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1. N MATRCULA
N:
Zona:
UV:
Manzana:
Piso:
Oficina N:
Casilla Postal N:
Municipio:
Provincia:
Departamento:
Telfonos:
Fax:
4. INFORMACIN FINANCIERA
ACTIVO:
BALANCE GENERAL DEL ____________________AL _________________________ Bs. ___________________ PASIVO+PATRIMONIO: Bs. ___________________ PASIVO: Pasivo Corriente (P1): Bs. ___________________
Bs. ___________________ ACTIVO CORRIENTE: Disponible (A1): Bs. ___________________ Exigible (A2): Bs. ___________________ Realizable (A3): Bs. ___________________ Otros (A4): Bs. ___________________ ACT. NO CORRIENTE: Activo Fijo Neto (A5): Otros (A6): Bs. ___________________ Bs. ___________________ Bs. ___________________
Bs. ___________________
Bs. ___________________
ESTADO DE RESULTADOS DEL ______________________ AL _____________________________ Total ingresos (R1): Total gastos (R2): Utilidad o prdida (R3):
31 de Marzo DOCUMENTOS: 30 de Junio 30 de Septiembre FECHA DE INGRESO: CDIGO DE TRMITE: NMERO DE OPERACIN: MONTO PAGADO: FIRMA Y SELLO DE FUNCIONARIO: N FACTURA:
FIRMA:
Toda la informacin proporcionada en este formulario tiene caracter de Declaracin Jurada. No se permiten tachaduras, borrones ni enmiendas.
6. INFORMACIN COMERCIAL
Persona de contacto:
________________________________________________________________________________________________________________
CROQUIS DE UBICACIN
4.
5. 6. 7. 8.
NOTA: No se permiten cambios ni devolucin de factura, por favor detallar y verificar sus datos para la emisin correcta de la misma.
NOMBRE: .......................................................................................
NIT: ........................................