Damage+Control Unlocked

Revue ge ne rale
Le concept de damage control resuscitation

The damage control resuscitation concept
A. Le Noe l, S. Me rat, S. Ausset, S. De Rudnicki, G. Mion*
Departement danesthesie-reanimation, hopital dinstruction des armees du Val-de-Grace, 74, boulevard de Port-Royal, 75230 Paris cedex 05, France
Annales Francaises dAnesthe sie et de Re animation 30 (2011) 665678
I N F O A R T I C L E
Historique de larticle :
Recu le 2 septembre 2010
Accepte le 26 mai 2011
Disponible sur Internet le 20 juillet 2011
Mots cles :
Damage control
Damage control resuscitation
Choc he morragique
Me decine de guerre
Pansements he mostatiques
Garrot
Ratio plasma/CGR
Ratio plaquettes/CGR
Keywords:
Damage control
Damage control resuscitation
Hemorrhagic shock
Military medicine
Hemostatic dressings
Tourniquet
FFP/PRBC ratio
Platelets/PRBC ratio
R E
S U M E
Objectif. Le concept de damage control recouvre une strate gie de prise en charge du choc he morragique
centre e sur une chirurgie de sauvetage minimaliste associe e a` une re animation pe riope ratoire. Lobjectif
de cette revue est de faire le point sur les pratiques actuelles concernant la proce dure de damage control.
Acquisition des donnees. Re fe rences obtenues dans les revues ge ne rales re centes, les documents
personnels et par recherche dans la banque de donne es Medline des articles de langue francaise et
anglaise. Nous avons retenu lensemble des cate gories darticles sur le the` me.
Synthe`se des donnees. Le concept initialement chirurgical de damage control surgery, base sur le
principe dune laparotomie e courte e et reprise apre` s une phase de re animation, vient de sormais
sinscrire dans un concept plus global de damage control resuscitation, qui insiste sur la prise en compte
pre coce de la triade le tale (coagulopathie, hypothermie et acidose). La pre vention de la coagulopathie est
devenue lenjeu prioritaire de la prise en charge. Les modalite s de la re animation initiale, lors de la phase
dite damage control ground zero, ont e te rede nies : lutte contre lhypothermie, techniques de controle du
saignement, e quilibre entre le concept dhypotension permissive et lemploi pre coce de vasopresseurs.
La strate gie transfusionnelle a elle aussi e volue : apport pre coce de plaquettes et de facteurs de la
coagulation, emploi dagents he mostatiques comme le facteur VII active , voire transfusion de sang total,
de nissent de sormais le damage control he mostatique. De plus les progre` s des techniques chirurgicales
et le de veloppement de lembolisation ont mene a` une extension des indications de cette strate gie de
prise en charge.
2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits re serve s.
A B S T R A C T
Objective. Damage control is a strategy of care for bleeding trauma patients, involving minimal rescue
surgery associated to perioperative resuscitation. The purpose of this reviewis to drawup a statement on
current knowledge available on damage control.
Data sources. References were obtained from recent review articles, personal les, and Medline
database research of English and French publications. All categories of articles on this topic have been
selected.
Data synthesis. Historical damage control surgery, that consist of abbreviated laparotomy with
second-look after resuscitation, is now included in a wider concept called damage control
resuscitation, addressing the lethal triad (coagulopathy, hypothermia and acidosis) at an early phase.
Care is focused on coagulopathy prevention. Early resuscitation, or damage control ground zero, has been
improved: aggressive management of hypothermia, bleeding control techniques, permissive hypoten-
sion concept and early use of vasopressors. Transfusion practices also have evolved: early platelets and
coagulation factors administration, use of hemostatic agents like recombinant FVIIa, whole blood
transfusion, denote the damage control hematology. Progress in surgical practices and development of
arteriographic techniques lead to wider indications of damage control strategy.
2011 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : georges.mion@bbox.fr (G. Mion).
0750-7658/$ see front matter 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits re serve s.
doi:10.1016/j.annfar.2011.05.016
2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document tlcharg le 18/11/2012 par SCD UNIVERSITE VICTOR SEGALEN - (14200)
1. Pre ambule
Nous avons lhonneur de vous proposer une revue ge ne rale des
concepts du damage control (DC), qui ont beaucoup e volue au cours
des dernie` res anne es, notamment du fait des nombreux acquis des
conits en Irak et en Afghanistan. Initialement DC surgery, le
concept sest enrichi de toutes les techniques qui permettent
darreter lhe morragie au cours de la phase pre hospitalie` re (DC
ground zero) et de ce que lon appelle de sormais le DC
he matologique qui repre sente une e volution drastique de la
tactique transfusionnelle en cas dhe morragie massive, avec
notamment le de veloppement de nouveaux ratios entre CGR,
plasma et plaquettes.
2. Introduction
Pre` s de 10 % des de ce` s dans le monde sont dorigine
traumatique. Trente a` 40 % de ces de ce` s sont lie s a` une he morragie,
ce qui fait du choc he morragique la deuxie` me cause de de ce` s apre` s
les traumatismes craniens [1].
Initie de` s la prise en charge pre hospitalie` re, le concept de DC
repose sur une approche globale et pluridisciplinaire du choc
he morragique. Centre sur une re animation pre -, per- et post-
ope ratoire, il incorpore une strate gie chirurgicale de sauvetage,
dans son essence minimaliste, issue de lexpe rience du temps de
guerre.
Si celle-ci a contribue aux progre` s de la re animation du choc
he morragique, la traumatologie civile a e volue paralle` lement. La
monte e du terrorisme et lapparition dans larsenal urbain de
projectiles a` haute ve locite et fort effet de cavitation ont fait
augmenter lincidence des traumatismes multiples et complexes,
pourvoyeurs de le sions he morragiques souvent non accessibles a`
un traitement chirurgical simple.
Face a` un patient moribond, dont le choc he morragique para t
de prime abord incontrolable, la strate gie me dicale rejoint le bon
sens populaire pour lequel le mieux est lennemi du bien , ce que
formule lOtan : The goal of damage control is to restore normal
physiology rather than normal anatomy.
Dans un contexte de transfusion massive (TM), la mortalite est
corre le e a` la dure e du geste chirurgical : le controle en urgence de
lhe mostase se heurte aux perturbations physiologiques lie es au
choc he morragique lui-meme, mais aussi a` la re animation
pre hospitalie` re. Lhypothermie et la coagulopathie qui apparais-
sent pre cocement au cours de la prise en charge rendent
impossible toute intervention chirurgicale complexe. Cest pour-
quoi au concept initialement chirurgical de damage control surgery
(DCS) tend a` se substituer le concept plus large, englobant le
pre ce dent, de damage control resuscitation, dans lequel le DC
he mostatique joue un role pre ponde rant.
3. Principe et de nition du damage control
3.1. Historique
De` s 1908, le tamponnement he patique, ou packing, fut propose
par Pringle lors des saignements dorigine portale. Toutefois
pendant la Seconde Guerre mondiale puis la guerre du Vietnam, les
complications infectieuses et he morragiques avaient rele gue le DC
au rang des techniques de sespe re es.
En 1981, les travaux de Feliciano et al. [2] sur une cohorte de
traumatise s abdominaux suscitent un regain dinte ret pour le
packing employe comme technique de la dernie` re chance.
En 1983, Stone et al. [3] formalisent la technique de la
laparotomie e courte e en pre conisant, de` s lapparition dune
coagulopathie chez les traumatise s, des mesures temporaires
destine es a` controler lhe morragie et circonscrire la contamination,
le geste de nitif ne tant envisage que lorsque la coagulopathie est
ma trise e.
Cest en 1993 que Rotondo introduit la terminologie damage
control pour de signer ce second-look planie apre` s un intervalle
re animatoire. Lame lioration du pronostic obtenue grace a` cette
technique sest ave re e incontestable chez les patients les plus
graves. Une e tude re trospective de 46 plaies pe ne trantes
abdominales ne cessitant une TM na pas montre de diffe rence
signicative de survie entre une approche chirurgicale standard
(55 %) et le groupe DC (58 %) ; toutefois dans les cas les plus graves,
associant le sions visce rales et vasculaires, on observait 11 % de
survie en cas de traitement standard contre 77 % pour le DC. En
2001, la meme e quipe rapportait 90 % de survie chez ce type de
patients [4].
Avec la multiplication des conits auxquels ont pris part les
arme es occidentales au cours de la dernie` re de cennie, une large
expe rience de me decine de guerre vient sans cesse enrichir le
concept de DC tactique. Le DCS historique vient de sormais
sinscrire dans un concept plus global de damage control
resuscitation, mis en avant par les travaux de Holcomb, sur les
blesse s dIrak et dAfghanistan. Holcomb insiste sur la prise
en compte pre coce de la triade le tale repre sente e par lassocia-
tion coagulopathie, hypothermie et acidose et la mise en jeu
rapide de tous les moyens disponibles pour lutter contre la
coagulopathie, dont linstallation est contemporaine de la
blessure [5,6].
Cest le concept de DC he mostatique qui sindividualise, nourri
par la compre hension de la physiopathologie de la coagulopathie
du trauma. Une nouvelle strate gie transfusionnelle et lapparition
dagents he mostatiques comme le facteur VII active re volutionnent
la prise en charge du choc he morragique.
3.2. Physiopathologie : la triade letale
Le de de restaurer lhe modynamique chez des patients en e tat
de choc he morragique a des conse quences de sastreuses sur la
tempe rature centrale et sur la dilution des facteurs de lhe mostase.
Lhe morragie non controle e amorce un cercle vicieux ou` sasso-
cient hypothermie, acidose me tabolique et troubles de lhe mostase
[4]. Cette association, lie e dans plusieurs se ries a` une mortalite de
100 %, est pour cette raison connue comme la triade le tale [7].
3.2.1. Hypothermie
Chez le traumatise , le bilan thermique ne gatif re sulte des pertes
cutane es (ambiance exte rieure, de shabillage, etc.), de louverture
des cavite s thoraciques et abdominales, du remplissage vasculaire
par des solute s a` la tempe rature ambiante, et de la transfusion de
produits sanguins re frige re s.
Plusieurs e tudes ont montre une corre lation entre mortalite et
chute de la tempe rature centrale [8,9]. Chaque degre Celsius perdu
ampute de 10 % les fonctions dhe mostase [10]. On ne de nombre
pratiquement pas de survivants au-dessous de 32 8C [4] et limpact
sur la survie est signicatif de` s que la tempe rature passe sous le
seuil de 35 voire 35,5 8C [1113].
3.2.2. Acidose
Lacidose observe e chez les patients traumatise s est lie e a` le tat
de choc. Le lactate issu du me tabolisme anae robie induit par
lhypoperfusion tissulaire nest plus e pure par le foie et lacidose
lactique est corre le e a` la spoliation sanguine [4,14]. Lacidose peut
etre en partie dorigine hyperchlore mique [14], mais lapport
dions chlorures par les solute s de remplissage ne semble pas jouer
de role tre` s pe joratif [15].
Lacidose est un facteur de risque inde pendant de CIVD,
dallongement du TCA et de baisse dactivite du facteur V [14,16].
A. Le Noel et al. / Annales Francaises dAnesthesie et de Reanimation 30 (2011) 665678 666
3.2.3. Coagulopathie
Les perturbations de lhe mostase observe es lors du choc
he morragique sont souvent mises sur le compte de la dilution
et de la consommation des facteurs de coagulation. Pourtant
ladministration de produits sanguins visant a` apporter des
facteurs de coagulation et des plaquettes ne permet pas toujours
de corriger cette coagulopathie. Outre la dilution, dautres facteurs
sont incrimine s : triade le tale, mais aussi calce mie, he matocrite et
coagulopathie pre coce du trauma.
Lhypothermie inhibe les re actions enzymatiques de la cascade
de coagulation ; elle est responsable dune dysfonction plaquet-
taire par une diminution re versible de la production de thrombo-
xane B2 [16]. Les effets de le te` res sur la coagulation, lhe mostase
primaire et la brinolyse sont ignore s par les analyses courantes de
laboratoire, re alise es a` 37 8C, et lexploration de lhe mostase
primaire ou de la brinolyse est encore tre` s limite e en contexte
durgence.
Lacidose perturbe lhe mostase par dysfonctionnement des
enzymes de la cascade de la coagulation, qui ont besoin dun pH
entre 8 et 8,5 pour fonctionner efcacement, par augmentation de
la de gradation du brinoge` ne et par diminution de lactivite
plaquettaire [14,16].
Lhypocalce mie est induite par lhe modilution, lacidose et le
citrate contenu dans les produits sanguins. La diminution du
calciumintracellulaire est a` lorigine dune diminution de lactivite
plaquettaire et dune instabilite du caillot. Le calcium ionise est
ne cessaire au fonctionnement des facteurs de coagulation et a` la
formation de brine. Lalte ration de la coagulation est notable pour
un taux de calcium ionise infe rieur a` 0,6 mmol/L [14,16].
La margination des plaquettes et leur adhe sion a` lendothe lium
le se de pend du nombre et de la taille des e rythrocytes. Une baisse
de lhe matocrite diminue conside rablement lagre gation plaquet-
taire [14].
Enn, la le sion endothe liale elle-meme initie les phe nome` nes
de coagulation par exposition de facteur tissulaire et de brinolyse
par libe ration dactivateur tissulaire du plasminoge` ne (tPA). Ces
phe nome` nes expliquent lapparition tre` s pre coce dune coagulo-
pathie chez les patients traumatise s, avant la mise en uvre de
toute re animation [14].
3.3. Crite`res de decision de strategie de damage control
Dans la pratique civile, le concept de DC, qui implique une
re animation agressive et des interventions chirurgicales multiples,
ne sadresse quau sous-groupe des polytraumatise s graves et
exsanguine s . Dans la pratique militaire, le DC trouve sa
justication dans des afux saturants qui conduisent a` traiter dans
un minimum de temps le plus de blesse s possible. La de cision de
transformer la strate gie initiale en approche de type DC enclenche
des proce dures destine es a` limiter au maximum le temps
ope ratoire chez les patients les plus agresse s, ou dont la re serve
physiologique est la plus entame e.
Lope rateur et le me decin anesthe siste-re animateur (MAR)
doivent juger rapidement, ide alement en moins de 15 minutes, si
la strate gie chirurgicale est re aliste ou si elle risque de de passer les
dernie` res re serves physiologiques du patient : le cercle vicieux de
la triade le tale doit etre interrompu avant le franchissement de
seuils arbitraires, valide s par lexpe rience.
En 2001, Asensio et al. [17] ont propose des recommandations
base es sur les facteurs pre dictifs de de ce` s dans leur se rie de
500 patients. Le Tableau 1 re sume les situations qui doivent faire
de cider dune strate gie de damage control.
Si acidose me tabolique et hypothermie sont rapidement
identie es, lexploration de lhe mostase est toujours en retard
sur la clinique. La de cision dengagement dune strate gie de DC doit
etre prise uniquement sur des crite` res dacce` s imme diat, notam-
ment cliniques : pression arte rielle systolique infe rieure a`
90 mmHg, de cit de base supe rieur a` 7,5 mmol/L, tempe rature
centrale infe rieure a` 35,5 8C au de but de lintervention [13].
3.4. Procedure du damage control
Le concept initialement chirurgical de DCS a a e te inte gre dans
le concept de damage control resuscitation qui englobe la prise en
charge pre hospitalie` re (damage control ground zero), la prise en
charge transfusionnelle (damage control hematology, ou DC
he mostatique) et la prise en charge chirurgicale (DCS).
Historiquement la proce dure de DCS e tait une approche en trois
temps :
un premier temps chirurgical dont lobjectif se limitait au
controle de lhe morragie et de la contamination, labdomen e tant
referme temporairement sur un tamponnement ou packing ;
un deuxie` me temps re animatoire pendant lequel e taient corrige s
lhypothermie, la coagulopathie et lhe modynamique ;
un troisie` me temps de re exploration chirurgicale pour re ta-
blissement anatomique lorsque la physiologie avait e te restaure e
ou quand lafux de blesse s avait e te controle .
Le damage control ground zero devient une phase re animatoire
dont lobjectif est de pre venir lapparition de la triade le tale grace a`
une strate gie de re animation agressive. Apre` s un rapide condi-
tionnement du patient, une re animation minimaliste est de bute e,
donnant la priorite au re chauffement et a` la restauration du
volume plasmatique et e rythrocytaire. Cette re animation ne doit
pas retarder le transfert au bloc ope ratoire, qui doit se faire sans
de lai [8].
Les pratiques transfusionnelles sont en cours de volution, et les
ratios de produits sanguins habituellement recommande s sont
remis en cause dans la prise en charge des chocs he morragiques. Le
DC he mostatique repose sur la transfusion pre coce de plasma et
plaquettes, voire de sang total en situation de grade e, lutilisation
e ventuelle de facteur VII active recombinant et la lutte contre
lhypocalce mie [18].
Toutes ces proce dures ont pour meme objectif la ma trise
rapide, agressive et simultane e de lhypothermie, de lacidose et de
la coagulopathie. Elles sont mises en uvre de` s la prise en charge
initiale du patient et sont poursuivies du bloc ope ratoire jusquaux
soins intensifs.
4. Re animation pre hospitalie` re ou damage control ground zero
La re animation pre hospitalie` re (Tableau 2) doit normaliser les
constantes vitales du patient, mais aussi circonscrire le saigne-
ment, pre venir lapparition de la triade le tale et initier lanalge sie et
Tableau 1
Situations devant faire de cider dune strate gie de damage control.
Coagulopathie clinique ou TCA>2 fois le temps du te moin
Hypothermie <358C
Acidose : pH<7,20 ou de cit de base >14
E
tat de choc non controle en moins dune heure

Transfusion>10 CGR, remplissage >10 L, ou he morragie >4 L
Plaies veineuses inaccessibles a` lhe mostase chirurgicale
Ne cessite de traiter une le sion extra-abdominale engageant le pronostic vital
Technique chirurgicale complexe ou de longue dure e (> 90 min) sur un
patient grave (ISS>25) re pondant mal a` la re animation
Chirurgie non re alisable en un temps, impossibilite de fermer les fascias
Syndrome du compartiment abdominal
Le recours a` la transfusion pre coce de plasma et de plaquettes ne doit pas etre fonde
sur les re sultats des examens biologiques, toujours tre` s en retard sur la re alite de la
situation, et pratique s par de nition a` 378C, mais sur un faisceau darguments
cliniques dont la pre sence est toujours en rapport avec un mauvais pronostic.
la se dation [1]. Tous les moyens doivent etre mobilise s pour tarir
les he morragies exte riorise es et lutter contre lhypothermie ; le
remplissage doit obe ir a` une strate gie re e chie.
4.1. Lutte contre lhypothermie
Les effets de la coagulopathie induite par lhypothermie doivent
etre impe rativement limite s par le re chauffement des solute s de
remplissage et des produits sanguins, lutilisation de dispositifs
acce le rateurs-re chauffeurs de perfusion, de couvertures a` air chaud
pulse et le re chauffement de lenvironnement. Des techniques plus
efcaces, mais plus invasives, telles que labord fe moral arte riovei-
neux, peuvent etre employe es si la tempe rature est infe rieure a`
33 8C, sans ne cessite danticoagulation syste mique [16].
4.2. Controle des saignements exteriorises
4.2.1. Compression et suture des plaies
Les he morragies exte riorise es doivent etre controle es par tous
les moyens disponibles : suture ou pansement compressif des
plaies, notamment celles du scalp, tamponnement des e pistaxis
[19]. En cas dimpossibilite de re aliser ou de maintenir une
compression directe de la plaie saignante, un point de compression
arte riel damont peut etre tente [20]. Le le vation dun membre
blesse est un moyen sous-utilise contribuant a` re duire le
saignement.
4.2.2. Garrot tactique
Le garrot e tait une technique utilise e de longue date dans la
prise en charge des blesse s de guerre comme dans la traumatologie
civile. Son emploi avait e te abandonne dans la pratique pre -
hospitalie` re, en raison dune augmentation suppose e du taux
damputation et de syndrome de loges.
Cependant lemploi du garrot a montre son efcacite , sans
se quelles ajoute es, pour ame liorer la survie chez des patients
blesse s pre sentant des amputations traumatiques ou des le sions
vasculaires majeures [21,22]. Dans une se rie re cente de 91patients,
Lakstein et al. [23] rapportaient une efcacite sur le saignement
dans 78 % des cas et 7 % de le sions neurologiques mineures. Le
garrot fait de sormais partie de le quipement individuel de chaque
combattant [22], et son emploi fait e galement partie des
recommandations de prise en charge des traumatismes he morra-
giques, e mises par les socie te s savantes europe ennes [20].
Il peut etre employe en cas de saignement non controle par la
compression, ou lorsque celle-ci ne peut etre maintenue. Dans tous
les cas la de cision de mise en uvre du garrot doit etre pre coce. Il
doit etre maintenu jusqua` larrive e au bloc ope ratoire, a` moins que
des agents he mostatiques naient permis de tarir le saignement
[24].
On parle de garrot tactique lorsque le garrot est pose
provisoirement, par exemple pour lextraction de la victime sous
le feu dans un contexte de guerre, mais que sa pertinence est
imme diatement ou secondairement re e value e a` la lumie` re des
alternatives possibles.
4.2.3. Pansements hemostatiques
Depuis quelques anne es, ont e te mis au point des pansements
he mostatiques utilisables sur les he morragies traumatiques.
Quatre se sont re ve le s inte ressants en raison de leur efcacite ,
de leur facilite demploi et de leur mode de conservation ou de leur
innocuite .
Le dry brin sealant dressing (DFSD, American Red Cross) est
constitue dun tissu synthe tique impre gne dun me lange cryo-
desse che de brinoge` ne, de thrombine et de chlorure de calcium.
Ce pansement a montre son efcacite sur tous les types de
saignements, arte riel comme veineux, seul un cout dissuasif limite
son utilisation [25].
Le pansement modied rapid deployment hemostatic dressing
(MRDH, Marine Polymer Technologies, Danvers, MA) est constitue
de poly-N-acetyl glucosamine, de rive dune microalgue. Il active-
rait les plaquettes et la cascade de coagulation, et favoriserait la
vasoconstriction locale. Il a montre son efcacite sur des mode` les
animaux et chez des patients pre sentant de ja` une coagulopathie,
mais a` ce jour labsence de donne es signicatives na pas permis de
recommander son utilisation [25,26].
Les pansements he mostatiques Hemcon
1
(HemConInc., Tigard,
OR) et Celox
1
(Sam Medical Products, Portland, OR) sont
impre gne s de chitosan, qui est un de rive biode gradable de chitine
dinverte bre , qui agit par interaction e lectrostatique entre les
e le ments du sang. Il a e galement un effet vasoconstricteur et se
montre efcace meme en cas deffondrement des facteurs de
lhe mostase et dhypothermie. Sur une cohorte de 64 patients,
Wedmore et al. [27] rapportent une diminution, voire un arret du
saignement dans 97 % des cas. Ce pansement a montre son
efcacite pour les saignements veineux se ve` res comme pour les
saignements arte riels [25,28].
Le Quikclot (Z-Medica, Wallingford, CT) est une poudre de
ze olite granulaire (produit mine ral poreux de rive dune lave) qui
absorbe leau, permettant la formation du caillot en concentrant
plaquettes, e rythrocytes et facteurs de la coagulation au site
dapplication. Le de gagement de chaleur produit par cette re action
exothermique qui de pend de lhe matocrite, peut etre responsable
de brulures locales. Pour diminuer ce risque, le sang et les caillots
doivent etre e vacue s de la plaie avant lapplication [25]. Les
ze olithes ne sont pas de gradables et doivent etre e vacue s de la
plaie apre` s controle de lhe mostase. Lefcacite du Quikclot a e te
montre e pour des le sions veineuses importantes, mais pas sur un
saignement actif arte riel [25,26].
Les deux derniers pansements sont utilise s par larme e
ame ricaine et font de sormais partie de la dotation de survie des
soldats, le Quikclot e tant re serve en dernie` re instance en raison du
risque de le sions thermiques [25]. Larme e francaise dispose de
Celox
1
et de Quickclot ACS+
1
. Ces pansements he mostatiques
sont applique s sur la plaie, e ventuellement verse s a` linte rieur pour
le chitosan (Celox
1
qui existe e galement sous la forme de granules
injectables directement dans une cavite ). Une compression de cinq
minutes doit etre maintenue et le produit e vacue seulement au
bloc ope ratoire. Les pansements he mostatiques sont indique s sur
les plaies dites non garrotables, en particulier a` la racine des
membres, mais aussi, pour le chitosan, au niveau de plaies
profondes du torse ou de labdomen.
4.3. Mise en condition
Outre larret du saignement, la prise en charge dun patient en
e tat de choc he morragique a pour nalite la restauration dune
perfusion et dune oxyge nation tissulaires minimales.
Tableau 2
Damage control ground zero.
Lutte contre lhypothermie
Controle des saignements
exte riorise s
Compression et suture des plaies
Garrot tactique
Pansements he mostatiques
Mise en condition Se curisation des voies ae riennes et O
2
Acce` s vasculaires
E
valuation comple` te et rapide

Remplissage vasculaire Inte ret des vasopresseurs
Limiter les apports de solute s de remplissage
La partie pre hospitalie` re du damage control, ou damage control ground zero,
correspond a` toutes les mesures qui doivent etre prises devant une he morragie
grave avant larrive e au service de prise en charge des urgences vitales.
4.3.1. Securisation des voies aeriennes et oxygenotherapie
Dans la perspective de lintervention chirurgicale, meme en
labsence de de faillance neurologique, le patient doit etre
anesthe sie et intube . En labsence de le sion du rachis cervical, il
ne peut sagir que dune induction en se quence rapide (estomac
plein), utilisant unhypnotique qui de te riore peu lhe modynamique
(ke tamine, e tomidate), chez un patient en cours de remplissage
vasculaire et de ja` sous vasopresseurs [29]. Les doses doivent etre
re duites de moitie dans ce contexte [3033], meme apre` s
restauration de la vole mie [34].
4.3.2. Acce`s vasculaires
Une voie dabord vasculaire able doit etre obtenue rapide-
ment. La priorite est aux voies veineuses pe riphe riques, en utilisant
des cathe ters de gros diame` tre qui permettent dobtenir des de bits
de perfusion importants. En cas de chec, le cathe te risme veineux
fe moral est une alternative acceptable [35].
Mais la voie intra-osseuse doit de sormais etre envisage e en cas
de chec dabord veineux. Autrefois conside re e comme un abord de
secours pe diatrique, elle est parfaitement able chez ladulte. La
pharmacocine tique est comparable a` une administration veineuse
centrale. Cette voie qui permet la re alisation de pre le` vements
sanguins et la transfusion [36] est maintenant dacce` s facile et
rapide (quelques secondes) avec des dispositifs comme lEZIO
1
de
Vidacare (San Antonio).
4.3.3. E
valuation comple`te rapide

Le patient doit etre e value rapidement, de la tete aux pieds, an
de faire linventaire des le sions et des de faillances, pour de nir une
strate gie de prise en charge selon leur degre durgence. Cette
e valuation peut se faire selon les proce dures Advanced Trauma Life
Support (ATLS) du Colle` ge ame ricain de chirurgie devenues le
standard international de valuation et de prise en charge initiale
des polytraumatise s, avec un algorithme conside rant successive-
ment la liberte des voies ae riennes, la ventilation, lhe modynami-
que, la conscience [37].
4.4. Remplissage vasculaire
4.4.1. Objectifs du remplissage
Lobjectif de la re animation nest pas de normaliser les
parame` tres he modynamiques, mais de conduire le patient vivant
au bloc ope ratoire ou en radiologie interventionnelle.
Pour assurer la perfusion tissulaire, le traitement traditionnel
reposait sur une administrationpre coce et agressive de uides. Mais
ce remplissage massif e tait associe a` nombre de complications :
dilution, hypothermie, aggravation du saignement, inammation
syste mique, de` mes pulmonaire, ce re bral et interstitiels, respon-
sables dile us prolonge s, de retards de cicatrisation et daugmenta-
tion de la mortalite [20,38]. Un remplissage excessif par des
cristallo des est ainsi associe a` une incidence plus importante de
syndromes du compartiment abdominal [39]. Lincidence de la
coagulopathieaugmenteparalle` lement auremplissage: plus de40%
des patients ayant recu plus de 2000 mL, 50 % avec plus de 3000 mL
et 70 % avec plus de 4000 mL [40].
La limitation du volume de solute perfuse est la base des
concepts de re animation par faible volume (small volume
resuscitation) et d hypotension permissive .
Le concept de re animation par faibles volumes de se rumsale
hypertonique, malgre de tre` s nombreuses e tudes expe rimentales
positives, est en perte de vitesse depuis le tude interrompue par le
NHLBI ame ricain (National Heart, Lung, and Blood Institute) du
National Institutes of Health. Le se rum sale hypertonique, malgre
labsence deffets de le te` res constate s, na pas ame liore la survie de
plus dun millier de traumatise s enrole s aux E
tats-Unis et au
Canada par le Resuscitation Outcomes Consortium (ROC) [41].
Le concept dhypotension permissive est de ni par une
re duction de libe re e de lobjectif de pression arte rielle optimale,
tant quune intervention dhe mostase na pu etre re alise e. Lobjectif
est de viter les effets ne fastes du remplissage massif tout en
assurant une perfusion tissulaire limite, mais ne anmoins tole rable
sur une courte pe riode. Une pression arte rielle moyenne de
65 mmHg para t sufsante [16]. Ainsi les paramedics de larme e
ame ricaine ont pour recommandation de titrer le remplissage
initial sur le tat de conscience ou la pre sence du pouls radial : si le
pouls radial est pre sent chez un patient conscient, aucun
remplissage nest administre [26].
Si aucune diffe rence signicative na e te mise en e vidence dans
les traumatismes ferme s, ce concept a permis dobserver une
ame lioration de la survie dans les traumatismes pe ne trants
[42,43]. Une revue de la litte rature re cente ne conclut pas a` une
diffe rence signicative en termes de pronostic, mais les auteurs
reconnaissent que les donne es extraites des cinq e tudes dis-
ponibles sont disparates [44]. Cest pourquoi un objectif de
pression arte rielle systolique comprise entre 80 et 100 mmHg
reste recommande tant que le saignement nest pas tari et en
labsence de traumatisme du syste` me nerveux central [20].
4.4.2. Association de vasopresseurs
Lemploi pre coce de vasopresseurs qui augmentent le retour
veineux et ame liorent le de bit cardiaque permet de lutter contre la
composante inammatoire (vasodilatation) de lhypotension ; ils
permettent ainsi de restaurer une he modynamique satisfaisante
en e vitant un remplissage massif de le te` re.
Les donne es expe rimentales conrment une meilleure survie
avec lassociation remplissage et utilisation pre coce des vasopres-
seurs. Sur un mode` le murin, une dose interme diaire de noradre na-
line ame liorait la survie, tandis quune mortalite e leve e e tait
observe e chez les rats ayant recu de fortes doses de vasopresseurs,
comme chez ceux ayant be ne cie dun remplissage exclusif [45].
Une e tude multicentrique prospective re cente sugge` re que
lutilisation pre coce de vasopresseurs, compare e a` un remplissage
important, serait de le te` re [46], mais cette e tude souffre de
limitations amputant sa porte e [20]. En revanche, une vasocon-
striction trop intense est susceptible de retentir sur les circula-
tions re nales et splanchniques, ce dautant que lhypovole mie
nest pas corrige e. Lutilisation des vasoconstricteurs ne se concoit
donc quen poursuivant le remplissage et en e vitant des doses
e leve es de cate cholamines pour respecter la cible tensionnelle
[47].
4.4.3. Choix des solutes
Si le principe dun remplissage pre coce titre sur lobtention dun
pouls semble admis, en revanche le choix du solute de remplissage
fait depuis 30 ans toujours lobjet de controverses.
Les cristallo des sont peu cou teux, mais leur diffusion extra-
vasculaire rapide rend ne cessaire ladministration de grands
volumes. Le se rum sale dit isotonique (SSI) expose au de veloppe-
ment dune acidose hyperchlore mique mais le Ringer lactate
napporte pas de supe riorite [15,48].
Parmi les collodes, les hydroxye thylamidons (HEA) permettent
une expansion vole mique de dure e prolonge e (six heures), alors
que les ge latines augmentent faiblement la vole mie : comme leur
demi-vie est tre` s courte, au-dela` de 30 minutes, leur effet nest pas
supe rieur a` celui du SSI [49,50].
Ces collo des ont des effets inde sirables : troubles de
lhe mostase, allergies pour les ge latines [51] et alte rations re nales
pour les HEA [49]. Dans le contexte du DC, la xation du calcium
sur les ge latines exposerait a` un risque dhypocalce mie qui
favoriserait la coagulopathie [47]. Si lutilisation des HEA soule` ve
encore des controverses, les risques daccumulation tissulaire, en
particulier re nale, et du retentissement sur lhe mostase sont
pratiquement abolis avec les HEA de faible poids mole culaire si les
doses maximales sont respecte es [52].
Aucune e tude clinique na mis en e vidence de diffe rence
signicative en termes de survie entre les diffe rents collodes [53].
Il nexiste donc pas de raison de nitive de conseiller lemploi dun
collode articiel plutot quun autre [52], mais lopinion person-
nelle des auteurs est que les HEA de troisie` me ge ne ration
constituent un progre` s [5457].
Il nexiste non plus darguments de nitifs en faveur des solute s
macromole culaires par rapport aux cristallo des. En particulier,
le tude SAFE na pu mettre en e vidence de diffe rence entre SSI
et albumine dont lemploi avait e te associe a` une surmortalite chez
les traumatise s [58,59]. Une revue de 63 e tudes par le groupe
Cochrane en 2007 ne retrouve pas non plus de re duction de la
mortalite par les collo des compare s aux cristallo des [60]. Dans les
traumatismes he morragiques, les recommandations actuelles
pre conisent ladministration initiale de cristallo des puis de
collodes en seconde intention, en respectant les doses maximales
recommande es [20].
Les solute s cristallo des hypertoniques, enn, offrent la
possibilite dun remplissage a` faible volume. Le se rum sale
hypertonique (SSH) reste utilise par larme e francaise en
Afghanistan dans le cadre du DC ground zero car son poids sept
fois plus faible que la quantite de sale isotonique iso-efcace
permet aux combattants den disposer dans leur trousse de survie
[61,62]. Son mode daction de passe celui du simple remplissage. Il
associe un effet dexpansion vole mique lie a` lhypertonicite , a` un
effet inotrope positif [63], ainsi qua` une ame lioration de la
microcirculation et des circulations re gionales par vasodilatation
des territoires re nal, splanchnique et coronaire. Le SSH prote` ge
e galement de lactivation des polynucle aires neutrophiles et
module la re action immunitaire. Son effet anti-de mateux en
fait une the rapeutique pertinente chez les traumatise s craniens en
e tat de choc he morragique [62].
5. Damage control he mostatique
5.1. Pratiques transfusionnelles et evolution dans le cadre du damage
control
De couverte en 1940, ladministration se pare e des e le ments
gure s du sang a comple` tement remplace la transfusion de sang
total qui e tait auparavant pratique e chez les victimes de
traumatismes he morragiques (Tableau 3). La se paration en
diffe rents produits sanguins avait pour objectif dallonger leur
dure e de conservation et doptimiser lutilisation des ressources
[64].
5.1.1. Attitude traditionnelle
5.1.1.1. E
rythrocytes. La transfusion e rythrocytaire est recomman-

de e chez les patients en choc he morragique de` s que le taux
dhe moglobine est infe rieur a` un seuil compris entre 6 et 10 g/dL
selon les recommandations ame ricaines, et entre 7 et 9 g/dL selon
les recommandations europe ennes [20,65]. En cas de traumatisme
cranien associe , un seuil transfusionnel plus e leve , de 10 g/dL, est
propose , sans preuve de haut niveau, un he matocrite bas e tant
corre le a` un mauvais pronostic neurologique [20,66].
Toutefois, lobjectif de la transfusion de concentre s e rythrocy-
taires (CE) au cours du choc he morragique est double : la
restitution dun pouvoir oxyphorique sufsant, mais aussi la
potentialisation de lhe mostase. En effet les he maties ont un effet
rhe ologique sur la margination plaquettaire et participent a` la
formation de thrombine et a` lactivation du facteur IX[20,67]. Dans
le contexte du DC, un he matocrite de 30 voire 35 % serait plus
approprie .
5.1.1.2. Plasma. Le plasma frais congele (PFC) est disponible depuis
les anne es 1940 ; il e tait initialement utilise comme solute de
remplissage, mais lapparition des collo des de synthe` se en a fait un
traitement du de cit aigu en facteurs de coagulation. Les
protocoles de transfusion massive ont e te longtemps base s sur
le dogme de la coagulopathie de dilution et de consommation. Bien
que le lien entre administration de PFC, controle du saignement et
pronostic nait pas e te formellement e tabli, les experts saccor-
daient a` reconna tre un inte ret au PFC dans le saignement massif
complique de coagulopathie, et recommandaient ladministration
de PFC apre` s transfusion massive dau moins dix CGR ou a` partir de
lapparition de perturbations des tests dhe mostase an de
maintenir un taux de prothrombine supe rieur a` 40 %, voire 50 %
en cas de traumatisme cranien [20,67,68].
Les recommandations re centes du groupe de travail europe en
sur les he morragies traumatiques pre conisent toujours ladmi-
nistration de PFC en cas de saignement massif, avec une posologie
initiale de 10 a` 15 mL/kg, les doses ulte rieures de pendant de
lexploration de lhe mostase et des produits sanguins administre s
[20,68,69].
Comme avec tous les produits de rive s du sang, les risques
associe s au PFC sont la surcharge circulatoire, lincompatibilite
ABO et la transmission des maladies infectieuses. Les PFC sont les
produits sanguins les plus fre quemment associe s au transfusion
related acute lung injury (TRALI) [70]. Une quantite importante de
PFC peut entra ner un surdosage en citrate et une hypocalce mie.
Enn, le temps ne cessaire a` la de conge lation des PFC peut etre
source de retard transfusionnel [68].
5.1.1.3. Plaquettes. Les recommandations europe ennes pre coni-
sent une administration de plaquettes pour maintenir une
nume ration plaquettaire supe rieure a` 50 000/mm
3
, voire
100 000/mm
3
en cas de traumatisme he morragique associe a` un
traumatisme cranien [20,67,68,71,72]. La posologie initiale
recommande e est de quatre a` huit concentre s plaquettaires (CP)
ou un concentre daphe re` se (CPA) [20].
Un CP contient 3,7 10
11
plaquettes en moyenne et augmente
la nume ration plaquettaire de 5 a` 10 000/mm
3
. Un CPA e quivaut a`
six CP poole s [20,73] et contient 250 a` 350 mL de plasma [64].
La transfusion de CP peut entra ner les memes types de
complications que les autres produits sanguins labiles ; elle
repre sente la deuxie` me cause de TRALI apre` s les PFC [68].
5.1.2. E
volution recente des ratios dans le cadre du damage control

Cette approche de la transfusion, extrapole e du contexte de la
chirurgie re gle e et base e sur les re sultats dexamens de
laboratoire, sest e tendue sans preuve factuelle aux recommanda-
tions pour la TM chez le traumatise , en e tat de choc, dacidose et
Tableau 3
Damage control he mostatique.
Produits sanguins labiles CGR
Plasma
Plaquettes
Ratios CGR/plasma/plaquettes
Agents he mostatiques Fibrinoge` ne
Calcium
Facteur VII active
Acide tranexamique
Transfusion en situation
dexception
Plasma cryodesse che se curise de leucocyte
Sang frais total
Le damage control he mostatique repose sur une strate gie transfusionnelle
dadministration des produits sanguins dans un ratio 1/1/1, sachant que
lhe matocrite est un objectif de terminant de lefcacite plaquettaire (he matocrite
!35 %), ladministration de facteurs he mostatiques supple mentaires si ne cessaire
et que la transfusion en situation de grade e doit faire appel au sang total, seule
source de plaquettes dans ces conditions.
dhypocoagulabilite . Or les progre` s dans la compre hension de la
coagulopathie du choc he morragique ont suscite un inte ret
grandissant pour un apport pre coce des acteurs de coagulation
[64,74].
La litte rature re cente, en particulier militaire ame ricaine,
rapporte un meilleur pronostic avec des ratios plus e leve s de
PFC par rapport aux CGR, plus proche de la composition du sang
total, ce qui entra ne progressivement une modication des
pratiques civiles.
Les nombreux travaux des e quipes ame ricaines sur le
polytraumatise ne cessitant une TM recommandent une transfu-
sion a` part e gale de CGR, PFC et plaquettes ( ratio de 1/1/1 ). Cet
apport plus pre coce et plus important de plaquettes et de facteurs
de coagulation, de` s le de but de la prise en charge (dans les six
premie` res heures et de` s le sixie` me CGR), permettrait de pre venir
ou de corriger la coagulopathie, et serait associe de manie` re
signicative a` une re duction de la mortalite et des besoins
transfusionnels [18,64,68,71,7488]. Les e tudes sur linte ret dune
administration plaquettaire pre coce conrment un be ne ce en
termes de survie et de besoins transfusionnels lorsquun CP est
transfuse pre cocement pour deux a` cinq CGR ; ces ratios peuvent
etre ramene s a` un CP pour six ou huit CGR avec des CPA [73,74,80].
La porte e de la plupart de ces e tudes reste certes limite e par leur
caracte` re monocentrique et re trospectif, mais laisse espe rer 20 %
de gain de survie [20,71,74].
La mise en uvre de cette strate gie transfusionnelle est
conditionne e par le tablissement pre alable dun protocole de
TM, qui consiste en la pre paration, de` s lannonce de larrive e
dun patient a` risque de transfusion massive, de produits sanguins
dans des ratios pre de nis, ide alement 1/1/1 [18,82,89,90].
Lemploi de PFC de congele s a` lavance permet de faciliter la
transfusion pre coce de plasma. Apre` s avoir e te re chauffe , le plasma
peut etre conserve pendant cinq jours a` 4 8C [64], cependant ce
plasma de congele contient moins de facteurs labiles V et VIII quun
PFC [71].
La mise en uvre de tels protocoles, associe s a` une re duction
signicative de la mortalite [18,89], ne cessite une collaboration et
une communication efcaces entre les diffe rents intervenants
(urgentistes, anesthe sistes, chirurgiens, re animateurs, biologistes,
banque du sang) [71].
5.2. Agents hemostatiques
5.2.1. Fibrinoge`ne
Il nexiste que 10 g de brinoge` ne circulant dans lespace
intravasculaire [16]. Lhypobrinoge ne mie est un e le ment habituel
de la coagulopathie complexe qui complique les he morragies
massives.
Conse quence des pertes sanguines, de la dilution, de la
consommation et du de lai de synthe` se, lhypobrinoge ne mie
atteint un seuil critique avant meme que la transfusion se soit
ave re e ne cessaire. Les collodes, par ailleurs, entravent la
brinoformation [68].
Le seuil critique de brinoge` ne est de battu. Si certains
sugge` rent quun taux de 1 g/L est sufsant, les donne es issues
de lobste trique, de la neurologie et de la chirurgie cardiaque
rapportent une majoration du saignement pour des taux infe rieurs
a` 1,5 voire 2 g/L [68]. Mais les mesures de laboratoire surestime-
raient la brinoge ne mie, surtout en pre sence de collo des. Par
ailleurs, le de lai dobtention des examens biologiques prohibe tout
monitorage able dune situation qui e volue de minute en minute.
Une exploration fonctionnelle de lactivite he mostatique comme la
thromboe lastographie (TEG ou ROTEM) serait plus pertinente
[20,68].
Les dernie` res recommandations pre conisent ainsi ladminis-
tration de brinoge` ne en cas de saignement important associe a` un
taux de brinoge` ne infe rieur a` 1,5 ou 2 g/L, ou a` une hypo-
brinoge ne mie fonctionnelle re ve le e par la thromboe lastome trie. La
posologie recommande e est de 3 a` 4 g de brinoge` ne concentre ou
50 mg/kg de cryopre cipite , dose a` re pe ter en fonction du dosage de
brinoge` ne ou du thromboe lastogramme [20].
Les cryopre cipite s ont e te largement utilise s par le passe , mais
depuis peu, des concentre s de brinoge` ne sont disponibles
(Clottagen
1
). Leur utilisation permet dobserver une augmentation
du brinoge` ne plasmatique, une correction des tests dhe mostase
sans modication du taux de plaquettes ni de D-dime` res. Les
besoins transfusionnels et les pertes sanguines sont e galement
re duits de manie` re signicative, tandis que la survie est meilleure
[68,91,92].
5.2.2. Calcium
Une hypocalce mie se ve` re est observe e chez 10 % des
traumatise s [47]. Plusieurs me canismes sont intrique s : he modilu-
tion principalement, xation de calcium sur les ge latines, TM
responsable de lapport de citrate surtout par le plasma et les CP.
Lhypocalce mie est ge ne ralement transitoire, mais la me tabolisa-
tion du citrate peut etre alte re e par lhypoperfusion he patique et
lhypothermie [20].
Le calcium ionise , ou facteur IV, permet la xation des facteurs
de coagulation sur les plaquettes et lendothe lium ; il est
e galement indispensable a` la brinolyse, a` lactivation des
plaquettes et de la prote ine C [68]. Lhypocalce mie participe donc
a` la coagulopathie des traumatise s, mais ses effets sur lhe mostase
se manifestent apre` s lapparition de lalte ration de la contractilite
myocardique et de lhypotension [71]. Les conse quences de
lhypocalce mie sur lhe mostase ne sont pas correctement appre -
hende es par les tests dhe mostase qui sont effectue s sur des tubes
dans lesquels le calcium a e te initialement che late puis remplace
par un exce` s de calcium [47].
Une enquete internationale de crivant la gestion de la coagu-
lopathie des patients en choc he morragique recense une prise en
compte de la calce mie par 53 % des e quipes contacte es [93].
Pourtant le monitorage du calcium ionise et ladministration
syste matique de chlorure de calcium en cas dhypocalce mie
ave re e, ou suspecte e devant des modications e lectrocardiogra-
phiques, font de sormais partie des recommandations, et le taux de
calcium ionise devrait etre maintenu au-dessus de 0,9 mmol/L
[20].
5.2.3. Facteur VII active
Le facteur VII active recombinant (rFVIIa) (NovoSeven
1
,
Laboratoires Novo Nordisk) initie la cascade de coagulation
lorsquil est mis en contact avec le tissulaire (FT) expose par le
vaisseau le se , entra nant une formation massive de thrombine
[47,67]. Lutilisation du rFVIIa ne remplace pas lutilisation
conventionnelle des produits sanguins et de rive s du sang : elle
est comple mentaire de la the rapeutique transfusionnelle. Pour
assurer son efcacite , tous les efforts doivent etre faits pour
corriger ou au moins re duire lhypothermie, lacidose se ve` re,
lhe matocrite abaisse et lhypocalce mie. Le rFVIIa ne peut ainsi etre
administre que si les conditions suivantes sont remplies : taux de
plaquettes supe rieur a` 50 000/mm
3
, taux de brinoge` ne supe rieur
a` 0,5 g/L, pH supe rieur a` 7,20 et he matocrite supe rieur a` 24 %. Il
semble donc que ladministration de rFVIIa soit a` envisager
pre cocement, avant linstallation dune coagulopathie [10,20].
Initialement de veloppe pour le traitement du saignement chez
les he mophiles, linte ret potentiel du rFVIIa sest e tendu a` la prise
en charge du saignement massif dans dautres contextes :
chirurgie, obste trique, traumatologie. Malgre labsence dindica-
tion pour le traitement des he morragies traumatiques, le rFVIIa est
de plus en plus souvent prescrit dans la prise en charge des
traumatise s se ve` res, et des recommandations europe ennes ont e te
publie es, reconnaissant une place au rFVIIa dans le choc
he morragique traumatique non pe ne trant si un saignement actif
persiste malgre la re alisation dune he mostase chirurgicale ou
radiologique [10].
De nombreux cas cliniques et se ries rapportant lutilisation du
FVIIa chez des traumatise s ont e te publie s. Ils montrent une
re duction des besoins transfusionnels, sans diffe rence signicative
en ce qui concerne le pronostic [9496], mais il existe encore peu
de tudes de forte puissance. Un double essai clinique multi-
centrique international, randomise , en double insu, contre placebo,
a e te conduit pour e tudier lefcacite du rFVIIa chez des victimes de
traumatismes ferme s ou pe ne trants. Cette e tude a montre que les
patients avec un traumatisme ferme recevant 200 mg/kg de rFVIIa
apre` s huit CGR, puis 100 mg/kg a` une et trois heures de la dose
initiale, avaient des besoins transfusionnels moins importants que
ceux qui recevaient un placebo. En revanche, dans les trauma-
tismes pe ne trants, la tendance a` la re duction des besoins
transfusionnels observe e ne tait pas signicative [97].
Chez le blesse de guerre, lemploi du rFVIIa fait partie des
recommandations e mises par larme e ame ricaine pour la prise en
charge des patients he morragiques [98], et il est employe sur le
front chez 25 % des patients transfuse s [99]. Des analyses
re trospectives de la banque de donne es cre e e par larme e
ame ricaine (Joint Theater Trauma Registry) ont montre une
re duction des besoins transfusionnels et une diminution de la
mortalite associe es a` ladministration de rFVIIa [95,100], mais une
revue re cente ne montre pas dame lioration signicative de la
survie lorsque le groupe te moin est ajuste aux patients be ne ciant
de rFVIIa en termes de scores de gravite [99].
Dans larme e francaise, le rFVIIa est indique en cas dhe morragie
massive (transfusion de cinq CGR ou perte de 50 % du volume
sanguin total en moins de trois heures ou saignement supe rieur a`
150 mL/min), non controle e par les moyens chirurgicaux (notam-
ment ligature vasculaire, tamponnement et packing du site
he morragique) ni les mesures de pre vention de la coagulopathie.
Le rFVIIa ne doit pas etre administre si le pronostic est juge
de sespe re par le quipe me dicale. Lhe mostase doit etre optimise e
avant ladministration du rFVIIa : transfusion dun plasma
cryodesse che et un CGR ou dune unite de sang total, administra-
tion de 1 g de brinoge` ne, 1 g de chlorure ou de gluconate de
calcium, 250 mL de bicarbonate de sodium a` 4,2 % et poursuite du
re chauffement actif. Le rFVIIa est alors administre a` la dose de
90 mg/kg en bolus intraveineux puis, en cas de persistance du
saignement, 120 mg/kg apre` s une nouvelle ve rication chirurgi-
cale et la transfusion de sang total.
5.2.4. Antibrinolytiques
Lacide tranexamique et lacide aminocapro que sont des
analogues synthe tiques de la lysine qui inhibent la formation de
plasmine, par liaison au plasminoge` ne. Ils stabilisent ainsi le
thrombus par inhibition de la brinolyse tissulaire. Lacide
aminocapro que a une demi-vie de 60 a` 75 minutes et son
administration doit etre continue pour maintenir un taux
plasmatique efcace. Lacide tranexamique, outre une puissance
dix fois supe rieure, a une demi-vie plus longue, de lordre de deux
heures. Ils sont efcaces lorsque le saignement nest pas associe a`
une brinolyse excessive [20,101].
Ils ont des effets secondaires digestifs (nause es, vomissements,
diarrhe es et douleurs abdominales), mais les phe nome` nes
thrombotiques en sont les principaux effets inde sirables the ori-
ques. Si des cas cliniques de thrombose ont e te rapporte s, aucune
augmentation signicative du risque de ve nements thrombotiques
arte riels ni veineux na pu etre mise en e vidence dans les
diffe rentes e tudes mene es a` ce jour [20,101]. Les analogues de
la lysine e tant e limine s par le rein, leur posologie devrait etre
re duite chez les patients insufsants re naux [20].
Les antibrinolytiques sont efcaces pour re duire le saigne-
ment en chirurgie re gle e, en particulier cardiaque [20]. Linte ret
de lacide tranexamique chez les traumatise s a re cemment fait
lobjet de le tude CRASH-II (Clinical Randomisation of an
Antibrinolytic in Signicant Heamorrhage), mene e sur une
population de 20 000 traumatise s en choc he morragique ou a`
risque de saignement important. Cette e tude a montre quune
administration pre coce dacide tranexamique re duit de manie` re
signicative le saignement et la mortalite , sans majoration
signicative du nombre de ve nements thrombotiques sympto-
matiques [102].
En de nitive, le groupe de travail europe en pour la prise en
charge des traumatismes he morragiques recommande lemploi
des agents antibrinolytiques chez les patients en e tat de choc
he morragique qui pre sentent une brinolyse ave re e. La dose
propose e dacide tranexamique est de 10 a` 15 mg/kg en dose de
charge, entretenue par une perfusion de 1 a` 5 mg/kg par heure.
Ladministration des antibrinolytiques doit ide alement etre
monitore e par thromboe lastome trie et interrompue de` s que le
saignement est controle [20].
5.2.5. Desmopressine
La desmopressine permet dobtenir des taux e leve s de facteur
Willebrand et den augmenter lefcacite . Lhe mostase est e gale-
ment ame liore e par le le vation de la concentration plasmatique de
facteur VIII. Enn, elle favorise lactivation et lagre gation
plaquettaire [20,101].
Deux me ta-analyses re centes ont pu de montrer que lemploi
pe riope ratoire de desmopressine permet une re duction faible,
mais signicative des besoins transfusionnels, mais aucune na pu
mettre en e vidence un effet sur le pronostic ni deffets inde sirables
thrombotiques [20]. Les donne es sont actuellement insufsantes
pour recommander lemploi syste matique de la desmopressine
chez les traumatise s [20].
5.2.6. Antithrombine III
Les e tudes mene es pour e valuer linte ret des concentre s dATIII
dans les traumatismes ferme s graves nont pas montre de be ne ce,
aussi ladministration de concentre s dATIII nest-elle pas recom-
mande e dans la prise en charge des he morragies traumatiques
[20].
5.3. Specicites militaires : transfusion en situation dexception
5.3.1. Produits sanguins disponibles
Les CGR disponibles sont des concentre s de globules rouges
de leucocyte s, conditionne s en me tropole par le centre de
transfusion sanguine des arme es (CTSA). Ils sont conserve s entre
+2 et +6 8C, et leur dure e de validite est de 42 jours.
Le plasma en dotation est du plasma cryodesse che se curise
de leucocyte (PCSD). Il sagit dun me lange lyophilise de PFC
de congele s issus daphe re` se ou de sang total, de leucocyte s et
se curise s par quarantaine. Il peut etre conserve a` tempe rature
ambiante pendant deux ans et reconstitue en moins de dix
minutes. Les plasmas se lectionne s sont de groupes ABO e ventuel-
lement diffe rents, mais exempts danticorps immuns anti-A ou
anti-B ; le produit nal est ainsi compatible avec tous les groupes
sanguins. Il ny a pas de plasma congele en dotation en raison des
difculte s logistiques que repre sente le ne cessaire maintien de la
cha ne du froid [103,104].
Le CP ne peut pas trouver sa place sur le champ de bataille. En
effet, les plaquettes doivent etre conserve es entre +20 8C et +24 8C
et sous agitation permanente, pour une dure e maximale de cinq
jours. Contrairement aux Ame ricains qui disposent depuis
2004 dune machine daphe re` se en Irak [73], le Service de sante
des arme es (SSA) francais na pas fait le choix dune pre paration de
plaquettes sur site. Les apports en plaquettes sont donc assure s par
la transfusion de sang total [103].
La dotation en produits sanguins des structures me dicochi-
rurgicales avance es (20 a` 40 CGR, dix a` 20 unite s de plasma)
permet dassurer la prise en charge des blesse s he morragiques
pendant la dure e ne cessaire a` la collecte de sang total.
5.3.2. Re`gles transfusionnelles
Les modalite s de la transfusion en situation dexception sont
de nies par une notice technique du SSA [104]. Le plasma
cryodesse che ne comporte pas de mention de groupe ABO, car il
est compatible avec tous les groupes sanguins. La re` gle est de
transfuser les CGR en groupe isocompatible avec le receveur, sans
tenir compte du phe notype rhe sus. Il ny a pas de recherche
dagglutinines irre gulie` res compte tenu de leur incidence infe rieure
a` 0,2 % dans une population de soldats donneurs de sang [105].
5.3.2.1. Strategie pour les transfusions massives. Lassociation dun
apport pre coce de facteurs de coagulation a` un apport massif
dhe maties, dans des proportions sapprochant de la composition
du sang total, permet dobserver une augmentation de la survie des
patients en choc he morragique en pre venant lapparition dune
coagulopathie. Aussi le SSA francais, comme les arme es ame -
ricaines, a e tabli des protocoles de TM pre voyant ladministration
imme diate de CGR et de plasma dans un ratio de 1/1, et
lorganisation simultane e dune collecte de sang an de prendre
le relais au plus vite par la transfusion de sang total [26,64,105].
Le rFVIIa nest en dotation quau groupement me dicochirurgical
de Kaboul.
5.3.2.2. Transfusion de sang total. En traumatologie civile, lemploi
de sang total est conside re comme trop risque par crainte de
transmissions dagents pathoge` nes. En revanche, les ressources
transfusionnelles sur les the atres dope rations militaires sont
particulie` rement restreintes. Dans ce contexte, le sang total suscite
un inte ret majeur, car il repre sente une source alternative de
plaquettes et de plasma. Lorsque les PSL sont e puise s ou
indisponibles, le sang total, provenant de la banque de sang
sur pied (walking blood bank), peut etre utilise pour la TM des
patients en choc he morragique [71,106]. Treize pour cent des
militaires ame ricains transfuse s en Irak ont ainsi recu du sang total
[26,106].
Lemploi de sang total dans la TM pre sente de nombreux
avantages. Il permet de pallier la ressource limite e en PSL. Il est
plus efcace que ces derniers pour corriger la coagulopathie et le
choc : les e le ments gure s du sang quil contient sont plus
fonctionnels, notamment les plaquettes, et son pouvoir he mosta-
tique est plus important, car il est moins dilue et contient moins
danticoagulant que les PSL. Il permet de plus de viter les effets
inde sirables lie s a` lanciennete et a` la conservation des produits
sanguins [86].
La dure e de conservation des CGR, corre le e a` une charge acide et
potassique accrue [71,107], est associe e a` lincidence des
complications septiques, des de faillances multivisce rales, en
particulier re nales, et a` la mortalite ; une augmentation
signicative de ces complications est observe e de` s 14 jours de
conservation [86,108].
Le me lange dun CGR (335 mL avec un he matocrite de 55 %),
dun CP (500 mL avec 55 000 plaquettes/mm
3
) et dun PFC (275 mL
avec un taux dactivite des facteurs de coagulation de 80 %) permet
dobtenir un solute ayant un he matocrite de 29 %, 88 000 pla-
quettes/mm
3
et un taux dactivite des facteurs de coagulation de
65 %, tandis quune unite de sang total correspond a` 500 mL de
uide avec un he matocrite de 38 a` 50 %, 150 000 a` 400 000 pla-
quettes/mm
3
et une activite de coagulation supe rieure a` 85 %
[106,109]. Une unite de sang total posse` de leffet he mostatique de
dix concentre s plaquettaires ; elle permet daugmenter le taux
dhe moglobine en moyenne de 1,7 g/dL et de corriger lINR de
0,4 point [26,106].
Plusieurs e tudes rapportent une meilleure survie chez les
patients transfuse s par du sang total comparativement a` la
the rapie transfusionnelle conventionnelle [26,86].
La transfusion de sang total ne cessite detre anticipe e avant le
de part en mission, et la collecte doit etre organise e avant meme
que la de cision ne soit prise de transfuser du sang total : typage
ABO des personnels, de termination des donneurs potentiels,
de pistage clinique et biologique du risque de transmission virale
de ces donneurs an de se curiser cette pratique transfusionnelle.
Ces donneurs font en ge ne ral partie du personnel hospitalier ou
militaire pre sent sur la structure hospitalie` re. Le risque de
transmission virale est controle a` plusieurs niveaux : de pistage
syste matique de tous les militaires pour le VIH, le VHC et le VHB,
vaccination obligatoire contre lhe patite B, questionnaire de valua-
tion des pratiques a` risque rempli par les donneurs potentiels, et
enn, tests rapides de de pistage re alise s sur le sang collecte [109].
Apre` s chaque transfusion de sang total, des e chantillons de sang du
donneur sont conserve s pour etre analyse s de manie` re plus
sensible [106,109]. Il faut savoir que malgre les controles, le groupe
sanguin mentionne par les plaques didentite retrouve es sur les
blesse s est errone dans 2 a` 11 % des cas (erreurs de groupage, mais
surtout e changes de plaques), aussi un test de compatibilite directe
avec le receveur doit etre re alise [106]. Une fois toutes ces
ve rications faites, 400 a` 500 mL de sang sont pre leve s chez le
donneur, dans une poche de recueil citrate e et imme diatement
transfuse s au receveur. La transfusion de sang total se fait en iso-
groupe, mais la compatibilite Rhe sus nest pas impe rative
[104,105]. Dans les conditions optimales de disponibilite des
donneurs et des examens, cette proce dure ne cessite 20 a`
30 minutes [110].
Le sang total peut etre garde a` tempe rature ambiante jusqua`
72 heures sans risque de prolife ration bacte rienne [71,106].
Toutefois, apre` s cinq heures, lactivite plaquettaire commence a`
se de grader, et celle de certains facteurs de coagulation est
e galement diminue e au-dela` de 12 heures de conservation [110].
Sil a e te pre leve depuis moins de huit heures, le sang total pourrait
etre re frige re pour etre conserve trois semaines [106]. Dans le tat
actuel des connaissances, le SSA recommande de transfuser sans
de lai le sang total collecte , et en tout cas dans les six heures qui
suivent le pre le` vement en laissant les poches a` tempe rature
ambiante a` labri du soleil [104].
Lincidence des accidents transfusionnels est identique chez les
patients recevant du sang total et chez ceux recevant des PSL ; le
taux de transmission de maladies infectieuses est plus important
avec le sang total quavec les PSL, mais celui-ci peut etre re duit par
des tests de de pistage rapide avant la transfusion [111]. Lanalyse
re trospective de plus de 2800 e chantillons de sang pre leve s chez
les donneurs de sang total collecte s en Irak et en Afghanistan a mis
en e vidence trois tests positifs pour lhe patite C, deux pour le HLV ;
aucune unite transfuse e ne tait contamine e par le VIH ni par
lhe patite B [106,111]. Les trois unite s contamine es par le VHC
avaient e te recueillies avant quun de pistage syste matique de
lhe patite C nait e te mis en place, mais cette diffe rence ne franchit
pas le seuil de la signicativite statistique [111]. Par ailleurs, le
de veloppement dune allo-immunisation apre` s transfusion mas-
sive de PSL a e te estime a` 4 % ; il est possible que lincidence de
lallo-immunisation soit plus importante avec le sang total, non
de leucocyte [109].
Chez les patients en e tat de choc he morragique, dont le
pronostic vital est engage avec un taux de mortalite supe rieur a`
30 %, et en labsence des produits sanguins approprie s, le
be ne ce attendu de la transfusion de sang total prime sur
le risque infectieux re siduel, infe rieur a` 1 % [106,109,110]. Aussi
le SSA francais recommande-t-il de sormais de recourir a` une
collecte de sang total pour des indications collectives (e puise-
ment des re serves de la banque de sang), mais aussi pour
des indications individuelles (coagulopathie) [105]. Les moda-
lite s de cette pratique hors norme, mais indispensable, sont
pre vues dans le cadre re glementaire dune notice technique du
SSA relative a` la transfusion sanguine en situation dexception
[104].
6. Damage control surgery
La phase pre hospitalie` re et la prise en charge au service
daccueil des urgences vitales doivent amener le plus rapidement
possible un patient vivant aux seuls endroits ou` le nud du
proble` me peut etre controle : le bloc ope ratoire ou la radiologie
interventionnelle pour une embolisation. Un temps limite doit etre
consacre aux examens minimaux qui ne sont pas toujours
indispensables : radiographie de thorax et de bassin, e chographie
de type FAST .
La proce dure de DCS comporte trois temps.
6.1. Premier temps : laparotomie ecourtee
En labsence de tiologie cardioge nique ou de tamponnade
gazeuse, un e tat de choc dapparition rapide signe un saignement
incontrole dont les causes principales sont les le sions he patiques
ou des vaisseaux abdominaux. Le controle chirurgical de lhe mor-
ragie et de la contamination digestive prime sur la re paration
anatomique et doit etre obtenu aussi rapidement que possible, an
de courter la laparotomie.
6.1.1. Exposition
Une me diane xyphopubienne en premie` re intention permet
lexploration maximale de la cavite abdominale. Linstallation doit
permettre dagrandir si besoin lincision me diane en thoracotomie
droite ou sternotomie pour exposer toutes les surfaces du foie, y
compris la veine cave infe rieure re trohe patique [112]. Cet abord
permet une prompte e valuation de la cause du saignement, en
ge ne ral he patique dans les traumatismes ferme s, re trope ritone ale
dans les plaies ouvertes.
6.1.2. Clampage aortique
Un clampage temporaire de laorte, abdominal haut ou
diaphragmatique, moins dangereux quun abord thoracique, peut
etre indispensable pour re tablir une pression de perfusion et
re aliser lhe mostase [20,113].
6.1.3. Packing temporaire et exploration
Lhe mope ritoine est aspire au travers dun re cupe rateur de sang
(Cell Saver
1
) et les caillots doivent etre e vacue s rapidement pour
permettre un packing efcace des zones qui saignent. Ce packing
initial est mis a` prot pour lhe mostase dautres le sions prioritaires
et permet a` la re animation perope ratoire de re tablir lhe modyna-
mique. Apre` s dix minutes environ, lexploration quadrant par
quadrant commence par le retrait des packs les plus distaux de la
source suspecte e du saignement.
6.1.4. Lesions hepatiques
Les saignements he patiques peuvent etre controle s par
re paration de la capsule de Glisson, caute risation, agents
he mostatiques, re section partielle ou ligature de larte` re he pa-
tique. Lexploration digitale des plaies he patiques qui ne saignent
plus est contre-indique e. Lorsquune he mostase chirurgicale est
ne cessaire, il faut e viter tout geste extensif, qui aboutit au de ce` s
dans la moitie des cas. Une suture de la capsule, qui peut etre
effectue e par-dessus des packs tasse s dans les profondeurs de la
plaie he patique, permet le plus souvent lhe mostase des le sions de
moins de 2 cm de profondeur.
6.1.5. Lesions vasculaires
En cas de le sion dun vaisseau qui ne peut etre lie (aorte, arte` re
me sente rique supe rieure, veine cave re trohe patique, iliaques
primitives), il est parfois possible de mettre en place un shunt
endoluminal, tube synthe tique arrime de part et dautre par une
ligature circulaire. Ces tubes ont pu etre laisse s in situ jusqua`
quatre jours sans ne cessiter danticoagulation. Lutilisation de
sondes de Fogarty semble moins efcace [7,112].
6.1.6. Lesion retroperitoneale
Dans le cas dun he matome re trope ritone al, il faut pre fe rer un
packing plutot quune exploration qui peut exacerber lhe morragie
et re sulte souvent en une ine luctable ne phrectomie dhe mostase
ou un de ce` s. Les le sions arte rielles sont la meilleure indication
dune embolisation se lective, plus efcace et moins risque e que
labord chirurgical. Cependant, face a` un he matome re trope rito-
ne al en expansion, une plaie dun gros vaisseau peut etre accessible
a` un traitement rapide [112].
6.1.7. Tamponnement dune hemorragie non controlable
En cas de saignement non arte riel, quil sagisse dune
he morragie veineuse ou dune coagulopathie, la technique de
choix est le packing (tamponnement), qui octroiera le temps
ne cessaire a` la re animation ou a` une embolisation. Les champs de
laparotomie sont le mate riel le plus adapte au packing. Certaines
e quipes utilisent des compose s a` base de brine et interposent des
lms plastiques ou de le piploon entre les packs et les organes pour
favoriser lablation.
6.1.8. Lesions viscerales
Lobjectif est de limiter la contamination dorigine digestive, le
re tablissement anatomique ne tant a` aucun moment envisage
demble e. Une re section simple, un clampage du grele peuvent
sufre. La plupart des plaies biliopancre atiques peuvent etre
controle es par drainage aspiratif, la re paration ne tant envisage e
quulte rieurement. De meme, une ligature ure te rale associe e a` une
ne phrostomie ou la pose dun cathe ter sus-pubien sont des
proce dures rapides. Une he morragie sple nique ou re nale doit etre
controle e par sple nectomie ou ne phrectomie dhe mostase, si un
rein controlate ral normal est palpe [112].
6.1.9. Lesions pelviennes
Lors des fracas pelviens, meilleure indication de lutilisation
dun pantalon antichoc ou dune contention pelvienne lors de la
prise en charge pre hospitalie` re, les tentatives dhe mostase
chirurgicale signent souvent larret de mort du patient. Les
he morragies dorigine arte rielle sont une indication dembolisa-
tion, apre` s packing du pelvis lorsquelles sont de couvertes au cours
dune laparotomie. Dans les fractures en livre ouvert , une
xation externe limite lhe morragie veineuse [112].
6.1.10. Lesions thoraciques
La cavite thoracique ne peut be ne cier dun packing quau
niveau de lapex ou de langle cardiodiaphragmatique. Lhe morra-
gie et la fuite ae rique peuvent etre ma trise es par des re sections
non anatomiques du parenchyme pulmonaire. Les plaies tra-
che ales peuvent etre aborde es directement au niveau de la
blessure. En cas dhe morragie, une ventilation a` poumons se pare s
peut etre irre alisable. Lutilisation dun cathe ter bronchique a`
ballonnet est loption la plus raisonnable. On devra se re soudre,
chez le patient moribond, a` une pneumonectomie dhe mostase.
Quant aux le sions sophagiennes, la` encore, cest la de rivation et
le drainage qui apporteront une solution temporaire [112].
6.1.11. Lesions des membres
Quand le tat de choc est mal controle , les tentatives de
traitement conventionnel des fractures des membres, qui
allongent de mesure ment les interventions et les pertes san-
guines, pre cipitent le patient dans la triade le tale. La seule
conduite raisonnable est la xation externe, associe e a` une
couverture des tissus mous en cas douverture. En cas de le sion
arte rielle dun membre, une ligature simple peut etre salvatrice,
si ne cessaire comple te e par la pose dun shunt. La pratique
dapone vrotomies doit etre large, et la difcile de cision dampu-
tation de sauvetage ne doit pas donner lieu a` tergiversations
lorsque le tat de choc nest pas controle et quexistent dautres
le sions vitales : dans cette ambiance de chirurgie de guerre, le
seul objectif est la survie, au de triment des aspects fonctionnels
[114].
6.1.12. Fermeture temporaire de labdomen
Lde` me visce ral secondaire a` lische mie, au syndrome
inammatoire et au remplissage vasculaire massif, contre-
indique toute tentative de fermeture qui se solderait par un
syndrome du compartiment abdominal. Une fermeture tempo-
raire de labdomen doit pourtant etre envisage e pour pre venir une
e visce ration, controler les pertes liquidiennes et garantir le
tamponnement abdominal. Plusieurs techniques peuvent etre
employe es, comme une simple suture cutane e, lutilisation de
pinces a` champs et surtout les techniques qui comportent le
recouvrement des visce` res avec unlmtransparent, multiperfore ,
recouvert de champs ste riles humidie s et associe a` un drainage
aspiratif. La pression ne gative pre vient maintes de hiscences de la
paroi oudes fascias, sans tensionexcessive, et facilite les soins et la
quantication des pertes liquidiennes [112].

Damage control
Ground zero
Hmorragie
- Transfusion de plus de 6 CGR
- tat de choc non contrl
- hypothermie
- acidose
- lsions inaccessibles lhmostase chirurgicale
- coagulopathie clinique
OUI
NON
Damage control
surgery
Cristallodes limits
HEA
3
< 50 mL/kg
DAMAGE CONTROL
Damage control
hmostatique
Lsion cardiaque
ou
neurologique ?
Situation
dgrade
NON OUI
NON
OUI
Hte > 30%
Hte > 20%
RATIO 1:1:1
Sang total
Hte > 35%
Hmorragie
contrle
NON OUI
Novoseven
Fig. 1. Proposition dalgorithme base sur la litte rature.
6.2. Deuxie`me temps : reanimation postoperatoire
Le gain de temps octroye par la laparotomie e courte e doit etre
de volu, en re animation, au re tablissement dune physiologie
normale : re chauffement, correction du pH et des troubles de
lhe mostase.
Si la correction des anomalies physiologiques semble impos-
sible en re animation, le retour au bloc ope ratoire est impe ratif pour
e liminer une he morragie arte rielle qui serait passe e inapercue. Une
re intervention pre coce doit etre de cide e lorsque lhe morragie
semble non controle e (plus de dix CGR a` lissue de la premie` re
intervention), lorsque lhe modynamique reste me diocre (acidose
persistante) ou en cas de de veloppement dun syndrome du
compartiment abdominal.
6.3. Troisie`me temps : reprise chirurgicale programmee pour ablation
des tamponnements et reparation denitive
Lattitude consensuelle est de nenvisager la re intervention que
lorsque la triade le tale est ma trise e. En labsence de syndrome du
compartiment abdominal, les packs doivent etre laisse s en place
24 a` 48 heures, sauf en cas de contamination initiale massive qui
augmente fortement lincidence des abce` s [20]. Attendre plus de
72 heures semble toutefois exposer a` davantage de mortalite et de
morbidite , en particulier infectieuse [112].
La re intervention a deux objectifs : la re paration de nitive des
organes et la fermeture des fascias. La continuite digestive est
re tablie, une stomie mise en place si ne cessaire, les organes pleins
e ventuellement repris. En cas dimpossibilite de restaurer la
continuite digestive, la mise en place dune sonde de nutrition
ente rale doit etre envisage e. Toutefois, la cre ation dune je junos-
tomie ou dune colostomie, tant que labdomen na pu etre ferme ,
comporte des risques septiques. Une nutrition nasoduode nale ou
parente rale totale temporaire est alors pre fe re e.
A
`
ce stade, la fermeture des fascias est possible dans 85 %des cas
malgre lde` me visce ral. Dans le cas contraire, il est recommande
de se donner 48 a` 72 heures supple mentaires. Si le tableau
inammatoire est controle , la reprise de la diure` se et la diminution
de lde` me permettront une fermeture de nitive de labdomen.
7. Place de lembolisation
Le packing ne remplace pas le transfert a` langiographie lorsque
le pelvis, le foie ou de larges territoires musculaires sont
concerne s. La radiologie interventionnelle a pris une place
majeure dans le traitement des traumatismes graves du bassin
ou du foie [115].
La mortalite des patients pre sentant un fracas pelvien associe
a` un choc he morragique est e leve e. En pre hospitalier, la prise en
charge se limite a` une stabilisation du bassin par des xateurs
externes, un clamp pelvien ou meme simplement un drap serre .
Si cette stabilisation ne suft pas a` controler le saignement, une
strate gie dhe mostase par un packing pre pe ritone al, une
embolisation ou une chirurgie dhe mostase est recommande e
[20].
Larte riographie est couramment reconnue comme un moyen
efcace de controler un saignement arte riel non controle par la
stabilisation du bassin. Une controverse existe quant aux indica-
tions et au temps optimal de larte riographie chez les patients
he modynamiquement instables, la rapidite de de cision et de
re alisation de lembolisation e tant un facteur de pre vention
important de la coagulopathie. Lorganisation structurelle de
chaque e tablissement, en particulier la disponibilite de la
radiologie interventionnelle et le de lai local pour obtenir une
he mostase par ce moyen conditionnent lalgorithme de prise en
charge [20,116] (Fig. 1).
8. Conclusion
Le DC est devenu unensemble cohe rent de strate gies de prise en
charge des patients he morragiques les plus graves, privile giant les
proce dures chirurgicales les plus simples et surtout les plus bre` ves.
Le l directeur en est larret de lhe morragie, mais surtout la lutte
permanente contre la triade le tale que constitue lassociation
hypothermie, acidose et coagulopathie.
Le concept de DC, initialement chirurgical, a progressivement
e volue avec la compre hension de la physiologie de la coagulo-
pathie observe e chez ces patients. Cest un concept de damage
control resuscitation a` part entie` re qui a vu le jour ces dernie` res
anne es. La pre vention de cette coagulopathie est devenue lenjeu
prioritaire de la prise en charge, avec une importance croissante de
la re animation initiale, dont les modalite s ont e te rede nies. La
strate gie transfusionnelle a elle aussi e volue : apport pre coce de
facteurs de coagulation, emploi dagents he mostatiques comme le
facteur VII active , voire transfusion de sang total, de nissent
de sormais le DC he mostatique.
Les principes de levidence-based medecine et les conside rations
e thiques peuvent para tre difciles a` concilier avec les impe ratifs
de lextreme urgence. Meme si cela reste a` prouver de manie` re
de nitive, lapproche nouvelle des patients victimes de trauma-
tismes he morragiques que constitue le concept de DC, devrait
permettre dobserver une diminution de la mortalite effroyable,
qui caracte rise autrement le groupe cible de patients dont il est
question ici.
De claration dinte rets
Le professeur Georges Mion a donne des confe rences au
be ne ce des laboratoires Fre se nius-Kabi.
Re fe rences
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rythrocytes. La transfusion e rythrocytaire est recomman-

volution recente des ratios dans le cadre du damage control

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