,D si de da tratamiento quirrgico ms coadyuvante. Diseminacin del Cncer colorectal a) Directa b) Transperitoneal c) Implantacin d) Linfatica e) Hematogena Estas ltimas dos son las ms importantes.

Enfermedades Premalignas a) Adenomas b) Poliposis adenomatosa familiar c) Enfermedad inflamatoria del intestino d) Cncer colonico hereditario e) Proctocolitis por radiacin f) Ureterosigmoidostomias g) Esquistosomiasis (principalmente en frica) Manifestaciones clnicas Colon derecho: tumores grandes, excrecentes y ulcerosos que se proyectan a la luz. Suelen producir anemia importante, debido a la gran superficie que sangra libremente. La triada clsica es: anemia, debilidad, masa en el cuadrante inferior derecho. Colon izquierdo: tumor circular en forma de anillo de servilleta que ocupa superficie del intestino y provoca obstruccin. Los primeros sntomas

pueden ser estreimiento, diarrea o alteracin de ambos. Frecuentes cambios de motricidad intestinal, sntomas de obstruccin y sangre macroscpica en heces con evacuaciones pequeas.

Diagnostico diferencial a) Diverticulitis b) Tb ganglionar c) Endometriosis d) Apendicitis e) Colitis ulcerosa f) Ulcera simple de colon g) Plipo benignos Mtodos diagnsticos a) EGH con sangre oculta b) Tacto rectal c) Proctoscopia, sigmoidoscopia simple d) Colonoscopia e) Enema baritado f) USG g) Radiografa de trax y abdomen h) Antgeno carcinoembrionario antes y despus de ciruga (valor normal 4 nanogramos/dl) Tratamiento coadyuvante a) radiografia con campos reducidos

COLON COLON DEREC IZQUIER HO DO Sangre oculta en + heces Anemia + Sntomas + abdominales Plipo centinela + Sangre baja en + heces Obstruccin + Disminucin + calibre de heces

SNTOMAS

b) Quimioterapia con 5-fluoracilo + levamizol c) Inmunoterapia (grandes dosis de BCG) Seguimiento apropiado 1- Detectar recurencia local y metstasis a distancia. Sntomas como dolor abdominal y plvico. Cambios en hbitos defecatorios Rectorragia y elevacin del ACE son indicaciones de TAC. 2- Detectar cncer y plipo metacrmico y otros cnceres primarios. La seleccin del procedimiento quirrgico depende de varios factores: a) Porcin del intestino afectada. b) Caractersticas anatmicas como la existencia de masa y afectacin de vasos sanguneos linfticos. c) Presencia de obstruccin. d) Existencia de metstasis a distancia.

e) Estado general del paciente. Preparacin del colon a) Lavado mecnico b) Antibiticos profilcticos: cefalosporina de 3 generacin + metronidazol. Procedimientos quirrgicos a) Para cncer de colon ascendente: hemicolectomia derecha ms anastomosis ileotransversa. b) Hemicolectomia se quita todo lo que favorezca al cncer. c) Amputacin abdomino perineal en: - Cncer de recto medio no accesible a incisin baja. - Asa resistente a terapia. - Cncer de recto inferior. d) Recesin anterior baja.

TUMORES DE CUELLO TUMORES DE CUELLO Las masas de cuello se clasifican en 3 categoras: 1) Las Neoplsicas Metstasis ( 80% ) provenientes del ap. Digestivo, abdomen o cabeza Malignas primarias ( 20% ) - 60% Linfomas - 40% Partida o gland submandibular.. 2) Masas Cervicales congnitas Quistes del conducto tirogloso Quistes branquiales. (salen anterior al m. esternocleido) 3) Masas Inflamatorias. Adenitis, abscesos, tb.

Embriolgicamente la tiroides se forma por detras de la base de la lengua y desciende por el conducto tirogloso que luego se oblitera. Cualquier anomalia a este nivel d por resultado un quiste del conducto tirogloso. De ubicacin en la lnea media del cuello, mayormente por debajo alrededor del hueso hioides, que acompaan a la deglucin. A veces forma fistulas del conducto Tirogloso. Los quistes branquiales pueden dar anomalas como el higroma, pero estos son laterales. Otras clasificaciones: - Primarias y Secundarias - De la lnea media y laterales - Congnitas Adquiridas - Por su histologa Para masas tumorales de la lnea lateral se da la regla de los 80s. - 80% tumores cervicales NO tiroideo son malignas

- 80% son metastsicos - 80% son supraclaviculares. DIAGNOSTICO Historia Clnica. Se da la regla de los 7s. - 7 das de evolucin es inflamatorias (abscesos o adenitis) - 7 meses de evolucin es un tumor - 7 aos de evolucin es congnito Debemos preguntar los hbitos de fumar, mascar tabaco, alcohol, que predisponen a tumores de la cavidad oral. EXAMEN FISICO - Explorar el cuello en flexin, en extensin, al deglutir, etc. - Siempre explorar la regin supraclavicular por el drenaje. Aqui podemos encontrar el ganglio de Virchow o el Ganglio de Trousseau, ambos son indicativos de neoplasia, slo que uno es el nombre que usan en

Amrica y el otro el que se usa en Francia. El ritmo de crecimiento es bien importante. - una inflamacin tiene crecimiento rpido y doloroso - una neoplasia tiene crecimiento lento y progresivo - una masa congnita raras veces crece. Para tumores de la lnea media del cuello
100% masas cervicales

50% Tiroides

50% no son Tiroideas

80 - 86% Neoplasia

5 - 10% Congnita

2 - 4% Inflamatoria

20% Primaria

34 - 80% Metstasis

60% Linfoma

40% gland. salival

80 - 90% Ca. obobvio

3 - 10% Ca.1 desconocido

Pruebas complementarias. - Rx de cuello, - esofagograma - Si se sospecha tb, mandar PPD, la mantoux, etc. - Se sospecha ca gstrico, mandar endoscopa. - Gamagrafia, TAC, MIR. BIOPSIA es la piedra angular del Dx. Se hace un CAFF. O a cielo abierto. Los tumores del globus carotideo (quimiodectoma) son tumores productores de peptido vasoactivo y noradrenalina. - El Quimiodectoma se encuentra en el . Carotideo, y se desplaza en forma lateral de izquierda a derecha pero no de arriba a abajo. Ayudarse con los Sx generales. - Tumores gstricos pueden dar el ganglio de Virchow Trousseau. Puede haber ascitis por ca de ovario. - Linfoma da fiebre, escalofrios nocturnos, perdida de peso, anemia. - Escrfula: adenopatias supurativas a nivel de cuello por tb. Tumores del Corpsculo Carotideo. (Quimiodectoma) - Pequea formacin ovoidea de 5 8 mm de largo x 3.5mm de ancho, color gris rosado - localizada en la bifurcacin de la cartida. - Personas > 40 aos - Tiene crecimiento lento, slo se desplaza en sentido lateral

- pte hipertenso. Al examen fsico el pte puede caer con sncope. Sme. Del Seno carotideo, - Sncope - TA disminuida, - disminucin de FC. Recordemos que en la bifurcacin de la cartida hay: - baroreceptores - quimioreceptores, estos ltimos responden a la Presin parcial de CO2 que estimulan la respuesta neurohormonal, produciendo pptidos que van a la hipfisis para producirACTH, Adrenalina y Noradrenalina. El quimiodectoma es de origen del quimioreceptor, envuelto por la vaina carotidea, da compromiso local por compresin a estructuras adyacentes pero no es maligno. TRATAMIENTO. Depende del Dx.

El quimiodectoma se reseca, o sino se puede dar quimioterapia. Tuberculosis, tto antifmico. Linfoma dar quimioterapia TUMORES DEL SNC Los tumores del SNC se clasifican segn el lugar de origen y segn la clula de origen. Clasificacin 1) Derivados del tubo Neural a) Clulas Gliales 1- Astrocitos (45 60%) - Astrocitomas (gliomas grado 1 3 en un 25 30%) - Astrocitoma Anaplsico (glioma grado 2 3) - Glioblastoma multiforme (glioma grado 3 4 en un 50 60%) 2- Oligodendrocitos

- Oligodendroglioma (5%) 3- Ependimocitos - Ependimoma (5%) - Papiloma de plexos coroideos - Carcinoma de plexos coroideos b) Neuronas 1- Meduloblastoma ( se da en edad temprana, + en 15 aos en un 6%) 2- Ganglioneuroma 3- Gangliogloma c) Pinealocitos 1- Piniocitomas 2- Pinioblastoma 2) Derivados de la Cresta Neural

c) Melanocitos 1- Melanoma primario 3) Otros a) Cel adenohipofisiarias - Adenoma de la hipfisis (5%) 4) Remanentes Embrionarios a) Derivados del ectodermo (lnea ) 1- Craneofaringioma 2- Dermoides 3- Epidermoides b) Derivados de la notocorda 1- Cordomas c) Cel Germinales 1- Germinoma d) De las tres capas embrionarias - Teratoma
5)

a) Clulas de Schwann 1- Schwanomas neurinoma del acstico (6%) 2- Neurofibroma b) Clulas Aracnoides 1- Meningiomas (15%)

Metstasis (en un 20%) o tumor Secundario El 20 o 30% provienen del pulmn, de las mamas y del estmago.

Manifestaciones Clnicas Estas dependern de la localizacin del tumor. - Dficit neurolgico progresivo en un 68% , casi siempre es un dficit motor, que progresa cada vez ms, si es agudo, posiblemente no sea debido a un tumor. - Cefalea en un 54% de tipo holocraneal con trastornos en la visin. Aqu tienen importancia tres elementos dentro del continente (crneo) que se deben mantener en constante equilibrio: el LCR, el flujo sanguneo y el parnquima cerebral, si alguno aumenta o disminuye, proviene la cefalea. - Convulsiones en un 26% debido a irritacin cortical. - A veces hidrocefalia por hipertensin intracraneana Tumores de la Fosa Posterior o Infratentoriales

Sntomas - Cefalea - Nauseas y vmitos - Papiledema en un 50-90% - Alteraciones de la marcha - Dismetria - La hipertensin intracraneal, se debe a un efecto por una masa o edema por bloqueo en drenaje del LCR - Dficit focal. Por destruccin del parnquima cerebral Por efecto de masa del tumor, o por edema - Cambios en el estado de conducta. Puede tener letargia, confusin o apata. Tumores de la Pituitaria No hay ningn dficit motor ni sensitivo, aqu solo tenemos alteraciones endocrinolgicas Tumores Medulares

Tambin dependen de su localizacin para sus efectos clnicos. Existen: 1) Extradurales 55% 2) Intradurales extramedulares 40% 3) Intramedulares 5% 1) Extradurales 55% Metstasis 1) Linfoma 2) Pulmn 3) Mamas 4) Prstata Primarios 1) Cordomas 2) Neurofibromas 3) Osteoma osteoide 4) Osteoblastoma 5) Aneurisma Qustico seo 6) Hemangioma vertebral 2) Intradural Extramedular 40% 1) Meningiomas 2) Neurofibromas

3) Intramedular 5% 1) Astrocitoma 30% 2) Ependimomas 30% 3) Otros 30% - Glioblastoma - Dermoide - Epidermoide - Teratoma - Linfoma Clnica - Dolor - Alteraciones motoras como debilidad - Alteraciones sensitivas - Alteraciones de control de esfnteres - La cefalea aumenta por fenmenos de Balsalva como toser, estornudar, etc. Diagnstico - Signos de hipertensin intracraneal, puede haber incluso borramiento de la silla turca - Rx de columna

- Puncin lumbar ( el LCR habr hiperproteinemia de 95%) - Melografa (consiste en introducir material de contraste a travs del canal - TAC - MIR Manejo - Ciruga evita el progreso del tumor - Dexametasona 85% - Tratar el dolor - Diurticos

TUMORES DE TEJIDOS BLANDOS (TTB). Los tumores de tejidos blandos se dividen en: BENIGNOS (+ frecuentes) MALIGNOS ----- SARCOMAS. Los tumores de tejidos blandos benignos son los ms frecuentes Cuando hablamos de tumores de tej. Blandos (TTB) MALIGNOS nos referimos a los SARCOMAS. Histolgicamente, los sarcomas se derivan del mesodermo:

-Msculo liso y estriado -fascies aponeurosis -Mesotelio (pericardio, pleura, sinovia, peritoneo) -Vasos sanguneos ( arterias, venas, vasos linfticos) -Crtlagos (larngeo y articular) Slo existe un sarcoma que no proviene del mesodermo, que es el neurosarcoma derivado de las clulas de Shwann que proviene del perineuro y este deriva del ECTODERMO. Dentro de los TTB pueden incluirse tambin los tumores seos( osteosarcoma y condrosarcoma). Los TTB son tumores SOLIDOS. Los sarcomas rara vez se parece a la clula de orgen. TUMORES MALIGNOS DE TEJIDOS BLANDOS:

INCIDENCIA: En E.U. se dan aproximadamente 100000 casos de sarcoma al ao, y la mortalidad es del 85%. EPIDEMIOLOGIA: Es ms frecuente en mujeres que en hombres; no respeta edades, incluso existe el llamado SARCOMA DEL RECIEN NACIDO, que es un tumor de tejido vascular, que es un angiosarcoma neonatal, aunque tambin se da en ancianos. Hay predileccin por jovenes entre la 2-3 dcada de la vida. No existe diferencia alguna en cuanto a razas. UBICACIN: 60% en las extremidades: es 3.5% ms frecuente en miembros inferiores que superiores, y es ms frecuente en las partes distales de los miembros que en las proximales (Ej: ms frecuente en pie que en pierna, ms frec. En pierna que en muslo). En las extremidades suele encontrarse una masa. 33% en tronco y peritoneo y un 9% en cabeza y cuello : Este es especial, ya que el 60% de ellos son en

nios. Un restante 1% se le atribuye a los mesoteliomas, es decir a los tumores que derivan de mesotelio que recubre las cavidades: pleura, peritoneo, pericardio etc... FACTORES DE RIESGO: El 80% de los sarcomas se asocian a un trauma, pero no es que el trauma se relacione en s con el aparecimiento del tumor, sino ms que todo se relaciona con su descubrimiento. - AMBIENTALES: 1- Exposicin a asbestos, Carbono y petrleo 2-Exposicin a insecticidas. - EXPOSICION A RADIACION: Pacientes con algn tipo de cncer que estn expuestos a radiacin ( linfoma, ca mama, ca plvico). - LINFOEDEMAS CRONICOS: Relacionados al postquirrgico por que se hace reseccin ganglionar (ca mama, ca prostata) por que hay linfoedema y predispone a linfosarcoma.

- PREDISPOSICION GENETICA: se asocia a las delecciones genticas. Hay ciertos sndromes genticos asociados a sarcoma como son: Enf. De linfa Guering la cual se ve sociada a ca mama, ca hueso y TTB(tumor de tejidos blandos), as tambin se ve asociado la enf. de Peutz Jegher. - CAMBIOS ONCOGENICOS: En las cls. Sarcomatosas hay alteraciones genticas que podran ser por farmacos. El gen p 53 es un gen que lucha contra el desarrollo de neoplasias, es un gen supresor de tumores, y se ha visto que el 60% de pxs con sarcoma presentan ausencia de este gen p 53. PATOLOGIA: SARCOMA, del griego SARKOMA que significa carne de pescado, nombre que se le ha dado precisamente por su aspecto. La clasificacin del grado histolgico depende de: - ndice mittico - Morfologa del ncleo - Grado de celularidad

- Anaplasia celular - Presencia de necrosis METASTASIS: El 33% de las metastasis es a PULMON. FACTORES PRONOSTICO: 1. histolgico 2. sitio del tumor 3. tamao 4. afeccin de ndulos linfticos Existen 3 tipos de sarcoma en los que hay que hacer reseccin de ndulos linfticos: - FIBROSARCOMA - LIPOSARCOMA - HISTIOCITOMA MALIGNO O FIBROHISTIOCITOMA MALIGNO En estos casos es necesario una segunda intervencin para resecar ganglios linfticos locoregionales cercanos al tumor. PRESENTACION CLINICA:

- Signo ms imprtante: masas asintomticas ( desde hace 20 aos) - Algunos sxs dependen de la presin sobre msculos y nervios - Antecedentes de traumatismo - Sxs de compresin lumbar(principolmente en tumores retroperitoneales) - Obstruccin GI ( leiomiosarcoma del duodeno) - Sangramientos: Los angiosarcomas del mesenterio pueden manifestarse como STDS STDI. DIAGNOSTICO: - Historia clnica y exmen fsico: Es muy importante medir el tamao del tumor - Radiografa: piedra angular del DX y sirve para ver el tamao, calcificacioens etc.. - TAC: importante en tronco, cavidad peural, pelvis etc.. - RM: Para ver si etn tomados nervios, vasos, etc..

- USG: para ver la extensin y si hay metastasis heptica, retroperitoneal, ganglios paraaorticos. - Arteriografas ESTADIAJE: T: Tumor primario T1: tumor menor de 5 cms T2: tumor mayor igual a 5 ams Es diferente estadiaje que estado; Estadiaje constituye los elementos para ubicar al paciente en un estado G: grado histolgico de malignidad G1: bajo G2: moderado G3: alto G4: muy alto TNM: es para el estadiaje, y de acuerdo a esta clasificacin se ubican en estados que van del 1 al 5 del 1 al 4. El estado se logra con un sistema de estadiaje. Otros sistemas de estadiaje son: HOPL para ca gastrico, RNM para cancer de mama.

Poe ejemplo, no es lo mismo que el paciente est en T4N1Mx en el sistema de estadiaje,pero corresponde al estado 3. Es importante la aclaracin de que la TNM de sarcomas incluye tambin G, es decir: TNMG: en donde G es grado histolgico que va del 1 al 4. SINDROME NEOPLASICO HEREDITARIO NEM1 y NEM2 son syndromes neoplsicos hereditarios: NEM1 produce afeccin de hipfisis anterior y lesin de medulla suprarenal; NEM2 produce hiperplasia a nivel de tiroides. INTRODUCCION: -Es un fenmeno familiar : Si una persona tiene syndrome neoplsico sistmico, cada uno de sus hijos tendr el 50% de probabilidades de tener esta enfermedad)

- Herencia autosmica dominante : Hay una transmission de generacin en generacin, cada hijo tendr la probabiLidad de padecer la enfermedad con cierto grado de penetrancia y variacin. La enfermedad puede no manifestarse, y es ms frecuente en cierta de la vida TIPOS: NEM1 : Produce el llamado syndrome de WERNER, tambin llamado el sndrome de las tres P: 1- Afeccin de paratiroides 2-Afeccin de pncreas 3-Afeccin de pituitaria (hipfisis) NEM2a : Sndrome de SIPPLE: 1-cncer medular de la tiroides (MTC) 2-Feocromocitoma 3-Paratiroides NEM2b : 1-cncer medular de la tiroides 2-feocromocitoma 3-Neuromas

NEM2b se asocial a la enfermedad de Von Wrecklin Haussen. FISIOPATOLOGIA: (BASE GENETICA) ONCOGENESIS: Existen oncogenes que producen hiperactividad de codones exones determinados que conduce a sobreproduccin de ciertas hormonas. Genes supresores de tumores: Normalmente todo organismo tiene formas de evitar anormalidades. Impiden el crecimiento celular por contacto, inhiben la produccin de hormonas destruccin de estas en la vejez. NEM1 (Sd. De Werner): -Enfermedad familiar de caractersticas autodominante

-Caractersticas asociadas a varios tumores endocrinos (adenomas y ocasionalmente carcinomas) -paratiroides: es el principal rgano afectado (90-95%) -Islotes pancreticos: 40-80% -hipfisis: 30-60% -Otros rganos afectados son: suprarenal, lipomas, tumores tiroideos, timomas y tumores carcinoides. INCIDENCIA: 0.25% de la poblacin postmortem y 18% de pacientes hipertiroideos afecta entre los 5-81aos se da en 1 de 400000 casos 80% en la Quinta dcada de la vida Afecta a la mujer ms frecuentemente a la tercera dcada y a los hombres en la cuarta dcada de la vida No se manifiesta antes de los 10aos de edad

MANIFESTACIONES CLINICAS: Depende de la localizacin del tumor y produccin de secreciones: Si afecta paratiroides: - destruccin sea - nefrocalcinosis - hipercalcemia Si es feocromocitoma: - HTA

Si es a nivel de pancreas: - Vipomas (tumor formador de peptido intestinal vasoactivo PIV) hiperinsulinoma - gastrinoma -Deteccin por test biolgicos: Las manifestaciones clnicas y analticas no son uniformes. Se deben hacer exmenes seriados y buscar las manifestaciones clnicas de los rganos ms afectados.

-Biologa molecular: Determinacin de la mutacin responsible del crecimiento anormal y la actividad glandular afectada. -Locus en el cromosoma 11 para NEM1: *brazo largo de la subunidad 1-3 *gen 9 Kilobase-RNAm de 6Kb *proten a de 610 aa: menina NEM2: -Enfermedad hereditaria -Desarrollo e hiperproduccin de algunas glndulas -Las glndulas ms frecuentemente afectadas son: *Glndula paratiroides *Glndula Suprarrenal *Glndula Tiroides La glndula ms importantemente afectada es la TIROIDES, porque se forman adenomas por hiperplasia de clulas que luego se transforma en carcinoma medular de la tiroides (MTC).

-NEM2 se desarrolla tempranamente MTC en algn momento de la vida. -NEM2 es una condicin rara -1/20000 son portadores del gen -Los sntomas rara vez aparece antes de los 10 aos (al igual que Nem1) -La posisbilidad de desarrollar un adenoma aumenta con la edad -Los sntomas en muchos pacientes con NEM2 aparecen alrededor de 30 aos. NEM2a: Sindrome de Sipple -Herencia familiar autosmica dominante -Se da MTC en un 100%, Feocromocitoma 50% e hipertitoidismo en un 40%. -incidencia de 1/50000 -Aspecto variable -Screening en NEM2a: * Identificar y tratar manifestaciones *consejo gentico -Manifestaciones ms temidas del syndrome: 1- metstasis del MTC

2-muerte sbita por feocromocitoma (crisis HTA) -Deteccin por MT asociadas a NEM2a: niveles de calcitonina basal, estimulacin de calico, pentagastrina, tiroidectoma total. -Desventaja: *Deteccin bioqumica del inicio y desarrollo de la neoplasia *costo econmico: repetir exmenes anualmente: Si los niveles de calcitonina y la prueba de Ca y gastrina es positiva, lo mejor es hacer tiroidectoma total por probable adenoma. -Tcnica de ligamento gentico: deteccin temprana y definida. -Mapeo del cromosoma 10, contiene el oncogen RET que codifica al receptor transmembrana con actividad tirosina quinasa. -Mutacin en el codn 634 del exn 11 (conjunto de codones con igual funcin)se relacionan con aparcimiento de feocromocitoma e hiperplasia del paratiroide)

TUMORES DEL APARATO GENITOURINARIO. GENERALIDADES: Estos tumores se dan en hombres y mujeres. Algunos son exclusivos del hombre, entre ellos: prstata, pene, testculo y escroto. A nivel del aparato urinario, los tumores son los mismos para hombres y mujeres, lo que vara es la frecuencia con que se dan. Los tumores ms frecuentes del aparato genitourinario y en orden de frecuencia son los siguientes: Tumores de prstata Tumores de vejiga Tumores renales En los jvenes son ms frecuentes los tumores de TESTICULO, aunque pueden haber en nios y ancianos.

Los tumores ms raros son: tumores de pene, uretra, escroto y vescula seminal. MANIFESTACIONES COMUNES: MAS

Los tumores de vejiga a veces son silenciosos y dan sntomas hasta en la fase terminal. Lo que ms frecuentemente se presenta es la hematuria.

Dependen del sitio de ubicacin del tumor: La sintomatologa ms frecuente es la HEMATURIA, es un signo cardinal que se asocia a tumores de RENAL, PRSTATA Y TUMORES DEL UROTELIO (que va desde pelvis renal hasta vejiga y parte de la uretra). Los tumores renales pueden ser : los del urotelio y los del parenquima renal.

DISURIA:

ardor al orinar comnmente llamado mal de orn, esta manifestacin se asocia a : tumores de PROSTATA (benignos y malignos), VEJIGA URETRA

LESIONES

DOLOR:

Renal, ureteral, dolor vesical, lumbalgia y dolor testicular. El dolor es otro punto cardinal, es importante investigar adonde es el dolor y desde cuando. Si el tumor es renal el dolor ser en las fosas renales

CUTNEAS: Estas nicamente se observan en tumores de PENE y ESCROTO; aunque tambin pueden presentarse en tumores renales que han dado metstasis. Pero es ms frecuente en tumores de pene y escroto.

MASA PALPABLE: 1- renal

2- abdominal 3- prosttica 4- testicular Podemos encontrar masas palpables en testculo, escroto, pene, riones, prstata y rara vez en tumor de vejiga.

WILMS; por el sistema Renina Angiotensina - Aldosterona.

ANEMIA: Esta manifestacin se da

FIEBRE: slo hay una entidad que

produce fiebre, y es el tumor RENAL (la mayora de las veces). Hay otras entidades que pueden producir fiebre pero como complicacin y no perse: Tumor de URETRA: porque se obstruye el paso de la orina, hay xtasis urinaria, la orina se infecta y produce fiebre Tumor de VEJIGA : Cuando hay esfascelacin del epitelio, la orina contamina y hay urosepsis, pero no es fiebre perse. Los tumores RENALES producen HTA, dentro de estos ms frecuentemente el TUMOR DE

cuando ya hay bastante compromiso del paciente, es decir que no es una mx primaria. Entre los tumoresque presentan anemia como mx tenemos a la cabeza: 1- ca de PROSTATA: porque generalmente da metstasis a mdula sea y adems a hueso. 2- Tumores RANALES: por sangramientos 3- Tumores VESICALES: por sangramientos Es decir, todo lo que lleve a esfascelacin del tajido.

ERITROCITOSIS: Es una elevacin

HTA:

de los eritorcitos por arriba de lo normal: 1- tumor RENAL: por la produccin que all se d de eritropoyetina

debido a la hipoxia celular, en forma compensatoria. Los tumores renales se dividen en: 1- tumores del parnquima renal 2- tumores de la pelvis renal TUMORES DEL PARENQUIMA RENAL: Los tumores del parnquima renal pueden ser : 1- benignos 2-malignos BENIGNOS: Son sumamente raros Se encuentran en necropsias accidentalmente Los ms comunes son: leiomiomas, lipomas, miolipomas, hemangiomas y fibromas corticales A travs de la imagenologa, son muy similares a los malignos

El tratamiento es la NEFRECTOMIA y generalmente se clasidica como benigno maligno hasta esta momento en que es posible la respuesta de anatomopatologa, es decir que se diagnostica como benigno maligno hasta el momento de la nefrectoma. Unicamente se sospecha de benignidad en 2 casos desde un principio: 1- Tumores YUXTAGLOMERULARES: que por su cercana con la porcin yuxtaglomerular se manifiesta por HTA por exceso de renina. 2- ANGIOMIOLIPOMAS: Estos tumores son corticales, y tanto en un TAC como en una IRM no se observa mayor compromiso y se sospecha por ello que son benignos. MALIGNOS:

 Estos corresponden al mayor porcentaje en frecuencia de los tumores renales (86%); aqu tenemos al llamado ADENOCARCINOMA RENAL que tiene muchos sinnimos, entre ellos: carcinoma de clulas renales carcinoma de clulas claras tumor de Grawitz hipernefroma Estos tumores generalmente se dan en la sexta dcada de la vida Relacin hombre: mujer es 3:1 Hay predisposicin familiar. Se ha demostrado que hay relacin con la alteracin en el brazo corto del cromosoma 17 ETIOLOGA: NO est 100% demostrado, pero se ralcionan con exposicin a cadmio, plomo y radiaciones, tambin se ha asociadoa ciertos virus oncgenos, pero no est demostrado.

Si est demostrado que los trabajadores de fabricas que se exponen a sustancias como cicasina, aflotoxina tienen una incidencia mayor. Tambin la exposicin a algunos atb, la dieta, el tabaco el caf pxs con insuficiencia renal que reciben hemodilisis. Estos tumores se originan en las clulas tubulares renales Estos tumores se diseminan localmente (T. Colectores, sistemas colectores, pelvis renal,gnada), muchas veces quedan encapsulados y otras veces se diseminan esfascelndo el epitelio hasta invadir la cpsula renal, afectando vasos sanguneos venosos, qrteriales y vasos linfticos y es por ello que puede haber diseminacin linftica y hematgena. Del lado Izquierdo hay un reflujo de la vena renal Izquierda a la gonadal (testicular) Izquierda, ya que de este lado la vena testicular es afluente de la renal Izquierda, y esta a su vez de la v.

Cava inf. Del lado derecho la vena gonadal es afluente directa de la vena cava inferior.

Existe una clasificacin de la etapa y

grado del tumor, que se llama Clasificacin de Anderson: ETAPA I: tumor limitado al parnquima renal; existe una pseudocpsula, puede estar rota, aunque la cpsula verdadera renal est intacta ETAPA II: La cpsula renal se ha roto y est afectada la grasa perirenal; pero el tumor an est limitado dentro de la envoltura de la fascia de Gerota. ETAPA III A: la vena renal la vena cava inferior estn muy afectadas ETAPA III B: afeccin linftica ETAPA III C: combinacin de A y B ETAPA IV A: el tumor incluye rganos vecinos diferentes de suprarrenales ETAPA IV B: metastasis distantes

DATOS CLINICOS: Existe una trada clsica del tumor renal: 1-hematuria indolora 2-masa palapable en flanco 3-dolor El dolor en el tumor renal aparece por dos causas: 1- esfascelacin del revestimiento de la cavidad, lo cual hace que se tapen los urteres y se aculula orina provocando dolor 2- El efecto dela masa: ya sea porqie comprime los receptores del dolor o porque comprime otras estructuras vecinas.

SNTOMAS: El px consulta por: 1adinammia 2dolor

3lascitud

4- Calcio srico: hay hipercalcemia 5- Anormalidades hepticas DATOS RADIOLGICOS: 1- USG abdominorenal 2- PEV (tambin llamado urograma excretor) 3- Si hayb mayor invasin se manda un TAC: Tomografa axial computadorizada. Los TAC abdominales van desde espinas iliacas anterosuperiores hasta y sirven para determinar si la masa est en abdomen en trax. 4- IRM 5- Cuando la funcin renal est comprometida se enva un CAVOGRAMA un AORTOGRAMA CON ARTERIOGRAFA RENAL SELECTIVA para observar si hay trombos, determinar el tx quirrgico y ver si no hay compromiso de vasos. 6- Radionclidos: centellografa

SIGNOS: a)hematuria indolora o

dolorosa por obstruccin ureteral b)fiebre c)prdida de peso (casos avanzados) d)HTA (por la renina) e)Varicocele: La vena renal tiene como afluente a la vena gonadal izquierda prodiucindo varicocele del testculo izquierdo, generalmente; si hay varicocele del lado derecho, investigar riones, porque hay masas renales que comprimen la vena cava inferior, y la vena gonadal derecha es afluente directa de la vena cava inferior. DATOS DE LABORATORIO: 1- EGO: para chequear hematuria 2- Ht/Hb: anemia (30%) y eritrocitosis 3- Creatinina

7- Cistoscopia endoscopa de vejiga: hacer siempre que hay hematuria. 8- No hay marcadores tumorales. TRATAMIENTO: a- nefrectoma radical: (quitar la grasa) se hace en bloque, lo primero es el reparo de vasos primero arteria y luego vena para no provocar fstula A-V. b- Nefrectoma parcial segn localizacin del tumor c- Si hay tumor en ambos riones: heminefrectoma o tumorectoma d- Inmunoestimuladores e- QT f- RT TUMOR DE WILMS (NEFROBLASTOMA): Es el tumor ms frecuente en nios En la actualidad se puede DX in utero porque son tumores embrionarios

Antes haba gran mortalidad Es un tumor mixto, congnito rara vez hereditario Su verdadero origen es desconocido Son tumores grandes que pueden desplazar estructuras (estmago, Hg, bazo). Generalmente son nicos y algunas veces bilaterales El sntoma ms frecuente es: DOLOR (estos nios son llorones), otros sxs son: nuseas, vmitos, fiebre y anorexia. Lo ms frecuente es masa palpable y dolor. HTA Algunos nios presentan hematuria METODOS DX: 1-exmen fsico 2-exmenes de laboratorio: EGO, hemograma y creatinina 3-ex. Radiolgicos: USG renal, PEV, TAC, IRM

Cuando se sospecha de tumor de Wilms no se debe seguir palpando porque se disemina rpidamente. SARCOMAS RENALES

DX DIFERENCIAL:

1- Hidronefrosis, rin poliqustico, hamartoma (tumor benignon de buen pronstico) 2- Neuroblastoma: tumor de retroperitoneo de difcil dx, es un tumor maligno, se calcifica, desplaza al rin y d mayor afeccin fsica. Eleva elvalor en orina de cido valonilmandlico.

Son tumores muy raros (3%), los ms comunes son: 1- liposarcomas 2- leiomiosarcomas 3- hemangiopericitoma TUMORES DE LA PELVIS RENAL Surgen de los clices y pelvis renal Son los del urotelio, cls trancisionales y terminan en la uretra ETIOLOGA: Se relacionan con - infecciones crnicas - urolitiasis - virus - factores ambientales como: cigarrillo, caf, solventes

TRATAMIENTO: 1-QT: vincristina, dactinomicina, doxorrubicina 2-Quirrgico 3-RT Hay 2 modalidades de Tx: a) Qt neoadyudante+nefrectoma+QT coadyudante b) nefrectoma + QT

orgnicos utilizados en colorantes y en cuero, fenicitina que es el prototipo de los paracetamoles pero se asocian a tumores del urotelio cuando hay un consumo mayor a 15 Kg en un promedio de 5 aos. PATOGENIA: 1- 85% son tumores de cls transicionales: 2/3 son papilares 2- 14% son carcinomas de cls escamosas: que son muy malignos y se asocian a CALCULOS 3- 1% son adenocarcinomas DISEMINACIN: 1- contigidad 2- embolizacin linftica 3- hematgena CLASIFICACION DE LA ETAPA DEL TUMOR:

ETAPA O: neoplasia limitada a la mucosa ETAPA A: slo infiltracin de la submucosa ETAPA B: invasin muscular sin extensin atravs de la pared muscular del cliz, la pelvis el urter ETAPA C: Invasin del parnquima renal de la grasa que rodea a la pelvis renal al urter. ETAPA D: Extensin hacia fuera del rin del urter a los rganos adyacentes, ganglios linfticos regionales metstasis a distancia. CLINICA: SNTOMAS: hematuria macroscpica indolora (70-90%) Dolor en el flanco (8-40%) Irritacin vesical SIGNOS: 1- masa palpable 2- tumor

3- infeccin 4- hidronefrosis: por la infeccin crnica 5- Anemia por que estos tumores sangran DIAGNOSTICO: 1- historia clnica 2- exmen fsico 3- exmenes de laboratorio 4- exmenes de gabinete: USG renal PEV TAC IRM RADIONUCL IDOS 5- exmenes auxiliares: citoscopa, ureteronefroscopa + cepilo + citologa, pielograma retrgrado ( las indicaciones para pielo retrgrado son: sospecha de clculos de cido rico y estenosis del urter por sospecha de tumor.

TRATAMIENTO: -Hay tumores propiamente papilares: nefrectoma + QT ( mitomicina, doxorrubicina ) e inmunoterapia con BCG -Nefroureterectoma con rodete vesical ( esto cuando est tomada la pelvis, se quita el rin en masa + el urter +grasa + una porcin de vejiga + rodete alrededor de meato uretral, se sutura la vejiga y se deja la sonda), adems de QT intravesical. - RT y QT sistmica -El tx debe ser multidisciplinario: urlogo + hematoonclogo

TUMORES DEL URTER: Son tumores sumamente raros

 PATOGENIA:
carcinomas (CCT)

de

el 93% son cls transicionales

5% son escamosos: que se asocian a CALCULOS 2% son adenocarcinomas: que se asocian a ptros cnceres CLINICA: el motivo mayor de consulta es la HEMATURIA que si es fuerte y coagula, tambin produce DOLOR Dx: al sospechar, enviar la serie de exmenes: 1- PEV (mandatorio) 2-Ureteroscopio ( desde vejiga a rin y tomar muestra) 3-cepillado 4-citologa 5-pielo retrgrado 6- TAC 7- IRM TX:

1- nefroureterectoma con rodete vesical 2- reseccin del tumor + QT intravesical 3- se hace reseccin de urter y se hace uno con el apndice. TUMORES DE VEJIGA: SEGUNDO en frecuencia en el tracto genitourinario (TGU) Relacin hombre : mujer de 2: 1 Ms frecuente en pases industrializados Ms frecuente en personas de 65 aos La caracterstica de estos tumores es su recurrencia del 80% a los 5 aos ETIOLOGA: Orgen moniclonal, es decir que una sla clula le da origen. Se asocian a exposicin de edulcolorantes como sacarina y ciclamatos etc.. (caucho y piel), aluminio, gases, altas dosis de ISONIACIDA (TX de TB).

PATOGENIA: Otra caracterstica es que son MULTICENTRICOS ( Es decir que una clula se desprende y se va a otro lado, aunque se origina de una sla clula, por su multicentricidad, hay varios focos). El 98% son de origen epitelial, el 92% son uroteliales, 7% son de clulas escamosas y un 2% son adenocarcinomas, estos ltimos, se asocian a otros cnceres. Entre otros tumores que son no epiteliales podemos mencionar: 1- sarcomas 2- feocromocitoma 3- linfoma maligno La OMS divide al tumor de vejiga en 4 : 1- de clulas transicionales 2- clulas escamosas 3- adenocarcinomas 4- indiferenciados DISEMINACIN: se diseminan en orden de frecuencia: 1- Local 2- linftica 3- hematge

La diseminacin linftica se da a los grupos ganglionares y rganos: 1- iliacos externos (obturadores) 2- hipogstricos 3- presacros 4- plvicos 5- pulmn 6- Hgado CLASIFICACION CLINICA: ETAPA 0: tumor limitado a la mucosa, incluyendo los carcinomas papilares (Ta) e in situ (Tis) ETAPA A: Lesiones que han invadido la lmina propia pero no la pared muscular de la vejiga (T1) ETAPA B1: Neoplasias que han penetrado menos de la mitad muscular (T2) ETAPA PA B2: Los tumores han invadido la pared muscular hasta una profundidad mayor de la mitad ; pero an se limita a la muscular (T3a) ETAPA C: Han invadido la grasa perivesical. (T3b)

ETAPA D1: se extiende ms all de los lmites de la vejiga y grasa perivesical, pero an est limitada a la pelvis, a nivel abajo del promontorio del sacro; incluye los tumores que invaden rganos vecinos (T4a). La pared plvica los msculos rectos abajo del nivel del ombligo (T4b) metstasis a ganglios linfticos debajo de la bifurcacin de la iliaca primitiva. ETAPA D2: Metstasis a distancia DIAGNOSTICO: La mayora de pxs consultan por hematuria indolora por la esfascelacin del epitelio. Los mtodos dxs son: 1- EGO 2- Citologa en orina 3- USG renal y plvica 4- PEV : como es un tumor urotelial, hay que investigar si el tumor primario se encuentra en rin si el tumor no est comprimiendo los urteres y causa hidronefrosis. 5- TAC

6- IRM 7- Citoscopa con toma de biopsia de la lesin sospechosa TRATAMIENTO: Los tumores generalmente son pediculados y debe realizarse la RESECCION TRANSURETRAL de este. Se debe tomar BIOPSIA RABDOMIZADA de vejiga . La caracterstica de los tumores de uroteliales de vejiga es que son multicntricos y por ello es que siempre deben resecarse. Entonces se hace una reseccin rabdomizada del tumor + QT intravesical (doxorrubicina, mitomicina, BCG) inmunoterapia intravesical CANCER DE PROSTATA La prstata inicia su desarrollo a las 12 semanas de vida embrionaria por estimulo de hormonas androgenicas (la testosterona).

Anatmicamente se divide en tres zonas: - Zona perifrica - Zona central - Zona de transicin El cncer de prstata es propio de los adultos > 50 aos; crece lentamente. El paciente usualmente muere por otras causas. No existe una relacin con la hiperplasia prosttica esta no es una enfermedad pre cancerosa. Entre los 50 y 60 aos un 40-50% de los hombres tendrn hiperplasia prosttica; a los 90 aos 85-95% de los hombres la padecern. Etiologa del cncer de prstata se pueden mencionar cuatro factores: 1- Predisposicin gentica: se ha observado que hay una mayor incidencia en hombres negros que blancos, y en hombres japoneses. 2- Influencia hormonal 3- Ambientales y dietticas: los preservantes de los alimentos.

4- Agentes infecciosos como virus y bacterias. Histolgicamente se puede dividir en: - Diferenciado - Moderadamente indiferenciado - Indiferenciado Clasificacin en etapas: Etapa A: A1: limitado a la glndula prosttica A2: Afecta hasta la cpsula sin sobrepasarla. Etapa B: B1: Sobrepasa la cpsula. B2: Llega hasta la grasa periprostatica. Etapa C: C1: Afecta ganglios regionales C2: metstasis a distancia. Patogenia Se origina de las clulas acinares de la prstata. - 70% esta localizado en la zona perifrica.

- 15% en la zona central. - 10-15% en la zona de transicin. Sistema de clasificacin de Gleason - 2-4 bien diferenciado, cncer esta confinado a glndula prosttica - 5-7 moderadamente diferenciado - 8-10 Poco diferenciado Vas de diseminacin: - Hematgena: la ms importante. - Continuidad - Linftica El principal sitio de diseminacin son los huesos. Manifestaciones clnicas: se deben ms que todo a los sntomas de hipertrofia prosttica. - Sntomas urinarios: retencin de orina, chorro delgado, chorro

intermitente, hematuria, nicturia y frecuencia urinaria. - Sntomas extraurinarios. EXAMEN FISICO: Al tacto rectal se puede palpar la zona perifrica. Cuando existe tumor se palpa una masa dura, firme, de bordes irregulares, no mvil e indolora. EXAMENES DE LABORATORIO: - Biopsia por puncin dirigida por USG transrectal. - La RM y el TAC no se usan sino para el seguimiento del paciente. - El Ag prosttico especifico producida por las clulas acinares de la prstata, es exclusivo de ella. Su valor normal es de 0.4 - 6 ng/ml Hay muchos factores que pueden elevarla, como prostatitis, sonda vesical, trauma perineales. El cancer produce 10 veces ms Ag, pero por su catabolismo elevado a veces se puede hallar normal aun en la presencia de cncer de prstata.

- Gammagrama seo: Seguimiento y el estudio de metstasis seas, la primera zona sea alterada es la regin lumbar. TRATAMIENTO - Prostatectomia radical para cncer confinado a la prstata. (se reseca la prstata, cpsula y vesculas seminales y conductos eyaculadores). - Linfadenectomia - Radioterapia: el cobalto es de eleccin. - Hormonoterapia - Quimioterapia citotxica la cual no da buenos resultados. - Pacientes con orquiectomia disminuyen la incidencia del tumor, por que disminuye la produccin de dihidrotestosterona. - Terapia combinada: orquiectomia + radioterapia se da en etapas avanzadas. Las complicaciones de la ciruga son: - Impotencia el paquete neurovascular se puede cortar durante la qx. - Trombosis de vena cavernosa.

- Incontinencia urinaria debido a que hay alteracin de la funcin del esfnter. - Retencin de orina: debido a que sutura la vejiga y se anastomosa con la uretra membranosa, esta anastomosis puede quedar muy estrecha. TUMORES TESTICULARES 90-95% se originan en clulas germinales entre estas estn los seminomas y no seminomas. Son ms frecuentes del lado derecho aunque pueden ser bilaterales. Pueden tanto geneticos como adquiridos. TUMORES SEMINOMATOSOS Existen tres tipos: - Clsicos: son el 85% de los tumores seminomatosos, tienen su mayor incidencia en la 3 y 4 dcada de la vida. Forman una masa tumoral indolora estn relacionados con criptoorquidea del mismo lado.

- Anaplasico: 5-10% de los tumores seminomatosos. - Espermatociticos: 5-10% de los tumores seminomatosos se dan con mayor frecuencia entre la 5 y 6 dcada de la vida. TUMORES NO SEMINOMATOSOS - Carcinoma de clulas embrionarias: puede darse tanto en adultos como en nios en los cuales se conocen como tumores del saco vitelino. - Teratoma: puede aparecer tanto en nios como en adultos. - Coriocarcinoma: es de los ms agresivos, tiene propagacin hematgena temprana a diferencia de los dems tumores testiculares que se diseminan por va linftica. - Tumor de clulas mixtas: teratoma + tumor de clulas claras. La mayora se diseminan por va linftica a excepcin del coriocarcinoma el cual se disemina por va hematgena. El sitio de

diseminacin ms frecuente es el retroperitoneo seguido de pulmn, hgado y cerebro.

Clasificacin en etapas: - Etapa A: localizado en capas del testculo antes de atravesar (piel, fascia espermatica externa, dartros, fascia espermatica interna, cremaster, tnica vaginal y tnica albuginea). - Etapa B: ganglios regionales e inguinales. - Etapa C: propagacin ms all del retroperitoneo. Las manifestaciones clnicas se limitan principalmente a una masa testicular indolora a menos que exista infeccin a la palpacin existe una masa irregular, dura e

indolora. El resto se sntomas estn relacionados a metstasis. Datos de laboratorio: - USG transrectal: diferencia masa quistica (menos densa) de masa no quistica (ms densa). - Marcadores tumorales: alfafetoproteina que es una glicoproteina del estado embrionario y desaparece 2448 hrs despus del nacimiento. Se encuentra elevada en los tumores seminomatosos. En los tumores no seminomatosos no es de mucha utilidad. - Hormana gonadotropina corionica fraccin Beta. - LDH isoenzima 1. Tratamiento: - Orquitectomia radical: todas las capas hasta el orificio inguinal externo.

- Radioterapia. - Quimioterapia la cual no es muy til. TUMORES DE CELULAS GERMINALES Tumores Primarios: - Tumor de clulas de Leydig: es el mas frecuente es bimodal ya que se presenta a las edades de 5-9 aos y de los 25 a los 30 aos. - Tumor de clulas de Sertoli: se da en el primer ao de vida y de los 20-45 aos. - Gonadoblastoma: exclusivo de pacientes con digenesia gonadal, 50% son bilaterales. Tumores Secundarios: - Linfoma - Leucemia - Otros tipos de metstasis

TUMORES DEL EPIDIDIMO Generalmente son secundarios a compromiso de los testculos. Los ms frecuentes primarios son: - Tumor adenomatoide. - Leiomiomas - Cistoadenoma TUMORES DEL CORDON ESPERMATICO Cada una de las 14 estructuras que pasan por el cordn espermtico puede presentar diferentes tumores los ms frecuentes son: - Lipomas - Rabdomiosarcoma - Leiomiosarcoma TUMORES DEL PENE

Estn relacionados con pacientes que presenta descuido higinico, promiscuidad sexual y enfermedades sexuales a repeticin. Lesiones premalignas: - La leucoplasia o enfermedad de Bowen tambin estn relacionados con los tumores de pene, el paciente presenta una placa blanquecina sobre el glande y el prepucio. - La balanitis xerotica obliterante (lesin acartonada del Pene) - Los condilomas acuminados gigantes tambin estn relacionados. Etapas: - Cncer insitu: limitado a glande. - Cncer invasivo: se divide en: Ulcerativo: ulcera sucia, infectada, hemorrgica de bordes irregulares. Papilar: se observa como condilomas. Principalmente se disemina por va linftica. Los principales sitios de diseminacin son pulmn, hgado, hueso y cerebro.

Las manifestaciones clnicas principalmente el paciente consulta por una lesin amorfa, alteracin urinaria e infecciones. Tratamiento: - Cncer localizado se realiza penectomia con borde de seguridad de 1-2cms ms radioterapia. INDICE TEMA Pagina Tipos de Heridas............................................1 Liquidos y Electrolitos .................................. 2 Abdomen Agudo ........................................... 11 Trauma de Abdomen ................................... 14

Trauma Pancreatoduodenal .......................... 17 Trauma de Trax ........................................... 21 Trauma de Cuello ......................................... 24 Sndrome Compartimental ............................ 30 Politraumatizados .......................... ............... 32 RCP y paro respiratorio ................................ 36 Shock.............................................. ............... 39 Sangrado Tubo Digestivo Superior .............. 48 Amebiasis ...................................... ............... 51 Patologa Biliar Benigna ............................... 53 Apendicitis Aguda ........................................ 61 Pancreatitis Aguda ........................................ 73

Hernias .......................................... ................ 79 Hipertensin Portal .......................................84 Obstruccin Intestinal ................................... 89 Soporte Nutricional ....................................... 93 Labio Leporino y Paladar Hendido................ 97 Injertos y Colgajos ........................................ 99 Principios Ortopdicos .................................. 102 Osteomielitis Pigena ...................................106 Artritis Sptica .............................................. 109 Fracturas Expuestas ...................................... 112 Fracturas Faciales ......................................... 113

SRIS .............................................. ................ 117 Biologa Molecular del Cancer ..................... 123 Medicamentos Antineoplsicos .................... 127 Cancer Pulmonal ........................................... 130 Cancer Esofgico .......................................... 134 Cancer Gstrico ............................................ 139 Ca Encrucijada Biliopancretica ................... 147 Ca Clon y Recto .......................................... 154 Tumores de Cuello ........................................ 160 Tumores del SNC ......................................... 163 Tumores de Tejidos Blandos ........................ 167

Sme. Neoplsico Hereditario NEM .............. 170 Tumores Genitourinarios .............................. 173