Braz J Otorhinolaryngol. 2011;77(2):201-13.

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ORIgInAL ARTIcLE

BJORL

.org

Otolaryngology and Speech Therapy evaluation in the assessment of oropharyngeal dysphagia: a combined protocol proposal
Avaliao otorrinolaringolgica e fonoaudiolgica na abordagem da disfagia orofarngea: proposta de protocolo conjunto

Patrcia Paula Santoro1, Cristina Lemos Barbosa Furia2, Ana Paola Forte3, Elza Maria Lemos4, Roberta Ismael Garcia5, Raquel Aguiar Tavares6, Rui Imamura7
Keywords: evaluation, deglutition disorders, laryngoscopy.

Abstract
ysphagia is a symptom associated with an array of anatomical and functional changes which must be assessed by a multidisciplinary team to guarantee optimal evaluation and treatment, preventing potential complications. Aim: The aim of the present study is to present the combined protocol of clinical and swallowing videoendoscopy carried by ENT doctors and speech therapists in the Dysphagia Group of the ENT Department - university Hospital. Materials and Methods: Retrospective study concerning the use of a protocol made up of patient interview and clinical examination, followed by an objective evaluation with swallowing videoendoscopy. The exam was performed in 1,332 patients from May 2001 to December 2008. There were 726 (54.50%) males and 606 (45.50%) females, between 22 days and 99 years old. Results: We found: 427 (32.08%) cases of normal swallowing, 273 (20.48%) mild dysphagia, 224 (16.81%) moderate dysphagia, 373 (27.99%) severe dysphagia and 35 (2.64%) inconclusive exams. Conclusion: The combined protocol (Otolaryngology and Speech Therapy), is a good way to approach the dysphagic patient, helping to achieve early and safe deglutition diagnosis as far as disorder severity and treatment are concerned.

Palavras-chave: avaliao, laringoscopia, transtornos de deglutio.

Resumo
isfagia um sintoma que envolve uma gama de alteraes anatmicas e funcionais, que deve ser abordado de maneira multidisciplinar para garantir melhor avaliao e tratamento, prevenindo as complicaes potenciais. Objetivo: utilizao do protocolo de avaliao clnica e videoendoscopia da deglutio, realizado em conjunto por otorrinolaringologistas e fonoaudilogos, no Ambulatrio de Disfagia da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica da instituio. Material e Mtodo: Estudo retrospectivo da utilizao do protocolo de anamnese e exame fsico otorrinolaringolgico e fonoaudiolgico, complementados pela videoendoscopia da deglutio. Foram avaliados 1332 pacientes no perodo de maio de 2001 a dezembro 2008, sendo 726 (54,50%) indivduos do sexo masculino e 606 (45,50%) do sexo feminino. As idades variaram de 22 dias a 99 anos, com uma mdia de idade de 59,4 anos. Resultados: Foram identificados 427 (32,08%) pacientes com deglutio normal, 273 (20,48%) com disfagia leve, 224 (16,81%) com disfagia moderada e 373 (27,99%) pacientes com disfagia grave, alm de 35 (2,64%) exames inconclusivos. Concluso: O protocolo de avaliaes otorrinolaringolgica e fonoaudiolgica integrado permitiu uma abordagem minuciosa e complementar do paciente disfgico, em relao a classificaes do distrbio de deglutio, alm de auxiliar na abordagem teraputica.

1 Doutora em Medicina pela FMUSP, Mdica assistente ORL - HCFMUSP. Mdica responsvel pelo Ambulatrio de Disfagia - ORL - HCFMUSP. Doutora em Cincias - Oncologia pela FMUSP, Supervisora da Especializao em Disfagia no HCFMUSP pelo Depto. de Fonoaudiologia, Fisioterapia e Terapia Ocupacional da FMUSP. Coordenadora do Programa de Atendimento do Paciente Disfgico - Prefeitura do Municpio de So Paulo Secretaria Sade - Regio Sudeste. 3 Mestre em Cincias pela FMUSP, Fonoaudiloga colaboradora do Ambulatrio de Disfagia - ORL - HCFMUSP. 4 Doutoranda em Medicina pela FMUSP, Mdica Colaboradora do Ambulatrio de Disfagia - ORL - HCFMUSP. 5 Doutoranda em Medicina pela FMUSP, Mdica Colaboradora do Ambulatrio de Disfagia - ORL - HCFMUSP. 6 Doutora em Medicina pela FMUSP, Mdica Colaboradora do Ambulatrio de Disfagia - ORL - HCFMUSP. 7 Doutor em Medicina pela FMUSP, Mdico Assistente ORL - HCFMUSP. Chefe do Grupo de Bucofaringolaringologia - ORL - HCFMUSP. Endereo para correspondncia: Patrcia Paula Santoro - Av. Dr. Arnaldo 1927 Sumar 01255-000 So Paulo SP. E-mail: psantoro@interotos.com.br Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gesto de Publicaes) da BJORL em 19 de abril de 2010. cod. 7014 Artigo aceito em 2 de agosto de 2010.

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INTRODUO A disfagia decorre do comprometimento de qualquer uma das fases da deglutio (preparatria, oral, farngea e/ou esofgica). O desequilbrio da deglutio pode gerar graves complicaes pulmonares, desnutrio e desidratao, processos relacionados com altos ndices de morbidade e mortalidade1. Muitos estudos vm sendo realizados com o intuito de estabelecer aes preventivas, visando minimizar essas complicaes. Para isso, muito importante a avaliao detalhada da deglutio, composta pela avaliao clnica e complementada com exames objetivos de propedutica armada, como a videoendoscopia da deglutio (VED)2,3. Quando essas avaliaes so realizadas por uma equipe multiprofissional integrada, o diagnstico mais preciso e o paciente beneficiado. A anamnese dirigida para os distrbios da deglutio tem por objetivo esclarecer aspectos etiolgicos, clnicos gerais e o desempenho do paciente durante a alimentao. Assim, a coleta desses dados permite ao avaliador levantar hipteses para obteno de um possvel diagnstico etiolgico, ter conhecimento sobre a presena de afeces associadas, a integridade dos aspectos cognitivos, os distrbios broncopulmonares e o estado clnico geral do paciente. O exame clnico visa facilitar a compreenso da dinmica da deglutio, e composto por procedimentos especficos de avaliao das estruturas anatmicas envolvidas e do funcionamento de suas fases4. inicia-se verificando aspectos de postura, tnus, mobilidade e sensibilidade das estruturas que participam do processo da deglutio, sendo esta considerada uma avaliao indireta, uma vez que no h oferta de alimento. Em seguida, realiza-se uma avaliao com oferta de bolos alimentares em diferentes quantidades e consistncias, que busca analisar a dinmica da deglutio, inter-relacionando suas diferentes fases5. Preconiza-se a complementao da avaliao clnica com mtodos objetivos. Em nosso servio, realiza-se de rotina a VED, que permite detectar possveis alteraes anatmicas e/ou funcionais das estruturas envolvidas no processo de deglutio. Avalia, tambm, a eficcia da deglutio e a integridade dos mecanismos de proteo das vias areas, ao simular uma refeio com oferta de alimentos de diferentes consistncias e quantidades, mantendo-se uma viso direta pelo aparelho de fibronasofaringolaringoscopia3,6,7. Configura-se um bom exame rastreador do mecanismo de deglutio, envolvendo uma tecnologia simples, barata e prtica. Nos ltimos anos a VED se tornou uma tcnica validada para avaliao da fase farngea da deglutio, evidenciando sensibilidade e especificidade equivalentes ao tradicional Videodeglutograma, em muitas de suas variveis8.

Estudos evidenciam que a avaliao clnica fonoaudiolgica mostrou-se sensvel para detectar e classificar alteraes das fases preparatria, oral e farngea. Esses dados, somados aos da anlise pela VED, permitem a avaliao objetiva da fase farngea da deglutio e, consequentemente, um diagnstico mais completo e preciso9. O objetivo do presente trabalho apresentar o protocolo de avaliao clnica e de VED, realizado em conjunto por otorrinolaringologistas e fonoaudilogos, no Ambulatrio de Disfagia da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica da instituio. CASUSTICA E MTODOS O presente protocolo de estudo foi aprovado com registro n. 412/02 pela Comisso de tica para Anlise de Projeto de Pesquisa - CAPPesq, da instituio. Todos os participantes do protocolo de estudo foram previamente esclarecidos pelo pesquisador responsvel, em linguagem acessvel e respeitando-se todas as orientaes da referida comisso, aceitando espontaneamente participar da pesquisa. Foram realizadas no perodo de maio de 2001 a dezembro de 2008, 1332 avaliaes utilizando-se o Protocolo Conjunto de Avaliao da Deglutio. O protocolo foi composto pela identificao do paciente, anamnese, exames otorrinolaringolgico e fonoaudiolgico integrados, e avaliao objetiva pela VED. Anamnese Na entrevista inicial, foram obtidas informaes sobre: diagnstico das afeces de base, principais queixas, histrico e evoluo do quadro, tratamentos e exames realizados, condies de sade geral, queixas especficas quanto deglutio (fases oral, farngea e esofgica), condies de alimentao (consistncia, postura, utenslios e intercorrncias), via de alimentao (oral ou alternativa), caractersticas vocais, alm de questes relacionadas ao estado nutricional e a pneumonias de repetio. Avaliao Clnica - Subjetiva e Objetiva Em ambas as avaliaes realizadas (subjetiva e objetiva), o procedimento de preparo das consistncias, postura do paciente e oferta da dieta para avaliao da deglutio foi semelhante. A nica diferena entre os procedimentos foi o uso de corante (anilina comestvel de cor azul) na avaliao videoendoscpica. Preparo das consistncias Foram utilizados bolos alimentares corados com anilina azul (corante comestvel) nas consistncias de lquido, lquido engrossado, pastoso e slido. A consistncia de lquido correspondeu ao oferecimento de gua filtrada,

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temperatura ambiente. Para se atingir as consistncias de lquido engrossado e pastoso foi utilizado o espessante alimentar base de amido, adicionado a gua filtrada em temperatura ambiente, respeitando-se a padronizao de consistncias do produto Thick-easy (Fresenius-Kabi): Lquido engrossado: 4,5g do espessante para 100mL de gua; Pastoso: 9,0g do espessante para 100mL de gua. A consistncia de slido foi obtida com o oferecimento de biscoito "gua e sal" (Figuras 1A e 1B).

Figura 2. Posicionamento do paciente para a realizao da Videoendoscopia da Deglutio. Paciente sentado, com controle da regio cervical em leve ventroflexo.

foram realizadas com o decbito o mais elevado possvel, tentando se aproximar de 90. Oferecimento dos bolos alimentares Os bolos alimentares foram oferecidos aos indivduos conforme a sequncia: Lquidos (3mL, 5mL, 10mL e goles livres); Lquidos engrossados (3mL, 5mL, 10mL e goles livres); Pastosos (3mL, 5mL e 10mL); Slidos ( de biscoito gua e sal, correspondendo a 3,6cm3 de slido). Bolos alimentares lquidos, lquidos engrossados e pastosos foram oferecidos em seringa graduada, com a amostra colocada diretamente na cavidade oral do paciente. O slido foi oferecido em pedao de tamanho padronizado. Ao final da avaliao, quando possvel, foram oferecidos goles livres de lquido e lquido engrossado. A sequncia da consistncia e da quantidade de alimento oferecido variou de acordo com os dados obtidos na anamnese e no decorrer da avaliao clnica, para no expor o paciente a risco desnecessrio de aspirao. Avaliao Clnica Subjetiva A avaliao clnica da deglutio foi realizada pelo fonoaudilogo, e composta por duas etapas distintas: avaliao indireta (sem oferta de alimento) e avaliao direta (com oferta de alimento). Na primeira etapa, realizou-se exame por meio de perguntas objetivas, observao, toque e solicitao de movimentos ao paciente, a fim de se verificar os seguintes aspectos: Estado geral do paciente (motor, cognitivo e comunicao);

Figura 1a. Preparo da consistncia de lquido engrossado, obtida com a utilizao do espessante alimentar.

Figura 1b. Preparo da consistncia pastosa, obtida com a utilizao do espessante alimentar.

Posicionamento do paciente Para a realizao das avaliaes, o paciente foi orientado a permanecer em posio sentada, com controle do segmento ceflico em posio de leve ventroflexo, simulando sua posio durante uma refeio normal (Figura 2). Quanto aos pacientes acamados, as avaliaes

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 Respirao: tipo e modo; rgos fonoarticulatrios (tnus, postura e mobilidade de lngua, lbios, bochechas, mandbula e palato mole; condies dentrias; sensibilidades tteis, trmicas e gustativas das regies facial, intraoral e farngea; aspecto do palato duro; qualidade vocal); orais (vmito e tosse); Deglutio de saliva (automtica, voluntria, sialorreia, xerostomia, engasgos, tosses, alterao de qualidade vocal - voz molhada). A avaliao clnica com dieta foi realizada oferecendo-se alimento ao paciente, nas quantidades e consistncias apresentadas anteriormente. Foram avaliados, por meio de observao e toque, os seguintes aspectos: espontaneidade de abertura de boca, capacidade de vedamento labial, eficincia da mastigao, eficincia da mobilidade de lngua no preparo do bolo alimentar, ocorrncia do disparo do reflexo de deglutio com o incio da fase farngea, presena e eficincia da elevao larngea, presena de pigarro, engasgos ou tosse, antes, durante ou aps a deglutio, presena de resduo em cavidade oral. Avaliao Clnica Objetiva (VED) Foi realizada pelo otorrinolaringologista a avaliao estrutural da anatomia faringo-larngea e funcional da deglutio, utilizando-se o aparelho de fibronasofaringolaringoscopia, exame denominado VED. O exame contou com o acompanhamento fonoaudiolgico para sua realizao. Todos os exames foram gravados em mdia de DVD, permitindo revises e digitalizaes das imagens obtidas. Foi utilizado um equipamento videoendoscpico convencional composto por: Aparelho televisor SEMP, 10 polegadas, colorido, modelo TV 1022FAVu11; DVD vdeo recorder Panasonic DMR - E55 Microcmera Toshiba A43, acoplada a um adaptador para endoscpio Machida, modelo CA - 34VS2; Fibronasofaringolaringoscpio flexvel Machida 3,2mm; Fonte metal hilide Welch Allyn O aparelho de fibronasofaringolaringoscopia foi introduzido pela fossa nasal mais ampla do indivduo, sem a utilizao de anestesia tpica, para no interferir na sensibilidade faringo-larngea. A rotina de realizao do exame de VED seguiu o protocolo descrito por Langmore10: inicialmente, realizou-se uma avaliao da rinofaringe, viso panormica faringo-larngea, e avaliao da sensibilidade faringo-larngea. Foram observados: fechamento velofarngeo fonao e deglutio, capacidade de clareamento de saliva e secrees, sinais de aspirao de saliva, condies do fechamento gltico e da mobilidade das pregas vocais. Desta forma, o aparelho de fibronasofaringolaringoscopia foi mobilizado amplamente

para permitir esta avaliao estrutural detalhada, de forma semelhante realizada tradicionalmente na prtica otorrinolaringolgica (Figuras 3A, 3B e Figuras 4A, 4B).

Figura 3a. Posicionamento do aparelho de fibronasofaringolaringoscopia para a avaliao estrutural de rinofaringe.

Figura 3b. Visualizao das estruturas da rinofaringe e do fechamento velofarngeo.

Posteriormente, foram observadas as capacidades e limitaes relacionadas deglutio, para as quatro consistncias de alimentos descritas anteriormente. Esta fase tambm compreendeu uma viso panormica farngea, larngea e subgltica ao final da avaliao, atentando-se para a ocorrncia de aspirao antes, durante ou aps a deglutio. Foram avaliadas as questes referentes aos principais eventos das fases oral e farngea da deglutio: mobilidade da base da lngua, conteno do alimento na

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alm das manobras supragltica, super-supragltica, esforo, Mendelson e degluties mltiplas) testadas durante a avaliao da deglutio para cada caso especfico e sua eficcia. Para a avaliao funcional da deglutio, o aparelho de fibronasofaringolaringoscopia foi posicionado mais superiormente na faringe, posteriormente vula. Considerando-se que, no momento exato da deglutio, a laringe se eleva e se anterioriza, buscou-se evitar o toque do aparelho nas estruturas faringo-larngeas, que poderia desencadear o reflexo nauseoso, com consequente comprometimento da dinmica da deglutio (Figuras 5A e 5B).

Figura 4a. Posicionamento do aparelho de fibronasofaringolaringoscopia para a avaliao minuciosa faringo-larngea.

Figura 5a. Posicionamento do aparelho para a avaliao funcional da deglutio.

Figura 4b. Visualizao das estruturas faringo-larngeas e do fechamento gltico.

cavidade oral, refluxo nasal de alimento, presena de resduos aps a deglutio e o local de ocorrncia, penetrao larngea, aspirao laringotraqueal do bolo alimentar e o nmero de degluties necessrias para o clareamento completo do bolo alimentar. Tambm foram avaliadas manobras posturais e de proteo de via area (queixo para baixo, cabea para trs, cabea rodada ou inclinada,

Ao ocorrer a contrao das paredes farngeas sobre o aparelho de fibronasofaringolaringoscopia, observou-se um bloqueio passagem da luz, com reflexo da mesma e, consequentemente, o impedimento da visualizao direta dos eventos da deglutio, denominado fase de claro (white-out) (Figuras 6A e 6B). Por fim, as observaes feitas durante as duas etapas da VED permitiram a classificao endoscpica da disfagia orofarngea. Parmetros qualitativos observados Avaliao estrutural (sem oferta alimentar) pela

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Figura 6b. Visualizao endoscpica da Fase de Claro (White out). Figura 5b. Visualizao panormica das estruturas faringo-larngeas para a avaliao funcional da deglutio.

vocais, sinais farngeos e larngeos sugestivos de leso por refluxo gastroesofgico. Avaliao funcional (com oferta alimentar) pela VED: Fase oral da deglutio: alterao da mobilidade da base da lngua e escape precoce do bolo alimentar. Fase farngea da deglutio: refluxo nasal, resduos ps-deglutio, penetrao larngea, aspirao laringotraqueal, reflexo de tosse. Teste de manobras posturais e de proteo de via area. Parmetros quantitativos observados Nmero de degluties: espontneas, solicitadas e o total de degluties para o clareamento completo do bolo alimentar. Classificao clnico-endoscpica da disfagia Classificao clnico-endoscpica da disfagia11: foi realizada levando-se em considerao todas as variveis obtidas nas etapas anteriores do exame: Deglutio Normal (grau 0): conteno oral normal, reflexos presentes, ausncia de estase salivar, alimentar e aspirao, menos de trs tentativas de propulso para clareamento do bolo. Disfagia Leve (grau 1): estase ps-deglutio pequena, menos de trs tentativas de propulso para clareamento do bolo, ausncia de regurgitao nasal e penetrao larngea; Disfagia Moderada (grau 2): estase salivar moderada, maior estase ps-deglutio, mais de trs tentativas de propulso do bolo, regurgitao nasal, reduo da sensibilidade larngea com penetrao em vestbulo larngeo, porm sem aspirao laringotraqueal; Disfagia Grave (grau 3): grande estase salivar, piora acentuada de resduos ps-deglutio, propulso dbil ou ausente, regurgitao nasal, aspirao traqueal.

Figura 6a. A Fase de Claro (White out): bloqueio da passagem do feixe de luz devido contrao farngea.

VED: fechamento velofarngeo, estase salivar em valculas e recessos piriformes, sinais de aspirao de saliva, reduo da sensibilidade faringo-larngea, alterao do fechamento gltico e/ou da movimentao das pregas

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RESULTADOS Foram realizadas, no perodo de maio de 2001 a dezembro de 2008, 1332 avaliaes por meio do Protocolo Conjunto de Avaliao da Deglutio, sendo 726 (54,50%) indivduos do sexo masculino e 606 (45,50%) do sexo feminino. As idades variaram de 22 dias a 99 anos, com uma mdia de idade de 59,4 anos. Foram identificados 427 (32,08%) pacientes com deglutio normal, 273 (20,48%) com disfagia leve, 224 (16,81%) com disfagia moderada e 373 (27,99%) pacientes com disfagia grave. Em 35 (2,64%) pacientes no foi possvel e/ou conclusvel a realizao da VED, sendo os principais motivos que inviabilizaram a realizao do exame: no visualizao da regio gltica (Tu, laringomalcia...), hiper-reflexia / nusea / vmitos, reflexo vaso-vagal, taquidispneia, sonolncia (efeito colateral de medicao ou oscilao de estado cognitivo), recusa alimentar, choro intenso, no colaborao. DISCUSSO A disfagia um sintoma que envolve uma gama de alteraes anatmicas e funcionais, que deve ser abordado de maneira multidisciplinar. Vrias especialidades da rea de Sade devem trabalhar conjuntamente para garantir a avaliao e o acesso a todos os fatores que envolvem a questo, assim como tomar as condutas necessrias que possibilitem o controle da disfuno, prevenindo as complicaes potenciais, como a desnutrio, a desidratao e a pneumonia aspirativa. Discorrendo especificamente sobre a disfagia orofarngea, cabe equipe multidisciplinar12: Certificar-se da presena da disfagia, identificar possveis etiologias para a disfuno, Descartar componentes estruturais (cistos, tumores, paralisias de prega vocais, entre outros), Certificar-se da integridade funcional da estruturas anatmicas e funcionais envolvidas na deglutio orofarngea, Avaliar o risco de pneumonia aspirativa. Neste contexto, faz-se necessrio abordar a importncia da avaliao e atuao conjunta otorrinolaringolgica e fonoaudiolgica, buscando esclarecer dados de anamnese e exame fsico, atentando para as comorbidades e alterao das estruturas anatmicas e pares cranianos envolvidos no processo de deglutio. Realizar a avaliao clnica especfica, por meio da observao geral do paciente, da investigao da funcionalidade dos rgos fonoarticulatrios e do acompanhamento do momento de alimentao do paciente, quando possvel, avaliando condies posturais, manejo dos utenslios, dificuldades em relao s consistncias e quantidades, assim como identificar manobras facilitadoras do processo de deglutio13. Complementar a avaliao com dados de propedutica

armada, com a realizao da VED, fazendo uma avaliao objetiva de alteraes estruturais e funcionais relacionadas. Propor condutas clnicas e/ou cirrgicas que visem auxiliar o processo da deglutio. Conduzir o processo de reabilitao do paciente disfgico, treinando exerccios, manobras protetivas e facilitadoras para a adaptao do mecanismo de deglutio realidade do indivduo. O exame funcional da deglutio por fibronasofaringolaringoscopia - FEESS - Fiberoptic Endoscopic Examination of Swallowing Safety, descrito por Langmore et al. (1988)10, configura-se uma modificao no enfoque do exame de fibronasofaringolaringoscopia utilizado h dcadas na prtica otorrinolaringolgica. Este exame permite detectar aspirao e determinar a segurana da alimentao oral, por meio da observao direta da deglutio pela viso nasofibrofaringolaringoscpica. Em nosso servio, optou-se por denomin-lo videoendoscopia da deglutio (VED)11. O exame de VED envolve uma tecnologia barata, prtica e eficaz para a avaliao da deglutio, podendo ser realizado em crianas desde os primeiros dias de vida at a idade adulta, e em qualquer ambiente (pacientes beira do leito, internados em unidades de terapia intensiva, em homecare). Apresenta boa concordncia diagnstica quando comparado a outras metodologias8. Pode ser realizado repetidas vezes, de maneira sequencial, permitindo monitorar a evoluo do paciente, retirar a sonda nasoenteral de maneira mais segura e documentada, contraindicar a alimentao via oral ou a prpria realizao de outros exames para a avaliao da deglutio num primeiro momento, contribuir na preveno da pneumonia aspirativa3,14,15. Os principais aspectos observados durante a avaliao fonoaudiolgica funcional so o disparo do reflexo de deglutio, sensao de alimento parado e voz molhada/ tosse/pigarro. Esses aspectos podem ser correlacionados respectivamente com o reflexo de deglutio (fase de claro), presena de resduo farngeo e penetrao/aspirao, principais resultados observados pela VED16-18. Optou-se pela padronizao da dieta oferecida, permitindo uma uniformidade protocolar que facilitasse o processo de avaliao e permitisse a realizao de trabalhos cientficos homogneos19-21. Foram enumerados os passos para avaliao anatmica e funcional de fossas nasais, cavidade oral, fechamento velofarngeo, faringe e laringe, por meio das avaliaes complementares, subjetiva e objetiva, conferindo aos examinadores boas informaes da integridade estrutural e funcional orofarngea, assim como da sensibilidade e reflexos de proteo, imprescindveis para uma deglutio segura22. Foram observadas: obstrues mecnicas, alterao de movimento lingual, alterao do fechamento gltico, estase salivar em cavidade oral, faringe e laringe, aspirao salivar franca ou comprometimento evidente da sensibilidade local, podendo-se optar por interromper

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a avaliao, sem expor o paciente ao risco de aspirao das amostras de alimentos corados10,22-24. Durante a avaliao funcional da deglutio propriamente dita, com o auxlio da VED, foi possvel obter maior riqueza de detalhes da fase farngea da deglutio, que corresponde fase de interseco dos tratos areos e digestivos, onde imprescindvel a integridade dos mecanismos protetivos das vias areas, prevenindo a aspirao. Tambm foi possvel localizar topograficamente o sitio da alterao, o momento da deglutio em que as alteraes foram mais evidentes e significantes, a consistncia mais difcil de ser deglutida, alm de manobras facilitadoras que apresentaram impacto positivo no mecanismo de deglutio para cada caso. Os achados resultantes das avaliaes determinaram a segurana e eficcia da deglutio, possibilitando sua classificao. A fase oral da deglutio envolve a participao da musculatura lingual, sendo a maior responsvel pela propulso do bolo alimentar em direo faringe e, consequentemente, chave para a eficcia do disparo do reflexo da deglutio e da fase farngea como um todo25. Achados mais frequentes de alterao da fase oral esto relacionados funo inadequada da lngua, hesitao lingual, diminuio de sua mobilidade, falta de elementos dentrios, prteses mal adaptadas, alterao do vedamento labial26. So consideradas importantes as questes relacionadas reduo da sensibilidade oral, interferindo na fase oral como um todo27. Dados de literatura consideram que o comprometimento da propulso lingual pode estar relacionado com a ocorrncia de escape precoce, alterao de mobilidade de base de lngua e resduos ps-deglutio28. Sabe-se que o exame de VED no avalia a fase oral da deglutio de maneira minuciosa, podendose obter informaes indiretamente, pela observao do
Anexo I

escape precoce e da alterao da mobilidade de base de lngua. Nesta fase a avaliao clnica que ir fornecer as informaes sobre o controle voluntrio relacionado com a movimentao lingual, o preparo do bolo alimentar na cavidade oral e o transporte para a faringe, permitindo efetivamente avaliar a integridade da fase oral. A fase farngea da deglutio envolve uma integrao complexa de modalidades neuromusculares e sensoriais. A grande indicao da VED diz respeito avaliao minuciosa desta fase, que contm os principais mecanismos de proteo das vias areas, confirmando a ocorrncia de penetrao ou aspirao silente, em indivduos que no apresentaram sinais ou sintomas clnicos29,30. O estudo das disfunes da deglutio necessita de uma atuao multidisciplinar, sendo que, neste contexto, salientamos o trabalho conjunto de otorrinolaringologistas e fonoaudilogos. A importncia de se aplicar um protocolo ter parmetros bem estabelecidos para se propor uma classificao para o grau de disfagia, auxiliar na comunicao entre os profissionais, avaliar a melhor teraputica para cada caso, alm de observar de maneira objetiva a evoluo do paciente. CONCLUSES As avaliaes otorrinolaringolgica e fonoaudiolgica integradas no contexto da disfagia sob forma de protocolo conjunto permitem uma abordagem minuciosa e complementar do paciente disfgico, em relao ao diagnstico etiolgico, definio de conduta e seguimento do paciente. A avaliao clnica se mostrou um bom rastreador das alteraes da deglutio, enquanto que o exame de VED permitiu um refinamento diagnstico objetivo, auxiliando no entendimento do processo fisiopatolgico e na conduo teraputica do paciente disfgico.

INSTITUIO AMBULATRIO DE OTORRINOLARINGOLOGIA / SERVIO DE FONOAUDIOLOGIA GRUPO DE DISFAGIA PROTOCOLO DE AVALIAO FUNCIONAL DA DEGLUTIO VIDEOENDOSCOPIA DA DEGLUTIO I) IDENTIFICAO nome:........................................................................................................RG:............................ idade:............................. data nascimento..............................................data:............................ endereo:..................................................................................................telefone:....................... Profisso:..................................................................acompanhante:.................................................. DVD........................... Track......................... II) ANAMNESE Diagnstico: Ambulatrio de Origem: Queixa: H.P .M.A.: Tratamentos e exames prvios (clnico, cirrgico, quimioterapia, radioterapia):

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Sade geral (neuro, cardio, gastro, pneumo, alrgicas, audiolgicas): Medicaes: Tratamentos com outros profissionais: Hbitos ( ) Tabagismo, tempo............................................. ( ) Etilismo, tempo...................................... DEGLUTIO Fase Oral Fase Farngea ( ) dificuldade de mastigar L / P / S( ) tosse ( ) seca( ) produtiva L / P / S ( ) alimento gruda cu da boca L / P / S ( ) engasgos L / P / S ( ) atraso para iniciar deglutio L / P / S( ) pigarro L / P / S ( ) escape de alimento por lbio L / P / S( ) sensao de alimento parado L / P / S ( ) dor na cavidade oral L / P / S( ) dificuldade para engolir L / P / S ( ) demora para engolir L / P / S( ) dor para engolirL / P / S ( ) sialorria Consistncia............................................................... Quantidade.................................... Postura............................... Utenslios........................ Temperatura.................................. ( ) alterao do apetite ( ) alterao do paladar ( ) aumento do tempo da refeio tempo habitual.................................... atual................... ( ) cansao para se alimentar Outros ( ) queimao / azia / refluxo( ) intubao tempo.......................................................... ( ) nuseas( ) vmitos( ) alimento volta( ) refluxo nasal ( ) traqueostomia (cnula, n, cuff)............................. ( ) perda de peso peso habitual................. peso atual................IMC............... altura:...... ( ) boca seca( ) muita saliva ( ) pneumonia quantas................................................ quando...................................... Alimentao VO ( ) SNG ( ) gastrostomia/jejunostomia ( ) Mista ( ) III) AVALIAO FONOAUDIOLGICA 1) Estado Geral (motor, conscincia, comunicao): 2) Linguagem Oral Receptiva: Expressiva: 3) Respirao (modo, tipo e coordenao) Traqueostomia 4) rgos Fonoarticulatrios 4.1. Morfologia e Mobilidade Postura/Aspec Face (VII) Lngua (V, XII) Lbios (V, VII) Bochechas (V, VI) Mandbula (V,VII,IX,X) Palato Mole Palato Duro Normal Papila Fechados Normal Simtrica Normal Normal Alterada Assoalho Abertos Cadas Assimtric Alterada Alterada Mobilidade Normal Normal Normal Normal Normal Normal Alterada Alterada Alterada Alterada Alterada Alterada Normal Alterada Normal Normal Normal Normal Tnus Alterada Alterada Alterada Alterada Alteraes

Dentes ( ) presentes( ) ausentes ( ) prtese dentria total ( ) prtese dentria parcial ( ) Bem adaptada ( ) Mal Adaptada Estado de conservao( ) timo ( ) bom ( ) regular ( ) ruim

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Sensibilidade Oral ( ) ttil( ) adequada( ) alterada ( ) trmica( ) adequada( ) alterada ( ) gustativa ( ) adequada( ) alterada 4.2. Reflexos Gag/vmito( ) ausente( ) presente Tosse( ) ausente( ) presente( ) eficaz( ) ineficaz 4.3. Voz Qualidade vocal - Escala GRBASI TMF Emisso /a/:_______ G(grau): R (rouquido): B(soprosidade): A(astenia): S(tenso): I(instabilidade): Grau de Alterao 1 discreto2 moderado 3 grave 4 extremo Outros ( ) normal( ) diplofnica( ) hipernasal ( ) molhada( ) pastosa( ) hiponasal ( ) bitonal( ) trmula( ) estrangulada ( ) sussurrada( ) spera FALA Articulao: ( ) precisa ( ) imprecisa Inteligibilidade de fala: ( ) ininteligvel( ) inteligvel com ateno( ) inteligvel parcial( ) inteligvel Taxa diadococintica: PA (no pal/seg) TA (no pal/seg) KA (no pal/seg) PA TA KA (no pal/seg) GRAVAO (data):..............(fala espontnea, emisso prolongada , PA TA KA, frases) 5) Avaliao da Deglutio 5.1. Saliva automtica ( ) voluntria ( ) ausente ( ) normal ( ) acmulo ( ) sialorria ( ) xerostomia ( ) elevao larngea: presente ( ) ausente ( ) diminuda ( ) engasgo/tosse: S ( ) N ( ) voz molhada: S ( ) N ( ) 5.2. Alimento Postura corporal e cervical:........................................................................................ Cuff: insulflado ( ) parcialmente insulflado ( ) desinsulflado ( ) Consistncia Quantidade Utenslio Abertura de boca Preenso labial Mobilidade de lngua Tempo Trnsito Oral Disparo do reflexo Elevao larngea Engasgo/tosse Pigarro Resduo em Cavi oral Limpeza do res oral Sada de alim por tqt Ausc Cervical/ Pulmo Voz molhada Sensao de ali parad Dispnia Refluxo nasal Aumen de secrees Manobras Posturais Manob. Prote de V.A. N de degluties Legenda: Utenslios: CN-canudo; CP-copo; CL-colher; S-seringa Observaes: ( nusea/vmito e outras):..................................................................................................... Mastigao:.........................Manobras Utilizadas: posturais:...............Proteo de via area:..................... nl nl nl nl nl nl no no no no no nl no no no no no no no alt alt alt alt alt alt sim sim sim sim sim alt sim sim sim sim sim sim sim nl nl nl nl nl nl no no no no no nl no no no no no no no alt alt alt alt alt alt sim sim sim sim sim alt sim sim sim sim sim sim sim nl nl nl nl nl nl no no no no no nl no no no no no no no alt alt alt alt alt alt sim sim sim sim sim alt sim sim sim sim sim sim sim nl nl nl nl nl nl no no no no no nl no no no no no no no alt alt alt alt alt alt sim sim sim sim sim alt sim sim sim sim sim sim sim nl nl nl nl nl nl no no no no no nl no no no no no no no alt alt alt alt alt alt sim sim sim sim sim alt sim sim sim sim sim sim sim nl nl nl nl nl nl no no no no no nl no no no no no no no alt alt alt alt alt alt sim sim sim sim sim alt sim sim sim sim sim sim sim nl nl nl nl nl nl no no no no no nl no no no no no no no alt alt alt alt alt alt sim sim sim sim sim alt sim sim sim sim sim sim sim Lquido Lquido Engrossado Pastoso Slido

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CONCLUSO: ( ) Deglutio normal Disfagia oral ( ) D orofarnea ( ) D farngea ( ) Por consistncia: ( ) Disfagia leve ___ ( ) Disfagia moderada ___ ( ) Disfagia Grave ____ Classificao geral: ( ) Disfagia Leve ( ) Disfagia Moderada ( ) Disfagia Grave ( )disartria ( ) apraxia( )afasia ( )disfonia ( ) disartrofonia ( ) outros:..................................... CONDUTA:..............................................Avaliador:....................................................... IV) AVALIAO OTORRINOLARINGOLGICA 1. Fossas Nasais Septo( ) centrado ( ) desvio D ( ) desvio E ( ) irregularidades no obstrutivas Mucosa( ) normal( ) plida( ) hiperemiada( ) edemaciada ( ) mida( ) atrfica Cornetos( ) normotrficos ( ) hipertrficos 2. Rinofaringe: Mucosa( ) normal( ) plida( ) hiperemiada( ) edemaciada ( ) mida( ) atrfica stios tubreos( ) livres( ) obstrudos 3. Esfncter Velo-farngeo: Fonao( ) fechamento completo ( ) fechamento incompleto Local:............... ( ) coronal( ) sagital( ) circular ( ) circular com anel de Passavant ( ) insuficiente( ) incompetente Deglutio ( ) fechamento completo ( ) fechamento incompleto Local:............... ( ) coronal( ) sagital( ) circular ( ) circular com anel de Passavant ( ) insuficiente( ) incompetente 4. Hipofaringe(IX,X,XII) Base de lngua-mobilidade ( ) adequada ( ) alterada............................. Valculas( ) normal( ) leso ( ) estase salivar Epiglote( ) normal( ) mega( ) leso................................. Aritenoides ( ) normal( ) hiperemia( ) edemagrau................. Regio inter-aritenoidea( ) normal( ) hiperemia( ) edemagrau................. Seios piriformes( ) livres( ) obliterados ( ) estase salivar ( ) D ( ) E Sensibilidade farngea ( ) normal( ) diminuda( ) ausente ( ) exacerbada Mucosa ( ) normal( ) edemaciada( ) rugosidade ( ) paquidermia 5. Laringe pregas vocais( ) mveis( ) outros................................ ( ) paresia( ) D( ) E ( ) paralisia( ) D( ) E ( ) arqueamento ( ) D( ) E ( ) atrofia ( ) D( ) E ( ) leso.................................( ) D( ) E pregas ventriculares( ) normais ( ) hiperconstrio ( ) D( ) E assimetria larngea( ) sim( ) no sensibilidade larngea ao estmulo mecnico: epiglote( ) normal( ) alterada prega ariepigltica ( ) normal ( ) alterada aritenoides ( ) normal ( ) alterada pregas vocais( ) normal ( ) alterada bandas ventriculares ( ) normal ( ) alterada aspirao de saliva( ) presente ( ) ausente subglote( ) normal ( ) alterada 6. Fechamento Gltico ( ) completo ( ) incompleto ( )consistente ( ) inconsistente ( ) fenda fusiforme anterior ( ) fenda fusiforme toda extenso ( ) fenda em ampulheta 7. Tabela VED

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N de degluties

S 1 ml S S S 3 ml Lquido S S S 5 ml S S 10 ml S S S S 1 ml Lquido engrossado S S S 3 ml S S S 5 ml S S 10 ml colher 1 colher 1/4 S S S S S S S S S S S S

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CONCLUSO: ( ) Deglutio Normal ( ) Disfagia oral ( ) Disfagia orofarngea ( ) Disfagia farngea ( ) Por consistncia: ( ) Disfagia leve ______ ( ) Disfagia moderada _______ ( ) Disfagia Grave _______ Classificao geral: ( ) Deglutio Normal ( ) Disfagia Leve ( ) Disfagia Moderada ( ) Disfagia Grave CONDUTA: ( ) fonoterapia ( ) orientao ( ) reavaliao ( ) alta ( ) outros:____________________ Examinador: ________________________________

Slido

Pastoso

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Parede post.

Dorso lg

Valcula

Ausente

Normal

Atraso

S.P D .

S.P E .

Manobra Postural

Reflexo de tosse

Escape precoce

N clareamento

Refluxo nasal

Consistncia

Quantidade

Penetrao

Disparo do reflexo

Resduo

Aspirao

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