Capítulo 5

ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO

Franz R. Apodaca Torrez Tarcisio Triviño

CONCEITO
O abdome agudo é definido como uma condição mórbida, súbita e inesperada, manifestada, fundamentalmente, pela presença de dor abdominal com menos de oito horas de evolução. Seu diagnóstico precoce assume vital importância na conduta e na evolução desses pacientes. De igual importância é tentar definir se estamos diante de um abdome agudo de tratamento clínico ou cirúrgico, sendo, então, a história clínica e o exame físico fundamentais na abordagem dessa entidade. Desde os primeiros relatos feitos por Hipócrates (460-375 a.C.) até os nossos dias, o abdome agudo permanece um desafio para clínicos, cirurgiões e imagenologistas, mesmo com o concurso de modernos métodos diagnósticos e terapêuticos. Como já mencionado em outro capítulo, a síndrome decorrente da irritação peritoneal está presente em vários tipos de abdome agudo. Contudo, é o abdome agudo inflamatório aquele que suscita maiores dúvidas diagnósticas, sendo, também, o que mais freqüentemente leva a internações em serviços de pronto-atendimento, em busca de diagnóstico definitivo. O abdome agudo inflamatório pode ser definido como um quadro de dor abdominal, com as características inicialmente mencionadas, decorrente

de um processo inflamatório e/ou infeccioso localizado na cavidade abdominal, ou em órgãos e estruturas adjacentes.

ETIOPATOGENIA
Existem diversas causas de abdome agudo inflamatório, sendo as mais freqüentes a apendicite aguda, a colecistite aguda, a pancreatite aguda e a diverticulite por doença diverticular dos colos. Outras causas de abdome agudo inflamatório serão mencionadas na seção Diagnóstico Diferencial, especialmente aquelas cuja abordagem é eminentemente clínica. Vale lembrar que, com grande freqüência, episódios de dor abdominal aguda, eventualmente de origem inflamatória, não têm sua confirmação estabelecida, e sua resolução é espontânea.

FISIOPATOLOGIA
Os dados fisiopatológicos no abdome agudo inflamatório estão relacionados com a reação do peritônio e as modificações do funcionamento no trânsito intestinal. A cavidade peritoneal é revestida pelo peritônio, uma membrana serosa derivada do mesênquima que possui uma extensa rede ca-

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CLÍNICA
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pilar sangüínea e linfática, com função protetora por meio da exsudação, absorção e formação de aderências. Topograficamente, a membrana peritoneal divide-se em visceral e parietal. O peritônio visceral é inervado pelo sistema nervoso autônomo e o peritônio parietal, pelo sistema nervoso cerebroespinal, o mesmo da musculatura da parede abdominal. Todo agente inflamatório ou infeccioso, ao atingir o peritônio, acarreta irritação do mesmo, cuja intensidade é diretamente proporcional ao estádio do processo etiológico. Segue-se a instalação progressiva de íleo paralítico localizado ou generalizado. Esse fenômeno é justificado pela lei de Stokes que diz: “Toda vez que a serosa que envolve uma musculatura lisa sofre irritação, esta entra em paresia ou paralisia.” Por outro lado, a resposta do peritônio parietal exterioriza-se clinicamente por dor mais bem localizada e contratura da musculatura abdominal localizada ou generalizada, dependendo da evolução do processo. É importante salientar que a contratura muscular pode ser voluntária ou, mesmo, determinada por doença extraabdominal. De fato, podemos concluir que a dor abdominal secundária à irritação do peritônio visceral (autônoma) é mal localizada e origina-se pela distensão e contração das vísceras, enquanto a dor que segue a irritação do peritônio parietal (cerebroespinal) é contínua, progressiva, piorando com a movimentação e sendo também mais localizada.

QUADRO CLÍNICO
Da mesma forma que nos outros tipos de abdome agudo, a dor abdominal é, sem dúvida, o sintoma predominante no paciente com abdome agudo de etiologia inflamatória. Algumas características dessa dor podem sugerir a natureza do processo. Contudo, freqüentemente esse sintoma é de difícil caracterização pelo paciente e má interpretação por parte do médico. Por isso, é importante a condução da anamnese. Noções da embriologia do sistema gastrointestinal poderiam ajudar, de alguma forma, na interpretação inicial da dor abdominal. O trato gastrointestinal se origina do intestino anterior, médio e posterior, tendo cada segmento vascularização e inervação próprias; o intestino anterior compreende desde a orofaringe até o duodeno, dando origem a pâncreas, fígado, árvore biliar e baço; o intestino

médio origina o duodeno distal, jejuno, íleo, apêndice, colo ascendente e dois terços do colo transverso e, finalmente, o intestino posterior dá origem ao restante do colo e reto até a linha pectínea. De fato, a dor abdominal localizada no epigástrio teria sua origem em alguma víscera oriunda do intestino anterior; a dor abdominal localizada na região periumbilical poderia corresponder a vísceras derivadas do intestino médio e a dor abdominal localizada no hipogástrio poderia decorrer de processo patológico de alguma víscera derivada do intestino posterior. Além da topografia da dor abdominal, é de fundamental importância definir as características da mesma, tais como: início, irradiação, evolução, caráter, intensidade, duração, condições que a intensificam ou atenuam. Essa análise minuciosa, às vezes árdua, é posteriormente recompensada, pois, como na maioria das doenças do sistema digestório, a história clínica é a pedra fundamental do diagnóstico. A dor no abdome agudo inflamatório pode ser desencadeada pelo início de uma doença recente, como no caso da apendicite aguda, ou pela agudização de uma doença crônica, como na colecistite aguda por colelitíase ou diverticulite do sigmóide por doença diverticular dos colos. O caráter progressivo da dor é observado no caso da apendicite aguda, colecistite aguda, pancreatite aguda e diverticulite aguda do sigmóide. Na maioria das doenças de conduta cirúrgica causadas por quadro abdominal de etiologia inflamatória, a dor nitidamente evolui para piora. A irradiação da dor abdominal, tão importante na maioria dos doentes com abdome agudo inflamatório, não deve ser confundida com localização. A trajetória da dor é característica em muitas patologias, sendo de grande valor diagnóstico. O tipo de dor, em cólica, contínua, pontada, queimação etc., pode mudar no curso da doença, permitindo orientação diagnóstica. A intensidade e a duração da dor, tão importantes nos doentes com abdome agudo inflamatório, nem sempre são proporcionais à gravidade, nem tampouco sugerem conduta cirúrgica, como na pancreatite aguda. É importante, também, analisar os fatores que intensificam ou atenuam a dor, sendo freqüente a exacerbação da mesma com a movimentação e esforços, tão comum no abdome agudo inflamatório. Além da dor abdominal, é possível observar sintomas associados nos quadros de abdome agudo de etiologia inflamatória. Náuseas e vômitos podem acompanhar uma série de doenças abdomi-

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devendo ser respeitada. o estado geral costuma estar preservado. Manobras como pular ou tossir podem desencadear ou exacerbar a dor na fossa ilíaca direita. no epigástrio e na região periumbilical. especialmente a constipação. surgindo precocemente. • Sinal de Lapinsky: dor na fossa ilíaca direita desencadeada pela palpação profunda no ponto de McBurney com o membro inferior direito hiperestendido e elevado. presença de massas (plastrão ou tumor inflamatório). a apendicite mostra sinais de peritonismo localizado. são bem conhecidos: • Sinal de Blumberg: dor à descompressão brusca na seqüência da palpação profunda da fossa ilíaca direita. podem acompanhar quadros de apendicite de localização retrocecal e. particularmente pélvica ou retrocecal. a doença cirúrgica mais comum no abdome. provavelmente. palpação. A dor pode ser difusa e a resistência generalizada em casos de apendicite aguda complicada com peritonite difusa. A anamnese é de fundamental importância. provavelmente. sendo menos intensa no início e assumindo características próprias e maior intensidade nas fases de supuração. mais evidente quanto mais avançada a fase em que se encontra a apendicite aguda. e mais freqüentemente. A palpação inicialmente superficial e a seguir profunda pretende identificar dor localizada na fossa ilíaca direita ou difusa. particularmente nos casos de apendicite ou diverticulite complicada. mencionaremos neste capítulo apenas as causas mais freqüentes em nosso meio. ou. Diagnosticada precocemente.nais. pouco elevada nas fases iniciais. percussão e auscultação. ainda. Ao realizar a palpação. Nos doentes com apendicite aguda. atitude antálgica (flexão do membro inferior direito) no sentido de aliviar a dor. Sinais sugestivos de apendicite aguda. Sintomas urológicos. A inspeção revela um paciente com pouca movimentação. Algumas vezes são observados episódios de diarréia secundários a abscesso de localização pélvica. A febre é um sintoma freqüente. De caráter contínuo. resistência voluntária ou espontânea (sinais de irritação peritoneal). Incide mais freqüentemente entre a segunda e terceira décadas. encaminhando-se para a fossa ilíaca direita. podendo acompanharse de náuseas e vômitos. a auscultação do abdome costuma evidenciar diminuição dos ruídos hidroaéreos. DIAGNÓSTICO CLÍNICO O diagnóstico da síndrome de abdome agudo inflamatório é fundamentalmente clínico. Alterações no hábito intestinal no abdome agudo inflamatório. A temperatura. assim como as condições hemodinâmicas. 53 . A percussão da parede abdominal deve ser iniciada num ponto distante ao de McBurney. tais como os indicados a seguir. e reconhece na obstrução do lume apendicular. APENDICITE AGUDA A apendicite aguda é a causa mais freqüente de abdome agudo inflamatório. O exame do abdome é. sendo. o examinador não pode esquecer de aquecer as mãos e de evitar movimentos bruscos. localiza-se inicialmente. acontecem nas fases avançadas da doença devido à peritonite. localizar-se na fossa ilíaca direita. além de febre e calafrios. posteriormente. • Sinal de Rovsing: dor observada na fossa ilíaca direita por ocasião da palpação profunda na fossa ilíaca e flanco esquerdo. como disúria e polaciúria. COLECISTITE AGUDA A colecistite aguda pode ser definida como a inflamação química e/ou bacteriana da vesícula © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Por fim. A apendicite aguda pode ser de diagnóstico difícil nos extremos da vida ou quando o apêndice tiver topografia atípica. quadros de dieverticulite do sigmóide. Embora várias doenças clínicas ou cirúrgicas possam ser responsáveis pelo evento. onde a dor a essa manobra será expressão da irritação peritoneal localizada. para. mais freqüentemente. tornandose difusa à medida que o processo inflamatório atinge toda a serosa peritoneal. anteriormente referida como o principal sintoma no abdome agudo inflamatório. . a parte mais importante da semiologia do abdome agudo. a seqüência inspeção. sempre que possível. piora com a movimentação. A dor. costuma apresentar diferença axilo-retal acima de 1°C. seu principal agente fisiopatológico. por corpo estranho (fecalito) ou processo inflamatório.

Costuma estar preservado. sendo. O estado geral está na dependência da intensidade do processo inflamatório e principalmente infeccioso. A diferenciação entre essas formas pode ser feita pelos critérios prognósticos com base em dados clínicos e laboratoriais (critérios de Ranson. toxinas circulantes ou substâncias vasoconstritoras. A colecistite aguda acomete preferencialmente pessoas de sexo feminino. inicialmente epigástrica e irradiada para o dorso. quando é denominada alitiásica com fisiopatologia pouco conhecida. até. Nem sempre o quadro clínico da pancreatite aguda é característico. em faixa ou para todo o abdome. Pode estar associada a processos auto-imunes. que aproximadamente 80% das pancreatites agudas estão relacionadas à doença biliar litiásica ou ao álcool. finalmente. adultos jovens e idosos. uma parcela não desprezível permanece com a etiologia desconhecida. na atualidade.biliar. assume o caráter de cólica. . a dor abdominal intensa. podendo revelar hipersensibilidade no hipocôndrio direito. em unidades de terapia intensiva. Em aproximadamente 20% dos pacientes é possível observar icterícia discreta. Menos freqüentemente. a primeira manifestação da doença litiásica. 54 . Pode. infecciosas. Como a litíase vesicular ou colelitíase são a principal causa dessa doença. defesa voluntária ou não e mesmo plastrão doloroso. sem grandes alterações hemodinâmicas e apresentar febre raramente superior a 38°C. ao óbito. segue-se irradiação para o epigástrio. São importantes. acompanhada de parada de eliminação de gases e fezes. sendo. fenômenos vasculares. há muito se constitui preocupação a caracterização das formas leves e graves da pancreatite. torna difícil o seu diagnóstico. A inspeção do abdome revela posição antálgica ou discreta distensão. além de náuseas e vômitos. vasculares e manuseio endoscópico). conseqüente à irritação do peritônio visceral. o recurso propedêutico mais valioso. também. é possível observar vesícula palpável e dolorosa. dorso e difusa para o abdome na vigência de complicações. empiema. Inicialmente. evoluir para hidropisia vesicular. na maioria das vezes desencadeada a partir da obstrução do ducto cístico. Embora muitas outras etiologias já estejam estabelecidas (trauma. sépticos. normais. perfuração bloqueada ou em peritônio livre (coleperitônio). por vezes. Baseando-se em evidências epidemiológicas. estase. denominada idiopática. PANCREATITE AGUDA A pancreatite aguda é uma doença que tem como substrato um processo inflamatório da glândula pancreática. a obstrução decorre da impactação de um cálculo na região infundíbulo-colocística. talvez. portanto. com conseqüente hipertensão. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . freqüentemente desencadeada pela ingestão de alimentos colecistocinéticos. É importante ressaltar que tal exuberância propedêutica pode estar mascarada em pacientes idosos ou imunocomprometidos. acometendo pacientes hospitalizados crônicos. necrose. politraumatizados. como decorrência da mobilização do cálculo. a expressão maior da propedêutica abdominal na colecistite aguda. em pós-operatório e idosos. A diferenciação entre essas formas pode ser feita pelos critérios prognósticos com base em dados clínicos. Este quadro é acompanhado de repercussão sistêmica que vai da hipovolemia ao comprometimento de múltiplos órgãos e sistemas e. decorrente da ação de enzimas inadequadamente ativadas. sem dúvida. Em 25% dos doentes. que se traduz por edema. a colecistite aguda pode ocorrer na ausência de obstrução do ducto cístico. laboratoriais e de imagem. A percussão abdominal revela dor ao nível do hipocôndrio direito. bem como o grande potencial de gravidade da doença. freqüentemente. o que. admite-se. Náuseas e vômitos são freqüentemente observados. drogas. inflamatórios e proliferação bacteriana. O processo assim desencadeado pode involuir. pela freqüência. como decorrência dos fenômenos vasculares e inflamatórios. Considerando a ampla variedade de apresentações da pancreatite aguda. expressão clínica do fenômeno obstrutivo. A palpação do abdome é. o mesmo ocorrendo com os ruídos hidroaéreos que se encontram diminuídos ou. abortar. À localização inicial no hipocôndrio direito. e a seguir torna-se contínua. O polimorfismo no quadro clínico da doença é o principal responsável pelo erro no seu diagnóstico. A dor é a principal manifestação da colecistite aguda. O sinal de Murphy — interrupção da inspiração profunda pela dor à palpação da região vesicular — é. hemorragia e até necrose pancreática e peripancreática.

à queda acentuada do número total de leucócitos — leucopenia — observada em infecções graves por germes Gram-negativos. O toque retal freqüentemente evidenciará dor em fundo-de-saco. o mais importante. A leucocitose — aumento no número total de glóbulos blancos — mostra-se discreta. Nessa eventualidade. podendo estender-se às estruturas vizinhas e causar uma série de complicações. Nas formas graves de pancreatite aguda (10 a 20%). localiza-se desde o início em fossa ilíaca esquerda podendo. especialmente no andar superior e com ruídos hidroaéreos diminuídos. é possível palpar uma massa dolorosa na fossa ilíaca esquerda. O abdome encontra-se distendido. em torno de 16. As manifestações clínicas da doença vão desde discreta irritação peritoneal até quadros de peritonite generalizada. sem dúvida. generalizada. Os ruídos hidroaéreos encontram-se reduzidos. A doença diverticular dos colos compreende a diverticulose universal dos colos. De todos os exames laboratoriais o hemograma é. percussão dolorosa) localizados em fossa ilíaca esquerda. o doente manifesta sintomas urinários do tipo disúria e polaciúria. Quando o processo inflamatório atinge a bexiga ou o ureter. caracterizase por um processo inflamatório do divertículo e das estruturas peridiverticulares. em determinadas circunstâncias. Em muitas situações. às vezes. . Essa doença é mais comum em pessoas acima de 50 anos de idade. Esse processo inflamatório rapidamente envolve o peritônio adjacente. Leucocitose acima de 20. ou mesmo abolidos. É possível encontrar anorexia e náuseas.APACHE II e outros) e/ou radiológicos (critérios de Balthazar). o paciente se encontra em estado geral ruim. devendo ser interpretados à luz do quadro clínico. à semelhança de uma apendicite do lado esquerdo. É possível identificar equimose e hematomas em região periumbilical (sinal de Cullen) ou nos flancos (sinal de Grey Turner). 55 . Não devemos esquecer que. O abdome encontra-se distendido. taquicárdico. querda ou na região suprapúbica. Igual significado é atribuído à presença de granulações tóxicas nos neutrófilos e. a doença diverticular do sigmóide e o divertículo do ceco. nas fases iniciais do processo. geralmente desencadeado pela abrasão da mucosa do divertículo por um fecalito. DIVERTICULITE DOS COLOS DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Os exames laboratoriais podem ser de grande importância no diagnóstico do abdome agudo inflamatório.000/mm3 deve merecer avaliação mais criteriosa. diminuídos. Algumas vezes. os quais sugerem a presença de coleções peripancreáticas. cada uma dessas formas com características peculiares.000/mm3. mesmo. algumas vezes do tipo contínua e outras do tipo cólica. serão abordados aspectos clínicos da diverticulite do sigmóide. O abdome se encontra discretamente distendido. a alteração hematológica se faz à custa do aparecimento de formas jovens na circulação. Inicialmente. abdome agudo obstrutivo. doloroso difusamente e com sinais de irritação peritoneal difusa. sinais de desidratação e taquicardia. Neste capítulo. o quadro clínico da diverticulite do sigmóide pode assumir características de abdome agudo perfurativo ou. caracterizando o desvio à esquerda. que por sua vez é indicativo de gravidade do processo infeccioso. A palpação evidenciará sinais de irritação peritoneal (descompressão brusca positiva. bastonetes. A dor. hipotenso. irradiar-se para a região dorsal do mesmo lado. O exame físico da pancreatite aguda nas formas leves (80 a 90%) mostra um paciente em regular estado geral. impõe-se tratamento em unidades de terapia intensiva e por equipe multidisciplinar. pouco taquicárdico. Ao exame físico encontraremos o paciente febril. dispnéico e desidratado. doloroso difusamente à palpação profunda. As alterações do trânsito intestinal estão caracterizadas por obstipação e algumas vezes diarréia. fato que contribui para o aumento da sua morbimortalidade. ansioso. O sintoma principal é a presença de dor abdominal geralmente localizada na fossa ilíaca es- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . em algumas circunstâncias. posteriormente. mielócitos e metamielócitos. por vezes em posições antálgicas. é possível palpar abaulamentos de limites indefinidos. Do ponto de vista fisiopatológico. A diverticulite dos colos caracteriza-se pelo processo inflamatório de um ou mais divertículos. particularmente. região suprapúbica ou. a leucocitose se faz à custa dos neutrófilos polimorfonucleares. a gordura pericólica e o mesocolo. e os ruídos hidroaéreos.

eventualmente agudizado. Igual importância é dado à amilasúria e à lipasúria. níveis elevados indicam processo inflamatório ou infeccioso crônico. doenças que acometem primariamente a gordura pericolônica. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ IMAGEM ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . transaminases. A amilasemia eleva-se nas primeiras 24 a 48 horas do processo. principalmente. A medida da velocidade de hemossedimentação. pode sugerir o caráter agudo do processo. Neste capítulo. particularmente. Ainda na pancreatite aguda. Passando para a avaliação do íleo terminal e de seu mesentério. estadiamento e direcionamento terapêutico de pacientes com suspeita clínica de apendicite aguda. que assumem. com o intuito de excluir uma possível neoplasia cecal. pancreatite aguda e isquemia intestinal. A pancreatite aguda é uma das doenças que determinam quadro de abdome agudo. A tomografia computadorizada helicoidal (TC) e o exame ultra-sonográfico (US) são métodos com alta acurácia. diverticulite. tiflite ou colite. a maioria dos achados radiológicos são pouco específicos ou re- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 56 . Radiologia Convencional Apesar de a radiografia convencional ter sido historicamente o primeiro exame a ser utilizado na investigação diagnóstica do abdome agudo. Outros diferenciais incluem colecistite aguda. úteis não apenas no diagnóstico como. linfadenite mesentérica e doença de Crohn. eleva-se mais tardiamente. em que o comprometimento urinário se faz como conseqüência da proximidade das estruturas. colecistite aguda e pancreatite aguda. quando revela níveis baixos. a história clínica geralmente direciona o diagnóstico para alguns diferenciais. declinando a seguir. Salomão Faintuch Gloria Maria Martinez Salazar DIAGNÓSTICO POR IMAGEM INTRODUÇÃO A avaliação radiológica cuidadosa e precisa no abdome agudo inflamatório resulta em um diagnóstico correto para a maioria dos pacientes. deve-se procurar confirmar ou excluir a apendicite aguda. Uma vez que a região do apêndice foi identificada como normal. mas. Para uma abordagem inicial do diagnóstico por imagem no abdome agudo inflamatório. estudos recentes demonstraram que. potássio e gasometria arterial. tem importância a dosagem de glicemia. papel essencial no diagnóstico. Posteriormente. tendo valor principalmente prognóstico. devem ser excluídas. cálcio.A contagem dos glóbulos vermelhos — eritrócitos — assim como a dosagem do hematócrito e da hemoglobina são particularmente úteis na avaliação do estado de hidratação do doente. como apendicite epiplóica (apendagite) e infarto omental. O exame de urina é útil no diagnóstico diferencial com processos inflamatórios ou infecciosos do trato urinário. Ainda que diferentes doenças do trato gastrointestinal possam apresentar achados de imagem semelhantes. portanto. na caracterização da gravidade do processo. no qual os exames laboratoriais têm grande valia. APENDICITE AGUDA O diagnóstico rápido e preciso da apendicite aguda é essencial para minimizar a sua morbidade. quando comparada com a tomografia computadorizada. em casos de apendicite ou diverticulite. A lipasemia. as doenças mais freqüentes incluem ileíte terminal aguda. discutiremos o uso das diferentes modalidades de exames de imagem no diagnóstico das causas mais freqüentes de abdome agudo inflamatório em nosso serviço: apendicite aguda. sódio. devemos partir para o exame cuidadoso do ceco e colo ascendente. diverticulite aguda. ao contrário.

É visível em um terço dos pacientes. podendo ser múltiplo em até 30% dos casos. portanto. Detalhe de radiografia simples do abdome.presentam apenas sinais indiretos de processo inflamatório. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 2. 4. Alteração na forma do ceco e do colo ascendente. Presente em 50% dos pacientes com apendicite retrocecal. Sinais Indiretos 1. pancreatite aguda. É formada pela combinação de abscesso. Observa-se imagem de concreção com camadas superpostas de calcificação (seta). Um cálculo (concreção) com centro radiolucente. que alarga 1. Consiste na presença de massa inflamatória na goteira parietocólica. Sinais Específicos esse espaço. 2.1). Apagamento da margem inferior do músculo psoas e do músculo obturador à direita. . O apêndice distendido contém gás. em incidência anteroposterior. Massa periapendicular. ocorre em 5% dos pacientes. salpingite. 5. em forma de anel. Separação entre o ceco e a gordura extraperitoneal. 57 . Cálculo apendicular (apendicolito. Fig. Sinais de íleo adinâmico. que afasta as alças intestinais. secundário ao edema. Aeroapendicograma. Infiltração do compartimento da gordura pararrenal posterior à direita. 3. 4. 5. coprolito ou fecalito). Massa inflamatória na fossa ilíaca direita ou na goteira parietocólica direita.1 — Apendicolito em doente com quadro de apendicite aguda. 3. necessitando. edema da parede de alças intestinais e omento e íleo distendido com líquido. focalizando a fossa ilíaca direita. é encontrado em 14% dos pacientes com apendicite (Fig. Representa o alargamento das haustrações. colecistite aguda. Sinais Inespecíficos 1. Pode ocorrer também em enterites. de complementação ultra-sonográfica ou tomográfica. Escoliose lombar esquerda.2A). 5. abdome agudo perfurativo ou peritonite (Fig. É observado com maior freqüência em crianças.

Alguns estudos ainda destacam a sua importância: em pacientes com pouca gordura mesentérica. que facilita sobremaneira na identificação do apêndice e incorre em menores risco. A sensibilidade e a acurácia do diagnóstico tomográfico baseiam-se na visualização do apêndice. em incidência anteroposterior. . Estudos iniciais demonstraram alta acurácia da TC convencional associada à administração de meios de contraste oral e endovenoso (EV). A B Fig. Além disso. A sensibilidade e a especificidade diagnósticas da TC são excelentes para todo o espectro de apresentações da doença e não são afetadas pela presença de perfuração ou por variação na localização anatômica do apêndice. Assim. 58 . Observam-se alças de intestino delgado (setas brancas) com calibre aumentado.2 — Peritonite e íleo adinâmico como complicações de apendicite aguda. Detalhe da radiografia anterior. 3. A ponta de seta branca aponta a parede abdominal do flanco. A TC helicoidal demonstra sensibilidade de 90% a 100%. Secundário à perfuração apendicular. especificidade de 83% a 97% e acurácia de 93% a 98% para o diagnóstico da apendicite aguda.2B). Há gás e fezes no colo (C).2. a indicação para o uso de contraste EV permanece controversa. 5. É um método relativamente fácil de executar. A. que podem apresentar-se com o mesmo quadro clínico de dor na fossa ilíaca direita. A ponta de seta negra mostra desaparecimento da faixa de gordura pelo processo de peritonite. Pneumoperitônio. para garantir a caracterização de outras afecções gastrointestinais. do tipo e da qualidade do exame tomográfico (convencional ou helicoidal). da quantidade de gordura mesentérica. que depende do seu tamanho. que demonstra achados de fácil interpretação. O relevo mucoso está preservado. desconforto e custo. Toda- via. 5. bem como do grau de opacificação colônica/intestinal pelo meio de contraste. B. Aumento do líquido intraperitoneal. Quantidades de líquido livre de volume variável são observadas em 50% dos pacientes com apendicite aguda (Fig. Radiografia do abdome. Há ar entre as alças (ponta de seta branca) caracterizando o sinal de Rigler. ginecológicas e genitourinárias. no 8o dia pós-operatório de apendicectomia. A seta negra indica o compartimento de gordura pararrenal posterior com aspecto normal. operador-independente. preconizam o uso do contraste oral para melhorar a caracterização do apêndice e para evitar o diagnóstico errôneo de apêndice normal pela visualização de uma alça ileal colapsada. para diferenciar apendicite perfurada de flegmão inespecífico. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Tomografia Computadorizada (TC) A TC tem alta acurácia para o diagnóstico e o estadiamento da apendicite aguda. estudos mais recentes com a tomografia helicoidal demonstraram excelente acurácia (95%) para o diagnóstico de apendicite aguda empregando exclusivamente o meio de contraste endorretal.

É caracterizado pela presença de líquido ou heterogeneidade da gordura periapendicular (Figs. 1. Consiste em realce homogêneo da parede espessada do apêndice. 3. . que resulta da distribuição do meio de contraste endorretal pelo ceco proximal. 5. Apêndice dilatado (5 a 15mm) e preenchido por líquido. 5. Sinal da ponta de seta. Sinal inflamatório secundário presente em 98% dos pacientes com apendicite aguda. Na apendicite leve. o espectro de anormalidades pode incluir achados de flegmão ou abscesso pericecal ou ainda perfuração e pneumoperitônio. A inflamação periapendicular (visível como heterogeneidade da gordura local ou do mesoapêndice) geralmente está presente. Porém. 5. mas pode não ser identificada em casos incipientes. o apêndice apresenta-se fragmentado. 6. 5. tico quando associado à dilatação/espessamento da parede apendicular ou inflamação periapendicular (Fig. Secundário ao processo inflamatório local. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Inflamação periapendicular.3). com diâmetro entre 5 a 15mm. obstrução do intestino delgado. Tomografia computadorizada. Apendicolito calcificado. peritonite e trombose venosa mesentérica. 59 . É um sinal específico de inflamação. com realce homogêneo após injeção de meio de contraste endovenoso.4). Realce da parede do apêndice (sinal do alvo). Sinais Tomográficos 4.3 e 5. 2. Trata-se do sinal tomográfico mais específico (Fig. destruído e substituído por flegmão Fig. preenchido por líquido (seta) e líquido livre periapendicular (ponta de seta). Mais bem visualizado à TC que ao RX. mas não específico de apendicite. 7. Entretanto. Abscesso pericecal. Sugestivo. A parede apendicular apresenta-se uniformemente espessada. linfadenopatia localizada. só tem valor diagnós- Complicações A TC helicoidal também é útil para o diagnóstico das complicações da apendicite aguda. Sinal sugestivo. o apêndice encontra-se levemente distendido e preenchido por líquido.3 — Apendicite aguda. com uso de meio de contraste endorretal. 5. Com a progressão da doença e a perfuração. em casos graves. Consiste na separação entre a luz do ceco e a base do apêndice/apendicolito. como perfuração (pneumoperitônio).4). evidencia apêndice dilatado. que preenche apenas o orifíicio do apêndice ocluído (ponta de seta).A prevalência e a exuberância dos sinais tomográficos correlacionam-se com a gravidade e extensão do processo inflamatório. após injeção de meio de contraste endovenoso. Sinal da barra cecal.

que pode ser confundido com uma alça de intestino delgado. 60 . A especificidade diagnóstica é prejudicada na presença de perfuração. em que pode haver inflamação apendicular confinada distal e o apêndice proximal apresentar-se normal. ou. demonstraram sensibilidade de 75% a 90%. Essa técnica não requer preparo do paciente ou administração de meio de contraste. 5. Estudos prospectivos de US com compressão localizada. devem ser avaliados com color Doppler. ou abscesso. não-invasivo e de baixo custo para a visualização do apêndice inflamado. Ultra-sonografia (US) A US é um método rápido.4 — Apendicite aguda. 5. ao estudo Doppler.Fig. A presença de apendicolito geralmente indica um exame positivo. Espessamento mural do íleo distal e do ceco adjacentes também pode ocorrer. Quando o apêndice não é observado à US. o diagnóstico específico de apendicite pode ser feito caso o apendicolito seja visto no interior do abscesso ou flegmão. ou extremamente dilatado. Nesses pacientes. bem como quando o apêndice tem localização retrocecal. Hiperecogenicidade do tecido periapendicular indica inflamação da gordura mesentérica ou omental adjacente. O diagnóstico de certeza de apendicite aguda é feito quando o apêndice medir 6mm ou mais de diâmetro anteroposterior. ecogênicas. Além disso. O apêndice normal apresenta-se à US como uma estrutura tubular em fundo cego. a obesidade e a sensibilidade dolorosa local dificultam a compressão adequada pelo transdutor. Abscessos periapendiculares apresentam-se tipicamente como coleções localizadas. em casos de apendicite aguda recente. o limite entre o ceco distal e os vasos ilíacos deve ser claramente identificado. que exercem efeito de massa. Uma limitação importante da US reside no fato de o método ser operador-dependente. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Apêndices com medida entre 5 e 6mm. A suspeita de apendicite gangrenosa deve ser suscitada quando ocorrer perda da ecogenicidade e ausência de fluxo. na camada submucosa do apêndice. visando excluir a possibilidade de apendicite. envolvido por inflamação (heterogeneidade) da gordura periapendicular. realizada por radiologistas experientes. requer experiência e habilidade do ultra-sonografista. além de não utilizar radiação ionizante. considerados limítrofes. especificidade de 86% a 100% e acurácia de 87% a 97% para o diagnóstico de apendicite aguda. ainda. Tomografia computadorizada evidencia apêndice dilatado contendo apendicolito calcificado no seu interior (seta). para pesquisa de aumento perfusional (que sugere apendicite).5). isto é. . na ausência de compressão pelo transdutor (Fig. Resultados falso-negativos também podem resultar de um apêndice preenchido por ar. que costuma medir 5mm no seu diâmetro anteroposterior. Geralmente ocorre aumento de fluxo ao estudo Doppler ao redor do abscesso.

inclusive na identificação de massas inflamatórias ou abscessos periapendiculares. acurácia (94% versus 76%). em pacientes com sinais e sintomas pouco típicos. Como não utiliza radiação ionizante. mas não atinge especificidade superior a 60%.5 — Apendicite aguda. não obstante. doença de Crohn e apendi- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Um apêndice dilatado. que dispensa administração de meio de contraste. A TC. O único estudo prospectivo da literatura que compara os dois métodos para o diagnóstico de apendicite aguda demonstrou superioridade da TC em relação à US. Por outro lado. Assim. o seu uso é recomendado em crianças. que podem apresentar resultados tomográficos indeterminados. Uma limitação importante da US são as baixas sensibilidade e especificidade em caso de perfura- ção. Ultra-sonografia versus Tomografia Computadorizada Pacientes com sintomas típicos de apendicite aguda geralmente têm indicação cirúrgica. é visto em apenas 38 a 55% dos pacientes com perfuração. por exemplo. a TC é considerada o exame de escolha na suspeita de apendicite aguda perfurada ou complicada devido à sua alta acurácia. Outra vantagem da TC é permitir um melhor planejamento cirúrgico. especificidade (89% versus 91%). para a TC e US. A US é um método rápido. respectivamente: sensibilidade (96% versus 76%). Porém. estaria indicada para os demais casos. o sexo e o biótipo do paciente devem ser considerados na decisão. Nesses casos.Fig. não-compressível. apresentando. fatores como a idade. diverticulite. a US pode tentar identificar sinais secundários. Diagnóstico Diferencial Outras doenças podem levar à inflamação e ao abscesso na fossa ilíaca direita e mimetizar achados radiológicos de apendicite aguda. não visualização de apêndice retrocecal). Ultra-sonografia demonstra apêndice dilatado (seta) com 8mm de diâmetro anteroposterior. disponibilidade de ultra-sonografista experiente). podendo também ser complementar à US em casos inespecíficos (por exemplo. portanto. de baixo custo. . a complementação diagnóstica através de imagem é indicada. 61 . valor preditivo positivo (96% versus 95%) e valor preditivo negativo (95% versus 76%). como. dispensando a realização de exames radiológicos. A escolha entre US e TC depende basicamente da qualidade de cada método no hospital (por exemplo. 5. a US é complementar à TC em pacientes magros. mulheres jovens e grávidas.

São os sinais radiográficos mais específicos. Essa associação apresenta sensibilidade de 96% e especificidade de 91%. A perfuração é geralmente bloqueada por um processo inflamatório focal. tanto na massa como na fístula ou por presença de coprolito ou gás em localização ectópica. 5. a administração concomitante de contraste endovenoso ajuda a detectar e a caracterizar a inflamação pericolônica. Como 95% desses pacientes apresentam comprometimento do sigmóide. Apresenta sensibilidade de 45% e especificidade de 97% para o diagnóstico de diverticulite aguda. Radiologia Convencional A radiografia abdominal simples pode demonstrar o abscesso pericólico sugerido pela presença de uma massa. Líquido livre abdominal. imagens de pneumoperitônio ou pneumorretroperitônio são ocasionalmente observadas. determinar a presença de complicações (por exemplo. 75% dessas perfurações serão retroperitoneais. pele. O pneumoperitônio de origem colônica consiste geralmente em gás com pouco líquido. Uma perfuração diverticular não-bloqueada pode causar também peritonite e abscessos intra ou retroperitoneais. direcionar o acesso terapêutico (percutâneo ou cirúrgico) e sugerir diagnósticos alternativos quando a hipótese de diverticulite é excluída. Identificação de fístulas. podem manifestar-se com dor e produzir reação inflamatória na gordura mesentérica. Irritabilidade e espasticidade colônica segmentar. sendo também útil para sugerir outros diagnósticos em 78% dos casos que mimetizam diverticulite aguda. 2. Podem ocorrer fístulas para os planos musculares. 3.cite epiplóica. O uso do contraste endorretal permite melhor visualização e opacificação da luz intestinal. bexiga ou coxa. como bexiga ou saco omental. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . com alta sensibilidade (90%) e baixa especificidade (68%) para diagnóstico de diverticulite aguda. Portanto. Além disso. incluindo doença inflamatória intestinal e colite/enterite infecciosa. Basicamente. . Apresenta sensibilidade de 96% e especificidade de 90% (Fig. Espessamento simétrico (>4mm) da parede colônica (prevalência: 70%) associado à presença de divertículos (prevalência: 80%). abscessos ou extravasamentos do meio de contraste. diferenciando-o de perfuração gástrica ou duodenal. evoluindo com perfuração e formação de abscesso pericólico. 1. 2. Apesar de a administração exclusiva de meio de contraste endorretal proporcionar alta acurácia diagnóstica. Sinais Tomográficos Sinais ao Enema Opaco 1. O gás colônico pode adentrar qualquer um dos três espaços retroperitoneais. é mais sensível que o enema para determinar a presença e a origem das complicações pericolônicas. Diverticulite sem divertículos demonstráveis é rara. observado principalmente à radioscopia. porém pouco sensíveis.6). Trata-se de um sinal comum ao câncer cólico. por gás extraluminal. 4. todos os processos inflamatórios do trato gastrointestinal. Presença de divertículos colônicos. especificidade (100%) e acurácia no diagnóstico de diverticulite aguda. 3. Apresenta altas sensibilidade (93%). abscessos). 62 . Fenômeno dinâmico. Tomografia Computadorizada (TC) A TC é um método mais sensível para a avaliação inicial de pacientes com suspeita de diverticulite. DIVERTICULITE AGUDA Portadores de doença diverticular dos colos têm uma chance de 25% de desenvolver diverticulite aguda. Alterações inflamatórias na gordura pericólica (heterogeneidade ou estriação). Estreitamento colônico segmentar persistente. o papel da TC é confirmar a suspeita clínica. Apresenta acurácia de 39%. sendo preconizada para a maioria dos pacientes. O enema opaco (baritado ou com meio de contraste iodado hidrossolúvel) para o diagnóstico de diverticulite aguda pode apresentar acurácia acima de 90% quando realizado por radiologistas habilidosos e experientes.

5.6A e 5.6B. A interpretação tomográfica global tem sensibilidade.6). ponta de seta) e alterações inflamatórias da gordura pericólica. Complicações. valor preditivo positi- A B Fig. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . flegmões. 5. 5.6 — Diverticulite aguda. Fístulas e extravasamentos de meio de contraste. 5. setas) bem como gás extraluminal (Fig. ou inflamação secundária do apêndice. 5. Sensibilidade de 30% e especificidade de 100% quando há suspeita clínica de diverticulite (Fig.4. . obstru- ção do intestino grosso ou delgado. Tomografia computadorizada com uso de meio de contraste endorretal demonstra diverticulose colônica (Figs. abscessos. especificidade.6B. 63 . Presença de gás extraluminal.

torção ou isquemia. 4. ou de um divertículo de Meckel. 64 . tiflite ou carcinoma cecal perfurado. entre o segmento estreitado e outro com calibre normal.1 Sensibilidade e Especificidade de Quatro Critérios Diagnósticos para a Diverticulite Colônica Aguda TC Critério 1. bem como a apendicite epiplóica (apendagite). simulando carcinoma. Abscesso pericólico. Diagnóstico Diferencial Diverticulite do Intestino Delgado Causada pela inflamação de um pseudodivertículo jejunal ou ileal. Espessamento da parede colônica (>4 mm). Ultra-sonografia (US) As vantagens do uso da US em relação à TC. incluem: maior disponibilidade. Presença de divertículos 3. menor custo e a ausência de radiação ionizante ou de meio de contraste iodado. meio de contraste ou material calcificado. em pacientes com hipertrofia muscular. a apendicite deve ser considerada entre os diagnósticos diferenciais. associada a espessamento mural discreto e divertículo protruindo do colo direito no nível do máximo espessamento mural.vo.1). Ultra-sonografia versus Tomografia Computadorizada Apresenta-se como uma alteração inflamatória pericólica focal. Uma zona de transição abrupta. Espessamento da parede colônica 2. Essa doença pode simular tanto o quadro clínico como achados de imagem de apendicite ou de diverticulite à esquer- Tabela 5. é imperiosa a identificação precisa do apêndice normal. Os achados tomográficos são pouco sensíveis ou específicos: inflamação perientérica. A apendicite epiplóica (ou apendagite) ocorre quando um apêndice epiplóico colônico sofre inflamação. Um estudo comparativo prospectivo em 64 pacientes demonstrou acurácia semelhante entre a US e a TC (Tabela 5. Presença de divertículos. a parede pode medir 2 a 3cm de espessura. Inflamação da gordura pericólica 4. . valor preditivo negativo e acurácia de 99%. a maioria dos especialistas considera atualmente a TC como método de escolha. são altamente sugestivos de carcinoma. líquido. linfonodomegalia local e espessamento mural assimétrico. com espessura superior a 15mm. caso contrário. Definido como halo hiperecogênico adjacente à parede do colo. Inflamação da gordura pericólica. na suspeita de diverticulite aguda. Apesar de a espessura do colo ser menor que 1cm na diverticulite aguda. Abscesso pericólico Sensibilidade 82% 82% 91% 27% Especificidade 71% 51% 71% 100% Sensibilidade 76% 79% 85% 18% US Especificidade 77% 68% 81% 97% © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . O divertículo inflamado contém gás. Sinais Ultra-sonográficos Diverticulite Aguda à Direita — Sinais Tomográficos 1. 2. Nesses pacientes. 3. divertículo preenchido por ar ou enterolito. Todavia. todos. O carcinoma colônico perfurado é o principal diagnóstico diferencial em pacientes com suspeita de diverticulite.

pancreatite ou duodenite). na tomografia computadorizada (TC). heterogeneidade da gordura mesentérica e espessamento focal do peritônio adjacente. devido ao hiperfluxo na veia cística. A TC é de grande utilidade quando há suspeita de colangiocarcinoma ductal ou da VB. na fase arterial de injeção do meio de contraste. apresentando espessamento da parede maior que 3mm e realce parietal pelo meio de contraste. hiperatenuação da bile vesicular e abscesso perivesicular. • Sinais secundários: hiperatenuação focal transitória do fígado. Outros achados de imagem incluem: efeito de massa. independentemente do seu tamanho. Cálculos calcificados são facilmente observados como imagens hiperatenuantes na VB. borramento ou heterogeneidade da gordura perivesicular. porém apenas 10 a 20% contêm cálcio suficiente para serem radiopacos. devido a sua facilidade de execução. coledocolitíase. A substituição da colangiografia transparietal e da colecistografia oral por técnicas modernas. Entretanto. Na coledocolitíase. A TC é particularmente útil na avaliação distal do ducto hepático comum e da ampola de Vater. A US mantém-se como o exame de escolha na avaliação inicial das doenças biliares agudas. A baixa sensibilidade da TC para colelitíase é bem estabelecida. ampla disponibilidade e grande acurácia no diagnóstico da colecistite aguda. Ultra-sonografia Em pacientes com suspeita de colecistite aguda. e os sinais tomográficos devem ser interpretados com cautela devido ao seu baixo valor preditivo positivo. vários cálculos são compostos de uma mistura de cálcio. pigmentos biliares e colesterol e aparecem isoatenuantes em relação à bile ao redor. na região adjacente à vesícula. a TC tem maior acurácia que a US para determinar a localização (acurácia: 97%) e a causa (acurácia: 94%) da obstrução. O apêndice epiplóico inflamado apresenta-se à TC como uma pequena massa com atenuação de gordura com contornos hiperatenuantes. com sensibilidade de 87 a 90%. • Sinais específicos: vesícula biliar distendida. Na colecistite aguda não-complicada. trouxe grande avanço para o diagnóstico das doenças das vias biliares. não-invasivas. Atualmente. A sensibilidade e a especificidade da TC para diagnóstico de colecistite aguda não foram determinadas em estudos prospectivos. e consegue detectar cálculos. . mesmo na ausência de dilatação das vias biliares. íleo paralítico das alças adjacentes à vesícula e distensão da vesícula biliar. o diagnóstico e o acompanhamento imagenológico das doenças biliares baseia-se na ultra-sonografia (US). tais cálculos não são detectados à TC. Sinais Tomográficos Tomografia Computadorizada É uma modalidade útil quando os resultados da ultra-sonografia são duvidosos ou quando o quadro clínico sugere acometimento de órgãos adjacentes (por exemplo. áreas de difícil visualização à US. Diferentemente da US.da ou à direita. com distensão. na ressonância magnética (RM) e na cintilografia. acarreta produção progressiva de muco. COLECISTITE AGUDA A imagenologia da vesícula biliar e das vias biliares mudou drasticamente nos últimos 20 anos. bem como para avaliar as complicações da colecistite. O cálculo obstruindo o ducto cístico ou a bolsa de Hartmann interrompe o fluxo da bile. os sinais radiológicos são presença de cálculo. portanto. a descrição do cálculo à TC é altamente dependente do tamanho e da composição deste. situações estas de limitação diagnóstica da US. edema e isquemia da vesícula. 90-95% têm cálculos. Radiologia Convencional Dos pacientes com coleciste aguda. Um foco hiperatenuante linear ou arredondado pode ser visto ocasionalmente no centro da lesão e pode representar trombose vascular. 65 . • Sinais pouco específicos: fluido perivesicular. que se apresenta preenchida por pus. apesar de a TC quase sempre demonstrar a vesícula biliar (VB) em pacientes em jejum. a US provou ser o melhor exame de rastrea- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . e cálculos de colesterol são vistos como falhas de enchimento hipoatenuantes da bile ao seu redor. espessamento focal do intestino adjacente.

Os cálculos apresentam-se como imagens hiperecogênicas produtoras de sombra acústica posterior (Fig. superior quando é possível identificar uma imagem de cálculo fixa ao infundíbulo da vesícula biliar. pois tem maiores sensibilidade e valores preditivos positivos e negativos do que a TC para uma mesma especificidade. 1.mento.7 — Colecistite aguda. devido à dificuldade em visualizar o ducto biliar comum distal. 5. 4. Sinais Ultra-sonográficos 2. na presença de história anterior de doença biliar ou para estudo das complicações da colecistite aguda.7). ausência de bile ao redor dos cálculos e cálculos que não produzem sombra acústica posterior. Observa-se também espessamento da parede (pontas de seta) e aumento das dimensões da vesícula biliar (VB). Entretanto. Pode estar associado à delaminação das camadas da parede (Fig. Líquido livre perivesicular. Aumento das dimensões da vesícula (longitudinal ≥ 10cm. b. Ocorre em 95% dos pacientes. Na coledocolitíase. 66 . Espessamento da parede da vesícula e presença de litíase vesicular: valor preditivo positivo de 95% e valor preditivo negativo de 97%.7). Sinal de Murphy ultra-sonográfico. 5. Fig. . A especificidade do sinal é muito A combinação de sinais ultra-sonográficos apresenta o seguinte desempenho diagnóstico: a. A ultra-sonografia evidencia imagem hiperecogênica arredondada (cálculo). Espessamento da parede da vesícula (≥ 3mm). Sinal de Murphy ultra-sonográfico e presença de litíase vesicular: valor preditivo positivo de 92% e valor preditivo negativo de 95%. Pode não estar presente em casos de colecistite gangrenosa. A limitação da US na coledocolitíase está relacionada a diversos fatores. fixa ao infundíbulo da vesícula biliar (seta). porém é menos confiável para determinar a localização (60 a 92%) e a causa da obstrução (39 a 71%). 5. 5. imóvel à mudança de decúbito. Consiste na compressão dolorosa sobre a vesícula pelo transdutor ultra-sonográfico. Presença de cálculo(s). 3. nem tampouco para seguimento da colecistite aguda nos casos em que a US forneceu diagnóstico positivo. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . incluindo cálculos localizados em ductos biliares não-dilatados ou no ducto hepático comum distal. transversal ≥ 4cm). produtora de sombra acústica posterior. a TC deve ser reservada para casos com sinais e sintomas inespecíficos quando outros diagnósticos são considerados. A TC não deve ser utilizada como exame inicial. a US tem altas sensibilidade (99%) e acurácia (93%) para demonstrar a dilatação ductal. Pouco específico (Fig.7). 5.

67 . são detectados com uma sensibilidade entre 90 a 95%. melhorou e mudou o seu tratamento clínico. Complicações 1. 2. têm maior aplicação na detecção de complicações tardias (abscessos. que se apresenta como múltiplas imagens ecogênicas na luz da vesícula. O estadiamento da gravidade da doença é estabelecido com base em parâmetros clínicos e laboratoriais indicativos de falência de múltiplos órgãos e no aspecto morfológico da glândula pancreática à tomografia computadorizada com o uso de contraste endovenoso. são vistas em 91% dos casos de colecistite aguda. 3. Colecistite enfisematosa. irregularidade ou ausência de parede. Abscesso perivesicular. podem ser úteis para predizer a gravidade da doença. derrame) na pancreatite aguda é de 15 a 55%. Ele classificou os pacientes com pancreatite aguda em cinco grupos distintos.Colangiopancreatografia por Ressonância Magnética Cálculos vesiculares. resulta da colonização da vesícula biliar por microorganismos produtores de gás. próxima ao fundo da vesícula. Além disso. A primeira classificação tomográfica da gravidade da pancreatite aguda foi proposta por Balthazar em 1985. que não produzem sombra acústica posterior. de A até E. o tratamento depende da avaliação precoce da gravidade da doença. é visto em apenas 43% dos pacientes com pancreatite grave. caracterizados como falha de sinal. . A vesícula apresenta à US membranas intraluminais (descamação da parede). Radiografias de tórax alteradas. utilizando a TC sem meio de contraste endovenoso. Tomografia Computadorizada A avaliação tomográfica. Abscessos hepáticos também podem ocorrer. Colecistite hemorrágica. estreitamentos e fistulas). a descrição e a quantificação visual das alterações do parênquima pancreático puderam ser atingidas. (pancreatite necrotizante) indica prognóstico ruim e determina a tomada de medidas terapêuticas enérgicas. Todavia. não são capazes de determinar a gravidade e o prognóstico da doença. e ausência de realce parietal. Pequenas quantidades de líquido perivesicular. entretanto. a sua patogenia é relacionada à doença de pequenos vasos. PANCREATITE AGUDA Uma vez que o diagnóstico de pancreatite aguda é estabelecido. e à TC. gás na luz ou parede. 4.8). caracterizados como sinal hiperintenso em imagens ponderadas em T2. 5. Cálculos são encontrados em apenas 50% dos casos. acompanhadas de deterioração na função renal (aumento na creatinina plasmática). A maioria dos parâmetros clínicos e laboratoriais avaliados na pancreatite aguda avalia os efeitos sistêmicos da pancreatite e reflete indiretamente a presença e o grau de lesão pancreática. É caracterizada por hemorragia intraluminal. com a finalidade de diagnóstico e estadiamento precoce da pancreatite aguda. o diagnóstico precoce da presença e extensão da necrose pancreática © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . ficou estabelecido que a mortalidade na pancreatite aguda está diretamente correlacionada ao desenvolvimento e à extensão da necrose pancreática. Assim. O valor preditivo aumenta na presença de derrame pleural à esquerda ou bilateral. Nos últimos dez anos. Radiologia Convencional A radiografia simples de abdome e os estudos contrastados com bário são úteis ocasionalmente para o diagnóstico de pancreatite aguda (Fig. Derrame pleural esquerdo isolado. que se coleta na luz e na parede da vesícula. de acordo com os achados tomográficos. Colecistite gangrenosa ou necrotizante. A incidência de achados pulmonares (infiltrados. Cálculos no ducto hepático comum ou hepatocolédoco são detectáveis com sensibilidade muito superior à da ultra-sonografia e mesmo à da tomografia computadorizada. Somente com o advento da TC com uso de meio de contraste endovenoso. Forma grave e avançada de colecistite aguda. observados principalmente em pacientes com doença grave. Resulta da perfuração da parede da vesícula e é visto como uma coleção líquida com ecos no seu interior. Freqüente em pacientes diabéticos. com uma acurácia de 89%.

e a uma taxa de morbidade de somente 4% nos pacientes das classes A. após a ingestão de pequeno volume de meio de contraste baritado. No colo ascendente. entretanto. Seu principal inconveniente. não requer a administração de meio de contraste endovenoso. A classificação tomográfica descrita é fácil de executar. 68 . A mucosa do duodeno (ponta de seta) mostra sinais de edema e nodularidade.8 — Pancreatite aguda necro-hemorrágica. com sinais de compressão na sua borda medial. Radiografia simples do abdome em incidência anteroposterior. Esses pacientes apresentaram uma taxa de mortalidade de 14%. realizado com administração oral de meio de contraste iodado.2). A. Observações similares foram relatadas posteriormente em outros estudos clínicos. 5. Há redução da luz duodenal. O arco duodenal (setas) encontra-se alargado. e permite identificar o subgrupo de indivíduos que evoluem com maior morbimortalidade (classes D e E). acompanhado de líquido ao redor do duodeno (ponta de seta) e de heterogeneidade/líquido perirrenal (seta negra). D. Tomografia computadorizada do abdome do mesmo paciente. Detalhe da fossa ilíaca direita. B ou C. Detalhe do arco duodenal. com morbidade de 54%. Esse exame. A ponta de seta aponta o íleo terminal no nível da válvula íleo-cecal. rápida. é a incapacidade de descre- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . C. correlacionados com a morbidade e mortalidade (Tabela 5. O ceco e o colo ascendente mostram impressões digitiformes no seu contorno interno (pontas de seta). As impressões digitiformes no ascendente estão assinaladas por setas. B. Esse autor mostrou que a maioria dos pacientes com pancreatite grave apresentava uma ou diversas coleções líquidas peripancreáticas (classes D e E) no exame de TC inicial. Ambos os sinais são sugestivos de infiltração líquida do compartimento retroperitoneal pré-renal. evidencia grande aumento da cabeça pancreática (seta branca). .A B C D Fig. sugestivos de infiltração inflamatória. há impressões digitiformes (setas). em comparação a nenhuma morte.

conseqüentemente. áreas de realce diminuído ou ausente indicam fluxo sangüíneo diminuído e estão relacionadas a zonas pancreáticas de isquemia ou necrose. de definir o risco de complicações nos pacientes com coleções líquidas retroperitoneais.Tabela 5. A TC mostrou uma acurácia de 87%. e na outra metade (46%) elas persistem. 5. Pacientes com pancreatite intersticial leve têm uma rede capilar intacta em vasodilatação e devem. Por outro lado. A correlação entre os achados tomográficos com contraste e a confirmação cirúrgica da necrose foi investigada por Beger e col. Classe C de Balthazar. conseqüentemente. exibir realce uniforme da glândula pancreática (Fig. com uso de bolo endovenoso de meio de contraste. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .2 Classificação de Balthazar para Estadiamento Inicial da Pancreatite Aguda Classe A B C Achados tomográficos Pâncreas sem alterações Aumento do pâncreas Inflamação pancreática ou da gordura peripancreática Coleção líquida peripancreática única Duas ou mais coleções líquidas e/ou gás livre na cavidade retroperitoneal D E ver com precisão a extensão da necrose pancreática e. com injeção endovenosa de meio de contraste iodado. associado à heterogeneidade/inflamação da gordura peripancreática (setas). sofrem organização. . 5. e por Bradley e col. e sensibilidade de 50% Fig.9). Observa-se realce homogêneo do pâncreas. Esse estudo demonstrou que as coleções líquidas peripancreáticas desaparecem espontaneamente em aproximadamente metade (54%) dos pacien- tes.9 — Pancreatite aguda. Uma melhora importante nesse sistema de classificação ocorreu com o advento da técnica dinâmica de TC. Tomografia computadorizada de abdome. com sensibilidade de 100% para a detecção de necrose pancreática extensa. aumento ou evoluem para abscessos ou pseudocistos infectados. Essa técnica permitiu demonstrar que coeficientes de atenuação do parênquima pancreático podem ser utilizados como um indicador de necrose pancreática e predizer a gravidade da doença. 69 .

Portanto. na presença da necrose pancreática. entre 30% e 50%. que são adicionados de mais dois pontos caso haja necrose em até 30% do parênquima pancreático. Índice Tomográfico de Gravidade da Pancreatite Aguda É utilizado como uma tentativa de melhorar o diagnóstico e o prognóstico do paciente com pancreatite aguda. A detecção da lesão do parênquima é baseada unicamente na intensidade e na homogeneidade do realce pancreático.3). e mais de 50% da glândula. 5. A acurácia da TC para avaliar a presença e a extensão da lesão do parênquima pancreático de- pende de diversos fatores. Tabela 5. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . particularmente nos pacientes com pancreatite grave. A administração endovenosa do meio de contraste é essencial.para pequenas áreas de necrose observadas no ato operatório. A taxa combinada de morbidade nos pacientes com mais de 30% de necrose foi de 94%. mas o mais importante é a qualidade do exame. o que demonstrou uma especificidade de 100%. há um consenso geral sobre a importância do desenvolvimento e extensão da necrose como indicadores da gravidade da doença. A extensão da necrose é quantificada em menos de 30%.3 Índice Tomográfico de Gravidade da Pancreatite Aguda* Necrose Classe A B C D E Pontos 0 1 2 3 4 Percentagem 0 0 < 30% 30% a 50% > 50% Pontos Adicionais 0 0 2 4 6 Índice de Gravidade 0 1 4 7 10 O índice de gravidade é composto pela soma dos pontos resultantes da classe (Classificação de Balthazar. Aos pacientes classificados pelos critérios tomográficos de A até E (Tabelas 5. Tabela 5. . índices entre 7 e 10 (pancreatite grave) apresentam taxa de morbidade (complicações) de 92% e mortalidade de 17%. devemos lembrar que as complicações sistêmicas e locais podem ocorrem durante um episódio de pancreatite aguda mesmo na ausência de necrose pancreática. 4 pontos se a necrose ocupar 30% a 50% do órgão. o desenvolvimento de complicações e de morte. Índices de gravidade de 0 a 3 (pancreatite leve) estão associados à baixa morbimortalidade (4% e 0%.2) com aqueles resultantes da percentagem de necrose. o tempo de hospitalização. 70 . não houve mortalidade e uma taxa de morbidade de 48%. e a taxa de mortalidade. enquanto áreas maiores de necrose (30% a 50% e >50%) foram associadas a uma taxa de morbidade de 75% a 100% e a uma taxa de óbito de 11% a 25%. respectivamente). O critério aceito para o diagnóstico tomográfico de necrose pancreática é a presença de zonas focais ou difusas de parênquima pancreático sem realce após a administração endovenosa do meio de contraste. e sim uma taxa da complicações (morbidade) de somente 6%. Não houve nenhum exame de TC falso-positivo. Estudos demonstram uma correlação excelente entre a extensão da necrose pancreática. permitindo uma melhor visualização do pâncreas e a diferenciação entre a glândula e as coleções líquidas heterogêneas adjacentes bem como do tecido inflamatório peripancreático.3) são atribuídos pontos de 0 a 4. Entretanto.10). O índice de gravidade tomográfico demonstrou uma excelente correlação com o desenvolvimento de complicações locais e a incidência da mortalidade (Fig. ou 6 pontos se a necrose estiver em mais de 60% da glândula (Tabela 5. Pacientes sem necrose não apresentaram mortalidade. No outro extremo.2 e 5. de 29%. Para pacientes com menos de 30% de necrose.

e coleções líquidas extrapancreáticas (por exemplo. Imagens obtidas com supressão de gordura são úteis para definir alterações parenquimatosas Ultra-sonografia A avaliação ultra-sonográfica pode ser indicada precocemente em um episódio agudo de pancreatite para avaliar a presença de cálculos na vesícula biliar e/ou no ducto hepático comum.Fig. assim como áreas de parênquima sem realce. a visualização do pâncreas é freqüentemente prejudicada pela presença de gás em alças intestinais. o exame de TC com administração de contraste endovenoso é considerado atualmente o método de imagem de escolha para avaliar a gravidade do processo inflamatório. Tomografia computadorizada de abdome. descrever complicações locais e estabelecer o prognóstico do paciente com pancreatite aguda. Observa-se também heterogeneidade/inflamação da gordura peripancreática (mais 2 pontos). pela US tem pouca correlação com a extensão da necrose pancreática. Uma glândula difusamente aumentada e hipoecogênica é consistente com edema intersticial. A detecção de coleções líquidas intraparenquimatosas ou retroperitoneais © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Concluindo. que consiga compreender tanto os parâmetros clínico-laboratoriais como os aspectos de imagem. Essa técnica é particularmente útil em pacientes com contra-indicação ao uso de contraste iodado. . 71 . pode quantificar a necrose pancreática. detectar necrose pancreática.10 — Pancreatite aguda com necrose. Até o presente momento. sugestiva de necrose (2 pontos). para determinar a gravidade da doença. As alterações ultra-sonográficas são observadas em 33 a 90% dos pacientes com pancreatite aguda. técnica gradiente-eco. A RM contrastada com gadolínio ponderada em T1. que não apresenta realce. com injeção endovenosa de meio de contraste iodado. 5. não existe um sistema de classificação padrão. Porém. na bolsa omental ou no espaço pararenal anterior) costumam estar presentes nos pacientes com doença grave. Ressonância Magnética (RM) Com o desenvolvimento da técnica de gradiente-eco com supressão de gordura. único. Observa-se área hipoatenuante (seta) no corpo do pâncreas. a RM tornou-se uma excelente alternativa diagnóstica para avaliar e estadiar a pancreatite aguda.

fístula colovesical e outras. a que mais suscita diagnósticos diferenciais. a RM apresenta resultados simi- lares. devem ser lembradas doenças inflamatórias ou não. pois podem implicar condutas diversas. Além da dificuldade em confirmar esse diagnóstico. cistos torcidos ou rotos e mesmo complicações hemorrágicas. a obstrução intestinal e o infarto mesentérico. O diagnóstico diferencial dessa entidade inclui colite isquêmica. tais como perfuração. apendicite aguda e afecções infecciosas do trato genital feminino. colecistite aguda e epíploíte devem ser lembradas no diagnóstico diferencial. São elas: pneumonia de base direita. APENDICITE AGUDA Essa talvez seja a causa de abdome agudo inflamatório não apenas mais freqüente. também. e mesmo isquemia ou infarto do miocárdio. muitas vezes se faz necessário recorrer a alternativas diagnósticas. é aceita como modalidade diagnóstica alternativa para o estadiamento da pancreatite aguda ou para melhor caracterização. além daquelas que. re- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . úlcera péptica gastroduodenal perfurada. pseudocistos e áreas de hemorragia. Outras doenças do trato digestório como diverticulite de Meckel. particularmente em mulheres. mesmo determinando quadro abdominal agudo de natureza cirúrgica. DIVERTICULITE DO SIGMÓIDE COLECISTITE AGUDA No diagnóstico diferencial de colecistite aguda. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ CLÍNICA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . Em comparação ao exame de TC com administração do meio de contraste endovenoso. Imagens ponderadas em T2 podem detectar com precisão coleções líquidas. 72 .focais. muitas de caráter clínico. Por isso. úlcera péptica complicada e pancreatite aguda. Franz R. gastroenterocolites virais ou bacterianas e doenças de tratamento eminentemente clínico. hepatites. diante de um exame tomográfico duvidoso ou em pacientes alérgicos ao meio de contraste iodado. de expressão localizada no hemiabdome superior direito. como apendicite aguda de localização sub-hepática. diverticulite colônica. infecções anexiais. faremos referência a diversas doenças. a colecistite aguda. citaremos. que podem simular abdome agudo. Como fizemos em capítulos anteriores. devem ser diferenciadas. pielonefrite. No diagnóstico diferencial do abdome agudo inflamatório. inicialmente. Por vezes. PANCREATITE AGUDA A pancreatite aguda é a doença que talvez mais suscite dúvidas diagnósticas. O mesmo se diga de doenças do trato urinário. nefrolitíase e abscesso perirrenal e do trato genital. Outras doenças do trato digestório devem ser lembradas. Apodaca Torrez Tarcisio Triviño DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Neste capítulo. como. neoplasia de colo complicada. de tantas e diversas etiologias. Devem ser lembradas adenite mesentérica. Por muitos anos. Também a isquemia miocárdica não deve ser esquecida. difusas ou sutis. Devemos ainda diferenciar a diverticulite aguda do sigmóide de suas complicações. diverticulite do ceco. no intuito de uma solução rápida. cuja conduta terapêutica pode ser distinta. devem ser lembrados a doença ulcerosa péptica complicada. infecção urinária. abscesso peridiverticular. doença de Crohn. as principais causas de abdome agudo inflamatório e as doenças que devem ser relacionadas no diagnóstico diferencial. o cirurgião dispunha da observação em busca de melhor definição clínica.

e um específico. Tratamento de Falências Orgânicas Embora pouco freqüente no abdome agudo inflamatório nas fases iniciais. TRATAMENTO GENÉRICO Aplicável a quase todos os casos de abdome agudo inflamatório. costumamos prescrever analgesia com fármacos de potencial crescente. além de prevenir a regurgitação e a broncoaspiração por ocasião da indução anestésica e intubação orotraqueal. Seus principais objetivos são: Tratamento do Íleo Adinâmico Na maioria dos doentes com abdome agudo inflamatório. jejunoileal ou vômitos incoercíveis. com diagnóstico provável ou mesmo conduta estabelecida. a cada tipo de abdome agudo. aplicável a praticamente todos os casos. Na presença de grande distensão gástrica. devem ser corrigidas tão logo sejam detectadas. tivo de preocupação desde o início do atendimento médico. pressão arterial. Devemos lembrar que o doente com dor intensa é. o jejum é suficiente para minimizar os efeitos do íleo adinâmico. além dos eletrólitos. a ocorrência das falências orgânicas determina caráter grave da doença. Por ordem de freqüência são mais comuns a insuficiência renal. Julgamos oportuno referir o concurso atual da laparoscopia diagnóstica que tantas laparotomias desnecessárias tem evitado. mais evidentes na vigência de comprometimento renal. Nessa eventualidade. Já a coagulopatia é um fenômeno observado nas fases avançadas da sepse abdominal. e. além disso. à exceção de na pancreatite aguda grave. deve começar tão logo se caracterize o quadro clínico em questão. 73 . devem ser avaliados o cálcio e o fósforo. de forma distinta. principalmente. Analgesia Embora seja voz corrente que não se deve aplicar analgésicos até que se tenha o diagnóstico etiológico de abdome agudo. e eventualmente tratar. determina a evolução do Reposição Volêmica Falta de ingesta. pouco colaborativo. alívio da distensão abdominal. TRATAMENTO E ELEMENTOS DE PROGNÓSTICO O tratamento do abdome agudo inflamatório obedece a dois critérios: um deles genérico. com repercussão para o sistema cardiocirculatório e. na maioria das vezes. a causa do abdome agudo inflamatório. A reposição com soluções cristalóides ou com expansores plasmáticos deve ser feita criteriosamente. além desses eletrólitos. se necessário. . usando como parâmetros as mensurações de freqüência cardíaca. Esse comprometimento é particularmente importante nos doentes com pancreatite aguda ou com peritonite generalizada. desidratação. Na pancreatite aguda grave. particularmente do sódio e do potássio. respiratória. As causas não-cirúrgicas de abdome agudo serão apresentadas na Tabela 5. principalmente renal. iniciando com analgésicos como a dipirona até chegarmos às soluções decimais de meperidina. aplicável. metabólica. recomenda-se a introdução de sonda nasogástrica com a finalidade de descompressão. vômitos e íleo adinâmico e. diurese. pressão venosa central. cardiocirculatória. merece atenção a gasometria arterial. O tratamento específico para cada uma dessas disfunções é imperioso. Correção de Distúrbios Eletrolíticos Os vômitos e o íleo adinâmico costumam ser os principais responsáveis pelas alterações eletrolíticas. Após o exame inicial do abdome.corria à laparotomia exploradora para definir. que devem ser mo- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .4 e classificadas de acordo com o sistema comprometido. drenagem. na dependência de sua etiologia. tal verdade nem sempre é aplicável na prática diária. do desconforto e da síndrome compartimental por ela determinada. transudação peritoneal costumam determinar um estado de hipovolemia.

74 . .Tabela 5.4 Causas Não-cirúrgicas de Dor Abdominal Sistema Pulmonar Doença ou Transtorno Pneumonia Pleurisia Embolia pulmonar Pneumotórax espontâneo Isquemia ou infarto de miocárdio Insuficiência cardíaca congestiva Pericardite Dissecção da aorta torácica Insuficiência vascular mesentérica Colite isquêmica Periarterite nodosa Lúpus eritematoso sistêmico Púrpura de Henoch-Schönlein Cólica renal ou ureteral Pielonefrite Cistite Torsão testicular Orquiepididimite Retenção urinária aguda Doença ulcerosa péptica Gastroenterocolite bacteriana ou viral Adenite mesentérica Doença inflamatória intestinal Enterocolite pseudomembranosa Síndrome do intestino irritável Fibrose cística Linfomas Leucemias Esplenose Crise drepanocítica Síndrome urêmico-hemolítica Herpes zoster Neoplasias ou lesão da medula espinhal Mordida por aranha Hematoma do reto abdominal Cetoacidose diabética Intoxicação por chumbo Insuficiência supra-renal Porfiria Hiperparatireoidismo primário Febre familial do Mediterrâneo Tireotoxicose Hiperlipoproteinemia tipo I e V Síndrome de abstinência Tuberculose intestinal Febre tifóide Lues Peritonite primária Hepatite Amebíase Ascaridíase Febre reumática Cardiovascular Genitourinário Gastrointestinal Hematológicas Neuromuscular Metabólico e endócrino Doenças infecciosas © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .

em © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . existe um tratamento específico. assim. como foi referido em capítulos anteriores. mesmo. Apendicite Aguda O tratamento da apendicite aguda e de suas complicações é sempre cirúrgico. em face das dificuldades TRATAMENTO ESPECÍFICO É importante lembrar que. que é removido. A maior incidência de lesão iatrogênica por ocasião da colecistectomia realizada na fase aguda pode ser evitada com prudência cirúrgica. por incisão oblíqua ou transversa. cultura e antibiograma do material colhido durante a laparotomia. seja ele cirúrgico ou. colecistostomia.doente e deve ser feito sempre em ambiente de cuidados intensivos. a colecistectomia convencional foi o método ideal para a terapêutica da colecistite aguda. no que diz respeito à volta às atividades físicas. Colecistite Aguda A colecistite aguda tem na remoção da vesícula biliar seu tratamento específico e definitivo. deverá ser revista e mesmo modificada. notase tendência ao seu abandono. Conhecendo a etiologia do processo. O tratamento cirúrgico da apendicite aguda tem como principais complicações o abscesso de parede abdominal e abscesso intraperitoneal. assim como anaeróbios. Freqüentemente. aplicar a terapêutica antibiótica mais recomendada. Antibioticoterapia Acreditando-se que a infecção seja um fenômeno quase sempre presente no abdome agudo inflamatório. Durante uma centena de anos. para cada doença determinante da síndrome de abdome agudo inflamatório. A laparotomia clássica. para proceder à colecistectomia eletiva 30 a 60 dias após. A videolaparoscopia trouxe grande contribuição e hoje é a primeira opção para a realização da colecistectomia. muitos autores têm preferido a abordagem por videolaparoscopia. No entanto. seguindo-se a limpeza da cavidade abdominal. no curso da doença. Restrições se fazem ao custo do procedimento e à experiência dos profissionais. na fossa ilíaca direita. Embora existam autores que preconizam o tratamento clínico já citado anteriormente. tendo como principais complicações infecção da parede abdominal e hérnia incisional. sendo justificável em casos de necrose do apêndice e abscesso local. essa conduta somente deve ser preconizada para raras situações. somos da opinião que a colecistectomia precoce é a melhor conduta. iniciada logo nos primeiros momentos do atendimento. 75 . . entende-se a necessidade de antibioticoprofilaxia ou antibioticoterapia precoce. estando sua precocidade relacionada à evolução pós-operatória. como evita as complicações quase sempre bastante graves. ambas as situações. com excelentes resultados. Assim sendo. particularmente. pois não apenas remove a causa do processo. clínico. o que nos leva a utilizar antibióticos de amplo espectro. com índices de conversão inferiores a 5%. A drenagem da cavidade peritoneal é tema controverso. tal etiologia não é determinada. Para a quase totalidade dos doentes portadores de apendicite aguda. mesmo. o tratamento definitivo será a apendicectomia eletiva. por ocasião da confirmação cirúrgica do processo ou após exame bacteriológico. é possível imaginar os principais germes causadores da infecção e. impõe-se a apendicectomia como método terapêutico ideal. Nos últimos anos. voltados para germes Gram-positivos e Gram-negativos. com excelentes resultados não apenas cosméticos mas. este deve ser mantido por cinco a sete dias após o procedimento cirúrgico ou. colangiografia intra-operatória e. se necessário. em doses efetivas. A antibioticoterapia por via endovenosa. por três semanas ou mais se a etiologia assim o exigir. permite acesso ao apêndice cecal. Não se deve. evitar de converter para a cirurgia convencional. como em doentes moribundos. vamos restringir-nos às principais doenças causadoras de abdome agudo inflamatório. contudo. Fístulas estercorais são raras e de tratamento complexo. Se iniciado o tratamento com antibióticos. contudo. Embora alguns poucos autores indiquem tratamento inicialmente clínico. É discutida a possibilidade de instaurar conduta conservadora diante dos abscessos apendiculares e da apendicite hiperplásica.

1996. À propos de “Diagnostic des syndromes appendiculaires: pour une prise em charge rationnelle”. the innocent gallstone is not myth. o tratamento da litíase biliar. 20 dias ou mais. J Chir 138:143-45. Nyhus LM. O objetivo é buscar um tratamento eficaz. Diverticulite do Sigmóide A diverticulite do sigmóide também é uma doença de tratamento clínico. locais forem satisfatórias. freqüentemente exigindo ressecção pancreática. e feito somente quando o doente apresentar condições cirúrgicas ideais. 10. restando. Surg Gynecol Obstet 139:69-81. para um momento oportuno. 1995. Acute Diverticulitis in the Young Adult is not “Virulent”. tais como enterites. na forma aguda. The natural history of gallstones. Essa conduta costuma determinar resultados satisfatórios. É uma doença inicialmente clínica. Para esses doentes. principalmente. pois a cirurgia não consegue evitar a evolução nem tampouco reduzir a gravidade nas formas necrotizantes. É de fundamental importância o tratamento das complicações sistêmicas e. Suspected acute appendicitis: trends in management over 30 years. 3. Abdominal pain. 6. Di Magno E. 1996. perfuração ou peritonite. Bradley EL. Jones PF. Christensen J. indica-se. ser decorrência de um surto agudo por doença crônica de etiologia alcoólica. pode. Steinberg WM. 1974. Christensen J. 76 . como a necrosectomia. Luxembourger O. JAMA. assim. tais © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .anatômicas. 8. 4. Edited by Michael J Zinner. limpeza da cavidade e colostomia a montante da lesão. na maioria das vezes de etiologia biliar. Appleton & Lange — A Simon & Schuster Company. A pancreatite aguda traumática é de intervenção cirúrgica precoce. Na pancreatite aguda necrotizante. Sauerland S. a remoção de tecido pancreático sadio. New York. Abdominal pain. New Jersey. p. pois a ressecção com reconstrução do trânsito é sujeita a riscos e deiscências. 10th ed. 2001. Layer P. particularmente anexite e pielonefrites. Abdominal pain — a guide to rapid diagnosis. 68(12):1044-1047. Ransohoff DF. Gracie WA. também. têm na videolaparoscopia um excelente recurso não apenas diagnóstico. por meio da lavagem e aspiração. tentar retardar uma eventual intervenção cirúrgica. Freqüentemente. Collins JC. Misdiagnosis of Appendicitis. Casillas RA. fístulas ou suspeita de neoplasia. Eletivamente. A cirurgia é indicada para as formas complicadas da doença e para pacientes que não respondem ao tratamento clínico ou com episódios recorrentes de diverticulite aguda. In: Maingot’s Abdominal Operations. p. 28195. N Engl J Med 307:798. 287 (1): 43. para os doentes que não respondem ao tratamento clínico e para aqueles que apresentam complicações. 7. para 15 dias. na mesma internação. Fink SD. colites. a diverticulite do sigmóide também é uma doença de tratamento clínico. 5. 1982. com as medidas já referidas. sangramento ou processo inflamatório exuberante. 351-59. Ranson JHC. . Schweitzer J. 2002. In: A diagnostic guide to clinical gastroenterology. Edited by Kumar D. Algumas doenças que determinam síndrome de abdome agudo inflamatório. particularmente. Br J Surg 88:1570-77. A cirurgia de Hartman é outra opção sólida para esses doentes. esse procedimento deve ser retardado. indica-se laparotomia. 1997. A colectomia é deixada para uma fase posterior. Roses DF. a colecistectomia deve ser realizada eletivamente. ainda. responsável por evitar laparotomias desnecessárias. Barkin J. quando as condições gerais e. Na pancreatite aguda leve. 9. Pancreas 13(3):219-225. 2001. Eng K. Prognostic signs and the role of operative management in acute pancreatitis. terapêutico. nos doentes com estenose. de tratamento eminentemente clínico. De modo geral. nas formas graves. A infecção do tecido necrosado implica drenagem peripancreática precoce. Pearson Professional Limited. quando a necrose se encontra bem delimitada. 2. Mc Fadden DW. Pancreatite Aguda A pancreatite aguda. ainda. infecção do trato genital. Reserva-se a cirurgia. 2002. Vitello JM. Spencer FC. Controversies in clinical pancreatology. mas. como abscesso. o processo pancreático é tratado apenas com medidas clínicas. Rifkind KM. É. evitando. BIBLIOGRAFIA (CLÍNICA) 1. A Simon & Schuster Company. a colectomia. Condon RE. por volta do seu sétimo dia.

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© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 78 . .

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