DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS AIRLANGGA FAKULTAS KEDOKTERAN PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN (PASIEN DEWASA-MEDICAL SURGICAL) Nama Mahasiswa N I M Ruangan Tanggal Pengkajian IDENTITAS KLIEN Nama Umur : Tn. T. : 60 tahun No. Reg. Tgl. MRS Diagnosa : 010204603 :26 September 2002 : Hematothorak (Blood Drainase) : Subhan, S.Kep : 010030170 B : Bedah A RSUD Dr. Soetomo Surabaya : 30 September 2002 Jam: 10.30 BBWI

Jenis Kelamin : Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Agama Pekerjaan Pendidikan Alamat Penanggung I. : Islam : Tani : SD :Durem : JPS BK Klokah

Lumajang

RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY) I.1 Riwayat Sebelum Sakit: Penyakit berat yang penah diderita : MRS di RSU Lumajang (1999) dengan Asma Obat-obat yang biasa dikonsumsi Kebiasaan berobat Alergi Kebiasaan merokok/alkohol I.2 Riwayat Penyakit Sekarang Keluhan utama : Sesak napas dan rasa nyeri dada lokasi Blood Drainase. sejak tanggal 26 September 2002setelah ditabrak sepeda motor jam 02.00 di Jembatan Merah Surabaya, jam 09.00 pasien keTerminal Bungurasih rencana ke Lumajang karena keluhan sesak dan nyeri dada Riwayat keluhan utama : Sesak dan nyeri dada : Aminophilin, Dexamethason,CTM : Puskesmas/RS/Perawat/Dokter : -: --

meningkat maka keluarga mengantarnya ke RS Siti Hatijah Sepanjang (T. 90/70,N. 80 x/mnt) dilakukan tindakan pemberian O2, dan infus RL, jam. 12.45 dirujuk ke RSUD Dr Soetomo Surabaya dilakukan tindakan thorakosentesis nyeri dada dan sesak belum berkurang, tapi nyeri didaerah dada kanan tempat terpasangnya Blood Drainase masih terasa nyeri pada aktivitas, sehingga terbatas dalam beraktifitas. dan berkurang setelah beristirahat. Upaya yang telah dilakukan: mendapat perawatan di Ruang Bedah A RSUD Dr Soetomo Surabaya dan minum obat yang dianjurkan dokter. Terapi/operasi yang pernah dilakukan: -I.3 Riwayat Kesehatan Keluarga Riwayat keluarga dengan keluhan sesak (Asma) pada tahun 1999 mendapatkan perawatan dan pengobatan di RSU Lumajang. Jumlah anak 3 orang, tidak ada yang menunjukkan gejala/tanda gangguan pernapasan (Asma). Genogram:

I.4 Riwayat Kesehatan Lingkungan: -I.5 Riwayat Kesehatan Lainnya: Alat bantu yang dipakai: -Gigi palsu -Kaca mata -Pendengaran -Lainnya (sebutkan) : ya : ya : ya : - tidak tidak tidak

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK I.6 Keadaan umum : Kesan umum baik, sakit ringan, gizi baik, kesadaran baik. I.7 Tanda-tanda vital, TB dan BB: S 370C
axilla

N : 84 x/mnt
teratur

TD : 120/8 mmHg
lengan kiri

RR : 20x/mnt.
normal

TB :

cm

BB : kg.

I.8 Body Systems: I.8.1 Trachea Pernapasan (B1: Breathing) : tidak ada kelainan
dyspnea : (+) orthopnea:- cyanosis: - batuk darah: retraksi dada : sputum :

Hidung :tidak ada kelainan

nyeri : -

napas dangkal : -

tracheostomy : respirator : -

Suara tambahan :
wheezing rochi rales crackles

: lokasi - : lokasi - : lokasi - : lokasi -

tidak simetris

Bentuk dada :
simetris

lainnya (sebutkan) : rasa nyeri pada dada kanan tempat terpasang Blood Drainage I.8.2 Cardiovaskuler (B2: Bleeding) clubbing finger (-), edema (-), DVJ (-) Suara jantung:
normal adakelainan(sebutkan)

Gejala/tanda: nyeri dada (+), pusing (+), palpitasi (+) terutama pada aktivitas,

I.8.3

Persyarafan (B3: Brain)

Kesadaran komposmentis, GCS E=4 V=5 M=6

Kepala: riwayat trauma kepala (-), sakit kepala (-) Mata: Sklera Pupil : putih, icterus (-) : refleks cahaya (+), isokor (ki = 3mm, ka = 3mm) Conjungctiva : merah muda, anemis (-), ikterik (-), peradangan (-) Leher (sebutkan) : DVJ (-), kesulitan menelan (-) Persepsi sensori: Pendengaran : - kiri - kanan Penciuman Pengecapan Penglihatan - kiri - kanan Perabaan I.8.4 Warna Keluhan I.8.5 : baik : baik : baik : baik (manis, asin, pahit) : : ketajaman penglihatan baik (+). : ketajaman penglihatan baik (+). : baik (panas, dingin, tekan)

Perkemihan-Eliminasi Uri (B4: Bladder) Frekuensi : 4-6 x/hari Bau : biasa/khas : kuning bening : tidak ada masalah

Produksi urine : 1500-2000 ml

Pencernaan-Eliminasi Alvi (B5: Bowel) peradangan (-)

Mulut dan tenggorok : kebersihan mulut baik, mukosa merah muda, geligi bersih, Abdomen BAB Keluhan Diet I.8.6 : distensi (-), gerakan sesuai respirasi, peristaltik normal, hati/ limpa tidak teraba. : 1 x/hari, konsistensi padat : tidak ada masalah : biasa TKTP Tulang-Otot-Integumen (B6: Bone)
terbatas tidak tidak tidak

Kemampuan pergerakan sendi bebas - Parese - Paralise - Parese - Lainnya (sebutkan) : ya : ya : ya

: mudah lelah, otot kadang-kadang kram

Extremitas: - Atas - Bawah Kulit: -Warna kulit : sawo matang, pigmentasi normal. -Akral -Turgor I.8.7 : hangat : baik : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan

Tulang belakang : kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri tulang punggung (-)

Sistem Endokrin

Terapi hormon: -Karakteristik sex sekunder: normal Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik:
tidak ada masalah

I.8.8

Sistem Reproduksi
normal bersih tidak normal (jelaskan) .. kotor (jelaskan) ..

Laki-laki: -Kelamin: Bentuk Kebersihan PSIKOSOSIAL Sosial/Interaksi: Hubungan klien dengan petugas dan pasien lain baik. Dukungan keluarga baik/aktif. Dukungan kelompok/teman/masyarakat baik/aktif. Reaksi saat interaksi: cukup kooperatif, mempertahankan kontak mata, akrab. Spiritual: Konsep tentang penguasa kehidupan adalah Allah sebagai sumber kekuatan/harapan saat sakit. Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini Sholat dan berdoa. Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama sampai saat ini tidak ada. Klien yakin bahwa ia tetap dapat menjalankan kehidupan ini dengan cara menyesuaikan aktivitasnya dengan keadaan kesehatannya yang terbatas dalam pertolongan Allah. Klien memandang penyakitnya sebagai cobaan yang harus dijalaninya dengan sabar/berdoa dan menjalankan upaya penyembuhan medis

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Tgl 27/9-02 : : Hb 12,8 g/dl (13,5-18/), LED 18mm/jam Leuko 5,1/L Analisa Gas Darah : Tgl 27/9-02 o Ph : 7,4 o PCO2 : 42,2 mmHg o PO2 : 59,8 mmHg

o HCO3 : 25,6 mmol/L o BE : + 0,8 mmol

o O2 Sat.: 90,9 % Hasil torakosentesis : terdapat cairan / darah. TERAPI : ...... Pertahankan Blood Drainase 20 cm H20 Fisioterapai napas Posisi setengah duduk Diet biasa TKTP Amoxisilin 3 x 500 mg

As. Mefenamid 3 x 500 mg Bisolvon tab. Hemabion 3x 1 2x 1

Tanda Tangan Mahasiswa

Subhan S.Kep. NIM. 010030170B