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DEFORMIDADES ANGULARES DE LAS EEII EN LA EDAD INFANTIL Y ADOLESCENCIA.

Principios de valoracin y toma de decisiones

Julio de Pablos Cirujano Ortopdico. Hospital de Navarra y Hospital San Juan de Dios Profesor Clnico Asociado. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra

Las cosas a veces son segn el color del cristal con que se mira pero, en la mayora de las ocasiones, son como son.

A la memoria del insigne pediatra D. Honorio Alfaro Avendao

2008 Julio de Pablos

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Las Deformidades Angulares de los huesos largos del esqueleto y su tratamiento, ha sido un tema que siempre me ha interesado desde que comenc mi formacin como Cirujano Ortopdico bajo la tutela de mi querido maestro, el profesor D. Jos Caadell. Las razones son varias pero yo destacara dos; la primera es que la correccin de las deformidades del esqueleto constituye la esencia de nuestra especialidad, en otras palabras, es el principal objetivo en muchos de nuestros casos como Cirujanos Ortopdicos. Y la segunda es que, por desgracia, es un tema que se va olvidando, quiz menos en la Ortopedia Infantil, ya que otras soluciones ms expeditivas pero no siempre ms adecuadas, le van quitando el protagonismo que sin duda debieran tener. Por otro lado mis colegas ms jvenes, adems de encontrar poca informacin especfica sobre este tema, me han transmitido su, digamos, preocupacin sobre la complejidad de los ltimos tratados publicados sobre deformidades angulares. Todo ello ha hecho que me haya propuesto hacer este pequeo trabajo tratando de ser metdico pero, sobre todo, de simplificar todo el proceso de valoracin y planificacin de las deformidades angulares de manera que est realmente al alcance de todos los cirujanos ortopdicos y, particularmente, de aquellos que estn en formacin. Finalmente hemos intentado ser prcticos, es decir, hemos tratado de que, tras leer estas pginas, el cirujano pueda orientar el manejo de las deformidades ms comunes en la clnica diaria que, obviamente, son la gran mayora. Vaya mi agradecimiento sincero a los que me han ayudado y animado a llevar a cabo este trabajo, entre los que destaco a mis compaeros Alberto Tejero y Flavio Bravo, y al Profesor Caadell que sigue dndonos cada da las mejores lecciones de maestra y generosidad. Ahora slo queda, y ese es mi sincero deseo, que lo que sigue a continuacin sea til al lector.

Julio de Pablos Pamplona, Noviembre de 2008

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INDICE
INTRODUCCIN...................................................................................11 ETIOLOGA DE LAS DEFORMIDADES ANGULARES ...............................15 1. Deformidades constitucionales. 2. Malformaciones congnitas. 3. Deformidades Postraumticas. 4. Displasias Enfermedades metablicas. 5. Infeccin. 6. Enfermedad de Blount. 7. Displasia Fibrocartilaginosa Focal. 8. Desequilibrio mecnico articular. 9. Iatrogenia. VALORACIN CLNICA DE LAS DDAA INFANTILES ...............................47 1. Historia y Exploracin Fsica. 2. Tcnicas de imagen. ANALISIS MECANICO DE LAS DDAA ...................................................53 1. Parmetros. 2. Apex de la Deformidad Angular. 2.1 Concepto 2.2 Determinacin 3. Deformidad Clnica, Radiolgica y Real. MANEJO DE LAS DDAA INFANTILES. GENERALIDADES .......................67 1. Principios. 2. Primeras cuestiones. PLANIFICACIN MECNICA EN LAS DDAA .........................................75 1. Material grfico. 2. Escenarios de Correccin Angular. 3. Otros datos en la planificacin. 4. Errores tpicos. MANEJO QUIRRGICO DE LAS DDAA .................................................93 1. Objetivos. 2. Factores Influyentes. 2.1 Factores Biolgicos. 2.2 Factores Tcnicos. 2.3 Factores Subjetivos. 9

DeformiDaDes angulares De las eeii en la eDaD infantil y aDolescencia TECNICAS QUIRRGICAS CORRECTORAS DE LAS DDAA ...................101 I. Manipulacin de la funcin fisaria ................................................... 103 1. Estmulo fisario. 2. Liberacin fisaria (Desepifisiodesis). 3. Frenado fisario. 3.1. Frenado permanente. 3.2. Frenado temporal. II. Osteotomas de correccin aguda ................................................... 118 1. Osteotoma aguda vs. progresiva. 2. Principios generales. 3. Tipos de osteotomas. 4. Mtodos de Fijacin Interna. 5. Problemas y complicaciones. III. Fijacin Externa............................................................................... 130 1. Aportaciones de la F.E. 2. Aparatos de Fijacin / Distraccin Externa. 3. Estrategias de correccin. 4. Tcnicas. 4.1 Distraccin fisaria. 4.2 Osteotomas correctoras. 5. Fijacin externa a doble nivel. 6. Combinacin de F.E. y F.I.

Esta monografa trata sobre Deformidades Angulares de Extremidades Inferiores en nios. No obstante, se han incluido algunas figuras de DDAA y su tratamiento en Extremidades Superiores y en Adultos cuando se ha pensado que podan resultar particularmente ilustrativas de lo que se explica en el texto. En cualquier caso estas salvedades quedan reflejadas en el pie de foto en cada caso.

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INTRODUCCIN

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INTRODUCCIN
Ortopedia podra traducirse como el arte de mantener derechos o corregir deformidades de los nios o al menos eso es lo que quera expresar con esa denominacin de races griegas Nicholas Andry, quien acu el trmino y autor del libro Ortopedia publicado al final del siglo XVIII. Podramos decir por tanto que en las siguientes pginas estaremos tratando sobre la esencia de nuestra especialidad como cirujanos ortopdicos: el manejo de las deformidades angulares (DDAA) del esqueleto. Evidentemente, una deformidad angular esqueltica plantea un obvio problema mecnico (hay unos ejes y ngulos alterados en el hueso en cuestin) pero, sobre todo cuando la DA asienta en un hueso inmaduro, los aspectos biolgicos de la deformidad adquieren una importancia tan grande como los mecnicos. Esto es as porque, al contrario que en los adultos, el esqueleto de los nios se caracteriza por su continuo cambio expresado fundamentalmente en el crecimiento y la gran capacidad osteognica y de remodelacin lo cual tiene una indudable influencia no solo en la Historia Natural de la DA sino tambin en la respuesta al tratamiento instaurado. As, por ejemplo, dependiendo de la etiologa de la DA habr casos en que no se necesite un tratamiento quirrgico porque la Historia Natural de esa DA sea benigna (hacia la correccin espontnea) (Fig. 1) o, como veremos, casos en que un determinado tratamiento no est indicado debido a la particular respuesta biolgica del hueso al mismo (recidivas de la DA, pobre capacidad osteognica, etc.).

Fig. 1a. Remodelacin de una fractura diafisaria femoral que 4 meses despus de la fractura presentaba una consolidacin viciosa ad latum. La remodelacin diafisaria ha sido casi completa como se aprecia en rx tomados en la madurez esqueltica.

Fig. 1b. Remodelacin de consolidacin viciosa tibial en nia de cinco aos de edad. En estos casos (tambin en el de la fig. anterior) cualquier tratamiento corrector es obviamente innecesario.

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DeformiDaDes angulares De las eeii en la eDaD infantil y aDolescencia Por otro lado, incidiendo en este importante aspecto biolgico de las DDAA, hay tratamientos, como la ciruga fisaria que solo pueden emplearse en los pacientes inmaduros, es decir, con cartlago de crecimiento presente . En este trabajo trataremos, por tanto, de ayudar al lector a realizar, adems del lgico y esencial anlisis mecnico, tambin la valoracin de aquellos aspectos biolgicos que consideramos de importancia para la planificacin y ejecucin de la correccin de las DDAA del esqueleto infantil. Trataremos tambin, y ese ha sido unos de los fines principales de este manuscrito, de comentar las diferentes fases en el manejo de las DDAA (anlisis mecnico, valoracin biolgica, planificacin y ejecucin) de manera sencilla, comprensible y aplicable por todos; con ello el objetivo final de nuestra actividad como mdicos, que no es otro que ayudar al paciente, podr estar ms a nuestro alcance. Por ltimo, antes de entrar de lleno en materia, advertiremos que de las casi infinitas variantes posibles de DDAA y con el fin de ser prcticos en nuestros planteamientos nos detendremos principalmente en las ms frecuentemente encontradas en la clnica diaria y, sobre todo, en las de las EEII. Lecturas recomendadas

1. De Pablos, J. La Rodilla Infantil. Madrid: Ergon, 2003. 2. Esteban Mgica, B. Desviaciones de los ejes de miembros inferiores en la infancia. Madrid. Sociedad Espaola de Ciruga Ortopdica y Traumatologa, 1981. 3. Paley, D. Principles of Deformity Correction. Nueva York: Springer, 2004. 4. Schoenecker, PL, Stanitski D. Angular Deformities of the Lower Extremities (Libro de Congreso POSNA). Orlando: Pediatric Orthopaedic Society of North America, 1999.

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ETIOLOGIA DE LAS DDAA INFANTILES

Principios de valoracin y toma de decisiones

ETIOLOGIA DE LAS DDAA INFANTILES.

Conocer la causa de una DA, es esencial en su planificacin y tratamiento y constituye el primer paso en la valoracin de la misma. Este primer paso, aunque no siempre, nos va a proporcionar informacin sobre los siguientes aspectos de la DA: - Historia Natural de la deformidad. - Respuesta al tratamiento corrector (tendencia a recidivas, etc.) - Capacidad regenerativa del tejido seo en cuestin - Problemas articulares asociados (inestabilidad articular, etc.) Obviamente hay multitud de etiologas que pueden conducir a DDAA en el esqueleto de los nios. En las siguientes lneas analizaremos las que consideramos ms frecuentes y nos detendremos solo en los aspectos que nos puedan interesar de cara al tratamiento de las DDAA que pueden producir y no a una descripcin exhaustiva de cada una. 1. Deformidades Constitucionales. Tambin llamadas Fisiolgicas en la literatura anglosajona. Se caracterizan por darse en nios o adolescentes, por lo dems normales, al contrario de las DDAA patolgicas en las que siempre subyace una patologa osteoarticular y que generalmente se comportan de manera diferente. Por ello el primer reto del cirujano ortopdico ante una DDAA es distinguir si se trata de un problema constitucional o patolgico para actuar en consecuencia e informar adecuadamente a la familia. En general, a diferencia de los trastornos patolgicos, las DDAA constitucionales se producen en individuos normales (desarrollo normal, no signos displsicos, estatura normal) y la deformidad tiende a ser moderada y, en muchos casos, bilateral y simtrica. En las pruebas de imagen no se detectan otras alteraciones que la propia deformidad. No tienen causa conocida por lo que pueden considerarse deformidades idiopticas. Las DDAA ms frecuentes son el genu varo y valgo en dos etapas muy diferentes del desarrollo: nios menores de 7 aos y adolescentes.

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DeformiDaDes angulares De las eeii en la eDaD infantil y aDolescencia En cuanto a los nios pequeos es importante conocer la evolucin natural de los ngulos de la rodilla en el plano coronal (antero-posterior). As, es completamente normal que hasta los 18-24 meses de vida el nio presente un moderado genu varo que posteriormente pasa a un tambin moderado valgo que va corrigindose espontneamente con el tiempo. En cualquier caso, a partir de los 7-10 aos, cualquiera de estas deformidades est, en la gran mayora de los casos resuelta. Los valores de esta evolucin natural fueron publicados hace aos (1975) por Salenius y Vankka (Fig.2) y refrendados posteriormente por varios grupos de trabajo. Esta Historia Natural benigna hace que los tratamientos correctores de las DDAA constitucionales en este grupo de edad sean innecesarios mxime si stos son agresivos (Figs. 3-4). A estos nios pequeos, las DDAA patolgicas con que debemos realizar un diagnstico diferencial son las displsicas (acondroplasia, hipocondroplasia, etc.), displasia fibrocartilaginosa tibial o femoral, raquitismo, puentes seos (post-sepsis meningoccica, postraumticos, etc.) y enfermedad de Blount fundamentalmente.

Fig. 2. Evolucin normal del ngulo femoro-tibial con la edad en el plano coronal (varo-valgo). Reproducido de: Salenius P, Vankka E. The development of the tibial-femoral angle in children. J. Bone Joint Surg 1975; 57:259.

Fig. 3. Historia Natural tpica del genu varo constitucional o fisiolgico infantil. La DA evoluciona hacia la correccin con la edad a diferencia del genu varo patolgico (p. ej. en la enfermedad de Blount).

Fig. 4. Evolucin tpica del genu valgo fisiolgico infantil, incluso en casos ms o menos severos como el de esta nia de casi dos aos de edad. La correccin con el crecimiento es el resultado esperable sin tratamiento alguno.

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Principios de valoracin y toma de decisiones En el adolescente tambin se dan genu varo y valgo constitucionales (Fig. 5). Sobre ellos, hay dudas sobre si son o no residuales de DDAA ya existentes en la infancia y que no han corregido espontneamente con el desarrollo (hay muchos ejemplos de ello). La historia natural de estas DDAA es variable y es posible que al llegar el adolescente a la madurez esqueltica no se haya producido la correccin (esto es ms frecuente en el genu varo que en el valgo).
Fig. 5. Genu varo constitucional (tambin fisiolgico o idioptico) en un adolesce.nte de 14,5 aos.

Las DDAA constitucionales del adolescente no suelen acarrear problemas funcionales per se pero, sobre todo cuando son severas, conllevan problemas estticos, alteraciones de la marcha, y desequilibrios mecnicos que pueden favorecer la degeneracin articular prematura. Fundamentalmente por estos motivos se puede considerar la correccin quirrgica de estas DDAA que, dependiendo de la edad y severidad, puede consistir en ciruga fisaria u osteotomas. De todos modos hemos visto casos de genu valgo constitucional del adolescente que han corregido espontneamente en fases muy avanzadas del crecimiento por lo que recomendamos mucha cautela, particularmente en esta deformidad, a la hora de considerar un ciruga correctora (Fig. 6).

Fig. 6. Genu valgo constitucional en un varn de 12 aos de edad. A pesar de la edad la correccin espontnea no es en absoluto infrecuente por lo que antes de tomar decisiones, sobre todo la ciruga, es crucial esperar al menos un ao para observar la evolucin espontnea.

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DeformiDaDes angulares De las eeii en la eDaD infantil y aDolescencia Es muy importante prevenir al paciente y a las familias que, en caso de tibia vara bilateral severa, la correccin casi seguro conllevar un empeoramiento en algunas habilidades deportivas (ftbol p.ej.) a pesar de conseguir un resultado cosmtico y biomecnico satisfactorio. Finalmente mencionaremos los trastornos mixtos (angulacin/rotacin) que fundamentalmente se dan en tibia y consisten en tibias varas rotadas internamente en los nios pequeos y rotadas externamente en los adolescentes (Fig. 7). De nuevo en los nios pequeos la historia natural es casi siempre benigna mientras que es variable en los adolescentes dndose no infrecuentemente deformidades severas que requieren tratamiento. En estos ltimos casos nuestra tendencia es a realizar osteotomas correctoras de ambos componentes (rotacin/angulacin) de manera simultnea ya que con la ciruga fisaria es ms que probable que no sea suficiente. 2. Malformaciones congnitas Las malformaciones congnitas tienen esa denominacin para describir alteraciones genticas en la formacin del esqueleto (al contrario que en las deformidades) que estn presentes ya en el momento del nacimiento. Algunas, no todas, se acompaan de DDAA y, en tres ellas destacan: Coxa vara: Puede tratarse de una malformacin aislada (coxa vara congnita) o estar asociada a otras malformacionaes de la Extremidad Inferior entre las que destaca la deficiencia focal femoral proximal (fmur corto congnito). Generalmente se trata de una coxa vara severa (alrededor de 90) y en el caso de la coxa vara aislada presenta tpicamente un fragmento seo triangular en la porcin inferior del cuello adyacente a la fisis proximal femoral (Fig.8) caso de Jorge de las Heras). 20

Fig. 7. Tibia vara constitucional con rotacin externa en un adolescente de 15 aos.

Fig. 8. Coxa vara congnita izquierda. El tpico fragmento triangular inferior del cuello femoral (flecha) es muy patente en este caso.

Principios de valoracin y toma de decisiones En el caso del fmur corto congnito (deficiencia focal femoral proximal) la coxa vara est, en ocasiones, asociada a una pseudoartrosis subtrocantrica que no suele ser difcil de tratar a la vez que corregimos la deformidad (Fig.9). Al contrario de lo que ocurre en la pseudoartrosis congnita de la tibia, este tipo de pseudoartrosis tiende a responder bien (consolidar) con una reduccin y osteosntesis estable con aporte de injerto seo. Dado que estos fmures con mucha frecuencia presentan un acortamiento relativo, es tambin frecuente el plantear una elongacin quirrgica del fmur en cuestin. A este respecto hay tres dificultades principales que pueden afectar al posible proceso de alargamiento: pobre osteognesis en la zona de distraccin, partes blandas poco distendibles y frecuentes inestabilidades de la rodilla adyacente al defecto. Incurvacin tibial antero-externa. Esta deformidad de la pierna ya presente en el nacimiento y relativamente fcil de diagnosticar constituye uno de los retos ms importantes con que puede encontrarse un cirujano ortopdico (Fig.10). Aunque se han realizado mltiples clasificaciones, desde el punto de vista quirrgico nos interesa sobre todo dividirlas en dos grandes grupos:

Fig. 9. Paciente de 4 aos de edad afecto de fmur corto congnito al que se asocia una pseudoartrosis del cuello femoral que favorece una deformidad en varo y retroversin del mismo como se aprecia en la imagen radiogrfica y en el TAC 3D de la derecha.

Fig. 10. Aspecto clnico de una Incurvacin Congnita Antero-externa de Tibia izquierda en un nio de 3 aos y 4 meses.

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DeformiDaDes angulares De las eeii en la eDaD infantil y aDolescencia - Incurvacin maligna (Displsica): Podemos denominarla as porque tiene un gran tendencia a generar una pseudoartrosis congnita de la tibia afecta (y con frecuencia tambin del peron). Por ello, lo ms recomendable es proteger esa tibia mediante frulas generalmente de material termoplstico sin realizar osteotomas sobre todo en edades tempranas donde lo normal es que no consoliden y den lugar a una pseudoartrosis itrica. Cuando el nio va llegando a la madurez esqueltica la tendencia a consolidar es mayor por lo que si la severidad de la deformidad lo requiere, se pueden considerar osteotomas correctoras con menor riesgo de pseudoartrosis. De todos modos es importante saber que estas tibias presentan globalmente un tejido seo, podamos llamar, displsico que hace que la consolidacin de las osteotomas correctoras sea siempre deficiente a cualquier nivel que se haga (peor en tibia distal) y a cualquier edad (insistimos, peor en ms jvenes). Con frecuencia, estas tibias se fracturan espontneamente o con mnimos traumatismos a nivel de la deformidad producindose la Pseudoartrosis Congnita de Tibia (que puede estar presente ya en el nacimiento). En estos casos lo difcil de conseguir es la consolidacin ms que la correccin propiamente dicha pero el pronstico, aunque siempre es incierto, tambin mejora con el desarrollo del nio. Si la pseudoartrosis no se trata puede llegarse a una consolidacin espontnea pero normalmente con seversimos grados de deformidad (Fig. 11) que requieren osteotomas correctoras que de nuevo consolidan con dificultad incluso en nios mayores particularmente si se realizan en la tibia distal.

Fig. 11. Aspecto Clnico y radiogrfico de una Pseudoartrosis Congnita de tibia izquierda en un varn de 10 aos de edad, consolidada en una severa deformidad angular anterior, sobre todo, y externa.

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Principios de valoracin y toma de decisiones - Incurvacin benigna (No displsica): Estos casos no tienden a la pseudoartrosis espontnea e incluso en ocasiones evolucionan hacia una notable correccin natural con el paso de los aos (Fig.12). El aspecto radiolgico, salvo la deformidad, es el de un hueso esclertico pero ms normal que el de las incurvaciones malignas: mayor grosor diafisario a nivel de la deformidad e incluso puede haber un canal medular permeable (hueso tubulizado). De todos modos stos siguen siendo huesos displsicos con una capacidad reparativa limitada por lo que no es aconsejable realizar osteotomas a no ser que sean muy exageradas (no suele ser el caso) y, si es posible, realizarlas cerca de la madurez esqueltica. En nios pequeos, de nuevo, la observacin peridica y la proteccin de la pierna afecta con frulas es la opcin ms deseable.

Fig. 12a. Historia Natural de una Incurvacin Congnita Postero-externa de Tibia derecha de tipo benigno. En estos casos, aunque lenta e incompleta, la tendencia es hacia la correccin progresiva de la deformidad.

Fig. 12b. Mismo caso de la figura anterior. En la proyeccin lateral tambin puede apreciarse una progresiva correccin angular espontnea muy satisfactoria.

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DeformiDaDes angulares De las eeii en la eDaD infantil y aDolescencia Incurvacin tibial postero-interna. Es el tipo de deformidad congnita de la pierna de comportamiento ms benigno. Su historia natural hacia la correccin espontnea de la deformidad con el crecimiento del nio (sobre todo en los primeros seis meses) y no tiende a fracturarse espontneamente (Fig.13). Por lo tanto, en este tipo de deformidad NO est indicada la osteotoma correctora que solo se considerara en el muy improbable caso de no corregirse suficientemente a llegar a la madurez. Lo que s que es frecuente en su historia natural es que deje como secuela una dismetra de muy variable severidad (media de 4-7 cm) pero que con frecuencia requiere la compensacin quirrgica que nosotros recomendamos realizar cuanto ms cerca de la madurez esqueltica, mejor (Fig.14). En esta situacin, si el tratamiento indicado es un alargamiento se puede aprovechar para corregir el leve valgo que en ocasiones queda y que per se no justificara una osteotoma correctora.

Fig. 13. Incurvacin Congnita Posterointerna de tibia derecha en un nio de tres meses de edad. La Historia Natural es habitualmente benigna tendindose hacia la correccin espontnea en los primeros aos de vida como se aprecia en este caso por lo que la correccin quirrgica est de entrada contraindicada.

Fig. 14. Incurvacin Congnita Postero-interna de tibia derecha en nio de 16 meses de edad. Adems de la deformidad es frecuente que coexista una dismetra que al final suele ser el problema fundamental.

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Principios de valoracin y toma de decisiones 3. Deformidades postraumticas. Los traumatismos bien directa o indirectamente son una fuente comn de deformidades angulares en la edad infantil. Aqu abordaremos las DDAA ms comunes de este origen. Consolidacin viciosa (malunin). Las expectativas de buen resultado final en las fracturas en los nios dada su gran capacidad de regeneracin (consolidacin) han hecho que los tratamientos de las fracturas infantiles se hayan quedado en ocasiones insuficientes trayendo como consecuencia consolidaciones viciosas (llamadas maluniones en la literatura anglo-sajona). La ventaja de los nios a este respecto es que tambin tienen una alta capacidad remodelativa por lo que muchas de estas consolidaciones viciosas corrigen en mayor o menor medida con el paso de los aos, siempre y cuando los huesos sean previamente normales. Dentro de los factores que favorecen la remodelacin de una consolidacin viciosa destacan: ms de dos aos de crecimiento remanente, deformidad moderada, integridad de tejidos peristicos, localizacin de la fractura cercana a las fisis (sobre todo en hmero proximal y radio distal) y fisis funcionantes (Fig.1). De cara al manejo de estas situaciones lo recomendable es, en lo posible, valorar durante un tiempo suficiente (un ao mnimo) la remodelacin o no de la deformidad y si, por su severidad o trastorno funcional, justifica un tratamiento corrector, hacerlo a partir de entonces. Por supuesto, en los casos de mejor pronstico, hay que aplicar una dosis extra de prudencia y no realizar tratamientos agresivos (osteotomas, etc.) dado que en la gran mayora de los casos el proceso de remodelacin ser suficiente como para evitarlos.

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DeformiDaDes angulares De las eeii en la eDaD infantil y aDolescencia Trastornos fisarios. Consisten generalmente en detenciones prematuras del crecimiento localizadas bien en la totalidad o solo en parte de una fisis determinada. Tambin denominados puentes o barras fisarios suelen ser resultado de trauma fisario directo (fracturas fisarias) (Fig.15) o, mucho ms infrecuente, indirecto (Fig.16). Los puentes fisarios pueden tener otras causas como las congelaciones, quemaduras, trastornos isqumicos, etc. que no analizaremos en este texto por su rareza y otras ms frecuentes como son infecciones y lesiones itricas que s veremos ms adelante. Los puentes fisarios completos generan sobre todo acortamiento del segmento afecto mientras que los parciales tienden a producir deformidades angulares acompaadas de un grado mayor o menor de acortamiento Obviamente este efecto es mayor cuanto mayor es el crecimiento remanente lo que est en funcin de la edad del paciente (mayor cuanto ms joven) y de la fertilidad de la fisis donde asiente el problema (mayor alrededor de la rodilla).

Fig. 15. Fractura fisaria de fmur distal tipo II de Salter-Harris en paciente de 12,5 aos que al cabo de dos aos (derecha) presentaba un genu valgo derecho por cierre prematuro fisario.

Fig. 16. Trauma fisario indirecto. Este paciente de casi 14 aos sufri una fractura de tibia derecha que consolid sin problemas con tratamiento conservador. Dos aos despus se detect un cierre parcial prematuro de la fisis y un recurvatum tibial proximal de 15 como se aprecia en la imagen de la derecha.

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Principios de valoracin y toma de decisiones En general, y dependiendo sobre todo de la edad y fisis afecta, la deformidad es progresiva aunque se han descrito espordicas resoluciones espontneas de la misma (Fig.17). Por ello, lo recomendable es valorar la evolucin durante un tiempo prudencial (preferiblemente 1 ao mnimo) y actuar en consecuencia dependiendo de la Fig.17. Resolucin espontnea de un puente severidad de la DA y del trastorno fisario producido tras fractura fisaria tibial funcional que sta est generando. distal (Salter-Harris I) en un paciente de 9 Si el paciente es menor de 10 aos aos de edad. A los dos aos de la fractura la consideramos la intervencin de Lan- deformidad en varo era de 22 pero, un ao despus, se pudo comprobar como se haba genskild (reseccin del puente con producido una resolucin casi completa de la interposicin de diversos materiales) deformidad que hizo innecesaria la osteotoa pesar de la impredecibilidad en los ma correctora que se haba propuesto. resultados y en pacientes mayores tendemos a utilizar distraccin fisaria (sobre todo en adolescentes) u osteotomas correctoras a las que a veces asociamos el completar la epifisiodesis para evitar recidivas de la DA. En este apartado es importante mencionar que las tcnicas de frenado temporal o permanente del cartlago de crecimiento, en el mejor de los casos, detienen la progresin de la deformidad pero no la corrigen. Esto, en ocasiones nos puede interesar para, por ejemplo, evitar la progresin y/o recidiva de la deformidad pero siempre ser necesario asociar, al frenado fisario, otra tcnica (osteotomas generalmente) para conseguir su correccin.

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DeformiDaDes angulares De las eeii en la eDaD infantil y aDolescencia Valgo tibial postraumtico (fenmeno de Cozen). Tras las fracturas metafisarias proximales (Fig. 18), y a veces diafisarias (Fig.19), de nios todava con mucho crecimiento por delante (menores de 8-10 aos) es muy frecuente que la tibia muestre una desviacin progresiva en valgo al nivel mencionado. sta es de variada severidad alrededor de 10 de media- y puede progresar hasta los 12-18 meses post-fractura pero, en la mayora de los casos tiende a corregirse espontneamente con el paso del tiempo. De esta manera, al llegar al final del crecimiento puede haber una correccin completa o una deformidada residual leve consistente en una tibia en forma de S itlica, resultado del crecimiento fisario asimtrico compensador. Por estos motivos y porque es frecuente la recidiva de la deformidad (incluso de mayor grado que preoperatoriamente), la osteotoma correctora est contraindicada en el periodo del crecimiento y solo se contempla en pacientes casi o ya maduros con una deformidad residual que justifique la intervencin lo cual raramente ocurre.

Fig. 18. Fenmeno de Cozen. Tras una inocente fractura metafisaria tibial proximal tratada conservadoramente, se produjo una tibia valga proximal que, al ao de la fractura, era de 25o. Estas deformidades tienden a corregir espontneamente con el tiempo como se comprueba en la imagen de la derecha a los 26 meses de la fractura (15o).

Fig. 19a. Tibia valga progresiva en un nio de 26 meses de edad como consecuencia de fractura abierta de difisis tibial (mordedura de perro). Casi seis aos despus de la fractura se observa como se ha producido una notable correccin espontnea de la deformidad (derecha).

Fig 19b. Aspecto clnico de la evolucin de la deformidad en el mismo paciente.

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Principios de valoracin y toma de decisiones 4. Displasias-Enfermedades metablicas Este grupo de enfermedades, que internacionalmente tambin se ha dado en llamar Enfermedades seas Constitucionales, es quiz el ms complejo por su variedad y el escaso conocimiento que hay de la Historia natural de muchas de ellas. El diagnstico de estas enfermedades puede ser complejo est basado en el estudio clnico-gentico y radiolgico por lo que debe dejarse, ms que en otros casos, en manos de los especialistas (pediatras, endocrinlogos, genetistas, radilogos y cirujanos) apropiados. Comentaremos los aspectos quirrgicos relacionados con las DDAA de las que ms destacan por su frecuencia en la clnica diaria. Acondroplasia. Es la displasia sea ms frecuente y tambin la que ms se conoce en la ciruga ortopdica. Desde este punto de vista los problemas que ms destacados son los de la talla baja, deformidades raqudeas y deformidades angulares de las extremidades. Entre estas ltimas destacan por su frecuencia el genu varo (60%) y el codo flexo (Fig.20). Estas deformidades progresan poco con el paso del tiempo y pueden estar localizadas en los segmentos seos pero, en la rodilla, pueden ser secundarias a laxitud de los ligamentos colaterales externos de la misma o de origen mixto (seo y articular). En la exploracin fsica, una manera de valorar el componente de laxitud articular es hacer que el paciente ponga en tensin los msculos de las extremidades inferiores (por ejemplo se le pide que se ponga de puntillas) y, si la deformidad es principal o totalmente articular, se apreciara una importante correccin del genu varo previo (Fig.21).

Fig. 20. Aspecto clnico-radiogrfico de un genu varo bilateral en un paciente acondroplsico de 5 aos de edad.

Fig.21. Paciente acondroplsica de 12 aos de edad. El genu varo bilateral que presenta en bipedestacin en reposo por laxitud ligamentosa, se corrige notablemente cuando se le indica que se ponga de puntillas y pone en tensin la musculatura de las EEII.

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DeformiDaDes angulares De las eeii en la eDaD infantil y aDolescencia En las extremidades inferiores, el nivel esqueltico ms afectado es la tibia proximal (varo) y, menos frecuentemente tambin puede existir varo femoral distal y varo tibial distal. Estas deformidades seas no tienden a la correccin espontnea y la ciruga fisaria es poco eficaz precisamente porque las fisis no son normales en estos nios. Por tanto, una vez valorados la severidad, nivel y origen de la deformidad (sea, articular o mixta) lo ms adecuado para las deformidades seas son las osteotomas correctoras que, dependiendo de los pex (vrtices) debern realizarse a uno o dos niveles, si nos lo permite la longitud del segmento seo. Las osteotomas a doble nivel se indican tpicamente en los casos de tibia vara proximal y distal. Las frulas correctoras no han mostrado utilidad en los casos de genu varo en acondroplsicos. En los pacientes en que, adems de la correccin, se ha indicado una elongacin sea es posible aplicar distraccin a travs de la osteotoma correctora y realizar simultneamente ambas cosas. Los acondroplsicos presentan una capacidad osteognica muy activa por lo que de manera extraordinaria encontramos problemas de consolidacin tras las osteotomas. Hipocondroplasia. El genu varo es frecuente y suele tener un componente principalmente seo (Fig.22). Esta deformidad puede ser realmente severa y generar una importante trastorno funcional aunque hemos visto casos, espordicos de regresin espontnea de la deformidad. La osteotoma(s) correctora(s) son el tratamiento ms empleado. La baja estatura es importante pero menos marcada que en la acondroplasia.

Fig. 22. Aspecto clnico-radiogrfico de un genu varo bilateral en una paciente hipocondroplsica de 7 aos de edad.

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Principios de valoracin y toma de decisiones Pseudoacondroplasia. El genu varo y valgo progresivo tanto femoral como tibial asociado a laxitud articular es prcticamente la regla (Fig.23). Las osteotomas correctoras generalmente hay que hacerlas a nivel tibial y femoral para corregir adecuadamente el eje mecnico de la extremidad. Por el carcter progresivo hay tendencia a recidiva de las deformidades por lo que las osteotomas deben aplazarse en lo posible a pocas cercanas a la madurez.
Fig. 23. Aspecto radiogrfico de las EEII en un paciente pseudoacondroplsico de 12 aos de edad. Esta displasia asienta principalmente en las epfisis y tiende a producir severas deformidades articulares como el genu varo que se aprecia en la imagen.

Aqu es importante mencionar que, al contrario que en otras displasias en las que se puede aprovechar una osteotoma correctora para elongar el segmento en cuestin, en la pseudoacondroplasia esto est contraindicado: sta displasia presenta una severa afectacin de las epfisis que podra muy probablemente empeorar con el incremento de presin articular que generan las elongaciones. Displasias metafisarias (las de Schmidt y McKusick son las ms frecuentes). Presentan baja estatura ms moderada que en la acondroplasia y frecuente genu varo. Adems de las osteotomas correctoras (que en estos casos pueden aprovecharse para conseguir un aumento estatura), la ciruga fisaria (epifisiodesis, grapado, etc.) parece tener cierta utilidad.

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DeformiDaDes angulares De las eeii en la eDaD infantil y aDolescencia Osteocondromatosis (enfermedad exostosante). Esta entidad hereditaria est caracterizada por la aparicin de mltiples osteocondromas en el esqueleto que dependiendo de su localizacin pueden generar DDAA de diversa ndole. Las ms tpicas en las EEII son el valgo de rodilla, tobillo (las exstosis impiden el crecimiento normal del peron que produce un efecto anclaje de la tibia) Fig. 24. Osteocondromatosis. Aspecto clnico-radiogrfico de un paciente adolesy cadera en menor medida (Fig.24). Las cente mostrando DDAA tpicas de las EEII, deformidades en las EESS tambin son principalmente un genu valgo bilateral. frecuentes, particularmente las debidas a crecimiento asimtrico de los huesos del antebrazo. Las DDAA de la osteocondromatosis tienden a ser progresivas y se desarrollan ms activamente en el brote de crecimiento pre-puberal. Las osteotomas correctoras as como la ciruga fisaria (frenado asimtrico del crecimiento) son de utilidad en estos casos. Tampoco hay que olvidar que en los casos de acortamiento de peron o cbito, las deformidades de tobillo y mueca mejoran mucho con las elongaciones de estos segmentos ya que ayudan a restablecer la relacin normal con la tibia y el radio respectivamente. Encondromatosis (enf. De Ollier). Puede darse de forma generalizada pero tpicamente afecta slo a un hemicuerpo. Los huesos afectados presentan asociados acortamiento y deformidad angular de diverso grado (Fig.25). Las deformidades son progresivas y tienden a recidivar tras las osteotomas correctoras que suelen consolidar sin problemas incluso si se han realizado a travs de algn encondroma.

Fig.25. Encondromatosis (enf. De Ollier). Esta enfermedad puede generar importantes deformidades, habitualmente solo en un hemicuerpo y asociadas a acortamientos a veces severos.

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Principios de valoracin y toma de decisiones Osteognesis imperfecta. En sus mltiples variantes es causante de mltiples deformidades seas y frecuentes fracturas localizadas sobre todo en las difisis de los huesos largos de las extremidades. En los casos ms severos las deformidades son muy acentuadas, progresivas y tendentes a recidivar por lo que las osteotomas precoces a varios niveles con fijacin endomedular son los mtodos de correccin ms habituales. Las osteotomas en la O.I. no presentan problemas significativos de consolidacin.

Fig.26. Raquitismo carencial con graves deformidades en ambas extremidades. Aspecto clnico y radiogrfico.

Raquitismo. Dentro de esta enfermedad hay varios tipos entre los que destacan los raquitismos Vitamina D resistentes y los raquitismos por carencia, malabsorcion intestinal o insuficiencia renal (Fig26). Las deformidades que generan se ubican sobre todo en las EEII y son generalmente progresivas hasta la madurez esqueltica (Fig.27). La deformidad en el fmur es habitualmente arciforme (no angular) con arco de convexidad antero-externa. Fig. 27. Tpica imagen radiogrfica de un El fmur distal en ocasiones presen- raquitismo vitamina D resistente con fisis ta una desviacin distal en valgo. En en copa de cava y deformidad arciforme cuanto a la tibia la deformidad ms (varo) de ambos fmures. frecuente es en varo y rotacin interna con el nivel de angulacin proximal. El tratamiento de las DDAA en el raquitismo as como en la mayora de las enfermedades metablicas (hiper e hipoparatiroidismo, hipervitaminosis D, hipofosfatasia) necesita de la ntima colaboracin de especialistas mdicos y quirrgicos. Concretamente en el raquitismo, antes de plantear el tratamiento quirrgico se inicia tratamiento, siempre dirigido por el pediatra, con fosfatos y vitamina D (ms recientemente se ha probado Hormona de Crecimiento) que debe mantenerse en tanto tenga efecto positivo (con frecuencia se observan mejoras parciales de las DDAA slo con el tratamiento mdico) y no se generen complicaciones como hipercalcemia, etc. Debido al carcter progresivo de las DDAA en el raquitismo y su tendencia a recidivar tras las osteotomas correctoras, stas deben considerarse al final del crecimiento. En edades ms tempranas se han probado tcnicas de modulacin 33

DeformiDaDes angulares De las eeii en la eDaD infantil y aDolescencia del crecimiento (placa en 8 por ejemplo) con resultados muy prometedores. Debido a la morfologa arciforme de las DDAA sobre todo en fmur las osteotomas deben ser a doble nivel para conseguir una mejor correccin. En el raquitismo la consolidacin de las osteotomas no difiere significativamente de la observada en huesos normales aunque se han observado retrasos de consolidacin concretamente utilizando el fijador externo de Ilizarov. 5. Infeccin Los problemas infecciosos pueden afectar al esqueleto de mltiples maneras. Una de ella es la produccin de DDAA de los huesos largos bien de manera directa o indirecta. Artritis spticas. En los nios las artritis spticas tienen principalmente dos maneras de producir DDAA. La primera es el dao epifisario directo que puede conllevar incluso la desaparicin parcial o total de la o las epfisis que componen dicha articulacin y, la segunda es el dao fisario, tambin directo que puede generar trastornos permanentes del crecimiento (puentes seos). En el primer caso, sobre todo si el nio es pequeo (menos de 5 aos), despus de tratar la infeccin de urgencia, es aconsejable valorar la evolucin del caso ya que la historia natural de estos casos es muy impredecible (Fig.28). Las deformidades epifisarias son de difcil tratamiento (la osteotomas correctoras intraepifisarias son tcnicamente muy demandantes) y los puentes seos fisarios responden al tratamiento quirrgico (desepifisiodesis) peor que los de origen traumtico.

Fig. 28a. Secuelas de artritis sptica de rodilla derecha en un nio de 3 aos y cuatro meses. En contra de lo que se podra suponer observando los graves daos fiso-epifisarios, casi tres aos despus se ha producido una notable mejora de la angulacin as como del aspecto de la epfisis distal del fmur derecho. Existe sin embargo un discreto acortamiento del miembro afecto.

Fig.28b. Imgenes clnicas del mismo caso de la figura anterior.

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Principios de valoracin y toma de decisiones Sepsis meningoccica. La sepsis meningoccica, sobre todo cuando se complicaba con una Coagulacin Intravascular Diseminada (CID) era una entidad clnica de una elevadsima mortalidad, sobre todo en los nios de menos de 1-2 aos, hasta hace unas dcadas en que los tratamientos mdicos han conseguido mejorar mucho su pronstico vital. Esto ha hecho que actualmente veamos muchas ms secuelas a medio-largo plazo de Fig.29. Paciente de 11 aos de edad. Secueestas sepsis entre las que destacan las de sepsis meningoccica y coagulacin intravascular diseminada sufrida a los 6 las necrosis de partes acras de las ex- meses de edad. Los graves y mltiples daos tremidades (pueden necesitar ampu- fisarios han dado lugar a cierres prematuros taciones), necrosis de piel y tejidos fisarios con graves trastornos locales del subcutneos de variada localizacin y crecimiento (deformidades y dismetras). puentes seos fisarios mltiples que, sobre todo, a nivel de rodillas y tobillos pueden generar graves DDAA de carcter progresivo (Fig.29). Las desepifisiodesis en estos casos son realmente impredecibles, los frenados fisarios slo consiguen detener la progresin de las DDAA pero no corregirlas, y las osteotomas aisladas en nios inmaduros deben repetirse por las frecuentes recidivas de la deformidad. Por ello en caso de graves deformidades una de las opciones ms razonables es completar el cierre fisario y asociarlo a osteotoma correctora que, en caso de dismetra tambin puede aprovecharse para realizar un alargamiento. Como en los casos postraumticos la deformidad es ms severa y progresiva y ms tendente a recidivar cuanto ms frtil es la fisis donde se asienta el puente (rodillas peor) y ms joven es el paciente.

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DeformiDaDes angulares De las eeii en la eDaD infantil y aDolescencia Estmulo fisario en osteomielitis. Las infecciones seas difiso-metafisarias en pacientes inmaduros, al parecer por estmulo de la fisis adyacente al foco sptico, pueden generar un hipercrecimiento del segmento seo afecto. Cuando la infeccin y, por tanto el hipercrecimiento, se da en la tibia se puede producir un fenmeno de anclaje del peron homolateral que conduce a una deformidad en valgo de la tibia (Fig.30). En estos casos es muy aconsejable no corregir la deformidad nada ms diagnosticarla sino dar tiempo a valorar la evolucin, en primer lugar porque la deformidad no suele ser nunca grave y, sobre todo, porque tienden a la correccin espontnea. Como secuela, estas deformidades pueden dejar una tibia en discreta S itlica (resultado del intento del organismo de corregir la deformidad inicial) y un alargamiento comparativo de la tibia afecta no mayor de 3.4 cm que puede requerir tratamiento quirrgico. 6. Enfermedad de Blount. Es una de las formas ms conocidas de tibia vara proximal en nios y adolescentes, relativamente frecuente en la raza negra (Africa, EEUU, Caribe, etc.) y muy rara en Europa sobre todo en su forma infantil. La enfermedad de Blount consiste en un defecto localizado en la regin postero-interna de la extremidad proximal de la tibia (epfisis, fisis y metfisis) que conduce a una deformidad en varo de carcter habitualmente progresivo. Es denominada en ocasiones Tibia Vara lo que parece poco adecuado ya que hay muchas otras entidades, como vemos, que producen esta deformidad. Ya desde su clsico artculo en 1937, Blount repar en las diferencias entre unos pacientes y otros dependiendo de la edad de presentacin, y estableci dos tipos de enfermedad: 36

Fig. 30. Nia de tres aos y cuatro meses que a los 8 meses de edad present un osteomielitis hematgena aguda de tibia izquierda. Como consecuencia se produjo un estmulo fisario que gener una tibia valga progresiva as como una hipercrecimiento del mismo hueso. Con el paso del tiempo, la defromidad ha mejorado pero no as el hipercrecimiento que necesit tratamiento quirrgico para compensarlo.

Principios de valoracin y toma de decisiones Tipo Infantil (edad de aparicin entre 1 y 3 aos). Tipo Tardo o del Adolescente (entre 6 y 12 aos). Enfermedad de Blount infantil (EBI). La EBI puede ser difcil de distinguir de otros tipos de tibia vara (displasia, metabolopatas, etc.) pero sobre todo del genu varo fisiolgico, sobre todo en las edades ms tempranas (1-2 aos). La importancia de este diagnstico diferencial radica en que, mientras la enfermedad de Blount es frecuentemente progresiva, el genu varo fisiolgico prcticamente en todos los casos se resuelve espontneamente y, por tanto, no necesita tratamiento alguno. A pesar de que se han descrito varios mtodos para realizar este diagnstico diferencial (destaca el estudio comparativo del ngulo metafisio-diafisario descrito por Levine y Drennan), parece que la observacin de la progresin de la deformidad con el paso del tiempo parece ser todava el mejor indicativo. En la mayora de los casos, la progresin o regresin de la deformidad est bien definida hacia los 3-4 aos de edad y, entonces el diagnstico y tratamiento se pueden realizar con una mayor seguridad y eficacia. La deformidad primaria en la EBI consiste en una depresin postero-interna de la extremidad proximal de la tibia que radiolgicamente se traduce en una epfisis afilada, o en pico, en su vertiente interna- asociada a una rotacin interna ms o menos importante de la difisis tibial. Con el paso del tiempo la lesin progresar llegando a producirse puentes fisarios lo que empeora el pronstico de la deformidad (Fig.31).

Fig.31. Enfermedad de Blount Infantil en la tibia izda. de un paciente de 11 aos de raza negra. En las imgenes de la derecha se puede observar la tpica apariencia radiolgica de la enfermedad; incluso parece haber un puente seo en la vertiente interna de la fisis proximal tibial (flecha).

El tratamiento con yesos correctores u ortesis en la enfermedad de Blount no ha mostrado una eficacia evidente, particularmente a partir de los 4 aos de edad donde no parece estar indicado. Debido al carcter progresivo de la deformidad y a que la fisis se va daando con el paso del tiempo hasta llegar a producirse puentes fisarios, el tratamiento quirrgico de las deformidades de la EBI debe ser precoz, una vez se haya confirmado fehacientemente el diagnstico y el carcter progresivo de la deformidad.

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DeformiDaDes angulares De las eeii en la eDaD infantil y aDolescencia Entre los tratamientos quirrgicos, las osteotomas correctoras son los mtodos ms usados recomendando vigilancia extrema ante la aparicin de complicaciones, sobre todo las de carcter neurovascular. Las osteotomas de apertura progresiva (OAP) son especialmente tiles en las deformidades ms severas. Estas osteotomas correctoras consiguen mejores y ms permanentes correcciones si se realizan aproximadamente hacia los 4 aos de edad. Los mtodos de frenado fisario asimtrico no son predecibles en los intentos de corregir la deformidad sin embargo, para evitar recidivas, la epifisiodesis completa asociada a osteotoma correctora puede ser til en nios mayores de 10 aos. En los casos de puentes seos se puede intentar la desepifisiodesis aunque su impredecibilidad nos hace ser poco optimistas con su uso. La distraccin fisaria goza, adems de la progresividad y ajustabilidad de las OAP, de otras dos ventajas: acta a nivel de la deformidad y no necesita osteotoma. El riesgo de cierre fisario prematuro no aconseja utilizarla en nios muy jvenes (<10 aos). Enfermedad de Blount del Adolescente (EBA). Tambin denominada Enfermedad de Blount de comienzo tardo. Aparece entre los 6 y 12 aos de edad y generalmente produce una tibia vara de menor severidad que la EBI (Fig.32). La deformidad tiende a la progresin hasta llegar a la madurez esqueltica y no se suelen producir puentes fisarios en la evolucin de la enfermedad.
Fig.32. Enfermedad de Blount del adolescente en una paciente de 13 aos de edad quien ya haba sufrido un intento infructuoso de correccin quirrgica. En cualquier caso, como se puede apreciar, los cambios son menos drsticos que los de la EBI.

Los posibles tratamientos incluyen las osteotomas agudas o progresivas y la distraccin fisarias. Por la edad en que normalmente ocurre los frenados fisarios y las epifisiodesis no se suelen contemplar en los pacientes con EBA.

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Principios de valoracin y toma de decisiones 7. Displasia Fibrocartilaginosa Focal (DFF). Descrita hace apenas dos dcadas se trata de un proceso de origen desconocido que genera una deformidad plstica focal localizada ms frecuentemente en la metfisis proximal tibia (Fig.33) pero que tambin puede darse en otras localizaciones como fmur distal o tibia distal. La historia natural es variable por Fig.33. Displasia Fibrocartilaginosa Focal en la tibia proximal derecha en un paciente lo que antes de tomar ninguna decisin de 12 meses de edad. La tpica impronta ante una DFF es necesario vigilar duran- metafisaria en la concavidad de la deformite unos meses (6-12) la evolucin de la dad es francamente visible as como lo es en deformidad. En los casos de regresin la imagen intraoperatoria (derecha) donde se ha procedido al vaciado (seccin) del tracto lo lgico es seguir observando pero en fibroso que ocupa el defecto. los casos de progresin se puede considerar el tratamiento corrector. Actualmente parece que el curetaje de la lesin tratando con ello de realizar una liberacin del anclaje peristico que se supone es el causante de la deformidad est adquiriendo cada vez ms popularidad. Otras alternativas incluyen mtodos de modulacin del crecimiento (grapado, placa en 8) u osteotomas correctoras que deben reservarse para nios mayores de 10 aos a no ser que la deformidad sea muy severa. 8. Desequilibrio mecnico articular En 1976, J. Caadell describi un tipo de deformidad angular localizada en radio distal concomitante con un desequilibrio mecnico de la articulacin -acortamiento aislado de cbito distal(Fig.34). Esta deformidad de carcter progresivo era posible por un fallo (o fractura) crnico del cartlago de crecimiento distal del radio. A partir de esta primera descripcin han sido descritas deformidades de este tipo en tibia distal y proximal y fmur proximal.

Fig.34. Deformidad de radio distal hacia cubital en nia de 11 aos de edad como consecuencia del cierre prematuro y acortamiento del cbito distal (derecha). En la imagen de la izquierda se puede apreciar el origen de la lesin (fractura fisaria Salter-Harris I de cbito distal flechas-) producida dos aos antes.

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DeformiDaDes angulares De las eeii en la eDaD infantil y aDolescencia Otra de las deformidades tpicas de este grupo est relacionada con la Pseudoartrosis Congnita de la Tibia: es el valgo progresivo de la tibia distal, una vez consolidada la pseudoatrosis cuando, como ocurre muy a menudo, el peron ha quedado pseudoatrsico (Fig.35). Ante estas DDAA, cuando est ya establecidas, el tratamiento inicial consistira intentar restablecer el equilibrio articular (elongar el cubito, reconstruir el peron). Tambin, en el caso del tobillo, es til solidarizar el peron y la tibia distales con un tornillo tetracortical y, en los casos de marcada deformidad, utilizar bien la ciruga fisaria (modulacin del crecimiento) o las osteotomas correctoras. 9. Iatrogenia Trauma fisario quirrgico. Se trata en general de puentes seos fisarios producidos durante el tratamiento de algn otro problema, habitualmente fracturas, fisarias (Fig.36) o de otras localizaciones (Fig.37). La recomendaciones teraputicas, adems de la prevencin, son las reseadas en el apartado de las lesiones fisarias traumticas

Fig. 35. Paciente de 13 aos con Pseudoartrosis Congnita de tibia izquierda ya consolidada. El desequilibrio producido por la pseudoartrosis del peron (todava sin consolidar) ha generado una desviacin en valgo de la tibia distal de 35 muy patente radiolgica y clnicamente.

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Fig. 36. Fractura fisaria distal femoral en paciente de ocho aos de edad tratada con agujas de Kirschner transfisarias (izquierda). En la imagen de la derecha, tres aos despus, puede apreciarse un puente seo posterior (que ha producido un marcado flexo femoral distal) localizado exactamente en el lugar donde las agujas atravesaban la fisis (flecha).

Fig.37. Lesin de la fisis trocantrica de la cadera izquierda (flecha) en nio de 13 aos (derecha) tras enclavado endomedular transtrocantrico para tratar una fractura diafisaria femoral ipsilateral cuatro aos antes (izquierda).

Deformidades relacionadas con alargamientos seos. Dentro de las mltiples complicaciones que pueden producirse como complicacin de las elongaciones seas, las deformidades de los huesos elongados es una de ellas. Entre ellas destacan: Valgo tibial en los acondroplasicos (Fig.38). Son muy frecuentes y ms cuanto mayor es la elongacin conseguida. Con mucha frecuencia son deformidades curvilneas (arciformes) que abarcan toda la longitud de la tibia y en casos severos requieren correcciones bifocales para conseguir un buen restablecimiento de los ejes mecnico del miembro inderior.
Fig. 38. Tibia valga bilateral como consecuencia de una elongacin masiva bilateral realizada dos aos antes, en una paciente acondroplsica de 12 aos de edad. Como puede apreciarse, la apariencia externa es menos llamativa que la radiogrfica.

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DeformiDaDes angulares De las eeii en la eDaD infantil y aDolescencia Tobillos valgos en la elongaciones (Fig.39). Deformidad muy tpica cuando antes de la distraccin no se solidariza el peron a la tibia distal. En un principio es sobre todo articular pero, con el tiempo, se puede producir una autntica deformidad de la tibia distal. El mejor remedio en un principio es elongar slo el peron y con ello suele ser suficiente. En casos ms severos etc. las osteotomas o las tcnicas de modulacin del crecimiento son los tratamientos ms adecuados.

Fig.39. Ascenso del peron (flecha) en la mortaja tibio-peronea de un paciente de 15 aos afecto de una displasia se Schmidt que fue sometido a una elongacin tibial sin previamente hacer una solidarizacin tibio-peronea distal. El tratamiento consisti en una elongacin-descenso del peron distal hasta mejorar la congruencia articular (centro-derecha).

Reseccin del peron. Cuando se necesita injerto seo estructurado para reconstruir algn defecto seo, a veces se utiliza un fragmento de la difisis fibular, vascularizado o no. Esto genera un potencial desequilibrio en la articulacin del tobillo (mortaja tibio-peronea) que puede acabar a medio-largo plazo en una deformidad en valgo de la tibia distal y que puede prevenirse en parte realizando la solidarizacin tibio-peronea que mencionamos en el apartado anterior (desequilibrio mecnico articular). Radiacin. Sobre todo en pacientes radiados por tratamientos oncolgicos pueden producirse cierres prematuros del cartlago fisario vecino a la zona irradiada (Fig.40). Actualmente esto es mucho ms raro conforme las tcnicas de diagnstico y radioterapia van siendo mejores y mas seguras. Estos puentes seos que a veces son difciles de tratar por su extensin y poca respuesta a los tratamientos de desepifisiodesis, por lo que las osteotomas son los mtodos correctores ms recomendables.

Fig.40. Cierre fisario parcial prematuro en el fmur distal y genu valgo (22o) izquierdos en una paciente de 23 aos que 10 aos antes haba sido radiada por un hemangioma en la cara externa de la rodilla ipsilateral.

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Principios de valoracin y toma de decisiones 10. Conclusiones Es realmente difcil, despus de ver el nmero de causas que pueden producir DDAA, poder extraer unos mensajes finales en este apartado a modo de sumario. Sin embargo, podramos concluir lo siguiente: 1. Tratar de conocer el diagnostico ante una DA (poner una etiqueta) debe, siempre, ser el primer paso en su valoracin. 2. Sabiendo que hay excepciones a la regla, podemos decir que: a. Ante una DA adquirida (no congnita) con fisis sanas funcionantes y crecimiento remanente significativo (ms de 2 aos) es frecuente que se produzca una tendencia a la correccin espontnea. b. Ante una DA con lesin fisaria y/o hueso patolgico la evolucin ser ms probablemente hacia el empeoramiento o, al menos, la no mejora espontnea. 3. Precisamente porque las excepciones no son tan infrecuentes como su nombre indica, aunque conozcamos la Historia Natural de una DA dada, una pauta de espera vigilante de, al menos, 6-12 meses para valorar su evolucin individual, es altamente recomendable siempre antes de tomar una decisin teraputica. Lecturas Recomendadas
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VALORACION CLINICA DE LAS DDAA INFANTILES

Principios de valoracin y toma de decisiones

VALORACION CLINICA DE LAS DDAA INFANTILES.

Como ante cualquier problema mdico-quirrgico, antes de tomar ninguna decisin sobre el tratamiento debemos hacer una valoracin clnica del paciente que consistir bsicamente en realizar un cuidada historia clnica y exploracin fsica y, particularmente tratndose de las DDAA, un estudio de imagen completo y de calidad. 1. Historia y Exploracin Fisica. Adems del interrogatorio clsico al paciente sobre que le pasa, desde cuando y a que lo atribuye, los datos de la Historia Clnica que nos interesan relacionados con las DDAA incluyen informacin sobre localizacin y progresin de la DA, trastornos funcionales para realizar las actividades cotidianas y sintomatologa, sobre todo dolor, generados por dichas alteraciones. Interesa sobremanera que en esta entrevista se aborden temas de tanta importancia como cuales son las expectativas del paciente y la familia en cuanto a los resultados que esperan obtener del tratamiento. Con frecuencia stas son poco realistas y estn alejadas de los objetivos del cirujano que debe explicar, con todo detalle, cuales son y cuales son los problemas y complicaciones con que nos podemos encontrar durante y tras el tratamiento. Importante tambin es conocer las preferencias del paciente sobre las tcnicas y aparatos a emplear (por ej. nios que han sido elongados en multiple ocasiones quiz no quieran soportar ms fijacin externa). En cuanto a la Exploracin Fsica nos interesa sobre todo: - Hbito. Es importante tenerlo en cuanta ya que una DA puede enmascararse o exagerarse por este motivo. Esto es ms frecuente en las personas obesas que en las delgadas. Es tpico por ejemplo, el genu valgo de EEII en pacientes adolescentes obesos(as) que en ocasiones es muy marcado y, en realidad, est producido ms por el volumen de las partes blandas de los muslos que por la deformidad sea en s que, a veces, es inexistente. - Marcha. Puede estar notablemente alterada en caso de DDAA incluso moderadas pero sobre todo si hay dismetra asociada. Es uno de los datos clnicos que ms influye en nuestra toma de decisiones.

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DeformiDaDes angulares De las eeii en la eDaD infantil y aDolescencia - Dismetras. En el examen fsico solo podemos hacernos una idea, digamos, grosera de la diferencia de longitud de las EEII ya que hay muchos factores que pueden artefactar nuestros hallazgos (bscula plvica, problemas articulares). A este respecto, nuestros hallazgos clnicos deben ir siempre acompaados del la correspondiente estudio radiolgico. - Balance articular. Las caderas, rodillas y tobillos del paciente deben ser examinadas con mximo cuidado tratando de descartar posibles rigideces y/o actitudes viciosas (caderas principalmente), inestabilidades o simples laxitudes articulares. Esto de de importancia vital a la hora de planificar nuestro tratamiento ya que una excelente correccin de una deformidad angular, p. ej. valgo tibial proximal , puede acabar en un notable fracaso clnico si el paciente tiene una cadera anquilosada en adduccin y no la corregimos. - El examen clnico tambin nos puede ayudar a conocer si una laxitud articular contribuye en alguna medida a la deformidad clnica que apreciamos en el paciente. Este es el caso de algunos pacientes acondroplsicos en quienes podemos apreciar rodillas varas muy notables con una gran laxitud del ligamento colateral externo y apenas una escasa o nula deformidad sea. - Partes Blandas. Heridas, cicatrices, focos de infeccin, etc. pueden condicionar el nivel de una osteotoma, la(s) va(s) de abordaje, etc. por lo que deben ser consignadas en la hoja de exploracin. - Otros datos que deben valorarse durante la exploracin fsica el trofismo de la extremidad, suficiencia vascular perifrica y posibles alteraciones neurolgicas centrales o perifricas ya que tambin pueden condicionar nuestras actuaciones. 2. Tcnicas de Imagen Aunque este apartado uno de los ms importantes en la valoracin de las DDAA, las tcnicas que empleamos rutinariamente no son ni mucho menos las de mayor complejidad. Radiologa simple. Es el estudio por el que debemos comenzar siempre y el ms til en el campo de las DDAA. Es de gran utilidad para realizar el diagnstico, estudiar el estado de las fisis y la madurez esqueltica, valorar la situacin de las articulaciones (caderas, rodillas, tobillos), y son esenciales para realizar el Anlisis Mecnico de la Deformidad que por su importancia trataremos en un apartado especial. Desde el punto de vista tcnico, la radiografas deben, primero, ser de calidad y, en segundo lugar, incluir completamente el(los) segmento(s) objeto del estudio.

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Principios de valoracin y toma de decisiones Nuestra solicitud al Servicio de Radiologa debe comprender los siguientes estudios: - Telerradiografas de ambas EEII en bipedestacin en proyecciones Antero-Posterior (AP) y Lateral (L). Para este estudio, las EEII deben estar en rotacin neutra y con las rodillas en extensin completa. Los cambios en la rotacin producen cambios significativos en la angulacin en la imagen radiogrfica!. Si hubiera disimetras de importancia es til emplear suplementos en la extremidad ms corta hasta equilibrar la postura del paciente. - Radiografas del(los) hueso(s) afectos tambin en proyecciones AP y L. - De cara a estudiar la movilidad articular y posibles inestabilidades/laxitudes, pueden ser de mucha utilidad las radiografas forzadas en abduccin-adduccin de caderas y varo-valgo de rodillas. - Radiografa de carpo izquierdo para determinar la edad sea (probablemente, todava el mtodo de Greulich-Pyle es el ms utilizado). Tomografa Axial Computarizada (TAC). Se utiliza fundamentalmente para estudiar y medir posibles trastornos rotacionales que puedan ir asociados a la DA. Es muy importante que el estudio sea comparativo ya que los valores de las rotaciones varan notablemente de un paciente a otro.

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DeformiDaDes angulares De las eeii en la eDaD infantil y aDolescencia Artrografa Intraoperatoria. En ocasiones, debido que en los pacientes inmaduros suele haber partes de las epfisis todava sin osificar, la radiologa convencional puede llevarnos a error en las medidas. Esto es particularmente cierto en deformidades angulares del codo (figs 41 y 42) y en la enfermedad de Blount infantil donde la parte medial no osificada de la epifisis proximal tibial puede hacer que, en las radiografas, la deformidad en varo parezca mayor que la que es en realidad. Para valorar esta circunstancia podemos hacer uso de la RM o, para nosotros preferible, una artrografa aprovechando la misma anestesia de la ciruga correctora.

Fig. 41. Utilidad de la artrografa intraoperatoria en un paciente de 12 aos de edad afecto de un codo varo postraumtico. a. En la radiografa el ngulo de la supuesta lnea articular (LA) con el eje anatmico humeral era de 53. B. Sin embargo tras realizar una artrografa intraoperatoria, dicho angulo disminua casi 10 grados ya que la lnea articular real (Lareal) quedaba modificada por el cartlago invisible con los Rx convencionales. c. La osteotoma correctora, por tanto se planifico con referencia a la deformidad real. d. De esta manera la deformidad no se hipercorrigi que es lo que hubiera sucedido de haber utilizado solo las referencias de la radiografa convencional.

Fig. 42. Aspecto clnico del codo del paciente de la figura anterior antes y despus de la ciruga.

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ANLISIS MECNICO DE LAS DDAA

Principios de valoracin y toma de decisiones

ANLISIS MECNICO DE LAS DDAA

Es uno de los pasos cruciales en el estudio y valoracin de las DDAA y, de que est correctamente realizado, depende en gran medida el xito o fracaso del tratamiento. Obviamente est basado en las pruebas de imagen mencionadas, sobre todo las de radiologa simple . En nuestra opinin, dicho anlisis debe ser: o Sencillo: dentro de la fiabilidad y eficacia de las pruebas de imagen, stas debe ser tan fcil de realizar e interpretar como sea posible. La complejidad excesiva es, en nuestra opinin, algo ms negativo que positivo. o Completo: Debe incluir un examen fsico completo y las pruebas de imagen que se indican en el apartado anterior. o Realista: Debemos saber que ninguna de las tcnicas de imagen est exenta de errores intra e interobservador tanto en la medida de longitudes como de ngulos. Por tanto, aunque hayamos realizado un exhaustivo anlisis y planificacin de la DA, es importante conocer esta limitacin y hacer controles durante el tratamiento para, si es posible, realizar los ajustes en la correccin que fueran necesarios. 1. Parmetros. Aunque hay muchos ms datos que podemos medir y determinar, los que ms nos interesan, porque pensamos que son suficientes, son solo unos cuantos (Fig. 43).

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DeformiDaDes angulares De las eeii en la eDaD infantil y aDolescencia

Fig. 43. Esquema donde se resumen los parmetros fundamentales en el anlisis mecnico de una Deformidad Angular y los valores normales de los mismos. EM: Eje Mecnico EA:Eje Anatmico AED: ngulo Epfiso-Diafisario ACV: ngulo Crvico-Diafisario.

1.1 Eje Mecnico de la Extremidad Inferior (EM). En el plano Antero-Posterior (AP) es la lnea que une el centro de la cadera (epfisis femoral proximal) con el centro del tobillo (cpula astragalina). En una EI normal este eje debe pasar por el centro de la rodilla. En caso de no ser as, se mide la Desviacin del EM que es la distancia horizontal (en cm) desde el centro de la rodilla a la interseccin con el EM (puede ser lateral o medial). 1.2 ngulo epfiso-diafisario (AED). Es el ngulo formado entre la lnea articular de un hueso (proximal o distal) y el eje diafisario correspondiente. En el fmur proximal, por su peculiar anatoma, se utiliza el ngulo crvico-diafisario ACD- (entre el cuello y la difisis femoral).

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Principios de valoracin y toma de decisiones Los valores normales de estos ngulos estn en los siguientes rangos: Proximal Distal o Fmur 115-135(ACD) 80-88(valgo) o Tibia (AP) 90 90 o Tibia (L) 85 (procurvatum) 80 (recurvatum) Los valores normales de los AED para el fmur en plano Lateral (sagital) estn menos definidos porque los puntos de referencia son ms difciles de determinar por lo que lo ms adecuado es utilizar como referencia el fmur contralateral siempre que ste sea normal. Este gesto, comparar, es recomendable hacerlo con el resto de los ngulos ya que, como hemos visto, los valores normales presentan rangos que en alguna localizacin son poco concretos (por ejemplo, el ACD en el fmur proximal). Tambin, como hemos comentado anteriormente, las epfisis todava muy inmaduras presentan un componente cartilaginoso que puede engaarnos a la hora de medir el ngulo epfiso diafisario de un hueso. Cuando sospechamos que esto puede ocurrir, no podemos basarnos en la mera imagen radiogrfica que como se sabe nos muestra los contornos seos, no cartilaginosos, de un hueso. Por ello, en estas situaciones, la RM o la artrografa intraoperatoria, nos ayudarn a conocer la deformidad real que ser menor que la medida en la radiografa. Hay autores que en vez de medir el ACD en el fmur proximal, valoran el ngulo formado por la lnea centro de cabeza femoral-punta de trocnter y la difisis femoral que en condiciones normales es de 90 aproximadamente. Nosotros preferimos medir el ACD ya que la elevacin o descenso del trocnter mayor se puede producir en nios sin que haya alteracin del ACD, es decir, sin que haya una DA como tal. 1.3 Angulo de Orientacin de la Interlnea Articular. Es el ngulo formado entre la interlnea articular y la horizontal, con el paciente en bipedestacin. En condiciones normales, las interlneas de rodilla y tobillo deben ser, en el plano AP, paralelas a la horizontal por lo que este angulo debe aproximarse a 0 en ambas articulaciones. 1.4 Eje Anatmico de un segmento seo (EA). Es la lnea que transcurre por el centro de la difisis de un segmento dado. En una EI normal, estos ejes (y, por tanto, las difisis tambin) son rectos en la tibia en ambos planos y en el fmur en el plano AP. El EA femoral en el plano L es discretamente curvo con la convexidad anterior.

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DeformiDaDes angulares De las eeii en la eDaD infantil y aDolescencia Adems de estos datos relacionados directamente con la angulacin, es importante poner atencin en los siguientes parmetros: 1.5 Longitud Comparativa de las EEII. Obviamente es la diferencia de longitud, si es que existe, entre las dos EEII del paciente. Debe medirse con telerradiografas de calidad, con el paciente inmvil y, si es necesario, con un suplemento (alza) en la EI ms corta que permita al paciente estar cmodo y tomar la imagen con ambas rodillas completamente extendidas. Las medidas deben quedar reflejadas en el historial del paciente detallando la longitud de cada segmento y la longitud del suplemento empleado si fuera ese el caso. 1.6 Rotacin de las EEII. Debe medirse siempre comparativamente por las notables modificaciones que hay entre individuos incluso de la misma edad. La prueba ms adecuada para medir la rotacin de los huesos de las EEII es la TAC (Fig.44). En realidad basta con hacer cortes a idnticos niveles en ambas EEII con el paciente completamente inmvil. Los niveles digamos, esenciales son cuello femoral, cndilos femorales, meseta tibial y piln tibial.

Fig. 44. Cuando las DDAA presentan un componente rotacional, la TAC es de gran utilidad para valorar y planificar la correccin como vemos en este caso de tibia vara extrarrotada constitucional del adolescente (mujer, 14 aos).

De esta manera, usando una aplicacin informtica habitualmente disponible en las mquinas actuales, podemos medir comparativamente los ngulos de rotacin femoral, tibial y global (cuello femoral-piln tibial) de ambas EEII. Los ngulos que consideramos dentro de la normalidad y que son variables en los nios en funcin sobre todo de la edad y el sexo son de entre 15 y 40 de anteversin femoral y alrededor de 15 de rotacin externa tibial. La evolucin normal es hacia la rotacin externa del miembro con el crecimiento del individuo. 1.7 Traslacin. Sobre todo en consolidaciones viciosas tras fracturas puede quedar una deformidad no solo angular (con o sin componente rotacional asociado) sino tambin con una traslacin de los extremos fracturarios (Fig.45) que, como veremos, pueden generar confusin y complicaciones a la hora de determinar el pex o vrtice real de la deformidad. 58

Principios de valoracin y toma de decisiones

Fig. 45. Ejemplo de alteracin mecnica de EI izda. Deformidad Angular medio-diafisaria tibial izquierda tras un fracaso de elongacin tibial que presenta un eje mecnico de la EI izda desplazado externamente 2,5 cm del centro de la rodilla. El eje anatmico de la tibia presenta una angulacin en valgo de 15 con un componente traslacional (imagen de la derecha con los bordes de los fragmentos en el foco de fractura) y la lnea articular del tobillo izquierdo presenta una angulacin en valgo de 15 Adems la longitud de la EIIzda es 2,7 cm ms corta comparativamente con la derecha

1.8 Componente articular de la DA. En casos de inestabilidades o laxitudes articulares significativas, sobre todo en rodilla, parte de la deformidad global de la extremidad puede deberse a la angulacin de la propia articulacin que podemos medir en las radiografas de EEII completas ortostticas. Adems, puede haber deformidades epifisarias que pueden contribuir a aumentar a aminorar la deformidad global de la EEII y que deben contemplarse en el anlisis completo de la deformidad. En las displasias seas y la enfermedad de Blount, hay que tener muy en cuenta esta posibilidad. En la Fig.45 tratamos de resumir en una imagen un ejemplo de alteracin de varios de los parmetros que hemos mencionado hasta ahora para compararla con la normalidad (Fig.43).

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DeformiDaDes angulares De las eeii en la eDaD infantil y aDolescencia 2. Apex de la Deformidad Angular. 2.1 Concepto El pex (o vrtice) de una DA es el punto de interseccin de los ejes anatmicos proximal y distal de un determinado segmento seo. Definir este punto en ambos planos AP y L, y definirlo correctamente, es de crucial importancia en el tratamiento de las DDAA porque es a ese nivel donde idealmente debe hacerse su correccin. Una deformidad en un segmento seo puede tener uno (monoapical) o varios (multiapical) pex o vrtices pudiendo llegar tericamente a un nmero infinito de pex en las deformidades arciformes. 2.2. Determinacin del (los) pex de una DA en un segmento seo. Los pasos seran los siguientes: 1. Trazar las lneas articulares proximal y distal del hueso en cuestin 2. Trazar las lneas diafisarias segn los valores normales de los AED o el ACD en fmur proximal. Si las lneas diafisarias se cruzan en un solo punto dentro del hueso, este corresponder al pex, y la deformidad ser por tanto monoapical (un pex). (Fig.46)
Fig. 46. Deformidad Angular Monoapical tibial derecha. Secuelas de elongacin masiva. Nia 14 aos, acondroplasia. Nivel: metafiso-diafisario proximal Direccin: Valgo Magnitud: 23

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Principios de valoracin y toma de decisiones 3. Si las lneas diafisarias no interseccionan dentro del hueso deberemos tratar de encontrar un segmento diafisario intermedio y trazar su eje anatmico (que debe ser recto excepto en el fmur Lateral). En caso de deformidad biapical esa lnea interseccionar, dentro del hueso, con las lneas diafisarias prxima y distal en dos puntos que correspondern a los dos pex de la deformidad (Fig.47).

Fig. 47. Deformidad Biapical Tibial derecha. Enfermedad de Ollier. Nia 5 aos. Doble nivel: metafiso-diafisario proximal y distal Direccin: Varo Magnitud: 33 proximal, 12 distal

4. En caso de mltiples angulaciones (tres o ms), en vez de un segmento intermedio habr varios y sus ejes anatmicos de cruzarn en tantos puntos como pex tenga la deformidad. Este es un caso realmente raro en la prctica clnica.

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DeformiDaDes angulares De las eeii en la eDaD infantil y aDolescencia 5. Finalmente, y esto no es tan excepcional, la deformidad puede ser curvilnea (tambin llamada arciforme o circular). En estas deformidades el nmero de pex es, por definicin, infinito y, por tanto, su determinacin clnica prcticamente imposible. Con fines prcticos, lo recomendable en una deformidad curvilnea es realizar los dos primeros pasos y tratar de encontrar una lnea recta que cruce dentro del hueso con las lneas proximal y distal y que, en lo posible transcurra en toda su longitud dentro de la difisis. De esta manera convertiramos una deformidad multiapical en una solo biapical lo que, con vistas al tratamiento quirrgico, es de gran importancia (Fig.48).

Fig. 48: Deformidad Multiapical Tibial bilateral. Raquitismo carencial. Varn de 9 aos. El nivel de la DA es mltiple (izquierda) pero con fines prcticos convertimos la DA en biapical artificialmente (derecha). Direccin de la Deformidad: antecurvatum Magnitud:35 proximal, 45 distal

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Principios de valoracin y toma de decisiones Sobre todo en las DA monoapicales puede darse una circunstancia que merece la pena mencionar porque ocurre no infrecuentemente. Se trata de las DA con traslacin asociada (tpico en consolidaciones viciosas postfractura o postosteotoma) donde el pex aparente no debe confundirnos con el pex real (Fig.49). Para completar el anlisis mecnico de la deformidad, una vez determinado el o los pex de la misma (normalmente en cm desde la lnea articular correspondiente), debemos determinar y consignar los siguientes parmetros:

Fig. 49. En las DDAA con componente traslacional (tpico en fracturas y algunas osteotomas mal consolidadas), el pex parece encontrarse a nivel del foco de fractura (pex aparente) pero ,si lo determinamos correctamente, veremos como el pex real est en otra localizacin (derecha).

- Plano y direccin de la angulacin: Varo o valgo en plano AP y procurvatum (o antecurvatum) o recurvatum en el plano L. - Grados de angulacin a nivel de cada pex, lo que nos da una idea exacta de la severidad de la deformidad. Estos pasos as como la planificacin del tratamiento se han realizado siempre y se realizan de una manera manual (dibujando las lneas y midiendo los ngulos sobre un calco de la radiografa) pero actualmente se van desarrollando aplicaciones informticas que hacen la misma tarea pero de una manera mucho ms eficiente y exacta. En el apartado dedicado a la planificacin mecnica se detallan los requerimientos tcnicos para estos menesteres. 3. Deformidades Clnica, Radiolgica y Real Una vez desarrollado el tema de Anlisis de las DDAA, conviene detenerse aunque sea un momento a distinguir la deformidad clnica (la que se ve en el paciente externamente) de la deformidad radiolgica (la apreciada en los estudios de imagen) y la DA real del hueso en cuestin. Generalmente, estos tres aspectos de una DA estn, como es obvio, directamente relacionadas pero, en ocasiones, las diferencias son muy grandes y pueden dar lugar a confusiones indeseadas.

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DeformiDaDes angulares De las eeii en la eDaD infantil y aDolescencia La Deformidad clnica lgicamente viene influenciada por la deformidad del hueso pero tambin el volumen de las partes blandas (obesidad), las deformidades compensatorias del mismo hueso o de los otros huesos de la extremidad y trastornos articulares pueden hacer que veamos una DA que no tiene nada que ver con la real del hueso (Fig.50).
Fig. 50. Caso de notable discordancia entre la importante deformidad sea (radiolgica) y la deformidad clnica que es apenas detectable en la exploracin. La tibia vara que presenta el paciente se ve compensada parcialmente por el fmur valgo lo que hace que la deformidad externa sea poco aparente a pesar de la interlnea de rodilla oblcua. Adems, el volumen de los muslos y piernas de la paciente disimula el moderado varo global de la extremidad que se puede comprobar por la medializacin del eje mecnico de la EI izda.

Tambin la deformidad radiolgica puede ser engaosa cuando por ejemplo, las epfisis estn poco osificadas bien por inmadurez o por alguna patologa. Como los Rayos X solo detectan la porcin calcificada del hueso, nuestras mediciones pueden ser errneas con respecto a la deformidad real (incluyendo el cartlago que no ven los Rayos X).

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Principios de valoracin y toma de decisiones Un ejemplo tpico es la enfermedad de Blount Infantil. En ella, la DA real puede ser menor que la radiolgica y mayor que la clnica. La primera diferencia se explica por el componente cartilaginoso que pasa desapercibido a las radiografas (como hemos dicho, puede detectarse con artrografas) y, la segunda, por las frecuentes deformidades compensadoras del fmur distal y la hipertrofia meniscal interna que tratan de corregir la DA tibial proximal (Fig.51). Ni que decir tiene, que la deformidad que nos interesa analizar y corregir con la mayor exactitud posible es la deformidad real del hueso afecto.

Fig.51. En la Enfermedad de Blount Infantil, La deformidad tibial que observamos en las radiografas (derecha) es con frecuencia mayor que la deformidad real que se pone de manifiesto mediante RM o artrografas intraoperatorias (centro) debido a la porcin epifisaria no osificada. Por otra parte, debido sobre todo a la deformidad compensadora en el fmur distal, el eje mecnico del miembro y sus contornos (*) quedan apenas alterados (izquierda) mostrando una severidad engaosamente menor que la de la deformidad real.

Lecturas Recomendadas
1. De Pablos J, Caadell J. Mtodos de Elongacin sea y sus Aplicaciones. Pamplona. Ediciones Universidad de Navarra, 1990. 2. De Pablos, J. La Rodilla Infantil. Madrid: Ergon, 2003. 3. Esteban Mgica, B. Desviaciones de los ejes de miembros inferiores en la infancia. Madrid. Sociedad Espaola de Ciruga Ortopdica y Traumatologa, 1981. 4. Hensinger RN. Standards in Pediatric Orthopedics. New York: Raven Press, 1986 5. Paley D, Herzenberg J, Tetsworth K, McKie J, Bhave A. Deformity Planning for Frontal and Sagital Plans Corrective Osteotomies. Ortho. Clinics North AM. 1994, 25:425465. 6. Paley, D. Principles of Deformity Correction. Nueva York: Springer, 2004. 7. Peinado A. Torsin y angulacin de las EEII. En J de Pablos, Gonzlez P. Apuntes de Ortopedia Infantil. Madrid:Ergon, 2000: 223-230 8. Schoenecker PL, Stanitski D. Angular Deformities of the Lower Extremities (libro Congre-

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MANEJO DE LAS DDAA INFANTILES. GENERALIDADES

Principios de valoracin y toma de decisiones

so POSNA). Orlando: Pediatric Orthopaedic Society of North America, 1999.

MANEJO DE LAS DDAA INFANTILES. GENERALIDADES

1. Principios Antes de seguir desarrollando los distintos puntos de este proceso, no debemos perder de vista lo que en nuestra opinin deben ser caractersticas fundamentales del mismo. El manejo de las DDAA debe ser: - Sencillo. Como ocurra con el anlisis mecnico, la planificacin y ejecucin del tratamiento quirrgico corrector de las DDAA debe estar, en lo posible, al alcance de todos. Esto debe ser particularmente as en lo referente a la planificacin mecnica que se nos antoja excesivamente complicada en algunos tratados publicados en los ltimos aos. Como deca el viejo adagio: ..es bueno, en tanto en cuanto es bueno para todos. - Completo. El manejo de un miembro deforme debe contemplar todas las deformidades (angulares, rotacionales, etc.), no solo una parte de ellas. Por otro lado, tenemos que tener en cuenta, no solo los aspectos mecnicos sino muchos otros que veremos en las siguientes lneas (capacidad osteognica, abordajes, medios de fijacin) - Realista. Este es un aspecto de mxima importancia. Aunque no dejamos de insistir en que la planificacin es esencial cuando nos enfrentamos a una DA, tenemos que asumir nuestras limitaciones y reconocer que es muy difcil reproducir en el quirfano lo que hemos dibujado en un esquema en nuestro despacho. Hay muchos factores que hacen que esto sea as: errores y malinterpretaciones en el anlisis (muchos inevitables) e imperfecciones tcnicas, destacan entre otros. Por tanto, no debemos extraarnos de que los resultados finales sean slo parecidos a lo que habamos planificado por bien que hayamos operado al paciente. Ahora bien, menos nos debemos extraar de que sin planificacin, el resultado no se parezca en nada a lo deseable. - Consciente de que la DA asienta sobre hueso inmaduro. Por ello, en nuestros planificacin y tratamiento debemos tener en cuenta siempre las posibles recidivas o progresin de correcciones insuficientes. 2. Primeras Cuestiones en la Toma de Deciciones. Una vez realizada la valoracin de una determinada deformidad angular, como hemos visto hasta ahora, llega el momento de la toma de decisiones y de la aplicacin del tratamiento propiamente dicho.

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DeformiDaDes angulares De las eeii en la eDaD infantil y aDolescencia Ante una DA ya valorada, las primeras preguntas que nos debemos hacer son: - Necesita tratamiento? - Necesita tratamiento quirrgico o de otro tipo? - Cundo se debe intervenir? No pocas DDAA NO necesitan tratamiento alguno. Como hemos visto, hay DDAA que no necesitan tratamiento porque su Historia Natural es benigna (tienden a la correccin espontnea), otras requieren una observacin peridica cuidadosa porque su evolucin es poco predecible y finalmente, hay DDAA que empeoran progresan- con el paso del tiempo y necesitan siempre ser tratadas de una u otra manera. Por esto es tan importante tratar de llegar a un diagnstico antes de nada (ver seccin Etiologa de las DDAA). Son ejemplos clsicos de Historia Natural benigna, muchas de las DDAA Constitucionales, muchas consolidaciones viciosas de fracturas con fisis sanas y la incurvacin tibial congnita postero-interna. Al contrario, la tibia vara en la enfermedad de Blount infantil y las DDAA producidas por puentes seos fisarios, casi siempre progresan si no se tratan. Finalmente, como ejemplo de evolucin natural impredecible, podramos citar la Displasia Fibrocartilaginosa Focal. Verdaderamente, casi todas las DDAA que necesitan tratamiento, acaban en el quirfano. No obstante hay algunos tratamientos no quirrgicos que pueden ser tiles aunque, ciertamente, en casos muy concretos. Citaremos aqu los Aparatos Ortopdicos (Ortesis) que se utilizan mucho en deformidades no severas como las DDAA Constitucionales y otras pero en las que nosotros no ponemos apenas esperanzas. Aunque hay y habr mucha controversia, nosotros no hemos encontrado evidencia de que dichos aparatos alteren en modo alguno la Historia Natural de las DDAA de los huesos y nosotros, cuando los utilizamos en las DDAA lo hacemos ms para conseguir proteccin del hueso deformado (como ocurre en la Incurvacin Tibial Antero-externa congnita de la tibia) que para corregirlo (Fig.52). Hay dos aspectos del tratamiento ortsico que creemos conveniente resaltar: 70

Fig. 52. Incurvacin Tibial Congnita de tibia derecha. En esta caso, el nico tratamiento empleado durante todo el crecimiento del nio ha sido una frula protectora de material termoplstico que le ha permitido realizar una vida absolutamente normal (nicamente evitando deportes de contacto). En ningn momento la frula ha tenido una funcin correctora.

Principios de valoracin y toma de decisiones - En primer lugar el tratamiento con ortesis no debe hacernos perder el tiempo. No debemos mantener innecesariamente los yesos o frulas si detectamos, a pesar del tratamiento, una clara progresin de la deformidad. - No debemos olvidar que algn buen resultado que podamos haber obtenido con ortesis puede haber sido debido a la propia historia natural de la enfermedad o a que el diagnstico no ha sido el correcto y el caso corresponda a una DA (p.ej. genu varo fisiolgico) que se resuelve siempre espontneamente. Finalmente, un tratamiento no quirrgico con el que se ha observado mejora de la deformidad es la Vitamina D en casos de raquitismo por malnutricin (carencia) pero, como ya ha sido mencionado, en los casos ms severos debe asociarse a la ciruga para conseguir mejores correcciones (Fig.53).

Fig. 53. Mejora progresiva de las deformidades en un raquitismo carencial, con la simple administracin de vitamina-D, en una paciente de siete aos de edad (izquierda). Al cabo de tres aos la correccin es incompleta pero notoria.

Cundo se indica un tratamiento quirrgico. Aunque ha habido intentos de establecer el momento concreto para aplicar el tratamiento quirrgico en las DDAA, particularmente en el caso de la hemi-epifisiodesis, ningn mtodo se ha mostrado lo suficientemente fiable. En nuestra experiencia, decidimos que ha llegado el momento de aplicar una ciruga correctora en una DA de una manera, digamos menos acadmica, en funcin de una serie de factores de los que destacamos los tres primeros: - Diagnstico: Hay DDAA, como por ejemplo el Blount Infantil en que se ha determinado que, una vez confirmado el diagnstico, la correccin (osteotoma) debe hacerse cuanto antes. Concretamente parece que los mejores resultados a largo plazo se consiguen en osteotomas realizadas alrededor de los 4 aos de edad. En otros casos, como la Incurvacin Congnita Tibial Antero-externa, las osteotomas precoces tienden ms a los problemas de consolidacin que las realizadas cerca de la madurez esqueltica por lo que, si es posible, debemos esperar a esa poca para indicarla. 71

DeformiDaDes angulares De las eeii en la eDaD infantil y aDolescencia - Severidad y progresin: En nuestro criterio, las DDAA en las EEII que exceden en ms de 10 los valores normales, son consideradas potencialmente quirrgicas. A partir de este momento, y si es posible ya desde antes, es ideal hacer un seguimiento de la evolucin natural de la deformidad por un tiempo ms o menos dilatado (12 meses si es posible) ya que a pesar de conocer la Historia Natural de muchas DDAA no son infrecuentes las sorpresas. En caso de que la DA se mantenga y, con mayor razn, si se aprecia progresividad debemos considerar el iniciar un tratamiento corrector quirrgico. - Trastorno funcional. Este es uno de los factores a que ms importancia debemos dar de cara a indicar la correccin quirrgica. Realmente las DA moderadas o leves, no repercuten notablemente en la funcionalidad de estos pacientes y las severas no siempre lo hacen. Dichos trastornos son sobre todo alteraciones de la marcha y/o la carrera (tpico choque de rodillas en el genu valgo), oblicuidad plvica (sobre todo si hay acortamiento) que puede generar una actitud escolitica en bipedestacin, etc. Digamos, en definitiva, que mientras la DA no sea severa (ya hemos mencionado los valores) y la repercusin funcional no altere la vida cotidiana del paciente de modo significativo, no debemos tomar medidas correctoras agresivas como es la ciruga. - Sintomatologa (dolor). Tambin es un factor importante pero sobre todo en adultos. Obviamente si una DA es causante de dolor debe corregirse pero, la realidad, es que en los nios es raro que esto suceda. Al contrario, en los adultos, los desequilibrios mecnicos producidos por las DDAA sobre todo en la rodilla, producen articulaciones sintomticas con harta frecuencia que son motivo de indicacin quirrgica. En este punto debemos decir que la indicacin quirrgica en las DDAA no siempre est guiada por factores ms o menos objetivos (severidad, progresion, etc.) sino tambin subjetivos como es la preocupacin del propio paciente por el trastorno esttico que produce la DA. Este debe ser, para el cirujano, un tema obviamente secundario con respecto al los anteriores de cara a valorar la correccin quirrgica de una DA. No obstante, el aspecto externo del cuerpo preocupa cada vez ms, sobre todo a adolescentes y a adultos jvenes (varones y mujeres) y en ocasiones es el motivo principal de la consulta. En estos casos la informacin hacia el/la paciente es de crucial importancia ya que, adems del sacrificio personal que conlleva -ciruga, posible fijacin externa, etc.-, debe saber que ninguna correccin quirrgica est, ni mucho menos, exenta de dificultades y potenciales complicaciones.

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Principios de valoracin y toma de decisiones Estos seran los primeros pasos en el manejo de un paciente afecto de una DA. Lo siguiente sera preguntarnos a qu nivel, cunto, cmo y con qu corregir dicha DA. Para ello, necesitaremos realizar una Planificacin Mecnica de la correccin, decidir qu Tcnica quirrgica vamos a emplear y elegir los Instrumentos, Implantes y dems Recursos Tecnolgicos que utilizaremos para conseguirlo. Los siguientes apartados trataran de ayudar al lector en dar respuesta a los dnde, cunto, cmo y con qu que nos plantea cada DA con que nos encontramos en la clnica diaria.

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PLANIFICACIN MECNICA EN LAS DDAA

Principios de valoracin y toma de decisiones

PLANIFICACIN MECNICA EN LAS DDAA

Una vez realizado el anlisis mecnico de la DA, si hemos indicado corregirla, debemos proceder a la Planificacin Mecnica de la Correccin tras lo que, idealmente, debern quedar establecidos el nivel, magnitud y plano(s) donde haremos la correccin angular. PRINCIPIO ESENCIAL EN LA CORRECCIN DE LAS DDAA Idealmente, toda Deformidad Angular debe corregirse en: - el hueso donde asienta, - a nivel del pex y - en el(los) plano(s) de la misma, hasta que los parmetros esenciales del anlisis mecnico se hayan normalizado. Concretamente, como ya ha sido mencionado en el anlisis mecnico, estos parmetros fundamentales son: ejes mecnicos del miembro, ngulos epfisodiafisarios, ejes anatmicos de fmur y tibia/peron y orientacin articular de rodilla y tobillo. Para no ser reiterativos referimos al lector a las pginas dedicadas al anlisis mecnico de la DA donde encontrar lo que consideramos normal para estos parmetros. Los errores u omisiones en cumplir con este principio constituyen las principales fuentes de malos resultados en la correccin quirrgica de las DDAA. 1. Material grfico conveniente para la planificacin mecnica. Insistimos que a pesar de sus limitaciones, el anlisis y la planificacin son pasos esenciales en el manejo de las DDAA. Esta tarea tradicionalmente se ha realizado manualmente y para ello, junto con un estudio radiolgico completo y de calidad, son necesarios:

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DeformiDaDes angulares De las eeii en la eDaD infantil y aDolescencia Papel o plstico que permitan calcar la silueta del(los) hueso(s) Marcadores si es posible de diferentes colores Gonimetro/Regla (Fig.54) Cordn y/o cinta mtrica Instrumento de corte (tijera, cuter) Cinta adhesiva

Fig. 54. Gonimetro/regla diseado especficamente para la Valoracin y Planificacin de DDAA de las EEII, que puede utilizarse sobre radiografas reales o virtualmente sobre imgenes digitalizadas.

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Principios de valoracin y toma de decisiones Con estos sencillos medios podemos llegar a analizar y simular manualmente el tratamiento corrector de prcticamente todas las DDAA que nos podemos encontrar en nuestra prctica clnica (Figs.55 y 56) No obstante, la informtica ha puesto en nuestras manos aplicaciones que han hecho ms sencillo (esto es controvertido) y exacto este trabajo. Nosotros, bsicamente trabajamos con: Ordenador convencional o con pantalla tctil (Tablet PC). Tableta Grfica de tamao A5 o A4 Gonimetro Virtual Power Point u otras aplicaciones como Photoshop o Traumacad

Fig.55. Planificacin mecnica manual de una deformidad tibial multiapical en valgo. Los esquemas estn calcados de las radiografas con lminas de plstico transparente.

Fig. 56. Planificacin manual utilizando una impresin en papel de la radiografa digitalizada en un paciente de 14 aos con una DA biapical en fmur izquierdo y monoapical en tibia izquierda.

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DeformiDaDes angulares De las eeii en la eDaD infantil y aDolescencia Con estos simples requerimientos podemos (Figs. 57-58): Dibujar ejes Medir ngulos (Gonimetro Virtual) y longitudes Siluetear los huesos (Tableta Grfica o Tablet PC) Simular correcciones (osteotomas)

Fig.57. Planificacin informtica de una deformidad biapical de tibia derecha utilizando Powerpoint (Microsoft). Con el gonimetro virtual (*) trazamos ejes, determinamos pex y medimos ngulos (a). Con la aplicacin informtica podemos siluetear los fragmentos seos (b) segn las osteotomas (ubicadas en los pex) y manejarlos hasta que corregimos los parmetros mecnicos de la DA (c).

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Principios de valoracin y toma de decisiones

Fig.58. Planificacin informtica de una deformidad monoapical de tibia derecha utilizando Photoshop (Adobe). Con esta aplicacin las imgenes son ms reales pero tambin es un proceso ms complejo que con Powerpoint.

2. Escenarios de Correccin Angular. Dependiendo de la complejidad de la deformidad podemos encontrarnos con diferentes situaciones.

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DeformiDaDes angulares De las eeii en la eDaD infantil y aDolescencia 2.1. DEFORMIDAD ANGULAR SIMPLE (a uno o varios niveles). En las DDAA que no tienen otro componente (rotacional, traslacional), bastar con corregir la deformidad a nivel del pex de la misma y en el plano en que est producida (varo-valgo o procurvatum-recurvatum) hasta que los ejes anatmicos de los segmentos proximal y distal coincidan (Fig.59). Obviamente, la magnitud de la correccin tiene que ser igual al ngulo de deformidad o desviacin formado entre los ejes anatmicos en el pex.

Fig.59. Planificacin de correccin angular simple monoapical. La correccin debe hacerse siempre en el pex de la DA.

Si en el mismo hueso hay otras deformidades, la correccin se realizar a tantos niveles como pex haya. En cada pex haremos lo mencionado arriba de manera que despus de la correccin, todos los ejes anatmicos de los diferentes segmentos coincidirn, convirtindose en uno solo: el eje anatmico del hueso en cuestin (Fig.60).
Fig.60. Planificacin de correccin angular simple multiapical sigiendo los mismos principios que las correcciones monoapicales.

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Principios de valoracin y toma de decisiones Como hemos insistido, la correccin debe hacerse en el pex de la deformidad y el no hacerlo as (corregir fuera del pex), nos obligar a realizar una traslacin de los segmentos seos que ser mayor cuanto ms alejados del pex hayamos realizado la correccin (Fig.61).

Fig.61. Cuando una DA(a) es corregida fuera del pex, los ejes anatmicos proximal y distal quedan paralelos pero con un desplazamiento mayor cuanto mayor es la distancia entre el pex y el punto de correccin (b). Este hecho obliga a una traslacin fragmentaria para conseguir la correccin completa de la DA (c).

2.2 DA CON TRASLACIN. Sobre todo en fracturas y tambin en osteotomas se puede producir una consolidacin viciosa consistente en angulacin y traslacin de los fragmentos lo que hace que el pex, en vez de situarse en el lugar de la fractura u osteotoma (pex aparente), se ubica proximal o distalmente a las mismas (pex real). En estos casos podemos planificar la correccin de dos maneras:

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DeformiDaDes angulares De las eeii en la eDaD infantil y aDolescencia o Corregir a nivel del pex real hasta que los ejes anatmicos coincidan como si fuera una DA simple (ver ms arriba). Esto corregira los ejes pero la forma externa del hueso quedara alterada en mayor o menor medida dependiendo de la traslacin previa (Fig.62).

Fig.62. Planificacin de correccin de una DA con traslacin, sobre el pex real. Tras la correccin, los ejes anatmicos coinciden pero la forma externa del hueso queda alterada.

o Corregir primero la traslacin, lo cual hara que los pex real y aparente coincidieran (as se convierte en una DA simple) y posteriormente corregir la angulacin hasta que los ejes anatmicos coincidan. Esta es la opcin ideal porque la correccin se produce sin dejar deformacin externa del hueso en cuestin (Fig.63).
Fig.63. Planificacin de correccin de una DA con traslacin asociada (a). En este caso, primeramente, se ha deshecho la traslacin de la DA de manera que coincidan los pex aparente y real (b). A partir de es momento de procede como en una DA monoapical simple hasta hacer coincidir los ejes anatmicos proximal y distal (c).

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Principios de valoracin y toma de decisiones 2.3 DA CON ROTACIN. En estas deformidades, que nosotros siempre corregimos con osteotomas, es muy difcil aislar ambos componentes y hacer una planificacin a priori de la magnitud de la correccin angular. Por ello, lo que ms habitualmente hacemos es, intraoperatoriamente despus de la osteotoma, corregir primero la rotacin y seguidamente corregir la angulacin resultante (que puede ser diferente de la medida preoperatoriamente). Un mtodo muy til para orientarnos sobre si la correccin es adecuada intraoperatoriamente es utilizar el cable del bistur elctrico. Con la EI inmvil y bajo control de Rx, una vez corregida la rotacin, colocamos un extremo del cable en el centro de la cabeza femoral y el otro extremo en el centro del tobillo simulando el eje mecnico del miembro. As, vamos corrigiendo la angulacin hasta que este eje mecnico simulado pase por el centro de la rodilla momento en que procedemos a la fijacin de la osteotoma (Fig.64).
Fig.64. Comprobacin intraoperatoria del eje mecnico de la Extremidad Inferior. En la imagen de la izquierda se puede observar cmo se realiza la comprobacin (en este caso todava el eje no esta corregido totalmente ya que queda interior al malolo interno). En la imagen de la derecha se muestran tres tomas de radioscopia intraoperatoria (cadera, rodilla y tobillo), donde se aprecia el eje mecnico corregido tras una osteoroma antivalgo distal femoral. Insistimos en que esta comprobacin es una ayuda intraoperatoria que en ningn caso sustituye a una meticulosa valoracin y planificacin preoperatoria de la DA.

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DeformiDaDes angulares De las eeii en la eDaD infantil y aDolescencia 2.4 DA CON DISMETRA DE EEII. Se trata de otro escenario bastante habitual. La dismetra debe tenerse muy en cuenta cuando analizamos y planificamos una DA porque, entre otras cosas, puede ser compensada en el mismo tratamiento en que corregimos la DA. Segn sea la dismetra, podemos encontrarnos o Dismetras leves-moderadas (menos de 3-4 cm): En estos casos puede bastar con la osteotoma correctora para conseguir total o casi totalmente la dismetra (Fig.65). Como veremos ms adelante, si el hueso deforme es el corto (lo ms habitual) tenderemos a realizar osteotomas de apertura mientras que si es el largo la osteotoma ms adecuada ser de cierre (o de reseccin).

Fig.65. En casos de DDAA con acortamiento leve asociado como en este caso de fmur valgo izdo., solo con la osteotoma de apertura femoral distal puede ser suficiente para corregir tambin la dismetra sin realizar gestos aadidos. Para comprobarlo, la planificacin mecnica (en este caso informtica) es de mxima utilidad.

o Dismetras importantes (ms de 4 cm): En estas situaciones no bastar generalmente con la mera correccin angular por lo que tendremos que planificar el uso de tcnicas de distraccin sea para corregir la dismetra. Esto como tambin veremos se consigue en la gran mayora de los casos con los aparatos de fijacin/distraccin externa (Fig.66).

Fig.66. Cuando la deformidad se acompaa de una acortamiento de ms de 3-4 cm. no suele ser suficiente con la correccin angular y hay que asociar mtodos de distraccin sea para compensarlo.

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Principios de valoracin y toma de decisiones 3. Otros datos a tener en cuenta en la Planificacin Mecnica Deformidades adyacentes compensadoras. Hay importantes deformidades en un hueso de una extremidad que estn compensadas con una deformidad en sentido contrario del hueso vecino (p. ej. una tibia vara proximal compensada con un fmur valgo distal), lo que hace que el eje mecnico de la extremidad tienda a neutralizarse y, clnicamente, se muestren desviaciones menores o nulas aunque sea a expensas de una rodilla oblicua. Nuestra planificacin en estos casos debe incluir la correccin de ambas deformidades, no solo la principal. Laxitud articular. Sobre todo en la rodilla deben ser tenidas en cuenta en la planificacin, si bien muchos de estos bostezos articulares estn generados por la propia deformidad sea y mejoran notablemente con la correccin de stas. Cuando esto no es as, hay que tratar tambin el problema ligamentoso que con frecuencia es la parte ms difcil del tratamiento corrector. Cartlago epifisario. La deformidad debe ser medida y su correccin planificada, teniendo en cuenta el componente cartilaginoso de la epfisis que, como ha sido comentado ms arriba puede modificar notablemente el ngulo epfiso-diafisario medido en la radiografa (importante en epfisis muy inmaduras, enfermedad de Blount infantil, etc.)

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DeformiDaDes angulares De las eeii en la eDaD infantil y aDolescencia Rigideces articulares. Esto es algo crucial en la planificacin de las deformidades. De poco sirve corregir una DA en un hueso si, por una rigidez articular vecina, el miembro va a quedar en un postura viciosa. Un ejemplo tpico el el genu valgo progresivo que se aprecia en adultos jvenes con un problema coxofemoral antiguo que ha conducido a una cadera rgida en adduccin. En este caso, la deformidad de la rodilla compensa la rigidez de la cadera en adduccin, por lo que corrigiendo el genu valgo lo que conseguiremos es una EI adducta que probablemente sea mucho ms incapacitante que la situacin previa (Fig.67). Del mismo modo, si tratamos solo la cadera (p. ej. con una artroplastia) es muy probable que se ponga ms de manifiesto la deformidad de la rodilla (Fig. 68). Esto nos obliga a, en nuestra planificacin, incluir tambin el tratamiento de la cadera (artrolisis, osteotoma de abduccin). En definitiva, la recomendacin a este respecto sera: antes de corregir una DA sea, se debe explorar a fondo todas las articulaciones de esa extremidad y la contralateral para descartar rigideces que vayan a comprometer el resultado de la correccin y, en el caso que las haya, incluir su tratamiento en la planificacin global del tratamiento. 88

Fig.67. Paciente acondroplsica de 18 aos Valgo tibial postelongacin asociado a secuelas de necrosis avascular de cadera izquierda (a) que desarroll una cadera en bisagra (flecha) con rigidez en adduccin y dolor (b). En este caso, solo una osteotoma antivalgo de tibia izquierda hubiera generado una extremidad adducta (lnea discontnua en a) por lo que tambin se realiz una artrolisis de cadera izquierda para, as, mejorar alineacin y actitud simultneamente.

Fig.68. Paciente de 31 aos con una severa coxopata izquierda y rigidez en adduccin de esa cadera como consecuencia de necrosis avascular de la epfisis femoral proximal en la infancia. Junto con la coxopata se haba desarrollado un genu valgo que pas desapercibido en la primera exploracin (a) y que se puso de manifiesto al mejorar con una artroplastia total la movilidad de la cadera afecta (b). Esto exigi una osteotoma antivalgo de la rodilla izquierda con lo que la alineacin de la EI izda qued definitivamente corregida (c).

Principios de valoracin y toma de decisiones 4. Errores tpicos en la Planificacin Mecnica Conocerlos nos puede ayudar sobremanera a no cometerlos. En el estudio de nuestras propias correcciones angulares defectuosas, (generalmente osteotomas), hemos podido comprobar que, eliminando los casos de simple hipo o hipercorreccin angular, la causa casi siempre estaba en uno de los siguientes errores de planificacin: Corregir el hueso equivocado. Cuando hacemos esto, podemos decir que estamos corrigiendo una deformidad produciendo otra, lo cual infringe una de las normas ortopdicas ms elementales. Un caso tpico es corregir un genu valgo por una DA en valgo en el fmur distal que, como es sabido, es una asociacin frecuente, mediante una osteotoma varizante (o anti-valgo) de tibia proximal. El resultado final de este error concreto, en el mejor de los casos, es un eje mecnico de la EI correcto y una mnima o nula deformidad externa pero con una rodilla oblcua lo que conducir probablemente a dolor a corto plazo y a gonartrosis prematura a medio-largo plazo (Fig.69).

Fig.69. Ejemplo de mala planificacin por eleccin errnea del hueso donde realizar la correccin. El genu valgo derecho a expensas de una DA femoral distal representado a la izquierda (a) ha sido corregido mediante una osteotoma varizante tibial proximal (b). Esto ha corregido el eje mecnico de la extremidad a costa de producir una rodilla oblcua muy sintomtica (c). Ahora hay dos deformidades (fmur valgo y tibia vara) en vez de ninguna.

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DeformiDaDes angulares De las eeii en la eDaD infantil y aDolescencia Correccin fuera del pex de la DA. Esto puede ser un error en algunos casos pero, tambin, una necesidad en otros ya que hay ocasiones en que no podemos corregir exactamente donde quisiramos. En cualquier caso, intentar corregir fuera del pex genera una nueva DA (y, por tanto, un nuevo pex) que aunque corrija la orientacin articular, genera una deformidad de la difisis del hueso y una traslacin de ejes poco o nada recomendables (Fig.70 a-c).

Fig.70. Paciente de 30 aos con secuelas fractura diafisaria tibial proximal consolidada en valgo y acortamiento (a). La deformidad fue corregida mediante una osteotoma varizante tibial proximal (flecha de bloque) 9 cm proximalmente al pex de la deformidad (flecha slida), con lo que se produjo una doble deformidad y una notable medializacin del eje mecnico de la extremidad con severa clnica de dolor (c). De nuevo fue intervenido corrigiendo slo una de las dos deformidades (la original) con lo que, entonces, se puso de manifiesto la deformidad producida en la primera intervencin (varo tibial proximal) (d).

Esto, como ya ha sido mencionado, nos obliga a realizar una traslacin de los fragmentos en el plano de la angulacin que deber ser tanto mayor cuanto ms lejos del pex realicemos la correccin que, aunque mecnicamente sea ms aceptable an presentar una deformidad diafisaria final que pueda no gustar ni al cirujano ortopdico ni al paciente. Obviamente el tratamiento ms deseable ante este error sera deshacer la correccin y realizar la nueva correccin donde deba haber sido hecha inicialmente (en el pex), pero, repetimos, esto no siempre es posible. Valoracin incompleta. Aqu englobamos una serie de errores en los que el denominador comn es el no haber tenido en cuenta ms que parte del problema (parte de la deformidad). As, en una deformidad de la EI a expensas de dos o ms segmentos podemos haber corregido slo uno de ellos (es el caso ya mencionado de las deformidades compensadoras). Otro error por omisin se ve en ocasiones en las deformidades multiapicales, corregidas solo en uno de los pex (Fig.70d) o, finalmente, en las DA en varios planos en que slo se corrige la deformidad en uno de ellos.

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Principios de valoracin y toma de decisiones Errores tcnicos. Por fin tambin lo errores pueden ser tcnicos, es decir, por mala aplicacin de las tcnicas o aparatos correctores. Un ejemplo ilustrativo puede ser el intento de correccin progresiva de una tibia vara mediante un fijadordistractor externo colocado en la parte externa de la pierna (Fig.71).

Fig.71. Los fijadores monolaterales en tibia deben ser colocados, salvo situaciones excepcionales en la vertiente interna o anterior de la pierna, mxime si lo que se pretende es corregir progresivamente una tibia vara proximal. Si el fijador se coloca en la cara externa, adems de que la correccin es mecnicamente imposible existe el riesgo de producir severos daos neurovasculares.

En un caso as, adems de ser imposible la correccin pretendida, lo que es probable es que el paciente sufra una parlisis del nervio citico poplteo externo por uno de los tornillos de fijacin. De ah la recomendacin de conocer bien los medios de correccin disponibles y cmo utilizarlos para, as, poder elegir el mejor para el paciente. Lecturas Recomendadas
1. De Pablos, J. La Rodilla Infantil. Madrid: Ergon, 2003. 2. De Pablos J, Caadell J. Mtodos de Elongacin sea y sus Aplicaciones. Pamplona. Ediciones Universidad de Navarra, 1990. 3. Esteban Mgica, B. Desviaciones de los ejes de miembros inferiores en la infancia. Madrid. Sociedad Espaola de Ciruga Ortopdica y Traumatologa, 1981. 4. Green SA, Gibbs P. The relationship between angulation to translation in fracture deformities. J Bone Joint Surg (Am) 76(3):390-7, 1994. 5. Green SA, Green HD. The influence of radiographic projection on the appearance of deformities. Ortho Clin. NA 25(3):467-75, 1994. 6. Paley, D. Principles of Deformity Correction. Nueva York: Springer, 2004. 7. Paley D, Tetsworth K. Preoperative planning of uniapical angular deformities. Clin Orthop 280:48-64, 1992. 8. Paley D, Tetsworth K. Preoperative planning of multiapical angular deformities. Clin Orthop 280:65-71, 1992. 9. Paley D. Testworth K. Principles of deformity correction by the Ilizarov method. In: Chapman (ed): Operative Orthopaedics. Lippincott, Philadelphia, ed 2, Vol 1, pp 863-948, 1993. 10. Paley D, Herzenberg J, Tetsworth K, McKie J, Bhave A. Deformity. Planning for Frontal and Sagital Plans Corrective Osteotomies. Ortho. Clinics North NA. 1994, 25:425465. 11. Schoenecker PL, Stanitski D. Angular Deformities of the Lower Extremities (libro Congreso POSNA). Orlando: Pediatric Orthopaedic Society of North America, 1999.

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MANEJO QUIRRGICO DE LAS DDAA. GENERALIDADES

Principios de valoracin y toma de decisiones

MANEJO QUIRURGICO DE LAS DDAA. GENERALIDADES

1. Objetivos Los objetivos de la correccin quirrgica de una DA son: 1. Corregir todas las deformidades. Es frecuente que una deformidad sea tenga varios componentes (angular, rotacional, etc.), como hemos visto: hay que tratar de corregirlos todos. 2. Evitar recidivas. La inmadurez esqueltica conlleva potenciales cambios en una DA y en los resultados de su correccin con el paso del tiempo. En el caso, por ejemplo, de una DA producida por puentes seos en un paciente joven, la recidiva es ms que probable si slo corregimos la deformidad con una osteotoma y habra que aadir actuaciones sobre la propia fisis para evitarla. 3. Simplificar. Debemos elegir el mtodo que, con menor dificultad y agresividad, consiga la correccin ms satisfactoria. Con estos objetivos en mente y teniendo en cuenta todo lo dicho hasta ahora sobre el anlisis y planificacin de las DDAA, tenemos que tomar la decisin de qu tcnica elegir y con qu medios aplicarla. 2. Factores influyentes en la eleccin de la tcnica y medios de correccin En esta toma de decisiones, adems del aspecto mecnico (anlisis/planificacin) de una DA hay otros factores que nos interesa tener en cuenta ya que, no solo nos ayudan a elegir la mejor manera de corregir quirrgicamente una deformidad sino que tambin pueden contraindicar una determinada tcnica o aparato. Dentro de ellos destacaramos, 2.1 Factores Biolgicos o Diagnstico/Etiologa. Insistimos en la importancia del diagnstico en las DDAA. Esto no nos da slo informacin sobre la Historia Natural del proceso y su probable evolucin tras el tratamiento corrector (progresin, recidivas, etc.) sino tambin nos puede orientar sobre otros datos como la capacidad osteognica ante una posible osteotoma o la elasticidad de las partes blandas ante una posible distraccin sea. As, por ejemplo en las graves deficiencias congnitas hay que ser muy precavido en el uso de los distractores externos por la escasa osteognesis y elasticidad de partes blandas que muestran estos casos. Sin embargo en la acondroplasia esto es al contrario y, por ello, los tratamientos con distraccin sea externa son mejor tolerados. 95

DeformiDaDes angulares De las eeii en la eDaD infantil y aDolescencia o Estado de Madurez Esqueltica. La presencia de cartlago de crecimiento y la funcin (crecimiento) remanente del mismo hasta la madurez son datos que van a influir en varios aspectos en la toma de decisiones: Existencia de Cartlago de Crecimiento. La fisis abierta y funcionante es condicin sine qua non para realizar tratamientos correctores mediante liberacin o frenado fisario, como por ejemplo el grapado fisario de Blount. Para realizar Distraccin Fisaria basta con que la fisis est abierta aunque el funcionamiento sea mnimo o nulo. Tambin la existencia de cartlago de crecimiento funcionante es, en nuestra opinin una razn fundamental para contraindicar implantes como los clavos IM insertados en el fmur a travs del trocnter mayor y en tibia a travs de la tuberosidad tibial anterior. Aunque haya grupos que los indiquen, sobre todo en fmur, nosotros hemos detectado severas secuelas causadas por cirugas de este tipo por lo que los contraindicamos de manera categrica (Fig.37). Tendencia a progresin/recidivas tras la correccin. Tpico en las DDAA por puentes seos fisarios: si, en pacientes jvenes, a la osteotoma correctora no aadimos una epifisiodesis del resto de fisis funcionante, la recidiva ser ms que probable. Esta probabilidad, lgicamente, aumenta en relacin inversa a la edad del paciente. Capacidad Osteognica: Los pacientes inmaduros, es ya un hecho conocido, presentan una capacidad osteognica mayor que los maduros. Esto hace que por ejemplo en una osteotoma de apertura en nios no sea tan importante aportar injerto seo como lo es en los adultos. o Puentes seos Fisarios. Su existencia hace, por definicin, intil el intento de correccin de una DA mediante frenado fisario: en todo caso, con ello, slo podemos detener su progresin. Por otro lado su extensin tambin nos va a condicionar ya que si el puente ocupa ms del 50% de la extensin total de la fisis, las tcnicas como la desepifisiodesis y la distraccin fisaria no estn indicadas.

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Principios de valoracin y toma de decisiones o Nivel de correccin. Desde un punto de vista biolgico no es lo mismo que el pex de una deformidad est ubicado a un nivel u otro. Es de conocimiento general que el tercio distal de tibia es un lugar particularmente arriesgado para hacer una osteotoma y ms si a esa osteotoma queremos aplicarle distraccin (Fig.72). Esto es as Fig.72. Paciente de 10 aos de edad portador de pseudoartrosis congnita de tibia proxisobre todo en huesos displsi- mal. Se realiz una osteotoma correctora cos como puede ser la Incurva- proximal y otra para elongacin distal donde cin Congnita Antero-Lateral al cabo de casi cuatro meses no se apreciaba de Tibia donde una osteotoma signo alguno de reparacin sea. En este caso tanto la patologa de base, como el nivel de la correctora, sobre todo en nios osteotoma han generado esta situacin tan pequeos, puede adelantar o desfavorable. convertirse en una verdadera pseudoartrosis de ese hueso. Por eso, en estos casos, no hacer la osteotoma si no es estrictamente necesario y, si lo fuere, lo deseable es hacerla de cierre (sustraccin) con una fijacin estable. o Hueso afectado. Hay huesos como el fmur que, debido al grosor de las partes blandas que los circundan, soportan peor la fijacin externa, sobre todo si sta es de tipo circular. Al contrario, en la tibia la tolerancia es mucho mejor incluso para los fijadores circulares. o Riesgo de lesiones neurovasculares. Este punto podra estar incluido en cualquiera de los dos anteriores ya que ste es muy variable de pendiendo de qu hueso haya que corregir, a qu nivel se corrija y en que direccin sea la DA. En general, el riesgo es mayor en las correcciones tibiales que en las femorales y, aumenta particularmente en las DDAA de tibia proximal, sobre todo si la angulacin es en valgo y/o antecurvatum. Por eso nuestra insistente recomendacin es que siempre que haya riesgo de este tipo, y sobre todo en las tibias valgas proximales, la correccin se realice siempre de manera progresiva usando mtodos de distraccin externa. o Partes Blandas. El estado de las partes blandas que rodean al hueso y particularmente al pex de la DA puede condicionar tanto al lugar donde se realizar la correccin como la tcnica que se emplear. Antiguas cicatrices por operaciones previas o accidentes, infecciones, etc. pueden hacen que no podamos corregir la DA a nivel del pex u obligarnos a 97

DeformiDaDes angulares De las eeii en la eDaD infantil y aDolescencia utilizar mtodos percutneos para hacer una osteotoma en vez de llevarla a cabo con abordajes ms amplios. Cuando las partes blandas son redundantes o demasiado gruesas, en paciente obesos por ejemplo, tcnicas como la fijacin/distraccin externa en el muslo son generalmente mal toleradas. Con respecto a la elasticidad de las partes blandas segn la patologa de fondo ya se ha comentado ms arriba (diagnstico). Tambin las partes blandas normales que rodean a las EEII condicionan detalles tcnicos como veremos en la fijacin externa monolateral, que debe colocarse lateral en fmur y medial en la tibia. Este detalle marcar unas diferencias importantes en las tcnicas de distraccin que veremos en el apartado correspondiente (ver estrategias de correccin con F.E.). o Infeccin activa. Cualquier signo de infeccin (externo o interno) hace que est contraindicada cualquier manipulacin quirrgica, sobre todo con implantes, en ese foco. Tambin con antiguas infecciones ya inactivas,, tenemos que ser cautos en este sentido (osteosntesis mnima, antibioterapia, etc.) o Estado de las articulaciones adyacentes. Adems de la importancia de las rigideces articulares en la planificacin mecnica de una correccin, tambin es importante su estado de conservacin. Si hay una degeneracin articular o, como en algunas displasias (p. ej. la pseudoacondroplasia), una tendencia natural a la artrosis, la distraccin sea en el hueso correspondiente est, en principio, contraindicada. 2. 2 Factores Tcnicos o Nivel de correccin. Adems de la importancia mecnica (pex) y biolgica, el nivel de correccin de la DA tiene una repercusin tcnica ya que dependiendo de donde se encuentre, el control de los fragmentos va a ser ms fcil o difcil y va a requerir de diferentes medios de fijacin. As en los extremos del hueso, las placas de osteosntesis (con fisis cerradas o en cuello femoral) y sobre todo la fijacin externa van a conseguir el mejor control fragmentario mientras que en la zona central de la difisis los sistemas IM son probablemente la fijacin ms apropiada. o Severidad. Las deformidades ms severas sobre todo en la tibia, son tratadas en general no solo con menos riesgo de lesin de partes blandas sino tambin ms fcilmente, con sistemas de correccin progresiva como los fijadores-distractores externos. Por otro lado estos sistemas permiten ajustes de la correccin durante la consolidacin de las osteotomas, al contrario que la fijacin interna lo que, en estas deformidades severas y a veces muy complejas, supone una ventaja adicional. 98

Principios de valoracin y toma de decisiones o Plano de desviacin. Este factor va a determinar, por ejemplo, la va de abordaje en las tcnicas de fijacin interna pero, como veremos, va a influir, sobre todo, en la eleccin de la estrategia de correccin con las tcnicas de fijacin externa (ver estrategias de correccin con F.E.). o Tamao del hueso. En ocasiones hay severas deformidades, incluso a varios niveles, en huesos de muy pequeo tamao (p.ej. en displasias seas). En casos as aunque debiramos hacer osteotomas, por ejemplo a doble nivel, el tamao del hueso nos puede obligar a hacerlas a uno slo, normalmente fuera del (los) pex de la deformidad (Fig.73).

Fig.73. Tibia vara bilateral severa en un paciente acondroplsico de 5 aos de edad. Cuando los huesos son de tan pequeas dimensiones es habitual que no podamos hacer las osteotomas correctoras en el pex de la DA y nos tengamos que conformar con hacerlos lo ms cerca posible sin comprometes ni a las fisis ni a la estabilidad del montaje.

o Dismetra. La existencia de dismetra har que valoremos como primera opcin cualquier tcnica que permita realizar simultneamente la correccin de la DA y la compensacin de la dismetra: casi siempre con los sistemas de fijacin-distraccin externa. 2.3 Factores Subjetivos. A veces los factores que podamos llamar individuales o subjetivos ms que psicolgicos en algn caso, dan al traste con toda nuestra planificacin segn los criterios ms objetivos y nos hacen cambiar de estrategia teraputica. Es el caso, por ejemplo de algunos pacientes adolescentes que sobre todo con las tcnicas de distraccin sea presentan muy poca tolerancia y que nos piden cualquier otra que no les exija llevar un aparato por fuera tanto tiempo. Tambin aunque no nos diga nada el paciente los cirujanos se sensibilizan de modo especial con los pacientes multioperados lo que hace que, con ellos, se sea ms proclive a utilizar mtodos ms conservadores.

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DeformiDaDes angulares De las eeii en la eDaD infantil y aDolescencia Finalmente, hay jvenes que desarrollan una verdadera aversin a determinadas tcnicas o aparatos (de nuevo suele ser a la fijacin externa) que hace que, por fuerza, tengamos que buscar alternativas a los mismos en caso de necesitarse ulteriores cirugas (Fig.74). Para esto un cuidada entrevista previa con el paciente y su familia y una labor nuestra de informacin/educacin sobre todo el proceso del tratamiento har que haya menos sobresaltos a este respecto.
Fig.74. Paciente de 14 aos de edad afecto de tibia valga bilateral como consecuencia de alargamiento masivo de las mismas. La tibia derecha se corrigi bien con fijacin externa bifocal pero el tratamiento gener tal aversin en paciente hacia la fijacin externa que no acept para la correccin de la izquierda otra cosa que osteosntesis interna.

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TCNICAS QUIRRGICAS CORRECTORAS

Principios de valoracin y toma de decisiones

TECNICAS QUIRRGICAS CORRECTORAS

I. MANIPULACIN DE LA FUNCIN FISARIA Gobernar la manera de crecer de la fisis es la manera ms lgica de corregir muchas de las deformidades angulares del esqueleto inmaduro, sobre todo de aquellas localizadas a nivel del cartlago de crecimiento. Sin embargo, nuestro escaso conocimiento de dicha funcin, hace que no comprendamos por qu la fisis es tan impredecible en su funcionamiento normal y patolgico, as como en la respuesta a nuestros tratamientos de ciruga fisaria. Este gran grupo de tcnicas, algunas de ellas poco utilizadas en DDAA, constituyen una alternativa a tcnicas ms agresivas como las osteotomas y la distraccin sea sobre todo en los pacientes ms jvenes, pero tambin tienen unas indicaciones ms, digamos, restrictivas. Solo se pueden emplear en pacientes inmaduros y con suficiente crecimiento remanente por delante. En general se recomienda que para tener una posibilidad de correccin, estas tcnicas se apliquen a pacientes con, al menos, dos aos de crecimiento antes de la madurez esqueltica. Posteriormente slo se contemplan, como mtodos de correccin, las osteotomas y la distraccin fisaria. Los tipos de tratamiento dentro de esta categora, podran clasificarse en los siguientes grupos: 1. Estmulo Fisario. Los mtodos de estimulacin del crecimiento estn basados en la observacin clnica del hipercrecimiento que se da en ocasiones como consecuencia de condiciones patolgicas localizadas en la vecindad de algunas fisis especialmente frtiles, como son las de la rodilla. Las osteomielitis agudas hematgenas y algunas fracturas cercanas a la fisis son las situaciones en que ms frecuentemente se aprecia este fenmeno (Figs.18,30). En la primera mitad del siglo XX fueron muchos los mtodos descritos de estimulacin fisaria, sobre todo encaminados a lograr el alargamiento de las dismetras generadas por la poliomielitis. Sin embargo, su eficacia ha sido siempre escasa e impredecible por lo que tampoco, en el tratamiento de las DDAA, estas tcnicas han gozado apenas de difusin en la Ciruga Ortopdica. En la actualidad podemos decir que no estn indicadas y, por lo tanto no se utilizan, en el tratamiento de las DDAA del esqueleto.

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DeformiDaDes angulares De las eeii en la eDaD infantil y aDolescencia 2. Liberacin Fisaria (Desepifisiodesis) En 1967, surge la idea de Langenskild de realizar un tratamiento directo de los puentes seos fisarios y sus consecuencias, mediante la reseccin del puente y la interposicin de un injerto libre de grasa autloga en un intento de restablecer la integridad de la placa fisaria, tanto morfolgica como funcionalmente (Fig.75). Este mtodo ha sido ulteriormente estudiado experimental y clnicamente, utilizndose diversos materiales de interposicin de entre los que destacan por su eficacia la grasa autloga, la silicona y cementos acrlicos (Cramioplast).

Fig.75. Esquema de la intervencin preconizada por Langenskild para los puentes seos fisarios (A). Reseccin (B y C) e Interposicin de material (grasa, cemento acrlico,etc) en el defecto (D).

Utilizando la tcnica de Langenskild no slo se ha descrito la regeneracin morfolgica del cartlago de crecimiento lesionado, sino que tambin funcional y, aunque no de modo constante, se han observado mejora de dismetras y correcciones angulares sin haberse necesitado el concurso de otro mtodo corrector asociado. Otros autores sin embargo, en casos de DDAA por puentes seos, utilizan el mtodo de Langesnkild para evitar el efecto anclaje del puente pero Fig.76. Asociacin de desepifisiodesis (operaasociado a osteotomas en el mismo cin de Langenskild) y osteotoma con el fin tiempo quirrgico para asegurarse la de asegurar la correccin en un caso de fmur varo distal postraumtico. (Caso Dr. Berizzi) correccin angular (Fig.76). En otros casos, se ha utilizado la distraccin fisaria en lugar de osteotomas bien justo antes o despus de la reseccin/interposicin del puente. En nuestra opinin este no es un sistema recomendable ya que con la distraccin fisaria sobre una fisis daada es muy probable que se produzca, de todos modos, un cierre completo de la fisis intervenida lo cual es justo el efecto contrario del que 104

Principios de valoracin y toma de decisiones buscamos con la liberacin. Por esto para asociar a la tcnica de Langenskild, preferimos las osteotomas en la vecindad de la fisis daada. Segn Peterson, esta operacin (reseccin/interposicin) se puede indicar en puentes seos fisarios que afectan a menos del 50% de la fisis en pacientes con al menos dos aos de crecimiento remanente. Los factores asociados con buenos resultados con esta tcnica son la localizacin del puente en rodilla y tobillo, su extensin (<50%) y el lapso transcurrido entre la lesin y el tratamiento. Otro factor pronstico al que se ha dado importancia es la etiologa. Los mejores y ms predecibles resultados parecen obtenerse con los puentes de origen traumtico, mientras que los de origen infeccioso o isqumico (CID en sepsis meningoccica) son ms duros de tratar. Efectivamente, la tcnica de Langenskild es muy impredecible; segn Peterson, La reanudacin del crecimiento normal que frena la progresin de la dismetra y de la deformidad angular puede considerarse un xito. A veces se produce mejora de la dismetra as como de la deformidad angular pero no se debe hacer creer al paciente y familia que esto va a ocurrir. No obstante, a pesar de la incertidumbre en el resultado, esta operacin no es tan agresiva como otros tratamientos de DDAA, y no cierra la puerta a otros tratamientos futuros si fuera necesario. Por ello si, adems pensamos que la probabilidad de obtener un buen resultado es, aunque pequea, real (en la casustica de Peterson, el 13% de los casos no necesitaron ms tratamientos), hace que la tcnica de Langenskild deba, en nuestra opinin, ser contemplada en nios jvenes (todava lejos de la madurez) afectos de puentes seos fisarios. Como hemos comentado, en el caso de que la DA se corrija despus de esta operacin, lgicamente no asociamos ningn otro tratamiento; pero, en el caso contrario (fracaso o DA residual), siempre tenemos la posibilidad de emplear otros tratamientos (generalmente osteotomas) en un futuro. La cautela y realismo en la informacin a la familia son siempre, pero particularmente tratndose de la operacin la Langenkild, de crucial importancia.

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DeformiDaDes angulares De las eeii en la eDaD infantil y aDolescencia Como tcnica que podemos considerar de liberacin fisaria, citaremos por ltimo, el desanclaje peristico que preconizan en una publicacin reciente Jouve y cols. de Marsella, para la correccin de la DA metafisaria en casos concretos de Displasia Fibrocartilaginosa Focal (DFF) que han presentado una documentada mala evolucin natural. En estos casos, estos autores proceden a un amplio curetaje del foco de la DFF con lo que pretenden liberar la fisis del anclaje que supone esta lesin, tras lo cual han observado reanudaciones del crecimiento normal fisario y, como consecuencia, correcciones muy notables (Fig.77). 3. Frenado fisario Dentro de las tcnicas de manipulacin de la funcin fisaria, las que han mostrado una mayor efectividad son sin duda las que frenan o bloquean de manera temporal o permanente el crecimiento fisario. Segn el freno se realice en toda la fisis (frenado simtrico) o solo en una parte de la misma (frenado asimtrico), se conseguir un acortamiento o una deformidad angular del hueso intervenido. Lgicamente tambin, con un frenado asimtrico, podremos conseguir una correccin de una DA previamente establecida. Como las otras tcnicas de manipulacin fisaria, el frenado fisario solo es posible en pacientes inmaduros con suficiente crecimiento remanente (al menos dos aos antes de la madurez esqueltica). Aunque deformidades de otras localizaciones pueden beneficiarse del frenado fisario asimtrico, lgicamente la indicacin ms adecuada est en las DDAA asentadas a nivel fisario. En cuanto a la magnitud de la DA, estas tcnicas se utilizan para deformidades moderadas (alrededor de 10 de alteracin del valor normal) dejando para las ms severas, las osteotomas correctoras y la distraccin sea. Otro punto importante de aclarar es que las tcnicas de frenado o bloqueo fisario asimtrico solo pueden corregir DDAA cuando la parte fisaria opuesta a la parte bloqueada es un cartlago de crecimiento funcionante. En caso contrario, como ocurre en las DDAA por puentes fisarios, el frenado fisario asimtrico slo conseguira, en el mejor de los casos, una detencin de la progresin de la deformidad pero nunca una correccin. 106

Fig.77. Tcnica preconizada por Jouve et al. Para el tratamiento de la deformidad producida por la Displasia Fibrocartilaginosa Focal.

Principios de valoracin y toma de decisiones Momento de realizar el frenado fisario. Desafortunadamente, a pesar de los loables intentos habidos, no se ha conseguido un mtodo predictivo con el cual podamos decidir el momento exacto del frenado para corregir una determinada angulacin. Obviamente, para un frenado temporal, esto no ser demasiado importante pero, para los bloqueos permanentes este debera ser un dato crucial ya que una ver realizado, no hay marcha atrs y la probabilidad de hipo o hipercorreccin es mayor. P Masse y JR Bowen en el ao 1986 disearon unas tablas predictivas (Fig.78) con este fin sobre todo enfocadas a los frenados asimtricos permanentes (hemiepifisiodesis).

Fig.78. Tablas de Masse y Bowen para la prediccin del momento de realizar una hemiepifisiodesis correctora segn el grado de deformidad, localizacin, sexo, edad y anchura epifisaria. Muy poco utilizada en la actualidad.

Aunque podran ser orientativas, en nuestra opinin, presentan una serie de puntos dbiles que hacen que no sean todo lo populares que hubieran sido de no haberlos tenido. En primer lugar la vigencia de los datos que utilizan, con ms de 45 aos desde que se obtuvieron, no es la deseable; adems los autores presuponen que la porcin fisaria no intervenida crece a un ritmo normal lo cual tampoco est demostrado. Finalmente, aceptar que nuestro frenado se produce slo en un punto (fulcro) ms que en un rea, que adems es de tamao variable segn la ciruga y asumir que siempre se comporta igual no siempre se tarda lo mismo en producirse el puente- por lo que la correccin puede trasladarse a una frmula matemtica, se nos antoja excesivo. Por estos motivos nosotros no utilizamos estas tablas de prediccin y tratamos de soslayar esta dificultad realizando frenados temporales siempre con seguimiento cercano del paciente que, en caso de peligro de hipercorreccin, son, en principio, reversibles. 3.1 Frenado permanente Tcnica de Phemister. Phemister describi su tcnica de bloqueo permanente del cartlago de crecimiento (epifisiodesis) hace ms de 70 aos para el tratamiento de dismetras como consecuencia de la poliomielitis y otras enfermedades. Posteriormente, tambin se han empleado para el tratamiento de las DDAA de localizacin fisaria. 107

DeformiDaDes angulares De las eeii en la eDaD infantil y aDolescencia Los pasos de la tcnica (Fig.79), son esencialmente: 1. Exposicin de la fisis tras, mediante una pequea incisin, abrir piel y periostio. 2. Extraccin de un bloque seo de aproximadamente 2x2x1(profundidad) cm incluyendo metfisis, fisis y epfisis. Seguidamente el Esquema original de la tcnica quibloque se rota 90 y reinser- Fig.79. de Phemister (ver texto). rrgica ta en el alojamiento primitivo de manera que cuando consolida al cabo de unas semanas forma un puente seo que frena localmente el crecimiento (Fig.80). El bloqueo ser simtrico o asimtrico segn hagamos el procedimiento en ambos lados (epifisiodesis) o en solo uno (hemiepifisiodesis) de la fisis Fig.80. Aspecto de una hemiepifisiodesis de Phemister en Resonancia Magntica. Obsrveoperada. Para las DDAA lgi- se el puente seo formado (flechas) al haberse camente los bloqueos deben interrumpido intencionadamente la lnea fisaria (*). ser asimtricos. Los cartlagos de crecimiento de la extremidad inferior ms usados, son el distal femoral y el proximal tibial, es decir, los ms frtiles. La utilizacin de esta tcnica sobre otros cartlagos es ms infrecuente. Es importante resear que se trata de una tcnica de efectos definitivos, de ah la importancia de asegurarse sobre la buena indicacin y el momento de su realizacin. Dentro de las desventajas que se pueden achacar a la tcnica de Phemister estn su invasividad con respecto a otras tcnicas de frenado y el hecho de que el efecto de la intervencin no es inmediato sino que no acta hasta que no se ha formado el puente seo mencionado. Como ventaja con respecto a otras tcnicas est su fiabilidad ya que si est bien indicada y realizada sta es una tcnica que logra el bloqueo fisario muy eficazmente.

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Principios de valoracin y toma de decisiones Como complicacin ms importante citaremos la hipercorreccin que lgicamente en bloqueos permanentes como este tiene una peor solucin que en los de carcter temporal (grapado fisario, etc.) y que puede obligar a osteotomas correctoras ulteriormente. Obviamente estos, digamos, excesos de frenado fisario tambin pueden producir cierto grado de acortamiento global del hueso en cuestin que debe ser tenido en cuenta. Hemiepifisiodesis Percutnea. Basado en la tcnica de Phemister, JR Bowen preconiz en 19984 la realizacin del frenado destruyendo percutneamente la zona fisaria deseada. Dicha destruccin se puede conseguir con curetas, trefinas, brocas, fresas o cualquier instrumento que pueda ser introducido, con ese fin, a travs de una mnima herida cutnea. Esencialmente la tcnica consiste en realizar una pequea incisin en el lado del cartlago de crecimiento que queramos bloquear. A travs de dicha incisin y bajo control radioscpico se introducen los instrumentos mencionados y se procede a la destruccin de la zona fisaria elegida, incluyendo con un margen meta y epifisario de 3-5mm (Fig.81). Para controlar el tamao de la zona destruida se puede utilizar contraste, inyectarlo en la zona y valorarlo con la radioscopia.

Fig.81. Esquema original de la tcnica quirrgica para la epifisiodesis percutnea segn Bowen (ver texto).

Como ventaja principal de esta tcnica, lgicamente citaremos su escasa invasividad que permite una rpida recuperacin del paciente y las escasas repercusiones estticas de la ciruga. Pero las desventajas tambin son importantes. La primera es la menor fiabilidad de esta tcnica comparada con la de Phemister. Experimentalmente en conejos hemos podido comprobar cmo slo la mitad de los fmures distales operados mediante hemiepifisiodesis semiinvasiva desarrollaban un puente seo y consecuentemente deformidad angular (Fig.82). 109

DeformiDaDes angulares De las eeii en la eDaD infantil y aDolescencia

Fig.82 Tras realizar hemiepifisiodesis semiinvasiva en el fmur distal del conejo con una tcnica similar a la percutnea, pudimos apreciar que solo la mitad (48%) desarrollaban una deformidad significativa. El 52% restante no presentaba seales de dao permanente 4 m tras la ciruga.

Esto puede explicar los fallos observados no infrecuentemente en la clnica diaria. Adems como la de Phemister, esta tcnica percutnea tampoco tiene efecto en tanto no se produzca el puente seo buscado. Por otro lado, percutneamente es muy difcil realizar destrucciones fisarias del tamao que queremos lo cual es de mayor importancia en casos bilaterales donde lo ideal es que ambas hemiepifisiodesis sean de exactamente iguales. Finalmente, esta tcnica percutnea necesita el uso de radiaciones ionizantes durante tiempo significativo (radioscopia) dependiendo fundamentalmente de la pericia del cirujano el que la cantidad sea mayor o menor. Hemiepifisiodesis artroscpica de la rodilla Hace unos aos comenzamos a aplicar esta tcnica, basada en sus principios en la tcnica de Bowen, por medios artroscpicos en casos de genu valgo fisiolgico residual en adolescentes (Figs.83,84). Esta tcnica, como decimos, es til en fmur distal donde es muy fcil abordar la fisis desde el interior de la rodilla bajo control artroscpico.
Fig.83. Hemiepifisiodesis artroscpica. Imgenes intraoperatorias. a. Localizacin de la fisis y apertura del portal especfico con ayuda del radioscopio . (b y c) Imgenes artroscpicas donde se aprecia con claridad el defecto realizado en el centro del cual se halla la lnea fisaria (*).

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Principios de valoracin y toma de decisiones

Fig.84. Imgenes de Resonancia Magntica y Clnicas del caso anterior. a. En el postoperatorio inmediato se puede apreciar el defecto conseguido con la ciruga. b. A los 12 meses puede apreciarse un puente seo en la cara interna del fmur distal. c y d. La correccin clnica a los 19 meses de la ciruga es patente.

La gran diferencia que presenta la tcnica artroscpica es que, con ella el cirujano ve realmente lo que est haciendo. Esto, a su vez, permite: realizar una lesin fisaria reproducible (importante en casos bilaterales), conseguir una lesin fisaria adecuada con menor ablacin tisular (importante en fisis redundantes como el fmur) y evitar casi totalmente las radiaciones ionizantes. Adems de la hipercorreccin ya mencionada, otra complicacin posible en esta tcnica es el hemartros que nosotros prevenimos con drenaje durante 12-24 horas y vendaje compresivo durante los primeros 3-4 das del postoperatorio. De todos modos, an reconociendo la eficacia del frenado fisario permanente, siempre que nos es posible recomendamos tcnicas de bloqueo fisario temporal dadas las obvias ventajas que tienen sobre las permanentes que acabamos de ver. 3.2 Frenado temporal Las tcnicas de frenado temporal, al contrario de las permanentes, tienen la gran ventaja de su reversibilidad lo que hace menos amenazante la posible hipercorreccin que puede producirse con estas tcnicas. Por esto tericamente, no hay un momento concreto para su aplicacin ya que, siempre tericamente, en el momento en que deseemos podemos deshacer el bloqueo y dejar que la fisis retome su actividad inicial. Adems de este rasgo principal, controvertido en algunos casos, estas tcnicas tienen como caracterstica tcnica comn el que mantienen el periostio y pericondrio intactos: son tcnicas extraperisticas.

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DeformiDaDes angulares De las eeii en la eDaD infantil y aDolescencia Tcnica de Blount Diseada por Walter Bount en 1949, se trata de un bloqueo del cartlago de crecimiento mediante grapas colocadas a caballo sobre la fisis extraperisticamente (Fig.85).

Fig.85. Esquema original de la tcnica quirrgica del grapado fisario segn Blount (ver texto).

Tcnicamente,requiere un pequea incisin sobre la vertiente fisaria que deseemos bloquear y, sin incindir el periostio, colocar dos o tres grapas (las hay especialmente diseadas para esto) abrazando la fisis, finalizando con el cierre de la herida quirrgica. La tcnica no es muy invasiva ya que se puede hacer con una incisin de 2-3 cm, peo tampoco se puede considerar minimamente invasiva. Cuando fu descrito, Blount presentaba el grapado de las fisis como un mtodo de frenado directo, parcial y temporal. En esta ltima caracterstica es donde estribara la mayor diferencia con el mtodo de Phemister, pero en nuestra experiencia clnica y experimental as como en la de otros autores la reversibilidad de esta tcnica es dudosa. De hecho al retirar las grapas un tiempo despus de haber realizado la tcnica de Blount, es frecuente observar como no se reemprende el crecimiento, hecho ms constante, cuanto mayor es el tiempo transcurrido entre la colocacin y retirada de las grapas. Experimentalmente tambin hemos comprobado que tras el grapado, aunque ste sea tcnicamente correcto, es decir sin actuar sobre la zona pericondral, se produce con frecuencia una epifisiodesis que impide la continuacin del crecimiento de la zona fisaria bloqueada una vez retiradas las grapas.

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Principios de valoracin y toma de decisiones Por tanto cuando realizamos esta tcnica debemos actuar e informar con cautela ya que su efecto podra ser definitivo ms que temporal. Tambin hay que tener en cuenta que utilizando esta tcnica implantamos material de osteosntesis interna, grapas, que habitualmente deben ser retiradas, aadiendo por tanto otra intervencin al tratamiento. Las complicaciones ms frecuentes son problemas con la funcin de contencin de las grapas ante el empuje fisario -migracin y fatiga del material (Fig.86), incluso rotura- , adems de la hipercorreccin ya mencionada (Fig.87).

Fig.86. La expulsin y a veces migracin de las grapas clsicas de Blount era un hallazgo muy habitual en la tcnica de Blount, como se aprecia en la figura.

Fig.87. Paciente de 16 aos operada a los once por un genu valgo bilateral constitucional, mediante grapado fisario asimtrico. Se ha producido una de las complicaciones ms temidas de esta operacin: la hipercorreccin. En este caso es muy patente tanto en las imgenes radiolgicas (izquierda) como en las clnicas (derecha).

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DeformiDaDes angulares De las eeii en la eDaD infantil y aDolescencia Tcnica de Metaizeau La tcnica de Metaizeau (1990s) es, en realidad, un desarrollo de la idea de Blount de frenado temporal. Consiste en provocar un bloqueo atravesando el cartlago de crecimiento por medio de un tornillo transfisario colocado percutneamente. Tcnicamente es un gesto muy sencillo y rpido de realizar, que daa muy poco las partes blandas (es verdaderamente percutneo) por lo que la recuperacin funcional del paciente es realmente rpida. Los tornillos recomendados son de esponjosa Fig.88. Tcnica de Metaizeau de frenado (rosca profunda) de 5.5 fisario. a,b) Dos momentos de la tcnica quirrgica donde se puede apreciar el carcter 6.5 mm de dimetro y pre- mnimamente invasivo de la misma. feriblemente de rosca com- c) Tobillo valgo en un contexto de enfermedad pleta para que las espiras exostosante en un nio preadolescente. d) queden a ambos lados de la 12 meses despus de frenado fisario a nivel maleolar interno con tcnica de Metaizeau se fisis, una vez el tornillo est puede observar una satisfactoria correccin de insertado (Fig.88). la DA. Caso Dr. G. Finidori Nosotros, en los ltimos tiempos, hemos utilizando tornillos de esta medida pero canulados con lo que es ms fcil asegurarnos una insercin apropiada del tornillo que, al ser guiada, es adems ms fcil de realizar, si cabe. Un detalle tcnico importante es que no hace falta hacer compresin con el tornillo ya que la propia rosca al quedar a ambos lados de la fisis (al menos 4-5 espiras a cada lado) genera el efecto de bloqueo deseado. La desventaja de este mtodo radica fundamentalmente en que se utiliza material de osteosntesis que puede llegar a ser difcil de retirar sobre todo despus de 2 aos de la operacin. Una buena recomendacin, para evitar problemas en la retirada, es utilizar tornillos fuertes (ya hemos mencionado el calibre) y de rosca completa. Segn su autor, la conservacin de la mayor parte de la fisis con esta tcnica deja una posibilidad de reemprendimiento del crecimiento una vez retirado el tornillo. Este tema es tambin controvertido por lo que siempre debemos actuar e informar con precaucin cuando utilicemos esta tcnica. Adems, como en las dems, esta tcnica de bloqueo exige seguimiento

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Principios de valoracin y toma de decisiones cercano del paciente (cada 6 meses aprox.) preferiblemente hasta la madurez esqueltica para aminorar los efectos de una potencial hipercorreccin que es la ms importante complicacin que podemos encontrar. Crecimiento Guiado (Tcnica de Stevens) Diseada por P. Stevens en 2004 se trata aparentemente de una tcnica similar a la de Blount pero, aunque con el mismo objetivo, presenta unas diferencias notables. Se trata tambin de un bloqueo extraperistico de la fisis (parcial para DDAA y total para diferencias de longitud) que, en vez de con grapas, se realiza con una pequea placa y dos tornillos y que, ponteando la fisis, ejercen sobre sta un efecto de banda de tensin, sin compresin (Fig.89). Tcnicamente consiste en la colocacin, mediante una incisin cutnea de unos 2 cm, de una pequea placa de titanio que queda sujeta al hueso por unos tornillos canulados, dos por placa, colocados a ambos lados de la fisis que queremos bloquear (Fig.90). La insercin como decimos no requiere invadir el periostio ni pericondrio; es por tanto extraperistica y al no ejercer presin sobre la fisis tampoco genera un dao extra a la misma.

Fig.89. Esquema original de las bases del funcionamiento de la tcnica Crecimiento Guiado (Guided Growth) segn Stevens (ver texto).

Fig.90. Pasos principales en la tcnica quirrgica del Crecimiento Guiado de Stevens. a) Identificacin de la fisis, b) colocacin de agujas de Kirschner-gua, c) colocacin de los tornillos canulados sobre las guas y d) situacin final con la placa ya colocada. e,f) En estas dos imgenes comparativas con 16 meses de lapso entre ellas, se puede observar el efecto del frenado fisario, en este caso en la parte anterior del la fisis femoral distal en un caso de flexo de rodilla (parlisis cerebral infantil). Caso Dr. P. Stevens

Al considerarse una tcnica de bloqueo temporal, como hemos mencionado, el problema de la decisin sobre cuando se debe aplicar es ms relativo. En principio se puede aplicar en cualquier momento en el desarrollo del pa115

DeformiDaDes angulares De las eeii en la eDaD infantil y aDolescencia ciente, siempre que por la severidad y/o repercusiones clnicas est justificado (ver manejo general de las DDAA). Igualmente, podemos desbloquear la fisis (retirar la placa) cuando lo estimemos conveniente segn la correccin angular que se haya conseguido. Por otro lado el procedimiento se puede repetir durante el desarrollo si se aprecia una recidiva (rebote) de la deformidad. Finalmente, esta tcnica no impide utilizar otras (osteotomas p.ej.) en el futuro, en caso de necesidad. Stevens indica esta tcnica, siempre con las condiciones bsicas de crecimiento remanente, localizacin, etc. de todas las tcnicas de frenado, en DDAA patolgicas (no fisiolgicas) de cualquier etiologa y que muestren una desviacin del eje mecnico que sobrepase la zona 1 (medial o lateral) en la rodilla (Figs.91,92).
Fig.91. Zonas de Stevens para medir la deformidad de la rodilla y modo de funcionamiento de la tcnica de frenado fisario del mismo autor. Las DDAA cuyo eje mecnico sobrepase la zona 1 de valgo o varo en rodilla son, segn Stevens, susceptibles de ser tratadas con sta tcnica.

Fig.92. a,b) Nio de 2 aos de edad afecto de Displasia Metafisaria con genu varo bilateral. c) Tras el tratamiento con la tcnica de Stevens frenando la vertiente externa de las fisis distal femoral y tibial proximal de ambas EEII, se aprecia una mejora progresiva de las DDAA (d,e). En ese momento hay que considerar la retirada de las placas con el fin de que las fisis operadas crezcan simtricamente. Caso Dr. P. Stevens

Con respecto a la tcnica de Blount, las ventajas fundamentales de la tcnica de Stevens son, primero, que al usar placa y tornillos hay menos tendencia a migracin del material y, al ser un sistema menos rgido que las grapas, tambin el material es menos propenso a la fatiga. 116

Principios de valoracin y toma de decisiones Y en segundo lugar el sistema de Stevens trabaja como una banda de tensin perifrica a la fisis con lo cual, a diferencia de las grapas genera un fulcro ms perifrico y puntual que las grapas de Blount, lo que podra mejorar su eficiencia de correccin en las DDAA. La desventaja fundamental, comn a los dems sistemas de bloqueo temporal, es la necesidad de implantar material metlico que luego ha de retirarse (no es obligatorio si no hay hipercorreccin, pero es recomendable). Lecturas Recomendadas
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DeformiDaDes angulares De las eeii en la eDaD infantil y aDolescencia II. OSTEOTOMAS DE CORRECCIN AGUDA Las osteotomas, en general, constituyen el mtodo ms difundido de correccin de las DDAA. Suelen hacerse aisladamente pero tambin pueden ir asociadas a otros tratamientos correctores o complementarlos ulteriormente en caso de que aquellos no hubieran sido suficientes. Hemos hablado, p. ej., de la posibilidad de que acompaen a tcnicas de ciruga fisaria como la desepifisiodesis o la hemiepifisiodesis en DDAA por puentes fisarios. En nuestro medio, dados los avances tcnicos y tecnolgicos de las ltimas dcadas, en las osteotomas, prcticamente ya no se utilizan mtodos de contencin tipo yeso o frulas plsticas. Su fijacin (que raramente puede suplementarse con yesos) es prcticamente siempre, bien material de osteosntesis interna o fijacin externa. 1. Osteotoma de correccin Aguda vs. Progresiva. Cuando indicamos una osteotoma una de las primeras preguntas que debemos hacer es si la correccin con dicha osteotoma debe ser aguda (inmediata), o progresiva (gradual). Hay varios factores que nos ayudan a decidir, entre los que destacan: 1. Severidad. A mayor severidad, mayor dificultad y riesgo neurovascular por lo tanto mayor necesidad de correccin progresiva. 2. Localizacin y plano de la deformidad. La tibia y sobre todo su porcin proximal, son un hueso y una localizacin arriesgados para la correccin aguda, y ms si la desviacin es en valgo, por el riesgo de parlisis de nervio citico poplteo externo. En estos casos es ms segura la correccin progresiva. Obviamente, en las osteotomas llamadas de correccin aguda sta se realiza intraoperatoriamente mientras que en las de correccin progresiva sta se hace en el postoperatorio. Mientras que las correcciones progresivas no se realizan ms que con fijacin externa, las agudas pueden fijarse con mltiples mtodos de fijacin interna y externa. En este apartado vamos a hablar de las osteotomas de correccin aguda fijadas con osteosntesis interna. 2. Principios generales de las osteotomas de correccin aguda. Han sido mltiples los tipos de osteotoma aguda preconizados para las DDAA y tambin variados los mtodos de fijacin recomendados, pero independientemente de eso, hay una serie de principios que se deben intentar cumplir. Las osteotomas, y con ms razn las de correccin aguda exigen, por su difcil 118

Principios de valoracin y toma de decisiones reajuste postoperatorio, de una exactitud que lgicamente no es tan importante en las progresivas. Por este motivo, la planificacin quirrgica en las agudas es, si cabe, ms importante que en las progresivas. Tambin en estas osteotomas, al corregirse intraperatoriamente, viene bien contar con medios como la artrografa intraoperatoria o realizar comprobaciones de ejes como la explicada ms arriba con el cable del cauterio elctrico (ver anlisis) que nos ayudarn a ser ms exactos en nuestra correccin (Figs.41,64). Como sabemos, la correccin debe localizarse lo ms prxima posible al apex de la deformidad pero hay ocasiones en que esto es muy difcil o est contraindicado. Por ejemplo, en la enfermedad de Blount infantil la osteotoma debe ser distal a la tuberosidad tibial anterior (infra-tuberositaria) para evitar daos fisarios y, sin embargo, el pex se ubica a nivel epifiso-metafisario. Hay que tener muy en cuenta, insistimos, que cuanto ms alejada est la osteotoma del pex, mayor ser la necesidad de traslacin de los fragmentos con el fin de restablecer el eje mecnico de la extremidad inferior. En el anlisis de la deformidad se debe estudiar el miembro completo, no solo el segmento que parezca ms deforme. Estudiar siempre todos los parmetros principales mencionados en el anlisis y planificacin mecnica. No olvidar que puede haber deformidades compensatorias en los segmentos adyacentes al ms deformado, como ocurre en la enfermedad de Blount y algunas displasias, que hay que valorar. Por ejemplo, en la tibia vara de Blount con valgo femoral compensatorio, si despus de la correccin tibial, conseguimos una extremidad clnicamente recta, es muy probable que radiolgicamente la tibia haya quedado hipocorregida y, la lnea articular, oblcua (Fig.93).
Fig.93. Enfermedad de Blount en nia adolescente tratada mediante osteotoma tibial izquierda antivaro. A pesar de haber conseguido corregir notablemente el eje mecnico de la extremidad y, por tanto, el aspecto externo de la extremidad, la tibia izquierda ha quedado hipocorregida y la rodilla oblicua. Esto se debe a la deformidad compensatoria femoral distal en valgo que siempre sebe ser tenida en cuenta en la planificacin inicial.

En las osteotomas tibiales de correccin aguda, al contrario que en muchas de las de correccin progresiva, es casi siempre necesario realizar osteotoma del peron para permitir la correccin. 119

DeformiDaDes angulares De las eeii en la eDaD infantil y aDolescencia En caso de deformidad rotacional asociada a la DA, la osteotoma debe permitir la rotacin de los fragmentos. Estas asociaciones, como ocurre p. ej en la enfermedad de Blount infantil, hacen desaconsejable el uso de osteotomas de cpula. En general, ms adelante veremos casos concretos, las osteotomas agudas con fijacin interna se indican cuando la ciruga fisaria (por el estado de la fisis y la localizacin, sobre todo) o la fijacin-distraccin externa no estn indicadas. Son muy tiles en: 1. Deformidades femorales de cualquier localizacin y en cualquier plano en pacientes maduros e inmaduros aunque alrededor de la fisis distal femoral, en pacientes de menos de 10-12 aos, tendemos a utilizar, de entrada, tcnicas de ciruga fisaria. En cuanto a la severidad de la DA, el fmur tolera bien en general (desde el punto de vista vasculonervioso) la correccin aguda de DDAA incluso de 30-40. 2. Deformidades de tibia/peron moderadas de localizacin diafisaria. En las DDAA proximales sobre todo si son en valgo y/o antecurvatum el riesgo de lesiones neurovasculares incluso si son de escasa severidad, es elevado. En los pacientes maduros, tambin las DDAA metafisarias distales son con frecuencia tratadas con estas osteotomas. 3. Tipos de osteotomas de correccin aguda Aunque existen otros tipos de osteotoma correctora aguda, que mencionaremos, nos detendremos ms en las osteotomas ms habituales: las de cierre (tambin llamadas de reseccin o sustraccin) y las de apertura (tambin denominadas de adicin). Adems del tipo de correccin (aguda), estas osteotomas se parecen en el trazo, simple y lo ms transverso posible al hueso deformado. Pero, sobre todo, estos tipos de osteotoma tienen disimilitudes que, en buena medida, van a definir sus indicaciones. En las prximas lneas vemos las principales. Tipo de Osteotoma Aguda Longitud Riesgo vasculo-nervioso Dificultad de correccin Estabilidad intrnseca Consolidacin Invasividad Cierre Acorta/Igual menor menor mayor mejor mayor Apertura Alarga mayor mayor menor peor menor

De esto se deduce que, si la longitud del hueso es una prioridad, pensemos antes en las osteotomas de apertura, mientras que si hay factores de riesgo vasculonervioso (tibia valga proximal, por ejemplo), sern las de cierre ms in120 dicadas (Fig.94).

Principios de valoracin y toma de decisiones

Fig.94. Osteotomas de cierre, neutra y de apertura y sus diferencias en cuanto a la longitud final del segmento corregido.

La osteotoma de cierre (de reseccin o sustraccin), sobre todo a nivel diafisario es tcnicamente poco complicada. Consiste en resecar una cua de base en la convexidad de la DA, a nivel de su pex, realizando unos cortes en el hueso que tienen que ser perpendiculares a los ejes anatmicos de los segmentos proximal y distal de la deformidad (Figs. 41,42,95).
Fig.95. Imgenes intraoperatorias de una osteotoma correctora de un codo varo postraumtico en un nio de 12 aos. Para ver resto del caso ir a Figs. 41 y 42. a,c) Osteotoma sobre dos agujas Kirschner-gua, b,d) extraccin de cua de base en la convexidad, e,f) Reduccin de los fragmentos y osteosntesis interna (en este caso es una placa de tercio de tubo).

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DeformiDaDes angulares De las eeii en la eDaD infantil y aDolescencia Tambin en DDAA multiapicales, sobre todo si no hay intencin o necesidad de elongar el hueso se pueden emplear osteotomas agudas y si los fragmentos lo permiten fijarlos mediante osteosntesis interna (Figs. 55,96,97). Si la deformidad es biplanar, nuestra recomendacin es corregir la deformidad por planos: primero hacemos la correccin en el plano donde la deformidad sea mayor y, una vez hecho esto, corregimos la deformidad en el segundo plano, con una nueva osteotoma si fuera necesario. Quiz sea ms elegante hacer de entrada las osteotomas tomando en cuenta los dos planos de deformidad pero es notablemente ms difcil y, la probabilidad de fracasar en la correccin es mucho mayor. El componente rotacional, en caso de que exista, se puede corregir antes de la correccin angular, o despus dado que este tipo de osteotoma queda transversal al eje anatmico del hueso. Con otras osteotomas intentamos corregir la rotacin antes que la DA pero con las de cierre no tenemos preferencias a este respecto.

Fig. 96. Paciente de 9 aos de edad portador de mltiples y severas deformidades esquelticas como consecuencia de un raquitismo carencial. Con respecto al antecurvatum tibial bilateral, despus del anlisis mecnico (ver Fig.48) se decidi una osteotoma de cierre bilateral y, para conseguir un mejor efecto corrector se volte el fragmento central como se aprecia en la foto intraoperatoria. La fijacin se realiz con dos clavos de Steinmann de 3,5 tratando de no daar las fisis.

Fig.97. Imgenes clnicas antes y despus de la correccin mostrada en la figura anterior.

El riesgo de complicaciones neurovasculares existe pero es menor que en las osteotomas de apertura, por lo que, cuando la deformidad es severa y queremos conseguir una correccin aguda, las de cierre son preferibles. Una posible desventaja de esta osteotoma es el acortamiento del miembro tras la correccin. En realidad no es un mayor problema ya que el acortamiento producido por la reseccin se compensa con la correccin angular y, al final, este efecto suele ser mnimo o inexistente.

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Principios de valoracin y toma de decisiones Las osteotomas de apertura aguda, tcnicamente solo necesitan elegir bien el nivel de osteotoma y realizarla correctamente. El nivel adecuado, como siempre es el pex de la deformidad y la lnea de corte deber ir por la bisectriz del ngulo formado por los ejes anatmicos de los segmentos proximal y distal (Fig.94). En caso de deformidad biplanar elegimos el plano de mayor deformidad, hacemos la osteotoma con esas coordenadas, corregimos en ese plano y, una vez hecho esto, corregimos el plano de menor deformidad. Si existe un componente rotatorio, normalmente corregimos primero la rotacin y despus la angulacin, aunque no hay una regla fija para este orden. En cuanto al abordaje, utilizamos siempre que es posible una va percutnea o mnimamente invasiva como preconiza De Bastiani para sus callotasis. En nuestro mbito utilizamos estas osteotomas sobre todo en fmur, incluso en DDAA severas, por la buena tolerancia de este segmento a las correcciones agudas y realizamos la fijacin con clavos endomedulares o placas (Fig.98). Un caso particular de utilizacin de placas en el esqueleto infantil es el de las DDAA de cuello femoral donde los sistemas tornillo-placa son de especial utilidad (Figs.99,100).
Fig.98. Varn de 26 aos. Secuelas de sepsis meningoccica infantil consistentes en antecurvatum diafisario femoral y recurvatum metafisario proximal tibial (a). La correccin femoral se realiz mediante osteotoma de apertura aguda diafisaria distal femoral (40 aprox.) fijada con un clavo encerrojado endomedular retrgrado (b). A la derecha se puede apreciar la situacin al ao postop. (c).

Fig.99. Nia de 7 aos. Deformidad angular de cuello femoral derecho (varo y retroversin) tras consolidacin viciosa de fractura a ese nivel 1 ao antes (a). Tratamiento con osteotoma derrotativa y valquizante de apertura aguda, fijada con tornillo-placa deslizante (b). Obsrvese como, la propia osteotoma consigue tambin un efecto elongador del fmur que corrige la dismetria.

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DeformiDaDes angulares De las eeii en la eDaD infantil y aDolescencia

Fig.100. Caso de la figura anterior. Radiografas de la correccinde la retroversin (a,d) con lo que tambin se corrigi la actitud en rotacin externa de la EI derecha tal como se aprecia en las imgenes intraoperatorias (b,c).

Por el riesgo neurovascular expresado ms arriba, en tibia slo deben ser consideradas en deformidades moderadas (alrededor de 10-20 mximo) en que se puede conseguir la correccin sin producir excesiva tensin. Adems la correccin de deformidades mayores no solo es peligrosa, sino que tambin suele ser difcil de conseguir. En este punto, debemos insistir en el riesgo elevadsimo de parlisis de nervio citico poplteo externo (CPE) al aplicar este tipo de osteotoma en DDAA, incluso leves, del extremo proximal de la tibia, sobre todo si la deformidad es en valgo. En estas situaciones la osteotoma de apertura aguda est formalmente contraindicada y, como alternativas podramos utilizar o bien una osteotoma de cierre o, mejor, una de apertura pero progresiva. Teniendo estas alternativas no vemos justificada una liberacin del CPE asociada a la osteotoma de apertura aguda en tibia proximal, como recomiendan algunos autores. El uso de injerto para rellenar el defecto de la apertura es habitual en adolescentes y adultos jvenes sobre todo en las correcciones de mayor envergadura. Sin embargo, en los nios con hueso sano y todava lejos de la madurez (ms de dos aos de crecimiento) tendemos a no utilizarlo porque la capacidad osteognica en estas edades lo suele permitir. La mayor parte de las veces utilizamos aloinjertos excepto cuando la capacidad reparativa est comprometida (displasias, multioperados,etc.) en que utilizamos autoinjerto. Como ventaja ms destacada de estas osteotomas mencionaremos que, como con todas las osteotomas de apertura, al corregir conseguimos alargar el hueso lo cual puede ser beneficioso en caso de acortamiento previo. Por otro lado, el hecho de no necesitar extraccin de cua sea es una ventaja en s y, adems se puede hacer con incisiones menores que las osteotomas de cierre pero, como contrapartida, la hace potencialmente ms inestable.

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Principios de valoracin y toma de decisiones La osteotoma neutra, es un intermedio entre la de cierre y apertura que nosotros no empleamos porque tiene ventajas de ambas, pero tambin sus desventajas, entre las que destaca el que es ms difcil de ejecucin, si queremos reproducir con exactitud en quirfano lo que hemos dibujado previamente en los esquemas (Fig.94). Otro tipo de osteotoma de concepto muy atractivo es la osteotoma en cpula (clsica o invertida) que tericamente presenta una mayor estabilidad intrinseca que las anteriores y es, sobre el papel, quirrgicamente ms elegante. El mayor problema de esta osteotoma es que, en nuestras manos, ha sido siempre de muy difcil realizacin sobre todo a la hora de conseguir un arco regular y del radio preestablecido. Este problema, al que se aade la prctica imposibilidad de conseguir correccin rotatoria, hace que nosotros hayamos abandonado este tipo de osteotoma. Las osteotomas oblicuas tendentes a corregir simultneamente el varo y la rotacin interna tibial, tambin representan un concepto muy atractivo pero presentan algunas dificultades notables. De ellas la ms importante es la exactitud con que debe ser realizado el corte ya que pequeas variaciones en el ngulo de incidencia de la sierra pueden conllevar defectos importantes en la correccin. Por otro lado conseguir el movimiento de derrotacin manteniendo el contacto de los fragmentos no es fcil y, dado el plano de osteotoma (de distal a proximal y de delante hacia atrs), el peligro de dao fisario tampoco es desdeable. Finalmente en casos de deformidades severas, la morfologa externa del hueso puede quedar muy alterada despus de la correccin lo cual, adems, complica mucho la aplicacin del material de osteosntesis. Osteotoma de elevacin de la meseta tibial medial. Este tipo de osteotoma representa tambin una idea atractiva ya preconizada por Langenskild y Riska en 1964 a travs de la cual se trata de conseguir la correccin de la deformidad tibial en la enfermedad de Blount Infantil con las siguientes ventajas: 1- Corregir la deformidad en varo a nivel de la deformidad 2- Mejorar la inestabilidad ligamentosa medial que algunos autores piensan que es habitual en la enfermedad de Blount. 3- Mejorar la congruencia articular. La primera ventaja parece obvia pero el riesgo tcnico es alto al tratarse de una osteotoma intraarticular muy difcil de llevar a cabo correctamente. La segunda ventaja es algo ms controvertida ya que para que la osteotoma consiga su funcin estabilizadora, debe hacerse entre la lnea articular y la insercin metafisaria tibial del ligamento, lo cual es tcnicamente muy difcil de 125

DeformiDaDes angulares De las eeii en la eDaD infantil y aDolescencia conseguir y, de hecho, algunos trabajos publican dicha osteotoma distal a la insercin del ligamento con lo que el mencionado efecto estabilizador queda muy en duda. En cuanto al riesgo de necrosis del fragmento osteotomizado, no tenemos conocimiento de que haya ocurrido con este tipo de osteotoma en la enfermedad de Blount. La ltima desventaja significativa de esta osteotoma no slo es que tcnicamente es difcil de realizar, sino que tambin lo es la fijacin de los fragmentos que por lo general se realiza con agujas de Kirschner y, en adolescentes, con una placa de neutralizacin. Nosotros hemos utilizado esta osteotoma en casos muy concretos de deformidad primaria epifisaria, siempre con injerto estructurado y placas de neutralizacin (Fig.101).

Fig.101. Paciente de 21 aos diabtico insulino-dependiente desde los 9 aos de edad. Genu varo debido a necrosis avascular de meseta tibial interna derecha (a). Tratamiento mediante osteotoma-elevacin de meseta tibial medial con soporte de aloinjerto seo congelado (b) y fijacin con placa de soporte(c). Situacin a los 15 meses de la ciruga (d).

4. Mtodos de fijacin interna En las clsicas publicaciones de Blount y Langenskild y Riska (aos 1950 y 60) se recomendaba el uso de yesos cruropdicos para el mantenimiento de las osteotomas de correccin angular. No obstante, la mayora de las osteotomas son intrnsecamente inestables y necesitan fijacin interna que, hasta hace muy pocos aos, generalmente consista en agujas de Kirschner cruzadas. Actualmente, aunque las agujas se siguen usando, los avances en materiales y diseo han hecho que tengamos a nuestra disposicin sistemas de osteosntesis que fijan ms establemente los fragmentos, con los que se puede aplicar compresin fragmentaria y que, por tanto, permiten una recuperacin funcional ms rpida sin ayuda de yesos ni hospitalizaciones prolongadas. Pero los medios de osteosntesis no pueden ser siempre los mismos que los de los adultos, pero en tamao reducido. La razn ms importante de esta diferencia es el cartlago de crecimiento, que limita el uso de materiales de ostesntesis convencionales sobre todo en los extremos de fmur y tibia.

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Principios de valoracin y toma de decisiones As en las osteotomas diafisarias (1/3 medio) el material interno ms utilizado es el enclavado endomedular elstico estable (EEEE) que puede ser implantado sin invadir las fisis, dejando los clavos endomedulares tipo Kuntscher, para pacientes con crecimiento finalizado. A nivel de la rodilla y tobillo, en nios menores de 10 aos, se utilizan mucho la agujas de Fig.102. Otros materiales de osteosntesis Kirschner cruzadas pero no infrecuen- utilizados en nios y adolescentes para correctemente dan problemas de inestabili- ciones agudas con fijacin interna, adems de los ms habituales mostrados en las imgenes dad y suelen necesitar frulas de yeso anteriores. A) Osteotoma anti-recurvatum de proteccin. En nios con escaso o de tibia proximal, fijada con dos tornillos de nulo crecimiento remanente en DDAA esponjosa de 7 mm apoyados sobre la propia del fmur distal hemos utilizado con Tuberosidad Tibial Anterior, previamente levantada, d) osteotoma anti-valgo distal buenos resultados, clavos IM retr- femoral fijada con un tornillo-placa tipo DCS grados y tambin tornillos canulados y c) osteotoma anti-flexo femoral distal fijada cruzados al estilo de las mencionadas con dos tornillos canulados cruzados de 7,5 mm. agujas de Kirschner (Fig.102). Las placas de osteosntesis tienen mucha utilidad en la extremidad proximal del fmur donde salvar la fisis no es difcil con tornillo-placas (tipo Richards), mientras que son mucho menos utilizadas en el resto de localizaciones. No obstante, en algn caso espordico en el que el paciente lo ha pedido, las hemos utilizado en lugar de la fijacin externa en casos como zonas metafisarias donde otros mtodos de osteosntesis no consiguen buen control de los fragmentos. Finalmente una mencin a la retirada del material que siempre es deseable en nios. sta puede ser muy difcil si ha pasado mucho tiempo desde su colocacin por lo que es recomendable planterselo, si es posible antes del segundo ao del postoperatorio. 5. Problemas y complicaciones de las osteotomas de correccin aguda Este tipo de osteotoma presenta una serie de inconvenientes que ha preocupado a los cirujanos ortopdicos con el paso de los aos. Mencionaremos las ms importantes a) Hipocorreccin e hipercorreccin postoperatoria inmediata. Si analizar y planificar correctamente una deformidad angular no es fcil de hacer, mucho ms difcil es conseguir que lo hecho en el quirfano sea idntico a lo dibujado sobre el papel. La preparacin cuidadosa de la intervencin y los 127

DeformiDaDes angulares De las eeii en la eDaD infantil y aDolescencia controles intraoperatorios de los que ya hemos hablado nos ayudaran a errar lo menos posible en la correccin. b) Complicaciones neurovasculares. Son, en su gran mayora, lesiones del nervio citico poplteo externo (CPE) y sndromes compartimentales. En lo referente al nervio CPE, lo habitual es que la lesin se produzca al realizar la osteotoma del peron o, por tensin, en el momento de realizar la correccin aguda (esto ltimo sucede especialmente en la correccin de tibia valga proximal aunque sta sea mnima). Para que esto no ocurra se ha recomendado no hacer la osteotoma fibular demasiado proximal sino en los tercios medio o distal del peron . Por otro lado, para evitar tensiones o compresiones bruscas en el momento de la correccin, pensamos que la mejor solucin, sobre todo en tibia valga proximal y siempre en DDAA severas, es el uso de las osteotomas de correccin progresiva. Si an as se prefiere la correccin aguda, en los casos de mayor severidad es preferible optar por una osteotoma de cierre (reseccin) antes que una de apertura. Para evitar un posible sndrome compartimental, ya est casi universalmente aceptado que la fasciotoma antero-lateral de la pierna es un gesto que se debe asociar obligatoriamente a cualquier osteotomia correctora tibial en general pero, especialmente, si sta es aguda. c) Recidiva de la deformidad. Este fenmeno es tpico en las DDAA producidas por dao fisario permanente en nios con crecimiento remanente significativo. Este es el caso de los puentes seos fisarios donde las osteotomas corrigen la DA pero con el paso del tiempo, el crecimiento asimtrico de la fisis la hace recidivar. En estos casos, la manera ms expeditiva de evitar recidivas sobre todo es la realizacin de una epifisiodesis completa de la fisis afecta al tiempo de realizar la osteotoma correctora. Con respecto a las prdidas de correccin (que no podramos llamar recidivas) sobre todo en las tibias varas, hay autores que recomiendan hipercorregir levemente la DA. Este es un aspecto controvertido y sobre el que es difcil realizar una recomendacin slida. Lecturas Recomendadas
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Principios de valoracin y toma de decisiones

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DeformiDaDes angulares De las eeii en la eDaD infantil y aDolescencia III. FIJACION EXTERNA Como vemos hay muchas otras maneras de tratar quirrgicamente una DA pero la Fijacin Externa, con o sin distraccin, es probablemente el mtodo ms empleado sobre todo en pacientes con deformidades ms severas y/o complejas. En este apartado trataremos, sobre todo, del uso de la Fijacin Externa con osteotomas pero tambin haremos una especial mencin a la Distraccin Fisaria, otra de las tcnicas que se realizan con este medio. 1. Aportaciones la Fijacin Externa Para poder indicar la Fijacin Externa con propiedad y poder aprovechar sus ventajas en la correccin de las DDAA, es importante conocer qu nos ofrece. Entre otras, podemos destacar las siguientes aportaciones/ventajas: Progresividad. Por el momento la nica manera que tenemos los cirujanos ortopdicos de corregir una DA de forma realmente progresiva, es por medio de los Fijadores/Distractores Externos (FEs). Como veamos, las deformidades ms severas se beneficiarn ms de los FEs, as como DDAA de localizaciones ms arriesgadas para la correccin aguda (p. ej. el valgo tibial proximal) Ajustabilidad. El hecho de que podamos manejar los fragmentos de la osteotoma desde el exterior, confiere a los FEs la posibilidad de mejorar la correccin conseguida hasta la consolidacin de la misma. Esto es de particular utilidad en deformidades complejas en que la correccin aguda es con frecuencia imperfecta. Posibilidad de elongacin. Muchas DDA cursan con diferencia de longitud de las EEII asociada. Utilizando FEs podemos, en muchos casos tratar la DA y la dismetra simultneamente (Fig.103). Baja agresividad. Al contrario que otros medios de fijacin interna, como las placas de osteosntesis, los FEs necesitan poca agresin quirrgica para su aplicacin.

Fig. 103. Distraccin Fisaria en Tibia vara proximal. Varn 12 aos. La Fijacin Externa permite corregir las DDAA (a, b) y, si fuera necesario, elongar el segmento seo deformado (c, d) en el mismo tratamiento.

Control fragmentario. Segn la localizacin de la osteotoma y el tamao de los fragmentos, el mejor control de los fragmentos de la osteotoma puede conseguirse utilizando FEs. Esto es particularmente cierto en casos de osteotomas mltiples o en la distraccin fisaria.

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Principios de valoracin y toma de decisiones Preservacin de la fisis. En pacientes todava en crecimiento con DDAA ubicadas en el extremos del hueso (rodilla/tobillo), la fijacin interna de osteotomas correctoras a esos niveles puede producir lesiones itricas fisarias que se aminoran notablemente con el ponteo fisario mediante FEs. Orientacin durante la correccin. Si los tornillos y agujas de fijacin externa se colocan, como normalmente se recomienda, perpendiculares a los ejes anatmicos del hueso y/o paralelos a las interlneas de rodilla y tobillo, su relacin (divergencia o paralelismo) nos puede orientar sobre la adecuacin de la correccin angular intraoperatoriamente y su evolucin en el postoperatorio. Este hecho puede ahorrarnos ms de una radiografa durante el tratamiento de nuestros pacientes (Fig.104).

Fig. 104. Varn de 14 aos de edad. Enfermedad de Blount del adolescente tratada mediante distraccin fisaria con distractor externo monolateral. Obsrvese como los tornillos, colocados paralelos a la lnea articular proximalmente y perpendiculares al eje anatmico del hueso en la difisis, van paralelizndose a medida que se va corrigiendo la DA con la distraccin. Este hecho puede ser bien controlado desde el exterior. A la derecha, imgenes clnicas del mismo paciente antes y 1 ao despus del tratamiento.

2. Aparatos de Fijacin/Distraccin Externa Como para otras aplicaciones, tambin en las DDAA, los fijadores-distractores externos pueden ser divididos en dos grandes categoras: sistemas transfixiantes y sistemas no-transfixiantes. Sistemas Transfixiantes Actualmente los ms utilizados, son los fijadores-distractores circulares de los que los dos ms difundidos son el aparato de Ilizarov, el Sistema circular de Sheffield y el Marco Espacial de Taylor (TSF). Son aparatos cuyo marco circular rodea al miembro intervenido y, originalmente, se aplicaban al hueso mediante agujas de Kirschner que atravesando (transfixionando) el miembro de lado a lado (Fig. 105).

Fig. 105. Ejemplos de Sistemas Transfixiantes. a) Aparato de Ilizarov y b) Aparato de Sheffield (Orthofix)

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DeformiDaDes angulares De las eeii en la eDaD infantil y aDolescencia La propiedad biomecnica fundamental que define a estos aparatos es el rgimen de fijacin dinmica axial en que funcionan, lo que aparentemente es un importante factor favorecedor de la osteognesis en la zona de fijacin/distraccin. Esta ventaja se ve, tambin, reforzada por la estabilidad, buena tolerancia hueso-aguja y versatilidad de que gozan. Pero tambin este tipo de FE tiene unos notables inconvenientes debidos al hecho de ser transfixiante: por un lado, casi inevitablemente, atraviesan msculos y otras partes blandas con sus conocidas consecuencias (limitacin funcional, edemas, trastornos trficos, etc.) y, por el otro, presentan el riesgo de daar otras estructuras nobles, como vasos y nervios. Adems, al hecho de tratarse de sistemas transfixiantes, hay que aadir su aparatosidad y dificultad de preparacin, colocacin y manejo postoperatorio (Fig.106) lo que obliga a una mayor dedicacin (en tiempo) que la necesaria en el empleo de los aparatos monolaterales.

Fig. 106. Los aparatos circulares como el sistema de Sheffield que se muestra en las figuras necesitan un notable trabajo previo de planificacin (a) y premontaje (b) con el fin de agilizar el procedimiento quirrgico (c). Cuando estn indicados, son unos excelentes medios de trabajo pero son de una indudable mayor complejidad que los fijadores monolaterales.

El inconveniente de la transfixin, se aminora con el uso de tornillos de fijacin externa de dimetro de 5 6 mm, al menos en los puntos de mayor riesgo, con lo que es posible evitar dicha transfixin manteniendo una buena estabilidad del montaje. Por ello, actualmente, siempre que empleamos aparatos circulares, tratamos de emplear este tipo de tornillos.

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Principios de valoracin y toma de decisiones En cualquier caso, en la correccin de las DDAA indicamos los FEs circulares en aplicaciones muy concretas como la correccin progresiva de la tibia valga proximal (Fig.107) o del fmur distal varo, donde los aparatos monolaterales son de difcil aplicacin.

Fig.107. Imgenes del funcionamiento de un aparato de Sheffield antes (izquierda) y despus (derecha) de la correccin de una tibia valga proximal.

El aparato de Taylor (TSF) es un desarrollo mucho ms sofisticado de los aparatos circulares tipo Ilizarov que utiliza una aplicacin informtica para, mediante conexin a travs de Internet, procesar los datos de la DA enviados por el cirujano y emitir un plan de manejo diario del aparato hasta conseguir la correccin completa. Con este aparato se consiguen correcciones tridimensionales (sagitales, coronales, transversales) simultneamente, pero tiene el inconveniente principal de la sofisticacin y el precio lo que lo hace ms vulnerable a errores y lo pone al alcance de pocos cirujanos y pacientes. Sistemas No-transfixiantes (Monolaterales) Aunque no son sinnimos, tomamos estos trminos como tales dado que todos los sistemas monolaterales (o unilaterales) son no-transfixiantes y prcticamente todos los no-transfixiantes son monolaterales. Estos sistemas monolaterales no necesitan atravesar la extremidad y, para aminorar en lo posible daos a las partes blandas, se deben aplicar en el lado externo en fmur y en el interno en tibia. Este hecho es, como veremos, de importancia a la hora de decidir la estrategia de correccin angular.

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DeformiDaDes angulares De las eeii en la eDaD infantil y aDolescencia De los aparatos de este tipo podramos destacar los de Wagner y De Bastiani (Orthofix), por ser dos de los que probablemente han gozado y gozan de ms difusin (Fig.108). Aparte de la monolateralidad, estos aparatos comparten la caracterstica de utilizar tornillos de grueso calibre (6 mm de dimetro son los ms comunes) unidos entre s por una estructura tubular telescpica denominada cuerpo del aparato.

Fig. 108. Ejemplos de Sistemas No Transfixiantes (Monolaterales). a) Aparato de Wagner, hoy poco utilizado y b) Aparato de De Bastiani (Orthofix) probablemente el ms empleado en el momento actual.

Parar la correccin de deformidades angulares se pueden emplear los modelos estndar de los fijadores monolaterales pero hay dos puntos importantes en que debemos fijarnos: 1. La configuracin de los cabezales o mordazas porta-tornillos. Puede ser lineal pero, en ocasiones como en la distraccin fisaria o en osteotomas muy cercanas a la articulacin, puede ser necesaria una configuracin ortogonal (tornillos en planos perpendiculares con un cabezal en T en un extremo) para la aplicacin de tornillos en la regin epifisaria o vecina a la epfisis (Fig.109).

Fig.109. Ejemplos de fijadores monolaterales de Wagner (a) y de De Bastiani (Orthofix) (b) en configuracin ortogonal y provistos de bisagras en el extremo proximal para la correccin de DDAA.

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Principios de valoracin y toma de decisiones 2. Bisagra. Fundamentalmente para las correcciones progresivas, el fijador-distractor monolateral debe incluir una bisagra en uno de sus extremos que permita convertir el movimiento longitudinal de la distraccin del cuerpo del aparato en otro rotacional que corrija la deformidad. Esta bisagra debe ser tambin bloqueable a voluntad de manera que, en el caso necesario, tras la correccin angular se pueda continuar con una elongacin simple o simtrica (Fig.110).

Fig.110. Funcionamiento de la bisagra en la correccin de un tibillo varo con un fijador de Orthofix. Una vez colocado el fijador (a), se procede a la distraccin longitudinal (flecha) en el cuerpo telescpico del aparato (b) lo que se convierte en movimiento rotacional (giro) a nivel de la bisagra (c,d) y consecuentemente se produce la apertura de la osteotoma y, con ello, la correccin de la DA (*).

Adems de no ser transfixiantes, los aparatos monolaterales gozan de las ventajas de ser menos aparatosos y ms fciles de colocar y manejar que los circulares. La mayor parte de las deformidades angulares de los huesos largos pueden ser tratadas con estos aparatos monolaterales (el de Wagner necesit en su da modificaciones) y, de hecho son los que nosotros empleamos ms frecuentemente dadas las ventajas mencionadas y ser a los que nos refiramos en el resto del captulo salvo mencin expresa a los FEs circulares. 3. Estrategias de Correccin Independientemente de la tcnica que se use (distraccin fisaria u osteotoma correctora), hay tres posibilidades principales en cuanto a la estrategia de correccin de una deformidad angular con fijadores externos: Estrategia I. En la primera de ellas, se procede desde el inicio a una distraccin asimtrica de manera que se obtiene una correccin progresiva de la deformidad angular, normalmente con apertura en la concavidad y fulcro en el vrtice de la convexidad. Las correcciones ms tpicas con esta estrategia, son las osteotomas de apertura progresiva pero, como decimos tambin puede realizarse con distraccin fisaria asimtrica.

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DeformiDaDes angulares De las eeii en la eDaD infantil y aDolescencia Con los FEs monolaterales, esto se consigue ejerciendo una distraccin longitudinal paralela a la difisis del aparato que se convierte en movimiento rotacional corrector a nivel de una bisagra desbloqueada colocada a nivel de la concavidad de la deformidad (Fig.111). Para la fase de distraccin en esta estrategia, recomendamos aplicar una velocidad de elongacin en el cuerpo del aparato de 1,5 mm/ da, en dos tiempos de 0,75 mm cada uno. Esto lo hemos hecho as porque Fig. 111. Representacin esquemtica de la ante una hipottica situacin de dis- correccin angular progresiva con un fijador/ distractor monolateral (Estrategia I). Ver texto. tancia de 15 cm entre los centros de rotacin de la epfisis y de la mordaza porta-tornillos, y una anchura epifisaria de 8 cm, una elongacin en el cuerpo del aparato de 1,5 mm produce una correccin angular de 0,6 y una elongacin a nivel de la cara epifisaria ms prxima al fijador de Fig.112. Varn, 15 aos. Tobillo varo, secuela 0,8 mm, aproximadamente (Fig.112). de fractura fisaria tibial distal a los 10 aos. Una vez hecho esto, en los casos en Correccin mediante Osteotoma de Apertura que existe acortamiento asociado, se Progresiva (Estrategia I) con aparato monolaprocede al bloqueo del movimiento teral (serie radiolgica). de correccin angular y a continuar la distraccin simtrica, a razn de 1 (4x0,25) mm/da, hasta llegar a corregir la dismetra. Los fijadores circulares tienen una gran versatilidad y la configuracin para la correccin progresiva puede ser muy variada. No obstante la configuracin bsica ms utilizada es con un par de bisagras que giren en el mismo plano que la deformidad a ambos lados de la misma y centro de rotacin lo ms aproximado al vrtice externo de la angulacin. Esto, indudablemente, aade un plus de complejidad a estos aparatos. La distraccin se aplica desde la concavidad de la deformidad, como los aparatos monolaterales y a las mismas velocidades (Fig.107). Con un fijador monolateral bien colocado (interno en tibia y externo en fmur) la estrategia I slo es utilizable en los casos de valgo femoral y varo tibial. Sin embargo, con los circulares se puede hacer correccin angular progresiva en todos los planos pero, al ser ms complejos de manejo, los usamos slo donde 136

Principios de valoracin y toma de decisiones los monolaterales no estn indicados (sobre todo valgo tibial proximal y, menos, varo femoral distal). La correccin progresiva de las DDAA, sobre todo en deformidades angulares severas, presenta claras ventajas como son la mayor facilidad de correccin, el menor riesgo y, en las DDAA tibiales, la no necesidad de osteotomizar el peron. Colocacin de las bisagras en la correccin progresiva. Este, es probablemente el paso ms importante cuando se trata de realizar una correccin progresiva en un hueso largo y es ms complejo y crucial cuando se usan aparatos circulares. En las siguientes lneas exponemos lo que nos parece, son los puntos principales a tener en cuenta cuando montamos los aparatos. 1. El fulcro de la correccin en una correccin progresiva, tpicamente de apertura, debe estar localizado en el vrtice de la convexidad de la deformidad. 2. En estas correcciones, la configuracin ms lgica y habitual es que, con los aparatos monolaterales, la bisagra se ubique en la concavidad de la DA y, con los circulares, en la convexidad. La distraccin en cualquier caso debe aplicarse desde la concavidad.

3. Para que la correccin se produzca en el fulcro mencionado sin otros desplazamientos de los fragmentos el centro de rotacin de la bisagra debe colocarse: - Exactamente en el fulcro (vrtice de la convexidad) con los aparatos circulares (Fig.113).
Fig.113. Posicin ideal de las bisagras para la correccin de una DA con aparato circular. Ver texto.

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DeformiDaDes angulares De las eeii en la eDaD infantil y aDolescencia - En la bisectriz del ngulo formado por los ejes anatmicos proximal y distal de la deformidad. La distancia mayor o menor de la bisagra al hueso no cambiar el fulcro siempre que el centro de la bisagra siga en esa bisectriz. Lo nico que cambiar es la cantidad de distraccin para conseguir la misma correccin (Fig.114)

Fig.114. a) Posicin ideal de la bisagra en la correccin de una DA con aparato monolateral. b) Si la bisagra sigue en la bisectriz del ngulo formado entre los dos ejes anatmicos, el fulcro no cambiar pero se necesitar mayor longitud de distraccin para la misma correccin.

4. La incorrecta colocacin de las bisagras generar los siguientes desplazamientos se los fragmentos durante la correccin o combinaciones de los mismos: - Bisagra proximal/distal al punto correcto produce desplazamiento transversal de los fragmentos seos (Fig 115, 116) con cualquier aparato.

Fig.115. Desplazamientos verticales de la bisagra con respecto a su posicin ideal, producen desplazamiento horizontal de los fragmentos, con cualquier fijador/distractor externo. Cuatro ejemplos con aparatos circulares (a, b) y monolaterales (c,d).

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Principios de valoracin y toma de decisiones

Fig.116. Dos ejemplos clnicos de defectos en la colocacin de las bisagras en correcciones angulares. a) Bisagra baja (*) en fijador circular con traslacin de los fragmentos. Esquema (arriba) y Radiografa (abajo). b) Ejemplo de distraccin fisaria asimtrica con bisagra mnimamente baja en fijador monolateral que produce pequea traslacin lateral del fragmento proximal (flecha). Esquema (arriba) y Radiografa (abajo).

- Bisagra lateralizada en la convexidad produce desplazamiento vertical (alargamiento), en los circulares (Fig.117a). Cuando a estos mal posicionamientos se aaden los anteriormente mencionados (proximal-distal), se producen desplazamientos combinados de los fragmentos (Fig.117 b,c). 5. En los aparatos circulares, si las bisagras estn desplazadas hacia la concavidad, la correccin es geomtricamente imposible ya que se tiende a producir acortamiento lo cual no es posible sin acabalgamiento de los fragmentos.

Fig.117. Ejemplos de colocacin defectuosa en aparatos circulares y sus efectos en la correccin. a) Bisagra alejada de la convexidad pero a la altura de la bisectriz del ngulo entre ambos ejes anatmicos. Hay elongacin pero no hay traslacin de los fragmentos. b) c) Defectos combinados producen desplazamientos combinados horizontales y verticales de los fragmentos.

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DeformiDaDes angulares De las eeii en la eDaD infantil y aDolescencia Estrategia II. El segundo mtodo consiste en la distraccin simtrica inicial, con bloqueo de los movimientos angulares, hasta conseguir un alargamiento suficiente como para permitir la correccin angular aguda en un solo tiempo (Fig 118). Esta correccin aguda, que es mejor hacer bajo anestesia general, suele ser factible pero en ocasiones puede ser ms difcil (p. ej. tibia valga sin osteotoma del peron) y no est exenta de riesgos como neuroapraxias perifricas. Inmediatamente despus de la correccin se procede de nuevo al bloqueo de los movimientos angulares del aparato y, si existe acortamiento asociado, se prosigue la distraccin simtrica hasta conseguir, en el caso ideal, la correccin de la dismetra (Fig 119). En este segundo mtodo, la velocidad de distraccin aplicada al aparato es siempre de 1 (2 x 0,5) mm/da.

Fig. 118. Esquema de Estrategia II de correccin angular con aparatos monolaterales. Ver texto.

Fig.119. Mujer, 21 aos. Humero varo proximal por secuela de fractura fisaria a los 11 a. de edad. Correccin con FE monolateral y estrategia II (alargamiento seguido de correccin aguda). Al separar el troquter del acromion, la clnica de pellizcamiento subacromial que presentaba la paciente cedi por completo en el postoperatorio.

En cuanto a la localizacin de las bisagras, las normas no son tan rgidas como en la correccin progresiva ya que en el momento de hacer la correccin aguda tenemos la oportunidad de ajustar el aparato a nuestro antojo. De todos modos cuanto ms prxima est la bisagra al pex de la DA ms fcil ser la correccin cuando la necesitemos llevar a cabo. La estrategia II es ms verstil que la I en cuanto a que se puede aplicar a deformidades de varo y valgo indistintamente en fmur y en tibia y con cualquier FE, pero nosotros la recomendamos solo cuando la estrategia I no es posible. Esto lo hacemos as porque, con la estrategia I, la estabilidad del montaje es mejor ya que los fragmentos seos se mantienen en contacto durante la correccin angular mientras que en la II esto no ocurre y porque con esta segunda estrategia lo habitual es que se necesite para la correccin aguda una anestesia ms lo que no es un bice pero s un inconveniente ms.

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Principios de valoracin y toma de decisiones Estrategia III. Una tercera posibilidad es la correccin aguda inmediata (sin distraccin progresiva previa) preconizada por algunos autores. Es una buena opcin en deformidades angulares que, se han planificado para corregir mediante reseccin sea por el motivo que sea (osteotomas de cierre simples, reseccin de hueso patolgico en la deformidad, etc.) (Fig.120).

Fig.120. Mujer de 16 aos. Acondroplasia. Valgo tibial distal izquierdo, secuela de elongacin masiva tibial unos aos antes. Correccin mediante osteotomia de cierre aguda (Estrategia III). Abajo: serie de imgenes radiolgicas intraoperatorias y consolidacin a los 12 meses postoperatorio. Arriba: serie de imgenes clnicas antes, durante y 12 meses despus de la operacin.

Otras indicaciones habituales de esta estrategia, en nuestras manos, son las deformidades femorales, que toleran bien la correccin aguda y displasias como la acondroplasia en que, dada la distensibilidad de las partes blandas, con frecuencia realizamos correcciones angulares agudas y elongacin aprovechando la misma osteotoma (Fig 121).

Fig. 121. Correccin aguda con FE (Estrategia III) en tibias varas de un no acondroplsico de 5 a de edad (a). La misma osteotomia ha servido para corregir las DA (b) y elongar las tibias posteriormente (c).

En principio, este tipo de correccin se puede hacer con aparatos sin bisagras, aunque no es mala idea dejarlas puestas por si acaso se observan correcciones insuficientes en el postoperatorio o se producen desplazamientos fragmentarios indeseados.

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DeformiDaDes angulares De las eeii en la eDaD infantil y aDolescencia 4. Tcnicas de correccin angular con Fijacin Externa Como hemos adelantado, la fijacin externa permite realizar correcciones angulares mediante distraccin fisaria y mediante osteotomas de correccin aguda o progresiva. 4.1 Distraccin Fisaria La distraccin fisaria es una tcnica de elongacin sea progresiva, aplicable slo en pacientes inmaduros, es decir, con la fisis todava presente. Est basada en la utilizacin del cartilago de crecimiento (fisis) como locus minoris resistentiae del hueso a travs del cual, y mediante distraccin a ambos lados del mismo, se consigue la separacin entre metfisis y epfisis y, con ello, el alargamiento o correccin angular del hueso. Es, por tanto, una tcnica que no necesita de la realizacin de una osteotoma u osteoclasia -por eso la han denominado tambin alargamiento sin sangre -, a diferencia de otras tcnicas que si la requieren. Esta tcnica, que en un principio fue ideada para elongaciones seas simples, tambin es aplicada actualmente para corregir deformidades angulares de los huesos largos esquelticamente inmaduros. Las indicaciones de la distraccin fisaria en la correccin de las deformidades angulares se podran resumir en: Deformidades localizadas a nivel fisario o alrededor de la fisis. Deformidades fisarias con acortamiento asociado. Deformidades producidas por puentes seos siempre que el puente no ocupe ms del 50% de la superficie fisaria. Obviamente, la distraccin fisaria solo puede realizarse en pacientes esquelticamente inmaduros, es decir con el cartlago de crecimiento todava presente (abierto). Con esta tcnica se pueden realizar las Estrategias I y II (Fig.122) y no recomendamos la III (correccin aguda) por la agresividad que sera necesaria y las ms que probables complicaciones que conllevara.

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Principios de valoracin y toma de decisiones

Fig.122. Esquemas explicativos del funcionamiento de los FE monolaterales en la correccin de DDAA con Estrategias I (izda) y II (dcha) mediante distraccin fisaria.

Dado que el FE que utilicemos debe permitir la colocacin de tornillos o agujas epifisarios y diafisarios, con los FE circulares podemos utilizar una configuracin normal pero, con los monolaterales la configuracin debe ser ortogonal, es decir, con los tornillos epifisarios en plano perpendicular al de los diafisarios Tcnica quirrgica Los pasos principales de la tcnica incluyen: 1. Montaje del sistema de distraccin que comienza con la colocacin de los grupos de tornillos ortogonalmente. Los epifisarios (generalmente dos) deben ir paralelos a la lnea articular (para lo cual una artrografa, sobre todo en huesos muy inmaduros, puede ser de gran ayuda) y, los diafisarios (dos o tres), perpendiculares al eje anatmico diafisario. Los tornillos epifisarios deberan insertarse entre la lnea fisaria y la superficie articular, con mximo cuidado de no invadir la articulacin ni daar la fisis.

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DeformiDaDes angulares De las eeii en la eDaD infantil y aDolescencia Una buena ayuda para guiar los tornillos de una manera exacta es colocar inicialmente una aguja de Kirschner bajo control de Rx en lugar deseado y, cuando estamos satisfechos con su ubicacin, utilizar una broca perforada que realizar el orificio del tornillo en el lugar exacto que hayamos determinado (Fig.123). Esto se puede hacer con todos los tornillos Fig.123. Imgenes intraoperatorias de la colocapero nosotros slo lo hacemos cin de los tornillos epifisarios en la distraccin fisaria. a) Colocacin de aguja de Kirschnercon los epifisarios que son los gua. b) Perforacin con broca canulada. c) Coloque ms riesgo y dificultad de in- cacin del tornillo. d,e) Imgenes de radioscopia sercin entraan. Seguidamente aprecindose dos tornillos ya colocados en se ensambla el aparato sin forzar epfisis tibial distal. y finaliza la intervencin. 2. Post-operatorio. Al da siguiente de la operacin, comenzamos la distraccin a un ritmo de 1.5 mm/da en la estrategia I y 1 mm/da en la II, hasta conseguir la correccin deseada (en ocasiones como en la tibia vara, podemos hipercorregir hasta 3-5). En ese momento, bloqueamos la bisagra del sistema hasta que se produzca la consolidacin y ulterior retirada del distractor. Si hubiera necesidad de alargamiento, justo tras la correccin angular y bloqueo de la bisagra, proseguiramos con la distraccin a 1mm/da hasta conseguir la longitud deseada (Figs.124-126).
Fig. 124. Paciente de 13 aos de edad. Tibia vara proximal postraumtica tratada mediante distraccin fisaria. a, b y c) Serie radiogrfica aprecindose la correccin progresiva de la deformidad (Estrategia I). d, e) Una vez corregida la DA, se bloquea la bisagra y se continua con distraccin simtrica para compensar la dismetra restante.

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Principios de valoracin y toma de decisiones

Fig. 125. Imgenes clnicas y radiograficas de las EEII, antes (izquierda) y 20 meses despus de la intervencin (derecha). Obsrvese la prctica ausencia de cicatrices. Arriba a la izda imagen de RM donde se aprecia puente seo causante de la deformidad (flecha).

Fig. 126. Paciente de 13 aos de edad. Fmur distal varo recidivante por cierre fisario postraumtico. Correccin mediante distraccin fisaria (Estrategia II). a) Telerradiografa de EEII mostrando la DA y el acortamiento femoral derecho. b) Postoperatorio inmediato, c) Distraccin fisaria simtrica a los 60 das del postoperatorio (alargamiento de 5,5 cm). d) Correccin angular aguda. e) A los 13 meses del postoperatorio. El cierre fisario prematuro que se ha producido, evitar recidivas de la deformidad.

Dos de las principales ventajas de la distraccin fisaria con respecto a otras tcnicas propugnadas para la correccin de deformidades angulares en los nios son, primero, que no se necesita osteotoma y, adems, que, en la deformidades fisarias, acta exactamente en el lugar donde se ubica la deformidad (Fig. 127)
Fig.127. Valgo femoral distal y varo tibial proximal por puentes seos fisarios como secuela de sepsis meningoccica. a) Imagen AP de la rodilla en preoperatorio, mostrando el anlisis de las deformidades (pex a nivel fisario). b-d) Correccin tibial progresiva (Estrategia I). Postoperatorio inmediato, 20 das y 40 das postoperatorio, respectivamente. e) Imagen AP de la rodilla al ao de la operacin. Las deformidades (fmur y tibia) se han corregido satisfactoriamente al nivel de las deformidades.

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DeformiDaDes angulares De las eeii en la eDaD infantil y aDolescencia Otras ventajas, menos especficas de la distraccin fisaria, son: - Progresividad, con lo que la correccin es ms fcil y menos arriesgada - Ajustabilidad, para modificar la correccin a voluntad del cirujano hasta la consolidacin. - Posibilidad de realizar elongacin simultnea si fuera necesario. - Osteotoma fibular no necesaria para las correcciones tibiales excepto los casos extremos con deformidad fibular asociada. En las deformidades con puente seo fisario, otra ventaja de la distraccin fisaria es que, si el puente no es masivo (50% aproximadamente), no es necesario ayudarse de ninguna otra intervencin para resecarlo, dado que con la simple distraccin se puede conseguir su disrupcin. Esta es tambin la opinin de Connolly y cols. reflejada en una publicacin clnico-experimental en 1986. Aunque ha habido autores que propugnan la osteotoma del puente previa a la distraccin fisaria, en nuestra experiencia no ha sido necesaria cuando el puente no exceda del 50% del total de la fisis. De todos modos hemos de decir que, la osteotoma del puente es fcil de conseguir en muchos casos y exige con frecuencia poca agresividad quirrgica. Si a eso aadimos que no importa demasiado el que con ella se produzca ms dao fisario porque las fisis con puentes seos presentan una gran probabilidad de cierre total prematuro tras la distraccin, opinamos que ayudar a la distraccin a romper el puente con una osteotoma, si es posible, percutnea no es algo contraproducente. Las principales desventajas del mtodo que presentamos son las propias de la fijacin-distraccin externa en general y de la distraccin fisaria en particular. Concretamente, las preocupaciones ms importantes que se suscitan con esta tcnica son: Viabilidad fisaria post-distraccin. Dado el riesgo de cierre prematuro de la fisis tras la distraccin, sobre todo en fisis previamente daadas (Fig.128), y a pesar de que vamos conociendo factores que influyen sobre ella (edad, velocidad de distraccin etc.) la distraccin fisaria en nuestro medio est indicada sobre todo en pacientes cercanos a la madurez esqueltica. 146

Fig.128. paciente de la Fig. 124. Aspecto radiolgico y en RM preoperatorio (a, b) donde se aprecia el dao fisario (puente) previo a la distraccin (flecha). Tras la correccin mediante distraccin fisaria (c, d). Se aprecia cierre prematuro de la fisis tibial proximal.

Principios de valoracin y toma de decisiones Tambin hay que mencionar los casos de nios ms jovenes que han sufrido mltiples recidivas de sus deformidades por puentes fisarios donde lo que precisamente buscamos es un cierre completo del cartlago de crecimiento. En ellos la distraccin fisaria podra estar indicada ya que, adems de la correccin angular lo ms probable es que, con ella, se produzca una epifisiodesis completa que evite la recidiva de la deformidad. (Fig. 126). Riesgo de artritis sptica. Aunque esta complicacin ha sido, en nuestras manos, excepcional pensamos que, sobre todo en la distraccin fisaria femoral distal, existe un riesgo no desdeable de que se produzca ya que al menos los tornillos epifisarios ms anteriores son intraarticulares (Fig.129), Fig.129. Imgenes de radioscopia (a), artroslo cual nos debe obligar copia (b) y radiografa postoperatoria (c) del lugar donde se colocan los tornillos epifisaa valorar exquisitamente rios en la distraccin fisaria femoral distal. las indicaciones y extremar Al menos los ms anteriores son siempre las precauciones ante esa intraarticulares. posibilidad. En distraccin fisaria tibial proximal y distal nunca hemos visto esta complicacin. Las rigideces articulares despus del tratamiento no han supuesto mayor problema en estas edades comenzando fisioterapia despus de retirado el aparato. Como limitaciones ms notables para la aplicacin de esta tcnica en determinadas deformidades angulares, podramos citar la prctica imposibilidad de conseguir derrotacin de los fragmentos en caso de necesitarse, as como la dificultad para la insercin de los tornillos epifisarios en casos de deformidad severa de la epfisis (p. ej. enf. de Blount Infantil grave).

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DeformiDaDes angulares De las eeii en la eDaD infantil y aDolescencia 4.2 Osteotomas correctoras con FE Hay mltiples tipos de osteotomas que se han preconizado para las correcciones angulares con fijacin externa sobre todo alrededor de la rodilla, pero las que preferimos son las osteotomas percutneas o mnimamente abiertas (callotasis), fundamentalmente por sus ventajas biolgicas (ms y mejor osteognesis) al producir slo dao limitado a las partes blandas y al hueso. Las indicaciones de correccin angular mediante osteotoma con fijacin externa podran resumirse en los siguientes puntos: Deformidades alejadas de la fisis (metafisarias o diafisarias) en pacientes inmaduros. Deformidades en pacientes maduros, independientemente de la localizacin. Las deformidades mencionadas, particularmente cuando existe acortamiento asociado. Con estas osteotomas se pueden utilizar las tres estrategias explicadas anteriormente, decantndonos por una u otra basados en criterios de severidad, localizacin y plano de la deformidad, fundamentalmente. Tcnica quirrgica Describiremos brevemente los pasos principales: 1. Colocacin de los grupos de tornillos ortogonales o en lnea, dependiendo del nivel del apex de la deformidad. Las deformidades con apex ms alejado de la lnea fisaria permiten en general la colocacin de los tornillos en lnea, lo que, para nosotros, es preferible porque es ms fcil tcnicamente. Los tornillos ms cercanos a la rodilla o tobillo debern insertarse preferiblemente en la metfisis cuidando de no daar la fisis y, slo en casos extraordinarios se pueden colocar en la epfisis tratando de no invadir el espacio articular. Estos tornillos metafisarios deben ir paralelos a la lnea articular (para lo que tambin una artrografa intraoperatoria puede ser de ayuda), mientras que los diafisarios, deben quedar perpendiculares al eje diafisario (eje anatmico) del fmur o tibia.

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Principios de valoracin y toma de decisiones Tambin es importante que el cuerpo del fijador quede paralelo a este ltimo eje. Para la colocacin de los tornillos ms difciles, usar una aguja de Kirschner-gua, al igual que en la distraccin fisaria, es de gran utilidad. Para todo ello es ms que recomendable utilizar las plantillas-qua que provee el fabricante y utilizar razonablemente el control de escopia para las comprobaciones (Fig.130).

Fig.130. Osteotomia correctora con FE. Recomendaciones quirrgicas. a) Usar siempre radioscopia y plantillas gua. b-d) Para colocar los tornillos ms comprometidos podemos hacerlo con agujas de Kirscher-gua. e) En lo posible, el fijador quedara colocado con los tornillos diafisarios perpendiculares al eje anatmico, el cuerpo del fijador paralelo al mismo eje (difisis) y los tornillos metafisarios o epifisarios, paralelos a la lnea articular, en este caso, del tobillo.

2. Osteotoma. Independientemente de la estrategia que utilicemos, la osteotoma que realizamos es transversal (bisectriz del ngulo entre ejes anatmicos) y a nivel del apex de la deformidad sabiendo que, cuanto ms nos alejemos del mismo, mayor deber ser la traslacin de los fragmentos necesaria para corregir adecuadamente el eje mecnico de la extremidad. Tcnicamente, este tipo de osteotoma es sencillo de realizar. En primer lugar se practica una incisin cutnea de entre 1.5 y 3 cm (lateral en fmur y antero-interna en tibia) siguiendo con una diseccin roma de las partes blandas hasta llegar al periostio lo cual, en la pierna, es prcticamente inmediato. Seguidamente, dividimos el periostio longitudinalmente y, protegindolo, realizamos unos orificios debilitadores del hueso finalizando la osteotoma con unos golpes de osteotomo. Si fuera necesario, podemos completar la osteotoma mediante un movimiento de rotacin de los fragmentos para lo que es de mucha utilidad, apoyarnos en los clavos del aparato elongador previamente colocados.

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DeformiDaDes angulares De las eeii en la eDaD infantil y aDolescencia Una vez realizado esto, en las estrategias I y II (distraccin progresiva), se ajusta el aparato de manera que la osteotoma quede estable, y se cierra la herida con lo que finaliza la operacin (Fig.131). Si, por el contrario, decidimos realizar una correccin aguda (estrategia III) este es el momento de hacerlo, tras lo que bloquearemos el aparato hasta que se consiga la consolidacin (Fig.132). Es importante recordar que, al contrario que en las progresivas, muchas correcciones agudas en la tibia requieren asociar osteotoma de peron para hacerlas posible.

Fig. 131. Imagen intraoperatoria de la realizacin de una osteotomia tipo callotasis. 1) Colocacin de los tornillos e incisin dividiendo el periostio. 2) Perforaciones mltiples. 3) Osteotomia con escoplo u osteotomo. 4, 5) Con un leve movimiento de rotacin apoyado en los tornillos, se completa la osteotomia. 6) Cierre, poniendo especial cuidado en reconstruir en lo posible el periostio.

Fig. 132. Osteotomia correctora con FE en paciente de 9 aos con deformidades femorales producidas por raquitismo carencial (a). b, c) Imagen del fmur izdo corregido de manera aguda (Estrategia III). d) Resultado, tras la correccin de ambos fmures, a los 10 meses postoperatorio.

Como se ha podido observar, las osteotomas con fijacin externa, al contrario que las fijadas con osteosntesis interna, suelen ser lineales y de apertura independientemente de que sean agudas o progresivas y solo en raros casos de osteotomas de correccin aguda realizamos extraccin de cuas seas (cierre), lo que nos obliga a utilizar mayor abordaje que en el resto de osteotomas.

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Principios de valoracin y toma de decisiones En los casos en que hay un componente rotacional de la deformidad, lo ms habitual es que esta correccin la hagamos de manera aguda antes de la correccin angular. Para ello colocamos los grupos de tornillos formando el ngulo que previamente hemos medido en la TAC y, una vez hecha la osteotoma procedemos a la correccin aguda de la rotacin bloqueando seguidamente el aparato (Fig.133).

Fig.133. Correccin intraoperatoria del componente rotacional de una deformidad angular. Ver texto.

3. Post-operatorio. Como decimos, en la correccin aguda, este periodo consiste simplemente en esperar a la consolidacin. Sin embargo, en las estrategias I y II, tras un periodo de espera de unos siete das postoperatorios, comenzamos la distraccin que, como en las distraccin fisaria, vara entre 1.5 mm/da en la estrategia I y 1mm/da en la II y procedemos como se ha mencionado en el apartado de Estrategias. Nosotros, a la estrategia I la denominamos Osteotoma de Apertura Progresiva, mientras que otros, como la escuela de la Universidad de Verona hablan de Hemicallotasis cuando se refieren a ella (Figs. 134-136).
Fig. 134. Varn de 15 aos. Genu varo constitucional, corregido mediante osteotomia de Apertura Progresiva (Estrategia I). a) Imagen preoperatoria clnica y radiogrfica. b) Detalle radiogrfico de las osteotomias antes y despus de la apertura. c) Imagen clnica y radiogrfica a los 18 meses del postoperatorio.

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Fig. 135. Nia de 5 aos de edad. Tibia vara proximal asociada a encondromatosis mltiple (enfermedad de Ollier). Correccin mediante osteotomia de apertura progresiva metafisaria (nivel del pex de la deformidad. a) Imagen clnica en el preoperatorio. b) Imagen clnica a los 12 meses de postoperatorio. c) Rx en preoperatorio inmediato. d) Rx en postoperatorio inmediato. e) Rx a los 12 meses de postoperatorio.

Fig. 136. Varn de 20 aos. Secuelas de sepsis meningoccica infantil. (Antecurvatum distal femoral u recurvatum tibial proximal). Correccin mediante osteotomia de apertura progresiva (aparato colocado en cara anterior de la pierna). a) Imagen preoperatoria. b-e) Correccin progresiva del recurvatum tibial proximal (Estrategia I). f) Imagen radiogrfica a los 14 meses de la intervencin. Las deformidades han sido corregidas en su pex. La deformidad femoral fue corregida de manera aguda con clavo endomedular retrgrado.

Las correcciones progresivas gozan de las mismas ventajas que las mencionadas sobre la distraccin fisaria (progresividad, ajustabilidad y versatilidad entre otras). La nica excepin es que, a diferencia de lo que ocurre en la distraccin fisaria, con esta tcnica es obvio que necesitamos realizar una osteotoma. Las complicaciones especficas de las correcciones con osteotoma y fijador externo, incluyen problemas como: Problemas tcnicos como el trayecto indeseado de la osteotoma y lesiones directas de partes blandas (nervios y vasos sobre todo).

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Principios de valoracin y toma de decisiones Sindrome compartimental. Ocurre fundamentalmente en relacin con osteotomas de correccin aguda y localizadas en tibia. Por ello, recomendamos fasciotoma profilctica siempre en las correcciones tibiales, mxime si son agudas y de localizacin proximal. Problemas con la osteognesis. Son raros, sobre todo en las correcciones progresivas y si no se necesita una elongacin masiva pero hay etiologas, como la pseudoatrosis congnita de tibia que presentan hueso displsico frecuentemente con escasa capacidad osteognica. Tambin puede haber problemas por exceso (consolidaciones prematuras) en general en casos de nios pequeos en que el que el periodo de espera tras la osteotoma hasta la distraccin se prolonga ms de 15 das. Finalmente, a este respecto, hay que poner una atencin especial en casos de displasias como la acondroplasia en que, por una ostegnesis particularmente activa, tambin podemos encontrarnos con consolidaciones prematuras que luego pueden impedir la distraccin. 5. Fijacin-distraccin externa a doble nivel (bifocal) La Fijacin Externa Bifocal (FEB) ha sido clsicamente utilizada para realizar tcnicas de compresin-distraccin como es el llamado Transporte seo de Ilizarov. Sin embargo tambin es de gran utilidad en casos concretos de DDAA como: Deformidades multiapicales (el ejemplo tpico es la deformidad de tipo arciforme o curvilnea) donde no interesa, por el motivo que sea, perder longitud del segmento. Ejemplos de esta situacin se encuentran en raquitismos, displasias y algn caso de iatrogenia como los casos de tibia valga postdistraccin (tibia en banana). Ms infrecuentemente encontramos deformidades con angulaciones mltiples (no curvilneas), que tambin pueden beneficiarse de la FEB. - Deformidades angulares normalmente severas donde, tras su correccin queda un acortamiento residual que requiere una osteotoma de elongacin en un segundo foco distinto al de la correccin. Hay muchos ejemplos de esto, pero uno tpico es la correccin angular en la tibia distal (p. ej. pseudoatrosis congnita) con distraccin proximal (hueso ms sano) (Fig.137).

Fig. 137. Paciente de 9 aos de edad. Secuelas de una pseudoartrosis congnita de tibia izquierda que ha consolidado en posicin viciosa y generado una grave deformidad en antecurvatum tibial y peronea. Imgenes clnicas y radiolgicas.

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DeformiDaDes angulares De las eeii en la eDaD infantil y aDolescencia En estos casos, utilizamos las ventajas de la FE sobre otros mtodos como son la capacidad de distraccin, la gradualidad en la correccin angular si se necesita, la ajustabilidad particularmente til en deformidades complejas y su menor invasividad. En cuanto a los principios y criterios utilizados en estas correcciones, no varan con los expresados al hablar de las tcnicas de osteotomas simples con FEs. Segn las necesidades y precisamente por las cualidades mencionadas de la FE, podemos utilizar diferentes estrategias de correccin: 1. Correccin angular aguda seguida de alargamiento. Este es el caso de graves deformidades en que el hueso en la zona de la DA es de mala calidad y se impone su reseccin como en la pseudoartrosis congnita de tibia (Figs.138-139). Esto nos permite la correccin aguda pero generalmente deja un mayor o menor acortamiento residual que deberemos tratar a nivel de hueso de mejor calidad (generalmente en tibia proximal).

Fig.138. Paciente de 9 aos afecto de pseudoartrosis congnita de tibia izda consolidada en severo antecurvatum (85). a) Plan quirrgico que incluye reseccin del hueso ms patolgico, correccin aguda de la deformidad y elongacin gradual en hueso ms sano (proximal. b) Imgenes radiolgicas correspondientes al planning (pre, inm, post y ao post). c, d) Imgenes intraoperatorias de la zona de reseccin-correccin aguda tibial.

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Fig.139. Imgenes clnicas preoperatorias (a, b) y al ao de la ciruga (c, d).

2. Alargamiento seguido de correccin aguda que nosotros hemos empleado en deformidades severas que no admiten la correccin aguda y donde no es conveniente resecar hueso que producira un acortamiento. Es el caso de la ya mencionada tibia en banana, tpica complicacin de las grandes elongaciones de este hueso, que pueden llegar a ser muy severas (Figs.140-141).
Fig. 140. Acondroplasia. Varn 13 aos de edad con tibia dcha valga (en banana) tras elongacin de 11 cm. Al tratarse de una deformidad curvilnea se planific osteotomia y fijacin/distraccin bifocal con aparato de Wagner (a, b). Se comenz con distraccin a ambos niveles (c) y una vez conseguida una elongacin suficiente se procedi a correccin aguda bajo anestesia general, observndose una buena evolucin a los 40 das del postoperatorio (d, e). Fig. 141. Mismo paciente de la figura anterior. Imgenes clnicas y radiolgicas preoperatorias (izda) y a los 6 meses del postoperatorio (Extremidad corregida marcada con flecha).

3. Correccin aguda multiapical. Las DDAA complejas que permiten por crite155

DeformiDaDes angulares De las eeii en la eDaD infantil y aDolescencia rios de localizacin y severidad una correccin aguda pueden beneficiarse de esta estrategia. Aqu, la correccin aguda conviene hacerla con mximo cuidado en quirfano porque, en el caso de la tibia, incluso habiendo disminudo las tensiones con la elongacin previa, podemos producir con ella paresias temporales de citico poplteo externo (Figs. 142-143).
Fig. 142. Paciente de 14 aos con secuelas de luxacin congnita de cadera dcha (necrosis y anguilosis) as como una deformidad con doble angulacin femoral y angulacin simple tibial (a). b) En este caso se decidi tratamiento mediante doble osteotomia femoral y correccin aguda con fijacin externa. En tibia se realiz idntico tratamiento pero con solo una osteotomia. c) A los 4 meses del tratamientom se apreciaba una buena consolidacin y, sobre todo una buena correccin de las deformidades y el eje mecnico de la extremidad. Adems, con solo las osteotomias correctoras, sin distraccin se ha conseguido una satisfactoria compensacin del dismetria. Fig. 143. Imgenes clnicas antes y despus del tratamiento. Aunque las EEII son de idntica longitud, la rgidez en adduccin de la cadera dcha genera una falsa dismetria que mejorar cuando mejore la posicin de dicha cadera dcha.

Hay adems otras combinaciones de estrategia que podemos utilizar en la FEB pero que no mencionaremos porque, o son excepcionales o son demasiado heterodoxas y, por tanto, poco recomendables. La FEB se ha mostrado como una tcnica muy til en nuestra prctica pero con unas indicaciones muy concretas y que, adems, requiere de una notable familiaridad con los sistemas de fijacin externa y sus posibilidades antes de llevarla a cabo. 156

Principios de valoracin y toma de decisiones Como recomendaciones (incluso exigencias) ms importantes para la realizacin citaremos: La planificacin, que es crucial en estos casos de deformidades a menudo complejas, con el fin de optimizar los resultados (Figs.144-146).
Fig.144. Mismo caso de la figura anterior. Anlisis de la deformidades: determinacin de los pex, medicin de los ngulos y valoracin del desplazamiento del eje mecnico de la extremidad.

Fig. 145. Caso de la figura anterior. Planificacin por ordenador (PowerPoint) de las osteotomias (simulacin) observandose que el eje mecnico no se corrige totalmente hasta que no se corrigen las tres angulaciones (d). Adems, puede apreciarse que solo con hacer las osteotomias, sin distraccin la extremidad se alarga suficientemente como para igualar la dismetra.

Fig. 146. Caso de la figura anterior. Analisis y planifiacin de las deformidades tambin con la ayuda del PowerPoint obteniendo la misma informacin a la de la figura anterior pero con diferente apariencia. En este caso, se ha empleado una tableta grfica para siluetear los segmentos de cada hueso y desplazarlos hasta conseguir la correccin.

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DeformiDaDes angulares De las eeii en la eDaD infantil y aDolescencia La eleccin de aparatos de Fijacin Externa estables y verstiles. Estos aparatos deben permitir fijacin en el hueso a triple nivel para trabajar, el menos, en dos focos de osteotoma, en lo posible permitir correccin angular progresiva y, los monolaterales, deben poder adoptar configuracin ortogonal.

Mencin aparte dentro de la FEB, merece la osteotoma de apoyo plvico del fmur proximal como tratamiento de ltima instancia ante caderas perdidas que no son candidatas a una artroplastia total. Se trata de pacientes adolescentes o adultos jvenes con caderas destrudas por coxopatas generalmente sufridas en la infancia y que presentan dolor o trastorno funcional precoces. En ellos, como alternativa a las prtesis se puede optar por realizar una osteotoma valguizante del extremo proximal femoral de manera que dicho segmento apoye ampliamente en la pelvis generndose ah una neo-articulacin que permita carga y cierta movilidad sin dolor. Como con esta osteotoma se genera una desaxacin y acortamiento de la extremidad, hay que realizar una nueva osteotoma distal femoral pero varizante y elongadora para compensar la deformidad proximal (Figs.147-148).
Fig. 147. a) Nia de 15 aos de edad afecta se secuelas de artritis sptica de cadera bilateral. La derecha fue tratada mediante artrodesis y la izquierda con una artroplastia de interposicin que evolucion hacia una anquilosis en flexo y adducto antilgico. El tratamiento consisti en una liberacin de los restos coxo-femorales (haba una verdadera artrodesis) seguida de una osteotoma de apoyo plvico del fmur proximal con lo que se corrigi la posicin de la extremidad y recobr movilidad indolora. Ntese tambin la osteotoma varizante del fmur distal necesaria para mantener el eje mecnico en situacin correcta c) La esttica plvica es actualmente muy aceptable y la movilidad de la cadera es de extensin completa a 50 grados de flexin aproximadamente. Marcha muy aceptable con leve Trendelenburg al ao de la intervencin.

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Fig. 148. Imgenes clnicas, a) preoperatoria y b) a los 8 meses del postoperatorio.

Otra de las ventajas que se atribuye a esta osteotoma es que al medializar el eje mecnico del miembro, se aminora el brazo de palanca sobre el fmur proximal y, como consecuencia, mejora la insuficiencia gltea (Trendelenburg) en la marcha. En nuestra opinin se trata de una operacin, como decimos, de ltima instancia (salvamento) de la que no conocemos bien todava su historia natural (retorno del dolor, remodelacin espontnea, etc.) y que por lo tanto debe ser mirada con reservas lgicas de la falta de informacin al respecto. Adems, pensamos que se debe contemplar slo en pacientes que, por la razn que sea no van a ser subsidiarios en un futuro de una prtesis de cadera ya que de lo contrario, realizar dicha operacin sobre un fmur tan deformado, entraar una elevada dificultad y riesgo.

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DeformiDaDes angulares De las eeii en la eDaD infantil y aDolescencia 6. Combinacin de Fijacin Externa e Interna en las DDAA En los ltimos tiempos se est utilizando de manera creciente la combinacin de Fijadores Externos y Clavos IntraMedulares (CIM), para alargamientos seos con el fin primordial de aminorar el periodo de FE, agilizar la recuperacin funcional y tutorizar al hueso evitando as la tendencia a desarrollar deformidades por la distraccin. Estas ideas tambin las hemos utilizado en algunos casos de DA y acortamiento que corregimos de manera aguda con una osteotoma en su pex y fijamos con un CIM encerrojado solo en un extremo. Sobre esta osteotoma, seguidamente, aplicamos distraccin mediante un FE hasta equilibrar la dismetra, momento en que procedemos al encerrojado del otro extremo del CIM y a la retirada del FE (Figs.149-150). La gran ventaja de este sistema es que reduce casi un 70% el periodo de FE de los mtodos tradicionales (solo con fijacin externa). Esto tambin se ha hecho con CIM expandibles con lo que se evita totalmente el uso de FEs pero con la desventaja de la dificultad tcnica y el precio de estos clavos autoexpandibles que no se pueden permitir la mayora de las economas.

Fig. 149. Secuelas de sepsis estafiloccica en la infancia. Nia de 14 aos. a) Dismetra de EEII por acortamiento femoral izquierdo de 5 cm que adems presenta un varo diafisario de 16. b) El plan preoperatorio consisti en correccin aguda de la deformidad y distraccin simtrica hasta compensar la dismetra. c) Esto se consigui mediante combinacin de clavo endomedular retrgrado encerrojado distal y distraccin hasta los 5 cm con fijador monolateral. d) Una vez conseguida la elongacin se encerroj proximalmente y se esper hasta la consolidacin mientras recuperaba la funcin.

Fig. 150. Caso de la figura anterior. A) Aspecto radiolgico de ambos fmures antes y b) 20 meses tras la correccin-elongacin. Es interesante constatar cmo, adems, se ha producido una mejora notable del pellizcamiento trocantero-plvico que exista preoperatoriamente que adems mejora notablemente el brazo de palanca para la funcin gltea.

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Principios de valoracin y toma de decisiones Los mtodos de Fijacin Interna que podemos combinar con FEs no son solo los CIM. Tambin hemos utilizado osteosntesis a mnima con tornillos percutneos en osteotomas correctoras combinados con FE ponteando la osteotoma y aplicando distraccin (tambin para elongar) a otro nivel (Fig.151). De todos modos estas aplicaciones ms bien concretas que pueden ser muy tiles en casos muy especficos no deben tomarse como aplicaciones habituales y, de nuevo, requieren gran familiaridad con estos sistemas correctores y sus posibilidades.

Fig. 151. Paciente de 14 aos. Secuelas de sepsis meningoccica sufrida a los 6 meses de edad. a) En este caso haba un flexo femoral distal, que condicionaba un severo genu flexum y un acortamiento-varo tibial en el mismo lado. b) Se realiz osteotoma de reseccin del fmur distal fijada con dos tornillos canulados cruzados con lo que se corrigi de manera aguda el flexo de rodilla y una correccin-alargamiento de tibia proximal. Para reforzar la fijacin femoral y evitar recidiva del flexo articular, se ponte la rodilla con el fijador utilizado para la elongacin tibial c) detalle radiolgico del montaje.

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