Sndrome del Intestino Irritable: utilidad de los criterios diagnsticos (Nuevos criterios diagnsticos de Roma III)

Dr. Fermn Mearin* Servicio de Aparato Digestivo Instituto de Trastornos Funcionales y Motores Digestivos Centro Mdico Teknon Barcelona *Miembro del Comit Internacional de Trastornos Funcionales Intestinales Roma III

Direccin: Fermn Mearin Servicio de Aparato Digestivo Instituto de Trastornos Funcionales y Motores Digestivos Centro Mdico Teknon C/ Vilana 12 08022 Barcelona mearin@dr.teknon.es

Qu es el sndrome del intestino irritable?: Aclarando trminos El sndrome del intestino irritable (SII) es un trastorno funcional digestivo que se caracteriza clnicamente por la asociacin de dolor/molestia abdominal y alteraciones en el hbito deposicional. Se engloba dentro de los trastornos funcionales porque no se conoce que tenga una causa orgnica y, en la actualidad, parece deberse a anomalas de la funcin digestiva, especialmente de la motilidad o de la sensibilidad. No obstante, cada vez son ms los datos que apoyan la existencia de fenmenos microinflamatorios en el SII. As, se ha descrito un aumento de los linfocitos intraepiteliales y de los mastocitos (y mastocitos activados) en el colon de los pacientes con SII (1). Se especula que esta microinflamacin podra ser el origen de la hipersensibilidad de las terminales nerviosas de la pared intestinal contribuyendo a inducir o perpetuar los sntomas (2). En la mayora de los casos no existe una causa conocida que origine el SII aunque puede estar relacionado con el antecedente de acontecimientos estresantes previos, como el maltrato (3,4), o con haber padecido una gastroenteritis aguda (5). Tambin existen datos que apoyan la influencia tanto de factores genticos (6) como ambientales familiares (7) en la aparicin del SII. Las manifestaciones clnicas del SII son muy variadas y heterogneas, pudiendo producirse diversas asociaciones de los distintos sntomas. Quedan incluidos dentro de este epgrafe tanto pacientes que padecen dolor abdominal junto con diarrea como aquellos que sufren estreimiento. Por otra parte, es habitual que los pacientes con SII aquejen tambin sntomas propios de otros trastornos funcionales, tanto digestivos como extradigestivos. De hecho, aproximadamente la mitad de los casos de SII sufren dispepsia funcional (8), y es frecuente la asociacin con fibromialgia, sndrome de fatiga crnica, cistitis intersticial, cefalea tensional, etc. (9).

Es muy frecuente el sndrome del intestino irritable?: La importancia de utilizar unos u otros criterios diagnsticos El SII es el trastorno funcional digestivo ms frecuente en la consulta mdica. En un estudio realizado por mdicos de Atencin Primaria se valor el motivo por el que sus pacientes acudan a la consulta y se pudo establecer que el 10% era por causas gastroenterolgicas, siendo la ms frecuente el SII, que supuso el 30% de las mismas (10). En este mismo trabajo se observ que slo el 29% de los pacientes con SII era remitido a la consulta del especialista (10). Por su parte, cuando se evala el impacto del

SII en la consulta del gastroenterlogo se observa que ms de la cuarta parte de los pacientes que visita lo padecen (11). El SII es muy prevalente pero existen importantes diferencias en los datos publicados; estas diferencias se deben principalmente a las distintas muestras evaluadas y a los varios criterios diagnsticos empleados (figura 1) (12). Muchos estudios epidemiolgicos han utilizado los criterios de Manning para el diagnstico del SII (figura 2) (ver la definicin de los distintos criterios diagnsticos ms adelante en el texto y en las tablas). En Estados Unidos la prevalencia es del 17-20% (13,14) mientras que en Europa, empleando estos mismos criterios, vara de unos pases a otros: en el Reino Unido se sita entre el 17 y el 22% (15), en Italia en el 9% (16), y en Suecia en el 13% (17). En Australia la prevalencia de SII es del 13% (18) mientras que en Asia, en un estudio realizado en Bangladesh, alcanza casi el 33% (19). La prevalencia del SII en Espaa es de aproximadamente un 10% cuando para el diagnstico se consideran ms de dos de los criterios de Manning (20). En 1989, con el fin de mejorar la rentabilidad diagnstica, se crearon los primeros criterios llamados de Roma: inicialmente fueron los de Roma I, posteriormente los de Roma II y recientemente los de Roma III. Los criterios diagnsticos de Roma I han sido los ms ampliamente utilizados, existiendo ms de una decena de publicaciones en las que se determinaba la prevalencia del SII en la poblacin general (figura 3). En Estados Unidos se public uno de los primeros trabajos epidemiolgicos sobre poblacin general que utilizaba los criterios de Roma I, encontrndose una prevalencia del SII del 9% (21). Posteriormente, un mismo grupo de investigadores public dos estudios que ofrecieron cifras de prevalencia bastante dispares obtenidas de la misma poblacin (Olmstead County, Minnesota): 12% (14) y 7% (22). Igualmente, en Australia se obtuvieron dos cifras de prevalencia muy distintas a partir de una misma poblacin y por el mismo grupo de investigadores, de forma que inicialmente detectaron un 12% de sujetos con SII (23) mientras que tres aos despus publican una prevalencia del 4.4% (18). En Europa, los datos de un estudio epidemiolgico realizado en Alemania sobre unas 50000 personas arroj una cifra de prevalencia del SII del 10% (24). En Francia, y aplicando tambin los criterios de Roma I, la prevalencia del SII sobre una muestra de 10000 sujetos fue del 4% (25). En Espaa se ha investigado la prevalencia del SII en la poblacin general en dos estudios: uno realizado en Motril sobre una muestra aleatorizada de 264 sujetos, en el que la tasa de prevalencia fue del 14% (26), y otro en

una muestra de 2000 personas representativa de la poblacin general espaola en el que la cifra obtenida fue del 12.1% (12). De acuerdo a los criterios de Roma II la prevalencia del SII en Estados Unidos es del 5% (22), en Canad del 12% (27), en Australia del 7% (18), en Palestina del 5 % (28) y en Espaa del 3.3% (12) (figura 3). En cualquier caso, cuando comparamos los distintos criterios diagnsticos parece evidente que los criterios de Roma II son ms restrictivos en el diagnstico del SII que los anteriores diagnsticos utilizados, de forma que dos tercios de los pacientes diagnosticados de SII con los criterios de Roma I, 10 aos ms tarde no reunan sntomas suficientes para ser catalogados con este diagnstico (12) (figura 4). Actualmente an no existen datos sobre cul es la prevalencia del SII de acuerdo a los nuevos criterios de Roma III aunque, dado que son menos restrictivos que los de Roma II, es de suponer que las cifras se acercarn ms a las obtenidas previamente con los de Roma I. De cualquier forma, el ideal es disponer de instrumentos (criterios) que permitan identificar las diferentes prevalencias con las que los diferentes sntomas del SII, con mayor o menor intensidad y frecuencia, estn presentes en la poblacin general.

Quin puede tener un sndrome del intestino irritable?: Influencia del gnero, la edad y la raza El SII puede aparecer en cualquier persona, independientemente de si es hombre o mujer, de su edad, de su raza o su estatus social. No obstante, la gran mayora de estudios demuestran una mayor prevalencia en el gnero femenino que en el masculino independiente del criterio diagnstico utilizado. En la poblacin espaola es entre 2-4 veces ms frecuente en mujeres que en hombres (12) (figura 5). En relacin a la edad, existen datos discordantes en cuanto a si el SII aumenta o disminuye con los aos pero el anlisis especfico de grupos de ancianos sugiere que la prevalencia es inferior a la de la poblacin general (29). La raza pudiera influir en la aparicin del SII tanto por motivos genticos, culturales, como de hbitos de vida. Por este motivo se han realizado diversos estudios para determinar si, dentro de una determinada sociedad, hay diferencias en la tasa de prevalencia segn su raza. Por ejemplo, en Estados Unidos se han publicado dos trabajos: uno que comparaba estudiantes de raza blanca y de raza negra, y en el que se concluy que no haba diferencias (15% vs 17%)(30); y otro que comparaba sujetos blancos de la poblacin general hispanos y no-hispanos, llegando a la conclusin de que

la prevalencia era significativamente menor en los primeros (17% vs 22%) (31). En otro estudio, realizado en Singapur, los autores no encontraron diferencias entre las distintas etnias que incluyeron en su investigacin: indios, chinos o malayos (32). A su vez, en una investigacin realizada en Oriente Medio, que comparaba la prevalencia del SII entre judos y palestinos, no se encontraron diferencias estadsticamente significativas (33). Sin embargo, es curioso cmo en una misma poblacin los cambios en la formas bsicas de vida pueden influir en la prevalencia del SII de modo que los Beduinos de Israel que siguen con una vida rural y nmada tienen SII con menos frecuencia que aquellos que viven en las ciudades de forma estable (5.8% vs 9.4%) (34). Datos ms cercanos a nuestro inters cotidiano son los obtenidos al comparar las cifras de prevalencia entre distintos pases europeos cuando se utilizan los mismos criterios diagnsticos: mayores en el Reino Unido, Italia y Francia; menores en Holanda y Blgica; e intermedia en Espaa (35) (figura 6).

Por qu es importante el sndrome del intestino irritable?: No es un trastorno banal El espectro de gravedad del SII es muy diverso, desde pacientes con molestias muy leves hasta otros con sntomas incapacitantes. En un trabajo ya clsico, Drossman y Thompson consideraban que aproximadamente un 70% de los casos eran leves, un 25% intermedios y slo un 5% graves (36). Sin embargo, estudios posteriores as como la experiencia clnica han demostrado que hay ms casos graves y que la importancia clnica del SII ha sido subestimada. A pesar de ello, contina habiendo mdicos que piensan que el SII por definicin es un trastorno banal, sin recordar que puede afectar de manera muy importante a la calidad de vida, incluso ms que muchas enfermedades orgnicas. Adems, la elevada prevalencia del SII se acompaa de una gran utilizacin de exploraciones complementarias y de prescripciones teraputicas, con el consiguiente gasto de recursos. Se ha calculado que los costes directos anuales asociados al SII en los ocho pases ms industrializados del mundo es superior a los siete billones de pesetas (37). Este importante dispendio econmico es debido en parte a que el gasto sanitario de los pacientes con SII es casi el doble que el de las personas que no lo padecen (visitas mdicas ms frecuentes y mayor utilizacin de recursos), an sin tener en cuenta la medicacin ambulatoria y los costes indirectos (38). A este hecho contribuyen de manera importante la realizacin de exploraciones innecesarias o repetidas, muchas veces condicionadas por la

inseguridad del mdico a realizar el diagnstico de un trastorno funcional. Por estos motivos no es raro que los pacientes visiten tambin a otros especialistas y que, por desgracia, puedan acabar en el quirfano sin motivo alguno (39). Tampoco hay que olvidar los gastos paramdicos que corren a cargo del enfermo. Adems hay que tener en cuenta gastos indirectos como el absentismo laboral que tambin es superior en los pacientes con SII que en las personas sin trastornos funcionales digestivos. En un estudio epidemiolgico efectuado en nuestro pas se comprob que entre un 11 y un 21.5% de los pacientes con SII (dependiendo del criterio diagnstico utilizado) dejan de asistir a su trabajo al menos un da al ao por la sintomatologa derivada de su sndrome (40).

Cmo se diagnostica el sndrome del intestino irritable?: La bsqueda de un diagnstico positivo Durante mucho tiempo se ha considerado que el diagnstico del SII deba hacer por exclusin pero actualmente se han realizado diversos esfuerzos para obtener un diagnstico positivo. Los intentos se han encaminado en diferentes direcciones: 1. Una mejor definicin de los criterios clnicos; 2. La bsqueda de estmulos que desencadenasen respuestas motoras o sensitivas especficas en pacientes con SII; y 3. La investigacin a nivel microscpico de procesos de inflamacin o microinflamacin que pudieran estar asociados al sndrome. Criterios diagnsticos clnicos. Los primeros criterios utilizados para diagnosticar el SII fueron los publicados por Manning y cols. en 1978 (41) (tabla I). Los aspectos fundamentales valorados por los criterios de Manning eran el dolor que se aliviaba con la defecacin, un aumento de la frecuencia deposicional coincidente con la aparicin del dolor, la presencia de heces ms blandas coincidiendo con el dolor, la observacin de distensin abdominal, la presencia de moco en las heces y la sensacin de evacuacin incompleta. En estudios posteriores se observ que, de estos seis criterios, los tres primeros tenan un mayor valor predictivo diagnstico mientras que los tres ltimos eran de menor utilidad (42). Es de destacar, no obstante, que los criterios de Manning slo consideraban la diarrea asociada al SII, sin tener en cuenta la posible presencia de estreimiento. Posteriormente, en 1992, se acordaron otros criterios, en teora ms precisos y que adems incluan al estreimiento como uno de los posibles sntomas del SII: fueron los llamados criterios de Roma (43) (tabla I). En 1999 estos criterios fueron modificados con el fin de precisar an ms la definicin del SII; se especificaba que la molestia o el dolor

abdominal deban estar presentes al menos 12 semanas en los ltimos 12 meses, adems de las alteraciones en el hbito deposicional. Estos eran los criterios de Roma II que se han utilizado hasta hace poco (44) (tabla I). Estos criterios han resultado muy tiles a la hora de seleccionar pacientes para estudios fisiopatolgicos o para incluir enfermos en ensayos clnicos; sin embargo, al ser excesivamente estrictos en los aspectos de duracin y frecuencia de los sntomas, su utilizacin ha infraestimado la verdadera prevalencia del SII y, lo que es clnicamente ms relevante, los ha hecho poco tiles en la prctica diaria. En este punto hay que remarcar que los criterios diagnsticos clnicos del SII deben ser aplicables tanto para estudios epidemiolgicos, como para la prctica clnica o la seleccin de pacientes para ensayos clnicos. Por estos motivos se cre el Comit Internacional de Trastornos Funcionales Intestinales Roma III con el fin de modificar los criterios diagnsticos, mejorarlos y hacerlos ms prcticos y accesibles (ver ms adelante). Pruebas de estimulacin y provocacin. Desde hace bastantes aos se maneja la hiptesis de que los sntomas del SII son debidos ms a un trastorno de la sensibilidad visceral que a alteraciones de la motilidad digestiva (45). As, aproximadamente el 60 % de los pacientes con SII tienen hipersensibilidad a la distensin rectal (46,47), siendo ms frecuente cuando predomina la diarrea (48). Por este motivo se pens inicialmente que este podra un signo especfico del SII y convertirse en una prueba diagnstica. Sin embargo, es de destacar que no todos los pacientes con SII (ni los de un subtipo especfico) tienen un aumento de la sensibilidad rectal a la distensin por lo que esta respuesta nociceptiva no puede ser considerada como un marcador biolgico de la enfermedad (46). Adems, la capacidad discriminativa de la sensibilidad rectal entre SII y normalidad puede depender del mtodo de distensin (48). La teora de la microinflamacin. Tal y como se ha comentado anteriormente, la alteracin de la sensibilidad visceral se maneja como una posibilidad patognica fundamental en el SII. Entre las teoras sobre cmo se podra producir un cambio en la sensibilidad visceral en los pacientes con SII se ha propuesto una posible alteracin en los receptores nociceptivos de la mucosa intestinal debida a la inflamacin de la pared intestinal (49). En algunos pacientes con SII, especialmente en aquellos con diarrea, se ha demostrado un aumento cuantitativo de la celularidad en la lmina propia as como de las clulas

enteroendocrinas, mastocitos de la pared intestinal, linfocitos CD3 y linfocitos intraepiteliales CD8. La liberacin de histamina y de serotonina por algunas de estas clulas podra estar implicada en la gnesis de las alteraciones motoras, del aumento de la sensibilidad y, consecuentemente, en la aparicin de los sntomas (1).

Para qu sirven los criterios diagnsticos del sndrome del intestino irritable?: Ventajas e inconvenientes Desde un punto de vista terico, la aplicacin de criterios diagnsticos en el SII podra ser til para discriminar de una forma sencilla este sndrome de las patologas orgnicas. Esto conllevara una disminucin en la utilizacin de las exploraciones complementarias necesarias para excluir lesiones orgnicas cuando se sospecha un trastorno funcional. Adems, la utilizacin de criterios especficos para el SII debera permitir diferenciar el SII de otros trastornos funcionales digestivos. El problema es que, debido a la elevada prevalencia del SII no es infrecuente que exista un solapamiento con otros trastornos funcionales o que exista la posibilidad de su coexistencia con una enfermedad orgnica. En lo que se refiere a la capacidad discriminatoria entre patologa orgnica y patologa funcional de los distintos criterios su utilidad es discutible. En el trabajo inicial de Manning y cols. (41) el 94 % de los pacientes con SII cumplan dos o ms de los criterios, por tan slo el 46 % de los enfermos con patologa orgnica. En estudios posteriores se ha comprobado que la probabilidad diagnstica se incrementa al aumentar el nmero de criterios que cumple un determinado paciente (50). Sin embargo, otros autores han encontrado que la especificidad de los criterios de Manning para el diagnstico del SII es baja (51,52) y que depende del sexo y edad de los enfermos: menor en los varones y en edades avanzadas (53). En la actualidad se ha optado por definir clnicamente el SII dejando al criterio de cada mdico la necesidad de descartar la patologa orgnica. Por tanto, no existe un algoritmo estricto para excluir las posibles lesiones digestivas o extradigestivas que remedan el SII sino que las exploraciones complementarias se deben indicar de acuerdo al grado de sospecha y las caractersticas individuales en cada paciente (ver ms adelante). Sin duda, la utilizacin de criterios clnicos para el diagnstico de SII dista de ser perfecta y conlleva diversos inconvenientes. As, al hecho anteriormente comentado de su escasa capacidad discriminatoria entre procesos orgnicos y funcionales, hay que aadir su

disparidad en la valoracin de la intensidad y duracin de las molestias. Por estos motivos, unos pueden ser excesivamente estrictos y otros excesivamente laxos. De hecho, las dos terceras partes de los sujetos que cumplan los criterios de Roma I luego no cumplieron los de Roma II (12) de forma que quedaron sin un diagnstico definido como pacientes en el limbo (11). A este respecto, los criterios de Roma III han pretendido conseguir un equilibrio y no ser ni demasiado estrictos ni excesivamente laxos.

En qu consisten los nuevos criterios de Roma III?: Puesta al da Los primeros pasos en el desarrollo de los llamados criterios de Roma comenzaron en 1988 utilizando metodologa Delphi (43). Estos criterios iniciales fueron modificados en varias ocasiones hasta publicarse en 1999 los criterios de Roma II en los que se haban incorporado nuevos conocimientos y ms evidencias cientficas (44). No obstante, el tiempo y su aplicacin demostraron que tenan diversas limitaciones y que claramente podan ser mejorados. Con esta intencin nacieron los criterios de Roma III que han sido publicados en el volumen de Abril de 2006 de la revista Gastroenterology (54) as como en un libro publicado a tal efecto (55). El proceso de elaboracin de los criterios de Roma III ha durado 5 aos y en l han participado un total de 87 expertos sobre los distintos temas. En la tabla II se presenta la clasificacin de los diversos trastornos funcionales digestivos. Los cambios principales de los criterios de SII de Roma III con respecto a los criterios previos de Roma II han sido los siguientes: 1. Se ha modificado el tiempo de evolucin necesario para establecer el diagnstico; ahora basta con que lo sntomas hayan aparecido al menos 6 meses antes y estar actualmente activos durante 3 meses. Este hecho los hace menos restrictivos que los utilizados en Roma II (12 semanas de sntomas en los ltimos 12 meses); 2. Los subtipos del sndrome del intestino irritable se han revisado de tal forma que la diarrea, el estreimiento y el tipo mixto se determinan fundamentalmente por la consistencia de las heces; y 3. El sndrome del dolor abdominal funcional se ha separado de los trastornos intestinales digestivos y ahora es una categora independiente; el motivo es su relacin con alteraciones en el procesamiento nociceptivo a nivel central ms que con alteraciones propiamente funcionales del intestino. De acuerdo a los criterios de Roma III el SII se diagnostica por la presencia de dolor o molestia abdominal recurrente que debe estar presente al menos tres das por mes en

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los ltimos 3 meses y asociarse a dos o ms de los siguientes: 1. Mejora con la defecacin; 2. El comienzo est asociado con un cambio en la frecuencia de las deposiciones; 3. El comienzo est asociado con un cambio en la consistencia de las deposiciones. En cuanto a los requerimientos de duracin de las molestias hay que tener en cuenta que los criterios deben cumplirse durante los ltimos tres meses y los sntomas haber comenzado un mnimo de seis meses antes del diagnstico (tabla III).

Son todos los sndromes del intestino irritable iguales?: Definiendo los subtipos La experiencia clnica demuestra que el SII es muy heterogneo y que sus manifestaciones sintomticas son diversas. Posiblemente el hecho ms llamativo es que bajo este sndrome se incluye tanto a pacientes con estreimiento como con diarrea o con alternancia de ambos. Por este motivo, segn los criterios de Roma II, se consider que existan tres subtipos de SII: A. Con predominio de estreimiento; B. Con predominio de diarrea; y C. Con hbito deposicional alternante (44). Los subtipos se establecan de acuerdo a los siguientes sntomas: 1. Menos de 3 deposiciones por semana; 2. Ms de 3 deposiciones por da; 3. Deposiciones duras o en bolas; 4. Deposiciones blandas o lquidas; 5. Esfuerzo excesivo durante la defecacin; 6. Urgencia defecatoria. As, se considera como subtipo con predominio de estreimiento cuando estaban presentes uno o ms de 1, 3 o 5 y ninguno de 2, 4 o 6; se consideraba como subtipo con predominio de diarrea cuando estaban presentes uno o ms de 2, 4 o 6 y ninguno de 1, 3 o 5; y se consideraba como subtipo alternante cuando se producan cambios de diarrea/estreimiento y no se reunan ninguna de las combinaciones anteriores (44,56). La distribucin de los distintos subtipos es de aproximadamente un tercio para cada uno, aunque vara segn los criterios utilizados y la poblacin evaluada (figura 7) (57). Sin embargo, siguiendo las recomendaciones de Roma III, actualmente los subtipos se establecen en relacin a la consistencia de las deposiciones evaluada segn la escala de Bristol (figura 8) (58). De esta forma, si ms del 25% de las deposiciones corresponden a los tipos 1 o 2 se considera que el paciente padece SII con estreimiento; si ms del 25% de las deposiciones son del tipo 6 o 7 se considera que el paciente tiene SII con diarrea; si hay ms del 25% de ambas (tanto 1 o 2 como 6 o 7) se establece el diagnstico de SII con hbito deposicional mixto; y si hay menos del 25% de ambas se habla de hbito deposicional no clasificable. El trmino alternante se reserva para los cambios a lo largo de periodos prolongados de tiempo (figura 9) (59).

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La estabilidad en el tiempo de los distintos subtipos es un tema de debate pero el hecho fundamental es que la transicin de estreimiento a diarrea, o viceversa, es infrecuente mientras que ambos subtipos pueden terminar o provenir del tipo mixto (o del alternante) (60,61).

Puedo estar seguro de que el paciente no tiene una enfermedad orgnica? Aceptando la incertidumbre El miedo que subyace al establecer el diagnstico de SII mediante criterios clnicos positivos es la posibilidad de que pase desapercibida una causa orgnica de los sntomas. Por este motivo durante muchos aos se ha considerado que el SII era un diagnstico de exclusin al que slo poda llegarse tras la realizacin de mltiples pruebas que excluyeran enfermedades con sntomas similares a los del SII (tabla IV). Esta actitud conlleva un gasto econmico enorme y molestias innecesarias para el paciente. Es preferible llegar a un diagnstico positivo a travs de los sntomas, realizar el diagnstico diferencial de forma racional y utilizar las exploraciones complementarias slo en los casos necesarios. Para ello se deben tener en cuenta cules son los sntomas de alarma y cul es la rentabilidad diagnstica de los diferentes exmenes complementarios. Los sntomas de alarma fundamentales son el comienzo de los sntomas en una edad superior a los 50 aos, la hematoquecia, la diarrea grave y persistente, la presencia de sntomas nocturnos, la prdida de peso considerable y no aclarada, la fiebre y la historia familiar de ciertas enfermedades digestivas orgnicas (cncer de colon, enfermedad inflamatoria intestinal o enfermedad celiaca). No obstante, la utilidad de los criterios diagnsticos clnicos de acuerdo a la inclusin o no de sntomas de alarma no est del todo clara. Vanner y cols. (62) evaluaron el valor predictivo positivo de los criterios de Roma I en 98 pacientes con sntomas de SII; el valor ascendi del 83% al 100% cuando se excluyeron los sujetos con sntomas de alarma. Por el contrario, Whitehead y cols. (63), al investigar la concordancia entre el diagnstico clnico final de SII y el establecido slo por criterios de Roma II, comprobaron que no haba mucha diferencia si se incluan o no los sntomas de alarma (65% vs 60%, respectivamente). De todas maneras, parece ms que lgico estar especialmente alerta en aquellos enfermos en los que en la historia clnica o en la exploracin se detecten sntomas o signos de sospecha de organicidad. Al enfrentarse a un paciente con sntomas de SII se puede tener la tentacin de mirarlo todo: desde un anlisis de sangre con bioqumica, VSG, PCR, serologa para

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enfermedad celiaca y hormonas tiroideas, a un anlisis de las heces con coprocultivo, parsitos y sangre oculta en heces, a una colonoscopia, o diferentes estudios radiolgicos (ultrasonografa, TAC, trsito gastrointestinal baritado, etc.) o diversas pruebas del aliento (lactosa, fructosa, glucosa). Recordemos aqu los datos obtenidos de una excelente revisin realizada por Cash y cols. (64) en la que se comprob que los hallazgos de varias de estas pruebas diagnsticas es semejante en pacientes con SII que en la poblacin general, a excepcin de las relacionadas con la enfermedad celiaca (tabla V). Este mismo autor ha realizado un estudio prospectivo en el que evalu el valor diagnstico de las distintas pruebas en 250 pacientes con sospecha de SII; la conclusin fue nuevamente que, cuando predomina la diarrea, la nica con utilidad clnica es la determinacin srica de anticuerpos para la enfermedad celiaca (65).

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18

Manning
Ms de dos o tres de: Dolor abdominal que mejora con la deposicin Deposiciones blandas en relacin con el dolor Mayor nmero de deposiciones en relacin con el dolor Distensin abdominal Presencia de moco en las deposiciones Sensacin de evacuacin incompleta

Roma I
Sntomas continuos o recurrentes de: Dolor abdominal que mejora con la deposicin, o se asocia a un cambio en la frecuencia, o a un cambio en la consistencia de las heces; y/o Dos o ms de las siguientes: Alteracin de la frecuencia deposicional Alteracin en la consistencia de las heces Alteraciones de la deposicin (esfuerzo, urgencia, sensacin de evacuacin incompleta) Moco en las heces habitualmente con Hinchazn o sensacin de distensin abdominal

Roma I modificados (Drossman)

Sntomas continuos o recurrentes durante al menos 3 meses de: Dolor o malestar abdominal que mejora con la deposicin, o se asocia a un cambio en la frecuencia, o a un cambio en la consistencia de las heces; y Alteraciones en la deposicin al menos un 25% de las ocasiones (tres o ms de): Alteracin de la frecuencia deposicional Alteracin en la consistencia de las heces Alteraciones de la deposicin (esfuerzo, urgencia, sensacin de evacuacin incompleta) Moco en heces Hinchazn o sensacin de distensin abdominal

Roma II
Al menos 12 semanas, no necesariamente consecutivas, en los 12 meses anteriores de malestar o dolor abdominal junto con dos o ms de: Mejora con la deposicin Asociado a un cambio en la frecuencia de las deposiciones Asociado a un cambio en la consistencia de las deposiciones

Tabla I - Criterios diagnsticos del sndrome del intestino irritable.

Tabla II - Clasificacin de Roma III de los Trastornos Funcionales Digestivos A. Trastornos funcionales esofgicos A1. Pirosis funcional A2. Dolor torcico funcional de posible origen esofgico A3. Disfagia funcional A4. Globo esofgico B. Trastornos funcionales gastroduodenales B1. Dispepsia funcional B1a. Sndrome del distrs postprandial B1b. Sndrome del dolor epigstrico B2. Trastornos con eructos B2a. Aerofagia B2b. Eructos excesivos de origen no especfico B3. Trastornos con nauseas y vmitos B3a. Nausea idiopticas crnicas B3b. Vmitos funcionales B3c. Sndrome de vmitos cclicos B4. Sndrome de rumiacin C. Trastornos funcionales intestinales C1. Sndrome del intestino irritable C2. Hinchazn funcional C3. Estreimiento funcional C4. Diarrea funcional C5. Trastornos intestinales funcionales no especficos D. Sndrome del dolor abdominal funcional E. Trastornos funcionales de la vescula biliar y el esfnter de Oddi E1. Trastornos funcionales de la vescula biliar E2. Trastornos funcionales biliares del esfnter de Oddi E3. Trastornos funcionales pancreticos del esfnter de Oddi F. Trastornos funcionales anorectales F1. Incontinencia fecal funcional

20

F2. Dolor anorectal funcional F2a. Proctalgia crnica F2a1. Sndrome del elevador del ano F2a2. Dolor anorectal funcional no especfico F2b. Proctalgia fugaz F3. Trastornos funcionales de la defecacin F3a. Defecacin disinrgica F3b. Propulsin defecatoria inadecuada

21

Tabla III - Criterios diagnsticos de Roma III del sndrome del intestino irritable Dolor o molestia* abdominal recurrente al menos 3 das por mes en los ltimos 3 meses asociado a dos o ms de los siguientes: 1. Mejora con la defecacin. 2. Comienzo asociado con un cambio en la frecuencia de las deposiciones. 3. Comienzo asociado con un cambio en la consistencia de las deposiciones. Los criterios deben cumplirse durante los ltimos 3 meses y los sntomas haber comenzado un mnimo de 6 meses antes del diagnstico. * Como molestia se entiende una sensacin desagradable que no se describe como dolor.

En los estudios fisiopatolgicos y en los ensayos clnicos la frecuencia del

dolor/molestia abdominal debe ser de al menos 2 das por semana durante el periodo de elegibilidad.

22

Tabla IV Diagnstico diferencial del sndrome del intestino irritable

Factores dietticos
Malabsorcin de HC Malabsorcin de F-S Cafena/alcohol Alimentos grasos/flatulentos

Frmacos
Antibiticos AINEs Quimioterapia

Malabsorcin Infecciones
Bacterianas Protozoos/VIH Sobrecrecimiento Postgastrectoma Enfermedad celiaca Insuficiencia pancretica

Enfermedades inflamatorias
Enfermedad de Crohn Colitis ulcerosa Colitis microscpica/colgena

Miscelnea
Cncer de colon Hiperparatiroidismo Colitis isqumica Endometriosis

HC: Hidratos de carbono; F-S: Fructosa-sorbitol; AINEs: Antiinflamatorios no esteroides.

23

Tabla V Probabilidad de tener una enfermedad orgnica de los pacientes que cumplen criterios de sndrome del intestino irritable frente a la poblacin general

Pacientes con SII EEI/Colitis 0.51-0.98% Cncer colorectal 0-0.51% Infeccin GI 0-1.7% Alteracin tiroidea 6% Malabsorcin lcteos 22-26% Enfermedad celiaca 4.7-11%

Poblacin general 0.3-1.2% 4-6% NE 5-9% 25% 0.6-2%

EII: Enfermedad inflamatoria intestinal; GI: Gastrointestinal; NE: No evaluado.

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Pies de figuras

Figura 1.- Prevalencia del sndrome del intestino irritable en la poblacin general espaola segn los diferentes criterios diagnsticos aplicados (ref. 12).

Figura 2.- Prevalencia del sndrome del intestino irritable en la poblacin general de distintos paises, aplicando los criterios diagnsticos de Manning.

Figura 3.- Prevalencia del sndrome del intestino irritable en la poblacin general de distintos paises, aplicando los criterios diagnsticos de Roma I y Roma II.

Figura 4.- Concordancia de prevalencias segn los distintos criterios diagnsticos del sndrome del intestino irritable (ref 12).

Figura 5.- Prevalencia del sndrome del intestino irritable segn el sexo, aplicando los distintos criterios diagnsticos (ref 12).

Figura 6.- Prevalencia del sndrome del intestino irritable en distintos paises europeos: datos comparativos al utilizar un mismo criterio clnico diagnstico (ref 35).

Figura 7.- Distribicin de los distintos subtipos de sndrome del intestino irritable segn la poblacin estudiada y los criterios utilizados. La proporcin es mayor para un determinado subtipo si est cerca de su vrtice y es igual para los tres subtipos en el centro del tringulo (ref 57).

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Figura 8.- Clasificacin de las deposiciones segn su forma y consistencia: escala de Bristol (ref 58).

Figura 9.- Clasificacin de los distintos subtipos de sndrome del intestino irritable segn Roma III (ref 54).