Toxoplasma gondii

Toxoplasma gondii es un parsito coccidiano tpico que se encuentra relacionado con Plasmodium, Isosporora y otros miembros del tipo Apicomplexa. Se trata de un parsito intracelular que se encuentra en una amplia variedad de animales, como aves, y tambin en el ser humano. Tan slo se ha descrito una especie y parece existir poca variacin entre las distintas cepas. El reservorio esencial de T. gondii es el gato domstico comn y otros felinos.
FISIOLOGA Y ESTRUCTURA

Los organismos se desarrollan en las clulas intestinales del gato, as como durante un ciclo extraintestinal que implica su paso a los tejidos por medio del torrente sanguneo (figura83-7). Los organismos del ciclo intestinal son eliminados con las heces del animal y maduran en el medio ambiente externo para transformarse en ovoquistes infecciosos al cabo de 3 o 4 das. Los ovoquistes, similares a los de Isospora belli, un protozoo parsito intestinal del ser humano, pueden ser ingeridos por los ratones y otros animales (incluyendo los humanos) y producir una infeccin aguda o crnica de varios tejidos, entre los que figura el cerebro. Los gatos contraen la infeccin al ingerir tejidos procedentes de roedores infectados. A partir del ovoquiste se desarrollan algunas formas infecciosas, o trofozotos, que aparecen como cuerpos semilunares delgados y se conocen como taquizotos. Estas formas se multiplican con rapidez y son responsables tanto de la infeccin inicial como del dao tisular. Tambin se observan formas ms cortas de crecimiento lento, conocidas como bradizotos, que producen quistes en las infecciones crnicas.

EPIDEMIOLOGA La infeccin del ser humano por T. gondii est muy difundida; sin embargo, cada vez est ms claro que ciertos individuos inmunodeprimidos, por ejemplo, los pacientes con sndrome de inmunodeciencia adquirida (SIDA), tienen mayor riesgo de presentar manifestaciones graves. El amplio abanico de animales (carnvoros, herbvoros, aves) que portan el organismo explica la magnitud de la transmisin de este parsito. El ser humano se infecta a partir de dos fuentes: a) consumo de carne poco hecha de animales que actan como anfitriones intermediarios, y b) ingestin de ovoquistes infecciosos procedentes de heces de gatos contaminados. Los estudios serolgicos muestran un aumento en la prevalencia de infeccin en poblaciones humanas en las que es popular el consumo de carne poco hecha o de jugos de carne. Cabe sealar que las pruebas serolgicas son negativas en las poblaciones de individuos y de roedores que habitan las pocas regiones donde nunca han existido gatos. Por lo que se refiere a EE.UU., los brotes epidmicos de toxoplasmosis suelen relacionarse con el consumo de carne poco hecha (p. ej., hamburguesas) o el contacto con heces de gato. La infeccin transplacentaria es posible durante el embarazo tanto a partir de infeccin adquirida por carne o jugos de carne como a partir del contacto con heces de gato. La infeccin por transfusin de sangre contaminada es posible, pero no frecuente. La transmisin transplacentaria a partir de la madre infectada tiene consecuencias devastadoras para el feto. Aunque la

tasa de seroconversiones es similar entre todos los individuos de una determinada zona geogrfica, la frecuencia de enfermedad grave se ve afectada de forma espectacular por el estado inmunitario de los sujetos. La infeccin diseminada y la afectacin del sistema nervioso central son mucho ms frecuentes en pacientes con defectos de la inmunidad celular, en especial en los infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o los sometidos a trasplantes de rganos o a un tratamiento inmunosupresor. En estos casos se cree que la enfermedad se debe a la reactivacin de una infeccin previa latente, y no a una nueva exposicin al organismo.
ENFERMEDADES CLNICAS

coriorretinitis, que puede conducir a ceguera.

La infeccin congnita por T. gond tambin tiene lugar en hijos de madres infectadas durante el embarazo. La infeccin durante el primer trimestre provoca aborto espontneo, parto de feto muerto o enfermedad grave. Las manifestaciones en el lactante que haya contrado la infeccin despus del primer trimestre incluyen epilepsia, encefalitis, microcefalia, calcificaciones intracraneales, hidrocefalia, retraso psicomotor o mental, coriorretinitis, ceguera, anemia, ictericia, exantema, neumona, diarrea e hipotermia. Es posible que el lactante no presente sntomas al nacer y desarrolle la enfermedad meses o aos ms tarde. La mayora de esos nios sufren coriorretinitis con o sin ceguera, o trastornos neurolgicos como retraso mental, convulsiones, microcefalia o sordera. En los individuos inmunodeprimidos de mayor edad se observa un espectro de enfermedad diferente. La reactivacin de la toxoplasmosis latente representa un problema especial en estos sujetos. Los sntomas de la infeccin por Toxoplasma en anfitriones inmunodeprimidos suelen ser de ndole neurolgica, producidos sobre todo por encefalopata difusa, meningoencefalitis o lesiones expansivas en el cerebro. La reactivacin de la toxoplasmosis cerebral se ha convertido en una causa importante de encefalitis en los pacientes aquejados de SIDA. La enfermedad suele ser multifocal, con aparicin de ms de una lesin cerebral al mismo tiempo. Los sntomas
FIGURA83-8. Quiste de T. gonden una muestra tisular. En el quiste pueden existir cientos de organismos, que pueden activarse e iniciar la enfermedad cuando disminuye la inmunidad del organismo anfitrin (p. ej., inmunodepresin en receptores de trasplantes y sujetos aquejados de enfermedades como SIDA).

La mayora de las infecciones por T. gondii son benignas y asintomticas, y los sntomas tan slo aparecen cuando los parsitos pasan de la sangre a los tejidos, donde se convierten en formas intracelulares. En los casos con enfermedad sintomtica, la infeccin se caracteriza por destruccin celular, multiplicacin de los organismos y, en ltima instancia, la formacin de quistes. Se pueden afectar muchos tejidos diferentes; sin embargo, el organismo exhibe un tropismo particular por las clulas del pulmn, el corazn, los rganos linfoides y el sistema nervioso central, incluyendo el ojo. Entre los sntomas de la enfermedad aguda cabe citar los escalofros, fiebre, cefalea, mialgias, linfadenitis y astenia; el cuadro recuerda, en ocasiones, al descrito para la mononucleosis infecciosa. Los signos y los sntomas de la enfermedad crnica corresponden a linfadenitis, a veces exantema, indicios de hepatitis, encefalomielitis y miocarditis. Algunos casos cursan con

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PROTOZOOS CAPITULO 83 SANGUNEOS Y TISULARES

guardan relacin con la localizacin de las lesiones y pueden incluir hemiparesia, convulsiones, trastornos visuales, confusin y letargo. Entre las dems localizaciones de la infeccin descritas se incluyen los ojos, el pulmn y los testculos. Aunque la enfermedad aparece sobre todo en pacientes con

SEDA, puede provocar manifestaciones similares en otros sujetos inmunodeprimidos, en particular los receptores de trasplantes de rganos slidos.
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO

Son necesarias las pruebas serolgicas, y el diagnstico de la infeccin activa aguda se establece por aumento de los ttulos de anticuerpos en muestras seriadas de sangre. Puesto que la exposicin al organismo es comn, el aumento de los ttulos resulta esencial para diferenciar entre infeccin activa aguda y la infeccin previa asintomtica o crnica. En la actualidad, la prueba de inmunoanlisis de absorcin ligado a enzimas (ELISA) para detectar anticuerpos de inmunoglobulina (Ig) M parece ser el procedimiento ms fiable, a la vista de la sencillez y la rapidez con que documenta las infecciones agudas. En general, esta prueba no resulta satisfactoria en los pacientes con SIDA portadores de una infeccin latente o reactivada, puesto que no producen una respuesta de anticuerpos IgM y no exhiben ningn aumento de los ttulos de IgG. La demostracin de la presencia de formas trofozotos y quistes de Toxoplasma en los tejidos y lquidos corporales representa el mtodo diagnstico definitivo. Es posible el examen directo de muestras de biopsias de ganglios linfticos, cerebro, miocardio u otros tejidos sospechosos, y de lquidos corporales como el lquido cefalorraqudeo, el lquido amnitico o el lquido procedente de lavado broncoalveolar. Las nuevas tinciones de fluorescencia basadas en anticuerpos monoclonales pueden facilitar la deteccin directa de T. gondii en los tejidos. Los mtodos de cultivo para T. gond son, en gran

parte, experimentales y no suelen estar disponibles en los laboratorios clnicos. Se emplea el mtodo de inoculacin del material sospechoso en el peritoneo del ratn y el cultivo de tejidos. Los adelantos logrados en el desarrollo de mtodos de diagnstico basados en las tcnicas de reaccin en cadena de la polimerasa son prometedores y pueden proporcionar un diagnstico rpido y sensible al detectar la presencia del organismo en sangre, lquido cefalorraqudeo, lquido amnitico y otras muestras clnicas.
TRATAMIENTO, PREVENCIN Y CONTROL

El tratamiento de la toxoplasmosis depende de la naturaleza del proceso infeccioso y de la competencia inmunitaria del anfitrin. Las infecciones semejantes a mononucleosis en anfitriones sanos se resuelven espontneamente y no requieren ningn tratamiento especfico. Por el contrario, es necesario tratar la infeccin diseminada o del sistema nervioso central en individuos inmunodeprimidos. Con anterioridad a la epidemia de SIDA, los pacientes inmunodeprimidos aquejados de toxoplasmosis reciban tratamiento durante 4 a 6 semanas. En el contexto de la infeccin por VIH, la interrupcin del tratamiento a las 4-6 semanas se asocia a una tasa de recidivas del 25%. Estos pacientes son tratados en la actualidad con un rgimen inicial de pirimetamina y sulfadiacina a dosis altas, y posteriomente se contina con dosis ms bajas de ambos frmacos durante un perodo indefinido. Aunque la combinacin de pirimetamina y sulfadiacina representa el rgimen de eleccin, su toxicidad (exantemas y supresin medular) puede exigir el cambio a frmacos alternativos. La

combinacin de clindamicina y pirimetamina constituye la alternativa mejor estudiada. Los compuestos atovaquona y acitromicina (en monoterapia o en combinacin con pirimetamina) han demostrado alguna actividad, aunque es necesario evaluar su eficacia y seguridad en comparacin con la de clindamicina asociada a pirimetamina. La combinacin trimetoprim-sulfametoxazol es otra alternativa aceptable para pirimetamitasulfadiacina en el tratamiento de la toxoplasmosis diseminada o con afectacin del sistema nervioso central. El uso de corticoides est indicado como parte del tratamiento del edema cerebral y en las infecciones oculares que afectan o amenazan la mcula. Es difcil tratar las infecciones que ocurren durante el primer trimestre del embarazo, dada la teratogenicidad de pirimetamina en los animales de laboratorio. Se han empleado tanto clindamicina como espiramicina con resultados aparentemente satisfactorios. Al parecer, espiramicina no es eficaz frente al tratamiento de la toxoplasmosis en individuos inmunodeprimidos. Al aumentar el nmero de pacientes inmunodeprimidos con riesgo de infeccin diseminada, se pone ms nfasis en las medidas preventivas y en la profilaxis especfica. Actualmente se llevan a cabo pruebas rutinarias de deteccin serolgica en los pacientes que van a ser sometidos a trasplante de rganos, as como en las fases precoces de la infeccin por VIH. Los individuos con resultados positivos en las pruebas serolgicas corren un riesgo mucho mayor de padecer una forma grave de la enfermedad y, en ellos, se est considerando la realizacin de profilaxis. El frmaco cotrimoxazol, que

se utiliza tambin como profilaxis frente a las infecciones por Pneumocystis carin, parece ser eficaz para prevenir la infeccin por T. gond. Otras medidas preventivas en las mujeres embarazadas y en los anfitriones inmunodeprimidos deben incluir evitar el consumo y la manipulacin de carnes crudas o poco hecha, y evitar el contacto con heces de gatos.

FIGURA 83-7. Ciclo vital de Toxoplasma gondii.